teràpia cognitivo-conductual pel pànic/agorafòbia · si cal reest.cog. “formal”, incidir en...
TRANSCRIPT
1
COPC, novembre-2012
M.A. Fullana
Teràpia cognitivo-conductual
pel pànic/agorafòbia
GUIÓ DEL CURS
Conceptes bàsics (repàs) Diagnòstic/avaluació Abans de començar
Tècniques bàsiques de TCC pel pànic/agorafòbia Integració amb tractament farmacològic (introducció) Apèndix 1 Apèndix 2
GUIÓ DEL CURS
Conceptes bàsics (repàs) Diagnòstic/avaluació Abans de començar
Tècniques bàsiques de TCC pel pànic/agorafòbia Integració amb tractament farmacològic (introducció) Apèndix 1 Apèndix 2
2
Conceptes bàsics
Atacs de pànic
Ansietat general
Preocupació pels atacs
Agorafòbia
Sensibilitat a l’ansietat
ATACS DE PÀNIC - Episodis sobtats, aïllats d’ansietat/por amb diversos símptomes somàtics
Comencen ràpid (10’) i duren “poc” (minuts)
Poden ser inesperats o situacionals
No “defineixen” cap trastorn
Freqüents en població general (10 %)
D’on venen? - Etiologia desconeguda…coneixem factors de risc, no “causes”
- No són un “producte de la societat” ni de “l’estrès”
- S’entenen més fàcilment amb un model dimensional que categorial
- Com es passa de l’ansietat normal a patològica? - Freqüència - Intensitat - Aparició “quan no toca” - Limitació
3
ANSIETAT GENERAL Símptomes “llargs” (dies, setmanes…)
Més difusa
Cognicions orientades al futur “llunyà”
Atac de pànic Ansietat general
Atac de pànic
Atacs de pànic i ansietat general
Els atacs de pànic poden donar-se amb elevada ansietat general…o no!
“Imminència de l’amenaça”
Ansietat general Pànic
Amenaça llunyana Amenaça inminent
Crònica Discreta
Lenta Ràpida
Difusa Concreta
TRASTORN DE PÀNIC Atacs de pànic INESPERATS, recurrents
+ Preocupació per recurrència dels atacs
o
preocupació per conseqüències dels atacs > 1 mes
o
canvis en el comportament habitual
4
Sensibilitat a l’ansietat
Defineix la por dels símptomes d’ansietat
Explica “el pas” dels atacs de pànic al trastorn de pànic
Diferent de l’ ansietat tret (tendència a l’ansietat general) Estudis psicomètrics
Estudis de “challenge” biològic
Estudis longitudinals prospectius
Atacs de pànic
Trastorn de pànic
Agorafòbia
Sensibilitat a l’ansietat
AGORAFÒBIA
“Por de la por”
Por/evitació de situacions on es donin (o d’on sigui difícil escapar si es donen) símptomes d’ansietat
Situacions típicament agorafòbiques:
Mitjans de transport
Llocs amb molta gent
Estar sol/a
Què NO és l’agorafòbia?
Por de sortir de casa “racional” (p.ex., per por d’atracament)
Por d’espais oberts
5
GUIÓ DEL CURS
Conceptes bàsics (repàs) Diagnòstic/avaluació Abans de començar
Tècniques bàsiques de TCC pel pànic/agorafòbia Integració amb tractament farmacològic (introducció) Apèndix 1 Apèndix 2
Al DSM
Trastorn de pànic
Trastorn de pànic amb agorafòbia
Agorafòbia sense història de trastorn de pànic
Punts-clau per al diagnòstic (1) Edat d’inici (més habitual: 20-30)
90 % pacients amb trastorn de pànic tenen agorafòbia
Els atacs de pànic per se no impliquen cap diagnòstic
Si no hi ha limitació, NO HI HA TRASTORN
Punts-clau per al diagnòstic (2)
Quan dubtar que sigui un trastorn de pànic?
Símptomes atípics
Edat d’inici > 50
En aquests casos, valorar altres trastorns mentals/orgànics
6
Comorbilitats/Diagnòstics diferencials
Fòbia social
Trastorns depressius
Hipocondria
Altres: tr. de despersonalització
Quan hem fet una bona història clínica i tenim el diagnòstic clar llavors fem l’avaluació específica
AVALUACIÓ DEL TRASTORN DE PÀNIC (1)
Atacs de pànic: inesperats i situacionals
Atacs de pànic amb símptomes limitats
Preocupació pels atacs
Evitació interoceptiva
Agorafòbia
Limitació relacionada pànic/agorafòbia
AVALUACIÓ DEL TRASTORN DE PÀNIC (2)
• Ansietat general/ànim depressiu
• Consum de tòxics, alcohol, ansiolítics no pautats...
• Presència d’estressors
• Tractaments previs
7
Atacs de pànic: inesperats i situacionals
Atacs de pànic amb símptomes limitats
Preocupació pels atacs
Evitació interoceptiva
Agorafòbia
Limitació relacionada
PRÀCTICA
AVALUACIÓ PDSS
Si no tenim clar que li passa al pacient (psicopatologia), NO el podem tractar bé
Informació al pacient amb tr. pànic
Diagnòstic
Opcions de tractament
Pronòstic
8
GUIÓ DEL CURS
Conceptes bàsics (repàs) Diagnòstic/avaluació Abans de començar
Tècniques bàsiques de TCC pel pànic/agorafòbia Integració amb tractament farmacològic (introducció) Apèndix 1 Apèndix 2
Quan està indicada la TCC?
• Terapeuta i pacient poden definir el problema en termes de conducta observable
• La conducta segueix un cert patró (és predictible)
• Terapeuta i pacient poden acordar objectius clars i mesurables
• El pacient està motivat
Adaptat de Marks (1986)
Quan NO està indicada la TCC?
• Depressió greu
• Psicosi?
• Malaltia orgànica?
• Fàrmacs?
• Pacient planteja objectius atípics per la TCC (“coneixer-se millor”, “trobar els origens”, ….)
Informació sobre TCC pel pànic/agorafòbia
• Idea “general” sobre la TCC Objectiu: que el pacient sigui el seu terapeuta
• És imprescindible practicar (1 h/dia?)
• La “base” és afrontar les situacions temudes
• No s’obligarà a res
• 3 “fases”: psicoeducació, exposició interoceptiva, exposició situacional
9
PRACTICA
DELIMITACIÓ
D’ OBJECTIUS INICIALS
Objectius inicials - Es marquen de manera “colaborativa” entre pacient i terapeuta - Específics - Realistes Què preguntar:
que li agradaria fer i no fa? que voldria aconseguir amb el tractament?
GUIÓ DEL CURS
Conceptes bàsics (repàs) Diagnòstic/avaluació Abans de començar
Tècniques bàsiques de TCC pel pànic/agorafòbia Integració amb tractament farmacològic (introducción) Apèndix 1 Apèndix 2
TCC PEL TRASTORN DE PÀNIC
1. Psicoeducació
2. Exposició interoceptiva (a sensacions)
Eliminació de conductes
de seguretat/evitació
3. Exposició situacional (a situacions)
4. Tècniques cognitives?
10
L’objectiu de la TCC pel pànic/agorafòbia
és reduir la por dels símptomes
d’ansietat, NO l’ansietat general
Psicoeducació 1. IDEA PRINCIPAL:
Sensacions són desagradables, no perilloses
Com? Donant informació (verbal, escrita...)
2. AUTO-AVALUACIÓ
Traslladar ansietat a sensacions, pensaments, conductes
Aprendre a valorar (1-10) l’ansietat
Com? Autorregistre
3. ELABORACIÓ DE MODEL (ANÀLISI CONDUCTUAL)
Psicoeducació
Per transmetre la idea que l’ansietat no és perillosa...
- Lliurar material sobre paper adaptatiu sensacions físiques d’ansietat
- “Discussions”: coneixes algú que hagi mort d’ansietat?...
- Exemples/metàfores: explorador-lleó; alarma cotxe….
AUTO-AVALUACIÓ
REGISTRES
- Atacs de pànic
- Ansietat general/preocupació atacs/estat d’ànim
11
Anàlisi conductual/formulació de cas (1) (casos “simples”)
- Escollir episodi recent
- “Quadrar” model a partir del pacient
(no al revés!!)
MODEL COGNITIU-CONDUCTUAL DELS ATACS DE PÀNIC
Desencadenant
Perill !
ANSIETAT
SÍMPTOMES D’ANSIETAT FÍSICS (“sensacions”)
INTERPRETACIÓ CATASTRÒFICA
12
PRACTICA
MODEL INDIVIDUALITZAT
MODEL COGNITIU-CONDUCTUAL DEL TRASTORN DE PÀNIC
Desencadenant
Perill !
ANSIETAT
SÍMPTOMES D’ANSIETAT INTERPRETACIÓ CATASTRÒFICA
EVITACIÓ
CONDUCTES DE SEGURETAT
Conductes de seguretat (1)
El que fa la persona perquè no es compleixi la conseqüència temuda
(interpretació catastròfica)
Poden ser obertes/encobertes
“Problema”
- Augmenta l’atenció cap a les sensacions
- No permeten desconfimar les interpretacions catastròfiques
13
Conductes de seguretat (2)
Què preguntar
Quan tens……què fas?
Què passarà si no fas……?
Anar “resumint” informació
O sigui….que cada vegada que sents……… has de …….tot i no haver mai….
Per generar dissonància cognitiva!
SENSACIÓ FÍSICA INTERPRETACIÓ CONDUCTA DE CATASTRÒFICA SEGURETAT/EVITACIÓ Palpitacions Atac de cor Relaxar-se Taquicàrdia Evitar exercici
Irrealitat Perdre el control “Controlar” pensaments
Mareig Caure, desmaiar-se Agafar-se a la paret
Anàlisi conductual/formulació de cas (1)
….anem afegint elements al model
IMPORTANT: no passar al “nivell 2” si no s’ha entès
el “nivell 1”
14
MODEL COGNITIU-CONDUCTUAL DEL TRASTORN DE PÁNIC
Estímul (extern o intern)
Perill percebut
ANSIETAT
SÍMPTOMES D’ANSIETAT
INTERPRETACIÓ CATASTRÒFICA
EVITACIÓ
CONDUCTES DE SEGURETAT
Atenció
selectiva
Atenció selectiva
Fa que el pacient estigui “més pendent” de les sensacions físiques, que les detecti més
Com explicar-la?
Exemples: dona embarassada, comprar-se cotxe nou
Quan ja tenim clar el model del/de la pacient,
i quadra el model que li proposem amb el que ell/a sent….
JA PODEM APLICAR TÈCNIQUES
ABANS NO!!!!!!!!!!
15
PRÀCTICA
“SENSACIONS”
Exposició a sensacions (1)
- Exercicis per induir sensacions (hiperventilació, donar voltes, …)
- “Situacions naturals” (cafè, sauna, ….)
- HA DE SER individualitzada
- EXPLICACIÓ: trastorn de pànic com a “problema” on sensacions i ansietat van unides
- CONTRAINDICACIONS: malalties orgàniques?
Exposició a sensacions (2)
Exercicis - Respirar ràpid per la boca (1’)
- Respirar per canyeta (2’)
- Donar 5 voltes sobre un mateix
- Còrrer/bicicleta estàtica (2’?)
- Altres
Exposició a sensacions (3)
- EXPLICACIÓ: trastorn de pànic com a “problema” on sensacions i ansietat van unides
Sensació Ansietat
16
Exposició a sensacions (4)
- Marcar un objectiu concret
- Augmentar dificultat progressivament:
Retirar conductes de seguretat
Practicar en diferents contextos
EXEMPLE
Respirar ràpid durant 30” a casa, acompanyat
Exposició a sensacions (5)
- Quan s’ha superat la por a exercicis “artificials”, practicar amb
exercicis “naturals”
Exemples:
- Estar 1’ dins una sauna
- Prendre cafè
- ….
Exposició a sensacions (6)
Problemes en l’aplicació Solucions
Pors del pacients Psicoeducació + anar lentament
Pors del terapeuta Practicar exercici
Conductes de seguretat Eliminar-les
Sensacions no disparen por Altres sensacions? Altres situacions?
17
Exposició a sensacions (7)
Exposició a situacions (1)
QUÈ ÉS
Afrontar de manera sistemàtica les situacions evitades/ansiògenes
COM ES FA
- Gradual (poc a poc)
- Repetida (cada dia, dies bons i dolents)
- Prolongada (fins que l’ansietat baixi “del tot”)
Ens hem d’explicar bé!
PRACTICA
EXPLICACIÓ SOBRE EXPOSICIÓ
SITUACIONAL
18
Exposició a situacions (2)
QUÈ EXPLICAR?
- Corba habituació (exemples personals?)
Exposició a situacions (3)
Que poden dir els pacients?
“Això ja ho he fet i no funciona”
“Qui em garanteix que no em passarà alguna cosa?”
“No puc”
PRACTICA
OBJECTIUS PER EXPOSICIÓ
SITUACIONAL
Exposició a situacions (4)
PROGRAMAR OBJECTIUS
- Concrets
- Realistes
- Que no incloguin l’ansietat
19
Exposició a situacions (5)
- Començar per objectiu “més fàcil” però que sigui
rellevant
- Es repeteix l’exposició fins que l’ansietat “sigui baixa” (“2” en una escala 0-10) i després es passa al següent objectiu
- Idealment, algunes exposicions és bo fer-les amb el terapeuta
DIA OBJECTIU ANSIETAT
abans/durant/final
13-6 Estar 1 hora al “super” 8 7 2 acompanyada 14-6 Estar 1 hora al “super” 6 6 8 sola
20
Exposició a situacions (6)
PROBLEMES SOLUCIÓ
L’ansietat no s’habitua Revisar cond.seguretat
El pacient no practica entre-sessions Co-terapeuta?
Problemes “logístics” (diners, lloc…)
Altres problemes (vergonya?, …)
Retirar conductes de seguretat
Les conductes de seguretat reforcen les cognicions catastròfiques
És possible que augmentin la probabilitat de recaigudes
Un dels objectius de la TCC pel pànic/agorafòbia és identificar i eliminar totes les conductes de seguretat
Retirar conductes de seguretat
Reduir atenció selectiva
Com ho fem?
Centrat en el que estàs fent, no en les sensacions
Metàfora:
Soroll de fons
21
TCC PEL PÀNIC/AGORAFÒBIA. IDEES-CLAU
El problema principal del trastorn de pànic és la por de sensacions
d’ansietat, NO l’ansietat general
L’objectiu és reduir aquesta por..i que la persona aprengui que les
sensacions d’ansietat no són perilloses
Si evita les sensacions no ho podrà aprendre
QUÈ NO DIR?
Porta sempre l’ansiolític a sobre per si de cas….
Porta una bossa de plàstic per si hiperventiles...
No forcis massa el cor per si de cas….
Procura estar tranquil.la….
Ves sempre acompanyat…
Això és la manera que té el cos de dir que tens algun problema
Per què no “serveix” la relaxació/respiració/distracció
al trastorn de pànic?
L’objectiu és que la persona aprengui que les sensacions d’ansietat no són perilloses.
Les tècniques de relaxació estan indicades quan l’ansietat general és elevada…poden ser útils en alguns casos amb pànic/agorafòbia, però no en general
Els pacients amb pànic/agorafòbia no tenen “problemes respiratoris”…el seu problema és la por de les sensacions (p.ex. Respiratòries)
Les tècniques de distracció ensenyen el pacient a evitar les sensacions
22
Que li hem de dir al pacient si ens pregunta què fer si té un atac?
- “Res”
- “El millor és que tinguis atacs….perquè el problema no és tenir atacs, sino la por de tenir-ne”
És necessaria la reestructuració cognitiva al pànic/agorafòbia?
- Sovint, NO cal reest.cogn. “formal” (llapis i paper)
- És útil plantejar l’exposició com experiments conductuals
-L’actitud del terapeuta és molt important (“anem a provar això…sembla que això no acaba de funcionar…”)----”EMPIRISME COL.LABORATIU”
Si cal reest.cog. “formal”, incidir en probabilitat d’ocurrència i catastrofització
23
TCC “vella” i TCC “nova” pel pànic TCC “vella” Entrenament en relaxació Entrenament en respiracio Técniques de distracció Técniques de reestructuració cognitiva Exposició
TCC “nova”
Èmfasi en exposició, eliminar conductes de seguretat i experiments conductuals
GUIÓ DEL CURS
Conceptes bàsics (repàs) Diagnòstic/avaluació Abans de començar
Tècniques bàsiques de TCC pel pànic/agorafòbia Integració amb tractament farmacològic (introducció) Apèndix 1 Apèndix 2
COMBINAR TRACTAMENTS
Per què?
En quins casos?
Quan?
Com?
TRACTAMENT X TRACTAMENT Y TRACTAMENT X+Y
+ + ++
+ + +
+ - -
+ + -
No combinar
26
Tractament psicològic i psicofàrmacs
• A EEUU, la majoria de pacients que són atesos en
centres psiquiàtrics prefereixen tractament psicològic o
tractament combinat
• La majoria reben tractament farmacològic, amb dosis
sub-òptimes
TCC per al pànic/agorafòbia
+ No efectes secundaris somàtics
+ Recaiguda menys probable?
- Major inversió de temps/esforç per part de clínic i pacient
- Dificultat per trobar clínics experts en protocols validats
(Ellison & McCarther, 2002)
Psicofàrmacs per al pànic/agorafòbia
+ Alleujament simptomàtic més ràpid ?
+ Menys inversió de temps/esforç per part del clínic i pacient
- Efectes secundaris somàtics
- Major risc de recaiguda després de retirada
- Pitjor resultat en cas d’atribució “incorrecta”
(Ellison & McCarther, 2002)
27
Tractament combinat per al pànic/agorafòbia
+ Actuen sobre símptomes diferents, permetent un efecte additiu
+ PF faciliten tractar trastorns associats o reduir ansietat aguda que poden dificultar progrés en TCC
+ TCC facilita compliment PF
- Més temps, més cost, necessitat de col·laboració entre clínics
(Telch & Lucas, 1994)
TRACTAMENTS COMBINATS
TRACTAMENTS INTEGRATS
Tractament integrat dels trastorns d’ansietat
Si els clínics volen integrar modalitats de tractament:
(Ellison & McCarther, 2002)
n Comunicar-se de forma activa
n Entendre els fonaments de l’altre modalitat i els avenços que es produeixin
n Intentar buscar una formulació comú
n Comentar abans de fer canvis que puguin afectar l’altre
TCC vs. PF per als trastorns d’ansietat
De vegades, el clínic que presenta la farmacoteràpia fa referència a una deficiència o desequilibri químic subjacent i compara la farmacoteràpia dels trastorns d’ansietat amb l’ús de la insulina per al diabètic. Encara que l’objectiu sigui disminuir els sentiment de vergonya/debilitat associats amb prendre medicació, aquesta analogia pot portar al pacient a aferrar-se a un model exclussivament biològic de l’etiologia del trastorn i tractament, que minimitzi la importància dels factors psicològics.
(Ellison & McCarther, 2002)
28
TCC vs. PF per als trastorns d’ansietat
Els clínics que expliquen als seus pacients que els processos
cognitius poden influir en l’ansietat ofereixen de vegades un
model unidireccional de causalitat, com si els pensaments
negatius sempre precedissin i provoquessin l’ansietat, en lloc
de constituir una part de la relació recíproca que conté factors
somàtics i respostes biològiques.
(Ellison & McCarther, 2002)
Apèndix 1. Eficàcia de la TCC
Eficàcia TCC en trastorns d’ansietat
29
Eficàcia a llarg termini
“El terapeuta no importa”
Apèndix 2. Mites/errors sobre la TCC
“El terapeuta és el més important”
“La aliança terapeuta-pacient és poc important”
“És més cara que els psicofàrmacs”
“És aplicar el sentit comú”
“És aplicar el sentit comú”
Mites/errors sobre la TCC (1)
30
“El terapeuta no importa”
Mites/errors sobre la TCC (2)
“El terapeuta és el més important”
Mites/errors sobre la TCC (3)
31
“La aliança terapeuta-pacient és poc important en TCC”
Mites/errors sobre la TCC (4)
“És més cara que els psicofàrmacs”
Mites/errors sobre la TCC (5)