tep en el servicio de emergencia 2015
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
2015
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
*Es la tercera causa de muerte dentro de las muertes por enfermedad cardiovascular después del ataque cardíaco y el stroke(ACV).
*La secuela de TEP es hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (2-4%).
Lancet (2012) 379:1835
BJM (2013) 346:1
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
*En EEUU se estiman 900.000 episodios de tromboembolismo venoso por año con 200.000 a 300.000 internaciones y una cantidad estimada de entre 50.000 y 200.000 muertes.
*Entidad recurrente: a los 5 años 20% (TVP)
Crit. Care Clin (2011) 27:841
Emerg. Med. Clin.N.Am (2012):329 EMP 2012 Vol 14 N°12
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
*El TEP y la trombosis venosa profunda(TVP ) son espectros de una misma enfermedad: el tromboembolismo venoso
*Pacientes con TEP: 79% tienen TVP en miembros inferiores en pacientes internados y sólo en el 40% de los pacientes que ingresan al servicio de emergencia
*Aparece TEP en el 60-80% de los pacientes con TVP,
la mayoría asintomáticos
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
*El TEP se origina en el 90% en una trombosis
venosa de miembros inferiores, en el 10% los
trombos se originan en venas pélvicas, renales,
en cavidades cardíacas y venas de miembros
superiores.
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
*La mortalidad total a los 90 días en pacientes con TEP en pacientes no internados fue del 11%
*Estudio de 1880 pacientes con diagnóstico de TEP en servicios de emergencia tuvieron una mortalidad total del 5,4% a los 30 días y atribuible al TEP del 1%.
*La mayoría de las muertes por TEP ocurren dentro de las primeras 2 hs de atención del paciente.
Emergency Department Resucitation of the Critically Ill (2011):87
Lancet (2012) 379:1835
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
*Es la tercer causa muerte intrahospitalaria
*60-80% de los TEP fatales no se sospecharon y no se diagnosticaron
*Mortalidad de TEP no tratado: 15-30%
*Mortalidad del TEP adecuadamente tratado: 3-10%
Emerg. Med. Clin.N.Am (2012):329
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON*Fisiopatología : hay obstrucción anatómica de vasculatura pulmonar(arterias y sus ramas), liberación de agentes vasogénicos y broncoactivos.
Pequeños émbolos en regiones periféricas del pulmón y grandes émbolos en tronco o ramas principales de la arteria pulmonar.
Aumento de la carga del VD, aumento de la tensión de la pared del VD, dilatación, disfunción e isquemia del VD, infarto del VD seguido de muerte.
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMONFACTORES DE RIESGO: la ausencia de factor de riesgo
conocido no excluye el diagnóstico(12% no tiene factor identificable)
*(idiopático, primario o no provocado) *(secundario y provocado)
*TEP O TVP previos *Cirugía(postoperatorio) dentro de las últimas 4 semanas* *Trauma reciente* *Cáncer sólido o hematológico activo* *Edad > 50 años *Obesidad IMC > 35 *Inmovilidad * *Reposo en cama > 48-72 hs *Anticonceptivos orales(estrogenos)* *Terapia de reemplazo hormonal* *Embarazo y puerperio – aborto*
Lancet (2012)379:1835
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMONFACTORES DE RIESGO:
*Insuficiencia cardíaca congestiva* *EPOC *Catéter venoso central*Estados protrombóticos congénitos ( antecedente familiar) y adquiridos*Viajes aéreos y viajes terrestres prolongados *Stroke > riesgo dentro del 1º mes del déficit*Síndrome nefrótico *Hiperhomocisteinemia*Síndrome de hiperviscosidad*Tabaquismo(potencia a otros factores)*HTA*Síndrome metabólico*Polución ambiental*Enfermedad médica aguda(Ej. Neumonía)*
Lancet (2012)379:1835
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
SEVERIDAD DE LOS SINTOMAS:
* Estado cardiopulmonar basal
* Tamaño del embolo y su localización(impacto
proximal o distal en la vasculatura proximal))
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMONDiagnostico diferencial de presentaciones con :
* Disnea
* Dolor torácico, abdominal o lumbar * Hemóptisis
*Hipotensión transitoria
* Shock * Síncope
*Convulsión
*Síndrome confusional *Stroke( embolia paradojal)
* Muerte súbita
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
SINTOMAS Y SIGNOS: superposición con otros cuadros!!!
Amplio espectro : desde asintomático, disnea leve hasta shock
*Disnea nueva o acentuación de la previa .No siempre súbita!!!*Dolor torácico pleurítico o retroesternal o pobremente definido*Tos no productiva, pero puede ser hemoptoica, purulenta o
mucosa*Síncope*Dolor en flanco-lumbar o abdominal
*Ansiedad*Hemóptisis*Mareos*Paro con actividad eléctrica sin pulso*Dolor o hinchazón de un miembro
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMONSignos:
*Taquipnea *Taquicardia*R2 pulmonar aumentado *R3 derecho *Cianosis *Sibilancias O “pulmones limpios”*Crepitantes *Ingurgitación yugular *Diaforesis*Fiebre de bajo grado *Shock*Cambio súbito en la saturación de O2*Edema en miembro inferior*Frote pleural *Pulso paradojal
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMONEstratificación de riesgoMortalidad Marcadores de riesgo________________________________________________ Inestabilidad Disfunción del VD Daño
miocárdico
*Alto riesgo (50%) + + +
*Sin alto riesgo
Intermedio(3-15%) - + + - - + - + - Bajo riesgo(1%) - - -________________________________________________
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
CLASIFICACIÓN DE TEP EN CATEGORIAS PRONOSTICAS
*TEP masivo (20%)
*TEP submasivo (32%)
*TEP no masivo (48%)
Cardiol Clin (2013) 31:503
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
TEP masivo(“mayor”):
*PAS < 90 mmHg o caída de 40 mmHg del basal por más de 15 minutos, o que requiere soporte con inotrópicos, excluyendo nueva arritmia
*Shock (obstructivo)
*Paro
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
TEP submasivo:
*PAS > 90 mmHg con ecocardiograma con disfunción del ventriculo derecho o hipertensión pulmonar o presencia de marcadores de injuria miocárdica elevados
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
TEP no masivo:
*PAS > 90 mmHg con ausencia en ecocardiograma
de disfunción del ventrículo derecho o hipertensión
pulmonar y ausencia de marcadores de injuria miocárdica elevados
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
ALGORITMO DE MANEJO:
1º Evaluar la estabilidad del paciente y determinar la probabilidad clínica pretest
2º Estudios diagnósticos para excluir o confirmar
3º Tratamiento
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
CRITERIOS DE WELLS para TEP: Puntos
Signos y síntomas de TVP 3Frecuencia cardíaca >100/min. 1,5Cirugía o inmovilizacióndentro de las 4 semanas 1,5TVP o TEP previo 1,5Hemoptisis 1Cáncer 1Otros diagnósticos menos probables que TEP 3
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
CRITERIOS CANADIENSES DE WELLS: % de probabilidad
de TEP> 6 riesgo alto (78%)
2-6 riesgo moderado (28%)
< 2 riesgo bajo (3,4%)
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
CRITERIOS CANADIENSES DE WELLS modificados:
> 4 riesgo alto
< 4 riesgo bajo
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMONCriterios de Geneva revisados pata TEP: PuntosEdad > 65 años 1TVP o TEP previos 3Cirugía bajo anestesia general o fracturade miembro inferior dentro del mes 2Cáncer activo (activo o “curado” )de menos de 1 año 2Dolor unilateral de pierna 3Hemóptisis 2FC 75-94 / min. 3FC > 95/min. 5Dolor a la palpación venosa profunda en miembro inferior y edema unilateral 4
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
Criterios de Geneva revisados para TEP: > 11 riesgo alto
4-10 riesgo moderado o intermedio
< 3 riesgo bajo
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Blood 2013(121):4443
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
CRITERIOS DE CHARLOTTE: * Edad > 50 * FC / PAS = > a 1 * Hemóptisis * Edema unilateral de MI * Cirugía reciente dentro de las últimas 4
semanas * Saturación de O2 <95% inexplicada(no asma,
EPOC, o tabaquismo)
Cualquier factor presente: probableNingún factor presente: improbable
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
CRITERIOS DE PERC (EXCLUSION DE TEP): todos para ser negativo
Edad < 50 FC < 100 Saturación de O2 > 95% Sin edema unilateral de miembro inferior Sin reciente cirugía Sin hemoptisis Sin historia de TEP Sin uso de anticonceptivos orales
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
Sensibilidad y especificidad de criterios Sensibilidad(%) Especificidad
(%)________________________________________________Impresión clínica 85 51Wells < 2 84 58Wells < 4 60 80Geneva revisado 91 37________________________________________________ EMP 2012
Vol 14 N°12
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMONECG: ningún hallazgo es específico ni sensible, más para excluir que para confirmar el diagnóstico
Taquicardia sinusal Taquiarritmias auriculares (FA-AA-TA _ESV) Bloqueo completo e incompleto de rama derecha S1Q3T3 T negativas en precordiales (anteroseptal) y en cara inferior Eje a la derecha o a la izquierda P pulmonares Q en DII y aVF Supra o infra desnivel del ST V1-V3
Normal en 10-25%
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
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TEP-GASOMETRIADisminución de la PaO2Disminución de la paCO2Aumento del gradiente A-aPaO2: en mmHg > 80 = 13% 60-80 = 55% 50-59 = 19% < 50 = 13%OJO: la gasometría normal (25-35% de los TEP
confirmados), por lo tanto no excluye TEP!!!
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMONRADIOGRAFIA DE TORAX: baja sensibilidad y
especificidadNormal: 20% Anormal 80%Más útil para excluir otros diagnósticosSin enfermedad cardiopulmonar previa: Atelectasias 68% Derrame pleural 48% Elevación diafragmática Infiltrados en parénquima pulmonar Otros signos: no específicos (raros de ver) Signo de Westermark: hiperlucencia pulmonar Signo de Palla: agrandamiento de la arteria descendente pulmonar Signo de la horoba de Hampton: opacidad por infarto
pulmonar
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ATELECTASIAS LAMINARES
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SIGNO DE WESTERMARK
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SIGNO DE WESTERMARK
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SIGNO DE WESTERMARK
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SIGNO DE WESTERMARK
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SIGNO DE PALLA
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SIGNO DE LA HOROBA DE HAMPTON
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INFARTO PULMONAR
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HOROBA DE HAMPTON E INFARTO PULMONAR
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS :
*No invasivos -Dimero D -Ecografia venosa de MI -Angiotomografía helicoidal -Ecocardiograma -Centellograma V/Q
*Invasivos -Angiografía de pulmón
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SOSPECHA DE TEP
Hemodinamicamente estable Hemodinamicamente inestable
Probabilidad Probabilidad No critico Crítico y altaClínica baja o Clínica * Probabilidad
Intermedia Alta Clínica
AngioTAC noDimero D disponible
Normal Elevado AngioTAC Ecocardio TT o TETEP excluido Negativo TEP Disfunción No Confirmado del VD Buscar otros * Eco MI si signos TVP Diagnósticos
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DIMERO D
Producto de degradación de la fibrina.
Alto valor predictivo negativo(99%) con test ELISA
Valor limitado cuando hay alta probabilidad clínica
Valor anormal: > 500 ng/ml
![Page 53: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/53.jpg)
DIMERO DFalsos positivos:*Mujer embarazada*Cáncer*Añoso > 65 años*Hospitalizado*Cirugía en la semana previa*Enfermedad hepática*Artritis reumatoidea*Infecciones (neumonía , sepsis)*Trauma*CID*Trombosis arterial*IAM- angina inestable*Stroke*FA*Vasculitis*Flebitis superficial Emerg Med Clin N Am (2012) 30:329
![Page 54: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/54.jpg)
DIMERO D
Falsos negativos:*Tratamiento con warfarina*Síntomas de más de 3 días*Presencia de trombos pequeños*Infarto pulmonar aislado*Trombosis venosa distal aislada
Emerg Med Clin N Am (2012) 30:329
![Page 55: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/55.jpg)
CENTELLOGRAMA V/Q
Indicado :*Si no se cuenta con AngioTAC*Insuficiencia renal*Alergia al iodo*Mujer embarazada o mujer con historia
familiar de cáncer de mama.
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CENTELLOGRAMA V/Q
De mayor valor sin enfermedad cardiopulmonar previa , edad menor a 65 años, RX de torax normal
Resultado: normal, baja, moderada o alta probabilidad de TEP
Un centello V/Q normal tiene un valor predictivo negativo de TEP del 97%
Un centello con alta probabilidad tiene un valor predictivo positivo de TEP del 85-90%
El grupo de baja –intermedia probabilidad requieren otros estudios.
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CENTELLOGRAMA V/QBAJA PROBABILIDAD
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CENTELLOGRAMA V/Q ALTA PROBABILIDAD
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CENTELLOGRAMA V/Q ALTA PROBABILIDAD CONFIRMADA
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ECOGRAFIA VENOSA DE MIEMBROS INFERIORES
Si se hace primero, antes de angioTAC o centellograma V/Q , se evita en el 10% de los pacientes estudios posteriores.
Si hay TVP por ecografía en paciente hemodinamicamente estable, se inicia anticoagulación sin estudios posteriores.
Se puede combinar con otros estudios.
Primer estudio en mujeres embarazadas o con contraindicación de angioTAC.
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ECOGRAFIA VENOSA DE MIEMBROS INFERIORES
![Page 62: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/62.jpg)
ARTERIOGRAFIA PULMONAR
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ARTERIOGRAFIA PULMONAR
![Page 64: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/64.jpg)
ARTERIOGRAFIA PULMONAR
*Es un método invasivo, caro y con complicaciones mayores o fatales del 2%, por lo que no es parte del algoritmo actual de estudio
Chest (2011)140:509
![Page 65: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/65.jpg)
TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
Angiotomografía helicoidal:
Ha reemplazado al centellograma de V/Q y a la arteriografía pulmonar y es la modalidad de imagen principal para el diagnóstico en sospecha de TEP .
Permite diagnósticos alternativos hasta el 67%.
Mayor sensibilidad y especificidad con tomógrafos helicoidales con mayor cantidad de pistas.
Valor predictivo negativo cercano al 100%.
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
![Page 68: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/68.jpg)
TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
![Page 69: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/69.jpg)
TROMBOEMBOLISMO DE PULMONMASIVO
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
![Page 71: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/71.jpg)
TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
Ecocardiografía: en la cama del paciente
*Baja sensibilidad para identificar específicamente TEP (41-70%)
*Orienta al diagnóstico y excluye otros
*Muy sensible para disfunción del ventrículo derecho(VD) en TEP
EM Critical Care 2012 Vol 2 Nº 1
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
Ecocardiografía: en la cama del paciente Vena cava inferior dilatada sin colapso inspiratorio Tamaño del VD = VI: moderada dilatación del VD (relación normal VD:VI= 0,6: 1) Tamaño del VD > VI: marcada dilatación del VD Dilatación del VD > 25-30 mm Desviación del septum hacia la izquierda Aplanamiento septal Hipoquinesia del VD con afinamiento de la pared Insuficiencia tricuspidea Dilatación de aurícula derecha Presión de la arteria pulmonar elevada
![Page 73: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/73.jpg)
TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
VCI DILATADA SIN COLAPSO
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
NORMALTEP
VD
VI
AI
AD
VD
VI
VISTA SUBXIFOIDEA
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TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
![Page 76: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/76.jpg)
TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
NORMAL : VISTA DE 4 CAMARAS
TEP
![Page 77: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/77.jpg)
TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
EJE CORTO NORMAL EJE CORTO: APLANAMIENTO SEPTAL:TEP
![Page 78: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/78.jpg)
TROMBOEMBOLISMO DE PULMONMASIVO
![Page 79: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/79.jpg)
TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
Confirmación de TEP:*AngioTAC positiva*Ecografía venosa proximal positiva*Centellograma V/Q de alta probabilidadExclusión de TEP:*AngioTAC helicoidal negativa*AngioTAC y ecografía venosa proximal
negativas*Ecografía venosa proximal negativa*Dimero D (ELISA) < 500 ng/ml
![Page 80: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/80.jpg)
TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
Indice de severidad del TEP: PuntosEdad > 80 años edad en
añosSexo masculino 10Historia de cáncer 30Historia de insuficiencia cardíaca 10Historia de enfermedad pulmonar crónica 10FC > 110/min. 20PAS < 100 mm Hg 30FR > 30/min. 20Temperatura < 36ºC 20Alteración del estado mental 60Saturación arterial < 90% 20
![Page 81: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/81.jpg)
TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
Indice de severidad del TEP:
Puntos Clase 1 = <65 Clase 2 = 66-85 Clase 3 = 86-105 Clase 4 = 106-125 Clase 5 = > 125
Clase 1-2 Bajo riesgoClase 3-5 Alto riesgo
![Page 82: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/82.jpg)
TROMBOEMBOLISMO DE PULMONIndice de severidad del TEP simplificado(RIETE): PuntosEdad > 80 años 1Historia de cáncer 1Historia de insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar crónica 1FC > 110/min. 1PAS < 100 mm Hg 1Saturación arterial < 90% 1_______________________________________________________________ 0 punto Bajo riesgo > 1 punto Alto riesgo
![Page 83: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/83.jpg)
TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
Pacientes de alto riesgo: TEP masivo o mayor
5% de todos los pacientes sintomáticos Mortalidad a corto plazo de 15% Tratamiento : trombolíticos, embolectomía
por cateter o quirúrgica
Lancet (2012)379:1835
![Page 84: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/84.jpg)
TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
Pacientes de bajo riesgo: La mayoría de los pacientes sintomáticos Mortalidad a corto plazo del 1% Alta temprana
Lancet (2012)379:1835
![Page 85: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/85.jpg)
TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
Pacientes de riesgo intermedio: El 30% de los pacientes sintomáticos Pueden requerir trombolíticos según
resultados de otros estudios
Lancet (2012)379:1835
![Page 86: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/86.jpg)
MANEJO DEL TEP CONFIRMADOHemodinamicamente inestable Hemodinamicamente
estable
Trombolisis Evaluar características clínicas
Cirugía y cardíacasEmbolectomía por cateter Valorar disfunción del VD Ecocardiograma AngioTAC Valorar injuria del VD Troponina
Sin disfunción Disfunción Disfunción e
o injuria injuria
Anticoagulación Anticoagulación Trombolisis
evaluar alta precoz e internación
![Page 87: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/87.jpg)
TROMBOEMBOLISMO DE PULMONTEP confirmado inestable
Resucitación y anticoagulación*Fluidos
*Vasopresores*Inotrópicos
Test :BNP
TroponinaEcocardiografía
Valorar trombolisis
![Page 88: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/88.jpg)
TROMBOEMBOLISMO DE PULMONTEP confirmado inestable:
Resucitación :
Fluidos: la carga de fluidos es controvertida , bolos de 250-500cc.
Evitar su uso si marcada ingurgitación yugular o PVC > 12 mmHg,
marcada dilatación de VD en ecocardiograma o falta de colapso
de la vena cava inferior.
![Page 89: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/89.jpg)
TROMBOEMBOLISMO DE PULMONTEP confirmado inestable:
Resucitación :
Oxigenoterapia-IOT-ARM: si se requiere ARM realizar la intubación con secuencia de intubación rápida con esquema de shock.
Seteo del respirador:VT: 6-8 ml/Kg de peso idealFR 14-18/minPEEP: 5 cm H2OMantener pH > 7,15Mantener presión plateau < 30 cm H2OMantener PaCO2 entre 35-45 mmHg
*
![Page 90: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/90.jpg)
TROMBOEMBOLISMO DE PULMONTEP confirmado inestable:
Resucitación :
Titular vasopresores e inotrópicos para mantener una PAM entre 70-80 mmHg
Vasopresores: Noradrenalina Vasopresina
Inotrópicos: Dobutamina
*
![Page 91: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/91.jpg)
TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
Riesgo de muerte:Hemodinamicamente inestable : 58%Hemodinamicamente estable : 15%
Alto riesgo de muerte:*Inmovilidad por enfermedad neurológica*Edad > 75*Enfermedad pulmonar o cardíaca*Cáncer*Disfunción del VD*Aumento del BNP o del pro-BNP*Aumento de troponina
![Page 92: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/92.jpg)
TEP TRATAMIENTO
OPCIONES
![Page 93: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/93.jpg)
TEP-TRATAMIENTO
La anticoagulación no disuelve el trombo existente, previene la extensión del trombo e indirectamente disminuye el crecimiento del trombo y permite que el sistema fibrinolítico actúe sin un proceso opuesto.
La anticoagulación con heparina se indica en pacientes con TEP hemodinamicamente estables y en aquellos con moderada y alta probabilidad hasta que los estudios diagnósticos estén disponibles
![Page 94: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/94.jpg)
TEP-TRATAMIENTO
Trombolisis en paciente inestable y considerarlo en los estables de alto riesgo y en paciente en paro
Trombectomía mecánica percutánea en pacientes de alto riesgo con contraindicaciones absolutas de trombolisis o en aquellos en que la trombolisis falló.
![Page 95: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/95.jpg)
TEP-ANTICOAGULACION
Heparinas de bajo peso molecular: Enoxaparina(Clexane NR): 1mg/Kg dos veces por
día SC
Daltepatina(Ligofragmin NR): 200 UI/Kg/día o 100UI/Kg cada 12 hs.SC. no superar 18000 UI/día
Nadroparina(Fraxiparina) NR: 171 UI/Kg /día o 86 UI/Kg cada 12hs.SC. no superar 17.100 UI/día
No utilizarlas en pacientes con insuficiencia renal en diálisis
![Page 96: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/96.jpg)
TEP-ANTICOAGULACION
Inhibidores del Factor Xa
Fondaparinux (Arixtra NR): 5 mg(< 50 Kg)- 7,5 mg ( 50-100Kg) – 10mg(> 100
Kg) sc/día
![Page 97: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/97.jpg)
TEP-ANTICOAGULACIONHeparina sodica no fraccionada: protocolo para anticoagulación en rango Bolo 80 UI/Kg ideal seguida de 18 UI/Jg/hora llevando a un kptt prolongado de 1,5-2,5 del normal según normograma. Medir el kptt cada 6 hs. Utilizarla si clearance de creatinina < 30 ml/´ o si se piensa usar trombolíticos
Valor medido Ajuste de dosis_______________________________________________________________Kptt < 35 seg. (<1,2 X control) 80 UI en bolo, infusión
22UI/Kg/hKptt 35-45 seg. (1,2-1,5 X control) 40 UI en bolo, infusión 20
UI/Kg/hKptt 46-70 seg.(> 1,5-2,3 X control) no se cambia tasa de infusión
inicialKptt 71-90 seg.(> 2,3-3 X control) disminuir infusión a 16
UI/Kg/hKptt > 90 seg(> 3 X control) suspender infusión por 1
hora, luego seguir con 15 UI/Kg/h
![Page 98: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/98.jpg)
TEP-ANTICOAGULACION
Anticoagulantes orales:
Iniciar Acenocumarol(Sintrom NR) o Warfarina(CircuvitNR) el primer día del tratamiento y la heparina o el fondaparinux se suspende cuando se llega a un RIN de 2-3 por al menos 24 hs., luego de una superposición de tratamientos de al menos 5 días con heparina.
![Page 99: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/99.jpg)
TEP-TROMBOLISIS
Trombolíticos: aceleran la resolución del trombo por activación del plasminógeno a plasmina produciendo fibrinolisis y fibrinogenolisis reduciendo el tamaño del coágulo. Se administran por vía periférica.
Riesgo de sangrado:13%
Estreptoquinasa: 250.000 UI en 30 min. Seguida por 100.000 UI/hora/24 hs.
Uroquinasa: 4400 UI/KG en 10 min. Seguida de 4400 U/Kg/hora en 12-24 hs
Alteplasa(tPA): 100 mg en 2 horas.
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![Page 101: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/101.jpg)
TEP-TROMBOLISIS
Trombolíticos: en el PARO: en pacientes con TEP confirmado o con alta sospecha
“Recordar que el TEP es una de las T tratables en el paro”
Alteplasa(tPA):En paro: 50 mg EV en bolo, si no recupera la circulación espontanea en 15 min., repetir 50 mg . EV
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TEP-TROMBOLISIS
Contraindicaciones absolutas:Historia de hemorragia intracranealHemorragia interna activa
![Page 103: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/103.jpg)
TEP-TROMBOLISIS
Contraindicaciones relativas:Neoplasia intracraneal, malformación arteriovenosa o
aneurisma conocidasTEC significativo en los últimos 15 díasCirugía intramedular o intracraneal dentro de los últimos 3
mesesACV dentro de los últimos 2 mesesCirugía o biopsia de algún órgano recienteTrauma dentro de los últimos 15 díasSitio no compresible de inserción venosaHemorragia digestiva o sangrado interno dentro de los
últimos 10 díasDiátesis hemorrágica conocidaInsuficiencia renal o hepática significativaEmbarazo
![Page 104: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/104.jpg)
TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
Trombolisis: luego de la infusión de trombolíticos, se debe medir el kptt cada 4 hs hasta llegar a un valor menor al doble del limite superior normal(80 seg.), continuando luego con heparina sódica EV sin dosis de carga
![Page 105: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/105.jpg)
TEP-TRATAMIENTO
Filtro en vena cava:
*Indicado : Cuando la anticoagulación está
contraindicada Cuando hay complicaciones por la
anticoagulación Cuando no se logra la adecuada
anticoagulación
*Si el riesgo de sangrado se corrige, se inicia la anticoagulación
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TEP-TRATAMIENTO
Filtro en vena cava:
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ABRIL 2014
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ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA EN EMBARAZO
*Principal causa de morbimortalidad en mujer embarazada en el mundo desarrollado*Más frecuente la TVP en miembro inferior izquierdo*Más frecuente compromiso ileofemoral que en no embarazada*Mayor riesgo de compromiso embolico y síndrome postrombótico N Engl J Med 2015;373:540-7.
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ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA EN EMBARAZO
*Riesgo en el embarazo y el puerperio *Asociado a otros factores de riesgo*Diagnóstico de TVP: eco doppler*Diagnóstico de TEP: centellograma V/Q*No es útil el dimero D*Tratamiento durante el embarazo : heparina de bajo peso o heparina sódica 3 a 6 meses o hasta 6 semanas postparto Suspender heparina 24 hs antes del parto o cesarea y reindicar luego de 4 hs Contraindicados: acenocumarol o warfarina En puerperio con o sin lactancia se pueden usar acenocumarol o warfarina N Engl J Med 2015;373:540-7.
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CASO 1
Paciente de 69 años con antecedentes de EPOC, que ingresa al servicio de emergencia por disnea aguda.No presentó, tos, ni fiebre, no presenta síntomas de trombosis venosa profunda. Signos vitales normales. Hipoventilación global leve.ECG sinusal, 60 por minuto, patrón S1Q3T3.Rx de torax normal.
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CASO 1
Regla de Wells = 3Regla de Geneva modificado = 1
TEP improbable, pero diagnóstico alternativo improbable
Dimero D= 2200 microg/L (corte 69X10= 690)
Se realiza angiotomografía
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CASO 1
Trombo en arteria segmentaria
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CASO 2
Mujer obesa de 22 años que ingresa al servicio de emergencia por dolor torácico agudo en hemitorax derecho. Presentó tos con expectoración de mínima cantidad de sangre, no refiere fiebre y ni otro tipo de expectoración. Comenzó recientemente anticonceptivos orales.Al examen taquicardia sinusal de 130 /minRx de torax (limitación técnica por obesidad): consolidación paracardiaca derecha
![Page 116: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/116.jpg)
CASO 2
Regla de Wells= 5,5Regla de Geneva revisada= 7
Probable TEP
Angiotomografía
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CASO 2
Trombo en arteria segmentaria derecha
![Page 118: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/118.jpg)
CASO 2
Infarto pulmonar
![Page 119: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/119.jpg)
CASO 3
Paciente de 54 años con antecedente de TEP bilateral hace 4 años. Ingresa por dolor dorsal izquierdo al respirar profundamente de 48 hs. de evolución que se inició cuando estaba pintando su casa.Examen físico : dolor a la palpación a nivel de 7° y 8° costilla izquierda.ECG normal.Rx de torax normal.
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CASO 3
Regla de Wells= 1,5Regla de Geneva = 3
TEP improbable
Dimero D = 910 microg/L
Angiotomografia
![Page 121: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/121.jpg)
CASO 3
Trombo mural organizado residual
![Page 122: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/122.jpg)
CASO 3
Dolor de origen musculoesqueletico.
Se trató con AINES
Se descartó TEP recurrente
![Page 123: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/123.jpg)
CASO 4
Paciente de 52 años con antecedente de HTA que presenta al deambular dolor torácico agudo y síncope con TEC secundario. Ingresa por dolor lumbar y disnea severa.
PA 73/45 mmHg, FC 120 /min., FR 38/min. Sat 88% con mascara con reservorio al 100%, afebril. Presenta diaforesis y ansiedad extrema.
Al examen físico, solo excoriaciones en cara. Por severa hipoxemia y agitación el paciente es intubado.
![Page 124: TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042717/55d11a06bb61ebf45d8b477f/html5/thumbnails/124.jpg)
CASO 4
En la evaluación mientras se estabiliza al paciente se realiza ecocardiograma: marcada dilatación del VD con deterioro de la función sistólica del VD.
El paciente presenta paro cardíaco con actividad eléctrica sin pulso, con retorno a la circulación espontánea luego de compresiones torácicas y una dosis de adrenalina.
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CASO 4
Con sospecha de TEP masivo se realiza ecografía venosa de miembros inferiores: trombo dentro de vena poplítea con falta de compresión.
COMPRESION
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CASO 4
El paciente presenta dos paro sucesivos con retorno a la circulación espontánea dentro de los 2 minutos en cada paro. Se inició infusión de activador del plasminógeno tisular (trombolisis) e infusión de dopamina.
Ingresa a UTI. Al 2º día se realizó un nuevo ecocardiograma : normal. Se extubo al 3º día y al 6º día se dio el alta sin secuela neurológica y sin síntomas cardiorrespiratorios.