UNIVERZITET U BEOGRADU

Publikacija je namenjena poslediplomskom usavravanju lekara na 20. sednici Vea za specijalistiku nastavu Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, odranoj 18.6.2012.

Autor: Teodora Belji ivkovi

Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Poslediplomska Katedra za gerontologiju Viegradska 26, 11000 Beograd

Recenzenti: Akademik Prof dr Dragan Mici, specijalista interne medicine - endokrinolog Prof dr Dragoslav P. Miloevi, specijalista interne medicine - gerontolog,Prof dr Dmitra Kalimanovska Otri, specijalista interne medicine - kardiolog

Izdava:Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

Za izdavaa:---

tampa:Reakcija d.o.o. Beograd

Tira:500 primeraka

Godina:2012.

Teodora Belji ivkovi

Terapijski prirunik za dijabeTes Tip 2

Uslovno zdrava osoba sa tip 2 dijabetesom se ne lei ona se edukuje i nadgleda.

Autor

Zahvalnost za podrku i strpljenje dugujemsvojim roditeljima, Dobrinki i Milou i

sinovima, Marku i Stefanu

Re autora

Nije lako leiti osobu koja ima dijabetes tip 2. Uvek postavljam sebi pitanje: da li je leiti pravi izraz? Lei se osoba koja je mnogo bolesna, kada postoji akutna kompli-kacija dijabetesa ili uznapredovala hronina komplikacija. Ali, uslovno zdrava osoba sa tip 2 dijabetesom se ne lei ona se edukuje i nadgleda. Zato sam se i odluila da napiem ovaj terapijski prirunik.

Najtei je poetak. Kako savladati oblasti dijabetesa koji se epidemijski iri? Verujem da je to mogue znanjem i individualnim pristupom. Znanje ovde znai poznavanje pato-geneze dijabetesa tip 2, antihiperglikemijskih lekova i vodia. Vodii za leenje dijabetesa tip 2 su internacionalni, nacionalni i regionalni a postoje i vodii za leenje komplikacija. Sve je to potrebno poznavati, da bi se lekar mogao opredeliti za terapiju individualno skrojenu prema pacijentu. Ova knjiga bi zato trebalo da premosti jaz izmedju potrebnog znanja i u praksi raspoloivog vremena. Lekari se takoe razlikuju u individualnom pristupu, a nain kojim e se ophoditi prema pacijentima zavisi od vie inilaca. Po mom miljenju, najvaniji su iskustvo i posveenost ljudima. Pridravanje vodia u leenju, naroito insulinom, doprinee da se epidemija obuzda. Kvalitet ivota ljudi koji imaju dijabetes, uz njihovu odlunost i upor-nost, zavisie od vetine lekara koji ih stalno edukuju i nadgledaju.

Imala sam sree to je Profesorka Desanka Mijalkovi Stamboli, naelnik Klinikog odeljenja, ranije Instituta, za endokrinolo-giju, dijabetes i bolesti metabolizma, Kliniko bolnikog centra Zvezdara u Beogradu, bila moj uitelj za eernu bolest. Imam sreu i to ceo radni vek radim kao lekar na tom odeljenju. Kao predsednik Drutva za borbu protiv eerne bolesti grada Beograda i Dijabetolokog

saveza Srbije, imala sam prilike da upoznam i druge aspekte ivota sa dijabetesom, koji nisu vezani za bolnike uslove. Imam puno prijatelja koji imaju dijabetes, ije iskustvo mi pomae da sagledam dimenziju problema dijabetesa. Zahvaljujui farmaceutskim kuama, kontinui-rano se edukujem i dopunjujem znanje. Sve to me je obavezalo i dalo hrabrost da pristupim pisanju ovog terapijskog prirunika, svesna da se scena dijabetesa menja.

Prvu knjigu o eernoj bolesti u Srbiji, napisao je profesor Medicinsog fakulteta u Beogradu, Milutin Nekovi, jo 1938. godine. Objavila ju je Nauna knjiga 1954. godine. Dobila sam je na poklon od Dragoljuba Ackovia. Autor kae: Pitanja koja problem eerne bolesti obuhvata, delom reena delom u toku reavanja, tako su raznovrsna i toliko sloena da nije ni malo udnovato to o njima mnogi lekari i veina bolesnika jo nemaju jasne pojmove. Ovo vai i danas. Stoga sam terapijskoj dilemi u leenju dijabetesa tip 2 prila praktino: Trudila sam se da navedem samo one savremene dijagnostike i terapijske vodie i algoritme koji su primenljivi u praksi. Prikazala sam pojedno-stavljeno mehanizme dejstva lekova, svesna da budunost daje nova objanjenja i donosi nove lekove. Prenela sam svoje znanje i iskustvo kroz odgovore na brojna pitanja.

Terapijski prirunik za dijabetes tip 2 name-njen je svim lekarima i zdravstvenim radni-cima koji su se opredelili za misiju edukacije i praenja osoba sa dijabetesom tip 2. Tu pre svega mislim na lekare opte medicine, inter-niste, gerijatre i medicinske sestre. Takoe je namenjen i osobama sa dijabetesom koji ele da proire svoja znanja.

Teodora Belji ivkoviU Beogradu, 2012.

Publikaciju odlikuje jasan i praktian pristup problemu dijabetesa tip 2. Razumljivi medicinski izrazi i brojni primeri iz prakse ine publikaciju pogodnom ne samo za lekare opte medicine, gerijatre i interniste, ve i za druge zdravstvene radnike i za osobe sa dijabetesom koje ele da proire svoja znanja.

Iz Recenzije

RecenzentiAkademik Dragan Mici Prof. dr Dragoslav P. Miloevi Prof. dr Dmitra Kalimanovska Otri

SaDraJ

1. dijabetes mellitus tip 2 rana dijagnoza . . . . . . . . . . . 11

2. abdominalna gojaznost, metaboliki sindrom i predijabetes . 19

3. ta je insulinska rezistencija? . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

4. Sekrecija insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

5. rano otkrivanje dijabetesa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

6. Gestacijski dijabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

7. prevencija dijabetesa tip 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

8. Lekovi za prevenciju dijabetesa tip 2 . . . . . . . . . . . . . 53

9. Terapijski ciljevi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

10. koraci uvoenja medikamentozne terapije . . . . . . . . . . 65

11. Lekovi koji podstiu sekreciju insulina . . . . . . . . . . . . 75

12. Lekovi koji popravljaju dejstvo insulina . . . . . . . . . . . . 87

13. insulin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

14. insulinski analozi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

15. uvoenje insulinske terapije . . . . . . . . . . . . . . . . 111

16. Vidovi primene insulinske terapije . . . . . . . . . . . . . 117

17. Bazalna insulinizacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

18. konvencionalna terapija premiksima . . . . . . . . . . . . 127

19. intenziviranje insulinske terapije

bazal plus i bazal bolus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

21. primeri iz prakse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Curriculum vitae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

11

1. Dijabetes mellitus tip 2 rana dijagnoza

Lekari se danas sve ee sreu sa osobama koje imaju dijabetes tip 2. Leenje ovog stanja vie nije rezervisano za interniste. Njime se svakodnevno bave lekari opte medi-cine, gerijatri, pedijatri, ginekolozi i anestezio-lozi. Dijabetes tip 2 je najei oblik dijabetesa. Javlja se obino kod odraslih, ali nije redak u dece i adolescenata. Prema petom izdanju Atlasa Internacionalne dijabetoloke federacije (IDF) iz 2011. godine, prevalenca dijabetesa u Srbiji je 9.35%, odnosno 671.000 ljudi ima dijabetes. Istovremeno predijabetes imaju 771.000 ljudi. Pre 2 godine u Srbiji je bilo 630.000 osoba ili 8.2% populacije sa dijabetesom. Prema Institutu za javno zdravlje Dr Milan Jovanovi Batt u Srbiji je 2006. godine bilo oko 500.000 ljudi sa dijabetesom ili 6.7% populacije.

Dijabetes nije samo zdravstveni, ve ekonomski i socijalni problem. Pogaa siro-mane ljude, ljude koji ive u gradovima i one iji je ivot izloen stresu zbog nematine i neza-poslenosti. Ne tie se samo obolelih i njihovih porodica, ve i ire zajednice. Prognoze su takve da e trokovi leenja dijabetesa porasti toliko

da mogu unititi zdravstveni sistem drave. UN Rezolucijom 20.12.2006. dijabetes je proglaen prvim nezaraznim obolje-njem koje se iri epidemijski. Svakih 10 sekundi 2 osobe saznaju da imaju eernu bolest, a jedna umre zbog dijabetesa. Svake godine vie od 3.8 miliona ljudi umre zbog dijabetesa.

Internacionalni i nacionalni vodii stvoreni su radi prevencije, rane dijagnoze i pravilnog leenje dijabetesa tip 2. Dijabetes tip 2 moe dugo ostati nedijagnostikovan. Razlog je u nedostatku simptoma. Kada se dijagnostikuje, esto su prisutne vaskularne komplikacije. Dijagnoza je laka. Meutim, lakoa postavljanja dijagnoze dovodi do dilema, kako kod pacijenata, tako i kod lekara. Dijagnoza se postavlja na osnovu plazma vrednosti glikemije nate koja je vea ili jednaka 7 mmol/l i koja je kod asimptomatskih osoba dva puta izmerena. U osoba sa simptomima dijabetesa, izmerena vrednost od 11 mmol/l bilo kada tokom dana, potvruje dijagnozu. Normalan nivo

12

Dijabetes mellitus tip 2 je stanje koje karak-terie povien nivo eera u krvi. Ono nastaje zbog smanjene sekrecije insulina i rezistencije na dejstvo insulina. Oba poremeaja su prisutna, sa razliitim stepenom dominacije. Na kraju, sve se zavrava sa iscrpljivanjem elija pankreasa. Karakterie ga povien nivo eera u krvi, obino udruen sa povienim masnoama i krvnim pritiskom. Prisutne metabolike promene u dijabetesu tip 2 su takve da postoji stanje koje jako pogoduje nastanku infarkta miokarda. ak se kae da je dijabetes tip 2 ekvivalent infarktu miokarda, zbog toga to postoji poremeaj u metabolizmu masti, hiperinsulinemija, pove-ana sklonost ka zgruavanju krvi, poveana lepljivost eritrocita, poremeaj u funkciji endo-tela i povien oksidativni stres. Dijabetes tip 2 moe se shvatit i kao kardiovaskularno oboljenje koje se dijagnostikuje povienom glikemijom.

Dijabetes tip 2 je izazov 21-og veka. Dijabetes je opomena! Opomena da se prete-ralo u komforu i hrani. Da se nije odolelo isku-njima. Za obolelog - dijabetes je bolest. eerna bolest. Za lekara je to stanje koje moe da rei, uz saradnju osobe sa dijabetesom. Zato se kae da je dijabetes uslovno zdravo stanje. Ukoliko je nastao zbog gojaznosti, sa normalizacijom telesne teine moe se upotpunosti normali-zovati, ak i nestati. Ukoliko se rano dijagno-stikuje i pravilno lei, sa ovim stanjem moe se proiveti normalan ivotni vek.

Kako se postavlja dijagnoza dijabetesa?Merenjem nivoa eera u krvi.

To se moe uraditi ujutru u Domu zdravlja, nakon 8 sati gladovanja. Tada se vadi krv iz vene i odreuje nivo eera u plazmi. Plazma se dobija centrifugiranjem krvi. Nivo eera u punoj krvi (koja se npr. uzima od pacijenata veim ubodom, iz prsta, u malu epruveticu) je uvek za 10-15% nia od onog u plazmi.

ta meri aparat za samokontrolu eera u krvi?Ranije su aparati za samokontrolu merili nivo glikoze iz kapilarne, odnosno pune krvi. Uoilo se da su te vrednosti nie od onih koje se mere u laboratoriji, koja obino meri nivo eera u plazmi. To je izazivalo zabunu. Savremeni aparati za samokontrolu su badareni tako da odmah pretvaraju izmerenu vrednost iz kapi-larne krvi u plazma vrednost. Treba uzeti uput-stvo i proitati da li aparat prikazuje izmerenu vrednost kao plazma vrednost.

Da li je vano ustanoviti da li aparat pokazuje kapilarnu ili plazma glikemiju? Jeste. Navedeno je nekoliko primera:

Ciljna plazma vrednosti glikemije nate za osobu sa dijabetesom je 5.0 7.0 mmol/l. Ukoliko aparat meri glikozu iz pune krvi, ciljna vrednost je 4.4 - 6.7 mmol/l.

Drugi vaan primer je hipoglikemija. Hipoglikemijom se smatra plazma glikoza ispod 3.9 mmol/l. Na samomerau koji meri glike-miju iz pune krvi, hipoglikemijom se smatra vrednost ispod 3.2 mmol/l.

Trei primer je oralni glikoza tolerans test (oGTT). Za pravilno tumaenje rezultata

Diabetes mellitus je sindrom koji karakterie hronina hiperglikemija i poremeaj metabolizma ugljenih hidrata, masti i belanevina povezan sa apsolutnim ili relativnim deficitom insulinske sekrecije i/ili delovanja insulina

Nacionalni vodi klinike prakse, 2002.

glikemije je 5.6 mmol/l. Za osobe koje imaju povien glikemiju nate (5.6 7.0 mmol/l) radi se oralni glikoza tolerans test (oGTT) sa 75 gr

glikoze. Dijagnoza se od 2009. godine moe potvrditi kroz vrednosti glikoziliranog hemo-globina (HbA1c) koji je jednak ili vei od 6.5%.

13

potrebno je da se uzima u obzir plazma glike-mija pre i 2 sata posle 75gr glikoze. Ako se koristi samomera, vano je da je izbadaren na plazma vrednosti. Inae, rezultati su nii. Znai, ako samomera prikazuje vrednosti iz kapilarne krve, bez konverzije, i prikae 9.7 mmol/l, to bi moglo biti 11 mmol/l iz plazme. U tom sluaju bi se pogreno tumailo da osoba ima intoleran-ciju glikoze, a ona ve ima dijabetes.

Primer je iz hitne slube. Ukoliko se meri nivo eera iz kapilarne krvi komatoznom oveku sa samomeraem, vrednosti se mogu jako razlikovati od onih u plazmi. Meutim, ako se u tom sluaju dobije uzorak venske krvi, vrednost glikoze iz venske krvi izmerena samo-meraem ista je kao plazma vrednost.

Da li se sa samomeraem moe postaviti dija-gnoza dijabetesa? Samomeraem se moe otkriti da neko ima dija-betes tip 2.

To se veoma esto dogaa u porodicama gde jedan lan ima dijabetes. esto ta osoba insistira da se izmeri eer gojaznom lanu porodice, ili onom koji je stalno pod stresom. Ili se deava da se izmeri eer komiji ili prijatelju. Ako se otkriju poviene vrednosti, osoba se mora uputiti u Dom zdravlja. Dijagnoza dijabetesa tip 2 postavlja se u zdravstvenoj ustanovi.

Kada se kae da neko ima dijabetes tip 2?Za postavljanje dijagnoze dijabetesa tip 2 potrebne su dve nate vrednosti plazma glikoze od 7 mmol/l. Meutim, ako osoba ima jasne klinike simptome dijabetesa dovoljan je rezultat glikemije > 11 mmol/l iz jednog uzorka venske krvi. Dijagnoza se postavlja i

iz rezultata oralnog glikoza tolerans testa. Ako je vrednosti glikemija nakon 2 sata 11 mmol/l, ili preko te vrednosti, to je dijabetes tip 2 (Tabela 1).

Koja je vrednost glikemije u nate uslovima kritina?Svaka vrednost glikemije preko 5.6 mmol/l.

Kada se radi oralni glikoza tolerans test (oGTT)?Radi se kada postoje nekonzistentni rezultati glikemija.

Na primer: ovek je odluio da izmeri glike-miju na tuem samomerau i glikemija je u 13 asova bila 7.9 mmol/l. Poto ima jasan rizik za dijabetes, uzeo je samomera i izmerio glike-miju sutra ujutru. Bila je 5.8 mmol/l. Nije znao da li je to normalno, pa je reio da ode u Dom zdravlja i da uradi i ostale biohemijske analize. Krv nije vadio vie godina. Glikemija je bila 6.5 mmol/l. Lekar ga je poslao da uradi oGTT.

Tumaenje oGTTaOralni glikoza tolerans test se izvodi tako to se 75gr glikoze rastvori u 300ml vode. Ispitanik je poslednji put jeo pre 12 sati. Rastvor pije polaki tokom 3 do 5 minuta. Meri se vrednost plazma glikoze pre i 2 sata po ispijanju napitka. Posmatra se vrednost glikemije nakon 2 sata.

a. Ako je vrednost 11.0 mmol/l ili preko te vrednosti, to je dijabetes

b. Ako je vrednosti izmeu 7.8 i 11 mmol/l, to je intolerancija glikoze

c. Ako je nate vrednosti preko 5.6 mmol/l, a nakon 2 sata ispod 7.8 mmol/l, to je stanje povi-ene glikemije nate.

14

ta je glikozilirani hemoglobin?Glikozilirani hemoglobin (HbA1c ili A1c) je deo hemoglobina iz eritrocita ija je N-terminalna amino grupa glikozilirana.

Nastaje procesom ne enzimske glikozilacije, vezivanja glikoze za N-terminalnu amino grupu hemoglobina. Tokom ivota eritrocita od 120 dana, hemoglobin je stalno izloen glikozi. Jednom glikoziliran, ostaje takav, afunkcionalan za prenos kiseonika.

ta predstavlja HbA1c?To je danas najpopularniji marker metabolike kontrole dijabetes, bez kojeg se ne moe doneti terapijska odluka.

Da je nivo HbA1c vezan za kontrolu dijabe-tesa prvi put je ustanovio Dr Samuel Rahbar iz Teherana 1969. godine. Godine 1976. je pred-loeno da nivo HbA1c bude mera kontrole dijabetesa.

Nivo HbA1c odraava prosenu koncen-traciju glikoze u krvi za period od 4 nedelje do 3 meseca. Na vrednost HbA1c utiu, kako

vrednost preprandijalne, tako i postprandijalne glikemije i u direktnoj su korelaciji.

Da li postoji standardizacija HbA1c?Postoji, ali se jo uvek radi na njoj. Postoje 2 standarda i obino se na rezultatima navode oba.

National Glycohemoglobin Standardization Program NGSP, poto je po njemu raena DCCT studija, esto se oznaava kao DCCT. Vrednosti HbA1c se izraavaju kao %.

International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) je druga standardiza-cija i oznaava se u mmol/mol. Amerika Dijabetoloka Asocijacija (ADA), Evropsko udruenje za produavanje dijabetesa (EASD) i Internacionalna Dijabetoloka Federacija (IDF) su odredile da se HbA1c izraava u IFCC merama. Meutim, u klinikoj praksi jo uvek je vie u upotrebi DCCT metoda.

Konverzija je sledea: IFCC mmol/mol=(DCCT % - 2.15) x 10.929.

Tabela 1. Nivo glikoze iz venske krvi za dijagnozu dijabetesa, prema kriterijumu Svetske zdravstvene organizacije.

Glikemija

Nate ili bilo kada

7.0 ili

bilo kada

>11.0 mmol/l

Dijabetes

Uraditi HbA1c

Mogu dijabetes

75gr oGTT Nije dijabetes

proveravati na 3

godine

Glikemija nakon 2 sata

11 mmol/l

PreDM DMT2 Normalno

15

Tabela 2. Dve referentne metode za HbA1c

DCCT HbA1c IFCC HbA1c% mmol/mol

4.0 205.0 316.0 426.5 487.0 537.5 598.0 648.5 699.0 759.5 80

10.0 86

Koji je normalan nivo HbA1c?Za zdrave osobe to je: 4.0 5.9%. Prema prepo-rukama Amerike asocijacije endokrinologa (AACE), normalan HbA1c je 4.0 5.4%

Za osobe sa dijabetesom to je:

16

ta je hipoglikemija?Hipoglikemija je izmerena niska vrednosti plazma glikemije

17

Literatura1. Rahbar S, Blumenfeld O, Ranney HM. Studies of

an unusual hemoglobin in patients with diabetes mellitus. Biochem. Biophys. Res. Commun 1969; 36: 838843.

2. Sylvain HF, Pokorny ME, English SM, et al. Accuracy of fingerstick glucose values in shock patients. American Journal of Critical Care 1995; 4:44-8.

3. Zimmet P, Alberti KG, Shaw J. Global and soci-etal implications of the diabetes epidemic. Nature 2001;414:7827.

4. Nacionalni vodi dobre klinike prakse. Dijabetes mellitus, 2002.

5. IDF Guidelines to diagnosis of Diabetes type 2, 2005.

6. ADA - American Diabetes Association. Defining and reporting hypoglycemia in diabetes: a report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care 2005; 28:1245-1249.

7. Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ . Translating the A1C assay into estimated average glucose values. Diabetes Care 2008;31: 14731478.

8. Registar za dijabetes u Srbiji br.4. Incidencija i mortalitet od dijabetesa u Srbiji, 2009.

9. Stevi R, Belji ivkovi T, Erceg P, Miloevi D, Despotovi N, Davidovi M. Oral glucose tolerance test in the assessment of glucose tolerance in the elderly people. Age and aging 2007;36:1-3.

10. The International Expert Committee. International expert committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009;32: 13271334.

11. Nitin S. HbA1c and factors other than diabetes affecting it. Sing Med J 2010;51:616.

12. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes2010: Current criteria for the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2010; 33:S4-S10

13. Belji ivkovi T, Marjanovi M, Prgomelja S, Soldatovi I, Koprivica B, Ackovi D, ivkovi R. Diabetes screening of Roma people living in Serbia. Croat Med J 2010;51:144-150.

14. IDF Diabetes Atlas. Fifth edition 2011:108-109.15. AACE Diabetes Care Plan Guidelines. Endocrine

Pract 2011;17:1-57.

18

19

2. Abdominalna gojaznost, metaboliki sindrom i predijabetes

Epidemija gojaznosti je krivac za epide-miju dijabetesa. Prema istraivanju koje je uraeno 2003. godine, u Srbiji je 8.2% populacije bilo gojazno, dok je 29.4% njih bilo izrazito gojazno. Izmeu gojaznosti i dijabetesa tip 2 postoji nekoliko sindroma ili stanja. To su metaboliki sindrom i predijabetes. Oba stanja su reverzibilina. Meutim, oba mogu induko-vati pojavu, ne samo dijabetesa, ve i kardiova-skularnog oboljenja. Zajedniki imenitelj svih je inflamacija. A inicijalni pokreta procesa je visceralno masno tkivo. Adipociti u visce-ralnom masnom tkivu imaju bri metabolizam od onih u perifernom masnom tkivu. Iz njih je bra produkcija slobodnih masnih kiselina koji dospevaju u jetru preko portne vene. Slobodne masne kiseline smanjuju efekat insulina u jetri i podstiu glukoneogenezu. Takoe imaju direktno toksino dejstvo na eliju.

Masno tkivo je endokrini organ. U masnom tkivu adipociti, mononukleari i stromalne eliije sintetiu i sekretuju brojne bioaktivne peptide, nazvane adipokinini. Adipokini su citokini, imunomodulatorni agensi, koji uestvuju u

signalizaciji izmeu elija. Oni ostvaruju efekte unutar masnog tkiva (autokrino dejstvo), u okolini (parakrino) i u udaljenim organima (endokrino dejstvo). Adipokini igraju znaajnu ulogu u procesu inflamacije, metabolizma masti i glikoze. U adipokine spadaju: leptin, adiponektin, rezistin, visfatin, interleukin-6 (IL-6), plazminogen aktivator inhibitor 1 (PAI-1), tumor nekrosis faktor (TNF-). Jo nije napravljena tana razlika izmeu cito-kina i hormona. Adiponektin, leptin i rezistin se ubrajaju u adipokine, koji imaju vie dejstvo hormona.

Adiponektin ima diuralni ritam i vie se sintetie u jutarnjim asovima. Sinteza je vea u ena, a inverzno je proporcionalna veliini masnog tkiva. Deluje antiinflamatorno, antiate-rogeno i poveava senzitivnost tkiva na insulin.

Nivo leptina je proporcionalan masnom tkivu. Leptin modulira aktivnost T limfocita i imuni odogovor na aterosklerozu. Podstie angiogenezu delujui na vaskularni endoteli-jalni faktor rasta (VEGF). Oznaava koliinu energije; sa gladovanjem nivo leptina pada, ali

20

poveano konzumiranje hrane ne poveava nivo leptina. Nizak nivo leptina indukuje polifagiju i inhibie termogenezu. Prelazi u CNS, propor-cionalno plazma koncentraciji i deluje na medi-obazalna jedra hipotalamusa. Poveava sitost. Kod gojaznih, postoje veliki nivo cirkuliueg leptina. Mogue da u njih postoji centralna rezistencija na leptin, kao to postoji periferna rezistencija na insulin.

Inflamacija i nizak nivo adiponektina indukuju kardiovaskularnog oboljenje u goja-znih. Adiponektin ima antiaterogena svojstva. On usporava formaciju masnih naslaga u arte-rijama. Inhibie TNF i ekspresiju adhezionih molekula. Takoe inhibie ekspresiju receptora na makrofazima, smanjujui nakupljanje oksidi-sanog LDL holesterola, stvaranje penastih elija i migraciju glatkih miinih elija. Adiponektin ima antidijabetogena svojstva. Poveava oksi-daciju slobodnih masnih kiselina, preuzimanje glikoze u tkiva i smanuje ekspresiju molekula angaovanih u hepatikoj glikoneogenezi.

Osobe sa abdominalnom gojaznou imaju snien nivo adiponektina, to poveava sklo-nost ka aterosklerozi i dijabetesu. Gojaznost indukuje rezistenciju perifernih tkiva na insulin. Insulinska rezistencija, naroito na nivou masne jetre, kompenzatorno vodi hiperinsulinemiji. Hiperinsulinemija i oksidativni stres objanja-vaju nastanak kardiovaskularnog oboljenja u prediabetesu. Poviena koncentracija cirkuli-ueg insulina dovodi do aktivacije simpatikog nervnog sistema i renin-angiotenzin-aldosteron sistema. Posledica ovoga je vazokonstrikcija i retencija natrijuma. Hiperinsulinemija, takoe dovodi do aktivacije nikotinamide adenin dinucleotid fosfat oksidaze, to indukuje forma-ciju reaktivnih kiseoninih radikala.

Svaka hiperglikemija indukuje poveano stvaranje oksidativnih radikala u mitohondri-jama. Poveana produkcija oksidativnih radikala ostaje i po normalizaciji glikemije i nivoa lipida. Poveani oksidativni stres aktivie proinflama-torne citokine kao to su interleukin (IL)-1, IL-6, C reaktivni protein i tumor nekrosis faktor

(TNF). Oni dalje smanjuju kontraktilnost miokarda i indukuju progresiju ateroskleroze. Povean oksidativni stres smanjuje produkciju nitritnog oksida i vazodilataciju.

Metabolike promene nastale pod dejstvom adipokina grupiu se u metaboliki sindrom. Predijabetes je sastavni deo metabolikom sindroma.

Predijabetes je termin novijeg datuma. Definisan je 2002 godine kao stanje koje nosi veliki rizik za dijabetes. U predijabetesu postoji vii nivo eera u krvi nego to je normalno. Meutim, taj nivo nije toliko visok da zado-voljava dijagnozu dijabetesa tip 2. Dva stanja spadaju u predijabetes: intolerancija glikoze i poviena glikemija nate.

Intolerancija glikoze je stanje kada postoji poviena glikemija pri optereenju sa glikozom. Otkriva se oralnim glikoza tolerance testom, kada su vrednosti glikemija u drugom satu 7.8 11 mmol/l. Takve osobe mogu da izmere povien eer i nakon obilnog obroka ili posle slatkia. Ne moraju da imaju povien eer pri buenju.

Poviena glikemija nate je stanje kada je glikemija na buenju izmeu 5.6 i 7.0 mmol/l.

Predijabetes ne obuhvata neka druga stanja koja, takoe, nose veliki rizik za razvoja dijabe-tesa tip 2. To su: gestacijski dijabetes (dijabetes trudnica) i porodina sklonost ka dijabetesu.

Ispitivanja su pokazala da - i - elijska disfunkcija postoje i nekoliko godina pre nastanka predijabetesa. Manifestuje se smanjenom senzitivnou na glikozu i smanjenim maksimalnim odgovorom insu-lina na glikozu. Istovremeno postoji poveano luenje glukagona. Poremeen odgovor insulina i glukagona na insulinsku rezistenciju je glavni patogenetski mehanizam nastanka predijabe-tesa i dijabetesa tip 2.

Uestalost metabolikog sindroma i predijabetesa je u porastu. ee se nalazi u ena, naroito u period posle menopauze. Prediabetes nosi veliki rizik za nastanak dijabetesa. Osobe koje imaju oba poremeaja,

21

povienu glikemiju nate i intoleranciiju glikoze imaju 5 puta vei rizik za dijabetes tip 2.

Da li postoji razlika izmeu dva stanja koja ine predijabetes, poviene glikemije nate i intolerancije glikoze?Postoji.

Razlika je u sekreciji insulina iz elija pankreasa i u insulinskoj rezistenciji.

U kojoj meri je razvijena insulinska rezisten-cija u predijabetesu?Insulinska rezistencija tkiva je razliito ispoljena.

U osoba sa povienom glikemijom nate postoji insulinska rezistencija na nivou jetre, dok je osetljivost skeletnih miia na insulin sauvana.

U intoleranciji glikoze postoji normalna ili neto smanjena senzitivnost jetre na insulin, dok se insulinska rezistencija manifestuje uglavnom na nivou skeletnih miia.

Kakav je poremeaj u insulinskoj sekreciji u predijabetesu?Razliit.

U stanju kada postoji povienja glikemija nate:

- smanjena je prva faza insulinske sekrecije (0 - 10 min) nakon iv aplikovane glikoze

- redukovana je rana faza sekrecije insulina (prvih 30 min) nakon oralnog GTT, dok je

- kasna faza sekrecije insulina (60 120 min), nakon oralnog GTT ouvana.

U stanjima intolerancije na glikozu postoji poremeaj u ranoj i kasnoj fazi insulinske sekrecije.

Da li je u predijabetesu povien HbA1c?Uglavnom jeste.

Veina osoba sa predijabetesom ima HbA1c izmeu 5.5 i 6.5%. Meutim, razlika u vred-nostima glikoziliranog hemoglobina izmeu zdravih osoba i onih sa predijabetesom moe i da ne postoji.

U predijabetesu postoji hiperinsulinemija. Proliferativni, a ne metaboliki, efekat insulina dovodi do razvoja kardiovaskularnih promena.

Kakva je progresija predijabetesa u dijabetes?Zavisi od poremeaja.

Osobe koje imaju oba poremeaja, povienu glikemiju nate i glikoznu intoleranciju, imaju 2 puta vei rizik za razvoj dijabetesa, od osoba sa normalnom tolerancijom.

Osobe sa visokom glikemijom nate (6.1 6.9 mmol/l) imaju vei rizik da e dobiti dija-betes od osoba sa manje povienom glikemijom nate (5.6 6.0 mmol/l).

Slika 1. Koraci razvoja dijabetesa tip 2 iz insulinske rezistencijeIR insulinska rezistencija, PGN poviena glikemija nate, IG intolerancija glikoze, T2DM tip 2 dijabetes melitus

20

Kakva je progresija predijabetesa u dijabetes? Zavisi od poremeaja. Osobe koje imaju oba poremeaja, povienu glikemiju nate i glikoznu intoleranciju, imaju 2 puta vei rizik za razvoj dijabetesa, od osoba sa normalnom tolerancijom.

Osobe sa visokom glikemijom nate (6.1 6.9 mmol/l) imaju vei rizik da e dobiti dijabetes od osoba sa manje povienom glikemijom nate (5.6 6.0 mmol/l).

Slika 1. Koraci razvoja dijabetesa tip 2 iz insulinske rezistencije IR insulinska rezistencija, PGN poviena glikemija nate, IG intolerancijaglikoze, T2DM tip 2

dijabetes melitus

Koji je najvaniji faktor koji dovodi do predijabetesa? Gojaznost. Postoji visceralna i potkona gojaznost gojaznost. Skriveni depoi masti se nalaze u jetri, miiima, koi i drugim organima. Visceralna gojaznost dovodi do predijabetesa.

Prema obliku tela, postoji androidni i ginoidni tip gojaznosti. Androidni je

povezan sa predijabetesom.

U gojaznih osobi miii gube osetljivost na insulin. Glikoza se u veoj koliini preuzima u adipocite koji produkuju slobodne masne kiseline i trigliceride. Slobodne masne kiseline stimuliu hepatiku glikoneogenezu, a inhibiu insulinom indikovano preuzimanje glikoze u jetri i stvaranje glikogena.

Kako se procenjuje gojaznost? Obimom struka.

T2DM

PGN+IG

IG

PGN

IR

Koji je najvaniji faktor koji dovodi do predi-jabetesa?Gojaznost.

Postoji visceralna i potkona gojaznost goja-znost. Skriveni depoi masti se nalaze u jetri, miiima, koi i drugim organima. Visceralna gojaznost dovodi do predijabetesa.

Prema obliku tela, postoji androidni i gino-idni tip gojaznosti. Androidni je povezan sa predijabetesom.

U gojaznih osobi miii gube osetljivost na insulin. Glikoza se u veoj koliini preuzima u adipocite koji produkuju slobodne masne kiseline i trigliceride. Slobodne masne kiseline

22

stimuliu hepatiku glikoneogenezu, a inhibiu insulinom indikovano preuzimanje glikoze u jetri i stvaranje glikogena.

Kako se procenjuje gojaznost?Obimom struka.

Obim struka je mera abdominalne goja-znosti. Obim struka se meri preko najizboe-nijeg dela trbuha ili na sredini izmeu rebarnih lukova i gornje ivice karline kosti. Merenje se vri na kraju ekspiracije. Normalan obim struka za mukarce je 94 cm, a za ene 80 cm.

Izraunavanjem indeksa telesne mase odreuje se da li postoji opta gojaznost. Izraunavanje odnosa obima struka i kukova se retko koristi.

Slika 2. Mesto merenja obima struka

21

Obim struka je mera abdominalne gojaznosti. Obim struka se meri preko

najizboenijeg dela trbuha ili na sredini izmeu rebarnih lukova i gornje ivice karline kosti. Merenje se vri na kraju ekspiracije. Normalan obim struka za mukarce je 94 cm, a za ene 80 cm.

Izraunavanjem indeksa telesne mase odreuje se da li postoji opta gojaznost. Izraunavanje odnosa obima struka i kukova se retko koristi.

Slika 2. Mesto merenja obima struka

Da li se predijabetes razlikuje od metabolikog sindroma?

Da, ali samo u definiciji.

Oba stanja nose 5 puta vei rizik za dijabetes tip 2 i/ili 2 puta vei rizik za kardiovaskularno oboljenje. Predijabetes je u sastavu metabolikog sindroma.

Da li se predijabetes razlikuje od metabo-likog sindroma?Da, ali samo u definiciji.

Oba stanja nose 5 puta vei rizik za dijabetes tip 2 i/ili 2 puta vei rizik za kardiovaskularno oboljenje. Predijabetes je u sastavu metabo-likog sindroma.

22

ta je metaboliki sindroma? Metaboliki sindrom je skup kardiovaskularnih rizik faktora, ija udruenost poveava rizik za kardiovaskularno oboljenje i dijabetes tip 2. Prepoznaje se u 1 od 5 osoba, a uestalost se poveava sa godinama ivota. Prvi put je prepoznat 1947. godine, opisan od strane Dr Jean Vague. Dr

Gerald Reaven je 1988. godine postavio teoriju da u osnovi poremeaja stoji insulinska rezistencija i nazvao ga je Sindrom X.

Postoje vie definicija metabolikog sindroma. Svetska zdravstvena organizacija je 1998. godine prva dala definiciju

metabolikog sindroma. Ona ukljuuje svakoga ko ima dijabetes ili rezistenciju na insulin i dva od sledecih faktora:

visok odnos izmedu obima struka i obima kuka >0.9 (m), >0.85 () i/ili ITM >30kg/m2

visok nivo triglicerida (>1.7 mmol/L) ili nizak nivo HDL holesterola (20mg/min ili albuminurija/kreatinurija 20mg/g.

Ova definicija se danas retko koristi.

Metaboliki sindrom

Kardiovaskularno oboljenje

Dijabetes tip 2 5x

2x

3x

ta je metaboliki sindroma?Metaboliki sindrom je skup kardiovaskularnih rizik faktora, ija udruenost poveava rizik za kardiovaskularno oboljenje i dijabetes tip 2. Prepoznaje se u 1 od 5 osoba, a uestalost se poveava sa godinama ivota.

Prvi put je prepoznat 1947. godine, opisan od strane Dr Jean Vague. Dr Gerald Reaven je 1988. godine postavio teoriju da u osnovi pore-meaja stoji insulinska rezistencija i nazvao ga je Sindrom X.

Postoje vie definicija metabolikog sindroma.

Svetska zdravstvena organizacija je 1998. godine prva dala definiciju metabolikog sindroma. Ona ukljuuje svakoga ko ima dija-betes ili rezistenciju na insulin i dva od sledecih faktora:

visokodnosizmeduobimastrukaiobimakuka >0.9 (m), >0.85 () i/ili ITM >30kg/m2

visok nivo triglicerida (>1.7 mmol/L)ili nizak nivo HDL holesterola (20mg/min ili albuminurija/kreatinurija 20mg/g.

Ova definicija se danas retko koristi. Prema ATPIII klasifikaciji (The National

Cholesterol Education Programs Adult Treatment Panel III report), datoj 2002. godine, metaboliki sindrom postoji ako su pozitivna tri faktora rizika od navedenih pet:

obimstrukamukaracaveiod102cm,aena 88 cm

23

trigliceridiveiod1,9mmol/l HDLholesterolmanjiod1,1mmol/l glikemijaveaod5,5mmol/l krvnipritisak135/85mmHgiliveiPrema Internacionalnoj Dijabetolokoj

Federaciji (2005), metaboliki sindrom je stanje kada osoba ima abdominalnu gojaznost i jo 2 od navedenih rizik faktora:

Tabela 5. IDF kriterijumi za metaboliki sindrom

RIZIK FAKTORI VREDNOSTCentralna gojaznost Obim struka

Mukarci > 94 cmene > 80 cm

+ Bilo koja 2 rizik faktora:Trigliceridi > 1.7 mmol/l

ili na lekovimaHDL-holesterol

Mukarci < 1.03 mmol/l ili na lekovima

ene < 1.29 mmol/l ili na lekovima

Krvni pritisak > 130/85 mmHg ili na lekovima

Glikoza nate 5.6 mmol/l ili dijabetes tip 2

Prema najnovijoj definiciji, u kojoj je uestvovalo vie udruenja (AHA Amerino udruenje za srce, Svetska fondacija za srce, Internacionalno udruenje za aterosklerozu, Internacionalno udruenje za prouavanje goja-znosti i IDF Internacionalna dijabetoloka federacija), normalan obim struka je odreen prema nacionalnoj pripadnosti. Metaboliki sindrom postoji ako postoje bilo koja 3 od 5 faktora rizika (poviena glikemija, snien HDL, povieni trigliceridi, povien pritisak i povean obim struka). Povean obim struka nije obavezan inilac u dijagnozi.

Koje komponentne metabolinog sindroma dovode do razvoja KVO?Hipertenzija i hiperglikemija.

Meutim, najee zastupljena komponenta metabolikog sindroma je hipertrigliceridemija. Povieni trigliceridi predstavljaju izvestan KV rizik faktor za ene, mogue i za mukarce.

Da li prisustvo pojedinanih komponenti metabolikog sindroma vie odreuju rizik za pojavu infarkta miokarda od prisustva meta-bolikog sindroma?DA.

U INTERHEART studiji u kojoj je uestvo-valo oko 30000 ispitanika iz 52 zemlje, ustanov-ljeno je da prisustvo metabolikog sindroma ne nosi vei rizik za razvoj infarkta miokarda od prisustva samo dijabetesa ili hipertenzije. Dislipidemija sama po sebi ne nosi vei rizik za infarkt miokarda od metabolikog sindroma.

Kako nastaje metaboliki sindrom?Tri razloga najee dovode do razvoja metabo-likog sindroma:

1. Gojaznost 2. Hronian stres3. Pad fizike kondicije, odnosno, kardio-

respiratornog fitnesa

ta je kardiometaboliki sindrom?Kardiometaboliki sindrom je novi pojam, nastao 2007 godine.

Ovaj sindrom naglaava znaaj veze koja postoji izmeu metabolikog sindroma i kardi-ovaskularnih bolesti. Klasinim rizik faktorima za kardiovaskularno oboljenje (puenje, stres, gojaznost, loa fizika aktivnost, muki pol, godine), dodati su rizik faktori za metaboliki sindrom. Sve faktore bi trebalo analizirati, kada se procenjuje da li osoba ima kardiometaboliki rizik.

Na primer. Kod lekara je doao gojazan ovek

sa uraenim biohemijskim analizama.

24

Bio hem ijske analize su uredne i on je zadovo-ljan. Misli da je debeo i zdrav.

Ovaj ovek ima visceralnu gojaznost, ali nema drugih kriterijuma koji bi definisali metaboliki sindrom. Da li to znai da nema kardiovaskularni rizik? Analizom klasinih rizik faktora, uspostavilo se da on ne izlazi iz kola i da pui. Poruka takvoj osobi je da ima

kardiometaboliki rizik, a to je tee od kardi-ovaskularnog rizika, poto nosi rizik i od dija-betesa. Sada je na izgled, sve uredu. Meutim, trebalo bi da prestane da pui i da se vie kree, da ne bi doiveo infarkt ili log. I trebalo bi da smanji kalorijski unos i da ima ukupno 5 manjih porcija povra i voa, da bi smanjio rizik za pojavu dijabetesa.

Slika 3. Komponente kardiometabolikog sindroma(HTA hipertenzija, HDL lipoproteini visoke gustine, IR insulinska rezistencija, KVO kardiovaskularna oboljenja, LDL lipoproteini male gustine, OS obim struka, T2DM dijabetes tip 2, TGL trigliceridi)

T2DM KVO

NIZAK

HDL

IR

UPALA

TGL

OS

HTA

LDL

Puenje

Glikemija

Da li hronian stres moe da objasni pojavu predijabetesa i kardiometabolikog sindroma?Da.

U hroninom stresu javlja se fenomen nagrade hranom.

Akutni stres je povezan sa gubitkom apetita. Meutim, u hroninom stresu dolazi do

preterane aktivacije hipotalamusno-hipofizne osovine sa luenjem kortizola. Kortizol smanjuje sitost i podstie konzumiranje visoko kalorine hrane. ak i van stresa, ostaje isto stanje. ovek se bolje osea ako jede. Kortisol dalje indukuje stvaranje visceralnog masnoj tkiva i diferencija-ciju preadipocita u adipocit. Iz masnog tkiva se oslobaaju slobodne masne kiseline koje deluju toksino na eliju i poveavaju insulinsku rezistenciju perifernih tkiva. Iz masnog tkiva se oslobaaju brojni hormoni koji poveavaju kardiovaskularni rizik

Hronini stres, kojim smo svi bili izloeni u Srbiji, doveo je do toga da je danas u Srbiji 18% ljudi gojazno, a 36% u stadijumu pregojaznosti.

Na koji nain visceralno masno tkivo indukuje pojavu kardiovaskularnog oboljenja?U masnom tkivu adipociti, mononukleari i stromalne eliije sintetiu i sekretuju brojne bioaktivne peptide, nazvane adipokinini (slika 4). Oni ostvaruju efekte unutar masnog tkiva (autokrino dejstvo), u okolini (parakrino) i u udaljenim organima (endokrino dejstvo). Najvaniji adipokini su adiponektin i leptin.

Abdominalna gojaznost indukuje aktivaciju simpatikog nervnog sistema i renin-angio-tenzin-aldosteron sistema (RAAS) sa vazo-konstrikcijom, retencijom tenosti i natrijuma i formacijom reaktivnih kiseoninih radikala. Poveani oksidativni stres aktivie proinflama-torne citokine kao to su interleukin (IL)-1,

25

IL-6, C reaktivni protein i tumor nekrosis faktor (TNF) i smanjuje produkciju nitritnog oksida.

Poveana aktivnost TNF:IL-6 dovode do insulinske rezistencije tkiva.

Angiotenzinogen dovodi do razvoja hipertenzije.

Plazminogen aktivator inhibitor-1 (PAI-1) smanjuje fibrinolizu.

Slika 4. Masno tkivo kao endokrina ljezda

Mononuklearne

elije

Adipociti

Leptin,

Adiponektin

Rezistin

TNF

IL-6

PAI-1

RAAS

Angiotenzinogen Mezenhimne

stromalne elijae

Aromataze

TNF

LPL lipoproteinska lipaza

CETP holesterol ester transfer protein

Koja je najvanija veza izmeu abdominalne gojaznosti, dijabetesa i kardiovaskularnog oboljenja?Inflamacija i snien adiponektin.

Inflamacija sa aktivacijom oksidativnog stresa dovodi do promena na krvnim sudovima.

Adiponektin ima antiaterogena i antidija-betogena svojstva. Osobe sa abdominalnom gojaznou imaju snien nivo adiponektina to poveava sklonost ka aterosklerozi i dijabetesu.

Adiponektin ima antiaterogena, antidijabetogena i anti-inflamatorna

svojstva.

Da li se razvoj dijabetesa tip 2 moe spreiti kod osoba sa predijabetesom?Moe.

Dokazano je da se dijabetes tip 2 moe spre-iti ukoliko se izgubi 5-10% prvobitne telesne teine tokom 2 godine.

Da li se kardiovaskularno oboljenje moe spreiti kod osobe sa predijabetesom ili dija-betesom?Da.

Korisno je zapamtiti formulu 0-3-5-140-5-3-0, date u Tabeli 6. Evropsko udruenje kardiologa dalo je preporuke za spreavanje KV oboljenja 2007. godine. Da bi se spreila pojava kardiovaskularne bolesti (KVB) potrebno je da osoba ne pui, da peai 3km dnevno, da ima 5 porcija voa i povra, da joj sistolni pritisak ne prelazi 140 mmHg, da vrednosti ukupnog hole-sterola ne prelazi 5 mmol/l, a LDL holesterola 3 mmol/l i da nije gojazna.

Ako se radi o osobi sa predijabetesom ili dijabetesom, ove preporuke bi trebalo postro-iti, u smislu da se prelaze 5km dnevno, da sistolni pritisak ne prelazi 135 mmHG, a ukupni holesterol 4.5 mmol/l i da takva osoba ima idealnu telesnu teinu.

26

Tabela 6. Preporuke Evropskog udruenja kardiologa za spreavanje kardiovaskularne bolesti

0 - 3 - 5 - 140 - 5 - 3 - 00 Puenje

3 km Dnevno5 porcija Porcija voa i povra

140 mmHg Sistolni pritisak5 mmol/l Ukupni holesterol3 mmol/l LDL holesterol

0 Gojaznost, dijabetes

Literatura1. Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of

insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988;37:1595-1607.

2. Larsson H, Ahrn B: Islet dysfunction in insulin resistance involves impaired insulin secretion and increased glucagon secretion in postmenopausal women with impaired glucose tolerance. Diabetes Care 2000;23:650657.

3. Kahn SE: The relative contribution of insulin resi-stance and beta-cell dysfunction to the pathophysio-logy of type 2 diabetes. Diabetologia 2003;46:319.

4. Krassas GE, Kelestimur F, Mici D, Tzotzas T, Konstandinidis T, Bougoulia M, Tsametis C, Colak R, Jorga J, Kostic Z, Pavlovic M; Balkan Group for the Study of Obesity. Self-reported prevalence of obesity among 20 329 adults from large territories of Greece, Serbia and Turkey. Hormones (Athens) 2003;2:49-54.

5. Grundy SM, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute scientific statement. Circulation. 2005;112:27352752.

6. The International Diabetes Federation Consensus worldwide definition of metabolic syndrome. Brussels: IDF, 2005.

7. Vasudevan AR, Ballantyne CM. Cardiometabolic risk assessment: An approach to the prevention of cardiovascular disease and diabetes mellitus. Clin Cornstone 2005;7:7-14.

8. Eldor R, Raz I. Lipotoxicity versus adipotoxicity-The deleterious effects of adipose tissue on beta cells in the pathogenesis of type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2006;74:S38.

9. Diamantopoulose EJ, Andreadis EA et al. Early vascular lesions in subjects with metabolic

syndrome and prediabetes. International Angiology 2006;25:179-183.

10. Abdul-Ghani MA, Tripathz D, Defronzo RA. Contributions of cell dysfunction and insulin rezistance to the pathogenesis of impaired glucose tolerance and impaired fasting glucose. Diabetes Care 2006;29:1130-1139.

11. Davis S. Evolving treatments for cardiometabolic syndrome. Manag Care Med. 2006;9:17-21.

12. MacDougal, Ormond A. and Burant, Charles F.The Rapidly Expanding Family of Adipokines. Cell Metabolism 2007; 6:159-161.

13. Fourth European Guidelines on CVD prevention. Eur Heart J 2007;28:1462-1536.

14. Bergman, R.N. et al. Abdominal obesity: role in the pathophysiology of metabolic disease and cardiovas-cular risk. Am J Med 2007;120(2 Suppl 1): S38.

15. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, et al. Harmonizing the metabolic syndrome. A joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009; 120:1640-1645.

16. Mente A, Yusuf S et al. Metabolic syndrome and risk of myocardial infarction. A case control study of 26,903 subjects from 52 countries. J Am Coll Cardiol 2010;55:2390-2398.

17. Belji ivkovi T, Vuksanovic M, Andjelic Jelic M, Stojanovic J, Buric B, Jojic B, Milic N, Vujovic S. Obesity and metabolic syndrome during a meno-pause transition in Serbian women. Climacteric 2011;14:643-648

27

3. ta je insulinska rezistencija?

Insulin ostvaruje svoje dejstvo vezivanjem za insulinski receptor. Insulinski receptor je glikoprotein sastavljeni od dve proteinske subjedinice kodi-rane od strane istog gena. Vea, subjedinica smetena je ekstracelularno i za nju se vezuje insulin. Ona je disulfidnom vezom vezana za manju, subjedinicu. Nakon vezivanja insulina za subjedinicu insulinskog receptora, subje-dinica se aktivira autofosforilacijom. Ovako aktivirana subjedinica zapoinje fosforilaciju brojnih intracelularnih supstrata. Svaki od ovih supstrata dovodi do aktivacije kinaza, fosfataza i drugih signalnih molekula. Na taj nain insulin ostvaruje mitogeno i metaboliko dejstvo.

Insulin uestvuje u regulaciji metabolizma ugljenih hidrata preko fosfatidil-inozitola, dovodei do ugraivanja GLUT-4 transpor-tera u elijsku membranu, ime molekule glikoze dospevaju u eliju. Tkiva najosetljivija na delovanje insulina su jetra, miino i masno tkivo. U jetri, insulin stimulie glikogenezu, sintezu triglicerida i lipoproteina vrlo niske gustine (VLDL), a inhibie glikogenolizu,

glikoneogenezu i konverziju slobodnih masnih kiselina i aminokiselina u ketonska tela. U mii-ima, insulin indukuje glikogenezu i sintezu proteina, a u masnom tkivu deponovanje triglicerida

Insulinska rezistencija (IR) je stanje kada postoji prepreka ili poremeaj u ostvarivanju efekata insulina preko insulinskog receptora. Posledica toga je smanjeno uvoenje glikoze u elije, gde se ona moe preraditi u energiju, ili skladititi u vidu glikogena. Poveana koncen-tracija glikoze u krvi provocira elije na jo vee luenje insulina. Insulin u normalnoj koncentraciji nije efikasan u sniavanju glikoze u krvi. Zato se izluuje jo vie insulin, te postoji hiperinsulinemija, koja obezbeuje normogli-kemiju. Vremenom ovo stanje prerasta u hiper-insulinemiju i hiperglikemiju.

Insulinska rezistencija se definie kao stanje u kojem je koncentracija insulina u

krvi vea nego to normalno zahteva nivo glikoze u krvi.

28

Nastanak insulinske rezistencije moe bili genetski uslovljen. Meutim, na njeno ispolja-vanje veim delom utiu faktori iz naeg ivota. Hrana je vana u nastanku insulinske rezisten-cije. Hrana koja je bogata ugljenim hidratima, smanjuje broj insulinskih receptora! Namirnice bogate trans-masnim kiselinama smanjuju vezi-vanje insulina za receptor. Visok odnos omega-6 prema omega-3 masnim kiselinama, takoe deluje pogubno na osetljivost tkiva na insulin. To je uoeno kod ljudi koji koriste ulje od soje u ishrani. Ono sadri omega-6 masne kiseline i ne preporuuje se u ishrani ljudi.

Fizika neaktivnost je jo vanija od hrane! Ona dovodi do insulinske rezistencije meha-nizmima koji nisu dovoljno rasvetljeni. Fizika neaktivnost indukcije proinflamatorno stanje sa poveanjem nivoa adipokina i cirkuliuih citokina. To dovodi do disfunkcije endotela sa smanjenom vazodilatacijom i do dislipidemije. ak i kratkotrajna fizika aktivnost poveava preuzimanje glikoze u miino tkivo i smanjuje hepatiku produkciju glikoze. Na nivou masnog tkiva fizika aktivnost poveava skladienje masnih kiselina, ali i njihovu mobilizaciju radi sagorevanja u energiju.

Alkohol poveava insulinsku rezistenciju. Konzumiranje vee koliine alkohola tokom dueg vremena poveava ukupni kalorijski unos (1gr alkohola = 9 kcal) i dovodi do visceralne gojaznosti. Umerena upotreba alkohola mogue ima kardioprotektivni efekat.

Da li je gojaznost uvek povezana sa insulin-skom rezistencijom?Nije.

Abdominalna gojaznost dovodi do rezisten-cije perifernih tkiva na insulin, a prejedanje do hiperinsulinemije. Insulin dalje stimulie centre za glad u hipotalamusu i sledi vei unos hrane i jo vee gojenje. To je zaarani krug.

Meutim, gojaznost ne dovodi uvek do rezi-stencije tkiva na insulin. Tek kada je povezana sa smanjenom aktivnou, javlja se insulinska rezistencija. To moe objasniti zato veoma

pokretne i aktivne gojazne osobe nemaju ovaj zdravstveni problem. Ali, kada prestanu sa sportom, sledi niz metabolikih poremeaja koji moe dovesti do infarkta, loga ili pojave dijabetesa tip 2.

Gojaznost povezana sa nekretanjem dovodi do IR

Kakvu ulogu igra fizika aktivnost u smanjenju insulinske rezistencije? Veliku i najvaniju!

Brzo hodanje poveava efikasnost insu-lina za 36% i smanjuje potrebu za insulinom. Takoe,smanjuje naslage masnog tkiva, koji su generator masnih kiselina, pogubnih za elije pankreasa. Svakodnevno treniranje poveava broj transportera za glikozu u elijama miinog tkiva, te njeno iskoriavanje za energiju.

30 minuta brzog hoda efikasnije je od dupliranja doze leka ili od 20j insulina

ta je hiperinsulinemija?Hiperinsulinemija je stanje kada postoji velika koncentracija insulinu u krvi. Taj insulin nije efikasan za vane metabolike funkcije: sagorevanje glikoze, glikoneogenezu, sintezu belanevina i smanjenje lipolize. Meutim, hiperinsulinemijski insulin je veoma efikasan u: poveanju krvnog pritiska, poveanju triglicerida, poveanju agregacije trombocita i podsticanju disfunkcije endotela i vazokon-strikcije, zbog smanjene sinteze nitrit-oksida.

Da li postoje simptomi insulinske rezistencije?Ne.

Ne postoje jasni siptomi, mada postoje indi-rektni. Ako ovek obrati panju na njih moe shvatiti da neto nije uredu. Osobe sa hiperin-sulinemijom uvek imaju potrebu za neim slatkim. Naroito posle obilnog obroka, kada im se trai neto slatko. esto sasvim dobro opisuju da dobijaju u teini zato to jedu slat-kie, bez kojih ne mogu.

29

Meutim, veina ljudi nema simptome insulinske rezistencije. Ali zato postoje brojne biohemijske abnormalnosti koje su prikazane u tabeli 7.

Da li postoje fiziki znaci insulinske rezisten-cije?Da.

Ovi znaci su prisutniji u osoba tamnije puti. Sastoje se iz tamnih zadebljanih delova koe baze vrata, laktova, kolena ili pazunih jama. esto postoje tamni podonjaci. Ove promene se zovu Acanthosis nigricans.

Kako se moe dijagnostikovati hiperinsuline-mija?Veoma jednostavno.

Uzima se uzorak krvi za insulin pre doruka, nakon 8 sati gladovanja. Ukoliko je povien, postoji hiperinsulinemija, zbog preteranog luenja insulina koji pokuava da zakoi hepa-tiku glikoneogenezu.

Zatim se pojede standardni doruak, koji sadri 3 ugljeno-hidratne jedinice (pr. mala kifla i 200ml jogurta) i nakon 2 sata se ponovi merenje. Normalno je da insulin, nakon ovakve stimulacije ugljenim hidratima, poraste 2 puta. Ukoliko su vrednosti vie, jasno je da postoji preteran odgovor elija.

Drugi nain je da se uradi troasovni ili petoasovni oralni glikoza toleranse test. Pozitivan je ako se pojave znaci hipoglikemije, praeni niskim vrednostima glikoze i povienim insulinom.

Nivo insulina u plazmi odreuje se radio-imunoesej metodom taloenja sa polietilengli-kolom. Referentna vrednost za insulin nate prema ovoj metodi je 5 25 mU/l.

Tabela 7. Abnormalnosti vezane za gojaznost i insu-linsku rezistenciju.

Metabolizam glikoze- poviena glikemija nate- intolerancija glikoze

Metabolizam masti- poviene slobodne masne kiseline i

trigliceridi- poveanje malih gustih LDLa- smanjenje HDLa- poveana postprandijalna lipidemija

Metabolizam mokrane kiseline- poveanje mokrane kiseline u serumu- smanjenjo izluivanje mokrane kiseline

urinom

Hematoloke i proinflamatorne- povien PAI-1- povien fibrinogen- povien hsCRP, citokini- snien adiponektin- povien leptin- povieni TNF, IL-6

Hemodinamske i vaskularne- retencija soli putem bubrega- povien simpatiki tonus- hipertenzija- endotelijalna disfunkcija

Hormonske- sindrom policistikih jajnika- hiperandrogenizam

Kako se moe dijagnostikovati insulinska rezistencija?Izraunavanjem.

HOMA IR indeks insulinske senzitivnosti, izraunava se iz parova istovremeno uzorko-vanih plazma vrednosti insulina i glikemija nate, pomou sledeih formula, u zavisnosti kojom merom se izraava plazma koncentracija insulina:

30

35

- povieni TNF, IL-6 Hemodinamske i vaskularne

- retencija soli putem bubrega

- povien simpatiki tonus - hipertenzija

- endotelijalna disfunkcija

Hormonske

- sindrom policistikih jajnika - hiperandrogenizam

Kako se moe dijagnostikovati insulinska rezistencija? Izraunavanjem. HOMA IR indeks insulinske senzitivnosti, izraunava se iz parova istovremeno uzorkovanih plazma vrednosti insulina i glikemija nate, pomou sledeih formula, u zavisnosti kojom merom se izraava plazma koncentracija insulina:

HOMA IR = Insulin nate (pmol/l) x glikemija nate (mmol/l)

135

HOMA IR = Insulin nate (mU/l) x glikemija nate(mmol/l)

22,5

Vrednost HOMA IR u zdravih iznosi 1.

Ovaj indeks numeriki izraava perifernu i hepatiku insulinsku rezistenciju. HOMA indeks nije kompletna istina! Potrebno ga je interpretirati u

svetlu indeksa telesne teine, obima struka i godina ivota. Sinteza razliitih klinikih faktora je bolja od slepog tumaenja HOMA IR.

Vrednost HOMA IR u zdravih iznosi 1.Ovaj indeks numeriki izraava perifernu

i hepatiku insulinsku rezistenciju. HOMA indeks nije kompletna istina! Potrebno ga je interpretirati u svetlu indeksa telesne teine, obima struka i godina ivota. Sinteza razliitih klinikih faktora je bolja od slepog tumaenja HOMA IR.

ta je hepatika insulinska rezistencija?To je rezistencija na efekte insulina na nivou jetre.

U jetri insulin koi hepatiku produkciju glikoze. Svako uzimanje hrane je podsticaj za sekreciju insulina, koji tada koi glikogenolizu u jetri. Izmeu obroka i tokom noi, bazalna sekrecija insulina odrava normalan nivo glikemije.

Kada postoji hepatika insulinska rezisten-cija, svako uzimanje hrane stimulie luenje insulina, koji nije efikasan za zakoi hepatiku produkciju glikoze iz jetre. Ona u izvesnoj meri doprinosi postprandijalnoj hiperglikemiji.

Meutim, joe vaniji poremeaj dogaa se tokom noi. Kada postoji hepatika insulinska rezistencija, bazalna sekrecija insulina je nedo-voljna da sprei glikoneogenezu i glikogenolizu u jetri. Zato se ovek budi sa povienom jutar-njom glikemijom, ak i kada je preskoio veeru.

ta je periferna insulinska rezistencija? To je rezistencija na dejstvo insulina na nivou miinog i masnog tkiva.

U miiima, insulin podstie ulazak glikoze u elije i fosforilaciju u glikoza-6-fosfat. Nakon toga, glikoza se metabolie na 2 naina:

glikolizom i oksidacijom sa stvaranjem ugljen-dioksida i vode ili se skladiti u vidu glikogena.

Oba puta mogu biti pogoena insulinskom rezistencijom. Meutim, u poetku obino postoji vea rezistencija za stvaranje glikogena.

Periferna insulinska rezistencija dovodi do postprandijalne hiperglikemije, poto se glikoza ne moe izmetabolisati.

Da li postoji razlika u senzitivnosti jetre i peri-fernih tkiva na insulin?Da.

Metabolizam glikoze u miiima je manje osetljiv na dejstvo insulina od jetre. Koncentracija insulina koja je potrebna da bi se obezbedila sinteza glikogena u miiima je 4 5 puta via od koncentracije insulina potrebne za supresiju hepatike produkcije glikoze. U praksi to znai da mala doza bazalnog insulina moe da zakoi hepatiku produkciju glikoze, ali nije efikasna u podsticanju oksidacije glikoze u mii-ima, odnosno u savladavanju postprandijalne hiperglikemije.

Da li postoji odnos izmeu insulinske rezi-stencije i oksidativnog stresa?Postoji.

Oksidativni stres je stanje kada postoji poveana produkcija oksidativnih radikala ili smanjena prirodna antioksidativna zatita. Poveava se sa starenjem i hiperglikemijom. Dijabetes tip 2 je klasian primer oboljenja koje je usko povezano sa oksidativnim stresom.

Hiperglikemija indukuje stvaranje oksida-tivnih radikala u mitohondrijama. Beta elije

31

pankreasa su naroito osetljive na oksidativne radikale. Oksidativni stres smanjuje sekreciju insulina iz elija, a moe indukovati i njihovu apoptozu.

Oksidativni stres indukuje nastanak insu-linske rezistencije. Insulinska rezistencija se pogorava u stanju oksidativnog stresa.

ta je vanije u nastanku dijabetesa tip 2, insulinska rezistencija ili funkcija elije pankreasa?Vanija je elija.

Kada insulinska rezistencija dovede do iscr-pljivanja elije, javlja se tip 2 dijabetes. Ako postoji osetljiva elija, to se dogaa ranije. Ako je elija robustna, moda se tip 2 dijabetes i nee razviti.

Zato predijabetes predstavlja rizik za kardio-vaskularno oboljenja?Zbog hiperinsulinemije, koja je posledica insulinske rezistencije, i proliferativnog efekta

insulina. Prevelika koliina insulina u krvi dovodi do pojave povienog pritiska, disfunk-cije endotela i proliferacije glatke muskulature u zidu krvnog suda. Proliferativni efekti se dopu-njuju metabolikim efektima insulina, dislipi-demijom i hiperglikemijom,.

Da li postoji odnos izmeu hiperglikemije i KVO?Postoji.

Odnos izmeu hiperglikemije i kardiovasku-larnog oboljenja je linearan. Za svako poveanje HbA1c za 1%, poveava se rizik za KVO.

ta je vanije za razvoj KVO poviena glike-mija nate ili poviena postprandijalna glike-mija?Vanija je poviena postprandijalna glikemija.

ak i kod osoba koje nemaju dijabetes, pove-anje glikemije 2 sata nakon obroka na vrednosti 7.8 do 11 mmol/l, povezano je sa duplo veim KV rizikom.

Slika 5. Mogui razvoj kardiovaskularnog oboljenja u osoba sa IR

38

Odnos izmeu hiperglikemije i kardiovaskularnog oboljenja je linearan. Za svako poveanje HbA1c za 1%, poveava se rizik za KVO.

ta je vanije za razvoj KVO poviena glikemija nate ili poviena postprandijalna glikemija? Vanija je poviena postprandijalna glikemija. ak i kod osoba koje nemaju dijabetes, poveanje glikemije 2 sata nakon obroka na vrednosti 7.8 do 11 mmol/l, povezano je sa duplo veim KV rizikom.

Slika 5. Mogui razvoj kardiovaskularnog oboljenja u osoba sa IR

Insulinska rezistencija

Hiperinsulinemija

Hipertenzija Dislipidemija Hiperglikemija

Kardiovaskularno oboljenja

32

Literatura1. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, et al.

Homeostasis model assessment: insulin resistance and B cell function from fasting plasma glucose and insulin concentration. Diabetologia 1985; 28: 412-9.

2. Saydah SH, et al. Postchallenge hyperglycaemia and mortality in a national sample of US adults. Diabetes Care 2001;24:1397-1402.

3. Rhodes CJ, White MF. Molecular insights into insulin action and secretion. Eur J of Clin Invest 2002; 32:3-13.

4. The DECODE Study Group. Gender differences in all-cause and cardiovascular mortality related to hyperglycaemia and newly diagnosed diabetes. Diabetologia 2003;46:608-17.

5. Wallace TM, Levy JC, Matthews DR. Use and abuse of HOMA modeling. Diabetes Care 2004; 27: 148795.

6. Hamburg HM, et al. Physical inactivity rapidly induces insulin resistance and microvascular dysfunction in healthy volunteers. Athersoscler Throm Vasc Biol 2007;27:2650-6.

7. Riserus U, Ingelsson E. Alcohol intake, insulin resistance, and abdominal obesity in elderly men. Obesity Research 2007;15:1766-73.

8. Rizzo NS, Ruiz JR, Oja L, Veidebaum T, Sjstrm M. Associations between physical activity, body fat and insulin resistance (homeostasis model asse-ssment) in adolescents; the European Youth Heart Study. Am J Clin Nutrition 2008;87:586-92.

9. Hoehn KL, Salmon AB, Hohnen-Behrens C, Turner N, Hoy AJ, Maghzal GJ, Stocker R, Van Remmen H, et al. Insulin resistance is a cellular antioxidant defense mechanism. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 2009;106:1778792.

33

4. Sekrecija insulina

Insulin je hormone koji se sastoji iz 51 aminokiseline. Sintetie se, uva i sekretuje u obliku heksamera u elijama pankreasa. Beta elije ine 60 80% svih elija ostrvaca pankreasa. Postoje oko milion ostrvaca, koji ine ukupno svega 1% tkiva pankreasa. Insulin regulie, zajedno sa drugim hormonima, nivo eera u krvi. eera u krvi ima veoma malo. U 5 litara krvi normalno ima samo 5 gr glikoze.

Insulin se sintetie kao preproinsulin u endo-plazmatskom retikulumu elija. Preproinsulin se odvaja u proinsulin, koji se potom transpor-tuje u Golgi aparatus. Tu se stvaraju sekretorne granule. Proinsulin se razlae u insulin i c-peptid u sekretornim granulama. Spajanjem sekre-tornih granula sa elijskom membranom nastaje sekrecija insulina, c-peptida i proinsulina.

Postoje 2 grupe sekretornih granula u elijama. Jedna grupa granula slui kao bazen insulina koji je stalno na raspolaganju. Brzo se degranuliu, to odgovara prvoj fazi insulinske sekrecije. Druga grupa granula ini rezervni bazen. Ovaj bazen se sporije prazni, to

odgovara drugoj fazi insulinske sekrecije. Prva faza insulinske sekrecije traje 10 minuta, a druga 2 sata.

Glikoza je najvei stimulator sekrecije insulina. U eliji, glikoza je prihvaena glikoznim transporterom, GLUT 2. Sledi fosforilacija glikoze, to dovodi do poveanja ATPa. Povien ATP inaktivie kalijumske kanale,depolarie elijsku membranu i dovodi do otvaranja kalcijumskih kanala. Ulazak kalcijumskih jona u eliju dovodi do egzocitoze granula sa insulinom (slika 6). Ovaj mehanizam je vaan za razumevanje dejstva preparata sulfonilureje.

U manjoj meri insulinsku sekreciju podstiu amino-kiseline, masne kiseline i ketoni. Hormoni iz tankog creva, glukagon iz elija i somatostatin iz elija ostrvaca pankreasa, takoe utiu na sekreciju insulina. Nervi sistem ima izvesnu ulogu u insulinskoj sekreciji. Acetil-holin i adrenalin koji deluje na receptore stimulie luenje insulina. Adrenergika stimu-lacija receptora koi sekreciju insulina.

34

Slika 6. Sekrecija insulina pri povienoj glikemiji

Pre dijagnoze i adekvatnog leenja dijabetesa tip 2, elije je due vreme sekretovala veu koliinu insulina da bi kompenzovala insu-linsku rezistenciju i hroninu hiperglikemiju. To vremenom dovodi do njenog iscrpljivanja. Nije poznat poluivot elije. Zna se da apop-tozom odumire i da se zamenjuje amiloidom. Apoptozu provociraju poviena koncentracija glikoze u krvi (glikotoksini efekat), slobodnih masnih kiselina (lipotoksini efekat na eliju) i oksidativni stres. Beta elija ima mali antioksi-dativni kapacitet i veoma je podlona oteenju oksidativnim radikalima. to je vei oksidativni stres to je krai ivot elije. Kiseonini radikali oteuju aktivnost K(ATP) kanala indukujui sekretornu disfunkcija. U trenutku dijagnoze tip 2 dijabetesa, ostala je najvie 50% normalne funkcije elija. Masa elija je smanjenja, kao i masa ostrvaca. Broj sekretornih granula u eliji je smanjen.

Postoje vie poremeaja u insulinskoj sekre-ciji u dijabetesu tip 2. Prva faza sekrecije insulina u potpunosti nedostaje. Druga faza je usporena i nedovoljna.

Postoji i poremeaj u pulsatilnoj sekreciji insulina. Pulsatilni oblik sekrecije insulina

veoma je vaan za akciju insulina u jetri i mii-ima. U T2 dijabetesu, peroralna glikoza ne dovodi o poveanja insulinskog pulsa. Vremenom ovaj poremeaj dovodi do insu-linske rezistencije na nivou jetre.

Trei poremeaj je je poremeaj u sekreciji glukagona. Glukagon je peptidni hormon sa 29 amino kiselina. Otkriven je 1923. godine, a raspored aminokiselina 1957. godine. Sintetie se i sekretuje iz elija koje su smetene po peri-feriji ostrvaca. Stimulus za sekreciju glukagona je nizak nivo glikoze, poviene aminokiseline i belanevine. Inhibiciju sekrecije glukagona vre poviena glikemija, insulin, somatostatin i glukagonu slian peptid -1 (GLP-1).

U zdravih osoba, povien nivo glikoze smanjuje sekreciju glukagona. U osoba sa dija-betesom tip 2, poviena glikemija ne zaustavlja sekreciju glukagona. Glukagon nastavlja da stimulie hepatiku glikoneogenezu i glikoge-nolizu. Povien glukagon i nedostatk prandi-jalne supresije glukagona dovodi do poviene glikemije nate i postprandijalne glikemije. Supresija prandijalnog glukagona se gubi ak i u ljudi koji imaju predijabetes.

35

Kakva moe biti sekrecija insulina?Postoji bazalna insulinska sekrecija i hranom stimulisana sekrecija insulina iz elije.

ta je bazalna insulinska sekrecija?To je sekrecija insulina izmeu obroka i tokom noi.

Bazalna insulinska sekrecija je pulsatilna. Sekrecija insulina je u rasponu 0.5-1j/. Ona odrava nate glikemije i glikemije izmeu obroka u nivou izmeu 3.9-6.1 mmol/l. Bazalna sekrecija se smanjuje od 00-03. i pove-ava za 20-30% pred zoru. Njome se suprimira hepatika glikoneogeneza. Ona obezbeuje 50% dnevne potrebe za insulinom.

ta je glikemija nate?To je nivo eera u krvi koji se meri ujutru, po buenju i pre doruka. Podrazumeva da je ovek gladovao 8 sati

Glikemija nate je odraz bazalne insulinske sekrecije. Ukazuje na hepatiku produkciju glikoze. Jetra ima veliki rezervoar eera u obliku glikogena. Razgradnjom glikogena, stvara se glikoza koja dri normalan nivo eera u krvi izmeu obroka i tokom noi. Mnogi hormoni deluju na bazalnu sekreciju glikoze iz jetre. Hormon rasta, kortizol, adrenalin, glukagon su neki koji podstiu stvaranje glikoze iz glikogena u jetri. To objanjava zato eer u krvi raste kada se ovek iznervira. U akutnom stresu se lui adrenalin. U hroninom stresu lui se kortisol.

Glikemija nate je bazalna glikemija i ukazuje na hepatiku produkciju glikoze.

Da li je ista glikemija nate koja se meri u domu zdravlja i kod kue?Nije.

Jako je vano, ukoliko ovek eli da sazna kolika mu je bazalna glikemija, da izmeri eer u krvi neposredno po buenju, jo dok je u krevetu. Glikemija nate koja se meri u domu zdravlja nije ista kao bazalna glikemija.

Dok ovek ustane, ode u dom zdravlja, eka i nervira se, eer u krvi se moe promeniti, ak iako ovek nije jeo.

ta meri postprandijalna glikemija?Postprandijalna glikemija ukazuje na adekvatnost druge faze hranom stimulisane insulinske sekre-cije. Poviena postprandijalna glikemije esto postoji u osoba sa kardiovaskularnim obolje-njem, ak i kada je normalna glikemija nate.

Postprandijalna glikemija se poveava sa starenjem.

Kako se odvija hranom stimulisana sekrecija insulina iz elije?Kroz 2 faze.

Prva faza traje 10 minuta, a druga 2 sata.eer u krvi koji nastaje iz hrane, moe biti

i 20 puta vii od bazalne glikemije, koju obez-beuje jetra. Svaki skok eera u krvi podstie eliju da izlui insulin. Prva faza sekrecije insu-lina traje 10 minuta. Tada izlueni puls insulina koi hepatiku produkciju glikoze i slui kao uvod u drugu fazu. Druga faza insulinske sekre-cije traje oko 2 sata. Njome insulin podstie iskoriavanje ugljenih hidrata unetih iz hrane.

Slika 7. Prva i druga faza insulinske sekrecije

44

Postprandijalna glikemija se poveava sa starenjem.

Kako se odvija hranom stimulisana sekrecija insulina iz elije? Kroz 2 faze.

Prva faza traje 10 minuta, a druga 2 sata.

eer u krvi koji nastaje iz hrane, moe biti i 20 puta vii od bazalne glikemije, koju obezbeuje jetra. Svaki skok eera u krvi podstie eliju da izlui insulin. Prva faza sekrecije insulina traje 10 minuta. Tada izlueni puls insulina koi hepatiku produkciju glikoze i slui kao uvod u drugu fazu. Druga faza insulinske sekrecije traje oko 2 sata. Njome insulin podstie iskoriavanje ugljenih hidrata unetih iz hrane.

Slika 7. Prva i druga faza insulinske sekrecije

Da li se poremeaji u sekreciji insulina mogu otkriti i pre dijagnoze tip 2 dijabetesa?

Da. Ako osoba ima metaboliki sindrom, moe se uraditi OGTT sa merenjem

insulinemije nate i nakon 2 sata. Tada se vidi disproporcija u izluenom insulinu

Prva faza Druga faza Insulinske sekrecije

Da li se poremeaji u sekreciji insulina mogu otkriti i pre dijagnoze tip 2 dijabetesa? Da.

Ako osoba ima metaboliki sindrom, moe se uraditi OGTT sa merenjem insulinemije

36

nate i nakon 2 sata. Tada se vidi disproporcija u izluenom insulinu (hipersekrecija insulina) da bi se odrala normalna glikemija. U toj fazi moe se zapoeti prevencija dijabetesa.

Odreivanje nivoa insulina, proinsulina i izraunavanje odnosa proinsulin:insulin moe ukazati da li e zdrava osoba dobiti dijabetes. Povien nivo insulina, proinsulina i povien odnos proinsulin:insulin ukazuje na visok rizik za razvoj dijabetesa.

Naravno, postoje i druga komplikovanija klinika ispitivanja euglikemijski hiperinsuli-nemijski klamp.

Da li se sekretorna slabost elije odrava i po adekvatnom leenju?Da.

United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) je pratila 5000 osoba sa dijabe-tesom u velikoj Britaniji periodu od 20 godina po dijagnozi. Cilj studije bio je da se ispita u kojoj meri se mogu smanjiti komplikacije dijabetesa ako se odrava stroga metabolika kontrola. Ispitanici su bili samo na dijeti ili im se odmah uvodila terapija u vidu derivata sulfo-nilureje, metformina ili insulina. Oni koji su bili na oralnim preparatima, primali su insulin kada nisu mogli da postignu dobru kontrolu dijabe-tesa na maksimalnoj dozi leka.

Ova velika studija je promenila terapijski

pristup dijabetesu tip 2. Pokazala je da 53% osoba zahteva insulin nakon 6 godina trajanja dijabetesa tip 2. Inicirala je ranu insulinizaciju u tip 2 dijabetesu.

Da li se sekretorna funkcija elije moe usta-noviti?Moe, ali nita nije pouzdano.

Sekretorna funkcija elije ne moe se proce-niti prema nivou insulina. Insulin se sekretuje pulsatilno, a poluivot izluenog insulina iznosi 6 do 7 minuta. Bolje je odrediti c-peptid.

ta je C-peptid?C-peptid je skraeni naziv za connecting peptide ili vezujui peptid. To je belanevina koja ima 34 amino kiselinu i nastaje iz proisulina. Proinsulin, koga ine c-peptid i insulin, nastaje u endoplazmatskom retikulumu elija, od pre-proinsulina. C-peptid vezuje C-terminalni kraj B lanca sa N-terminalnim krajem A lanca insulina (Slika 8 ). U Golgi aparatusu i u sekre-tornim granulama, c-peptid se odvaja od proin-sulina i ostaje insulin.

C-peptid se sekretuje u granulama zajedno sa insulinom, u podjednakoj koliini. Poluivot je 30 35 minuta. Ne uklanja se preko jetre, ve preko bubrega. Funkcija nije jo poznata. U praksi se koristi da bi se utvrdila sekretorna funkcija elije.

Slika 8. Proinsulin koji ine A i B lanac insulina vezani za c-peptid.

46

ine c-peptid i insulin, nastaje u endoplazmatskom retikulumu elija, od pre-proinsulina. C-peptid vezuje C-terminalni kraj B lanca sa N-terminalnim krajem A

lanca insulina (Slika 7). U Golgi aparatusu i u sekretornim granulama, c-peptid se

odvaja od proinsulina i ostaje insulin.

C-peptid se sekretuje u granulama zajedno sa insulinom, u podjednakoj

koliini. Poluivot je 30 35 minuta. Ne uklanja se preko jetre, ve preko bubrega. Funkcija nije jo poznata. U praksi se koristi da bi se utvrdila sekretorna

funkcija elije.

Slika 8. Proinsulin koji ine A i B lanac insulina vezani za c-peptid.

Kojim testovima se moe utvrditi sekretorna funkcija elija? Test obrokom i glukagonskim testom.

37

Kojim testovima se moe utvrditi sekretorna funkcija elija?Test obrokom i glukagonskim testom.

Test obrok se sastoji od 3 ugljeno-hidratne jedinice mala kifla od 60gr (2 ugljeno hidratne jedinice) i 200 ml jogurta sa 3.2% mlene masti (1 ugljeno hidratna jedinicia). C-peptid se odreuje pre i 2 sata posle test obroka. Nivo c-peptida bi trebalo da bude 2 do 3 puta vii posle jela.

Glukagonski test se radi u dnevnoj bolnici, tako to se uzme uzorak krvi za c-peptid. Potom se ubrizga 1mg glukagona iv. Drugi uzorak krvi za c-peptid uzima se nakon 6 minuta. Skok c-peptida takoe bi trebalo da bude 2 do 3 puta.

Laboratorijska analiza c-peptida radi se radioimunoesej metodom taloenja sa polie-tilenglikolom. Referentene vrednosti prema ovoj metodi za C- peptid nate su 0,3 do 0,7 nmol/l, a za postprandijalni C-peptid 0,9 do 1,87 nmol/l. Ogranienost analize ova dva testa je to nizak c-peptid ne moe da razgranii da li se radi o glikoznoj intoksikaciji koja moe biti reverzibilna ili o trajnoj sekretornoj insu-ficijenciji elije. Bolji uvid daje izraunavanje HOMA B.

ta je HOMA B?To je homeostatski modela za procenu bazalne insulinske sekrecije. Izraunava se iz sledee formule prema Mathewsu:

47

Test obrok se sastoji od 3 ugljeno-hidratne jedinice mala kifla od 60gr (2

ugljeno hidratne jedinice) i 200 ml jogurta sa 3.2% mlene masti (1 ugljeno hidratna jedinicia). C-peptid se odreuje pre i 2 sata posle test obroka. Nivo c-peptida bi trebalo da bude 2 do 3 puta vii posle jela.

Glukagonski test se radi u dnevnoj bolnici, tako to se uzme uzorak krvi za

c-peptid. Potom se ubrizga 1mg glukagona iv. Drugi uzorak krvi za c-peptid

uzima se nakon 6 minuta. Skok c-peptida takoe bi trebalo da bude 2 do 3 puta. Laboratorijska analiza c-peptida radi se radioimunoesej metodom

taloenja sa polietilenglikolom. Referentene vrednosti prema ovoj metodi za C- peptid nate su 0,3 do 0,7 nmol/l, a za postprandijalni C-peptid 0,9 do 1,87 nmol/l.

Ogranienost analize ova dva testa je to nizak c-peptid ne moe da razgranii da li se radi o glikoznoj intoksikaciji koja moe biti reverzibilna ili o trajnoj sekretornoj insuficijenciji elije. Bolji uvid daje izraunavanje HOMA B.

ta je HOMA B? To je homeostatski modela za procenu bazalne insulinske sekrecije.

Izraunava se iz sledee formule prema Mathewsu:

Insulin nate (mU/l) x 2

HOMA % B = ----------------------------------------

Glikemija nate (mmol/l) - 3,5

Oekivana vrednost u zdravih iznosi 100%

Da li postoji jo neki test koji govori o sekretornoj funkciji elije? Da, to je odreivanje nivoa proinsulina i odnosa proinsulin/insulin.

ta je proinsulin? Proinsulin je prekursor insulina koji se sintetie kao preproinsulin. Nakon

odvajanja signalnog peptida od 34 aminokiseline, ostaje proinsulin sa 85

Oekivana vrednost u zdravih iznosi 100%

Da li postoji jo neki test koji govori o sekre-tornoj funkciji elije?Da, to je odreivanje nivoa proinsulina i odnosa proinsulin/insulin.

ta je proinsulin?Proinsulin je prekursor insulina koji se sintetie

kao preproinsulin. Nakon odvajanja signalnog peptida od 34 aminokiseline, ostaje proinsulin sa 85 aminokiselina. Proinsulin se sastoji od c-peptida (34 aminokiselina) i insulina (B lanac sa 30 i A lanac sa 21 aminokiselinom).

Proinsulin se nalazi u cirkulaciji. Fizioloka uloga nije jasna. Proinsulin ima 25% aktivnosti insulina. U osoba sa tip 2 dijabetesom, nivo proinsulina moe biti povien.

Kakav je znaaj odnosa proinsulin/insulin?Nije utvreno, ali se ovaj odnos koristi u istra-ivake svrhe.

Poznato je da je dijabetesu tip 2 odnos proin-sulin/insulin povien. Objanjava se defektom u proteolitikom procesu u eliji. Proinsulin stimulie sekreciju amilina u elijama. Takoe stimulie formaciju amiloida u ostrvcima pankreasa to umanjuje sekretornu funkciju elija.

Povien odnos proinsulin/insulin je naen u gojazne dece i trudnica sa gestacijskim dijabe-tesom u 3 trimestru i nakon poroaja. Povien nivo proinsulina i odnos proinsulina/insulina moe biti bolji prognostiki znak dijabetesa tip 2, od cirkuliueg insulina.

ta je Somogy efekat?To je skok eera koji nastaje nakon hipoglikemije.

Kada padne eer u krvi, pod dejstvom kontraregulatornih hormona (glukagona, adre-nalina, kortizola i hormona rasta) dolazi do ubrzane razgradnje glikogena u jetri i miiima, to podie nivo eera u krvi. Ako se hipoglike-mija desi tokom noi, ovek moe da se budi sa povienim jutarnjim eerom.

Visina glikemije i duina hiperglikemije, nakon hipoglikemije je individualna. Zavisi od toga da li je ovek jeo, ta je jeo, kada je osetio hipoglikemiju, i kakva mu je sekrecija kontrare-gulatornih hormona. Naravno, zavisi i od sadr-aja glikogena u jetri. Somogy efekat bi trebalo razlikovati od Dawn fenomena, odn. fenomena zore.

38

ta je fenomen zore?Dawn fenomen je skok u nivou eera u krvi koji nastaje pred buenje.

Nastaje pod dejstvom kortizola i hormona rasta, ija se sekrecija u ranim jutarnjim aso-vima, od 3 do 5 asova, poveava. U nekih

osoba sa tip 1 dijabetesom, fenomen zore je toliko izraen da su jutarnje glikemije izmeu 15 i 20 mmol/l. Nikakvom veernjom dozom insulina se taj problem ne moe reiti. Osobe sa izraenim fenomenom zore su kandidati za insulinsku pumpu.

Literatura1. Faber OK, Binder C. C-peptide response to

glucagon. A test for residual beta cell function in diabetes mellitus. Diabetes 1977; 26 605-10.

2. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC.Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentra-tions. Diabetologia 1985; 28: 412-9.

3. Rorsman P, Renstrm E: Insulin granule dyna-mics in pancreatic beta cells. Diabetologia 2003;46:102945.

4. Ahrn B, Larsson H: Impaired glucose tole-rance (IGT) is associated with reduced insulin-induced suppression of glucagon concentrations. Diabetologia 2001;44:19982003.

5. Prahdan AD, Manson JE, et al. Insulin, proinsulin, proinsulin:insulin ratio, and the risk of develo-ping type 2 diabetes mellitus in women. A J Med 2003;114:438-444.

6. Wallace T, Jonathan CL, Matthews D. Use and abuse of HOMA Modeling. Diab Care 2004;27:1487-95.

7. Henquin JC: Pathways in -cell stimulus-secretion coupling as targets for therapeutic insulin secretago-gues. Diabetes 2004;53: S48S58.

8. Ahrn B, Pratley RE, Soubt M, Dunning BE, Foley JE: Clinical measures of islet function: usefulness to characterize defects in diabetes. Curr Diab Rev2008; 4:129145.

9. Munshi M, Hayes M, Sternthal A, Ayres D. Use of serum c-peptide level to simplify diabetes treatment regimens in older adults. The Amer J Med 2009;122:395-97.

10. Ahren Bo. - and - cell dysfunction in subjects developing impaired glucose tolerance. Diabetes 2009; 58:726-31.

11. Koprivica B, Belji ivkovi T, Ille T. Znaaj test obroka u proceni uvoenja insulina u leenje dijabetes mellitusa tip 2. Srp Arh Celok Lek 2009;137:490-6.

12. Drews G, Krippeit-Drews P, Dufer M. Oxidative stres and beta-cell dysfunction. Plugers Arch 2010;460:703-18.

13. Amara FE, Meleis ME, Seif MA et al. Study of pro-insulin level and its role in a cohort of women with gestational diabetes in Alexandria, Egypt. Journal of Diabetology 2011;1:3.

39

5. Rano otkrivanje dijabetesa

Dramatino poveanje novootkrivenih osoba sa dijabetesom tip 2 je preraslo u veliki zdravstveni problem ovog veka. Imati dijabetes znai imati smanjen kvalitet ivota i perspektivu skraenog ivota. Ranije je pojava dijabetesa bila vezana za stariju ivotnu dob, meutim, danas se dijabetes tip 2 javlja i u mlaih od 30 godina. Pogaa radno zaposlene, a esto se otkriva u trudnoi.

Jako je vano blagovremeno ispitati da li osoba ima povien nivo eera u krvi. To se ne radi kod svih zdravih ljudi, ve kod onih koji imaju rizik za dijabetes tip 2. Testiranje nivoa eera u krvi radi se:

Ako osoba vie pije vode, vie mokri,primeuje da gubi u teini, primeuje da nema snagu za uobiajene poslove, da ima greve u nogama, svrab po koi ili vagi-nalnu monilijazu

Jednom godinje svim osobama starijimod 45 godina koji:

o znaju za porodinu predispoziciju za dijabetes tip 2;

o imaju povien pritisak

o imaju poviene vrednosti holeste-rola i triglicerida u krvi

o imaju obim struka vei od 92cm za mukarce ili 80cm za ene;

zdravimosobama starijimod 45 godinabez ovih rizik faktora, glikemiju provera-vati jednom u 3 godine

enamakojesuimalegestacijskidijabetes,svake 3 godine.

gojaznim enama koje imaju sindrompolicistinih jajnika, svake godine

svimosobamakojesuuleubolnicu

Postoje upitnici za procenu rizika za dijabetes. Najee se koristi upitnik Finske Dijabetoloke Asocijacije, FINDRISK. On procenjuje kakav rizik za pojavu dijabetesa tip 2 ima osoba u narednom periodu od 10 godina. Bodovi od odgovora na 7 jednostavnih pitanja se sabiraju (Tabela 8). Na kraju se procenjuje rizik prema ukupnom broju bodova. Ukoliko osoba ima rizik za dijabetes, potrebno je da uradi plazma glikemiju. Ako je rizik visok i veoma visok, ponoviti glikemiju svake godine.

40

Svaka poviena glikemija nate zahteva da se uradi oralni glikoza tolerans test. Ako postoji gojaznost i povien rizik, korisno bi bilo smrati. Ukoliko je rizik umeren, raditi glikemiju nate jednom u 3 godine.

Findrisk upitnik je proveren u mnogim zemljama. U Grkoj je proverena efikasnost upitnika tako to je 869 osoba koje je popunilo upitnik radilo i oGTT. Dijabetes je prvi put otkriven u 10.8% ljudi, poviena glikemija nate u 9.8%, a intolerancija glikoze u 12.6% ispita-nika. Findrisk se koristi u Srbiji, ali nije ispitan na slian nain.

Drugim biohemijskim i genetskim marke-rima ispitivana je tanost Findrisk upitnika u otkrivanju osoba sa dijabetesom. Na 7232 osoba mukog pola iz Finske, upitnik je dopu-njen oGTT sa analizom glikemije i insulinemije u 0, 30 i 120 minuti, analizom adiponektina, SGOTa, triglicerida i HDL-holesterola. Takoe su raeni genetski markeri. Naeno je da Findrisk korelira sa insulinskom rezisten-cijom, manje sa insulinskom sekrecijom. Nivo triglicerida i SGOT pozitivno je korelirao sa insulinskom rezistencijom, dok je korelacija za adiponektin i HDL-holesterol bila inverzna. Genetiki markeri su korelirali sa insulinskom sekrecijom, ali ne i sa Findrisk upitnikom i insu-linskom rezistencijom.

Iz perspektive lekara opte medicine koji radi u veoma zauzetoj ambulanti, ta je najprakti-nije? I to je ispitano na 1737 osoba u Nemakoj. Ustanovljeno je da je dovoljno uraditi glikemiju nate i merenje arterijskog pritiska svakoj osobi koja doe kod lekara opte medicine. U sluaju poviene glikemije nate ili povienog pritiska, raditi oGTT sa 75 gr glikoze. Na taj nain e se ranije otkriti osobe sa intolerancijom glikoze ili dijabetesom tip 2.

Tabela 8. FINDRISK upitnik

1. Godine ivota1. 102 >88 cm

4. Da li vebate ili se fiziki napreete u kui ili na poslu 30 minuta devno?

1. Da2. Ne

5. Koliko esto jedete voe i povre?1. Svaki dan2. Ne ba svaki dan

6. Da li ste ikada koristili antihipertenzive?1. Ne2. Da

7. Da li vam je doktor ili drugi zdravstveni radnik ikada rekao da imate povien eer u laboratorijskim analizama ili ste imali povien eer tokom trudoe?

1. Ne2. Da

Rezultat: Rizik za nastanak dijabetesa u narednom periodu od 10 godina:Broj poena:

20: Rizik je veoma visok: 1 u 2

41

Literatura1. Lindstrom J, Tuomilehto J. The diabetes risk score: a

practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care 2003;26:725-731.

2. Nestle M. Preventing childhood diabetes: the need for public health intervention. Am J Public Health 2005;95:14979.

3. Schwart PEH, Li J, Reimann M, et al. The Finnish diabetes risk score is associated with insulin resi-stance and progression towards Type 2 diabetes. J Clin Endo Metab 2009;94:9206

4. Wang J, Stancakova A, Kuusisto J, Laakso M. Identification of Undiagnosed Type 2 diabetic individuals by the Finnish diabetes risk score and biochemical and genetic markers: A population-based study of 7232 finnish men. J Clin Endo Metab 2010;95:3858-62.

5. Hische M, Luis-Dominquez O, Pfeiffer AHF, Schwarz PE et al. Decision trees as a simple-to-use

and reliable tool to identify individuals with impa-ired glucose metabolism or type 2 diabetes mellitus. Eur J Endocrinol 2010;163:565-71.

6. Makrilakis K, Laitis S, Grammatikou S, Perrea D, et a. Validation of the Finnish diabetes risk score (FINDRISC) questionnaire for screening for undiagnosed type 2 diabetes, dysglycaemia and the metabolic syndrome in Greece. Diab Metab 2011;37:144-51.

7. Buijsse B, Simmons RK, Griffin SJ, Schultz MB. Risk Assessment tools for identifying individuals at risk of developing Type 2 diabetes. Epidem Rev 2011;33:46-62.

8. Jostins L, Barrett JC. Genetic prediction in complex disease. Hum Mol Genet 2011;20:R182-8.

42

43

6. Gestacijski dijabetes

Gestacijski dijabetes (GDM) je pojava intolerancije na glikozu koja se prvi put javlja u trudnoi. ak 35 60% ena sa GDM mogu dobiti dijabetes tip 2 u sledeih 10 godina. Rano otkrivanje gestacij-skog dijabetesa je vano radi smanjenja neona-talnog morbiditeta. Gestacijski dijabetes ini 90% dijabetesa u trudnoi, a smatra se da je 16-20% trudnoa komplikovano gestacijskim dijabetesom. ak 60% ena sa GDM imaju isto stanje u sledeoj trudnoi.

Osobe sa visokim rizikom za gestacijski dija-betes su: starije od 35 godina, gojazne (indeks telesne mase >30kg/m), sa sindromom poli-cistinih jajnika, hipertenzijom, porodinom predispozicijom za dijabetes, koje su ranije imale gestacijski dijabetes ili su raale velike bebe >4kg teine. Fizioloke promene u trud-noi pogoduju nastanku gestacijskog dijabetesa kod osoba sa rizikom.U prvom trimestru trud-noe poveane potrebe i poveana senzitivnost tkiva na insulin dovode do hipertrofije elija i izdanije insulinske sekrecije. Gladovanje dovodi do brzog iscrpljivanja glikogena u jetri,

zbog poveanog iskoriavanja glikoze od strane fetusa. Hipoglikemije nisu retke. U drugom i treem trimestru, poveava se insulinska rezi-stencija perifernih tkiva za 40 70%. Insulinska sekrecija se jo vie poveava da bi glikoza efikasno prela preko placente do fetusa. Nivo glikemje fetusa je 80% nivoa majke. Mogu je porast glikemije nate i postprandijalno. Fetus koristi i masti za razvoj. Poveane potrebe dovode do lipolize i poveanja triglicerida u krvi.

Kriterijumi za dijagnozu gestacijskog dija-betesa postavio je pre 40 godina OSullivan, na osnovu 3 asovnog oGTTa sa 100gr glikoze. Od tada je u klinikoj praksi funkcionisalo vie razliitih testova. Bazirani su bili na oGTT sa 75 gr glikoze raenim 20-24 nedelje trudnoe. Merenja glikemija raena su na 30 minuta tokom 2 sata, a razliiti kriterijumi su uzimali razliite vrednosti glikoze. Osnovni cilj bio je rano dijagnostikovati gestacijski dijabetes i leiti ga da bi se spreila pojava dijabetesa posle trud-noe, kao i morbiditet bebe. Pre objavljivanja rezultata Hapo studije, nije se znalo koliko je svako odstupanje glikemije opasno za plod.

44

Hapo studija je bila prospektivna epide-mioloka studija koja je trajala 10 godina. Za to vreme ispraeno je 23316 trudnih ena u 15 centara iz 9 zemalja. Svih enama je raen oGTT sa 75 gr glikoze 24 32 nedelje i svim bebama je iz pupanika uzet materijal za glike-miju i c-peptid. Cilj ove studije bio je da se ispita rizik od hiperglikemije (koja nije dija-betes) na ishod trudnoe. Ustanovljeno je da svaka hiperglikemija, koja nije dijabetes, dovodi do porasta u teini ploda i hiperinsulinemije sa porasta c-peptida u pupaniku. Naeno je linearno poveanje rizika od preeklampsije, prevremenog poroaja, carskog reza, makro-zomije, hiperbilirubinemije i distorzije ramena ploda sa hiperglikemijom. Rizik za nepovoljni ishod trudnoe je direktno zavistan od nivoa glikemije majke tokom 24-28 nedelje trudnoe. Nivo glikemije u majke koji je ranije smatran normalnim pokazao se pogubnim za ishod trudnoe i za fetus i za majku.

Nakon sagledavanja HAPO rezultata i rezultata drugih studija, internacionalna grupa eksperata donela je 2010. godine nove dijagno-stike kriterijume za gestacijski dijabetes.

ta je prvi korak u otkrivanju gestacijskog dijabetesa?U prvoj poseti ginekologu, odrediti da li se radi o osobi visokog rizika za GDM ili je taj rizik mali.

Ako se radi o osobi visokog rizika, odmah se rade plazma glikemija nate, glikozilirani hemo-globin i merenje glikemije bilo kada tokom dana. Ve na osnovu tih analiza moe se utvrditi da li osoba ima dijabetes tip 2 (a da