tendinoscopie autour de la cheville · annexe 1 : classification anatomo-clinique des...

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UNIVERSITE DE BORDEAUX II – VICTOR SEGALEN U.F.R des sciences médicales

Année 2008 Thèse N°3003

Thèse pour l’obtention du DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

Qualification : CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

Présentée et soutenue publiquement le 8 avril 2008 Par Alexandre ROUX

Né le 30 novembre 1977 à Montfavet

TENDINOSCOPIE AUTOUR DE LA CHEVILLE

(excepté le tendon calcanéen)

à propos de 57 cas

Directeur de thèse

Monsieur le Docteur L. VILLET

Jury Monsieur le Professeur D. CHAUVEAUX Président Monsieur le Professeur J.M VITAL Juge Monsieur le Professeur T. FABRE Juge Monsieur le Docteur O. LAFFENETRE Juge

Rapporteur

Monsieur le Professeur A. FABRE

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A mon Maître et président de thèse, Monsieur le Professeur Dominique Chauveaux Professeur de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique Chirurgien des Hôpitaux Chef de Service de Chirurgie Orthopédique au C.H.U. Pellegrin de Bordeaux Vous me faites un grand honneur en acceptant de présider cette thèse. J’ai pu apprécier durant mon internat, votre envie incessante de faire avancer les connaissances sans jamais vous suffire des seuls acquis. Recevez aujourd’hui le témoignage de mon grand respect et de ma haute considération.

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A mon Directeur de Thèse, Monsieur le Docteur Loïc Villet Chirurgien orthopédiste Ancien Interne et Chef de clinique des Hôpitaux de Bordeaux Praticien Hospitalier Je te remercie d’avoir accepté de diriger cette thèse. Bien que je t’ai trouvé un peu tardivement ; tu as su, parfois dans l’empressement, organiser pour le mieux mes idées. Sois assuré de toute ma reconnaissance. A mes juges, Monsieur le Professeur Jean Marc Vital Professeur de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique Chirurgien des Hôpitaux Chef de Service de Chirurgie Orthopédique au C.H.U. Pellegrin de Bordeaux Vous avez été mon premier maître au CHU de Bordeaux. C’est au sein de votre service, que j’ai pu apprécier au mieux la notion d’esprit d’équipe. Soyez assuré de ma grande estime et de toute ma reconnaissance. Monsieur le Professeur Thierry Fabre Professeur de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique Chirurgien des Hôpitaux Praticien Hospitalier Vous me faites l’honneur de juger cette thèse. Malgré vos fonctions, vous avez su rester disponible et accessible. Soyez assuré de ma grande estime et de toute ma reconnaissance.

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Monsieur le Docteur Olivier Laffenetre Chirurgien orthopédiste Ancien Interne et Chef de clinique des Hôpitaux de Bordeaux Praticien Hospitalier Vous me faites l’honneur de juger cette thèse. Je vous remercie des efforts que vous avez fournis pour être présent à cette soutenance. Vous m’avez montré la voie de l’excellence. Soyez assuré de ma grande estime et de toute ma reconnaissance. A mon rapporteur de Thèse, Monsieur le Professeur Alain Fabre Professeur de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique Chirurgien des Hôpitaux d’Instruction des Armées Chef de Service de Chirurgie Orthopédique de l’ H.I.A Robert Piqué de Bordeaux Vous me faites l’honneur d’être le rapporteur de cette thèse. Votre grande générosité, notamment au bloc opératoire, a fait de mon stage au sein des militaires un réel étonnement et un grand plaisir. Soyez assuré de ma grande estime et de toute ma reconnaissance.

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Un grand remerciement à ma Delphine pour sa précieuse aide.

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Table des matières

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Introduction............................................................................................................... 10 Première partie : Généralités.................................................................................... 12 1. Historique .......................................................................................................... 13 2. rappel anatomique............................................................................................. 14

2.1 Anatomie topologique................................................................................. 14 2.1.1 Loge antérieure ................................................................................... 14 2.1.2 Loge externe ....................................................................................... 16 2.1.3 Loge postérieure ................................................................................. 18

2.2 Anatomie de la course tendineuse autour de la cheville ............................ 21 2.2.1 La gaine des tendons des muscles fibulaires latéraux ........................ 21 2.2.2 La gaine du tendon du tibial postérieur ............................................... 23 2.2.3 La gaine du tendon du muscle tibial antérieur..................................... 24

2.3 Les vincula ................................................................................................. 26 3. La biomécanique de l’arrière pied et de la voûte plantaire ................................ 28

3.1 Le compartiment externe............................................................................ 28 3.1.1 Les fibulaires ....................................................................................... 28

3.2 Le compartiment interne............................................................................. 28 3.2.1 Description .......................................................................................... 28 3.2.2 Rôle du muscle tibial postérieur lors du cycle de la marche................ 29

3.3 Le compartiment antérieur ......................................................................... 29 3.4 La voûte plantaire....................................................................................... 30

3.4.1 L’arche interne .................................................................................... 30 3.4.2 L’arche externe ................................................................................... 30 3.4.3 L’arche antérieure ............................................................................... 31

4. Les tendinopathies ............................................................................................ 32

4.1 Physiopathologie des lésions tendineuses................................................. 32 4.1.1 Pathologies des fibulaires ................................................................... 32 4.1.2 Pathologies du tendon du muscle tibial postérieur .............................. 34 4.1.3 Pathologies du tendon du muscle tibial antérieur................................ 35

4.2 Tableau clinique ......................................................................................... 36 4.2.1 Les tendons des muscles fibulaires .................................................... 36 4.2.2 Le tendon du muscle tibial postérieur.................................................. 37

4.3 Examens complémentaires ........................................................................ 38 4.3.1 Ténosynovites ..................................................................................... 38 4.3.2 Tendinopathies.................................................................................... 38 4.3.3 Ruptures tendineuses ......................................................................... 39 4.3.4 Fissure longitudinale ........................................................................... 39 4.3.5 Subluxations et luxations .................................................................... 39

4.4 Traitement médical..................................................................................... 40 4.5 Traitement chirurgical................................................................................. 40

4.5.1 Méthode conventionnelle .................................................................... 40 4.5.2 Méthode endoscopique....................................................................... 41

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Deuxième partie : Etude clinique .............................................................. 50 1. Matériel et Méthode........................................................................................... 51

1.1 Objectifs ..................................................................................................... 51 1.2 Matériel ...................................................................................................... 51

1.2.1 Critères d’inclusion et d’exclusion ....................................................... 51 1.2.2 Description de la population................................................................ 51 1.2.3 Signes cliniques préopératoires .......................................................... 54 1.2.4 Lésions retrouvées lors de la tendinoscopie ....................................... 55 1.2.5 Lésions retrouvées à l’imagerie........................................................... 58 1.2.6 Antécédents ........................................................................................ 59

2.1 Méthode ..................................................................................................... 64 2.1.1 Evaluation clinique .............................................................................. 64 2.1.2 Etude................................................................................................... 66

Résultats................................................................................................................... 67

2.1 Caractéristiques de l’étude......................................................................... 67 2.1.1 Taux de révision.................................................................................. 67 2.1.2 Recul de la série ................................................................................. 67

2.2 Analyse des données ................................................................................. 68

2.2.1 Evolution du score de qualité de vie.................................................... 68 2.2.2 Evolution du score fonctionnel ............................................................ 71 2.2.3 Echelle de satisfaction ........................................................................ 73 2.2.4 Complications...................................................................................... 74 2.2.5 Reprise des activités ........................................................................... 75 2.2.6 Latence de l’efficacité.......................................................................... 76 2.2.7 Poursuite prise d’antalgiques .............................................................. 77 2.2.8 Réintervention ..................................................................................... 78 2.2.9 Résultats de la réintervention.............................................................. 79 2.2.10 Acte opératoire réalisé lors de la tendinoscopie.................................. 80

2.3 Recherche de corrélations entre les différentes données cliniques ........... 81

2.3.1 Entre les signes cliniques et les lésions constatés lors de la tendinoscopie .................................................................................................... 81 2.3.2 Entre les signes cliniques et le mécanisme initial................................ 85 2.3.3 Entre les lésions et le mécanisme initial.............................................. 86 2.3.4 Synthèse sur les mises en corrélations............................................... 88

2.4 Recherche de corrélations entre les données cliniques et l’imagerie ......... 91

2.4.1 Comparaison entre les résultats de l’imagerie et ceux de la tendinoscopie .................................................................................................... 91 2.4.2 Comparaison des résultats des différents examens d’imageries entre eux et avec ceux de la tendinoscopie................................................................ 99 2.4.3 Comparaison entre les résultats de l’imagerie les signes cliniques... 100

2.5 Recherche de corrélations entre les données cliniques et l’évolution du score de qualité de vie ........................................................................................ 103

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2.5.1 Comparaison de l’évolution du score de qualité de vie et du sexe.... 103 2.5.2 Comparaison de l’évolution du score de qualité de vie et de l’âge.... 104 2.5.3 Comparaison de l’évolution du score de qualité de vie en fonction du mécanisme initial ............................................................................................. 105 2.5.4 Comparaison de l’évolution du score de qualité de vie en fonction des lésions constatées lors de la tendinoscopie .................................................... 110 2.5.5 Comparaison de l’évolution du score de qualité de vie en fonction de la présence d’antécédents chirurgicaux .............................................................. 112

2.6 Recherche de corrélations entre les données cliniques et l’évolution du score fonctionnel................................................................................................. 114

2.6.1 Comparaison de l’évolution du score fonctionnel et du sexe ............ 114 2.6.2 Comparaison de l’évolution du score fonctionnel et de l’âge ............ 115 2.6.3 Comparaison de l’évolution du score fonctionnel en fonction du mécanisme initial ............................................................................................. 118 2.6.4 Comparaison de l’évolution du score fonctionnel en fonction des lésions retrouvées lors de la tendinoscopie................................................................. 120 2.6.5 Comparaison de l’évolution du score fonctionnel en fonction de la présence d’antécédents chirurgicaux .............................................................. 121

Discussion .............................................................................................................. 123 1. Méthodologie................................................................................................... 124

1.1 Aspects positifs ........................................................................................ 124 1.2 Aspects négatifs ....................................................................................... 124

Résultats................................................................................................................. 124 2.1 Au niveau des tendons fibulaires ............................................................. 125

2.1.1 Concernant les données cliniques .................................................... 125 2.1.2 Concernant le bilan d’imagerie.......................................................... 126 2.1.3 Concernant l’intervention .................................................................. 126

2.2 Au niveau du tibial postérieur ................................................................... 128 2.2.1 Analyse des différentes populations.................................................. 128 2.2.2 Concernant les données cliniques .................................................... 130

Conclusion.............................................................................................................. 132 Bibliographie........................................................................................................... 135 Annexes.................................................................................................................. 136 Annexe 1 : Classification anatomo-clinique des tendinopathies du tibial postérieur d’après Johnson et Jahss....................................................................................... 137 Annexe 2 : Stades lésionnels de Sobel pour le syndrome fissuraire du court fibulaire............................................................................................................................... 137 Annexe 3 : Score de cheville de Kitaoka ................................................................ 138 Annexe 4 : Score MOS SF 36 ................................................................................ 139

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INTRODUCTION

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La pathologie tendineuse intéressant la cheville est restée longtemps limitées aux seules tendinopathies calcanéennes. La démocratisation des activités sportives de loisirs ces dernières décennies est à l’origine de l’augmentation de la prévalence des autres tendinopathies autour de la cheville. Par ailleurs, l’amélioration des techniques d’imageries a permis de développer l’étude de lésions qui jusqu’à présent n’étaient pas prise en compte. Ces pathologies intéressent une population de patients de tout âge, qui ont en commun une vie très active ou sportive. Ils se voient ainsi limités dans leurs activités de loisirs voire professionnelles. Ainsi ces lésions se retrouvent chez des patients exigeants tant au point de vue du résultat fonctionnel espéré que sur les délais dans lesquels leurs troubles vont être solutionnés. Le traitement médical conservateur est, et sera toujours, la première thérapeutique à proposer lors de l’apparition d’une tendinopathie endogène ou exogène. Mais dès lors où ces traitements ne sont pas suffisants il est possible de proposer une chirurgie. Le traitement chirurgical classique consiste, à ciel ouvert, à visualiser le tendon et d’effectuer les gestes nécessaires requis. Mais dans ces conditions, le tendon et son environnement subissent une agression responsable d’une réaction inflammatoire. Par ailleurs, une immobilisation et une décharge sont le plus souvent nécessaires en post opératoire. Les effets collatéraux de ces techniques sont l’enraidissement articulaire et la formation de nouvelles lésions tendineuses. De longues séances de rééducation sont donc nécessaires pour retrouver l’ensemble des possibilités de la cheville. Devant l’exigence des patients à retrouver une fonction leur permettant de retourner à leurs activités au plus vite, il a fallut trouver un moyen d’opérer sans réaliser de grande incision et de grand décollement. Seule l’endoscopie pouvait répondre à cette demande. Le principe de la tendinoscopie lorsqu’elle est possible et suffisante est de réaliser un acte chirurgical tout en diminuant, ou mieux, en annulant tous les effets indésirables que l’on peut rencontrer dans une chirurgie à ciel ouvert. Cette étude porte sur 57 actes de tendinoscopie réalisés chez 52 patients dans le service du Pr Chauveaux au CHU de Bordeaux entre 2001 et 2007. L’objectif est de montrer l’intérêt de cette nouvelle technique par ses résultats cliniques et ses suites opératoires simplifiées.

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PREMIÈRE PARTIE :

GÉNÉRALITÉS

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1. HISTORIQUE

Les douleurs ressenties en regard de l’articulation talo crurale peuvent aussi bien être causées par des pathologies intra qu’extra articulaires. Durant les dernières décennies, l’arthroscopie est devenue un outil incontournable dans le traitement des lésions intra articulaires. Mais dans le cas où la lésion ne se trouve pas au sein de l’articulation, en fonction de son site un groupe tendineux peut être impliqué. Dans les cas où le traitement conservateur qui doit toujours être entrepris est inefficace, le traitement consistait jusqu’à présent en une chirurgie à ciel ouvert avec toutes les conséquences que cela entraîne. La tendinoscopie est née des suites de la réalisation d’endoscopies extra articulaires. C’est une technique opératoire relativement récente et qui reste méconnue. Wertheimer en 1995 fut le premier à visualiser le tendon du muscle tibial postérieur par méthode endoscopique. Il a introduit une caméra dans sa gaine chez un patient souffrant d’une ténosynovite sténosante de ce même tendon. La tendinoscopie de l’arrière pied (tendons des muscles fibulaires et du tibial postérieur) a été ensuite développé par Van Dijk en 1997-1998. Depuis, seules quelques équipes ont publié des articles dans la littérature internationale pour faire-part de leur expérience. 5 articles ont été publiés sur la tendinoscopie des tendons fibulaires par 3 équipes différentes (2 du nord de l’Europe : J. Jerosch en Allemagne, N. Van Dijk aux Pays Bas et 1 équipe Américaine). Ces articles relatent l’expérience de ces équipes en décrivant leur technique opératoire, leur série et leurs résultats. Les séries vont de 2 à 23 patients, et elles sont toutes les cinq des études rétrospectives. Tun Hing Lui [16] a décrit dans un article parut en 2006 comment, par voie endoscopique, il a réparé chez 2 patients présentant une luxation des tendons fibulaires, le rétinaculum des fibulaires. Quatre articles ont été publiés sur la tendinoscopie du tendon du muscle tibial postérieur. Ils sont un peu plus anciens mais tout aussi rares. Comme pour les articles intéressant les fibulaires, ceux-ci traitent d’études rétrospectives sur des cohortes allant de 1 à 19 patients et dans lesquels les équipes décrivent leur technique opératoire, leur série et leurs résultats. C’est donc une technique qui reste relativement confidentielle.

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2. RAPPEL ANATOMIQUE

Les tendons cheminant autour de la cheville sont issus des muscles formant les 4 loges de la jambe. La loge postérieure superficielle ne sera pas abordée dans ce sujet.

Les muscles intéressés :

- Le muscle tibial antérieur - L’extenseur propre de l’hallux - L’extenseur commun des orteils - Les muscles péroniers

- Le muscle tibial postérieur - Le muscle fléchisseur long de l’hallux - Le muscle fléchisseur commun des orteils

2.1 Anatomie topologique

Les informations contenues dans ce paragraphes sont issues de : anatomie topographique descriptive et fonctionnelle du membre inférieur ; Bouchet et Cuilleret [1]

2.1.1 Loge antérieure

2.1.1.1 Le muscle tibial antérieur (tibialis antérior)

Insertion proximale Sur la tubérosité antérieure du tibia, sur le tubercule de Gerdy, la moitié supérieure de la face externe du tibia, la face interne supérieure de la membrane osseuse et sur la face profonde de l’aponévrose jambière.

Corps musculaire Vertical qui jette ses fibres de part et d’autre d’un tendon qui lui, est situé dans un plan frontal.

Insertion distale Le tendon longe la crête tibiale quitte la région antérieure de la jambe en passant au-dessous du rétinaculum des extenseurs et se termine sur la base du premier métatarsien.

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2.1.1.2 Le muscle long extenseur de l’hallux (extensor hallucis longus) Insertion proximale Partie moyenne de la face interne du péroné et membrane interosseuse (parfois déborde sur le tibia).

Corps musculaire Il est grêle et se jette rapidement sur un tendon et quitte la région antérieure de la jambe en passant sous le rétinaculum des extenseurs. Insertion distale Le tendon glisse sur le dos du pied et vient se fixer sur la base de P2 de l’hallux.

2.1.1.3 Le muscle extenseur commun des orteils (extensor digitorum longus) Insertion proximale Il s’insère sur la face externe de la tubérosité externe du tibia, les 2/3 supérieurs de la face interne du péroné et sur le tiers externe de la membrane osseuse et la face profonde de l’aponévrose jambière. Corps musculaire Il est volumineux et vertical. Il se jette sur le versant postéro externe d’un tendon qui glisse le long de la face antérieure de la jambe pour quitter cette région en passant sous le rétinaculum des extenseurs. Insertion distale A la face dorsale du pied, le tendon se divise en quatre tendons qui vont se fixer sur la base des deux dernières phalanges des quatre derniers orteils.

2.1.1.4 Le muscle troisième péronier (peroneus tertius) Il est grêle et inconstant. Il est présent dans 91,5% des cas et est le plus souvent fusionné avec l’extenseur commun des orteils. Son insertion distale se situe sur la base du cinquième métatarsien.

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2.1.2 Loge externe

2.1.2.1 Le muscle long fibulaire (peroneus longus) Insertion proximale Elle se réalise par trois faisceaux : -supérieur qui se fixe sur la face externe du péroné, l’articulation tibio péronière et la tubérosité externe du tibia. -antéro inférieur qui se fixe sur le tiers supérieur de la face externe et du bord antérieur du péroné et sur la cloison intermusculaire. -postéro inférieur qui se fixe sur les 2/3 supérieurs du bord externe du péroné et la partie adjacente de la cloison postéro externe. Corps musculaire Il est volumineux, allongé, penniforme. Il délimite deux tunnels ostéo musculaires pour le nerf sciatique poplité externe et ses deux branches de division. Il se jette sur la face profonde d’un tendon qui glisse le long de sa gouttière à la partie inférieure de la face externe de la fibula puis longe la face postérieure puis distale de la malléole externe où il change de direction et se dirige en bas et en avant. Au niveau de sa réflexion contre le cuboïde, un os ou un fibro-cartillage sésamoïde est inclus dans le tendon dans 75 à 95 % des cas (os fibulaire). Il passe sous le tubercule des tendons des muscles fibulaires du calcanéum et le rétinaculum inférieur des muscles fibulaires dans une deuxième coulisse ostéofibreuse. Puis il change à nouveau de direction pour partir en bas et dedans au niveau de l’os cuboïde pour cheminer dans une gouttière à sa face inférieure. Insertion distale Il se termine sur le tubercule externe de la base du premier métatarsien

2.1.2.2 Le muscle court fibulaire (peroneus brevis) Insertion proximale Elle se situe à la partie inférieure de la face externe du péroné et sur les cloisons intermusculaires adjacentes. Corps musculaire Il est peu volumineux, penniforme et vertical. Les fibres musculaires se jettent rapidement sur le bord postérieur d’un tendon. Il chemine en avant et en dedans du tendon du long péronier dans la gouttière rétro malléolaire externe puis glisse le long de la face externe du calcanéum. Un corps musculaire du court péronier descendant bas est retrouvé chez 8% des patients bénéficiant d’une IRM de la cheville(Fadel).

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Insertion distale Sur la styloïde de la base du cinquième métatarsien.

2.1.2.3 Deux muscles surnuméraires peuvent cheminer avec les deux muscles fibulaires latéraux

Le muscle quatrième fibulaire (peroneus quartus) Il fut décrit pour la première fois en 1816 par Otto Wa, il est retrouvé dans13 à 21,7 % des cas selon les études. Il est plus fréquent chez l’homme (55%) que chez la femme (44%) et il est souvent bilatéral [12]. Il y a des variations dans son origine et son insertion qui ont été décrites par Hecker en 1923 et Sobel & coll. en 1990. La forme la plus fréquente a une origine au niveau de la partie haute du court fibulaire avec une insertion sur le tubercule des fibulaires au niveau du calcanéum qui, pour certains [12] doit être appelé l’éminence rétro trochléaire du calcanéum et sera le plus souvent hypertrophié. Mais il peut naître aussi du long fibulaire. Le muscle fibulaire du cinquième orteil (peroneus digiti quinti) Il est présent dans 34 % des cas. Il s’agit d’une expansion tendineuse partant du court fibulaire juste avant son insertion pour gagner le tendon du muscle extenseur du cinquième orteil ou la base de P1 ou parfois le cinquième métatarsien.

2.1.3 Loge postérieure

2.1.3.1 Muscle tibial postérieur Insertion proximale A la face postérieure de la membrane interosseuse et sur les surfaces osseuses adjacentes du tibia et de la fibula. Corps musculaire Les fibres musculaires convergent vers le tendon au tiers inférieur de la jambe Le tendon chemine à la face antérieure de la malléole médiale. Puis il forme l’élément le plus antérieur du canal tarsien où il est en rapport, en avant avec la malléole médiale, en dehors avec le ligament collatéral médial de la cheville, en dedans avec le rétinaculum des tendons des muscles fléchisseurs et en arrière avec le muscle long fléchisseur commun des orteils et enfin le pédicule tibial postérieur. Il se réfléchit sous la pointe de la malléole médiale et se divise en trois composantes principales.

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Insertion distale : - une composante antérieure, la plus large, qui s’insèrent sur la tubérosité de l’os naviculaire, sur la face inférieure de la capsule de l’articulation cunéo-naviculaire et sur la face inférieure de l’os cunéiforme médial - une composante moyenne, qui gagne la face inférieure des os cunéiformes, intermédiaire et latéral, la base des 2°, 3°et 4° métatarsiens ainsi que l’os cuboïde - l’expansion postérieure gagne le sustentaculum tali. Seule la terminaison principale du tendon est mobile. Les expansions tendineuses sont fixes et ne semblent jouer qu’un rôle de stabilisation statique.

2.1.3.2 Le muscle fléchisseur propre de l’hallux (flexor hallucis longus) Insertion proximale Au niveau des 2/3 inférieurs de la face postérieure de la fibula, la partie moyenne de la membrane interosseuse, sur la cloison fibreuse qui le sépare du jambier postérieur et sur la cloison intermusculaire postéro externe. Corps musculaire Les fibres musculaires du corps charnu se jettent sur les faces latérales d’une lame tendineuse apparaissant au niveau du tiers moyen de la jambe. Le tendon se dégage au-dessus de l’articulation tibio-tarsienne et se dirige en bas et en dedans, puis il croise la face postérieure de l’astragale dans une gouttière comprise entre deux tubercules et s’engage dans le canal calcanéen, derrière le tendon du fléchisseur commun. Insertion distale Le tendon terminal croise celui du fléchisseur commun, en passant au-dessus de lui et se dirige vers le bord interne du pied. Il se fixe sur la base de la deuxième phalange du gros orteil.

2.1.3.3 Le muscle fléchisseur commun des orteils (musculus flexor digitorum longus)

Insertion proximale La lèvre inférieure de la ligne oblique du tibia, le tiers moyen de la face postérieure du tibia en dedans de la crête longitudinale qui le sépare du muscle tibial postérieur et parfois sur une arcade fibreuse allant du tibia à la fibula.

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Corps musculaire Les fibres musculaires du corps charnu descendent verticalement et se jettent sur les faces antérieures et postérieures d’une lame tendineuse qui apparaît au tiers moyen de la jambe. Le corps musculaire fusiforme croise peu à peu la face postérieure du muscle tibial postérieur et se place en dehors de lui au coup de pied. Insertion distale Le tendon ne se dégage qu’au niveau de la malléole interne et se dirige en bas et en avant, en croisant le ligament latéral interne de l’articulation tibio- tarsienne. Il s’engage dans le canal calcanéen, puis à la plante du pied, il croise le tendon du fléchisseur propre du gros orteil, en passant au-dessous de lui. Il se divise en 4 tendons divergents qui donnent insertions par leurs bords latéraux aux muscles lombricaux. Chaque tendon terminal perfore le tendon correspondant du court fléchisseur plantaire et se fixe sur la base de la troisième phalange des 2°, 3°, 4° et 5°orteils.

2.2 Anatomie de la course tendineuse autour de la cheville Les tendons qui possèdent une gaine sont ceux qui changent de direction dans leur course anatomique, ce changement de direction se fait dans un tunnel ostéofibreux et/ou en passant sous un rétinaculum. Les tendons qui ont une course linéaire ont en général une gaine tendineuse absente. La gaine synoviale d’un tendon est un tube fibreux fermé, délimitant une cavité qui est formée de deux couches continues. Une couche viscérale et une pariétale qui sont séparées par du liquide synovial. La gaine synoviale permet de diminuer les forces de frottements lors de la course du tendon ; ainsi quand le tendon glisse, la couche viscérale glisse sur la couche pariétale.

2.2.1 La gaine des tendons des muscles fibulaires latéraux Les tendons du long et du court fibulaire passent latéralement à la cheville dans une gaine synoviale commune depuis la jonction musculo-tendineuse jusqu’à l’extrémité distale de la malléole externe. Cette gaine synoviale est appelée la coulisse des fibulaires. Le tendon du court fibulaire est situé dorso-médialement au tendon du long fibulaire depuis le bord proximal supérieur de la fibula avec un aspect aplati.

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Puis, à la pointe de la malléole latérale, le tendon du court fibulaire prend un virage et contourne le long fibulaire pour se positionner en avant du long. Les deux tendons descendent dans la coulisse des fibulaires, le court fibulaire est communément en position antérieure par rapport au long fibulaire. La coulisse des fibulaires débute 4 cm en proximal par rapport à la malléole latérale. La gaine synoviale passe dans un canal ostéofibreux qui est stabilisé postéro latéralement par le rétinaculum supérieur des péroniers, en médial par le ligament talo-fibulaire postérieur et le ligament calcanéo-fibulaire et en postéro-inférieur par le ligament tibio-fibulaire, antérieurement par la coulisse des fibulaires et la malléole latérale. Le rétinaculum supérieur est le composant latéral qui s’oppose à l’instabilité des tendons fibulaires. Il existe cinq variations anatomiques pour son insertion. La plus fréquente est une bande fibreuse unissant le tendon d’Achille au calcanéum. Il est toujours parallèle au ligament calcanéo-fibulaire. Il peut donc être atteint dans les mécanismes traumatiques en inversion. La partie postéro latérale de la malléole externe à la forme d’une surface de glissement pour les deux tendons fibulaires et forme le tunnel dit « des fibulaires ». Mais elle ne forme une véritable gouttière que dans 82% des cas, elle est plate dans 11% des cas et convexe dans 7% des cas (Sarrafian & coll.) Cela explique, selon Fadel, que la subluxation des péroniers survient dans 0,3 à 0,5% des traumatismes de la cheville. Lorsqu’elle existe, cette gouttière est profonde de 7mm en moyenne, son bord latéral forme dans 70% des cas une saillie de nature osseuse ou cartilagineuse participant à la stabilisation des tendons de 2 à 4 mm. Cette coulisse malléolaire externe est formée constamment par un coussin périosté de fibrocartilage qui couvre la coulisse osseuse. Les tendons sont maintenus dans cette coulisse osseuse par le rétinaculum supérieur des fibulaires qui est le stabilisateur principal des tendons des muscles fibulaires. Le rétinaculum supérieur des fibulaires s’insèrent en proximal sur la crête postéro latérale de la malléole latérale et se divise en 2 faisceaux, l’un s’insérant sur la gaine du tendon calcanéen, l’autre sur la face latérale du calcanéum dans sa portion postérieure. Dans la moitié des cas une proéminence osseuse du calcanéum est retrouvée entre les deux tendons à 4 ou 5 cm de la pointe de la malléole externe Quand les tendons dépassent en distale le rétinaculum supérieur des fibulaires, la gaine bifurque.

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Elle donne une gaine propre pour le court fibulaire jusqu’à l’interligne calcanéo-cuboÏdien, c'est-à-dire à proximité de son insertion distale sur la base du cinquième métatarsien et une autre pour le long fibulaire jusqu’à l’échancrure entre l’apophyse styloïde du calcanéum et le cuboïde. Une membrane méso tendineuse se trouve entre les deux tendons et la gaine des tendons ; cette mince vincula like court entre les deux tendons péroniers et est attachée dorsalement sur le bord dorso latéral de la fibula. La gaine synoviale des tendons des muscles fibulaires ne communique jamais avec l’articulation talo crurale. Le tunnel des fibulaires (zone 1) est le plus souvent la zone de lésion du court fibulaire. Il est à ce niveau directement au contact de l’os, prés de l’arrête tranchante formée par la face dorsale de la fibula. Puis il change de direction à 45° et est recouvert par le long fibulaire. Le tunnel du cuboïde (zone 2) est la zone de lésion du long fibulaire, à ce niveau il est directement en contact avec le mur calcanéen latéral et change de direction de 45° en regard du cuboïde. Les lésions sont plus fréquentes dans le tunnel des fibulaires que dans le tunnel du cuboïde. Les lésions du long fibulaire sont probablement classiques mais non connues, le délai de diagnostic est en moyenne de 8,5 ans En zone 1, les lésions surviennent le plus souvent après une entorse. En zone 2, les lésions surviennent le plus souvent après une fracture de la cheville ou du calcanéum.

2.2.2 La gaine du tendon du tibial postérieur Le tendon du muscle tibial postérieur passe médialement à la cheville, sa gaine synoviale prend naissance environ 4 cm au-dessus de l’interligne tibio tarsien et prend fin au niveau de l’interligne astragalo-scaphoidien. Aucun véritable mésotendon n’a été mis en évidence dans cette zone. La vascularisation du tendon provient de trois zones : - les artères musculaires issues de l’artère tibiale postérieure qui vascularisent la jonction tendino musculaire - le méso tendon proximal et les tissus de voisinage apportent un complément de vascularisation à la jonction tendino musculaire - la jonction tendon-os reçoit une vascularisation du périoste Une zone hypovasculaire est présente à la partie moyenne du tendon par absence d’anastomose entre les artérioles ascendantes et descendantes. Cette zone débute à 40 mm de l’insertion distale sur l’os naviculaire et s’étend sur 14 mm.

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2.2.3 La gaine du tendon du muscle tibial antérieur Le tendon du tibial antérieur passe en avant de la cheville, il chemine dans une gaine synoviale depuis l’interligne astragalo-scaphoïdien jusqu’à 3 ou 4 cm au-dessus du bord supérieur du ligament annulaire.

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2.3 Les vincula Les vincula sont des structures méso tendineuses « portes tendons » vascularisées et innervées. Deux types de vincula peuvent être distingués :

- les vincula qui connectent les couches viscérale et pariétale de la gaine synoviale d’un tendon à ce même tendon afin de lui apporter sa vascularisation et son innervation

- les vincula qui connectent les tendons et leurs gaines à la gaine des

muscles adjacents dans le même but. Van Dijk en a décrit deux formes particulières au niveau de la cheville :

- une épaisse, la vincula proprement dite, reliant un tendon et sa gaine à une masse musculaire voisine.

Cette forme est par exemple retrouvée au niveau du tibial postérieur dont le tendon est relié à sa partie proximale à la gaine du long fléchisseur des orteils. Cette vincula possède une terminaison épaissie située à 3 où 4cm de la pointe de la malléole interne souvent précédée d’une petite interruption de 1 à 2 cm , 2 cm avant sa terminaison.

- une grêle ou vincula like qui relie deux tendons entre eux.

Cette forme se retrouve par exemple entre les deux tendons fibulaires à la face postéro externe de la fibula se terminant un peu avant la pointe de la malléole. Son rôle est de laisser du jeu entre les deux tendons en permettant un espace inter tendineux de 3-4 cm. Les vincula ont été découvertes par plusieurs auteurs au niveau de plusieurs tendons (fléchisseurs des doigts, le long fléchisseur de l’hallux au cours de son trajet au niveau du pied, tibial antérieur et des fibulaires) Au niveau de la main, les vincula semblent avoir une action mécanique en appliquant une traction et en transmettant une force de flexion aux tendons fléchisseurs même après lacération des tendons. Mais au niveau du pied et de la cheville il ne semble pas que les vincula aient cette propriété mécanique, elles n’ont pas un rôle primordial mais elles participent à la micro vascularisation des tendons et à leur innervation. Dans les chevilles traumatiques, ces vincula peuvent être lésées ce qui peut engendrer leur empâtement, leur rétraction voire la formation d’une cicatrice. Ces lésions pourront être à l’origine, lors de la course des tendons d’une traction par ces vincula, d’une part sur les tendons concernés mais aussi sur les parties molles adjacentes qu’elles connectent.

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Ainsi des douleurs seront localisées au niveau de ces tendons, secondaires à la tendinopathie qui en résulte mais aussi en rapport avec leur rôle de mésos vasculo nerveux des tendons. Une lésion de vincula peut léser les rameaux nerveux qui la parcoure et engendrer des douleurs de type neuropathiques. D’où le soulagement de ce type de douleurs lorsqu’elles sont réséquées.

Schématisation de la vincula des fibulaires A. gaine tendineuse B. vincula C. long fibulaire D. court fibulaire

Vue per opératoire des vincula

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3. LA BIOMÉCANIQUE DE L’ARRIÈRE PIED ET DE LA VOÛTE

PLANTAIRE La connaissance et la compréhension du rôle des différents muscles entourant la cheville permet de mieux approcher les divers tableaux cliniques que l’on peut rencontrer lors du disfonctionnement de l’un d’entre eux. Les informations contenues dans ce chapitre sont issues du livre : Physiologie articulaire du membre inférieur par Kapandji [2]

3.1 Le compartiment externe

3.1.1 Les fibulaires

3.1.1.1 Le court fibulaire Est essentiellement abducteur du pied, il est selon Duchenne de Boulogne le seul abducteur direct. Il participe à la pronation de l’avant pied en élevant les rayons métatarsiens externes et dans cette action, il est aidé par le muscle tibial antérieur et l’extenseur commun des orteils.

3.1.1.2 Le long fibulaire Il joue un rôle fondamental dans les mouvements du pied et dans la statique et la dynamique de la voûte plantaire. Il est abducteur du pied et sa contracture déjette l’avant pied en dehors en baillonette, faisant faire saillie à la malléole interne. Il est extenseur du pied, de façon directe en abaissant la tête du premier métatarsien et de façon indirecte en attirant le premier en dehors, de cette façon il solidarise les métatarsiens internes et externes. Ainsi, le long fibulaire permet de solidariser tous les rayons du pied autorisant à la force du triceps sural de se répartir sur l’ensemble des rayons de la plante. Dans le cas contraire, le triceps sural ne tire que sur les rayons externes.

3.2 Le compartiment interne

3.2.1 Description Les trois muscles rétro-malléolaires internes, sont simultanément extenseurs adducteurs et supinateurs Le jambier postérieur est le plus important des trois Il est le principal stabilisateur dynamique de l’arrière pied contre le valgus.

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Son insertion distale principale se fait sur le tubercule du scaphoïde. Il croise la tibio tarsienne, la sous astragalienne et la médio tarsienne. Il agit simultanément sur ces trois articulations :

- il attire le scaphoïde en dedans, il est donc fortement adducteur. Il est directement antagoniste du court fibulaire

- par ses expansions plantaires sur les os du tarse et du métatarse, il est

supinateur et joue un rôle essentiel dans le soutien et l’orientation de la voûte plantaire. Ainsi, l’absence congénitale de ces expansions a été incriminée dans le déterminisme du pied plat valgus. Elles jouent un rôle de stabilisateur passif du médio pied

- il est extenseur de la tibio tarsienne et de la médio tarsienne par

abaissement du scaphoïde.

3.2.2 Rôle du muscle tibial postérieur lors du cycle de la marche La phase d’appui s’étend de 0%( attaque du talon) à 62%(décollement des orteils) du cycle de la marche : - de 0% à 15%, l’attaque du talon au sol se fait en léger varus, puis sous l’effet du

poids du corps, l’arrière pied passe en valgus. Cette bascule se produit au niveau de l’articulation sous talienne, il s’agit d’un phénomène passif.

- de 15% à 40%, l’ensemble des muscles de la loge postérieure de jambe devient actif et l’arrière pied se varise progressivement pour arriver en position neutre à 30% du cycle.

- de 40 à 62%, l’arrière pied poursuit sa varisation progressive et le talon décolle

du sol. Le muscle tibial postérieur devient rapidement inactif après le décollement des orteils.

3.3 Le compartiment antérieur Le jambier antérieur agit en élevant tous les éléments de l’arche interne - il élève la base du premier métatarsien sur le premier cunéiforme - il élève le cunéiforme sur le scaphoïde et le scaphoïde sur l’astragale - il est principalement supinateur du pied en aplatissant l’arche interne, il est

l’antagoniste direct du long fibulaire

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- il est aussi adducteur mais moins que le jambier postérieur, leur contracture synergique entraînant une adduction-supination pure sans flexion ni extension.

3.4 La voûte plantaire Elle constitue un ensemble architectural qui associe harmonieusement tous les éléments ostéo articulaires, ligamentaires et musculaires du pied. Elle joue un rôle d’amortisseur indispensable à la souplesse de la démarche en s’adaptant à l’inégalité du terrain et transmet au sol les efforts et le poids du corps dans les meilleures conditions mécaniques. Elle est composée de trois arches.

3.4.1 L’arche interne L’arche interne est la plus importante sur le plan statique et dynamique. Elle ne conserve sa concavité que grâce aux ligaments et aux muscles. Les muscles agissent comme de véritables tendeurs : - le tibial postérieur y a un rôle essentiel. Il forme une corde partielle tendue près

du sommet de l’arche. Il ramène le scaphoïde en bas et en arrière sous la tête de l’astragale ; à un raccourcissement du tendon correspond un changement d’orientation du scaphoïde responsable d’un abaissement de l’arc boutant antérieur

- le long fibulaire agit sur l’arche interne en augmentant sa concavité en fléchissant

le premier métatarsien sur le premier cunéiforme et le premier cunéiforme sur le scaphoïde

- le fléchisseur propre du gros orteil forme une corde subtotale de l’arche interne, il

s’oppose au recul de l’astragale sous la poussée du scaphoïde et relève la partie antérieure du calcanéum en passant sous le sustentaculum tali

- l’adducteur du gros orteil forme la corde totale de l’arche interne.

3.4.2 L’arche externe

L’arche externe est rigide afin de transmettre l’impulsion motrice du triceps. Elle doit cette rigidité au ligament calcanéo-cuboïdien plantaire. Trois muscles forment les tenseurs actifs de cette arche : - le court fibulaire - le long fibulaire qui a, d’une part un rôle similaire au court fibulaire mais qui est,

d’autre part solidaire du calcanéum par le tubercule des fibulaires dont il soutient élastiquement la partie antérieure

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- l’abducteur du gros orteil qui forme la corde totale de l’arche externe

3.4.3 L’arche antérieure L’arche antérieure est tendue de la tête du premier métatarsien à la tête du cinquième, la tête du deuxième étant la clef de voûte dont le muscle principal est l’abducteur de l’hallux. La courbure transversale de cette voûte se poursuit d’avant en arrière. Au niveau des cunéiformes l’arche transversale est formée de 4 os (les 3 cunéiformes et le cuboïde). Cet arc est sous tendu par le tendon du long fibulaire. Au niveau du couple scaphoïde-cuboïde, l’arc transversal est maintenu par les expansions plantaires du tibial postérieur.

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4. LES TENDINOPATHIES

4.1 Physiopathologie des lésions tendineuses Les informations contenues dans ce chapitre sont issues de l’encyclopédie médico-chirurgical (appareil locomoteur) et du livre pathologie ostéo-articulaire du pied et de la cheville édition springer [3]

4.1.1 Pathologies des fibulaires Les douleurs latérales de la cheville post traumatique sont fréquentes. La pathologie des fibulaires, par méconnaissance, n’est pas toujours reconnue comme étant une de ces causes. Les désordres des fibulaires sont toujours associés secondairement à une instabilité chronique latérale de cheville. Ce phénomène est responsable d’une tendinopathie hypertrophique, puis d’une ténosynovite aboutissant à long terme à une fissure partielle du tendon. Les principales pathologies sont la ténosynovite des fibulaires, la luxation ou la subluxation des fibulaires, la rupture totale ou partielle d’un ou des deux tendons, la ténosynovite rhumatoïde ou la présence d’une esquille osseuse. Toutes ces étiologies se révèlent par des symptômes du bord postéro latérale de l’articulation de la cheville. Il faut faire la différence avec une fracture de fatigue de la malléole externe, des lésions du complexe ligamentaire latérale et le syndrome du conflit postérieur de la cheville.

4.1.1.1 Pathologie du court fibulaire Le syndrome fissuraire du court fibulaire Il s’agit d’une fissuration longitudinale survenant dans sa portion rétro malléolaire. La lésion débute au niveau de la pointe de la malléole latérale et peut s’étendre sur 5cm. Le lambeau latéral du court fibulaire peut être luxé ou subluxé en dehors de la crête latérale de la malléole. Sobel à décrit 4 stades lésionnels [Annexe 2]. Ils se produisent suite à un traumatisme en varus équin et parfois, suite à un traumatisme en flexion dorsale.

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Deux mécanismes sont invoqués : l’écrasement répétitif du court fibulaire par le long fibulaire sur la malléole latérale ou la subluxation du court fibulaire entraînant une déchirure tendineuse au niveau de la crête postéro latérale de la malléole latérale. Mais les deux mécanismes peuvent être associés. Un traumatisme en inversion peut, en plus d’une lésion ligamentaire, entraîner une lésion du rétinaculum des tendons des muscles fibulaires. Ce phénomène permet une subluxation du court fibulaire par la suite. La présence d’un quatrième fibulaire augmente les risques de fissuration (Sobel), de même que l’existence d’un varus de l’arrière pied.

4.1.1.2 Tendinopathies du tendon du muscle du long fibulaire : Elles sont plus rares. Elles se produisent entre la pointe de la malléole latérale et le tubercule du cuboïde au niveau du changement de direction du tendon. Dans cette zone, plusieurs éléments rendent le tendon vulnérable : - son frottement contre le tubercule du calcanéum car celui ci peut être

hypertrophique - il chemine à ce niveau dans une coulisse étroite à la face latérale du calcanéum - l’os fibulaire présent dans le tendon peut être le siège de fractures. La présence d’un varus de l’arrière pied favorise ces lésions. Un traumatisme en inversion est le plus souvent à l’origine du tableau clinique, avec au niveau anatomo pathologique, une dilacération du tendon pouvant aller jusqu’à la rupture ou une fracture de l’os fibulaire.

4.1.1.3 La luxation des tendons fibulaires à la face latérale de la cheville

Elle a été décrite pour la première fois en 1803 par Montegia. C’est une pathologie rare. Le mécanisme le plus fréquent est une flexion dorsale forcée avec une violente contraction des fibulaires mais l’inversion ou l’éversion en légère flexion plantaire peuvent en être la cause. Le patient présente des douleurs violentes postéro-latérales de cheville, avec une absence de douleur sur le trajet du ligament talo-fibulaire antérieur. Le tout survenant au cours d’un mécanisme différent de celui d’une entorse.

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Le traitement en urgence peut être orthopédique mais devant les résultats d’Escalas* qui retrouve 74% de récidive, il est préconisé une intervention en urgence. Le plus souvent, le diagnostic se fait au stade de luxation récidivante et dans ce cas seule une intervention est indiquée.

4.1.2 Pathologies du tendon du muscle tibial postérieur Les plaintes postéro latérales de cheville, en l’absence de cause articulaire, sont le plus souvent dues à un désordre du tendon du muscle tibial postérieur. Le tendon du muscle tibial postérieur peut être sujet à plusieurs conditions pathologiques et peut être lésé dans trois contextes :

- dans le cadre de la polyarthrite rhumatoïde (la ténosynovite du muscle tibial postérieur est chronologiquement l’une des premières lésions de l’arrière pied)

- chez le sportif :

○ rupture traumatique sur tendon sain : c’est un phénomène rare qui représente 3 cas sur 1000 de ruptures tendineuses (Anzel & coll., Leach & coll.) ○ luxation traumatique du tendon du muscle tibial postérieur en avant de la malléole médiale (Delabareyre & coll., Ouzounian & coll.) - la pathologie la plus fréquente est la rupture progressive, d’origine

dégénérative Ce dernier contexte est de loin le plus fréquent, mais l’étiologie exacte du désordre reste inconnue. Les stades pathologiques ont pu être classés sur la base de recherche clinique et d’imagerie. Cette lésion apparaît volontiers chez la femme quinquagénaire dans un contexte de surcharge pondérale, de diabète et d’hyper tension artérielle. Plusieurs étiologies ont été proposées

- l’usure mécanique du tendon au niveau de la poulie de réflexion. Ce phénomène étant favorisé par le vieillissement, l’obésité et pour certains, la présence d’un pied plat (Keenan & coll.). Mais pour Mann*, s’il s’agissait d’une pathologie purement mécanique, la rupture devrait se réaliser au niveau de la poulie alors qu’en général la rupture est plus distale

- le rôle d’une ténosynovite préexistante détériorant progressivement le tendon

a été évoqué

- une rupture par hypo-vascularisation localisée (Frey & coll.)

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Plusieurs arguments sont en faveur de cette étiologie : d’une part les ruptures siègent le plus souvent dans la zone avasculaire et d’autre part, la prévalence majeure des patients souffrant de diabète et d’hypertension artérielle dans cette population. La tendinopathie s’aggrave progressivement avec élongation tendineuse puis rupture complète. La perte de stabilisation entraîne peu à peu une distension du ligament calcanéo-naviculaire qui aboutit à une bascule en pied plat valgus. Johnson et Jahss ont décrit 3 stades anatomo clinique [Annexe1].

4.1.3 Pathologies du tendon du muscle tibial antérieur En dehors du contexte de la polyarthrite rhumatoïde, les tendinopathies chroniques du tendon du muscle tibial antérieur sont rares. Trois groupes nosologiques sont distingués. Par ordre décroissant de fréquence : - La ténosynovite entrant dans le tableau d’une maladie rhumatismale (polyarthrite rhumatoïde) - La rupture spontanée ou faisant suite à un traumatisme minime chez un patient de cinquante ans Le mécanisme est une flexion plantaire forcée, la rupture survenant quelques centimètres avant son insertion distale. Le diagnostic rentre dans le groupe des étiologies différentielles du steppage d’origine neurologique. - Plus rarement, on peut rencontrer des cas de ténosynovite du tendon du muscle tibial antérieur en dehors de toute maladie rhumatismale. Ces lésions sont dues à un surmenage par des dorsi-flexion répétées du pied. Elles sont favorisées par la course à pied, le ski, le cyclisme, la marche en montagne et toutes les activités qui requièrent des chaussures montantes. L’irritation se faisant par contact direct du sommet de la chaussure sur le tendon [15].

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4.2 Tableau clinique L’examen clinique doit être complet au niveau de la cheville concernée. Il doit permettre de faire la part des choses entre les lésions extra-articulaire et la présence d’éventuelles lésions intra-articulaire associées.

4.2.1 Les tendons des muscles fibulaires Dans ce groupe nosologique, la douleur demeure la première cause de consultation, les sensations d’instabilité de cheville n’étant que secondaires. Le diagnostic de ténosynovite ou de subluxation des fibulaires s’avère bien souvent complexe. Dans le cas où l’examen clinique n’apporterait pas de certitude, des investigations supplémentaires peuvent être demandées. Les douleurs sont rétro malléolaires externes, spontanées et majorées par l’effort physique. Elles peuvent être accompagnées d’un œdème visualisé sous la forme d’un empâtement de l’arrière pied. A l’examen clinique on retrouve cette douleur rétro malléolaire externe qui peut être majorée par la mise en tension des fibulaires lors des manœuvres d’éversion forcée. Parfois, un blocage peut être retrouvé, de même que la sensation d’une cheville instable par inaction des fibulaires. Ces patients sont en général sportifs et ne peuvent plus réaliser leurs loisirs. ▪ Les lésions du court fibulaire sont le plus souvent à l’origine d’une insécurité voire d’une laxité de cheville. Un ressaut ou une subluxation du tendon peuvent être retrouvés. ▪ Les lésions du long fibulaire s’accompagnent généralement de douleurs de la face latérale de la cheville entre la malléole et le cuboïde. La douleur est réveillée par le testing du long fibulaire. ▪ La luxation des tendons fibulaires en aigu mime les douleurs d’une entorse grave mais sans douleur à la palpation des ligaments externes de cheville. En chronique, le plus souvent, les douleurs sont plus sourdes et le diagnostic se fait parfois de façon aisée par la visualisation des tendons qui roulent sur la face externe de la cheville lors des mouvements de valgus varus de la cheville.

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4.2.2 Le tendon du muscle tibial postérieur La douleur est la première cause de consultation. Elle est, soit continue, soit provoquée par l’effort. Un œdème est fréquemment retrouvé. A l’examen clinique, la douleur est retrouvée le plus souvent en rétro malléolaire interne, mais parfois elle irradie à la face postérieure de la jambe ou au niveau de l’arche plantaire et peut être majorée par sa mise en tension lors de l’inversion contrariée. Si le mécanisme est dégénératif : Dans les premiers temps de la dysfonction, les patients décrivent : - un inconfort médial le long de la course du tendon avec une fatigabilité et une douleur sur le bord médial de la cheville. - en présence d’une ténosynovite, un œdème est régulièrement retrouvé. - une perte de force du muscle tibial postérieur est constatée. Elle est appréciée par une manœuvre de supination contrariée ou la station uni podale sur la pointe des pieds, genoux en extension - une déformation de la cheville en pied plat valgus est particulièrement évocatrice si elle est asymétrique et acquise chez un patient ayant atteint la cinquantaine

- à l’examen clinique, on peut retrouver une angulation en valgus de l’arrière pied et une abduction de l’avant pied avec le signe « d’avoir trop d’orteils » de Johnson.

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4.3 Examens complémentaires Les moyens d’imagerie pour les parties molles sont actuellement dominés par l’échographie et l’IRM. Mais le scanner spiralé peut lui aussi être une aide lorsque le délai d’obtention de l’IRM est trop éloigné. Les radiographies permettent d’apprécier l’état de l’articulation talo crurale et de constater les déficits des tendons par le positionnement de l’arrière pied et de la voûte plantaire. Les performances de ces trois techniques d’imagerie vont être analysées en fonction des différents tableaux cliniques.

4.3.1 Ténosynovites - Le SCANNER spiralé montre de façon satisfaisante les formes importantes, mais les formes modérées peuvent lui échapper, par contre la ténographie couplée au ténoscanner est plus performante. - L’IRM est très performante pour leurs détections même si la ténosynovite est modérée. - Elles sont facilement décelées à l’échographie par un halo hypo échogène péri tendineux. Mais son avantage sur les 2 autres techniques est son éventuelle association avec le doppler qui permet de différencier les ténosynovites mécaniques qui n’ont pas de signal doppler de celles d’origines inflammatoires qui ont un signal doppler. - Les radiographies standards, notamment pour les ténosynovites du tendon du muscle tibial postérieur, permettent d’évaluer l’importance de la déformation en pied plat valgus.

4.3.2 Tendinopathies Au scanner comme à l’IRM, elles se traduisent par une augmentation du calibre du tendon. Il est parfois difficile de faire la différence au scanner entre une ténosynovite et une tendinopathie, alors que l’IRM le fait aisément. L’échographie montre parfaitement la structure fibrillaire des tendons, analyse leur gaine et permet une étude dynamique.

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4.3.3 Ruptures tendineuses Pour les ruptures aiguës à la phase initiale l’IRM est supérieure au SCANNER bien qu’il reste une technique performante.

4.3.4 Fissure longitudinale Elles échappent au scanner mais pas au ténoscanner. L’IRM permet de les étudier, sans le caractère invasif du ténoscanner. Il n’y a pas de publication sérieuse faisant état de la fiabilité de l’échographie pour ce diagnostic. Les fissures sévères ne semblent pas poser de problèmes mais pour les fissurations moindres le diagnostic est plus délicat.

4.3.5 Subluxations et luxations Dans ce cadre, le scanner et l’IRM ont des performances similaires. Le diagnostic se fait aisément à l’échographie notamment grâce à la possibilité d’effectuer une épreuve dynamique pendant l’examen.

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4.4 Traitement médical Le traitement sera toujours en premier lieu un traitement conservateur quel que soit le tendon lésé. Il consiste :

- en une modification des activités physiques - un repos sportif - la prise d’antalgiques et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. - un changement de chaussure - une immobilisation temporaire par une attelle amovible de cheville voire une

botte en résine - l’injection locale de corticoïdes selon les auteurs (certains y sont favorables,

par contre d’autres dénoncent leur caractère dangereux pour le tendon) - la physiothérapie / mésothérapie - l’utilisation des talonnettes afin de diminuer les contraintes des tendons des

muscles fibulaires.

Il devra être conduit pendant une durée de 6 mois au minimum. Si toutes ces mesures sont un échec, dans ce cas et uniquement dans ce cas, la chirurgie peut être envisagée.

4.5 Traitement chirurgical

4.5.1 Méthode conventionnelle Cette chirurgie consiste, par une incision centrée sur le tendon pathologique et un décollement des tissus, à réaliser : - une réparation du tendon - une régularisation du tendon - à l’exérèse d’une languette ou d’un volumineux nodule - quand il ne reste plus de tissu sain, la zone pathologique doit être réséquée et les segments restant sont ténodésés au tendon voisin - un muscle accessoire présent doit être réséqué - dans le cas du muscle long fibulaire, la résection de l’os peroneum peut être indiquée Les douleurs dues à la dégénérescence du tendon du muscle tibial postérieur au stade ultime, ne sont soulagées que par l’arthrodèse de l’articulation sous astragalienne.

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La rupture du tendon du muscle tibial antérieur se traite en urgence chirurgicalement, mais l’abstention est recommandée pour les lésions anciennes. La chirurgie à ciel ouvert nécessite des mesures post-opératoires contraignantes.

- immobilisation plâtrée d’une durée de 3 à 6 semaines - l’absence d’appui

- des soins infirmiers pour la réfection des pansements

- la prise d’une anticoagulation à dose préventive

- le contrôle de la numération plaquettaire

- des séances de rééducation

Cette méthode, malgré les bénéfices qu’elle apporte, possède de nombreuses complications et effets secondaire potentiels :

- esthétiques suite aux cicatrices. - infections - enraidissements articulaires - lésions nerveuses (branches du nerf sural ou du nerf fibulaire superficiel)

Ce sont ces écueils de la chirurgie à ciel ouvert associés au développement des techniques mini invasives qui ont stimulé le développement des techniques endoscopiques extra articulaires.

4.5.2 Méthode endoscopique

4.5.2.1 Indications opératoires

Une tendinoscopie peut être proposée dès lors que l’on se trouve en présence d’une souffrance tendineuse survenant sur un tendon possédant une gaine. Dans le service, une tendinoscopie a été proposée chez les patients présentant des signes cliniques de souffrance tendineuse au niveau de la cheville, confortés ou non par l’imagerie. Dans la pathologie dégénérative du tendon du tibial postérieur, seuls les patients présentant un stade 1 de Johnson et Jahss ont été sélectionnés.

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4.5.2.2 La Technique opératoire Installation -Décubitus dorsal -Garrot à la racine de la cuisse gonflé à 300mm Hg -Pied légèrement surélevé L’anesthésie L’acte peut se réaliser sous anesthésie générale, régionale ou locale. Selon Scolten & coll. [6], procéder sous anesthésie locale a l’avantage de permettre une investigation dynamique. Dans le cas d’une anesthésie locale, le produit anesthésiant est injecté au niveau et autour des deux points d’introduction puis dans la gaine des fibulaires. Avant que l’anesthésie soit réalisée, il est demandé au patient de mettre le pied en inversion active afin de pouvoir repérer la position et le cheminement des tendons fibulaires qui seront repérés sur la peau. Équipement et instruments nécessaires - une colonne vidéo avec une optique de 4,5 mm de diamètre. (L’utilisation d’une optique de diamètre inférieur est possible [4, 7,12]) Dans le service nous utilisons ce type d’optique, car il autorise l’application d’une certaine force lors de son introduction sans risque de le détériorer ou de réaliser une fausse route. - trocart à bout mousse qui servira de bougie dans la gaine. - un shaver avec des couteaux, parfois un VAPR. - un ensemble de pince habituel pour l’arthroscopie doit rester à disposition mais est rarement utilisé. - un bistouri lame 15 - une pince à bout mousse - une paire de ciseaux à disséquer - un porte aiguille. Le matériel requis est succinct et courant dans un bloc opératoire d’orthopédie. Voie d’abord Lors de l’intervention, il est nécessaire d’avoir une visualisation des tendons ascendante et descendante.

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Elle nécessite donc deux points d’introduction au minimum car il s’avère parfois nécessaire de réaliser une troisième ouverture par mesure de commodité. Son site optimal sera repéré par trans illumination. Fermeture Selon Scholten & coll. [6] les ouvertures de la gaine des fibulaires doivent être suturées pour ne pas avoir la formation de hernies de cette gaine, mais ceci n’est pas réalisé par toutes les équipes. Les mouchetures cutanées sont refermées par un point. Pas de drainage. Un bandage semi-compressif est mis en place et sera retiré au deuxième jour postopératoire. Consignes postopératoires - une hospitalisation de deux jours est le plus souvent demandée - les mouvements sont autorisés immédiatement, avec un appui partiel les deux à trois premiers jours - si nécessaire dès J2 la kinésithérapie peut être entreprise - aucune mesure prophylactique contre les maladies thromboemboliques n’est à prendre en dehors des patients présentant des facteurs de risque.

4.5.2.3 Tendinoscopie des fibulaires Un coussin sous la fesse homo latérale doit être positionné afin que le pied soit en rotation interne Le point d’entrée distal Il est réalisé en premier à 2 ou 2.5 cm en distal par rapport à la pointe de la malléole externe dans l’alignement de son bord postérieur. On débute en réalisant une dilatation liquidienne sous cutanée proximale puis distale par l’injection de10 ml de sérum physiologique[15]. Elle assure une expansion maximale pour créer des espaces de décollement notamment entre la gaine des tendons et les tissus environnants. On incise sur le trajet du tendon qui a été préalablement repéré. Une simple moucheture cutanée et uniquement cutanée est réalisée de façon prudente pour ne pas léser les tendons sous jacents et des éventuels rameaux nerveux. Elle permettra l’introduction de l’optique. De préférence, la moucheture sera faite dans le sens longitudinal, ainsi la cicatrice ne sera rapidement plus visible. On discise avec une pince à bout mousse.

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Repérage du tendon qui est extériorisé sur une pince ou un lac tissu pour permettre une ouverture prudente de la gaine à la vue. Cathétérisme de la gaine avec le trocart mousse. Dilatation de la gaine au sérum physiologique avec 20 à 30 ml. L’introduction de l’optique se fait toujours par le point d’introduction distal afin d’explorer de façon ascendante, sous contrôle de la vue pour ne pas faire de fausse route. Réalisation de petits mouvements prudents mais fermes assurant sa montée jusqu’en retro malléolaire. Le point d’entrée proximal Par trans illumination de la gaine dilatée, sous contrôle de la vue, on introduit une aiguille à travers la peau dans la gaine des fibulaires. Elle sera positionnée 2 ou 2.5 cm au-dessus de la pointe de la malléole externe toujours dans l’alignement de son bord postérieur. Ainsi, le point d’entrée proximal est réalisé de manière sécurisée. De même qu’en distal, une simple incision de la peau est réalisée suivie d’une discision douce avec une pince à bout mousse jusqu’à la gaine. La gaine est ensuite ouverte pour permettre l’introduction des instruments et le positionnement d’une aiguille qui joue le rôle de drainage et de palpeur. Cet orifice permettra l’introduction des différents instruments nécessaires à la visualisation des tendons et à leur traitement.

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Repérage du point d’entrée distal

Repérage du point d’entrée proximal

Temps opératoire

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Acte opératoire Premier temps : exploration Par le point d’entrée distal on obtient une vue complète des deux tendons fibulaires. L’inspection commence 6 cm en amont du bord postérieur de la pointe de la malléole ou une mince membrane divise le compartiment tendineux en deux chambres séparées. Plus en distal, les deux tendons se réunissent en un seul compartiment. L’exploration est possible vers le haut jusqu’au repérage de la vincula supérieure. L’optique peut être passé entre les tendons afin d’explorer leurs différentes faces et à l’aide d’un crochet, d’apprécier leur état. L’état de la gaine périphérique et le relief de la malléole peuvent être de même appréciés. Pour avoir une meilleure visualisation des tendons, la mise en flexion plantaire du pied permet de les verticaliser et ainsi de passer plus facilement l’optique. Quand l’exploration de la partie proximale est faite, l’optique peut être retirée pour être introduite dans l’orifice supérieur. L’exploration se poursuit donc à présent de haut en bas. On peut ainsi apprécier toute la partie distale des fibulaires qui sépare la pointe malléolaire de la bifurcation de la gaine des fibulaires. L’optique est ensuite introduite dans chaque tunnel de façon plus ou moins lointaine ce qui, le plus souvent, permet de visualiser l’insertion du court fibulaire au niveau de la base du cinquième métatarsien et le passage du long fibulaire sous son arcade au niveau de l’os cuboïde. Deuxième temps : acte thérapeutique L’acte va évidemment varier en fonction de la pathologie, mais il se résume le plus souvent en la résection d’un élément pathologique. Dans les cas de subluxation des fibulaires, l’inspection révèle typiquement un détachement partiel du rétinaculum supérieur des fibulaires avec quelques fissures et de la ténosynovite des fibulaires au niveau de la pointe distale de la fibula. Avec une pince, les tendons sont réclinés permettant de voir la coulisse retro malléolaire qui peut être creusée par manœuvres endoscopiques à l’aide d’une petite fraise de 3,2 introduite par le point d’entrée distal. La coulisse rétro malléolaire peut être creusée de 3mm en profondeur et de 5mm en largeur. En repositionnant les tendons dans leur site de glissement l’opérateur peut apprécier si le remodelage de la coulisse a été suffisant.

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4.5.2.4 Tendinoscopie du tibial postérieur

Pour l’exploration du tibial postérieur, la technique est similaire. Le coussin positionné sous la fesse est cette fois ci inutile puisque le pied tombe naturellement en rotation externe. L’erreur habituelle est de rentrer dans la gaine du fléchisseur commun des orteils qui est positionnée juste à coté de celle du tendon du muscle tibial postérieur [9]. La réalisation de mouvements passifs des orteils fait bouger le tendon du fléchisseur commun des orteils et permet de corriger l’éventuelle erreur. Le point d’entrée distal Il est réalisé en premier à 1.5 ou 2 cm en distal par rapport à la pointe de la malléole interne dans l’alignement de son bord postérieur. On débute en réalisant une dilatation liquidienne sous cutanée proximale puis distale en injectant 10 ml de sérum physiologique. On incise sur le trajet du tendon qui a été préalablement repéré. Une simple moucheture cutanée et uniquement cutanée est réalisée de façon prudente pour ne pas léser les tendons sous jacents et d’éventuels rameaux nerveux. Elle permettra l’introduction de l’optique. On discise avec une pince à bout mousse. Repérage du tendon qui est extériorisé sur une pince ou un lac tissu pour permettre une ouverture prudente de la gaine à la vue. Cathétérisme de la gaine avec le trocart mousse. Dilatation de la gaine au sérum physiologique avec 20 à 30 ml. Le point d’entrée proximal Par trans illumination de la gaine dilatée, sous contrôle de la vue on introduit une aiguille à travers la peau dans la gaine du tibial postérieur. Elle sera positionnée 1.5 ou 2 cm au-dessus de la pointe de la malléole interne toujours dans l’alignement de son bord postérieur. Une simple incision de la peau est réalisée, suivie d’une discision douce avec une pince à bout mousse jusqu’à la gaine. Elle est ensuite ouverte pour permettre l’introduction des instruments. Cet orifice permettra l’introduction des différents instruments nécessaires à la visualisation des tendons et à leur traitement.

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Acte opératoire Premier temps : exploration Depuis l’abord distal, une vue complète du tendon est obtenue. Elle débute depuis son insertion sur l’os naviculaire jusqu’à 6 cm en proximal par rapport à la pointe de la malléole médiale. Le tendon peut être complètement inspecté en tournant autour avec la caméra. Une attention toute particulière est donnée à l’inspection de la gaine du tendon qui couvre le ligament deltoïde, la surface postérieure de la malléole médiale et la capsule postérieure de l’articulation de la cheville. En proximal on inspecte la nature de la vincula. Deuxième temps : acte thérapeutique L’acte va évidemment varier en fonction de la pathologie, mais il se résume le plus souvent à la résection d’un élément pathologique. La résection des éléments pathologiques au sein de la gaine peut être réalisée sous contrôle de la vue depuis l’insertion sur l’os naviculaire jusqu’à 6 cm en amont du bord distal de la malléole interne. Il n’y a pas de crainte de lésions du pédicule vasculo nerveux car bien que proche, il est séparé par le fléchisseur commun des orteils. La gaine est plus étroite que celle des fibulaires et est souvent le siège d’adhérences difficiles à lever. Remarque : on peut, par les mêmes voies d’abord, explorer le compartiment postéro médial de la cheville, en introduisant l’optique par l’abord distal et en positionnant le pied en valgus forcé.

4.5.2.5 Tendinoscopie du tendon du muscle tibial antérieur La technique est similaire, hormis le positionnement des 2 incisions. Le point d’entrée proximal est situé sur l’axe du tendon du muscle tibial antérieur à 8 cm en proximal de l’articulation talo-crurale. Par ce point d’entrée est introduite l’optique afin de visualiser le deuxième point d’entrée nécessaire pour l’instrumentation qui sera situé au niveau de l’interligne articulaire [13]. La progression peut être gênée par une flexion plantaire limitée, elle devra donc être maximale pour visualiser au mieux le tendon [13]. Si un acte doit être réalisé, il le sera jusqu’à la visualisation des fibres supérieures du rétinaculum des extenseurs. Il est nécessaire de rester vigilant lors de la résection des éventuelles adhérences, car il est possible, si on ne s’arrête pas à temps, de léser voir de réséquer le rétinaculum des extenseurs. L’apport vasculaire de ce tendon se réalisant par son bord postérieur, une libération étendue antérieure est sans risque [13].

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Tendons sains

Tendons pathologiques

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DEUXIÈME

PARTIE : ETUDE CLINIQUE

51

1. MATÉRIEL ET MÉTHODE

1.1 Objectifs Il s’agit d’une étude longitudinale (les données pré opératoire ont été recueillies sur les dossiers cliniques puis tous les patients ont été recontactés au plus long recul). Elle porte sur 57 tendinoscopies réalisées chez 52 patients sur une période de 7 ans (2001 à 2007) avec un recul moyen de 47,3 mois dans le service du Professeur Chauveaux au CHU de Bordeaux. Ce travail a pour but d’évaluer l’apport des techniques endoscopiques dans le traitement des tendinopathies qui se déclare au niveau de la cheville, à l’exception de celles du tendon calcanéen. La chirurgie n’a pour l’instant, dans ce groupe nosologique

1.2 Matériel

1.2.1 Critères d’inclusion et d’exclusion Les patients ont été recensés de façon manuelle en les recherchant sur les cahiers de bloc opératoire. La recherche informatique n’a pas pu être réalisée car il n’existe pas pour l’instant un codage au PMSI précis de la tendinoscopie. Tous les patients opérés entre 2001 et 2007 dont l’intitulé de l’intervention était « tendinoscopie » ont été inclus dans l’étude. Aucun patient n’a été exclu. 4 opérateurs ont pratiqué cette intervention : le Professeur Chauveaux D., le Docteur Laffenetre O. et 2 chefs de clinique qui en ont réalisé une chacun.

1.2.2 Description de la population

1.2.2.1 Site pathologique L’intervention a intéressé :

- 37 fois les fibulaires - 17 fois le tendon du tibial postérieur - 2 fois le tendon du tibial antérieur - 1 fois le tendon de l’extenseur commun des orteils.

Cinq patients ont bénéficié de 2 tendinoscopies.

52

On distingue donc 4 groupes distincts.

1.2.2.2 Age La moyenne d’âge est de 40,8 ans avec des écarts allant de 12 ans à 71 ans. Répartition de l’âge en fonction des différents groupes de tendons.

- Groupe des fibulaires : l’âge moyen est de 37,8 ans avec des écarts allant de 12 ans à 59 ans

- Groupe tibial postérieur : l’âge moyen est de 46,3 ans avec des écarts allant de 18 à 71 ans

- Groupe tibial antérieur : 2 patients de 41 et 58 ans

site pathologique

fibulaires

tibial post

tibial antérieurextenseur commun des orteils

0

5

10

15

20

nombre

1 2 3 4 5 6 7 8

tranche d'âge par décennie

répartition des âges

53

- Groupe extenseur commun des orteils : 1 patient de 41 ans

1.2.2.3 Sexe La cohorte comporte 22 hommes pour 30 femmes soit un sexe ratio de 0,73 Répartition du sexe en fonction des différents groupes de tendons :

- Groupe des fibulaires : 23 femmes et 14 hommes - Groupe tibial postérieur : 10 femmes et 7 hommes

- Groupe tibial antérieur : 1 femme et 1 homme

- Groupe extenseur commun des orteils : 1 homme

1.2.2.4 Coté opéré 22 fois la cheville droite a été opérée et 35 fois la gauche. Répartition du coté pathologique en fonction des différents groupes de tendons :

- Groupe des fibulaires : coté gauche dans 22 cas et le droit dans 15 cas - Groupe tibial postérieur : côté gauche dans 10 cas et le droit dans 7cas

- Groupe tibial antérieur : les 2 fois du coté gauche

- Groupe extenseur commun des orteils : coté gauche.

54

1.2.3 Signes cliniques préopératoires Tous les patients opérés avaient des signes de souffrance tendineuse. L’étude des signes cliniques porte sur l’examen clinique qui a été noté sur le dossier clinique, il s’agit des signes qui ont été constaté par le clinicien sans que cet examen clinique soit stéréotypé par une liste d’item à rechercher. Nous constatons :

- Dans les 57cas nous avons dans tous les cas retrouvés une douleur d’intensité variable sur la course du tendon, le plus souvent majorée au niveau de sa poulie de réflexion

- Un œdème a été signalé 20 fois

- La recherche de douleur aux mouvements contrariés a été mentionnée 21 fois

et retrouvée positive seulement 11 fois

- Une sensation de blocage décrite par le patient a été signalée 4 fois

- Une sensation de cheville instable décrite par le patient a été signalée 3 fois. La douleur étant le symptôme clinique déterminant et nécessaire pour inclure les patients dans la cohorte, il n’est pas discriminant. Nous prendrons en compte l’éventuelle présence des 4 signes cliniques ci-dessus pour notre étude.

1.2.3.1 Signes cliniques retrouvés dans le groupe des patients souffrant au niveau des tendons fibulaires.

23 patients sur les 37 souffrant au niveau des fibulaires, avaient au moins un des 4 signes cliniques lors de la première consultation.

clinique Fréquenceblocage 1 blocage instabilité 1 instabilité 1 œdème 9 œdème instabilité 1 testing+ 4 testing+ œdème 6 Total 23

55

Un œdème est retrouvé dans 16 cas isolé ou associé à d’autres signes. Les douleurs aux manœuvres contre résistance sont retrouvées dans 10 cas elles aussi seules ou associées. La sensation d’instabilité de cheville sans laxité vraie est retrouvée 2 fois. La sensation de blocage est retrouvée 2 fois.

1.2.3.2 Signes cliniques retrouvés dans le groupe des patients souffrant au niveau du tendon du tibial postérieur

Sur les 17 patients, seulement 8 avaient un signe associé à la douleur. - 2 cas de sensation de blocage - 1 cas d’œdème - 5 cas de tendance à l’effondrement ou de simple douleur de la voûte plantaire.

1.2.3.3 Signes cliniques retrouvés dans le groupe des patients souffrant au niveau du tendon du tibial antérieur

Les deux patients qui forment ce groupe avaient tous les deux un œdème associé à la douleur. Pour un, une sensation de blocage était aussi présente.

1.2.3.4 Signes cliniques retrouvés chez le patient souffrant au niveau des tendons de l’extenseur commun des orteils

Ce patient présentait associé à la douleur, un œdème et une sensation de blocage de la cheville.

1.2.4 Lésions retrouvées lors de la tendinoscopie Des lésions ont été constatées lors de la tendinoscopie 53 fois (93% des cas). Par trois fois un tableau clinique évoquant une souffrance des tendons fibulaires, n’a pas été confirmée lors de la tendinoscopie. Ce problème ne s’est pas rencontré sur les autres sites tendineux. Ainsi, il est toujours difficile d’affirmer avec certitude la localisation de la plainte du patient notamment au niveau de la cheville.

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Lésions constatées Fréquence Adhérences 16 Adhérences + exostose +lésion du tendon 1 Adhérences + lésion du tendon 9 Adhérences + muscle surnuméraire 1 Adhérences + synovite 7 Adhérences importantes + synovite + exostose 1 Adhérences + lésion du tendon + subluxation 1 Adhérences + lésion du tendon + synovite 5 Adhérences très importantes 1 Corps musculaire descendant trop bas 3 lésion tendon + lésion vincula 1 nodule 1 synovite 4 Synovite + lésion tendon 2 Total 53

1.2.4.1 Lésions retrouvées lors de la tendinoscopie dans le groupe

des fibulaires

lésions Fréquenceadhérence 8 Adhérence+muscle surnuméraire 1

Adhérence+synovite+exostose 1 Adhérence+lésion tendon 7 Adhérence+lésion tendon+subluxation 1

Adhérence+synovite 2 Adhérence+synovite+lésion tendon 5

Adhérences majeures 1 Corps musculaire descendant bas 3

lésion tendon+lésion vincula 1 synovite 3 Synovite+lésion tendon 1 Total 34

57

Les lésions principales sont les adhérences qui se créent entre les tendons et leurs coulisses, elles ont été retrouvées dans plus de 75% des cas. Elles sont, soit isolées soit associées, en particulier à des lésions tendineuses (fissures, dilacérations…) et/ou à des lésions de synovites qui sont les deux autres lésions les plus fréquentes. La présence de fibres musculaires du court fibulaire descendant trop bas et venant entrer en conflit avec la gaine des fibulaires a été retrouvée dans 3 cas ce qui représente près de 9% de notre cohorte. Dans 3 cas, aucune lésion n’a été retrouvée.

1.2.4.2 Lésions retrouvées lors de la tendinoscopie dans le groupe du tibial postérieur

Tendinoscopie FréquenceAdh (adhérences) 6 Adh+exostose+lésion tendon 1 Adh+lésion tendon 2 Adh+syn (synovite) 5 nodule 1 Syn 1 Syn+lésion tendon 1 Total 17

Les adhérences sont toujours les lésions les plus fréquemment retrouvées (82,4%) soit isolées soit associées à d’autres.

1.2.4.3 Lésions retrouvées lors de la tendinoscopie dans le groupe du tibial antérieur

Chez un patient, aucune n’a été retrouvée et le second présentait de sérieuses adhérences.

1.2.4.4 Lésions retrouvées lors de la tendinoscopie dans le groupe extenseur commun des orteils

De nombreuses adhérences ont été retrouvées chez ce patient.

58

1.2.5 Lésions retrouvées à l’imagerie Trois examens d’imageries ont été demandés indépendamment en fonction du contexte : l’échographie, le scanner et l’IRM : - Une échographie a été réalisée chez 36 patients - Un scanner spiralé a été réalisé chez 9 patients - Une IRM a été réalisée chez 33 patients - Une échographie et un scanner ont été réalisés chez 4 patients - Une échographie et une IRM ont été réalisées chez 18 patients - Un scanner et une IRM ont été réalisés chez 3 patients - Les 3 examens ont été réalisés chez 1 patient. Le compte rendu de chaque examen dicté par le radiologue a permis le recueil des informations.

1.2.5.1 L’échographie Elle est facile d’accès mais est très opérateur dépendant. Elle a permis de constater des lésions 26 fois.

1.2.5.2 Le scanner C’est l’examen dans cette étude qui est le moins performant des trois pour l’étude des parties molles mais qui est peu opérateur dépendant et qui est facile à obtenir dans des délais relativement courts. Il a permis de retrouver des lésions 5 fois.

1.2.5.3 L’IRM C’est l’examen dit « de choix » car c’est le plus performant pour explorer les parties molles mais il est difficile d’accès car long à obtenir et coûteux. Elle a décelé une anomalie dans 33 cas.

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1.2.6 Antécédents Les antécédents ont été recueillis sur la fiche de consultation.

1.2.6.1 Antécédents médicaux On constate que les mécanismes les plus fréquents sont :l’entorse dans 45.8 % des cas, les traumatismes autres que les entorses (écrasement, impact…) dans 29.9¨% des cas et le mécanisme dégénératif dans 15.8% des cas. Dans 10 cas, nous étions dans le cadre d’un accident du travail et dans 6 cas, dans les suites d’un accident sportif.

Antécédent Fréquencealgodystrophie 1 dégénératif 9 entorse 14 Entorse+ algodystrophie 4

entorse chronique 8 fracture 1 Luxation tendons des fibulaires 1

maladie système 1 Prothèse totale de cheville 1

traumatisme 17 Total 57

60

Groupe des fibulaires

ATCD Fréquencealgodystrophie 1 dégénératif 2 Entorse 11 Entorse grave 4 Entorse chronique 5

fracture 1 luxation fibulaires 1

PTC 1 trauma 11 Total 37

Les antécédents retrouvés chez ces patients :

- 1 cas de prothèse totale de cheville - 2 cas de douleur spontanée sans cause évidente. - Antécédent traumatique : dans 2 cas avec fracture de la malléole externe soit

intéressant les os de l’arrière pied - 1 cas de choc direct. - 1 cas d’algodystrophie spontanée pouvant être mis sur le compte d’une

entorse bénigne passée inaperçue - 1 cas de luxation des fibulaires sans cause évidente soit d’origine congénitale,

soit suite à une entorse passée inaperçue. - Dans 29 cas, l’origine de la pathologie des fibulaires était un mécanisme en

varus ou associant un mouvement d’inversion et de varus de l’arrière pied.

Le mécanisme principal est donc l’entorse. - 7 cas d’accident du travail - 2 cas d’entorse à répétition - 5 cas d’entorses survenant dans le cadre sportif - 13 cas d’entorse dont 4 graves et 9 de caractère incertain dont 2 ce sont

compliqués d’algodystrophie. Ainsi, dans la pathologie des fibulaires, on retrouve le plus souvent une cause évidente (35 cas sur 37), elle fait suite à un traumatisme.

61

Groupe du tibial postérieur Dans les causes de tendinopathie du tibial postérieur on retrouve 3 grands groupes : - les pathologies post traumatiques - les pathologies dégénératives - autres.

ATCD FréquenceEntorse 3 Entorse chronique 3 trauma 3 dégénératif 7 maladie système 1 Total 17

Groupe tibial antérieur Dans un cas, une chute dans un trou 3 ans auparavant était à l’origine des lésions. Chez le second, elles étaient secondaires à une fracture ouverte de cheville survenue au cours d’un accident du travail. Groupe des extenseurs commun des orteils Le patient avait été victime d’un accident du travail avec fracture ouverte de la cheville.

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1.2.6.2 Antécédents chirurgicaux Dans 15 cas, la cheville intéressée avait déjà subit une intervention. Antécédent chirurgicaux au niveau de la cheville intéressée Fréquencearthrodèse de la sous talienne/ plastie de la gaine des fibulaires 1 Castaing+Duquesnoy 2 Castaing + micro fracturing de la talo crurale 1 Duquesnoy 1 excision kyste cheville 1 Fracture de la malléole interne ostéosynthésée. 1 fracture ouverte de la cheville 2 ostéotomie calcanéum 1 peignage des fibulaires 1 Plastie ligament talo fibulaire 1 prothèse totale de cheville 1 suture tendon court fibulaire puis peignage du court fibulaire 1 Synovectomie des fibulaires 1 Total 15

Groupe des fibulaires ATCD chirurgicaux Fréquencearthrodèse de la sous talienne/ plastie de la gaine des fibulaires 1 Castaing+Duquesnoy 2 Castaing+micro fracturing 1 Duquesnoy 1 synovectomie 1 ostéotomie calcanéum 1 peignage des fibulaires 1 Plastie ligament talo-fibulaire 1 suture tendon puis peignage 1 Total 10 Dans 10 cas la cheville intéressée n’était pas vierge chirurgicalement. 4 fois il y a eu une chirurgie stabilisatrice, dont deux nécessitant une effraction de la gaine des fibulaires.

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Groupe du tibial postérieur 2 patients de la cohorte avaient subi une intervention au niveau de la cheville dans

leurs antécédents : - une excision d’un kyste - fracture de la malléole interne ostéosynthésée - PTC mise en place suite à un traumatisme important de la cheville. Groupe du tibial antérieur 1 patient était vierge de tout acte chirurgical sur cette cheville, par contre le second avait subit de multiples interventions suite à sa fracture ouverte. Groupe extenseur commun des orteils Le patient avait subit de multiples interventions suite à sa fracture ouverte.

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2.1 Méthode

2.1.1 Evaluation clinique

2.1.1.1 Pré opératoire

Le recueil des données pré opératoires s’est effectué dans le dossier de soins. Les éléments suivant ont été recueillis : - l’âge et le sexe du patient - la date de l’intervention - les antécédents au niveau de cette cheville - les signes cliniques - les résultats du bilan para clinique - les lésions retrouvées lors de la tendinoscopie - l’acte opératoire réalisé - le score fonctionnel de Kitaoka pour l’arrière pied préopératoire. Ce score, très répandu pour la mesure objective de la fonction de l’arrière pied, est coté sur 100 points (correspondant à un pied normal). Il contient 3 grands groupes de questions :

o la douleur cotée sur 45 points o la fonction cotée sur 40 points, pour laquelle sont pris en compte : le

niveau d’activité et l’aide à la marche, le périmètre de marche, la boiterie, la limitation d’amplitude articulaire de l’arrière pied

o l’alignement axial sur 15 points.

Un score inférieur à 50 atteste d’un mauvais résultat, entre 51 et 65 d’un résultat moyen, entre 66 et 79 d’un bon résultat, supérieur ou égal à 80 d’un excellent résultat.

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- le score de qualité de vie MOS SF 36 préopératoire. Le MOS SF-36 (Medical Outcome Study Short Form 36 item health survey) est un questionnaire généraliste destiné à permettre le recueil du point de vue des patients sur leur propre état de santé. Le SF-36 est l'instrument de mesure de l'état de santé le plus utilisé dans le monde. Comme son nom l’indique, il est composé de 36 questions divisées en 11 groupes. Les thèmes abordés sont : - le niveau de santé - les activités physiques - la limitation des activités physiques - l’état psychique - les troubles relationnels au travail et au sein de son milieu familial - la douleur Remarque : l’indication opératoire n’a pas été posée en fonction de ces différents tests mais en fonction de la gène ressentie par le patient et les constatations cliniques. Ainsi, les scores pré opératoires sont très disparates (de très mauvais à très bon). L’analyse pour donner l’éventuel bénéfice de l’intervention ne s’est pas faite uniquement sur les scores post opératoires mais sur la différence des scores pré et post opératoires. De cette manière, tout gain obtenu suite à la tendinoscopie peut être pris en compte.

2.1.1.2 Post opératoire

Les patients ont été revus en consultation à 1 puis à 3 mois dans leur majorité. L’ensemble des éléments nécessaire à l’étude, concernant ces consultations, a été recueilli sur le dossier clinique.

2.1.1.3 Au dernier recul

Les patients ont été interrogés et, dans certains cas, examinés afin d’obtenir les données nécessaires à cette étude. Les éléments suivants ont été recueillis : - score fonctionnel de Kitaoka pour l’arrière pied post opératoire au dernier recul - score de qualité de vie le MOS SF 36 post opératoire au dernier recul - sur une échelle subjective de satisfaction de l’intervention en 5 points (mécontent, pas satisfait, peu satisfait, satisfait, très satisfait). - la poursuite de la prise d’antalgiques - une éventuelle ré intervention et son résultat. - l’existence de complications.

66

2.1.2 Etude Ce travail est une étude comparative. Les différentes analyses ont été réalisées grâce à la participation du service de santé publique l’ISPED de l’université de Bordeaux 2 et à l’utilisation d’un logiciel en libre circulation sur l’Internet, EPI INFO. Tous les tests ont été réalisés avec un intervalle de confiance de 95%. -Des tests paramétriques sur séries appariées (test T de Student) ont permis la comparaison des résultats pré et post opératoires concernant le score fonctionnel de Kitaoka et le score de qualité de vie le MOS SF 36. -L’évolution dans un même groupe, a été analysée en utilisant les tests pour séries appariées et en servant de la différence moyenne de chacun des deux tests par rapport à 0. -la comparaison de l’évolution au sein d’un groupe tendineux en fonction des données cliniques, c’est fait par comparaison des différentes moyennes entre elles (analyse de variance). Les pourcentages seront exprimés quand les effectifs le permettront.

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RÉSULTATS Ils seront à chaque fois que cela sera possible analysés par sous groupes tendineux. 2.1 Caractéristiques de l’étude

2.1.1 Taux de révision

Du dernier trimestre 2007 au premier trimestre 2008, nous avons tenté de reprendre contact avec l‘ensemble des patients. Sur la cohorte, nous avons à déplorer : - 3 perdus de vue ayant eu chacun 1 acte (2 sur le tibial postérieur et 1 sur les fibulaires) - 2 décès représentant 3 actes (2 sur les fibulaires et 1 sur le tibial antérieur) - 1 échec de l’intervention portant sur les fibulaires, ayant nécessité une conversion à ciel ouvert. Ainsi, l’analyse des résultats post opératoires ne porte que sur 46 cas. 47 patients ont pu être revus en consultation ou consultés par téléphone.

2.1.2 Recul de la série Le recul moyen est de 47, 3 mois avec des écarts allant de 84 mois à 4 mois.

68

2.2 Analyse des données Cette étude montre que globalement pour l’ensemble des tendinoscopie nous obtenons :

- une moyenne, de la différence du score de kitaoka pré et post opératoire de 25 (extrêmes de –5 à 78). Résultat qui est très significatif (p< 10-5).

- Une moyenne, de la différence du score de qualité de vie pondéré physique de 12 (extrêmes de –1,5 à 36,5). Résultat qui est très significatif (p< 10-5).

- Une moyenne, de la différence du score de qualité de vie pondéré psychologique de 0,6. Ce qui n’est pas significatif.

2.2.1 Evolution du score de qualité de vie

2.2.1.1 Groupe des fibulaires

Le graphique ci-dessus montre l’évolution du score du MOS SF36 pondéré physique. La flèche correspond à la diagonale du graphique et l’absence d’évolution du score. Il permet de voir que seul 8 patients n’ont pas eu de bénéfice suite à l’intervention (2 patients ont baissé et 6 qui n’ont pas bougé). La moyenne de la différence des scores pré et post opératoire est de 13,6 avec un écart type de 10,76 ce qui est très significatif (p< 10- 5)

évolution SF36 physique

010

20304050

6070

0 10 20 30 40 50

préopératoire

post

opé

rato

ire

Scophpost34 patients

69

Le graphique ci-dessus montre l’évolution du score du MOS SF36 pondéré psychologique. La flèche correspond à la diagonale du graphique et l’absence d’évolution du score. Il permet de constater que la plupart des patients n’ont pas changé leur score malgré l’intervention, il y a aucune différence significative. Mais on peut constater que les patients semblent peu affectés psychologiquement par leur problème de cheville puisqu’en pré opératoire, leur score est déjà élevé.

2.2.1.2 Groupe tibial postérieur

évolution SF36: tibial postérieur

0

10

20

30

40

50

60

70

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

pré opératoire

post

opé

rato

ire

Série1

évolution score SF36

01020304050607080

0 20 40 60 80

pré opératoire

post

opé

rato

ire

Scopsypost34 patients

15 patients

70

évolution SF36 psychologique: tibial postérieur

0

10

20

30

40

50

60

70

0 10 20 30 40 50 60 70

pré opératoire

post

opé

rato

ire

Série1

Les 2 graphiques ci-dessus schématisent l’évolution du score du MOS SF36, pondéré physique pour le premier et pondéré psychologique pour le second, des patients opérés par tendinoscopie en pré opératoire et post opératoire. La flèche correspond à la diagonale du graphique et l’absence d’évolution du score. Nous constatons :

- Au niveau physique, le plus grand nombre de patients a retiré un bénéfice de l’intervention La moyenne de la différence entre les scores pré et post opératoire est de 9 ce qui est significatif (p< 0,01)

- Sur le plan psychologique, il n’y a aucune différence significative. Ces douleurs de cheville semblent avoir peu d’impact sur le plan psychologique des patients de notre cohorte puisqu’en préopératoire les scores sont déjà relativement élevés.

2.2.1.3 Groupe tibial antérieur Un patient est décédé. Le second a obtenu un gain de 9 points en pondéré physique et de 4 points en pondéré psychologique.

2.2.1.4 Groupe extenseur commun des orteils

Le patient a obtenu un gain de 9 points en pondéré physique et de 4 points en pondéré psychologique.

15 patients

71

2.2.2 Evolution du score fonctionnel


évolution kitaoka: fibulaires

0

20

40

60

80

100

120

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

pré opératoire

post

opé

rato

ire

Série1

Le graphique ci-dessus représente l’évolution du score du Kitaoka pour l’arrière pied. La flèche correspond à la diagonale du graphique et l’absence d’évolution du score. Il permet de constater que la majeure partie des patients a eu un bénéfice. Le gain moyen est de 29,65 avec un écart type de 6,38. La différence est très significative p<10-5

34 patients

72

2.2.2.2 Groupe tibial postérieur Ce graphique nous permet de visualiser que huit patients n’ont pas aggravé leur score et les autres ont eu un gain. La flèche correspond à la diagonale du graphique et l’absence d’évolution du score. Le gain moyen est de 14,6 avec un écart type de 2,39. La différence est significative p<0,02.

2.2.2.3 Groupe tibial antérieur Un patient est décédé Le second a obtenu un gain de 24 points.

2.2.2.4 Groupe extenseur commun des orteils Le patient a obtenu un gain de 24 points.

evolution score kitaoka

0

20

40

60

80

100

120

0 20 40 60 80 100

pré opératoire

post

opé

rato

ire

Série115 patients

73

2.2.3 Echelle de satisfaction


Satisfaction FréquenceTrès satisfait 12 Satisfait 10

Peu satisfait 4 Pas satisfait 1 Mécontent 6 Perdu de vue 1 décédé 2 Total 36

Nous obtenons un taux de satisfaction subjectif des patients de 61,2 %. Mais si l’on ne tient compte que des patients l’on a pu interroger à distance de l’intervention, on obtient un taux de satisfaction de 67% (22 patients sur 33).


Satisfaction Fréquence Très satisfait 6 Satisfait 1 Peu satisfait 1 Pas satisfait 1 Mécontent 6 Perdu de vue 2 Total 17

Dans ce groupe, le taux de patient satisfait ou très satisfait est de 41,2% et 35,3% sont mécontents.

2.2.3.3 Groupe tibial antérieur Le patient est satisfait.

2.2.3.4 Groupe extenseur commun des orteils Le patient est satisfait.

74

2.2.4 Complications


Complications Fréquence Aucune 27 Anesthésie dans le territoire saphène externe 1

Cicatrice douloureuse 2 Cicatrice indurée 1 Hématome 1 Leger retard de cicatrisation > 15j 1

Total 33 Les complications sont peu fréquentes (18,1%) et sont le plus souvent spontanément résolutives avec le temps. Néanmoins, dans 1 cas (ce qui représente 3% de ce groupe) une complication sérieuse est à déplorer à type d’anesthésie dans un territoire sensitif (saphène externe).

2.2.4.2 Groupe tibial postérieur Une seule complication a été retrouvée (cicatrice adhérente); dans 93,3% des cas, il n’y a eu aucun aléa thérapeutique.

2.2.4.3 Groupe tibial antérieur Aucune.


Aucune.

75

2.2.5 Reprise des activités


Reprise FréquenceReprise complète 14

Reprise partielle 8

Non 11 Total 33

Dans notre série, 42,4% des patients ont pu reprendre l’ensemble de leurs activités et si on ajoute ceux qui ont pu reprendre partiellement leurs activités, on arrive à 66,7% chez des patients qui avaient du pour la plupart arrêter leurs activités depuis plusieurs mois voire des années.


Reprise Fréquence

Reprise complète 4

Reprise partielle 3

Non 8 Total 15

Dans ce groupe, plus de 50% des patients n’ont pas pu reprendre leurs activités.

2.2.5.3 Groupe tibial antérieur Reprise partielle des activités.

2.2.5.4 Groupe extenseur commun des orteils Reprise partielle des activités.

76

2.2.6 Latence de l’efficacité


Latence en mois Fréquence 0 2 0,3 1 0,5 1 1 4 1,5 2 2 1 2,5 1 3 3 3,5 1

4 1 5 1 6 4 12 1 Total 23

Un délai de 3 mois minimum est nécessaire pour apprécier le résultat de l’intervention.


Latence en mois Fréquence

0 0 0,3 0 0,5 2 1 2 1,5 1 2 0 2,5 2Total 7

Le recul nécessaire pour donner un résultat à cette intervention est de 3 mois.

77

2.2.6.3 Groupe tibial antérieur Un délai de 2 à 3 mois a été nécessaire.

2.2.6.4 Groupe extenseur commun des orteils Un délai de 2 à 3 mois a été nécessaire.

2.2.7 Poursuite prise d’antalgiques


Antalgique FréquenceAucun 14 Classe 1 épisodiquement 12 classe1 tous les jours 5 Classe 2 épisodiquement 2 Classe 2 tous les jours 0 Total 33

- Après l’intervention, 42,4% des patients ont arrêté de prendre un traitement

antalgique. - 42,3% prennent un antalgique occasionnellement suite à un effort prolongé. - Seulement 15% continuent à prendre un traitement de façon régulière.


Antalgique FréquenceAucun 5 Classe1 épisodiquement 5 classe1 tous les jours 2 classe2 épisodiquement 1 classe2 tous les jours 1 Total 14

Le pourcentage de patients continuant à prendre des antalgiques est relativement important (64,3%).

78

2.2.7.3 Groupe tibial antérieur Poursuite de la prise d’antalgique de classe 1 par épisode.


Poursuite de la prise d’antalgique de classe 1 par épisode.

2.2.8 Réintervention


Réinterventions FréquenceAucune 26 Ablation PTC & arthrodèse cheville 1

arthrodèse Sous astragalienne 2 Reprise à ciel ouvert 1 Echec tendinoscopie reprise à ciel ouvert 1

Exostosectomie fixation des fibulaires 1 Suture nerf saphène externe 1 Décédé 2 Perdu de vue 1 Total 36

Dans 72% des cas il n’y a pas eu de réintervention.

2.2.8.2 Groupe tibial postérieur Un patient dont les symptômes persistaient a déclaré avoir été guéri par l’intervention d’un magnétiseur.

Réintervention FréquenceAucune 10 Arthrodèse SA(1) 1 Chgt PTC(2) 1 Plastie gaine TP (3) 1 Total 13

79

(1.arthrodèse de la sous astragalienne) (2.changement prothèse totale de cheville) (3. plastie de la gaine du tibial postérieur)

2.2.8.3 Groupe tibial antérieur Injection d’acide hyaluronique au niveau de l’interligne articulaire talo crural.


Injection d’acide hyaluronique au niveau de l’interligne articulaire talo crural.

2.2.9 Résultats de la réintervention


Résultats des réinterventions Fréquence

Retour à la normale 1 Amélioration des douleurs 5 Amélioration partielle 0 Pas d’amélioration 1 Total 7

Les résultats des réinterventions sont satisfaisants.


Résultats des réinterventions FréquenceRetour à la normale 0 Amélioration des douleurs 2 Amélioration partielle 1 Pas d’amélioration 0 Total 3

- Le changement de prothèse totale de cheville a permis une amélioration des

douleurs puisqu’il s’est avéré qu’elle était mal positionnée.

80

- L’arthrodèse sous astragalienne a amélioré les douleurs car, soit d’emblée nous étions dans le cadre d’une tendinopathie de stade supérieur à 1, soit elle a continué à évoluer malgré la tendinoscopie.

- Pour la plastie de la gaine, il semble que l’effet bougie n’ai pas suffit lors de la

tendinoscopie puisque, à ciel ouvert, les douleurs ont été améliorées.

2.2.9.3 Groupe tibial antérieur Amélioration partielle mais transitoire.

2.2.9.4 Groupe extenseur commun des orteils Amélioration partielle mais transitoire.

2.2.10 Acte opératoire réalisé lors de la tendinoscopie Il sera étudié de façon globale car il n’est pas influencé par le groupe tendineux exploré mais par les lésions retrouvées. Acte chirurgical FréquenceBougie 16 Bougie résection pseudarthrose 1 Bougie + shaving 15 Bougie + shaving + résection éxostose 2 Conversion à ciel ouvert 2 Shaving + introduction de mésofol 2Shaving puis conversion à ciel ouvert 1 Aucun acte 1 Shaving 12 Shaving + résection éxostose 2 Shaving + résection fibres musculaires 3 Total 57 L’acte opératoire se résume à un effet bougie de la gaine qui permet de lever les adhérences les plus fines et si nécessaire de faire une résection par un instrument motorisé des lésions les plus importantes.

81

2.3 Recherche de corrélations entre les différentes données cliniques

2.3.1 Entre les signes cliniques et les lésions constatés lors de la

tendinoscopie

2.3.1.1 Chez l’ensemble de la cohorte L’œdème Est retrouvé dans 20 cas. Chez deux de ces patients, aucune lésion n’a été retrouvée. Mais dans les 18 autres cas, des adhérences ont été retrouvées. Elles étaient isolées dans 6 cas, dont 5 avaient de lourd antécédents au niveau de cette cheville (fracture ouverte, cheville opérée à multiples reprises). Dans 4 cas, une synovite importante a été constatée. Dans 7 cas, des lésions tendineuses à type de fissure ou de dilacération ont été retrouvées. Dans 1 cas, un muscle surnuméraire a été retrouvé. Dans le cas des 37 autres tendinoscopies, des adhérences ont été retrouvées 23 fois, et une synovite 9 fois alors que des lésions tendineuses ont été retrouvées que 6 fois avec des lésions minimes dans 4 cas. Ainsi, pour les adhérences, il ne semble pas y avoir de signes cliniques spécifiques hormis la douleur. Mais lorsque l’on se trouve en présence d’un œdème, on peut supposer que l’on est soit en présence d’une synovite importante, soit d’une lésion tendineuse avancée. L’œdème pourrait donc être considéré comme un signe de gravité de la pathologie tendineuse. La douleur aux mouvements contrariés Nous étudierons ce signe clinique uniquement sur les 21 patients dont le résultat du test clinique a été écrit sur le dossier sans faire de spéculation sur son résultat quand il n’est pas mentionné.

82

► Dans 11 cas ce test est positif et retrouve : - 10 fois, des adhérences et dans 6 cas ces adhérences étaient majeures - 4 cas, des lésions au niveau du tendon à type de fissure, de délamination ou de

dilacération - 3 cas, une synovite plus ou moins importante - 1 cas de vincula épaissi - 1 cas de corps musculaire descendant bas ► Dans 10 cas ce test est négatif - 6 cas où des adhérences légères ont été retrouvées. - 2 cas où des adhérences importantes été présentes. - 3 cas de lésions superficielles des tendons. - 2 cas de synovite légère. Si on peut faire des conclusions sur une série de 21 patients, la douleur engendrée lors des mouvements contrariés est un signe de souffrance tendineuse avancée. La sensation de blocage Elle était notée dans 4 dossiers. De façon systématique, elle était associée à des adhérences isolées. Mais dans les autres cas d’adhérences isolées aucune notion de blocage n’est retrouvée dans le dossier. Ainsi, il est difficile de conclure sur la relation entre le blocage qui a pu ne pas être noté dans le dossier et les adhérences. La sensation d’instabilité de cheville Ce signe clinique qui fait partie typiquement du tableau clinique des tendinopathies évoluées n’a été retrouvé que 3 fois. Remarque : trois fois un corps musculaire du court fibulaire descendant trop bas a été mis en évidence à la tendinoscopie, mais il n’a pu être mis de relation entre cette particularité anatomique et des signes cliniques spécifiques.

83


(1) adhérences (2) synovite (3) corps musculaire descendant bas

Sur les 23 patients qui avaient des signes cliniques autres que la douleur, 2 n’avaient pas de lésions. La lésion la plus fréquente est les adhérences. Lorsque l’on se trouve en présence d’un blocage, dans notre série, on peut prévoir que l’on se trouve en présence d’adhérences. Quand les manœuvres de contraction contrariés sont douloureuses, on se trouve en présence 7 fois sur 10 d’une lésion tendineuse. L’œdème est un signe de souffrance de la cheville sans spécificité de lésion dans notre série. La sensation d’instabilité de la cheville se retrouve lors de la présence d’adhérences mais aussi suite à des fibres musculaires descendant trop bas en entrant en conflit avec la partie supérieure de la gaine des fibulaires.


Dans 100% des patients qui présentaient des douleurs en rapport avec le tendon du tibial postérieur des lésions ont été retrouvées lors de la tendinoscopie.

clinique Adh (1)

Adh+ lésion tendon

Adh+muscle surnuméraire

Adh + syn+

exostose

Adh+ syn (2)

Adh+ syn+

lésion tendon

Adh très imp

CMTB (3)

lésion tendon lésion vincula

TOTAL

blocage 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1blocage

instabilité 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1

instabilité 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1œdème 2 2 0 1 1 1 0 0 0 7œdème

instabilité 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1

testing+ 0 1 0 0 0 2 0 0 1 4testing+ œdème 2 1 1 0 0 1 1 0 0 6

TOTAL 5 6 1 1 1 4 1 1 1 21

84

ADH : adhérences Syn : synovite Le faible nombre de signes cliniques ne permet pas de faire de rapport entre les lésions et les signes cliniques.

2.3.1.4 Groupe tibial antérieur Le patient présenté des douleurs, un œdème et une sensation de blocage au niveau de la face antérieure de la cheville. Lors de la tendinoscopie d’importantes adhérences ont été identifiées.

2.3.1.5 Groupe extenseur commun des orteils Le patient présenté des douleurs, un œdème et une sensation de blocage au niveau de la face antérieure de la cheville. Lors de la tendinoscopie d’importantes adhérences ont été identifiées.

clinique Adh Adh+

exostose+ lésion tendon

Adh+ syn TOTAL

blocage 1 0 0 1œdème 0 1 1 2TOTAL 1 1 1 3

85

2.3.2 Entre les signes cliniques et le mécanisme initial


La comparaison entre les signes cliniques et le mécanisme initial montre : -L’œdème est très souvent retrouvé dans les suites d’une entorse -Dans les traumatismes divers l’ensemble des signes clinique peut être retrouvés.


Malgré le faible nombre nous pouvons constater que la présence d’un œdème est en faveur d’un processus inflammatoire dont l’origine est dans ce cadre dégénératif. Le blocage se retrouve dans le cadre d’une entorse à répétition.

CLINIQUE

ATCD œdème instabilité testing+ testing+

œdème blocageBlocage

instabilité

instabilité œdème TOTAL

algodystrophie 0 0 0 0 0 0 1 1degeneratif 0 0 1 0 0 0 0 1

Entorse 0 1 0 0 0 1 4 6Entorse grave 0 1 1 0 0 0 0 2

Entorse chronique 0 0 1 0 1 0 1 3

fracture 0 0 0 0 0 0 1 1PTC 0 1 0 0 0 0 0 1

trauma 1 1 3 1 0 0 2 8TOTAL 1 4 6 1 1 1 9 23

clinique ATCD blocage œdème TOTAL dégénératif 0 2 2

Entorse chronique 1 0 1 TOTAL 1 2 3

86

2.3.2.3 Groupe tibial antérieur

Le patient à distance (quelques mois) de sa fracture ouverte a présenté une douleur, un œdème de la face antérieure de la cheville et une sensation de blocage

2.3.2.4 Groupe extenseur commun des orteils Le patient à distance (quelques mois) de sa fracture ouverte a présenté une douleur, un œdème de la face antérieure de la cheville et une sensation de blocage

2.3.3 Entre les lésions et le mécanisme initial


E : entorse EC : entorse chronique Prot : prothèse Algo : algodystrophie -Dans les traumatismes divers, 8 cas sur 11 ont présenté des adhérences, isolées dans quatre cas et dans les quatre autre cas associées à des lésions tendineuses et parfois à de la synovite. Dans les 3 autres cas, il s’agissait de lésions tendineuses ou de synovite ou les 2.

ATCD

lésion E EC

E algo

trauma

Luxation fibulaires prot algo dégénératif TOTAL

Adhérences (Adh) 3 2 0 3 0 0 0 0 8Adh+ muscle surnuméraire 0 0 0 0 0 0 0 1 1

Adh+synovite+ exostose 0 1 0 0 0 0 0 0 1 Adh+ lésion tendon 2 0 1 3 0 0 1 0 7Adh+ lésion tendon

subluxation 0 0 1 0 0 0 0 0 1

Adh+ syn 2 0 0 0 0 0 0 0 2Adh très imp 0 0 0 1 0 0 0 0 1

Adh+ lésion tendon+ synovite 1 0 2 1 0 1 0 0 5CMTB 1 1 0 0 1 0 0 0 3

lésion tendon+ lésion vincula 0 0 0 1 0 0 0 0 1synovite 1 1 0 1 0 0 0 0 3

Synovite+ lésion tendon 0 0 0 1 0 0 0 0 1TOTAL 10 5 4 11 1 1 1 1 34

87

-Pour les entorses, la proportion d’adhérences est encore plus importante. Elle est de 8 cas sur 10 soit isolées soit associées comme pour les traumatismes. Dans 1 cas l’entorse est associée à un cops musculaire du court fibulaire qui descend trop bas et dans 1 cas à de la synovite. -Dans le groupe entorse chronique(EC) et entorse compliquée d’algodystrophie (E algo) on a retrouvée dans 7 cas des adhérences isolées ou non. -Dans le groupe entorse chronique, on retrouve 1 cas de corps musculaire descendant trop bas, ici on peut se demander si l’entorse à révélée cette particularité anatomique ou si elle est la cause des entorses. Ainsi sur 37 tendinoscopies dont 34 avaient des lésions lors de l’exploration, 26 fois des adhérences ont été retrouvées mais il n’est pas exclu que sur les 3 tendinoscopies “blanches“ des adhérences étaient présentes mais ont été levées lors de l’introduction de l’optique. Par contre pour le patient qui présente un quartus fibularis les douleurs sont apparues à priori de façon spontanée ayant conduit à un arrêt de travail prolongé.


En fonction des groupes étiologiques d’après le tableau ci-dessus, on constate que suite à un traumatisme quel qu’il soit, la lésion prédominante est les adhérences. Par contre dans un contexte dégénératif c’est l’association adhérences- ténosynovite que l’on retrouve le plus fréquemment.


Le patient a développé des adhérences majeures après une fracture ouverte de cheville.

Tendinoscopie dégénératif E EC maladie système trauma TOTAL

Adh 1 1 2 0 2 6 Adh+exostose+lésion tendon 1 0 0 0 0 1

Adh+lésion tendon 0 0 1 0 1 2 Adh+syn 5 0 0 0 0 5

nodule 0 1 0 0 0 1 Syn 0 1 0 0 0 1

Syn+lésion tendon 0 0 0 1 0 1 TOTAL 7 3 3 1 3 17

88


Le patient a développé des adhérences majeures après une fracture ouverte de cheville.

2.3.4 Synthèse sur les mises en corrélations Elles ne seront pas réalisées pour les groupes tibial antérieur et extenseur commun des orteils par manque de patient.

2.3.4.1 Groupe des fibulaires Le mécanisme le plus fréquent est donc l’entorse, sous ces différentes formes. Chez ces patients : Les signes cliniques retrouvés sont:

- une douleur rétro et/ ou sous malléolaire externe dans les 29 cas - un œdème est retrouvé dans 8 cas - une majoration de la douleur aux mouvements d’éversion contrariés est

constatée dans 8 cas - Une douleur le long du trajet des fibulaires dans 1 cas - 1 cas d’instabilité de cheville - nodules tendineux le long du trajet des fibulaires dans 1 cas - 1 cas de blocage à la dorsi-flexion

Les lésions retrouvées :

- dans 22 cas des adhérences ont été retrouvées - dans 9 cas une synovite était présente - dans 9 cas des lésions superficielles, d’un ou des 2 tendons ont été

constatées - dans 1cas une vincula épaissie a été retrouvée - dans 1 cas présence d’une exostose osseuse - présence d’un corps musculaire bas dans 2 cas

Les lésions retrouvées ne sont pas influencées par la présence ou non d’un antécédent chirurgical.

2.3.4.2 Groupe tibial postérieur Les pathologies post traumatiques Elles représentent dans ce groupe 8 cas. Au sein de ce groupe pathologique, l’étiologie principale reste l’entorse de cheville avec 6 cas sur les 8 dont 3 à répétition. Dans ce groupe on retrouve 6 hommes pour 2 femmes, le coté gauche a été touché 4 fois, de même pour le coté droit.

89

L’âgé moyen est de 35 ans avec des écarts allant de 18 à 69 ans. Les lésions retrouvées : - adhérences isolées dans 5 cas. - nodule fibreux au sein du tendon. - adhérences associées à une dilacération du tendon - une ténosynovite isolée Cliniquement ces patients présentaient : - dans 1cas une sensation de blocage isolée - une douleur sous et/ou rétro malléolaire interne sans majoration à la manœuvre

d’inversion de l’arrière pied contre résistance, dans 6 cas - 1 cas de douleur sur l’ensemble du trajet du tendon du tibial postérieur avec une

tendance à l’effondrement plantaire Les pathologies dégénératives Elles représentent dans notre série 7 tendinoscopies pour 6 patients. Les signes cliniques constatés : - douleur rétro malléolaire interne, signe qui est constant. - tendance à l’effondrement plantaire dans 3 cas - antécédent d’effondrement de la voûte plantaire du coté controlatéral dans 2 cas - douleur de la voûte plantaire dans 2 cas Dans ce groupe de patient on retrouve 6 femmes pour 1 homme, la moyenne d’âge est de 60 ans avec des écarts allant de 42 ans à 71 ans. Les lésions retrouvées : -adhérences importantes isolées dans 1 cas -adhérences avec dilacération du tendon en rapport avec une exostose dans 1 cas -adhérences et ténosynovite dans 5 cas Autres pathologies Dans ce cadre là nous ferons renter un cas de ténosynovite secondaire à une spondylarthrite ankylosante et une ténosynovite dans le cadre de la mise en place d’une prothèse totale de cheville. Patient atteint d’une spondylarthrite ankylosante A l’examen clinique il a été retrouvé une douleur postérieure de cheville des 2 cotés, majorée sur la cheville gauche sur laquelle il a été décidé de réaliser la tendinoscopie

90

Le patient présenté une ténosynovite avec une lésion partielle du tendon du muscle tibial postérieur. Aucune adhérence n’était présente. Les lésions retrouvées sont en rapport avec une pathologie inflammatoire pure intéressant les enthèses. Patient porteur d’une prothèse totale de cheville A l’examen clinique il a été retrouvé une douleur retro malléolaire interne isolée. Lors de la tendinoscopie l’opérateur a constaté des adhérences. Dans ce cadre de traumatisme chirurgical, il a été retrouvé des adhérences isolées sans synovite. On peut conclure que dans les lésions secondaires à un traumatisme on retrouve le plus souvent lors de la tendinoscopie des adhérences, par contre lorsque l’origine des douleurs est dégénérative les lésions sont de nature inflammatoire.

91

2.4 Recherche de corrélations entre les données cliniques et l’imagerie

2.4.1 Comparaison entre les résultats de l’imagerie et ceux de la tendinoscopie

2.4.1.1 Chez l’ensemble de la cohorte

L’échographie Le tableau ci-dessous confronte les résultats de l’échographie, qui sont simplifiés à la simple présence ou non de lésions, à ceux de la tendinoscopie. Sensibilité : 72% Spécificité : 25% Valeur prédictive positive : 88% Valeur prédictive négative : 10% L’échographie est une technique sensible, mais peu spécifique. Elle peut, si on ne reste pas assez critique envers ses résultats, faire intervenir sur des patients indemnes de toute lésion. Quand l’échographie décèle une lésion, dans 90 % des cas, on en trouvera une en per opératoire. L’inverse est faux. Dans 15 tendinoscopies, le bilan préopératoire a consisté en une seule échographie. - Le résultat de l’échographie a été retrouvé en per opératoire dans 10 cas. - 2 fois, il n’était qu’en partie exact. Pour l’une, l’échographie avait bien mis en évidence la tendinopathie mais pas sa cause qui était une exostose. Pour l’autre la tendinopathie avec subluxation des fibulaires était là aussi mis en évidence mais pas la présence d’un corps musculaire descendant trop bas. - Par contre dans 3 cas, les résultats de l’échographie se sont révélés faux. Aucune anomalie n’avait été décelée à l’échographie alors qu’il y avait bien des lésions pour 2 patients.

Résultat de l’échographie Tendinoscopie normale anomalies TOTAL

pas de lésion 1 3 4lésion 9 23 32

TOTAL 10 26 36

92

Pour 1 patient une rupture tendineuse avait été diagnostiquée à l’échographie et il s’est avéré en per opératoire qu’il n’y avait pas de rupture mais la présence de nombreuses adhérences. Le scanner Le tableau ci-dessous confronte les résultats du scanner en résumant à la simple présence ou non de lésions, aux résultats de la tendinoscopie. Sensibilité : 62,5% Spécificité : 100% Valeur prédictive positive : 100% Valeur prédictive négative : 25% Malgré le faible nombre de scanner demandé, les résultats du SCANNER sont similaires à ceux de L’IRM dans notre étude. Trois tendinoscopies ont eu comme bilan d’imagerie uniquement un scanner. Il a montré dans ces 3 cas des images qui correspondaient de façon plus ou moins précises à celles qui ont été visualisées en per opératoire. En effet dans les 3 cas la souffrance tendineuse a été diagnostiquée mais avec l’erreur sur leur précision (images évoquant des lésions du court fibulaire alors qu’il s’agissait de lésions du long, image de luxation des fibulaires alors qu’ils n’étaient que subluxés). L’IRM Le tableau ci-dessous confronte les résultats de l’IRM en résumant à la simple présence ou non de lésions à ceux de la tendinoscopie.

Résultat du SCANNER Tendinoscopie normale anomalies TOTAL


TOTAL 4 5 9

Résultat de l’IRM Tendinoscopie normale anomalies TOTAL


TOTAL 13 20 33

93

Sensibilité : 64% Spécificité : 100% Valeur prédictive positive : 100% Valeur prédictive négative : 15% L’IRM dans notre étude est peu sensible mais très spécifique. La présence d’une lésion à l’IRM est toujours confirmée en per opératoire. Par contre sa négativité est bien souvent contre dite par l’intervention. Dans 11 tendinoscopies, le bilan préopératoire a consisté en une IRM seule. Les résultats de l’IRM ont été :

- Confirmés dans 9 cas. - Confirmés partiellement dans 1 cas. - Dans 1 cas une excroissance osseuse vue à l’IRM n’a pas été retrouvée mais

la tendinopathie était bien présente.


L’échographie 20 fois une échographie a été demandée dans le bilan d’une douleur intéressant le compartiment postéro externe de cheville. Elle est revenue 11 fois positive. Après les résultats de la tendinoscopie nous avons pu évaluer statistiquement la qualité de l’échographie pour les fibulaires. La sensibilité est de 9 cas sur 17 soit 53% La spécificité est de 1 cas sur 3 soit 33% La valeur prédictive positive est de 82% La valeur prédictive négative est de 11% Ainsi si une lésion est vue à l’échographie, le plus souvent on retrouvera une lésion en per opératoire cependant quand elle est négative on ne peut pas se prononcer. L’échographie peut quand elle est positive être un argument en faveur d’une indication opératoire mais comme on peut le voir sur le tableau ci-dessous elle ne permet pas de savoir sur quelles lésions on va devoir agir.

Echographie Tendinoscopie normale anomalies TOTAL

pas lésion 1 2 3lésions 8 9 17TOTAL 9 11 20

94

Lésions visualisées à l’échographie tendinoscopie

Epan-chement

Epan-chement

+irregularités du tendon

Lésion tendon

Subluxation fibulaires Syn

Syn+ lésion tendon

TOTAL

Adhérences (Adh) 0 0 0 0 1 0 1

Adh+lésion tendon 1 0 0 0 0 1 2

Adh+muscle surnuméraire 0 0 1 0 0 0 1

Adh+syn+lésion tendon 0 1 0 0 0 1 2

Adh majeures 0 0 0 0 1 0 1Adh+synovite (syn) 0 0 0 0 1 0 1

CMTB 0 0 0 1 0 0 1TOTAL 1 1 1 1 3 2 9 Le scanner

7 fois un scanner a été demandé dans le bilan d’une douleur intéressant le compartiment postéro externe de cheville. Il fut 4 fois positif. Après les résultats de la tendinoscopie nous avons pu évaluer la qualité du SCANNER pour les fibulaires mais devant le faible nombre de cas il est difficile de donner un poids statistique à cette analyse. La sensibilité est de 4 cas sur 6 soit 63% La spécificité est de 1 cas sur 1 soit 100% La valeur prédictive positive est de 100% La valeur prédictive négative est de 33% Ainsi comme L’IRM le SCANNER a surtout une valeur quand il est négatif. Mais comme l’échographie il permet de montrer une souffrance tendineuse mais pas de visualiser avec plus de détail leur nature comme avec l’IRM.

SCANNER Tendinoscopie normale anomalies Total pas de lésions 1 0 1 lésions 2 4 6 Total 3 4 7

95

Lésions retrouvées au scanner Tendinoscopie Lux fibulaire

+inflammation +œdème

CMTBInflammation

des fibulaires

lésion court

fibulaire +œdème

TOTAL

Adhérences 0 0 1 1 2Adhérences+lésion du tendon+ subluxation

1 0 0 0 1

Corps musculaire trop bas 0 1 0 0 1

TOTAL 1 1 1 1 4 L’IRM

IRM tendinoscopie normale anomalies total pas de lésions 1 0 1 lésions 9 15 24 total 10 15 25

25 fois une IRM a été demandée dans le bilan d’une douleur intéressant le compartiment postéro externe de cheville. Elle est revenue 15 fois positive. Après les résultats de la tendinoscopie nous avons pu évaluer statistiquement la qualité de l’IRM pour les fibulaires. La sensibilité est de 15 cas sur 24 soit 63% La spécificité est de 1 cas sur 1 soit 100% La valeur prédictive positive est de 100% La valeur prédictive négative est de 10% Ainsi quand l’IRM est positive il y a dans notre série toujours une lésion mais quand elle est négative on ne peut pas se fier à son résultat. De plus comme le montre le tableau ci-dessous, bien qu’elle ne permette pas de visualiser les adhérences, elle montre les souffrances tendineuses dans 50 % des cas.

96

Lésions vues à l’IRM tendinoscopie

CMTBEpanch

peritendon+ rupture court fib

Epanchgaine

fib lésion tendon

lésion tendon

exostose œdème syn

syn + tendon

sur-numéraire

TOTAL

Adhérence (Adh) 0 0 0 2 1 0 0 0 3Adh+syn+exostose 0 0 1 0 0 0 0 0 1Adh+lésion tendon 0 0 0 2 0 1 1 0 4Adh+synovite (syn) 0 1 0 0 0 0 0 0 1Adh+syn+lésion tendon 0 0 0 0 0 0 0 1 1

CMTB 1 0 0 0 0 0 0 0 1Lésion tendon+lésion vincula

0 0 1 0 0 0 0 0 1

synovite 0 0 1 0 2 0 0 0 3TOTAL 1 1 3 4 3 1 1 1 15

CMTB : corps musculaire descendant trop bas Epanch : épanchement


L’échographie

échographie Tendinoscopie normale anomalies totalPas de lésions 0 0 0 lésions 1 14 15 total 1 14 14

Une échographie a été réalisée 15 fois dans le bilan d’une douleur intéressant le compartiment postéro interne de cheville. Elle est revenue 14 fois positive. Après les résultats de la tendinoscopie nous avons pu évaluer statistiquement la qualité de l’échographie pour les fibulaires. La sensibilité est de 14 cas sur 15 soit 93%. La valeur prédictive positive est de 100% La spécificité et la valeur prédictive négative ne peuvent pas être calculées par l’absence de vrai négatif.

97

Dans ce groupe nous constatons qu’elle décèle les lésions dans plus de 90% des cas. De plus quand elle est positive, il ya toujours une lésion.

Lésions retrouvées à l’échographie

Tendinoscopie doute lésion tendon

+synovite

Epan-chement

lésion tendon rupture rupture

tendon syn TOTAL

Adhérences (Adh) 0 1 1 0 1 1 4

Adh+exostos+ lésion tendon 0 0 0 0 0 1 1

Adh+lésion tendon 0 1 1 0 0 0 2

Adh+syn 1 0 0 1 0 3 5syn 0 0 0 0 0 1 1

Syn+lésion tendon 0 0 0 0 0 1 1

TOTAL 1 2 2 1 1 7 14 La synovite est identifiée à l’échographie dans 5 cas sur 7, par contre les adhérences revêtent plusieurs formes à l’échographie. Le scanner

Un SCANNER n’a été demandé que 2 fois et 1 seule fois il a permis de déceler les lésions.

SCANNER Tendinoscopie normale anomalies TOTAL

pas lésion 0 0 0 lésions 1 1 2 TOTAL 1 1 2

L’IRM

IRM Tendinoscopie normale anomalies TOTAL

pas lésion 0 0 0 lésion 2 5 7

TOTAL 2 5 7 7 fois une IRM a été demandée dans le bilan d’une douleur intéressant le compartiment postéro interne de cheville. Elle est revenue 5 fois positive.

98

Après les résultats de la tendinoscopie nous avons pu évaluer statistiquement la qualité de l’IRM pour les fibulaires. La sensibilité est de 5 cas sur 7 soit 71% La valeur prédictive positive est de 100% La spécificité et la valeur prédictive négative ne peuvent pas être calculées par l’absence de vrai négatif. Ainsi quand l’IRM est positive il y a dans notre série toujours une lésion et 7 fois sur 10 elle est capable de trouver une lésion.

Lésions retrouvées à l’IRM

Tendinoscopie lésion tendon

Epaississement tibial postérieur

épanchement péri tendineux TOTAL

Adhérences (Adh) 1 0 1 2

Adh+synovite 1 0 0 1

Adh+lésion tendon 1 0 0 1

nodule 0 1 0 1

TOTAL 3 1 1 5

L’IRM dans notre étude n’est pas en mesure de nous prédire les lésions que nous retrouverons en per opératoire.

2.4.1.4 Groupe tibial antérieur Chez 1 patient pour lequel aucune lésion n’a pu être identifiée lors de l’intervention, une échographie avait diagnostiqué une ténosynovite mais l’IRM était normale.

2.4.1.5 Groupe extenseur commun des orteils Aucune imagerie n’a été demandée.

99

2.4.2 Comparaison des résultats des différents examens d’imageries entre eux et avec ceux de la tendinoscopie.

2.4.2.1 Echographie et IRM

Dans 18 tendinoscopies, le bilan préopératoire a consisté en une échographie et une IRM. Les résultats de l’échographie ont été :

- Confirmés en per opératoire dans 8 cas - Partiellement dans 1 cas (omission d’un muscle surnuméraire) - Dans les 9 autres cas les résultats se sont avérés faux.

Les résultats de l’IRM ont été : - Confirmés en per opératoire dans 7 cas - Partiellement confirmés dans 2 cas, car la lésion tendineuse avait été bien mise en évidence mais pour l’un, une crête osseuse avait été diagnostiquée mais elle n’était pas présente en per opératoire et pour l’autre, il n’y avait aucun signe de synovite alors qu’en per opératoire il a été constaté le contraire. - Dans 9 cas, les résultats se sont avérés faux. Ainsi dans ce groupe de 18 tendinoscopies, on peut comparer directement la sensibilité de ces deux examens pour le diagnostique de la pathologie tendineuse autour de la cheville. Nous constatons sur cette courte série que les deux examens ont une sensibilité similaire voisine des 50%.

2.4.2.2 Echographie et scanner 3 tendinoscopies ont bénéficié en préopératoire à la fois d’une échographie et d’un scanner. Dans ces 3 cas le scanner n’a montré aucune image pathologique alors que l’échographie a retrouvé chez ces 3 patients des signes de pathologies tendineuses. Toutefois en per opératoire il s’est avéré que l’échographie par 2 fois à eu raison.

2.4.2.3 Scanner et IRM 2 tendinoscopies (8, 33) ont bénéficié en préopératoire à la fois d’une IRM et d’un SCANNER spiralé. Chez un patient, les mêmes images pathologiques ont été retrouvées par les deux examens puis confirmés en per opératoire. Chez le second, l’IRM ne montrait aucune image à l’inverse du scanner et la tendinoscopie a confirmé les résultats de ce dernier.

100

2.4.2.4 Echographie, Scanner et IRM 1 tendinoscopie a bénéficiée des 3 examens en préopératoire qui n’ont tous les 3 retrouvées aucune anomalies alors qu’il y avait une pathologie du court fibulaire.

2.4.3 Comparaison entre les résultats de l’imagerie les signes cliniques


L’échographie L’échographie a été demandée dans 20 cas et dans 11 cas elle était positive. 8 fois l’échographie était positive et les signes cliniques ne se limitaient pas à la douleur. Signes Cliniques échographie Douleur blocage œdème œdème

instabilité testing+ œdème TOTAL

Doute lésion tendon+ syn

0 0 0 0 0 0

Epancht intra articulaire

0 0 1 0 0 1

Epancht péri tendon

0 0 0 1 0 1

Lésion tendon 0 0 1 0 2 3Synovite (syn) 1 0 1 0 1 2Syn+ lésion tendon

1 1 0 0 0 1

Subluxation fibulaires

1 0 0 0 0 0

TOTAL 8 1 3 1 3 8 Epancht : épanchement Les manœuvres forcées douloureuses sont associés dans 2 cas sur 3 à des lésions tendineuses. L’œdème est visualisé comme un épanchement ou de la synovite.

101

Le Scanner Un SCANNER a été réalisé 7 fois. Signes Cliniques SCANNER Douleurs testing+ œdème TOTAL inflammation fibulaires 1 1 2 lésion court fibulaire+œdème 0 1 1 Corps musculaire trop bas 1 0 1 TOTAL 2 2 4

L’IRM Une IRM a été demandée dans 25 cas. Les douleurs provoquées par les manœuvres visant à tester les fibulaires correspondent 3 fois sur 4 à une souffrance de ces tendons. Signes Cliniques IRM Douleurs blocage œdème testing+ testing+

œdème TOTAL

Epanchement peritendineux+ rupture court fibulaire

0

0 1 0 0 1

Epanchement de la tibio tarsienne

0 1 0 0 0 1

Inflammation fibulaire

2 0 1 1 1 3

Lésion tendon 2 0 1 0 0 1Œdème 0 0 1 0 0 1Excroissance osseuse

1 0 0 0 0 1

Syn+ lésion tendon court fibulaire

0 0 0 1 0 1

Syndrome du carrefour postérieur

0 0 0 0 1 1

Corps musculaire descendant bas

1 0 0 0 0 1

TOTAL 6 1 4 2 2 15

102


L’échographie Dans 11 cas une échographie a été demandée suite à des douleurs, dans seulement 3 cas les douleurs étaient associées à un autre signe clinique. Dans 2 cas la présence d’une synovite à l’échographie se traduisait par un œdème à la clinique. Elle a été retrouvée 7 fois, donc dans 5 cas la synovite s’associait uniquement à des douleurs. Dans 1 cas un blocage à la clinique, se retrouvait chez un patient présentant 1 épanchement à l’échographie. On ne peut pas conclure sur la correspondance entre la clinique et les signes retrouvés à l’échographie.

Le scanner Il a été demandé que pour des douleurs isolées.

L’IRM Dans 4 cas l’IRM a été demandée suite à des douleurs isolées et dans un cas pour des douleurs associées à un œdème. Chez ce dernier il a montré une lésion tendineuse, mais on ne peut pas faire de conclusion sur un seul cas.


Chez 1 patient qui présentait une douleur majorée à la contraction contre résistance, une échographie révélée une ténosynovite alors que l’IRM était normale.


Aucune imagerie n’a été demandée.

103

2.5 Recherche de corrélations entre les données cliniques et l’évolution du score de qualité de vie

Aucune comparaison ne pourra se faire pour le groupe tibial antérieur et le groupe extenseur commun des orteils puisqu’ils ne comportent chacun qu’un patient. Il s’agit après avoir établit le bienfait de la tendinoscopie dans les groupes fibulaires et tibial postérieur, de vérifier si ces résultats persistent ou non en fonction des éléments du dossier. Θ Le gain moyen des deux scores, sera dans les tableaux suivants noté en dizaine de points.

2.5.1 Comparaison de l’évolution du score de qualité de vie et du sexe


Score physique : - le gain moyen des femmes est de 15,67 avec un écart type de 11 - le gain moyen des hommes est de 9,97 avec un écart type de 9,6 p=0,15 ; la différence n’est donc pas significative. La différence n’est pas significative pour le score psychologique.

SEXE SF 36 physique F H TOTAL

-1 0 1 1 0 3 1 8 1 5 4 9 2 6 2 8 3 4 4 8 4 3 0 3

TOTAL 21 12 33

SEXE SF 36 psychologique F H TOTAL

-2 1 0 1-1 6 6 120 3 1 41 8 5 132 3 0 3

TOTAL 21 12 33

104


Score physique - le gain moyen chez les femmes est de 11,42 avec un écart type de 13,6. - le gain moyen chez les hommes est de 7,14 avec un écart type de 9,4. Il n’y a pas de différence significative entre les résultats, p> 0,05.

2.5.2 Comparaison de l’évolution du score de qualité de vie et de l’âge

L’âge est noté dans les tableaux suivants en nombre de décennies.


SEXE SF36 physique F H TOTAL

0 3 1 4 1 2 4 6 2 1 0 1 3 1 2 3 4 1 0 1

TOTAL 8 7 15

SEXE SF36 psychologique F H TOTAL

-1 3 4 7 0 3 1 4 1 2 2 4

TOTAL 8 7 15

AGE en décennies SF 36 physique 2 3 4 5 6 TOTAL

-1 0 0 0 1 0 1 0 0 2 0 1 1 4 1 1 1 2 1 4 9 2 0 1 2 4 1 8 3 2 2 2 2 0 8 4 2 0 0 1 0 3

TOTAL 5 6 6 10 6 33

AGE en décennies SF 36 psychologique 2 3 4 5 6 TOTAL

-2 1 0 0 0 0 1-1 2 3 4 2 1 120 0 2 0 1 1 41 2 1 2 6 2 132 0 0 0 1 2 3

TOTAL 5 6 6 10 6 33

105

Score physique : Le gain moyen par tranche d’âge est : - 2 : 24,52 - 3 : 12,09 - 4 : 13,25 - 5 : 14,16 - 6 : 5,37 Bien qu’un âge inférieur à 50 ans semble être dans notre étude un gage de réussite sur le score physique, la différence n’est pas significative p= 0,053. Pour le score psychologique, il n’y a aucune différence psychologique.


Les scores se répartissent de façon homogène en fonction de l’âge. Statistiquement, il n’y a aucune différence significative pour les deux scores (p étant respectivement de 0,27 pour le score physique et de 0,22 pour le score psychologique).

2.5.3 Comparaison de l’évolution du score de qualité de vie en fonction du mécanisme initial

Le grand nombre de mécanismes initiaux par rapport au nombre total des patients, n’a pas permis de conclusions statistique. Une simple analyse descriptive à été réalisée.

AGE SF36 physique 2 3 4 5 6 7 8 TOTAL

0 1 0 0 2 0 0 1 41 0 0 1 1 1 2 1 62 0 0 0 0 1 0 0 13 0 2 0 0 1 0 0 34 1 0 0 0 0 0 0 1

TOTAL 2 2 1 3 3 2 2 15

AGE SF 36

psychologique 2 3 4 5 6 7 8 TOTAL

-1 1 2 1 0 1 2 0 70 1 0 0 2 0 0 1 41 0 0 0 1 2 0 1 4

TOTAL 2 2 1 3 3 2 2 15

106


Ces tableaux nous montrent qu’il est difficile de prévoir le résultat de l’intervention en fonction de la nature du mécanisme initial. Le faible nombre de patients par type d’antécédent ne permet de réaliser des conclusions statistiques mais nous pouvons constater : -L’entorse avec ses différentes formes et les différents traumatismes de la cheville qui représentent la plus grande part des causes de lésions (31 cas sur 37) ont des résultats très disparates. Mais il est intéressant de noter que les formes compliquées ou non d’entorses ont des résultats similaires.

SF 36 physique ATCD -1 0 1 2 3 4 TOTAL

dégénératif 1 1 0 0 0 0 2Entorse 0 2 3 1 3 2 11

Entorse + algodystrophie 0 0 1 2 0 0 3

Entorse chronique 0 1 1 2 2 0 6fracture 0 0 0 0 1 0 1

Luxation fibulaires 0 0 0 0 0 1 1PTC 0 0 1 0 0 0 1

Traumatisme cheville 0 0 3 3 2 0 8TOTAL 1 4 9 8 8 3 33

SF 36 psychologique ATCD -2 -1 0 1 2 TOTAL

dégénératif 0 0 1 1 0 2

Entorse 1 7 2 1 0 11

Entorse + algodystrophie 0 0 0 1 2 3

Entorse chronique 0 1 1 4 0 6

fracture 0 1 0 0 0 1

luxation fibulaires 0 1 0 0 0 1

PTC 0 1 0 0 0 1

Traumatisme cheville 0 1 0 6 1 8

TOTAL 1 12 4 13 3 33

ATCDMECA SF 36 physique AT sport TOTAL

0 1 1 21 3 1 42 3 1 43 1 2 3

TOTAL 8 5 13

ATCDMECA SF 36 psychologique AT sport TOTAL

-1 2 1 30 1 1 21 4 3 72 1 0 1

TOTAL 8 5 13

107

-Dans les cas où il semble que les lésions sont de nature dégénérative, les résultats sont toujours médiocres (perte moyenne de 0,77). Score psychologique : aucune différence n’a été mise en évidence.

2.5.3.2 Groupe tibial postérieur Dans le groupe des patients souffrant au niveau du tendon du tibial postérieur, aucun n’avait été victime d’un accident du travail et un seul d’un accident de sport.

E : entorse EC : entorse chronique

Gain moyen Ecart type Entorse 14,0842 11,4644 Entorse chronique 14,2271 9,9120 Fracture 20,1365 ,0000 Luxation des fibulaires 36,4390 ,0000 Prothèse ,7882 ,0000 Traumatisme 13,7744 7,1027

ATCD SF36

physique dégénératif E trauma EC TOTAL

0 2 0 1 1 4 1 3 2 0 1 6 2 1 0 0 0 1 3 1 0 1 1 3 4 0 0 1 0 1

TOTAL 7 2 3 3 15

ATCD SF36

psychologique dégénératif E trauma EC TOTAL

-1 2 1 2 2 7 0 2 0 1 1 4 1 3 1 0 0 4

TOTAL 7 2 3 3 15

108

Les résultats au niveau physique sont meilleurs pour le sous groupe traumatique que le sous groupe dégénératif (pour un gain supérieur ou égal à 3 dizaines de points : 37% contre 14%),

SF36 physique traumatique

0

10

20

30

40

50

60

70

0 10 20 30 40 50

pré opératoire

post

opé

rato

ire

Scophpost

SF36 physique dégénératif

0

10

20

30

40

50

60

0 10 20 30 40 50

pré opératoire

post

opé

rato

ire

Scophpost

Par contre, au niveau psychologique c’est l’inverse c’est le sous groupe dégénératif qui a le meilleur résultat (pour un gain supérieur ou égal à 1 dizaine de points : 43% contre 12%).

109

SF36 psychologique traumatique

0

10

20

30

40

50

60

70

0 20 40 60 80

pré opératoire

post

opé

rato

ire

Scopsypost

SF36 psychologique dégénératif

0

10

20

30

40

50

60

70

0 20 40 60 80

préo pératoire

post

opé

rato

ire

Scopsypost

Les résultats du patient victime d’un accident sportif sont singuliers car il a eu un gain de 3 dizaines de points pour le score physique mais une perte de 1 dizaine pour le score psychologique. Le faible nombre de patient par sous groupe au sein de groupe tibial postérieur n’a pas permis de mètre en évidence de différence statistiquement significative.

110

2.5.4 Comparaison de l’évolution du score de qualité de vie en fonction des lésions constatées lors de la tendinoscopie

Aucune conclusion statistique n’a pu être données sur cette comparaison suite au nombre important de type de lésions par rapport au nombre de patients. Une analyse descriptive a été réalisée.


SF 36 physique lésions -1 0 1 2 3 4 TOTAL

adhérences 0 1 0 4 2 0 7Adhérences+lésion tendon 0 1 3 1 1 0 6

Adhérences+muscle surnuméraire 1 0 0 0 0 0 1Adhérences+synovite+exostose 0 0 1 0 0 0 1

Adhérences+lésion tendon+subluxation 0 0 0 1 0 0 1Adhérence+synovite 0 0 1 0 0 1 2

Adhérences+ synovite+lésion tendon 0 0 2 1 2 0 5Corps musculaire descendant bas 0 0 0 0 1 2 3

lésion tendon+lésion vincula 0 0 0 1 0 0 1synovite 0 1 1 0 0 0 2

Synovite+lésion tendon 0 0 1 0 0 0 1TOTAL 1 3 9 8 6 3 30

111

En fonction des lésions retrouvées il est difficile de prévoir la réussite ou l’échec de l’intervention. Mais d’après notre étude, on peut conclure que lorsque l’on se trouve en présence de fibres musculaire du court fibulaire descendant trop bas sur son tendon les résultats du MOS SF36 pondéré physique sont excellents mais médiocres en psychologique sans raison hormis des résultats élevés en pré opératoire et qui en fin de compte varient peu en post opératoire. Les lésions de synovite isolées comme la présence d’un muscle surnuméraire ont donné de mauvais résultats. Pour les autres lésions, on ne peut rien conclure.


SF 36 psychologique lésions -2 -1 0 1 2 TOTAL

adhérences 0 3 1 3 0 7 Adhérence+lésion tendon 0 1 1 3 1 6

Adhérences+muscle surnuméraire 0 0 0 1 0 1

Adhérence+synovite 0 2 0 0 0 2 Adhérences+ synovite+exostose 0 0 0 1 0 1

Adhérences+lésion tendon+subluxation 0 0 0 1 0 1

Adhérences+synovite+lésion tendon 0 3 0 0 2 5

Corps musculaire descendant bas 1 1 0 1 0 3 lésion tendon+lésion vincula 0 0 0 1 0 1

synovite 0 0 1 1 0 2 Synovite+lésion tendon 0 0 0 1 0 1

TOTAL 1 10 3 13 3 30

Tendinoscopie

SF36 physique

Adh +syn

Adh+ Lésion tendon

nodule Adh Adh imp

Adh+ Exostose+

lésion tendon TOTAL

0 1 0 0 1 2 0 4 1 2 1 1 1 0 1 6 2 1 0 0 0 0 0 1 3 1 1 0 1 0 0 3 4 0 0 0 1 0 0 1

TOTAL 5 2 1 4 2 1 15

112

Les résultats sont meilleurs lorsque les lésions sont de simples adhérences en comparaison des adhérences associées à une ténosynovite mais seulement au niveau du score physique car c’est l’inverse au niveau du score psychologique.

2.5.5 Comparaison de l’évolution du score de qualité de vie en fonction de la présence d’antécédents chirurgicaux

Aucune conclusion statistique n’a pu être données sur cette comparaison suite au nombre important de type d’antécédent par rapport au nombre de patients. Une analyse descriptive a été réalisée.


Tendinoscopie

SF36

psychologique

Adh + syn

Adh+ lésion tendon

nodule Adh Adh imp

Adh +exostose

+lésion tendon

TOTAL

-1 2 2 0 3 0 0 70 1 0 0 1 2 0 41 2 0 1 0 0 1 4

TOTAL 5 2 1 4 2 1 15

SF 36 physiqueATCD chirurgicaux 0 1 2 3 TOTAL

arthrodèse de la sous talienne/ plastie de la gaine des fibulaires 0 1 0 0 1

Castaing+Duquesnoy 2 0 0 0 2Castaing+micro fracturing 0 0 1 0 1

Duquesnoy 1 0 0 0 1synovectomie 0 0 1 0 1

ostéotomie calcanéum 0 1 0 0 1peignage des fibulaires 0 1 0 0 1

Plastie ligament talo-fibulaire 0 0 0 1 1suture tendon puis peignage 0 0 1 0 1

TOTAL 3 3 3 1 10

113

La présence d’antécédents chirurgicaux est un facteur péjoratif puisque les résultats sont inférieurs dans le groupe avec un ou des antécédents d’interventions chirurgicales au niveau de la cheville en particulier de chirurgie pour la laxité chronique de cheville par rapport au groupe vierge de toute intervention.


SF 36 psychologique ATCD chirurgicaux -1 0 1 2 TOTAL

arthrodèse de la sous talienne/ plastie de la gaine des fibulaires 0 0 1 0 1Castaing+Duquesnoy 0 2 0 0 2

Castaing+micro fracturing 0 0 1 0 1Duquesnoy 0 1 0 0 1

synovectomie 0 0 0 1 1ostéotomie calcanéum 0 0 1 0 1

peignage des fibulaires 0 0 1 0 1Plastie ligament talo-fibulaire 1 0 0 0 1suture tendon puis peignage 0 0 1 0 1

TOTAL 1 3 5 1 10

ATCD chirurgicaux

SF36 physiologique PTC excision kyste

cheville Fracture

malléole interne ostéosynthésée.

TOTAL

0 1 0 0 11 0 1 0 13 0 0 1 1

TOTAL 1 1 1 3

ATCD chirurgicaux

SF36 psychologique PTC excision kyste cheville

Fracture malléole interne ostéosynthésée.

TOTAL

-1 0 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1

TOTAL 1 1 1 3

114

PTC : prothèse totale de cheville Les résultats sont globalement plus mauvais dans le groupe de patients qui avaient déjà eu une intervention au niveau de la cheville que par rapport au reste de la cohorte.

2.6 Recherche de corrélations entre les données cliniques et l’évolution du score fonctionnel

Aucune comparaison ne pourra se faire pour le groupe tibial antérieur et le groupe extenseur commun des orteils puisqu’ils ne comportent chacun qu’un patient.

2.6.1 Comparaison de l’évolution du score fonctionnel et du sexe


Dans notre série, le sexe féminin est un facteur de bon pronostique. Le gain moyen est de : - 37,6 pour les femmes avec un écart type de 29,2 - 15 pour les hommes avec un écart type de 14,6 La différence est significative p= 0,0175

SEXE kitaoka F H TOTAL

0 5 4 91 0 2 22 0 1 13 4 3 74 1 1 25 2 1 36 2 0 27 4 0 48 3 0 3

TOTAL 21 12 33

115


Les femmes obtiennent par deux fois la progression la plus importante. Le gain moyen est : - pour les femmes de 20,5 avec un écart type de 29,9. - pour les hommes de 7,86 avec un écart type de 12,54. Mais, il n’y a pas de différence significative (p= 0,32).

2.6.2 Comparaison de l’évolution du score fonctionnel et de l’âge


SEXE kitaoka F H TOTAL

-1 0 1 10 4 3 71 1 0 12 1 2 33 0 1 16 1 0 18 1 0 1

TOTAL 8 7 15

AGE Kitaoka 2 3 4 5 6 7 8 TOTAL

0 0 3 1 3 2 0 0 91 1 0 0 0 1 0 0 22 0 0 1 0 0 0 0 13 0 3 2 1 1 0 0 74 1 0 1 0 0 0 0 25 0 0 1 2 0 0 0 36 0 0 0 1 1 0 0 27 1 0 0 2 1 0 0 48

2

0 0 1 0 0 0 3

TOTAL

5

6 6 10 6 0 0 33

116

KITAOKA en fonction de l'age

0

1

2

3

4

5

6

7

0 20 40 60 80 100 120

kitaoka post opératoire

age

en d

écen

nies

Série1

Un score de Kitaoka post opératoire est dit bon, s’il est supérieur à 66 : on s’aperçoit suite à ce graphique que les mauvais résultats se trouvent chez des patients ayant dans 8 cas sur 11 plus de 40 ans et que les bons résultats se trouvent dans 9 cas sur 16 chez des patients de moins de 40 ans. Mais statistiquement, il y a aucune différence dans notre étude entre les groupes d’âges.

Age en décennies Total Gain moyen Ecart type 2 5 54,6 29,1685 3 6 12,7 14,1091 4 6 22,5 14,5979 5 11 34,2 30,5935 6 6 24,7 27,9118

117

2.6.2.2 Groupe tibial postérieur Il y a aucune différence significative statistiquement (p> 0,05)

Age en décennies Total Gain moyen Ecart type 2 2 76,0000 53,7401 3 2 45,0000 10,6066 5 3 -5,0000 2,8868 6 3 88,0000 25,3246 8 2 15,0000 10,6066

AGE Kitaoka 2 3 4 5 6 7 8 TOTAL

-1 0 0 0 1 0 0 0 10 1 0 1 2 0 2 1 71 0 0 0 0 1 0 0 12 0 1 0 0 1 0 1 33 0 1 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 1 0 0 1

8 1 0 0 0 0 0 0 1

TOTAL 2 2 1 3 3 2 2 15

118

2.6.3 Comparaison de l’évolution du score fonctionnel en fonction du mécanisme initial

Le grand nombre de mécanismes initiaux par rapport au nombre total des patients, n’a pas permis de conclusions statistique. Une simple analyse descriptive à été réalisée.

2.6.3.1 Groupe des fibulaires La nature du traumatisme ne permet pas de prédire les résultats de la tendinoscopie, par contre on constate que les entorses dites chroniques ou compliquées d’une algodystrophie donnent des résultats identiques à ceux des entorses simples. Dans 13 cas, la lésion est survenue dans un cadre bien précis. 8 fois il s’agissait d’un accident du travail et 5 fois lors d’une activité sportive.

D’après le tableau ci-dessous on constate que l’on ne peut pas prédire les résultats chez les sportifs mais dans le cadre des accidents du travail les résultats sont le plus souvent médiocres.

Antécédents

Kitaoka Entorse Entorse + algo

Entorse chronique

fracture

luxation fibulaires prothèse trauma dégén

ératif -1 0 0 0 0 0 0 0 0

0 4 0 1 0 0 1 0 21 0 0 1 0 0 0 1 02 0 0 0 1 0 0 0 03 3 1 0 0 0 0 3 04 1 1 0 0 0 0 0 05 0 0 1 0 0 0 2 06 0 1 0 0 0 0 1 0

7 0 1 2 0 0 0 1 0

8 2 0 0 0 1 0 0 0TOT 11 4 5 1 1 1 8 2

119

2.6.3.2 Groupe tibial postérieur Le patient victime d’un accident sportif a eu un gain de son score de Kitaoka de 30 points. Il n’y a pas de différence de résultats entre les deux sous-groupes.

ATCDMECA Kitaoka AT sport TOTAL

0 2 1 31 1 1 23 3 0 34 0 1 15 1 1 27 1 1 2

TOTAL 8 5 13

Antécédents KITAOKA dégénératif E trauma ER TOTAL

-1 0 1 0 0 10 3 1 1 2 71 1 0 0 0 12 2 0 0 1 33 0 0 1 0 16 1 0 0 0 18 0 0 1 0 1

TOTAL 7 2 3 3 15

120

2.6.4 Comparaison de l’évolution du score fonctionnel en fonction des lésions retrouvées lors de la tendinoscopie

Aucune conclusion statistique n’a pu être données sur cette comparaison suite au nombre important de type de lésions par rapport au nombre de patients. Une analyse descriptive a été réalisée.


La nature de la lésion retrouvée dans notre étude n’a pas d’influence par son caractère sur l’amélioration du score fonctionnel après son traitement. Cependant, la résection des fibres distales d’un corps musculaire descendant trop bas donne de très bons résultats.

Kitaoka lésions -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 TOTAL

adhérences 0 1 0 0 3 1 1 0 1 0 7 Adhérence+exostose+lésion tendon 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Adhérence+ lésion tendon 0 1 1 0 1 0 1 2 0 0 6 Adhérence+muscle surnuméraire 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1

Adhérence+synovite+exostose 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 Adhérence+lésion tendon+subluxation 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1

Adhérence+synovite 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 Adhérences+ synovite+ lésion tendon 0 1 0 0 1 1 0 0 2 0 5

Corps musculaire descendant bas 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3 lésion tendon+lésion vincula 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1

synovite 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 Synovite+lésion tendon 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1

TOTAL 0 7 2 0 7 2 3 2 4 3 30

121


Il n’y a pas de différence dans les résultats du score fonctionnel du Kitaoka en fonction des lésions retrouvées lors de la tendinoscopie.

2.6.5 Comparaison de l’évolution du score fonctionnel en fonction de la présence d’antécédents chirurgicaux

Aucune conclusion statistique n’a pu être données sur cette comparaison suite au nombre important de type d’antécédent par rapport au nombre de patients. Une analyse descriptive a été réalisée.


Tendinoscopie

Kitaoka Adh+ lésion tendon nodule Adh

Adh+ Exostose+

lésion tendon Adh+syn TOTAL

-1 0 1 0 0 0 10 1 0 4 0 2 71 0 0 0 1 0 12 0 0 1 0 2 33 1 0 0 0 0 16 0 0 0 0 1 18 0 0 1 0 0 1

TOTAL 2 1 6 1 5 15

Kitaoka

ATCD chirurgicaux -1 0 1 3 5 7 TOTAL

arthrodèse de la sous talienne/ plastie de la gaine des fibulaires 0 0 0 1 0 0 1

Castaing+Duquesnoy 0 2 0 0 0 0 2Castaing+micro fracturing 0 0 0 0 1 0 1

Duquesnoy 0 1 0 0 0 0 1synovectomie 0 0 0 0 0 1 1

ostéotomie calcanéum 0 0 1 0 0 0 1peignage des fibulaires 0 0 1 0 0 0 1

Plastie ligament talo-fibulaire 0 0 0 1 0 0 1suture tendon puis peignage 0 0 0 1 0 0 1

TOTAL 0 3 2 3 1 1 10

122

Des antécédents de chirurgie sur la cheville intéressée sont un facteur de mauvais pronostic, en particulier les chirurgies dites stabilisatrices.


Le patient ayant un antécédent traumatique est le seul à avoir été amélioré par l’intervention. Le patient porteur de la prothèse totale de cheville n’a été amélioré que par le changement de celle-ci. Chez le patient ayant subi l’excision d’un kyste, aucune cause péjorative n’a été retrouvée pour expliquer l’échec de la tendinoscopie.

ATCD

Kitaoka PTC excision

kyste cheville

Fracture malléole interne

ostéosynthésée. TOTAL

-1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 3 0 0 1 1

TOTAL 1 1 1 3

123

DISCUSSION

124

1. MÉTHODOLOGIE

1.1 Aspects positifs

- il s’agit de la plus grande série réalisée au sein d’un même centre.

- la série est homogène, car constituée dans un seul centre par deux opérateurs (hormis deux actes), avec le même équipement et un protocole préopératoire et post opératoire identique.

- l’absence de critères d’exclusion ; tous les patients qui souffraient d’un tendon au niveau de la cheville ont bénéficié de cet acte.

1.2 Aspects négatifs

- il s’agit d’une étude longitudinale. - il s’agit d’une technique opératoire récente, qui bien qu’elle soit courte

nécessite une courbe d’apprentissage

- concernant le mode de recueil des informations : au dernier recul, l’ensemble des patients n’a pas pu être examiné en consultation, les informations ayant été recueillies par téléphone

- le nombre insuffisant de patient dans chaque groupe - la quantité inégale de données recueillies chez chaque patient, ce qui a

aboutit pour certaines à des valeurs insuffisantes statistiquement - l’absence de prise en charge stéréotypée (examen clinique, bilan para clinique, suivi post opératoire)

- pour l’analyse des examens d’imagerie : leur réalisation ne s’est pas faîte au sein d’un même centre. Ce qui explique les différences que l’on peut rencontrer dans la littérature quand ces examens ne sont pas réalisés par des spécialistes de la région anatomique.

RÉSULTATS La tendinoscopie est une technique opératoire relativement simple et reproductible, ne nécessitant aucun nouveau matériel, mais elle reste confidentielle. L’actuelle interrogation, est de savoir quand peut-elle trouver son indication dans l’arsenal thérapeutique. Bien qu’elle soit peu invasive et ne présente que très rarement des effets indésirables, elle reste un geste chirurgical et ne peut être proposée sans en avoir posé les indications.

125

Diagnostiquer l’origine de la douleur de certaines chevilles peut être dans certain cas un véritable casse tête. Elles peuvent être tant d’origine articulaire, qu’extra articulaire voire les deux. La clinique associée à la para clinique ne permet pas toujours de trancher La tendinoscopie permet d’agir sur les tendons au niveau de leur gaine tendineuse. Notre étude démontre l’intérêt de cette intervention par le bénéfice que nous avons obtenu, tant sur le plan fonctionnel que sur le plan de la qualité de vie au niveau physique. Par ailleurs, notre analyse conclut que les tendinopathies de la cheville n’ont aucune répercussion sur la qualité de vie psychologique des patients. .

2.1 Au niveau des tendons fibulaires

2.1.1 Concernant les données cliniques

- une meilleure récupération des femmes a été mise en évidence pour le score fonctionnel. Mais elle peut être en rapport avec l’origine des lésions, le mécanisme principalement retrouvé étant un traumatisme, chez les hommes nous avons constaté des mécanismes à plus haute énergie (accident du travail, fracture….) que chez les femmes.

- l’âge n’influe pas sur les résultats. Lorsqu’il est inférieur à quarante ans, on observe une meilleure récupération mais le nombre de patients n’est pas suffisant pour affirmer ou infirmer cette théorie. Ainsi l’âge et le sexe bien qu’ils puissent permettre de prédire les résultats ne peuvent pas être pris en compte pour accepter ou récuser un patient.

- la nature du mécanisme à l’origine des troubles peut dans une certaine mesure prédire les résultats. Si la cause est dégénérative, le bénéfice, dans notre étude, est toujours médiocre. Par contre, lorsque l’origine est traumatique les résultats sont très variables, et ce, quelle que soit la nature et l’ancienneté du traumatisme

- certaines lésions ont un caractère pronostique : o Les lésions inflammatoires semblent avoir un caractère péjoratif. o Les anomalies anatomiques comme la présence de fibres musculaires

descendant trop bas sur le tendon du court fibulaire sont très favorables.

o Néanmoins, au sujet des lésions les plus fréquemment retrouvées que sont les adhérences aucune conclusion ne peut être prise.

126

- la présence d’antécédents chirurgicaux est péjorative.

2.1.2 Concernant le bilan d’imagerie

Cette étude montre que le scanner, qui n’est pourtant pas un des examens traditionnellement reconnût pour l’analyse des parties molles, obtient des résultats proche de ceux de l’IRM. Bien qu’il y ait peu de faux positifs, de nombreux faux négatifs ont été rencontrés. Chacun des 3 examens demandés en préopératoire n’a pas pu, le plus souvent, prédire de quelles lésions il s’agissait. Ains,i on peut discuter l’intérêt de réaliser de façon systématique cette imagerie parfois longue à obtenir et coûteuse qui, en fin de compte, n’apporte rien de plus que la clinique. Leur intérêt persiste dans le diagnostic différentiel, notamment avec les pathologies intra-articulaires. Le caractère invasif de la tendinoscopie n’est pas bien supérieur à celle du ténoscanner. Alors on peut se demander si pour cette région anatomique où l’imagerie n’est pas pour l’instant performante, la tendinoscopie à but diagnostic n’aurait pas sa place jusqu’à ce que des techniques moins invasives puissent donner les mêmes informations.

2.1.3 Concernant l’intervention Un taux de satisfaction subjectif de 67% a été obtenu. Pour le score fonctionnel : le gain moyen est de 25 (différence très significative) pour l’ensemble de la cohorte. Par sous-groupes, le gain est de 29,65 et 14,6 respectivement pour le groupe des fibulaires et du tibial postérieur ; les différences étant significatives. Pour le score de qualité de vie pondéré physique : le gain moyen est de 12 (différence significative) pour l’ensemble de la cohorte. Par sous groupes, le gain est de 13,6 et de 9 respectivement pour le groupe des fibulaires et du tibial postérieur ; les différences étant significatives. Dans ce groupe, 6 complications sont à déplorer dont 3 ne se sont pas résolues spontanément, ce qui représente moins de 10% de la population. Mais ce chiffre est trop élevé si l’on compare avec les séries déjà publiées. En effet, les différents auteurs ne rapportent aucune complication. Ainsi, il faut faire preuve d’une grande rigueur lors de l’intervention et des voies d’abord principalement. La seule complication préjudiciable est la lésion d’une branche du nerf saphène externe ce que l’on peut imputer à une mauvaise discision lors des voies d’abords.

127

La reprise des activités a été complète dans 42,2 % des cas et partielle dans 24,2%. Donc, près de 70% des patients ont retrouvé une activité physique qui n’était plus possible en pré opératoire. Le taux de patients satisfaits de l’intervention, revus au dernier recul est de 67 %. Satisfaction subjective Reprise des activités Mécontent Pas

satisfait Peu

satisfait Satisfait Très satisfait TOTAL

Pas de reprise

6 1 2 2 0 11

Reprise partielle

0 0 2 5 1 8

Reprise complète

0 0 0 3 11 14

TOTAL 6 1 4 10 12 33 Les patients satisfaits sont évidemment les patients qui ont pu reprendre l’ensemble de leurs activités et qui ne prennent plus d’antalgiques. Prise d’antalgiques Reprise des activités

aucun Classe1 parfois

Classe1 souvent

Classe 2 parfois

TOTAL

Pas de reprise 0 6 5 0 11 Reprise partielle 1 5 0 2 8 Reprise complète 13 1 0 0 14 TOTAL 14 12 5 2 33 Les patients mécontents, ne le sont pas envers l’intervention mais sur le fait qu’une intervention réalisée ultérieurement les a amélioré (6 cas sur 7). Onze patients n’ont pas pu, suite à la tendinoscopie, reprendre leurs activités. Mais seulement six étaient mécontents dont quatre ont été améliorés par une seconde intervention. Résultat de la réintervention Satisfaction subjective

Retour à la normale

Amélioration importante

Amélioration partielle

Pas d’amélioration

total

Mécontent 1 3 0 0 4 Pas satisfait 0 0 1 0 1 Peu satisfait 0 0 0 1 1 Satisfait 0 1 0 0 1 total 1 4 1 1 7

128

Ainsi, bien que cliniquement ces patients présentent un tableau de tendinopathie des fibulaires, ils n’étaient pas en cause directement. Pour le patient, cela équivaut à une erreur de diagnostic.

Satisfaction subjective Pas de réinterventionMécontent 6 2 Pas satisfait 1 0 Peu satisfait 4 3 Satisfait 10 9 Très satisfait 12 12

Dans 65% des cas, on constate l’efficacité en 3 mois mais parfois il a fallu jusqu’à 1 an pour la constater. Ce n’est pas une intervention «miracle», elle nécessite un certain recul pour en apprécier l’efficacité. Dans la littérature les résultats sont similaires. La plus part des équipes se servent aussi de la tendinoscopie comme première étape lors d’une l’intervention afin de cibler au mieux leur incision pour réaliser certains gestes encore impossibles à réaliser sous endoscopie. Tun Hing Lui décrit comment par tendinoscopie, il a traité une luxation des fibulaires [14].

2.2 Au niveau du tibial postérieur Dans ce groupe, la cohorte est plus faible. La raison n’est pas une prévalence plus faible au contraire, mais pour retirer un bénéfice de cette intervention dans les formes dégénératives il faut respecter certains critères d’inclusion qui ne sont pas toujours évident. [Annexe 1]. A l’inverse du groupe des tendons fibulaires où le mécanisme principal est traumatique, dans ce groupe on retrouve trois origines aux lésions.

2.2.1 Analyse des différentes populations

2.2.1.1 Le groupe dégénératif Avec un recul moyen de 2,2 ans, nous constatons sur les 7 patients :

129

- quatre ont eu un bénéfice au score fonctionnel et au score de qualité de vie. - les trois autres ont une absence de gain pour les différents scores. La satisfaction subjective pour ce groupe se répartit de la façon suivante :

- sur les quatre patients qui n’ont pas eu de gain, trois étaient mécontents ou pas satisfaits, un était satisfait

- les trois qui ont eu une amélioration, étaient très satisfaits

Le patient «pas satisfait» est le seul de ce groupe à avoir subit une autre intervention, consistant en une arthrodèse de la sous astragalienne qui l’a soulagé partiellement car il continue de prendre des antalgiques de classe 1 quotidiennement.

2.2.1.2 Le groupe traumatisme Ce groupe est composé de huit patients mais un est perdu de vue. Sur les 7 qui ont pu être contactés au dernier recul, avec un recul moyen de 4,7 ans, nous constatons :

- trois sont mécontents - un est peu satisfait - trois sont très satisfaits

▪ Les patients mécontents n’ont pas eu de gain au score de Kitaoka ni au SF 36 pondéré physique. Sur ces trois patients, un a été amélioré par une plastie à ciel ouvert de la gaine du tibial postérieur et un autre se dit guéri suite à une séance chez un magnétiseur (cette guérison survenant plus d’un an après la tendinoscopie, elle ne peut être imputée à un effet retardé de l’intervention). Ces 3 patients continuent à prendre des antalgiques de classe 1 pour cette cheville de façon épisodique. ▪ Le patient peu satisfait a eu une perte de 5 points au score fonctionnel et un gain trop faible pour être pris en compte de son score de qualité de vie physique. ▪ Les patients très satisfaits ont eu gain allant de 15 à 76 points pour le score fonctionnel et de 20 à 35 points pour le score de qualité de vie pondéré en physique. Les résultats, dans ce groupe sont très variables. Si on considère le mécanisme initial on constate :

- dans deux cas, le mécanisme était une banale entorse. Un patient était peu satisfait et l’autre était mécontent.

- dans trois cas, le mécanisme était des entorses chroniques. Deux fois les patients étaient mécontents et un patient était très satisfait.

130

- dans 2 cas le mécanisme était traumatique (fracture malléole interne ostéosynthésée et fracture de l’astragale) et ces 2 patients étaient très satisfaits.

2.2.1.3 Groupe maladie de système Nous n’avons eu qu’un seul cas de maladie de système (spondylarthrite ankylosante) et nous l’avons perdu de vue. La perte de ce patient est dommageable pour notre étude car la tendinopathie du tendon du muscle tibial postérieur est un des premiers signes de certaines maladies de système à l’origine de douleurs chroniques sur lesquelles, quand les moyens médicaux sont dépassés, la chirurgie pour l’instant a peu de moyen.

2.2.2 Concernant les données cliniques Les lésions, au niveau du tendon du muscle tibial postérieur se divisent en 2 groupes :

- les adhérences - les ténosynovites

Les premières sont majoritaires dans le groupe des causes traumatiques et les secondes dans les causes dégénératives. Concernant l’imagerie, les constations sont similaires a celles du groupe des fibulaires Concernant l’intervention :

- Dans le groupe tibial postérieur, nous obtenons seulement 41,2 % des patients satisfaits ou très satisfaits. Mais d’un point de vue objectif, sur les 15 patients :

o pour le score MOS SF36 pondéré en physique, seulement 5 n’ont pas

eu de gain et les 10 autres ont eu 1 gain allant de 1,2 à 20,1 points o pour le score fonctionnel, 1 patient a eu une perte de 5 points, 7 n’ont

pas bougé et 7 ont eu un gain allant de 15 à 76 points o pour le score de qualité de vie pondéré psychologique ; il n’y a pas de

différence statistique.

Les résultats sont donc meilleurs de façon objective que subjective. Les patients dont le mécanisme est dégénératif sont dans 4 cas sur 7 améliorés, les 3 autres n’ont pas eu de gain. Mais pour les 2 qui n’ont pas été réopérés, la dégénérescence du tendon ne s’est pas poursuivie à plus d’un an de recul. Par contre, pour les patients dont le mécanisme est traumatique : sur 7 patients ; 3 sont très satisfaits, 3 sont mécontents et 1 est peu satisfait. La seule différence qui

131

distingue ces patients est que deux d’entre eux ont été victimes d’une fracture. Dans les 2 cas, un très bon résultat a été obtenu.

- Dans ce groupe les bénéfices ont toujours eu lieu en moins de 3 mois.

- Nous avons déploré 1 seule complication à type de cicatrice adhérente. - La reprise des activités s’est faite pour 26,7% des patients, mais dans

53,3%, elle a été impossible. Tout comme dans la littérature, les résultats obtenus dans le service sont moins favorables que pour les tendinopathies des fibulaires. L’article de Hung Tsang Chow et al (tendoscopic debridement for stage 1 postérior tibial tendon dysfunction[9]) insiste sur la nécessité du stading lésionnel pour espérer un bon résultat. Dans leur étude, ils obtiennent pour tous les patients une amélioration des signes ce qui n’est pas le cas dans notre étude, peut être la sélection des patients n’a-t-elle pas été aussi rigoureuse ? Van Dijk et al[4,8], mettent en évidence de meilleurs résultats, lors de lésions inflammatoires ou d’épaississement de vincula qu’en présence d’adhérences isolées.

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CONCLUSION

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La tendinoscopie est une intervention dont la courbe d’apprentissage est courte et qui ne nécessite que le matériel de base pour l’arthroscopie. Elle est peu invasive et sans complications si l’on respecte certaines règles. Elle permet dans un premier temps, une exploration diagnostique qui souvent n’est pas encore permise de façon précise par l’imagerie actuelle et dans un second temps de réaliser des gestes curatifs, qui nécessitaient auparavant une voie d’abord plus ou moins délabrante avec une immobilisation pour quelques semaines. Elle permet d’obtenir des résultats satisfaisants, sur des chevilles douloureuses pour les quelles la chirurgie n’avait pas encore sa place. Pour l’ensemble de la cohorte, un gain de 25 et de 12 a été respectivement obtenu pour le score fonctionnel et le score de qualité de vie pondéré physique. Aucune amélioration n’a été obtenue sur le score de qualité de vie pondéré psychologique, tout simplement par ce que ces patients n’étaient pas affectés moralement par leurs problèmes de cheville. Aucune différence significative n’a pu être mise en évidence pour les résultats entre le groupe des fibulaires et celui du tibial postérieur malgré la différence des étiologies. Les suites opératoires sont réduites à leur minimum. Mais ce n’est pas une intervention « miracle ». Ainsi, sur des chevilles avec de lourds antécédents traumatiques ou chirurgicaux et bien que l’on puisse être tenté de la proposer du fait de sa relative innocuité, elle ne permettra pas chez tous les patients de retrouver une indolence permanente. Cependant, nous avons constaté, quelle que soit la cause de la tendinopathie, des améliorations au score fonctionnel et au score de qualité de vie au niveau physique. Notre étude, qui c’est basé sur la cohorte la plus importante jamais publié permet certaines constatations sur les deux principaux groupes tendineux. - Pour le groupe des fibulaires : l’indication de choix est la présence de fibres musculaires du court fibulaire descendant trop bas ou dans ce cas de figure les résultats sont toujours spectaculaires. L’étiologie la plus courante, est un traumatisme de plus ou moins haute énergie responsable des lésions multiples mais les adhérences est la lésion la plus souvent constatée. Le traitement des adhérences a donné des résultats très disparates. Les lésions de type dégénératives ont toujours donné de mauvais résultats. - Pour le groupe tibial postérieur : le sous-groupe traumatisme a eu de meilleurs résultats globalement que le sous-groupe dégénératif. Dans la majorité des cas le processus dégénératif évoluant au niveau du tendon du tibial postérieur a été stoppé, ainsi bien que l’amélioration clinique n’a pas été suffisante l’aggravation programmée ne c’est pas réalisée. La difficulté consiste à intervenir au bon moment car à un stade avancé le résultat est toujours médiocre.

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La tendinoscopie peut donc d’après notre étude être proposée dans le cadre :

- de toute tendinopathie des fibulaires - dans les causes traumatiques et les causes dégénératives de stade 1 de

Johnson et Jahss pour le tendon du tibial postérieur - on ne peut donner de conclusions pour les autres sites tendineux par fautes

d’éléments. Les indications du service sont :

▪ tendinoscopie isolée

- Ténosynovectomie - Ténolyse - Résection d’une vincula épaissie - Débridement d‘un tendon partiellement rompu - Ressaut tendineux - Résection osseuse - Algie post traumatique

Pour toutes les autres atteintes, que l’on peut qualifier de plus sévères, la tendinoscopie isolée ne permet pas pour l’instant de pouvoir traiter les lésions. Mais elle peut être un premier temps opératoire pour repérer une lésion et si cela s’avère nécessaire de faire une incision très ciblée sur la lésion, le but étant de limiter la taille des incisions et des décollements. Dans ce cadre là, une équipe a publié sur deux cas la réparation du rétinaculum des fibulaires par méthode endoscopique [14]. La tendinoscopie est vouée à un grand développement, l’amélioration du matériel pourra dans le futur permettre de traiter les lésions qui pour l’instant le sont uniquement à ciel ouvert comme la luxation des fibulaires, les déchirures longitudinales du long fibulaire, les fractures de l’os fibulaire…. Ce développement pourra se faire tant au niveau de la cheville que d’autres régions anatomiques, mais pour cela la taille des optiques devra diminuer inversement proportionnellement à leur solidité notamment pour une région comme la main.

135

BIBLIOGRAPHIE

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ANNEXES

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ANNEXE 1 : CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE DES TENDINOPATHIES DU TIBIAL POSTÉRIEUR D’APRÈS JOHNSON ET JAHSS

ANNEXE 2 : STADES LÉSIONNELS DE SOBEL POUR LE SYNDROME FISSURAIRE DU COURT FIBULAIRE

stade Lésion anatomique 1 Epaississement tendineux 2 Fissuration non transfixiante 3 Fissuration transfixiante étendue de moins de 2cm 4 Fissuration transfixiante étendue sur plus de 2cm

Stades anatomie Biomécanique Délai d’apparition par rapport au début

clinique

1 Fissuration en zone élective Synovite Ruptures partielles

Pas de déformation 6 à 18 mois Douleur médiale Perte de force du TP Pas de déformation

2 Dilacération Elongation Adhérences aux tissus adjacents Ostéophytose rétro malléolaire médiale

Bascule débutante en pied plat valgus réductible

18 à 30 mois Douleur médiale Affaissement de la voûte plantaireUsure médiale des chaussures Déformation réductible

3 Rupture complète Début d’arthrose sous talienne

Bascule en valgus pouvant aller à la luxation sous talienne Conflit latéral

>30 mois Douleur latérale Douleur médiale modérée Déformation importante réductible

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ANNEXE 3 : SCORE DE CHEVILLE DE KITAOKA

POINTS

Douleur

(45 points)

-aucune 45 - légère, occasionnelle 35 - modérée, journalière 25 - sévère, quasi-constante 0

Fonction

(40 points)

Niveau d’activité, aide à la marche

- activité normale, pas d’aide à la marche 10 - activité de la vie courante non limitée, limitation des activités de

loisir, pas d’aide à la marche

7

- activité vie courante et loisirs limitée, nécessité d’une canne 4 - activité vie courante et loisirs limitées, nécessité de béquilles ou fauteuil roulant

0

Périmètre de marche

- plus de 1 Km 10 - de 500m à 1 Km 7 - de 100 à 500m 4 - moins de 100m 0

Boiterie

-Aucune ou négligeable 10 -Occasionnelle 5 -Marquée 0

Limitation de l’amplitude articulaire de l’arrière pied

-Aucune ou légère (75 à 100% de la normale) 10 -Modérée (25 à 74% de la normale) 5 -Marquée (moins de 25% de la normale) 0

Alignement axial

(15 points)

-Bon, flexion neutre, valgus 0à10° 15 -Moyen, désaxation en flexion et valgus modéré 8 -Mauvais, désaxation en flexion et valgus inacceptable 0

TOTAL / 100

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Annexe 4 : Score MOS SF 36

143

Serment d’Hippocrate Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité. Mon premier souci sera d’établir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité. J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés. Reçu à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me sont demandés. J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles l’adversité. Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque.

tendinoscopie autour de la cheville · annexe 1 : classification anatomo-clinique des...

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