Temel ilkeler, endikasyonlar, kontrendikasyonlar uygulama yerinin seçilmesi,

Doç.Dr. Akın KayaAnkara Üniversitesi Tıp Fak.Göğüs Hastalıkları, Solunum Yoğun Bakım ünitesi

Solunum Yetmezligi

Parankimal hastalık Primer olarak gaz

değişimi etkilenir Hipoksemi belirgindir Hipoksinin sebebi V/Q

bozukluğudur.

Ventilatuvar hastalık Primer olarak ventilasyon

etkilenir Hiperkapni belirgindir İleri evrelerde klinik olarak

önemli hipoksi olur.

Hipoksemik Sol. Yetm. Hiperkapnik Sol. Yetm.

KOAH

NİV consensus conferences. AJRCCM 2001;163:283-91

Akut hiperkapnik SY

Ventilatuvar hastalıklar CNS hastalıkları

enfeksiyon, travma, zehirlenmeler Spinal kord hastalıkları

Amiyotrofik lateral skleroz Nöral hastalıklar Müsküler hastalıklar

Myastenia Gravis Gullian Barre hastalığı

Göğüs kafesi deformiteleri Kifoskolyoz Sternum anomalileri (P. ekskavatum, karinatus)

Hipoksemik solunum yetersizliği-Tanım PaO2/FiO2<200 (Maksimum medikal tedaviye

rağmen) Solunum sıkıntısı (solunum sayısı>35/dak)

Yardımcı solunum kaslarının kullanılması Paradoks solunum

KOAH dışı tanı Kalp yetersizliği Pnömoni ARDS Travma

Negatif basınçlı ventilatörler

Endotrakeal tüp kullanılmaksızın uygulanır Konuşabilir veya yemek yiyebilir 1970’li yıllarda popülaritesi

azalmaya başlamıştır.

Pozitif basınçlı ventilasyonun etkileri:

Solunum kaslarının dinlendirilmesi sonucunda kas fonksiyonlarının düzelmesi diafragmatik EMG aktivitesi ve solunum kas işi

Akciğer komplıansında iyileşme(NM ve göğüs duvarı deformitelerinde)Mikroatelektazilerin reekspansiyonuna bağlı

nokturnal hipoventilasyonu engeller solunum merkezi CO2’ye duyarlı hale gelir

Pozitif basınçlı ventilasyonun etkileri:

Açık olan alveollerin distansiyonu Kollabe olan alveollerin açılması Alveollerin distansiyonunun oluşturduğu

mekanik etkiyle ödem sıvısının yanlara itilmesiyle oksijenasyonun kolaylaşması

V/Q orantısızlığının düzelmesi Pulmoner hipertansiyonun azaltılması

Pozitif basınçlı ventilasyonun etkileri:

Bronkospazm, sekresyon,mukoza ödemine bağlı gelişen hava hapsine bağlı ortaya çıkan oto-PEEP’i engellemeye yönelik PEEP uygulamaya izin vermesi ve böylece solunum işinin daha da azaltılması

Preload-afterload azalması,ejeksiyon fraksiyonunun artması, kalp hızının azalması, ventrikül işi ve oksijen tüketiminin azalması

Kýsayol Resim 039.lnkKýsayol Resim 039.lnk

Neden NIMV?

Invasiv ve

Non Invasiv Ventilasyon

arasında bir savaş yok

Tartışılan:• doğru seçim • doğru hasta• doğru zamanlama

IMV uygulanımındaki sorunlar-I

Yoğun bakım şartları gereklidir Sekresyonları aspire edilmelidirSedasyon gereksinmesi sıklıkla vardırHasta yemek yiyemez Çevre ile iletişimi bozulurAnksiyete artabilir

IMV uygulanımındaki sorunlar-II

Entübasyon ve mekanik ventilasyon ile ilgili komplikasyonlar: Aspirasyon (mide içeriği)Travma (diş, hipofarenks, özofagus, larenks, trakea)Aritmi, hipotansiyon, barotravmaTrakeostomi komplikasyonları:Hava yolu savunma mekanizmalarının bozulması ile ilgili komplikasyonlar:Endotrakeal tüp nedeniyle alt hava yollarına mikroorganizmaların, yabancı

cisimlerin ulaşabilmesiMukosiliyer aktivitenin bozulması, kronik bakteriyel kolonizasyonİnflamasyonEkstübasyon sonrası komplikasyonlar:Larenks ödemi,trakea stenozu, ses kısıklığı,boğaz ağrısı, öksürük ve balgam,

hemoptizi

Ventilatöre bağlı pnömoniVentilatöre bağlı pnömoni

İMV uygulanan hastalarda ilk 3 günde %30, sonrasında ise her gün %1 oranında artarak görülür.

Mortalite oranı %50Sadece ventilatöre bağlı pnömoninin

kendisine bağlı mortalite %30. Yoğun bakım ve hastanede kalış süresini uzatır. NIMV sırasında pnömoni %5’den az oranda görülmektedir.

İlk 1970’li yılların sonunda uyku bozukluklarında

sonra KKY,postop atelektazide giderek endikasyonlar genişliyor

Bugün için Fransa da 1984’te 10 olan NIMV kullanıcısı sayısı 3000’in üzerinde

Akut solunum yetersizliğinde NIMV deneyimi

KANIT TİPİ

Güçlü

Az güçlü

Zayıf

KOAH alevlenme Akut kardiyojenik pulmoner

ödem İmmünosupresif hastalar KOAH’lı hastaları mekanik

ventilatörden ayırma dönemleri

Astım Kistik fibroz Postoperatif solunum

yetersizliği DNI hastalar Ekstübasyon sonrası başarısızlık

Üst hava yolu obstrüksiyonu ARDS Travma Obstrüktif uyku apne sendromu,

Obesite hipoventilasyon

Lieshhing T, Kwok H, Hill N. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest 2003:124; 699-713.

NIMV’nun yararlı etkileri

Atelektazilerin açılması Solunum kaslarının dinlenmesi Solunum merkezinin CO2 duyarlılığının

düzeltilmesi V/Q orantısızlığının düzelmesi Pulmoner hipertansiyonun azaltılması Hastaların kendilerini nöropsikiyatrik açıdan

daha iyi hissetmeleri

Noninvaziv MV’nun avantajları

Endotrakeal entubasyona bağlı travma oluşmaz Havayolu savunma mekanizmaları intakt kalır Artmış hasta konforu Normal beslenme, yutkunma ve konuşma olanağı Fizyolojik olarak havanın ısınması ve nemlendirilmesi Fizyolojik öksürük Daha az sedasyon ve daha kolay weaning ET intubasyon gerekliliğinde zaman kaybedilmemiş

olması

AVANTAJLARI

Hastanede Kalış süresi ve Maliyet Üzerine Etkileri

Entubasyon ihtiyacını ortadan kaldırması, trakeostomi komplikasyonları, VAP ve maliyeti arttıran diğer nedenlere bağlı masraflar azalır.

Ancak zaman alıcı olması nedeniyle faydalı etkilerini yok ediyor mu?

NPPV vs Standart tedavi: entubasyon %31 vs %73. Solunum terapistleri ilk 8 saatte daha fazla yatak başında vakit geçiriyor.Ancak hemşireler yönünden fark yok.(Kramer ve ark)

Hastane masrafları yönünden fark yok.

Mekanik ventilatör endikasyonu olan bir hastada entübasyondan önce NIMV’nun uygulanabilirliği araştırılmalıdır

NIMV-uygun hasta tanımıNIMV-uygun hasta tanımıKoopere, hava yolunu koruyan

hasta

Stabil klinik

Maskenin uygulanabilirliği

IMV gereksinmesi

NIMV uygulanmasında, hastaların gerektiğinde entübe edilip invaziv mekanik ventilasyon uygulanması olanağının sağlanmış olması gereklidir.

NIMV Endikasyonları

NIMV nerede?

Çok merkezli RKÇ (serviste takip)

NPPV standard tedaviEntub %15 %27Mortalite %10 %20Masraflarda azalmaYeterli eğitim ve standard protokol ile sonuçlar iyi olabilir.Ancak sadece KOAHlı olgular,ciddi hiperkapni-asidoz-fazla

sekresyonu olanlar ekarte edilmişPlant ve ark

Hangi olgular, ne tip monitorizasyon, hangi ortamda, sağlık personeli sayısı, eğitimi ile ilgili çalışmalara ihtiyaç var.

Acil Servise gelen 27 hasta

NPPV Standart tdventubasyon oranı aynıNPPV uygulanan grupta mortalite fazla

Entubasyonda gecikmeKOAH olmayan olgu sayısı fazlaBasınçlar düşükWoods ve ark

NPPV’nin başarısını etkileyen faktörler

İyi nörolojik statü Kooperasyon Hasta başvurduğunda düşük asidoz ve

hiperkapni Düşük APACHE II skoru İntakt ÜSY Pnömoni olmaması Kontrol edilebilir sekresyon İlk 2 saatte tedaviye yanıt veren hastalar

AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİNDE SERVİSTE NONİNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON UYGULAMASIAydın Çiledağ, Akın Kaya, Buket Başa Akdoğan, Pınar Akın Kabalak , Zeynep Pınar Önen, Elif Şen, Banu Gülbay

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye. Giriş-Amaç

•Noninvaziv mekanik ventilasyon (NİMV), akut solunum yetmezliği (ASY)’nde, invaziv mekanik ventilasyon ihtiyacını, yoğun bakım ünitesi (YBÜ) ve hastane yatış süresini ve mortaliteyi azaltan bir solunum desteği yöntemidir.•ASY’de NİMV yoğun bakım ünitesi (YBÜ)’nde, ara YBÜ’de, acil serviste veya genel serviste uygulanabilir. Bununla birlikte serviste uygulanması ile ilgili literatürde sınırlı sayıda çalışma ve bilgi bulunmaktadır. Mekanik ventilasyon ihtiyacı olan, arter kan gazlarında ciddi bozulmanın henüz olmadığı stabil hastalarda NİMV’un serviste erken uygulaması ile YBÜ’e yatış ihtiyacının ve dolayısıyla YBÜ’de gelişebilecek olası komplikasyonların önlenebileceği bildirilmektedir. Ancak, NİMV ile her zaman başarı sağlanamamaktadır ve tedavi başarısızlığı ile ilişkili faktörlerin belirlenmesi önemlidir.Bu çalışmada amaç, ASY’inde standart medikal tedaviye ek olarak serviste NİMV uygulamasının etkinliğinin ve tedavi başarısızlığı ile ilişkili faktörleri saptamaktır.

Materyal-Metod

Sonuç

Şubat-Temmuz 2008 tarihleri arasında akut solunum yetmezlikli, kliniği stabil, pH>7.25 olan ve serviste standart medikal tedaviye ek olarak NİMV tedavisi uygulanan 30 hasta prospektif olarak değerlendirildi.•YBÜ’ne transfer ihtiyacı gelişmeden hastaneden taburcu olan hastalar başarılı, YBÜ’ne transfer olan hastalar başarısız grup olarak kabul edildi.

BulgularHastaların 11 ‘i kadın 19 ‘u erkektiOrtalama yaş 67,3±13,7 idi..Tablo1. ASY nedenleri ve başarı oranları

NİMV tedavisine daha iyi uyum gösteren hastalarda başarı oranı anlamlı olarak daha yüksek saptandı. Tedavi sırasında komplikasyon gelişimi başarısız grupta anlamlı olarak daha yüksek bulundu ve pnömoni en sık görülen komplikasyondu.Ek hastalık varlığı başarısız grupta anlamlı olarak daha yüksek saptandıBronşektazi varlığı durumunda NİMV başarı oranının anlamlı olarak daha düşük olduğu bulundu.CRP, lökosit, Glasgow Koma Skoru, APACHE II değerlerinde iki grup arasında anlamlı farklılık yoktu

Başarılı Başarısız pYaş 65,4 71,2 P>0.05Cinsiyet E/K 13/9 6/2 P>0.05BMI 26,4 27,6 P>0.05Ek komplikasyon 0/22 3/8 p<0,01Ek hastalık 10/22 7/8 p<0,05Sistolik kan basıncı 123,9 122,5 P>0.05Diyastolik kan basıncı 75,6 74,3 P>0.05Kalp hızı 88,5 87,3 P>0.05Bronşiektazi 15/22 7/8 P<0,05pH 7,321 7,324 P>0.05PaCO2 63,68 67,22 P>0.05İki grup arasında NİMV öncesi, NİMV’un birinci, üçüncü ve 24. saatlerinde pH ve PaCO2 açısından anlamlı fark yoktu. Tedavi öncesi PaO2/FiO2 açısından gruplar arasında fark yokken, tedavinin 24. saatlerinde PaO2/FiO2 başarılı grupta anlamlı olarak daha yüksek bulundu.

Başarılı Başarısız ppH 1.saat 7,37 7,36 P>0.05PaCO2 1.saat 58,4 58,6 P>0.05pH 3.saat 7,37 7,356 P>0.05PaCO2 3. saat 59 54,1 P>0.05pH 24. saat 7,37 7,36 P>0.05PaCO2 24. saat 55 57 P>0.05PaO2/FiO2 24.saat 190 156 P<0,01

Tablo3. Gruplar arasında tedavi sonrası pH, PaCO2 vePaO2/FiO2 değerlerinin karşılaştırılması

•Sonuç olarak; NİMV ASY’nde seçilmiş hastalarda serviste başarılı bir şekilde uygulanabilir. NİMV sonrası oksijenizasyonda düzelme olmaması, hastanın NİMV’a uyumunun kötü olması, tedavi sırasında komplikasyon gelişimi, ek hastalık ve bronşektazi varlığı tedavi başarısızlığı ile ilişkili faktörlerdir.

ASY Nedenleri Başarılı Başarısız Total

KOAH 14 3 17 OSAS 3 0 3Bronşiektazi 4 3 7

İPF 0 1 1 Kifoskolyoz 0 1 1

Pulmoner Ödem 1 0 1

Total 22 8 30

Tablo2 grupların demografik özellikleri

Ne Zaman Yoğun Bakım Ünitesi Ciddi solunum Yetmezliği Başka organ yetmezliği varlığı Entübasyon olasılığının değerlendirilmesi NİV’un başarı olasılığı:ciddi asidoz, ciddi

hiperkapni, koma,konfüzyon,orofasyal anormallik, ilk 1-2 saatte pH veya PCO2’de düzelmenin az olması

2 saat sonra

Garpestad, E. et al. Chest 2007;132:711-720

NIMV için hasta seçimi ve pratik uygulama algoritması