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UNAJ – Salud Pública
Tema Nº 7
Atención Primaria de la Salud
Introducción
Definir integralmente el concepto de Atención Primaria de la Salud (APS), implica
tener en cuenta que esta denominación es común para tres acepciones:
la APS como Estrategia
la APS como Nivel de Atención
la APS como Programa de Actividades
Así tenemos por ejemplo la definición adoptada por el Plan Federal de Salud:
"La Atención Primaria de la Salud es una estrategia que concibe
integralmente los problemas de salud-enfermedad-atención de las personas y del
conjunto social, a través de la asistencia, la prevención de enfermedades, la
promoción de la salud y la rehabilitación. Tiene como misión extender el sistema
sanitario a la intimidad de los hogares permitiendo conocer la realidad social y
sanitaria de la población, mejorando la comunicación del individuo (y su familia,
sus saberes y cultura) con la medicina científica."Págs. 22-23
Como Nivel de Atención: corresponde al Primer Nivel, cuya ubicación es la más
próxima al hogar de las personas de la comunidad, representado por los dispositivos
conocidos como ―Postas Sanitarias‖, y los Centros de Salud, o Centros de Atención
Primaria de la Salud (CAPS),
Como Programa de Actividades, simplemente hace referencia al diseño de
intervenciones específicas de aplicación en el Primer Nivel de Atención.
La APS como Estrategia es la que mayor desarrollo e implicancias directas en
salud ha tenido en los últimos tiempos. Reconoce como antecedente fundacional la
Conferencia Internacional de Alma Ata, realizada en 1978. En dicha conferencia se había
fijado una meta ambiciosa: ―Salud para todos para el año 2000‖ y se definía lo siguiente:
―Existe una Política de Salud definida y aceptada por casi todos los países del
mundo en la Asamblea de la OMS, en 1977, denominada ―Salud para todos en el año 2000‖.
En 1978, en la reunión de Alma-Ata, quedó establecido que para llevar a cabo dicha política
era necesaria una estrategia específica, distinta a las utilizadas hasta entonces. Esta
estrategia se definió como atención primaria de la salud (APS), la que no se debe confundir
con el primer nivel de atención o con los servicios básicos de salud.‖
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ANTECEDENTES.
La historia y el desarrollo de la APS tienen sus raíces en la ―medicina social‖, con
el movimiento liderado por Rudolf Virchow y Jules Guerin, entre otros, en 1848, al que
anteceden experiencias del siglo XVIII, con Villermé1, Johann Peter Frank y otros, que
son pioneros del pensamiento en la construcción de la salud como derecho.
En el siglo XX, la medicina social surge con experiencias concretas para la APS.
Henry Sigerist, lo hacía desde 1939, luchando por la organización del sistema de salud
de Estados Unidos de América y un artículo suyo es antecedente fundamental en la
formulación de la Política Salud para Todos en el año 2000, propuesta en 1977 por la
OMS.
El surgimiento de los Servicios Nacionales de Salud en la postguerra como parte
del Estado de Bienestar, es tema fundamental en la Historia de la Medicina Social, y en la
garantía del acceso real a los servicios de salud, en donde se destacan al Sistema
Nacional de Salud (NHS) Británico, y el Chileno, el primero de toda América (1952), con
antecedentes en 1930, y donde es protagonista Salvador Allende.
Las experiencias de APS en América Latina son numerosas y pese a su
importancia son poco conocidas. Las experiencias van desde Centro América hasta la
Patagonia, realizándose décadas antes de Alma Ata, como el ―Hospital Sin Paredes‖ de
Costa Rica (1950); las promotoras rurales de salud en Colombia; Cuba, pese a sus
limitaciones es ampliamente conocida tanto por sus logros sanitarios.
En el mundo se daba, desde muchos años antes, experiencias sobre formas
diferentes de afrontar los problemas de salud, a pesar de las limitaciones de recursos
financieros, tecnológicos y humanos. Estas experiencias fueron estudiadas en las
décadas de los años 60 y 70. Sobresale la de médicos de pies descalzos en China.
Los médicos descalzos eran campesinos que recibían una formación médica y
paramédica mínima y básica y que trabajan en pueblos rurales en la República Popular
de China. Su propósito es llevar cuidados médicos a las áreas rurales a las que no llegan
los profesionales de la medicina. Entre sus actuaciones se incluyen promover unas
medidas básicas de higiene, brindar una atención preventiva de salud y consejos de
planificación familiar, así como el tratamiento de enfermedades comunes.El nombre
proviene de los granjeros del sur del país, quienes trabajan a menudo descalzos en los
arrozales. Muy a menudo cultivaban sus propias hierbas medicinales en sus jardines.
Como Mao lo había exigido, ellos trataron de incorporar ambas medicinas, la occidental
con la china, como la acupuntura y la moxibustión.
1 Louis-René Villermé (1782-1863), médico francés, luego economista. Escribió sobre salud laboral y otros
temas sociales.
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Los médicos descalzos se enfocaban en la prevención más que en el tratamiento.
El sistema de los médicos descalzos fue una de las más importante inspiraciones para la
conferencia de la OMS en Alma Ata, Kazajistán en 1978 donde se firmó la famosa
Declaración. Esto fue aclamado como un revolucionario progreso en la ideología
internacional de salud – se le requiere a las comunidades locales participar en la decisión
de las prioridades en atención médica, exigiendo un énfasis en atención médica primaria
y medicina preventiva, y lo más importante buscar asociar la medicina con el comercio,
economía, industrias, políticas rurales y otras políticas y áreas sociales.
Inspirándose en el sistema usado por los médicos descalzos, han surgido varias
organizaciones, como ―Médicos descalzos Francia‖, ―Médicos Descalzos España‖, y
―Asociación de Médicos Descalzos de Chinique‖, Guatemala.
ANTECEDENTES EN ARGENTINA
Nuestro país tuvo desde casi un siglo antes de Alma Ata, un importante
movimiento sanitario relacionado con la determinación social de las enfermedades, y por
intermedio de nuestros sanitaristas de fin del siglo XIX,y principios del XX:Eduardo Wilde,
José Penna, y Emilio Ramón Coni, sobre todo.
Otro hito significativo se dio en la década del 40, con el gobierno del justicialismo
con el Ministerio del Dr. Ramón Carrillo. A través del desarrollo de las obras sociales
aceden a la posibilidad de atención de salud enormes sectores, antes marginados de la
posibilidad de la misma; se duplica el número de camas del sector público, el hospital
público adquiere un carácter y la red efectora nacional adquiere una presencia que no se
conocía con anterioridad. Dentro de este marco histórico se pueden describir diversas
actividades ligadas al primer nivel de atención, a la regionalización y a la extensión de la
cobertura. La ronda sanitaria, metodología de trabajo consistente en visitas periódicas
cada dos meses, realizada por agentes sanitarios, enfermeros sanitarios y asistentes
sociales, con un contenido que tenía una serie de posibilidades; inmunizaciones,
detección de grupos vulnerables, etc. , que se empezó a hacer en Colombia y después
fue trasladada a nuestro país, a la provincia de Jujuy, por el Dr. Carlos Alberto Alvarado.
En 1970 también es destacable el Proyecto de Plan de Salud Provincial de
Neuquén, a cuyo frente se hallaban la Dra. Elsa Moreno y el Dr. Néstor Perrone. Aquí las
metas o prioridades que se fijan son una adecuación de los servicios para brindar
accesibilidad y atender la demanda; atención materno-infantil con control de la
embarazada, según normas; atención institucional del parto; control del niño según
norma; asistencia alimentaria con leche en polvo a embarazadas y niños bajo control;
vacunaciones; control de tuberculosis; control de la hidatidosis; extensión de los servicios
odontológicos, con atención especial de los escolares, tarea de saneamiento básico.
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La Conferencia Internacional sobreAtención Primaria de Salud, un evento de
trascendencia histórica realizada en Alma Ata2 del 6 al 12 de septiembre 1978, fue
convocada por laOrganización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones
Unidas para laInfancia (UNICEF), contó con la presencia de 134 países, 67
organismosinternacionales, y muchas organizaciones no gubernamentales.
LamentablementeChina fue el gran ausente.
Finalizado el evento, casi todos los países del mundo se habían comprometido
conuna empresa muy seria. La conferencia, la Declaración de Alma-Ata y
lasRecomendaciones, los movilizarían para poner en marcha un proceso mundial
quellevase al cumplimiento, progresivo pero firme, de la meta social y política de"Salud
para todos". Desde entonces, Alma-Ata y "atención primaria de salud" sontérminos
indisolubles.
Conclusiones clave La Declaración final de la conferencia de Alma-Ata tenía 10 puntos
principales,resumidos a continuación:
I. La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y es
underecho humano fundamental. La consecución del nivel de salud más altoposible es un
objetivo social prioritario en todo el mundo, que requiere de laacción de muchos
sectores.
II. La desigualdad existente en la salud de las personas es inaceptable e
involucrade manera común a todos los países.
III. El desarrollo económico y social es esencial para poder alcanzar la salud
paratodos, y la salud es esencial para el desarrollo sostenible y la paz en el mundo.
IV. Las personas tienen el derecho y el deber de participar en la planificación
eimplementación de su atención sanitaria.
V. Un objetivo principal de los gobiernos y la comunidad internacional debería
serla promoción, para todos los habitantes del mundo, en el año 2000, de un nivelde
salud que les permitiera llevar una vida productiva social y económicamente.La atención
primaria de salud (APS) es la clave para conseguir este objetivo.
VI. La APS se basa en la práctica, en las pruebas científicas y en la metodología y
latecnología socialmente aceptables, accesible universalmente a través de laparticipación
social, y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar. Esel foco principal del
sistema sanitario y su primer nivel de contacto, acercandoel máximo posible la atención
sanitaria al lugar donde las personas viven ytrabajan.
2 Actualmente “Almatý”, era la Capital de la “República Socialista Soviética de Kazakhstán”, hoy Kazajistán.
Significa “Padre de las manzanas”, por ser una zona en la que hay gran diversidad de variedades silvestres de esta fruta.
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VII. La APS refleja las condiciones del país y de sus comunidades, y se dirige
hacialos principales problemas sanitarios de la comunidad. Debería llevar a unamejora
progresiva de la atención sanitaria para todos, dando prioridad a losmás necesitados.
VIII. Los gobiernos deberían formular políticas y planes de acción para establecer
laAPS como parte de un sistema nacional de salud integrado y en coordinacióncon otros
sectores. Esto requiere del ejercicio de voluntades políticas, a fin demovilizar recursos
internos y externos.
IX. La consecución de la salud, por la población de un país, afecta y
beneficiadirectamente a cualquier otro país. Todos los países deberían cooperar
paraasegurar la APS en todo el mundo.
X. Puede conseguirse un nivel aceptable de salud para todo el mundo en el
año2000 mediante una utilización mejor de los recursos mundiales, gran parte delos
cuales se gastan hoy día en conflictos militares.
"La Conferencia internacional sobre atención primaria de salud realiza un
llamamientourgente y eficaz para una acción nacional e internacional a fin de desarrollar
e implementar la atención primaria sanitaria en todo el mundo…con el espíritu
ycontenido de esta Declaración."
Al término de la misma se publicó un documento ahora clásico3, que reúne todo
lo actuado en dicha conferencia. Además de las conclusiones, se incluyen los
lineamientos generales y se define a la Atención Primaria como sigue:
“La Atención Primaria es la Asistencia Sanitaria basada en
métodos y tecnologías sencillas, científicamente fundamentadas y
socialmente aceptables, que estén al alcance de los individuos,
familias y comunidad; a un costo aceptable por la comunidad y el
país para que pueda cubrir cada una de las etapas del desarrollo”
3Alma Ata 1978 “Atención Primaria de la Salud” OMS , 1978
http://whqlibdoc.who.int/publications/9243541358.pdf
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Bárbara Starfield4 ha definido los siguientes ATRIBUTOS de la APS.
ATRIBUTOS DEFINICIÓN
Accesibilidad Presencia (o ausencia) de barreras geográficas, financieras, organizacionales, culturales u organizativas para recibir servicios de salud.
Integralidad Medida en que todos los servicios esenciales necesarios para responder a la mayoría de las necesidades de salud de la población son ofrecidos en APS.
Continuidad Cubre todas las necesidades de salud (orgánico, psíquico y social)
Coordinación Medida en que la APS facilita el acceso y la integración de otros tipos de atención de salud de mayor complejidad cuando estos no están disponibles en el nivel local de la APS
Longitudinalidad La APS está orientada hacia las personas a lo largo de su vida generalmente se consigue a través de una zona de captación definida o registros basados en las familias.
Elementos conceptuales de la ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
•Integral:medida en que todos los servicios esenciales necesarios para
responder a la mayoría de necesidades de salud de la población son ofrecidos en
la APS, abordando los problemas y necesidades desalud de la persona desde una
perspectiva biopsicosocial,considerando siempre sus componentes
biológicos,psicológicos y sociales como partes indisociables de losprocesos de
saludenfermedad.
•Integrada:asumiendo que los procesos de atenciónsanitaria deben contemplar
de forma constante ycoordinada actuaciones de promoción de la salud,prevención
de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento,rehabilitación y análisis del entorno
social.
•Continuada y longitudinal:desarrollando sus actividadesa lo largo de toda la
vida de las personas, en los diferenteslugares en que vive y trabaja y en el seno
de los distintosrecursos, centros y servicios del sistema sanitario (centrode salud,
hospital, urgencias...).
•Activa:orientada hacia la búsqueda de las necesidades y los problemas de la
comunidad, detectándolos en sus fases más precoces, realizada por equipos de
salud que no se limitana la espera pasiva delas demandas.
•Accesible: dirigida a eliminar barreras geográficas, financieras,
organizacionales, culturales u organizativas para recibir servicios de salud.
•Basada en el trabajo en equipo: el Equipo de Salud, integrado por
profesionales y no profesionalessanitarios (personal médico, personal enfermero,
4BarbaraStarfield (1932-2011)médica pediatra norteamericana, John Hopkins University, magister en Salud
Pública, investigadora e impulsora de la APS a nivel mundial.
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obstétricas, psicólogos, etc.) y no sanitarios(trabajadores sociales,
administrativos, etc.).
•Comunitaria y participativa:enfocando la atención delas necesidades y
problemas de salud tanto desde unaperspectiva personal como colectiva o
comunitaria,y contando con la participación activa y constante de losactores
implicados.
•Programada y evaluable:implica el diseño de intervenciones orientadas a
objetivos y metas a partir dela definición de problemas basada en información
local fidedigna, y la aplicación de métodos reconocidos, incluyendo herramientas
de evaluaciónadecuadas para el monitoreo de dichas intervenciones.
•Docente e investigadora:con capacidad de generación y divulgación de
conocimiento específico para facilitar la replicación de la experiencia.
CENTRO DE SALUD
El Centro de Salud integral, entendido no sólo o principalmente como un edificio,
sino como una estructura funcional que permite el desarrollo de la mayor parte de las
actividades propias de la APS, es una opción organizativa adecuada para que los
distintos profesionales que integran los equipos de salud puedan realizar sus funciones:
desde la acogida inicial al usuario hasta las asistenciales curativas y de promoción y
prevención.
En el Centro de salud se pueden asumir los siguientes grupos de actividades:
Diagnóstico y tratamiento de pacientes.
Promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
Atención domiciliaria.
Rehabilitación (no en todos los centros).
Atención continuada y urgente (no en todos los centros)
Vigilancia epidemiológica.
Docencia e investigación.
Gestión (funcionamiento interno y soporte)
Cada una de estas actividades tiene su espacio en el Centro de salud.
EQUIPO DE SALUD.
El equipo de salud, es el pilar fundamental de la organización del trabajo en el centro de
salud y está definido a partir de objetivos y metodologías de trabajo comunes de sus
componentes y contando con su participación y responsabilización conjunta en la génesis
y la evaluación de los resultados obtenidos. Sus componentes tienen profesiones y
procedencias diversas. No es fácil conseguir desarrollar un verdadero trabajo en equipo;
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a veces carecen de experiencia en dinámicas de funcionamiento basadas en la
asignación de responsabilidades y tareas en función de la propia capacidad competencial
del profesional y no bajo una simple perspectiva estamental vertical.No puede centrarse
de forma exclusiva en los profesionales médicos. Implica la necesidad de reconocer el
papel esencial de todos y cada uno de los componentes de los equipos de salud en el
desarrollo de las funciones y tareas propias de la APS y, por tanto, en la consecución de
los objetivos y la generación y evaluación de los resultados obtenidos.
La orientación comunitaria de la atención primaria y la puesta en marcha de mecanismos
de colaboración intersectorial adaptados a las características y necesidades de cada
grupo poblacional, que forman parte de la definición de la APS de Alma Ata, son
elementos estratégicos que contribuyen a la corrección de desigualdades y a la mejora
de la situación de salud.
La atención familiar y comunitaria es la que presta el conjunto de servicios y
profesionales que, desde una situación de proximidad a la población, enfocan sus
actuaciones bajo una triple perspectiva: personal, familiar y colectiva, con una
orientación estratégica hacia la mejora de la salud a través del abordaje de los
problemas y necesidades existentes.
Los profesionales de la atención familiar y comunitaria necesitan adquirir competencias
específicas en este ámbito para poder actuar con un nivel de calidad adecuado.
CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE LOS PROBLEMAS ATENDIDOS EN APS
Las necesidades y problemas de salud que son atendidas en el ámbito de la atención
primaria tienen características distintas de los que son abordados en los hospitales, sobre
todo en los altamente especializados.
ATENCIÓN PRIMARIA ATENCIÓN ESPECIALIZADA
Atención centrada en la atención básica de salud efectiva de las personas y la comunidad. Debe ser de acceso universal.
Atención eficaz a enfermedades específicas. Ligado a necesidades y urgencias médicas.
Su objetivo es prevenir las enfermedades Su objetivo es mantener a las personas con vida
La enfermedad se manifiesta en su estadio más precoz
La enfermedad se presentan en estadios más avanzados, cuando el paciente ha sido derivado
Desarrolla actividades de prevención Desarrolla actividades para el tratamiento de la enfermedad.
Capacitados para atender las enfermedades más prevalentes de la población, capaces de manejar varios problemas al mismo tiempo.
Capacitados para atender enfermedades específicas a profundidad, incluyendo las más caras.
Adaptado de BarbaraStarfield. ―Atención primaria. Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología‖.
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En las consultas de APS se atiende una gran variedad de problemas de salud y en
bastantes ocasiones es difícil o imposible etiquetar con un diagnóstico preciso el motivo
por el que acude el paciente. El profesional de APS trabaja en un contexto
epidemiológico y clínico de elevada incerteza y baja prevalencia diagnóstica. En la
mayoría de los pacientes coexisten varios problemas de salud, lo que implica una mayor
complejidad del acto asistencial y la necesaria realización de enfoques integrales
(biopsicosociales) de la atención que permitan valorar adecuadamente la situación
evolutiva y la importancia de cada uno de los problemas en la definición del nivel de
salud actual y futuro de la persona.
Las actividades preventivas y de promoción de la salud se desarrollan en todos
los ámbitos del sistema sanitario, pero es en el seno de la APS donde adquieren mayor
protagonismo, sobre todo en un marco de integración progresiva de las actuaciones
clínicas y de salud pública y comunitaria. Este grupo de actividades genera un volumen
importante de demandas de atención en los centros de salud, y en algunos países
pueden llegar a ser el primer motivo de consulta.
Es importante que el profesional sanitario, en general, pero sobre todo el de
atención primaria, tenga siempre presente que su foco principal es la persona, no la
enfermedad, y que debe atenderla desde una perspectiva holística, global, utilizando las
modernas tecnologías, pero sin olvidad nunca la carga humana inherente a una relación
basada en la confianza.
De acuerdo con BarbaraStarfield, los países con sistemas sanitarios regulados y
organizados como servicios nacionales de salud de naturaleza pública y financiados a
través de impuestos son los que han promovido mayores cambios en la línea de las
recomendaciones de la Conferencia de Alma-Ata y han situado a la APS en un lugar más
preeminente.
En muchos países de América del Sur y el Caribe, a pesar de los cambios
impulsados por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), y los gobiernos
nacionales, no se ha logrado incrementar suficientemente la accesibilidad y la equidad se
los servicios de salud, ni desarrollar sistemas sanitarios en los que la APS tenga la
consideración y recursos precisos para poder constituirse como elemento nuclear o
central de los mismos. Sin embargo en países como Argentina, Brasil, Chile, México,
Costa Rica, Panamá y Cuba se han realizado progresos importantes en las últimas
décadas.
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ATENCIÓN PRIMARIA RENOVADA
En el año 2003, al cumplirse 25° aniversario de la Conferencia de Alma Ata, la
Organización Panamericana de la Salud decidió examinar de nuevo los valores y
principios que décadas atrás habían inspirado la Declaración de Alma Ata, a fin de
formular sus futuras orientaciones estrategias y programáticas en APS. Nace así la
propuesta de Atención Primaria Renovada. Se fundamentó en los siguientes
considerandos:
La APS aún hoy representa una fuente de inspiración y esperanza no sólo para el
personal de los servicios de salud, sino para la comunidad en general.
Los nuevos desafíos, conocimientos y contextos en la Región, hacen necesario
renovar y revitalizar la APS.
La renovación de la APS supone reconocer el importante papel de la promoción de
la equidad en salud y del desarrollo humano.
La renovación de la APS exige prestar más atención a las necesidades estructurales
y operativas de los sistemas de salud (accesibilidad, justicia económica, adecuación
y sostenibilidad de los recursos, compromiso político y desarrollo de sistemas que
garanticen la calidad de atención)
Las experiencias exitosas en APS demuestran que se requiere una reorientación de
los sistemas de salud, mediante un enfoque renovado de la APS, razonado y
basado en la evidencia para lograr una atención universal, integral e integrada.
El mecanismo propuesto para la renovación de la APS es la transformación de los
sistemas de salud de modo que la APS desempeñe en ellos un papel central:
o Un sistema de salud basado en la APS supone un enfoque amplio, cuyo
principal objetivo es alcanzar el mayor nivel de salud posible, maximizando la
equidad y la solidaridad, guiado por los principios propios de la APS tales
como: dar respuesta a las necesidades de salud, orientación hacia la calidad,
responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos, justicia social,
sostenibilidad, participación e Intersectorialidad.
o Un sistema de salud basado en la APS garantiza la cobertura y acceso
universal a los servicios, promueve la equidad, presta atención integrada e
integral, pone énfasis en la prevención y promoción y garantiza el primer
contacto del usuario con el sistema tomando a las familias y comunidades
como base para la planificación.
o Un sistema de salud basado en APS, requiere un marco legal, institucional y
organizativo sólido, además de recursos humanos, económicos y tecnológicos
adecuados y sostenibles. Promueve la participación individual y colectiva, las
acciones intersectoriales para abordad los determinantes de la salud y la
equidad.
o Los sistemas de salud basados en APS alcanzan resultados mejores y más
equitativos, son más eficientes, y logran mayor satisfacción del usuario.
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o La reorientación de los Sistemas de Salud hacia la APS requiere un mayor
énfasis en la promoción y la prevención.
o El desarrollo pleno de la APS requiere prestar especial atención al papel de los
recursos humanos, al desarrollo de estrategias para gestionar el cambio y a la
alineación de la cooperación internacional con el enfoque de la APS.
En la Región de las Américas se han experimentado grandes progresos, sin
embargo, la sobrecarga persistente de los sistemas de salud y las desigualdades en
materia de salud, cada vez más amplias, amenazan los logros obtenidos y ponen en
peligro el progreso hacia una mayor nivel de salud y de desarrollo humano.
Para renovar la APS será necesario apoyarse en el legado de Alma Ata,
aprovechar al máximo las lecciones aprendidas y las experiencias acumuladas durante
más de un cuarto de siglo, además de reinterpretar y modernizar el enfoque y la práctica
de la APS para estar en disposición de afrontar los desafíos del siglo XXI.
SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Definimos un sistema de salud basado en la APS como un enfoque amplio de la
organización y operación de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar el
mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la
solidaridad del sistema.
La esencia de la definición renovada de la APS sigue siendo la misma que la de la
Declaración de Alma Ata, sin embargo, la nueva definición se centra en el sistema de
salud en su conjunto; incluye sectores público, privado y sin fines de lucro, y es aplicable
para todos los países. Distingue entre valores, principios y elementos, subraya la equidad
y la solidaridad, e incorpora principios nuevos como la sostenibilidad y la orientación
hacia la calidad. La estrategia de renovación especifica un grupo de elementos
estructurales y funcionales que pueden medirse y evaluarse y que constituyen una
aproximación coherente y lógica hacia los sistemas de salud firmemente basados en la
estrategia de APS. Guía la transformación de los sistemas de salud de manera que
puedan alcanzar sus objetivos y ser suficientemente flexibles como para adaptarse a los
nuevos desafíos que vayan surgiendo con el transcurso del tiempo.
En el siguiente cuadro se presentan los valores, principios y elementos esenciales
de un sistema de salud basado en APS.
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Valores, Principios y Elementos esenciales de un Sistema de Salud Basado en la APS.
VALORES:
Son esenciales para establecer prioridades nacionales y para evaluar si los pactos
sociales responden o no a las necesidades y expectativas de la población. Proveen la
base moral para las políticas y los programas que se formulan en nombre del interés
público. Pretenden reflejar los de la sociedad en general.
El Derecho al mayor nivel de salud posible, sin distinción de raza, género,
religión, orientación política o situación económica o social, se expresa en muchas
constituciones nacionales y se articula en tratados internacionales, entre ellos la carta
Acceso y
cobertura
Universal Atención
integral e
integrada
Énfasis en
promoción
y
prevención
Atención
apropiada
Orientación
familiar y
comunitaria
Organización y gestión
óptimas
Mecanismos de
participación
activa
Políticas y
programas
pro-equidad
Primer
contacto
Recursos
humanos
apropiados
Recursos
adecuados
y
sostenibles
Acciones
intersectorial
es
Dar respuesta a las
necesidades de salud de
la población
Orientación
hacia la
calidad
Responsabilidad
y rendición de
cuenta de los
gobiernos
Justicia social Sostenibilidad
Participación
Intersectorialidad
Derecho al nivel
de salud más alto
posible.
Solidaridad
Equidad
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fundacional de la Organización Mundial de la Salud. El derecho a la salud y otros
derechos están unidos indefectiblemente a la equidad, y a su vez reflejan y ayudan a
reforzar la solidaridad social.
La equidad en materia de salud se refiere a la ausencia de diferencias injustas
en el estado de salud, en el acceso a la atención de salud y a los ambientes saludables, y
en el trato que se recibe en el sistema de salud y en otros servicios sociales. La equidad
tiene un valor intrínseco porque es un requisito para las capacidades, las libertades y los
derechos de las personas. La equidad es una piedra angular de los valores sociales.
La solidaridad es el grado en el que los miembros de una sociedad trabajan
conjuntamente para definir y conseguir el bien común. En los gobiernos locales y
nacionales la solidaridad se manifiesta por la conformación de organizaciones de
voluntariado y sindicatos, así como otras múltiples formas de participación ciudadana. Es
uno de los medios por los cuales la acción colectiva puede superar problemas comunes.
PRINCIPIOS Los sistemas de salud basados en la APS se fundamentan en principios que
proporcionan la base para las políticas de salud, la legislación, los criterios de evaluación,
la generación y asignación de recursos, y la operación del sistema de salud. Sirven de
puente entre los valores sociales y los elementos estructurales y funcionales del sistema
de salud.
Dar respuesta a las necesidades de salud de la población significa que los
sistemas de salud se centren en las personas de tal modo que intenten satisfacer sus
necesidades en materia de salud de la forma más amplia posible. Eso supone que la APS
debe atender las necesidades de al población de forma integral y basarse en la
evidencia, al tiempo que debe respetar y reflejar las preferencias y necesidades de las
personas independientemente de su situación socioeconómica, cultura, género, raza y
origen étnico.
Los servicios orientados hacia la calidad son aquellos que además de
responder a las necesidades de la población tienen la capacidad de anticiparse a ellas y a
tratar a todas las persona con dignidad y respeto al tiempo que aseguran la mejor
intervención para sus problemas de salud, evitando cualquier daño. Implica dotar a los
profesionales de la salud de conocimientos clínicos fundamentados en la evidencia y de
los instrumentos necesarios para su actualización continua. Exige procedimientos para
evaluar la eficiencia, efectividad y seguridad de las intervenciones preventivas y
curativas, y para asignar los recursos de manera adecuada.
La responsabilidad y la rendición de cuentas de los gobiernos aseguran que
los ciudadanos estén protegidos ante cualquier perjuicio. La rendición de cuentas
requiere de políticas reguladoras y de procedimientos legales y específicos que permitan
a los ciudadanos hacer exigibles sus derechos en caso de que no se respeten. Aplica a
todas las funciones del sistema de salud, independientemente del tipo de proveedor.
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La participación convierte a los individuos en socios activos en la toma de
decisiones sobre la asignación y el uso de los recursos, en la definición de las prioridades
y en la garantía de la rendición de cuentas. Por tanto la justicia social implica que las
acciones del gobierno, en particular, debieran ser evaluadas por el grado que aseguran
el bienestar de todos los ciudadanos, especialmente de los más vulnerables.
La Intersectorialidad en materia de salud significa que el sector de la salud
debe trabajar con diferentes sectores y actores para velar por que las políticas se alineen
con el fin de maximizar su potencial contribución a la salud y al desarrollo humano. El
principio de Intersectorialidad se hace posible con la creación y el mantenimiento de
vínculos entre el sector público y el privado, tanto dentro como fuera de los servicios de
salud, incluyendo, entre otros: empleo y trabajo, educación, vivienda, agricultura,
producción y distribución de alimentos, medio ambiente, agua y saneamiento, protección
social y planificación urbana.
Existe una evidencia considerable sobre los beneficios de la APS. Los estudios
internacionales sugieren que, en igualdad de condiciones, los países con sistemas de
salud con una sólida orientación a la APS suelen obtener resultados en salud mejores y
más equitativos, son más eficientes, tienen costos de atención más bajos y logran mayor
satisfacción del usuario que aquellos sistemas de salud con escasa orientación hacia la
APS. Son capaces de mejorar la equidad porque su enfoque es menos costoso para los
individuos y más rentable para la sociedad a la hora de compararlos con los sistemas
orientados a la atención especializada.
En todo el sistema sanitario, y de forma prioritaria en APS,el desarrollo de
lastecnologías de la información y comunicación(TIC) es un pilar fundamental para
mejorar la accesibilidad delos pacientes y la interacción con sus profesionales de
referencia. La programación de visitas a través del teléfono o de la redInternet, la
generación de consultas y su resolución mediante elcorreo electrónico, la transmisión de
datos e imágenes a distancia (p. ej., electrocardiográficos) y las consultas por
videoconferencia son formas de actividad y organizativas emergentes queestán
cambiando de forma muy rápida el panorama asistencialen atención primaria.(Martín
Zurro.pdf)
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ANÁLISIS CRÍTICO.
El Dr. David A. Tejada Rivero, subdirector de la OMS entre 1974 y 1985, fue
partícipe de la gesta de la Conferencia de Alma Ata de 1978. Llegado el año 2000, y ante
el resultado dispar de la propuesta, realiza un análisis crítico cuyos puntos más
importantes pueden transcribirse como sigue5:
Para quien fue testigo directo de estos acontecimientos es claro: el lema "Salud para todos" ha sido
víctima de simplificaciones conceptuales y facilismos coyunturales condicionados por un modelo hegemónico
mundial, aunque ya irremediablemente obsoleto, que confunde la salud y su cuidado integral con una
atención médica reparativa y centrada casi en forma exclusiva en la enfermedad.
En la década de los 70 se vivía en la cresta de la revolución científica y tecnológica que había
comenzado al final de la Segunda Guerra Mundial y que determinaría, junto a otros grandes cambios, lo que
hoy se conoce como "globalización". Sin embargo, ya se reconocían las grandes y crecientes desigualdades e
injusticias sociales en las condiciones de vida, así como la pobreza y el abandono de sectores mayoritarios de
la población. De otra manera, no se habría decidido en las Asambleas Mundiales de la Salud de 1975 y 1976
el compromiso de "Salud para todos en el año 2000".
Esta meta social y política era en realidad un "slogan". Sin embargo, el contenido sustantivo del
slogan ha sido mal entendido, pues se confundió con una forma simple de programación, más técnica que
social, y más burocrática que política
Cuando Mahler6 propone "Salud para todos" en 1975, fue muy claro al decir que se trataba de
alcanzar un nivel de salud que permitiese a todos, sin excepciones ni marginaciones, llevar una vida social y
productiva en lo económico (hoy diríamos un nivel mínimo de vida digna dentro de un desarrollo
verdaderamente humano). La segunda parte, referida al año 2000, debió entenderse como que para esa
fecha todos los países del mundo habrían diseñado sus estrategias políticas al respecto y estarían ya en un
proceso claro de ejecución de medidas concretas tendientes a alcanzar la meta social en plazos variables.
Fue muy importante el proceso de desarrollo conceptual acerca de qué es la salud. En 1946, la
definición de salud incorporada en la Constitución de la OMS había sido propuesta por AndrijaStampar,
pionero croata de la salud pública. Costó mucho que fuera comprendida por los expertos de los gobiernos de
entonces, a pesar de ser un notable salto cualitativo. Decía que la salud es "el estado de completo bienestar
físico, mental y social, y no sólo la ausencia de afecciones o enfermedades".
En la Declaración de Alma-Ata se reitera en forma expresa esa definición. Y se agregan los
conceptos de que la salud "es un derecho humano fundamental, y que el logro del grado más alto posible de
salud es un objetivo social muy importante en todo el mundo". Además, el texto dice que su realización
"exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos, además del de salud".
Tampoco se comprendió, por nuestras deformaciones profesionales, que la salud es una realidad
social cuyo ámbito no puede ser separado con nitidez de otros ámbitos sociales y económicos y que, por lo
tanto, no debe circunscribirse a un sector administrativo burocrático del Estado. Tampoco se percibió
suficientemente, a pesar de estar escrito varias veces, el hecho de que la salud es, por sobre todo, una
realidad social compleja, un proceso social aún más complejo, y un proceso político dentro del cual hay que
tomar decisiones políticas no sólo sectoriales sino de Estado, capaces de comprometer obligatoriamente y sin
excepciones a todos los sectores.
5 David A. Tejada Rivero: “Alma Ata, 25 años después”. OPS, Revista Perspectivas en Salud, Vol 8, N°2,
2003. 6HalfdanMahler, médico dinamarqués, Director General OMS por tres períodos (1973-1988)
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Lo que sí fue muy claro, pero sigue siendo muy mal entendido, es la responsabilidad y el deber de
todos —personas, grupos sociales y la ciudadanía en general— de cuidar de modo activo de su salud
individual y colectiva. Lamentablemente, y en la práctica, las personas siguieron siendo consideradas como
recipientes pasivos de actividades puntuales prestadas por sistemas de servicios institucionalizados de
atención médica reparativa orientada a enfermedades específicas.
La denominación de "atención primaria de salud" surgió de una percepción sesgada y errada de
algunos de los componentes formales de las experiencias antes mencionadas y sobre todo de la experiencia
china de los "médicos descalzos". Su comprensión superficial y simplista contribuyó a una muy restringida
interpretación conceptual.
Los tres términos del concepto han sido mal interpretados. Ya vimos la estrecha y cerrada
interpretación de "salud".
En cuanto a la "atención", la versión original en inglés usó el término "cuidado" (care), y no
"atención". El "cuidado" tiene una connotación mucho más amplia e integral que la "atención". El cuidado
denota relaciones horizontales, simétricas y participativas; mientras que la atención es vertical, asimétrica y
nunca participativa en su sentido social. El cuidado es más intersectorial y, en cambio, la atención deviene
fácilmente no sólo en sectorial sino en institucional o de programas aislados y servicios específicos.
En lo lingüístico, el término "primario" tiene diversas y hasta contrarias acepciones.
Entre ellas, dos son extremas y hasta opuestas: una se refiere a lo "primitivo, poco civilizado"; y la
otra a "lo principal o primero en orden o grado". Por las percepciones simplistas y sesgadas de las
experiencias que dieron origen al concepto fue más fácil, más cómodo y seguro entender el término
"primario" en la primera acepción, cuando el espíritu de Alma-Ata se refería a la segunda. En la Declaración
también se señalaba que la atención primaria de salud "forma parte integrante tanto de los sistemas
nacionales de salud como del desarrollo social y económico global (en su sentido multisectorial y no
mundial)", y es "la función central y el núcleo principal" de "todo" el sistema. No fue nunca una parte aislada
del sistema ni mucho menos circunscrita a la atención más periférica y de bajo costo para los pobres.
No está de más insistir en un punto: la gran diferencia que hay entre un cuidado integral de la salud
para todos y por todos —multisectorial y multidisciplinario, promocional y preventivo, participativo y
descentralizado —, y una atención reparativa de ciertas enfermedades, de bajo costo y por eso de segunda o
tercera clase para los estratos periféricos más pobres de la población y, lo más grave, prestados en
programas paralelos al resto del sistema de salud y sin participación activa, directa y efectiva de las
personas.
BIBLIOGRAFÍA.
- Alma-Ata 1978 – Atención Primaria de la Salud. Informe de la Conferencia Internacional. OMS, 1978
- Giovanni ApráezIppolito, « La medicina social y las experiencias de atención primaria de salud (APS) en
Latinoamérica: historia con igual raíz », Polis [En línea], 27 | 2010, Puesto en línea el 09 diciembre
2010, URL :http://polis.revues.org/958; DOI : 10.4000/polis.958.
- Tejada Rivero, D. A. ―Alma-Ata:25 años después‖
- (OPS/OMS)LA RENOVACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD EN LAS AMÉRICAS- Documento
de posición de la Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud –
Washington, D.C. 2007
- ZURRO, M.; JODAR SOLÁ, G. Atención primaria de salud y atención familiar y comunitaria. Elsevier
2009
- Starfield, B. Is Primary Care Essential?. Lancet, 1994; 344:1129-33