tema central€¦ · breve resumen de la publicación, a cargo del doctor juan carlos krapp ......

La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.

Fundada en abril de 1977.

Año 45 / Nº 1

Mayo de 2019

ISSN 2422-7161

FLE

BO

LOG

ÍA -

AÑ

O 4

5 -

Nº

1 -

MA

YO

DE

20

19

Año 45 / Nº 1 Mayo de 2019

Reducción del perímetro abdominal en forma transdérmica mediante radiofrecuencia a 27,12 mhz y 300 watts de potencia

Fabián Pérez Rivera

ConfraternidadFélix Francisco Pace

Un ensayo clínico aleatorizado que compara el cianoacrilato de N-butilo, la ablación por radiofrecuencia y la ablación láser endovenosa para el tratamiento de

la incompetencia venosa superficial: resultados de seguimiento de dos añosEroglu E, Yasim A

Breve Resumen de la Publicación, a cargo del Doctor Juan Carlos Krapp

Trombectomía por aspiración para la trombosis venosa profunda iliofemoral o central profunda

Ricardo López, Randall DeMartino, Mark Fleming, Haraldur Bjarnason, Melissa Neisen


La anatomía de la unión safeno-poplítea puede ser explicada por el desarrollo embriológico de los vasos del miembro inferior

Sebastián Jorge Lachs, Eduardo Fernando Halusch, Mariana Pissani

Remodelación de la safena magna mediante LÁSER 1470, con baja densidad de energía lineal endovenosa, sin tumescencia y técnicas quirúrgicas de preservación safena

Enrique Ferracani, Juan Bercovich, Cristian Schulte

Linfocele en miembros inferioresMarcelo R Venecia, Claudia E Grill, Emilio E Desjardins, María D Martínez

Asociación Cordobesa deFlebología y Linfología

Tema Central: "Ecodoppler para el flebólogo"Orador Oficial: Prof. Dr. Daniel Onorati

1Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019

La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

y de la Unión Internacional de Flebología, entidad fundada en 1968. Personería Jurídica INJ 01211

Flebología fue fundada en la Ciudad de Buenos Aires el 5 de abril de 1977por los Dres Miguel Iusem, García Méndez y Félix Francisco Pace

Director Científico

Dr Félix Francisco PacePresidente de la Fundación Fundapreve Argentina

Directora responsable

Dra Clelia Di LoretoCoordinadora Docente de la Fundación Fundapreve Argentina

Sub-Director

Dr Julio AyguavellaDirector del Centro de Flebología, Estética Láser y Nutrición

Jefe de Redacción

Dr Eduardo Altavista

Comisión Directiva de la Revista Argentina de Flebología

La Sociedad Argentina de Flebología y Linfología realiza reuniones científicas los segundos viernes de cada mes en la Asociación Médica Argentina, Santa Fe 1171, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Horario: de 20.00 a 22:00 hs. Tel: 4811-1633 (int. 106).

El contenido total de los artículos publicados en la revista Flebología es responsabilidad exclusiva de los respectivos autores y/o comentadores.

Ni el Comité Editorial de la publicación ni la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología tienen responsabilidad legal sobre ellos.

Información para los lectores

www.sociedadflebologia.com

La lectura de la revista se puede realizar a través de su versión digital en: [email protected]

Encargado de edición, diseño y publicidad:Raúl Groizard: [email protected] / Tel. 4864-8716

Armado digital: Alejandro Javier Sfich

Corrector: María Nochteff Avendaño

Página WEB y Redes Sociales: Jorge Fernández, Daniel Garcia

Diseño, programación y mantenimiento de Pag WEB: Mariela García Muñoz

Comité consultor: Dres Oscar Regalado, Argentina - Jorge Segura, Argentina y Gastón Calderór Melendes, Ecuador

Miembros del Consejo Científico Consultivo de HonorDres. Osvaldo Andoniades, Aurora Avramovic, Daniel Balboni,

José Ciucci, Never Rosli, César Sánchez, Armando Schapira, Eduardo Tkach

2 Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019

La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica

de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

y de la Unión Internacional de Flebología.

Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - 2018 - Diciembre - 2019

1. Presidente:

2. Vicepresidente 1º:

3. Vicepresidente 2º:

4. Secretario General:

5. Prosecretario:

6. Secretario Científico:

7. Prosecretario Científico:

8. Secretario de Linfología:

9. Prosecretario de Linfología:

10. Secretario de Actas:

11. Prosecretario de Actas:

12. Tesorero:

13. Protesorero:

14. 1º Vocal Titular:





19. 1º Vocal Suplente:





Daniel Onorati

Jorge Alberto Fernández

Miguel Avramovic

Alejandro Pedrazzoli

Daniel García

Diego Ferrari Tropper

Carlos Simkin

Juan José Alabarse

Gonzalo Orallo

Sergio Garbaz

Julio Ayguavella

Roberto Almeida

Pablo Jorrat

Clelia Di Loretto

María Fernanda Bigliani

Gustavo Morbidoni

Ana Santi

Danilo Carraro

Ezequiel Pietravallo

Miguel Radis

Eduardo Altavista

Alejandro Becce

Laura Garcia

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]





Comisión Directiva Adjuntade la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - 2018 - Diciembre - 2019

Escuela de Flebología y Linfología

Director GeneralJosé Luis Ciucci

Directores adjuntosde la Escuela de FlebologíaRoberto AlmeidaJuan Carlos KrappRoberto Venesia

Director adjuntode la Escuela de LinfologíaLuis Marcovecchio

Subdirectorde LinfologiaJulio Ayguavella

Jefes de trabajos prácticos

Ezequiel PietravalloSandra Gerez

La revista FLEBOLOGÍA es una publicación semestral. Se distribuye en forma gratuita a los socios de SAFyL. También se entrega a todos los hospitales de la Ciudad de Buenos Aires, y por intercambio, a numerosas universidades,

a la Biblioteca Nacional, y a Bibliotecas de Latinoamérica, EE.UU. y Europa.

Órgano de Fiscalización

TitularesOsvaldo AndoniadesDavid LesnikNéstor Chapero

SuplentesAurora AvramovicArmando SchapiraFelix Pace

Relaciones Exteriores

Never RosliArmando SchapiraDaniel BalboniRoberto Simkin

Relaciones Institucionales

Roberto VenesiaDaniel BalboniMaría Fernanda Bigliani


Comité de Honor

Claudio Allegra

Peter Conrad

Shunichi Hoshino

Georges Jantet

Johan Kuiper

Hugo Partsch

Michel Perrin

Albert Ramelet

Pauline Martinbeau

Never Rosli

Jean Van der Stricht

Raymond Tournay

Saúl Umansky

Pierre Wallois

Comisión Directiva de la Unión Internacional de Flebología (U.I.P.)

Presidente Electo

Kurosh Parsi

Past-President

Nick Morrison

Vice-Presidentes

Victor Canata

Lowel Kabnick

Lorenzo Tessari

Sergio Gianesini

Dong-ik Kim

Secretario General

Mark Meissner

Secretario General Adjunto

Malay Patel

Tesorero

Paul Thibaul

Secretario Científico

Andrew Bradbury

Secretario de Educación

Oscar Botini




• c•





Presidentes de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

El año corresponde a la nominación como Presidentes de Honor.

1977

1978

2002

1971 1973 1974 1975 1976

1982 1986 1990 1992 1994 1996

1998 2004 2005 2006 2008

1979

2010 2012 2014 2016 2018

• c•

• c•

• c•

• c•

• c•

• c•

• c•P.M.

• c•

• c•

• c•

• c•

Dr. Eduardo Ayas

Dr. Saúl Umansky

Dr. Edgardo Altmann Canestri

Dr. César Sánchez

Dr. Hans Dieter Vogt

Dr. Osvaldo Leguizamón

Dr. Miguel Iusem

Dr. Eduardo Murga

Dr. Marcelo Cuccarese

1971

1973

1974

1975

1976

1977

1978

1979

1982

Dr. Aníbal García Méndez

Dr. Eugenio Brizzio

Dr. Domingo Filippin

Dr. Never Rosli

Dra. Aurora Avramovic

Dr. Víctor Spano

Dr. José Luis Ciucci

Dr. Juan De Simone

Dr. Alejandro Pedrazzoli

1994

1996

1998

2002

2004

2005

Dr. Osvaldo Andoniades

Dr. Eduardo Tkach

Dr. Armado Schapira

Dr. Daniel Balboni

Dr. Félix Francisco Pace

Dr. Juan Carlos Krapp

Dr. David Lesnik

1986

1990

1992

2006

2008

2010

2012

2014

2016

2018

• c•


Índice general

45Diploma de “Presidente de Honor del interior” al Dr Néstor Arnaldo Chapero

NOTICIAS Bibliografía recomendada 43

ARTÍCULOORIGINAL

8Reducción del perímetro abdominal en forma transdérmica mediante radiofrecuencia a 27,12 mhz y 300 watts de potenciaFabián Pérez Rivera

EDITORIAL 7ConfraternidadFélix Francisco Pace

41Un ensayo clínico aleatorizado que compara el cianoacrilato de N-butilo, la ablación por radiofrecuencia y la ablación láser endovenosa para el tratamiento de la incompetencia venosa superficial: resultados de seguimiento de dos añosEroglu E, Yasim A


40Trombectomía por aspiración para la trombosis venosa profunda iliofemoral o central profundaRicardo López, Randall DeMartino, Mark Fleming, Haraldur Bjarnason, Melissa Neisen


LA FLEBOLOGÍA Y LINFOLOGÍA EN EL MUNDO

CASOCLÍNICO

28La anatomía de la unión safeno-poplítea puede ser explicada por el desarrollo embriológico de los vasos del miembro inferiorSebastián Jorge Lachs, Eduardo Fernando Halusch, Mariana Pissani

18Remodelación de la safena magna mediante LÁSER 1470, con baja densidad de energía lineal endovenosa, sin tumescencia y técnicas quirúrgicas de preservación safenaEnrique Ferracani, Juan Bercovich, Cristian Schulte

Escuela Argentina de Flebología y LINFOLOGÍA 45

Requisitos Generales para la Recertificación 44

34Linfocele en miembros inferioresMarcelo R Venecia, Claudia E Grill, Emilio E Desjardins, María D Martínez


Editorial

ConfraternidadProf Dr Félix Francisco Pace

Presidente de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología.

Director del Curso de Flebología de la Fundación FUNDAPREVE.

Autor del libro: Flebología. Cirugía-Escleroterapia.

Flebología 2019;45:7

La gestión del actual presidente de nuestra So-ciedad el Prof Dr Daniel Onorati, correspondiente a su segundo ciclo lectivo, lo encuentra en la apertura de las sesiones científicas del corriente año académi-co que, como es habitual, se desarrolla en el seno de la Asociación Médica Argentina.

Durante su gestión se ha destacado el compro-miso de mantener la Flebología Argentina dentro de un marco de camaradería y amistad con las distintas Asociaciones, no solo de nuestra ciudad sino tam-bién de las distintas ciudades del interior del país, demostrada por la participación de nuestros socios en las sesiones de sus respectivas Asociaciones, así como también por la invitación de nuestra Socie-dad a miembros de otras Asociaciones, que nos han honrado con su participación, no solo con el enri-quecimiento de nuestro quehacer científico, sino también fortaleciendo la amistad en un ambiente de grata camaradería.

Asimismo se recuerda la participación activa de nuestra Sociedad, destacándose la de nuestro presi-dente y la del Dr. Julio Ayguavella, junto con la Aso-ciación Cordobesa de Flebología y Linfología para la realización del XXIII Congreso Argentino e Inter-nacional de Flebología y Linfología, presidido por el Dr Gustavo Sánchez, que se realizará los días 9, 10 y 11 de mayo de 2019 en los salones del Hotel Ho-

liday Inn de la ciudad de Córdoba, a la cual ya han comprometido su asistencia destacados especialistas del exterior y miembros de la Unión Internacional de Flebología, además de los más reconocidos flebólo-gos de nuestro país.

Es importante destacar que la ciudad de Córdo-ba, denominada la Docta, ha dado origen a una de las primeras universidades de la Argentina. Su acti-vidad flebológica no podría ser menor, tanto es así que desde los comienzos de nuestra Sociedad sus integrantes nos han acompañado en forma ininte-rrumpida a todas nuestras sesiones, a tal punto que un representante de esa ciudad, el Prof Dr Never Rosli, nos ha honrado con un cargo en la vicepresi-dencia de la UIP (Unión Internacional de Flebología).

Como es habitual, nuestro órgano de difusión, la Revista Argentina de Flebología, no podía perma-necer ajena a este desarrollo, y como lo ha venido haciendo desde su fundación en abril de 1977, man-tiene la edición impresa en forma ininterrumpida, honrada por integrar el selecto grupo de muy pocas sociedades del mundo, que mantienen la publica-ción impresa a disposición de sus socios, además de la versión digital que se puede visitar en nuestra pa-gina web.

Sin dejar de mencionar el agradecimiento per-manente a la industria farmacéutica y a las distintas empresas en general, que colaboran en forma per-manente con nuestra institución, facilitando el de-sarrollo de la actividad científica y contribuyendo al fortalecimiento de nuestra publicación.

Correspondencia: Prof Dr Félix Francisco PaceArenales 1266, Buenos Aires. Tel.: +54 11 4813 8490Correo electrónico: [email protected]


Artículo Original

Reducción del perímetro abdominal en forma transdérmica mediante radiofrecuencia a 27,12 mhz y 300 watts de potencia

Fabián Pérez Rivera

Cirujano general. Linfoflebólogo. Cirujano plástico. Práctica privada. Centro Cirugía & Láser Dr. Pérez Rivera. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Flebología 2019;45:8-17

Resumen

La demanda mundial de procedimientos para la eliminación de tejido graso de forma no invasi-va va en constante aumento. Se han desarrollado con este fin numerosos procedimientos como el ultrasonido, ultrasonido focalizado, criolipólisis, radiofrecuencia y láser. Pueden realizarse solos o combinados. Respecto de varios de estos proce-dimientos no se presentan publicaciones con re-sultados evidenciables y otros, aunque obtienen resultados, tienen descriptos efectos adversos y complicaciones moderadas y graves. Se presen-tan los resultados sobre 21 pacientes, 15 muje-res y 6 varones, que fueron tratados entre agos-to de 2017 y febrero de 2019, que cumplieron con un control a los 30 días postratamiento (PT), con edades comprendidas entre los 25 y 78 años, promedio de 49 años, a los cuales se les realizó tratamiento completo de seis y ocho sesiones con equipo de radiofrecuencia transdérmica (RFT) de 27,12 mhz y 300 watts de potencia. Se evaluó la eficacia del procedimiento y la aparición de efec-tos adversos. Se obtuvo una reducción del perí-metro abdominal promedio de 1,67 cm (rango de 0,5 cm a 13 cm) a nivel umbilical y de 1,93 cm (rango 0,5 cm a 10 cm) a nivel infraumbilical. Como complicación se presentó un caso de indu-ración del tejido graso que no generó deformidad ni sintomatología y que se resolvió de forma es-pontánea sin tratamiento, en un lapso de siete días. Conclusión: el RFT a 27,12 mhz y 300 watts de potencia demostró ser un tratamiento efectivo

Correspondencia: Fabián Pérez RiveraCorreo electrónico: [email protected]

y seguro para la eliminación de tejido graso y la reducción del perímetro abdominal.

Palabras claves. Radiofrecuencia, contorno cor-poral, obesidad localizada, reducción abdominal, lipolisis no quirúrgica.

Abdominal perimeter reduction with transdermal radiofrequency device at 27.12 mhz and 300 watts of power

Summary

The global demand for non invasive fat reduction procedure is increasing constantly. Have been de-veloped for this purpose numerous procedures such as; ultrasound, focused ultrasound, cryolipo-lysis, radiofrequency and laser which can be used alone or combined. Respect of several of these procedures do not have publications with evident results and others, although they obtain results, have described adverse effects and moderate and serious complications. Results were presented on 21 patients, 15 women and 6 men, who were treated between August 2017 and February 2019, who fulfilled a control at 30 days post treatment (PT), with ages between 25 and 78 years, average of 49 years, who underwent complete treatment of six and eight sessions with transdermal radio-frequency equipment (RFT) of 27.12 mhz and 300 watts of power. The effectiveness of the procedu-re and the presence or absences of complications were evaluated. An average abdominal perimeter reduction of 1.67 cm (range 0.5 cm to 13 cm) at the umbilical level and 1.93 cm (range 0.5 cm


Reducción del perímetro abdominal mediante radiofrecuencia Fabián Pérez Rivera

to 10 cm) at below umbilical level was obtained. As complication in the whole series we had one fatty tissue induration that did not generate de-formity or symptomatology, and it was solved spontaneously without treatment, in a lapse of seven days. Conclusion: the RFT at 27.12 mhz and 300 watts proved to be an effective and safe treatment for the elimination of fatty tissue and the reduction of the abdominal perimeter.

Key words. Radiofrequency, body contouring, abdominal reduction, non invasive fat reduction.

Introducción

La obesidad y la obesidad localizada son tras-tornos que afectan a un alto porcentaje de la po-blación y que generan muchas consultas médicas.

Definimos la obesidad localizada como acu-mulaciones de grasa en zonas determinadas del cuerpo que causan insatisfacción de los pacientes a nivel estético y son de difícil resolución única-mente mediante dieta y ejercicio.

Mientras que la obesidad general, y en espe-cial la visceral, responde mejor a las dietas y el ejercicio, la obesidad localizada puede perma-necer aun con la reducción de peso general del paciente.

Hay procedimientos quirúrgicos descriptos para la resolución efectiva del exceso de tejido graso localizado, pero no exentos de complica-ciones, algunas de ellas mortales.1-3

Aunque con resultados inferiores a los que se pueden conseguir mediante un procedimien-to quirúrgico, los tratamientos de eliminación de tejido graso localizado de forma no invasiva han aumentado su demanda a nivel mundial y esto lleva a las empresas de tecnologías médicas a in-crementar las inversiones en investigación, por lo que han surgido nuevas tecnologías como la criolipólisis (CR), ultrasonido, ultrasonido foca-lizado (HIFU), radiofrecuencia (RF) y dispositivos láser. Estos destruyen el tejido adiposo por medio de varios mecanismos que incluyen apoptosis o necrosis.4-10

Pasar una corriente de RF desde la entrega electrodo al electrodo de retorno genera una re-acción electrotérmica con el consiguiente calen-tamiento del tejido por el que pasa. Una forma diferente de RF, conocida como campo de RF,

opera sin contacto, de manera que los paneles emisores y receptores de los electrodos no se apo-yan sobre la piel, y generan un poderoso campo electromagnético de gran velocidad y oscilante.

La frecuencia del equipo de RFT usado en el presente trabajo es de 27,12 mhz. Esta frecuen-cia tiene alta afinidad de absorción por el tejido graso superficial.11, 12

Este campo electromagnético causa cambios vibratorios dentro del adipocito, generando ener-gía cinética y provocando así un incremento de su temperatura entre los 42 y 45° C. Este aumento de temperatura por un período mayor de 15 mi-nutos causa la desnaturalización de las proteínas de los adipocitos generando la apoptosis o muer-te celular programada.13

El tejido adiposo tiene una mayor resistencia y una baja conductividad de la RF a 27,12 mhz razón por la cual genera una mayor absorción en comparación con otros tejidos, incluyendo la piel, los nervios, los vasos sanguíneos y los músculos. Por lo tanto, esta tecnología apunta selectiva-mente a los adipocitos y no a otros tejidos y a una profundidad específica de 15 milímetros y no más allá de esta profundidad.14

Debido también a su alta selectividad del teji-do graso, al aplicar la RFT la temperatura cutánea nunca llega superar los 43° C, y se evitan que-maduras.

Estos adipocitos con su membrana alterada serán eliminados por el sistema inmune, princi-palmente por los macrófagos, los cuales proce-derán a su fagocitosis y transporte por sistema linfático.

Por lo tanto, elevar y mantener la temperatura de los adipocitos por encima del umbral apoptóti-co induce la apoptosis del tejido graso superficial. Posteriormente estos adipocitos alterados son fa-gocitados, lo que disminuye su cantidad y resulta en una reducción del exceso del volumen graso en la zona tratada.13

Material y métodos

Sobre un total de 68 pacientes tratados para reducción tejido graso entre agosto de 2017 y fe-brero 2019 con RFT en diversas zonas corporales (brazos, muslos, tórax varón, dorso alto, abdo-men y flancos), se decide tomar en cuenta para el presente trabajo los pacientes tratados en zona abdominal y flancos y que cumplen con los crite-



Patología cutánea en curso en zona de trata-miento.

Todos los pacientes incluidos firmaron consen-timiento escrito en el que se les explica las ca-racterísticas del tratamiento y aceptan concurrir a control a los 30 días PT aproximadamente.

Se les recomienda ingerir mucho líquido luego de cada sesión para fluidicar líquidos corporales y facilitar el trabajo macrofagocitario a través del sistema linfático.

Se les pide que no modifiquen sus hábitos ali-mentarios y de actividad física habituales: no se les pide ni que bajen de peso ni que hagan más ejercicio del que venían haciendo habitualmente previo al tratamiento de RFT.

Se les advierte que no pueden aumentar más allá de 1 kilogramo de peso corporal durante el tratamiento y hasta el control de los 30 días PT, siendo uno de los criterios de exclusión que hu-bieran aumentado más de 2 kilos.

El equipo utilizado fue el enCurve (Lutronic, Goyang, Corea del Sur), equipo de RFT de 27,12 mhz y con potencia máxima de 300 watts. Se uti-lizó el cabezal standard 77 x 22 cm, equivalente a 0,16 m2. Este tamaño de cabezal permite tratar en una misma sesión abdomen inferior y central además de los flancos (Figura 1).

rios de inclusión y exclusión determinados por el autor.

Criterios de inclusión

Sexo indistinto.

Edad indistinta.

Deseo de reducción de grasa en zona abdomi-nal y flancos.

Índice de masa corporal entre 18 y 30.

Criterios de exclusión

Embarazo.

Presencia de marcapaso o desfibrilador cardíaco.

Presencia de material de osteosíntesis o metá-lico en zona de tratamiento.

Aumento de peso mayor a los 2 kg durante el tratamiento y hasta control 30 días PT.

Algún otro tratamiento sobre zona tratada durante el período de tratamiento y hasta los 30 días PT.

Que no cumplan tratamiento completo de seis u ocho sesiones.

Que no concurran a control 30 PT.

Figura 1. Equipo RFT en Curve. Se visualiza placa de aplicación estándar de 77 x 22 cm, pudiendo abarcar en misma sesión abdomen inferior, abdomen central y ambos flancos.



Figura 2. Paciente de 30 años. Peso al inicio 62,4 kg, peso al control PT 59,6 kg. Medidas inicio contorno abdominal: umbilical 82 cm, infraumbilical 87 cm. Medidas control PT contorno abdominal: umbilical 77 cm, infraumbilcal 84 cm.

No hay contacto con la piel. El equipo se pone a 5 cm aproximadamente de distancia con la piel.

Las sesiones fueron semanales y de una dura-ción de 40 minutos en todos los casos.

Al inicio del tratamiento, al finalizarlo y en el control de los 30 días postratamiento se realiza-ron controles fotográficos, pesaje y mediciones del perímetro abdominal.

Se tomaron fotografías clínicas digitales estan-darizadas: cámara digital Sony 8,1 megapixeles, misma habitación, sobre mismo fondo a una mis-ma distancia (1,5 metros) y con igual iluminación artificial.

A todos los pacientes se les controló el peso y la altura para determinar su índice de masa cor-poral (criterio de inclusión).

Luego en cada sesión y en control postrata-miento se les controló el peso para asegurar que

no superaran el kilogramo permitido de ascenso ponderal.

Se les tomaron medidas perimetrales abdomi-nales a nivel del ombligo y 3 cm por debajo del ombligo al inicio, al final del tratamiento y en con-trol a los 30 días PT.

Todos los parámetros fueron controlados y tomados por un único operador para evitar dis-persiones.

Resultados

Del total de 21 pacientes que completaron el tratamiento, 15 realizaron 6 sesiones y 6 realiza-ron 8 sesiones.

La totalidad de los pacientes tratados y contro-lados a las cuatro semanas postratamiento obtu-vieron una reducción de su perímetro umbilical e infraumbilical (Figuras 2, 3, 4 y 5).



Figura 3. Paciente de 62 años. Peso al inicio 72,1 kg, peso al control PT 71,5 kg. Medidas inicio contorno abdominal: umbilical 88 cm, infraumbilical 97,5 cm. Medidas control PT contorno abdominal: umbilical 86 cm, infraumbilcal 95,5 cm.

Figura 4. Paciente de 58 años. Peso al inicio 57,6 kg, peso al control PT 55,5 kg. Medidas inicio contorno abdominal: umbilical 78 cm, infraumbilical 80,5 cm. Medidas control PT contorno abdominal: umbilical 74,5 cm, infraumbilcal 77 cm.



Inicio del Final del 30 días tratamiento tratamiento postratamiento

Peso promedio 70,69 kg 70,04 kg 69,88 kg

Resultados 21 pacientes

Cuadro 2.

A nivel umbilical la reducción del perímetro ab-dominal fue de 0,5 cm a 13 cm, con un promedio de reducción de 1,05 cm finalizado del tratamiento y de 1,67 cm de reducción al control 30 días PT (medida de inicio promedio 90,97 cm, medida pro-medio al finalizar tratamiento 89,92 cm y medida promedio a los 30 días PT 89,3 cm).

A nivel infraumbilical la reducción del perímetro abdominal fue de 0,5 cm a 10 cm, con un promedio de reducción de 0,71 cm finalizado del tratamiento y 1,93 cm de reducción al control 30 días PT (medida de inicio promedio 95,04 cm, medida promedio al fi-nalizar tratamiento 94,33 cm y medida promedio a los 30 días PT 93,11 cm). Ver cuadro 1.

Según los pacientes hayan realizado seis u ocho sesiones encontramos estos resultados:

Seis sesiones

A nivel umbilical el promedio de reducción del perímetro abdominal fue de 1,07 cm finalizado del tratamiento y de 1,37 cm de reducción al control 30 días PT (medida de inicio promedio 89,23 cm, medida promedio al finalizar tratamiento 88,16 cm y medida promedio a los 30 días PT 87,86 cm).

A nivel infraumbilical la reducción promedio del perímetro abdominal fue de 0,63 finalizado el tratamiento y de 1,8 cm de reducción al control 30 días PT (medida de inicio promedio 94,83 cm, medida promedio al finalizar tratamiento 94,2 cm y medida promedio a los 30 días PT 93,03 cm).

Ocho sesiones

A nivel umbilical el promedio de reducción del perímetro abdominal fue de 1,0 cm finalizado el

tratamiento y de 2,42 cm de reducción al control 30 días PT (medida de inicio promedio 95,33 cm, medida promedio al finalizar tratamiento 94,33 cm y medida promedio a los 30 días PT 92,91 cm).

A nivel infraumbilical la reducción promedio del perímetro abdominal fue de 0,92 cm finalizado el tratamiento y de 2,25 cm de reducción al control 30 días PT (medida de inicio promedio 95,58 cm, medida promedio al finalizar tratamiento 94,66 cm y medida promedio a los 30 días PT 93,33 cm).

Estas mediciones se evidencian en forma com-parativa en el cuadro 2.

El promedio de peso inicial de los 21 pacientes fue de 70,69 kg (máximo 105 kg, mínimo 46,2 kg) con un peso promedio al finalizar el trata-miento 70,04 kg, promedio de descenso de 650 gramos (máximo 106 kg, mínimo 45,5 kg) y un peso promedio al control 30 días PT de 69,88 kg, promedio descenso de 810 gramos (máximo 104,2 kg, mínimo 45,5 kg). Ver cuadro 3.


Medida 90,97 cm 89,92 cm 89,30 cm umbilical promedio

Medida 95,04 cm 94,33 cm 93,11 cm infraumbilical promedio

Resultados 21 pacientes

Reducción perímetro abdominal

Cuadro 1.






Resultados 15 pacientes (6 sesiones)





Resultados 6 pacientes (8 sesiones)


Como complicación se presentó un caso de paniculitis, induración asintomática del tejido gra-so, que cedió en forma espontánea luego de 7 días.

Discusión

Los profesionales de la salud hoy observamos una creciente demanda en nuestros consultorios para lograr resultados permanentes en la reduc-ción de obesidades localizadas sin recurrir a la ci-rugía.

Hay casos que tienen indicación exclusiva de cirugía, como por ejemplo: obesidad localizada asociada a dermocalasia, varias áreas corporales afectadas, expectativas mayores de reducción por parte del paciente, imposibilidad de espera a lar-go plazo de los resultados.

La liposucción convencional y la misma asis-tida por tecnologías, ultrasonido y láser, no está exenta de complicaciones y efectos adversos se-veros.1-3

Hay un gran número de pacientes que no de-sean padecer dolor, que no quieren el riesgo in-herente de todo acto operatorio, que no pueden tomarse el tiempo necesario de reposo posope-ratorio y/o que sus expectativas de reducción son acordes a lo que pueden ofrecer las tecnologías no invasivas para la eliminación del tejido graso localizado.

Nuevos métodos y dispositivos no invasivos que incluyen láser transdérmicos, criolipólisis, HIFU y dispositivos de RF permiten eliminar tejido graso de forma no invasiva, aunque algunos de ellos todavía presentan complicaciones o efectos adversos y secundarios15-18 (Figura 6).

Cuadro 3.



Figura 5. Paciente de 40 años. Peso al inicio 85,7 kg, peso al control PT 79,9 kg. Medidas inicio contorno abdominal: umbilical 102 cm, infraumbilical 100 cm. Medidas control PT contorno abdominal: umbilical 89 cm, infraumbilcal 90 cm.

Evaluando las diferentes tecnologías no in-vasivas encontramos en la bibliografía que algu-nas de ellas no generan necrosis ni apoptosis del adipocito por lo que sus resultados no suelen ser permanentes, otras que generan dolor inmediato o dolor retrasado, induración prolongada, asime-trías visibles y palpables que pueden durar meses, disestesias, quemaduras, necrosis cutánea, efecto paradojal con mayor crecimiento de tejido graso y/o depender de la correcta y prolija implementa-ción por parte del operador para obtener algún resultado.6, 7

Dentro de las múltiples tecnologías para la eliminación transdérmica del tejido graso a nivel abdominal el autor se decidió por un equipo de RFT de 27,12 mhz y 300 watts de potencia con un cabezal aplicador estándar de 77 x 22 cm, equivalente a 0,16 m2. Este equipamiento no es operador dependiente, solo hay que colocarlo en posición y dejarlo actuar. Además no tiene con-sumibles, lo que permite aumentar el número y la duración de las sesiones en caso de que sea necesario.

Figura 6. Paciente de 44 años que se realizó criolipo-lisis hace seis meses en otro centro médico. Presentó complicación, dolor, disestesia prolongada, induración prolongada del tejido graso e hiperplasia paradojal que requirió resolución quirúrgica.



El equipo de RFT utilizado en el presente estu-dio presenta una tecnología que mide continua-mente la impedancia de la piel. Esto mantiene la impedancia óptima al minimizar el efecto de la transpiración en la piel, los movimientos leves y los relacionados con cambios por la respiración. De esta forma el sistema sintoniza automática-mente para maximizar la energía entregada a los adipocitos.

La totalidad de los pacientes incluidos en el presente trabajo presentó reducción del períme-tro abdominal, desde un mínimo de 0,5 cm a un máximo de 13 cm, promedio de reducción de 1,67 cm a nivel umbilical y de 1,93 cm a nivel infraumbilical al control de PT.

Cabe destacar la diferencia que se presentó entre aquellos que hicieron seis sesiones y los que realizaron ocho sesiones.

Aquellos que realizaron tratamiento de RFT de seis sesiones obtuvieron una reducción de perí-metro abdominal promedio de umbilical 1,37 cm y de infraumbilical 1,8 cm en control PT.

Los que realizaron ocho sesiones obtuvieron una reducción mayor: promedio reducción de pe-rímetro abdominal de 2,42 cm a nivel umbilical de y 2,25 cm promedio nivel infraumbilical.

Esto nos da a entender que cuanto mayor sea la cantidad de sesiones de RFT, mayor será el por-centaje de reducción que se obtendrá.

Kwon y colaboradores observaron en estudio experimental preclínico que lo adipocitos alcan-zados por RFT pueden presentar diferentes gra-dos de apoptosis aun 90 días PT. Por lo tanto, el tiempo de fagocitosis para eliminar los adipocitos alcanzados por la RFT puede ser superior a los 30 días.12

Mathew y Rosemery demostraron en el 2009 la persistencia de inflamación y fagocitosis luego de más de 30 días de haber realizado un trata-miento no invasivo del tejido graso.19

Esto se ve reflejado en la mayor reducción del perímetro abdominal al momento del control PT de 30 días en comparación con el obtenido al fi-nalizar el tratamiento.

O sea, aun sin realizar ningún tratamiento y tan solo pidiéndole al paciente que no aumente de peso entre la última sesión y el control de los

30 días PT pudimos evidenciar una mayor dismi-nución del perímetro abdominal en todos los pa-cientes del presente trabajo.

La evolución peso de los pacientes de esta muestra marcó una muy leve reducción entre el inicio y el fin del tratamiento, 650 gramos prome-dio, y también con el control a los 30 días PT, 810 gramos promedio.

Una reducción de peso menor a los 1000 mg no puede justificar una reducción del perímetro abdominal de 1,7 cm a 1,9 cm por si sola. Esto hace mucho más fidedignos los resultados del tra-tamiento.

Incluso dos pacientes que no fueron incluidos en este trabajo por aumentar de peso por encima de los dos kg (criterio de exclusión) no aumenta-ron en forma proporcional su perímetro abdomi-nal, sino que, por el contrario, uno de ellos bajó 0,5 cm y el otro mantuvo la misma medida.

Se presentó una complicación en toda la serie: una paniculitis, induración o inflamación no infec-ciosa del tejido graso. Asintomática, en solo un hemilado del abdomen y en las sesiones finales del tratamiento. Cedió en forma espontánea sin tratamiento a los siete días.

Esto puede corresponder a una mayor sensibi-lidad de la paciente a la RFT.

Actualmente no hay descriptas complicacio-nes permanentes con esta tecnología.

Conclusión

El dispositivo de RFT a 27,12 mhz y 300 watts de potencia resultó ser un tratamiento seguro y efectivo para eliminar la grasa abdominal y de flancos, reducir la circunferencia y mejorar el con-torno abdominal.

Realizar estudios prospectivos con un mayor número de sujetos y seguimiento a largo plazo y sumar mejores controles de reducción del teji-do graso (ecografía, tomografía axial computada) permitirán objetivizar mejor los resultados obte-nidos.

Al ser un procedimiento con un bajo nivel de complicaciones y sin consumibles se puede repetir cuantas veces sea necesario y cuanto deseen los pacientes reducir su circunferencia abdominal.



Referencias

1. Zeena AD y col. Fat reduction. Complications and management. Journal American Academy of Der-matology. 2018; 79 (2): 197-205.

2. Sozer SO y col. Abdominoplasty with circumferen-tial liposuction: a review of 1000 consecutive cases. Plas Reconst Surgery 2018; 142 (4): 891-901.

3. Chia CT y col. Evidence-based medicine: liposuc-tion. Plas Reconst Surg. 2017; 139 (1): 267e-274e.

4. Decorato JW, Chen B, Sierra R. Subcutaneous adi-pose tissue response to a non-invasive hyper-ther-mic treatment using a 1,060nm laser. Lasers Surg Med 2017; 49 (5): 480-489.

5. Lee HJ, Lee MH, Lee SG, Yeo UC, Chang SE. Evalua-tion of a novel device, high-intensity focused ultra-sound with a contact cooling for subcutaneous fat reduction. Lasers Surg Med 2016; 48 (9): 878-886.

6. Kennedy J, Verne S, Griffith R, Falto-Aizpurua L, Nouri K. Non-invasive subcutaneous fat reduction: a review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29 (9):1679-1688.

7. Alizadeh Z, Halabchi F, Mazaheri R, Abolhasani M, Tabesh M. Review of the mechanisms and effects of non-invasive body contouring devices on cellulite and subcutaneous fat. Int J Endocrinol Metab 2016; 14 (4): e36727.

8. Weiss R, Weiss M, Beasley K, Vrba J, Bernardy J. Operator independent focused high frequency ISM band for fat reduction: porcine model. Lasers Surg Med 2013; 45 (4): 235-239.

9. Moradi A, Palm M. Selective non-contact field ra-diofrequency extended treatment protocol: evalua-tion of safety and efficacy. J Drugs Dermatol 2015; 14 (9): 982-985.

10. Fajkosova K, Machovcova A, Onder M, Fritz K. Se-lective radiofrequency therapy as a non-invasive approach for contactless body contouring and cir-cumferential reduction. J Drugs Dermatol 2014; 13 (3): 291-296.

11. Kim H. The combination of extracorporeal shock wave therapy and noncontact apoptosis-inducing radiofrequency achieved significant waist circumfe-rential reduction: a pilot study. Laser Ther 2017; 26 (2): 129-136.

12. Kwon TR, Kim JH, Joon S, Mun SK, Kim CW, Kim BJ. Assessment of equivalence of adipose tissue treatment with a noncontact field RF system delive-ring 200W for 30 min and 300W for 20 min: An in vivo porcine study. Laser Ther 2017; 26 (1): 39-52.

13. Goo B, Kim DS: Impact of contactless apoptosis-inducing RF on temperature of human skin surface and subcutaneous layer as well as porcine histolo-gy: a pilot study. Med Laser 2016; 5 (1): 29-33.

14. Choi SY y col. Improvement in abdominal and flank contouring by a novel adipocyte-selective non-con-tact radiofrequency device. Online Publication. La-sers Surg Med 2018 May 7. doi: 10.1002/lsm.22808 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29733103.

15. Pantelides NM, Murphy R, Rimouche S. Full-thicness skin necrosis following cryolipolysis to the upper arm. Eur J Plast Surg. Disponible en línea: https://doi.org/10.1007/s00238-018-1422-3.

16. Lee SJ y col. A case of motor neuropathy after cryo-lipolysis of the arm. J Cosmetic Laser Therapy 2016; 18 (7): 403-404.

17. Garibyan L y col. Transient alterations of cutaneous sensory nerve function by noninvasive cryolipolysis. J Investigative Dermatology 2015; 135: 2623-2631.

18. Kelly ME y col.: Treatment of paradoxical adipose hiperplasia following cryolipolysis: a single-center experience. Plast Reconstr Surg 2018; 142 (1): 89-92.

19. Mathew MA, Rosemary SH. Cryolipolysis for subcu-taneous fat layer reduction. Lasers in Surgery and Medicine 2009; 41: 703-708.


Artículo Original

Remodelación de la safena magna mediante LÁSER 1470, con baja densidad de energía lineal endovenosa, sin tumescencia y técnicas quirúrgicas de preservación safena

Enrique Ferracani,1 Juan Bercovich,2 Cristian Schulte 3

1 Sanatorio Otamendi Miroli & Instituto Privado de LÁSER y Ultrasonido. 2 Clínica Bazterrica, Departamento de Cirugía Venosa 3 Los Arcos, Departamento de Ultrasonido Clínico. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.


Resumen

Se presenta un estudio prospectivo de 38 pacien-tes, realizado por dos centros diferentes, utilizan-do un procedimiento combinado de técnicas qui-rúrgicas conservadoras del capital anatómico más el uso del LÁSER 1470 nm para preservación de la gran vena safena magna (VSM).

Palabras claves. Técnicas conservadoras del ca-pital anatómico, LÁSER endovascular, ablación de vena safena magna, valvuloplastia.

Correspondencia: Enrique FerracaniBorges 2226, PB “A”. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, ArgentinaCorreo electrónico: [email protected]

Great saphenous vein remodeling using LASER with low-energy linear endovenous energy density, no tumescence, and associated surgical techniquesSummary

The objective was to reduce at the half the GSV diameter through remodeling of the great sa-phenous vein by 1470 LASERnm, LEED flexibility (setting parameters) as a method to counteract valsalva reflux. A prospective study of 38 patients done in two centers is presented, using a combi-ned approach of sparing techniques plus LASER 1470 nm. The purpose was to avoid unnecessary ablation of the great saphenous vein (GSV) at the early hemodynamic stages (diameter below 9 mm, peak reflux speed below 30 cc/s and total reflux volume (TRV) between 10 and 100 cc/s). Thirty-eight middle-aged patients, 29 women and 9 men, with clinical, etiologic, anatomic, patho-physiologic (CEAP) classification C2-5 were inclu-ded. This study does not record background into the world bibliography, therefore doesn’t exist comparison parameters available.

Key words. Sparing techniques, GSV ablation, LASER, valvuloplasty.


Enrique Ferracani y col.Remodelación de la safena magna mediante LÁSER 1470

Objetivo

El objetivo de este trabajo fue reducir el diá-metro de la vena safena magna a valores cer-canos a lo normal, remodelándola gracias a la flexibilidad del seteo LÁSER a bajo LEED como instrumento no ablativo que contrarreste el frente de la presión de valsalva en la insuficien-cia venosa superficial.

El propósito fue hallar un método que, en etapas hemodinámicas tempranas, evite la ablación de la GVS; a saber: diámetro debajo de 9 mm-10 mm, velocidad máxima del reflujo menor a 30 cc/s y un volumen total del reflujo (VTR) entre 10 y 100 cc/s, usando bajos LEED (24 joules/cm) sin anestesia tumescente.

El estudio fue presentado en sesión cientí-fica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología, bajo la supervisión del Dr. Daniel García, el 9 de junio de 2017.

Fue grabado en vivo para la videoteca de la Sociedad, respetando los códigos de ética del Comité Científico de la Sociedad.

Todos los pacientes firmaron un consenti-miento informado.

La cohorte estuvo constituida por 38 pacien-tes de edad media, 29 de sexo femenino y 9 de sexo masculino, comprendidos en la clasifica-ción CEAP 2-5.

Este estudio no registra antecedentes en la bibliografía internacional, por lo que no es po-sible efectuar una comparación de parámetros y resultados.

Introducción

La hipótesis de la investigación fue hallar cómo remodelar la vena safena, gracias a la flexibilidad de seteo del LÁSER 1470, cuyo blanco diana es el agua.

La absorción de la energía LÁSER por el agua contenida en el colágeno parietal se asoció a téc-nicas de preservación, para contrarrestar los fac-tores físicos responsables del daño parietal veno-so.

Se realizó primordialmente en estadios hemo-dinámicos iniciales de la enfermedad, pero como trabajo de investigación se estudiaron pacientes con diámetros de 15 mm con igual éxito.

No se tuvo en cuenta solo el factor tiempo de reflujo, que sigue siendo “erróneamente” el úni-

co parámetro de indicación de ablación.El punto clave de esta estrategia fue medir el

volumen total de reflujo, el cual depende primor-dialmente del área de la vena, como factor de evaluación cuantitativa.

De la búsqueda bibliográfica internacional rea-lizada no se encontraron trabajos similares que combinaran diferentes técnicas no ablativas con el LÁSER 1470 como instrumento no ablativo, por lo que es este un trabajo pionero en investigación flebológica.

El primer intento fue reducir la unión safeno femoral (USF) dilatada (el anillo valvular y subval-vular) mediante su contracción, sin afectar las val-vas, que actuase como una valvuloplastia interna realizada por acción LÁSER (Collagen Shrinkage) al acercar los velos.

Luego descubrimos que es la reducción del área lo que realmente reduce el reflujo y no la aproximación valvar; los estadios CEAP 4-5 care-cen de valvas.

Este trabajo inicial fue publicado por la Socie-dad Argentina de Flebología en 20131 (FLEBOLO-GÍA SAFyL), y una modificación fue publicada en una mención en 2013 por el Dr Zamboni,2 y luego comentada por Gianesini MD.3

El concepto actual mundial considera que ve-nas menores a 5 mm de diámetro no deben ser ablacionadas, pues no alcanzan el volumen pico de 30 cc/seg, necesario para afectar la función de la bomba muscular de la pantorrilla4, el corazón periférico y su función sisto-diastólica.

Debe mencionarse que el primer intento de valvuloplastia se realizó utilizando radiofrecuen-cia, pero los resultados mostraron un número in-aceptable de trombosis de la VSM, así como una alta incidencia de trombosis venosa.5

La investigación realizada por los autores de este trabajo tuvo en consideración la física y sus leyes, como la ley de Pouiselle, la ley de Laplace, la ecuación de Bernouilli; todas ellas para reducir el impacto de la energía potencial sobre la USF y consumirla disminuyendo el shear stress o presión de cizalla, iniciador de la activación del fenómeno inflamatorio parietal y valvar.

Estos conceptos fueron tomados de la hemo-dinámica moderna europea que usan las escuelas conservadoras del capital anatómico venoso.6-10

La revisión de trabajos sobre recanalización post LÁSER reveló que la recanalización era más frecuente con LEED menores a 40 joules/cm. Este


Remodelación de la safena magna mediante LÁSER 1470 Enrique Ferracani y col.

hecho nos llevó a considerar la hipótesis de que el uso de LEED aun menores sumado a la capaci-dad del “instrumento” LÁSER 1470 y su afinidad por el agua del colágeno, su nuevo blanco diana, podría lograr la contracción de este reduciendo el diámetro venoso dilatado, sin lesionar la capa media y las células miogénicas.

Por ende, investigamos la reducción de la di-latación venosa patológica hasta diámetros cerca-nos a lo normal.

Esto restauraría el balance de presiones al actuar, como sucede en condiciones normales, como resistencia al frente de presión de reflujo, al restaurar los diámetros dilatados. Según la ley de Laplace el flujo es directamente proporcional a la presión e inversamente proporcional a la re-ducción del diámetro (resistencia), consumiendo al frente de presión de reflujo. Esta ley se apli-ca tanto en el sistema venoso con la presión de valsalva como en el sistema arterial. Analizando las teorías vigentes, coexisten dos sobre el origen de la enfermedad venosa, que pueden actuar por separado o luego combinarse por retroalimenta-ción cuando se afecta la USF y sus valvas. La más antigua está basada en la presión de la gravedad y la presión intraabdominal; teoría newtoniana descendente.

La teoría actual explica la enfermedad venosa como una enfermedad inflamatoria ocasionada por la liberación, desde las venas extrafasciales de 5to orden, de metaloproteasas y citoquinas, y la lesión parietal generada por la física; el shear stress.11-12

La insuficiencia de la USF como consecuencia del daño valvar provocado por el shear stress y la activación leucocitaria se registra en casi un 49% de la insuficiencia de la VSM. El porcentaje restan-te depende de orígenes extraostiales.13-14

No es lo mismo tratar por igual un reflujo de 0,5 segundos en una vena de 4 mm y ablacio-narla que hacerlo con una vena safena magna de 10 mm, con un pico máximo de reflujo mayor a 50 cc/seg y un volumen de reflujo mayor de 100 cc, como se ve en estadios avanzados de la enfermedad.

Hoy esta diferencia aún no se tiene en cuenta pues sigue siendo el factor tiempo el indicador de ablación; si es mayor a 0,5 segundos se indica ablación o cirugía.

Por lo tanto es menester definir cuál es el “momentum” de la historia de la enfermedad

venosa y adaptar su tratamiento al tiempo de evolución medido por el VTR, a consecuencia de la evolución del daño sobre la pared venosa del shear stress y la lesión inflamatoria.15-18

El factor gravitacional se presenta cuando no existe válvula femoral o ya se lesionó la USF en etapas avanzadas y comienza la fase descenden-te de la insuficiencia venosa safena; la dilatación progresiva de la VSM, llegando a la fase circular de retroalimentación de las etapas avanzadas.

El tratamiento ideal sería evitar el daño valvu-lar lo más precozmente posible,19 contrarrestar la cascada inflamatoria, anulando cada uno de los mecanismo físicos y químicos que la provocan y preservar la vena; en otra palabras, reducir el vo-lumen total de reflujo que es el indicador “cuan-titativo” de severidad de la insuficiencia venosa.

Basado en la evidencia científica, el método ASVAL ha demostrado que la resección de tribu-tarias insuficientes per se reduce el diámetro safe-no al reducir la presión endovascular y el volumen de los reservorios extrafasciales, disminuyendo la energía potencial, luego dinámica.

La ley de Laplace explica cómo contrarrestar el frente de presión de reflujo venoso pues expresa que el flujo es directamente proporcional al frente de presión e inverso a la resistencia (diámetro o luz del vaso) F = P x R.

En el circuito arterial el frente de presión se consume al enfrentar una placa semioclusiva, produciendo una caída del flujo distal, que oca-siona isquemia.

Traspolando este concepto al sistema venoso, el frente de presión de reflujo (valsalva) puede ser influenciado remodelando el área de la vena dila-tada a su diámetro normal, actuando como factor de resistencia fisiologica, como ocurre en la vena no dilatada.

Sabemos que en el sistema venoso la presión de valsalva es de 37 mmgh.

En una vena safena dilatada de 8 mm dicha re-sistencia no existe, es nula, por tanto la presión de valsalva continúa reclutando cada vez más venas tributarias y luego la propia vena safena por la le-sión valvular y parietal. Si normalizamos el diámetro de la vena safena contrarrestaremos dicha presión.

Obviamente esta remodelación del diámetro no significa una reducción oclusiva ni tampoco remodelar toda la vena. Solo lo suficiente para reducir el frente de presión de reflujo venoso (37



La primera experiencia se realizó en una pa-ciente con una recurrencia por extirpación incom-pleta de safena maga de 15 cm. Obtenida la evi-dencia de reducción se ablacionó la vena residual.

Fase IIBasados en la fase I, se buscó la remodelación

de otras venas safenas diltadas (áreas hasta de 1,5 mm) por reducción de las áreas y comparar el reflujo preoperatorio con los valores posoperato-rios obtenidos.

El protocolo requirió un estudio de ultrasonido (US) realizado por un ecografista independiente en el que se midieron: tiempo, área venosa, pico de reflujo máximo y pico promedio cc/segundo.

Luego el cirujano realiza su propia evaluación de ultrasonido, compara los resultados y realiza la cartografía del área venosa a tratar.

Esta evaluación se realiza en decúbito supino (posición de la cirugía a realizar) mediante dos maniobras de valsalva controladas bajo manome-tría (40 mmHg). Los resultados se tabularon en tres etapas, basándose en los resultados del ultra-sonido y área.

La segunda etapa es la mejor opción para la remodelación venosa pero con mayor experiencia se pueden reducir venas de mayor área.

En la hipótesis de este trabajo el área era una pieza clave para la reducción del reflujo y la hipó-tesis de remodelación venosa.

Los conceptos del Prof. Takashi Yamaki se utilizaron como índice, pues su fórmula evalúa el reflujo “cuantitativo”; siendo el volumen total de reflujo (VTR) el “índice de severidad” que depen-de del área.22-24

mmhg) y su consecuencia, el volumen de reflujo.Como se dijo previamente, el método ASVAL

basado en la ecuación de Bernouilli (E = P x V) al extirpar exclusivamente las tributarias extrafascia-les reduce la energía cinética y disminuye por si solo el diámetro safeno.

La remodelación del diámetro debe evitar al-terar los velos venosos, preserva todas las perfo-rantes de reentrada y no realiza crosotomía. Con un frente de presión bajo como es la presión de valsalva (37 mmhg) si remodelamos la vena lo que hacemos es normalizar la resistencia y consumir ese frente.

Figura 1. Efecto de las tributarias sobre la energía.

Figura 2. Esquema de reducción del reflujo reduciendo los diámetros venosos

Material y métodos

La investigación se realizó en dos fases.

Fase IPrimero se buscó reducir el diámetro gracias a

la contracción del colágeno por acción de la emi-sión LÁSER 1470 nm.

Figura 3. Consideraciones de diámetro y ultrasonido.



Su fórmula es:

VTR = pico medio de reflujo × área (R2) × tiempo.

El consenso hemodinámico de Roma UIP 201621 validó el área como la causa principal del reflujo.

La fase II demostró la relación entre el área y VTR como índices cuantitativos del reflujo e in-dicar ablación, relegando el tiempo como único indicador. El tiempo de reflujo es simplemente “cualitativo”, no cuantitativo y no representativo de “severidad” de la enfermedad venosa.

Consideraciones quirúrgicas

El procedimiento no requiere la remodelación de “toda” la vena existiendo dos opciones para su concreción:

• Fija: si la vena está dilatada en un segmento longitudinal largo, las remodelaciones del área se hacen por segmentos; a 5, 10, 15, 20 y 25 centí-metros debajo de la USF.

• Flexible: solo se trata el segmento dilatado.

Este procedimiento debe realizarse en quiró-fano pues en la Argentina solo se permite realizar cirugía en ese ámbito.

Se utiliza sedación y anestesia local en el si-tio de la puntura y en las áreas donde se harán disparos LÁSER con un habon de cc de xilocaina sin epinefrina al 1% en solución fisiológica. No se utiliza tumescencia.

Siendo el LEED usado menor a 24 joules/cm, el procedimiento es bien tolerado y prácticamente indoloro.

A través de una punción Seldinger se intro-duce una fibra minislim radial bajo control eco-gráfico.

La punta de la fibra se coloca en el centro de la vena en los sitios elegidos para remodelación.

Se setea con un pulso de 4 vatios por 6 se-gundos LEED (24 J/cm). El área del ultrasonido se mide después de cada disparo y aparecerá un ani-llo blanco (contracción del colágeno de la vena). Se puede repetir el disparo si la reducción obte-nida no es la deseada, dando un tiempo de rela-jación térmica del doble del tiempo de disparo. La disminución del radio a la mitad incrementa la resistencia cuatro veces. Esta reducción en el diá-metro de la vena consume la presión de valsalva,

contrarrestando el frente de reflujo de acuerdo con la ecuación de Pouiselle.

Después de cada toma, si la reducción del área es la deseada, se trata el siguiente punto dilatado.

El cirujano puede repetir el disparo, pero no más de tres veces para cada segmento. La lon-gitud a tratar con el láser es menos de 1 cm reti-rando lentamente la fibra bajo visión ultrasónica para obtener una contracción longitudinal y radial simultánea. El método preserva las perforantes de reentrada, el cierre de todos los puntos de reflujo por minicisiones y no realiza crosotomía.

Al dejar abierta la USF normalizada se man-tiene el retorno sistólico fisiológico y durante la diástole muscular un flujo invertido que drena por la perforante de reentrada, como lo hace Chiva 1.

Una vez completada la remodelación, la avul-sión de tributarias insuficientes se realiza con la técnica de ASVAL. Su propósito es disminuir la energía endovascular de la ecuación de Bernoulli.

Terminado el procedimiento, se aplica un ven-daje elástico, y alta precoz y deambulación inme-diata.

El control de la ecografía se realiza 48 h des-pués del procedimiento.

Por ser un trabajo experimental se redujeron los riesgos potenciales con profilaxis con heparina de bajo peso molecular subcutánea (3500 IU) por tres días y antibioticoterapia profiláctica.

En la bibliografía consultada no se halló un procedimiento similar, por lo que este puede con-siderarse un “trabajo pionero” de una estrategia basada en la física, los nuevos enfoques de pre-servación del capital anatómico venoso combi-nando cirugías mini invasivas y un nuevo uso del LÁSER como instrumento de remodelación y no como técnica ablativa.

Figura 4. Esquema del procedimiento.



0,12

0,65

1,51

0,94

0,52

0,58

0,33

0,48

0,40

0,34

0,16

0,50

0,39

1,17

0,71

0,90

0,89

0,68

0,18

0,159

0,40

0,17

0,57

0,76

0,198

0,21

0,12

0,15

0,16

0,17

0,36

0,39

0,20

0,53

0,90

0,98

0,35

0,23

18,87

AREA PRE

0,06

0,25

0,40

0,11

0,22

0,25

0,15

0,37

0,32

0,15

0,00

0,12

0,15

0,88

0,14

0,28

0,25

0,20

0,12

0,11

0,19

0,13

0,04

0,13

0,13

0,14

0,08

0,092

0,09

0,11

0,13

0,22

0,10

0,20

0,40

0,50

0,18

7,94

AREA POST

AREA cm2 VTR CC/SEGUNDOS

24,12

207,60

52,00

46,80

17,85

5,45

41,64

18,96

9,89

42,33

61,08

81,45

82,66

36,31

29,20

72,00

273,00

946,00

2720,00

269,20

169,50

2131,80

1255,00

1581,00

1111,25

400,60

187,45

210,00

806,40

1170,00

621,00

5843,00

248,00

264,00

320,00

21632,00

5,62

17,50

0,63

2,00

8,60

0,90

12,51

0,15

0,41

2,26

6,12

44,00

0,62

0,00

5,59

0,62

18,80

9,20

19,00

13,00

20,80

64,40

13,20

29,20

8,60

7,81

9,00

11,00

17,90

22,00

14,00

22,00

24,00

5,00

18,00

463,00

VTR PRE VTR POST

PREVAIT no reflux meesurement

oclussion at 1st month

spasm oclussion intraoperatrory

Tabla 1. Resultados.



Los resultados obtenidos fueron enviados para su análisis estadístico, siendo realizados por el Dr. Marona, matemático de la Universidad de Inge-niería de CABA.

Área y TRV arrojaron reducción estadística-mente significativa. La diferencia en áreas pre y postprocedimiento arrojó una mediana de -0,2, con un p-valor de < 0,0001. La diferencia para el procedimiento TRV pre y post EVLAR mostró un valor de diferencia mediana de -190,1, p < 0.0001. Todos los pacientes quedaron asintomá-ticos en la clase C1 de CEAP.

Los resultados obtenidos fueron una reduc-ción de área de 43% y una reducción de reflujo de 97,9% con GSV abierta.

Se registraron cuatro oclusiones de la vena safena después de dos semanas de seguimiento.

Dos pacientes tuvieron recanalización espon-tánea al mes (2 pts. -5%). Dos obstrucciones sa-fenas definitivas sin recanalización posterior fue-ron registradas.

El primer caso fue una paciente de 32 años cuyo diámetro GSV preoperativo era de 7,5 milí-metros al inicio, durante el comienzo del procedi-miento reduce espontáneamente a 3 milímetros de diámetro por espasmo. Normalizado el mismo se realiza el procedimiento, pero se ocluye a las 48 h. Nuestra explicación fue que en la mujer jo-ven el colágeno es más reactivo y podría ser una explicación posible de los espasmos de la vena.25

El segundo fracaso fue el uso de una fibra radial, más gruesa que la minislim, que entregó la ener-gía más cerca de la pared.

El LEED menor de 24 J/cm no daña el endote-lio, solo se vacuoliza el colágeno de la capa media y redirecciona las fibras del colágeno.

El daño parietal se transforma en irreversible al lesionar las tres capas, sobre todo la capa media y se alcanza con LEED superiores a 75 J/cm.26

Por otro lado, el endotelio tiene el poder de auto-repararse. Por ejemplo, en la angioplastia posarterial la reendotelization se registra a los 5 meses.27

No se registraron complicaciones intra o poso-peratorias con este método.

Anatomía patológicaPara estudiar el efecto sobre la pared de los

efectos histológicos con LEED de 24 joules/cm ob-tuvimos dos cm de vena accesoria anterior de 4 milímetros durante un procedimiento abierto. Se

envió la muestra a histopatología. No se observó lesión endotelial; se halló vacuolizacion del colá-geno, sin trombosis o daño adventicial.

DiscusiónLos escenarios de aplicación de esta nueva es-

trategia para “preservación del capital anatómi-co” podrían ser:

(I) Reflujo de la vena safena con válvula femo-ral continente (los diámetros de las venas safenas ideales para aplicar esta estrategia son venas ma-yores de 5 mm hasta 9 y 10 mm).

(II) Pacientes con insuficiencia desencadena-da por tributarias insuficientes y de gran flujo y disfunción secundaria de las válvulas terminal y/o preterminal.

(III) Dilatación venosa segmentaria.

(IV) Pacientes jóvenes con factores de riesgo arterioesclerótico o diabéticos juveniles.

Un nuevo enfoque más conservador y fisioló-gico está demostrando interés en el mundo an-giológico no especulativo gracias a los estudios del Profesor Franceschi. Esto permite la preserva-ción de conductos de safena, incluso con reflu-jo inferior a 30 cc/seg, para eventual cirugía de revascularización en isquemia crítica. Hoy en día, el concepto de capital anatómico ha conseguido una fuerte presencia en los especialistas vascula-res angiólogos, evitando la destrucción de vasos de pequeño diámetro, especialmente en pacien-tes jóvenes y venas pequeñas medidas solo por tiempo de reflujo.

Figura 5. Ausencia de daño endotelial y adventicial.



A los tres años de seguimiento se logró se-guir el 50% de los pacientes. El control de US reveló: venas abiertas, reducción del reflujo y pre-servación del flujo ascendente en sístole y flujo invertido a través de perforante de reentrada en diástole.

Registramos durante el seguimiento un pa-ciente mal diagnosticado preoperatoriamente, con ausencia de válvula de vena femoral que re-produjo la insuficiencia.

Destacamos la importancia de las fascias ya que en esta paciente la safena magna se hacía extrafascial por encima del Hunter.

En el seguimiento tuvimos dos perforantes de Hunter que desarrollaron insuficiencia.

Este procedimiento podría ser otra opción para el tratamiento de la enfermedad venosa su-perficial para intervenir precozmente en etapas hemodinámicas tempranas con un reflujo máxi-mo menor de 30 cc/sec y diámetro de GSV de 9-10 milímetros.

El origen de la enfermedad venosa se debe a una respuesta inflamatoria no infecciosa por acti-vación del leucocito.28 Estos causan daño endote-lial y valvar. El daño valvar genera un circuito de retroalimentación del reflujo durante la presión de valsalva, reclutando tributarias normales y ce-rrando el círculo.

Consideramos que la ablación en el trata-miento de la enfermedad venosa se debe indicar con un reflujo mayor de 30 cc/sec (valor máximo) y nunca en las venas menores de 6 milímetros. Pittaluga y Chastanet demostraron que la sola resección de tributarias llevó a la disminución del diámetro GSV y reducción del reflujo.29 Zam-boni y Cappelli30 demostraron, basándose en la maniobra RET (prueba de eliminación de reflujo con ultrasonido dúplex), que la anulación de la tributaria insuficiente hace desaparecer el reflujo y permite la preservación de la GSV.

Después de la ablación quirúrgica, las condi-ciones hemodinámicas vuelven al estado normal; sin embargo en un corto plazo por la modifica-ción de retorno se desarrolla hipertensión sistólica profunda, se abren venas extrafasciales embrio-narias provocando recurrencia varicosa, el llama-do “fenómeno paradojal de Recek”.31

Es de destacar el estudio de la base de datos Cochrane,32, 33 que mostró que la recurrencia de las varices con métodos no ablativos es menor que con métodos ablativos; con una relación de riesgo

de 0,63% versus 0,78%. Llamó nuestra atención y prestamos gran atención a los datos de recana-lización láser sin reflujo y pacientes asintomáticos, el análisis de registros internacionales como el estudio IRWIG34 y de un metaanálisis,35 conside-rados como fracaso ablativo para la industria. Los resultados iniciales del láser endovascular mostra-ron una tasa de recanalización de la vena safena del 4%. El análisis de este y otros trabajos reveló que con el tiempo la recanalización se presenta en mayor número de tratamientos (11,9%).36 Lo destacable es que el paciente queda asintomáti-co, sin reflujo o reflujo mínimo.

La explicación de este supuesto “fracaso” es que se usaron LEEDS bajos que cerraron transito-riamente la vena y luego la misma se recanalizó. Esto es el producto de la remodelación del colá-geno, la restauración del área de la safena dilata-da que consumió la presión de reflujo.

Otro hecho de relevancia es que durante mu-chos años se consideró que la vena safena era un mal conducto para la derivación arterial coronaria por tasas de permeabilidad deficientes. Las bajas tasas de permeabilidad se basaron en la destruc-ción de la vena vasa vasorum. Hoy en día, la técni-ca de la vena safena “non touching” mostró ma-yores tasas de permeabilidad que la arteria radial a tres años de seguimiento y similar a la arteria torácica interna (ITA).

Otro uso fundamental es su uso in situ en isquemia crítica distal de extremidades inferio-res.37-42

Actualmente, los métodos oclusivos mecáni-cos y químicos se indican en todo el mundo sin evaluar nada más que el tiempo de reflujo.

Gracias al Consenso Hemodinámico UIP reali-zado por el Dr. Lee et al. (Roma 2016) se arrojó una nueva luz sobre esta oscuridad hemodinámi-ca, basada solo en el tiempo de reflujo.

ConclusionesEsta estrategia endovascular de un uso conser-

vador de la energía LÁSER apoyada en principios hemodinámicos como ecuación de Bernoulli, hi-drodinámica endovascular, presión endovenosa y perivenosa, fórmula del flujo, concepto de la ten-sión de cizalla, es muy fácil de poner en ejecución para todos los cirujanos vasculares.

Actualmente, la GSV ha recuperado su impor-tancia como conducto de bypass.

Por esa razón, el paciente debe ser advertido



sobre la preservación de su capital anatómico el mayor tiempo posible firmando un consentimien-to y las consecuencias futuras de la ablación sa-fena.

Esta modesta experiencia inicial debe ser co-rroborada y experimentada por otros investigado-res, mayor número de pacientes y otras publica-ciones.

Agradecimientos. Al Dr. Maronna por su ayu-da en el análisis estadístico. Al Dr. Passariello F, Prof. Yamaki PhD y Dr. Spreafico por las suge-rencias para escribir este artículo. Por último, mi agradecimiento a los pioneros argentinos en la reparación de válvulas Enrici H PhD, Simkin R PhD y Onoratti D PhD.43-45

Conflictos de intereses. No se reporta nin-gún conflicto de interés.

Referencias

1. Ferracani E. Internal laser valvuloplasty and venous remodeling using 1470laser. Initial experience. Fle-bologia. Sociedad Argentina de Flebologia y Linfo-logía 2013; 3: 39-40.

2. Ferracani E. Saphenous sparing laser modern op-tions. Veins Lymphat 2013; 2: e21.

3. Gianesini S. Reply to: Saphenous sparing laser mo-dern options. Veins Lymphat 2013; 2: e21.

4. Raju S, Ward M, Jones TL. Quantifying saphenous reflux. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2015; 3: 8-17.

5. Danielsson G, Jungbeck C, Peterson K, et al. Ve-nous function after restoring valve competence of the great saphenous vein. J Endovasc Ther 2003; 10: 350-355.

6. Franceschi C, Cappelli M, Ermini S, et al. CHIVA: hemodynamic concept, strategy and results. Int An-giol 2016; 35: 8-30.

7. Franceschi C. Théorie et pratique de la cure con-servatrice et hémodynamique de l’ insuffisance vei-neuse en ambulatoire. Precysous-Thil: Editions de l’Armançon 1988.

8. Franceschi C. Dynamic fractionizing of hydrostatic pressure, closed and open shunts, and vicarious varicose evolution: how these concepts made the treatment of varices evolve? Phlebologie 2003; 56: 61.

9. Franceschi C. La cure hemodynamique de l’ insuffi-sance veineuse en ambulatoire. J Mal Vasc 1992; 17: 291-300.

10. Zamboni P, Escribano JM. Regarding ‘Reflux elimi-nation without any ablation or disconnection of the saphenous vein. A haemodynamic model for ve-nous surgery’ and ‘Durability of reflux elimination by a minimal invasive CHIVA procedure on patients with varicose veins. A 3-year prospective case stu-dy’. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 28: 567.

11. Navarro TP, Nunes TA, Ribeiro AL, et al. Is total abo-lishment of great saphenous reflux in the invasive treatment of superficial chronic venous insufficien-cy always necessary? Int Angiol 2009; 28: 4-11.

12. Cappelli M, Lova MR, Ermini S, et al. Hemodyna-mics of the sapheno-femoral complex: an operatio-nal diagnosis of proximal femoral valve function. Int Angiol 2006; 25: 356-360.

13. Vincent JR, Jones GR, Hill GB, et al. Failure of mi-cro venous valves in small superficial veins is a key to the skin changes of venous insufficiency. J Vasc Surg 2011; 54: 62S-69S.

14. Chang JW, Maeng YH, Kim SW. Expression of Ma-trix Metalloproteinase-2 and 13 and Tissue Inhibitor of Metalloproteinase-4 in Varicose Veins Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 44: 387-391.

15. Labropoulos N, Giannoukas AD, Delis K, et al. Whe-re does venous reflux start? J Vasc Surg 1997; 26: 736-742.

16. Schönbein WS. Triggering mechanisms of venous valve incompetence. The Venous Valve and Primary Chronic Venous Disease. Medicographia 2008; 30: 121-126.

17. Coleridge-Smith P, Labropoulos N, Partsch H. Du-plex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs-UIP consensus document. Part I. Basic principles. Eur J Vasc Endo-vasc Surg 2006; 31: 83-92.

18. Labropoulos N, Kang SS, Mansour MA, et al. Pri-mary superficial vein reflux with competent saphe-nous trunk. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 18: 201-206.

19. Jawien TA. Treatment of venous valve incompeten-ce: past, current, and future. The Venous Valve and Primary Chronic Venous Disease. Medicographia 2008; 30: 131-136.

20. Bar-Meir G. Basics of fluid mechanics (version 0.3.1.1) 2011.

21. Lee MD et al. UIP Hemodynamic Consensus. Int An-giol 2016; 35: 262-265.

22. Yamaki T. Comparing duplex ultrasound scanning between the US and abroad department of plastic and reconstructive surgery Tokyo women’s medi-cal university. ACP Annual Congress Presentations 2011.

23. Yamaki T, Nozaki M, Sakurai H, et al. High peak re-flux velocity is a strong predictor of advanced post-thrombotic sequelae. J Thromb Haemost 2007; 5: 305-312.



24. Yamaki T, Nozaki M, Sakurai K, et al. Advanced chronic insufficiency is associated with increased calf muscle deoxygenation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 39: 787-794.

25. Cross KS, Davies MG, El-Sanadiki MN, et al. Long-term human vein graft contractility and morpho-logy: a functional and histopathological study of retrieved coronary vein grafts. Br J Surg 1994; 81: 699-705.

26. Parikov M. Vol. 32 Suppl.1 Nro 5; pág. 159. XVII UIP BOSTON 2013.

27. Martínez-González J, Badimona L. Reendoteliza-ción, engrosamiento intimal y remodelado vascular. ¿Un denominador común? Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1425-1427.

28. Schonbein GW. Triggering mechanism of venous valve incompetence. The Venous Valve and Primary chronic venous disease. Medicografia 2008; 30: 121-126.

29. Pittaluga P, Chastanet S, Bernard R, et al. Preserva-tion of the saphenous vein in patients with varicose veins. IMP Vascular 2005; 6: 182-189.

30. Zamboni P, Cisno C, Marchetti F, et al. Reflux eli-mination without any ablation or disconnection of the saphenous vein. A haemodynamic model for venous surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 21: 361-369.

31. Recek C. The hemodynamic paradox as a trigger phenomenon of recurrent venous reflux disease with varicose veins. Int J Angiol 2012; 21: 181-186.

32. Bellmunt-Montoya S, Escribano JM, Dilme J, et al. CHIVA method for the treatment of chronic ve-nous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev. CD009648 2013.

33. Bellmunt-Montoya S, Escribano JM, Dilme J, et al. CHIVA method for the treatment of chronic venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2015.

34. International Endovenous Laser Working Group, Spreafico G; Kabnick L; Berland TL; Cayne NS; Mal-donado TS; Jacobowitz GS; Rockman CR; Lampa-rello PJ; Baccaglini U; Rudarakanchana N; Adelman MA Centro Multidisciplinare Day Surgery, Azienda Ospedaliera-Università, Padova, Italy.

35. Van den Bos R, Arends L, Kockaert M, et al. Endo-venous therapies of lower extremity varicosities: A meta-analysis. J Vasc Surg 2009; 49: 230-239.

36. Pannier F, Rabe E. Mid-term results following en-dovenous laser ablation (EVLA) of saphenous veins with a 980 nm diode laser. Int Angiol 2008; 27: 475-481.

37. Dreifalt M, Mannion JD, Bodin L, et al. The no Touch saphenous vein as the preferred second conduit for coronary artery bypasses grafting. Ann Thorac Surg 2013; 96: 105-111.

38. Samano N, Geijer H, Liden M, et al. The no-touch saphenous vein for coronary artery bypass grafting maintains a patency, after 16 years, comparable to the left internal thoracic artery: A randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2015; 150: 880-888.

39. Romiti M, Albers M, Brochado-Neto FC, et al. Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic cri-tical limb ischemia. J Vasc Surg 2008; 47: 975-981.

40. Albers M, Romiti M, Brochado-Neto FC, et al. Meta-analysis of popliteal-to-distal vein bypass grafts for critical ischemia. J Vasc Surg 2006; 43: 498-503.

41. Ziza V, Canaud L, Gandet T, et al. Outcomes of cold-stored venous allograft for below-knee bypas-ses in patients with critical limb ischemia. J Vasc Surg 2015; 62: 974-983.

42. Papakonstantinou NA, Baikoussis NG, Goudevenos J, et al. No touch technique of saphenous vein har-vesting: Is great graft patency rate provided? J Tho-rac Cardiovasc Surg 2015; 150: 880-888.

43. Enrici E. Insuficiencia Venosa crónica de miembros inferiores. Ed Celcius 1992; 9: 152-153.

44. Onoratti D. Diminution of distal venous pressure in deep venous insufficiency syndrome by reduction of the longitudinal caliber of the femoral vein. Phe-bologie 1997; 125-130.

45. Simkin R. Tratado de patología venosa y linfática. Ed Medrano 2008; 27: 550-552.


Artículo Original

La anatomía de la unión safeno-poplítea puede ser explicada por el desarrollo embriológico de los vasos del miembro inferiorSebastián Jorge Lachs,1 Eduardo Fernando Halusch,2 Mariana Pissani 3

1 Jefe de trabajo práctico de la cátedra de Anatomía Normal de la Universidad Nacional de Tucumán, sede Salta. Flebólogo, médico de planta del centro médico Medicina y Estética. Autor principal. 2 Especialista en cirugía vascular, director médico del centro médico Medicina y Estética. 3 Estudiante de la carrera de Medicina, alumna de la escuela de ayudantes de la cátedra de Anatomía Normal de la Universidad Nacional de Tucumán, sede Salta. Ciudad de Salta, Argentina.


Resumen

Ante el advenimiento de nuevas técnicas para el diagnóstico y tratamiento de la patología varicosa de los miembros inferiores, resulta conveniente la revisión de algunos detalles de importancia en el conocimiento de la anatomía venosa. Se plantea además la necesidad de conocer las teorías de de-sarrollo embriológico, ya que explicarían la gran variabilidad anatómica del sector safeno poplíteo en el adulto. Estas grandes variaciones anatómi-cas están plasmadas en los resultados de un estu-dio de 52 miembros inferiores a los cuales se les realizó escaneo con ecodoppler. Concluimos que el 76,93% de los casos evaluados presenta exten-sión de safena menor al muslo, independiente-mente de si presenta o no unión safena poplítea.

Palabras claves. Unión safeno-poplítea, anato-mía, embriología.

Correspondencia: Sebastián Jorge LachsCorreo electrónico: [email protected]

The anatomy of the sapheno-pop-liteal junction can be explained by the embryological develop-ment of the vessels of the lower limb

Summary

The advent of new techniques for the diagno-sis and treatment of varicose pathology of the lower limbs, it is convenient to review some important details in the knowledge of venous anatomy. It also raises the need to know the theories of embryological development, since they would explain the great anatomical va-riability of the saphenous popliteal sector in adults. These large anatomical variations are reflected in the results of a study of 52 lower limbs that underwent into echo Doppler scan-ning. We conclude that 76.93% of the cases evaluated have an extension of small saphe-nous vein to the thigh, regardless of whether it presents saphenous popliteal union.

Key words. Saphenous popliteal union, ana-tomy, embryology.


La anatomía de la unión safeno-poplítea Sebastián Jorge Lachs y col.

Introducción

Ante el advenimiento de nuevas técnicas para el diagnóstico y tratamiento de la patología va-ricosa de los miembros inferiores resulta conve-niente la revisión de algunos detalles de impor-tancia en el conocimiento de la anatomía venosa.

Dicha revisión tiene como objetivo facilitar un tratamiento preciso y exitoso, que minimice la posibilidad de errores y complicaciones.

Mucho se ha escrito sobre la anatomía de la vena safena mayor y el confluente safeno-femo-ral; en cambio, escasos estudios se refieren a la vena safena menor y su confluente safeno-poplí-teo.

La anatomía venosa de los miembros inferio-res habitualmente es, en algunos sectores, muy variable, mientras que en otros es más constan-te.

Esta variabilidad anatómica se debe al desa-rrollo embriológico de los vasos de los miembros inferiores.

Según la teoría de Gillot (1, 2, 3, 5) el sistema venoso se desarrolla a partir de la inducción ec-todérmica de los nervios en crecimiento sobre el mesodermo extraembrionario, lo que genera el crecimiento de los vasos sanguíneos que se van a extender, siguiendo el trayecto de los nervios que guían su formación mediante distintos factores de crecimiento, entre los que se cuenta el factor de inducción vascular (Vegf) (4).

En los miembros inferiores, el desarrollo de los vasos sanguíneos se produce siguiendo el tra-yecto de los tres grandes nervios que ingresan al muslo.

El nervio femoral, en la región anterior del muslo.

El nervio ciático, en la región posterior pro-funda.

El nervio cutáneo femoral posterior, ubi-cado en la región posterior superficial.

Esta distribución en la inducción del nervio genera el desarrollo de tres grandes grupos de vasos sanguíneos.1

El primer grupo, producido por el estímulo del nervio femoral genera los vasos femorales, conocidos como vasos preaxiales, por su relación con el nervio ciático.

En el segundo grupo están la arteria y la vena ciática, que siguen el trayecto del nervio ciá-tico, conocidos como vasos axiales. Estos son los principales responsables de la irrigación y el dre-naje venoso del miembro inferior en esta etapa embrionaria, pero involucionan hasta desapare-cer en la etapa embrionaria tardía.

El tercer grupo corresponde a un drenaje ve-noso y circulación arterial que siguen el trayec-to del nervio cutáneo femoral posterior y, por lo tanto, se ubican posteriores al trayecto del nervio ciático, denominándose postaxial.1-3

Durante el desarrollo embriológico y hasta el nacimiento van ocurriendo los siguientes cam-bios morfológicos en la morfología venosa de los miembros inferiores embrionarios:1-5

• Semana 4. En esbozo de miembro inferior: aparición de la red venosa superficial indiferen-ciada secundaria a una arteria central.

• Semana 5. Aparición de las venas primiti-vas superficiales, llamadas senos venosos mar-ginales.

El sector proximal va a formar la vena ciática primitiva, la vena peronea primitiva y la vena mar-ginal lateral.

El sector distal de las venas marginales va a dar lugar a lo que será la vena safena menor pri-mitiva. Todavía no se evidencia la aparición de nervios en el miembro.

• Semana 6. Aparecen los tres nervios de-terminantes de la inducción de angiogénesis.

Axial: nervio ciático; craneal o preaxial: ner-vio femoral; y caudal o postaxial: nervio cutá-neo femoral posterior. Involución del sistema venoso marginal.

• Semanas 7 y 8. El miembro inferior inicia una rotación parcial en sentido antihorario, en donde el sector craneal se vuelve medial y el sec-tor caudal se vuelve lateral.

La vena ciática, de la que más adelante en el desarrollo embrionario derivará la vena femoral profunda, se convierte en este momento en el tronco venoso principal del miembro inferior, pero según avanza la edad gestacional se va atro-fiando y va tomando el control el sistema venoso preaxial, que determinara la aparición de vena fe-moral superficial y la vena safena mayor.



una remodelación de la vena axial: se atrofia la vena ciática mientras que el sistema de la vena femoral superficial gana preponderancia hemo-dinámica.

• Nacimiento. Desde el momento del naci-miento se empiezan a desarrollar las válvulas ve-nosas.

De esta forma queda conformado el sistema venoso superficial y profundo del miembro infe-rior en el adulto.

En cuanto a la anatomía final del sistema de la vena safena menor, siguiendo su descripción clásica, se origina por detrás del maléolo externo como una continuación de la vena marginal del dorso del pie. Asciende paralelamente al borde lateral del peroné hasta la unión del tercio distal con el tercio medio de la pierna, en donde se pro-yecta en la línea media, en un plano subfascial, y en un canal que le proporcionan los dos vientres del músculo gastrocnemio. Llega así a la fosa po-plítea, en la cara posterior de la rodilla, y se desa-rrolla su terminación en este sector.

La terminación safeno-poplítea de la vena sa-fena menor ha sido clasificada por su gran varia-

bilidad en su comunicación con la vena poplítea, por lo que a partir del año 2001 se decidió nom-brarla como “unión safeno-poplítea” y no evi-denciar su altura de desembocadura, para poder concentrase en su combinación con la extensión al muslo de la safena menor.6, 8, 9, 11, 13

Ya en 1873 Carlo Giacomini10 describió la variabilidad anatómica en la terminación de la vena safena menor, en base a la comunicación con la extensión al muslo de la safena menor; observaciones que luego fueron refrendadas por Kosinsky7 en estudios posmortem en 1926, por Dodden9, 11 en disecciones quirúrgicas en 1995, y actualmente, gracias a la introducción de los es-tudios con ecografía doppler, por Labroppulos6 y col. en 2006, por Caggiati8 en 2002 y Delis y col. en 2003,11 entre otros.13

El sistema postaxial dará lugar a la extensión craneal de la safena menor y se presentará una anastomosis entre plexo axial y postaxial dando lugar a la unión safeno-poplítea.

• Semana 12. En esta semana se da el fin de la organogénesis. El sistema venoso embriona-rio se parece al del adulto, aunque aún continúa

Esquema 1. Esquema que representa las etapas del desarrollo fetal de las venas del miembro inferior: 1. vena safena menor primitiva; 2. nervio femoral (eje preaxial); 3. nervio cutáneo femoral posterior (eje postaxial); 4. nervio ciático (eje axial); 5. vena femoral superficial; 6. vena safena interna. La flecha indica el sentido de rotación.



Imagen 1. Preparado anatómico de hueco poplíteo. El estilete representa la fascia poplítea superficial: 1. vena safena menor; 2. unión safeno-poplítea; 3. vena de la extensión al muslo de vena safena menor; 4. vena poplítea; 5. nervio ciático.

Material y métodos

Para determinar la anatomía venosa superfi-cial del sector poplíteo se evaluaron 28 personas, 10 de sexo masculino y 18 de sexo femenino, a la que se les realizó escaneo con ecodoppler. En todos se evaluó la región poplítea desde su vér-tice inferior hasta su vértice superior, y el tercio inferior del muslo por su cara posterior. En este sector, así delimitado, se evaluó el trayecto de la vena safena menor, el confluente safeno-poplíteo y la extensión al muslo de la vena safena menor. Se descartaron los miembros en los que se iden-tificó insuficiencia venosa en el sector estudiado. Luego de este descarte se identificaron 52 miem-bros inferiores para este estudio.

Resultados

En 40 de los 52 miembros evaluados se ob-servó la existencia de la extensión al muslo de la safena menor, lo que representó el 76,93% de la muestra.

26 miembros presentaron ausencia de confluen-te safeno-poplíteo (50%), todos ellos con conexión con la extensión al muslo de la safena menor.

26 miembros presentaron confluente safeno-poplíteo (50%), ya sea con terminación en venas gemelares o con terminación directamente en vena poplítea, y de ellos; 14 casos presentaron además conexión con la extensión al muslo de la safena menor (53% de los miembros que presen-taron unión safeno-poplítea).



Discusión

En base a los resultados obtenidos se plantea la existencia de dos patrones anatómicos, uno di-vido en dos subgrupos, bien definidos en el reco-rrido poplíteo de la vena safena menor:

• Tipo A: presencia de unión safeno-poplítea. A este patrón se lo divide en dos subgrupos:

• Tipo A1: terminación de vena safena menor en sector poplíteo ya sea en comunicación con venas gemelares o directamente en vena poplítea.

• Tipo A2: presencia de confluente safeno-poplíteo con continuidad de la safena menor a la extensión al muslo de vena safena menor.

• Tipo B: vena safena menor en continuidad con la extensión al muslo de la vena safena me-nor, con ausencia de confluente safeno-poplíteo.

Esquema 2. Esquema con los tipos de terminaciones safeno-poplítea: 1. vena poplítea; 2. vena safena menor; 3. vena de la extensión al muslo de vena safena meno.

Imagen 2. Fotograma ecográfico de región poplítea: 1. vena safena menor; 2. unión safeno-poplítea, con desembocadura en 3. tronco de venas gemelares; 4. vena de la extensión al muslo de vena safena menor.

En nuestra serie, sobre 52 miembros evaluados:

• Tipo A: 50 % de los casos, de ellos:

Tipo A2:26,93 %

Tipo A1:23,07 %

Tipo B:50 %

1 2 1 2 1 2

33



• Tipo A1: 23,07% de los casos.

• Tipo A2: 26,93% de los casos.

• Tipo B: 50% de los casos.

Conclusiones

En base a nuestra casuística se concluye que la presencia de la extensión al muslo de la safena menor corresponde al 76,93% de los casos eva-luados.

Hay que tener en cuenta que la extensión al muslo de la vena safena menor puede tener cua-tro terminaciones posibles:6, 12, 13

1) Continua hasta la región glútea como una sola vena o divididas en varios ramos profundos y superficiales que correspondería al remanente del plexo venoso postaxial embrionario.

2) Unirse a la vena femoral profunda por me-dio de una perforante posterior del muslo o como perforante postero lateral del muslo.

3) Dividirse en varias ramas musculares o sub-cutáneas en la región posterior del muslo.

4) Conectarse con la vena circunfleja posterior del muslo, que luego se anastomosa con la vena safena mayor, variedad conocida como vena de Giacomini.

Finalmente consideramos que la presencia, en tal alto número de casos, de la extensión al muslo de la vena safena menor se corresponde a la invo-lución parcial del sistema vascular axial y postaxial embrionario, destacando así la necesidad del co-nocimiento no solo de la anatomía en el adulto, sino también de las teorías embriológicas para poder así dar explicación a lo que observamos en nuestra práctica médica diaria.

Referencias

1. Uhl JF. Focus on venous embryogenesis of the hu-man lower limbs. Phlebolymphology. 2015; Vol 22 Nº2.

2. Kurobe N, Hakkakian L, Chahim M, Delmas V, Ve-kemans M, Uhl JF. Three-dimensional reconstruc-tion of the lower limb’s venous system in human fetuses using the computer-assisted anatomical dis-section (CAAD) technique. Surg Radiol Anat 2015 Apr; 37 (3): 231-238.

3. Uhl JF, Gillot C. Embryology and three-dimensional anatomy of the superficial venous system of the lower limbs. Phlebology 2007; 22 (5): 194-206.

4. Eshkar-Oren I, Viukov SV, Salameh S, Krief S, Oh CD, Akiyama H, Gerber HP, Ferrara N, Zelzer. The forming limb skeleton serves as a signaling center for limb vasculature patterning via regulation of Vegf. Development 2009 Apr; 136 (8): 1263-1267.

5. Kurobe N, Hakkakian L, Chahim M, Delmas V, Ve-kemans M, Uhl JF. Three-dimensional reconstruc-tion of the lower limb`s venous system in human fetuses using computer assisted anatomical dissec-tion (CAAD) technique. Surg Radiol Anat.

6. Cavezzi A, Labropoulos N, Partsch H, et al. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic ve-nous disease of the lower limbs - UIP consensus document. Part II. Anat Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31 (3): 288-299. PMid:16230038.

7. Kosinski C. Observations on the superficial venous system of the lower extremity. J Anat 1926; 60 (Pt 2): 131-142.

8. Caggiati A, Bergan JJ, Gloviczki P, Jantet G, Wen-dell-Smith CP, Partsch H, International Interdiscipli-nary Consensus Committee on Venous Anatomical Terminology. Nomenclature of the veins of the lower limbs: an international interdisciplinary con-sensus statement. J Vasc Surg 2002; 36: 416-422.

9. Gregor Schweighofer, Dominic Mühlberger, Erich Brenner. The anatomy of the small saphenous vein: Facial and neural relations, saphenofemoral junction, and valves, J Vasc Surg 2010; 51 (4): 982-989.

10. Giacomini C. Osservazioni anatomiche per servire allo studio della circolazione venosa delle estremi-ta inferiori. Parte I: Delle vene superficiali dell’arto addominale e principalmente della saphena ester-na. Giornale della Reale Accademia di Medicina di Torino 1873; 14: 109-136.

11. Georgiev M, Myers KA, Belcaro G. The thigh exten-sion of the lesser saphenous vein: from Giacomini’s observations to ultrasound scan imaging. J Vasc Surg 2003; 37: 558-563.

12. Paciello Romualdo A, de Moraes Bastos R, Fatio M; Cappucci A, Munhoz Mariana SA, Narahashi E, Lobo Machado A, Hideki Tokura E. Cranial exten-sion of the small saphenous vein: when caudal flow is normal. J Vasc Bras. Porto Alegre 2009 June; Vol. 8 nº 2.

13. Delis KT, Knaggs AL, Khodabakhsh P. Prevalence, anatomic patterns, valvular competence, and clini-cal significance of the Giacomini vein. J Vasc Surg. 2004 Dec; 40 (6): 1174-1183.


Caso Clínico

Linfocele en miembros inferiores

Marcelo R Venecia,1 Claudia E Grill,2 Emilio E Desjardins,2 María D Martínez 2

1 Jefe de Servicio de Flebología, Clínica Mayo. 2 Integrante Staff Servicio de Flebología, Clínica Mayo. San Miguel de Tucumán. Tucumán, Argentina.


Resumen

El linfocele es una colección de linfa que carece de epitelio de revestimiento. En miembros infe-riores, son poco frecuentes; suelen originarse a posteriori de lesiones de vasos linfáticos por ciru-gías o traumatismos. En este último caso, se los conoce por Síndrome de Morell Lavallée, quien los describió en 1863. Aparecen entre 7 y 10 días después del trauma y, pueden alcanzar un gran tamaño. El diagnóstico se basa en la clínica, ecografía de partes blandas, ecodoppler venoso, TAC, RMN; más punción – aspiración y examen físico-químico-citológico del líquido obtenido. El tratamiento varía desde: 1) punción – aspiración; 2) punción – aspiración e instilación de sustancias esclerosantes; 3) drenaje quirúrgico; 4) resección del quiste. Presentamos dos pacientes con linfo-cele postraumático en miembros inferiores, trata-dos en nuestra práctica privada.

Palabras claves. Linfocele, traumatismo, clínica, Síndrome Morell Lavallée, esclerosis.

Correspondencia: Marcelo R Venecia9 de Julio 279, Clínica Mayo. San Miguel de Tucumán, Tucumán, ArgentinaCorreo electrónico: [email protected]

Lymphocele in lower limbs: clini-cal casesSummary

Lymphocele is a lymph collection without epithe-lial lining. In lower limbs, they are rare; they usua-lly originate posteriorly from lesions of lymphatic vessels due to surgeries or traumatism. In the last case, they are known as Morell Lavallée ‘Syndro-me, who described it in 1863. They appear bet-ween 7 and 10 days after the trauma and can reach a large size. The diagnosis is based on clini-cal findings, soft tissue ultrasound, venous echo doppler exam, CT, MRI, aspiration and physical-cytological-chemical examination of the liquid obtained. Treatment varies from: 1) needing as-piration; 2) puncture- aspiration and instillation of sclerosing substances; 3) surgical drainage; 4) re-section of the cyst. We present two patients with posttraumatic lymphocele in the lower limbs, treated in our private practice.

Key words. Lymphocele, traumatism, clinic, Morell Lavallée ‘Syndrome, sclerosis.

Introducción

Por definición el linfocele es una colección de linfa que carece de epitelio de revestimiento y se localiza más frecuentemente en pelvis y en menor medida en miembros; sus causas son secundarias a grandes disecciones de vasos linfáticos en ciru-gías ginecológicas, urológicas, vasculares y linfa-denectomías inguinales o axilares por patologías oncológicas.

Actualmente es muy frecuente (0,6 - 18%) post transplante renal.


Linfocele en miembros inferiores Marcelo R Venecia y col.

Fueron descritos también en posoperatorios de cirugía venosa convencional o con láser.

Una causa poco frecuente es el postraumático en miembros inferiores, producido por una fuerza tangencial que cizalla los tejidos superficiales so-bre los profundos, con sección de vasos linfáticos, formando una cavidad virtual que suele encap-sularse. Se localizan más frecuentemente en cara lateral de muslo y en menor frecuencia en cara lateral de rodilla. Este síndrome fue descrito por el cirujano francés Maurice Morell Lavallée en 1863 y lleva su nombre.

Clínicamente aparecen entre 7 y 10 días del posoperatorio o del traumatismo, siendo peque-ños al comienzo y pudiendo alcanzar un gran ta-maño, que puede producir compresión de estruc-turas vecinas e incluso infectarse.

El diagnóstico se basa en la clínica, ecogra-fía de partes blandas, ecoddopler venoso, TAC, RMN, según el caso y la localización de la colec-ción. Por medio de una punción aspiración pode-mos observar las características del líquido extraí-do y realizar un estudio físico–químico-citológico (se descartan hematomas y/o urinomas, coleccio-nes purulentas).

El tratamiento puede ser: 1) marsupialización quirúrgica con o sin omentoplastia cuando se localizan en abdomen (con buenos resultados y baja mortalidad); 2) drenaje quirúrgico abierto; 3) punción aspiración percutánea (actualmente en desuso, por las altas tasas de recidivas y la posibi-lidad de infección); 4) punción aspiración e insti-lación de sustancias esclerosantes (iodopovidona, etanol, bleomicina, adhesivos de fibrina, polido-canol, tetradecilsulfato de sodio, entre otras). Esta última técnica tiene la ventaja de tener baja mor-talidad, baja tasa de recurrencia y ser repetible.

Presentamos dos pacientes con linfoceles pos-traumáticos de diferentes tamaños y que luego de ser diagnosticados fueron tratados de distinta forma.

Motiva esta presentación la poco frecuente lo-calización de estos Síndromes de Morell Lavallée, la escasa casuística encontrada en la literatura mundial y los buenos resultados obtenidos con una terapéutica sencilla.

Material y método

Caso 1: paciente femenino de 48 años, con el antecedente de una caída y traumatismo en cara

anterior de pierna. Al examen físico, se comprue-ba una tumoración blanda, fluctuante, de apro-ximadamente 3 cm de diámetro. Se realizó una ecografía de partes blandas, que informó colec-ción anecoica bien delimitada. (Figuras 1-2).

Se practicó una punción evacuadora, obte-niéndose unos 6 ml de líquido citrino. Se colocó un vendaje elástico por 72 horas.

A los 10 días, se presentó más pequeño, se repunza y aspira 3 ml. Se indicó elastocompresión por 72 horas. Esta vez con excelente respuesta, sin recidiva.

Caso 2: paciente varón de 50 años, que con-sultó por la presencia de una tumoración en cara antero-externa, tercio superior de pierna izquier-

Figura 1. Caso 1.

Figura 2. Caso 1.



da. Refirió como antecedente haber sufrido un golpe en esa pierna mientras realizaba su trabajo (cosechero de limón, suben y bajan repetidamen-te por escaleras tijeras para cortar los frutos de las plantas).

La tumoración, al principio pequeña, fue au-mentando de tamaño con el correr de los días (10 días), obligando al paciente a concurrir a la consulta.

Al examen físico, se observó esta tumoración blanda, indolora, de consistencia elástica, fluc-tuante, de aproximadamente 8 cm de diámetro; en cara anteroexterna sobre 1/3 superior de pier-na izquierda (Figura 3).

Además presentaba várices de distribución anárquica en esa pierna, sin trastornos de piel ni faneras, pulsos periféricos presentes.

En ecografía de partes blandas, presentó a nivel del tejido celular subcutáneo, región lateral externa de pierna, imagen hipoecoica (de aspecto líquido), tabicada. Superficial a dicha imagen se observaron venas insuficientes que no conecta-ban con la tumoración.

El ecodoppler venoso informó sistemas safe-nos internos y externos competentes. Presentó venas superficiales insuficientes, en región lateral de muslo y pierna, que no conectaban con venas safenas. No presentó perforantes insuficientes.

La RMN informó: en TCSC de cara anteroex-terna de pierna, tercio medio y proximal se ob-

Figura 3. Caso 2.

servó imagen con hiperintensidad de señal en las secuencias que ponderan el T2 y saturación grasa. Hipointensa en T1, con señal homogénea, de for-ma “ahusada” de 55 mm (en sentido céfalocau-dal) por 70 mm (anteroposterior) y por 30 mm de ancho en sus partes más distales. La imagen mostró señal homogénea.

Por encima de la imagen, se visualizaron tra-yectos vasculares dilatados, con flujo lento que se extendieron en el panículo adiposo en sentido as-cendente. No presentó alteración de señal de los grupos musculares evaluados (Figuras 4-5).

Figuras 4 y 5. Caso 2.



Figura 6. Caso 2.

Se realizó punción aspiración de la tumora-ción, obteniéndose un líquido citrino, que fue enviado a examen físico–químico, citológico y bacteriológico, que confirmó su origen linfáti-co. Cultivo negativo.

Con el diagnóstico de linfocele, se decidió

Figura 7. Caso 2. Foto final del tratamiento.

realizar punción aspiración, evacuándose 40 ml de líquido. A continuación, bajo visión con ecógrafo Philips IE 33 y transductor lineal de 7,5 MHZ, se inyectaron 8 cc de Foam de poli-docanol (AET 2 %) dentro de la cavidad (Figura 6). Se realizó elastocompresión por 72 horas.

El mismo procedimiento se realizó 3 veces más (una por semana), con guía ecográfica para las punciones, por los tabiques que pre-sentaba la tumoración y, de ese modo, se logró una correcta distribución del foam. Debemos aclarar que en cada sesión se fue reduciendo la cantidad de líquido extraído como así también la cantidad de espuma instilada.

De esta forma se logró la resolución total del linfocele, siendo el procedimiento bien to-lerado por el paciente, regresando a sus activi-dades inmediatamente y se evitó el tratamiento quirúrgico que hubiese tenido mayor morbi-lidad y demanda de reposo físico por mucho tiempo (Figura 7).



Discusión

Como se expresó anteriormente, los linfo-celes son colecciones de linfa sin epitelio de re-vestimiento, generalmente secundarios a linfa-denectomías radicales como ocurre en cirugías oncológicas y/o abdominales de envergadura.

Actualmente son de aparición frecuente post transplante renal (0,6 a 18%), sobre lo cual hay vasta experiencia en el manejo.1, 2

Los linfoceles posflebectomías varían, según distintos autores, entre 1,6 y 1,8%, y también fueron descritos en posoperatorios de cirugía ve-nosa convencional y con láser.3, 4

Un escaso número de linfoceles son produ-cidos por traumatismos en miembros inferiores; para que esto ocurra el traumatismo debe ser en forma tangencial, lo que provoca cizallamiento de los vasos linfáticos superficiales sobre el plano profundo, dejando una cavidad virtual.

Su localización más frecuente es en cara ex-terna de muslo y lateral de rodilla. Fue descrito por el cirujano francés Maurice Morell Lavallée en 1863. Se lo conoce como Síndrome de Morell Lavallé.5, 6

Por lo general, aparecen entre los 7 y 10 días posteriores al traumatismo, como les ocurrió a nuestros pacientes; aunque con la localización distinta a la descrita por Morell Lavallé, caras an-terior y anteroexterna de las piernas.

Clínicamente se presentaron con la forma tí-pica de tumoración blanda, fluctuante, indolora y fueron aumentando de volumen con el correr de los días; sin lesión asociada a otras estructu-ras adyacentes y con piel sana.5, 6

El diágnostico se realizó por los antecedentes, clínica y exámenes complementarios: ecografía de partes blandas, ecodoppler venoso, TAC y/o RMN (permitiendo descartar compromiso vascu-lar y relación con estructuras vecinas). A conti-nuación, la punción aspiración del líquido y su examen físico-químico-citológico para confirmar su origen linfático.1, 2, 6

Este algoritmo de estudio que utilizamos coincide con la bibliografía consultada, la cual es escasa con respecto a estas presentaciones en miembros inferiores.

Con respecto a las opciones terapéuticas dis-ponibles, debemos diferenciarlas según la loca-lización anatómica del linfocele. En abdomen y pelvis, puede variar desde una punción percutá-

nea dirigida por ecografía o TAC para evacuarlo, hasta un drenaje quirúrgico abierto o por lapa-roscopía, ambos con pobres resultados, mayor posibilidad de infección y alta tasa de recidivas.7

La marzupialización quirúrgica, ya sea abierta o laparoscópica (Mc Cullog la describió por pri-mera vez en 1991), es el método más usado y puede ir acompañado o no de omentoplastia.8

Por último, la escleroterapia (guiada por eco-grafía) en linfoceles es una técnica con baja mor-talidad, cómoda para el paciente y fácilmente repetible.

Consiste en dos pasos: punción aspiración y luego instilación de sustancias esclerosantes, a saber: iodopovidona (la más usada fue realizada por Teruel en 1982) no pudiendo ser aplicada en pacientes alérgicos al iodo. También se utili-za bleomicina, tetraciclinas, etanol, talco, pega-mento de fibrina, polidocanol y tetradecilsulfato de sodio.9-15

Decidimos utilizar en nuestros pacientes esta técnica, por ser fácil de realizar, ambulatoria, con buena aceptación por los pacientes, repeti-ble y con baja morbilidad.

La sustancia esclerosante utilizada en el caso 2 fue el Polidocanol 2% (AET) en forma de Foam (realizado con Técnica de Tessari), por estar fa-miliarizados con su uso y conocer sus propieda-des y posibles complicaciones. A posteriori se colocó vendaje elástico por 72 horas.

Se realizaron cuatro sesiones, una por sema-na, hasta su total resolución. El paciente no refi-rió dolor en los días posteriores al tratamiento y se reintegró inmediatamente a sus labores.

Al paciente se lo citó para control clínico y ecográfico al mes de finalizado el tratamiento, dándose el alta.

Conclusión• Los linfoceles postraumáticos (Síndrome de

Morell Lavallée) son de presentación poco fre-cuente.

• Luego de un correcto diagnóstico mediante la clínica y los métodos complementarios descri-tos, la elección terapéutica depende de la loca-lización, el tamaño y la etiología. Consideramos que la escleroterapia ecodirigida, en linfoceles de miembros inferiores, es una opción fácil de realizar, con baja morbilidad y ambulatoria.

• Si bien la iodopovidona es la sustancia es-clerosante más usada en linfoceles de abdomen-



pelvis, el polidocanol y el tetradecilsulfato de sodio (no se consigue en nuestro medio) se pue-den utilizar en forma de foam, son efectivos y de amplio uso en nuestra especialidad. Tienen la ventaja de poder ser administrados en pacientes alérgicos al iodo.

• Presentamos estos casos clinicos por: 1) ser de presentación muy poco frecuente; 2) la expe-riencia en estos casos es escasa; 3) la resolución exitosa, con un método sencillo, de bajo costo y ambulatorio.

Referencias

1. Basso R, Astocondor Monti y col. Linfocele gigante: a propósito de un caso. Servicio de Cirugía Vascu-lar. Hospital Provincial de Rosario. Rosario, Santa Fe.

2. López García D, Janeiro Pais JM. Linfocele Gigante tras transplante renal. A propósito de un caso y re-visión literatura. Arch Esp Urol 2009; 62 (8): 8.

3. M Elvy (Australia). Post ambulatory phlebectomy: chronic peripheral lymphocele. Phlebology 2010; 25 (3).

4. Ahmad A (UK). Lymphatic complications following endovenous thermal ablation of varicose veins. Phlebology 2012; 27 (5).

5. De la Torres Martínez D. Lesión de Morell Lavallée. Dis-ponible en: www.medigraphic.com.orhotips.vol.9(2)

6. Rodríguez Malgarejo D, Dorados Atienza, Solis Ji-ménez J. Traumatismo cerrado sobre cadera dere-cha. Med Fam 2012; 13 (1).

7. Fuller TF, Kang SM, and Hirose R et al. Management of lymphoceles after renal transplantation: laparos-copic versus open drainage. J Urol Jun 2003; 169 (6).

8. García Baquero, García de Paredes, Rosety Rodrí-guez JM y col. Marsupialización peritoneal laparos-cópica de linfocele gigante en paciente trasplan-tado renal. Hospital Universitario Puerta del Mar Cadiz. Seclaendosurgery.com 2011; 37: art. 7.

9. Kerlan RK, Le Berge JM, Gordon RL, Ring EJ. Bleomycin sclerosis of pelvic lymphoceles. JVIR 1997; 8: 885.

10. Akhan O, Cakirge S, Ozmen M. Percutaneus trans-catheter ethanol sclerotherapy of postoperative lymphoceles. Cardiovasc. Intervemt Radiol 1992; 15: 224-227.

11. Zucherman DA, Yeader TD. Percutaneus etanol sclerotherapy of post-operative lymphoceles. AJR 1997; 169: 433-437.

12. Numer Boaventura, Lima Sobreira y col. Tratamien-to del linfocele inguinal post operatorio con inyec-ción de adhesivo de cola de fibrina. Relato de un caso. J Vasc Bras 2007; 6 (2).

13. Dominiano Lombardo, Paumbo V y col. Un método simple para tratar linfocele post transplante renal. Il Giornale di Chirurgi. Vol. XXXII: núm.1-2.

14. Lenin Torres y col. Linfocele post nefrectomía ma-nejado con esclerosante percutáneo. Rev Med Nuestros Hospitales 2012; Vol 18: núm 1.

15. Montalvo BM, Yrizarry JM, Casillas VJ et al. Percuta-neus sclerotherapy of lymphoceles related to renal transplantation. JVIR 1996; 7: 117-123.


La Flebología y Linfología en el Mundo

Trombectomía por aspiración para la trombosis venosa profunda iliofemoral o central profundaRicardo López, Randall DeMartino, Mark Fleming, Haraldur Bjarnason, Melissa NeisenPresentadas a poster en el Sixteenth International Vein Congress, Miami Beach, Fla, April 19-21, 2018.

En la presente Sección se presentarán algunos Resúmenes de Publicaciones que creemos re-sultarán de interés. Se toman temas publicados en diferentes Revistas del mundo y se efectúa un Breve Resumen de la Publicación, a cargo del doctor:

Juan Carlos Krapp


Resumen

El uso de la trombólisis dirigida por catéter (CDT) puede proporcionar un beneficio clínico en pa-cientes con trombosis venosa profunda aguda (TVP), pero aún existen dudas importantes sobre sus indicaciones y riesgos. Se evaluó el éxito téc-nico en la resolución de la TVP iliofemoral aguda o central después del tratamiento en una sola se-sión con un nuevo dispositivo mecánico de trom-bectomía por aspiración como una alternativa al inicio de la CDT.

Métodos

Esta fue una revisión retrospectiva de un solo centro de los pacientes con TVP iliofemoral agu-da o central, tratados con el sistema de trombec-tomía mecánica 8, con aspiración continua añil (Penumbra, Inc. Alameda, California) de 2016 a 2017. El resultado primario fue el éxito técnico, definido como resolución de > 70% del trombo sin necesidad de CDT postaspiración, como tra-tamiento inicial o complementario. Los puntos finales secundarios incluyeron la recurrencia de la TVP y las complicaciones del tratamiento.

Resultados

Hubo diez pacientes (50% hombres) con una mediana de edad de 44 años (rango 19-68 años). La indicación para el tratamiento fue TVP (n = 4),

Correspondencia: Juan Carlos KrappCorreo electrónico: [email protected]

TVP recurrente (n = 1), trombosis del stent (n = 3), estrechamiento extrínseco de alto grado de la vena cava inferior (IVC) debido a enfermedad relacionada con inmunoglobulina G4 (n = 1) y obstrucción de IVC por invasión tumoral hepáti-ca (n = 1). Cinco pacientes tenían síndrome de May-Thurner subyacente. Cinco pacientes tenían afectación iliofemoral, dos iliocavos y una vena ilíaca sola. Dos pacientes tenían TVP central, uno de ellos con VCI y otro con vena cava superior con extensión braquiocefálica. La trombectomía por aspiración fue técnicamente exitosa en un total de seis pacientes. El éxito se logró en cinco de ocho pacientes como modalidad de tratamiento inicial o principal y como tratamiento complementario en uno de dos pacientes. De los cuatro pacien-tes en los que la trombectomía por aspiración no tuvo éxito, tres se sometieron a un tratamiento adicional exitoso con CDT. La recurrencia después de la aspiración exitosa se observó en dos pacien-tes. Un paciente desarrolló una embolia pulmonar que no requirió tratamiento adicional. Un pacien-te experimentó fuertes dolores de cabeza que fueron tratados con analgésicos orales.

Conclusiones

Observamos un éxito técnico del 60% para la TVP iliofemoral aguda y central con un sistema de trombectomía por aspiración que permitió el tra-tamiento definitivo en un contexto. Como terapia novedosa, esto evitó la necesidad de trombólisis en la mayoría de los casos seleccionados, sin com-plicaciones hemorrágicas, y es una técnica pro-metedora para el tratamiento de la TVP aguda.

Abstract de Publicaciones de interés


La Flebología y Linfología en el Mundo

Un ensayo clínico aleatorizado que compara el cianoacrilato de N-butilo, la ablación por radiofrecuencia y la ablación láser endovenosa para el tratamiento de la incompetencia venosa superficial: resultados de seguimiento de dos añosEroglu E,1 Yasim A2

1 Department of Cardiovascular Surgery, Kahramanmaras Sutcu Imam University, Kahramanmaras, Turkey Electronic. 2 Department of Cardiovascular Surgery, Kahramanmaras Sutcu Imam University, Kahramanmaras, Turkey.

En la presente Sección se presentarán algunos Resúmenes de Publicaciones que creemos re-sultarán de interés. Se toman temas publicados en diferentes Revistas del mundo y se efectúa un Breve Resumen de la Publicación, a cargo del doctor:

Juan Carlos Krapp


Resumen

El estudio se realizó para comparar los resultados tempranos y a dos años para el cianoacrilato de N-butilo (NBCA), la ablación por radiofrecuencia (RFA) y la ablación láser endovenosa (EVLA) en el tratamiento de las venas varicosas.

Métodos

Este fue un ensayo clínico aleatorizado. 525 fueron aleatorizados a ciegas en los grupos NBCA, RFA y EVLT (175 pacientes en cada gru-po; bloque de asignación al azar utilizando sobres sellados). 456 fueron monitoreados durante dos años (ultrasonido a los 2 días, y 6, 12 y 24 meses). El punto final primario fue la tasa de oclusión de la vena safena, y los puntos finales secundarios fueron el dolor peri y posoperatorio, las compli-caciones y el tiempo para regresar al trabajo. No se realizaron flebectomías simultáneas.

Resultados

El número de pacientes perdidos durante el se-guimiento fueron: NBCA siete, RFA 26 y EVLA 36. Las tasas de oclusión fueron similares a los 6, 12

Correspondencia: Juan Carlos KrappCorreo electrónico: [email protected]

y 24 meses (6 meses [NBCA 98,1%, RFA 94,1% y EVLA 95,1%, p = 0,14], 1 año [NBCA 94,7%, RFA 92,5%, y EVLA 94,2%, p = 0,72], 2 años [NBCA 92,6%, RFA 90,9%,y EVLA 91,5%, p = 0,89]).

El dolor perioperatorio fue significativamente menor después de la NBCA (p < 0,001), pero las tasas de complicaciones (TVP, hemorragia y flebi-tis) fueron similares. El tiempo de regreso al tra-bajo fue más corto después de NBCA (NBCA 1,04 días, RFA 1,56 días y EVLA 1,31 días (p < 0,001) con 95% (NBCA), 50% (RFA) y 75% (EVLA) de pacientes que regresaron al trabajo en el día 1. Las puntuaciones de gravedad clínica venosa (VCSS) antes del procedimiento fueron las mismas en todos los grupos. Se observó una disminución de los valores de VCSS en todos los grupos a los 6 meses, y esto persistió en 1 y 2 años. Sin em-bargo, las puntuaciones de VCSS a 6 los meses y los 2 años fueron significativamente más bajos en el grupo NBCA (p < 0,001). Posteriormente, se aplicó escleroterapia con espuma a las tributarias varicosas en 18 pacientes de todos los grupos.

Conclusiones

No se observaron diferencias en las tasas de oclu-sión entre las tres modalidades, pero la NBCA pare-ció superior con respecto al dolor periprocedimiento, el regreso al trabajo y la disminución del VCSS.

Abstract de Publicaciones de interés

42 Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019Asociación Cordobesa deFlebología y Linfología


43Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019 53Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 43 / Nº 1 / Abril de 2017

Bibliografía recomendada

Noticias

Título: Láser endoluminal en Flebología y EcoDoppler color

Autor: Antonio Pietravallo

Editorial:Universidad delSalvador

Libro de actualización de las indicaciones y tratamiento con láser endoluminal de la insuficiencia venosa superficial y perforante de-sarrollado en 48 capítulos por distinguidos especialistas argentinos y extranjeros.

Se trata de un verdadero anecdotario y trayectoria de la extensa vida científica y académica del autor, recordando que es uno de los referentes de la Flebología mundial, siendo el Presidente de Honor Fundador de nuestra Sociedad de Flebología y Linfología y Vicepresi-dente de la Unión Internacional de Flebología.

Título: La Flebologíaque yo viví

Autor: Saúl Umansky

Editorial: Medrano

Título: Eco-Dopler color en Flebología

Autor: Jorge A. Segura

Editorial: Medrano

Se trata de una obra de excelencia no solo para los que se inician en esta disciplina sino también para aquellos que quieran profundizar sus conocimientos en el estudio Doppler.Se muestran imágenes de distintas patologías representadas y grafica-das en forma práctica que permiten facilitar su comprensión, revelan además, sin dudas el esfuerzo de trabajo y la experiencia del autor.

Publicadas por autores de la Sociedad Argentina de Flebología

Título: FlebologíaCirugía-Escleroterapia

Autor: Félix Francisco Pace

Editorial: Akadia

Se trata de una de las pocas obras de Flebología, de un solo autor, donde en forma clara y sencilla se describen los trata-mientos más difundidos de la especialidad.

Se revaloriza la Semiología, además de los conceptos básicos del Doppler. En Escleroterapia se mencionan las técnicas, dosis y prepara-ción de las Sustancias. En Microcirugía y Cirugía se definen la actuali-zación de sus procedimientos.La úlcera venosa muestra su técnica de Implantes. La Mesoterapia, sus indicaciones. La Elastocompresión describe vendajes en muslo y glúteos, y se completa el libro con un resumen del tratamiento médi-co en un lenguaje claro para el lector.Título: Tratado de

Patología venosay linfatica

Autor: Roberto Simkin

Editorial: Medrano

En una edición de lujo de 1.000 páginas y 1.000 ilus-traciones y fotografías, el autor y un nutrido grupo de Flebólogos de nivel in-ternacional vinculados a la Flebología, explican en 44

capítulos y de manera metódica, accesible y rigurosa todos los proce-dimientos médicos y quirúrgicos de la especialidad.Se hacen referencia a los modernos métodos como el láser endoluminal y trandérmico, la radiofrecuencia el chiva, los coils en várices pélvicas, etc.Una obra dirigida tanto a los alumnos como a los colegas en formación.

Título: Tratado de Escleroterapia* Convencional * Con espuma

y Flebectomia ambulatoria

Autor: César F Sánchez

Editorial: Científica Interamericana

Obra destacada de la Flebología donde en forma sencilla y práctica se exponen los distintos capítulos de la especialidad.

PAGINA CON 6 LIBROS 2017.indd 1 25/04/2017 10:29:28

Asociación Cordobesa deFlebología y Linfología



REQUISITOS GENERALES PARA LA RECERTIFICACIÓN

Noticias

• 1) El postulante deberá estar certificado en alguna especialidad reconocida por la AMA y tener más de • 5 años de ejercicio en la especialidad a Recertificar.

• 2) Llenar el formulario de inscripción del CRAMA completando todos los datos.

• 3) Curriculum Vitae de los últimos 5 años de actividad profesional.

• 4) Presentación ante el CRAMA del Título Universitario original y copia.

• 5) Presentación ante el CRAMA del Título o Certificado de Especialista, original y copia.

• 6) Presentación ante el CRAMA de la copia del diploma de Recertificación, si lo posee.

• 7) Certificado de Aptitud Psicofísico para el ejercicio de la profesión expedido por otro profesional • Médico.

• 8) Presentación de cinco avales por escrito de profesionales de la especialidad a Recertificar.

• 9) Otros datos que el postulante considere de interés.

• 10) La Planilla debe estar escrita a máquina o en letra de imprenta legible.

46 Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 38 / Nº 1 / Noviembre de 2012

Requisitos Generales para la Recertificación

1) El postulante deberá estar certificado en alguna especialidad reconocida por la AMA y tener más de 5 años de ejercicio en la especialidad a Recertificar.

2) Llenar el formulario de inscripción del CRAMA completando todos los datos.

3) Curriculum Vitae de los últimos 5 años de actividad profesional.

4) Presentación ante el CRAMA del Título Universitario original y copia.

5) Presentación ante el CRAMA del Título o Certificado de Especialista, original y copia.

6) Presentación ante el CRAMA de la copia del diploma de Recertificación, si lo posee.

7) Certificado de Aptitud Psicofísico para el ejercicio de la profesión expedido por otro profesional Médico.

8) Presentación de cinco avales por escrito de profesionales de la especialidad a Recertificar.

9) Otros datos que el postulante considere de interés.

10) La Planilla debe estar escrita a máquina o en letra de imprenta legible.

Noticias

Para la Recertificación por CRAMA

debe completarse un Formulario que puede obtenerse

en la Asociación Médica Argentina

o bajarse de la dirección web:

http://www.sociedadflebologia.com/textos/CRAMA_Recertificacion.pdf


Noticias

Directores

José Luis Ciucci

Daniel Onorati

Juan Carlos Krapp

Roberto Venesia

Subdirector

Luis Marcovechio

ESCUELA ARGENTINA DE FLEBOLOGÍA Y LINFOLOGÍACurso Superior Bianual de Especialización en Flebología y Linfología

Jefes de trabajos prácticos

Roberto Almeida

Sandra Gerez

Requisitos para el ingreso

Tener residencia completa en Cirugía o concurrencia certificada de 5 años en Cirugía.

De izquierda a derecha: Dra María Elizabeth Jaspe, Dra Tania Contreras,

Dr Néstor A. Chapero, Dra Ana C. Santi, y el Dr Hector D. Alfonso.

En la reunión conjunta

con La Sociedad de Flebología y Linfología del Nordeste,

se entregó el diploma de “Presidente de Honor del interior”

al Dr Néstor Arnaldo Chapero

por su trayectoria y aportes a la Flebología Argentina.


Noticias

Registro Oficial de las nominacionescorrespondientes a la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

Escuela Argentina de Flebología y LinfologíaResolución Nº 2462666 el 16/09/2011 - Vence 16/09/2021 - Acta: 3010908

Sociedad Argentina de Flebología y LinfologíaResolución Nº 2462667 el 16/09/2011 - Vence 16/09/2021 - Acta: 3010909

Consenso Argentina de EscleroterapiaResolución Nº 2462665 el 16/09/2011 - Vence 16/09/2021 - Acta: 3010907

Congreso Argentino e Internacional de Flebología y Linfología

Resolución Nº 2462663 el 16/09/2011 - Vence 16/09/2021 - Acta: 3010905

Los respectivos títulos y sus correspondientes nominaciones son exclusivas de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología, personería jurídica INJ 01211

y ninguna otra Institución puede hacer uso de ellas.

Se observan los títulos de marcas otorgados por el Poder Ejecutivo Nacional.

potencia1

e�cacia2

calidad3

1.Kirienko A, Radak D. Clinical acceptability study of once-daily versus twice-daily micronized puri�ed �avonoid fraction in patients with symptomatic chronic venous disease: a randomized controlled trial. Int Angiol. 2016;35(4):399-405. 2. Lenkovic M, Stanic Zgombic Z, Manestar-Blazic T, Brajac I, Persin D. Bene�t of Da�on 500 mg in the reduction of chronic venous disease–related symptoms. Phlebolymphology. 2012;19(2):79-83. 3. Paysant J, Sansilvestri-Morel P, Bouskela E, Verbeuren TJ. Different �avonoids present in the micronized puri�ed �avonoid fraction (Da�on® 500 mg) contribute to its anti-hyperpermeability effect in the hamster cheek pouch microcirculation. Int Angiol. 2008;27:81-85.

Para mayor información de nuestros productos escanee el código QR o diríjase a nuestra pagina web:www.servier.com.ar

Asegura la dosis terapéutica adecuada

Enfermedad venosa crónica

Para cada pacientedesde los primerossíntomas

Paciente con crisis hemorroidal

Paciente con posibles recurrencias

Enfermedad hemorroidal

Los primeros 4 días

Los 3 siguientes comprimidos / sachet al día

comprimidos / sachet al día3

2

1 toma diara comprimido / sachet al día1

comprimido / sachet al día1

Avisos_DAFLON_OK_alta.pdf 1 20/4/18 9:53 a.m.

tema central€¦ · breve resumen de la publicación, a cargo del doctor juan carlos krapp ......

Documents