PRINCIPIOS GENERALES EN EL CONTROL DE SIacuteNTOMAS

La situacioacuten terminal viene caracterizada por la presencia de una enfermedad avanzada incurable y progresiva sin posibilidades razonables de respuesta a los tratamientos especiacuteficos con la presencia de numerosos siacutentomas intensos multifactoriales y cambiantes con gran impacto emocional en el paciente familia y equipo asistencial y un pronoacutestico de vida limitado

Llegados a esta situacioacuten los objetivos terapeacuteuticos se centran en la mejora de la calidad de vida mediante el control y alivio de los siacutentomas el apoyo emocional y comunicacioacuten la promocioacuten de la adaptacioacuten del enfermo y su familia el apoyo y mejora de la estructura familiar cuidadora propiciando un cambio en la organizacioacuten que debe centrarse en las necesidades del enfermo y la familia a traveacutes de la intervencioacuten de Equipos Multidisciplinarios que actuacuteen de manera coordinada con los recursos convencionales de Atencioacuten Primaria y AtencioacutenHospitalaria para garantizar en todo momento la continuidad asistencial

Para realizar un adecuado control de siacutentomas es precisobull Evaluar antes de tratarbull Determinar las causasbull Disentildeo de un plan terapeacuteutico

Este plan terapeacuteutico debe recoger tanto medidas farmacoloacutegicas como no farmacoloacutegicas Se debe valorar la viacutea de administracioacuten maacutes adecuada en cada momento considerando siempre la menos agresiva Las medidas generales deben formar parte de la informacioacuten y educacioacuten sanitaria a proporcionar al entorno del paciente para mejorar su confort aliviar los siacutentomas y minimizar los efectos secundarios de los faacutermacos utilizadosbull Siempre debe quedar en poder del paciente indicaciones a seguir ante situaciones de crisis asiacute como los datos de localizacioacuten de los recursos asistenciales maacutes adecuados a utilizar en cada momento (teleacutefonos de contacto del Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos del Dispositivo de Urgencias maacutes cercano de su Centro de Salud etc)bull Monitorizacioacuten de la respuesta a las medidas instauradas asiacute como a los efectos secundarios aparecidos mediante la utilizacioacuten de escalas de valoracioacutenbull Revisar frecuentementebull Mantener en todo momento el mayor grado de informacioacuten y comunicacioacuten con el entorno del enfermo

2 SIacuteNTOMAS GENERALES

21 Sudoracioacuten y fiebre

Etiologiacutea1 Infecciosas Son las causas mas frecuentes pudiendo ser tanto bacterianas como virales micoacuteticas o parasitarias Cuando la fiebre se presenta en pacientes con neutropenia (postquimioterapia) constituye un criterio de ingreso hospitalario2 No infecciosas (Sobre todo en pacientes oncoloacutegicos) Medicamentos Medicacioacuten no especiacutefica quimioterapia bioterapia Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar Insuficiencia de hormonas sexuales debida al tratamiento del caacutencer sobretodo caacutencer de mama (tamoxifeno menopausia inducida por RT o quimioterapia) y caacutencer de proacutestata (anaacutelogos de gonadorrelina) reacciones postransfusionales Metaacutestasis en el Sistema Nervioso Central Caacutencer diseminado sobretodo metaacutestasis hepaacuteticas y renales (fiebre tumoral) Otras causas menos frecuentes debilidad hipoxia dolor intenso (infarto fracturahellip) miedo ansiedad enfermedad autoinmunitaria neuropatiacuteahellip

Tratamiento

bull Descartar las causas reversibles y tratarlas si es necesariobull Medidas de soporte buscaraacuten el bienestar del enfermo Refrescarlo si tiene calor Aportar liacutequidos para evitar deshidratacioacuten Airear la habitacioacuten (ventilador) Usar compresas tibias en zonas maacutes vascularizadas y no bajar bruscamente la temperaturabull Medidas farmacoloacutegicas

Sepsis antibioacuteticos si son precisos y Paracetamol 1 gr vovr cada 6hOtros faacutermacos son AAS Acetilsalicilato de Lisina MetamizolIbuprofeno IndometacinaFiebre neoplaacutesica

minus Naproxeno 250-500 mg vo cada 12h durante 10-14 diacuteasminus La corticoterapia con dexametasona ha demostrado ser uacutetil enla reduccioacuten de los siacutentomas independientemente de los AINESe puede iniciar con 1-2 mgdiacutea

Insuficiencia de hormonas sexualesminus La venlafaxina al igual que la clonidina son eficaces aunque a veces la venlafaxina puede provocar tambieacuten sudoracioacutenminus El dietilestilbestrol mejora los siacutentomas en varones pero aumenta el riesgo de fenoacutemenos tromboemboacutelicosminus Los progestaacutegenos pueden ser eficaces en las mujeres pero tienen muchos efectos secundariosTratamientos inespeciacuteficos en la sudoracioacuten Terapia antimuscariacutenica Cimetidina para la sudoracioacuten provocada por opiaacuteceos Beta-bloqueantes Benzodiacepinashellip

22 Anorexia Siacutendrome de caquexia tumoralEn los pacientes oncoloacutegicos la caquexia se define como un siacutendrome que se caracteriza por un estado de malnutricioacuten severa no solo debida a una disminucioacuten de la ingesta del hueacutesped sino tambieacuten a una serie de alteraciones metaboacutelicas y hormonales resultado de las interacciones entre el hueacutesped y el tumor Relacionadas con la caquexia se han descrito alteraciones en el metabolismo de las proteiacutenas de los hidratos de carbono de las grasas y del gasto energeacutetico dando como resultado una peacuterdida de liacutepidos y de proteiacutenas corporales

En el Siacutendrome de la caquexia tumoral se produce peacuterdida de apetito de peso y con frecuencia se acompantildea de astenia Es un siacutendrome bastante frecuente en los enfermos oncoloacutegicos aunque su incidencia variacutea seguacuten el tipo de tumor y el estadio de la enfermedad Se da en el 30 de todos los tumores siendo maacutes frecuentes a nivel broncogeacutenico y del tracto digestivo

Los enfermos caqueacutecticos no toleran bien los tratamientos antineoplaacutesicos y los efectos secundarios son mayores La desnutricioacuten contribuye a aumentar la toxicidad de los faacutermacos que se administran al paciente La caquexia tumoral tiene un impacto muy negativo sobre la calidad de vida de los pacientes Lleva impliacutecito un cambio muy agresivo del aspecto fiacutesico y de la capacidad funcional del enfermo lo cual ocasiona en eacutel y su familia un gran sufrimiento y con frecuencia peacuterdida de su rol de su papel en la familia en el trabajo con la consiguiente peacuterdida de autoestima

Las principales expresiones cliacutenicas del Siacutendrome de Caquexia tumoral son

bull Asteniabull Nauseasbull Anorexiabull Ulceras de decuacutebitobull Malestar generalbull Atrofia muscularbull Edemas en MMIIbull Alteraciones de la boca

bull Palidezbull Letargiabull Infecciones frecuentesbull Peacuterdida de pesobull Deterioro fiacutesico importantebull Alteracioacuten de la imagen corporal y peacuterdida de la autoestima

ASTENIA Es el siacutentoma maacutes frecuente en los pacientes oncoloacutegicos terminales(90) y se define como debilidad generalizada con agotamiento y dolor muscular generalizado que reduce la capacidad funcional progresivamente No siempre se asocia a desnutricioacuten y puede estar mediada por citoquinas FNT interferoacutenNAacuteUSEAS Suelen ser croacutenicas y su incidencia es muy variable entre un 12 y un 68 Su etiologiacutea suele ser multifactorial tratamientos antineoplaacutesicos obstruccioacuten intestinal hipertensioacuten intracraneal alteraciones metaboacutelicas efecto secundario de los opioides de uso tan frecuente para el control de los siacutentomas de estos pacienteshellipANOREXIA Se define tanto por la peacuterdida de apetito como por la saciedad precoz al comer Es muy frecuente en los enfermos terminales ocupando el 2ordm lugar tras la astenia (85) Se cree que intervienen en su produccioacuten distintos factores y sustancias liberadas por el tumor y por el hueacutesped en respuesta a este Estas sustancias van a ser capaces directamente de disminuir el apetito (ciertos aminoaacutecidos citoquinas serotonina) actuando sobre el SNC La anorexia lleva a un estado de desnutricioacuten que da lugar a alteraciones de la musculatura del aparato digestivo y disminucioacuten de enzimas segregados y de la secrecioacuten de insulina ejerciendo una retroalimentacioacuten positiva que se ve agravada por los efectos secundarios de los tratamientos antineoplaacutesicos

VALORACIOacuteN DEL ESTADO NUTRICIONAL Existen un conjunto de paraacutemetros objetivos que nos van a permitir evaluar el estado de nutricioacuten del enfermo y la respuesta a las medidas terapeacuteuticasLa existencia de malnutricioacuten severa estaraacute indicada por un peso igual o superior al10 del peso habitual de los uacuteltimos 3-6 meses peacuterdida de peso = Peso habitual ndash Peso actual

Peso habitualSe debe descartar edema ascitis o deshidratacioacuten

En la cliacutenica diaria suele ser suficiente una valoracioacuten maacutes simple basada en la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica

TRATAMIENTO

Medidas generalesbull Debemos intentar mejorar la comprensioacuten del paciente y su familia sobre la causa del problema las limitaciones del tratamiento y los objetivos del mismobull Explicar a los cuidadores que obligar a los enfermos a comer no tendraacute consecuencias positivas sobre su bienestar ni aumentaraacute su supervivencia y ademaacutes puede crear en el paciente un sentimiento de culpa innecesario y perjudicialbull Tratar las causas evitables que pueden producir anorexia (micosis aftas alteraciones dentarias)bull Tratar las nauseas y voacutemitos causa importante de desnutricioacutenLas posibilidades que tenemos para modificar favorablemente las consecuencias de la desnutricioacuten en los pacientes con caacutencer avanzado son muy limitadas sin embargo en lo que se refiere a la anorexia podemos obtener con los faacutermacos actuales un alivio de la anorexia Se calcula que los consejos dieteacuteticos pueden aumentar la ingesta caloacuterica en unas 450 caldiacutea Para ello debemos contar con la colaboracioacuten del paciente y su familia para informar adecuadamente al enfermo de los beneficios de mejorar su estado de nutricioacuten Deben evitarse preguntas del tipo iquestporqueacute no come porque suponen culpabilizar al enfermo de su estado A menudo

las comidas crean un ambiente de disputa al pretender la familia forzar la alimentacioacuten que se debe desarrollar en un ambiente relajado

Existen cuatro grandes opciones terapeacuteuticas

1 Nutricioacuten oralbull Debe estimularse la ingesta de suplementos alimenticios o tentempieacutes entre las comidas intentando siempre facilitar los alimentos favoritos del enfermoLas comidas principales pueden ir acompantildeadas de un vaso de vino o bebidas refrescantesbull Cuando se decida la toma de un suplemento oral de los que venden en farmacia conviene que los tome fuera de las comidas principales y no como sustituto de eacutestasbull Estos consejos deben individualizarse y permitir al enfermo los caprichos que se le ocurran aunque sean poco nutritivosbull Es aconsejable evitar aquellos olores que produzcan naacuteuseas A veces es recomendable que si el paciente puede de un paseo fuera de casa mientras se cocinan los alimentos para evitar que los olores de la cocina le produzcan voacutemitosbull A pesar de estas recomendaciones la mejoriacutea de la ingesta no suele permanecer mas de tres semanas por la anorexia y las nauseas por lo que se deben administrar concomitante antiemeacuteticos y estimuladores del apetito

2 Nutricioacuten enteralbull Es uacutetil en los pacientes que son incapaces de ingerir una cantidad adecuada de nutrientes pero con conservan integra la funcioacuten del aparato digestivobull Deben sopesarse los objetivos toxicidad riesgos y valorar siempre si con ello se contribuye a aliviar los siacutentomas y mejorar la calidad de vida del pacientebull Las indicaciones maacutes frecuentes son en tumores que producen dificultades para el paso de los alimentosbull Tumores de cabeza y cuellobull Tumores de esoacutefago y estoacutemagobull Existen diversas rutas para la alimentacioacuten enteralbull Sondas naso-enterales que en funcioacuten de donde termine la sonda puede ser nasogaacutestrica nasoduodenal o nasoyeyunal La sonda nasogaacutestrica es la maacutes utilizada Se recomiendan sondas de pequentildeo calibre flexibles y de materiales de silicona o poliuretano para evitar su endurecimiento con el tiempo Las sondas nasoduedenales o yeyunales se utilizan cuando el tubo digestivo superior no es utilizable o hay riesgo importante de aspiracioacuten por RGE o alteracioacuten del nivel de concienciabull La gastrostomiacutea o la yeyunostomiacutea se emplean fundamentalmente cuando se preveacute que la nutricioacuten enteral va a ser prolongadaTambieacuten cuando existen problemas locales en el aacuterea ORL esoacutefago o estoacutemago que dificultan el paso de la sonda o si estas se encuentran contraindicadas por aspiraciones repetidas o malfuncionamiento del tubo digestivobull Algunos autores desaconsejan la alimentacioacuten con preparados cocinados pasados por la batidora por desconocerse en muchas ocasiones las caloriacuteas que suministran ademaacutes que su administracioacuten requiere sondas nasogaacutestricas gruesas y las complicaciones son maacutes frecuentesbull La velocidad de administracioacuten depende de las caracteriacutesticas del enfermobull Produce menos complicaciones la administracioacuten gota a gota durante24 horas bien por gravedad o por microbombas reguladorasbull Si la capacidad digestiva estaacute conservada pueden administrarse de forma intermitente mediante pequentildeas emboladas lo que limita menos la movilidad del enfermobull Complicaciones maacutes frecuentes de las SNGbull La maacutes frecuente es la ASPIRACIOacuteNbull Los problemas gastrointestinales nauseas voacutemitos o diarreasbull Los problemas mecaacutenicos por obstruccioacuten o salida de la sonda

3 Nutricioacuten parenteral

Estaacute indicada en aquellos pacientes en los que el aparato digestivo es anatoacutemica o funcionalmente deficiente impidiendo una alimentacioacuten enteral adecuada En un enfermo en situacioacuten terminal aunque no coma carece de sentido su empleo En estas situaciones no ha demostrado la mejoriacutea de la supervivencia ni mejor respuesta a la terapia paraneoplaacutesica pudiendo tener graves efectos secundarios como trastornos electroliacuteticos septicemia

INDICACIONESbull Enfermos potencialmente curables que requieren un tratamiento agresivo por una disfuncioacuten intestinal temporalbull Pacientes curados que presentan el siacutendrome de intestino corto En estos casos la nutricioacuten enteral permite una supervivencia entre 8 y 10 antildeos aunque ingresen 1-2 veces al antildeo por complicacionesbull En EEUU se usa tambieacuten en pacientes incurables con obstruccioacuten intestinalEn Europa suele tratarse a estos pacientes con antiemeacuteticos y narcoacuteticos e ileostomiacutea de descarga si procede

4 Tratamiento farmacoloacutegicoTiene por objeto lograr el alivio sintomaacutetico de la ANOREXIA Y LAS NAUSEASTambieacuten se podriacutea considerar la ASTENIA como otro objetivo terapeacuteutico pero hoy estaacute todaviacutea en discusioacuten si es mejorable con los faacutermacos disponibles

Posibles tratamientos farmacoloacutegicos de la anorexia

Faacutermaco Mecanismo de accioacuten propuestoCorticoides Aumentan el apetito y la lipogeacutenesis

Anabolizantes y H crecimiento Disminuyen la proteolisis y estimulan la siacutentesis proteica

Ciproheptadina Estimula el apetito

Sulfato de hidracina Disminuye la gluconeogeacutenesis

Cannabinoides Estimulan el apetito

Aacutecidos grasos N-3 Disminuyen la IL-1 Y el FNT

Pentoxifilina Disminuye la FNT

Acetato de megestrol Estimula el apetito y la lipogeacutenesisDisminuye la lipoacutelisis y la proteoacutelisisAumenta la siacutentesis proteica

P Activo Dosis y pauta ViacuteaDEXAMETASONA Orexiacutegeno y euforizante De eleccioacuten si pronoacutestico lt 1 mes o coanalgeacutesico

2-4 mgr diarios oral

ACETATO DE MEGESTROLOreacutexigeno mejora estado de aacutenimo Riesgo de tromboembolismos que se deben prevenir si hay f de

Iniciar con 160 mgdiacutea Dosis media de480-700 mgr24h De eleccioacuten si supervivencia gt 3 mesesSu efecto comienza a las

oral

riesgo asociados Posible hepatotoxicidad

tres semanas aprox Si al mes no hay efecto se suspende

CIPROHEPTADINATiene propiedadesantiserotonineacutergicas y estimula el apetito en pacientes no neoplaacutesicosDRONABINOL Un efecto comuacuten en los que fuman derivados del cannabis es el aumento del apetito ademaacutes de ser antiemeacutetico

De menor efecto que elacetato de megestrol

23 AsteniaSe trata de un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminal Alrededor del 90 de los pacientes oncoloacutegicos lo padecen Forma parte de la caquexia tumoral junto a la anorexia y adelgazamiento Se define como debilidad generalizada con agotamiento desproporcionado al grado de actividad fiacutesica que ocurre incluso en reposo y no mejora con el descanso Se suele acompantildear de dolor muscular generalizado reduciendo la capacidad funcional progresivamente

Puede ser de gran ayuda realizar tres preguntas sencillasiquestSe encuentra o se ha encontrado inusualmente cansadoSi ha respondido afirmativamente iquestpuede indicar la intensidad de su cansancio en una escala del 1 al 10iquestEn que medida el cansancio limita sus actividades cotidianas

InterpretacioacutenAstenia Moderada (Valores entre 4 y 6) Suponen una reduccioacuten importante de la capacidad funcionalAstenia Grave (por encima de 6) Supone una gran limitacioacuten de la actividad fiacutesica

Medidas generalesbull Evitar esfuerzos innecesarios A pesar de las limitaciones es conveniente un moderado ejercicio fiacutesico que pueden mejorar la peacuterdida muscular por la inactividad y la depresioacuten valorando la situacioacuten individual de cada pacientebull Favorecer el descanso nocturno Evitar sustancias excitantes eliminar estiacutemulos desagradables en la habitacioacuten evitar siestas a uacuteltima hora de la tarde bantildeos de agua calientebull Algunos programas con teacutecnicas de relajacioacuten pueden mejorar la calidad del suentildeo y la actividad del diacutea

Tratamiento etioloacutegicoSiempre que sea posible en caso de existir anemia dependiendo de la causa la terapia con hierro o eritropoyetina pueden retrasar la necesidad de transfusioacuten sanguiacutenea

Tratamiento farmacoloacutegicobull Psicoestimulantesbull Metilfenidato Es el mas usado No dar despueacutes del mediodiacutea por provocar insomnio Iniciar con 5-10 mg por la mantildeana y al mediodiacutea Las dosis de mantenimiento pueden ser de 5-20 mg al diacutea Dosis maacutexima recomendada de 1mgKgdiacuteabull Pedolina De vida media mas prolongada que el anterior Maacutes eficaz en pacientes con VIH Dosis de inicio de 1875 mgdiacutea y dosis de mantenimiento de de 375-150 mg24 h Vigilar la funcioacuten hepaacutetica bull Dextroanfetamina Las dosis de inicio son de 25-5 mg al diacutea con dosis de mantenimiento de 5-30 mg diacutea

bull Modafilino Se emplea para el tratamiento de la narcolepsia Es eficaz para la astenia provocada por la esclerosis muacuteltiple Dosis iniciales de 50-100 mgdiacutea y de mantenimiento de 100-200 mgdiacuteabull Antidepresivos Uacutetiles en los cambios de aacutenimo en pacientes con astenia grave Los maacutes utilizados son los inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina especialmente el bupropion ya que ha demostrado su utilidad en pacientes con siacutendrome de fatiga croacutenica Se utiliza a dosis de 100-300 mgdiacuteabull Esteroides Sus efectos secundarios limitan su uso a largo plazo sin embargo pueden ser uacutetiles en personas con corta expectativa de vidabull Progestaacutegenos Algunos estudios sugieren que el acetato de megestrol no soacutelo es uacutetil para mejorar el apetito sino tambieacuten eficaz para combatir la astenia El efecto comienza a las 1-2 semanas de su administracioacuten y dura mientras se emplea el faacutermaco Las dosis recomendadas son de 160-480 mgdiacuteabull Amantadina Uacutetil en pacientes con esclerosis muacuteltiple

24 Prurito generalizadoSe puede considerar el prurito una forma de dolor La prevalencia es del 27 entre los tumores en general y del 80 en presencia de colestasis La patogenia del prurito es compleja y no estaacute suficiente aclarada pero se sabe que estaacuten implicados mecanismos tanto centrales como perifeacutericos Se estaacuten estudiando una serie de posibles mediadores como serotonina neuropeacuteptidos citocinas prostaglandinas y factores de crecimiento con el objeto de generar nuevas opciones terapeacuteuticas Suele presentarse en los siguientes procesosbull Secundario a proceso tumoralbull Ictericia por obstruccioacuten parcial o total de las viacuteas biliaresbull Procesos infecciosos de la piel (por ejemplo en pacientes con sida)bull Alteracioacuten en la hidratacioacuten de la pielbull Psoriasisbull Secundario a faacutermacos (opiaacuteceos aspirina anfetaminas cotrimoxazol rifampicina y otros que pueden producir colestasis como eritromicina fenotiacinas o tratamiento hormonal)bull Alergias debidas a jabones perfumes (no frecuente)bull Otros deacuteficit de hierro con o sin anemia picor senil hiper o hipotiroidismohellip

Tratamiento del pruritoComo medida de primera liacutenea es esencial retirar los agentes causantes asiacute como el estudio y el tratamiento adecuado para la enfermedad subyacente El tratamiento se puede dividir en general y especiacuteficoTratamiento generalbull Comprobar que la piel no esteacute secabull Evitar bantildeos a temperatura altabull No usar jaboacuten y utilizar crema acuosa como sustitutobull No frotar la piel al secarsebull Aplicar despueacutes del bantildeo o ducha una crema o aceite hidratantebull Evitar el alcohol y las comidas picantes asiacute como los factores que exacerban el picor calor deshidratacioacuten ansiedad y aburrimientobull Evitar el rascado tener las untildeas cortas Usar guantes de algodoacuten durante la nochebull Evitar el exceso de calor y la sudoracioacutenbull Tomar sedantes como las benzodiacepinas para mejorar la ansiedad y el insomnio asociadobull Considerar la utilizacioacuten de acupuntura tratamientos conductuales e hipnoterapia que puede mejorar los aspectos psicoloacutegicos asociados y romper el ciacuterculo vicioso del picor y rascadoSi la piel estaacute maceradabull Secar la piel (incluso con secador con aire friacuteo) y evitar la hidratacioacuten excesivabull Si estaacute infectada utilizar una solucioacuten antifuacutengica como cotrimozaxolbull Si estaacute muy inflamada utilizar solucioacuten de hidrocortisona la 1 durante 2-3 diacuteasbull Evitar polvos como talco oacutexido de cinc almidoacuten que puede formar una peliacutecula abrasiva sobre la piel

Tratamiento farmacoloacutegico Encaminado a procurar el descanso del paciente y el alivio sintomaacutetico En caso de obstruccioacuten de las viacuteas biliares se debe valorar el tratamiento paliativo especiacutefico

P Activo Dosis y pauta Viacutea PresentacioacutenHIDROXICINA(sedacioacuten y efectosanticolineacutergicos)

25 mg8h50-200 mgdiacuteaMargen

0ral Hidroxicina comp 25mg

LORATADINA 10mg por laMantildeana

Oral Loratadina comp de 10mg

DEXCLORFERINAMINA (sedacioacuten efectosanticolineacutergicos)

2-6 mg6-8h Oral

IM

Dexclorferinaminacomprimidos 2mggrageas 6mgjarabe 2mg5mlampolla 5mgml

CORTICOIDES Asociar en casosSeveros

Otros faacutermacos uacutetiles en el prurito sonbull La cimetidina antagonista de los receptores H2 que se utiliza para aliviar el picor asociado con linfoma o con policitemia verabull La paroxetina antidepresivo inhibidor de la recaptacioacuten selectiva de serotonina (IRSS) produce alivio en algunos pacientes con caacutencer en estadio avanzado y picor paraneoplaacutesico e inducido por opiaacuteceosbull El ondansetroacuten puede utilizarse en caso de picor inducido por opiaacuteceos a la dosis antiemeacutetica habitual El prurito inducido por opiaacuteceos puede aliviarse si se cambia a otro opiaacuteceo alternativo (o se suspende si es posible)bull Los antagonistas de los opiaacuteceos como la naltrexona (aunque no se deben utilizar en pacientes con opiaacuteceos por el riesgo de que reviertan el efecto analgeacutesico) la mirtazapina la talidomida androacutegenos (metistestosterona danazol) crema de capsaicinahellippueden ser faacutermacos uacutetiles para el prurito generalizado

3 SIacuteNTOMAS RESPIRATORIOS

31 DisneaLa disnea junto al dolor es uno de los siacutentomas que generan mayor impacto en el paciente terminal en su familia y en el equipo que lo atiende

Es importante distinguir entre disnea y taquipnea La disnea es un siacutentoma y por tanto soacutelo el paciente puede informar de su presencia y de sus caracteriacutesticas mientras que la taquipnea es un signo se puede observar a veces como pacientes taquipneicos refieren no tener disneaLa disnea ademaacutes se ha considerado ademaacutes como un siacutentoma de mal pronoacutestico y expresioacuten de fatigabilidad muscular general que tambieacuten afecta a la musculatura respiratoria Resulta el segundo predictor independiente de supervivencia tras el performance statusPor otra parte la disnea no debe confundirse con otros siacutentomas como la astenia si bien es un error muy comuacuten en nuestro medio sobre todo porque en cuidados paliativos puede coexistir con mucha frecuencia

TratamientoEl tratamiento de la disnea en el paciente en situacioacuten terminal debe tener un enfoque general en todos los casos y cuando se identifiquen algunas de las complicaciones que la pueden agravar realizar una terapia etioloacutegica dirigida contra las mismas No podemos asumir de entrada que la disnea estaacute causada directamente por el caacutencer Es muy importante tratar adecuadamente las causas corregibles como ICC anemia derrame pleural embolismo pulmonarhellipTampoco

podemos olvidar que la disnea debida al propio caacutencer se puede aliviar en muchos pacientes mediante radioterapia o quimioterapiaPor otra parte diversos estudios han confirmado la importancia del dolor y la ansiedad como dos factores intriacutensecamente unidos a la sensacioacuten de disnea de modo que cualquiera de ellos puede provocar el desencadenamiento de la misma o perpetuar su existencia hasta el punto de que no se paliaraacute mientras no se instaure un tratamiento especiacutefico contra la ansiedad o el dolorAl ser la disnea un siacutentoma de origen multifactorial se ha de hacer un tratamiento no farmacoloacutegico y un tratamiento farmacoloacutegico

OpioidesLa morfina es el faacutermaco de eleccioacuten en pacientes con disnea yo dolor en situacioacuten de caacutencer avanzado o terminal La morfina reduce el trabajo respiratorio excesivo y reduce de forma sustancial la respuesta ventilatoria a la hipoxia y la hipercapnia Al disminuir la respiracioacuten eacutesta se hace maacutes eficaz y se reduce la sensacioacuten de disneaEl modo exacto en el que los opioides alivian la disnea se desconoceLos efectos sonbull No depresioacuten respiratoria si dosis ajustado a cada pacientebull Disminuyen percepcioacuten de falta de airebull Disminuyen la respuesta a la hipercapnia y la hipoxemia y al ejerciciobull Disminuyen el consumo de oxiacutegenobull Poder vasodilatador positivo en fracaso cardiacoTratamiento con Opioidesbull Si previamente NO estaba en tto con opioidesMorfina

-1ordm A demanda 25-5 mgvo cada 4-6h seguacuten caquexia e Insuficiencia renal-2ordm Pautado 5-10 mg4h vo Rescates 25-5 mg1h vo

bull Si previamente SI estaba en tto con opioidesMorfina

-1ordm Usar dosis a demanda 50 incremento de dosis previa de morfina1048706 Si disnea muy severa 100 de dosis 4h vo oacute subcutaacutenea1048706 Si disnea leve 25 de dosis4h vo oacute subcutaacutenea

-2ordm Pautar cada 4h seguacuten media de dosis diaria vo oacute subcutaacutenea +Rescates seguacuten dosis total diaria

AnsioliacuteticosControlan la ansiedad y ayudan en el control de la disnea Las benzodiacepinas(BZP) se utilizan en el manejo de la disnea especialmente cuando la ansiedad participa de una forma importante en su etiologiacutea Las BZP no son uacutetiles para aliviar la disnea si no va asociada a ansiedad Se puede utilizar

1048706 Diazepam 2-10 mg inmediato VO5-10 mg por noche VO2-5 mg a demanda VO

1048706 Lorazepam 2-5 mg VO o SL cada 12h o por noche1048706 Midazolam 5-10 g SC

Como previsioacuten a una posible crisis de disnea se deben dejar indicadas dosis adicionales de morfina y midazolam De igual modo si la disnea intensa fuera refractaria al tratamiento etioloacutegico y sintomaacutetico podriacutea valorarse siempre de forma individualizada la sedacioacuten del paciente

CorticoidesIndicado ante la existencia de broncoespasmo edema linfangitis carcinomatosa estridor lariacutengeo obstruccioacuten bronquial siacutendrome de vena cava superiorhellip

1048706 6 Metilprednisolona 40-250 mgdiacutea IM1048706 Dexametasona 2-8 mgdiacutea IM SC1048706 Prednisona 20-40 mgdiacutea IM

DiureacuteticosIndicado cuando la causa de la disnea es la insuficiencia cardiaca

1048706 Furosemida 20-40 mgdiacutea VO o SC

Aerosolterapia1048706 Con suero salino usar siempre que este indicado fluidificar las secreciones para ayudar a su eliminacioacuten1048706 Con broncodilatadores usar en broncoespasmo1048706 Con antibioacuteticos usar en tto y prevencioacuten de infecciones pulmonares1048706 Anesteacutesicos locales usar en tos

1048706 Lidocaiacutena 2 5ml6-8h1048706 Bupivacaina 025 5ml6-8h

1048706 Opioides usar en disnea1048706 Fentanilo 50-100ug

En cuanto a la viacutea inhalatoria el uso de la morfina inhalada no estaacute indicada para el tratamiento de la disnea ya que puede producir broncoespasmo y no parece aportar un beneficio sintomaacutetico concluyente Parece maacutes seguro el uso de fentanilo inhalado a dosis de 50 mg4 h o cuando sea necesario

BroncodilatadoresIncluso en ausencia de sibilancias puede existir un componente reversible de broncoconstriccioacuten Se puede utilizar

- Salbutamol 25-5 mg6h en aerosoles o dos aplicaciones 4diacutea - Bromuro de ipratropio 250-500 mcg6h en aerosoles o dos aplicaciones4diacutea - Aerosoles de cloruro soacutedico 09 (puede ayudar a fluidificar las secreciones maacutes espesas)

OxigenoterapiaLa utilizacioacuten de oxiacutegeno ha sido durante un tiempo controvertida en los pacientes en situacioacuten terminal En este grupo de pacientes el principal problema estriba en determinar la hipoxemia y el beneficio que pueden obtener con la administracioacuten de oxiacutegeno Se recomienda sustituir las gasometriacuteas arteriales por la pulsioximetriacutea que no es dolorosa y nos permite monitorizar la saturacioacuten del oxiacutegenoLa oxigenoterapia ha demostrado su eficacia en hipoxemias severas PaO2 80 con saturacioacuten lt oacute = 90 por lo que esta indicado su uso en

- En disnea de esfuerzo reacutegimen intermitente- En disnea de reposo flujo continuo

En hipoxemias moderadas leves PaO2 80-90 con saturacioacuten entre 90-94 el beneficio es controvertido y generalmente responden mejor a aire fresco en la caraEn todos los casos en los que se plantee un tratamiento con oxiacutegeno se debe prestar especial atencioacuten a los cuidados de la boca

CRISIS DE DISNEA1048706 Compantildeiacutea tranquilizadora1048706 Teacutecnicas de relajacioacuten y ejercicio sobre el control de respiraciones1048706 Tratamiento sintomaacutetico de raacutepida actuacioacuten

- Dosis extra de morfina SC equivalente a 50 de dosis cada 4 horas- Fentanilo transmucoso 200-600ug- Benzodiazepina sublingual o subcutaacutenea

32 TosEs un siacutentoma frecuente presente en 50 de pacientes oncoloacutegicos terminales y hasta en el 80 de pacientes con caacutencer de pulmoacuten o SIDA El tratamiento de la tos depende de la causa de la misma sea o no reversible y del estado cliacutenico del paciente En pacientes con un pronoacutestico relativamente largo las intervenciones activas como el drenaje de un derrame pleural pueden ser apropiadas sin embargo en pacientes en fase terminal el objetivo terapeacuteutico tiene que ser la comodidad y el alivio de los siacutentomasbull MEDIDAS DE SOPORTE

Explicacioacuten sencilla de las causas y mecanismos de produccioacuten de la tos asiacute como de su manejoEvitar desencadenantes cambios bruscos de temperatura olores humos)

Posicioacuten coacutemoda evitar prendas que comprimanHigiene bucal hidratacioacuten caramelosHumidificacioacuten del ambiente

bull TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICODrenaje de secreciones bronquiales drenaje de derrame pleural

bull TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOTratamiento especiacutefico seguacuten etiologiacutea de la tosTratamiento con antitusiacutegenos no especiacuteficos

bull TTO SINTOMAacuteTICO ANTITUSIacuteGENOS

Tos productivahuacutemeda a) En los pacientes que todaviacutea son capaces de producir una tos eficaz

-Aerosoles de cloruro soacutedico 09 en 25 ml 4diacutea y a demanda Los pacientes tienen que ser capaces de tragar ya que se puede desencadenar la produccioacuten de grandes cantidades de secreciones-Se puede tratar una infeccioacuten croacutenica que produce tos con aerosoles de gentamicina-Es mejor evitar los antitusivos pero se pueden utilizar por la noche para permitir el descanso-El broncoespasmo se trata con aerosoles de salbutamol

b) En aquellos pacientes que estaacuten agoacutenicos o demasiado deacutebiles para toser-Faacutermacos antimuscariacutenicos (como ipratropio en aerosoles hioscina sc)-Supresores de la tos-Corticoides vo-Aerosoles de furosemida 20 mg 4diacutea

Tos seca se puede suprimir la tos seca despueacutes de haber excluido o tratado cualquier posible causa reversible Los aerosoles de cloruro soacutedico pueden ayudar porque disminuyen la irritacioacuten de las viacuteas aeacutereas secas (por la oxigenoterapia o por respirar por la boca) y porque fluidifican las secreciones bronquiales normalesLos supresores de la tos son necesarios cuando no es posible revertir la causa de la tos o no es apropiado seguir favoreciendo la expectoracioacuten Pueden ser centrales o perifeacutericosbull Centrales

bull Opioides No estaacute demostrada la eficacia de la hidromorfona la oxicodona ni el fentanilobull No opioides

1048706 Dextrometorfano 15-30 mg4-8h1048706 Cloperastina 10-20 mg4-8h1048706 Clofedanol 25-30 mg6-8h1048706 Clobutinol 40-80 mg8h1048706 Butamirato 6-10 mg6-8h

bull Perifeacutericos1048706 Dropopicina 30 mg6-8h1048706 Oxalamina 100-200 mg4h1048706 Zipeprol 75 mg6-12h

bull Otros1048706 Tipepidina 50-100 mg8h1048706 Cromoglicato soacutedico 10mg6h inhalado1048706 Levodropropicina 75mg8h VO1048706 Baclofeno 10mg8h VO1048706 Benzonato 100-200mg8h VO1048706 Mexiletina 300mg VO

En el caso de que el paciente presente soacutelo el siacutentoma de la tos el faacutermaco de eleccioacuten es el dextrometorfano (antagonista N-metil-D-aspartato) ya que es eficaz y no produce los efectos secundarios digestivos y centrales de los opioides En casos de presentarse tos rebelde pero sin dolor algunos autores recomiendan

asociar dextrometorfano con un opioide ya que parece que se potencian al actuar en receptores diferentes Si el paciente presenta tos y dolor el faacutermaco indicado es un opioide bien deacutebil o potente seguacuten la intensidad del dolor

33 Hipo

Reflejo respiratorio patoloacutegico caracterizado por el espasmo del diafragma que produce una raacutepida inspiracioacuten seguida de cierre brusco de la glotis Su persistencia provoca alteraciones del suentildeo y de la alimentacioacuten provocaacutendose ansiedad fatiga e incluso deshidratacioacuten

TratamientoEn general suele ser autolimitado y no precisar de tratamiento o simplemente medidas caseras para provocar la estimulacioacuten fariacutengea comobull Contener la respiracioacutenbull Respirar repetidamente en una bolsa de papelbull Tomar un vaso de agua friacuteabull Comer una cucharadita de azuacutecar para masajear el paladar blando

Tratamiento farmacoloacutegicobull Reducir la distensioacuten gaacutestrica

bull Metroclopramida 10 mg6hbull Domperidona 10 mg 6h

bull Tomar comidas escasas y frecuentesbull Antiaacutecidos (dimeticona e hidroacutexido de aluminio)bull Relajar la musculatura lisa

bull Nifedipino 5 mg a demanda o regularmente tres veces al diacuteabull Baclofeno 5 mg tres veces al diacuteabull Midazolam 2mg de inicio SC gt 1-2mg3-5min

bull Suprimir el reflejo central del hipobull Clorpromazina 25 mg VO

bull Suprimir el reflejo central procedente de un tumor intracranealbull Dexametasona a dosis altas de 16 mgdbull Fenitoiacutena 200-300 mg por la noche

34 Hemoptisis

Expectoracioacuten de sangre desde aacuterbol bronquial o pulmoacuten Se considerabull Hemoptisis leve-moderada lt 200ml24hbull Hemoptisis masiva gt 200ml24h

FrecuenciaPrevalencia variable entre 50-70 de los pacientes con caacutencer

Medidas De Soportebull Mantener la calmabull Explicacioacuten sencilla adecuada a la situacioacutenbull Asegurar la presencia continuada de un profesional sanitariobull Colocar al paciente en postura adecuada y coacutemodabull Decuacutebito lateral del lado afectobull Sentadobull Utilizar ropa de cama toallas oscuras o de colorbull Valorar oxigenoterapia en aquellos casos en que alivie sintomatologiacuteabull Preparara una viacutea venosa que nos permita administracioacuten de tratamiento especialmente de sedantes en caso de hemorragia masiva

Tratamientobull ETIOLOacuteGICO

bull Sustituir AINEsbull Tratamiento de la tos con antitusiacutegenos (codeiacutena dihidrocodeina)

bull Tratamiento de las infecciones con antibioacuteticosbull Tratamiento de la BNCO broncodilatadoreshellip

bull SINTOMAacuteTICObull Nebulizaciones de Adrenalina (1 en 1000)

bull Corticoterapia1048706 Dexametasona 2-4mg24h VO o SC1048706 Prednisona 15-30 mg24h VO

Tratamiento de hemorragia masivaSe debe considerar como una urgencia paliativa que aboca el paciente irremediablemente a la muerte por asfixia en un periodo corto de tiempo Es importante una raacutepida actuacioacuten El objetivo del tratamiento seraacute controlar la asfixia y reducir el impacto del sangrado proporcionando al paciente una sedacioacuten adecuada Se consideran que presentan mayor riesgo de hemoptisis masiva aquellos pacientes con crisis previas de hemoptisis leve o moderada en los que aparecen

bull Aumento de tosbull Siacutentomas o signos de sobreinfeccioacuten respiratoriabull Alteraciones de la coagulacioacuten concomitantes

El tratamiento seraacute la sedacioacuten preferiblemente por viacutea intravenosa con Midazolam25 mg IV o 5-10 mg SC asociados a Morfina 5-10 mg IV o SC

35-EstertoresSe denomina estertor al ruido producido por las secreciones respiratorias en el aacuterbol bronquial y que se producen en la fase de agoniacutea Es un siacutentoma que aparece con mucha frecuencia en el enfermo debilitado con enfermedad avanzada y terminal pero resulta especialmente frecuente en el paciente afecto de caacutencer de pulmoacuten A menudo se confunden con el edema agudo de pulmoacutenEl diagnoacutestico es exclusivamente cliacutenico de ahiacute la importancia de auscultar al paciente auacuten durante el periodo de agoniacutea para detectar la aparicioacuten de secreciones en los bronquios distales Generalmente suele ser un fenoacutemeno que produce mayor malestar a la familia y al equipo sanitario que al propio enfermo Es muy importante resentildear que el abordaje terapeacuteutico de los estertores se basa principalmente en su tratamiento preventivo mediante las medidas y faacutermacos adecuadosMedidas no farmacoloacutegicas

bull Colocacioacuten del paciente en decuacutebito lateral si no es posible poner de lado la cabeza y elevarlabull Cuidados de la bocabull Ajustar el aporte de liacutequidos al paciente evitando una sobrehidratacioacutenbull Utilizar sistemas de aspiracioacuten en el caso de secreciones a nivel traqueal alto Debemos tener en cuenta que la aspiracioacuten en este tipo de pacientes supone una medida agresiva y que provoca un gran disconfort en el mismo por lo que se intentaraacute utilizar soacutelo de forma puntual y nunca sin olvidar las otras medidas terapeacuteuticas

Medidas farmacoloacutegicasbull Butilbromuro de hioscina que no produce efecto sedante a dosis de 20-40 mg6-8 h (dosis techo 240 mgdiacutea) por viacutea oral subcutaacutenea o rectalbull Clorhidrato de escopolamina que atraviesa la barrera hematoencefaacutelica y produce sedacioacuten a dosis de 05-1 mg4 h subcutaacutenea bien en bolos o en infusioacuten continuacuteabull El uso de atropina no estaacute indicado por el riesgo de agitacioacuten que conlleva

4 SIacuteNTOMAS DIGESTIVOS

41 Alteraciones de la BocaEs frecuente que los pacientes en situacioacuten terminal presenten numerosas alteraciones a nivel de la cavidad oral que dificulten la alimentacioacuten interfieran la administracioacuten de los tratamientos ocasionen gran malestar y alteren la

comunicacioacuten e imagen corporal Las causas principales de estas alteraciones son principalmente deficiencias nutricionales y de hidratacioacuten procesos infecciosos y tumorales higiene deficiente faacutermacos deficiencias inmunitarias y la aplicacioacuten de radioterapia

BOCA DOLOROSACausas principales

bull Infeccionesbull Hongos Candidiasis (89)bull Bacterianas S Epidermidis Ps Aeruginosa Gram -bull Viacutericas Herpes simple

bull Otras causasbull Uacutelceras neutropeacutenicas neutroacutefilos lt100bull Estomatitis por faacutermacos citostaacuteticos

Los cuidados que deben proporcionarse fundamentalmente son mantener la humedad y limpieza sin halitosis y utilizar soluciones antiseacutepticas y anesteacutesicas tratando las infecciones

BOCA SECAAparece en el 40-100 de enfermos ocasionando intenso malestar con reduccioacuten de la ingesta

Causasbull Tratamientos faacutermacos (opioides antidepresivos neuroleacutepticos benzodiacepinas antihistamiacutenicos hioscina escopolamina O2) radioterapiabull Depresioacuten-ansiedadbull Voacutemitos diarrea deshidratacioacuten diabetes uremia

CuidadosMantener la humedad y limpieza Abundante ingesta de liacutequidos polos fruta aacutecida saliva artificial chupar trocitos de hielo vaselina en los labios chicles sin azuacutecar Considerar el empleo de sustitutos de la saliva sobretodo antes de las comidas

INFECCIONES MICOacuteTICAS DE LA BOCASon muy frecuentes generalmente causadas por tratamientos con corticoides quimioterapia radioterapia y antibioacuteticosSe manifiesta cliacutenicamente por disgeusia dolor y disfagiaSe puede presentar comobull Candidiasis pseudomembranosa placas blanquecinasbull Hipertroacutefica lesiones maacutes exuberantes y adherentesbull Atroacutefica dolor y quemazoacuten lengua roja y secabull Queilitis angular ldquoboquerasrdquo

El tratamiento puede serbull Toacutepico Nistatina 5 cc enjuagues6 h y limpieza de las proacutetesis dentariasbull Sisteacutemico por viacutea oral

bull Fluconazol 200 mgr Inicio y 100 mgr diacutea dos semanasbull Ketoconazol 200 mgr diacutea 7-14 diacuteasbull Itraconazol 200 mgr diacutea 7-14 diacuteas

42 Nauseas y VoacutemitosLas naacuteuseas se presentan hasta en el 40 de los pacientes y voacutemitos en el 30Las naacuteuseas y los voacutemitos son siacutentomas que pueden producir mucha ansiedad tanto en el paciente como en sus familiares

Causasbull Gastrointestinalesbull Eacutestasis gaacutestrico (hepatomegalia opioides)

bull Gastritis (faacutermacos)bull Obstruccioacuten intestinal y estrentildeimientobull Metaboacutelicas hipercalcemia uremia etcbull Secundaria a tratamientos

bull Faacutermacos citostaacuteticos opioides AINE antibioacuteticos hierro digoxinabull Radioterapia

bull Factores psicosomaacuteticos como ansiedad miedo

Las consecuencias fundamentales son el rechazo del tratamiento con el inadecuado control sintomaacutetico que conlleva y la aparicioacuten de complicaciones como la desnutricioacuten y la deshidratacioacuten

Para su correcta valoracioacuten es precisobull Distinguir entre voacutemitos expectoracioacuten y regurgitacioacutenbull Valorar las naacuteuseas y voacutemitos por separadobull Valorar si las naacuteuseas ceden durante un tiempo despueacutes de vomitar o si persistenbull Contenido de los voacutemitos (fecaloideos alimentos sin digerirhellip)bull Valorar la posibilidad de metaacutestasis cerebrales (fondo de ojo)bull Descartar impactacioacuten fecalbull Considerar la determinacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas de creatinina calcio albuacutemina y digoxinabull Siacutentomas asociados (cefaleas en la hipertensioacuten endocranealhellip)

En el abordaje terapeacuteutico podemos emplearbull Medidas generales Ambiente postura dietas hidratacioacuten controlar factores desencadenantes y causas reversibles (dolor intenso infeccioacuten tos ascitis a tensioacuten hipercalcemia aumento de la presioacuten intracraneal ansiedad faacutermacos que provocan voacutemitoshellip)bull Faacutermacos

bull Metroclopramida (Primperanreg) 5-10 mgr 6 h (vo sc)bull Domperidona (Motiliumreg) 5-10 mgr 6 h (vo vr)bull Haloperidol (Haloperidolreg) 25-5 mgr 24 h (vo sc)bull Clorpromazina (Largactilreg) 10-50 mgr 8 h (vo im)bull Levomepromazina 625 mg por la nochebull Antagonistas serotonina Ondansetroacuten (Zofranreg) Granisetroacuten (Kytrilreg) Tropisetroacuten (Navobanreg)bull Antihistamiacutenicos Dimenhidrinato Hidroxicina Cinaricinabull Anticolineacutergicos Escopolamina Hioscinabull Dexametasona 4-16 mgdiacutea (vo sc)

Si en un paciente las causas de los voacutemitos son muacuteltiples puede ser necesario combinar varios faacutermacos

FAacuteRMACO LUGAR DE ACCIOacuteN VIacuteA ADM ONNeuroleacutepticomiddot Clorpromazinamiddot Haloperidol

Zona gatillo quimiorreceptora Vo imVo sc

Procineacuteticosmiddot Metroclopramidamiddot Domperidona

Estoacutemago e Int ProximalZona gatillo quimiorreceptora

Vo scVo vr

AnticolineacutergicosmiddotEscopolaminamiddotHioscina

Centro del voacutemitoIntestino

Infusioacuten scVo sc

Antagonista 5HT3middot Ondansetroacutenmiddot Granisetroacutenmiddot Tropisetroacuten

Zona gatillo quimiorreceptoraIntestino

Antishistamiacutenicos Centro del voacutemito Vo vrCorticoides Efecto antiinflamatorio Vo sc im

Benzodiacepinas Corteza cerebral Vo sl vr

43 Estrentildeimiento

Lo presenta entre el 50 y el 90 de los pacientes en situacioacuten terminal

Causasbull Faacutermacos opiaacuteceos diureacuteticos inhibidores de la serotonina anaacutelogos de la somatostatina antimuscariacutenicos antidepresivos antiaacutecidos etcbull Relacionadas con la enfermedad Inmovilidad Disminucioacuten de la ingesta de alimentos Dieta pobre en residuos Alteraciones metaboacutelicas (hipercalcemia deshidratacioacuten hipokaliemia) Deplecioacuten de liacutequidos Ingesta escasa de fluidos Aumento de las peacuterdidas de liacutequidos (voacutemitos poliurias fiebre etc) Debilidad (incapacidad para aumentar la presioacuten intraabdominal) Localizacioacuten tumoral (tubo digestivo carcinomatosis peritoneal) Compresioacuten medularbull Otros dolor durante la defecacioacuten (fisuras o fiacutestulas en el ano)

ConsecuenciasLas complicaciones del estrentildeimiento son

bull Dolor coacutelico abdominal o molestia abdominal continuabull Obstruccioacuten intestinal por fecalomasbull Diarrea por rebosamiento (fecalomas)bull Incontinencia fecalbull Disfuncioacuten urinaria con retencioacuten vesical o urgencia urinariabull Confusioacuten o inquietud si es grave

Es muy importante historiar adecuadamente al paciente y realizar exploracioacuten abdominal y tacto rectal en busca de impactacioacuten fecal

Tratamientobull Medidas Generales Aumentar ingesta de liacutequidos y fibra vegetal Ejercicio fiacutesico dentro de lo posible Es muy importante anticiparse a este problema tan frecuente antes de que aparezcabull Laxantes

bull Formadores de volumen Salvado Metilcelulosa y Plantago (Cenatreg) Poco uacutetiles necesitan mucha agua y tardan en hacer efectobull Osmoacuteticos Lactulosa (Duphalacreg) Lactitol (Oponafreg) polietilenglicol (Movicolreg) Necesitan dosis altas poseen mal sabor y provocan flatulenciabull Surfactantes Docusato soacutedico Favorecen paso de agua a las hecesCuestionadosbull Lubricantes Parafina liacutequida (Hodernalreg) vo (poco utilizada) supositorios de Glicerina aceite de oliva en enemabull Estimulantes Senoacutesidos (Puntualexreg) Bisacodilo (Dulco Laxoreg) y picosulfato soacutedico (Evacuolreg) Contraindicados si existe obstruccioacuten intestinal

Iniciar laxantes profilaacutecticos cuando se inicia el tratamiento con opiaacuteceos Utilizar mejor laxantes orales mejor que medidas rectales Si es preciso usar combinaciones de un laxante estimulante con un laxante osmoacutetico o ablandador de las heces Ajustar los componentes para alcanzar la frecuencia y la consistencia oacuteptimas de las deposiciones

bull Enemas de limpiezabull iexclSiempre hacer profilaxis si toma opioides

44 DiarreasAparece hasta en el 10 de pacientes Es menos frecuente que el estrentildeimiento en los pacientes en situacioacuten terminal Se define como la presencia de 3 o maacutes deposiciones blandas en un periodo de 24 h

Causasbull Infeccionesbull Faacutermacos Antibioacuteticos (Cl Difficile) antiaacutecidos AINE preparados con hierro quimioterapiabull Desajuste del tratamiento con laxantesbull Fecalomas (pseudodiarrea)bull Obstruccioacuten intestinal incompleta en los tumores de colon o rectobull Malabsorcioacuten por Ca Paacutencreas Gastrectomiacutea Refeccioacuten ileal Colectomiacutea Infeccioacuten VIH Postradioterapia (que incluye el abdomen o la pelvis aparece en la segunda o tercera semana de tratamiento) Tumores endocrinoloacutegicos poco frecuentes que secretan hormonas que producen diarrea (tumor carcinoide)

TratamientoSe debe buscar la causa de la diarrea antes de administrar faacutermacos antidiarreicosSi el paciente tiene fiebre o heces con sangre hay que buscar el tratamiento maacutes adecuadobull Cuidados generales

bull Higiene de la pielbull Hidratacioacuten aumentar la ingesta de fluidos sorbitos constantesbull Dar confianza al paciente en el sentido de que las diarreas suelen ser autolimitadas

bull Faacutermacosbull Loperamida (Fortasecreg) 4 mgr de inicio y 2 mgr tras cada deposicioacuten Maacuteximo 16 mgrdiacuteabull Codeiacutena (Codeisanreg)10-60 mgr4-6 hbull Dihidrocodeina (Contugesicreg) 60-120 mgr12 hbull Morfina ajustar dosis seguacuten tratamiento analgeacutesicobull En la diarrea secretora por tumores gastrointestinales Octreoacutetida (ampollas de 005 y 01 mg y vial multidosis 1 mg5 ml) 005 a 15 mg8-12 h subcutaacuteneo

45 Tenesmo rectalEs una sensacioacuten dolorosa de plenitud rectal asociada a la necesidad imperiosa de defecar incluso en los casos en los que existe amputacioacuten rectal

EtiologiacuteaLa causa suele ser la tumoracioacuten rectal o muntildeoacuten rectal Puede ser un dolor de miembro fantasma o deberse a una afectacioacuten de la musculatura de suelo peacutelvico

TratamientoSe trata de un dolor mixto (somaacutetico visceral y neuropaacutetico) Su manejo requiere el empleo de la escalera analgeacutesica de la OMS y ademaacutesbull Revisar el aacuterea analbull Tratar el estrentildeimientobull Emplear coadyuvantesEmpleo de coadyuvantes

bull Anesteacutesicos locales por viacutea rectal Lubricantes uroloacutegicos lidocaiacutena viscosa

bull Corticoides y antidepresivos triciacuteclicos si la causa es neuropaacutetica con afectacioacuten de raiacuteces e plexo sacrobull Neuroleacutepticos calcioantagonistas yo anticolineacutergicos si el dolor es episoacutedico por afectacioacuten de muacutesculos del recto esfiacutenteres o suelo peacutelvicobull Crioterapia con sonda rectal en el espasmo continuadobull Radioterapia analgeacutesicabull Neuroliacutesis del plexo hipogaacutestrico o sacro bloqueo simpaacutetico lumbarcrioanalgesia del ganglio de Walter analgesia por viacutea espinal u otras teacutecnicas anesteacutesicas propias de unidades del dolor

46 Disfagia

Se define como la dificultad para tragar soacutelidos o liacutequidos con o sin dolor De los pacientes que mueren por caacutencer en general del 15-25 experimentan disfagia si la neoplasia es de cabeza y cuello alcanza el 40 y si se trata de caacutencer de esoacutefago llega al 80

Causasbull Por el caacutencer en si mismobull Obstructivas

1048706 Por una masa tumoral en boca faringe o esoacutefago1048706 Compresioacuten extriacutenseca por tumor o adenopatiacuteas1048706 Infiltracioacuten o fibrosis del tramo digestivo alto

bull No obstructivas1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica perifeacuterica1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica cerebral con extensioacuten a la base del craacuteneo con paraacutelisis de los pares craneales infiltracioacuten leptomeniacutengea1048706 Afectacioacuten cerebelar1048706 Neuropatiacutea paraneoplaacutesica1048706 Metaacutestasis cerebrales1048706 Disfuncioacuten neuromuscular

bull Patologiacuteas asociadas al caacutencer boca seca candidiasis orofaringea mucositis debilidad ansiedad infecciones fariacutengeas hipercalcemiahellipbull Secundarias al tratamiento antineoplaacutesico cirugiacutea radio o quimioterapiabull Otras causas concurrentes esofagitis por reflujo deacuteficit de hierro distoniacuteas por faacutermacos

TratamientoDe forma inicial conviene prestar atencioacuten a la hidratacioacuten y nutricioacuten y si la situacioacuten lo aconseja seriacutea posible colocar una sonda nasogaacutestrica en espera de decisiones definitivas como practicar una gastrostomiacutea En caso de obstruccioacuten completa es aconsejable la hidratacioacuten endovenosa o por hipodermoclisisbull Medidas generales

bull Dieta blanda en pequentildeas tomas y frecuentementebull Cuidados de la bocabull Suplementos dieteacuteticos

bull Tratamiento de las causas reversibles (infecciones bucales esofagitis graveCandidiasis hellip)bull Tratamiento de las causas irreversibles

bull Cirugiacutea reservada para los pacientes cuya neoplasia es potencialmente resecablebull Radioterapia reservada para los pacientes con enfermedad avanzada que no son candidatos a cirugiacuteabull Teacutecnicas endoscoacutepicas

bull Faacutermacos Dexametasona (2-4 mgr 8 h vo sc)

47 Obstruccioacuten intestinalOcurre con maacutes frecuencia en caso de carcinoma de ovario o intestinal La obstruccioacuten puede ser intramural intraluminal o extraluminal si es debida a enfermedad del peritoneo de alrededor con varias localizaciones La Rx simple de abdomen ayuda a descartar estrentildeimientoSe debe consultar con el equipo de cirugiacutea si el paciente estaacute lo suficientemente bien para valorar las ventajas y desventajas de una laparotomiacutea Hay que valorar la morbilidad y la mortalidad potenciales de la cirugiacutea en funcioacuten de la calidad de vida de un paciente cuya expectativa de vida puede ser de semanas o meses

Principales Causasbull Tumoralbull Compresioacuten extriacutensecabull Tumores parietalesbull Alteraciones de la motilidad

bull Impactacioacuten fecalbull Adherencias postquiruacutergicasbull Trombosis mesenteacutericabull Fibrosis postradioterapia

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Dolor coacutelico abdominalbull Nauseas y voacutemitosbull Distensioacuten abdominalbull Ausencia de eliminacioacuten de aire y heces

La cliacutenica depende de la localizacioacutenbull Duodeno voacutemitos intensos sin dolor ni distensioacutenbull Intestino Delgado voacutemitos moderados dolor coacutelico y distensioacuten moderadabull Intestino Grueso voacutemitos tardiacuteos dolor coacutelico y gran distensioacuten abdominal

Tratamientobull Si la obstruccioacuten es incompleta o funcional se puede resolver Puede ser uacutetil por tanto en primer lugar disminuir el edema de la pared intestinal dexametasona 8-16 mg sc por la mantildeana estimular la motilidad intestinal metroclopramida 30-120 mg24 h valorar aumento del dolor coacutelico y retirarlo si no se resuelve la obstruccioacutenbull En caso de obstruccioacuten completa o de obstruccioacuten que no se resuelve con las medidas anteriormente indicadas en 24-48 h hay que centrarse en tratar los siacutentomas maacutes que las causas

bull Tratamiento Meacutedicobull Dolor coacutelico

1048706 Suspender laxantes y procineacuteticos1048706 Hioscina (20-40 mgr8h o en ISCC)

bull Dolor continuo1048706 Morfina ajustar dosis

bull Nauseas y voacutemitos1048706 Haloperidol (25-5 mgr8 h sc) iexclde eleccioacuten1048706 Clorpromazina (50-150 mgr im)1048706 Corticoides1048706 Levomepromazina 625-25 mg24h en ISCC

bull Disminucioacuten peristaltismo y secreciones1048706 Octreotido (Sandostatinreg) 100 mcg 8 h sc

Otras medidas puede ser la valoracioacuten de colocar una SNG si los voacutemitos no ceden si son muy incoacutemodos yo fecaloideos una vez comentado con el paciente y sus cuidadores Puede aliviar las molestias en circunstancias excepcionalesEn algunos pacientes cliacutenicamente estables que se sienten molestos por los voacutemitos pero que tienen un pronoacutestico de al menos unas cuantas semanas y que no desean la ingestioacuten oral la gastrostomiacutea de descarga podriacutea ser una opcioacuten junto con la administracioacuten de liacutequidos subcutaacuteneos

48 Siacutendrome de Compresioacuten GaacutestricaEs un cuadro cliacutenico que se produce por el crecimiento de una masa que comprime el estoacutemago siendo su causa principal la hepatomegalia generada por un tumor primario o por metaacutestasis hepaacuteticas

Causasbull Hepatomegalia tumoralbull Masa abdominal

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Saciedad tempranabull Sensacioacuten de plenitud en la parte alta del abdomenbull Nauseas y voacutemitos habitualmente postprandialesbull Acidez e hipo

bull Flatulenciabull Dolor o disconfort epigaacutestrico

Tratamientobull Medidas generales alimentacioacuten en pequentildeas y frecuentes tomasbull Faacutermacos

bull Dexametasona 4-6 mgrdiacutea Pueden disminuir el edema y el efecto masa ademaacutes de mejorar el estado general del pacientebull Procineacuteticos

1048706 Cisaprida1048706 Metroclopramida1048706 Domperidona

bull Antiaacutecidos y analgeacutesicos para el dolor croacutenico moderado a severo que suelen presentar estos pacientes

49 AscitisLa ascitis neoplaacutesica constituye un 10 de todos los casos de ascitis y ocurre en alrededor de un 50 de los pacientes con caacutencer Las causas maacutes frecuentes son

Causas de ascitis neoplaacutesicabull Caacutencer de ovario primario (50 de los casos)bull Caacutencer de origen desconocido (20 de los casos)bull Caacutencer de estoacutemago colon o paacutencreas (la mayoriacutea del resto de los casos)

Causas de ascitis no neoplaacutesicabull La insuficiencia cardiaca hepaacutetica o renal es la causa de ascitis no neoplaacutesica en el 90 de los casos

Esto implica que la ascitis en los pacientes en cuidados paliativos no tiene porque ser directamente atribuida al caacutencer subyacente No obstante las opciones de tratamiento son similares independientemente si la causa es o no neoplaacutesica

TratamientoEl tratamiento del caacutencer primario generalmente con quimioterapia puede ser la medida maacutes eficaz para reducir la ascitis La analgesia y el buen control de los siacutentomas son necesarios especialmente para pacientes postrados y con un pronoacutestico a corto plazo

bull Restriccioacuten Salina ()bull Diureacuteticos (con precaucioacuten ya que pueden desencadenar un SiacutendromeHepatorrenal)

bull De asa Furosemida (20-80 mgrdiacutea)bull Distales Espirolactona (100-400 mgrdiacutea)

bull Paracentesis evacuadoras repetidas

5 SIacuteNTOMAS NEURO-PSIQUIAacuteTRICOSLas complicaciones neuroloacutegicas que aparecen en los pacientes terminales pueden ser debidas a

bull Localizaciones metastaacutesicas produciendobull Invasioacuten directabull Compresioacutenbull Afectacioacuten vascular

bull No metastaacutesicas comobull Efectos secundarios de los antineoplaacutesicosbull Alteraciones Metaboacutelicasbull Complicaciones vascularesbull Infeccionesbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

51 Metaacutestasis cerebrales

Son los tumores intracraneales maacutes frecuentes Pueden ser muacuteltiples en el 60 de los casos y uacutenicas en el 40 La causa maacutes frecuente es el caacutencer de pulmoacuten por su elevada frecuencia aunque la neoplasia que maacutes tendencia tiene a producirla es el melanoma (hasta el 65) Se encuentran en general en 10-30 de los adultos y en 6-10 de los nintildeos con caacutencer La mayoriacutea de los tumores primarios de las metaacutestasis cerebrales en adultos son carcinomas Sin embargo para la mayoriacutea de estos tumores exceptuando pulmoacuten y quizaacutes mama las metaacutestasis cerebrales no son comunes Existen tumores que casi nunca metastatizan en el cerebro carcinoma de proacutestata esoacutefago y orofaringe y tumores de la piel no melaacutenicos En los nintildeos predominan las metaacutestasis de sarcomas neuroblastomas y tumores germinales Las metaacutestasis intracraneales se generan principalmente por diseminacioacuten hematoacutegena

Localizaciones maacutes frecuentesbull Loacutebulo Frontal 25bull Cerebelo 24bull Loacutebulo occipital y parietal 15 cada uno

Los siacutentomas que con maacutes frecuencia que suelen ocasionar sonbull Cefaleas (50)bull Debilidad (40)bull Alteracioacuten de las funciones superiores (30)bull Inestabilidad (25)bull Convulsiones (20)

Signos cliacutenicosbull Hemiparesia (80)bull Deterioro intelectual (75)bull Alteraciones sensitivas (30)bull Ataxia (25)bull Papiledema (25)

Diagnoacutestico diferencialbull Tumores primarios cerebralesbull Leucoencefalopatia multifocal progresivabull Desmielinizacioacutenbull Accidente vascular cerebralbull Efectos secundarios del tratamiento como la radionecrosis

Tratamientobull Farmacoloacutegicobull Dexametasona (16-24 mgr diacutea)bull Manitol 20bull Tratamiento anticomicial si crisis convulsiva o cirugiacutea previaFenitoiacutena a dosis de 300-400 mgrdiacutea carbamazepina fenobarbital o aacutecido valproicobull Radioterapiabull Cirugiacutea si la lesioacuten es uacutenica

52 Siacutendrome de comprensioacuten medularEs la segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuentemente de origen metastaacutesico de localizacioacuten epidural Constituye una urgencia en Cuidados Paliativos definida como la compresioacuten de la meacutedula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutetico que conduce en su progresioacuten a lesiones neuroloacutegicas irreversibles Si actuamos con rapidez podremos preservar la funcionalidad y autonomiacutea del paciente

Etiologiacutea maacutes habitualbull Ca Mamabull Ca Pulmoacutenbull Ca Proacutestatabull Otros Ca Renal linfoma mieloma melanoma

Localizacioacutenbull Toraacutecica 59-70bull Lumbar 16-20bull Cervical 10-15

Manifestaciones cliacutenicasbull Dolor local o radicular 90bull Disminucioacuten de fuerza 76bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

La mejor teacutecnica diagnoacutestica es la Resonancia Nuclear Magneacutetica

TratamientoAnte la sospecha cliacutenica es necesario iniciar tratamiento (dexametasona) mientras se confirma el diagnoacutestico Es muy importante una gestioacuten del caso adecuada que coordine los servicios de Radiologiacutea (RM) Urgencias Ambulancias y Radioterapia

bull Dexametasona 12-20 mgr en bolus (iexclUrgencia) Continuar 4-6 mgr6hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

53 DeliriumSeguacuten el DSM IV se trata de un estado confusional agudo que resulta de una disfuncioacuten cerebral difusa Los principales criterios que lo definen son

bull Alteracioacuten de la conciencia y atencioacutenbull Alteracioacuten cognitiva (memoria orientacioacuten lenguaje) y de percepcioacutenbull Presentacioacuten aguda (horas o diacuteas) y curso fluctuante con intervalos de lucidezbull Evidencia de causa orgaacutenica metaboacutelica o toacutexicabull Otros rasgos caracteriacutesticosbull Alteracioacuten psicomotriz (hiper o hipoactividad o formas mixtas)bull Alteraciones del ritmo de suentildeovigiliabull Siacutentomas afectivos (labilidad emocional tristeza euforia miedo)bull Siacutentomas neuroloacutegicos (disgrafiacutea disnomia miocloniacuteas asterixis)

Tipos de deliriumDesde una perspectiva cliacutenica se pueden distinguir tres variantes de delirium

bull Hiperactivo-hiperalerta El paciente se encuentra inquieto y agitado suele ser diagnosticado de demenciabull Hipoactivo-hipoalerta Aparece letaacutergico tiende a ser diagnosticado de depresioacutenbull Mixto

Su importancia radica en varios aspectosbull Es un siacutendrome o siacutentoma difiacutecil de diagnosticar y tratar que deteriora enormemente la calidad de vida del enfermo tiene una alta incidencia en los pacientes en situacioacuten terminal y dificulta la valoracioacuten de otros siacutentomas como el dolorbull Suele ser una causa frecuente de sedacioacuten terminalbull Algunas investigaciones recientes confirman la reversibilidad del delirium en un alto porcentaje cuando la causa es diagnosticada y tratada adecuadamente

Etiologiacutea

Se considera como una respuesta inespeciacutefica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones Puede deberse a una o varias causas predisponentes o desencadenantes y las maacutes frecuentes en el caacutencer avanzado son

bull Causas parenquimatosasbull Metaacutestasis o tumores cerebralesbull Demencia previabull Edad avanzadabull Episodios previos de deliriumbull Causas toacutexico-farmacoloacutegicas 1) Quimioteraacutepicos 2) Faacutermacos anticolineacutergicos 3) Opioides y otros faacutermacos (benzodicepinas corticoides)bull Siacutendromes de abstinencia (alcohol opioides corticoides benzodiacepinas)bull Causas metaboacutelicas 1) Deshidratacioacuten 2) Encefalopatiacutea hipoacutexica 3) Uremia 4) Encefalopatiacutea hepaacutetica 5) Hipoglucemia 6) Hipercalcemiabull Causas hematoloacutegicas1) Anemia 2) Coagulacioacuten intravascular diseminadabull Causas infecciosas 1) Infecciones del sistema nervioso central 2) Infecciones extracraneales (infeccioacuten urinaria respiratoria) 3) Abscesos emboacutelicos

DiagnoacutesticoDebemos sospecharlo en fases iniciales ante siacutentomas precoces (horas o diacuteas antes del cuadro completo)bull Insomnio pesadillas ilusiones o alucinaciones El insomnio mantenido empeora el deliriumbull Irritabilidad rechazo a colaborarbull Ansiedad labilidad emocionalbull Alteraciones de la memoria recientebull Desorientacioacuten temporal (hora del diacutea en la que estamos)bull En el delirium inducido por opioides debe alertar la presencia de sudoracioacutenyo miocloniacuteasAnte estos siacutentomas precoces conviene preguntar al paciente y a la familia si ve oye o piensa cosas extrantildeas Es frecuente que no lo comenten con el profesional si no se pregunta expresamenteEl Minimental test validado en castellano por Lobo sirve para detectar el deterioro cognitivo que puede ser uno de los siacutentomas precoces del delirium

TratamientoLa neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es una causa frecuente

Empeora con el uso concomitante de otros faacutermacos (benzodiacepinas triciacuteclicicos corticoides) y circunstancias como la insuficiencia renal y deshidratacioacuten Se deben eliminar los faacutermacos no indispensables rotar opioides e hidratar Asimismo trataremos otras causas como las infecciones hipoxemia hipercalcemia

Tratamiento sintomaacutetico Haloperidol para tratar el delirium y midazolam para la sedacioacuten terminal ante un delirium no reversible

Haloperidol Se debe tener precaucioacuten con las dosis altas de haloperidol desde el principio Comenzar por dosis inferiores a los 20 mgdiacutea Lo mejor es hacer una titulacioacuten

Atencioacuten a la familia Conviene explicar a los familiaresbull Que el curso es fluctuante y puede haber intervalos luacutecidosbull Que suele empeorar por las noches (dejar instrucciones para casos de agitacioacuten nocturna)bull Que el delirium expresa un mal funcionamiento cerebral y no necesariamente malestar o sufrimiento De hecho tras los episodios de delirium los pacientes no suelen recordar nada de las crisis de agitacioacuten

5 4 Demencia

bull Enfermedad cerebral croacutenica y progresivabull Muacuteltiples funciones afectadas (memoria pensamiento orientacioacuten comprensioacuten caacutelculo lenguaje aprendizaje etc)bull Nivel de conciencia intactobull Presentacioacuten lenta y progresiva

Tratamientobull Generalidades

bull Raacutepida deteccioacuten y diagnoacutesticobull Asegurar el entornobull Revisioacuten analiacuteticabull Monitorizacioacutenbull Vigilancia estricta (familiar personal sanitario)bull Valorar sedacioacuten por faacutermacosbull Contencioacuten fiacutesica siempre que se requiera

bull Faacutermacosbull Evitar benzodiacepinas y barbituacutericos ya que aumentan la confusioacutenbull Evitar antihistamiacutenicos y anticolineacutergicos ya que exacerban el deliriobull De eleccioacuten los NEUROLEPTICOS usaacutendolos a bajas dosis (riesgo de reacciones extrapiramidales)

Haloperidol (el mejor tolerado) 05-5 mgr cada 2-12 h vo sc iv im (10 gotas=1 mgr)

Clorpromazina (maacutes sedativa) 125-50 mgr cada 4-12 h vo iv im (no por viacutea SC ya que es muy irritante)

Levomepromazina (maacutes sedativa que la anterior) 125-50 mgr cada 4-12 h vo sc im iv

Risperidona (menos extrapiramidalismo) 05-3 mgr cada12-24 h vo

55 Insomnio

Etiologiacuteabull Mal control de siacutentomas dolor disnea nauseas y voacutemitos polaquiuria fiebre prurito sudoracioacuten incontinenciabull Trastornos psiquiaacutetricos depresioacuten ansiedad delirium angustiabull Faacutermacos anfetaminas aminofilina corticoides citostaacuteticosbull Factores ambientales luz ruidos inactividad

Tratamientobull Medidas generales ambiente tranquilo y relajado evitar dormir durante el diacutea evitar bebidas estimulantes Corregir causas potencialmente tratablesbull Faacutermacos

bull Benzodiazepinas faacutermacos de eleccioacutenbull Zolpidem (hipnoacutetico no benzodiazepiacutenico)bull Neuroleacutepticos sedativos Clorpromacina Levomepromazinabull Antidepresivos sedativos Amitriptilina Trazodonabull Clormetiazol en ancianos

Principio activo Dosis y pauta Viacutea de administracioacuten

Presentacioacuten

Haloperidol 10-20 gotas nocturnas y ajustar seguacuten respuesta

Oral - Comp 10 mg- Gotas 2 mgml- Amp 5 mg

Edad avanzadaClometiazol

1oacute 2 cap por laNoche que se pueden repetirhasta seis

Oral - Caacutep 192 mg

Hidroxicina 10-25 mgnoche Oral - comp 25 mg

- Solucioacuten 10 mgmlInductores delsuentildeoZolpidemAlprazolamLormetazepam

10 mg antes deacostarse025-05-1 mgNoche 1 mg al acostarsemaacuteximo 2 mg

OralOralOral

-Zolpidem Comp 10 mg Alprazolam- Comp 025-05-1-2 MgLormetazepam- Comp 1-2 mg

ProlongadoresdelsuentildeoLormetazepamLorazepam

1-2 mg antes deacostarse1-2 mg antes dedormir

OralOral

Lormetazepam- Comp 1-2 mg Lorazepam- Comp 1 mg

FrecuentedespertarFlurazepamFlunitrazepam

05-1 mgnoche05-1 mgnoche

OralOral

Flurazepam- Caacutep 30 mg Flunitrazepam- Comp 1 mg

Insomnio +AnsiedadClorazepatoDipotaacutesicoKetazolam

5-15 mg antes de acostarse15-45 mg alAcostarse

OralIntramuscularIntravenosaOral

Clorazepato- Caacutep 5-10-15 mg- Comp 50 mg- Viales de 20-50-100 mg Ketazolam - Caacutep15-30-45 mg

InsuficienciahepaacuteticaLorazepamLormetazepam

05-1 mg noche05-1 mg noche

Sublingual (evita primerpaso hepaacutetico)

Lorazepam- Comp 1-5 mgLormetazepam- Comp 1-2 mg

InsuficienciarespiratoriaZolpiden

10 mgd Oral - Comp10 mg

56 DepresioacutenEs un cuadro de tristeza anhedonia e inhibicioacuten que aparece como respuesta adaptativa ante una peacuterdida Es un paso necesario para adaptarse a la peacuterdida y por tanto no es una enfermedad y no requiere medicacioacuten salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funcioacuten adaptativa Para abordarla es necesaria una buena formacioacuten del personal La comunicacioacuten es el elemento fundamental del que disponemos para detectar errores cognitivos que podamos reestructurar A veces es necesario utilizar antidepresivos

Causas maacutes frecuentesbull La propia enfermedad con sus miedos limitaciones etcbull Metaboacutelico-endocrinasbull Faacutermacos (esteroides AINES benzodiacepinas etc)bull Metaacutestasis cerebralesbull Radioterapia holocranealbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

Tratamientobull Tratamiento etioloacutegico si es posiblebull Mejorar el control sintomaacuteticobull Limitar el uso de faacutermacosbull Psicoterapia

Faacutermacosbull ISRS (Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram etc) buena tolerancia y menos efectos secundarios con tiempo de latencia entre 3-6 semanasInteracciones farmacoloacutegicas inducidas por metabolizacioacuten a nivel de citocromo P450 (Sertralina y Citalopram los que menos interacciones presentan)

IMPORTANTE faacutermacos que inhiben recaptacioacuten de serotonina como Dextrometorfano y Tramadol asociados a ISRS pueden desencadenar Sd Serotonineacutergico

bull Inhibidores de recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina Venlafaxina y Duloxetina (poseen accioacuten analgeacutesica adicional en dolor neuropaacutetico)

bull Antidepresivos Heterociacuteclicos (Amitriptilina Imipramina Doxepina etc) cuando ademaacutes esteacuten indicados como coadyuvantes Efectos secundarios

bull Anticolineacutergicos retraso vaciamiento gaacutestrico retencioacuten orina estrentildeimiento xerostomiacutea visioacuten borrosa y aumento presioacuten intraocular somnolencia taquicardia)

bull Bloqueo alfa-adreneacutergico hipotensioacuten ortostaacutetica mareo somnolencia

bull Otros sedacioacuten aumento de peso taquicardia alteraciones conduccioacuten cardiacabull Trazodona muy sedativo (Insomnio)bull Psicoestimulantes como Dextroanfetamina y Metilfenidato (numerosos efectos secundarios) a valorar en pacientes muy sintomaacuteticos con corta esperanza de vida que nos limita el uso de antidepresivos con tiempo de latencia elevado Mejoran capacidad de atencioacuten concentracioacuten sensacioacuten de bienestar aliviando la fatiga y debilidad

57 AnsiedadLa ansiedad es un siacutentoma habitual en el enfermo en situacioacuten terminal Al igual que el dolor es una respuesta beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir Si el dolor nos avisa de la existencia de un dantildeo permitieacutendonos atenderlo a tiempo la ansiedad es una respuesta de nuestro organismo ante una amenaza y nos prepara para la lucha o para la huiacutedaAl igual que ocurre con el dolor si es muy intensa o se prolonga demasiado tiempo deja de ser adaptativa y pasa a ser un problema que requiere tratamiento Para ello es conveniente una buena formacioacuten del personal sanitario en habilidades de comunicacioacuten relacioacuten de ayuda o counselling teacutecnicas de relajacioacuten y terapia ocupacionalLa comunicacioacuten con el enfermo evita en ocasiones la administracioacuten o aumento de la dosis de los faacutermacos ansioliacuteticos Se debe tener en cuenta igualmente que la administracioacuten habitual de ansioliacuteticos puede provocar delirium en algunos pacientesPuede manifestarse por sentimientos de inquietud con insomnio nauseas voacutemitos sudoracioacuten palpitaciones hiperventilacioacuten ataques de paacutenico irritabilidadFrecuencia 35 de pacientes

TratamientoSe debe realizar en primer lugar el diagnostico diferencial de las posibles causas que pueden producir la ansiedad tratando las reversibles cuando son identificablesbull Tratamiento sintomaacutetico no farmacoloacutegico psicoterapia de apoyo (escuchando al paciente identificando miedos resolviendo dudas acompantildeaacutendoloSon importantes las teacutecnicas de relajacioacuten que ensentildearemos tanto al paciente como a familiabull Tratamiento farmacoloacutegico El faacutermaco de eleccioacuten si el problema no se ha resuelto son las benzodiacepinas prestando siempre atencioacuten a la posible aparicioacuten de un delirium secundarioCuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones neuropsicoloacutegicasbull Neuroleacutepticos Si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresioacuten respiratoria (haloperidol o clorpromacina)bull Antidepresivos Si existe depresioacuten asociada cuando no se controla con las benzodiacepinas Diazepam 5-10 mg8 h OralSublingual Rectalbull Medidas generales control sintomaacutetico comunicacioacuten psicoterapia etc

bull Faacutermacos

bull Benzodiacepinas iexclde eleccioacuten (las de vida media corta)1048706 Alprazolam 025-1 mgr 8 h1048706 Lorazepam 05-2 mgr vo sl 8h1048706 Midazolam 25 mg cada 4h Es posible la infusioacuten subcutaacutenea

Clasificacioacuten de las Benzodiacepinasbull Accioacuten Corta

o Midazolamo Triazolamo Brotizolam

bull Accioacuten Intermediao Bromazepamo Alprazolamo Flunitrazepamo Lorazepam

bull Accioacuten Largao Diazepamo Flurazepamo Clorazepato

bull Fenotiazinas si es muy intensa yo presenta siacutentomas psicoacuteticos1048706 Levomepromazina Clorpromazina

bull Butirofenonas igual que anterior pero menos sedativa1048706 Haloperidol

bull Antidepresivos si existen alteracioacuten del estado de aacutenimo

bull Betabloqueantes Propanolol (para control de siacutentomas)

bull Opioides uacutetiles en fases finales

58 Crisis de agitacioacutenSe manifiesta como un malestar intenso con inquietud y actividad aumentada que se acompantildea de ansiedad o temor entre otros siacutentomasEtiologiacutea maacutes frecuentebull La agitacioacuten severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a un estado confusional delirium por lo que habriacutea que descartar las causas que producen esta uacuteltima entidadbull El dolor la impactacioacuten fecal o la retencioacuten urinaria entre otras causas pueden ser desencadenantes de esta situacioacuten

El tratamiento sintomaacutetico de un paciente en estas circunstancias debe ser raacutepidoAplicaremos tratamiento etioloacutegico si lo hay

59 Convulsiones

Etiologiacutea maacutes frecuentebull Metaacutestasis cerebralesbull Alteraciones metaboacutelicasbull En pacientes con sida secundarias a patologiacutea infecciosa tumores

Medidas generalesEs importante actuar con rapidez para prevenir lesiones como mordeduras roturas musculares aspiraciones explicando a la familia coacutemo evitarlas

Tratamiento farmacoloacutegico

La familia puede administrar diazepam rectal clonazepam sublingual o midazolam subcutaacuteneo mientras llega el equipo sanitario Para ello es necesario dejar instrucciones escritas en caso de que se prevea esta eventualidadDespueacutes de la crisis conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial fenitoiacutena corticoides

6 SIacuteNTOMAS GENITOURINARIOSLa presencia de siacutentomas genitourinarios en pacientes oncoloacutegicos constituye una situacioacuten muy frecuente en las que los siacutentomas son diversos y cuya incidencia viene determinada no soacutelo por el tumor sino tambieacuten por los diversos tratamientos antineoplaacutesicos o no a que son sometidos los pacientes a lo largo de su evolucioacuten y en menor medida por la existencia de patologiacutea previa no relacionada con el caacutencer

61 Incontinencia UrinariaSe define como la peacuterdida involuntaria de orina traveacutes de la uretra objetivamente demostrada que crea un problema higieacutenico y social Ha de considerarse un siacutentoma y no una enfermedad

bull Incontinencia completa por incompetencia esfinteriana En los pacientes con enfermedad oncoloacutegica avanzada (cuando hay invasioacuten tumoral del esfiacutenter estriado uretral intervencioacuten quiruacutergica o por lesiones tumorales)bull La miccioacuten por rebosamiento que aparece como resultado final de una uropatiacutea obstructiva croacutenica y en ella la miccioacuten se hace sin control la vejiga aparece distendida y usualmente palpablebull Hay una tercera situacioacuten cliacutenica relativamente frecuente en estos pacientes que es la urgencia miccional extrema en la que hay peacuterdida involuntaria de orina asociada a irritabilidad en una vejiga con musculatura intacta Las causas maacutes importantes son

bull Tumores vesicales localizados en las regiones del triacutegono y cuellobull Alteraciones inflamatorias uroteliales por agentes fiacutesicos (radioterapia)bull Agentes antineoplaacutesicos sobre todo ciclofosfamidabull Bacterias

Tipos y abordaje terapeacuteutico Es fundamental realizar una detallada historia cliacutenica que oriente hacia el tipo de disfuncioacuten miccional El manejo terapeacuteutico de estos siacutentomas contempla el uso de sonda vesical en la mujer y de colectores urinarios en el hombre en la incontinencia completa mientras en la orina por rebosamiento es uso de cateacuteteres uretrales Se lleva a cabo mientras se decide el tipo de tratamiento definitivo que estaraacute condicionado por la causa subyacente de la obstruccioacutenbull Incontinencia que se manifiesta con el esfuerzo uacutetil Imipramina 25-50 mgrnochebull Inestabilidad vesical con urgencia miccional anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos tipo oxibutinina 5 mgr8-12 h o flavoxato 100-200 mgr8-12 ho Bromuro de propantelina oral 15-30 mg4-6 hbull Incontinencia por rebosamiento sin percepcioacuten de deseo miccional asociada a retencioacuten con globo vesical por causa obstructiva que requeriraacute sondaje vesical

62 Retencioacuten urinariaEl cese completo del flujo urinario generalmente ocurre por obstruccioacuten del tracto inferior a nivel del cuello vesical uretra distal o prostaacutetica o bien en el tracto superior por obstruccioacuten de ambos ureacuteteres

bull La obstruccioacuten urinaria del tracto inferior puede estar asociada a situaciones malignas o benignas en el cuello vesical Generalmente la cliacutenica estaacute precedida por siacutentomas de obstruccioacuten progresiva tenesmo disminucioacuten del calibre urinario y sensacioacuten de no haber vaciado la vejiga de forma satisfactoria Con frecuencia se asocian a aumento de la frecuencia urinaria nicturia incontinencia e infecciones

bull Obstruccioacuten ureteral bilateral Esta situacioacuten constituye un problema comuacuten en cuidados paliativos y su causa es en la mayoriacutea de los casos un tumor maligno subyacente En el 50 de los pacientes el desarrollo de una obstruccioacuten ureteral bilateral es la manifestacioacuten inicial de un caacutencer generalmente de localizacioacuten peacutelvica en las mujeres el caacutencer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de proacutestata En el 25 de los casos la causa es benigna principalmente por secuela de tratamientos oncoloacutegicos siendo la etiologiacutea maacutes frecuente en estos casos la fibrosis retroperitonealAbordaje Terapeacuteuticobull Tratar las causas reversibles (estrentildeimiento cambio de sondaje retirada de faacutermacos)bull Descartar y tratar la infeccioacuten urinariabull Valorar sondaje transitorio o permanentebull Nefrostomiacutea

63 DisuriaSiacutentoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por muacuteltiples situaciones entre las que se encuentran

bull Los caacutelculos urinariosbull Infeccioacutenbull Retencioacuten de un coaacutegulobull Infiltracioacuten en la vejiga de alguacuten tumor subyacentebull Impacto fecalbull Presencia de sonda vesicalbull Problemas neuroloacutegicosbull Enfermedad peacutelvicabull La disuria que aparece al final de la miccioacuten sugiere un origen prostaacutetico enel hombre y en la regioacuten del triacutegono en la mujer

64 Espasmo VesicalDolor por hiperreflexia del detrusor con urgencia miccionalEntre sus causas destacan

bull Tumores intra o extravesicalesbull Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesicalbull Uso de faacutermacosbull Infeccioacuten urinaria impactacioacuten fecalbull Estados de ansiedad

Tratamientobull Tratar las causas reversibles infecciones estrentildeimiento cambio de sonda por una menor o desinflar el baloacutenbull Faacutermacos (anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos y AINES)

bull Hioscina 10-20 mgr 8 hbull Oxibutinina 25-5 mgr cada 8-12 hbull Flavoxato 100-200 mgr8-12 hbull Naproxeno 500 mgr12 hbull Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgrnoche

65 HematuriaEs un tipo de siacutentoma muy frecuente de una afeccioacuten uroloacutegica aunque la magnitud del sangrado no estaacute relacionada con la gravedad de la misma Su inicio suacutebito produce un gran estreacutes en el paciente y su familia por lo que se debe verificar

bull Siacutentomas presentes como disuria polaquiuria y urgencia miccional nos haraacuten pensar en una infeccioacuten urinariabull El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscoacutepicabull La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga ureacuteter o rintildeoacuten

bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

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19 CADIME Tratamiento Local de las Uacutelceras por Presioacuten En Boletiacuten Terapeacuteutico Andaluz Antildeo 2000 Volumen 16 Nordm 5 Escuela Andaluza de Salud Puacuteblica

20 Foulkes B Cap 4 Cuidados praacutecticos de los estomas intestinales En Breckman B Enfermeriacutea del Estoma Paacuteg 76-79 Ed Interamericana McGraw Hill Madrid 1999

21 Montalvo M y cols Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la prevencioacuten y el bull tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Servicio Andaluz de Salud Consejeriacutea de Salud Junta de Andaluciacutea 2007

22 Llagostera Pagegraves Merce Cuidados de la piel Doyma ediciones 200723 SYMPTOM MANAGEMENT IN ADVANCED CANCER (RTwycross)

bull Descartar las causas reversibles y tratarlas si es necesariobull Medidas de soporte buscaraacuten el bienestar del enfermo Refrescarlo si tiene calor Aportar liacutequidos para evitar deshidratacioacuten Airear la habitacioacuten (ventilador) Usar compresas tibias en zonas maacutes vascularizadas y no bajar bruscamente la temperaturabull Medidas farmacoloacutegicas

Sepsis antibioacuteticos si son precisos y Paracetamol 1 gr vovr cada 6hOtros faacutermacos son AAS Acetilsalicilato de Lisina MetamizolIbuprofeno IndometacinaFiebre neoplaacutesica

minus Naproxeno 250-500 mg vo cada 12h durante 10-14 diacuteasminus La corticoterapia con dexametasona ha demostrado ser uacutetil enla reduccioacuten de los siacutentomas independientemente de los AINESe puede iniciar con 1-2 mgdiacutea

Insuficiencia de hormonas sexualesminus La venlafaxina al igual que la clonidina son eficaces aunque a veces la venlafaxina puede provocar tambieacuten sudoracioacutenminus El dietilestilbestrol mejora los siacutentomas en varones pero aumenta el riesgo de fenoacutemenos tromboemboacutelicosminus Los progestaacutegenos pueden ser eficaces en las mujeres pero tienen muchos efectos secundariosTratamientos inespeciacuteficos en la sudoracioacuten Terapia antimuscariacutenica Cimetidina para la sudoracioacuten provocada por opiaacuteceos Beta-bloqueantes Benzodiacepinashellip

22 Anorexia Siacutendrome de caquexia tumoralEn los pacientes oncoloacutegicos la caquexia se define como un siacutendrome que se caracteriza por un estado de malnutricioacuten severa no solo debida a una disminucioacuten de la ingesta del hueacutesped sino tambieacuten a una serie de alteraciones metaboacutelicas y hormonales resultado de las interacciones entre el hueacutesped y el tumor Relacionadas con la caquexia se han descrito alteraciones en el metabolismo de las proteiacutenas de los hidratos de carbono de las grasas y del gasto energeacutetico dando como resultado una peacuterdida de liacutepidos y de proteiacutenas corporales

En el Siacutendrome de la caquexia tumoral se produce peacuterdida de apetito de peso y con frecuencia se acompantildea de astenia Es un siacutendrome bastante frecuente en los enfermos oncoloacutegicos aunque su incidencia variacutea seguacuten el tipo de tumor y el estadio de la enfermedad Se da en el 30 de todos los tumores siendo maacutes frecuentes a nivel broncogeacutenico y del tracto digestivo

Los enfermos caqueacutecticos no toleran bien los tratamientos antineoplaacutesicos y los efectos secundarios son mayores La desnutricioacuten contribuye a aumentar la toxicidad de los faacutermacos que se administran al paciente La caquexia tumoral tiene un impacto muy negativo sobre la calidad de vida de los pacientes Lleva impliacutecito un cambio muy agresivo del aspecto fiacutesico y de la capacidad funcional del enfermo lo cual ocasiona en eacutel y su familia un gran sufrimiento y con frecuencia peacuterdida de su rol de su papel en la familia en el trabajo con la consiguiente peacuterdida de autoestima

Las principales expresiones cliacutenicas del Siacutendrome de Caquexia tumoral son

bull Asteniabull Nauseasbull Anorexiabull Ulceras de decuacutebitobull Malestar generalbull Atrofia muscularbull Edemas en MMIIbull Alteraciones de la boca

bull Palidezbull Letargiabull Infecciones frecuentesbull Peacuterdida de pesobull Deterioro fiacutesico importantebull Alteracioacuten de la imagen corporal y peacuterdida de la autoestima

ASTENIA Es el siacutentoma maacutes frecuente en los pacientes oncoloacutegicos terminales(90) y se define como debilidad generalizada con agotamiento y dolor muscular generalizado que reduce la capacidad funcional progresivamente No siempre se asocia a desnutricioacuten y puede estar mediada por citoquinas FNT interferoacutenNAacuteUSEAS Suelen ser croacutenicas y su incidencia es muy variable entre un 12 y un 68 Su etiologiacutea suele ser multifactorial tratamientos antineoplaacutesicos obstruccioacuten intestinal hipertensioacuten intracraneal alteraciones metaboacutelicas efecto secundario de los opioides de uso tan frecuente para el control de los siacutentomas de estos pacienteshellipANOREXIA Se define tanto por la peacuterdida de apetito como por la saciedad precoz al comer Es muy frecuente en los enfermos terminales ocupando el 2ordm lugar tras la astenia (85) Se cree que intervienen en su produccioacuten distintos factores y sustancias liberadas por el tumor y por el hueacutesped en respuesta a este Estas sustancias van a ser capaces directamente de disminuir el apetito (ciertos aminoaacutecidos citoquinas serotonina) actuando sobre el SNC La anorexia lleva a un estado de desnutricioacuten que da lugar a alteraciones de la musculatura del aparato digestivo y disminucioacuten de enzimas segregados y de la secrecioacuten de insulina ejerciendo una retroalimentacioacuten positiva que se ve agravada por los efectos secundarios de los tratamientos antineoplaacutesicos

VALORACIOacuteN DEL ESTADO NUTRICIONAL Existen un conjunto de paraacutemetros objetivos que nos van a permitir evaluar el estado de nutricioacuten del enfermo y la respuesta a las medidas terapeacuteuticasLa existencia de malnutricioacuten severa estaraacute indicada por un peso igual o superior al10 del peso habitual de los uacuteltimos 3-6 meses peacuterdida de peso = Peso habitual ndash Peso actual

Peso habitualSe debe descartar edema ascitis o deshidratacioacuten

En la cliacutenica diaria suele ser suficiente una valoracioacuten maacutes simple basada en la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica

TRATAMIENTO

Medidas generalesbull Debemos intentar mejorar la comprensioacuten del paciente y su familia sobre la causa del problema las limitaciones del tratamiento y los objetivos del mismobull Explicar a los cuidadores que obligar a los enfermos a comer no tendraacute consecuencias positivas sobre su bienestar ni aumentaraacute su supervivencia y ademaacutes puede crear en el paciente un sentimiento de culpa innecesario y perjudicialbull Tratar las causas evitables que pueden producir anorexia (micosis aftas alteraciones dentarias)bull Tratar las nauseas y voacutemitos causa importante de desnutricioacutenLas posibilidades que tenemos para modificar favorablemente las consecuencias de la desnutricioacuten en los pacientes con caacutencer avanzado son muy limitadas sin embargo en lo que se refiere a la anorexia podemos obtener con los faacutermacos actuales un alivio de la anorexia Se calcula que los consejos dieteacuteticos pueden aumentar la ingesta caloacuterica en unas 450 caldiacutea Para ello debemos contar con la colaboracioacuten del paciente y su familia para informar adecuadamente al enfermo de los beneficios de mejorar su estado de nutricioacuten Deben evitarse preguntas del tipo iquestporqueacute no come porque suponen culpabilizar al enfermo de su estado A menudo

las comidas crean un ambiente de disputa al pretender la familia forzar la alimentacioacuten que se debe desarrollar en un ambiente relajado

Existen cuatro grandes opciones terapeacuteuticas

1 Nutricioacuten oralbull Debe estimularse la ingesta de suplementos alimenticios o tentempieacutes entre las comidas intentando siempre facilitar los alimentos favoritos del enfermoLas comidas principales pueden ir acompantildeadas de un vaso de vino o bebidas refrescantesbull Cuando se decida la toma de un suplemento oral de los que venden en farmacia conviene que los tome fuera de las comidas principales y no como sustituto de eacutestasbull Estos consejos deben individualizarse y permitir al enfermo los caprichos que se le ocurran aunque sean poco nutritivosbull Es aconsejable evitar aquellos olores que produzcan naacuteuseas A veces es recomendable que si el paciente puede de un paseo fuera de casa mientras se cocinan los alimentos para evitar que los olores de la cocina le produzcan voacutemitosbull A pesar de estas recomendaciones la mejoriacutea de la ingesta no suele permanecer mas de tres semanas por la anorexia y las nauseas por lo que se deben administrar concomitante antiemeacuteticos y estimuladores del apetito

2 Nutricioacuten enteralbull Es uacutetil en los pacientes que son incapaces de ingerir una cantidad adecuada de nutrientes pero con conservan integra la funcioacuten del aparato digestivobull Deben sopesarse los objetivos toxicidad riesgos y valorar siempre si con ello se contribuye a aliviar los siacutentomas y mejorar la calidad de vida del pacientebull Las indicaciones maacutes frecuentes son en tumores que producen dificultades para el paso de los alimentosbull Tumores de cabeza y cuellobull Tumores de esoacutefago y estoacutemagobull Existen diversas rutas para la alimentacioacuten enteralbull Sondas naso-enterales que en funcioacuten de donde termine la sonda puede ser nasogaacutestrica nasoduodenal o nasoyeyunal La sonda nasogaacutestrica es la maacutes utilizada Se recomiendan sondas de pequentildeo calibre flexibles y de materiales de silicona o poliuretano para evitar su endurecimiento con el tiempo Las sondas nasoduedenales o yeyunales se utilizan cuando el tubo digestivo superior no es utilizable o hay riesgo importante de aspiracioacuten por RGE o alteracioacuten del nivel de concienciabull La gastrostomiacutea o la yeyunostomiacutea se emplean fundamentalmente cuando se preveacute que la nutricioacuten enteral va a ser prolongadaTambieacuten cuando existen problemas locales en el aacuterea ORL esoacutefago o estoacutemago que dificultan el paso de la sonda o si estas se encuentran contraindicadas por aspiraciones repetidas o malfuncionamiento del tubo digestivobull Algunos autores desaconsejan la alimentacioacuten con preparados cocinados pasados por la batidora por desconocerse en muchas ocasiones las caloriacuteas que suministran ademaacutes que su administracioacuten requiere sondas nasogaacutestricas gruesas y las complicaciones son maacutes frecuentesbull La velocidad de administracioacuten depende de las caracteriacutesticas del enfermobull Produce menos complicaciones la administracioacuten gota a gota durante24 horas bien por gravedad o por microbombas reguladorasbull Si la capacidad digestiva estaacute conservada pueden administrarse de forma intermitente mediante pequentildeas emboladas lo que limita menos la movilidad del enfermobull Complicaciones maacutes frecuentes de las SNGbull La maacutes frecuente es la ASPIRACIOacuteNbull Los problemas gastrointestinales nauseas voacutemitos o diarreasbull Los problemas mecaacutenicos por obstruccioacuten o salida de la sonda

3 Nutricioacuten parenteral

Estaacute indicada en aquellos pacientes en los que el aparato digestivo es anatoacutemica o funcionalmente deficiente impidiendo una alimentacioacuten enteral adecuada En un enfermo en situacioacuten terminal aunque no coma carece de sentido su empleo En estas situaciones no ha demostrado la mejoriacutea de la supervivencia ni mejor respuesta a la terapia paraneoplaacutesica pudiendo tener graves efectos secundarios como trastornos electroliacuteticos septicemia

INDICACIONESbull Enfermos potencialmente curables que requieren un tratamiento agresivo por una disfuncioacuten intestinal temporalbull Pacientes curados que presentan el siacutendrome de intestino corto En estos casos la nutricioacuten enteral permite una supervivencia entre 8 y 10 antildeos aunque ingresen 1-2 veces al antildeo por complicacionesbull En EEUU se usa tambieacuten en pacientes incurables con obstruccioacuten intestinalEn Europa suele tratarse a estos pacientes con antiemeacuteticos y narcoacuteticos e ileostomiacutea de descarga si procede

4 Tratamiento farmacoloacutegicoTiene por objeto lograr el alivio sintomaacutetico de la ANOREXIA Y LAS NAUSEASTambieacuten se podriacutea considerar la ASTENIA como otro objetivo terapeacuteutico pero hoy estaacute todaviacutea en discusioacuten si es mejorable con los faacutermacos disponibles

Posibles tratamientos farmacoloacutegicos de la anorexia

Faacutermaco Mecanismo de accioacuten propuestoCorticoides Aumentan el apetito y la lipogeacutenesis

Anabolizantes y H crecimiento Disminuyen la proteolisis y estimulan la siacutentesis proteica

Ciproheptadina Estimula el apetito

Sulfato de hidracina Disminuye la gluconeogeacutenesis

Cannabinoides Estimulan el apetito

Aacutecidos grasos N-3 Disminuyen la IL-1 Y el FNT

Pentoxifilina Disminuye la FNT

Acetato de megestrol Estimula el apetito y la lipogeacutenesisDisminuye la lipoacutelisis y la proteoacutelisisAumenta la siacutentesis proteica

P Activo Dosis y pauta ViacuteaDEXAMETASONA Orexiacutegeno y euforizante De eleccioacuten si pronoacutestico lt 1 mes o coanalgeacutesico

2-4 mgr diarios oral

ACETATO DE MEGESTROLOreacutexigeno mejora estado de aacutenimo Riesgo de tromboembolismos que se deben prevenir si hay f de

Iniciar con 160 mgdiacutea Dosis media de480-700 mgr24h De eleccioacuten si supervivencia gt 3 mesesSu efecto comienza a las

oral

riesgo asociados Posible hepatotoxicidad

tres semanas aprox Si al mes no hay efecto se suspende

CIPROHEPTADINATiene propiedadesantiserotonineacutergicas y estimula el apetito en pacientes no neoplaacutesicosDRONABINOL Un efecto comuacuten en los que fuman derivados del cannabis es el aumento del apetito ademaacutes de ser antiemeacutetico

De menor efecto que elacetato de megestrol

23 AsteniaSe trata de un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminal Alrededor del 90 de los pacientes oncoloacutegicos lo padecen Forma parte de la caquexia tumoral junto a la anorexia y adelgazamiento Se define como debilidad generalizada con agotamiento desproporcionado al grado de actividad fiacutesica que ocurre incluso en reposo y no mejora con el descanso Se suele acompantildear de dolor muscular generalizado reduciendo la capacidad funcional progresivamente

Puede ser de gran ayuda realizar tres preguntas sencillasiquestSe encuentra o se ha encontrado inusualmente cansadoSi ha respondido afirmativamente iquestpuede indicar la intensidad de su cansancio en una escala del 1 al 10iquestEn que medida el cansancio limita sus actividades cotidianas

InterpretacioacutenAstenia Moderada (Valores entre 4 y 6) Suponen una reduccioacuten importante de la capacidad funcionalAstenia Grave (por encima de 6) Supone una gran limitacioacuten de la actividad fiacutesica

Medidas generalesbull Evitar esfuerzos innecesarios A pesar de las limitaciones es conveniente un moderado ejercicio fiacutesico que pueden mejorar la peacuterdida muscular por la inactividad y la depresioacuten valorando la situacioacuten individual de cada pacientebull Favorecer el descanso nocturno Evitar sustancias excitantes eliminar estiacutemulos desagradables en la habitacioacuten evitar siestas a uacuteltima hora de la tarde bantildeos de agua calientebull Algunos programas con teacutecnicas de relajacioacuten pueden mejorar la calidad del suentildeo y la actividad del diacutea

Tratamiento etioloacutegicoSiempre que sea posible en caso de existir anemia dependiendo de la causa la terapia con hierro o eritropoyetina pueden retrasar la necesidad de transfusioacuten sanguiacutenea

Tratamiento farmacoloacutegicobull Psicoestimulantesbull Metilfenidato Es el mas usado No dar despueacutes del mediodiacutea por provocar insomnio Iniciar con 5-10 mg por la mantildeana y al mediodiacutea Las dosis de mantenimiento pueden ser de 5-20 mg al diacutea Dosis maacutexima recomendada de 1mgKgdiacuteabull Pedolina De vida media mas prolongada que el anterior Maacutes eficaz en pacientes con VIH Dosis de inicio de 1875 mgdiacutea y dosis de mantenimiento de de 375-150 mg24 h Vigilar la funcioacuten hepaacutetica bull Dextroanfetamina Las dosis de inicio son de 25-5 mg al diacutea con dosis de mantenimiento de 5-30 mg diacutea

bull Modafilino Se emplea para el tratamiento de la narcolepsia Es eficaz para la astenia provocada por la esclerosis muacuteltiple Dosis iniciales de 50-100 mgdiacutea y de mantenimiento de 100-200 mgdiacuteabull Antidepresivos Uacutetiles en los cambios de aacutenimo en pacientes con astenia grave Los maacutes utilizados son los inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina especialmente el bupropion ya que ha demostrado su utilidad en pacientes con siacutendrome de fatiga croacutenica Se utiliza a dosis de 100-300 mgdiacuteabull Esteroides Sus efectos secundarios limitan su uso a largo plazo sin embargo pueden ser uacutetiles en personas con corta expectativa de vidabull Progestaacutegenos Algunos estudios sugieren que el acetato de megestrol no soacutelo es uacutetil para mejorar el apetito sino tambieacuten eficaz para combatir la astenia El efecto comienza a las 1-2 semanas de su administracioacuten y dura mientras se emplea el faacutermaco Las dosis recomendadas son de 160-480 mgdiacuteabull Amantadina Uacutetil en pacientes con esclerosis muacuteltiple

24 Prurito generalizadoSe puede considerar el prurito una forma de dolor La prevalencia es del 27 entre los tumores en general y del 80 en presencia de colestasis La patogenia del prurito es compleja y no estaacute suficiente aclarada pero se sabe que estaacuten implicados mecanismos tanto centrales como perifeacutericos Se estaacuten estudiando una serie de posibles mediadores como serotonina neuropeacuteptidos citocinas prostaglandinas y factores de crecimiento con el objeto de generar nuevas opciones terapeacuteuticas Suele presentarse en los siguientes procesosbull Secundario a proceso tumoralbull Ictericia por obstruccioacuten parcial o total de las viacuteas biliaresbull Procesos infecciosos de la piel (por ejemplo en pacientes con sida)bull Alteracioacuten en la hidratacioacuten de la pielbull Psoriasisbull Secundario a faacutermacos (opiaacuteceos aspirina anfetaminas cotrimoxazol rifampicina y otros que pueden producir colestasis como eritromicina fenotiacinas o tratamiento hormonal)bull Alergias debidas a jabones perfumes (no frecuente)bull Otros deacuteficit de hierro con o sin anemia picor senil hiper o hipotiroidismohellip

Tratamiento del pruritoComo medida de primera liacutenea es esencial retirar los agentes causantes asiacute como el estudio y el tratamiento adecuado para la enfermedad subyacente El tratamiento se puede dividir en general y especiacuteficoTratamiento generalbull Comprobar que la piel no esteacute secabull Evitar bantildeos a temperatura altabull No usar jaboacuten y utilizar crema acuosa como sustitutobull No frotar la piel al secarsebull Aplicar despueacutes del bantildeo o ducha una crema o aceite hidratantebull Evitar el alcohol y las comidas picantes asiacute como los factores que exacerban el picor calor deshidratacioacuten ansiedad y aburrimientobull Evitar el rascado tener las untildeas cortas Usar guantes de algodoacuten durante la nochebull Evitar el exceso de calor y la sudoracioacutenbull Tomar sedantes como las benzodiacepinas para mejorar la ansiedad y el insomnio asociadobull Considerar la utilizacioacuten de acupuntura tratamientos conductuales e hipnoterapia que puede mejorar los aspectos psicoloacutegicos asociados y romper el ciacuterculo vicioso del picor y rascadoSi la piel estaacute maceradabull Secar la piel (incluso con secador con aire friacuteo) y evitar la hidratacioacuten excesivabull Si estaacute infectada utilizar una solucioacuten antifuacutengica como cotrimozaxolbull Si estaacute muy inflamada utilizar solucioacuten de hidrocortisona la 1 durante 2-3 diacuteasbull Evitar polvos como talco oacutexido de cinc almidoacuten que puede formar una peliacutecula abrasiva sobre la piel

Tratamiento farmacoloacutegico Encaminado a procurar el descanso del paciente y el alivio sintomaacutetico En caso de obstruccioacuten de las viacuteas biliares se debe valorar el tratamiento paliativo especiacutefico

P Activo Dosis y pauta Viacutea PresentacioacutenHIDROXICINA(sedacioacuten y efectosanticolineacutergicos)

25 mg8h50-200 mgdiacuteaMargen

0ral Hidroxicina comp 25mg

LORATADINA 10mg por laMantildeana

Oral Loratadina comp de 10mg

DEXCLORFERINAMINA (sedacioacuten efectosanticolineacutergicos)

2-6 mg6-8h Oral

IM

Dexclorferinaminacomprimidos 2mggrageas 6mgjarabe 2mg5mlampolla 5mgml

CORTICOIDES Asociar en casosSeveros

Otros faacutermacos uacutetiles en el prurito sonbull La cimetidina antagonista de los receptores H2 que se utiliza para aliviar el picor asociado con linfoma o con policitemia verabull La paroxetina antidepresivo inhibidor de la recaptacioacuten selectiva de serotonina (IRSS) produce alivio en algunos pacientes con caacutencer en estadio avanzado y picor paraneoplaacutesico e inducido por opiaacuteceosbull El ondansetroacuten puede utilizarse en caso de picor inducido por opiaacuteceos a la dosis antiemeacutetica habitual El prurito inducido por opiaacuteceos puede aliviarse si se cambia a otro opiaacuteceo alternativo (o se suspende si es posible)bull Los antagonistas de los opiaacuteceos como la naltrexona (aunque no se deben utilizar en pacientes con opiaacuteceos por el riesgo de que reviertan el efecto analgeacutesico) la mirtazapina la talidomida androacutegenos (metistestosterona danazol) crema de capsaicinahellippueden ser faacutermacos uacutetiles para el prurito generalizado

3 SIacuteNTOMAS RESPIRATORIOS

31 DisneaLa disnea junto al dolor es uno de los siacutentomas que generan mayor impacto en el paciente terminal en su familia y en el equipo que lo atiende

Es importante distinguir entre disnea y taquipnea La disnea es un siacutentoma y por tanto soacutelo el paciente puede informar de su presencia y de sus caracteriacutesticas mientras que la taquipnea es un signo se puede observar a veces como pacientes taquipneicos refieren no tener disneaLa disnea ademaacutes se ha considerado ademaacutes como un siacutentoma de mal pronoacutestico y expresioacuten de fatigabilidad muscular general que tambieacuten afecta a la musculatura respiratoria Resulta el segundo predictor independiente de supervivencia tras el performance statusPor otra parte la disnea no debe confundirse con otros siacutentomas como la astenia si bien es un error muy comuacuten en nuestro medio sobre todo porque en cuidados paliativos puede coexistir con mucha frecuencia

TratamientoEl tratamiento de la disnea en el paciente en situacioacuten terminal debe tener un enfoque general en todos los casos y cuando se identifiquen algunas de las complicaciones que la pueden agravar realizar una terapia etioloacutegica dirigida contra las mismas No podemos asumir de entrada que la disnea estaacute causada directamente por el caacutencer Es muy importante tratar adecuadamente las causas corregibles como ICC anemia derrame pleural embolismo pulmonarhellipTampoco

podemos olvidar que la disnea debida al propio caacutencer se puede aliviar en muchos pacientes mediante radioterapia o quimioterapiaPor otra parte diversos estudios han confirmado la importancia del dolor y la ansiedad como dos factores intriacutensecamente unidos a la sensacioacuten de disnea de modo que cualquiera de ellos puede provocar el desencadenamiento de la misma o perpetuar su existencia hasta el punto de que no se paliaraacute mientras no se instaure un tratamiento especiacutefico contra la ansiedad o el dolorAl ser la disnea un siacutentoma de origen multifactorial se ha de hacer un tratamiento no farmacoloacutegico y un tratamiento farmacoloacutegico

OpioidesLa morfina es el faacutermaco de eleccioacuten en pacientes con disnea yo dolor en situacioacuten de caacutencer avanzado o terminal La morfina reduce el trabajo respiratorio excesivo y reduce de forma sustancial la respuesta ventilatoria a la hipoxia y la hipercapnia Al disminuir la respiracioacuten eacutesta se hace maacutes eficaz y se reduce la sensacioacuten de disneaEl modo exacto en el que los opioides alivian la disnea se desconoceLos efectos sonbull No depresioacuten respiratoria si dosis ajustado a cada pacientebull Disminuyen percepcioacuten de falta de airebull Disminuyen la respuesta a la hipercapnia y la hipoxemia y al ejerciciobull Disminuyen el consumo de oxiacutegenobull Poder vasodilatador positivo en fracaso cardiacoTratamiento con Opioidesbull Si previamente NO estaba en tto con opioidesMorfina

-1ordm A demanda 25-5 mgvo cada 4-6h seguacuten caquexia e Insuficiencia renal-2ordm Pautado 5-10 mg4h vo Rescates 25-5 mg1h vo

bull Si previamente SI estaba en tto con opioidesMorfina

-1ordm Usar dosis a demanda 50 incremento de dosis previa de morfina1048706 Si disnea muy severa 100 de dosis 4h vo oacute subcutaacutenea1048706 Si disnea leve 25 de dosis4h vo oacute subcutaacutenea

-2ordm Pautar cada 4h seguacuten media de dosis diaria vo oacute subcutaacutenea +Rescates seguacuten dosis total diaria

AnsioliacuteticosControlan la ansiedad y ayudan en el control de la disnea Las benzodiacepinas(BZP) se utilizan en el manejo de la disnea especialmente cuando la ansiedad participa de una forma importante en su etiologiacutea Las BZP no son uacutetiles para aliviar la disnea si no va asociada a ansiedad Se puede utilizar

1048706 Diazepam 2-10 mg inmediato VO5-10 mg por noche VO2-5 mg a demanda VO

1048706 Lorazepam 2-5 mg VO o SL cada 12h o por noche1048706 Midazolam 5-10 g SC

Como previsioacuten a una posible crisis de disnea se deben dejar indicadas dosis adicionales de morfina y midazolam De igual modo si la disnea intensa fuera refractaria al tratamiento etioloacutegico y sintomaacutetico podriacutea valorarse siempre de forma individualizada la sedacioacuten del paciente

CorticoidesIndicado ante la existencia de broncoespasmo edema linfangitis carcinomatosa estridor lariacutengeo obstruccioacuten bronquial siacutendrome de vena cava superiorhellip

1048706 6 Metilprednisolona 40-250 mgdiacutea IM1048706 Dexametasona 2-8 mgdiacutea IM SC1048706 Prednisona 20-40 mgdiacutea IM

DiureacuteticosIndicado cuando la causa de la disnea es la insuficiencia cardiaca

1048706 Furosemida 20-40 mgdiacutea VO o SC

Aerosolterapia1048706 Con suero salino usar siempre que este indicado fluidificar las secreciones para ayudar a su eliminacioacuten1048706 Con broncodilatadores usar en broncoespasmo1048706 Con antibioacuteticos usar en tto y prevencioacuten de infecciones pulmonares1048706 Anesteacutesicos locales usar en tos

1048706 Lidocaiacutena 2 5ml6-8h1048706 Bupivacaina 025 5ml6-8h

1048706 Opioides usar en disnea1048706 Fentanilo 50-100ug

En cuanto a la viacutea inhalatoria el uso de la morfina inhalada no estaacute indicada para el tratamiento de la disnea ya que puede producir broncoespasmo y no parece aportar un beneficio sintomaacutetico concluyente Parece maacutes seguro el uso de fentanilo inhalado a dosis de 50 mg4 h o cuando sea necesario

BroncodilatadoresIncluso en ausencia de sibilancias puede existir un componente reversible de broncoconstriccioacuten Se puede utilizar

- Salbutamol 25-5 mg6h en aerosoles o dos aplicaciones 4diacutea - Bromuro de ipratropio 250-500 mcg6h en aerosoles o dos aplicaciones4diacutea - Aerosoles de cloruro soacutedico 09 (puede ayudar a fluidificar las secreciones maacutes espesas)

OxigenoterapiaLa utilizacioacuten de oxiacutegeno ha sido durante un tiempo controvertida en los pacientes en situacioacuten terminal En este grupo de pacientes el principal problema estriba en determinar la hipoxemia y el beneficio que pueden obtener con la administracioacuten de oxiacutegeno Se recomienda sustituir las gasometriacuteas arteriales por la pulsioximetriacutea que no es dolorosa y nos permite monitorizar la saturacioacuten del oxiacutegenoLa oxigenoterapia ha demostrado su eficacia en hipoxemias severas PaO2 80 con saturacioacuten lt oacute = 90 por lo que esta indicado su uso en

- En disnea de esfuerzo reacutegimen intermitente- En disnea de reposo flujo continuo

En hipoxemias moderadas leves PaO2 80-90 con saturacioacuten entre 90-94 el beneficio es controvertido y generalmente responden mejor a aire fresco en la caraEn todos los casos en los que se plantee un tratamiento con oxiacutegeno se debe prestar especial atencioacuten a los cuidados de la boca

CRISIS DE DISNEA1048706 Compantildeiacutea tranquilizadora1048706 Teacutecnicas de relajacioacuten y ejercicio sobre el control de respiraciones1048706 Tratamiento sintomaacutetico de raacutepida actuacioacuten

- Dosis extra de morfina SC equivalente a 50 de dosis cada 4 horas- Fentanilo transmucoso 200-600ug- Benzodiazepina sublingual o subcutaacutenea

32 TosEs un siacutentoma frecuente presente en 50 de pacientes oncoloacutegicos terminales y hasta en el 80 de pacientes con caacutencer de pulmoacuten o SIDA El tratamiento de la tos depende de la causa de la misma sea o no reversible y del estado cliacutenico del paciente En pacientes con un pronoacutestico relativamente largo las intervenciones activas como el drenaje de un derrame pleural pueden ser apropiadas sin embargo en pacientes en fase terminal el objetivo terapeacuteutico tiene que ser la comodidad y el alivio de los siacutentomasbull MEDIDAS DE SOPORTE

Explicacioacuten sencilla de las causas y mecanismos de produccioacuten de la tos asiacute como de su manejoEvitar desencadenantes cambios bruscos de temperatura olores humos)

Posicioacuten coacutemoda evitar prendas que comprimanHigiene bucal hidratacioacuten caramelosHumidificacioacuten del ambiente

bull TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICODrenaje de secreciones bronquiales drenaje de derrame pleural

bull TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOTratamiento especiacutefico seguacuten etiologiacutea de la tosTratamiento con antitusiacutegenos no especiacuteficos

bull TTO SINTOMAacuteTICO ANTITUSIacuteGENOS

Tos productivahuacutemeda a) En los pacientes que todaviacutea son capaces de producir una tos eficaz

-Aerosoles de cloruro soacutedico 09 en 25 ml 4diacutea y a demanda Los pacientes tienen que ser capaces de tragar ya que se puede desencadenar la produccioacuten de grandes cantidades de secreciones-Se puede tratar una infeccioacuten croacutenica que produce tos con aerosoles de gentamicina-Es mejor evitar los antitusivos pero se pueden utilizar por la noche para permitir el descanso-El broncoespasmo se trata con aerosoles de salbutamol

b) En aquellos pacientes que estaacuten agoacutenicos o demasiado deacutebiles para toser-Faacutermacos antimuscariacutenicos (como ipratropio en aerosoles hioscina sc)-Supresores de la tos-Corticoides vo-Aerosoles de furosemida 20 mg 4diacutea

Tos seca se puede suprimir la tos seca despueacutes de haber excluido o tratado cualquier posible causa reversible Los aerosoles de cloruro soacutedico pueden ayudar porque disminuyen la irritacioacuten de las viacuteas aeacutereas secas (por la oxigenoterapia o por respirar por la boca) y porque fluidifican las secreciones bronquiales normalesLos supresores de la tos son necesarios cuando no es posible revertir la causa de la tos o no es apropiado seguir favoreciendo la expectoracioacuten Pueden ser centrales o perifeacutericosbull Centrales

bull Opioides No estaacute demostrada la eficacia de la hidromorfona la oxicodona ni el fentanilobull No opioides

1048706 Dextrometorfano 15-30 mg4-8h1048706 Cloperastina 10-20 mg4-8h1048706 Clofedanol 25-30 mg6-8h1048706 Clobutinol 40-80 mg8h1048706 Butamirato 6-10 mg6-8h

bull Perifeacutericos1048706 Dropopicina 30 mg6-8h1048706 Oxalamina 100-200 mg4h1048706 Zipeprol 75 mg6-12h

bull Otros1048706 Tipepidina 50-100 mg8h1048706 Cromoglicato soacutedico 10mg6h inhalado1048706 Levodropropicina 75mg8h VO1048706 Baclofeno 10mg8h VO1048706 Benzonato 100-200mg8h VO1048706 Mexiletina 300mg VO

En el caso de que el paciente presente soacutelo el siacutentoma de la tos el faacutermaco de eleccioacuten es el dextrometorfano (antagonista N-metil-D-aspartato) ya que es eficaz y no produce los efectos secundarios digestivos y centrales de los opioides En casos de presentarse tos rebelde pero sin dolor algunos autores recomiendan

asociar dextrometorfano con un opioide ya que parece que se potencian al actuar en receptores diferentes Si el paciente presenta tos y dolor el faacutermaco indicado es un opioide bien deacutebil o potente seguacuten la intensidad del dolor

33 Hipo

Reflejo respiratorio patoloacutegico caracterizado por el espasmo del diafragma que produce una raacutepida inspiracioacuten seguida de cierre brusco de la glotis Su persistencia provoca alteraciones del suentildeo y de la alimentacioacuten provocaacutendose ansiedad fatiga e incluso deshidratacioacuten

TratamientoEn general suele ser autolimitado y no precisar de tratamiento o simplemente medidas caseras para provocar la estimulacioacuten fariacutengea comobull Contener la respiracioacutenbull Respirar repetidamente en una bolsa de papelbull Tomar un vaso de agua friacuteabull Comer una cucharadita de azuacutecar para masajear el paladar blando

Tratamiento farmacoloacutegicobull Reducir la distensioacuten gaacutestrica

bull Metroclopramida 10 mg6hbull Domperidona 10 mg 6h

bull Tomar comidas escasas y frecuentesbull Antiaacutecidos (dimeticona e hidroacutexido de aluminio)bull Relajar la musculatura lisa

bull Nifedipino 5 mg a demanda o regularmente tres veces al diacuteabull Baclofeno 5 mg tres veces al diacuteabull Midazolam 2mg de inicio SC gt 1-2mg3-5min

bull Suprimir el reflejo central del hipobull Clorpromazina 25 mg VO

bull Suprimir el reflejo central procedente de un tumor intracranealbull Dexametasona a dosis altas de 16 mgdbull Fenitoiacutena 200-300 mg por la noche

34 Hemoptisis

Expectoracioacuten de sangre desde aacuterbol bronquial o pulmoacuten Se considerabull Hemoptisis leve-moderada lt 200ml24hbull Hemoptisis masiva gt 200ml24h

FrecuenciaPrevalencia variable entre 50-70 de los pacientes con caacutencer

Medidas De Soportebull Mantener la calmabull Explicacioacuten sencilla adecuada a la situacioacutenbull Asegurar la presencia continuada de un profesional sanitariobull Colocar al paciente en postura adecuada y coacutemodabull Decuacutebito lateral del lado afectobull Sentadobull Utilizar ropa de cama toallas oscuras o de colorbull Valorar oxigenoterapia en aquellos casos en que alivie sintomatologiacuteabull Preparara una viacutea venosa que nos permita administracioacuten de tratamiento especialmente de sedantes en caso de hemorragia masiva

Tratamientobull ETIOLOacuteGICO

bull Sustituir AINEsbull Tratamiento de la tos con antitusiacutegenos (codeiacutena dihidrocodeina)

bull Tratamiento de las infecciones con antibioacuteticosbull Tratamiento de la BNCO broncodilatadoreshellip

bull SINTOMAacuteTICObull Nebulizaciones de Adrenalina (1 en 1000)

bull Corticoterapia1048706 Dexametasona 2-4mg24h VO o SC1048706 Prednisona 15-30 mg24h VO

Tratamiento de hemorragia masivaSe debe considerar como una urgencia paliativa que aboca el paciente irremediablemente a la muerte por asfixia en un periodo corto de tiempo Es importante una raacutepida actuacioacuten El objetivo del tratamiento seraacute controlar la asfixia y reducir el impacto del sangrado proporcionando al paciente una sedacioacuten adecuada Se consideran que presentan mayor riesgo de hemoptisis masiva aquellos pacientes con crisis previas de hemoptisis leve o moderada en los que aparecen

bull Aumento de tosbull Siacutentomas o signos de sobreinfeccioacuten respiratoriabull Alteraciones de la coagulacioacuten concomitantes

El tratamiento seraacute la sedacioacuten preferiblemente por viacutea intravenosa con Midazolam25 mg IV o 5-10 mg SC asociados a Morfina 5-10 mg IV o SC

35-EstertoresSe denomina estertor al ruido producido por las secreciones respiratorias en el aacuterbol bronquial y que se producen en la fase de agoniacutea Es un siacutentoma que aparece con mucha frecuencia en el enfermo debilitado con enfermedad avanzada y terminal pero resulta especialmente frecuente en el paciente afecto de caacutencer de pulmoacuten A menudo se confunden con el edema agudo de pulmoacutenEl diagnoacutestico es exclusivamente cliacutenico de ahiacute la importancia de auscultar al paciente auacuten durante el periodo de agoniacutea para detectar la aparicioacuten de secreciones en los bronquios distales Generalmente suele ser un fenoacutemeno que produce mayor malestar a la familia y al equipo sanitario que al propio enfermo Es muy importante resentildear que el abordaje terapeacuteutico de los estertores se basa principalmente en su tratamiento preventivo mediante las medidas y faacutermacos adecuadosMedidas no farmacoloacutegicas

bull Colocacioacuten del paciente en decuacutebito lateral si no es posible poner de lado la cabeza y elevarlabull Cuidados de la bocabull Ajustar el aporte de liacutequidos al paciente evitando una sobrehidratacioacutenbull Utilizar sistemas de aspiracioacuten en el caso de secreciones a nivel traqueal alto Debemos tener en cuenta que la aspiracioacuten en este tipo de pacientes supone una medida agresiva y que provoca un gran disconfort en el mismo por lo que se intentaraacute utilizar soacutelo de forma puntual y nunca sin olvidar las otras medidas terapeacuteuticas

Medidas farmacoloacutegicasbull Butilbromuro de hioscina que no produce efecto sedante a dosis de 20-40 mg6-8 h (dosis techo 240 mgdiacutea) por viacutea oral subcutaacutenea o rectalbull Clorhidrato de escopolamina que atraviesa la barrera hematoencefaacutelica y produce sedacioacuten a dosis de 05-1 mg4 h subcutaacutenea bien en bolos o en infusioacuten continuacuteabull El uso de atropina no estaacute indicado por el riesgo de agitacioacuten que conlleva

4 SIacuteNTOMAS DIGESTIVOS

41 Alteraciones de la BocaEs frecuente que los pacientes en situacioacuten terminal presenten numerosas alteraciones a nivel de la cavidad oral que dificulten la alimentacioacuten interfieran la administracioacuten de los tratamientos ocasionen gran malestar y alteren la

comunicacioacuten e imagen corporal Las causas principales de estas alteraciones son principalmente deficiencias nutricionales y de hidratacioacuten procesos infecciosos y tumorales higiene deficiente faacutermacos deficiencias inmunitarias y la aplicacioacuten de radioterapia

BOCA DOLOROSACausas principales

bull Infeccionesbull Hongos Candidiasis (89)bull Bacterianas S Epidermidis Ps Aeruginosa Gram -bull Viacutericas Herpes simple

bull Otras causasbull Uacutelceras neutropeacutenicas neutroacutefilos lt100bull Estomatitis por faacutermacos citostaacuteticos

Los cuidados que deben proporcionarse fundamentalmente son mantener la humedad y limpieza sin halitosis y utilizar soluciones antiseacutepticas y anesteacutesicas tratando las infecciones

BOCA SECAAparece en el 40-100 de enfermos ocasionando intenso malestar con reduccioacuten de la ingesta

Causasbull Tratamientos faacutermacos (opioides antidepresivos neuroleacutepticos benzodiacepinas antihistamiacutenicos hioscina escopolamina O2) radioterapiabull Depresioacuten-ansiedadbull Voacutemitos diarrea deshidratacioacuten diabetes uremia

CuidadosMantener la humedad y limpieza Abundante ingesta de liacutequidos polos fruta aacutecida saliva artificial chupar trocitos de hielo vaselina en los labios chicles sin azuacutecar Considerar el empleo de sustitutos de la saliva sobretodo antes de las comidas

INFECCIONES MICOacuteTICAS DE LA BOCASon muy frecuentes generalmente causadas por tratamientos con corticoides quimioterapia radioterapia y antibioacuteticosSe manifiesta cliacutenicamente por disgeusia dolor y disfagiaSe puede presentar comobull Candidiasis pseudomembranosa placas blanquecinasbull Hipertroacutefica lesiones maacutes exuberantes y adherentesbull Atroacutefica dolor y quemazoacuten lengua roja y secabull Queilitis angular ldquoboquerasrdquo

El tratamiento puede serbull Toacutepico Nistatina 5 cc enjuagues6 h y limpieza de las proacutetesis dentariasbull Sisteacutemico por viacutea oral

bull Fluconazol 200 mgr Inicio y 100 mgr diacutea dos semanasbull Ketoconazol 200 mgr diacutea 7-14 diacuteasbull Itraconazol 200 mgr diacutea 7-14 diacuteas

42 Nauseas y VoacutemitosLas naacuteuseas se presentan hasta en el 40 de los pacientes y voacutemitos en el 30Las naacuteuseas y los voacutemitos son siacutentomas que pueden producir mucha ansiedad tanto en el paciente como en sus familiares

Causasbull Gastrointestinalesbull Eacutestasis gaacutestrico (hepatomegalia opioides)

bull Gastritis (faacutermacos)bull Obstruccioacuten intestinal y estrentildeimientobull Metaboacutelicas hipercalcemia uremia etcbull Secundaria a tratamientos

bull Faacutermacos citostaacuteticos opioides AINE antibioacuteticos hierro digoxinabull Radioterapia

bull Factores psicosomaacuteticos como ansiedad miedo

Las consecuencias fundamentales son el rechazo del tratamiento con el inadecuado control sintomaacutetico que conlleva y la aparicioacuten de complicaciones como la desnutricioacuten y la deshidratacioacuten

Para su correcta valoracioacuten es precisobull Distinguir entre voacutemitos expectoracioacuten y regurgitacioacutenbull Valorar las naacuteuseas y voacutemitos por separadobull Valorar si las naacuteuseas ceden durante un tiempo despueacutes de vomitar o si persistenbull Contenido de los voacutemitos (fecaloideos alimentos sin digerirhellip)bull Valorar la posibilidad de metaacutestasis cerebrales (fondo de ojo)bull Descartar impactacioacuten fecalbull Considerar la determinacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas de creatinina calcio albuacutemina y digoxinabull Siacutentomas asociados (cefaleas en la hipertensioacuten endocranealhellip)

En el abordaje terapeacuteutico podemos emplearbull Medidas generales Ambiente postura dietas hidratacioacuten controlar factores desencadenantes y causas reversibles (dolor intenso infeccioacuten tos ascitis a tensioacuten hipercalcemia aumento de la presioacuten intracraneal ansiedad faacutermacos que provocan voacutemitoshellip)bull Faacutermacos

bull Metroclopramida (Primperanreg) 5-10 mgr 6 h (vo sc)bull Domperidona (Motiliumreg) 5-10 mgr 6 h (vo vr)bull Haloperidol (Haloperidolreg) 25-5 mgr 24 h (vo sc)bull Clorpromazina (Largactilreg) 10-50 mgr 8 h (vo im)bull Levomepromazina 625 mg por la nochebull Antagonistas serotonina Ondansetroacuten (Zofranreg) Granisetroacuten (Kytrilreg) Tropisetroacuten (Navobanreg)bull Antihistamiacutenicos Dimenhidrinato Hidroxicina Cinaricinabull Anticolineacutergicos Escopolamina Hioscinabull Dexametasona 4-16 mgdiacutea (vo sc)

Si en un paciente las causas de los voacutemitos son muacuteltiples puede ser necesario combinar varios faacutermacos

FAacuteRMACO LUGAR DE ACCIOacuteN VIacuteA ADM ONNeuroleacutepticomiddot Clorpromazinamiddot Haloperidol

Zona gatillo quimiorreceptora Vo imVo sc

Procineacuteticosmiddot Metroclopramidamiddot Domperidona

Estoacutemago e Int ProximalZona gatillo quimiorreceptora

Vo scVo vr

AnticolineacutergicosmiddotEscopolaminamiddotHioscina

Centro del voacutemitoIntestino

Infusioacuten scVo sc

Antagonista 5HT3middot Ondansetroacutenmiddot Granisetroacutenmiddot Tropisetroacuten

Zona gatillo quimiorreceptoraIntestino

Antishistamiacutenicos Centro del voacutemito Vo vrCorticoides Efecto antiinflamatorio Vo sc im

Benzodiacepinas Corteza cerebral Vo sl vr

43 Estrentildeimiento

Lo presenta entre el 50 y el 90 de los pacientes en situacioacuten terminal

Causasbull Faacutermacos opiaacuteceos diureacuteticos inhibidores de la serotonina anaacutelogos de la somatostatina antimuscariacutenicos antidepresivos antiaacutecidos etcbull Relacionadas con la enfermedad Inmovilidad Disminucioacuten de la ingesta de alimentos Dieta pobre en residuos Alteraciones metaboacutelicas (hipercalcemia deshidratacioacuten hipokaliemia) Deplecioacuten de liacutequidos Ingesta escasa de fluidos Aumento de las peacuterdidas de liacutequidos (voacutemitos poliurias fiebre etc) Debilidad (incapacidad para aumentar la presioacuten intraabdominal) Localizacioacuten tumoral (tubo digestivo carcinomatosis peritoneal) Compresioacuten medularbull Otros dolor durante la defecacioacuten (fisuras o fiacutestulas en el ano)

ConsecuenciasLas complicaciones del estrentildeimiento son

bull Dolor coacutelico abdominal o molestia abdominal continuabull Obstruccioacuten intestinal por fecalomasbull Diarrea por rebosamiento (fecalomas)bull Incontinencia fecalbull Disfuncioacuten urinaria con retencioacuten vesical o urgencia urinariabull Confusioacuten o inquietud si es grave

Es muy importante historiar adecuadamente al paciente y realizar exploracioacuten abdominal y tacto rectal en busca de impactacioacuten fecal

Tratamientobull Medidas Generales Aumentar ingesta de liacutequidos y fibra vegetal Ejercicio fiacutesico dentro de lo posible Es muy importante anticiparse a este problema tan frecuente antes de que aparezcabull Laxantes

bull Formadores de volumen Salvado Metilcelulosa y Plantago (Cenatreg) Poco uacutetiles necesitan mucha agua y tardan en hacer efectobull Osmoacuteticos Lactulosa (Duphalacreg) Lactitol (Oponafreg) polietilenglicol (Movicolreg) Necesitan dosis altas poseen mal sabor y provocan flatulenciabull Surfactantes Docusato soacutedico Favorecen paso de agua a las hecesCuestionadosbull Lubricantes Parafina liacutequida (Hodernalreg) vo (poco utilizada) supositorios de Glicerina aceite de oliva en enemabull Estimulantes Senoacutesidos (Puntualexreg) Bisacodilo (Dulco Laxoreg) y picosulfato soacutedico (Evacuolreg) Contraindicados si existe obstruccioacuten intestinal

Iniciar laxantes profilaacutecticos cuando se inicia el tratamiento con opiaacuteceos Utilizar mejor laxantes orales mejor que medidas rectales Si es preciso usar combinaciones de un laxante estimulante con un laxante osmoacutetico o ablandador de las heces Ajustar los componentes para alcanzar la frecuencia y la consistencia oacuteptimas de las deposiciones

bull Enemas de limpiezabull iexclSiempre hacer profilaxis si toma opioides

44 DiarreasAparece hasta en el 10 de pacientes Es menos frecuente que el estrentildeimiento en los pacientes en situacioacuten terminal Se define como la presencia de 3 o maacutes deposiciones blandas en un periodo de 24 h

Causasbull Infeccionesbull Faacutermacos Antibioacuteticos (Cl Difficile) antiaacutecidos AINE preparados con hierro quimioterapiabull Desajuste del tratamiento con laxantesbull Fecalomas (pseudodiarrea)bull Obstruccioacuten intestinal incompleta en los tumores de colon o rectobull Malabsorcioacuten por Ca Paacutencreas Gastrectomiacutea Refeccioacuten ileal Colectomiacutea Infeccioacuten VIH Postradioterapia (que incluye el abdomen o la pelvis aparece en la segunda o tercera semana de tratamiento) Tumores endocrinoloacutegicos poco frecuentes que secretan hormonas que producen diarrea (tumor carcinoide)

TratamientoSe debe buscar la causa de la diarrea antes de administrar faacutermacos antidiarreicosSi el paciente tiene fiebre o heces con sangre hay que buscar el tratamiento maacutes adecuadobull Cuidados generales

bull Higiene de la pielbull Hidratacioacuten aumentar la ingesta de fluidos sorbitos constantesbull Dar confianza al paciente en el sentido de que las diarreas suelen ser autolimitadas

bull Faacutermacosbull Loperamida (Fortasecreg) 4 mgr de inicio y 2 mgr tras cada deposicioacuten Maacuteximo 16 mgrdiacuteabull Codeiacutena (Codeisanreg)10-60 mgr4-6 hbull Dihidrocodeina (Contugesicreg) 60-120 mgr12 hbull Morfina ajustar dosis seguacuten tratamiento analgeacutesicobull En la diarrea secretora por tumores gastrointestinales Octreoacutetida (ampollas de 005 y 01 mg y vial multidosis 1 mg5 ml) 005 a 15 mg8-12 h subcutaacuteneo

45 Tenesmo rectalEs una sensacioacuten dolorosa de plenitud rectal asociada a la necesidad imperiosa de defecar incluso en los casos en los que existe amputacioacuten rectal

EtiologiacuteaLa causa suele ser la tumoracioacuten rectal o muntildeoacuten rectal Puede ser un dolor de miembro fantasma o deberse a una afectacioacuten de la musculatura de suelo peacutelvico

TratamientoSe trata de un dolor mixto (somaacutetico visceral y neuropaacutetico) Su manejo requiere el empleo de la escalera analgeacutesica de la OMS y ademaacutesbull Revisar el aacuterea analbull Tratar el estrentildeimientobull Emplear coadyuvantesEmpleo de coadyuvantes

bull Anesteacutesicos locales por viacutea rectal Lubricantes uroloacutegicos lidocaiacutena viscosa

bull Corticoides y antidepresivos triciacuteclicos si la causa es neuropaacutetica con afectacioacuten de raiacuteces e plexo sacrobull Neuroleacutepticos calcioantagonistas yo anticolineacutergicos si el dolor es episoacutedico por afectacioacuten de muacutesculos del recto esfiacutenteres o suelo peacutelvicobull Crioterapia con sonda rectal en el espasmo continuadobull Radioterapia analgeacutesicabull Neuroliacutesis del plexo hipogaacutestrico o sacro bloqueo simpaacutetico lumbarcrioanalgesia del ganglio de Walter analgesia por viacutea espinal u otras teacutecnicas anesteacutesicas propias de unidades del dolor

46 Disfagia

Se define como la dificultad para tragar soacutelidos o liacutequidos con o sin dolor De los pacientes que mueren por caacutencer en general del 15-25 experimentan disfagia si la neoplasia es de cabeza y cuello alcanza el 40 y si se trata de caacutencer de esoacutefago llega al 80

Causasbull Por el caacutencer en si mismobull Obstructivas

1048706 Por una masa tumoral en boca faringe o esoacutefago1048706 Compresioacuten extriacutenseca por tumor o adenopatiacuteas1048706 Infiltracioacuten o fibrosis del tramo digestivo alto

bull No obstructivas1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica perifeacuterica1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica cerebral con extensioacuten a la base del craacuteneo con paraacutelisis de los pares craneales infiltracioacuten leptomeniacutengea1048706 Afectacioacuten cerebelar1048706 Neuropatiacutea paraneoplaacutesica1048706 Metaacutestasis cerebrales1048706 Disfuncioacuten neuromuscular

bull Patologiacuteas asociadas al caacutencer boca seca candidiasis orofaringea mucositis debilidad ansiedad infecciones fariacutengeas hipercalcemiahellipbull Secundarias al tratamiento antineoplaacutesico cirugiacutea radio o quimioterapiabull Otras causas concurrentes esofagitis por reflujo deacuteficit de hierro distoniacuteas por faacutermacos

TratamientoDe forma inicial conviene prestar atencioacuten a la hidratacioacuten y nutricioacuten y si la situacioacuten lo aconseja seriacutea posible colocar una sonda nasogaacutestrica en espera de decisiones definitivas como practicar una gastrostomiacutea En caso de obstruccioacuten completa es aconsejable la hidratacioacuten endovenosa o por hipodermoclisisbull Medidas generales

bull Dieta blanda en pequentildeas tomas y frecuentementebull Cuidados de la bocabull Suplementos dieteacuteticos

bull Tratamiento de las causas reversibles (infecciones bucales esofagitis graveCandidiasis hellip)bull Tratamiento de las causas irreversibles

bull Cirugiacutea reservada para los pacientes cuya neoplasia es potencialmente resecablebull Radioterapia reservada para los pacientes con enfermedad avanzada que no son candidatos a cirugiacuteabull Teacutecnicas endoscoacutepicas

bull Faacutermacos Dexametasona (2-4 mgr 8 h vo sc)

47 Obstruccioacuten intestinalOcurre con maacutes frecuencia en caso de carcinoma de ovario o intestinal La obstruccioacuten puede ser intramural intraluminal o extraluminal si es debida a enfermedad del peritoneo de alrededor con varias localizaciones La Rx simple de abdomen ayuda a descartar estrentildeimientoSe debe consultar con el equipo de cirugiacutea si el paciente estaacute lo suficientemente bien para valorar las ventajas y desventajas de una laparotomiacutea Hay que valorar la morbilidad y la mortalidad potenciales de la cirugiacutea en funcioacuten de la calidad de vida de un paciente cuya expectativa de vida puede ser de semanas o meses

Principales Causasbull Tumoralbull Compresioacuten extriacutensecabull Tumores parietalesbull Alteraciones de la motilidad

bull Impactacioacuten fecalbull Adherencias postquiruacutergicasbull Trombosis mesenteacutericabull Fibrosis postradioterapia

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Dolor coacutelico abdominalbull Nauseas y voacutemitosbull Distensioacuten abdominalbull Ausencia de eliminacioacuten de aire y heces

La cliacutenica depende de la localizacioacutenbull Duodeno voacutemitos intensos sin dolor ni distensioacutenbull Intestino Delgado voacutemitos moderados dolor coacutelico y distensioacuten moderadabull Intestino Grueso voacutemitos tardiacuteos dolor coacutelico y gran distensioacuten abdominal

Tratamientobull Si la obstruccioacuten es incompleta o funcional se puede resolver Puede ser uacutetil por tanto en primer lugar disminuir el edema de la pared intestinal dexametasona 8-16 mg sc por la mantildeana estimular la motilidad intestinal metroclopramida 30-120 mg24 h valorar aumento del dolor coacutelico y retirarlo si no se resuelve la obstruccioacutenbull En caso de obstruccioacuten completa o de obstruccioacuten que no se resuelve con las medidas anteriormente indicadas en 24-48 h hay que centrarse en tratar los siacutentomas maacutes que las causas

bull Tratamiento Meacutedicobull Dolor coacutelico

1048706 Suspender laxantes y procineacuteticos1048706 Hioscina (20-40 mgr8h o en ISCC)

bull Dolor continuo1048706 Morfina ajustar dosis

bull Nauseas y voacutemitos1048706 Haloperidol (25-5 mgr8 h sc) iexclde eleccioacuten1048706 Clorpromazina (50-150 mgr im)1048706 Corticoides1048706 Levomepromazina 625-25 mg24h en ISCC

bull Disminucioacuten peristaltismo y secreciones1048706 Octreotido (Sandostatinreg) 100 mcg 8 h sc

Otras medidas puede ser la valoracioacuten de colocar una SNG si los voacutemitos no ceden si son muy incoacutemodos yo fecaloideos una vez comentado con el paciente y sus cuidadores Puede aliviar las molestias en circunstancias excepcionalesEn algunos pacientes cliacutenicamente estables que se sienten molestos por los voacutemitos pero que tienen un pronoacutestico de al menos unas cuantas semanas y que no desean la ingestioacuten oral la gastrostomiacutea de descarga podriacutea ser una opcioacuten junto con la administracioacuten de liacutequidos subcutaacuteneos

48 Siacutendrome de Compresioacuten GaacutestricaEs un cuadro cliacutenico que se produce por el crecimiento de una masa que comprime el estoacutemago siendo su causa principal la hepatomegalia generada por un tumor primario o por metaacutestasis hepaacuteticas

Causasbull Hepatomegalia tumoralbull Masa abdominal

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Saciedad tempranabull Sensacioacuten de plenitud en la parte alta del abdomenbull Nauseas y voacutemitos habitualmente postprandialesbull Acidez e hipo

bull Flatulenciabull Dolor o disconfort epigaacutestrico

Tratamientobull Medidas generales alimentacioacuten en pequentildeas y frecuentes tomasbull Faacutermacos

bull Dexametasona 4-6 mgrdiacutea Pueden disminuir el edema y el efecto masa ademaacutes de mejorar el estado general del pacientebull Procineacuteticos

1048706 Cisaprida1048706 Metroclopramida1048706 Domperidona

bull Antiaacutecidos y analgeacutesicos para el dolor croacutenico moderado a severo que suelen presentar estos pacientes

49 AscitisLa ascitis neoplaacutesica constituye un 10 de todos los casos de ascitis y ocurre en alrededor de un 50 de los pacientes con caacutencer Las causas maacutes frecuentes son

Causas de ascitis neoplaacutesicabull Caacutencer de ovario primario (50 de los casos)bull Caacutencer de origen desconocido (20 de los casos)bull Caacutencer de estoacutemago colon o paacutencreas (la mayoriacutea del resto de los casos)

Causas de ascitis no neoplaacutesicabull La insuficiencia cardiaca hepaacutetica o renal es la causa de ascitis no neoplaacutesica en el 90 de los casos

Esto implica que la ascitis en los pacientes en cuidados paliativos no tiene porque ser directamente atribuida al caacutencer subyacente No obstante las opciones de tratamiento son similares independientemente si la causa es o no neoplaacutesica

TratamientoEl tratamiento del caacutencer primario generalmente con quimioterapia puede ser la medida maacutes eficaz para reducir la ascitis La analgesia y el buen control de los siacutentomas son necesarios especialmente para pacientes postrados y con un pronoacutestico a corto plazo

bull Restriccioacuten Salina ()bull Diureacuteticos (con precaucioacuten ya que pueden desencadenar un SiacutendromeHepatorrenal)

bull De asa Furosemida (20-80 mgrdiacutea)bull Distales Espirolactona (100-400 mgrdiacutea)

bull Paracentesis evacuadoras repetidas

5 SIacuteNTOMAS NEURO-PSIQUIAacuteTRICOSLas complicaciones neuroloacutegicas que aparecen en los pacientes terminales pueden ser debidas a

bull Localizaciones metastaacutesicas produciendobull Invasioacuten directabull Compresioacutenbull Afectacioacuten vascular

bull No metastaacutesicas comobull Efectos secundarios de los antineoplaacutesicosbull Alteraciones Metaboacutelicasbull Complicaciones vascularesbull Infeccionesbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

51 Metaacutestasis cerebrales

Son los tumores intracraneales maacutes frecuentes Pueden ser muacuteltiples en el 60 de los casos y uacutenicas en el 40 La causa maacutes frecuente es el caacutencer de pulmoacuten por su elevada frecuencia aunque la neoplasia que maacutes tendencia tiene a producirla es el melanoma (hasta el 65) Se encuentran en general en 10-30 de los adultos y en 6-10 de los nintildeos con caacutencer La mayoriacutea de los tumores primarios de las metaacutestasis cerebrales en adultos son carcinomas Sin embargo para la mayoriacutea de estos tumores exceptuando pulmoacuten y quizaacutes mama las metaacutestasis cerebrales no son comunes Existen tumores que casi nunca metastatizan en el cerebro carcinoma de proacutestata esoacutefago y orofaringe y tumores de la piel no melaacutenicos En los nintildeos predominan las metaacutestasis de sarcomas neuroblastomas y tumores germinales Las metaacutestasis intracraneales se generan principalmente por diseminacioacuten hematoacutegena

Localizaciones maacutes frecuentesbull Loacutebulo Frontal 25bull Cerebelo 24bull Loacutebulo occipital y parietal 15 cada uno

Los siacutentomas que con maacutes frecuencia que suelen ocasionar sonbull Cefaleas (50)bull Debilidad (40)bull Alteracioacuten de las funciones superiores (30)bull Inestabilidad (25)bull Convulsiones (20)

Signos cliacutenicosbull Hemiparesia (80)bull Deterioro intelectual (75)bull Alteraciones sensitivas (30)bull Ataxia (25)bull Papiledema (25)

Diagnoacutestico diferencialbull Tumores primarios cerebralesbull Leucoencefalopatia multifocal progresivabull Desmielinizacioacutenbull Accidente vascular cerebralbull Efectos secundarios del tratamiento como la radionecrosis

Tratamientobull Farmacoloacutegicobull Dexametasona (16-24 mgr diacutea)bull Manitol 20bull Tratamiento anticomicial si crisis convulsiva o cirugiacutea previaFenitoiacutena a dosis de 300-400 mgrdiacutea carbamazepina fenobarbital o aacutecido valproicobull Radioterapiabull Cirugiacutea si la lesioacuten es uacutenica

52 Siacutendrome de comprensioacuten medularEs la segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuentemente de origen metastaacutesico de localizacioacuten epidural Constituye una urgencia en Cuidados Paliativos definida como la compresioacuten de la meacutedula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutetico que conduce en su progresioacuten a lesiones neuroloacutegicas irreversibles Si actuamos con rapidez podremos preservar la funcionalidad y autonomiacutea del paciente

Etiologiacutea maacutes habitualbull Ca Mamabull Ca Pulmoacutenbull Ca Proacutestatabull Otros Ca Renal linfoma mieloma melanoma

Localizacioacutenbull Toraacutecica 59-70bull Lumbar 16-20bull Cervical 10-15

Manifestaciones cliacutenicasbull Dolor local o radicular 90bull Disminucioacuten de fuerza 76bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

La mejor teacutecnica diagnoacutestica es la Resonancia Nuclear Magneacutetica

TratamientoAnte la sospecha cliacutenica es necesario iniciar tratamiento (dexametasona) mientras se confirma el diagnoacutestico Es muy importante una gestioacuten del caso adecuada que coordine los servicios de Radiologiacutea (RM) Urgencias Ambulancias y Radioterapia

bull Dexametasona 12-20 mgr en bolus (iexclUrgencia) Continuar 4-6 mgr6hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

53 DeliriumSeguacuten el DSM IV se trata de un estado confusional agudo que resulta de una disfuncioacuten cerebral difusa Los principales criterios que lo definen son

bull Alteracioacuten de la conciencia y atencioacutenbull Alteracioacuten cognitiva (memoria orientacioacuten lenguaje) y de percepcioacutenbull Presentacioacuten aguda (horas o diacuteas) y curso fluctuante con intervalos de lucidezbull Evidencia de causa orgaacutenica metaboacutelica o toacutexicabull Otros rasgos caracteriacutesticosbull Alteracioacuten psicomotriz (hiper o hipoactividad o formas mixtas)bull Alteraciones del ritmo de suentildeovigiliabull Siacutentomas afectivos (labilidad emocional tristeza euforia miedo)bull Siacutentomas neuroloacutegicos (disgrafiacutea disnomia miocloniacuteas asterixis)

Tipos de deliriumDesde una perspectiva cliacutenica se pueden distinguir tres variantes de delirium

bull Hiperactivo-hiperalerta El paciente se encuentra inquieto y agitado suele ser diagnosticado de demenciabull Hipoactivo-hipoalerta Aparece letaacutergico tiende a ser diagnosticado de depresioacutenbull Mixto

Su importancia radica en varios aspectosbull Es un siacutendrome o siacutentoma difiacutecil de diagnosticar y tratar que deteriora enormemente la calidad de vida del enfermo tiene una alta incidencia en los pacientes en situacioacuten terminal y dificulta la valoracioacuten de otros siacutentomas como el dolorbull Suele ser una causa frecuente de sedacioacuten terminalbull Algunas investigaciones recientes confirman la reversibilidad del delirium en un alto porcentaje cuando la causa es diagnosticada y tratada adecuadamente

Etiologiacutea

Se considera como una respuesta inespeciacutefica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones Puede deberse a una o varias causas predisponentes o desencadenantes y las maacutes frecuentes en el caacutencer avanzado son

bull Causas parenquimatosasbull Metaacutestasis o tumores cerebralesbull Demencia previabull Edad avanzadabull Episodios previos de deliriumbull Causas toacutexico-farmacoloacutegicas 1) Quimioteraacutepicos 2) Faacutermacos anticolineacutergicos 3) Opioides y otros faacutermacos (benzodicepinas corticoides)bull Siacutendromes de abstinencia (alcohol opioides corticoides benzodiacepinas)bull Causas metaboacutelicas 1) Deshidratacioacuten 2) Encefalopatiacutea hipoacutexica 3) Uremia 4) Encefalopatiacutea hepaacutetica 5) Hipoglucemia 6) Hipercalcemiabull Causas hematoloacutegicas1) Anemia 2) Coagulacioacuten intravascular diseminadabull Causas infecciosas 1) Infecciones del sistema nervioso central 2) Infecciones extracraneales (infeccioacuten urinaria respiratoria) 3) Abscesos emboacutelicos

DiagnoacutesticoDebemos sospecharlo en fases iniciales ante siacutentomas precoces (horas o diacuteas antes del cuadro completo)bull Insomnio pesadillas ilusiones o alucinaciones El insomnio mantenido empeora el deliriumbull Irritabilidad rechazo a colaborarbull Ansiedad labilidad emocionalbull Alteraciones de la memoria recientebull Desorientacioacuten temporal (hora del diacutea en la que estamos)bull En el delirium inducido por opioides debe alertar la presencia de sudoracioacutenyo miocloniacuteasAnte estos siacutentomas precoces conviene preguntar al paciente y a la familia si ve oye o piensa cosas extrantildeas Es frecuente que no lo comenten con el profesional si no se pregunta expresamenteEl Minimental test validado en castellano por Lobo sirve para detectar el deterioro cognitivo que puede ser uno de los siacutentomas precoces del delirium

TratamientoLa neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es una causa frecuente

Empeora con el uso concomitante de otros faacutermacos (benzodiacepinas triciacuteclicicos corticoides) y circunstancias como la insuficiencia renal y deshidratacioacuten Se deben eliminar los faacutermacos no indispensables rotar opioides e hidratar Asimismo trataremos otras causas como las infecciones hipoxemia hipercalcemia

Tratamiento sintomaacutetico Haloperidol para tratar el delirium y midazolam para la sedacioacuten terminal ante un delirium no reversible

Haloperidol Se debe tener precaucioacuten con las dosis altas de haloperidol desde el principio Comenzar por dosis inferiores a los 20 mgdiacutea Lo mejor es hacer una titulacioacuten

Atencioacuten a la familia Conviene explicar a los familiaresbull Que el curso es fluctuante y puede haber intervalos luacutecidosbull Que suele empeorar por las noches (dejar instrucciones para casos de agitacioacuten nocturna)bull Que el delirium expresa un mal funcionamiento cerebral y no necesariamente malestar o sufrimiento De hecho tras los episodios de delirium los pacientes no suelen recordar nada de las crisis de agitacioacuten

5 4 Demencia

bull Enfermedad cerebral croacutenica y progresivabull Muacuteltiples funciones afectadas (memoria pensamiento orientacioacuten comprensioacuten caacutelculo lenguaje aprendizaje etc)bull Nivel de conciencia intactobull Presentacioacuten lenta y progresiva

Tratamientobull Generalidades

bull Raacutepida deteccioacuten y diagnoacutesticobull Asegurar el entornobull Revisioacuten analiacuteticabull Monitorizacioacutenbull Vigilancia estricta (familiar personal sanitario)bull Valorar sedacioacuten por faacutermacosbull Contencioacuten fiacutesica siempre que se requiera

bull Faacutermacosbull Evitar benzodiacepinas y barbituacutericos ya que aumentan la confusioacutenbull Evitar antihistamiacutenicos y anticolineacutergicos ya que exacerban el deliriobull De eleccioacuten los NEUROLEPTICOS usaacutendolos a bajas dosis (riesgo de reacciones extrapiramidales)

Haloperidol (el mejor tolerado) 05-5 mgr cada 2-12 h vo sc iv im (10 gotas=1 mgr)

Clorpromazina (maacutes sedativa) 125-50 mgr cada 4-12 h vo iv im (no por viacutea SC ya que es muy irritante)

Levomepromazina (maacutes sedativa que la anterior) 125-50 mgr cada 4-12 h vo sc im iv

Risperidona (menos extrapiramidalismo) 05-3 mgr cada12-24 h vo

55 Insomnio

Etiologiacuteabull Mal control de siacutentomas dolor disnea nauseas y voacutemitos polaquiuria fiebre prurito sudoracioacuten incontinenciabull Trastornos psiquiaacutetricos depresioacuten ansiedad delirium angustiabull Faacutermacos anfetaminas aminofilina corticoides citostaacuteticosbull Factores ambientales luz ruidos inactividad

Tratamientobull Medidas generales ambiente tranquilo y relajado evitar dormir durante el diacutea evitar bebidas estimulantes Corregir causas potencialmente tratablesbull Faacutermacos

bull Benzodiazepinas faacutermacos de eleccioacutenbull Zolpidem (hipnoacutetico no benzodiazepiacutenico)bull Neuroleacutepticos sedativos Clorpromacina Levomepromazinabull Antidepresivos sedativos Amitriptilina Trazodonabull Clormetiazol en ancianos

Principio activo Dosis y pauta Viacutea de administracioacuten

Presentacioacuten

Haloperidol 10-20 gotas nocturnas y ajustar seguacuten respuesta

Oral - Comp 10 mg- Gotas 2 mgml- Amp 5 mg

Edad avanzadaClometiazol

1oacute 2 cap por laNoche que se pueden repetirhasta seis

Oral - Caacutep 192 mg

Hidroxicina 10-25 mgnoche Oral - comp 25 mg

- Solucioacuten 10 mgmlInductores delsuentildeoZolpidemAlprazolamLormetazepam

10 mg antes deacostarse025-05-1 mgNoche 1 mg al acostarsemaacuteximo 2 mg

OralOralOral

-Zolpidem Comp 10 mg Alprazolam- Comp 025-05-1-2 MgLormetazepam- Comp 1-2 mg

ProlongadoresdelsuentildeoLormetazepamLorazepam

1-2 mg antes deacostarse1-2 mg antes dedormir

OralOral

Lormetazepam- Comp 1-2 mg Lorazepam- Comp 1 mg

FrecuentedespertarFlurazepamFlunitrazepam

05-1 mgnoche05-1 mgnoche

OralOral

Flurazepam- Caacutep 30 mg Flunitrazepam- Comp 1 mg

Insomnio +AnsiedadClorazepatoDipotaacutesicoKetazolam

5-15 mg antes de acostarse15-45 mg alAcostarse

OralIntramuscularIntravenosaOral

Clorazepato- Caacutep 5-10-15 mg- Comp 50 mg- Viales de 20-50-100 mg Ketazolam - Caacutep15-30-45 mg

InsuficienciahepaacuteticaLorazepamLormetazepam

05-1 mg noche05-1 mg noche

Sublingual (evita primerpaso hepaacutetico)

Lorazepam- Comp 1-5 mgLormetazepam- Comp 1-2 mg

InsuficienciarespiratoriaZolpiden

10 mgd Oral - Comp10 mg

56 DepresioacutenEs un cuadro de tristeza anhedonia e inhibicioacuten que aparece como respuesta adaptativa ante una peacuterdida Es un paso necesario para adaptarse a la peacuterdida y por tanto no es una enfermedad y no requiere medicacioacuten salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funcioacuten adaptativa Para abordarla es necesaria una buena formacioacuten del personal La comunicacioacuten es el elemento fundamental del que disponemos para detectar errores cognitivos que podamos reestructurar A veces es necesario utilizar antidepresivos

Causas maacutes frecuentesbull La propia enfermedad con sus miedos limitaciones etcbull Metaboacutelico-endocrinasbull Faacutermacos (esteroides AINES benzodiacepinas etc)bull Metaacutestasis cerebralesbull Radioterapia holocranealbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

Tratamientobull Tratamiento etioloacutegico si es posiblebull Mejorar el control sintomaacuteticobull Limitar el uso de faacutermacosbull Psicoterapia

Faacutermacosbull ISRS (Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram etc) buena tolerancia y menos efectos secundarios con tiempo de latencia entre 3-6 semanasInteracciones farmacoloacutegicas inducidas por metabolizacioacuten a nivel de citocromo P450 (Sertralina y Citalopram los que menos interacciones presentan)

IMPORTANTE faacutermacos que inhiben recaptacioacuten de serotonina como Dextrometorfano y Tramadol asociados a ISRS pueden desencadenar Sd Serotonineacutergico

bull Inhibidores de recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina Venlafaxina y Duloxetina (poseen accioacuten analgeacutesica adicional en dolor neuropaacutetico)

bull Antidepresivos Heterociacuteclicos (Amitriptilina Imipramina Doxepina etc) cuando ademaacutes esteacuten indicados como coadyuvantes Efectos secundarios

bull Anticolineacutergicos retraso vaciamiento gaacutestrico retencioacuten orina estrentildeimiento xerostomiacutea visioacuten borrosa y aumento presioacuten intraocular somnolencia taquicardia)

bull Bloqueo alfa-adreneacutergico hipotensioacuten ortostaacutetica mareo somnolencia

bull Otros sedacioacuten aumento de peso taquicardia alteraciones conduccioacuten cardiacabull Trazodona muy sedativo (Insomnio)bull Psicoestimulantes como Dextroanfetamina y Metilfenidato (numerosos efectos secundarios) a valorar en pacientes muy sintomaacuteticos con corta esperanza de vida que nos limita el uso de antidepresivos con tiempo de latencia elevado Mejoran capacidad de atencioacuten concentracioacuten sensacioacuten de bienestar aliviando la fatiga y debilidad

57 AnsiedadLa ansiedad es un siacutentoma habitual en el enfermo en situacioacuten terminal Al igual que el dolor es una respuesta beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir Si el dolor nos avisa de la existencia de un dantildeo permitieacutendonos atenderlo a tiempo la ansiedad es una respuesta de nuestro organismo ante una amenaza y nos prepara para la lucha o para la huiacutedaAl igual que ocurre con el dolor si es muy intensa o se prolonga demasiado tiempo deja de ser adaptativa y pasa a ser un problema que requiere tratamiento Para ello es conveniente una buena formacioacuten del personal sanitario en habilidades de comunicacioacuten relacioacuten de ayuda o counselling teacutecnicas de relajacioacuten y terapia ocupacionalLa comunicacioacuten con el enfermo evita en ocasiones la administracioacuten o aumento de la dosis de los faacutermacos ansioliacuteticos Se debe tener en cuenta igualmente que la administracioacuten habitual de ansioliacuteticos puede provocar delirium en algunos pacientesPuede manifestarse por sentimientos de inquietud con insomnio nauseas voacutemitos sudoracioacuten palpitaciones hiperventilacioacuten ataques de paacutenico irritabilidadFrecuencia 35 de pacientes

TratamientoSe debe realizar en primer lugar el diagnostico diferencial de las posibles causas que pueden producir la ansiedad tratando las reversibles cuando son identificablesbull Tratamiento sintomaacutetico no farmacoloacutegico psicoterapia de apoyo (escuchando al paciente identificando miedos resolviendo dudas acompantildeaacutendoloSon importantes las teacutecnicas de relajacioacuten que ensentildearemos tanto al paciente como a familiabull Tratamiento farmacoloacutegico El faacutermaco de eleccioacuten si el problema no se ha resuelto son las benzodiacepinas prestando siempre atencioacuten a la posible aparicioacuten de un delirium secundarioCuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones neuropsicoloacutegicasbull Neuroleacutepticos Si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresioacuten respiratoria (haloperidol o clorpromacina)bull Antidepresivos Si existe depresioacuten asociada cuando no se controla con las benzodiacepinas Diazepam 5-10 mg8 h OralSublingual Rectalbull Medidas generales control sintomaacutetico comunicacioacuten psicoterapia etc

bull Faacutermacos

bull Benzodiacepinas iexclde eleccioacuten (las de vida media corta)1048706 Alprazolam 025-1 mgr 8 h1048706 Lorazepam 05-2 mgr vo sl 8h1048706 Midazolam 25 mg cada 4h Es posible la infusioacuten subcutaacutenea

Clasificacioacuten de las Benzodiacepinasbull Accioacuten Corta

o Midazolamo Triazolamo Brotizolam

bull Accioacuten Intermediao Bromazepamo Alprazolamo Flunitrazepamo Lorazepam

bull Accioacuten Largao Diazepamo Flurazepamo Clorazepato

bull Fenotiazinas si es muy intensa yo presenta siacutentomas psicoacuteticos1048706 Levomepromazina Clorpromazina

bull Butirofenonas igual que anterior pero menos sedativa1048706 Haloperidol

bull Antidepresivos si existen alteracioacuten del estado de aacutenimo

bull Betabloqueantes Propanolol (para control de siacutentomas)

bull Opioides uacutetiles en fases finales

58 Crisis de agitacioacutenSe manifiesta como un malestar intenso con inquietud y actividad aumentada que se acompantildea de ansiedad o temor entre otros siacutentomasEtiologiacutea maacutes frecuentebull La agitacioacuten severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a un estado confusional delirium por lo que habriacutea que descartar las causas que producen esta uacuteltima entidadbull El dolor la impactacioacuten fecal o la retencioacuten urinaria entre otras causas pueden ser desencadenantes de esta situacioacuten

El tratamiento sintomaacutetico de un paciente en estas circunstancias debe ser raacutepidoAplicaremos tratamiento etioloacutegico si lo hay

59 Convulsiones

Etiologiacutea maacutes frecuentebull Metaacutestasis cerebralesbull Alteraciones metaboacutelicasbull En pacientes con sida secundarias a patologiacutea infecciosa tumores

Medidas generalesEs importante actuar con rapidez para prevenir lesiones como mordeduras roturas musculares aspiraciones explicando a la familia coacutemo evitarlas

Tratamiento farmacoloacutegico

La familia puede administrar diazepam rectal clonazepam sublingual o midazolam subcutaacuteneo mientras llega el equipo sanitario Para ello es necesario dejar instrucciones escritas en caso de que se prevea esta eventualidadDespueacutes de la crisis conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial fenitoiacutena corticoides

6 SIacuteNTOMAS GENITOURINARIOSLa presencia de siacutentomas genitourinarios en pacientes oncoloacutegicos constituye una situacioacuten muy frecuente en las que los siacutentomas son diversos y cuya incidencia viene determinada no soacutelo por el tumor sino tambieacuten por los diversos tratamientos antineoplaacutesicos o no a que son sometidos los pacientes a lo largo de su evolucioacuten y en menor medida por la existencia de patologiacutea previa no relacionada con el caacutencer

61 Incontinencia UrinariaSe define como la peacuterdida involuntaria de orina traveacutes de la uretra objetivamente demostrada que crea un problema higieacutenico y social Ha de considerarse un siacutentoma y no una enfermedad

bull Incontinencia completa por incompetencia esfinteriana En los pacientes con enfermedad oncoloacutegica avanzada (cuando hay invasioacuten tumoral del esfiacutenter estriado uretral intervencioacuten quiruacutergica o por lesiones tumorales)bull La miccioacuten por rebosamiento que aparece como resultado final de una uropatiacutea obstructiva croacutenica y en ella la miccioacuten se hace sin control la vejiga aparece distendida y usualmente palpablebull Hay una tercera situacioacuten cliacutenica relativamente frecuente en estos pacientes que es la urgencia miccional extrema en la que hay peacuterdida involuntaria de orina asociada a irritabilidad en una vejiga con musculatura intacta Las causas maacutes importantes son

bull Tumores vesicales localizados en las regiones del triacutegono y cuellobull Alteraciones inflamatorias uroteliales por agentes fiacutesicos (radioterapia)bull Agentes antineoplaacutesicos sobre todo ciclofosfamidabull Bacterias

Tipos y abordaje terapeacuteutico Es fundamental realizar una detallada historia cliacutenica que oriente hacia el tipo de disfuncioacuten miccional El manejo terapeacuteutico de estos siacutentomas contempla el uso de sonda vesical en la mujer y de colectores urinarios en el hombre en la incontinencia completa mientras en la orina por rebosamiento es uso de cateacuteteres uretrales Se lleva a cabo mientras se decide el tipo de tratamiento definitivo que estaraacute condicionado por la causa subyacente de la obstruccioacutenbull Incontinencia que se manifiesta con el esfuerzo uacutetil Imipramina 25-50 mgrnochebull Inestabilidad vesical con urgencia miccional anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos tipo oxibutinina 5 mgr8-12 h o flavoxato 100-200 mgr8-12 ho Bromuro de propantelina oral 15-30 mg4-6 hbull Incontinencia por rebosamiento sin percepcioacuten de deseo miccional asociada a retencioacuten con globo vesical por causa obstructiva que requeriraacute sondaje vesical

62 Retencioacuten urinariaEl cese completo del flujo urinario generalmente ocurre por obstruccioacuten del tracto inferior a nivel del cuello vesical uretra distal o prostaacutetica o bien en el tracto superior por obstruccioacuten de ambos ureacuteteres

bull La obstruccioacuten urinaria del tracto inferior puede estar asociada a situaciones malignas o benignas en el cuello vesical Generalmente la cliacutenica estaacute precedida por siacutentomas de obstruccioacuten progresiva tenesmo disminucioacuten del calibre urinario y sensacioacuten de no haber vaciado la vejiga de forma satisfactoria Con frecuencia se asocian a aumento de la frecuencia urinaria nicturia incontinencia e infecciones

bull Obstruccioacuten ureteral bilateral Esta situacioacuten constituye un problema comuacuten en cuidados paliativos y su causa es en la mayoriacutea de los casos un tumor maligno subyacente En el 50 de los pacientes el desarrollo de una obstruccioacuten ureteral bilateral es la manifestacioacuten inicial de un caacutencer generalmente de localizacioacuten peacutelvica en las mujeres el caacutencer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de proacutestata En el 25 de los casos la causa es benigna principalmente por secuela de tratamientos oncoloacutegicos siendo la etiologiacutea maacutes frecuente en estos casos la fibrosis retroperitonealAbordaje Terapeacuteuticobull Tratar las causas reversibles (estrentildeimiento cambio de sondaje retirada de faacutermacos)bull Descartar y tratar la infeccioacuten urinariabull Valorar sondaje transitorio o permanentebull Nefrostomiacutea

63 DisuriaSiacutentoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por muacuteltiples situaciones entre las que se encuentran

bull Los caacutelculos urinariosbull Infeccioacutenbull Retencioacuten de un coaacutegulobull Infiltracioacuten en la vejiga de alguacuten tumor subyacentebull Impacto fecalbull Presencia de sonda vesicalbull Problemas neuroloacutegicosbull Enfermedad peacutelvicabull La disuria que aparece al final de la miccioacuten sugiere un origen prostaacutetico enel hombre y en la regioacuten del triacutegono en la mujer

64 Espasmo VesicalDolor por hiperreflexia del detrusor con urgencia miccionalEntre sus causas destacan

bull Tumores intra o extravesicalesbull Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesicalbull Uso de faacutermacosbull Infeccioacuten urinaria impactacioacuten fecalbull Estados de ansiedad

Tratamientobull Tratar las causas reversibles infecciones estrentildeimiento cambio de sonda por una menor o desinflar el baloacutenbull Faacutermacos (anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos y AINES)

bull Hioscina 10-20 mgr 8 hbull Oxibutinina 25-5 mgr cada 8-12 hbull Flavoxato 100-200 mgr8-12 hbull Naproxeno 500 mgr12 hbull Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgrnoche

65 HematuriaEs un tipo de siacutentoma muy frecuente de una afeccioacuten uroloacutegica aunque la magnitud del sangrado no estaacute relacionada con la gravedad de la misma Su inicio suacutebito produce un gran estreacutes en el paciente y su familia por lo que se debe verificar

bull Siacutentomas presentes como disuria polaquiuria y urgencia miccional nos haraacuten pensar en una infeccioacuten urinariabull El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscoacutepicabull La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga ureacuteter o rintildeoacuten

bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

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22 Llagostera Pagegraves Merce Cuidados de la piel Doyma ediciones 200723 SYMPTOM MANAGEMENT IN ADVANCED CANCER (RTwycross)

bull Palidezbull Letargiabull Infecciones frecuentesbull Peacuterdida de pesobull Deterioro fiacutesico importantebull Alteracioacuten de la imagen corporal y peacuterdida de la autoestima

ASTENIA Es el siacutentoma maacutes frecuente en los pacientes oncoloacutegicos terminales(90) y se define como debilidad generalizada con agotamiento y dolor muscular generalizado que reduce la capacidad funcional progresivamente No siempre se asocia a desnutricioacuten y puede estar mediada por citoquinas FNT interferoacutenNAacuteUSEAS Suelen ser croacutenicas y su incidencia es muy variable entre un 12 y un 68 Su etiologiacutea suele ser multifactorial tratamientos antineoplaacutesicos obstruccioacuten intestinal hipertensioacuten intracraneal alteraciones metaboacutelicas efecto secundario de los opioides de uso tan frecuente para el control de los siacutentomas de estos pacienteshellipANOREXIA Se define tanto por la peacuterdida de apetito como por la saciedad precoz al comer Es muy frecuente en los enfermos terminales ocupando el 2ordm lugar tras la astenia (85) Se cree que intervienen en su produccioacuten distintos factores y sustancias liberadas por el tumor y por el hueacutesped en respuesta a este Estas sustancias van a ser capaces directamente de disminuir el apetito (ciertos aminoaacutecidos citoquinas serotonina) actuando sobre el SNC La anorexia lleva a un estado de desnutricioacuten que da lugar a alteraciones de la musculatura del aparato digestivo y disminucioacuten de enzimas segregados y de la secrecioacuten de insulina ejerciendo una retroalimentacioacuten positiva que se ve agravada por los efectos secundarios de los tratamientos antineoplaacutesicos

VALORACIOacuteN DEL ESTADO NUTRICIONAL Existen un conjunto de paraacutemetros objetivos que nos van a permitir evaluar el estado de nutricioacuten del enfermo y la respuesta a las medidas terapeacuteuticasLa existencia de malnutricioacuten severa estaraacute indicada por un peso igual o superior al10 del peso habitual de los uacuteltimos 3-6 meses peacuterdida de peso = Peso habitual ndash Peso actual

Peso habitualSe debe descartar edema ascitis o deshidratacioacuten

En la cliacutenica diaria suele ser suficiente una valoracioacuten maacutes simple basada en la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica

TRATAMIENTO

Medidas generalesbull Debemos intentar mejorar la comprensioacuten del paciente y su familia sobre la causa del problema las limitaciones del tratamiento y los objetivos del mismobull Explicar a los cuidadores que obligar a los enfermos a comer no tendraacute consecuencias positivas sobre su bienestar ni aumentaraacute su supervivencia y ademaacutes puede crear en el paciente un sentimiento de culpa innecesario y perjudicialbull Tratar las causas evitables que pueden producir anorexia (micosis aftas alteraciones dentarias)bull Tratar las nauseas y voacutemitos causa importante de desnutricioacutenLas posibilidades que tenemos para modificar favorablemente las consecuencias de la desnutricioacuten en los pacientes con caacutencer avanzado son muy limitadas sin embargo en lo que se refiere a la anorexia podemos obtener con los faacutermacos actuales un alivio de la anorexia Se calcula que los consejos dieteacuteticos pueden aumentar la ingesta caloacuterica en unas 450 caldiacutea Para ello debemos contar con la colaboracioacuten del paciente y su familia para informar adecuadamente al enfermo de los beneficios de mejorar su estado de nutricioacuten Deben evitarse preguntas del tipo iquestporqueacute no come porque suponen culpabilizar al enfermo de su estado A menudo

las comidas crean un ambiente de disputa al pretender la familia forzar la alimentacioacuten que se debe desarrollar en un ambiente relajado

Existen cuatro grandes opciones terapeacuteuticas

1 Nutricioacuten oralbull Debe estimularse la ingesta de suplementos alimenticios o tentempieacutes entre las comidas intentando siempre facilitar los alimentos favoritos del enfermoLas comidas principales pueden ir acompantildeadas de un vaso de vino o bebidas refrescantesbull Cuando se decida la toma de un suplemento oral de los que venden en farmacia conviene que los tome fuera de las comidas principales y no como sustituto de eacutestasbull Estos consejos deben individualizarse y permitir al enfermo los caprichos que se le ocurran aunque sean poco nutritivosbull Es aconsejable evitar aquellos olores que produzcan naacuteuseas A veces es recomendable que si el paciente puede de un paseo fuera de casa mientras se cocinan los alimentos para evitar que los olores de la cocina le produzcan voacutemitosbull A pesar de estas recomendaciones la mejoriacutea de la ingesta no suele permanecer mas de tres semanas por la anorexia y las nauseas por lo que se deben administrar concomitante antiemeacuteticos y estimuladores del apetito

2 Nutricioacuten enteralbull Es uacutetil en los pacientes que son incapaces de ingerir una cantidad adecuada de nutrientes pero con conservan integra la funcioacuten del aparato digestivobull Deben sopesarse los objetivos toxicidad riesgos y valorar siempre si con ello se contribuye a aliviar los siacutentomas y mejorar la calidad de vida del pacientebull Las indicaciones maacutes frecuentes son en tumores que producen dificultades para el paso de los alimentosbull Tumores de cabeza y cuellobull Tumores de esoacutefago y estoacutemagobull Existen diversas rutas para la alimentacioacuten enteralbull Sondas naso-enterales que en funcioacuten de donde termine la sonda puede ser nasogaacutestrica nasoduodenal o nasoyeyunal La sonda nasogaacutestrica es la maacutes utilizada Se recomiendan sondas de pequentildeo calibre flexibles y de materiales de silicona o poliuretano para evitar su endurecimiento con el tiempo Las sondas nasoduedenales o yeyunales se utilizan cuando el tubo digestivo superior no es utilizable o hay riesgo importante de aspiracioacuten por RGE o alteracioacuten del nivel de concienciabull La gastrostomiacutea o la yeyunostomiacutea se emplean fundamentalmente cuando se preveacute que la nutricioacuten enteral va a ser prolongadaTambieacuten cuando existen problemas locales en el aacuterea ORL esoacutefago o estoacutemago que dificultan el paso de la sonda o si estas se encuentran contraindicadas por aspiraciones repetidas o malfuncionamiento del tubo digestivobull Algunos autores desaconsejan la alimentacioacuten con preparados cocinados pasados por la batidora por desconocerse en muchas ocasiones las caloriacuteas que suministran ademaacutes que su administracioacuten requiere sondas nasogaacutestricas gruesas y las complicaciones son maacutes frecuentesbull La velocidad de administracioacuten depende de las caracteriacutesticas del enfermobull Produce menos complicaciones la administracioacuten gota a gota durante24 horas bien por gravedad o por microbombas reguladorasbull Si la capacidad digestiva estaacute conservada pueden administrarse de forma intermitente mediante pequentildeas emboladas lo que limita menos la movilidad del enfermobull Complicaciones maacutes frecuentes de las SNGbull La maacutes frecuente es la ASPIRACIOacuteNbull Los problemas gastrointestinales nauseas voacutemitos o diarreasbull Los problemas mecaacutenicos por obstruccioacuten o salida de la sonda

3 Nutricioacuten parenteral

Estaacute indicada en aquellos pacientes en los que el aparato digestivo es anatoacutemica o funcionalmente deficiente impidiendo una alimentacioacuten enteral adecuada En un enfermo en situacioacuten terminal aunque no coma carece de sentido su empleo En estas situaciones no ha demostrado la mejoriacutea de la supervivencia ni mejor respuesta a la terapia paraneoplaacutesica pudiendo tener graves efectos secundarios como trastornos electroliacuteticos septicemia

INDICACIONESbull Enfermos potencialmente curables que requieren un tratamiento agresivo por una disfuncioacuten intestinal temporalbull Pacientes curados que presentan el siacutendrome de intestino corto En estos casos la nutricioacuten enteral permite una supervivencia entre 8 y 10 antildeos aunque ingresen 1-2 veces al antildeo por complicacionesbull En EEUU se usa tambieacuten en pacientes incurables con obstruccioacuten intestinalEn Europa suele tratarse a estos pacientes con antiemeacuteticos y narcoacuteticos e ileostomiacutea de descarga si procede

4 Tratamiento farmacoloacutegicoTiene por objeto lograr el alivio sintomaacutetico de la ANOREXIA Y LAS NAUSEASTambieacuten se podriacutea considerar la ASTENIA como otro objetivo terapeacuteutico pero hoy estaacute todaviacutea en discusioacuten si es mejorable con los faacutermacos disponibles

Posibles tratamientos farmacoloacutegicos de la anorexia

Faacutermaco Mecanismo de accioacuten propuestoCorticoides Aumentan el apetito y la lipogeacutenesis

Anabolizantes y H crecimiento Disminuyen la proteolisis y estimulan la siacutentesis proteica

Ciproheptadina Estimula el apetito

Sulfato de hidracina Disminuye la gluconeogeacutenesis

Cannabinoides Estimulan el apetito

Aacutecidos grasos N-3 Disminuyen la IL-1 Y el FNT

Pentoxifilina Disminuye la FNT

Acetato de megestrol Estimula el apetito y la lipogeacutenesisDisminuye la lipoacutelisis y la proteoacutelisisAumenta la siacutentesis proteica

P Activo Dosis y pauta ViacuteaDEXAMETASONA Orexiacutegeno y euforizante De eleccioacuten si pronoacutestico lt 1 mes o coanalgeacutesico

2-4 mgr diarios oral

ACETATO DE MEGESTROLOreacutexigeno mejora estado de aacutenimo Riesgo de tromboembolismos que se deben prevenir si hay f de

Iniciar con 160 mgdiacutea Dosis media de480-700 mgr24h De eleccioacuten si supervivencia gt 3 mesesSu efecto comienza a las

oral

riesgo asociados Posible hepatotoxicidad

tres semanas aprox Si al mes no hay efecto se suspende

CIPROHEPTADINATiene propiedadesantiserotonineacutergicas y estimula el apetito en pacientes no neoplaacutesicosDRONABINOL Un efecto comuacuten en los que fuman derivados del cannabis es el aumento del apetito ademaacutes de ser antiemeacutetico

De menor efecto que elacetato de megestrol

23 AsteniaSe trata de un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminal Alrededor del 90 de los pacientes oncoloacutegicos lo padecen Forma parte de la caquexia tumoral junto a la anorexia y adelgazamiento Se define como debilidad generalizada con agotamiento desproporcionado al grado de actividad fiacutesica que ocurre incluso en reposo y no mejora con el descanso Se suele acompantildear de dolor muscular generalizado reduciendo la capacidad funcional progresivamente

Puede ser de gran ayuda realizar tres preguntas sencillasiquestSe encuentra o se ha encontrado inusualmente cansadoSi ha respondido afirmativamente iquestpuede indicar la intensidad de su cansancio en una escala del 1 al 10iquestEn que medida el cansancio limita sus actividades cotidianas

InterpretacioacutenAstenia Moderada (Valores entre 4 y 6) Suponen una reduccioacuten importante de la capacidad funcionalAstenia Grave (por encima de 6) Supone una gran limitacioacuten de la actividad fiacutesica

Medidas generalesbull Evitar esfuerzos innecesarios A pesar de las limitaciones es conveniente un moderado ejercicio fiacutesico que pueden mejorar la peacuterdida muscular por la inactividad y la depresioacuten valorando la situacioacuten individual de cada pacientebull Favorecer el descanso nocturno Evitar sustancias excitantes eliminar estiacutemulos desagradables en la habitacioacuten evitar siestas a uacuteltima hora de la tarde bantildeos de agua calientebull Algunos programas con teacutecnicas de relajacioacuten pueden mejorar la calidad del suentildeo y la actividad del diacutea

Tratamiento etioloacutegicoSiempre que sea posible en caso de existir anemia dependiendo de la causa la terapia con hierro o eritropoyetina pueden retrasar la necesidad de transfusioacuten sanguiacutenea

Tratamiento farmacoloacutegicobull Psicoestimulantesbull Metilfenidato Es el mas usado No dar despueacutes del mediodiacutea por provocar insomnio Iniciar con 5-10 mg por la mantildeana y al mediodiacutea Las dosis de mantenimiento pueden ser de 5-20 mg al diacutea Dosis maacutexima recomendada de 1mgKgdiacuteabull Pedolina De vida media mas prolongada que el anterior Maacutes eficaz en pacientes con VIH Dosis de inicio de 1875 mgdiacutea y dosis de mantenimiento de de 375-150 mg24 h Vigilar la funcioacuten hepaacutetica bull Dextroanfetamina Las dosis de inicio son de 25-5 mg al diacutea con dosis de mantenimiento de 5-30 mg diacutea

bull Modafilino Se emplea para el tratamiento de la narcolepsia Es eficaz para la astenia provocada por la esclerosis muacuteltiple Dosis iniciales de 50-100 mgdiacutea y de mantenimiento de 100-200 mgdiacuteabull Antidepresivos Uacutetiles en los cambios de aacutenimo en pacientes con astenia grave Los maacutes utilizados son los inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina especialmente el bupropion ya que ha demostrado su utilidad en pacientes con siacutendrome de fatiga croacutenica Se utiliza a dosis de 100-300 mgdiacuteabull Esteroides Sus efectos secundarios limitan su uso a largo plazo sin embargo pueden ser uacutetiles en personas con corta expectativa de vidabull Progestaacutegenos Algunos estudios sugieren que el acetato de megestrol no soacutelo es uacutetil para mejorar el apetito sino tambieacuten eficaz para combatir la astenia El efecto comienza a las 1-2 semanas de su administracioacuten y dura mientras se emplea el faacutermaco Las dosis recomendadas son de 160-480 mgdiacuteabull Amantadina Uacutetil en pacientes con esclerosis muacuteltiple

24 Prurito generalizadoSe puede considerar el prurito una forma de dolor La prevalencia es del 27 entre los tumores en general y del 80 en presencia de colestasis La patogenia del prurito es compleja y no estaacute suficiente aclarada pero se sabe que estaacuten implicados mecanismos tanto centrales como perifeacutericos Se estaacuten estudiando una serie de posibles mediadores como serotonina neuropeacuteptidos citocinas prostaglandinas y factores de crecimiento con el objeto de generar nuevas opciones terapeacuteuticas Suele presentarse en los siguientes procesosbull Secundario a proceso tumoralbull Ictericia por obstruccioacuten parcial o total de las viacuteas biliaresbull Procesos infecciosos de la piel (por ejemplo en pacientes con sida)bull Alteracioacuten en la hidratacioacuten de la pielbull Psoriasisbull Secundario a faacutermacos (opiaacuteceos aspirina anfetaminas cotrimoxazol rifampicina y otros que pueden producir colestasis como eritromicina fenotiacinas o tratamiento hormonal)bull Alergias debidas a jabones perfumes (no frecuente)bull Otros deacuteficit de hierro con o sin anemia picor senil hiper o hipotiroidismohellip

Tratamiento del pruritoComo medida de primera liacutenea es esencial retirar los agentes causantes asiacute como el estudio y el tratamiento adecuado para la enfermedad subyacente El tratamiento se puede dividir en general y especiacuteficoTratamiento generalbull Comprobar que la piel no esteacute secabull Evitar bantildeos a temperatura altabull No usar jaboacuten y utilizar crema acuosa como sustitutobull No frotar la piel al secarsebull Aplicar despueacutes del bantildeo o ducha una crema o aceite hidratantebull Evitar el alcohol y las comidas picantes asiacute como los factores que exacerban el picor calor deshidratacioacuten ansiedad y aburrimientobull Evitar el rascado tener las untildeas cortas Usar guantes de algodoacuten durante la nochebull Evitar el exceso de calor y la sudoracioacutenbull Tomar sedantes como las benzodiacepinas para mejorar la ansiedad y el insomnio asociadobull Considerar la utilizacioacuten de acupuntura tratamientos conductuales e hipnoterapia que puede mejorar los aspectos psicoloacutegicos asociados y romper el ciacuterculo vicioso del picor y rascadoSi la piel estaacute maceradabull Secar la piel (incluso con secador con aire friacuteo) y evitar la hidratacioacuten excesivabull Si estaacute infectada utilizar una solucioacuten antifuacutengica como cotrimozaxolbull Si estaacute muy inflamada utilizar solucioacuten de hidrocortisona la 1 durante 2-3 diacuteasbull Evitar polvos como talco oacutexido de cinc almidoacuten que puede formar una peliacutecula abrasiva sobre la piel

Tratamiento farmacoloacutegico Encaminado a procurar el descanso del paciente y el alivio sintomaacutetico En caso de obstruccioacuten de las viacuteas biliares se debe valorar el tratamiento paliativo especiacutefico

P Activo Dosis y pauta Viacutea PresentacioacutenHIDROXICINA(sedacioacuten y efectosanticolineacutergicos)

25 mg8h50-200 mgdiacuteaMargen

0ral Hidroxicina comp 25mg

LORATADINA 10mg por laMantildeana

Oral Loratadina comp de 10mg

DEXCLORFERINAMINA (sedacioacuten efectosanticolineacutergicos)

2-6 mg6-8h Oral

IM

Dexclorferinaminacomprimidos 2mggrageas 6mgjarabe 2mg5mlampolla 5mgml

CORTICOIDES Asociar en casosSeveros

Otros faacutermacos uacutetiles en el prurito sonbull La cimetidina antagonista de los receptores H2 que se utiliza para aliviar el picor asociado con linfoma o con policitemia verabull La paroxetina antidepresivo inhibidor de la recaptacioacuten selectiva de serotonina (IRSS) produce alivio en algunos pacientes con caacutencer en estadio avanzado y picor paraneoplaacutesico e inducido por opiaacuteceosbull El ondansetroacuten puede utilizarse en caso de picor inducido por opiaacuteceos a la dosis antiemeacutetica habitual El prurito inducido por opiaacuteceos puede aliviarse si se cambia a otro opiaacuteceo alternativo (o se suspende si es posible)bull Los antagonistas de los opiaacuteceos como la naltrexona (aunque no se deben utilizar en pacientes con opiaacuteceos por el riesgo de que reviertan el efecto analgeacutesico) la mirtazapina la talidomida androacutegenos (metistestosterona danazol) crema de capsaicinahellippueden ser faacutermacos uacutetiles para el prurito generalizado

3 SIacuteNTOMAS RESPIRATORIOS

31 DisneaLa disnea junto al dolor es uno de los siacutentomas que generan mayor impacto en el paciente terminal en su familia y en el equipo que lo atiende

Es importante distinguir entre disnea y taquipnea La disnea es un siacutentoma y por tanto soacutelo el paciente puede informar de su presencia y de sus caracteriacutesticas mientras que la taquipnea es un signo se puede observar a veces como pacientes taquipneicos refieren no tener disneaLa disnea ademaacutes se ha considerado ademaacutes como un siacutentoma de mal pronoacutestico y expresioacuten de fatigabilidad muscular general que tambieacuten afecta a la musculatura respiratoria Resulta el segundo predictor independiente de supervivencia tras el performance statusPor otra parte la disnea no debe confundirse con otros siacutentomas como la astenia si bien es un error muy comuacuten en nuestro medio sobre todo porque en cuidados paliativos puede coexistir con mucha frecuencia

TratamientoEl tratamiento de la disnea en el paciente en situacioacuten terminal debe tener un enfoque general en todos los casos y cuando se identifiquen algunas de las complicaciones que la pueden agravar realizar una terapia etioloacutegica dirigida contra las mismas No podemos asumir de entrada que la disnea estaacute causada directamente por el caacutencer Es muy importante tratar adecuadamente las causas corregibles como ICC anemia derrame pleural embolismo pulmonarhellipTampoco

podemos olvidar que la disnea debida al propio caacutencer se puede aliviar en muchos pacientes mediante radioterapia o quimioterapiaPor otra parte diversos estudios han confirmado la importancia del dolor y la ansiedad como dos factores intriacutensecamente unidos a la sensacioacuten de disnea de modo que cualquiera de ellos puede provocar el desencadenamiento de la misma o perpetuar su existencia hasta el punto de que no se paliaraacute mientras no se instaure un tratamiento especiacutefico contra la ansiedad o el dolorAl ser la disnea un siacutentoma de origen multifactorial se ha de hacer un tratamiento no farmacoloacutegico y un tratamiento farmacoloacutegico

OpioidesLa morfina es el faacutermaco de eleccioacuten en pacientes con disnea yo dolor en situacioacuten de caacutencer avanzado o terminal La morfina reduce el trabajo respiratorio excesivo y reduce de forma sustancial la respuesta ventilatoria a la hipoxia y la hipercapnia Al disminuir la respiracioacuten eacutesta se hace maacutes eficaz y se reduce la sensacioacuten de disneaEl modo exacto en el que los opioides alivian la disnea se desconoceLos efectos sonbull No depresioacuten respiratoria si dosis ajustado a cada pacientebull Disminuyen percepcioacuten de falta de airebull Disminuyen la respuesta a la hipercapnia y la hipoxemia y al ejerciciobull Disminuyen el consumo de oxiacutegenobull Poder vasodilatador positivo en fracaso cardiacoTratamiento con Opioidesbull Si previamente NO estaba en tto con opioidesMorfina

-1ordm A demanda 25-5 mgvo cada 4-6h seguacuten caquexia e Insuficiencia renal-2ordm Pautado 5-10 mg4h vo Rescates 25-5 mg1h vo

bull Si previamente SI estaba en tto con opioidesMorfina

-1ordm Usar dosis a demanda 50 incremento de dosis previa de morfina1048706 Si disnea muy severa 100 de dosis 4h vo oacute subcutaacutenea1048706 Si disnea leve 25 de dosis4h vo oacute subcutaacutenea

-2ordm Pautar cada 4h seguacuten media de dosis diaria vo oacute subcutaacutenea +Rescates seguacuten dosis total diaria

AnsioliacuteticosControlan la ansiedad y ayudan en el control de la disnea Las benzodiacepinas(BZP) se utilizan en el manejo de la disnea especialmente cuando la ansiedad participa de una forma importante en su etiologiacutea Las BZP no son uacutetiles para aliviar la disnea si no va asociada a ansiedad Se puede utilizar

1048706 Diazepam 2-10 mg inmediato VO5-10 mg por noche VO2-5 mg a demanda VO

1048706 Lorazepam 2-5 mg VO o SL cada 12h o por noche1048706 Midazolam 5-10 g SC

Como previsioacuten a una posible crisis de disnea se deben dejar indicadas dosis adicionales de morfina y midazolam De igual modo si la disnea intensa fuera refractaria al tratamiento etioloacutegico y sintomaacutetico podriacutea valorarse siempre de forma individualizada la sedacioacuten del paciente

CorticoidesIndicado ante la existencia de broncoespasmo edema linfangitis carcinomatosa estridor lariacutengeo obstruccioacuten bronquial siacutendrome de vena cava superiorhellip

1048706 6 Metilprednisolona 40-250 mgdiacutea IM1048706 Dexametasona 2-8 mgdiacutea IM SC1048706 Prednisona 20-40 mgdiacutea IM

DiureacuteticosIndicado cuando la causa de la disnea es la insuficiencia cardiaca

1048706 Furosemida 20-40 mgdiacutea VO o SC

Aerosolterapia1048706 Con suero salino usar siempre que este indicado fluidificar las secreciones para ayudar a su eliminacioacuten1048706 Con broncodilatadores usar en broncoespasmo1048706 Con antibioacuteticos usar en tto y prevencioacuten de infecciones pulmonares1048706 Anesteacutesicos locales usar en tos

1048706 Lidocaiacutena 2 5ml6-8h1048706 Bupivacaina 025 5ml6-8h

1048706 Opioides usar en disnea1048706 Fentanilo 50-100ug

En cuanto a la viacutea inhalatoria el uso de la morfina inhalada no estaacute indicada para el tratamiento de la disnea ya que puede producir broncoespasmo y no parece aportar un beneficio sintomaacutetico concluyente Parece maacutes seguro el uso de fentanilo inhalado a dosis de 50 mg4 h o cuando sea necesario

BroncodilatadoresIncluso en ausencia de sibilancias puede existir un componente reversible de broncoconstriccioacuten Se puede utilizar

- Salbutamol 25-5 mg6h en aerosoles o dos aplicaciones 4diacutea - Bromuro de ipratropio 250-500 mcg6h en aerosoles o dos aplicaciones4diacutea - Aerosoles de cloruro soacutedico 09 (puede ayudar a fluidificar las secreciones maacutes espesas)

OxigenoterapiaLa utilizacioacuten de oxiacutegeno ha sido durante un tiempo controvertida en los pacientes en situacioacuten terminal En este grupo de pacientes el principal problema estriba en determinar la hipoxemia y el beneficio que pueden obtener con la administracioacuten de oxiacutegeno Se recomienda sustituir las gasometriacuteas arteriales por la pulsioximetriacutea que no es dolorosa y nos permite monitorizar la saturacioacuten del oxiacutegenoLa oxigenoterapia ha demostrado su eficacia en hipoxemias severas PaO2 80 con saturacioacuten lt oacute = 90 por lo que esta indicado su uso en

- En disnea de esfuerzo reacutegimen intermitente- En disnea de reposo flujo continuo

En hipoxemias moderadas leves PaO2 80-90 con saturacioacuten entre 90-94 el beneficio es controvertido y generalmente responden mejor a aire fresco en la caraEn todos los casos en los que se plantee un tratamiento con oxiacutegeno se debe prestar especial atencioacuten a los cuidados de la boca

CRISIS DE DISNEA1048706 Compantildeiacutea tranquilizadora1048706 Teacutecnicas de relajacioacuten y ejercicio sobre el control de respiraciones1048706 Tratamiento sintomaacutetico de raacutepida actuacioacuten

- Dosis extra de morfina SC equivalente a 50 de dosis cada 4 horas- Fentanilo transmucoso 200-600ug- Benzodiazepina sublingual o subcutaacutenea

32 TosEs un siacutentoma frecuente presente en 50 de pacientes oncoloacutegicos terminales y hasta en el 80 de pacientes con caacutencer de pulmoacuten o SIDA El tratamiento de la tos depende de la causa de la misma sea o no reversible y del estado cliacutenico del paciente En pacientes con un pronoacutestico relativamente largo las intervenciones activas como el drenaje de un derrame pleural pueden ser apropiadas sin embargo en pacientes en fase terminal el objetivo terapeacuteutico tiene que ser la comodidad y el alivio de los siacutentomasbull MEDIDAS DE SOPORTE

Explicacioacuten sencilla de las causas y mecanismos de produccioacuten de la tos asiacute como de su manejoEvitar desencadenantes cambios bruscos de temperatura olores humos)

Posicioacuten coacutemoda evitar prendas que comprimanHigiene bucal hidratacioacuten caramelosHumidificacioacuten del ambiente

bull TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICODrenaje de secreciones bronquiales drenaje de derrame pleural

bull TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOTratamiento especiacutefico seguacuten etiologiacutea de la tosTratamiento con antitusiacutegenos no especiacuteficos

bull TTO SINTOMAacuteTICO ANTITUSIacuteGENOS

Tos productivahuacutemeda a) En los pacientes que todaviacutea son capaces de producir una tos eficaz

-Aerosoles de cloruro soacutedico 09 en 25 ml 4diacutea y a demanda Los pacientes tienen que ser capaces de tragar ya que se puede desencadenar la produccioacuten de grandes cantidades de secreciones-Se puede tratar una infeccioacuten croacutenica que produce tos con aerosoles de gentamicina-Es mejor evitar los antitusivos pero se pueden utilizar por la noche para permitir el descanso-El broncoespasmo se trata con aerosoles de salbutamol

b) En aquellos pacientes que estaacuten agoacutenicos o demasiado deacutebiles para toser-Faacutermacos antimuscariacutenicos (como ipratropio en aerosoles hioscina sc)-Supresores de la tos-Corticoides vo-Aerosoles de furosemida 20 mg 4diacutea

Tos seca se puede suprimir la tos seca despueacutes de haber excluido o tratado cualquier posible causa reversible Los aerosoles de cloruro soacutedico pueden ayudar porque disminuyen la irritacioacuten de las viacuteas aeacutereas secas (por la oxigenoterapia o por respirar por la boca) y porque fluidifican las secreciones bronquiales normalesLos supresores de la tos son necesarios cuando no es posible revertir la causa de la tos o no es apropiado seguir favoreciendo la expectoracioacuten Pueden ser centrales o perifeacutericosbull Centrales

bull Opioides No estaacute demostrada la eficacia de la hidromorfona la oxicodona ni el fentanilobull No opioides

1048706 Dextrometorfano 15-30 mg4-8h1048706 Cloperastina 10-20 mg4-8h1048706 Clofedanol 25-30 mg6-8h1048706 Clobutinol 40-80 mg8h1048706 Butamirato 6-10 mg6-8h

bull Perifeacutericos1048706 Dropopicina 30 mg6-8h1048706 Oxalamina 100-200 mg4h1048706 Zipeprol 75 mg6-12h

bull Otros1048706 Tipepidina 50-100 mg8h1048706 Cromoglicato soacutedico 10mg6h inhalado1048706 Levodropropicina 75mg8h VO1048706 Baclofeno 10mg8h VO1048706 Benzonato 100-200mg8h VO1048706 Mexiletina 300mg VO

En el caso de que el paciente presente soacutelo el siacutentoma de la tos el faacutermaco de eleccioacuten es el dextrometorfano (antagonista N-metil-D-aspartato) ya que es eficaz y no produce los efectos secundarios digestivos y centrales de los opioides En casos de presentarse tos rebelde pero sin dolor algunos autores recomiendan

asociar dextrometorfano con un opioide ya que parece que se potencian al actuar en receptores diferentes Si el paciente presenta tos y dolor el faacutermaco indicado es un opioide bien deacutebil o potente seguacuten la intensidad del dolor

33 Hipo

Reflejo respiratorio patoloacutegico caracterizado por el espasmo del diafragma que produce una raacutepida inspiracioacuten seguida de cierre brusco de la glotis Su persistencia provoca alteraciones del suentildeo y de la alimentacioacuten provocaacutendose ansiedad fatiga e incluso deshidratacioacuten

TratamientoEn general suele ser autolimitado y no precisar de tratamiento o simplemente medidas caseras para provocar la estimulacioacuten fariacutengea comobull Contener la respiracioacutenbull Respirar repetidamente en una bolsa de papelbull Tomar un vaso de agua friacuteabull Comer una cucharadita de azuacutecar para masajear el paladar blando

Tratamiento farmacoloacutegicobull Reducir la distensioacuten gaacutestrica

bull Metroclopramida 10 mg6hbull Domperidona 10 mg 6h

bull Tomar comidas escasas y frecuentesbull Antiaacutecidos (dimeticona e hidroacutexido de aluminio)bull Relajar la musculatura lisa

bull Nifedipino 5 mg a demanda o regularmente tres veces al diacuteabull Baclofeno 5 mg tres veces al diacuteabull Midazolam 2mg de inicio SC gt 1-2mg3-5min

bull Suprimir el reflejo central del hipobull Clorpromazina 25 mg VO

bull Suprimir el reflejo central procedente de un tumor intracranealbull Dexametasona a dosis altas de 16 mgdbull Fenitoiacutena 200-300 mg por la noche

34 Hemoptisis

Expectoracioacuten de sangre desde aacuterbol bronquial o pulmoacuten Se considerabull Hemoptisis leve-moderada lt 200ml24hbull Hemoptisis masiva gt 200ml24h

FrecuenciaPrevalencia variable entre 50-70 de los pacientes con caacutencer

Medidas De Soportebull Mantener la calmabull Explicacioacuten sencilla adecuada a la situacioacutenbull Asegurar la presencia continuada de un profesional sanitariobull Colocar al paciente en postura adecuada y coacutemodabull Decuacutebito lateral del lado afectobull Sentadobull Utilizar ropa de cama toallas oscuras o de colorbull Valorar oxigenoterapia en aquellos casos en que alivie sintomatologiacuteabull Preparara una viacutea venosa que nos permita administracioacuten de tratamiento especialmente de sedantes en caso de hemorragia masiva

Tratamientobull ETIOLOacuteGICO

bull Sustituir AINEsbull Tratamiento de la tos con antitusiacutegenos (codeiacutena dihidrocodeina)

bull Tratamiento de las infecciones con antibioacuteticosbull Tratamiento de la BNCO broncodilatadoreshellip

bull SINTOMAacuteTICObull Nebulizaciones de Adrenalina (1 en 1000)

bull Corticoterapia1048706 Dexametasona 2-4mg24h VO o SC1048706 Prednisona 15-30 mg24h VO

Tratamiento de hemorragia masivaSe debe considerar como una urgencia paliativa que aboca el paciente irremediablemente a la muerte por asfixia en un periodo corto de tiempo Es importante una raacutepida actuacioacuten El objetivo del tratamiento seraacute controlar la asfixia y reducir el impacto del sangrado proporcionando al paciente una sedacioacuten adecuada Se consideran que presentan mayor riesgo de hemoptisis masiva aquellos pacientes con crisis previas de hemoptisis leve o moderada en los que aparecen

bull Aumento de tosbull Siacutentomas o signos de sobreinfeccioacuten respiratoriabull Alteraciones de la coagulacioacuten concomitantes

El tratamiento seraacute la sedacioacuten preferiblemente por viacutea intravenosa con Midazolam25 mg IV o 5-10 mg SC asociados a Morfina 5-10 mg IV o SC

35-EstertoresSe denomina estertor al ruido producido por las secreciones respiratorias en el aacuterbol bronquial y que se producen en la fase de agoniacutea Es un siacutentoma que aparece con mucha frecuencia en el enfermo debilitado con enfermedad avanzada y terminal pero resulta especialmente frecuente en el paciente afecto de caacutencer de pulmoacuten A menudo se confunden con el edema agudo de pulmoacutenEl diagnoacutestico es exclusivamente cliacutenico de ahiacute la importancia de auscultar al paciente auacuten durante el periodo de agoniacutea para detectar la aparicioacuten de secreciones en los bronquios distales Generalmente suele ser un fenoacutemeno que produce mayor malestar a la familia y al equipo sanitario que al propio enfermo Es muy importante resentildear que el abordaje terapeacuteutico de los estertores se basa principalmente en su tratamiento preventivo mediante las medidas y faacutermacos adecuadosMedidas no farmacoloacutegicas

bull Colocacioacuten del paciente en decuacutebito lateral si no es posible poner de lado la cabeza y elevarlabull Cuidados de la bocabull Ajustar el aporte de liacutequidos al paciente evitando una sobrehidratacioacutenbull Utilizar sistemas de aspiracioacuten en el caso de secreciones a nivel traqueal alto Debemos tener en cuenta que la aspiracioacuten en este tipo de pacientes supone una medida agresiva y que provoca un gran disconfort en el mismo por lo que se intentaraacute utilizar soacutelo de forma puntual y nunca sin olvidar las otras medidas terapeacuteuticas

Medidas farmacoloacutegicasbull Butilbromuro de hioscina que no produce efecto sedante a dosis de 20-40 mg6-8 h (dosis techo 240 mgdiacutea) por viacutea oral subcutaacutenea o rectalbull Clorhidrato de escopolamina que atraviesa la barrera hematoencefaacutelica y produce sedacioacuten a dosis de 05-1 mg4 h subcutaacutenea bien en bolos o en infusioacuten continuacuteabull El uso de atropina no estaacute indicado por el riesgo de agitacioacuten que conlleva

4 SIacuteNTOMAS DIGESTIVOS

41 Alteraciones de la BocaEs frecuente que los pacientes en situacioacuten terminal presenten numerosas alteraciones a nivel de la cavidad oral que dificulten la alimentacioacuten interfieran la administracioacuten de los tratamientos ocasionen gran malestar y alteren la

comunicacioacuten e imagen corporal Las causas principales de estas alteraciones son principalmente deficiencias nutricionales y de hidratacioacuten procesos infecciosos y tumorales higiene deficiente faacutermacos deficiencias inmunitarias y la aplicacioacuten de radioterapia

BOCA DOLOROSACausas principales

bull Infeccionesbull Hongos Candidiasis (89)bull Bacterianas S Epidermidis Ps Aeruginosa Gram -bull Viacutericas Herpes simple

bull Otras causasbull Uacutelceras neutropeacutenicas neutroacutefilos lt100bull Estomatitis por faacutermacos citostaacuteticos

Los cuidados que deben proporcionarse fundamentalmente son mantener la humedad y limpieza sin halitosis y utilizar soluciones antiseacutepticas y anesteacutesicas tratando las infecciones

BOCA SECAAparece en el 40-100 de enfermos ocasionando intenso malestar con reduccioacuten de la ingesta

Causasbull Tratamientos faacutermacos (opioides antidepresivos neuroleacutepticos benzodiacepinas antihistamiacutenicos hioscina escopolamina O2) radioterapiabull Depresioacuten-ansiedadbull Voacutemitos diarrea deshidratacioacuten diabetes uremia

CuidadosMantener la humedad y limpieza Abundante ingesta de liacutequidos polos fruta aacutecida saliva artificial chupar trocitos de hielo vaselina en los labios chicles sin azuacutecar Considerar el empleo de sustitutos de la saliva sobretodo antes de las comidas

INFECCIONES MICOacuteTICAS DE LA BOCASon muy frecuentes generalmente causadas por tratamientos con corticoides quimioterapia radioterapia y antibioacuteticosSe manifiesta cliacutenicamente por disgeusia dolor y disfagiaSe puede presentar comobull Candidiasis pseudomembranosa placas blanquecinasbull Hipertroacutefica lesiones maacutes exuberantes y adherentesbull Atroacutefica dolor y quemazoacuten lengua roja y secabull Queilitis angular ldquoboquerasrdquo

El tratamiento puede serbull Toacutepico Nistatina 5 cc enjuagues6 h y limpieza de las proacutetesis dentariasbull Sisteacutemico por viacutea oral

bull Fluconazol 200 mgr Inicio y 100 mgr diacutea dos semanasbull Ketoconazol 200 mgr diacutea 7-14 diacuteasbull Itraconazol 200 mgr diacutea 7-14 diacuteas

42 Nauseas y VoacutemitosLas naacuteuseas se presentan hasta en el 40 de los pacientes y voacutemitos en el 30Las naacuteuseas y los voacutemitos son siacutentomas que pueden producir mucha ansiedad tanto en el paciente como en sus familiares

Causasbull Gastrointestinalesbull Eacutestasis gaacutestrico (hepatomegalia opioides)

bull Gastritis (faacutermacos)bull Obstruccioacuten intestinal y estrentildeimientobull Metaboacutelicas hipercalcemia uremia etcbull Secundaria a tratamientos

bull Faacutermacos citostaacuteticos opioides AINE antibioacuteticos hierro digoxinabull Radioterapia

bull Factores psicosomaacuteticos como ansiedad miedo

Las consecuencias fundamentales son el rechazo del tratamiento con el inadecuado control sintomaacutetico que conlleva y la aparicioacuten de complicaciones como la desnutricioacuten y la deshidratacioacuten

Para su correcta valoracioacuten es precisobull Distinguir entre voacutemitos expectoracioacuten y regurgitacioacutenbull Valorar las naacuteuseas y voacutemitos por separadobull Valorar si las naacuteuseas ceden durante un tiempo despueacutes de vomitar o si persistenbull Contenido de los voacutemitos (fecaloideos alimentos sin digerirhellip)bull Valorar la posibilidad de metaacutestasis cerebrales (fondo de ojo)bull Descartar impactacioacuten fecalbull Considerar la determinacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas de creatinina calcio albuacutemina y digoxinabull Siacutentomas asociados (cefaleas en la hipertensioacuten endocranealhellip)

En el abordaje terapeacuteutico podemos emplearbull Medidas generales Ambiente postura dietas hidratacioacuten controlar factores desencadenantes y causas reversibles (dolor intenso infeccioacuten tos ascitis a tensioacuten hipercalcemia aumento de la presioacuten intracraneal ansiedad faacutermacos que provocan voacutemitoshellip)bull Faacutermacos

bull Metroclopramida (Primperanreg) 5-10 mgr 6 h (vo sc)bull Domperidona (Motiliumreg) 5-10 mgr 6 h (vo vr)bull Haloperidol (Haloperidolreg) 25-5 mgr 24 h (vo sc)bull Clorpromazina (Largactilreg) 10-50 mgr 8 h (vo im)bull Levomepromazina 625 mg por la nochebull Antagonistas serotonina Ondansetroacuten (Zofranreg) Granisetroacuten (Kytrilreg) Tropisetroacuten (Navobanreg)bull Antihistamiacutenicos Dimenhidrinato Hidroxicina Cinaricinabull Anticolineacutergicos Escopolamina Hioscinabull Dexametasona 4-16 mgdiacutea (vo sc)

Si en un paciente las causas de los voacutemitos son muacuteltiples puede ser necesario combinar varios faacutermacos

FAacuteRMACO LUGAR DE ACCIOacuteN VIacuteA ADM ONNeuroleacutepticomiddot Clorpromazinamiddot Haloperidol

Zona gatillo quimiorreceptora Vo imVo sc

Procineacuteticosmiddot Metroclopramidamiddot Domperidona

Estoacutemago e Int ProximalZona gatillo quimiorreceptora

Vo scVo vr

AnticolineacutergicosmiddotEscopolaminamiddotHioscina

Centro del voacutemitoIntestino

Infusioacuten scVo sc

Antagonista 5HT3middot Ondansetroacutenmiddot Granisetroacutenmiddot Tropisetroacuten

Zona gatillo quimiorreceptoraIntestino

Antishistamiacutenicos Centro del voacutemito Vo vrCorticoides Efecto antiinflamatorio Vo sc im

Benzodiacepinas Corteza cerebral Vo sl vr

43 Estrentildeimiento

Lo presenta entre el 50 y el 90 de los pacientes en situacioacuten terminal

Causasbull Faacutermacos opiaacuteceos diureacuteticos inhibidores de la serotonina anaacutelogos de la somatostatina antimuscariacutenicos antidepresivos antiaacutecidos etcbull Relacionadas con la enfermedad Inmovilidad Disminucioacuten de la ingesta de alimentos Dieta pobre en residuos Alteraciones metaboacutelicas (hipercalcemia deshidratacioacuten hipokaliemia) Deplecioacuten de liacutequidos Ingesta escasa de fluidos Aumento de las peacuterdidas de liacutequidos (voacutemitos poliurias fiebre etc) Debilidad (incapacidad para aumentar la presioacuten intraabdominal) Localizacioacuten tumoral (tubo digestivo carcinomatosis peritoneal) Compresioacuten medularbull Otros dolor durante la defecacioacuten (fisuras o fiacutestulas en el ano)

ConsecuenciasLas complicaciones del estrentildeimiento son

bull Dolor coacutelico abdominal o molestia abdominal continuabull Obstruccioacuten intestinal por fecalomasbull Diarrea por rebosamiento (fecalomas)bull Incontinencia fecalbull Disfuncioacuten urinaria con retencioacuten vesical o urgencia urinariabull Confusioacuten o inquietud si es grave

Es muy importante historiar adecuadamente al paciente y realizar exploracioacuten abdominal y tacto rectal en busca de impactacioacuten fecal

Tratamientobull Medidas Generales Aumentar ingesta de liacutequidos y fibra vegetal Ejercicio fiacutesico dentro de lo posible Es muy importante anticiparse a este problema tan frecuente antes de que aparezcabull Laxantes

bull Formadores de volumen Salvado Metilcelulosa y Plantago (Cenatreg) Poco uacutetiles necesitan mucha agua y tardan en hacer efectobull Osmoacuteticos Lactulosa (Duphalacreg) Lactitol (Oponafreg) polietilenglicol (Movicolreg) Necesitan dosis altas poseen mal sabor y provocan flatulenciabull Surfactantes Docusato soacutedico Favorecen paso de agua a las hecesCuestionadosbull Lubricantes Parafina liacutequida (Hodernalreg) vo (poco utilizada) supositorios de Glicerina aceite de oliva en enemabull Estimulantes Senoacutesidos (Puntualexreg) Bisacodilo (Dulco Laxoreg) y picosulfato soacutedico (Evacuolreg) Contraindicados si existe obstruccioacuten intestinal

Iniciar laxantes profilaacutecticos cuando se inicia el tratamiento con opiaacuteceos Utilizar mejor laxantes orales mejor que medidas rectales Si es preciso usar combinaciones de un laxante estimulante con un laxante osmoacutetico o ablandador de las heces Ajustar los componentes para alcanzar la frecuencia y la consistencia oacuteptimas de las deposiciones

bull Enemas de limpiezabull iexclSiempre hacer profilaxis si toma opioides

44 DiarreasAparece hasta en el 10 de pacientes Es menos frecuente que el estrentildeimiento en los pacientes en situacioacuten terminal Se define como la presencia de 3 o maacutes deposiciones blandas en un periodo de 24 h

Causasbull Infeccionesbull Faacutermacos Antibioacuteticos (Cl Difficile) antiaacutecidos AINE preparados con hierro quimioterapiabull Desajuste del tratamiento con laxantesbull Fecalomas (pseudodiarrea)bull Obstruccioacuten intestinal incompleta en los tumores de colon o rectobull Malabsorcioacuten por Ca Paacutencreas Gastrectomiacutea Refeccioacuten ileal Colectomiacutea Infeccioacuten VIH Postradioterapia (que incluye el abdomen o la pelvis aparece en la segunda o tercera semana de tratamiento) Tumores endocrinoloacutegicos poco frecuentes que secretan hormonas que producen diarrea (tumor carcinoide)

TratamientoSe debe buscar la causa de la diarrea antes de administrar faacutermacos antidiarreicosSi el paciente tiene fiebre o heces con sangre hay que buscar el tratamiento maacutes adecuadobull Cuidados generales

bull Higiene de la pielbull Hidratacioacuten aumentar la ingesta de fluidos sorbitos constantesbull Dar confianza al paciente en el sentido de que las diarreas suelen ser autolimitadas

bull Faacutermacosbull Loperamida (Fortasecreg) 4 mgr de inicio y 2 mgr tras cada deposicioacuten Maacuteximo 16 mgrdiacuteabull Codeiacutena (Codeisanreg)10-60 mgr4-6 hbull Dihidrocodeina (Contugesicreg) 60-120 mgr12 hbull Morfina ajustar dosis seguacuten tratamiento analgeacutesicobull En la diarrea secretora por tumores gastrointestinales Octreoacutetida (ampollas de 005 y 01 mg y vial multidosis 1 mg5 ml) 005 a 15 mg8-12 h subcutaacuteneo

45 Tenesmo rectalEs una sensacioacuten dolorosa de plenitud rectal asociada a la necesidad imperiosa de defecar incluso en los casos en los que existe amputacioacuten rectal

EtiologiacuteaLa causa suele ser la tumoracioacuten rectal o muntildeoacuten rectal Puede ser un dolor de miembro fantasma o deberse a una afectacioacuten de la musculatura de suelo peacutelvico

TratamientoSe trata de un dolor mixto (somaacutetico visceral y neuropaacutetico) Su manejo requiere el empleo de la escalera analgeacutesica de la OMS y ademaacutesbull Revisar el aacuterea analbull Tratar el estrentildeimientobull Emplear coadyuvantesEmpleo de coadyuvantes

bull Anesteacutesicos locales por viacutea rectal Lubricantes uroloacutegicos lidocaiacutena viscosa

bull Corticoides y antidepresivos triciacuteclicos si la causa es neuropaacutetica con afectacioacuten de raiacuteces e plexo sacrobull Neuroleacutepticos calcioantagonistas yo anticolineacutergicos si el dolor es episoacutedico por afectacioacuten de muacutesculos del recto esfiacutenteres o suelo peacutelvicobull Crioterapia con sonda rectal en el espasmo continuadobull Radioterapia analgeacutesicabull Neuroliacutesis del plexo hipogaacutestrico o sacro bloqueo simpaacutetico lumbarcrioanalgesia del ganglio de Walter analgesia por viacutea espinal u otras teacutecnicas anesteacutesicas propias de unidades del dolor

46 Disfagia

Se define como la dificultad para tragar soacutelidos o liacutequidos con o sin dolor De los pacientes que mueren por caacutencer en general del 15-25 experimentan disfagia si la neoplasia es de cabeza y cuello alcanza el 40 y si se trata de caacutencer de esoacutefago llega al 80

Causasbull Por el caacutencer en si mismobull Obstructivas

1048706 Por una masa tumoral en boca faringe o esoacutefago1048706 Compresioacuten extriacutenseca por tumor o adenopatiacuteas1048706 Infiltracioacuten o fibrosis del tramo digestivo alto

bull No obstructivas1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica perifeacuterica1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica cerebral con extensioacuten a la base del craacuteneo con paraacutelisis de los pares craneales infiltracioacuten leptomeniacutengea1048706 Afectacioacuten cerebelar1048706 Neuropatiacutea paraneoplaacutesica1048706 Metaacutestasis cerebrales1048706 Disfuncioacuten neuromuscular

bull Patologiacuteas asociadas al caacutencer boca seca candidiasis orofaringea mucositis debilidad ansiedad infecciones fariacutengeas hipercalcemiahellipbull Secundarias al tratamiento antineoplaacutesico cirugiacutea radio o quimioterapiabull Otras causas concurrentes esofagitis por reflujo deacuteficit de hierro distoniacuteas por faacutermacos

TratamientoDe forma inicial conviene prestar atencioacuten a la hidratacioacuten y nutricioacuten y si la situacioacuten lo aconseja seriacutea posible colocar una sonda nasogaacutestrica en espera de decisiones definitivas como practicar una gastrostomiacutea En caso de obstruccioacuten completa es aconsejable la hidratacioacuten endovenosa o por hipodermoclisisbull Medidas generales

bull Dieta blanda en pequentildeas tomas y frecuentementebull Cuidados de la bocabull Suplementos dieteacuteticos

bull Tratamiento de las causas reversibles (infecciones bucales esofagitis graveCandidiasis hellip)bull Tratamiento de las causas irreversibles

bull Cirugiacutea reservada para los pacientes cuya neoplasia es potencialmente resecablebull Radioterapia reservada para los pacientes con enfermedad avanzada que no son candidatos a cirugiacuteabull Teacutecnicas endoscoacutepicas

bull Faacutermacos Dexametasona (2-4 mgr 8 h vo sc)

47 Obstruccioacuten intestinalOcurre con maacutes frecuencia en caso de carcinoma de ovario o intestinal La obstruccioacuten puede ser intramural intraluminal o extraluminal si es debida a enfermedad del peritoneo de alrededor con varias localizaciones La Rx simple de abdomen ayuda a descartar estrentildeimientoSe debe consultar con el equipo de cirugiacutea si el paciente estaacute lo suficientemente bien para valorar las ventajas y desventajas de una laparotomiacutea Hay que valorar la morbilidad y la mortalidad potenciales de la cirugiacutea en funcioacuten de la calidad de vida de un paciente cuya expectativa de vida puede ser de semanas o meses

Principales Causasbull Tumoralbull Compresioacuten extriacutensecabull Tumores parietalesbull Alteraciones de la motilidad

bull Impactacioacuten fecalbull Adherencias postquiruacutergicasbull Trombosis mesenteacutericabull Fibrosis postradioterapia

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Dolor coacutelico abdominalbull Nauseas y voacutemitosbull Distensioacuten abdominalbull Ausencia de eliminacioacuten de aire y heces

La cliacutenica depende de la localizacioacutenbull Duodeno voacutemitos intensos sin dolor ni distensioacutenbull Intestino Delgado voacutemitos moderados dolor coacutelico y distensioacuten moderadabull Intestino Grueso voacutemitos tardiacuteos dolor coacutelico y gran distensioacuten abdominal

Tratamientobull Si la obstruccioacuten es incompleta o funcional se puede resolver Puede ser uacutetil por tanto en primer lugar disminuir el edema de la pared intestinal dexametasona 8-16 mg sc por la mantildeana estimular la motilidad intestinal metroclopramida 30-120 mg24 h valorar aumento del dolor coacutelico y retirarlo si no se resuelve la obstruccioacutenbull En caso de obstruccioacuten completa o de obstruccioacuten que no se resuelve con las medidas anteriormente indicadas en 24-48 h hay que centrarse en tratar los siacutentomas maacutes que las causas

bull Tratamiento Meacutedicobull Dolor coacutelico

1048706 Suspender laxantes y procineacuteticos1048706 Hioscina (20-40 mgr8h o en ISCC)

bull Dolor continuo1048706 Morfina ajustar dosis

bull Nauseas y voacutemitos1048706 Haloperidol (25-5 mgr8 h sc) iexclde eleccioacuten1048706 Clorpromazina (50-150 mgr im)1048706 Corticoides1048706 Levomepromazina 625-25 mg24h en ISCC

bull Disminucioacuten peristaltismo y secreciones1048706 Octreotido (Sandostatinreg) 100 mcg 8 h sc

Otras medidas puede ser la valoracioacuten de colocar una SNG si los voacutemitos no ceden si son muy incoacutemodos yo fecaloideos una vez comentado con el paciente y sus cuidadores Puede aliviar las molestias en circunstancias excepcionalesEn algunos pacientes cliacutenicamente estables que se sienten molestos por los voacutemitos pero que tienen un pronoacutestico de al menos unas cuantas semanas y que no desean la ingestioacuten oral la gastrostomiacutea de descarga podriacutea ser una opcioacuten junto con la administracioacuten de liacutequidos subcutaacuteneos

48 Siacutendrome de Compresioacuten GaacutestricaEs un cuadro cliacutenico que se produce por el crecimiento de una masa que comprime el estoacutemago siendo su causa principal la hepatomegalia generada por un tumor primario o por metaacutestasis hepaacuteticas

Causasbull Hepatomegalia tumoralbull Masa abdominal

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Saciedad tempranabull Sensacioacuten de plenitud en la parte alta del abdomenbull Nauseas y voacutemitos habitualmente postprandialesbull Acidez e hipo

bull Flatulenciabull Dolor o disconfort epigaacutestrico

Tratamientobull Medidas generales alimentacioacuten en pequentildeas y frecuentes tomasbull Faacutermacos

bull Dexametasona 4-6 mgrdiacutea Pueden disminuir el edema y el efecto masa ademaacutes de mejorar el estado general del pacientebull Procineacuteticos

1048706 Cisaprida1048706 Metroclopramida1048706 Domperidona

bull Antiaacutecidos y analgeacutesicos para el dolor croacutenico moderado a severo que suelen presentar estos pacientes

49 AscitisLa ascitis neoplaacutesica constituye un 10 de todos los casos de ascitis y ocurre en alrededor de un 50 de los pacientes con caacutencer Las causas maacutes frecuentes son

Causas de ascitis neoplaacutesicabull Caacutencer de ovario primario (50 de los casos)bull Caacutencer de origen desconocido (20 de los casos)bull Caacutencer de estoacutemago colon o paacutencreas (la mayoriacutea del resto de los casos)

Causas de ascitis no neoplaacutesicabull La insuficiencia cardiaca hepaacutetica o renal es la causa de ascitis no neoplaacutesica en el 90 de los casos

Esto implica que la ascitis en los pacientes en cuidados paliativos no tiene porque ser directamente atribuida al caacutencer subyacente No obstante las opciones de tratamiento son similares independientemente si la causa es o no neoplaacutesica

TratamientoEl tratamiento del caacutencer primario generalmente con quimioterapia puede ser la medida maacutes eficaz para reducir la ascitis La analgesia y el buen control de los siacutentomas son necesarios especialmente para pacientes postrados y con un pronoacutestico a corto plazo

bull Restriccioacuten Salina ()bull Diureacuteticos (con precaucioacuten ya que pueden desencadenar un SiacutendromeHepatorrenal)

bull De asa Furosemida (20-80 mgrdiacutea)bull Distales Espirolactona (100-400 mgrdiacutea)

bull Paracentesis evacuadoras repetidas

5 SIacuteNTOMAS NEURO-PSIQUIAacuteTRICOSLas complicaciones neuroloacutegicas que aparecen en los pacientes terminales pueden ser debidas a

bull Localizaciones metastaacutesicas produciendobull Invasioacuten directabull Compresioacutenbull Afectacioacuten vascular

bull No metastaacutesicas comobull Efectos secundarios de los antineoplaacutesicosbull Alteraciones Metaboacutelicasbull Complicaciones vascularesbull Infeccionesbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

51 Metaacutestasis cerebrales

Son los tumores intracraneales maacutes frecuentes Pueden ser muacuteltiples en el 60 de los casos y uacutenicas en el 40 La causa maacutes frecuente es el caacutencer de pulmoacuten por su elevada frecuencia aunque la neoplasia que maacutes tendencia tiene a producirla es el melanoma (hasta el 65) Se encuentran en general en 10-30 de los adultos y en 6-10 de los nintildeos con caacutencer La mayoriacutea de los tumores primarios de las metaacutestasis cerebrales en adultos son carcinomas Sin embargo para la mayoriacutea de estos tumores exceptuando pulmoacuten y quizaacutes mama las metaacutestasis cerebrales no son comunes Existen tumores que casi nunca metastatizan en el cerebro carcinoma de proacutestata esoacutefago y orofaringe y tumores de la piel no melaacutenicos En los nintildeos predominan las metaacutestasis de sarcomas neuroblastomas y tumores germinales Las metaacutestasis intracraneales se generan principalmente por diseminacioacuten hematoacutegena

Localizaciones maacutes frecuentesbull Loacutebulo Frontal 25bull Cerebelo 24bull Loacutebulo occipital y parietal 15 cada uno

Los siacutentomas que con maacutes frecuencia que suelen ocasionar sonbull Cefaleas (50)bull Debilidad (40)bull Alteracioacuten de las funciones superiores (30)bull Inestabilidad (25)bull Convulsiones (20)

Signos cliacutenicosbull Hemiparesia (80)bull Deterioro intelectual (75)bull Alteraciones sensitivas (30)bull Ataxia (25)bull Papiledema (25)

Diagnoacutestico diferencialbull Tumores primarios cerebralesbull Leucoencefalopatia multifocal progresivabull Desmielinizacioacutenbull Accidente vascular cerebralbull Efectos secundarios del tratamiento como la radionecrosis

Tratamientobull Farmacoloacutegicobull Dexametasona (16-24 mgr diacutea)bull Manitol 20bull Tratamiento anticomicial si crisis convulsiva o cirugiacutea previaFenitoiacutena a dosis de 300-400 mgrdiacutea carbamazepina fenobarbital o aacutecido valproicobull Radioterapiabull Cirugiacutea si la lesioacuten es uacutenica

52 Siacutendrome de comprensioacuten medularEs la segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuentemente de origen metastaacutesico de localizacioacuten epidural Constituye una urgencia en Cuidados Paliativos definida como la compresioacuten de la meacutedula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutetico que conduce en su progresioacuten a lesiones neuroloacutegicas irreversibles Si actuamos con rapidez podremos preservar la funcionalidad y autonomiacutea del paciente

Etiologiacutea maacutes habitualbull Ca Mamabull Ca Pulmoacutenbull Ca Proacutestatabull Otros Ca Renal linfoma mieloma melanoma

Localizacioacutenbull Toraacutecica 59-70bull Lumbar 16-20bull Cervical 10-15

Manifestaciones cliacutenicasbull Dolor local o radicular 90bull Disminucioacuten de fuerza 76bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

La mejor teacutecnica diagnoacutestica es la Resonancia Nuclear Magneacutetica

TratamientoAnte la sospecha cliacutenica es necesario iniciar tratamiento (dexametasona) mientras se confirma el diagnoacutestico Es muy importante una gestioacuten del caso adecuada que coordine los servicios de Radiologiacutea (RM) Urgencias Ambulancias y Radioterapia

bull Dexametasona 12-20 mgr en bolus (iexclUrgencia) Continuar 4-6 mgr6hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

53 DeliriumSeguacuten el DSM IV se trata de un estado confusional agudo que resulta de una disfuncioacuten cerebral difusa Los principales criterios que lo definen son

bull Alteracioacuten de la conciencia y atencioacutenbull Alteracioacuten cognitiva (memoria orientacioacuten lenguaje) y de percepcioacutenbull Presentacioacuten aguda (horas o diacuteas) y curso fluctuante con intervalos de lucidezbull Evidencia de causa orgaacutenica metaboacutelica o toacutexicabull Otros rasgos caracteriacutesticosbull Alteracioacuten psicomotriz (hiper o hipoactividad o formas mixtas)bull Alteraciones del ritmo de suentildeovigiliabull Siacutentomas afectivos (labilidad emocional tristeza euforia miedo)bull Siacutentomas neuroloacutegicos (disgrafiacutea disnomia miocloniacuteas asterixis)

Tipos de deliriumDesde una perspectiva cliacutenica se pueden distinguir tres variantes de delirium

bull Hiperactivo-hiperalerta El paciente se encuentra inquieto y agitado suele ser diagnosticado de demenciabull Hipoactivo-hipoalerta Aparece letaacutergico tiende a ser diagnosticado de depresioacutenbull Mixto

Su importancia radica en varios aspectosbull Es un siacutendrome o siacutentoma difiacutecil de diagnosticar y tratar que deteriora enormemente la calidad de vida del enfermo tiene una alta incidencia en los pacientes en situacioacuten terminal y dificulta la valoracioacuten de otros siacutentomas como el dolorbull Suele ser una causa frecuente de sedacioacuten terminalbull Algunas investigaciones recientes confirman la reversibilidad del delirium en un alto porcentaje cuando la causa es diagnosticada y tratada adecuadamente

Etiologiacutea

Se considera como una respuesta inespeciacutefica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones Puede deberse a una o varias causas predisponentes o desencadenantes y las maacutes frecuentes en el caacutencer avanzado son

bull Causas parenquimatosasbull Metaacutestasis o tumores cerebralesbull Demencia previabull Edad avanzadabull Episodios previos de deliriumbull Causas toacutexico-farmacoloacutegicas 1) Quimioteraacutepicos 2) Faacutermacos anticolineacutergicos 3) Opioides y otros faacutermacos (benzodicepinas corticoides)bull Siacutendromes de abstinencia (alcohol opioides corticoides benzodiacepinas)bull Causas metaboacutelicas 1) Deshidratacioacuten 2) Encefalopatiacutea hipoacutexica 3) Uremia 4) Encefalopatiacutea hepaacutetica 5) Hipoglucemia 6) Hipercalcemiabull Causas hematoloacutegicas1) Anemia 2) Coagulacioacuten intravascular diseminadabull Causas infecciosas 1) Infecciones del sistema nervioso central 2) Infecciones extracraneales (infeccioacuten urinaria respiratoria) 3) Abscesos emboacutelicos

DiagnoacutesticoDebemos sospecharlo en fases iniciales ante siacutentomas precoces (horas o diacuteas antes del cuadro completo)bull Insomnio pesadillas ilusiones o alucinaciones El insomnio mantenido empeora el deliriumbull Irritabilidad rechazo a colaborarbull Ansiedad labilidad emocionalbull Alteraciones de la memoria recientebull Desorientacioacuten temporal (hora del diacutea en la que estamos)bull En el delirium inducido por opioides debe alertar la presencia de sudoracioacutenyo miocloniacuteasAnte estos siacutentomas precoces conviene preguntar al paciente y a la familia si ve oye o piensa cosas extrantildeas Es frecuente que no lo comenten con el profesional si no se pregunta expresamenteEl Minimental test validado en castellano por Lobo sirve para detectar el deterioro cognitivo que puede ser uno de los siacutentomas precoces del delirium

TratamientoLa neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es una causa frecuente

Empeora con el uso concomitante de otros faacutermacos (benzodiacepinas triciacuteclicicos corticoides) y circunstancias como la insuficiencia renal y deshidratacioacuten Se deben eliminar los faacutermacos no indispensables rotar opioides e hidratar Asimismo trataremos otras causas como las infecciones hipoxemia hipercalcemia

Tratamiento sintomaacutetico Haloperidol para tratar el delirium y midazolam para la sedacioacuten terminal ante un delirium no reversible

Haloperidol Se debe tener precaucioacuten con las dosis altas de haloperidol desde el principio Comenzar por dosis inferiores a los 20 mgdiacutea Lo mejor es hacer una titulacioacuten

Atencioacuten a la familia Conviene explicar a los familiaresbull Que el curso es fluctuante y puede haber intervalos luacutecidosbull Que suele empeorar por las noches (dejar instrucciones para casos de agitacioacuten nocturna)bull Que el delirium expresa un mal funcionamiento cerebral y no necesariamente malestar o sufrimiento De hecho tras los episodios de delirium los pacientes no suelen recordar nada de las crisis de agitacioacuten

5 4 Demencia

bull Enfermedad cerebral croacutenica y progresivabull Muacuteltiples funciones afectadas (memoria pensamiento orientacioacuten comprensioacuten caacutelculo lenguaje aprendizaje etc)bull Nivel de conciencia intactobull Presentacioacuten lenta y progresiva

Tratamientobull Generalidades

bull Raacutepida deteccioacuten y diagnoacutesticobull Asegurar el entornobull Revisioacuten analiacuteticabull Monitorizacioacutenbull Vigilancia estricta (familiar personal sanitario)bull Valorar sedacioacuten por faacutermacosbull Contencioacuten fiacutesica siempre que se requiera

bull Faacutermacosbull Evitar benzodiacepinas y barbituacutericos ya que aumentan la confusioacutenbull Evitar antihistamiacutenicos y anticolineacutergicos ya que exacerban el deliriobull De eleccioacuten los NEUROLEPTICOS usaacutendolos a bajas dosis (riesgo de reacciones extrapiramidales)

Haloperidol (el mejor tolerado) 05-5 mgr cada 2-12 h vo sc iv im (10 gotas=1 mgr)

Clorpromazina (maacutes sedativa) 125-50 mgr cada 4-12 h vo iv im (no por viacutea SC ya que es muy irritante)

Levomepromazina (maacutes sedativa que la anterior) 125-50 mgr cada 4-12 h vo sc im iv

Risperidona (menos extrapiramidalismo) 05-3 mgr cada12-24 h vo

55 Insomnio

Etiologiacuteabull Mal control de siacutentomas dolor disnea nauseas y voacutemitos polaquiuria fiebre prurito sudoracioacuten incontinenciabull Trastornos psiquiaacutetricos depresioacuten ansiedad delirium angustiabull Faacutermacos anfetaminas aminofilina corticoides citostaacuteticosbull Factores ambientales luz ruidos inactividad

Tratamientobull Medidas generales ambiente tranquilo y relajado evitar dormir durante el diacutea evitar bebidas estimulantes Corregir causas potencialmente tratablesbull Faacutermacos

bull Benzodiazepinas faacutermacos de eleccioacutenbull Zolpidem (hipnoacutetico no benzodiazepiacutenico)bull Neuroleacutepticos sedativos Clorpromacina Levomepromazinabull Antidepresivos sedativos Amitriptilina Trazodonabull Clormetiazol en ancianos

Principio activo Dosis y pauta Viacutea de administracioacuten

Presentacioacuten

Haloperidol 10-20 gotas nocturnas y ajustar seguacuten respuesta

Oral - Comp 10 mg- Gotas 2 mgml- Amp 5 mg

Edad avanzadaClometiazol

1oacute 2 cap por laNoche que se pueden repetirhasta seis

Oral - Caacutep 192 mg

Hidroxicina 10-25 mgnoche Oral - comp 25 mg

- Solucioacuten 10 mgmlInductores delsuentildeoZolpidemAlprazolamLormetazepam

10 mg antes deacostarse025-05-1 mgNoche 1 mg al acostarsemaacuteximo 2 mg

OralOralOral

-Zolpidem Comp 10 mg Alprazolam- Comp 025-05-1-2 MgLormetazepam- Comp 1-2 mg

ProlongadoresdelsuentildeoLormetazepamLorazepam

1-2 mg antes deacostarse1-2 mg antes dedormir

OralOral

Lormetazepam- Comp 1-2 mg Lorazepam- Comp 1 mg

FrecuentedespertarFlurazepamFlunitrazepam

05-1 mgnoche05-1 mgnoche

OralOral

Flurazepam- Caacutep 30 mg Flunitrazepam- Comp 1 mg

Insomnio +AnsiedadClorazepatoDipotaacutesicoKetazolam

5-15 mg antes de acostarse15-45 mg alAcostarse

OralIntramuscularIntravenosaOral

Clorazepato- Caacutep 5-10-15 mg- Comp 50 mg- Viales de 20-50-100 mg Ketazolam - Caacutep15-30-45 mg

InsuficienciahepaacuteticaLorazepamLormetazepam

05-1 mg noche05-1 mg noche

Sublingual (evita primerpaso hepaacutetico)

Lorazepam- Comp 1-5 mgLormetazepam- Comp 1-2 mg

InsuficienciarespiratoriaZolpiden

10 mgd Oral - Comp10 mg

56 DepresioacutenEs un cuadro de tristeza anhedonia e inhibicioacuten que aparece como respuesta adaptativa ante una peacuterdida Es un paso necesario para adaptarse a la peacuterdida y por tanto no es una enfermedad y no requiere medicacioacuten salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funcioacuten adaptativa Para abordarla es necesaria una buena formacioacuten del personal La comunicacioacuten es el elemento fundamental del que disponemos para detectar errores cognitivos que podamos reestructurar A veces es necesario utilizar antidepresivos

Causas maacutes frecuentesbull La propia enfermedad con sus miedos limitaciones etcbull Metaboacutelico-endocrinasbull Faacutermacos (esteroides AINES benzodiacepinas etc)bull Metaacutestasis cerebralesbull Radioterapia holocranealbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

Tratamientobull Tratamiento etioloacutegico si es posiblebull Mejorar el control sintomaacuteticobull Limitar el uso de faacutermacosbull Psicoterapia

Faacutermacosbull ISRS (Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram etc) buena tolerancia y menos efectos secundarios con tiempo de latencia entre 3-6 semanasInteracciones farmacoloacutegicas inducidas por metabolizacioacuten a nivel de citocromo P450 (Sertralina y Citalopram los que menos interacciones presentan)

IMPORTANTE faacutermacos que inhiben recaptacioacuten de serotonina como Dextrometorfano y Tramadol asociados a ISRS pueden desencadenar Sd Serotonineacutergico

bull Inhibidores de recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina Venlafaxina y Duloxetina (poseen accioacuten analgeacutesica adicional en dolor neuropaacutetico)

bull Antidepresivos Heterociacuteclicos (Amitriptilina Imipramina Doxepina etc) cuando ademaacutes esteacuten indicados como coadyuvantes Efectos secundarios

bull Anticolineacutergicos retraso vaciamiento gaacutestrico retencioacuten orina estrentildeimiento xerostomiacutea visioacuten borrosa y aumento presioacuten intraocular somnolencia taquicardia)

bull Bloqueo alfa-adreneacutergico hipotensioacuten ortostaacutetica mareo somnolencia

bull Otros sedacioacuten aumento de peso taquicardia alteraciones conduccioacuten cardiacabull Trazodona muy sedativo (Insomnio)bull Psicoestimulantes como Dextroanfetamina y Metilfenidato (numerosos efectos secundarios) a valorar en pacientes muy sintomaacuteticos con corta esperanza de vida que nos limita el uso de antidepresivos con tiempo de latencia elevado Mejoran capacidad de atencioacuten concentracioacuten sensacioacuten de bienestar aliviando la fatiga y debilidad

57 AnsiedadLa ansiedad es un siacutentoma habitual en el enfermo en situacioacuten terminal Al igual que el dolor es una respuesta beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir Si el dolor nos avisa de la existencia de un dantildeo permitieacutendonos atenderlo a tiempo la ansiedad es una respuesta de nuestro organismo ante una amenaza y nos prepara para la lucha o para la huiacutedaAl igual que ocurre con el dolor si es muy intensa o se prolonga demasiado tiempo deja de ser adaptativa y pasa a ser un problema que requiere tratamiento Para ello es conveniente una buena formacioacuten del personal sanitario en habilidades de comunicacioacuten relacioacuten de ayuda o counselling teacutecnicas de relajacioacuten y terapia ocupacionalLa comunicacioacuten con el enfermo evita en ocasiones la administracioacuten o aumento de la dosis de los faacutermacos ansioliacuteticos Se debe tener en cuenta igualmente que la administracioacuten habitual de ansioliacuteticos puede provocar delirium en algunos pacientesPuede manifestarse por sentimientos de inquietud con insomnio nauseas voacutemitos sudoracioacuten palpitaciones hiperventilacioacuten ataques de paacutenico irritabilidadFrecuencia 35 de pacientes

TratamientoSe debe realizar en primer lugar el diagnostico diferencial de las posibles causas que pueden producir la ansiedad tratando las reversibles cuando son identificablesbull Tratamiento sintomaacutetico no farmacoloacutegico psicoterapia de apoyo (escuchando al paciente identificando miedos resolviendo dudas acompantildeaacutendoloSon importantes las teacutecnicas de relajacioacuten que ensentildearemos tanto al paciente como a familiabull Tratamiento farmacoloacutegico El faacutermaco de eleccioacuten si el problema no se ha resuelto son las benzodiacepinas prestando siempre atencioacuten a la posible aparicioacuten de un delirium secundarioCuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones neuropsicoloacutegicasbull Neuroleacutepticos Si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresioacuten respiratoria (haloperidol o clorpromacina)bull Antidepresivos Si existe depresioacuten asociada cuando no se controla con las benzodiacepinas Diazepam 5-10 mg8 h OralSublingual Rectalbull Medidas generales control sintomaacutetico comunicacioacuten psicoterapia etc

bull Faacutermacos

bull Benzodiacepinas iexclde eleccioacuten (las de vida media corta)1048706 Alprazolam 025-1 mgr 8 h1048706 Lorazepam 05-2 mgr vo sl 8h1048706 Midazolam 25 mg cada 4h Es posible la infusioacuten subcutaacutenea

Clasificacioacuten de las Benzodiacepinasbull Accioacuten Corta

o Midazolamo Triazolamo Brotizolam

bull Accioacuten Intermediao Bromazepamo Alprazolamo Flunitrazepamo Lorazepam

bull Accioacuten Largao Diazepamo Flurazepamo Clorazepato

bull Fenotiazinas si es muy intensa yo presenta siacutentomas psicoacuteticos1048706 Levomepromazina Clorpromazina

bull Butirofenonas igual que anterior pero menos sedativa1048706 Haloperidol

bull Antidepresivos si existen alteracioacuten del estado de aacutenimo

bull Betabloqueantes Propanolol (para control de siacutentomas)

bull Opioides uacutetiles en fases finales

58 Crisis de agitacioacutenSe manifiesta como un malestar intenso con inquietud y actividad aumentada que se acompantildea de ansiedad o temor entre otros siacutentomasEtiologiacutea maacutes frecuentebull La agitacioacuten severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a un estado confusional delirium por lo que habriacutea que descartar las causas que producen esta uacuteltima entidadbull El dolor la impactacioacuten fecal o la retencioacuten urinaria entre otras causas pueden ser desencadenantes de esta situacioacuten

El tratamiento sintomaacutetico de un paciente en estas circunstancias debe ser raacutepidoAplicaremos tratamiento etioloacutegico si lo hay

59 Convulsiones

Etiologiacutea maacutes frecuentebull Metaacutestasis cerebralesbull Alteraciones metaboacutelicasbull En pacientes con sida secundarias a patologiacutea infecciosa tumores

Medidas generalesEs importante actuar con rapidez para prevenir lesiones como mordeduras roturas musculares aspiraciones explicando a la familia coacutemo evitarlas

Tratamiento farmacoloacutegico

La familia puede administrar diazepam rectal clonazepam sublingual o midazolam subcutaacuteneo mientras llega el equipo sanitario Para ello es necesario dejar instrucciones escritas en caso de que se prevea esta eventualidadDespueacutes de la crisis conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial fenitoiacutena corticoides

6 SIacuteNTOMAS GENITOURINARIOSLa presencia de siacutentomas genitourinarios en pacientes oncoloacutegicos constituye una situacioacuten muy frecuente en las que los siacutentomas son diversos y cuya incidencia viene determinada no soacutelo por el tumor sino tambieacuten por los diversos tratamientos antineoplaacutesicos o no a que son sometidos los pacientes a lo largo de su evolucioacuten y en menor medida por la existencia de patologiacutea previa no relacionada con el caacutencer

61 Incontinencia UrinariaSe define como la peacuterdida involuntaria de orina traveacutes de la uretra objetivamente demostrada que crea un problema higieacutenico y social Ha de considerarse un siacutentoma y no una enfermedad

bull Incontinencia completa por incompetencia esfinteriana En los pacientes con enfermedad oncoloacutegica avanzada (cuando hay invasioacuten tumoral del esfiacutenter estriado uretral intervencioacuten quiruacutergica o por lesiones tumorales)bull La miccioacuten por rebosamiento que aparece como resultado final de una uropatiacutea obstructiva croacutenica y en ella la miccioacuten se hace sin control la vejiga aparece distendida y usualmente palpablebull Hay una tercera situacioacuten cliacutenica relativamente frecuente en estos pacientes que es la urgencia miccional extrema en la que hay peacuterdida involuntaria de orina asociada a irritabilidad en una vejiga con musculatura intacta Las causas maacutes importantes son

bull Tumores vesicales localizados en las regiones del triacutegono y cuellobull Alteraciones inflamatorias uroteliales por agentes fiacutesicos (radioterapia)bull Agentes antineoplaacutesicos sobre todo ciclofosfamidabull Bacterias

Tipos y abordaje terapeacuteutico Es fundamental realizar una detallada historia cliacutenica que oriente hacia el tipo de disfuncioacuten miccional El manejo terapeacuteutico de estos siacutentomas contempla el uso de sonda vesical en la mujer y de colectores urinarios en el hombre en la incontinencia completa mientras en la orina por rebosamiento es uso de cateacuteteres uretrales Se lleva a cabo mientras se decide el tipo de tratamiento definitivo que estaraacute condicionado por la causa subyacente de la obstruccioacutenbull Incontinencia que se manifiesta con el esfuerzo uacutetil Imipramina 25-50 mgrnochebull Inestabilidad vesical con urgencia miccional anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos tipo oxibutinina 5 mgr8-12 h o flavoxato 100-200 mgr8-12 ho Bromuro de propantelina oral 15-30 mg4-6 hbull Incontinencia por rebosamiento sin percepcioacuten de deseo miccional asociada a retencioacuten con globo vesical por causa obstructiva que requeriraacute sondaje vesical

62 Retencioacuten urinariaEl cese completo del flujo urinario generalmente ocurre por obstruccioacuten del tracto inferior a nivel del cuello vesical uretra distal o prostaacutetica o bien en el tracto superior por obstruccioacuten de ambos ureacuteteres

bull La obstruccioacuten urinaria del tracto inferior puede estar asociada a situaciones malignas o benignas en el cuello vesical Generalmente la cliacutenica estaacute precedida por siacutentomas de obstruccioacuten progresiva tenesmo disminucioacuten del calibre urinario y sensacioacuten de no haber vaciado la vejiga de forma satisfactoria Con frecuencia se asocian a aumento de la frecuencia urinaria nicturia incontinencia e infecciones

bull Obstruccioacuten ureteral bilateral Esta situacioacuten constituye un problema comuacuten en cuidados paliativos y su causa es en la mayoriacutea de los casos un tumor maligno subyacente En el 50 de los pacientes el desarrollo de una obstruccioacuten ureteral bilateral es la manifestacioacuten inicial de un caacutencer generalmente de localizacioacuten peacutelvica en las mujeres el caacutencer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de proacutestata En el 25 de los casos la causa es benigna principalmente por secuela de tratamientos oncoloacutegicos siendo la etiologiacutea maacutes frecuente en estos casos la fibrosis retroperitonealAbordaje Terapeacuteuticobull Tratar las causas reversibles (estrentildeimiento cambio de sondaje retirada de faacutermacos)bull Descartar y tratar la infeccioacuten urinariabull Valorar sondaje transitorio o permanentebull Nefrostomiacutea

63 DisuriaSiacutentoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por muacuteltiples situaciones entre las que se encuentran

bull Los caacutelculos urinariosbull Infeccioacutenbull Retencioacuten de un coaacutegulobull Infiltracioacuten en la vejiga de alguacuten tumor subyacentebull Impacto fecalbull Presencia de sonda vesicalbull Problemas neuroloacutegicosbull Enfermedad peacutelvicabull La disuria que aparece al final de la miccioacuten sugiere un origen prostaacutetico enel hombre y en la regioacuten del triacutegono en la mujer

64 Espasmo VesicalDolor por hiperreflexia del detrusor con urgencia miccionalEntre sus causas destacan

bull Tumores intra o extravesicalesbull Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesicalbull Uso de faacutermacosbull Infeccioacuten urinaria impactacioacuten fecalbull Estados de ansiedad

Tratamientobull Tratar las causas reversibles infecciones estrentildeimiento cambio de sonda por una menor o desinflar el baloacutenbull Faacutermacos (anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos y AINES)

bull Hioscina 10-20 mgr 8 hbull Oxibutinina 25-5 mgr cada 8-12 hbull Flavoxato 100-200 mgr8-12 hbull Naproxeno 500 mgr12 hbull Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgrnoche

65 HematuriaEs un tipo de siacutentoma muy frecuente de una afeccioacuten uroloacutegica aunque la magnitud del sangrado no estaacute relacionada con la gravedad de la misma Su inicio suacutebito produce un gran estreacutes en el paciente y su familia por lo que se debe verificar

bull Siacutentomas presentes como disuria polaquiuria y urgencia miccional nos haraacuten pensar en una infeccioacuten urinariabull El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscoacutepicabull La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga ureacuteter o rintildeoacuten

bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

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las comidas crean un ambiente de disputa al pretender la familia forzar la alimentacioacuten que se debe desarrollar en un ambiente relajado

Existen cuatro grandes opciones terapeacuteuticas

1 Nutricioacuten oralbull Debe estimularse la ingesta de suplementos alimenticios o tentempieacutes entre las comidas intentando siempre facilitar los alimentos favoritos del enfermoLas comidas principales pueden ir acompantildeadas de un vaso de vino o bebidas refrescantesbull Cuando se decida la toma de un suplemento oral de los que venden en farmacia conviene que los tome fuera de las comidas principales y no como sustituto de eacutestasbull Estos consejos deben individualizarse y permitir al enfermo los caprichos que se le ocurran aunque sean poco nutritivosbull Es aconsejable evitar aquellos olores que produzcan naacuteuseas A veces es recomendable que si el paciente puede de un paseo fuera de casa mientras se cocinan los alimentos para evitar que los olores de la cocina le produzcan voacutemitosbull A pesar de estas recomendaciones la mejoriacutea de la ingesta no suele permanecer mas de tres semanas por la anorexia y las nauseas por lo que se deben administrar concomitante antiemeacuteticos y estimuladores del apetito

2 Nutricioacuten enteralbull Es uacutetil en los pacientes que son incapaces de ingerir una cantidad adecuada de nutrientes pero con conservan integra la funcioacuten del aparato digestivobull Deben sopesarse los objetivos toxicidad riesgos y valorar siempre si con ello se contribuye a aliviar los siacutentomas y mejorar la calidad de vida del pacientebull Las indicaciones maacutes frecuentes son en tumores que producen dificultades para el paso de los alimentosbull Tumores de cabeza y cuellobull Tumores de esoacutefago y estoacutemagobull Existen diversas rutas para la alimentacioacuten enteralbull Sondas naso-enterales que en funcioacuten de donde termine la sonda puede ser nasogaacutestrica nasoduodenal o nasoyeyunal La sonda nasogaacutestrica es la maacutes utilizada Se recomiendan sondas de pequentildeo calibre flexibles y de materiales de silicona o poliuretano para evitar su endurecimiento con el tiempo Las sondas nasoduedenales o yeyunales se utilizan cuando el tubo digestivo superior no es utilizable o hay riesgo importante de aspiracioacuten por RGE o alteracioacuten del nivel de concienciabull La gastrostomiacutea o la yeyunostomiacutea se emplean fundamentalmente cuando se preveacute que la nutricioacuten enteral va a ser prolongadaTambieacuten cuando existen problemas locales en el aacuterea ORL esoacutefago o estoacutemago que dificultan el paso de la sonda o si estas se encuentran contraindicadas por aspiraciones repetidas o malfuncionamiento del tubo digestivobull Algunos autores desaconsejan la alimentacioacuten con preparados cocinados pasados por la batidora por desconocerse en muchas ocasiones las caloriacuteas que suministran ademaacutes que su administracioacuten requiere sondas nasogaacutestricas gruesas y las complicaciones son maacutes frecuentesbull La velocidad de administracioacuten depende de las caracteriacutesticas del enfermobull Produce menos complicaciones la administracioacuten gota a gota durante24 horas bien por gravedad o por microbombas reguladorasbull Si la capacidad digestiva estaacute conservada pueden administrarse de forma intermitente mediante pequentildeas emboladas lo que limita menos la movilidad del enfermobull Complicaciones maacutes frecuentes de las SNGbull La maacutes frecuente es la ASPIRACIOacuteNbull Los problemas gastrointestinales nauseas voacutemitos o diarreasbull Los problemas mecaacutenicos por obstruccioacuten o salida de la sonda

3 Nutricioacuten parenteral

Estaacute indicada en aquellos pacientes en los que el aparato digestivo es anatoacutemica o funcionalmente deficiente impidiendo una alimentacioacuten enteral adecuada En un enfermo en situacioacuten terminal aunque no coma carece de sentido su empleo En estas situaciones no ha demostrado la mejoriacutea de la supervivencia ni mejor respuesta a la terapia paraneoplaacutesica pudiendo tener graves efectos secundarios como trastornos electroliacuteticos septicemia

INDICACIONESbull Enfermos potencialmente curables que requieren un tratamiento agresivo por una disfuncioacuten intestinal temporalbull Pacientes curados que presentan el siacutendrome de intestino corto En estos casos la nutricioacuten enteral permite una supervivencia entre 8 y 10 antildeos aunque ingresen 1-2 veces al antildeo por complicacionesbull En EEUU se usa tambieacuten en pacientes incurables con obstruccioacuten intestinalEn Europa suele tratarse a estos pacientes con antiemeacuteticos y narcoacuteticos e ileostomiacutea de descarga si procede

4 Tratamiento farmacoloacutegicoTiene por objeto lograr el alivio sintomaacutetico de la ANOREXIA Y LAS NAUSEASTambieacuten se podriacutea considerar la ASTENIA como otro objetivo terapeacuteutico pero hoy estaacute todaviacutea en discusioacuten si es mejorable con los faacutermacos disponibles

Posibles tratamientos farmacoloacutegicos de la anorexia

Faacutermaco Mecanismo de accioacuten propuestoCorticoides Aumentan el apetito y la lipogeacutenesis

Anabolizantes y H crecimiento Disminuyen la proteolisis y estimulan la siacutentesis proteica

Ciproheptadina Estimula el apetito

Sulfato de hidracina Disminuye la gluconeogeacutenesis

Cannabinoides Estimulan el apetito

Aacutecidos grasos N-3 Disminuyen la IL-1 Y el FNT

Pentoxifilina Disminuye la FNT

Acetato de megestrol Estimula el apetito y la lipogeacutenesisDisminuye la lipoacutelisis y la proteoacutelisisAumenta la siacutentesis proteica

P Activo Dosis y pauta ViacuteaDEXAMETASONA Orexiacutegeno y euforizante De eleccioacuten si pronoacutestico lt 1 mes o coanalgeacutesico

2-4 mgr diarios oral

ACETATO DE MEGESTROLOreacutexigeno mejora estado de aacutenimo Riesgo de tromboembolismos que se deben prevenir si hay f de

Iniciar con 160 mgdiacutea Dosis media de480-700 mgr24h De eleccioacuten si supervivencia gt 3 mesesSu efecto comienza a las

oral

riesgo asociados Posible hepatotoxicidad

tres semanas aprox Si al mes no hay efecto se suspende

CIPROHEPTADINATiene propiedadesantiserotonineacutergicas y estimula el apetito en pacientes no neoplaacutesicosDRONABINOL Un efecto comuacuten en los que fuman derivados del cannabis es el aumento del apetito ademaacutes de ser antiemeacutetico

De menor efecto que elacetato de megestrol

23 AsteniaSe trata de un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminal Alrededor del 90 de los pacientes oncoloacutegicos lo padecen Forma parte de la caquexia tumoral junto a la anorexia y adelgazamiento Se define como debilidad generalizada con agotamiento desproporcionado al grado de actividad fiacutesica que ocurre incluso en reposo y no mejora con el descanso Se suele acompantildear de dolor muscular generalizado reduciendo la capacidad funcional progresivamente

Puede ser de gran ayuda realizar tres preguntas sencillasiquestSe encuentra o se ha encontrado inusualmente cansadoSi ha respondido afirmativamente iquestpuede indicar la intensidad de su cansancio en una escala del 1 al 10iquestEn que medida el cansancio limita sus actividades cotidianas

InterpretacioacutenAstenia Moderada (Valores entre 4 y 6) Suponen una reduccioacuten importante de la capacidad funcionalAstenia Grave (por encima de 6) Supone una gran limitacioacuten de la actividad fiacutesica

Medidas generalesbull Evitar esfuerzos innecesarios A pesar de las limitaciones es conveniente un moderado ejercicio fiacutesico que pueden mejorar la peacuterdida muscular por la inactividad y la depresioacuten valorando la situacioacuten individual de cada pacientebull Favorecer el descanso nocturno Evitar sustancias excitantes eliminar estiacutemulos desagradables en la habitacioacuten evitar siestas a uacuteltima hora de la tarde bantildeos de agua calientebull Algunos programas con teacutecnicas de relajacioacuten pueden mejorar la calidad del suentildeo y la actividad del diacutea

Tratamiento etioloacutegicoSiempre que sea posible en caso de existir anemia dependiendo de la causa la terapia con hierro o eritropoyetina pueden retrasar la necesidad de transfusioacuten sanguiacutenea

Tratamiento farmacoloacutegicobull Psicoestimulantesbull Metilfenidato Es el mas usado No dar despueacutes del mediodiacutea por provocar insomnio Iniciar con 5-10 mg por la mantildeana y al mediodiacutea Las dosis de mantenimiento pueden ser de 5-20 mg al diacutea Dosis maacutexima recomendada de 1mgKgdiacuteabull Pedolina De vida media mas prolongada que el anterior Maacutes eficaz en pacientes con VIH Dosis de inicio de 1875 mgdiacutea y dosis de mantenimiento de de 375-150 mg24 h Vigilar la funcioacuten hepaacutetica bull Dextroanfetamina Las dosis de inicio son de 25-5 mg al diacutea con dosis de mantenimiento de 5-30 mg diacutea

bull Modafilino Se emplea para el tratamiento de la narcolepsia Es eficaz para la astenia provocada por la esclerosis muacuteltiple Dosis iniciales de 50-100 mgdiacutea y de mantenimiento de 100-200 mgdiacuteabull Antidepresivos Uacutetiles en los cambios de aacutenimo en pacientes con astenia grave Los maacutes utilizados son los inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina especialmente el bupropion ya que ha demostrado su utilidad en pacientes con siacutendrome de fatiga croacutenica Se utiliza a dosis de 100-300 mgdiacuteabull Esteroides Sus efectos secundarios limitan su uso a largo plazo sin embargo pueden ser uacutetiles en personas con corta expectativa de vidabull Progestaacutegenos Algunos estudios sugieren que el acetato de megestrol no soacutelo es uacutetil para mejorar el apetito sino tambieacuten eficaz para combatir la astenia El efecto comienza a las 1-2 semanas de su administracioacuten y dura mientras se emplea el faacutermaco Las dosis recomendadas son de 160-480 mgdiacuteabull Amantadina Uacutetil en pacientes con esclerosis muacuteltiple

24 Prurito generalizadoSe puede considerar el prurito una forma de dolor La prevalencia es del 27 entre los tumores en general y del 80 en presencia de colestasis La patogenia del prurito es compleja y no estaacute suficiente aclarada pero se sabe que estaacuten implicados mecanismos tanto centrales como perifeacutericos Se estaacuten estudiando una serie de posibles mediadores como serotonina neuropeacuteptidos citocinas prostaglandinas y factores de crecimiento con el objeto de generar nuevas opciones terapeacuteuticas Suele presentarse en los siguientes procesosbull Secundario a proceso tumoralbull Ictericia por obstruccioacuten parcial o total de las viacuteas biliaresbull Procesos infecciosos de la piel (por ejemplo en pacientes con sida)bull Alteracioacuten en la hidratacioacuten de la pielbull Psoriasisbull Secundario a faacutermacos (opiaacuteceos aspirina anfetaminas cotrimoxazol rifampicina y otros que pueden producir colestasis como eritromicina fenotiacinas o tratamiento hormonal)bull Alergias debidas a jabones perfumes (no frecuente)bull Otros deacuteficit de hierro con o sin anemia picor senil hiper o hipotiroidismohellip

Tratamiento del pruritoComo medida de primera liacutenea es esencial retirar los agentes causantes asiacute como el estudio y el tratamiento adecuado para la enfermedad subyacente El tratamiento se puede dividir en general y especiacuteficoTratamiento generalbull Comprobar que la piel no esteacute secabull Evitar bantildeos a temperatura altabull No usar jaboacuten y utilizar crema acuosa como sustitutobull No frotar la piel al secarsebull Aplicar despueacutes del bantildeo o ducha una crema o aceite hidratantebull Evitar el alcohol y las comidas picantes asiacute como los factores que exacerban el picor calor deshidratacioacuten ansiedad y aburrimientobull Evitar el rascado tener las untildeas cortas Usar guantes de algodoacuten durante la nochebull Evitar el exceso de calor y la sudoracioacutenbull Tomar sedantes como las benzodiacepinas para mejorar la ansiedad y el insomnio asociadobull Considerar la utilizacioacuten de acupuntura tratamientos conductuales e hipnoterapia que puede mejorar los aspectos psicoloacutegicos asociados y romper el ciacuterculo vicioso del picor y rascadoSi la piel estaacute maceradabull Secar la piel (incluso con secador con aire friacuteo) y evitar la hidratacioacuten excesivabull Si estaacute infectada utilizar una solucioacuten antifuacutengica como cotrimozaxolbull Si estaacute muy inflamada utilizar solucioacuten de hidrocortisona la 1 durante 2-3 diacuteasbull Evitar polvos como talco oacutexido de cinc almidoacuten que puede formar una peliacutecula abrasiva sobre la piel

Tratamiento farmacoloacutegico Encaminado a procurar el descanso del paciente y el alivio sintomaacutetico En caso de obstruccioacuten de las viacuteas biliares se debe valorar el tratamiento paliativo especiacutefico

P Activo Dosis y pauta Viacutea PresentacioacutenHIDROXICINA(sedacioacuten y efectosanticolineacutergicos)

25 mg8h50-200 mgdiacuteaMargen

0ral Hidroxicina comp 25mg

LORATADINA 10mg por laMantildeana

Oral Loratadina comp de 10mg

DEXCLORFERINAMINA (sedacioacuten efectosanticolineacutergicos)

2-6 mg6-8h Oral

IM

Dexclorferinaminacomprimidos 2mggrageas 6mgjarabe 2mg5mlampolla 5mgml

CORTICOIDES Asociar en casosSeveros

Otros faacutermacos uacutetiles en el prurito sonbull La cimetidina antagonista de los receptores H2 que se utiliza para aliviar el picor asociado con linfoma o con policitemia verabull La paroxetina antidepresivo inhibidor de la recaptacioacuten selectiva de serotonina (IRSS) produce alivio en algunos pacientes con caacutencer en estadio avanzado y picor paraneoplaacutesico e inducido por opiaacuteceosbull El ondansetroacuten puede utilizarse en caso de picor inducido por opiaacuteceos a la dosis antiemeacutetica habitual El prurito inducido por opiaacuteceos puede aliviarse si se cambia a otro opiaacuteceo alternativo (o se suspende si es posible)bull Los antagonistas de los opiaacuteceos como la naltrexona (aunque no se deben utilizar en pacientes con opiaacuteceos por el riesgo de que reviertan el efecto analgeacutesico) la mirtazapina la talidomida androacutegenos (metistestosterona danazol) crema de capsaicinahellippueden ser faacutermacos uacutetiles para el prurito generalizado

3 SIacuteNTOMAS RESPIRATORIOS

31 DisneaLa disnea junto al dolor es uno de los siacutentomas que generan mayor impacto en el paciente terminal en su familia y en el equipo que lo atiende

Es importante distinguir entre disnea y taquipnea La disnea es un siacutentoma y por tanto soacutelo el paciente puede informar de su presencia y de sus caracteriacutesticas mientras que la taquipnea es un signo se puede observar a veces como pacientes taquipneicos refieren no tener disneaLa disnea ademaacutes se ha considerado ademaacutes como un siacutentoma de mal pronoacutestico y expresioacuten de fatigabilidad muscular general que tambieacuten afecta a la musculatura respiratoria Resulta el segundo predictor independiente de supervivencia tras el performance statusPor otra parte la disnea no debe confundirse con otros siacutentomas como la astenia si bien es un error muy comuacuten en nuestro medio sobre todo porque en cuidados paliativos puede coexistir con mucha frecuencia

TratamientoEl tratamiento de la disnea en el paciente en situacioacuten terminal debe tener un enfoque general en todos los casos y cuando se identifiquen algunas de las complicaciones que la pueden agravar realizar una terapia etioloacutegica dirigida contra las mismas No podemos asumir de entrada que la disnea estaacute causada directamente por el caacutencer Es muy importante tratar adecuadamente las causas corregibles como ICC anemia derrame pleural embolismo pulmonarhellipTampoco

podemos olvidar que la disnea debida al propio caacutencer se puede aliviar en muchos pacientes mediante radioterapia o quimioterapiaPor otra parte diversos estudios han confirmado la importancia del dolor y la ansiedad como dos factores intriacutensecamente unidos a la sensacioacuten de disnea de modo que cualquiera de ellos puede provocar el desencadenamiento de la misma o perpetuar su existencia hasta el punto de que no se paliaraacute mientras no se instaure un tratamiento especiacutefico contra la ansiedad o el dolorAl ser la disnea un siacutentoma de origen multifactorial se ha de hacer un tratamiento no farmacoloacutegico y un tratamiento farmacoloacutegico

OpioidesLa morfina es el faacutermaco de eleccioacuten en pacientes con disnea yo dolor en situacioacuten de caacutencer avanzado o terminal La morfina reduce el trabajo respiratorio excesivo y reduce de forma sustancial la respuesta ventilatoria a la hipoxia y la hipercapnia Al disminuir la respiracioacuten eacutesta se hace maacutes eficaz y se reduce la sensacioacuten de disneaEl modo exacto en el que los opioides alivian la disnea se desconoceLos efectos sonbull No depresioacuten respiratoria si dosis ajustado a cada pacientebull Disminuyen percepcioacuten de falta de airebull Disminuyen la respuesta a la hipercapnia y la hipoxemia y al ejerciciobull Disminuyen el consumo de oxiacutegenobull Poder vasodilatador positivo en fracaso cardiacoTratamiento con Opioidesbull Si previamente NO estaba en tto con opioidesMorfina

-1ordm A demanda 25-5 mgvo cada 4-6h seguacuten caquexia e Insuficiencia renal-2ordm Pautado 5-10 mg4h vo Rescates 25-5 mg1h vo

bull Si previamente SI estaba en tto con opioidesMorfina

-1ordm Usar dosis a demanda 50 incremento de dosis previa de morfina1048706 Si disnea muy severa 100 de dosis 4h vo oacute subcutaacutenea1048706 Si disnea leve 25 de dosis4h vo oacute subcutaacutenea

-2ordm Pautar cada 4h seguacuten media de dosis diaria vo oacute subcutaacutenea +Rescates seguacuten dosis total diaria

AnsioliacuteticosControlan la ansiedad y ayudan en el control de la disnea Las benzodiacepinas(BZP) se utilizan en el manejo de la disnea especialmente cuando la ansiedad participa de una forma importante en su etiologiacutea Las BZP no son uacutetiles para aliviar la disnea si no va asociada a ansiedad Se puede utilizar

1048706 Diazepam 2-10 mg inmediato VO5-10 mg por noche VO2-5 mg a demanda VO

1048706 Lorazepam 2-5 mg VO o SL cada 12h o por noche1048706 Midazolam 5-10 g SC

Como previsioacuten a una posible crisis de disnea se deben dejar indicadas dosis adicionales de morfina y midazolam De igual modo si la disnea intensa fuera refractaria al tratamiento etioloacutegico y sintomaacutetico podriacutea valorarse siempre de forma individualizada la sedacioacuten del paciente

CorticoidesIndicado ante la existencia de broncoespasmo edema linfangitis carcinomatosa estridor lariacutengeo obstruccioacuten bronquial siacutendrome de vena cava superiorhellip

1048706 6 Metilprednisolona 40-250 mgdiacutea IM1048706 Dexametasona 2-8 mgdiacutea IM SC1048706 Prednisona 20-40 mgdiacutea IM

DiureacuteticosIndicado cuando la causa de la disnea es la insuficiencia cardiaca

1048706 Furosemida 20-40 mgdiacutea VO o SC

Aerosolterapia1048706 Con suero salino usar siempre que este indicado fluidificar las secreciones para ayudar a su eliminacioacuten1048706 Con broncodilatadores usar en broncoespasmo1048706 Con antibioacuteticos usar en tto y prevencioacuten de infecciones pulmonares1048706 Anesteacutesicos locales usar en tos

1048706 Lidocaiacutena 2 5ml6-8h1048706 Bupivacaina 025 5ml6-8h

1048706 Opioides usar en disnea1048706 Fentanilo 50-100ug

En cuanto a la viacutea inhalatoria el uso de la morfina inhalada no estaacute indicada para el tratamiento de la disnea ya que puede producir broncoespasmo y no parece aportar un beneficio sintomaacutetico concluyente Parece maacutes seguro el uso de fentanilo inhalado a dosis de 50 mg4 h o cuando sea necesario

BroncodilatadoresIncluso en ausencia de sibilancias puede existir un componente reversible de broncoconstriccioacuten Se puede utilizar

- Salbutamol 25-5 mg6h en aerosoles o dos aplicaciones 4diacutea - Bromuro de ipratropio 250-500 mcg6h en aerosoles o dos aplicaciones4diacutea - Aerosoles de cloruro soacutedico 09 (puede ayudar a fluidificar las secreciones maacutes espesas)

OxigenoterapiaLa utilizacioacuten de oxiacutegeno ha sido durante un tiempo controvertida en los pacientes en situacioacuten terminal En este grupo de pacientes el principal problema estriba en determinar la hipoxemia y el beneficio que pueden obtener con la administracioacuten de oxiacutegeno Se recomienda sustituir las gasometriacuteas arteriales por la pulsioximetriacutea que no es dolorosa y nos permite monitorizar la saturacioacuten del oxiacutegenoLa oxigenoterapia ha demostrado su eficacia en hipoxemias severas PaO2 80 con saturacioacuten lt oacute = 90 por lo que esta indicado su uso en

- En disnea de esfuerzo reacutegimen intermitente- En disnea de reposo flujo continuo

En hipoxemias moderadas leves PaO2 80-90 con saturacioacuten entre 90-94 el beneficio es controvertido y generalmente responden mejor a aire fresco en la caraEn todos los casos en los que se plantee un tratamiento con oxiacutegeno se debe prestar especial atencioacuten a los cuidados de la boca

CRISIS DE DISNEA1048706 Compantildeiacutea tranquilizadora1048706 Teacutecnicas de relajacioacuten y ejercicio sobre el control de respiraciones1048706 Tratamiento sintomaacutetico de raacutepida actuacioacuten

- Dosis extra de morfina SC equivalente a 50 de dosis cada 4 horas- Fentanilo transmucoso 200-600ug- Benzodiazepina sublingual o subcutaacutenea

32 TosEs un siacutentoma frecuente presente en 50 de pacientes oncoloacutegicos terminales y hasta en el 80 de pacientes con caacutencer de pulmoacuten o SIDA El tratamiento de la tos depende de la causa de la misma sea o no reversible y del estado cliacutenico del paciente En pacientes con un pronoacutestico relativamente largo las intervenciones activas como el drenaje de un derrame pleural pueden ser apropiadas sin embargo en pacientes en fase terminal el objetivo terapeacuteutico tiene que ser la comodidad y el alivio de los siacutentomasbull MEDIDAS DE SOPORTE

Explicacioacuten sencilla de las causas y mecanismos de produccioacuten de la tos asiacute como de su manejoEvitar desencadenantes cambios bruscos de temperatura olores humos)

Posicioacuten coacutemoda evitar prendas que comprimanHigiene bucal hidratacioacuten caramelosHumidificacioacuten del ambiente

bull TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICODrenaje de secreciones bronquiales drenaje de derrame pleural

bull TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOTratamiento especiacutefico seguacuten etiologiacutea de la tosTratamiento con antitusiacutegenos no especiacuteficos

bull TTO SINTOMAacuteTICO ANTITUSIacuteGENOS

Tos productivahuacutemeda a) En los pacientes que todaviacutea son capaces de producir una tos eficaz

-Aerosoles de cloruro soacutedico 09 en 25 ml 4diacutea y a demanda Los pacientes tienen que ser capaces de tragar ya que se puede desencadenar la produccioacuten de grandes cantidades de secreciones-Se puede tratar una infeccioacuten croacutenica que produce tos con aerosoles de gentamicina-Es mejor evitar los antitusivos pero se pueden utilizar por la noche para permitir el descanso-El broncoespasmo se trata con aerosoles de salbutamol

b) En aquellos pacientes que estaacuten agoacutenicos o demasiado deacutebiles para toser-Faacutermacos antimuscariacutenicos (como ipratropio en aerosoles hioscina sc)-Supresores de la tos-Corticoides vo-Aerosoles de furosemida 20 mg 4diacutea

Tos seca se puede suprimir la tos seca despueacutes de haber excluido o tratado cualquier posible causa reversible Los aerosoles de cloruro soacutedico pueden ayudar porque disminuyen la irritacioacuten de las viacuteas aeacutereas secas (por la oxigenoterapia o por respirar por la boca) y porque fluidifican las secreciones bronquiales normalesLos supresores de la tos son necesarios cuando no es posible revertir la causa de la tos o no es apropiado seguir favoreciendo la expectoracioacuten Pueden ser centrales o perifeacutericosbull Centrales

bull Opioides No estaacute demostrada la eficacia de la hidromorfona la oxicodona ni el fentanilobull No opioides

1048706 Dextrometorfano 15-30 mg4-8h1048706 Cloperastina 10-20 mg4-8h1048706 Clofedanol 25-30 mg6-8h1048706 Clobutinol 40-80 mg8h1048706 Butamirato 6-10 mg6-8h

bull Perifeacutericos1048706 Dropopicina 30 mg6-8h1048706 Oxalamina 100-200 mg4h1048706 Zipeprol 75 mg6-12h

bull Otros1048706 Tipepidina 50-100 mg8h1048706 Cromoglicato soacutedico 10mg6h inhalado1048706 Levodropropicina 75mg8h VO1048706 Baclofeno 10mg8h VO1048706 Benzonato 100-200mg8h VO1048706 Mexiletina 300mg VO

En el caso de que el paciente presente soacutelo el siacutentoma de la tos el faacutermaco de eleccioacuten es el dextrometorfano (antagonista N-metil-D-aspartato) ya que es eficaz y no produce los efectos secundarios digestivos y centrales de los opioides En casos de presentarse tos rebelde pero sin dolor algunos autores recomiendan

asociar dextrometorfano con un opioide ya que parece que se potencian al actuar en receptores diferentes Si el paciente presenta tos y dolor el faacutermaco indicado es un opioide bien deacutebil o potente seguacuten la intensidad del dolor

33 Hipo

Reflejo respiratorio patoloacutegico caracterizado por el espasmo del diafragma que produce una raacutepida inspiracioacuten seguida de cierre brusco de la glotis Su persistencia provoca alteraciones del suentildeo y de la alimentacioacuten provocaacutendose ansiedad fatiga e incluso deshidratacioacuten

TratamientoEn general suele ser autolimitado y no precisar de tratamiento o simplemente medidas caseras para provocar la estimulacioacuten fariacutengea comobull Contener la respiracioacutenbull Respirar repetidamente en una bolsa de papelbull Tomar un vaso de agua friacuteabull Comer una cucharadita de azuacutecar para masajear el paladar blando

Tratamiento farmacoloacutegicobull Reducir la distensioacuten gaacutestrica

bull Metroclopramida 10 mg6hbull Domperidona 10 mg 6h

bull Tomar comidas escasas y frecuentesbull Antiaacutecidos (dimeticona e hidroacutexido de aluminio)bull Relajar la musculatura lisa

bull Nifedipino 5 mg a demanda o regularmente tres veces al diacuteabull Baclofeno 5 mg tres veces al diacuteabull Midazolam 2mg de inicio SC gt 1-2mg3-5min

bull Suprimir el reflejo central del hipobull Clorpromazina 25 mg VO

bull Suprimir el reflejo central procedente de un tumor intracranealbull Dexametasona a dosis altas de 16 mgdbull Fenitoiacutena 200-300 mg por la noche

34 Hemoptisis

Expectoracioacuten de sangre desde aacuterbol bronquial o pulmoacuten Se considerabull Hemoptisis leve-moderada lt 200ml24hbull Hemoptisis masiva gt 200ml24h

FrecuenciaPrevalencia variable entre 50-70 de los pacientes con caacutencer

Medidas De Soportebull Mantener la calmabull Explicacioacuten sencilla adecuada a la situacioacutenbull Asegurar la presencia continuada de un profesional sanitariobull Colocar al paciente en postura adecuada y coacutemodabull Decuacutebito lateral del lado afectobull Sentadobull Utilizar ropa de cama toallas oscuras o de colorbull Valorar oxigenoterapia en aquellos casos en que alivie sintomatologiacuteabull Preparara una viacutea venosa que nos permita administracioacuten de tratamiento especialmente de sedantes en caso de hemorragia masiva

Tratamientobull ETIOLOacuteGICO

bull Sustituir AINEsbull Tratamiento de la tos con antitusiacutegenos (codeiacutena dihidrocodeina)

bull Tratamiento de las infecciones con antibioacuteticosbull Tratamiento de la BNCO broncodilatadoreshellip

bull SINTOMAacuteTICObull Nebulizaciones de Adrenalina (1 en 1000)

bull Corticoterapia1048706 Dexametasona 2-4mg24h VO o SC1048706 Prednisona 15-30 mg24h VO

Tratamiento de hemorragia masivaSe debe considerar como una urgencia paliativa que aboca el paciente irremediablemente a la muerte por asfixia en un periodo corto de tiempo Es importante una raacutepida actuacioacuten El objetivo del tratamiento seraacute controlar la asfixia y reducir el impacto del sangrado proporcionando al paciente una sedacioacuten adecuada Se consideran que presentan mayor riesgo de hemoptisis masiva aquellos pacientes con crisis previas de hemoptisis leve o moderada en los que aparecen

bull Aumento de tosbull Siacutentomas o signos de sobreinfeccioacuten respiratoriabull Alteraciones de la coagulacioacuten concomitantes

El tratamiento seraacute la sedacioacuten preferiblemente por viacutea intravenosa con Midazolam25 mg IV o 5-10 mg SC asociados a Morfina 5-10 mg IV o SC

35-EstertoresSe denomina estertor al ruido producido por las secreciones respiratorias en el aacuterbol bronquial y que se producen en la fase de agoniacutea Es un siacutentoma que aparece con mucha frecuencia en el enfermo debilitado con enfermedad avanzada y terminal pero resulta especialmente frecuente en el paciente afecto de caacutencer de pulmoacuten A menudo se confunden con el edema agudo de pulmoacutenEl diagnoacutestico es exclusivamente cliacutenico de ahiacute la importancia de auscultar al paciente auacuten durante el periodo de agoniacutea para detectar la aparicioacuten de secreciones en los bronquios distales Generalmente suele ser un fenoacutemeno que produce mayor malestar a la familia y al equipo sanitario que al propio enfermo Es muy importante resentildear que el abordaje terapeacuteutico de los estertores se basa principalmente en su tratamiento preventivo mediante las medidas y faacutermacos adecuadosMedidas no farmacoloacutegicas

bull Colocacioacuten del paciente en decuacutebito lateral si no es posible poner de lado la cabeza y elevarlabull Cuidados de la bocabull Ajustar el aporte de liacutequidos al paciente evitando una sobrehidratacioacutenbull Utilizar sistemas de aspiracioacuten en el caso de secreciones a nivel traqueal alto Debemos tener en cuenta que la aspiracioacuten en este tipo de pacientes supone una medida agresiva y que provoca un gran disconfort en el mismo por lo que se intentaraacute utilizar soacutelo de forma puntual y nunca sin olvidar las otras medidas terapeacuteuticas

Medidas farmacoloacutegicasbull Butilbromuro de hioscina que no produce efecto sedante a dosis de 20-40 mg6-8 h (dosis techo 240 mgdiacutea) por viacutea oral subcutaacutenea o rectalbull Clorhidrato de escopolamina que atraviesa la barrera hematoencefaacutelica y produce sedacioacuten a dosis de 05-1 mg4 h subcutaacutenea bien en bolos o en infusioacuten continuacuteabull El uso de atropina no estaacute indicado por el riesgo de agitacioacuten que conlleva

4 SIacuteNTOMAS DIGESTIVOS

41 Alteraciones de la BocaEs frecuente que los pacientes en situacioacuten terminal presenten numerosas alteraciones a nivel de la cavidad oral que dificulten la alimentacioacuten interfieran la administracioacuten de los tratamientos ocasionen gran malestar y alteren la

comunicacioacuten e imagen corporal Las causas principales de estas alteraciones son principalmente deficiencias nutricionales y de hidratacioacuten procesos infecciosos y tumorales higiene deficiente faacutermacos deficiencias inmunitarias y la aplicacioacuten de radioterapia

BOCA DOLOROSACausas principales

bull Infeccionesbull Hongos Candidiasis (89)bull Bacterianas S Epidermidis Ps Aeruginosa Gram -bull Viacutericas Herpes simple

bull Otras causasbull Uacutelceras neutropeacutenicas neutroacutefilos lt100bull Estomatitis por faacutermacos citostaacuteticos

Los cuidados que deben proporcionarse fundamentalmente son mantener la humedad y limpieza sin halitosis y utilizar soluciones antiseacutepticas y anesteacutesicas tratando las infecciones

BOCA SECAAparece en el 40-100 de enfermos ocasionando intenso malestar con reduccioacuten de la ingesta

Causasbull Tratamientos faacutermacos (opioides antidepresivos neuroleacutepticos benzodiacepinas antihistamiacutenicos hioscina escopolamina O2) radioterapiabull Depresioacuten-ansiedadbull Voacutemitos diarrea deshidratacioacuten diabetes uremia

CuidadosMantener la humedad y limpieza Abundante ingesta de liacutequidos polos fruta aacutecida saliva artificial chupar trocitos de hielo vaselina en los labios chicles sin azuacutecar Considerar el empleo de sustitutos de la saliva sobretodo antes de las comidas

INFECCIONES MICOacuteTICAS DE LA BOCASon muy frecuentes generalmente causadas por tratamientos con corticoides quimioterapia radioterapia y antibioacuteticosSe manifiesta cliacutenicamente por disgeusia dolor y disfagiaSe puede presentar comobull Candidiasis pseudomembranosa placas blanquecinasbull Hipertroacutefica lesiones maacutes exuberantes y adherentesbull Atroacutefica dolor y quemazoacuten lengua roja y secabull Queilitis angular ldquoboquerasrdquo

El tratamiento puede serbull Toacutepico Nistatina 5 cc enjuagues6 h y limpieza de las proacutetesis dentariasbull Sisteacutemico por viacutea oral

bull Fluconazol 200 mgr Inicio y 100 mgr diacutea dos semanasbull Ketoconazol 200 mgr diacutea 7-14 diacuteasbull Itraconazol 200 mgr diacutea 7-14 diacuteas

42 Nauseas y VoacutemitosLas naacuteuseas se presentan hasta en el 40 de los pacientes y voacutemitos en el 30Las naacuteuseas y los voacutemitos son siacutentomas que pueden producir mucha ansiedad tanto en el paciente como en sus familiares

Causasbull Gastrointestinalesbull Eacutestasis gaacutestrico (hepatomegalia opioides)

bull Gastritis (faacutermacos)bull Obstruccioacuten intestinal y estrentildeimientobull Metaboacutelicas hipercalcemia uremia etcbull Secundaria a tratamientos

bull Faacutermacos citostaacuteticos opioides AINE antibioacuteticos hierro digoxinabull Radioterapia

bull Factores psicosomaacuteticos como ansiedad miedo

Las consecuencias fundamentales son el rechazo del tratamiento con el inadecuado control sintomaacutetico que conlleva y la aparicioacuten de complicaciones como la desnutricioacuten y la deshidratacioacuten

Para su correcta valoracioacuten es precisobull Distinguir entre voacutemitos expectoracioacuten y regurgitacioacutenbull Valorar las naacuteuseas y voacutemitos por separadobull Valorar si las naacuteuseas ceden durante un tiempo despueacutes de vomitar o si persistenbull Contenido de los voacutemitos (fecaloideos alimentos sin digerirhellip)bull Valorar la posibilidad de metaacutestasis cerebrales (fondo de ojo)bull Descartar impactacioacuten fecalbull Considerar la determinacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas de creatinina calcio albuacutemina y digoxinabull Siacutentomas asociados (cefaleas en la hipertensioacuten endocranealhellip)

En el abordaje terapeacuteutico podemos emplearbull Medidas generales Ambiente postura dietas hidratacioacuten controlar factores desencadenantes y causas reversibles (dolor intenso infeccioacuten tos ascitis a tensioacuten hipercalcemia aumento de la presioacuten intracraneal ansiedad faacutermacos que provocan voacutemitoshellip)bull Faacutermacos

bull Metroclopramida (Primperanreg) 5-10 mgr 6 h (vo sc)bull Domperidona (Motiliumreg) 5-10 mgr 6 h (vo vr)bull Haloperidol (Haloperidolreg) 25-5 mgr 24 h (vo sc)bull Clorpromazina (Largactilreg) 10-50 mgr 8 h (vo im)bull Levomepromazina 625 mg por la nochebull Antagonistas serotonina Ondansetroacuten (Zofranreg) Granisetroacuten (Kytrilreg) Tropisetroacuten (Navobanreg)bull Antihistamiacutenicos Dimenhidrinato Hidroxicina Cinaricinabull Anticolineacutergicos Escopolamina Hioscinabull Dexametasona 4-16 mgdiacutea (vo sc)

Si en un paciente las causas de los voacutemitos son muacuteltiples puede ser necesario combinar varios faacutermacos

FAacuteRMACO LUGAR DE ACCIOacuteN VIacuteA ADM ONNeuroleacutepticomiddot Clorpromazinamiddot Haloperidol

Zona gatillo quimiorreceptora Vo imVo sc

Procineacuteticosmiddot Metroclopramidamiddot Domperidona

Estoacutemago e Int ProximalZona gatillo quimiorreceptora

Vo scVo vr

AnticolineacutergicosmiddotEscopolaminamiddotHioscina

Centro del voacutemitoIntestino

Infusioacuten scVo sc

Antagonista 5HT3middot Ondansetroacutenmiddot Granisetroacutenmiddot Tropisetroacuten

Zona gatillo quimiorreceptoraIntestino

Antishistamiacutenicos Centro del voacutemito Vo vrCorticoides Efecto antiinflamatorio Vo sc im

Benzodiacepinas Corteza cerebral Vo sl vr

43 Estrentildeimiento

Lo presenta entre el 50 y el 90 de los pacientes en situacioacuten terminal

Causasbull Faacutermacos opiaacuteceos diureacuteticos inhibidores de la serotonina anaacutelogos de la somatostatina antimuscariacutenicos antidepresivos antiaacutecidos etcbull Relacionadas con la enfermedad Inmovilidad Disminucioacuten de la ingesta de alimentos Dieta pobre en residuos Alteraciones metaboacutelicas (hipercalcemia deshidratacioacuten hipokaliemia) Deplecioacuten de liacutequidos Ingesta escasa de fluidos Aumento de las peacuterdidas de liacutequidos (voacutemitos poliurias fiebre etc) Debilidad (incapacidad para aumentar la presioacuten intraabdominal) Localizacioacuten tumoral (tubo digestivo carcinomatosis peritoneal) Compresioacuten medularbull Otros dolor durante la defecacioacuten (fisuras o fiacutestulas en el ano)

ConsecuenciasLas complicaciones del estrentildeimiento son

bull Dolor coacutelico abdominal o molestia abdominal continuabull Obstruccioacuten intestinal por fecalomasbull Diarrea por rebosamiento (fecalomas)bull Incontinencia fecalbull Disfuncioacuten urinaria con retencioacuten vesical o urgencia urinariabull Confusioacuten o inquietud si es grave

Es muy importante historiar adecuadamente al paciente y realizar exploracioacuten abdominal y tacto rectal en busca de impactacioacuten fecal

Tratamientobull Medidas Generales Aumentar ingesta de liacutequidos y fibra vegetal Ejercicio fiacutesico dentro de lo posible Es muy importante anticiparse a este problema tan frecuente antes de que aparezcabull Laxantes

bull Formadores de volumen Salvado Metilcelulosa y Plantago (Cenatreg) Poco uacutetiles necesitan mucha agua y tardan en hacer efectobull Osmoacuteticos Lactulosa (Duphalacreg) Lactitol (Oponafreg) polietilenglicol (Movicolreg) Necesitan dosis altas poseen mal sabor y provocan flatulenciabull Surfactantes Docusato soacutedico Favorecen paso de agua a las hecesCuestionadosbull Lubricantes Parafina liacutequida (Hodernalreg) vo (poco utilizada) supositorios de Glicerina aceite de oliva en enemabull Estimulantes Senoacutesidos (Puntualexreg) Bisacodilo (Dulco Laxoreg) y picosulfato soacutedico (Evacuolreg) Contraindicados si existe obstruccioacuten intestinal

Iniciar laxantes profilaacutecticos cuando se inicia el tratamiento con opiaacuteceos Utilizar mejor laxantes orales mejor que medidas rectales Si es preciso usar combinaciones de un laxante estimulante con un laxante osmoacutetico o ablandador de las heces Ajustar los componentes para alcanzar la frecuencia y la consistencia oacuteptimas de las deposiciones

bull Enemas de limpiezabull iexclSiempre hacer profilaxis si toma opioides

44 DiarreasAparece hasta en el 10 de pacientes Es menos frecuente que el estrentildeimiento en los pacientes en situacioacuten terminal Se define como la presencia de 3 o maacutes deposiciones blandas en un periodo de 24 h

Causasbull Infeccionesbull Faacutermacos Antibioacuteticos (Cl Difficile) antiaacutecidos AINE preparados con hierro quimioterapiabull Desajuste del tratamiento con laxantesbull Fecalomas (pseudodiarrea)bull Obstruccioacuten intestinal incompleta en los tumores de colon o rectobull Malabsorcioacuten por Ca Paacutencreas Gastrectomiacutea Refeccioacuten ileal Colectomiacutea Infeccioacuten VIH Postradioterapia (que incluye el abdomen o la pelvis aparece en la segunda o tercera semana de tratamiento) Tumores endocrinoloacutegicos poco frecuentes que secretan hormonas que producen diarrea (tumor carcinoide)

TratamientoSe debe buscar la causa de la diarrea antes de administrar faacutermacos antidiarreicosSi el paciente tiene fiebre o heces con sangre hay que buscar el tratamiento maacutes adecuadobull Cuidados generales

bull Higiene de la pielbull Hidratacioacuten aumentar la ingesta de fluidos sorbitos constantesbull Dar confianza al paciente en el sentido de que las diarreas suelen ser autolimitadas

bull Faacutermacosbull Loperamida (Fortasecreg) 4 mgr de inicio y 2 mgr tras cada deposicioacuten Maacuteximo 16 mgrdiacuteabull Codeiacutena (Codeisanreg)10-60 mgr4-6 hbull Dihidrocodeina (Contugesicreg) 60-120 mgr12 hbull Morfina ajustar dosis seguacuten tratamiento analgeacutesicobull En la diarrea secretora por tumores gastrointestinales Octreoacutetida (ampollas de 005 y 01 mg y vial multidosis 1 mg5 ml) 005 a 15 mg8-12 h subcutaacuteneo

45 Tenesmo rectalEs una sensacioacuten dolorosa de plenitud rectal asociada a la necesidad imperiosa de defecar incluso en los casos en los que existe amputacioacuten rectal

EtiologiacuteaLa causa suele ser la tumoracioacuten rectal o muntildeoacuten rectal Puede ser un dolor de miembro fantasma o deberse a una afectacioacuten de la musculatura de suelo peacutelvico

TratamientoSe trata de un dolor mixto (somaacutetico visceral y neuropaacutetico) Su manejo requiere el empleo de la escalera analgeacutesica de la OMS y ademaacutesbull Revisar el aacuterea analbull Tratar el estrentildeimientobull Emplear coadyuvantesEmpleo de coadyuvantes

bull Anesteacutesicos locales por viacutea rectal Lubricantes uroloacutegicos lidocaiacutena viscosa

bull Corticoides y antidepresivos triciacuteclicos si la causa es neuropaacutetica con afectacioacuten de raiacuteces e plexo sacrobull Neuroleacutepticos calcioantagonistas yo anticolineacutergicos si el dolor es episoacutedico por afectacioacuten de muacutesculos del recto esfiacutenteres o suelo peacutelvicobull Crioterapia con sonda rectal en el espasmo continuadobull Radioterapia analgeacutesicabull Neuroliacutesis del plexo hipogaacutestrico o sacro bloqueo simpaacutetico lumbarcrioanalgesia del ganglio de Walter analgesia por viacutea espinal u otras teacutecnicas anesteacutesicas propias de unidades del dolor

46 Disfagia

Se define como la dificultad para tragar soacutelidos o liacutequidos con o sin dolor De los pacientes que mueren por caacutencer en general del 15-25 experimentan disfagia si la neoplasia es de cabeza y cuello alcanza el 40 y si se trata de caacutencer de esoacutefago llega al 80

Causasbull Por el caacutencer en si mismobull Obstructivas

1048706 Por una masa tumoral en boca faringe o esoacutefago1048706 Compresioacuten extriacutenseca por tumor o adenopatiacuteas1048706 Infiltracioacuten o fibrosis del tramo digestivo alto

bull No obstructivas1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica perifeacuterica1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica cerebral con extensioacuten a la base del craacuteneo con paraacutelisis de los pares craneales infiltracioacuten leptomeniacutengea1048706 Afectacioacuten cerebelar1048706 Neuropatiacutea paraneoplaacutesica1048706 Metaacutestasis cerebrales1048706 Disfuncioacuten neuromuscular

bull Patologiacuteas asociadas al caacutencer boca seca candidiasis orofaringea mucositis debilidad ansiedad infecciones fariacutengeas hipercalcemiahellipbull Secundarias al tratamiento antineoplaacutesico cirugiacutea radio o quimioterapiabull Otras causas concurrentes esofagitis por reflujo deacuteficit de hierro distoniacuteas por faacutermacos

TratamientoDe forma inicial conviene prestar atencioacuten a la hidratacioacuten y nutricioacuten y si la situacioacuten lo aconseja seriacutea posible colocar una sonda nasogaacutestrica en espera de decisiones definitivas como practicar una gastrostomiacutea En caso de obstruccioacuten completa es aconsejable la hidratacioacuten endovenosa o por hipodermoclisisbull Medidas generales

bull Dieta blanda en pequentildeas tomas y frecuentementebull Cuidados de la bocabull Suplementos dieteacuteticos

bull Tratamiento de las causas reversibles (infecciones bucales esofagitis graveCandidiasis hellip)bull Tratamiento de las causas irreversibles

bull Cirugiacutea reservada para los pacientes cuya neoplasia es potencialmente resecablebull Radioterapia reservada para los pacientes con enfermedad avanzada que no son candidatos a cirugiacuteabull Teacutecnicas endoscoacutepicas

bull Faacutermacos Dexametasona (2-4 mgr 8 h vo sc)

47 Obstruccioacuten intestinalOcurre con maacutes frecuencia en caso de carcinoma de ovario o intestinal La obstruccioacuten puede ser intramural intraluminal o extraluminal si es debida a enfermedad del peritoneo de alrededor con varias localizaciones La Rx simple de abdomen ayuda a descartar estrentildeimientoSe debe consultar con el equipo de cirugiacutea si el paciente estaacute lo suficientemente bien para valorar las ventajas y desventajas de una laparotomiacutea Hay que valorar la morbilidad y la mortalidad potenciales de la cirugiacutea en funcioacuten de la calidad de vida de un paciente cuya expectativa de vida puede ser de semanas o meses

Principales Causasbull Tumoralbull Compresioacuten extriacutensecabull Tumores parietalesbull Alteraciones de la motilidad

bull Impactacioacuten fecalbull Adherencias postquiruacutergicasbull Trombosis mesenteacutericabull Fibrosis postradioterapia

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Dolor coacutelico abdominalbull Nauseas y voacutemitosbull Distensioacuten abdominalbull Ausencia de eliminacioacuten de aire y heces

La cliacutenica depende de la localizacioacutenbull Duodeno voacutemitos intensos sin dolor ni distensioacutenbull Intestino Delgado voacutemitos moderados dolor coacutelico y distensioacuten moderadabull Intestino Grueso voacutemitos tardiacuteos dolor coacutelico y gran distensioacuten abdominal

Tratamientobull Si la obstruccioacuten es incompleta o funcional se puede resolver Puede ser uacutetil por tanto en primer lugar disminuir el edema de la pared intestinal dexametasona 8-16 mg sc por la mantildeana estimular la motilidad intestinal metroclopramida 30-120 mg24 h valorar aumento del dolor coacutelico y retirarlo si no se resuelve la obstruccioacutenbull En caso de obstruccioacuten completa o de obstruccioacuten que no se resuelve con las medidas anteriormente indicadas en 24-48 h hay que centrarse en tratar los siacutentomas maacutes que las causas

bull Tratamiento Meacutedicobull Dolor coacutelico

1048706 Suspender laxantes y procineacuteticos1048706 Hioscina (20-40 mgr8h o en ISCC)

bull Dolor continuo1048706 Morfina ajustar dosis

bull Nauseas y voacutemitos1048706 Haloperidol (25-5 mgr8 h sc) iexclde eleccioacuten1048706 Clorpromazina (50-150 mgr im)1048706 Corticoides1048706 Levomepromazina 625-25 mg24h en ISCC

bull Disminucioacuten peristaltismo y secreciones1048706 Octreotido (Sandostatinreg) 100 mcg 8 h sc

Otras medidas puede ser la valoracioacuten de colocar una SNG si los voacutemitos no ceden si son muy incoacutemodos yo fecaloideos una vez comentado con el paciente y sus cuidadores Puede aliviar las molestias en circunstancias excepcionalesEn algunos pacientes cliacutenicamente estables que se sienten molestos por los voacutemitos pero que tienen un pronoacutestico de al menos unas cuantas semanas y que no desean la ingestioacuten oral la gastrostomiacutea de descarga podriacutea ser una opcioacuten junto con la administracioacuten de liacutequidos subcutaacuteneos

48 Siacutendrome de Compresioacuten GaacutestricaEs un cuadro cliacutenico que se produce por el crecimiento de una masa que comprime el estoacutemago siendo su causa principal la hepatomegalia generada por un tumor primario o por metaacutestasis hepaacuteticas

Causasbull Hepatomegalia tumoralbull Masa abdominal

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Saciedad tempranabull Sensacioacuten de plenitud en la parte alta del abdomenbull Nauseas y voacutemitos habitualmente postprandialesbull Acidez e hipo

bull Flatulenciabull Dolor o disconfort epigaacutestrico

Tratamientobull Medidas generales alimentacioacuten en pequentildeas y frecuentes tomasbull Faacutermacos

bull Dexametasona 4-6 mgrdiacutea Pueden disminuir el edema y el efecto masa ademaacutes de mejorar el estado general del pacientebull Procineacuteticos

1048706 Cisaprida1048706 Metroclopramida1048706 Domperidona

bull Antiaacutecidos y analgeacutesicos para el dolor croacutenico moderado a severo que suelen presentar estos pacientes

49 AscitisLa ascitis neoplaacutesica constituye un 10 de todos los casos de ascitis y ocurre en alrededor de un 50 de los pacientes con caacutencer Las causas maacutes frecuentes son

Causas de ascitis neoplaacutesicabull Caacutencer de ovario primario (50 de los casos)bull Caacutencer de origen desconocido (20 de los casos)bull Caacutencer de estoacutemago colon o paacutencreas (la mayoriacutea del resto de los casos)

Causas de ascitis no neoplaacutesicabull La insuficiencia cardiaca hepaacutetica o renal es la causa de ascitis no neoplaacutesica en el 90 de los casos

Esto implica que la ascitis en los pacientes en cuidados paliativos no tiene porque ser directamente atribuida al caacutencer subyacente No obstante las opciones de tratamiento son similares independientemente si la causa es o no neoplaacutesica

TratamientoEl tratamiento del caacutencer primario generalmente con quimioterapia puede ser la medida maacutes eficaz para reducir la ascitis La analgesia y el buen control de los siacutentomas son necesarios especialmente para pacientes postrados y con un pronoacutestico a corto plazo

bull Restriccioacuten Salina ()bull Diureacuteticos (con precaucioacuten ya que pueden desencadenar un SiacutendromeHepatorrenal)

bull De asa Furosemida (20-80 mgrdiacutea)bull Distales Espirolactona (100-400 mgrdiacutea)

bull Paracentesis evacuadoras repetidas

5 SIacuteNTOMAS NEURO-PSIQUIAacuteTRICOSLas complicaciones neuroloacutegicas que aparecen en los pacientes terminales pueden ser debidas a

bull Localizaciones metastaacutesicas produciendobull Invasioacuten directabull Compresioacutenbull Afectacioacuten vascular

bull No metastaacutesicas comobull Efectos secundarios de los antineoplaacutesicosbull Alteraciones Metaboacutelicasbull Complicaciones vascularesbull Infeccionesbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

51 Metaacutestasis cerebrales

Son los tumores intracraneales maacutes frecuentes Pueden ser muacuteltiples en el 60 de los casos y uacutenicas en el 40 La causa maacutes frecuente es el caacutencer de pulmoacuten por su elevada frecuencia aunque la neoplasia que maacutes tendencia tiene a producirla es el melanoma (hasta el 65) Se encuentran en general en 10-30 de los adultos y en 6-10 de los nintildeos con caacutencer La mayoriacutea de los tumores primarios de las metaacutestasis cerebrales en adultos son carcinomas Sin embargo para la mayoriacutea de estos tumores exceptuando pulmoacuten y quizaacutes mama las metaacutestasis cerebrales no son comunes Existen tumores que casi nunca metastatizan en el cerebro carcinoma de proacutestata esoacutefago y orofaringe y tumores de la piel no melaacutenicos En los nintildeos predominan las metaacutestasis de sarcomas neuroblastomas y tumores germinales Las metaacutestasis intracraneales se generan principalmente por diseminacioacuten hematoacutegena

Localizaciones maacutes frecuentesbull Loacutebulo Frontal 25bull Cerebelo 24bull Loacutebulo occipital y parietal 15 cada uno

Los siacutentomas que con maacutes frecuencia que suelen ocasionar sonbull Cefaleas (50)bull Debilidad (40)bull Alteracioacuten de las funciones superiores (30)bull Inestabilidad (25)bull Convulsiones (20)

Signos cliacutenicosbull Hemiparesia (80)bull Deterioro intelectual (75)bull Alteraciones sensitivas (30)bull Ataxia (25)bull Papiledema (25)

Diagnoacutestico diferencialbull Tumores primarios cerebralesbull Leucoencefalopatia multifocal progresivabull Desmielinizacioacutenbull Accidente vascular cerebralbull Efectos secundarios del tratamiento como la radionecrosis

Tratamientobull Farmacoloacutegicobull Dexametasona (16-24 mgr diacutea)bull Manitol 20bull Tratamiento anticomicial si crisis convulsiva o cirugiacutea previaFenitoiacutena a dosis de 300-400 mgrdiacutea carbamazepina fenobarbital o aacutecido valproicobull Radioterapiabull Cirugiacutea si la lesioacuten es uacutenica

52 Siacutendrome de comprensioacuten medularEs la segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuentemente de origen metastaacutesico de localizacioacuten epidural Constituye una urgencia en Cuidados Paliativos definida como la compresioacuten de la meacutedula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutetico que conduce en su progresioacuten a lesiones neuroloacutegicas irreversibles Si actuamos con rapidez podremos preservar la funcionalidad y autonomiacutea del paciente

Etiologiacutea maacutes habitualbull Ca Mamabull Ca Pulmoacutenbull Ca Proacutestatabull Otros Ca Renal linfoma mieloma melanoma

Localizacioacutenbull Toraacutecica 59-70bull Lumbar 16-20bull Cervical 10-15

Manifestaciones cliacutenicasbull Dolor local o radicular 90bull Disminucioacuten de fuerza 76bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

La mejor teacutecnica diagnoacutestica es la Resonancia Nuclear Magneacutetica

TratamientoAnte la sospecha cliacutenica es necesario iniciar tratamiento (dexametasona) mientras se confirma el diagnoacutestico Es muy importante una gestioacuten del caso adecuada que coordine los servicios de Radiologiacutea (RM) Urgencias Ambulancias y Radioterapia

bull Dexametasona 12-20 mgr en bolus (iexclUrgencia) Continuar 4-6 mgr6hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

53 DeliriumSeguacuten el DSM IV se trata de un estado confusional agudo que resulta de una disfuncioacuten cerebral difusa Los principales criterios que lo definen son

bull Alteracioacuten de la conciencia y atencioacutenbull Alteracioacuten cognitiva (memoria orientacioacuten lenguaje) y de percepcioacutenbull Presentacioacuten aguda (horas o diacuteas) y curso fluctuante con intervalos de lucidezbull Evidencia de causa orgaacutenica metaboacutelica o toacutexicabull Otros rasgos caracteriacutesticosbull Alteracioacuten psicomotriz (hiper o hipoactividad o formas mixtas)bull Alteraciones del ritmo de suentildeovigiliabull Siacutentomas afectivos (labilidad emocional tristeza euforia miedo)bull Siacutentomas neuroloacutegicos (disgrafiacutea disnomia miocloniacuteas asterixis)

Tipos de deliriumDesde una perspectiva cliacutenica se pueden distinguir tres variantes de delirium

bull Hiperactivo-hiperalerta El paciente se encuentra inquieto y agitado suele ser diagnosticado de demenciabull Hipoactivo-hipoalerta Aparece letaacutergico tiende a ser diagnosticado de depresioacutenbull Mixto

Su importancia radica en varios aspectosbull Es un siacutendrome o siacutentoma difiacutecil de diagnosticar y tratar que deteriora enormemente la calidad de vida del enfermo tiene una alta incidencia en los pacientes en situacioacuten terminal y dificulta la valoracioacuten de otros siacutentomas como el dolorbull Suele ser una causa frecuente de sedacioacuten terminalbull Algunas investigaciones recientes confirman la reversibilidad del delirium en un alto porcentaje cuando la causa es diagnosticada y tratada adecuadamente

Etiologiacutea

Se considera como una respuesta inespeciacutefica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones Puede deberse a una o varias causas predisponentes o desencadenantes y las maacutes frecuentes en el caacutencer avanzado son

bull Causas parenquimatosasbull Metaacutestasis o tumores cerebralesbull Demencia previabull Edad avanzadabull Episodios previos de deliriumbull Causas toacutexico-farmacoloacutegicas 1) Quimioteraacutepicos 2) Faacutermacos anticolineacutergicos 3) Opioides y otros faacutermacos (benzodicepinas corticoides)bull Siacutendromes de abstinencia (alcohol opioides corticoides benzodiacepinas)bull Causas metaboacutelicas 1) Deshidratacioacuten 2) Encefalopatiacutea hipoacutexica 3) Uremia 4) Encefalopatiacutea hepaacutetica 5) Hipoglucemia 6) Hipercalcemiabull Causas hematoloacutegicas1) Anemia 2) Coagulacioacuten intravascular diseminadabull Causas infecciosas 1) Infecciones del sistema nervioso central 2) Infecciones extracraneales (infeccioacuten urinaria respiratoria) 3) Abscesos emboacutelicos

DiagnoacutesticoDebemos sospecharlo en fases iniciales ante siacutentomas precoces (horas o diacuteas antes del cuadro completo)bull Insomnio pesadillas ilusiones o alucinaciones El insomnio mantenido empeora el deliriumbull Irritabilidad rechazo a colaborarbull Ansiedad labilidad emocionalbull Alteraciones de la memoria recientebull Desorientacioacuten temporal (hora del diacutea en la que estamos)bull En el delirium inducido por opioides debe alertar la presencia de sudoracioacutenyo miocloniacuteasAnte estos siacutentomas precoces conviene preguntar al paciente y a la familia si ve oye o piensa cosas extrantildeas Es frecuente que no lo comenten con el profesional si no se pregunta expresamenteEl Minimental test validado en castellano por Lobo sirve para detectar el deterioro cognitivo que puede ser uno de los siacutentomas precoces del delirium

TratamientoLa neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es una causa frecuente

Empeora con el uso concomitante de otros faacutermacos (benzodiacepinas triciacuteclicicos corticoides) y circunstancias como la insuficiencia renal y deshidratacioacuten Se deben eliminar los faacutermacos no indispensables rotar opioides e hidratar Asimismo trataremos otras causas como las infecciones hipoxemia hipercalcemia

Tratamiento sintomaacutetico Haloperidol para tratar el delirium y midazolam para la sedacioacuten terminal ante un delirium no reversible

Haloperidol Se debe tener precaucioacuten con las dosis altas de haloperidol desde el principio Comenzar por dosis inferiores a los 20 mgdiacutea Lo mejor es hacer una titulacioacuten

Atencioacuten a la familia Conviene explicar a los familiaresbull Que el curso es fluctuante y puede haber intervalos luacutecidosbull Que suele empeorar por las noches (dejar instrucciones para casos de agitacioacuten nocturna)bull Que el delirium expresa un mal funcionamiento cerebral y no necesariamente malestar o sufrimiento De hecho tras los episodios de delirium los pacientes no suelen recordar nada de las crisis de agitacioacuten

5 4 Demencia

bull Enfermedad cerebral croacutenica y progresivabull Muacuteltiples funciones afectadas (memoria pensamiento orientacioacuten comprensioacuten caacutelculo lenguaje aprendizaje etc)bull Nivel de conciencia intactobull Presentacioacuten lenta y progresiva

Tratamientobull Generalidades

bull Raacutepida deteccioacuten y diagnoacutesticobull Asegurar el entornobull Revisioacuten analiacuteticabull Monitorizacioacutenbull Vigilancia estricta (familiar personal sanitario)bull Valorar sedacioacuten por faacutermacosbull Contencioacuten fiacutesica siempre que se requiera

bull Faacutermacosbull Evitar benzodiacepinas y barbituacutericos ya que aumentan la confusioacutenbull Evitar antihistamiacutenicos y anticolineacutergicos ya que exacerban el deliriobull De eleccioacuten los NEUROLEPTICOS usaacutendolos a bajas dosis (riesgo de reacciones extrapiramidales)

Haloperidol (el mejor tolerado) 05-5 mgr cada 2-12 h vo sc iv im (10 gotas=1 mgr)

Clorpromazina (maacutes sedativa) 125-50 mgr cada 4-12 h vo iv im (no por viacutea SC ya que es muy irritante)

Levomepromazina (maacutes sedativa que la anterior) 125-50 mgr cada 4-12 h vo sc im iv

Risperidona (menos extrapiramidalismo) 05-3 mgr cada12-24 h vo

55 Insomnio

Etiologiacuteabull Mal control de siacutentomas dolor disnea nauseas y voacutemitos polaquiuria fiebre prurito sudoracioacuten incontinenciabull Trastornos psiquiaacutetricos depresioacuten ansiedad delirium angustiabull Faacutermacos anfetaminas aminofilina corticoides citostaacuteticosbull Factores ambientales luz ruidos inactividad

Tratamientobull Medidas generales ambiente tranquilo y relajado evitar dormir durante el diacutea evitar bebidas estimulantes Corregir causas potencialmente tratablesbull Faacutermacos

bull Benzodiazepinas faacutermacos de eleccioacutenbull Zolpidem (hipnoacutetico no benzodiazepiacutenico)bull Neuroleacutepticos sedativos Clorpromacina Levomepromazinabull Antidepresivos sedativos Amitriptilina Trazodonabull Clormetiazol en ancianos

Principio activo Dosis y pauta Viacutea de administracioacuten

Presentacioacuten

Haloperidol 10-20 gotas nocturnas y ajustar seguacuten respuesta

Oral - Comp 10 mg- Gotas 2 mgml- Amp 5 mg

Edad avanzadaClometiazol

1oacute 2 cap por laNoche que se pueden repetirhasta seis

Oral - Caacutep 192 mg

Hidroxicina 10-25 mgnoche Oral - comp 25 mg

- Solucioacuten 10 mgmlInductores delsuentildeoZolpidemAlprazolamLormetazepam

10 mg antes deacostarse025-05-1 mgNoche 1 mg al acostarsemaacuteximo 2 mg

OralOralOral

-Zolpidem Comp 10 mg Alprazolam- Comp 025-05-1-2 MgLormetazepam- Comp 1-2 mg

ProlongadoresdelsuentildeoLormetazepamLorazepam

1-2 mg antes deacostarse1-2 mg antes dedormir

OralOral

Lormetazepam- Comp 1-2 mg Lorazepam- Comp 1 mg

FrecuentedespertarFlurazepamFlunitrazepam

05-1 mgnoche05-1 mgnoche

OralOral

Flurazepam- Caacutep 30 mg Flunitrazepam- Comp 1 mg

Insomnio +AnsiedadClorazepatoDipotaacutesicoKetazolam

5-15 mg antes de acostarse15-45 mg alAcostarse

OralIntramuscularIntravenosaOral

Clorazepato- Caacutep 5-10-15 mg- Comp 50 mg- Viales de 20-50-100 mg Ketazolam - Caacutep15-30-45 mg

InsuficienciahepaacuteticaLorazepamLormetazepam

05-1 mg noche05-1 mg noche

Sublingual (evita primerpaso hepaacutetico)

Lorazepam- Comp 1-5 mgLormetazepam- Comp 1-2 mg

InsuficienciarespiratoriaZolpiden

10 mgd Oral - Comp10 mg

56 DepresioacutenEs un cuadro de tristeza anhedonia e inhibicioacuten que aparece como respuesta adaptativa ante una peacuterdida Es un paso necesario para adaptarse a la peacuterdida y por tanto no es una enfermedad y no requiere medicacioacuten salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funcioacuten adaptativa Para abordarla es necesaria una buena formacioacuten del personal La comunicacioacuten es el elemento fundamental del que disponemos para detectar errores cognitivos que podamos reestructurar A veces es necesario utilizar antidepresivos

Causas maacutes frecuentesbull La propia enfermedad con sus miedos limitaciones etcbull Metaboacutelico-endocrinasbull Faacutermacos (esteroides AINES benzodiacepinas etc)bull Metaacutestasis cerebralesbull Radioterapia holocranealbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

Tratamientobull Tratamiento etioloacutegico si es posiblebull Mejorar el control sintomaacuteticobull Limitar el uso de faacutermacosbull Psicoterapia

Faacutermacosbull ISRS (Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram etc) buena tolerancia y menos efectos secundarios con tiempo de latencia entre 3-6 semanasInteracciones farmacoloacutegicas inducidas por metabolizacioacuten a nivel de citocromo P450 (Sertralina y Citalopram los que menos interacciones presentan)

IMPORTANTE faacutermacos que inhiben recaptacioacuten de serotonina como Dextrometorfano y Tramadol asociados a ISRS pueden desencadenar Sd Serotonineacutergico

bull Inhibidores de recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina Venlafaxina y Duloxetina (poseen accioacuten analgeacutesica adicional en dolor neuropaacutetico)

bull Antidepresivos Heterociacuteclicos (Amitriptilina Imipramina Doxepina etc) cuando ademaacutes esteacuten indicados como coadyuvantes Efectos secundarios

bull Anticolineacutergicos retraso vaciamiento gaacutestrico retencioacuten orina estrentildeimiento xerostomiacutea visioacuten borrosa y aumento presioacuten intraocular somnolencia taquicardia)

bull Bloqueo alfa-adreneacutergico hipotensioacuten ortostaacutetica mareo somnolencia

bull Otros sedacioacuten aumento de peso taquicardia alteraciones conduccioacuten cardiacabull Trazodona muy sedativo (Insomnio)bull Psicoestimulantes como Dextroanfetamina y Metilfenidato (numerosos efectos secundarios) a valorar en pacientes muy sintomaacuteticos con corta esperanza de vida que nos limita el uso de antidepresivos con tiempo de latencia elevado Mejoran capacidad de atencioacuten concentracioacuten sensacioacuten de bienestar aliviando la fatiga y debilidad

57 AnsiedadLa ansiedad es un siacutentoma habitual en el enfermo en situacioacuten terminal Al igual que el dolor es una respuesta beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir Si el dolor nos avisa de la existencia de un dantildeo permitieacutendonos atenderlo a tiempo la ansiedad es una respuesta de nuestro organismo ante una amenaza y nos prepara para la lucha o para la huiacutedaAl igual que ocurre con el dolor si es muy intensa o se prolonga demasiado tiempo deja de ser adaptativa y pasa a ser un problema que requiere tratamiento Para ello es conveniente una buena formacioacuten del personal sanitario en habilidades de comunicacioacuten relacioacuten de ayuda o counselling teacutecnicas de relajacioacuten y terapia ocupacionalLa comunicacioacuten con el enfermo evita en ocasiones la administracioacuten o aumento de la dosis de los faacutermacos ansioliacuteticos Se debe tener en cuenta igualmente que la administracioacuten habitual de ansioliacuteticos puede provocar delirium en algunos pacientesPuede manifestarse por sentimientos de inquietud con insomnio nauseas voacutemitos sudoracioacuten palpitaciones hiperventilacioacuten ataques de paacutenico irritabilidadFrecuencia 35 de pacientes

TratamientoSe debe realizar en primer lugar el diagnostico diferencial de las posibles causas que pueden producir la ansiedad tratando las reversibles cuando son identificablesbull Tratamiento sintomaacutetico no farmacoloacutegico psicoterapia de apoyo (escuchando al paciente identificando miedos resolviendo dudas acompantildeaacutendoloSon importantes las teacutecnicas de relajacioacuten que ensentildearemos tanto al paciente como a familiabull Tratamiento farmacoloacutegico El faacutermaco de eleccioacuten si el problema no se ha resuelto son las benzodiacepinas prestando siempre atencioacuten a la posible aparicioacuten de un delirium secundarioCuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones neuropsicoloacutegicasbull Neuroleacutepticos Si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresioacuten respiratoria (haloperidol o clorpromacina)bull Antidepresivos Si existe depresioacuten asociada cuando no se controla con las benzodiacepinas Diazepam 5-10 mg8 h OralSublingual Rectalbull Medidas generales control sintomaacutetico comunicacioacuten psicoterapia etc

bull Faacutermacos

bull Benzodiacepinas iexclde eleccioacuten (las de vida media corta)1048706 Alprazolam 025-1 mgr 8 h1048706 Lorazepam 05-2 mgr vo sl 8h1048706 Midazolam 25 mg cada 4h Es posible la infusioacuten subcutaacutenea

Clasificacioacuten de las Benzodiacepinasbull Accioacuten Corta

o Midazolamo Triazolamo Brotizolam

bull Accioacuten Intermediao Bromazepamo Alprazolamo Flunitrazepamo Lorazepam

bull Accioacuten Largao Diazepamo Flurazepamo Clorazepato

bull Fenotiazinas si es muy intensa yo presenta siacutentomas psicoacuteticos1048706 Levomepromazina Clorpromazina

bull Butirofenonas igual que anterior pero menos sedativa1048706 Haloperidol

bull Antidepresivos si existen alteracioacuten del estado de aacutenimo

bull Betabloqueantes Propanolol (para control de siacutentomas)

bull Opioides uacutetiles en fases finales

58 Crisis de agitacioacutenSe manifiesta como un malestar intenso con inquietud y actividad aumentada que se acompantildea de ansiedad o temor entre otros siacutentomasEtiologiacutea maacutes frecuentebull La agitacioacuten severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a un estado confusional delirium por lo que habriacutea que descartar las causas que producen esta uacuteltima entidadbull El dolor la impactacioacuten fecal o la retencioacuten urinaria entre otras causas pueden ser desencadenantes de esta situacioacuten

El tratamiento sintomaacutetico de un paciente en estas circunstancias debe ser raacutepidoAplicaremos tratamiento etioloacutegico si lo hay

59 Convulsiones

Etiologiacutea maacutes frecuentebull Metaacutestasis cerebralesbull Alteraciones metaboacutelicasbull En pacientes con sida secundarias a patologiacutea infecciosa tumores

Medidas generalesEs importante actuar con rapidez para prevenir lesiones como mordeduras roturas musculares aspiraciones explicando a la familia coacutemo evitarlas

Tratamiento farmacoloacutegico

La familia puede administrar diazepam rectal clonazepam sublingual o midazolam subcutaacuteneo mientras llega el equipo sanitario Para ello es necesario dejar instrucciones escritas en caso de que se prevea esta eventualidadDespueacutes de la crisis conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial fenitoiacutena corticoides

6 SIacuteNTOMAS GENITOURINARIOSLa presencia de siacutentomas genitourinarios en pacientes oncoloacutegicos constituye una situacioacuten muy frecuente en las que los siacutentomas son diversos y cuya incidencia viene determinada no soacutelo por el tumor sino tambieacuten por los diversos tratamientos antineoplaacutesicos o no a que son sometidos los pacientes a lo largo de su evolucioacuten y en menor medida por la existencia de patologiacutea previa no relacionada con el caacutencer

61 Incontinencia UrinariaSe define como la peacuterdida involuntaria de orina traveacutes de la uretra objetivamente demostrada que crea un problema higieacutenico y social Ha de considerarse un siacutentoma y no una enfermedad

bull Incontinencia completa por incompetencia esfinteriana En los pacientes con enfermedad oncoloacutegica avanzada (cuando hay invasioacuten tumoral del esfiacutenter estriado uretral intervencioacuten quiruacutergica o por lesiones tumorales)bull La miccioacuten por rebosamiento que aparece como resultado final de una uropatiacutea obstructiva croacutenica y en ella la miccioacuten se hace sin control la vejiga aparece distendida y usualmente palpablebull Hay una tercera situacioacuten cliacutenica relativamente frecuente en estos pacientes que es la urgencia miccional extrema en la que hay peacuterdida involuntaria de orina asociada a irritabilidad en una vejiga con musculatura intacta Las causas maacutes importantes son

bull Tumores vesicales localizados en las regiones del triacutegono y cuellobull Alteraciones inflamatorias uroteliales por agentes fiacutesicos (radioterapia)bull Agentes antineoplaacutesicos sobre todo ciclofosfamidabull Bacterias

Tipos y abordaje terapeacuteutico Es fundamental realizar una detallada historia cliacutenica que oriente hacia el tipo de disfuncioacuten miccional El manejo terapeacuteutico de estos siacutentomas contempla el uso de sonda vesical en la mujer y de colectores urinarios en el hombre en la incontinencia completa mientras en la orina por rebosamiento es uso de cateacuteteres uretrales Se lleva a cabo mientras se decide el tipo de tratamiento definitivo que estaraacute condicionado por la causa subyacente de la obstruccioacutenbull Incontinencia que se manifiesta con el esfuerzo uacutetil Imipramina 25-50 mgrnochebull Inestabilidad vesical con urgencia miccional anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos tipo oxibutinina 5 mgr8-12 h o flavoxato 100-200 mgr8-12 ho Bromuro de propantelina oral 15-30 mg4-6 hbull Incontinencia por rebosamiento sin percepcioacuten de deseo miccional asociada a retencioacuten con globo vesical por causa obstructiva que requeriraacute sondaje vesical

62 Retencioacuten urinariaEl cese completo del flujo urinario generalmente ocurre por obstruccioacuten del tracto inferior a nivel del cuello vesical uretra distal o prostaacutetica o bien en el tracto superior por obstruccioacuten de ambos ureacuteteres

bull La obstruccioacuten urinaria del tracto inferior puede estar asociada a situaciones malignas o benignas en el cuello vesical Generalmente la cliacutenica estaacute precedida por siacutentomas de obstruccioacuten progresiva tenesmo disminucioacuten del calibre urinario y sensacioacuten de no haber vaciado la vejiga de forma satisfactoria Con frecuencia se asocian a aumento de la frecuencia urinaria nicturia incontinencia e infecciones

bull Obstruccioacuten ureteral bilateral Esta situacioacuten constituye un problema comuacuten en cuidados paliativos y su causa es en la mayoriacutea de los casos un tumor maligno subyacente En el 50 de los pacientes el desarrollo de una obstruccioacuten ureteral bilateral es la manifestacioacuten inicial de un caacutencer generalmente de localizacioacuten peacutelvica en las mujeres el caacutencer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de proacutestata En el 25 de los casos la causa es benigna principalmente por secuela de tratamientos oncoloacutegicos siendo la etiologiacutea maacutes frecuente en estos casos la fibrosis retroperitonealAbordaje Terapeacuteuticobull Tratar las causas reversibles (estrentildeimiento cambio de sondaje retirada de faacutermacos)bull Descartar y tratar la infeccioacuten urinariabull Valorar sondaje transitorio o permanentebull Nefrostomiacutea

63 DisuriaSiacutentoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por muacuteltiples situaciones entre las que se encuentran

bull Los caacutelculos urinariosbull Infeccioacutenbull Retencioacuten de un coaacutegulobull Infiltracioacuten en la vejiga de alguacuten tumor subyacentebull Impacto fecalbull Presencia de sonda vesicalbull Problemas neuroloacutegicosbull Enfermedad peacutelvicabull La disuria que aparece al final de la miccioacuten sugiere un origen prostaacutetico enel hombre y en la regioacuten del triacutegono en la mujer

64 Espasmo VesicalDolor por hiperreflexia del detrusor con urgencia miccionalEntre sus causas destacan

bull Tumores intra o extravesicalesbull Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesicalbull Uso de faacutermacosbull Infeccioacuten urinaria impactacioacuten fecalbull Estados de ansiedad

Tratamientobull Tratar las causas reversibles infecciones estrentildeimiento cambio de sonda por una menor o desinflar el baloacutenbull Faacutermacos (anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos y AINES)

bull Hioscina 10-20 mgr 8 hbull Oxibutinina 25-5 mgr cada 8-12 hbull Flavoxato 100-200 mgr8-12 hbull Naproxeno 500 mgr12 hbull Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgrnoche

65 HematuriaEs un tipo de siacutentoma muy frecuente de una afeccioacuten uroloacutegica aunque la magnitud del sangrado no estaacute relacionada con la gravedad de la misma Su inicio suacutebito produce un gran estreacutes en el paciente y su familia por lo que se debe verificar

bull Siacutentomas presentes como disuria polaquiuria y urgencia miccional nos haraacuten pensar en una infeccioacuten urinariabull El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscoacutepicabull La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga ureacuteter o rintildeoacuten

bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

10 BIBLIOGRAFIacuteA1 Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M (2003) Cuidados Paliativos control de

siacutentomas Viatris2 Porta J Goacutemez-Batiste X y Tuca A (2004) Control de siacutentomas en

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12 Jaime Boceta Osuna Rafael Ciacutea Ramos Carmen de la Cuadra Liro Miguel Duarte Rodriacuteguez Mariacutea Duraacuten Garciacutea Encarnacioacuten Garciacutea Fernaacutendez Carmen Marchena Rodriacuteguez Josefa Medina Barranco Pilar Rodriacuteguez Muntildeoz Cuidados paliativos domiciliarios Atencioacuten integral al paciente y su familia Consejeriacutea de Salud 2003

13 Loacutepez Martiacutenez de Pinillos R y cols Cuidados Paliativos en Atencioacuten Primaria en Formacioacuten Continuada Monograacuteficos de Enfermeriacutea Paacuteg 77-82 Ed Olalla MarzoAbril Madrid 1996

14 Goacutemez Sancho Marco Ojeda Martiacuten M Control de siacutentomas en el enfermo de caacutencer terminal Unidad de Medicina Paliativa del Hospital el Sabinal Ed Asta Meacutedica 1998

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19 CADIME Tratamiento Local de las Uacutelceras por Presioacuten En Boletiacuten Terapeacuteutico Andaluz Antildeo 2000 Volumen 16 Nordm 5 Escuela Andaluza de Salud Puacuteblica

20 Foulkes B Cap 4 Cuidados praacutecticos de los estomas intestinales En Breckman B Enfermeriacutea del Estoma Paacuteg 76-79 Ed Interamericana McGraw Hill Madrid 1999

21 Montalvo M y cols Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la prevencioacuten y el bull tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Servicio Andaluz de Salud Consejeriacutea de Salud Junta de Andaluciacutea 2007

22 Llagostera Pagegraves Merce Cuidados de la piel Doyma ediciones 200723 SYMPTOM MANAGEMENT IN ADVANCED CANCER (RTwycross)

Estaacute indicada en aquellos pacientes en los que el aparato digestivo es anatoacutemica o funcionalmente deficiente impidiendo una alimentacioacuten enteral adecuada En un enfermo en situacioacuten terminal aunque no coma carece de sentido su empleo En estas situaciones no ha demostrado la mejoriacutea de la supervivencia ni mejor respuesta a la terapia paraneoplaacutesica pudiendo tener graves efectos secundarios como trastornos electroliacuteticos septicemia

INDICACIONESbull Enfermos potencialmente curables que requieren un tratamiento agresivo por una disfuncioacuten intestinal temporalbull Pacientes curados que presentan el siacutendrome de intestino corto En estos casos la nutricioacuten enteral permite una supervivencia entre 8 y 10 antildeos aunque ingresen 1-2 veces al antildeo por complicacionesbull En EEUU se usa tambieacuten en pacientes incurables con obstruccioacuten intestinalEn Europa suele tratarse a estos pacientes con antiemeacuteticos y narcoacuteticos e ileostomiacutea de descarga si procede

4 Tratamiento farmacoloacutegicoTiene por objeto lograr el alivio sintomaacutetico de la ANOREXIA Y LAS NAUSEASTambieacuten se podriacutea considerar la ASTENIA como otro objetivo terapeacuteutico pero hoy estaacute todaviacutea en discusioacuten si es mejorable con los faacutermacos disponibles

Posibles tratamientos farmacoloacutegicos de la anorexia

Faacutermaco Mecanismo de accioacuten propuestoCorticoides Aumentan el apetito y la lipogeacutenesis

Anabolizantes y H crecimiento Disminuyen la proteolisis y estimulan la siacutentesis proteica

Ciproheptadina Estimula el apetito

Sulfato de hidracina Disminuye la gluconeogeacutenesis

Cannabinoides Estimulan el apetito

Aacutecidos grasos N-3 Disminuyen la IL-1 Y el FNT

Pentoxifilina Disminuye la FNT

Acetato de megestrol Estimula el apetito y la lipogeacutenesisDisminuye la lipoacutelisis y la proteoacutelisisAumenta la siacutentesis proteica

P Activo Dosis y pauta ViacuteaDEXAMETASONA Orexiacutegeno y euforizante De eleccioacuten si pronoacutestico lt 1 mes o coanalgeacutesico

2-4 mgr diarios oral

ACETATO DE MEGESTROLOreacutexigeno mejora estado de aacutenimo Riesgo de tromboembolismos que se deben prevenir si hay f de

Iniciar con 160 mgdiacutea Dosis media de480-700 mgr24h De eleccioacuten si supervivencia gt 3 mesesSu efecto comienza a las

oral

riesgo asociados Posible hepatotoxicidad

tres semanas aprox Si al mes no hay efecto se suspende

CIPROHEPTADINATiene propiedadesantiserotonineacutergicas y estimula el apetito en pacientes no neoplaacutesicosDRONABINOL Un efecto comuacuten en los que fuman derivados del cannabis es el aumento del apetito ademaacutes de ser antiemeacutetico

De menor efecto que elacetato de megestrol

23 AsteniaSe trata de un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminal Alrededor del 90 de los pacientes oncoloacutegicos lo padecen Forma parte de la caquexia tumoral junto a la anorexia y adelgazamiento Se define como debilidad generalizada con agotamiento desproporcionado al grado de actividad fiacutesica que ocurre incluso en reposo y no mejora con el descanso Se suele acompantildear de dolor muscular generalizado reduciendo la capacidad funcional progresivamente

Puede ser de gran ayuda realizar tres preguntas sencillasiquestSe encuentra o se ha encontrado inusualmente cansadoSi ha respondido afirmativamente iquestpuede indicar la intensidad de su cansancio en una escala del 1 al 10iquestEn que medida el cansancio limita sus actividades cotidianas

InterpretacioacutenAstenia Moderada (Valores entre 4 y 6) Suponen una reduccioacuten importante de la capacidad funcionalAstenia Grave (por encima de 6) Supone una gran limitacioacuten de la actividad fiacutesica

Medidas generalesbull Evitar esfuerzos innecesarios A pesar de las limitaciones es conveniente un moderado ejercicio fiacutesico que pueden mejorar la peacuterdida muscular por la inactividad y la depresioacuten valorando la situacioacuten individual de cada pacientebull Favorecer el descanso nocturno Evitar sustancias excitantes eliminar estiacutemulos desagradables en la habitacioacuten evitar siestas a uacuteltima hora de la tarde bantildeos de agua calientebull Algunos programas con teacutecnicas de relajacioacuten pueden mejorar la calidad del suentildeo y la actividad del diacutea

Tratamiento etioloacutegicoSiempre que sea posible en caso de existir anemia dependiendo de la causa la terapia con hierro o eritropoyetina pueden retrasar la necesidad de transfusioacuten sanguiacutenea

Tratamiento farmacoloacutegicobull Psicoestimulantesbull Metilfenidato Es el mas usado No dar despueacutes del mediodiacutea por provocar insomnio Iniciar con 5-10 mg por la mantildeana y al mediodiacutea Las dosis de mantenimiento pueden ser de 5-20 mg al diacutea Dosis maacutexima recomendada de 1mgKgdiacuteabull Pedolina De vida media mas prolongada que el anterior Maacutes eficaz en pacientes con VIH Dosis de inicio de 1875 mgdiacutea y dosis de mantenimiento de de 375-150 mg24 h Vigilar la funcioacuten hepaacutetica bull Dextroanfetamina Las dosis de inicio son de 25-5 mg al diacutea con dosis de mantenimiento de 5-30 mg diacutea

bull Modafilino Se emplea para el tratamiento de la narcolepsia Es eficaz para la astenia provocada por la esclerosis muacuteltiple Dosis iniciales de 50-100 mgdiacutea y de mantenimiento de 100-200 mgdiacuteabull Antidepresivos Uacutetiles en los cambios de aacutenimo en pacientes con astenia grave Los maacutes utilizados son los inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina especialmente el bupropion ya que ha demostrado su utilidad en pacientes con siacutendrome de fatiga croacutenica Se utiliza a dosis de 100-300 mgdiacuteabull Esteroides Sus efectos secundarios limitan su uso a largo plazo sin embargo pueden ser uacutetiles en personas con corta expectativa de vidabull Progestaacutegenos Algunos estudios sugieren que el acetato de megestrol no soacutelo es uacutetil para mejorar el apetito sino tambieacuten eficaz para combatir la astenia El efecto comienza a las 1-2 semanas de su administracioacuten y dura mientras se emplea el faacutermaco Las dosis recomendadas son de 160-480 mgdiacuteabull Amantadina Uacutetil en pacientes con esclerosis muacuteltiple

24 Prurito generalizadoSe puede considerar el prurito una forma de dolor La prevalencia es del 27 entre los tumores en general y del 80 en presencia de colestasis La patogenia del prurito es compleja y no estaacute suficiente aclarada pero se sabe que estaacuten implicados mecanismos tanto centrales como perifeacutericos Se estaacuten estudiando una serie de posibles mediadores como serotonina neuropeacuteptidos citocinas prostaglandinas y factores de crecimiento con el objeto de generar nuevas opciones terapeacuteuticas Suele presentarse en los siguientes procesosbull Secundario a proceso tumoralbull Ictericia por obstruccioacuten parcial o total de las viacuteas biliaresbull Procesos infecciosos de la piel (por ejemplo en pacientes con sida)bull Alteracioacuten en la hidratacioacuten de la pielbull Psoriasisbull Secundario a faacutermacos (opiaacuteceos aspirina anfetaminas cotrimoxazol rifampicina y otros que pueden producir colestasis como eritromicina fenotiacinas o tratamiento hormonal)bull Alergias debidas a jabones perfumes (no frecuente)bull Otros deacuteficit de hierro con o sin anemia picor senil hiper o hipotiroidismohellip

Tratamiento del pruritoComo medida de primera liacutenea es esencial retirar los agentes causantes asiacute como el estudio y el tratamiento adecuado para la enfermedad subyacente El tratamiento se puede dividir en general y especiacuteficoTratamiento generalbull Comprobar que la piel no esteacute secabull Evitar bantildeos a temperatura altabull No usar jaboacuten y utilizar crema acuosa como sustitutobull No frotar la piel al secarsebull Aplicar despueacutes del bantildeo o ducha una crema o aceite hidratantebull Evitar el alcohol y las comidas picantes asiacute como los factores que exacerban el picor calor deshidratacioacuten ansiedad y aburrimientobull Evitar el rascado tener las untildeas cortas Usar guantes de algodoacuten durante la nochebull Evitar el exceso de calor y la sudoracioacutenbull Tomar sedantes como las benzodiacepinas para mejorar la ansiedad y el insomnio asociadobull Considerar la utilizacioacuten de acupuntura tratamientos conductuales e hipnoterapia que puede mejorar los aspectos psicoloacutegicos asociados y romper el ciacuterculo vicioso del picor y rascadoSi la piel estaacute maceradabull Secar la piel (incluso con secador con aire friacuteo) y evitar la hidratacioacuten excesivabull Si estaacute infectada utilizar una solucioacuten antifuacutengica como cotrimozaxolbull Si estaacute muy inflamada utilizar solucioacuten de hidrocortisona la 1 durante 2-3 diacuteasbull Evitar polvos como talco oacutexido de cinc almidoacuten que puede formar una peliacutecula abrasiva sobre la piel

Tratamiento farmacoloacutegico Encaminado a procurar el descanso del paciente y el alivio sintomaacutetico En caso de obstruccioacuten de las viacuteas biliares se debe valorar el tratamiento paliativo especiacutefico

P Activo Dosis y pauta Viacutea PresentacioacutenHIDROXICINA(sedacioacuten y efectosanticolineacutergicos)

25 mg8h50-200 mgdiacuteaMargen

0ral Hidroxicina comp 25mg

LORATADINA 10mg por laMantildeana

Oral Loratadina comp de 10mg

DEXCLORFERINAMINA (sedacioacuten efectosanticolineacutergicos)

2-6 mg6-8h Oral

IM

Dexclorferinaminacomprimidos 2mggrageas 6mgjarabe 2mg5mlampolla 5mgml

CORTICOIDES Asociar en casosSeveros

Otros faacutermacos uacutetiles en el prurito sonbull La cimetidina antagonista de los receptores H2 que se utiliza para aliviar el picor asociado con linfoma o con policitemia verabull La paroxetina antidepresivo inhibidor de la recaptacioacuten selectiva de serotonina (IRSS) produce alivio en algunos pacientes con caacutencer en estadio avanzado y picor paraneoplaacutesico e inducido por opiaacuteceosbull El ondansetroacuten puede utilizarse en caso de picor inducido por opiaacuteceos a la dosis antiemeacutetica habitual El prurito inducido por opiaacuteceos puede aliviarse si se cambia a otro opiaacuteceo alternativo (o se suspende si es posible)bull Los antagonistas de los opiaacuteceos como la naltrexona (aunque no se deben utilizar en pacientes con opiaacuteceos por el riesgo de que reviertan el efecto analgeacutesico) la mirtazapina la talidomida androacutegenos (metistestosterona danazol) crema de capsaicinahellippueden ser faacutermacos uacutetiles para el prurito generalizado

3 SIacuteNTOMAS RESPIRATORIOS

31 DisneaLa disnea junto al dolor es uno de los siacutentomas que generan mayor impacto en el paciente terminal en su familia y en el equipo que lo atiende

Es importante distinguir entre disnea y taquipnea La disnea es un siacutentoma y por tanto soacutelo el paciente puede informar de su presencia y de sus caracteriacutesticas mientras que la taquipnea es un signo se puede observar a veces como pacientes taquipneicos refieren no tener disneaLa disnea ademaacutes se ha considerado ademaacutes como un siacutentoma de mal pronoacutestico y expresioacuten de fatigabilidad muscular general que tambieacuten afecta a la musculatura respiratoria Resulta el segundo predictor independiente de supervivencia tras el performance statusPor otra parte la disnea no debe confundirse con otros siacutentomas como la astenia si bien es un error muy comuacuten en nuestro medio sobre todo porque en cuidados paliativos puede coexistir con mucha frecuencia

TratamientoEl tratamiento de la disnea en el paciente en situacioacuten terminal debe tener un enfoque general en todos los casos y cuando se identifiquen algunas de las complicaciones que la pueden agravar realizar una terapia etioloacutegica dirigida contra las mismas No podemos asumir de entrada que la disnea estaacute causada directamente por el caacutencer Es muy importante tratar adecuadamente las causas corregibles como ICC anemia derrame pleural embolismo pulmonarhellipTampoco

podemos olvidar que la disnea debida al propio caacutencer se puede aliviar en muchos pacientes mediante radioterapia o quimioterapiaPor otra parte diversos estudios han confirmado la importancia del dolor y la ansiedad como dos factores intriacutensecamente unidos a la sensacioacuten de disnea de modo que cualquiera de ellos puede provocar el desencadenamiento de la misma o perpetuar su existencia hasta el punto de que no se paliaraacute mientras no se instaure un tratamiento especiacutefico contra la ansiedad o el dolorAl ser la disnea un siacutentoma de origen multifactorial se ha de hacer un tratamiento no farmacoloacutegico y un tratamiento farmacoloacutegico

OpioidesLa morfina es el faacutermaco de eleccioacuten en pacientes con disnea yo dolor en situacioacuten de caacutencer avanzado o terminal La morfina reduce el trabajo respiratorio excesivo y reduce de forma sustancial la respuesta ventilatoria a la hipoxia y la hipercapnia Al disminuir la respiracioacuten eacutesta se hace maacutes eficaz y se reduce la sensacioacuten de disneaEl modo exacto en el que los opioides alivian la disnea se desconoceLos efectos sonbull No depresioacuten respiratoria si dosis ajustado a cada pacientebull Disminuyen percepcioacuten de falta de airebull Disminuyen la respuesta a la hipercapnia y la hipoxemia y al ejerciciobull Disminuyen el consumo de oxiacutegenobull Poder vasodilatador positivo en fracaso cardiacoTratamiento con Opioidesbull Si previamente NO estaba en tto con opioidesMorfina

-1ordm A demanda 25-5 mgvo cada 4-6h seguacuten caquexia e Insuficiencia renal-2ordm Pautado 5-10 mg4h vo Rescates 25-5 mg1h vo

bull Si previamente SI estaba en tto con opioidesMorfina

-1ordm Usar dosis a demanda 50 incremento de dosis previa de morfina1048706 Si disnea muy severa 100 de dosis 4h vo oacute subcutaacutenea1048706 Si disnea leve 25 de dosis4h vo oacute subcutaacutenea

-2ordm Pautar cada 4h seguacuten media de dosis diaria vo oacute subcutaacutenea +Rescates seguacuten dosis total diaria

AnsioliacuteticosControlan la ansiedad y ayudan en el control de la disnea Las benzodiacepinas(BZP) se utilizan en el manejo de la disnea especialmente cuando la ansiedad participa de una forma importante en su etiologiacutea Las BZP no son uacutetiles para aliviar la disnea si no va asociada a ansiedad Se puede utilizar

1048706 Diazepam 2-10 mg inmediato VO5-10 mg por noche VO2-5 mg a demanda VO

1048706 Lorazepam 2-5 mg VO o SL cada 12h o por noche1048706 Midazolam 5-10 g SC

Como previsioacuten a una posible crisis de disnea se deben dejar indicadas dosis adicionales de morfina y midazolam De igual modo si la disnea intensa fuera refractaria al tratamiento etioloacutegico y sintomaacutetico podriacutea valorarse siempre de forma individualizada la sedacioacuten del paciente

CorticoidesIndicado ante la existencia de broncoespasmo edema linfangitis carcinomatosa estridor lariacutengeo obstruccioacuten bronquial siacutendrome de vena cava superiorhellip

1048706 6 Metilprednisolona 40-250 mgdiacutea IM1048706 Dexametasona 2-8 mgdiacutea IM SC1048706 Prednisona 20-40 mgdiacutea IM

DiureacuteticosIndicado cuando la causa de la disnea es la insuficiencia cardiaca

1048706 Furosemida 20-40 mgdiacutea VO o SC

Aerosolterapia1048706 Con suero salino usar siempre que este indicado fluidificar las secreciones para ayudar a su eliminacioacuten1048706 Con broncodilatadores usar en broncoespasmo1048706 Con antibioacuteticos usar en tto y prevencioacuten de infecciones pulmonares1048706 Anesteacutesicos locales usar en tos

1048706 Lidocaiacutena 2 5ml6-8h1048706 Bupivacaina 025 5ml6-8h

1048706 Opioides usar en disnea1048706 Fentanilo 50-100ug

En cuanto a la viacutea inhalatoria el uso de la morfina inhalada no estaacute indicada para el tratamiento de la disnea ya que puede producir broncoespasmo y no parece aportar un beneficio sintomaacutetico concluyente Parece maacutes seguro el uso de fentanilo inhalado a dosis de 50 mg4 h o cuando sea necesario

BroncodilatadoresIncluso en ausencia de sibilancias puede existir un componente reversible de broncoconstriccioacuten Se puede utilizar

- Salbutamol 25-5 mg6h en aerosoles o dos aplicaciones 4diacutea - Bromuro de ipratropio 250-500 mcg6h en aerosoles o dos aplicaciones4diacutea - Aerosoles de cloruro soacutedico 09 (puede ayudar a fluidificar las secreciones maacutes espesas)

OxigenoterapiaLa utilizacioacuten de oxiacutegeno ha sido durante un tiempo controvertida en los pacientes en situacioacuten terminal En este grupo de pacientes el principal problema estriba en determinar la hipoxemia y el beneficio que pueden obtener con la administracioacuten de oxiacutegeno Se recomienda sustituir las gasometriacuteas arteriales por la pulsioximetriacutea que no es dolorosa y nos permite monitorizar la saturacioacuten del oxiacutegenoLa oxigenoterapia ha demostrado su eficacia en hipoxemias severas PaO2 80 con saturacioacuten lt oacute = 90 por lo que esta indicado su uso en

- En disnea de esfuerzo reacutegimen intermitente- En disnea de reposo flujo continuo

En hipoxemias moderadas leves PaO2 80-90 con saturacioacuten entre 90-94 el beneficio es controvertido y generalmente responden mejor a aire fresco en la caraEn todos los casos en los que se plantee un tratamiento con oxiacutegeno se debe prestar especial atencioacuten a los cuidados de la boca

CRISIS DE DISNEA1048706 Compantildeiacutea tranquilizadora1048706 Teacutecnicas de relajacioacuten y ejercicio sobre el control de respiraciones1048706 Tratamiento sintomaacutetico de raacutepida actuacioacuten

- Dosis extra de morfina SC equivalente a 50 de dosis cada 4 horas- Fentanilo transmucoso 200-600ug- Benzodiazepina sublingual o subcutaacutenea

32 TosEs un siacutentoma frecuente presente en 50 de pacientes oncoloacutegicos terminales y hasta en el 80 de pacientes con caacutencer de pulmoacuten o SIDA El tratamiento de la tos depende de la causa de la misma sea o no reversible y del estado cliacutenico del paciente En pacientes con un pronoacutestico relativamente largo las intervenciones activas como el drenaje de un derrame pleural pueden ser apropiadas sin embargo en pacientes en fase terminal el objetivo terapeacuteutico tiene que ser la comodidad y el alivio de los siacutentomasbull MEDIDAS DE SOPORTE

Explicacioacuten sencilla de las causas y mecanismos de produccioacuten de la tos asiacute como de su manejoEvitar desencadenantes cambios bruscos de temperatura olores humos)

Posicioacuten coacutemoda evitar prendas que comprimanHigiene bucal hidratacioacuten caramelosHumidificacioacuten del ambiente

bull TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICODrenaje de secreciones bronquiales drenaje de derrame pleural

bull TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOTratamiento especiacutefico seguacuten etiologiacutea de la tosTratamiento con antitusiacutegenos no especiacuteficos

bull TTO SINTOMAacuteTICO ANTITUSIacuteGENOS

Tos productivahuacutemeda a) En los pacientes que todaviacutea son capaces de producir una tos eficaz

-Aerosoles de cloruro soacutedico 09 en 25 ml 4diacutea y a demanda Los pacientes tienen que ser capaces de tragar ya que se puede desencadenar la produccioacuten de grandes cantidades de secreciones-Se puede tratar una infeccioacuten croacutenica que produce tos con aerosoles de gentamicina-Es mejor evitar los antitusivos pero se pueden utilizar por la noche para permitir el descanso-El broncoespasmo se trata con aerosoles de salbutamol

b) En aquellos pacientes que estaacuten agoacutenicos o demasiado deacutebiles para toser-Faacutermacos antimuscariacutenicos (como ipratropio en aerosoles hioscina sc)-Supresores de la tos-Corticoides vo-Aerosoles de furosemida 20 mg 4diacutea

Tos seca se puede suprimir la tos seca despueacutes de haber excluido o tratado cualquier posible causa reversible Los aerosoles de cloruro soacutedico pueden ayudar porque disminuyen la irritacioacuten de las viacuteas aeacutereas secas (por la oxigenoterapia o por respirar por la boca) y porque fluidifican las secreciones bronquiales normalesLos supresores de la tos son necesarios cuando no es posible revertir la causa de la tos o no es apropiado seguir favoreciendo la expectoracioacuten Pueden ser centrales o perifeacutericosbull Centrales

bull Opioides No estaacute demostrada la eficacia de la hidromorfona la oxicodona ni el fentanilobull No opioides

1048706 Dextrometorfano 15-30 mg4-8h1048706 Cloperastina 10-20 mg4-8h1048706 Clofedanol 25-30 mg6-8h1048706 Clobutinol 40-80 mg8h1048706 Butamirato 6-10 mg6-8h

bull Perifeacutericos1048706 Dropopicina 30 mg6-8h1048706 Oxalamina 100-200 mg4h1048706 Zipeprol 75 mg6-12h

bull Otros1048706 Tipepidina 50-100 mg8h1048706 Cromoglicato soacutedico 10mg6h inhalado1048706 Levodropropicina 75mg8h VO1048706 Baclofeno 10mg8h VO1048706 Benzonato 100-200mg8h VO1048706 Mexiletina 300mg VO

En el caso de que el paciente presente soacutelo el siacutentoma de la tos el faacutermaco de eleccioacuten es el dextrometorfano (antagonista N-metil-D-aspartato) ya que es eficaz y no produce los efectos secundarios digestivos y centrales de los opioides En casos de presentarse tos rebelde pero sin dolor algunos autores recomiendan

asociar dextrometorfano con un opioide ya que parece que se potencian al actuar en receptores diferentes Si el paciente presenta tos y dolor el faacutermaco indicado es un opioide bien deacutebil o potente seguacuten la intensidad del dolor

33 Hipo

Reflejo respiratorio patoloacutegico caracterizado por el espasmo del diafragma que produce una raacutepida inspiracioacuten seguida de cierre brusco de la glotis Su persistencia provoca alteraciones del suentildeo y de la alimentacioacuten provocaacutendose ansiedad fatiga e incluso deshidratacioacuten

TratamientoEn general suele ser autolimitado y no precisar de tratamiento o simplemente medidas caseras para provocar la estimulacioacuten fariacutengea comobull Contener la respiracioacutenbull Respirar repetidamente en una bolsa de papelbull Tomar un vaso de agua friacuteabull Comer una cucharadita de azuacutecar para masajear el paladar blando

Tratamiento farmacoloacutegicobull Reducir la distensioacuten gaacutestrica

bull Metroclopramida 10 mg6hbull Domperidona 10 mg 6h

bull Tomar comidas escasas y frecuentesbull Antiaacutecidos (dimeticona e hidroacutexido de aluminio)bull Relajar la musculatura lisa

bull Nifedipino 5 mg a demanda o regularmente tres veces al diacuteabull Baclofeno 5 mg tres veces al diacuteabull Midazolam 2mg de inicio SC gt 1-2mg3-5min

bull Suprimir el reflejo central del hipobull Clorpromazina 25 mg VO

bull Suprimir el reflejo central procedente de un tumor intracranealbull Dexametasona a dosis altas de 16 mgdbull Fenitoiacutena 200-300 mg por la noche

34 Hemoptisis

Expectoracioacuten de sangre desde aacuterbol bronquial o pulmoacuten Se considerabull Hemoptisis leve-moderada lt 200ml24hbull Hemoptisis masiva gt 200ml24h

FrecuenciaPrevalencia variable entre 50-70 de los pacientes con caacutencer

Medidas De Soportebull Mantener la calmabull Explicacioacuten sencilla adecuada a la situacioacutenbull Asegurar la presencia continuada de un profesional sanitariobull Colocar al paciente en postura adecuada y coacutemodabull Decuacutebito lateral del lado afectobull Sentadobull Utilizar ropa de cama toallas oscuras o de colorbull Valorar oxigenoterapia en aquellos casos en que alivie sintomatologiacuteabull Preparara una viacutea venosa que nos permita administracioacuten de tratamiento especialmente de sedantes en caso de hemorragia masiva

Tratamientobull ETIOLOacuteGICO

bull Sustituir AINEsbull Tratamiento de la tos con antitusiacutegenos (codeiacutena dihidrocodeina)

bull Tratamiento de las infecciones con antibioacuteticosbull Tratamiento de la BNCO broncodilatadoreshellip

bull SINTOMAacuteTICObull Nebulizaciones de Adrenalina (1 en 1000)

bull Corticoterapia1048706 Dexametasona 2-4mg24h VO o SC1048706 Prednisona 15-30 mg24h VO

Tratamiento de hemorragia masivaSe debe considerar como una urgencia paliativa que aboca el paciente irremediablemente a la muerte por asfixia en un periodo corto de tiempo Es importante una raacutepida actuacioacuten El objetivo del tratamiento seraacute controlar la asfixia y reducir el impacto del sangrado proporcionando al paciente una sedacioacuten adecuada Se consideran que presentan mayor riesgo de hemoptisis masiva aquellos pacientes con crisis previas de hemoptisis leve o moderada en los que aparecen

bull Aumento de tosbull Siacutentomas o signos de sobreinfeccioacuten respiratoriabull Alteraciones de la coagulacioacuten concomitantes

El tratamiento seraacute la sedacioacuten preferiblemente por viacutea intravenosa con Midazolam25 mg IV o 5-10 mg SC asociados a Morfina 5-10 mg IV o SC

35-EstertoresSe denomina estertor al ruido producido por las secreciones respiratorias en el aacuterbol bronquial y que se producen en la fase de agoniacutea Es un siacutentoma que aparece con mucha frecuencia en el enfermo debilitado con enfermedad avanzada y terminal pero resulta especialmente frecuente en el paciente afecto de caacutencer de pulmoacuten A menudo se confunden con el edema agudo de pulmoacutenEl diagnoacutestico es exclusivamente cliacutenico de ahiacute la importancia de auscultar al paciente auacuten durante el periodo de agoniacutea para detectar la aparicioacuten de secreciones en los bronquios distales Generalmente suele ser un fenoacutemeno que produce mayor malestar a la familia y al equipo sanitario que al propio enfermo Es muy importante resentildear que el abordaje terapeacuteutico de los estertores se basa principalmente en su tratamiento preventivo mediante las medidas y faacutermacos adecuadosMedidas no farmacoloacutegicas

bull Colocacioacuten del paciente en decuacutebito lateral si no es posible poner de lado la cabeza y elevarlabull Cuidados de la bocabull Ajustar el aporte de liacutequidos al paciente evitando una sobrehidratacioacutenbull Utilizar sistemas de aspiracioacuten en el caso de secreciones a nivel traqueal alto Debemos tener en cuenta que la aspiracioacuten en este tipo de pacientes supone una medida agresiva y que provoca un gran disconfort en el mismo por lo que se intentaraacute utilizar soacutelo de forma puntual y nunca sin olvidar las otras medidas terapeacuteuticas

Medidas farmacoloacutegicasbull Butilbromuro de hioscina que no produce efecto sedante a dosis de 20-40 mg6-8 h (dosis techo 240 mgdiacutea) por viacutea oral subcutaacutenea o rectalbull Clorhidrato de escopolamina que atraviesa la barrera hematoencefaacutelica y produce sedacioacuten a dosis de 05-1 mg4 h subcutaacutenea bien en bolos o en infusioacuten continuacuteabull El uso de atropina no estaacute indicado por el riesgo de agitacioacuten que conlleva

4 SIacuteNTOMAS DIGESTIVOS

41 Alteraciones de la BocaEs frecuente que los pacientes en situacioacuten terminal presenten numerosas alteraciones a nivel de la cavidad oral que dificulten la alimentacioacuten interfieran la administracioacuten de los tratamientos ocasionen gran malestar y alteren la

comunicacioacuten e imagen corporal Las causas principales de estas alteraciones son principalmente deficiencias nutricionales y de hidratacioacuten procesos infecciosos y tumorales higiene deficiente faacutermacos deficiencias inmunitarias y la aplicacioacuten de radioterapia

BOCA DOLOROSACausas principales

bull Infeccionesbull Hongos Candidiasis (89)bull Bacterianas S Epidermidis Ps Aeruginosa Gram -bull Viacutericas Herpes simple

bull Otras causasbull Uacutelceras neutropeacutenicas neutroacutefilos lt100bull Estomatitis por faacutermacos citostaacuteticos

Los cuidados que deben proporcionarse fundamentalmente son mantener la humedad y limpieza sin halitosis y utilizar soluciones antiseacutepticas y anesteacutesicas tratando las infecciones

BOCA SECAAparece en el 40-100 de enfermos ocasionando intenso malestar con reduccioacuten de la ingesta

Causasbull Tratamientos faacutermacos (opioides antidepresivos neuroleacutepticos benzodiacepinas antihistamiacutenicos hioscina escopolamina O2) radioterapiabull Depresioacuten-ansiedadbull Voacutemitos diarrea deshidratacioacuten diabetes uremia

CuidadosMantener la humedad y limpieza Abundante ingesta de liacutequidos polos fruta aacutecida saliva artificial chupar trocitos de hielo vaselina en los labios chicles sin azuacutecar Considerar el empleo de sustitutos de la saliva sobretodo antes de las comidas

INFECCIONES MICOacuteTICAS DE LA BOCASon muy frecuentes generalmente causadas por tratamientos con corticoides quimioterapia radioterapia y antibioacuteticosSe manifiesta cliacutenicamente por disgeusia dolor y disfagiaSe puede presentar comobull Candidiasis pseudomembranosa placas blanquecinasbull Hipertroacutefica lesiones maacutes exuberantes y adherentesbull Atroacutefica dolor y quemazoacuten lengua roja y secabull Queilitis angular ldquoboquerasrdquo

El tratamiento puede serbull Toacutepico Nistatina 5 cc enjuagues6 h y limpieza de las proacutetesis dentariasbull Sisteacutemico por viacutea oral

bull Fluconazol 200 mgr Inicio y 100 mgr diacutea dos semanasbull Ketoconazol 200 mgr diacutea 7-14 diacuteasbull Itraconazol 200 mgr diacutea 7-14 diacuteas

42 Nauseas y VoacutemitosLas naacuteuseas se presentan hasta en el 40 de los pacientes y voacutemitos en el 30Las naacuteuseas y los voacutemitos son siacutentomas que pueden producir mucha ansiedad tanto en el paciente como en sus familiares

Causasbull Gastrointestinalesbull Eacutestasis gaacutestrico (hepatomegalia opioides)

bull Gastritis (faacutermacos)bull Obstruccioacuten intestinal y estrentildeimientobull Metaboacutelicas hipercalcemia uremia etcbull Secundaria a tratamientos

bull Faacutermacos citostaacuteticos opioides AINE antibioacuteticos hierro digoxinabull Radioterapia

bull Factores psicosomaacuteticos como ansiedad miedo

Las consecuencias fundamentales son el rechazo del tratamiento con el inadecuado control sintomaacutetico que conlleva y la aparicioacuten de complicaciones como la desnutricioacuten y la deshidratacioacuten

Para su correcta valoracioacuten es precisobull Distinguir entre voacutemitos expectoracioacuten y regurgitacioacutenbull Valorar las naacuteuseas y voacutemitos por separadobull Valorar si las naacuteuseas ceden durante un tiempo despueacutes de vomitar o si persistenbull Contenido de los voacutemitos (fecaloideos alimentos sin digerirhellip)bull Valorar la posibilidad de metaacutestasis cerebrales (fondo de ojo)bull Descartar impactacioacuten fecalbull Considerar la determinacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas de creatinina calcio albuacutemina y digoxinabull Siacutentomas asociados (cefaleas en la hipertensioacuten endocranealhellip)

En el abordaje terapeacuteutico podemos emplearbull Medidas generales Ambiente postura dietas hidratacioacuten controlar factores desencadenantes y causas reversibles (dolor intenso infeccioacuten tos ascitis a tensioacuten hipercalcemia aumento de la presioacuten intracraneal ansiedad faacutermacos que provocan voacutemitoshellip)bull Faacutermacos

bull Metroclopramida (Primperanreg) 5-10 mgr 6 h (vo sc)bull Domperidona (Motiliumreg) 5-10 mgr 6 h (vo vr)bull Haloperidol (Haloperidolreg) 25-5 mgr 24 h (vo sc)bull Clorpromazina (Largactilreg) 10-50 mgr 8 h (vo im)bull Levomepromazina 625 mg por la nochebull Antagonistas serotonina Ondansetroacuten (Zofranreg) Granisetroacuten (Kytrilreg) Tropisetroacuten (Navobanreg)bull Antihistamiacutenicos Dimenhidrinato Hidroxicina Cinaricinabull Anticolineacutergicos Escopolamina Hioscinabull Dexametasona 4-16 mgdiacutea (vo sc)

Si en un paciente las causas de los voacutemitos son muacuteltiples puede ser necesario combinar varios faacutermacos

FAacuteRMACO LUGAR DE ACCIOacuteN VIacuteA ADM ONNeuroleacutepticomiddot Clorpromazinamiddot Haloperidol

Zona gatillo quimiorreceptora Vo imVo sc

Procineacuteticosmiddot Metroclopramidamiddot Domperidona

Estoacutemago e Int ProximalZona gatillo quimiorreceptora

Vo scVo vr

AnticolineacutergicosmiddotEscopolaminamiddotHioscina

Centro del voacutemitoIntestino

Infusioacuten scVo sc

Antagonista 5HT3middot Ondansetroacutenmiddot Granisetroacutenmiddot Tropisetroacuten

Zona gatillo quimiorreceptoraIntestino

Antishistamiacutenicos Centro del voacutemito Vo vrCorticoides Efecto antiinflamatorio Vo sc im

Benzodiacepinas Corteza cerebral Vo sl vr

43 Estrentildeimiento

Lo presenta entre el 50 y el 90 de los pacientes en situacioacuten terminal

Causasbull Faacutermacos opiaacuteceos diureacuteticos inhibidores de la serotonina anaacutelogos de la somatostatina antimuscariacutenicos antidepresivos antiaacutecidos etcbull Relacionadas con la enfermedad Inmovilidad Disminucioacuten de la ingesta de alimentos Dieta pobre en residuos Alteraciones metaboacutelicas (hipercalcemia deshidratacioacuten hipokaliemia) Deplecioacuten de liacutequidos Ingesta escasa de fluidos Aumento de las peacuterdidas de liacutequidos (voacutemitos poliurias fiebre etc) Debilidad (incapacidad para aumentar la presioacuten intraabdominal) Localizacioacuten tumoral (tubo digestivo carcinomatosis peritoneal) Compresioacuten medularbull Otros dolor durante la defecacioacuten (fisuras o fiacutestulas en el ano)

ConsecuenciasLas complicaciones del estrentildeimiento son

bull Dolor coacutelico abdominal o molestia abdominal continuabull Obstruccioacuten intestinal por fecalomasbull Diarrea por rebosamiento (fecalomas)bull Incontinencia fecalbull Disfuncioacuten urinaria con retencioacuten vesical o urgencia urinariabull Confusioacuten o inquietud si es grave

Es muy importante historiar adecuadamente al paciente y realizar exploracioacuten abdominal y tacto rectal en busca de impactacioacuten fecal

Tratamientobull Medidas Generales Aumentar ingesta de liacutequidos y fibra vegetal Ejercicio fiacutesico dentro de lo posible Es muy importante anticiparse a este problema tan frecuente antes de que aparezcabull Laxantes

bull Formadores de volumen Salvado Metilcelulosa y Plantago (Cenatreg) Poco uacutetiles necesitan mucha agua y tardan en hacer efectobull Osmoacuteticos Lactulosa (Duphalacreg) Lactitol (Oponafreg) polietilenglicol (Movicolreg) Necesitan dosis altas poseen mal sabor y provocan flatulenciabull Surfactantes Docusato soacutedico Favorecen paso de agua a las hecesCuestionadosbull Lubricantes Parafina liacutequida (Hodernalreg) vo (poco utilizada) supositorios de Glicerina aceite de oliva en enemabull Estimulantes Senoacutesidos (Puntualexreg) Bisacodilo (Dulco Laxoreg) y picosulfato soacutedico (Evacuolreg) Contraindicados si existe obstruccioacuten intestinal

Iniciar laxantes profilaacutecticos cuando se inicia el tratamiento con opiaacuteceos Utilizar mejor laxantes orales mejor que medidas rectales Si es preciso usar combinaciones de un laxante estimulante con un laxante osmoacutetico o ablandador de las heces Ajustar los componentes para alcanzar la frecuencia y la consistencia oacuteptimas de las deposiciones

bull Enemas de limpiezabull iexclSiempre hacer profilaxis si toma opioides

44 DiarreasAparece hasta en el 10 de pacientes Es menos frecuente que el estrentildeimiento en los pacientes en situacioacuten terminal Se define como la presencia de 3 o maacutes deposiciones blandas en un periodo de 24 h

Causasbull Infeccionesbull Faacutermacos Antibioacuteticos (Cl Difficile) antiaacutecidos AINE preparados con hierro quimioterapiabull Desajuste del tratamiento con laxantesbull Fecalomas (pseudodiarrea)bull Obstruccioacuten intestinal incompleta en los tumores de colon o rectobull Malabsorcioacuten por Ca Paacutencreas Gastrectomiacutea Refeccioacuten ileal Colectomiacutea Infeccioacuten VIH Postradioterapia (que incluye el abdomen o la pelvis aparece en la segunda o tercera semana de tratamiento) Tumores endocrinoloacutegicos poco frecuentes que secretan hormonas que producen diarrea (tumor carcinoide)

TratamientoSe debe buscar la causa de la diarrea antes de administrar faacutermacos antidiarreicosSi el paciente tiene fiebre o heces con sangre hay que buscar el tratamiento maacutes adecuadobull Cuidados generales

bull Higiene de la pielbull Hidratacioacuten aumentar la ingesta de fluidos sorbitos constantesbull Dar confianza al paciente en el sentido de que las diarreas suelen ser autolimitadas

bull Faacutermacosbull Loperamida (Fortasecreg) 4 mgr de inicio y 2 mgr tras cada deposicioacuten Maacuteximo 16 mgrdiacuteabull Codeiacutena (Codeisanreg)10-60 mgr4-6 hbull Dihidrocodeina (Contugesicreg) 60-120 mgr12 hbull Morfina ajustar dosis seguacuten tratamiento analgeacutesicobull En la diarrea secretora por tumores gastrointestinales Octreoacutetida (ampollas de 005 y 01 mg y vial multidosis 1 mg5 ml) 005 a 15 mg8-12 h subcutaacuteneo

45 Tenesmo rectalEs una sensacioacuten dolorosa de plenitud rectal asociada a la necesidad imperiosa de defecar incluso en los casos en los que existe amputacioacuten rectal

EtiologiacuteaLa causa suele ser la tumoracioacuten rectal o muntildeoacuten rectal Puede ser un dolor de miembro fantasma o deberse a una afectacioacuten de la musculatura de suelo peacutelvico

TratamientoSe trata de un dolor mixto (somaacutetico visceral y neuropaacutetico) Su manejo requiere el empleo de la escalera analgeacutesica de la OMS y ademaacutesbull Revisar el aacuterea analbull Tratar el estrentildeimientobull Emplear coadyuvantesEmpleo de coadyuvantes

bull Anesteacutesicos locales por viacutea rectal Lubricantes uroloacutegicos lidocaiacutena viscosa

bull Corticoides y antidepresivos triciacuteclicos si la causa es neuropaacutetica con afectacioacuten de raiacuteces e plexo sacrobull Neuroleacutepticos calcioantagonistas yo anticolineacutergicos si el dolor es episoacutedico por afectacioacuten de muacutesculos del recto esfiacutenteres o suelo peacutelvicobull Crioterapia con sonda rectal en el espasmo continuadobull Radioterapia analgeacutesicabull Neuroliacutesis del plexo hipogaacutestrico o sacro bloqueo simpaacutetico lumbarcrioanalgesia del ganglio de Walter analgesia por viacutea espinal u otras teacutecnicas anesteacutesicas propias de unidades del dolor

46 Disfagia

Se define como la dificultad para tragar soacutelidos o liacutequidos con o sin dolor De los pacientes que mueren por caacutencer en general del 15-25 experimentan disfagia si la neoplasia es de cabeza y cuello alcanza el 40 y si se trata de caacutencer de esoacutefago llega al 80

Causasbull Por el caacutencer en si mismobull Obstructivas

1048706 Por una masa tumoral en boca faringe o esoacutefago1048706 Compresioacuten extriacutenseca por tumor o adenopatiacuteas1048706 Infiltracioacuten o fibrosis del tramo digestivo alto

bull No obstructivas1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica perifeacuterica1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica cerebral con extensioacuten a la base del craacuteneo con paraacutelisis de los pares craneales infiltracioacuten leptomeniacutengea1048706 Afectacioacuten cerebelar1048706 Neuropatiacutea paraneoplaacutesica1048706 Metaacutestasis cerebrales1048706 Disfuncioacuten neuromuscular

bull Patologiacuteas asociadas al caacutencer boca seca candidiasis orofaringea mucositis debilidad ansiedad infecciones fariacutengeas hipercalcemiahellipbull Secundarias al tratamiento antineoplaacutesico cirugiacutea radio o quimioterapiabull Otras causas concurrentes esofagitis por reflujo deacuteficit de hierro distoniacuteas por faacutermacos

TratamientoDe forma inicial conviene prestar atencioacuten a la hidratacioacuten y nutricioacuten y si la situacioacuten lo aconseja seriacutea posible colocar una sonda nasogaacutestrica en espera de decisiones definitivas como practicar una gastrostomiacutea En caso de obstruccioacuten completa es aconsejable la hidratacioacuten endovenosa o por hipodermoclisisbull Medidas generales

bull Dieta blanda en pequentildeas tomas y frecuentementebull Cuidados de la bocabull Suplementos dieteacuteticos

bull Tratamiento de las causas reversibles (infecciones bucales esofagitis graveCandidiasis hellip)bull Tratamiento de las causas irreversibles

bull Cirugiacutea reservada para los pacientes cuya neoplasia es potencialmente resecablebull Radioterapia reservada para los pacientes con enfermedad avanzada que no son candidatos a cirugiacuteabull Teacutecnicas endoscoacutepicas

bull Faacutermacos Dexametasona (2-4 mgr 8 h vo sc)

47 Obstruccioacuten intestinalOcurre con maacutes frecuencia en caso de carcinoma de ovario o intestinal La obstruccioacuten puede ser intramural intraluminal o extraluminal si es debida a enfermedad del peritoneo de alrededor con varias localizaciones La Rx simple de abdomen ayuda a descartar estrentildeimientoSe debe consultar con el equipo de cirugiacutea si el paciente estaacute lo suficientemente bien para valorar las ventajas y desventajas de una laparotomiacutea Hay que valorar la morbilidad y la mortalidad potenciales de la cirugiacutea en funcioacuten de la calidad de vida de un paciente cuya expectativa de vida puede ser de semanas o meses

Principales Causasbull Tumoralbull Compresioacuten extriacutensecabull Tumores parietalesbull Alteraciones de la motilidad

bull Impactacioacuten fecalbull Adherencias postquiruacutergicasbull Trombosis mesenteacutericabull Fibrosis postradioterapia

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Dolor coacutelico abdominalbull Nauseas y voacutemitosbull Distensioacuten abdominalbull Ausencia de eliminacioacuten de aire y heces

La cliacutenica depende de la localizacioacutenbull Duodeno voacutemitos intensos sin dolor ni distensioacutenbull Intestino Delgado voacutemitos moderados dolor coacutelico y distensioacuten moderadabull Intestino Grueso voacutemitos tardiacuteos dolor coacutelico y gran distensioacuten abdominal

Tratamientobull Si la obstruccioacuten es incompleta o funcional se puede resolver Puede ser uacutetil por tanto en primer lugar disminuir el edema de la pared intestinal dexametasona 8-16 mg sc por la mantildeana estimular la motilidad intestinal metroclopramida 30-120 mg24 h valorar aumento del dolor coacutelico y retirarlo si no se resuelve la obstruccioacutenbull En caso de obstruccioacuten completa o de obstruccioacuten que no se resuelve con las medidas anteriormente indicadas en 24-48 h hay que centrarse en tratar los siacutentomas maacutes que las causas

bull Tratamiento Meacutedicobull Dolor coacutelico

1048706 Suspender laxantes y procineacuteticos1048706 Hioscina (20-40 mgr8h o en ISCC)

bull Dolor continuo1048706 Morfina ajustar dosis

bull Nauseas y voacutemitos1048706 Haloperidol (25-5 mgr8 h sc) iexclde eleccioacuten1048706 Clorpromazina (50-150 mgr im)1048706 Corticoides1048706 Levomepromazina 625-25 mg24h en ISCC

bull Disminucioacuten peristaltismo y secreciones1048706 Octreotido (Sandostatinreg) 100 mcg 8 h sc

Otras medidas puede ser la valoracioacuten de colocar una SNG si los voacutemitos no ceden si son muy incoacutemodos yo fecaloideos una vez comentado con el paciente y sus cuidadores Puede aliviar las molestias en circunstancias excepcionalesEn algunos pacientes cliacutenicamente estables que se sienten molestos por los voacutemitos pero que tienen un pronoacutestico de al menos unas cuantas semanas y que no desean la ingestioacuten oral la gastrostomiacutea de descarga podriacutea ser una opcioacuten junto con la administracioacuten de liacutequidos subcutaacuteneos

48 Siacutendrome de Compresioacuten GaacutestricaEs un cuadro cliacutenico que se produce por el crecimiento de una masa que comprime el estoacutemago siendo su causa principal la hepatomegalia generada por un tumor primario o por metaacutestasis hepaacuteticas

Causasbull Hepatomegalia tumoralbull Masa abdominal

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Saciedad tempranabull Sensacioacuten de plenitud en la parte alta del abdomenbull Nauseas y voacutemitos habitualmente postprandialesbull Acidez e hipo

bull Flatulenciabull Dolor o disconfort epigaacutestrico

Tratamientobull Medidas generales alimentacioacuten en pequentildeas y frecuentes tomasbull Faacutermacos

bull Dexametasona 4-6 mgrdiacutea Pueden disminuir el edema y el efecto masa ademaacutes de mejorar el estado general del pacientebull Procineacuteticos

1048706 Cisaprida1048706 Metroclopramida1048706 Domperidona

bull Antiaacutecidos y analgeacutesicos para el dolor croacutenico moderado a severo que suelen presentar estos pacientes

49 AscitisLa ascitis neoplaacutesica constituye un 10 de todos los casos de ascitis y ocurre en alrededor de un 50 de los pacientes con caacutencer Las causas maacutes frecuentes son

Causas de ascitis neoplaacutesicabull Caacutencer de ovario primario (50 de los casos)bull Caacutencer de origen desconocido (20 de los casos)bull Caacutencer de estoacutemago colon o paacutencreas (la mayoriacutea del resto de los casos)

Causas de ascitis no neoplaacutesicabull La insuficiencia cardiaca hepaacutetica o renal es la causa de ascitis no neoplaacutesica en el 90 de los casos

Esto implica que la ascitis en los pacientes en cuidados paliativos no tiene porque ser directamente atribuida al caacutencer subyacente No obstante las opciones de tratamiento son similares independientemente si la causa es o no neoplaacutesica

TratamientoEl tratamiento del caacutencer primario generalmente con quimioterapia puede ser la medida maacutes eficaz para reducir la ascitis La analgesia y el buen control de los siacutentomas son necesarios especialmente para pacientes postrados y con un pronoacutestico a corto plazo

bull Restriccioacuten Salina ()bull Diureacuteticos (con precaucioacuten ya que pueden desencadenar un SiacutendromeHepatorrenal)

bull De asa Furosemida (20-80 mgrdiacutea)bull Distales Espirolactona (100-400 mgrdiacutea)

bull Paracentesis evacuadoras repetidas

5 SIacuteNTOMAS NEURO-PSIQUIAacuteTRICOSLas complicaciones neuroloacutegicas que aparecen en los pacientes terminales pueden ser debidas a

bull Localizaciones metastaacutesicas produciendobull Invasioacuten directabull Compresioacutenbull Afectacioacuten vascular

bull No metastaacutesicas comobull Efectos secundarios de los antineoplaacutesicosbull Alteraciones Metaboacutelicasbull Complicaciones vascularesbull Infeccionesbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

51 Metaacutestasis cerebrales

Son los tumores intracraneales maacutes frecuentes Pueden ser muacuteltiples en el 60 de los casos y uacutenicas en el 40 La causa maacutes frecuente es el caacutencer de pulmoacuten por su elevada frecuencia aunque la neoplasia que maacutes tendencia tiene a producirla es el melanoma (hasta el 65) Se encuentran en general en 10-30 de los adultos y en 6-10 de los nintildeos con caacutencer La mayoriacutea de los tumores primarios de las metaacutestasis cerebrales en adultos son carcinomas Sin embargo para la mayoriacutea de estos tumores exceptuando pulmoacuten y quizaacutes mama las metaacutestasis cerebrales no son comunes Existen tumores que casi nunca metastatizan en el cerebro carcinoma de proacutestata esoacutefago y orofaringe y tumores de la piel no melaacutenicos En los nintildeos predominan las metaacutestasis de sarcomas neuroblastomas y tumores germinales Las metaacutestasis intracraneales se generan principalmente por diseminacioacuten hematoacutegena

Localizaciones maacutes frecuentesbull Loacutebulo Frontal 25bull Cerebelo 24bull Loacutebulo occipital y parietal 15 cada uno

Los siacutentomas que con maacutes frecuencia que suelen ocasionar sonbull Cefaleas (50)bull Debilidad (40)bull Alteracioacuten de las funciones superiores (30)bull Inestabilidad (25)bull Convulsiones (20)

Signos cliacutenicosbull Hemiparesia (80)bull Deterioro intelectual (75)bull Alteraciones sensitivas (30)bull Ataxia (25)bull Papiledema (25)

Diagnoacutestico diferencialbull Tumores primarios cerebralesbull Leucoencefalopatia multifocal progresivabull Desmielinizacioacutenbull Accidente vascular cerebralbull Efectos secundarios del tratamiento como la radionecrosis

Tratamientobull Farmacoloacutegicobull Dexametasona (16-24 mgr diacutea)bull Manitol 20bull Tratamiento anticomicial si crisis convulsiva o cirugiacutea previaFenitoiacutena a dosis de 300-400 mgrdiacutea carbamazepina fenobarbital o aacutecido valproicobull Radioterapiabull Cirugiacutea si la lesioacuten es uacutenica

52 Siacutendrome de comprensioacuten medularEs la segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuentemente de origen metastaacutesico de localizacioacuten epidural Constituye una urgencia en Cuidados Paliativos definida como la compresioacuten de la meacutedula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutetico que conduce en su progresioacuten a lesiones neuroloacutegicas irreversibles Si actuamos con rapidez podremos preservar la funcionalidad y autonomiacutea del paciente

Etiologiacutea maacutes habitualbull Ca Mamabull Ca Pulmoacutenbull Ca Proacutestatabull Otros Ca Renal linfoma mieloma melanoma

Localizacioacutenbull Toraacutecica 59-70bull Lumbar 16-20bull Cervical 10-15

Manifestaciones cliacutenicasbull Dolor local o radicular 90bull Disminucioacuten de fuerza 76bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

La mejor teacutecnica diagnoacutestica es la Resonancia Nuclear Magneacutetica

TratamientoAnte la sospecha cliacutenica es necesario iniciar tratamiento (dexametasona) mientras se confirma el diagnoacutestico Es muy importante una gestioacuten del caso adecuada que coordine los servicios de Radiologiacutea (RM) Urgencias Ambulancias y Radioterapia

bull Dexametasona 12-20 mgr en bolus (iexclUrgencia) Continuar 4-6 mgr6hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

53 DeliriumSeguacuten el DSM IV se trata de un estado confusional agudo que resulta de una disfuncioacuten cerebral difusa Los principales criterios que lo definen son

bull Alteracioacuten de la conciencia y atencioacutenbull Alteracioacuten cognitiva (memoria orientacioacuten lenguaje) y de percepcioacutenbull Presentacioacuten aguda (horas o diacuteas) y curso fluctuante con intervalos de lucidezbull Evidencia de causa orgaacutenica metaboacutelica o toacutexicabull Otros rasgos caracteriacutesticosbull Alteracioacuten psicomotriz (hiper o hipoactividad o formas mixtas)bull Alteraciones del ritmo de suentildeovigiliabull Siacutentomas afectivos (labilidad emocional tristeza euforia miedo)bull Siacutentomas neuroloacutegicos (disgrafiacutea disnomia miocloniacuteas asterixis)

Tipos de deliriumDesde una perspectiva cliacutenica se pueden distinguir tres variantes de delirium

bull Hiperactivo-hiperalerta El paciente se encuentra inquieto y agitado suele ser diagnosticado de demenciabull Hipoactivo-hipoalerta Aparece letaacutergico tiende a ser diagnosticado de depresioacutenbull Mixto

Su importancia radica en varios aspectosbull Es un siacutendrome o siacutentoma difiacutecil de diagnosticar y tratar que deteriora enormemente la calidad de vida del enfermo tiene una alta incidencia en los pacientes en situacioacuten terminal y dificulta la valoracioacuten de otros siacutentomas como el dolorbull Suele ser una causa frecuente de sedacioacuten terminalbull Algunas investigaciones recientes confirman la reversibilidad del delirium en un alto porcentaje cuando la causa es diagnosticada y tratada adecuadamente

Etiologiacutea

Se considera como una respuesta inespeciacutefica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones Puede deberse a una o varias causas predisponentes o desencadenantes y las maacutes frecuentes en el caacutencer avanzado son

bull Causas parenquimatosasbull Metaacutestasis o tumores cerebralesbull Demencia previabull Edad avanzadabull Episodios previos de deliriumbull Causas toacutexico-farmacoloacutegicas 1) Quimioteraacutepicos 2) Faacutermacos anticolineacutergicos 3) Opioides y otros faacutermacos (benzodicepinas corticoides)bull Siacutendromes de abstinencia (alcohol opioides corticoides benzodiacepinas)bull Causas metaboacutelicas 1) Deshidratacioacuten 2) Encefalopatiacutea hipoacutexica 3) Uremia 4) Encefalopatiacutea hepaacutetica 5) Hipoglucemia 6) Hipercalcemiabull Causas hematoloacutegicas1) Anemia 2) Coagulacioacuten intravascular diseminadabull Causas infecciosas 1) Infecciones del sistema nervioso central 2) Infecciones extracraneales (infeccioacuten urinaria respiratoria) 3) Abscesos emboacutelicos

DiagnoacutesticoDebemos sospecharlo en fases iniciales ante siacutentomas precoces (horas o diacuteas antes del cuadro completo)bull Insomnio pesadillas ilusiones o alucinaciones El insomnio mantenido empeora el deliriumbull Irritabilidad rechazo a colaborarbull Ansiedad labilidad emocionalbull Alteraciones de la memoria recientebull Desorientacioacuten temporal (hora del diacutea en la que estamos)bull En el delirium inducido por opioides debe alertar la presencia de sudoracioacutenyo miocloniacuteasAnte estos siacutentomas precoces conviene preguntar al paciente y a la familia si ve oye o piensa cosas extrantildeas Es frecuente que no lo comenten con el profesional si no se pregunta expresamenteEl Minimental test validado en castellano por Lobo sirve para detectar el deterioro cognitivo que puede ser uno de los siacutentomas precoces del delirium

TratamientoLa neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es una causa frecuente

Empeora con el uso concomitante de otros faacutermacos (benzodiacepinas triciacuteclicicos corticoides) y circunstancias como la insuficiencia renal y deshidratacioacuten Se deben eliminar los faacutermacos no indispensables rotar opioides e hidratar Asimismo trataremos otras causas como las infecciones hipoxemia hipercalcemia

Tratamiento sintomaacutetico Haloperidol para tratar el delirium y midazolam para la sedacioacuten terminal ante un delirium no reversible

Haloperidol Se debe tener precaucioacuten con las dosis altas de haloperidol desde el principio Comenzar por dosis inferiores a los 20 mgdiacutea Lo mejor es hacer una titulacioacuten

Atencioacuten a la familia Conviene explicar a los familiaresbull Que el curso es fluctuante y puede haber intervalos luacutecidosbull Que suele empeorar por las noches (dejar instrucciones para casos de agitacioacuten nocturna)bull Que el delirium expresa un mal funcionamiento cerebral y no necesariamente malestar o sufrimiento De hecho tras los episodios de delirium los pacientes no suelen recordar nada de las crisis de agitacioacuten

5 4 Demencia

bull Enfermedad cerebral croacutenica y progresivabull Muacuteltiples funciones afectadas (memoria pensamiento orientacioacuten comprensioacuten caacutelculo lenguaje aprendizaje etc)bull Nivel de conciencia intactobull Presentacioacuten lenta y progresiva

Tratamientobull Generalidades

bull Raacutepida deteccioacuten y diagnoacutesticobull Asegurar el entornobull Revisioacuten analiacuteticabull Monitorizacioacutenbull Vigilancia estricta (familiar personal sanitario)bull Valorar sedacioacuten por faacutermacosbull Contencioacuten fiacutesica siempre que se requiera

bull Faacutermacosbull Evitar benzodiacepinas y barbituacutericos ya que aumentan la confusioacutenbull Evitar antihistamiacutenicos y anticolineacutergicos ya que exacerban el deliriobull De eleccioacuten los NEUROLEPTICOS usaacutendolos a bajas dosis (riesgo de reacciones extrapiramidales)

Haloperidol (el mejor tolerado) 05-5 mgr cada 2-12 h vo sc iv im (10 gotas=1 mgr)

Clorpromazina (maacutes sedativa) 125-50 mgr cada 4-12 h vo iv im (no por viacutea SC ya que es muy irritante)

Levomepromazina (maacutes sedativa que la anterior) 125-50 mgr cada 4-12 h vo sc im iv

Risperidona (menos extrapiramidalismo) 05-3 mgr cada12-24 h vo

55 Insomnio

Etiologiacuteabull Mal control de siacutentomas dolor disnea nauseas y voacutemitos polaquiuria fiebre prurito sudoracioacuten incontinenciabull Trastornos psiquiaacutetricos depresioacuten ansiedad delirium angustiabull Faacutermacos anfetaminas aminofilina corticoides citostaacuteticosbull Factores ambientales luz ruidos inactividad

Tratamientobull Medidas generales ambiente tranquilo y relajado evitar dormir durante el diacutea evitar bebidas estimulantes Corregir causas potencialmente tratablesbull Faacutermacos

bull Benzodiazepinas faacutermacos de eleccioacutenbull Zolpidem (hipnoacutetico no benzodiazepiacutenico)bull Neuroleacutepticos sedativos Clorpromacina Levomepromazinabull Antidepresivos sedativos Amitriptilina Trazodonabull Clormetiazol en ancianos

Principio activo Dosis y pauta Viacutea de administracioacuten

Presentacioacuten

Haloperidol 10-20 gotas nocturnas y ajustar seguacuten respuesta

Oral - Comp 10 mg- Gotas 2 mgml- Amp 5 mg

Edad avanzadaClometiazol

1oacute 2 cap por laNoche que se pueden repetirhasta seis

Oral - Caacutep 192 mg

Hidroxicina 10-25 mgnoche Oral - comp 25 mg

- Solucioacuten 10 mgmlInductores delsuentildeoZolpidemAlprazolamLormetazepam

10 mg antes deacostarse025-05-1 mgNoche 1 mg al acostarsemaacuteximo 2 mg

OralOralOral

-Zolpidem Comp 10 mg Alprazolam- Comp 025-05-1-2 MgLormetazepam- Comp 1-2 mg

ProlongadoresdelsuentildeoLormetazepamLorazepam

1-2 mg antes deacostarse1-2 mg antes dedormir

OralOral

Lormetazepam- Comp 1-2 mg Lorazepam- Comp 1 mg

FrecuentedespertarFlurazepamFlunitrazepam

05-1 mgnoche05-1 mgnoche

OralOral

Flurazepam- Caacutep 30 mg Flunitrazepam- Comp 1 mg

Insomnio +AnsiedadClorazepatoDipotaacutesicoKetazolam

5-15 mg antes de acostarse15-45 mg alAcostarse

OralIntramuscularIntravenosaOral

Clorazepato- Caacutep 5-10-15 mg- Comp 50 mg- Viales de 20-50-100 mg Ketazolam - Caacutep15-30-45 mg

InsuficienciahepaacuteticaLorazepamLormetazepam

05-1 mg noche05-1 mg noche

Sublingual (evita primerpaso hepaacutetico)

Lorazepam- Comp 1-5 mgLormetazepam- Comp 1-2 mg

InsuficienciarespiratoriaZolpiden

10 mgd Oral - Comp10 mg

56 DepresioacutenEs un cuadro de tristeza anhedonia e inhibicioacuten que aparece como respuesta adaptativa ante una peacuterdida Es un paso necesario para adaptarse a la peacuterdida y por tanto no es una enfermedad y no requiere medicacioacuten salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funcioacuten adaptativa Para abordarla es necesaria una buena formacioacuten del personal La comunicacioacuten es el elemento fundamental del que disponemos para detectar errores cognitivos que podamos reestructurar A veces es necesario utilizar antidepresivos

Causas maacutes frecuentesbull La propia enfermedad con sus miedos limitaciones etcbull Metaboacutelico-endocrinasbull Faacutermacos (esteroides AINES benzodiacepinas etc)bull Metaacutestasis cerebralesbull Radioterapia holocranealbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

Tratamientobull Tratamiento etioloacutegico si es posiblebull Mejorar el control sintomaacuteticobull Limitar el uso de faacutermacosbull Psicoterapia

Faacutermacosbull ISRS (Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram etc) buena tolerancia y menos efectos secundarios con tiempo de latencia entre 3-6 semanasInteracciones farmacoloacutegicas inducidas por metabolizacioacuten a nivel de citocromo P450 (Sertralina y Citalopram los que menos interacciones presentan)

IMPORTANTE faacutermacos que inhiben recaptacioacuten de serotonina como Dextrometorfano y Tramadol asociados a ISRS pueden desencadenar Sd Serotonineacutergico

bull Inhibidores de recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina Venlafaxina y Duloxetina (poseen accioacuten analgeacutesica adicional en dolor neuropaacutetico)

bull Antidepresivos Heterociacuteclicos (Amitriptilina Imipramina Doxepina etc) cuando ademaacutes esteacuten indicados como coadyuvantes Efectos secundarios

bull Anticolineacutergicos retraso vaciamiento gaacutestrico retencioacuten orina estrentildeimiento xerostomiacutea visioacuten borrosa y aumento presioacuten intraocular somnolencia taquicardia)

bull Bloqueo alfa-adreneacutergico hipotensioacuten ortostaacutetica mareo somnolencia

bull Otros sedacioacuten aumento de peso taquicardia alteraciones conduccioacuten cardiacabull Trazodona muy sedativo (Insomnio)bull Psicoestimulantes como Dextroanfetamina y Metilfenidato (numerosos efectos secundarios) a valorar en pacientes muy sintomaacuteticos con corta esperanza de vida que nos limita el uso de antidepresivos con tiempo de latencia elevado Mejoran capacidad de atencioacuten concentracioacuten sensacioacuten de bienestar aliviando la fatiga y debilidad

57 AnsiedadLa ansiedad es un siacutentoma habitual en el enfermo en situacioacuten terminal Al igual que el dolor es una respuesta beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir Si el dolor nos avisa de la existencia de un dantildeo permitieacutendonos atenderlo a tiempo la ansiedad es una respuesta de nuestro organismo ante una amenaza y nos prepara para la lucha o para la huiacutedaAl igual que ocurre con el dolor si es muy intensa o se prolonga demasiado tiempo deja de ser adaptativa y pasa a ser un problema que requiere tratamiento Para ello es conveniente una buena formacioacuten del personal sanitario en habilidades de comunicacioacuten relacioacuten de ayuda o counselling teacutecnicas de relajacioacuten y terapia ocupacionalLa comunicacioacuten con el enfermo evita en ocasiones la administracioacuten o aumento de la dosis de los faacutermacos ansioliacuteticos Se debe tener en cuenta igualmente que la administracioacuten habitual de ansioliacuteticos puede provocar delirium en algunos pacientesPuede manifestarse por sentimientos de inquietud con insomnio nauseas voacutemitos sudoracioacuten palpitaciones hiperventilacioacuten ataques de paacutenico irritabilidadFrecuencia 35 de pacientes

TratamientoSe debe realizar en primer lugar el diagnostico diferencial de las posibles causas que pueden producir la ansiedad tratando las reversibles cuando son identificablesbull Tratamiento sintomaacutetico no farmacoloacutegico psicoterapia de apoyo (escuchando al paciente identificando miedos resolviendo dudas acompantildeaacutendoloSon importantes las teacutecnicas de relajacioacuten que ensentildearemos tanto al paciente como a familiabull Tratamiento farmacoloacutegico El faacutermaco de eleccioacuten si el problema no se ha resuelto son las benzodiacepinas prestando siempre atencioacuten a la posible aparicioacuten de un delirium secundarioCuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones neuropsicoloacutegicasbull Neuroleacutepticos Si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresioacuten respiratoria (haloperidol o clorpromacina)bull Antidepresivos Si existe depresioacuten asociada cuando no se controla con las benzodiacepinas Diazepam 5-10 mg8 h OralSublingual Rectalbull Medidas generales control sintomaacutetico comunicacioacuten psicoterapia etc

bull Faacutermacos

bull Benzodiacepinas iexclde eleccioacuten (las de vida media corta)1048706 Alprazolam 025-1 mgr 8 h1048706 Lorazepam 05-2 mgr vo sl 8h1048706 Midazolam 25 mg cada 4h Es posible la infusioacuten subcutaacutenea

Clasificacioacuten de las Benzodiacepinasbull Accioacuten Corta

o Midazolamo Triazolamo Brotizolam

bull Accioacuten Intermediao Bromazepamo Alprazolamo Flunitrazepamo Lorazepam

bull Accioacuten Largao Diazepamo Flurazepamo Clorazepato

bull Fenotiazinas si es muy intensa yo presenta siacutentomas psicoacuteticos1048706 Levomepromazina Clorpromazina

bull Butirofenonas igual que anterior pero menos sedativa1048706 Haloperidol

bull Antidepresivos si existen alteracioacuten del estado de aacutenimo

bull Betabloqueantes Propanolol (para control de siacutentomas)

bull Opioides uacutetiles en fases finales

58 Crisis de agitacioacutenSe manifiesta como un malestar intenso con inquietud y actividad aumentada que se acompantildea de ansiedad o temor entre otros siacutentomasEtiologiacutea maacutes frecuentebull La agitacioacuten severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a un estado confusional delirium por lo que habriacutea que descartar las causas que producen esta uacuteltima entidadbull El dolor la impactacioacuten fecal o la retencioacuten urinaria entre otras causas pueden ser desencadenantes de esta situacioacuten

El tratamiento sintomaacutetico de un paciente en estas circunstancias debe ser raacutepidoAplicaremos tratamiento etioloacutegico si lo hay

59 Convulsiones

Etiologiacutea maacutes frecuentebull Metaacutestasis cerebralesbull Alteraciones metaboacutelicasbull En pacientes con sida secundarias a patologiacutea infecciosa tumores

Medidas generalesEs importante actuar con rapidez para prevenir lesiones como mordeduras roturas musculares aspiraciones explicando a la familia coacutemo evitarlas

Tratamiento farmacoloacutegico

La familia puede administrar diazepam rectal clonazepam sublingual o midazolam subcutaacuteneo mientras llega el equipo sanitario Para ello es necesario dejar instrucciones escritas en caso de que se prevea esta eventualidadDespueacutes de la crisis conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial fenitoiacutena corticoides

6 SIacuteNTOMAS GENITOURINARIOSLa presencia de siacutentomas genitourinarios en pacientes oncoloacutegicos constituye una situacioacuten muy frecuente en las que los siacutentomas son diversos y cuya incidencia viene determinada no soacutelo por el tumor sino tambieacuten por los diversos tratamientos antineoplaacutesicos o no a que son sometidos los pacientes a lo largo de su evolucioacuten y en menor medida por la existencia de patologiacutea previa no relacionada con el caacutencer

61 Incontinencia UrinariaSe define como la peacuterdida involuntaria de orina traveacutes de la uretra objetivamente demostrada que crea un problema higieacutenico y social Ha de considerarse un siacutentoma y no una enfermedad

bull Incontinencia completa por incompetencia esfinteriana En los pacientes con enfermedad oncoloacutegica avanzada (cuando hay invasioacuten tumoral del esfiacutenter estriado uretral intervencioacuten quiruacutergica o por lesiones tumorales)bull La miccioacuten por rebosamiento que aparece como resultado final de una uropatiacutea obstructiva croacutenica y en ella la miccioacuten se hace sin control la vejiga aparece distendida y usualmente palpablebull Hay una tercera situacioacuten cliacutenica relativamente frecuente en estos pacientes que es la urgencia miccional extrema en la que hay peacuterdida involuntaria de orina asociada a irritabilidad en una vejiga con musculatura intacta Las causas maacutes importantes son

bull Tumores vesicales localizados en las regiones del triacutegono y cuellobull Alteraciones inflamatorias uroteliales por agentes fiacutesicos (radioterapia)bull Agentes antineoplaacutesicos sobre todo ciclofosfamidabull Bacterias

Tipos y abordaje terapeacuteutico Es fundamental realizar una detallada historia cliacutenica que oriente hacia el tipo de disfuncioacuten miccional El manejo terapeacuteutico de estos siacutentomas contempla el uso de sonda vesical en la mujer y de colectores urinarios en el hombre en la incontinencia completa mientras en la orina por rebosamiento es uso de cateacuteteres uretrales Se lleva a cabo mientras se decide el tipo de tratamiento definitivo que estaraacute condicionado por la causa subyacente de la obstruccioacutenbull Incontinencia que se manifiesta con el esfuerzo uacutetil Imipramina 25-50 mgrnochebull Inestabilidad vesical con urgencia miccional anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos tipo oxibutinina 5 mgr8-12 h o flavoxato 100-200 mgr8-12 ho Bromuro de propantelina oral 15-30 mg4-6 hbull Incontinencia por rebosamiento sin percepcioacuten de deseo miccional asociada a retencioacuten con globo vesical por causa obstructiva que requeriraacute sondaje vesical

62 Retencioacuten urinariaEl cese completo del flujo urinario generalmente ocurre por obstruccioacuten del tracto inferior a nivel del cuello vesical uretra distal o prostaacutetica o bien en el tracto superior por obstruccioacuten de ambos ureacuteteres

bull La obstruccioacuten urinaria del tracto inferior puede estar asociada a situaciones malignas o benignas en el cuello vesical Generalmente la cliacutenica estaacute precedida por siacutentomas de obstruccioacuten progresiva tenesmo disminucioacuten del calibre urinario y sensacioacuten de no haber vaciado la vejiga de forma satisfactoria Con frecuencia se asocian a aumento de la frecuencia urinaria nicturia incontinencia e infecciones

bull Obstruccioacuten ureteral bilateral Esta situacioacuten constituye un problema comuacuten en cuidados paliativos y su causa es en la mayoriacutea de los casos un tumor maligno subyacente En el 50 de los pacientes el desarrollo de una obstruccioacuten ureteral bilateral es la manifestacioacuten inicial de un caacutencer generalmente de localizacioacuten peacutelvica en las mujeres el caacutencer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de proacutestata En el 25 de los casos la causa es benigna principalmente por secuela de tratamientos oncoloacutegicos siendo la etiologiacutea maacutes frecuente en estos casos la fibrosis retroperitonealAbordaje Terapeacuteuticobull Tratar las causas reversibles (estrentildeimiento cambio de sondaje retirada de faacutermacos)bull Descartar y tratar la infeccioacuten urinariabull Valorar sondaje transitorio o permanentebull Nefrostomiacutea

63 DisuriaSiacutentoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por muacuteltiples situaciones entre las que se encuentran

bull Los caacutelculos urinariosbull Infeccioacutenbull Retencioacuten de un coaacutegulobull Infiltracioacuten en la vejiga de alguacuten tumor subyacentebull Impacto fecalbull Presencia de sonda vesicalbull Problemas neuroloacutegicosbull Enfermedad peacutelvicabull La disuria que aparece al final de la miccioacuten sugiere un origen prostaacutetico enel hombre y en la regioacuten del triacutegono en la mujer

64 Espasmo VesicalDolor por hiperreflexia del detrusor con urgencia miccionalEntre sus causas destacan

bull Tumores intra o extravesicalesbull Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesicalbull Uso de faacutermacosbull Infeccioacuten urinaria impactacioacuten fecalbull Estados de ansiedad

Tratamientobull Tratar las causas reversibles infecciones estrentildeimiento cambio de sonda por una menor o desinflar el baloacutenbull Faacutermacos (anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos y AINES)

bull Hioscina 10-20 mgr 8 hbull Oxibutinina 25-5 mgr cada 8-12 hbull Flavoxato 100-200 mgr8-12 hbull Naproxeno 500 mgr12 hbull Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgrnoche

65 HematuriaEs un tipo de siacutentoma muy frecuente de una afeccioacuten uroloacutegica aunque la magnitud del sangrado no estaacute relacionada con la gravedad de la misma Su inicio suacutebito produce un gran estreacutes en el paciente y su familia por lo que se debe verificar

bull Siacutentomas presentes como disuria polaquiuria y urgencia miccional nos haraacuten pensar en una infeccioacuten urinariabull El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscoacutepicabull La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga ureacuteter o rintildeoacuten

bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

10 BIBLIOGRAFIacuteA1 Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M (2003) Cuidados Paliativos control de

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22 Llagostera Pagegraves Merce Cuidados de la piel Doyma ediciones 200723 SYMPTOM MANAGEMENT IN ADVANCED CANCER (RTwycross)

riesgo asociados Posible hepatotoxicidad

tres semanas aprox Si al mes no hay efecto se suspende

CIPROHEPTADINATiene propiedadesantiserotonineacutergicas y estimula el apetito en pacientes no neoplaacutesicosDRONABINOL Un efecto comuacuten en los que fuman derivados del cannabis es el aumento del apetito ademaacutes de ser antiemeacutetico

De menor efecto que elacetato de megestrol

23 AsteniaSe trata de un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminal Alrededor del 90 de los pacientes oncoloacutegicos lo padecen Forma parte de la caquexia tumoral junto a la anorexia y adelgazamiento Se define como debilidad generalizada con agotamiento desproporcionado al grado de actividad fiacutesica que ocurre incluso en reposo y no mejora con el descanso Se suele acompantildear de dolor muscular generalizado reduciendo la capacidad funcional progresivamente

Puede ser de gran ayuda realizar tres preguntas sencillasiquestSe encuentra o se ha encontrado inusualmente cansadoSi ha respondido afirmativamente iquestpuede indicar la intensidad de su cansancio en una escala del 1 al 10iquestEn que medida el cansancio limita sus actividades cotidianas

InterpretacioacutenAstenia Moderada (Valores entre 4 y 6) Suponen una reduccioacuten importante de la capacidad funcionalAstenia Grave (por encima de 6) Supone una gran limitacioacuten de la actividad fiacutesica

Medidas generalesbull Evitar esfuerzos innecesarios A pesar de las limitaciones es conveniente un moderado ejercicio fiacutesico que pueden mejorar la peacuterdida muscular por la inactividad y la depresioacuten valorando la situacioacuten individual de cada pacientebull Favorecer el descanso nocturno Evitar sustancias excitantes eliminar estiacutemulos desagradables en la habitacioacuten evitar siestas a uacuteltima hora de la tarde bantildeos de agua calientebull Algunos programas con teacutecnicas de relajacioacuten pueden mejorar la calidad del suentildeo y la actividad del diacutea

Tratamiento etioloacutegicoSiempre que sea posible en caso de existir anemia dependiendo de la causa la terapia con hierro o eritropoyetina pueden retrasar la necesidad de transfusioacuten sanguiacutenea

Tratamiento farmacoloacutegicobull Psicoestimulantesbull Metilfenidato Es el mas usado No dar despueacutes del mediodiacutea por provocar insomnio Iniciar con 5-10 mg por la mantildeana y al mediodiacutea Las dosis de mantenimiento pueden ser de 5-20 mg al diacutea Dosis maacutexima recomendada de 1mgKgdiacuteabull Pedolina De vida media mas prolongada que el anterior Maacutes eficaz en pacientes con VIH Dosis de inicio de 1875 mgdiacutea y dosis de mantenimiento de de 375-150 mg24 h Vigilar la funcioacuten hepaacutetica bull Dextroanfetamina Las dosis de inicio son de 25-5 mg al diacutea con dosis de mantenimiento de 5-30 mg diacutea

bull Modafilino Se emplea para el tratamiento de la narcolepsia Es eficaz para la astenia provocada por la esclerosis muacuteltiple Dosis iniciales de 50-100 mgdiacutea y de mantenimiento de 100-200 mgdiacuteabull Antidepresivos Uacutetiles en los cambios de aacutenimo en pacientes con astenia grave Los maacutes utilizados son los inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina especialmente el bupropion ya que ha demostrado su utilidad en pacientes con siacutendrome de fatiga croacutenica Se utiliza a dosis de 100-300 mgdiacuteabull Esteroides Sus efectos secundarios limitan su uso a largo plazo sin embargo pueden ser uacutetiles en personas con corta expectativa de vidabull Progestaacutegenos Algunos estudios sugieren que el acetato de megestrol no soacutelo es uacutetil para mejorar el apetito sino tambieacuten eficaz para combatir la astenia El efecto comienza a las 1-2 semanas de su administracioacuten y dura mientras se emplea el faacutermaco Las dosis recomendadas son de 160-480 mgdiacuteabull Amantadina Uacutetil en pacientes con esclerosis muacuteltiple

24 Prurito generalizadoSe puede considerar el prurito una forma de dolor La prevalencia es del 27 entre los tumores en general y del 80 en presencia de colestasis La patogenia del prurito es compleja y no estaacute suficiente aclarada pero se sabe que estaacuten implicados mecanismos tanto centrales como perifeacutericos Se estaacuten estudiando una serie de posibles mediadores como serotonina neuropeacuteptidos citocinas prostaglandinas y factores de crecimiento con el objeto de generar nuevas opciones terapeacuteuticas Suele presentarse en los siguientes procesosbull Secundario a proceso tumoralbull Ictericia por obstruccioacuten parcial o total de las viacuteas biliaresbull Procesos infecciosos de la piel (por ejemplo en pacientes con sida)bull Alteracioacuten en la hidratacioacuten de la pielbull Psoriasisbull Secundario a faacutermacos (opiaacuteceos aspirina anfetaminas cotrimoxazol rifampicina y otros que pueden producir colestasis como eritromicina fenotiacinas o tratamiento hormonal)bull Alergias debidas a jabones perfumes (no frecuente)bull Otros deacuteficit de hierro con o sin anemia picor senil hiper o hipotiroidismohellip

Tratamiento del pruritoComo medida de primera liacutenea es esencial retirar los agentes causantes asiacute como el estudio y el tratamiento adecuado para la enfermedad subyacente El tratamiento se puede dividir en general y especiacuteficoTratamiento generalbull Comprobar que la piel no esteacute secabull Evitar bantildeos a temperatura altabull No usar jaboacuten y utilizar crema acuosa como sustitutobull No frotar la piel al secarsebull Aplicar despueacutes del bantildeo o ducha una crema o aceite hidratantebull Evitar el alcohol y las comidas picantes asiacute como los factores que exacerban el picor calor deshidratacioacuten ansiedad y aburrimientobull Evitar el rascado tener las untildeas cortas Usar guantes de algodoacuten durante la nochebull Evitar el exceso de calor y la sudoracioacutenbull Tomar sedantes como las benzodiacepinas para mejorar la ansiedad y el insomnio asociadobull Considerar la utilizacioacuten de acupuntura tratamientos conductuales e hipnoterapia que puede mejorar los aspectos psicoloacutegicos asociados y romper el ciacuterculo vicioso del picor y rascadoSi la piel estaacute maceradabull Secar la piel (incluso con secador con aire friacuteo) y evitar la hidratacioacuten excesivabull Si estaacute infectada utilizar una solucioacuten antifuacutengica como cotrimozaxolbull Si estaacute muy inflamada utilizar solucioacuten de hidrocortisona la 1 durante 2-3 diacuteasbull Evitar polvos como talco oacutexido de cinc almidoacuten que puede formar una peliacutecula abrasiva sobre la piel

Tratamiento farmacoloacutegico Encaminado a procurar el descanso del paciente y el alivio sintomaacutetico En caso de obstruccioacuten de las viacuteas biliares se debe valorar el tratamiento paliativo especiacutefico

P Activo Dosis y pauta Viacutea PresentacioacutenHIDROXICINA(sedacioacuten y efectosanticolineacutergicos)

25 mg8h50-200 mgdiacuteaMargen

0ral Hidroxicina comp 25mg

LORATADINA 10mg por laMantildeana

Oral Loratadina comp de 10mg

DEXCLORFERINAMINA (sedacioacuten efectosanticolineacutergicos)

2-6 mg6-8h Oral

IM

Dexclorferinaminacomprimidos 2mggrageas 6mgjarabe 2mg5mlampolla 5mgml

CORTICOIDES Asociar en casosSeveros

Otros faacutermacos uacutetiles en el prurito sonbull La cimetidina antagonista de los receptores H2 que se utiliza para aliviar el picor asociado con linfoma o con policitemia verabull La paroxetina antidepresivo inhibidor de la recaptacioacuten selectiva de serotonina (IRSS) produce alivio en algunos pacientes con caacutencer en estadio avanzado y picor paraneoplaacutesico e inducido por opiaacuteceosbull El ondansetroacuten puede utilizarse en caso de picor inducido por opiaacuteceos a la dosis antiemeacutetica habitual El prurito inducido por opiaacuteceos puede aliviarse si se cambia a otro opiaacuteceo alternativo (o se suspende si es posible)bull Los antagonistas de los opiaacuteceos como la naltrexona (aunque no se deben utilizar en pacientes con opiaacuteceos por el riesgo de que reviertan el efecto analgeacutesico) la mirtazapina la talidomida androacutegenos (metistestosterona danazol) crema de capsaicinahellippueden ser faacutermacos uacutetiles para el prurito generalizado

3 SIacuteNTOMAS RESPIRATORIOS

31 DisneaLa disnea junto al dolor es uno de los siacutentomas que generan mayor impacto en el paciente terminal en su familia y en el equipo que lo atiende

Es importante distinguir entre disnea y taquipnea La disnea es un siacutentoma y por tanto soacutelo el paciente puede informar de su presencia y de sus caracteriacutesticas mientras que la taquipnea es un signo se puede observar a veces como pacientes taquipneicos refieren no tener disneaLa disnea ademaacutes se ha considerado ademaacutes como un siacutentoma de mal pronoacutestico y expresioacuten de fatigabilidad muscular general que tambieacuten afecta a la musculatura respiratoria Resulta el segundo predictor independiente de supervivencia tras el performance statusPor otra parte la disnea no debe confundirse con otros siacutentomas como la astenia si bien es un error muy comuacuten en nuestro medio sobre todo porque en cuidados paliativos puede coexistir con mucha frecuencia

TratamientoEl tratamiento de la disnea en el paciente en situacioacuten terminal debe tener un enfoque general en todos los casos y cuando se identifiquen algunas de las complicaciones que la pueden agravar realizar una terapia etioloacutegica dirigida contra las mismas No podemos asumir de entrada que la disnea estaacute causada directamente por el caacutencer Es muy importante tratar adecuadamente las causas corregibles como ICC anemia derrame pleural embolismo pulmonarhellipTampoco

podemos olvidar que la disnea debida al propio caacutencer se puede aliviar en muchos pacientes mediante radioterapia o quimioterapiaPor otra parte diversos estudios han confirmado la importancia del dolor y la ansiedad como dos factores intriacutensecamente unidos a la sensacioacuten de disnea de modo que cualquiera de ellos puede provocar el desencadenamiento de la misma o perpetuar su existencia hasta el punto de que no se paliaraacute mientras no se instaure un tratamiento especiacutefico contra la ansiedad o el dolorAl ser la disnea un siacutentoma de origen multifactorial se ha de hacer un tratamiento no farmacoloacutegico y un tratamiento farmacoloacutegico

OpioidesLa morfina es el faacutermaco de eleccioacuten en pacientes con disnea yo dolor en situacioacuten de caacutencer avanzado o terminal La morfina reduce el trabajo respiratorio excesivo y reduce de forma sustancial la respuesta ventilatoria a la hipoxia y la hipercapnia Al disminuir la respiracioacuten eacutesta se hace maacutes eficaz y se reduce la sensacioacuten de disneaEl modo exacto en el que los opioides alivian la disnea se desconoceLos efectos sonbull No depresioacuten respiratoria si dosis ajustado a cada pacientebull Disminuyen percepcioacuten de falta de airebull Disminuyen la respuesta a la hipercapnia y la hipoxemia y al ejerciciobull Disminuyen el consumo de oxiacutegenobull Poder vasodilatador positivo en fracaso cardiacoTratamiento con Opioidesbull Si previamente NO estaba en tto con opioidesMorfina

-1ordm A demanda 25-5 mgvo cada 4-6h seguacuten caquexia e Insuficiencia renal-2ordm Pautado 5-10 mg4h vo Rescates 25-5 mg1h vo

bull Si previamente SI estaba en tto con opioidesMorfina

-1ordm Usar dosis a demanda 50 incremento de dosis previa de morfina1048706 Si disnea muy severa 100 de dosis 4h vo oacute subcutaacutenea1048706 Si disnea leve 25 de dosis4h vo oacute subcutaacutenea

-2ordm Pautar cada 4h seguacuten media de dosis diaria vo oacute subcutaacutenea +Rescates seguacuten dosis total diaria

AnsioliacuteticosControlan la ansiedad y ayudan en el control de la disnea Las benzodiacepinas(BZP) se utilizan en el manejo de la disnea especialmente cuando la ansiedad participa de una forma importante en su etiologiacutea Las BZP no son uacutetiles para aliviar la disnea si no va asociada a ansiedad Se puede utilizar

1048706 Diazepam 2-10 mg inmediato VO5-10 mg por noche VO2-5 mg a demanda VO

1048706 Lorazepam 2-5 mg VO o SL cada 12h o por noche1048706 Midazolam 5-10 g SC

Como previsioacuten a una posible crisis de disnea se deben dejar indicadas dosis adicionales de morfina y midazolam De igual modo si la disnea intensa fuera refractaria al tratamiento etioloacutegico y sintomaacutetico podriacutea valorarse siempre de forma individualizada la sedacioacuten del paciente

CorticoidesIndicado ante la existencia de broncoespasmo edema linfangitis carcinomatosa estridor lariacutengeo obstruccioacuten bronquial siacutendrome de vena cava superiorhellip

1048706 6 Metilprednisolona 40-250 mgdiacutea IM1048706 Dexametasona 2-8 mgdiacutea IM SC1048706 Prednisona 20-40 mgdiacutea IM

DiureacuteticosIndicado cuando la causa de la disnea es la insuficiencia cardiaca

1048706 Furosemida 20-40 mgdiacutea VO o SC

Aerosolterapia1048706 Con suero salino usar siempre que este indicado fluidificar las secreciones para ayudar a su eliminacioacuten1048706 Con broncodilatadores usar en broncoespasmo1048706 Con antibioacuteticos usar en tto y prevencioacuten de infecciones pulmonares1048706 Anesteacutesicos locales usar en tos

1048706 Lidocaiacutena 2 5ml6-8h1048706 Bupivacaina 025 5ml6-8h

1048706 Opioides usar en disnea1048706 Fentanilo 50-100ug

En cuanto a la viacutea inhalatoria el uso de la morfina inhalada no estaacute indicada para el tratamiento de la disnea ya que puede producir broncoespasmo y no parece aportar un beneficio sintomaacutetico concluyente Parece maacutes seguro el uso de fentanilo inhalado a dosis de 50 mg4 h o cuando sea necesario

BroncodilatadoresIncluso en ausencia de sibilancias puede existir un componente reversible de broncoconstriccioacuten Se puede utilizar

- Salbutamol 25-5 mg6h en aerosoles o dos aplicaciones 4diacutea - Bromuro de ipratropio 250-500 mcg6h en aerosoles o dos aplicaciones4diacutea - Aerosoles de cloruro soacutedico 09 (puede ayudar a fluidificar las secreciones maacutes espesas)

OxigenoterapiaLa utilizacioacuten de oxiacutegeno ha sido durante un tiempo controvertida en los pacientes en situacioacuten terminal En este grupo de pacientes el principal problema estriba en determinar la hipoxemia y el beneficio que pueden obtener con la administracioacuten de oxiacutegeno Se recomienda sustituir las gasometriacuteas arteriales por la pulsioximetriacutea que no es dolorosa y nos permite monitorizar la saturacioacuten del oxiacutegenoLa oxigenoterapia ha demostrado su eficacia en hipoxemias severas PaO2 80 con saturacioacuten lt oacute = 90 por lo que esta indicado su uso en

- En disnea de esfuerzo reacutegimen intermitente- En disnea de reposo flujo continuo

En hipoxemias moderadas leves PaO2 80-90 con saturacioacuten entre 90-94 el beneficio es controvertido y generalmente responden mejor a aire fresco en la caraEn todos los casos en los que se plantee un tratamiento con oxiacutegeno se debe prestar especial atencioacuten a los cuidados de la boca

CRISIS DE DISNEA1048706 Compantildeiacutea tranquilizadora1048706 Teacutecnicas de relajacioacuten y ejercicio sobre el control de respiraciones1048706 Tratamiento sintomaacutetico de raacutepida actuacioacuten

- Dosis extra de morfina SC equivalente a 50 de dosis cada 4 horas- Fentanilo transmucoso 200-600ug- Benzodiazepina sublingual o subcutaacutenea

32 TosEs un siacutentoma frecuente presente en 50 de pacientes oncoloacutegicos terminales y hasta en el 80 de pacientes con caacutencer de pulmoacuten o SIDA El tratamiento de la tos depende de la causa de la misma sea o no reversible y del estado cliacutenico del paciente En pacientes con un pronoacutestico relativamente largo las intervenciones activas como el drenaje de un derrame pleural pueden ser apropiadas sin embargo en pacientes en fase terminal el objetivo terapeacuteutico tiene que ser la comodidad y el alivio de los siacutentomasbull MEDIDAS DE SOPORTE

Explicacioacuten sencilla de las causas y mecanismos de produccioacuten de la tos asiacute como de su manejoEvitar desencadenantes cambios bruscos de temperatura olores humos)

Posicioacuten coacutemoda evitar prendas que comprimanHigiene bucal hidratacioacuten caramelosHumidificacioacuten del ambiente

bull TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICODrenaje de secreciones bronquiales drenaje de derrame pleural

bull TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOTratamiento especiacutefico seguacuten etiologiacutea de la tosTratamiento con antitusiacutegenos no especiacuteficos

bull TTO SINTOMAacuteTICO ANTITUSIacuteGENOS

Tos productivahuacutemeda a) En los pacientes que todaviacutea son capaces de producir una tos eficaz

-Aerosoles de cloruro soacutedico 09 en 25 ml 4diacutea y a demanda Los pacientes tienen que ser capaces de tragar ya que se puede desencadenar la produccioacuten de grandes cantidades de secreciones-Se puede tratar una infeccioacuten croacutenica que produce tos con aerosoles de gentamicina-Es mejor evitar los antitusivos pero se pueden utilizar por la noche para permitir el descanso-El broncoespasmo se trata con aerosoles de salbutamol

b) En aquellos pacientes que estaacuten agoacutenicos o demasiado deacutebiles para toser-Faacutermacos antimuscariacutenicos (como ipratropio en aerosoles hioscina sc)-Supresores de la tos-Corticoides vo-Aerosoles de furosemida 20 mg 4diacutea

Tos seca se puede suprimir la tos seca despueacutes de haber excluido o tratado cualquier posible causa reversible Los aerosoles de cloruro soacutedico pueden ayudar porque disminuyen la irritacioacuten de las viacuteas aeacutereas secas (por la oxigenoterapia o por respirar por la boca) y porque fluidifican las secreciones bronquiales normalesLos supresores de la tos son necesarios cuando no es posible revertir la causa de la tos o no es apropiado seguir favoreciendo la expectoracioacuten Pueden ser centrales o perifeacutericosbull Centrales

bull Opioides No estaacute demostrada la eficacia de la hidromorfona la oxicodona ni el fentanilobull No opioides

1048706 Dextrometorfano 15-30 mg4-8h1048706 Cloperastina 10-20 mg4-8h1048706 Clofedanol 25-30 mg6-8h1048706 Clobutinol 40-80 mg8h1048706 Butamirato 6-10 mg6-8h

bull Perifeacutericos1048706 Dropopicina 30 mg6-8h1048706 Oxalamina 100-200 mg4h1048706 Zipeprol 75 mg6-12h

bull Otros1048706 Tipepidina 50-100 mg8h1048706 Cromoglicato soacutedico 10mg6h inhalado1048706 Levodropropicina 75mg8h VO1048706 Baclofeno 10mg8h VO1048706 Benzonato 100-200mg8h VO1048706 Mexiletina 300mg VO

En el caso de que el paciente presente soacutelo el siacutentoma de la tos el faacutermaco de eleccioacuten es el dextrometorfano (antagonista N-metil-D-aspartato) ya que es eficaz y no produce los efectos secundarios digestivos y centrales de los opioides En casos de presentarse tos rebelde pero sin dolor algunos autores recomiendan

asociar dextrometorfano con un opioide ya que parece que se potencian al actuar en receptores diferentes Si el paciente presenta tos y dolor el faacutermaco indicado es un opioide bien deacutebil o potente seguacuten la intensidad del dolor

33 Hipo

Reflejo respiratorio patoloacutegico caracterizado por el espasmo del diafragma que produce una raacutepida inspiracioacuten seguida de cierre brusco de la glotis Su persistencia provoca alteraciones del suentildeo y de la alimentacioacuten provocaacutendose ansiedad fatiga e incluso deshidratacioacuten

TratamientoEn general suele ser autolimitado y no precisar de tratamiento o simplemente medidas caseras para provocar la estimulacioacuten fariacutengea comobull Contener la respiracioacutenbull Respirar repetidamente en una bolsa de papelbull Tomar un vaso de agua friacuteabull Comer una cucharadita de azuacutecar para masajear el paladar blando

Tratamiento farmacoloacutegicobull Reducir la distensioacuten gaacutestrica

bull Metroclopramida 10 mg6hbull Domperidona 10 mg 6h

bull Tomar comidas escasas y frecuentesbull Antiaacutecidos (dimeticona e hidroacutexido de aluminio)bull Relajar la musculatura lisa

bull Nifedipino 5 mg a demanda o regularmente tres veces al diacuteabull Baclofeno 5 mg tres veces al diacuteabull Midazolam 2mg de inicio SC gt 1-2mg3-5min

bull Suprimir el reflejo central del hipobull Clorpromazina 25 mg VO

bull Suprimir el reflejo central procedente de un tumor intracranealbull Dexametasona a dosis altas de 16 mgdbull Fenitoiacutena 200-300 mg por la noche

34 Hemoptisis

Expectoracioacuten de sangre desde aacuterbol bronquial o pulmoacuten Se considerabull Hemoptisis leve-moderada lt 200ml24hbull Hemoptisis masiva gt 200ml24h

FrecuenciaPrevalencia variable entre 50-70 de los pacientes con caacutencer

Medidas De Soportebull Mantener la calmabull Explicacioacuten sencilla adecuada a la situacioacutenbull Asegurar la presencia continuada de un profesional sanitariobull Colocar al paciente en postura adecuada y coacutemodabull Decuacutebito lateral del lado afectobull Sentadobull Utilizar ropa de cama toallas oscuras o de colorbull Valorar oxigenoterapia en aquellos casos en que alivie sintomatologiacuteabull Preparara una viacutea venosa que nos permita administracioacuten de tratamiento especialmente de sedantes en caso de hemorragia masiva

Tratamientobull ETIOLOacuteGICO

bull Sustituir AINEsbull Tratamiento de la tos con antitusiacutegenos (codeiacutena dihidrocodeina)

bull Tratamiento de las infecciones con antibioacuteticosbull Tratamiento de la BNCO broncodilatadoreshellip

bull SINTOMAacuteTICObull Nebulizaciones de Adrenalina (1 en 1000)

bull Corticoterapia1048706 Dexametasona 2-4mg24h VO o SC1048706 Prednisona 15-30 mg24h VO

Tratamiento de hemorragia masivaSe debe considerar como una urgencia paliativa que aboca el paciente irremediablemente a la muerte por asfixia en un periodo corto de tiempo Es importante una raacutepida actuacioacuten El objetivo del tratamiento seraacute controlar la asfixia y reducir el impacto del sangrado proporcionando al paciente una sedacioacuten adecuada Se consideran que presentan mayor riesgo de hemoptisis masiva aquellos pacientes con crisis previas de hemoptisis leve o moderada en los que aparecen

bull Aumento de tosbull Siacutentomas o signos de sobreinfeccioacuten respiratoriabull Alteraciones de la coagulacioacuten concomitantes

El tratamiento seraacute la sedacioacuten preferiblemente por viacutea intravenosa con Midazolam25 mg IV o 5-10 mg SC asociados a Morfina 5-10 mg IV o SC

35-EstertoresSe denomina estertor al ruido producido por las secreciones respiratorias en el aacuterbol bronquial y que se producen en la fase de agoniacutea Es un siacutentoma que aparece con mucha frecuencia en el enfermo debilitado con enfermedad avanzada y terminal pero resulta especialmente frecuente en el paciente afecto de caacutencer de pulmoacuten A menudo se confunden con el edema agudo de pulmoacutenEl diagnoacutestico es exclusivamente cliacutenico de ahiacute la importancia de auscultar al paciente auacuten durante el periodo de agoniacutea para detectar la aparicioacuten de secreciones en los bronquios distales Generalmente suele ser un fenoacutemeno que produce mayor malestar a la familia y al equipo sanitario que al propio enfermo Es muy importante resentildear que el abordaje terapeacuteutico de los estertores se basa principalmente en su tratamiento preventivo mediante las medidas y faacutermacos adecuadosMedidas no farmacoloacutegicas

bull Colocacioacuten del paciente en decuacutebito lateral si no es posible poner de lado la cabeza y elevarlabull Cuidados de la bocabull Ajustar el aporte de liacutequidos al paciente evitando una sobrehidratacioacutenbull Utilizar sistemas de aspiracioacuten en el caso de secreciones a nivel traqueal alto Debemos tener en cuenta que la aspiracioacuten en este tipo de pacientes supone una medida agresiva y que provoca un gran disconfort en el mismo por lo que se intentaraacute utilizar soacutelo de forma puntual y nunca sin olvidar las otras medidas terapeacuteuticas

Medidas farmacoloacutegicasbull Butilbromuro de hioscina que no produce efecto sedante a dosis de 20-40 mg6-8 h (dosis techo 240 mgdiacutea) por viacutea oral subcutaacutenea o rectalbull Clorhidrato de escopolamina que atraviesa la barrera hematoencefaacutelica y produce sedacioacuten a dosis de 05-1 mg4 h subcutaacutenea bien en bolos o en infusioacuten continuacuteabull El uso de atropina no estaacute indicado por el riesgo de agitacioacuten que conlleva

4 SIacuteNTOMAS DIGESTIVOS

41 Alteraciones de la BocaEs frecuente que los pacientes en situacioacuten terminal presenten numerosas alteraciones a nivel de la cavidad oral que dificulten la alimentacioacuten interfieran la administracioacuten de los tratamientos ocasionen gran malestar y alteren la

comunicacioacuten e imagen corporal Las causas principales de estas alteraciones son principalmente deficiencias nutricionales y de hidratacioacuten procesos infecciosos y tumorales higiene deficiente faacutermacos deficiencias inmunitarias y la aplicacioacuten de radioterapia

BOCA DOLOROSACausas principales

bull Infeccionesbull Hongos Candidiasis (89)bull Bacterianas S Epidermidis Ps Aeruginosa Gram -bull Viacutericas Herpes simple

bull Otras causasbull Uacutelceras neutropeacutenicas neutroacutefilos lt100bull Estomatitis por faacutermacos citostaacuteticos

Los cuidados que deben proporcionarse fundamentalmente son mantener la humedad y limpieza sin halitosis y utilizar soluciones antiseacutepticas y anesteacutesicas tratando las infecciones

BOCA SECAAparece en el 40-100 de enfermos ocasionando intenso malestar con reduccioacuten de la ingesta

Causasbull Tratamientos faacutermacos (opioides antidepresivos neuroleacutepticos benzodiacepinas antihistamiacutenicos hioscina escopolamina O2) radioterapiabull Depresioacuten-ansiedadbull Voacutemitos diarrea deshidratacioacuten diabetes uremia

CuidadosMantener la humedad y limpieza Abundante ingesta de liacutequidos polos fruta aacutecida saliva artificial chupar trocitos de hielo vaselina en los labios chicles sin azuacutecar Considerar el empleo de sustitutos de la saliva sobretodo antes de las comidas

INFECCIONES MICOacuteTICAS DE LA BOCASon muy frecuentes generalmente causadas por tratamientos con corticoides quimioterapia radioterapia y antibioacuteticosSe manifiesta cliacutenicamente por disgeusia dolor y disfagiaSe puede presentar comobull Candidiasis pseudomembranosa placas blanquecinasbull Hipertroacutefica lesiones maacutes exuberantes y adherentesbull Atroacutefica dolor y quemazoacuten lengua roja y secabull Queilitis angular ldquoboquerasrdquo

El tratamiento puede serbull Toacutepico Nistatina 5 cc enjuagues6 h y limpieza de las proacutetesis dentariasbull Sisteacutemico por viacutea oral

bull Fluconazol 200 mgr Inicio y 100 mgr diacutea dos semanasbull Ketoconazol 200 mgr diacutea 7-14 diacuteasbull Itraconazol 200 mgr diacutea 7-14 diacuteas

42 Nauseas y VoacutemitosLas naacuteuseas se presentan hasta en el 40 de los pacientes y voacutemitos en el 30Las naacuteuseas y los voacutemitos son siacutentomas que pueden producir mucha ansiedad tanto en el paciente como en sus familiares

Causasbull Gastrointestinalesbull Eacutestasis gaacutestrico (hepatomegalia opioides)

bull Gastritis (faacutermacos)bull Obstruccioacuten intestinal y estrentildeimientobull Metaboacutelicas hipercalcemia uremia etcbull Secundaria a tratamientos

bull Faacutermacos citostaacuteticos opioides AINE antibioacuteticos hierro digoxinabull Radioterapia

bull Factores psicosomaacuteticos como ansiedad miedo

Las consecuencias fundamentales son el rechazo del tratamiento con el inadecuado control sintomaacutetico que conlleva y la aparicioacuten de complicaciones como la desnutricioacuten y la deshidratacioacuten

Para su correcta valoracioacuten es precisobull Distinguir entre voacutemitos expectoracioacuten y regurgitacioacutenbull Valorar las naacuteuseas y voacutemitos por separadobull Valorar si las naacuteuseas ceden durante un tiempo despueacutes de vomitar o si persistenbull Contenido de los voacutemitos (fecaloideos alimentos sin digerirhellip)bull Valorar la posibilidad de metaacutestasis cerebrales (fondo de ojo)bull Descartar impactacioacuten fecalbull Considerar la determinacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas de creatinina calcio albuacutemina y digoxinabull Siacutentomas asociados (cefaleas en la hipertensioacuten endocranealhellip)

En el abordaje terapeacuteutico podemos emplearbull Medidas generales Ambiente postura dietas hidratacioacuten controlar factores desencadenantes y causas reversibles (dolor intenso infeccioacuten tos ascitis a tensioacuten hipercalcemia aumento de la presioacuten intracraneal ansiedad faacutermacos que provocan voacutemitoshellip)bull Faacutermacos

bull Metroclopramida (Primperanreg) 5-10 mgr 6 h (vo sc)bull Domperidona (Motiliumreg) 5-10 mgr 6 h (vo vr)bull Haloperidol (Haloperidolreg) 25-5 mgr 24 h (vo sc)bull Clorpromazina (Largactilreg) 10-50 mgr 8 h (vo im)bull Levomepromazina 625 mg por la nochebull Antagonistas serotonina Ondansetroacuten (Zofranreg) Granisetroacuten (Kytrilreg) Tropisetroacuten (Navobanreg)bull Antihistamiacutenicos Dimenhidrinato Hidroxicina Cinaricinabull Anticolineacutergicos Escopolamina Hioscinabull Dexametasona 4-16 mgdiacutea (vo sc)

Si en un paciente las causas de los voacutemitos son muacuteltiples puede ser necesario combinar varios faacutermacos

FAacuteRMACO LUGAR DE ACCIOacuteN VIacuteA ADM ONNeuroleacutepticomiddot Clorpromazinamiddot Haloperidol

Zona gatillo quimiorreceptora Vo imVo sc

Procineacuteticosmiddot Metroclopramidamiddot Domperidona

Estoacutemago e Int ProximalZona gatillo quimiorreceptora

Vo scVo vr

AnticolineacutergicosmiddotEscopolaminamiddotHioscina

Centro del voacutemitoIntestino

Infusioacuten scVo sc

Antagonista 5HT3middot Ondansetroacutenmiddot Granisetroacutenmiddot Tropisetroacuten

Zona gatillo quimiorreceptoraIntestino

Antishistamiacutenicos Centro del voacutemito Vo vrCorticoides Efecto antiinflamatorio Vo sc im

Benzodiacepinas Corteza cerebral Vo sl vr

43 Estrentildeimiento

Lo presenta entre el 50 y el 90 de los pacientes en situacioacuten terminal

Causasbull Faacutermacos opiaacuteceos diureacuteticos inhibidores de la serotonina anaacutelogos de la somatostatina antimuscariacutenicos antidepresivos antiaacutecidos etcbull Relacionadas con la enfermedad Inmovilidad Disminucioacuten de la ingesta de alimentos Dieta pobre en residuos Alteraciones metaboacutelicas (hipercalcemia deshidratacioacuten hipokaliemia) Deplecioacuten de liacutequidos Ingesta escasa de fluidos Aumento de las peacuterdidas de liacutequidos (voacutemitos poliurias fiebre etc) Debilidad (incapacidad para aumentar la presioacuten intraabdominal) Localizacioacuten tumoral (tubo digestivo carcinomatosis peritoneal) Compresioacuten medularbull Otros dolor durante la defecacioacuten (fisuras o fiacutestulas en el ano)

ConsecuenciasLas complicaciones del estrentildeimiento son

bull Dolor coacutelico abdominal o molestia abdominal continuabull Obstruccioacuten intestinal por fecalomasbull Diarrea por rebosamiento (fecalomas)bull Incontinencia fecalbull Disfuncioacuten urinaria con retencioacuten vesical o urgencia urinariabull Confusioacuten o inquietud si es grave

Es muy importante historiar adecuadamente al paciente y realizar exploracioacuten abdominal y tacto rectal en busca de impactacioacuten fecal

Tratamientobull Medidas Generales Aumentar ingesta de liacutequidos y fibra vegetal Ejercicio fiacutesico dentro de lo posible Es muy importante anticiparse a este problema tan frecuente antes de que aparezcabull Laxantes

bull Formadores de volumen Salvado Metilcelulosa y Plantago (Cenatreg) Poco uacutetiles necesitan mucha agua y tardan en hacer efectobull Osmoacuteticos Lactulosa (Duphalacreg) Lactitol (Oponafreg) polietilenglicol (Movicolreg) Necesitan dosis altas poseen mal sabor y provocan flatulenciabull Surfactantes Docusato soacutedico Favorecen paso de agua a las hecesCuestionadosbull Lubricantes Parafina liacutequida (Hodernalreg) vo (poco utilizada) supositorios de Glicerina aceite de oliva en enemabull Estimulantes Senoacutesidos (Puntualexreg) Bisacodilo (Dulco Laxoreg) y picosulfato soacutedico (Evacuolreg) Contraindicados si existe obstruccioacuten intestinal

Iniciar laxantes profilaacutecticos cuando se inicia el tratamiento con opiaacuteceos Utilizar mejor laxantes orales mejor que medidas rectales Si es preciso usar combinaciones de un laxante estimulante con un laxante osmoacutetico o ablandador de las heces Ajustar los componentes para alcanzar la frecuencia y la consistencia oacuteptimas de las deposiciones

bull Enemas de limpiezabull iexclSiempre hacer profilaxis si toma opioides

44 DiarreasAparece hasta en el 10 de pacientes Es menos frecuente que el estrentildeimiento en los pacientes en situacioacuten terminal Se define como la presencia de 3 o maacutes deposiciones blandas en un periodo de 24 h

Causasbull Infeccionesbull Faacutermacos Antibioacuteticos (Cl Difficile) antiaacutecidos AINE preparados con hierro quimioterapiabull Desajuste del tratamiento con laxantesbull Fecalomas (pseudodiarrea)bull Obstruccioacuten intestinal incompleta en los tumores de colon o rectobull Malabsorcioacuten por Ca Paacutencreas Gastrectomiacutea Refeccioacuten ileal Colectomiacutea Infeccioacuten VIH Postradioterapia (que incluye el abdomen o la pelvis aparece en la segunda o tercera semana de tratamiento) Tumores endocrinoloacutegicos poco frecuentes que secretan hormonas que producen diarrea (tumor carcinoide)

TratamientoSe debe buscar la causa de la diarrea antes de administrar faacutermacos antidiarreicosSi el paciente tiene fiebre o heces con sangre hay que buscar el tratamiento maacutes adecuadobull Cuidados generales

bull Higiene de la pielbull Hidratacioacuten aumentar la ingesta de fluidos sorbitos constantesbull Dar confianza al paciente en el sentido de que las diarreas suelen ser autolimitadas

bull Faacutermacosbull Loperamida (Fortasecreg) 4 mgr de inicio y 2 mgr tras cada deposicioacuten Maacuteximo 16 mgrdiacuteabull Codeiacutena (Codeisanreg)10-60 mgr4-6 hbull Dihidrocodeina (Contugesicreg) 60-120 mgr12 hbull Morfina ajustar dosis seguacuten tratamiento analgeacutesicobull En la diarrea secretora por tumores gastrointestinales Octreoacutetida (ampollas de 005 y 01 mg y vial multidosis 1 mg5 ml) 005 a 15 mg8-12 h subcutaacuteneo

45 Tenesmo rectalEs una sensacioacuten dolorosa de plenitud rectal asociada a la necesidad imperiosa de defecar incluso en los casos en los que existe amputacioacuten rectal

EtiologiacuteaLa causa suele ser la tumoracioacuten rectal o muntildeoacuten rectal Puede ser un dolor de miembro fantasma o deberse a una afectacioacuten de la musculatura de suelo peacutelvico

TratamientoSe trata de un dolor mixto (somaacutetico visceral y neuropaacutetico) Su manejo requiere el empleo de la escalera analgeacutesica de la OMS y ademaacutesbull Revisar el aacuterea analbull Tratar el estrentildeimientobull Emplear coadyuvantesEmpleo de coadyuvantes

bull Anesteacutesicos locales por viacutea rectal Lubricantes uroloacutegicos lidocaiacutena viscosa

bull Corticoides y antidepresivos triciacuteclicos si la causa es neuropaacutetica con afectacioacuten de raiacuteces e plexo sacrobull Neuroleacutepticos calcioantagonistas yo anticolineacutergicos si el dolor es episoacutedico por afectacioacuten de muacutesculos del recto esfiacutenteres o suelo peacutelvicobull Crioterapia con sonda rectal en el espasmo continuadobull Radioterapia analgeacutesicabull Neuroliacutesis del plexo hipogaacutestrico o sacro bloqueo simpaacutetico lumbarcrioanalgesia del ganglio de Walter analgesia por viacutea espinal u otras teacutecnicas anesteacutesicas propias de unidades del dolor

46 Disfagia

Se define como la dificultad para tragar soacutelidos o liacutequidos con o sin dolor De los pacientes que mueren por caacutencer en general del 15-25 experimentan disfagia si la neoplasia es de cabeza y cuello alcanza el 40 y si se trata de caacutencer de esoacutefago llega al 80

Causasbull Por el caacutencer en si mismobull Obstructivas

1048706 Por una masa tumoral en boca faringe o esoacutefago1048706 Compresioacuten extriacutenseca por tumor o adenopatiacuteas1048706 Infiltracioacuten o fibrosis del tramo digestivo alto

bull No obstructivas1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica perifeacuterica1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica cerebral con extensioacuten a la base del craacuteneo con paraacutelisis de los pares craneales infiltracioacuten leptomeniacutengea1048706 Afectacioacuten cerebelar1048706 Neuropatiacutea paraneoplaacutesica1048706 Metaacutestasis cerebrales1048706 Disfuncioacuten neuromuscular

bull Patologiacuteas asociadas al caacutencer boca seca candidiasis orofaringea mucositis debilidad ansiedad infecciones fariacutengeas hipercalcemiahellipbull Secundarias al tratamiento antineoplaacutesico cirugiacutea radio o quimioterapiabull Otras causas concurrentes esofagitis por reflujo deacuteficit de hierro distoniacuteas por faacutermacos

TratamientoDe forma inicial conviene prestar atencioacuten a la hidratacioacuten y nutricioacuten y si la situacioacuten lo aconseja seriacutea posible colocar una sonda nasogaacutestrica en espera de decisiones definitivas como practicar una gastrostomiacutea En caso de obstruccioacuten completa es aconsejable la hidratacioacuten endovenosa o por hipodermoclisisbull Medidas generales

bull Dieta blanda en pequentildeas tomas y frecuentementebull Cuidados de la bocabull Suplementos dieteacuteticos

bull Tratamiento de las causas reversibles (infecciones bucales esofagitis graveCandidiasis hellip)bull Tratamiento de las causas irreversibles

bull Cirugiacutea reservada para los pacientes cuya neoplasia es potencialmente resecablebull Radioterapia reservada para los pacientes con enfermedad avanzada que no son candidatos a cirugiacuteabull Teacutecnicas endoscoacutepicas

bull Faacutermacos Dexametasona (2-4 mgr 8 h vo sc)

47 Obstruccioacuten intestinalOcurre con maacutes frecuencia en caso de carcinoma de ovario o intestinal La obstruccioacuten puede ser intramural intraluminal o extraluminal si es debida a enfermedad del peritoneo de alrededor con varias localizaciones La Rx simple de abdomen ayuda a descartar estrentildeimientoSe debe consultar con el equipo de cirugiacutea si el paciente estaacute lo suficientemente bien para valorar las ventajas y desventajas de una laparotomiacutea Hay que valorar la morbilidad y la mortalidad potenciales de la cirugiacutea en funcioacuten de la calidad de vida de un paciente cuya expectativa de vida puede ser de semanas o meses

Principales Causasbull Tumoralbull Compresioacuten extriacutensecabull Tumores parietalesbull Alteraciones de la motilidad

bull Impactacioacuten fecalbull Adherencias postquiruacutergicasbull Trombosis mesenteacutericabull Fibrosis postradioterapia

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Dolor coacutelico abdominalbull Nauseas y voacutemitosbull Distensioacuten abdominalbull Ausencia de eliminacioacuten de aire y heces

La cliacutenica depende de la localizacioacutenbull Duodeno voacutemitos intensos sin dolor ni distensioacutenbull Intestino Delgado voacutemitos moderados dolor coacutelico y distensioacuten moderadabull Intestino Grueso voacutemitos tardiacuteos dolor coacutelico y gran distensioacuten abdominal

Tratamientobull Si la obstruccioacuten es incompleta o funcional se puede resolver Puede ser uacutetil por tanto en primer lugar disminuir el edema de la pared intestinal dexametasona 8-16 mg sc por la mantildeana estimular la motilidad intestinal metroclopramida 30-120 mg24 h valorar aumento del dolor coacutelico y retirarlo si no se resuelve la obstruccioacutenbull En caso de obstruccioacuten completa o de obstruccioacuten que no se resuelve con las medidas anteriormente indicadas en 24-48 h hay que centrarse en tratar los siacutentomas maacutes que las causas

bull Tratamiento Meacutedicobull Dolor coacutelico

1048706 Suspender laxantes y procineacuteticos1048706 Hioscina (20-40 mgr8h o en ISCC)

bull Dolor continuo1048706 Morfina ajustar dosis

bull Nauseas y voacutemitos1048706 Haloperidol (25-5 mgr8 h sc) iexclde eleccioacuten1048706 Clorpromazina (50-150 mgr im)1048706 Corticoides1048706 Levomepromazina 625-25 mg24h en ISCC

bull Disminucioacuten peristaltismo y secreciones1048706 Octreotido (Sandostatinreg) 100 mcg 8 h sc

Otras medidas puede ser la valoracioacuten de colocar una SNG si los voacutemitos no ceden si son muy incoacutemodos yo fecaloideos una vez comentado con el paciente y sus cuidadores Puede aliviar las molestias en circunstancias excepcionalesEn algunos pacientes cliacutenicamente estables que se sienten molestos por los voacutemitos pero que tienen un pronoacutestico de al menos unas cuantas semanas y que no desean la ingestioacuten oral la gastrostomiacutea de descarga podriacutea ser una opcioacuten junto con la administracioacuten de liacutequidos subcutaacuteneos

48 Siacutendrome de Compresioacuten GaacutestricaEs un cuadro cliacutenico que se produce por el crecimiento de una masa que comprime el estoacutemago siendo su causa principal la hepatomegalia generada por un tumor primario o por metaacutestasis hepaacuteticas

Causasbull Hepatomegalia tumoralbull Masa abdominal

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Saciedad tempranabull Sensacioacuten de plenitud en la parte alta del abdomenbull Nauseas y voacutemitos habitualmente postprandialesbull Acidez e hipo

bull Flatulenciabull Dolor o disconfort epigaacutestrico

Tratamientobull Medidas generales alimentacioacuten en pequentildeas y frecuentes tomasbull Faacutermacos

bull Dexametasona 4-6 mgrdiacutea Pueden disminuir el edema y el efecto masa ademaacutes de mejorar el estado general del pacientebull Procineacuteticos

1048706 Cisaprida1048706 Metroclopramida1048706 Domperidona

bull Antiaacutecidos y analgeacutesicos para el dolor croacutenico moderado a severo que suelen presentar estos pacientes

49 AscitisLa ascitis neoplaacutesica constituye un 10 de todos los casos de ascitis y ocurre en alrededor de un 50 de los pacientes con caacutencer Las causas maacutes frecuentes son

Causas de ascitis neoplaacutesicabull Caacutencer de ovario primario (50 de los casos)bull Caacutencer de origen desconocido (20 de los casos)bull Caacutencer de estoacutemago colon o paacutencreas (la mayoriacutea del resto de los casos)

Causas de ascitis no neoplaacutesicabull La insuficiencia cardiaca hepaacutetica o renal es la causa de ascitis no neoplaacutesica en el 90 de los casos

Esto implica que la ascitis en los pacientes en cuidados paliativos no tiene porque ser directamente atribuida al caacutencer subyacente No obstante las opciones de tratamiento son similares independientemente si la causa es o no neoplaacutesica

TratamientoEl tratamiento del caacutencer primario generalmente con quimioterapia puede ser la medida maacutes eficaz para reducir la ascitis La analgesia y el buen control de los siacutentomas son necesarios especialmente para pacientes postrados y con un pronoacutestico a corto plazo

bull Restriccioacuten Salina ()bull Diureacuteticos (con precaucioacuten ya que pueden desencadenar un SiacutendromeHepatorrenal)

bull De asa Furosemida (20-80 mgrdiacutea)bull Distales Espirolactona (100-400 mgrdiacutea)

bull Paracentesis evacuadoras repetidas

5 SIacuteNTOMAS NEURO-PSIQUIAacuteTRICOSLas complicaciones neuroloacutegicas que aparecen en los pacientes terminales pueden ser debidas a

bull Localizaciones metastaacutesicas produciendobull Invasioacuten directabull Compresioacutenbull Afectacioacuten vascular

bull No metastaacutesicas comobull Efectos secundarios de los antineoplaacutesicosbull Alteraciones Metaboacutelicasbull Complicaciones vascularesbull Infeccionesbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

51 Metaacutestasis cerebrales

Son los tumores intracraneales maacutes frecuentes Pueden ser muacuteltiples en el 60 de los casos y uacutenicas en el 40 La causa maacutes frecuente es el caacutencer de pulmoacuten por su elevada frecuencia aunque la neoplasia que maacutes tendencia tiene a producirla es el melanoma (hasta el 65) Se encuentran en general en 10-30 de los adultos y en 6-10 de los nintildeos con caacutencer La mayoriacutea de los tumores primarios de las metaacutestasis cerebrales en adultos son carcinomas Sin embargo para la mayoriacutea de estos tumores exceptuando pulmoacuten y quizaacutes mama las metaacutestasis cerebrales no son comunes Existen tumores que casi nunca metastatizan en el cerebro carcinoma de proacutestata esoacutefago y orofaringe y tumores de la piel no melaacutenicos En los nintildeos predominan las metaacutestasis de sarcomas neuroblastomas y tumores germinales Las metaacutestasis intracraneales se generan principalmente por diseminacioacuten hematoacutegena

Localizaciones maacutes frecuentesbull Loacutebulo Frontal 25bull Cerebelo 24bull Loacutebulo occipital y parietal 15 cada uno

Los siacutentomas que con maacutes frecuencia que suelen ocasionar sonbull Cefaleas (50)bull Debilidad (40)bull Alteracioacuten de las funciones superiores (30)bull Inestabilidad (25)bull Convulsiones (20)

Signos cliacutenicosbull Hemiparesia (80)bull Deterioro intelectual (75)bull Alteraciones sensitivas (30)bull Ataxia (25)bull Papiledema (25)

Diagnoacutestico diferencialbull Tumores primarios cerebralesbull Leucoencefalopatia multifocal progresivabull Desmielinizacioacutenbull Accidente vascular cerebralbull Efectos secundarios del tratamiento como la radionecrosis

Tratamientobull Farmacoloacutegicobull Dexametasona (16-24 mgr diacutea)bull Manitol 20bull Tratamiento anticomicial si crisis convulsiva o cirugiacutea previaFenitoiacutena a dosis de 300-400 mgrdiacutea carbamazepina fenobarbital o aacutecido valproicobull Radioterapiabull Cirugiacutea si la lesioacuten es uacutenica

52 Siacutendrome de comprensioacuten medularEs la segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuentemente de origen metastaacutesico de localizacioacuten epidural Constituye una urgencia en Cuidados Paliativos definida como la compresioacuten de la meacutedula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutetico que conduce en su progresioacuten a lesiones neuroloacutegicas irreversibles Si actuamos con rapidez podremos preservar la funcionalidad y autonomiacutea del paciente

Etiologiacutea maacutes habitualbull Ca Mamabull Ca Pulmoacutenbull Ca Proacutestatabull Otros Ca Renal linfoma mieloma melanoma

Localizacioacutenbull Toraacutecica 59-70bull Lumbar 16-20bull Cervical 10-15

Manifestaciones cliacutenicasbull Dolor local o radicular 90bull Disminucioacuten de fuerza 76bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

La mejor teacutecnica diagnoacutestica es la Resonancia Nuclear Magneacutetica

TratamientoAnte la sospecha cliacutenica es necesario iniciar tratamiento (dexametasona) mientras se confirma el diagnoacutestico Es muy importante una gestioacuten del caso adecuada que coordine los servicios de Radiologiacutea (RM) Urgencias Ambulancias y Radioterapia

bull Dexametasona 12-20 mgr en bolus (iexclUrgencia) Continuar 4-6 mgr6hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

53 DeliriumSeguacuten el DSM IV se trata de un estado confusional agudo que resulta de una disfuncioacuten cerebral difusa Los principales criterios que lo definen son

bull Alteracioacuten de la conciencia y atencioacutenbull Alteracioacuten cognitiva (memoria orientacioacuten lenguaje) y de percepcioacutenbull Presentacioacuten aguda (horas o diacuteas) y curso fluctuante con intervalos de lucidezbull Evidencia de causa orgaacutenica metaboacutelica o toacutexicabull Otros rasgos caracteriacutesticosbull Alteracioacuten psicomotriz (hiper o hipoactividad o formas mixtas)bull Alteraciones del ritmo de suentildeovigiliabull Siacutentomas afectivos (labilidad emocional tristeza euforia miedo)bull Siacutentomas neuroloacutegicos (disgrafiacutea disnomia miocloniacuteas asterixis)

Tipos de deliriumDesde una perspectiva cliacutenica se pueden distinguir tres variantes de delirium

bull Hiperactivo-hiperalerta El paciente se encuentra inquieto y agitado suele ser diagnosticado de demenciabull Hipoactivo-hipoalerta Aparece letaacutergico tiende a ser diagnosticado de depresioacutenbull Mixto

Su importancia radica en varios aspectosbull Es un siacutendrome o siacutentoma difiacutecil de diagnosticar y tratar que deteriora enormemente la calidad de vida del enfermo tiene una alta incidencia en los pacientes en situacioacuten terminal y dificulta la valoracioacuten de otros siacutentomas como el dolorbull Suele ser una causa frecuente de sedacioacuten terminalbull Algunas investigaciones recientes confirman la reversibilidad del delirium en un alto porcentaje cuando la causa es diagnosticada y tratada adecuadamente

Etiologiacutea

Se considera como una respuesta inespeciacutefica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones Puede deberse a una o varias causas predisponentes o desencadenantes y las maacutes frecuentes en el caacutencer avanzado son

bull Causas parenquimatosasbull Metaacutestasis o tumores cerebralesbull Demencia previabull Edad avanzadabull Episodios previos de deliriumbull Causas toacutexico-farmacoloacutegicas 1) Quimioteraacutepicos 2) Faacutermacos anticolineacutergicos 3) Opioides y otros faacutermacos (benzodicepinas corticoides)bull Siacutendromes de abstinencia (alcohol opioides corticoides benzodiacepinas)bull Causas metaboacutelicas 1) Deshidratacioacuten 2) Encefalopatiacutea hipoacutexica 3) Uremia 4) Encefalopatiacutea hepaacutetica 5) Hipoglucemia 6) Hipercalcemiabull Causas hematoloacutegicas1) Anemia 2) Coagulacioacuten intravascular diseminadabull Causas infecciosas 1) Infecciones del sistema nervioso central 2) Infecciones extracraneales (infeccioacuten urinaria respiratoria) 3) Abscesos emboacutelicos

DiagnoacutesticoDebemos sospecharlo en fases iniciales ante siacutentomas precoces (horas o diacuteas antes del cuadro completo)bull Insomnio pesadillas ilusiones o alucinaciones El insomnio mantenido empeora el deliriumbull Irritabilidad rechazo a colaborarbull Ansiedad labilidad emocionalbull Alteraciones de la memoria recientebull Desorientacioacuten temporal (hora del diacutea en la que estamos)bull En el delirium inducido por opioides debe alertar la presencia de sudoracioacutenyo miocloniacuteasAnte estos siacutentomas precoces conviene preguntar al paciente y a la familia si ve oye o piensa cosas extrantildeas Es frecuente que no lo comenten con el profesional si no se pregunta expresamenteEl Minimental test validado en castellano por Lobo sirve para detectar el deterioro cognitivo que puede ser uno de los siacutentomas precoces del delirium

TratamientoLa neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es una causa frecuente

Empeora con el uso concomitante de otros faacutermacos (benzodiacepinas triciacuteclicicos corticoides) y circunstancias como la insuficiencia renal y deshidratacioacuten Se deben eliminar los faacutermacos no indispensables rotar opioides e hidratar Asimismo trataremos otras causas como las infecciones hipoxemia hipercalcemia

Tratamiento sintomaacutetico Haloperidol para tratar el delirium y midazolam para la sedacioacuten terminal ante un delirium no reversible

Haloperidol Se debe tener precaucioacuten con las dosis altas de haloperidol desde el principio Comenzar por dosis inferiores a los 20 mgdiacutea Lo mejor es hacer una titulacioacuten

Atencioacuten a la familia Conviene explicar a los familiaresbull Que el curso es fluctuante y puede haber intervalos luacutecidosbull Que suele empeorar por las noches (dejar instrucciones para casos de agitacioacuten nocturna)bull Que el delirium expresa un mal funcionamiento cerebral y no necesariamente malestar o sufrimiento De hecho tras los episodios de delirium los pacientes no suelen recordar nada de las crisis de agitacioacuten

5 4 Demencia

bull Enfermedad cerebral croacutenica y progresivabull Muacuteltiples funciones afectadas (memoria pensamiento orientacioacuten comprensioacuten caacutelculo lenguaje aprendizaje etc)bull Nivel de conciencia intactobull Presentacioacuten lenta y progresiva

Tratamientobull Generalidades

bull Raacutepida deteccioacuten y diagnoacutesticobull Asegurar el entornobull Revisioacuten analiacuteticabull Monitorizacioacutenbull Vigilancia estricta (familiar personal sanitario)bull Valorar sedacioacuten por faacutermacosbull Contencioacuten fiacutesica siempre que se requiera

bull Faacutermacosbull Evitar benzodiacepinas y barbituacutericos ya que aumentan la confusioacutenbull Evitar antihistamiacutenicos y anticolineacutergicos ya que exacerban el deliriobull De eleccioacuten los NEUROLEPTICOS usaacutendolos a bajas dosis (riesgo de reacciones extrapiramidales)

Haloperidol (el mejor tolerado) 05-5 mgr cada 2-12 h vo sc iv im (10 gotas=1 mgr)

Clorpromazina (maacutes sedativa) 125-50 mgr cada 4-12 h vo iv im (no por viacutea SC ya que es muy irritante)

Levomepromazina (maacutes sedativa que la anterior) 125-50 mgr cada 4-12 h vo sc im iv

Risperidona (menos extrapiramidalismo) 05-3 mgr cada12-24 h vo

55 Insomnio

Etiologiacuteabull Mal control de siacutentomas dolor disnea nauseas y voacutemitos polaquiuria fiebre prurito sudoracioacuten incontinenciabull Trastornos psiquiaacutetricos depresioacuten ansiedad delirium angustiabull Faacutermacos anfetaminas aminofilina corticoides citostaacuteticosbull Factores ambientales luz ruidos inactividad

Tratamientobull Medidas generales ambiente tranquilo y relajado evitar dormir durante el diacutea evitar bebidas estimulantes Corregir causas potencialmente tratablesbull Faacutermacos

bull Benzodiazepinas faacutermacos de eleccioacutenbull Zolpidem (hipnoacutetico no benzodiazepiacutenico)bull Neuroleacutepticos sedativos Clorpromacina Levomepromazinabull Antidepresivos sedativos Amitriptilina Trazodonabull Clormetiazol en ancianos

Principio activo Dosis y pauta Viacutea de administracioacuten

Presentacioacuten

Haloperidol 10-20 gotas nocturnas y ajustar seguacuten respuesta

Oral - Comp 10 mg- Gotas 2 mgml- Amp 5 mg

Edad avanzadaClometiazol

1oacute 2 cap por laNoche que se pueden repetirhasta seis

Oral - Caacutep 192 mg

Hidroxicina 10-25 mgnoche Oral - comp 25 mg

- Solucioacuten 10 mgmlInductores delsuentildeoZolpidemAlprazolamLormetazepam

10 mg antes deacostarse025-05-1 mgNoche 1 mg al acostarsemaacuteximo 2 mg

OralOralOral

-Zolpidem Comp 10 mg Alprazolam- Comp 025-05-1-2 MgLormetazepam- Comp 1-2 mg

ProlongadoresdelsuentildeoLormetazepamLorazepam

1-2 mg antes deacostarse1-2 mg antes dedormir

OralOral

Lormetazepam- Comp 1-2 mg Lorazepam- Comp 1 mg

FrecuentedespertarFlurazepamFlunitrazepam

05-1 mgnoche05-1 mgnoche

OralOral

Flurazepam- Caacutep 30 mg Flunitrazepam- Comp 1 mg

Insomnio +AnsiedadClorazepatoDipotaacutesicoKetazolam

5-15 mg antes de acostarse15-45 mg alAcostarse

OralIntramuscularIntravenosaOral

Clorazepato- Caacutep 5-10-15 mg- Comp 50 mg- Viales de 20-50-100 mg Ketazolam - Caacutep15-30-45 mg

InsuficienciahepaacuteticaLorazepamLormetazepam

05-1 mg noche05-1 mg noche

Sublingual (evita primerpaso hepaacutetico)

Lorazepam- Comp 1-5 mgLormetazepam- Comp 1-2 mg

InsuficienciarespiratoriaZolpiden

10 mgd Oral - Comp10 mg

56 DepresioacutenEs un cuadro de tristeza anhedonia e inhibicioacuten que aparece como respuesta adaptativa ante una peacuterdida Es un paso necesario para adaptarse a la peacuterdida y por tanto no es una enfermedad y no requiere medicacioacuten salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funcioacuten adaptativa Para abordarla es necesaria una buena formacioacuten del personal La comunicacioacuten es el elemento fundamental del que disponemos para detectar errores cognitivos que podamos reestructurar A veces es necesario utilizar antidepresivos

Causas maacutes frecuentesbull La propia enfermedad con sus miedos limitaciones etcbull Metaboacutelico-endocrinasbull Faacutermacos (esteroides AINES benzodiacepinas etc)bull Metaacutestasis cerebralesbull Radioterapia holocranealbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

Tratamientobull Tratamiento etioloacutegico si es posiblebull Mejorar el control sintomaacuteticobull Limitar el uso de faacutermacosbull Psicoterapia

Faacutermacosbull ISRS (Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram etc) buena tolerancia y menos efectos secundarios con tiempo de latencia entre 3-6 semanasInteracciones farmacoloacutegicas inducidas por metabolizacioacuten a nivel de citocromo P450 (Sertralina y Citalopram los que menos interacciones presentan)

IMPORTANTE faacutermacos que inhiben recaptacioacuten de serotonina como Dextrometorfano y Tramadol asociados a ISRS pueden desencadenar Sd Serotonineacutergico

bull Inhibidores de recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina Venlafaxina y Duloxetina (poseen accioacuten analgeacutesica adicional en dolor neuropaacutetico)

bull Antidepresivos Heterociacuteclicos (Amitriptilina Imipramina Doxepina etc) cuando ademaacutes esteacuten indicados como coadyuvantes Efectos secundarios

bull Anticolineacutergicos retraso vaciamiento gaacutestrico retencioacuten orina estrentildeimiento xerostomiacutea visioacuten borrosa y aumento presioacuten intraocular somnolencia taquicardia)

bull Bloqueo alfa-adreneacutergico hipotensioacuten ortostaacutetica mareo somnolencia

bull Otros sedacioacuten aumento de peso taquicardia alteraciones conduccioacuten cardiacabull Trazodona muy sedativo (Insomnio)bull Psicoestimulantes como Dextroanfetamina y Metilfenidato (numerosos efectos secundarios) a valorar en pacientes muy sintomaacuteticos con corta esperanza de vida que nos limita el uso de antidepresivos con tiempo de latencia elevado Mejoran capacidad de atencioacuten concentracioacuten sensacioacuten de bienestar aliviando la fatiga y debilidad

57 AnsiedadLa ansiedad es un siacutentoma habitual en el enfermo en situacioacuten terminal Al igual que el dolor es una respuesta beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir Si el dolor nos avisa de la existencia de un dantildeo permitieacutendonos atenderlo a tiempo la ansiedad es una respuesta de nuestro organismo ante una amenaza y nos prepara para la lucha o para la huiacutedaAl igual que ocurre con el dolor si es muy intensa o se prolonga demasiado tiempo deja de ser adaptativa y pasa a ser un problema que requiere tratamiento Para ello es conveniente una buena formacioacuten del personal sanitario en habilidades de comunicacioacuten relacioacuten de ayuda o counselling teacutecnicas de relajacioacuten y terapia ocupacionalLa comunicacioacuten con el enfermo evita en ocasiones la administracioacuten o aumento de la dosis de los faacutermacos ansioliacuteticos Se debe tener en cuenta igualmente que la administracioacuten habitual de ansioliacuteticos puede provocar delirium en algunos pacientesPuede manifestarse por sentimientos de inquietud con insomnio nauseas voacutemitos sudoracioacuten palpitaciones hiperventilacioacuten ataques de paacutenico irritabilidadFrecuencia 35 de pacientes

TratamientoSe debe realizar en primer lugar el diagnostico diferencial de las posibles causas que pueden producir la ansiedad tratando las reversibles cuando son identificablesbull Tratamiento sintomaacutetico no farmacoloacutegico psicoterapia de apoyo (escuchando al paciente identificando miedos resolviendo dudas acompantildeaacutendoloSon importantes las teacutecnicas de relajacioacuten que ensentildearemos tanto al paciente como a familiabull Tratamiento farmacoloacutegico El faacutermaco de eleccioacuten si el problema no se ha resuelto son las benzodiacepinas prestando siempre atencioacuten a la posible aparicioacuten de un delirium secundarioCuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones neuropsicoloacutegicasbull Neuroleacutepticos Si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresioacuten respiratoria (haloperidol o clorpromacina)bull Antidepresivos Si existe depresioacuten asociada cuando no se controla con las benzodiacepinas Diazepam 5-10 mg8 h OralSublingual Rectalbull Medidas generales control sintomaacutetico comunicacioacuten psicoterapia etc

bull Faacutermacos

bull Benzodiacepinas iexclde eleccioacuten (las de vida media corta)1048706 Alprazolam 025-1 mgr 8 h1048706 Lorazepam 05-2 mgr vo sl 8h1048706 Midazolam 25 mg cada 4h Es posible la infusioacuten subcutaacutenea

Clasificacioacuten de las Benzodiacepinasbull Accioacuten Corta

o Midazolamo Triazolamo Brotizolam

bull Accioacuten Intermediao Bromazepamo Alprazolamo Flunitrazepamo Lorazepam

bull Accioacuten Largao Diazepamo Flurazepamo Clorazepato

bull Fenotiazinas si es muy intensa yo presenta siacutentomas psicoacuteticos1048706 Levomepromazina Clorpromazina

bull Butirofenonas igual que anterior pero menos sedativa1048706 Haloperidol

bull Antidepresivos si existen alteracioacuten del estado de aacutenimo

bull Betabloqueantes Propanolol (para control de siacutentomas)

bull Opioides uacutetiles en fases finales

58 Crisis de agitacioacutenSe manifiesta como un malestar intenso con inquietud y actividad aumentada que se acompantildea de ansiedad o temor entre otros siacutentomasEtiologiacutea maacutes frecuentebull La agitacioacuten severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a un estado confusional delirium por lo que habriacutea que descartar las causas que producen esta uacuteltima entidadbull El dolor la impactacioacuten fecal o la retencioacuten urinaria entre otras causas pueden ser desencadenantes de esta situacioacuten

El tratamiento sintomaacutetico de un paciente en estas circunstancias debe ser raacutepidoAplicaremos tratamiento etioloacutegico si lo hay

59 Convulsiones

Etiologiacutea maacutes frecuentebull Metaacutestasis cerebralesbull Alteraciones metaboacutelicasbull En pacientes con sida secundarias a patologiacutea infecciosa tumores

Medidas generalesEs importante actuar con rapidez para prevenir lesiones como mordeduras roturas musculares aspiraciones explicando a la familia coacutemo evitarlas

Tratamiento farmacoloacutegico

La familia puede administrar diazepam rectal clonazepam sublingual o midazolam subcutaacuteneo mientras llega el equipo sanitario Para ello es necesario dejar instrucciones escritas en caso de que se prevea esta eventualidadDespueacutes de la crisis conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial fenitoiacutena corticoides

6 SIacuteNTOMAS GENITOURINARIOSLa presencia de siacutentomas genitourinarios en pacientes oncoloacutegicos constituye una situacioacuten muy frecuente en las que los siacutentomas son diversos y cuya incidencia viene determinada no soacutelo por el tumor sino tambieacuten por los diversos tratamientos antineoplaacutesicos o no a que son sometidos los pacientes a lo largo de su evolucioacuten y en menor medida por la existencia de patologiacutea previa no relacionada con el caacutencer

61 Incontinencia UrinariaSe define como la peacuterdida involuntaria de orina traveacutes de la uretra objetivamente demostrada que crea un problema higieacutenico y social Ha de considerarse un siacutentoma y no una enfermedad

bull Incontinencia completa por incompetencia esfinteriana En los pacientes con enfermedad oncoloacutegica avanzada (cuando hay invasioacuten tumoral del esfiacutenter estriado uretral intervencioacuten quiruacutergica o por lesiones tumorales)bull La miccioacuten por rebosamiento que aparece como resultado final de una uropatiacutea obstructiva croacutenica y en ella la miccioacuten se hace sin control la vejiga aparece distendida y usualmente palpablebull Hay una tercera situacioacuten cliacutenica relativamente frecuente en estos pacientes que es la urgencia miccional extrema en la que hay peacuterdida involuntaria de orina asociada a irritabilidad en una vejiga con musculatura intacta Las causas maacutes importantes son

bull Tumores vesicales localizados en las regiones del triacutegono y cuellobull Alteraciones inflamatorias uroteliales por agentes fiacutesicos (radioterapia)bull Agentes antineoplaacutesicos sobre todo ciclofosfamidabull Bacterias

Tipos y abordaje terapeacuteutico Es fundamental realizar una detallada historia cliacutenica que oriente hacia el tipo de disfuncioacuten miccional El manejo terapeacuteutico de estos siacutentomas contempla el uso de sonda vesical en la mujer y de colectores urinarios en el hombre en la incontinencia completa mientras en la orina por rebosamiento es uso de cateacuteteres uretrales Se lleva a cabo mientras se decide el tipo de tratamiento definitivo que estaraacute condicionado por la causa subyacente de la obstruccioacutenbull Incontinencia que se manifiesta con el esfuerzo uacutetil Imipramina 25-50 mgrnochebull Inestabilidad vesical con urgencia miccional anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos tipo oxibutinina 5 mgr8-12 h o flavoxato 100-200 mgr8-12 ho Bromuro de propantelina oral 15-30 mg4-6 hbull Incontinencia por rebosamiento sin percepcioacuten de deseo miccional asociada a retencioacuten con globo vesical por causa obstructiva que requeriraacute sondaje vesical

62 Retencioacuten urinariaEl cese completo del flujo urinario generalmente ocurre por obstruccioacuten del tracto inferior a nivel del cuello vesical uretra distal o prostaacutetica o bien en el tracto superior por obstruccioacuten de ambos ureacuteteres

bull La obstruccioacuten urinaria del tracto inferior puede estar asociada a situaciones malignas o benignas en el cuello vesical Generalmente la cliacutenica estaacute precedida por siacutentomas de obstruccioacuten progresiva tenesmo disminucioacuten del calibre urinario y sensacioacuten de no haber vaciado la vejiga de forma satisfactoria Con frecuencia se asocian a aumento de la frecuencia urinaria nicturia incontinencia e infecciones

bull Obstruccioacuten ureteral bilateral Esta situacioacuten constituye un problema comuacuten en cuidados paliativos y su causa es en la mayoriacutea de los casos un tumor maligno subyacente En el 50 de los pacientes el desarrollo de una obstruccioacuten ureteral bilateral es la manifestacioacuten inicial de un caacutencer generalmente de localizacioacuten peacutelvica en las mujeres el caacutencer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de proacutestata En el 25 de los casos la causa es benigna principalmente por secuela de tratamientos oncoloacutegicos siendo la etiologiacutea maacutes frecuente en estos casos la fibrosis retroperitonealAbordaje Terapeacuteuticobull Tratar las causas reversibles (estrentildeimiento cambio de sondaje retirada de faacutermacos)bull Descartar y tratar la infeccioacuten urinariabull Valorar sondaje transitorio o permanentebull Nefrostomiacutea

63 DisuriaSiacutentoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por muacuteltiples situaciones entre las que se encuentran

bull Los caacutelculos urinariosbull Infeccioacutenbull Retencioacuten de un coaacutegulobull Infiltracioacuten en la vejiga de alguacuten tumor subyacentebull Impacto fecalbull Presencia de sonda vesicalbull Problemas neuroloacutegicosbull Enfermedad peacutelvicabull La disuria que aparece al final de la miccioacuten sugiere un origen prostaacutetico enel hombre y en la regioacuten del triacutegono en la mujer

64 Espasmo VesicalDolor por hiperreflexia del detrusor con urgencia miccionalEntre sus causas destacan

bull Tumores intra o extravesicalesbull Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesicalbull Uso de faacutermacosbull Infeccioacuten urinaria impactacioacuten fecalbull Estados de ansiedad

Tratamientobull Tratar las causas reversibles infecciones estrentildeimiento cambio de sonda por una menor o desinflar el baloacutenbull Faacutermacos (anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos y AINES)

bull Hioscina 10-20 mgr 8 hbull Oxibutinina 25-5 mgr cada 8-12 hbull Flavoxato 100-200 mgr8-12 hbull Naproxeno 500 mgr12 hbull Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgrnoche

65 HematuriaEs un tipo de siacutentoma muy frecuente de una afeccioacuten uroloacutegica aunque la magnitud del sangrado no estaacute relacionada con la gravedad de la misma Su inicio suacutebito produce un gran estreacutes en el paciente y su familia por lo que se debe verificar

bull Siacutentomas presentes como disuria polaquiuria y urgencia miccional nos haraacuten pensar en una infeccioacuten urinariabull El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscoacutepicabull La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga ureacuteter o rintildeoacuten

bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

10 BIBLIOGRAFIacuteA1 Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M (2003) Cuidados Paliativos control de

siacutentomas Viatris2 Porta J Goacutemez-Batiste X y Tuca A (2004) Control de siacutentomas en

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11 Gonzaacutelez Baroacuten et al Tratado de Medicina Paliativa y tratamiento de soporte del paciente con caacutencer Editorial meacutedica Panamericana Madrid 2ordf edicioacuten 2007

12 Jaime Boceta Osuna Rafael Ciacutea Ramos Carmen de la Cuadra Liro Miguel Duarte Rodriacuteguez Mariacutea Duraacuten Garciacutea Encarnacioacuten Garciacutea Fernaacutendez Carmen Marchena Rodriacuteguez Josefa Medina Barranco Pilar Rodriacuteguez Muntildeoz Cuidados paliativos domiciliarios Atencioacuten integral al paciente y su familia Consejeriacutea de Salud 2003

13 Loacutepez Martiacutenez de Pinillos R y cols Cuidados Paliativos en Atencioacuten Primaria en Formacioacuten Continuada Monograacuteficos de Enfermeriacutea Paacuteg 77-82 Ed Olalla MarzoAbril Madrid 1996

14 Goacutemez Sancho Marco Ojeda Martiacuten M Control de siacutentomas en el enfermo de caacutencer terminal Unidad de Medicina Paliativa del Hospital el Sabinal Ed Asta Meacutedica 1998

15 Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M Cuidados de la Boca en el Paciente Moribundo En Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M y cols Cuidados Paliativos Control de Siacutentomas Ed Asta Meacutedica Madrid 1999

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17 Sosa RM Mendoza N Cuidados especiacuteficos de Enfermeriacutea En Goacutemez Sancho M Medicina Paliativa en la Cultura Latina Paacuteg 801-818 Ed Aran Madrid 1999

18 Bruera E De Lima L Cuidados paliativos guiacuteas para el manejo cliacutenico Organizacioacuten panamericana de salud

19 CADIME Tratamiento Local de las Uacutelceras por Presioacuten En Boletiacuten Terapeacuteutico Andaluz Antildeo 2000 Volumen 16 Nordm 5 Escuela Andaluza de Salud Puacuteblica

20 Foulkes B Cap 4 Cuidados praacutecticos de los estomas intestinales En Breckman B Enfermeriacutea del Estoma Paacuteg 76-79 Ed Interamericana McGraw Hill Madrid 1999

21 Montalvo M y cols Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la prevencioacuten y el bull tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Servicio Andaluz de Salud Consejeriacutea de Salud Junta de Andaluciacutea 2007

22 Llagostera Pagegraves Merce Cuidados de la piel Doyma ediciones 200723 SYMPTOM MANAGEMENT IN ADVANCED CANCER (RTwycross)

bull Modafilino Se emplea para el tratamiento de la narcolepsia Es eficaz para la astenia provocada por la esclerosis muacuteltiple Dosis iniciales de 50-100 mgdiacutea y de mantenimiento de 100-200 mgdiacuteabull Antidepresivos Uacutetiles en los cambios de aacutenimo en pacientes con astenia grave Los maacutes utilizados son los inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina especialmente el bupropion ya que ha demostrado su utilidad en pacientes con siacutendrome de fatiga croacutenica Se utiliza a dosis de 100-300 mgdiacuteabull Esteroides Sus efectos secundarios limitan su uso a largo plazo sin embargo pueden ser uacutetiles en personas con corta expectativa de vidabull Progestaacutegenos Algunos estudios sugieren que el acetato de megestrol no soacutelo es uacutetil para mejorar el apetito sino tambieacuten eficaz para combatir la astenia El efecto comienza a las 1-2 semanas de su administracioacuten y dura mientras se emplea el faacutermaco Las dosis recomendadas son de 160-480 mgdiacuteabull Amantadina Uacutetil en pacientes con esclerosis muacuteltiple

24 Prurito generalizadoSe puede considerar el prurito una forma de dolor La prevalencia es del 27 entre los tumores en general y del 80 en presencia de colestasis La patogenia del prurito es compleja y no estaacute suficiente aclarada pero se sabe que estaacuten implicados mecanismos tanto centrales como perifeacutericos Se estaacuten estudiando una serie de posibles mediadores como serotonina neuropeacuteptidos citocinas prostaglandinas y factores de crecimiento con el objeto de generar nuevas opciones terapeacuteuticas Suele presentarse en los siguientes procesosbull Secundario a proceso tumoralbull Ictericia por obstruccioacuten parcial o total de las viacuteas biliaresbull Procesos infecciosos de la piel (por ejemplo en pacientes con sida)bull Alteracioacuten en la hidratacioacuten de la pielbull Psoriasisbull Secundario a faacutermacos (opiaacuteceos aspirina anfetaminas cotrimoxazol rifampicina y otros que pueden producir colestasis como eritromicina fenotiacinas o tratamiento hormonal)bull Alergias debidas a jabones perfumes (no frecuente)bull Otros deacuteficit de hierro con o sin anemia picor senil hiper o hipotiroidismohellip

Tratamiento del pruritoComo medida de primera liacutenea es esencial retirar los agentes causantes asiacute como el estudio y el tratamiento adecuado para la enfermedad subyacente El tratamiento se puede dividir en general y especiacuteficoTratamiento generalbull Comprobar que la piel no esteacute secabull Evitar bantildeos a temperatura altabull No usar jaboacuten y utilizar crema acuosa como sustitutobull No frotar la piel al secarsebull Aplicar despueacutes del bantildeo o ducha una crema o aceite hidratantebull Evitar el alcohol y las comidas picantes asiacute como los factores que exacerban el picor calor deshidratacioacuten ansiedad y aburrimientobull Evitar el rascado tener las untildeas cortas Usar guantes de algodoacuten durante la nochebull Evitar el exceso de calor y la sudoracioacutenbull Tomar sedantes como las benzodiacepinas para mejorar la ansiedad y el insomnio asociadobull Considerar la utilizacioacuten de acupuntura tratamientos conductuales e hipnoterapia que puede mejorar los aspectos psicoloacutegicos asociados y romper el ciacuterculo vicioso del picor y rascadoSi la piel estaacute maceradabull Secar la piel (incluso con secador con aire friacuteo) y evitar la hidratacioacuten excesivabull Si estaacute infectada utilizar una solucioacuten antifuacutengica como cotrimozaxolbull Si estaacute muy inflamada utilizar solucioacuten de hidrocortisona la 1 durante 2-3 diacuteasbull Evitar polvos como talco oacutexido de cinc almidoacuten que puede formar una peliacutecula abrasiva sobre la piel

Tratamiento farmacoloacutegico Encaminado a procurar el descanso del paciente y el alivio sintomaacutetico En caso de obstruccioacuten de las viacuteas biliares se debe valorar el tratamiento paliativo especiacutefico

P Activo Dosis y pauta Viacutea PresentacioacutenHIDROXICINA(sedacioacuten y efectosanticolineacutergicos)

25 mg8h50-200 mgdiacuteaMargen

0ral Hidroxicina comp 25mg

LORATADINA 10mg por laMantildeana

Oral Loratadina comp de 10mg

DEXCLORFERINAMINA (sedacioacuten efectosanticolineacutergicos)

2-6 mg6-8h Oral

IM

Dexclorferinaminacomprimidos 2mggrageas 6mgjarabe 2mg5mlampolla 5mgml

CORTICOIDES Asociar en casosSeveros

Otros faacutermacos uacutetiles en el prurito sonbull La cimetidina antagonista de los receptores H2 que se utiliza para aliviar el picor asociado con linfoma o con policitemia verabull La paroxetina antidepresivo inhibidor de la recaptacioacuten selectiva de serotonina (IRSS) produce alivio en algunos pacientes con caacutencer en estadio avanzado y picor paraneoplaacutesico e inducido por opiaacuteceosbull El ondansetroacuten puede utilizarse en caso de picor inducido por opiaacuteceos a la dosis antiemeacutetica habitual El prurito inducido por opiaacuteceos puede aliviarse si se cambia a otro opiaacuteceo alternativo (o se suspende si es posible)bull Los antagonistas de los opiaacuteceos como la naltrexona (aunque no se deben utilizar en pacientes con opiaacuteceos por el riesgo de que reviertan el efecto analgeacutesico) la mirtazapina la talidomida androacutegenos (metistestosterona danazol) crema de capsaicinahellippueden ser faacutermacos uacutetiles para el prurito generalizado

3 SIacuteNTOMAS RESPIRATORIOS

31 DisneaLa disnea junto al dolor es uno de los siacutentomas que generan mayor impacto en el paciente terminal en su familia y en el equipo que lo atiende

Es importante distinguir entre disnea y taquipnea La disnea es un siacutentoma y por tanto soacutelo el paciente puede informar de su presencia y de sus caracteriacutesticas mientras que la taquipnea es un signo se puede observar a veces como pacientes taquipneicos refieren no tener disneaLa disnea ademaacutes se ha considerado ademaacutes como un siacutentoma de mal pronoacutestico y expresioacuten de fatigabilidad muscular general que tambieacuten afecta a la musculatura respiratoria Resulta el segundo predictor independiente de supervivencia tras el performance statusPor otra parte la disnea no debe confundirse con otros siacutentomas como la astenia si bien es un error muy comuacuten en nuestro medio sobre todo porque en cuidados paliativos puede coexistir con mucha frecuencia

TratamientoEl tratamiento de la disnea en el paciente en situacioacuten terminal debe tener un enfoque general en todos los casos y cuando se identifiquen algunas de las complicaciones que la pueden agravar realizar una terapia etioloacutegica dirigida contra las mismas No podemos asumir de entrada que la disnea estaacute causada directamente por el caacutencer Es muy importante tratar adecuadamente las causas corregibles como ICC anemia derrame pleural embolismo pulmonarhellipTampoco

podemos olvidar que la disnea debida al propio caacutencer se puede aliviar en muchos pacientes mediante radioterapia o quimioterapiaPor otra parte diversos estudios han confirmado la importancia del dolor y la ansiedad como dos factores intriacutensecamente unidos a la sensacioacuten de disnea de modo que cualquiera de ellos puede provocar el desencadenamiento de la misma o perpetuar su existencia hasta el punto de que no se paliaraacute mientras no se instaure un tratamiento especiacutefico contra la ansiedad o el dolorAl ser la disnea un siacutentoma de origen multifactorial se ha de hacer un tratamiento no farmacoloacutegico y un tratamiento farmacoloacutegico

OpioidesLa morfina es el faacutermaco de eleccioacuten en pacientes con disnea yo dolor en situacioacuten de caacutencer avanzado o terminal La morfina reduce el trabajo respiratorio excesivo y reduce de forma sustancial la respuesta ventilatoria a la hipoxia y la hipercapnia Al disminuir la respiracioacuten eacutesta se hace maacutes eficaz y se reduce la sensacioacuten de disneaEl modo exacto en el que los opioides alivian la disnea se desconoceLos efectos sonbull No depresioacuten respiratoria si dosis ajustado a cada pacientebull Disminuyen percepcioacuten de falta de airebull Disminuyen la respuesta a la hipercapnia y la hipoxemia y al ejerciciobull Disminuyen el consumo de oxiacutegenobull Poder vasodilatador positivo en fracaso cardiacoTratamiento con Opioidesbull Si previamente NO estaba en tto con opioidesMorfina

-1ordm A demanda 25-5 mgvo cada 4-6h seguacuten caquexia e Insuficiencia renal-2ordm Pautado 5-10 mg4h vo Rescates 25-5 mg1h vo

bull Si previamente SI estaba en tto con opioidesMorfina

-1ordm Usar dosis a demanda 50 incremento de dosis previa de morfina1048706 Si disnea muy severa 100 de dosis 4h vo oacute subcutaacutenea1048706 Si disnea leve 25 de dosis4h vo oacute subcutaacutenea

-2ordm Pautar cada 4h seguacuten media de dosis diaria vo oacute subcutaacutenea +Rescates seguacuten dosis total diaria

AnsioliacuteticosControlan la ansiedad y ayudan en el control de la disnea Las benzodiacepinas(BZP) se utilizan en el manejo de la disnea especialmente cuando la ansiedad participa de una forma importante en su etiologiacutea Las BZP no son uacutetiles para aliviar la disnea si no va asociada a ansiedad Se puede utilizar

1048706 Diazepam 2-10 mg inmediato VO5-10 mg por noche VO2-5 mg a demanda VO

1048706 Lorazepam 2-5 mg VO o SL cada 12h o por noche1048706 Midazolam 5-10 g SC

Como previsioacuten a una posible crisis de disnea se deben dejar indicadas dosis adicionales de morfina y midazolam De igual modo si la disnea intensa fuera refractaria al tratamiento etioloacutegico y sintomaacutetico podriacutea valorarse siempre de forma individualizada la sedacioacuten del paciente

CorticoidesIndicado ante la existencia de broncoespasmo edema linfangitis carcinomatosa estridor lariacutengeo obstruccioacuten bronquial siacutendrome de vena cava superiorhellip

1048706 6 Metilprednisolona 40-250 mgdiacutea IM1048706 Dexametasona 2-8 mgdiacutea IM SC1048706 Prednisona 20-40 mgdiacutea IM

DiureacuteticosIndicado cuando la causa de la disnea es la insuficiencia cardiaca

1048706 Furosemida 20-40 mgdiacutea VO o SC

Aerosolterapia1048706 Con suero salino usar siempre que este indicado fluidificar las secreciones para ayudar a su eliminacioacuten1048706 Con broncodilatadores usar en broncoespasmo1048706 Con antibioacuteticos usar en tto y prevencioacuten de infecciones pulmonares1048706 Anesteacutesicos locales usar en tos

1048706 Lidocaiacutena 2 5ml6-8h1048706 Bupivacaina 025 5ml6-8h

1048706 Opioides usar en disnea1048706 Fentanilo 50-100ug

En cuanto a la viacutea inhalatoria el uso de la morfina inhalada no estaacute indicada para el tratamiento de la disnea ya que puede producir broncoespasmo y no parece aportar un beneficio sintomaacutetico concluyente Parece maacutes seguro el uso de fentanilo inhalado a dosis de 50 mg4 h o cuando sea necesario

BroncodilatadoresIncluso en ausencia de sibilancias puede existir un componente reversible de broncoconstriccioacuten Se puede utilizar

- Salbutamol 25-5 mg6h en aerosoles o dos aplicaciones 4diacutea - Bromuro de ipratropio 250-500 mcg6h en aerosoles o dos aplicaciones4diacutea - Aerosoles de cloruro soacutedico 09 (puede ayudar a fluidificar las secreciones maacutes espesas)

OxigenoterapiaLa utilizacioacuten de oxiacutegeno ha sido durante un tiempo controvertida en los pacientes en situacioacuten terminal En este grupo de pacientes el principal problema estriba en determinar la hipoxemia y el beneficio que pueden obtener con la administracioacuten de oxiacutegeno Se recomienda sustituir las gasometriacuteas arteriales por la pulsioximetriacutea que no es dolorosa y nos permite monitorizar la saturacioacuten del oxiacutegenoLa oxigenoterapia ha demostrado su eficacia en hipoxemias severas PaO2 80 con saturacioacuten lt oacute = 90 por lo que esta indicado su uso en

- En disnea de esfuerzo reacutegimen intermitente- En disnea de reposo flujo continuo

En hipoxemias moderadas leves PaO2 80-90 con saturacioacuten entre 90-94 el beneficio es controvertido y generalmente responden mejor a aire fresco en la caraEn todos los casos en los que se plantee un tratamiento con oxiacutegeno se debe prestar especial atencioacuten a los cuidados de la boca

CRISIS DE DISNEA1048706 Compantildeiacutea tranquilizadora1048706 Teacutecnicas de relajacioacuten y ejercicio sobre el control de respiraciones1048706 Tratamiento sintomaacutetico de raacutepida actuacioacuten

- Dosis extra de morfina SC equivalente a 50 de dosis cada 4 horas- Fentanilo transmucoso 200-600ug- Benzodiazepina sublingual o subcutaacutenea

32 TosEs un siacutentoma frecuente presente en 50 de pacientes oncoloacutegicos terminales y hasta en el 80 de pacientes con caacutencer de pulmoacuten o SIDA El tratamiento de la tos depende de la causa de la misma sea o no reversible y del estado cliacutenico del paciente En pacientes con un pronoacutestico relativamente largo las intervenciones activas como el drenaje de un derrame pleural pueden ser apropiadas sin embargo en pacientes en fase terminal el objetivo terapeacuteutico tiene que ser la comodidad y el alivio de los siacutentomasbull MEDIDAS DE SOPORTE

Explicacioacuten sencilla de las causas y mecanismos de produccioacuten de la tos asiacute como de su manejoEvitar desencadenantes cambios bruscos de temperatura olores humos)

Posicioacuten coacutemoda evitar prendas que comprimanHigiene bucal hidratacioacuten caramelosHumidificacioacuten del ambiente

bull TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICODrenaje de secreciones bronquiales drenaje de derrame pleural

bull TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOTratamiento especiacutefico seguacuten etiologiacutea de la tosTratamiento con antitusiacutegenos no especiacuteficos

bull TTO SINTOMAacuteTICO ANTITUSIacuteGENOS

Tos productivahuacutemeda a) En los pacientes que todaviacutea son capaces de producir una tos eficaz

-Aerosoles de cloruro soacutedico 09 en 25 ml 4diacutea y a demanda Los pacientes tienen que ser capaces de tragar ya que se puede desencadenar la produccioacuten de grandes cantidades de secreciones-Se puede tratar una infeccioacuten croacutenica que produce tos con aerosoles de gentamicina-Es mejor evitar los antitusivos pero se pueden utilizar por la noche para permitir el descanso-El broncoespasmo se trata con aerosoles de salbutamol

b) En aquellos pacientes que estaacuten agoacutenicos o demasiado deacutebiles para toser-Faacutermacos antimuscariacutenicos (como ipratropio en aerosoles hioscina sc)-Supresores de la tos-Corticoides vo-Aerosoles de furosemida 20 mg 4diacutea

Tos seca se puede suprimir la tos seca despueacutes de haber excluido o tratado cualquier posible causa reversible Los aerosoles de cloruro soacutedico pueden ayudar porque disminuyen la irritacioacuten de las viacuteas aeacutereas secas (por la oxigenoterapia o por respirar por la boca) y porque fluidifican las secreciones bronquiales normalesLos supresores de la tos son necesarios cuando no es posible revertir la causa de la tos o no es apropiado seguir favoreciendo la expectoracioacuten Pueden ser centrales o perifeacutericosbull Centrales

bull Opioides No estaacute demostrada la eficacia de la hidromorfona la oxicodona ni el fentanilobull No opioides

1048706 Dextrometorfano 15-30 mg4-8h1048706 Cloperastina 10-20 mg4-8h1048706 Clofedanol 25-30 mg6-8h1048706 Clobutinol 40-80 mg8h1048706 Butamirato 6-10 mg6-8h

bull Perifeacutericos1048706 Dropopicina 30 mg6-8h1048706 Oxalamina 100-200 mg4h1048706 Zipeprol 75 mg6-12h

bull Otros1048706 Tipepidina 50-100 mg8h1048706 Cromoglicato soacutedico 10mg6h inhalado1048706 Levodropropicina 75mg8h VO1048706 Baclofeno 10mg8h VO1048706 Benzonato 100-200mg8h VO1048706 Mexiletina 300mg VO

En el caso de que el paciente presente soacutelo el siacutentoma de la tos el faacutermaco de eleccioacuten es el dextrometorfano (antagonista N-metil-D-aspartato) ya que es eficaz y no produce los efectos secundarios digestivos y centrales de los opioides En casos de presentarse tos rebelde pero sin dolor algunos autores recomiendan

asociar dextrometorfano con un opioide ya que parece que se potencian al actuar en receptores diferentes Si el paciente presenta tos y dolor el faacutermaco indicado es un opioide bien deacutebil o potente seguacuten la intensidad del dolor

33 Hipo

Reflejo respiratorio patoloacutegico caracterizado por el espasmo del diafragma que produce una raacutepida inspiracioacuten seguida de cierre brusco de la glotis Su persistencia provoca alteraciones del suentildeo y de la alimentacioacuten provocaacutendose ansiedad fatiga e incluso deshidratacioacuten

TratamientoEn general suele ser autolimitado y no precisar de tratamiento o simplemente medidas caseras para provocar la estimulacioacuten fariacutengea comobull Contener la respiracioacutenbull Respirar repetidamente en una bolsa de papelbull Tomar un vaso de agua friacuteabull Comer una cucharadita de azuacutecar para masajear el paladar blando

Tratamiento farmacoloacutegicobull Reducir la distensioacuten gaacutestrica

bull Metroclopramida 10 mg6hbull Domperidona 10 mg 6h

bull Tomar comidas escasas y frecuentesbull Antiaacutecidos (dimeticona e hidroacutexido de aluminio)bull Relajar la musculatura lisa

bull Nifedipino 5 mg a demanda o regularmente tres veces al diacuteabull Baclofeno 5 mg tres veces al diacuteabull Midazolam 2mg de inicio SC gt 1-2mg3-5min

bull Suprimir el reflejo central del hipobull Clorpromazina 25 mg VO

bull Suprimir el reflejo central procedente de un tumor intracranealbull Dexametasona a dosis altas de 16 mgdbull Fenitoiacutena 200-300 mg por la noche

34 Hemoptisis

Expectoracioacuten de sangre desde aacuterbol bronquial o pulmoacuten Se considerabull Hemoptisis leve-moderada lt 200ml24hbull Hemoptisis masiva gt 200ml24h

FrecuenciaPrevalencia variable entre 50-70 de los pacientes con caacutencer

Medidas De Soportebull Mantener la calmabull Explicacioacuten sencilla adecuada a la situacioacutenbull Asegurar la presencia continuada de un profesional sanitariobull Colocar al paciente en postura adecuada y coacutemodabull Decuacutebito lateral del lado afectobull Sentadobull Utilizar ropa de cama toallas oscuras o de colorbull Valorar oxigenoterapia en aquellos casos en que alivie sintomatologiacuteabull Preparara una viacutea venosa que nos permita administracioacuten de tratamiento especialmente de sedantes en caso de hemorragia masiva

Tratamientobull ETIOLOacuteGICO

bull Sustituir AINEsbull Tratamiento de la tos con antitusiacutegenos (codeiacutena dihidrocodeina)

bull Tratamiento de las infecciones con antibioacuteticosbull Tratamiento de la BNCO broncodilatadoreshellip

bull SINTOMAacuteTICObull Nebulizaciones de Adrenalina (1 en 1000)

bull Corticoterapia1048706 Dexametasona 2-4mg24h VO o SC1048706 Prednisona 15-30 mg24h VO

Tratamiento de hemorragia masivaSe debe considerar como una urgencia paliativa que aboca el paciente irremediablemente a la muerte por asfixia en un periodo corto de tiempo Es importante una raacutepida actuacioacuten El objetivo del tratamiento seraacute controlar la asfixia y reducir el impacto del sangrado proporcionando al paciente una sedacioacuten adecuada Se consideran que presentan mayor riesgo de hemoptisis masiva aquellos pacientes con crisis previas de hemoptisis leve o moderada en los que aparecen

bull Aumento de tosbull Siacutentomas o signos de sobreinfeccioacuten respiratoriabull Alteraciones de la coagulacioacuten concomitantes

El tratamiento seraacute la sedacioacuten preferiblemente por viacutea intravenosa con Midazolam25 mg IV o 5-10 mg SC asociados a Morfina 5-10 mg IV o SC

35-EstertoresSe denomina estertor al ruido producido por las secreciones respiratorias en el aacuterbol bronquial y que se producen en la fase de agoniacutea Es un siacutentoma que aparece con mucha frecuencia en el enfermo debilitado con enfermedad avanzada y terminal pero resulta especialmente frecuente en el paciente afecto de caacutencer de pulmoacuten A menudo se confunden con el edema agudo de pulmoacutenEl diagnoacutestico es exclusivamente cliacutenico de ahiacute la importancia de auscultar al paciente auacuten durante el periodo de agoniacutea para detectar la aparicioacuten de secreciones en los bronquios distales Generalmente suele ser un fenoacutemeno que produce mayor malestar a la familia y al equipo sanitario que al propio enfermo Es muy importante resentildear que el abordaje terapeacuteutico de los estertores se basa principalmente en su tratamiento preventivo mediante las medidas y faacutermacos adecuadosMedidas no farmacoloacutegicas

bull Colocacioacuten del paciente en decuacutebito lateral si no es posible poner de lado la cabeza y elevarlabull Cuidados de la bocabull Ajustar el aporte de liacutequidos al paciente evitando una sobrehidratacioacutenbull Utilizar sistemas de aspiracioacuten en el caso de secreciones a nivel traqueal alto Debemos tener en cuenta que la aspiracioacuten en este tipo de pacientes supone una medida agresiva y que provoca un gran disconfort en el mismo por lo que se intentaraacute utilizar soacutelo de forma puntual y nunca sin olvidar las otras medidas terapeacuteuticas

Medidas farmacoloacutegicasbull Butilbromuro de hioscina que no produce efecto sedante a dosis de 20-40 mg6-8 h (dosis techo 240 mgdiacutea) por viacutea oral subcutaacutenea o rectalbull Clorhidrato de escopolamina que atraviesa la barrera hematoencefaacutelica y produce sedacioacuten a dosis de 05-1 mg4 h subcutaacutenea bien en bolos o en infusioacuten continuacuteabull El uso de atropina no estaacute indicado por el riesgo de agitacioacuten que conlleva

4 SIacuteNTOMAS DIGESTIVOS

41 Alteraciones de la BocaEs frecuente que los pacientes en situacioacuten terminal presenten numerosas alteraciones a nivel de la cavidad oral que dificulten la alimentacioacuten interfieran la administracioacuten de los tratamientos ocasionen gran malestar y alteren la

comunicacioacuten e imagen corporal Las causas principales de estas alteraciones son principalmente deficiencias nutricionales y de hidratacioacuten procesos infecciosos y tumorales higiene deficiente faacutermacos deficiencias inmunitarias y la aplicacioacuten de radioterapia

BOCA DOLOROSACausas principales

bull Infeccionesbull Hongos Candidiasis (89)bull Bacterianas S Epidermidis Ps Aeruginosa Gram -bull Viacutericas Herpes simple

bull Otras causasbull Uacutelceras neutropeacutenicas neutroacutefilos lt100bull Estomatitis por faacutermacos citostaacuteticos

Los cuidados que deben proporcionarse fundamentalmente son mantener la humedad y limpieza sin halitosis y utilizar soluciones antiseacutepticas y anesteacutesicas tratando las infecciones

BOCA SECAAparece en el 40-100 de enfermos ocasionando intenso malestar con reduccioacuten de la ingesta

Causasbull Tratamientos faacutermacos (opioides antidepresivos neuroleacutepticos benzodiacepinas antihistamiacutenicos hioscina escopolamina O2) radioterapiabull Depresioacuten-ansiedadbull Voacutemitos diarrea deshidratacioacuten diabetes uremia

CuidadosMantener la humedad y limpieza Abundante ingesta de liacutequidos polos fruta aacutecida saliva artificial chupar trocitos de hielo vaselina en los labios chicles sin azuacutecar Considerar el empleo de sustitutos de la saliva sobretodo antes de las comidas

INFECCIONES MICOacuteTICAS DE LA BOCASon muy frecuentes generalmente causadas por tratamientos con corticoides quimioterapia radioterapia y antibioacuteticosSe manifiesta cliacutenicamente por disgeusia dolor y disfagiaSe puede presentar comobull Candidiasis pseudomembranosa placas blanquecinasbull Hipertroacutefica lesiones maacutes exuberantes y adherentesbull Atroacutefica dolor y quemazoacuten lengua roja y secabull Queilitis angular ldquoboquerasrdquo

El tratamiento puede serbull Toacutepico Nistatina 5 cc enjuagues6 h y limpieza de las proacutetesis dentariasbull Sisteacutemico por viacutea oral

bull Fluconazol 200 mgr Inicio y 100 mgr diacutea dos semanasbull Ketoconazol 200 mgr diacutea 7-14 diacuteasbull Itraconazol 200 mgr diacutea 7-14 diacuteas

42 Nauseas y VoacutemitosLas naacuteuseas se presentan hasta en el 40 de los pacientes y voacutemitos en el 30Las naacuteuseas y los voacutemitos son siacutentomas que pueden producir mucha ansiedad tanto en el paciente como en sus familiares

Causasbull Gastrointestinalesbull Eacutestasis gaacutestrico (hepatomegalia opioides)

bull Gastritis (faacutermacos)bull Obstruccioacuten intestinal y estrentildeimientobull Metaboacutelicas hipercalcemia uremia etcbull Secundaria a tratamientos

bull Faacutermacos citostaacuteticos opioides AINE antibioacuteticos hierro digoxinabull Radioterapia

bull Factores psicosomaacuteticos como ansiedad miedo

Las consecuencias fundamentales son el rechazo del tratamiento con el inadecuado control sintomaacutetico que conlleva y la aparicioacuten de complicaciones como la desnutricioacuten y la deshidratacioacuten

Para su correcta valoracioacuten es precisobull Distinguir entre voacutemitos expectoracioacuten y regurgitacioacutenbull Valorar las naacuteuseas y voacutemitos por separadobull Valorar si las naacuteuseas ceden durante un tiempo despueacutes de vomitar o si persistenbull Contenido de los voacutemitos (fecaloideos alimentos sin digerirhellip)bull Valorar la posibilidad de metaacutestasis cerebrales (fondo de ojo)bull Descartar impactacioacuten fecalbull Considerar la determinacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas de creatinina calcio albuacutemina y digoxinabull Siacutentomas asociados (cefaleas en la hipertensioacuten endocranealhellip)

En el abordaje terapeacuteutico podemos emplearbull Medidas generales Ambiente postura dietas hidratacioacuten controlar factores desencadenantes y causas reversibles (dolor intenso infeccioacuten tos ascitis a tensioacuten hipercalcemia aumento de la presioacuten intracraneal ansiedad faacutermacos que provocan voacutemitoshellip)bull Faacutermacos

bull Metroclopramida (Primperanreg) 5-10 mgr 6 h (vo sc)bull Domperidona (Motiliumreg) 5-10 mgr 6 h (vo vr)bull Haloperidol (Haloperidolreg) 25-5 mgr 24 h (vo sc)bull Clorpromazina (Largactilreg) 10-50 mgr 8 h (vo im)bull Levomepromazina 625 mg por la nochebull Antagonistas serotonina Ondansetroacuten (Zofranreg) Granisetroacuten (Kytrilreg) Tropisetroacuten (Navobanreg)bull Antihistamiacutenicos Dimenhidrinato Hidroxicina Cinaricinabull Anticolineacutergicos Escopolamina Hioscinabull Dexametasona 4-16 mgdiacutea (vo sc)

Si en un paciente las causas de los voacutemitos son muacuteltiples puede ser necesario combinar varios faacutermacos

FAacuteRMACO LUGAR DE ACCIOacuteN VIacuteA ADM ONNeuroleacutepticomiddot Clorpromazinamiddot Haloperidol

Zona gatillo quimiorreceptora Vo imVo sc

Procineacuteticosmiddot Metroclopramidamiddot Domperidona

Estoacutemago e Int ProximalZona gatillo quimiorreceptora

Vo scVo vr

AnticolineacutergicosmiddotEscopolaminamiddotHioscina

Centro del voacutemitoIntestino

Infusioacuten scVo sc

Antagonista 5HT3middot Ondansetroacutenmiddot Granisetroacutenmiddot Tropisetroacuten

Zona gatillo quimiorreceptoraIntestino

Antishistamiacutenicos Centro del voacutemito Vo vrCorticoides Efecto antiinflamatorio Vo sc im

Benzodiacepinas Corteza cerebral Vo sl vr

43 Estrentildeimiento

Lo presenta entre el 50 y el 90 de los pacientes en situacioacuten terminal

Causasbull Faacutermacos opiaacuteceos diureacuteticos inhibidores de la serotonina anaacutelogos de la somatostatina antimuscariacutenicos antidepresivos antiaacutecidos etcbull Relacionadas con la enfermedad Inmovilidad Disminucioacuten de la ingesta de alimentos Dieta pobre en residuos Alteraciones metaboacutelicas (hipercalcemia deshidratacioacuten hipokaliemia) Deplecioacuten de liacutequidos Ingesta escasa de fluidos Aumento de las peacuterdidas de liacutequidos (voacutemitos poliurias fiebre etc) Debilidad (incapacidad para aumentar la presioacuten intraabdominal) Localizacioacuten tumoral (tubo digestivo carcinomatosis peritoneal) Compresioacuten medularbull Otros dolor durante la defecacioacuten (fisuras o fiacutestulas en el ano)

ConsecuenciasLas complicaciones del estrentildeimiento son

bull Dolor coacutelico abdominal o molestia abdominal continuabull Obstruccioacuten intestinal por fecalomasbull Diarrea por rebosamiento (fecalomas)bull Incontinencia fecalbull Disfuncioacuten urinaria con retencioacuten vesical o urgencia urinariabull Confusioacuten o inquietud si es grave

Es muy importante historiar adecuadamente al paciente y realizar exploracioacuten abdominal y tacto rectal en busca de impactacioacuten fecal

Tratamientobull Medidas Generales Aumentar ingesta de liacutequidos y fibra vegetal Ejercicio fiacutesico dentro de lo posible Es muy importante anticiparse a este problema tan frecuente antes de que aparezcabull Laxantes

bull Formadores de volumen Salvado Metilcelulosa y Plantago (Cenatreg) Poco uacutetiles necesitan mucha agua y tardan en hacer efectobull Osmoacuteticos Lactulosa (Duphalacreg) Lactitol (Oponafreg) polietilenglicol (Movicolreg) Necesitan dosis altas poseen mal sabor y provocan flatulenciabull Surfactantes Docusato soacutedico Favorecen paso de agua a las hecesCuestionadosbull Lubricantes Parafina liacutequida (Hodernalreg) vo (poco utilizada) supositorios de Glicerina aceite de oliva en enemabull Estimulantes Senoacutesidos (Puntualexreg) Bisacodilo (Dulco Laxoreg) y picosulfato soacutedico (Evacuolreg) Contraindicados si existe obstruccioacuten intestinal

Iniciar laxantes profilaacutecticos cuando se inicia el tratamiento con opiaacuteceos Utilizar mejor laxantes orales mejor que medidas rectales Si es preciso usar combinaciones de un laxante estimulante con un laxante osmoacutetico o ablandador de las heces Ajustar los componentes para alcanzar la frecuencia y la consistencia oacuteptimas de las deposiciones

bull Enemas de limpiezabull iexclSiempre hacer profilaxis si toma opioides

44 DiarreasAparece hasta en el 10 de pacientes Es menos frecuente que el estrentildeimiento en los pacientes en situacioacuten terminal Se define como la presencia de 3 o maacutes deposiciones blandas en un periodo de 24 h

Causasbull Infeccionesbull Faacutermacos Antibioacuteticos (Cl Difficile) antiaacutecidos AINE preparados con hierro quimioterapiabull Desajuste del tratamiento con laxantesbull Fecalomas (pseudodiarrea)bull Obstruccioacuten intestinal incompleta en los tumores de colon o rectobull Malabsorcioacuten por Ca Paacutencreas Gastrectomiacutea Refeccioacuten ileal Colectomiacutea Infeccioacuten VIH Postradioterapia (que incluye el abdomen o la pelvis aparece en la segunda o tercera semana de tratamiento) Tumores endocrinoloacutegicos poco frecuentes que secretan hormonas que producen diarrea (tumor carcinoide)

TratamientoSe debe buscar la causa de la diarrea antes de administrar faacutermacos antidiarreicosSi el paciente tiene fiebre o heces con sangre hay que buscar el tratamiento maacutes adecuadobull Cuidados generales

bull Higiene de la pielbull Hidratacioacuten aumentar la ingesta de fluidos sorbitos constantesbull Dar confianza al paciente en el sentido de que las diarreas suelen ser autolimitadas

bull Faacutermacosbull Loperamida (Fortasecreg) 4 mgr de inicio y 2 mgr tras cada deposicioacuten Maacuteximo 16 mgrdiacuteabull Codeiacutena (Codeisanreg)10-60 mgr4-6 hbull Dihidrocodeina (Contugesicreg) 60-120 mgr12 hbull Morfina ajustar dosis seguacuten tratamiento analgeacutesicobull En la diarrea secretora por tumores gastrointestinales Octreoacutetida (ampollas de 005 y 01 mg y vial multidosis 1 mg5 ml) 005 a 15 mg8-12 h subcutaacuteneo

45 Tenesmo rectalEs una sensacioacuten dolorosa de plenitud rectal asociada a la necesidad imperiosa de defecar incluso en los casos en los que existe amputacioacuten rectal

EtiologiacuteaLa causa suele ser la tumoracioacuten rectal o muntildeoacuten rectal Puede ser un dolor de miembro fantasma o deberse a una afectacioacuten de la musculatura de suelo peacutelvico

TratamientoSe trata de un dolor mixto (somaacutetico visceral y neuropaacutetico) Su manejo requiere el empleo de la escalera analgeacutesica de la OMS y ademaacutesbull Revisar el aacuterea analbull Tratar el estrentildeimientobull Emplear coadyuvantesEmpleo de coadyuvantes

bull Anesteacutesicos locales por viacutea rectal Lubricantes uroloacutegicos lidocaiacutena viscosa

bull Corticoides y antidepresivos triciacuteclicos si la causa es neuropaacutetica con afectacioacuten de raiacuteces e plexo sacrobull Neuroleacutepticos calcioantagonistas yo anticolineacutergicos si el dolor es episoacutedico por afectacioacuten de muacutesculos del recto esfiacutenteres o suelo peacutelvicobull Crioterapia con sonda rectal en el espasmo continuadobull Radioterapia analgeacutesicabull Neuroliacutesis del plexo hipogaacutestrico o sacro bloqueo simpaacutetico lumbarcrioanalgesia del ganglio de Walter analgesia por viacutea espinal u otras teacutecnicas anesteacutesicas propias de unidades del dolor

46 Disfagia

Se define como la dificultad para tragar soacutelidos o liacutequidos con o sin dolor De los pacientes que mueren por caacutencer en general del 15-25 experimentan disfagia si la neoplasia es de cabeza y cuello alcanza el 40 y si se trata de caacutencer de esoacutefago llega al 80

Causasbull Por el caacutencer en si mismobull Obstructivas

1048706 Por una masa tumoral en boca faringe o esoacutefago1048706 Compresioacuten extriacutenseca por tumor o adenopatiacuteas1048706 Infiltracioacuten o fibrosis del tramo digestivo alto

bull No obstructivas1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica perifeacuterica1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica cerebral con extensioacuten a la base del craacuteneo con paraacutelisis de los pares craneales infiltracioacuten leptomeniacutengea1048706 Afectacioacuten cerebelar1048706 Neuropatiacutea paraneoplaacutesica1048706 Metaacutestasis cerebrales1048706 Disfuncioacuten neuromuscular

bull Patologiacuteas asociadas al caacutencer boca seca candidiasis orofaringea mucositis debilidad ansiedad infecciones fariacutengeas hipercalcemiahellipbull Secundarias al tratamiento antineoplaacutesico cirugiacutea radio o quimioterapiabull Otras causas concurrentes esofagitis por reflujo deacuteficit de hierro distoniacuteas por faacutermacos

TratamientoDe forma inicial conviene prestar atencioacuten a la hidratacioacuten y nutricioacuten y si la situacioacuten lo aconseja seriacutea posible colocar una sonda nasogaacutestrica en espera de decisiones definitivas como practicar una gastrostomiacutea En caso de obstruccioacuten completa es aconsejable la hidratacioacuten endovenosa o por hipodermoclisisbull Medidas generales

bull Dieta blanda en pequentildeas tomas y frecuentementebull Cuidados de la bocabull Suplementos dieteacuteticos

bull Tratamiento de las causas reversibles (infecciones bucales esofagitis graveCandidiasis hellip)bull Tratamiento de las causas irreversibles

bull Cirugiacutea reservada para los pacientes cuya neoplasia es potencialmente resecablebull Radioterapia reservada para los pacientes con enfermedad avanzada que no son candidatos a cirugiacuteabull Teacutecnicas endoscoacutepicas

bull Faacutermacos Dexametasona (2-4 mgr 8 h vo sc)

47 Obstruccioacuten intestinalOcurre con maacutes frecuencia en caso de carcinoma de ovario o intestinal La obstruccioacuten puede ser intramural intraluminal o extraluminal si es debida a enfermedad del peritoneo de alrededor con varias localizaciones La Rx simple de abdomen ayuda a descartar estrentildeimientoSe debe consultar con el equipo de cirugiacutea si el paciente estaacute lo suficientemente bien para valorar las ventajas y desventajas de una laparotomiacutea Hay que valorar la morbilidad y la mortalidad potenciales de la cirugiacutea en funcioacuten de la calidad de vida de un paciente cuya expectativa de vida puede ser de semanas o meses

Principales Causasbull Tumoralbull Compresioacuten extriacutensecabull Tumores parietalesbull Alteraciones de la motilidad

bull Impactacioacuten fecalbull Adherencias postquiruacutergicasbull Trombosis mesenteacutericabull Fibrosis postradioterapia

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Dolor coacutelico abdominalbull Nauseas y voacutemitosbull Distensioacuten abdominalbull Ausencia de eliminacioacuten de aire y heces

La cliacutenica depende de la localizacioacutenbull Duodeno voacutemitos intensos sin dolor ni distensioacutenbull Intestino Delgado voacutemitos moderados dolor coacutelico y distensioacuten moderadabull Intestino Grueso voacutemitos tardiacuteos dolor coacutelico y gran distensioacuten abdominal

Tratamientobull Si la obstruccioacuten es incompleta o funcional se puede resolver Puede ser uacutetil por tanto en primer lugar disminuir el edema de la pared intestinal dexametasona 8-16 mg sc por la mantildeana estimular la motilidad intestinal metroclopramida 30-120 mg24 h valorar aumento del dolor coacutelico y retirarlo si no se resuelve la obstruccioacutenbull En caso de obstruccioacuten completa o de obstruccioacuten que no se resuelve con las medidas anteriormente indicadas en 24-48 h hay que centrarse en tratar los siacutentomas maacutes que las causas

bull Tratamiento Meacutedicobull Dolor coacutelico

1048706 Suspender laxantes y procineacuteticos1048706 Hioscina (20-40 mgr8h o en ISCC)

bull Dolor continuo1048706 Morfina ajustar dosis

bull Nauseas y voacutemitos1048706 Haloperidol (25-5 mgr8 h sc) iexclde eleccioacuten1048706 Clorpromazina (50-150 mgr im)1048706 Corticoides1048706 Levomepromazina 625-25 mg24h en ISCC

bull Disminucioacuten peristaltismo y secreciones1048706 Octreotido (Sandostatinreg) 100 mcg 8 h sc

Otras medidas puede ser la valoracioacuten de colocar una SNG si los voacutemitos no ceden si son muy incoacutemodos yo fecaloideos una vez comentado con el paciente y sus cuidadores Puede aliviar las molestias en circunstancias excepcionalesEn algunos pacientes cliacutenicamente estables que se sienten molestos por los voacutemitos pero que tienen un pronoacutestico de al menos unas cuantas semanas y que no desean la ingestioacuten oral la gastrostomiacutea de descarga podriacutea ser una opcioacuten junto con la administracioacuten de liacutequidos subcutaacuteneos

48 Siacutendrome de Compresioacuten GaacutestricaEs un cuadro cliacutenico que se produce por el crecimiento de una masa que comprime el estoacutemago siendo su causa principal la hepatomegalia generada por un tumor primario o por metaacutestasis hepaacuteticas

Causasbull Hepatomegalia tumoralbull Masa abdominal

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Saciedad tempranabull Sensacioacuten de plenitud en la parte alta del abdomenbull Nauseas y voacutemitos habitualmente postprandialesbull Acidez e hipo

bull Flatulenciabull Dolor o disconfort epigaacutestrico

Tratamientobull Medidas generales alimentacioacuten en pequentildeas y frecuentes tomasbull Faacutermacos

bull Dexametasona 4-6 mgrdiacutea Pueden disminuir el edema y el efecto masa ademaacutes de mejorar el estado general del pacientebull Procineacuteticos

1048706 Cisaprida1048706 Metroclopramida1048706 Domperidona

bull Antiaacutecidos y analgeacutesicos para el dolor croacutenico moderado a severo que suelen presentar estos pacientes

49 AscitisLa ascitis neoplaacutesica constituye un 10 de todos los casos de ascitis y ocurre en alrededor de un 50 de los pacientes con caacutencer Las causas maacutes frecuentes son

Causas de ascitis neoplaacutesicabull Caacutencer de ovario primario (50 de los casos)bull Caacutencer de origen desconocido (20 de los casos)bull Caacutencer de estoacutemago colon o paacutencreas (la mayoriacutea del resto de los casos)

Causas de ascitis no neoplaacutesicabull La insuficiencia cardiaca hepaacutetica o renal es la causa de ascitis no neoplaacutesica en el 90 de los casos

Esto implica que la ascitis en los pacientes en cuidados paliativos no tiene porque ser directamente atribuida al caacutencer subyacente No obstante las opciones de tratamiento son similares independientemente si la causa es o no neoplaacutesica

TratamientoEl tratamiento del caacutencer primario generalmente con quimioterapia puede ser la medida maacutes eficaz para reducir la ascitis La analgesia y el buen control de los siacutentomas son necesarios especialmente para pacientes postrados y con un pronoacutestico a corto plazo

bull Restriccioacuten Salina ()bull Diureacuteticos (con precaucioacuten ya que pueden desencadenar un SiacutendromeHepatorrenal)

bull De asa Furosemida (20-80 mgrdiacutea)bull Distales Espirolactona (100-400 mgrdiacutea)

bull Paracentesis evacuadoras repetidas

5 SIacuteNTOMAS NEURO-PSIQUIAacuteTRICOSLas complicaciones neuroloacutegicas que aparecen en los pacientes terminales pueden ser debidas a

bull Localizaciones metastaacutesicas produciendobull Invasioacuten directabull Compresioacutenbull Afectacioacuten vascular

bull No metastaacutesicas comobull Efectos secundarios de los antineoplaacutesicosbull Alteraciones Metaboacutelicasbull Complicaciones vascularesbull Infeccionesbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

51 Metaacutestasis cerebrales

Son los tumores intracraneales maacutes frecuentes Pueden ser muacuteltiples en el 60 de los casos y uacutenicas en el 40 La causa maacutes frecuente es el caacutencer de pulmoacuten por su elevada frecuencia aunque la neoplasia que maacutes tendencia tiene a producirla es el melanoma (hasta el 65) Se encuentran en general en 10-30 de los adultos y en 6-10 de los nintildeos con caacutencer La mayoriacutea de los tumores primarios de las metaacutestasis cerebrales en adultos son carcinomas Sin embargo para la mayoriacutea de estos tumores exceptuando pulmoacuten y quizaacutes mama las metaacutestasis cerebrales no son comunes Existen tumores que casi nunca metastatizan en el cerebro carcinoma de proacutestata esoacutefago y orofaringe y tumores de la piel no melaacutenicos En los nintildeos predominan las metaacutestasis de sarcomas neuroblastomas y tumores germinales Las metaacutestasis intracraneales se generan principalmente por diseminacioacuten hematoacutegena

Localizaciones maacutes frecuentesbull Loacutebulo Frontal 25bull Cerebelo 24bull Loacutebulo occipital y parietal 15 cada uno

Los siacutentomas que con maacutes frecuencia que suelen ocasionar sonbull Cefaleas (50)bull Debilidad (40)bull Alteracioacuten de las funciones superiores (30)bull Inestabilidad (25)bull Convulsiones (20)

Signos cliacutenicosbull Hemiparesia (80)bull Deterioro intelectual (75)bull Alteraciones sensitivas (30)bull Ataxia (25)bull Papiledema (25)

Diagnoacutestico diferencialbull Tumores primarios cerebralesbull Leucoencefalopatia multifocal progresivabull Desmielinizacioacutenbull Accidente vascular cerebralbull Efectos secundarios del tratamiento como la radionecrosis

Tratamientobull Farmacoloacutegicobull Dexametasona (16-24 mgr diacutea)bull Manitol 20bull Tratamiento anticomicial si crisis convulsiva o cirugiacutea previaFenitoiacutena a dosis de 300-400 mgrdiacutea carbamazepina fenobarbital o aacutecido valproicobull Radioterapiabull Cirugiacutea si la lesioacuten es uacutenica

52 Siacutendrome de comprensioacuten medularEs la segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuentemente de origen metastaacutesico de localizacioacuten epidural Constituye una urgencia en Cuidados Paliativos definida como la compresioacuten de la meacutedula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutetico que conduce en su progresioacuten a lesiones neuroloacutegicas irreversibles Si actuamos con rapidez podremos preservar la funcionalidad y autonomiacutea del paciente

Etiologiacutea maacutes habitualbull Ca Mamabull Ca Pulmoacutenbull Ca Proacutestatabull Otros Ca Renal linfoma mieloma melanoma

Localizacioacutenbull Toraacutecica 59-70bull Lumbar 16-20bull Cervical 10-15

Manifestaciones cliacutenicasbull Dolor local o radicular 90bull Disminucioacuten de fuerza 76bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

La mejor teacutecnica diagnoacutestica es la Resonancia Nuclear Magneacutetica

TratamientoAnte la sospecha cliacutenica es necesario iniciar tratamiento (dexametasona) mientras se confirma el diagnoacutestico Es muy importante una gestioacuten del caso adecuada que coordine los servicios de Radiologiacutea (RM) Urgencias Ambulancias y Radioterapia

bull Dexametasona 12-20 mgr en bolus (iexclUrgencia) Continuar 4-6 mgr6hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

53 DeliriumSeguacuten el DSM IV se trata de un estado confusional agudo que resulta de una disfuncioacuten cerebral difusa Los principales criterios que lo definen son

bull Alteracioacuten de la conciencia y atencioacutenbull Alteracioacuten cognitiva (memoria orientacioacuten lenguaje) y de percepcioacutenbull Presentacioacuten aguda (horas o diacuteas) y curso fluctuante con intervalos de lucidezbull Evidencia de causa orgaacutenica metaboacutelica o toacutexicabull Otros rasgos caracteriacutesticosbull Alteracioacuten psicomotriz (hiper o hipoactividad o formas mixtas)bull Alteraciones del ritmo de suentildeovigiliabull Siacutentomas afectivos (labilidad emocional tristeza euforia miedo)bull Siacutentomas neuroloacutegicos (disgrafiacutea disnomia miocloniacuteas asterixis)

Tipos de deliriumDesde una perspectiva cliacutenica se pueden distinguir tres variantes de delirium

bull Hiperactivo-hiperalerta El paciente se encuentra inquieto y agitado suele ser diagnosticado de demenciabull Hipoactivo-hipoalerta Aparece letaacutergico tiende a ser diagnosticado de depresioacutenbull Mixto

Su importancia radica en varios aspectosbull Es un siacutendrome o siacutentoma difiacutecil de diagnosticar y tratar que deteriora enormemente la calidad de vida del enfermo tiene una alta incidencia en los pacientes en situacioacuten terminal y dificulta la valoracioacuten de otros siacutentomas como el dolorbull Suele ser una causa frecuente de sedacioacuten terminalbull Algunas investigaciones recientes confirman la reversibilidad del delirium en un alto porcentaje cuando la causa es diagnosticada y tratada adecuadamente

Etiologiacutea

Se considera como una respuesta inespeciacutefica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones Puede deberse a una o varias causas predisponentes o desencadenantes y las maacutes frecuentes en el caacutencer avanzado son

bull Causas parenquimatosasbull Metaacutestasis o tumores cerebralesbull Demencia previabull Edad avanzadabull Episodios previos de deliriumbull Causas toacutexico-farmacoloacutegicas 1) Quimioteraacutepicos 2) Faacutermacos anticolineacutergicos 3) Opioides y otros faacutermacos (benzodicepinas corticoides)bull Siacutendromes de abstinencia (alcohol opioides corticoides benzodiacepinas)bull Causas metaboacutelicas 1) Deshidratacioacuten 2) Encefalopatiacutea hipoacutexica 3) Uremia 4) Encefalopatiacutea hepaacutetica 5) Hipoglucemia 6) Hipercalcemiabull Causas hematoloacutegicas1) Anemia 2) Coagulacioacuten intravascular diseminadabull Causas infecciosas 1) Infecciones del sistema nervioso central 2) Infecciones extracraneales (infeccioacuten urinaria respiratoria) 3) Abscesos emboacutelicos

DiagnoacutesticoDebemos sospecharlo en fases iniciales ante siacutentomas precoces (horas o diacuteas antes del cuadro completo)bull Insomnio pesadillas ilusiones o alucinaciones El insomnio mantenido empeora el deliriumbull Irritabilidad rechazo a colaborarbull Ansiedad labilidad emocionalbull Alteraciones de la memoria recientebull Desorientacioacuten temporal (hora del diacutea en la que estamos)bull En el delirium inducido por opioides debe alertar la presencia de sudoracioacutenyo miocloniacuteasAnte estos siacutentomas precoces conviene preguntar al paciente y a la familia si ve oye o piensa cosas extrantildeas Es frecuente que no lo comenten con el profesional si no se pregunta expresamenteEl Minimental test validado en castellano por Lobo sirve para detectar el deterioro cognitivo que puede ser uno de los siacutentomas precoces del delirium

TratamientoLa neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es una causa frecuente

Empeora con el uso concomitante de otros faacutermacos (benzodiacepinas triciacuteclicicos corticoides) y circunstancias como la insuficiencia renal y deshidratacioacuten Se deben eliminar los faacutermacos no indispensables rotar opioides e hidratar Asimismo trataremos otras causas como las infecciones hipoxemia hipercalcemia

Tratamiento sintomaacutetico Haloperidol para tratar el delirium y midazolam para la sedacioacuten terminal ante un delirium no reversible

Haloperidol Se debe tener precaucioacuten con las dosis altas de haloperidol desde el principio Comenzar por dosis inferiores a los 20 mgdiacutea Lo mejor es hacer una titulacioacuten

Atencioacuten a la familia Conviene explicar a los familiaresbull Que el curso es fluctuante y puede haber intervalos luacutecidosbull Que suele empeorar por las noches (dejar instrucciones para casos de agitacioacuten nocturna)bull Que el delirium expresa un mal funcionamiento cerebral y no necesariamente malestar o sufrimiento De hecho tras los episodios de delirium los pacientes no suelen recordar nada de las crisis de agitacioacuten

5 4 Demencia

bull Enfermedad cerebral croacutenica y progresivabull Muacuteltiples funciones afectadas (memoria pensamiento orientacioacuten comprensioacuten caacutelculo lenguaje aprendizaje etc)bull Nivel de conciencia intactobull Presentacioacuten lenta y progresiva

Tratamientobull Generalidades

bull Raacutepida deteccioacuten y diagnoacutesticobull Asegurar el entornobull Revisioacuten analiacuteticabull Monitorizacioacutenbull Vigilancia estricta (familiar personal sanitario)bull Valorar sedacioacuten por faacutermacosbull Contencioacuten fiacutesica siempre que se requiera

bull Faacutermacosbull Evitar benzodiacepinas y barbituacutericos ya que aumentan la confusioacutenbull Evitar antihistamiacutenicos y anticolineacutergicos ya que exacerban el deliriobull De eleccioacuten los NEUROLEPTICOS usaacutendolos a bajas dosis (riesgo de reacciones extrapiramidales)

Haloperidol (el mejor tolerado) 05-5 mgr cada 2-12 h vo sc iv im (10 gotas=1 mgr)

Clorpromazina (maacutes sedativa) 125-50 mgr cada 4-12 h vo iv im (no por viacutea SC ya que es muy irritante)

Levomepromazina (maacutes sedativa que la anterior) 125-50 mgr cada 4-12 h vo sc im iv

Risperidona (menos extrapiramidalismo) 05-3 mgr cada12-24 h vo

55 Insomnio

Etiologiacuteabull Mal control de siacutentomas dolor disnea nauseas y voacutemitos polaquiuria fiebre prurito sudoracioacuten incontinenciabull Trastornos psiquiaacutetricos depresioacuten ansiedad delirium angustiabull Faacutermacos anfetaminas aminofilina corticoides citostaacuteticosbull Factores ambientales luz ruidos inactividad

Tratamientobull Medidas generales ambiente tranquilo y relajado evitar dormir durante el diacutea evitar bebidas estimulantes Corregir causas potencialmente tratablesbull Faacutermacos

bull Benzodiazepinas faacutermacos de eleccioacutenbull Zolpidem (hipnoacutetico no benzodiazepiacutenico)bull Neuroleacutepticos sedativos Clorpromacina Levomepromazinabull Antidepresivos sedativos Amitriptilina Trazodonabull Clormetiazol en ancianos

Principio activo Dosis y pauta Viacutea de administracioacuten

Presentacioacuten

Haloperidol 10-20 gotas nocturnas y ajustar seguacuten respuesta

Oral - Comp 10 mg- Gotas 2 mgml- Amp 5 mg

Edad avanzadaClometiazol

1oacute 2 cap por laNoche que se pueden repetirhasta seis

Oral - Caacutep 192 mg

Hidroxicina 10-25 mgnoche Oral - comp 25 mg

- Solucioacuten 10 mgmlInductores delsuentildeoZolpidemAlprazolamLormetazepam

10 mg antes deacostarse025-05-1 mgNoche 1 mg al acostarsemaacuteximo 2 mg

OralOralOral

-Zolpidem Comp 10 mg Alprazolam- Comp 025-05-1-2 MgLormetazepam- Comp 1-2 mg

ProlongadoresdelsuentildeoLormetazepamLorazepam

1-2 mg antes deacostarse1-2 mg antes dedormir

OralOral

Lormetazepam- Comp 1-2 mg Lorazepam- Comp 1 mg

FrecuentedespertarFlurazepamFlunitrazepam

05-1 mgnoche05-1 mgnoche

OralOral

Flurazepam- Caacutep 30 mg Flunitrazepam- Comp 1 mg

Insomnio +AnsiedadClorazepatoDipotaacutesicoKetazolam

5-15 mg antes de acostarse15-45 mg alAcostarse

OralIntramuscularIntravenosaOral

Clorazepato- Caacutep 5-10-15 mg- Comp 50 mg- Viales de 20-50-100 mg Ketazolam - Caacutep15-30-45 mg

InsuficienciahepaacuteticaLorazepamLormetazepam

05-1 mg noche05-1 mg noche

Sublingual (evita primerpaso hepaacutetico)

Lorazepam- Comp 1-5 mgLormetazepam- Comp 1-2 mg

InsuficienciarespiratoriaZolpiden

10 mgd Oral - Comp10 mg

56 DepresioacutenEs un cuadro de tristeza anhedonia e inhibicioacuten que aparece como respuesta adaptativa ante una peacuterdida Es un paso necesario para adaptarse a la peacuterdida y por tanto no es una enfermedad y no requiere medicacioacuten salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funcioacuten adaptativa Para abordarla es necesaria una buena formacioacuten del personal La comunicacioacuten es el elemento fundamental del que disponemos para detectar errores cognitivos que podamos reestructurar A veces es necesario utilizar antidepresivos

Causas maacutes frecuentesbull La propia enfermedad con sus miedos limitaciones etcbull Metaboacutelico-endocrinasbull Faacutermacos (esteroides AINES benzodiacepinas etc)bull Metaacutestasis cerebralesbull Radioterapia holocranealbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

Tratamientobull Tratamiento etioloacutegico si es posiblebull Mejorar el control sintomaacuteticobull Limitar el uso de faacutermacosbull Psicoterapia

Faacutermacosbull ISRS (Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram etc) buena tolerancia y menos efectos secundarios con tiempo de latencia entre 3-6 semanasInteracciones farmacoloacutegicas inducidas por metabolizacioacuten a nivel de citocromo P450 (Sertralina y Citalopram los que menos interacciones presentan)

IMPORTANTE faacutermacos que inhiben recaptacioacuten de serotonina como Dextrometorfano y Tramadol asociados a ISRS pueden desencadenar Sd Serotonineacutergico

bull Inhibidores de recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina Venlafaxina y Duloxetina (poseen accioacuten analgeacutesica adicional en dolor neuropaacutetico)

bull Antidepresivos Heterociacuteclicos (Amitriptilina Imipramina Doxepina etc) cuando ademaacutes esteacuten indicados como coadyuvantes Efectos secundarios

bull Anticolineacutergicos retraso vaciamiento gaacutestrico retencioacuten orina estrentildeimiento xerostomiacutea visioacuten borrosa y aumento presioacuten intraocular somnolencia taquicardia)

bull Bloqueo alfa-adreneacutergico hipotensioacuten ortostaacutetica mareo somnolencia

bull Otros sedacioacuten aumento de peso taquicardia alteraciones conduccioacuten cardiacabull Trazodona muy sedativo (Insomnio)bull Psicoestimulantes como Dextroanfetamina y Metilfenidato (numerosos efectos secundarios) a valorar en pacientes muy sintomaacuteticos con corta esperanza de vida que nos limita el uso de antidepresivos con tiempo de latencia elevado Mejoran capacidad de atencioacuten concentracioacuten sensacioacuten de bienestar aliviando la fatiga y debilidad

57 AnsiedadLa ansiedad es un siacutentoma habitual en el enfermo en situacioacuten terminal Al igual que el dolor es una respuesta beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir Si el dolor nos avisa de la existencia de un dantildeo permitieacutendonos atenderlo a tiempo la ansiedad es una respuesta de nuestro organismo ante una amenaza y nos prepara para la lucha o para la huiacutedaAl igual que ocurre con el dolor si es muy intensa o se prolonga demasiado tiempo deja de ser adaptativa y pasa a ser un problema que requiere tratamiento Para ello es conveniente una buena formacioacuten del personal sanitario en habilidades de comunicacioacuten relacioacuten de ayuda o counselling teacutecnicas de relajacioacuten y terapia ocupacionalLa comunicacioacuten con el enfermo evita en ocasiones la administracioacuten o aumento de la dosis de los faacutermacos ansioliacuteticos Se debe tener en cuenta igualmente que la administracioacuten habitual de ansioliacuteticos puede provocar delirium en algunos pacientesPuede manifestarse por sentimientos de inquietud con insomnio nauseas voacutemitos sudoracioacuten palpitaciones hiperventilacioacuten ataques de paacutenico irritabilidadFrecuencia 35 de pacientes

TratamientoSe debe realizar en primer lugar el diagnostico diferencial de las posibles causas que pueden producir la ansiedad tratando las reversibles cuando son identificablesbull Tratamiento sintomaacutetico no farmacoloacutegico psicoterapia de apoyo (escuchando al paciente identificando miedos resolviendo dudas acompantildeaacutendoloSon importantes las teacutecnicas de relajacioacuten que ensentildearemos tanto al paciente como a familiabull Tratamiento farmacoloacutegico El faacutermaco de eleccioacuten si el problema no se ha resuelto son las benzodiacepinas prestando siempre atencioacuten a la posible aparicioacuten de un delirium secundarioCuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones neuropsicoloacutegicasbull Neuroleacutepticos Si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresioacuten respiratoria (haloperidol o clorpromacina)bull Antidepresivos Si existe depresioacuten asociada cuando no se controla con las benzodiacepinas Diazepam 5-10 mg8 h OralSublingual Rectalbull Medidas generales control sintomaacutetico comunicacioacuten psicoterapia etc

bull Faacutermacos

bull Benzodiacepinas iexclde eleccioacuten (las de vida media corta)1048706 Alprazolam 025-1 mgr 8 h1048706 Lorazepam 05-2 mgr vo sl 8h1048706 Midazolam 25 mg cada 4h Es posible la infusioacuten subcutaacutenea

Clasificacioacuten de las Benzodiacepinasbull Accioacuten Corta

o Midazolamo Triazolamo Brotizolam

bull Accioacuten Intermediao Bromazepamo Alprazolamo Flunitrazepamo Lorazepam

bull Accioacuten Largao Diazepamo Flurazepamo Clorazepato

bull Fenotiazinas si es muy intensa yo presenta siacutentomas psicoacuteticos1048706 Levomepromazina Clorpromazina

bull Butirofenonas igual que anterior pero menos sedativa1048706 Haloperidol

bull Antidepresivos si existen alteracioacuten del estado de aacutenimo

bull Betabloqueantes Propanolol (para control de siacutentomas)

bull Opioides uacutetiles en fases finales

58 Crisis de agitacioacutenSe manifiesta como un malestar intenso con inquietud y actividad aumentada que se acompantildea de ansiedad o temor entre otros siacutentomasEtiologiacutea maacutes frecuentebull La agitacioacuten severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a un estado confusional delirium por lo que habriacutea que descartar las causas que producen esta uacuteltima entidadbull El dolor la impactacioacuten fecal o la retencioacuten urinaria entre otras causas pueden ser desencadenantes de esta situacioacuten

El tratamiento sintomaacutetico de un paciente en estas circunstancias debe ser raacutepidoAplicaremos tratamiento etioloacutegico si lo hay

59 Convulsiones

Etiologiacutea maacutes frecuentebull Metaacutestasis cerebralesbull Alteraciones metaboacutelicasbull En pacientes con sida secundarias a patologiacutea infecciosa tumores

Medidas generalesEs importante actuar con rapidez para prevenir lesiones como mordeduras roturas musculares aspiraciones explicando a la familia coacutemo evitarlas

Tratamiento farmacoloacutegico

La familia puede administrar diazepam rectal clonazepam sublingual o midazolam subcutaacuteneo mientras llega el equipo sanitario Para ello es necesario dejar instrucciones escritas en caso de que se prevea esta eventualidadDespueacutes de la crisis conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial fenitoiacutena corticoides

6 SIacuteNTOMAS GENITOURINARIOSLa presencia de siacutentomas genitourinarios en pacientes oncoloacutegicos constituye una situacioacuten muy frecuente en las que los siacutentomas son diversos y cuya incidencia viene determinada no soacutelo por el tumor sino tambieacuten por los diversos tratamientos antineoplaacutesicos o no a que son sometidos los pacientes a lo largo de su evolucioacuten y en menor medida por la existencia de patologiacutea previa no relacionada con el caacutencer

61 Incontinencia UrinariaSe define como la peacuterdida involuntaria de orina traveacutes de la uretra objetivamente demostrada que crea un problema higieacutenico y social Ha de considerarse un siacutentoma y no una enfermedad

bull Incontinencia completa por incompetencia esfinteriana En los pacientes con enfermedad oncoloacutegica avanzada (cuando hay invasioacuten tumoral del esfiacutenter estriado uretral intervencioacuten quiruacutergica o por lesiones tumorales)bull La miccioacuten por rebosamiento que aparece como resultado final de una uropatiacutea obstructiva croacutenica y en ella la miccioacuten se hace sin control la vejiga aparece distendida y usualmente palpablebull Hay una tercera situacioacuten cliacutenica relativamente frecuente en estos pacientes que es la urgencia miccional extrema en la que hay peacuterdida involuntaria de orina asociada a irritabilidad en una vejiga con musculatura intacta Las causas maacutes importantes son

bull Tumores vesicales localizados en las regiones del triacutegono y cuellobull Alteraciones inflamatorias uroteliales por agentes fiacutesicos (radioterapia)bull Agentes antineoplaacutesicos sobre todo ciclofosfamidabull Bacterias

Tipos y abordaje terapeacuteutico Es fundamental realizar una detallada historia cliacutenica que oriente hacia el tipo de disfuncioacuten miccional El manejo terapeacuteutico de estos siacutentomas contempla el uso de sonda vesical en la mujer y de colectores urinarios en el hombre en la incontinencia completa mientras en la orina por rebosamiento es uso de cateacuteteres uretrales Se lleva a cabo mientras se decide el tipo de tratamiento definitivo que estaraacute condicionado por la causa subyacente de la obstruccioacutenbull Incontinencia que se manifiesta con el esfuerzo uacutetil Imipramina 25-50 mgrnochebull Inestabilidad vesical con urgencia miccional anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos tipo oxibutinina 5 mgr8-12 h o flavoxato 100-200 mgr8-12 ho Bromuro de propantelina oral 15-30 mg4-6 hbull Incontinencia por rebosamiento sin percepcioacuten de deseo miccional asociada a retencioacuten con globo vesical por causa obstructiva que requeriraacute sondaje vesical

62 Retencioacuten urinariaEl cese completo del flujo urinario generalmente ocurre por obstruccioacuten del tracto inferior a nivel del cuello vesical uretra distal o prostaacutetica o bien en el tracto superior por obstruccioacuten de ambos ureacuteteres

bull La obstruccioacuten urinaria del tracto inferior puede estar asociada a situaciones malignas o benignas en el cuello vesical Generalmente la cliacutenica estaacute precedida por siacutentomas de obstruccioacuten progresiva tenesmo disminucioacuten del calibre urinario y sensacioacuten de no haber vaciado la vejiga de forma satisfactoria Con frecuencia se asocian a aumento de la frecuencia urinaria nicturia incontinencia e infecciones

bull Obstruccioacuten ureteral bilateral Esta situacioacuten constituye un problema comuacuten en cuidados paliativos y su causa es en la mayoriacutea de los casos un tumor maligno subyacente En el 50 de los pacientes el desarrollo de una obstruccioacuten ureteral bilateral es la manifestacioacuten inicial de un caacutencer generalmente de localizacioacuten peacutelvica en las mujeres el caacutencer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de proacutestata En el 25 de los casos la causa es benigna principalmente por secuela de tratamientos oncoloacutegicos siendo la etiologiacutea maacutes frecuente en estos casos la fibrosis retroperitonealAbordaje Terapeacuteuticobull Tratar las causas reversibles (estrentildeimiento cambio de sondaje retirada de faacutermacos)bull Descartar y tratar la infeccioacuten urinariabull Valorar sondaje transitorio o permanentebull Nefrostomiacutea

63 DisuriaSiacutentoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por muacuteltiples situaciones entre las que se encuentran

bull Los caacutelculos urinariosbull Infeccioacutenbull Retencioacuten de un coaacutegulobull Infiltracioacuten en la vejiga de alguacuten tumor subyacentebull Impacto fecalbull Presencia de sonda vesicalbull Problemas neuroloacutegicosbull Enfermedad peacutelvicabull La disuria que aparece al final de la miccioacuten sugiere un origen prostaacutetico enel hombre y en la regioacuten del triacutegono en la mujer

64 Espasmo VesicalDolor por hiperreflexia del detrusor con urgencia miccionalEntre sus causas destacan

bull Tumores intra o extravesicalesbull Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesicalbull Uso de faacutermacosbull Infeccioacuten urinaria impactacioacuten fecalbull Estados de ansiedad

Tratamientobull Tratar las causas reversibles infecciones estrentildeimiento cambio de sonda por una menor o desinflar el baloacutenbull Faacutermacos (anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos y AINES)

bull Hioscina 10-20 mgr 8 hbull Oxibutinina 25-5 mgr cada 8-12 hbull Flavoxato 100-200 mgr8-12 hbull Naproxeno 500 mgr12 hbull Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgrnoche

65 HematuriaEs un tipo de siacutentoma muy frecuente de una afeccioacuten uroloacutegica aunque la magnitud del sangrado no estaacute relacionada con la gravedad de la misma Su inicio suacutebito produce un gran estreacutes en el paciente y su familia por lo que se debe verificar

bull Siacutentomas presentes como disuria polaquiuria y urgencia miccional nos haraacuten pensar en una infeccioacuten urinariabull El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscoacutepicabull La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga ureacuteter o rintildeoacuten

bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

10 BIBLIOGRAFIacuteA1 Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M (2003) Cuidados Paliativos control de

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oncoloacutegico avanzado Principios de control de siacutentomas Atencioacuten Primaria 38(Extraordinario 2) 21-28

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12 Jaime Boceta Osuna Rafael Ciacutea Ramos Carmen de la Cuadra Liro Miguel Duarte Rodriacuteguez Mariacutea Duraacuten Garciacutea Encarnacioacuten Garciacutea Fernaacutendez Carmen Marchena Rodriacuteguez Josefa Medina Barranco Pilar Rodriacuteguez Muntildeoz Cuidados paliativos domiciliarios Atencioacuten integral al paciente y su familia Consejeriacutea de Salud 2003

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22 Llagostera Pagegraves Merce Cuidados de la piel Doyma ediciones 200723 SYMPTOM MANAGEMENT IN ADVANCED CANCER (RTwycross)

Tratamiento farmacoloacutegico Encaminado a procurar el descanso del paciente y el alivio sintomaacutetico En caso de obstruccioacuten de las viacuteas biliares se debe valorar el tratamiento paliativo especiacutefico

P Activo Dosis y pauta Viacutea PresentacioacutenHIDROXICINA(sedacioacuten y efectosanticolineacutergicos)

25 mg8h50-200 mgdiacuteaMargen

0ral Hidroxicina comp 25mg

LORATADINA 10mg por laMantildeana

Oral Loratadina comp de 10mg

DEXCLORFERINAMINA (sedacioacuten efectosanticolineacutergicos)

2-6 mg6-8h Oral

IM

Dexclorferinaminacomprimidos 2mggrageas 6mgjarabe 2mg5mlampolla 5mgml

CORTICOIDES Asociar en casosSeveros

Otros faacutermacos uacutetiles en el prurito sonbull La cimetidina antagonista de los receptores H2 que se utiliza para aliviar el picor asociado con linfoma o con policitemia verabull La paroxetina antidepresivo inhibidor de la recaptacioacuten selectiva de serotonina (IRSS) produce alivio en algunos pacientes con caacutencer en estadio avanzado y picor paraneoplaacutesico e inducido por opiaacuteceosbull El ondansetroacuten puede utilizarse en caso de picor inducido por opiaacuteceos a la dosis antiemeacutetica habitual El prurito inducido por opiaacuteceos puede aliviarse si se cambia a otro opiaacuteceo alternativo (o se suspende si es posible)bull Los antagonistas de los opiaacuteceos como la naltrexona (aunque no se deben utilizar en pacientes con opiaacuteceos por el riesgo de que reviertan el efecto analgeacutesico) la mirtazapina la talidomida androacutegenos (metistestosterona danazol) crema de capsaicinahellippueden ser faacutermacos uacutetiles para el prurito generalizado

3 SIacuteNTOMAS RESPIRATORIOS

31 DisneaLa disnea junto al dolor es uno de los siacutentomas que generan mayor impacto en el paciente terminal en su familia y en el equipo que lo atiende

Es importante distinguir entre disnea y taquipnea La disnea es un siacutentoma y por tanto soacutelo el paciente puede informar de su presencia y de sus caracteriacutesticas mientras que la taquipnea es un signo se puede observar a veces como pacientes taquipneicos refieren no tener disneaLa disnea ademaacutes se ha considerado ademaacutes como un siacutentoma de mal pronoacutestico y expresioacuten de fatigabilidad muscular general que tambieacuten afecta a la musculatura respiratoria Resulta el segundo predictor independiente de supervivencia tras el performance statusPor otra parte la disnea no debe confundirse con otros siacutentomas como la astenia si bien es un error muy comuacuten en nuestro medio sobre todo porque en cuidados paliativos puede coexistir con mucha frecuencia

TratamientoEl tratamiento de la disnea en el paciente en situacioacuten terminal debe tener un enfoque general en todos los casos y cuando se identifiquen algunas de las complicaciones que la pueden agravar realizar una terapia etioloacutegica dirigida contra las mismas No podemos asumir de entrada que la disnea estaacute causada directamente por el caacutencer Es muy importante tratar adecuadamente las causas corregibles como ICC anemia derrame pleural embolismo pulmonarhellipTampoco

podemos olvidar que la disnea debida al propio caacutencer se puede aliviar en muchos pacientes mediante radioterapia o quimioterapiaPor otra parte diversos estudios han confirmado la importancia del dolor y la ansiedad como dos factores intriacutensecamente unidos a la sensacioacuten de disnea de modo que cualquiera de ellos puede provocar el desencadenamiento de la misma o perpetuar su existencia hasta el punto de que no se paliaraacute mientras no se instaure un tratamiento especiacutefico contra la ansiedad o el dolorAl ser la disnea un siacutentoma de origen multifactorial se ha de hacer un tratamiento no farmacoloacutegico y un tratamiento farmacoloacutegico

OpioidesLa morfina es el faacutermaco de eleccioacuten en pacientes con disnea yo dolor en situacioacuten de caacutencer avanzado o terminal La morfina reduce el trabajo respiratorio excesivo y reduce de forma sustancial la respuesta ventilatoria a la hipoxia y la hipercapnia Al disminuir la respiracioacuten eacutesta se hace maacutes eficaz y se reduce la sensacioacuten de disneaEl modo exacto en el que los opioides alivian la disnea se desconoceLos efectos sonbull No depresioacuten respiratoria si dosis ajustado a cada pacientebull Disminuyen percepcioacuten de falta de airebull Disminuyen la respuesta a la hipercapnia y la hipoxemia y al ejerciciobull Disminuyen el consumo de oxiacutegenobull Poder vasodilatador positivo en fracaso cardiacoTratamiento con Opioidesbull Si previamente NO estaba en tto con opioidesMorfina

-1ordm A demanda 25-5 mgvo cada 4-6h seguacuten caquexia e Insuficiencia renal-2ordm Pautado 5-10 mg4h vo Rescates 25-5 mg1h vo

bull Si previamente SI estaba en tto con opioidesMorfina

-1ordm Usar dosis a demanda 50 incremento de dosis previa de morfina1048706 Si disnea muy severa 100 de dosis 4h vo oacute subcutaacutenea1048706 Si disnea leve 25 de dosis4h vo oacute subcutaacutenea

-2ordm Pautar cada 4h seguacuten media de dosis diaria vo oacute subcutaacutenea +Rescates seguacuten dosis total diaria

AnsioliacuteticosControlan la ansiedad y ayudan en el control de la disnea Las benzodiacepinas(BZP) se utilizan en el manejo de la disnea especialmente cuando la ansiedad participa de una forma importante en su etiologiacutea Las BZP no son uacutetiles para aliviar la disnea si no va asociada a ansiedad Se puede utilizar

1048706 Diazepam 2-10 mg inmediato VO5-10 mg por noche VO2-5 mg a demanda VO

1048706 Lorazepam 2-5 mg VO o SL cada 12h o por noche1048706 Midazolam 5-10 g SC

Como previsioacuten a una posible crisis de disnea se deben dejar indicadas dosis adicionales de morfina y midazolam De igual modo si la disnea intensa fuera refractaria al tratamiento etioloacutegico y sintomaacutetico podriacutea valorarse siempre de forma individualizada la sedacioacuten del paciente

CorticoidesIndicado ante la existencia de broncoespasmo edema linfangitis carcinomatosa estridor lariacutengeo obstruccioacuten bronquial siacutendrome de vena cava superiorhellip

1048706 6 Metilprednisolona 40-250 mgdiacutea IM1048706 Dexametasona 2-8 mgdiacutea IM SC1048706 Prednisona 20-40 mgdiacutea IM

DiureacuteticosIndicado cuando la causa de la disnea es la insuficiencia cardiaca

1048706 Furosemida 20-40 mgdiacutea VO o SC

Aerosolterapia1048706 Con suero salino usar siempre que este indicado fluidificar las secreciones para ayudar a su eliminacioacuten1048706 Con broncodilatadores usar en broncoespasmo1048706 Con antibioacuteticos usar en tto y prevencioacuten de infecciones pulmonares1048706 Anesteacutesicos locales usar en tos

1048706 Lidocaiacutena 2 5ml6-8h1048706 Bupivacaina 025 5ml6-8h

1048706 Opioides usar en disnea1048706 Fentanilo 50-100ug

En cuanto a la viacutea inhalatoria el uso de la morfina inhalada no estaacute indicada para el tratamiento de la disnea ya que puede producir broncoespasmo y no parece aportar un beneficio sintomaacutetico concluyente Parece maacutes seguro el uso de fentanilo inhalado a dosis de 50 mg4 h o cuando sea necesario

BroncodilatadoresIncluso en ausencia de sibilancias puede existir un componente reversible de broncoconstriccioacuten Se puede utilizar

- Salbutamol 25-5 mg6h en aerosoles o dos aplicaciones 4diacutea - Bromuro de ipratropio 250-500 mcg6h en aerosoles o dos aplicaciones4diacutea - Aerosoles de cloruro soacutedico 09 (puede ayudar a fluidificar las secreciones maacutes espesas)

OxigenoterapiaLa utilizacioacuten de oxiacutegeno ha sido durante un tiempo controvertida en los pacientes en situacioacuten terminal En este grupo de pacientes el principal problema estriba en determinar la hipoxemia y el beneficio que pueden obtener con la administracioacuten de oxiacutegeno Se recomienda sustituir las gasometriacuteas arteriales por la pulsioximetriacutea que no es dolorosa y nos permite monitorizar la saturacioacuten del oxiacutegenoLa oxigenoterapia ha demostrado su eficacia en hipoxemias severas PaO2 80 con saturacioacuten lt oacute = 90 por lo que esta indicado su uso en

- En disnea de esfuerzo reacutegimen intermitente- En disnea de reposo flujo continuo

En hipoxemias moderadas leves PaO2 80-90 con saturacioacuten entre 90-94 el beneficio es controvertido y generalmente responden mejor a aire fresco en la caraEn todos los casos en los que se plantee un tratamiento con oxiacutegeno se debe prestar especial atencioacuten a los cuidados de la boca

CRISIS DE DISNEA1048706 Compantildeiacutea tranquilizadora1048706 Teacutecnicas de relajacioacuten y ejercicio sobre el control de respiraciones1048706 Tratamiento sintomaacutetico de raacutepida actuacioacuten

- Dosis extra de morfina SC equivalente a 50 de dosis cada 4 horas- Fentanilo transmucoso 200-600ug- Benzodiazepina sublingual o subcutaacutenea

32 TosEs un siacutentoma frecuente presente en 50 de pacientes oncoloacutegicos terminales y hasta en el 80 de pacientes con caacutencer de pulmoacuten o SIDA El tratamiento de la tos depende de la causa de la misma sea o no reversible y del estado cliacutenico del paciente En pacientes con un pronoacutestico relativamente largo las intervenciones activas como el drenaje de un derrame pleural pueden ser apropiadas sin embargo en pacientes en fase terminal el objetivo terapeacuteutico tiene que ser la comodidad y el alivio de los siacutentomasbull MEDIDAS DE SOPORTE

Explicacioacuten sencilla de las causas y mecanismos de produccioacuten de la tos asiacute como de su manejoEvitar desencadenantes cambios bruscos de temperatura olores humos)

Posicioacuten coacutemoda evitar prendas que comprimanHigiene bucal hidratacioacuten caramelosHumidificacioacuten del ambiente

bull TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICODrenaje de secreciones bronquiales drenaje de derrame pleural

bull TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOTratamiento especiacutefico seguacuten etiologiacutea de la tosTratamiento con antitusiacutegenos no especiacuteficos

bull TTO SINTOMAacuteTICO ANTITUSIacuteGENOS

Tos productivahuacutemeda a) En los pacientes que todaviacutea son capaces de producir una tos eficaz

-Aerosoles de cloruro soacutedico 09 en 25 ml 4diacutea y a demanda Los pacientes tienen que ser capaces de tragar ya que se puede desencadenar la produccioacuten de grandes cantidades de secreciones-Se puede tratar una infeccioacuten croacutenica que produce tos con aerosoles de gentamicina-Es mejor evitar los antitusivos pero se pueden utilizar por la noche para permitir el descanso-El broncoespasmo se trata con aerosoles de salbutamol

b) En aquellos pacientes que estaacuten agoacutenicos o demasiado deacutebiles para toser-Faacutermacos antimuscariacutenicos (como ipratropio en aerosoles hioscina sc)-Supresores de la tos-Corticoides vo-Aerosoles de furosemida 20 mg 4diacutea

Tos seca se puede suprimir la tos seca despueacutes de haber excluido o tratado cualquier posible causa reversible Los aerosoles de cloruro soacutedico pueden ayudar porque disminuyen la irritacioacuten de las viacuteas aeacutereas secas (por la oxigenoterapia o por respirar por la boca) y porque fluidifican las secreciones bronquiales normalesLos supresores de la tos son necesarios cuando no es posible revertir la causa de la tos o no es apropiado seguir favoreciendo la expectoracioacuten Pueden ser centrales o perifeacutericosbull Centrales

bull Opioides No estaacute demostrada la eficacia de la hidromorfona la oxicodona ni el fentanilobull No opioides

1048706 Dextrometorfano 15-30 mg4-8h1048706 Cloperastina 10-20 mg4-8h1048706 Clofedanol 25-30 mg6-8h1048706 Clobutinol 40-80 mg8h1048706 Butamirato 6-10 mg6-8h

bull Perifeacutericos1048706 Dropopicina 30 mg6-8h1048706 Oxalamina 100-200 mg4h1048706 Zipeprol 75 mg6-12h

bull Otros1048706 Tipepidina 50-100 mg8h1048706 Cromoglicato soacutedico 10mg6h inhalado1048706 Levodropropicina 75mg8h VO1048706 Baclofeno 10mg8h VO1048706 Benzonato 100-200mg8h VO1048706 Mexiletina 300mg VO

En el caso de que el paciente presente soacutelo el siacutentoma de la tos el faacutermaco de eleccioacuten es el dextrometorfano (antagonista N-metil-D-aspartato) ya que es eficaz y no produce los efectos secundarios digestivos y centrales de los opioides En casos de presentarse tos rebelde pero sin dolor algunos autores recomiendan

asociar dextrometorfano con un opioide ya que parece que se potencian al actuar en receptores diferentes Si el paciente presenta tos y dolor el faacutermaco indicado es un opioide bien deacutebil o potente seguacuten la intensidad del dolor

33 Hipo

Reflejo respiratorio patoloacutegico caracterizado por el espasmo del diafragma que produce una raacutepida inspiracioacuten seguida de cierre brusco de la glotis Su persistencia provoca alteraciones del suentildeo y de la alimentacioacuten provocaacutendose ansiedad fatiga e incluso deshidratacioacuten

TratamientoEn general suele ser autolimitado y no precisar de tratamiento o simplemente medidas caseras para provocar la estimulacioacuten fariacutengea comobull Contener la respiracioacutenbull Respirar repetidamente en una bolsa de papelbull Tomar un vaso de agua friacuteabull Comer una cucharadita de azuacutecar para masajear el paladar blando

Tratamiento farmacoloacutegicobull Reducir la distensioacuten gaacutestrica

bull Metroclopramida 10 mg6hbull Domperidona 10 mg 6h

bull Tomar comidas escasas y frecuentesbull Antiaacutecidos (dimeticona e hidroacutexido de aluminio)bull Relajar la musculatura lisa

bull Nifedipino 5 mg a demanda o regularmente tres veces al diacuteabull Baclofeno 5 mg tres veces al diacuteabull Midazolam 2mg de inicio SC gt 1-2mg3-5min

bull Suprimir el reflejo central del hipobull Clorpromazina 25 mg VO

bull Suprimir el reflejo central procedente de un tumor intracranealbull Dexametasona a dosis altas de 16 mgdbull Fenitoiacutena 200-300 mg por la noche

34 Hemoptisis

Expectoracioacuten de sangre desde aacuterbol bronquial o pulmoacuten Se considerabull Hemoptisis leve-moderada lt 200ml24hbull Hemoptisis masiva gt 200ml24h

FrecuenciaPrevalencia variable entre 50-70 de los pacientes con caacutencer

Medidas De Soportebull Mantener la calmabull Explicacioacuten sencilla adecuada a la situacioacutenbull Asegurar la presencia continuada de un profesional sanitariobull Colocar al paciente en postura adecuada y coacutemodabull Decuacutebito lateral del lado afectobull Sentadobull Utilizar ropa de cama toallas oscuras o de colorbull Valorar oxigenoterapia en aquellos casos en que alivie sintomatologiacuteabull Preparara una viacutea venosa que nos permita administracioacuten de tratamiento especialmente de sedantes en caso de hemorragia masiva

Tratamientobull ETIOLOacuteGICO

bull Sustituir AINEsbull Tratamiento de la tos con antitusiacutegenos (codeiacutena dihidrocodeina)

bull Tratamiento de las infecciones con antibioacuteticosbull Tratamiento de la BNCO broncodilatadoreshellip

bull SINTOMAacuteTICObull Nebulizaciones de Adrenalina (1 en 1000)

bull Corticoterapia1048706 Dexametasona 2-4mg24h VO o SC1048706 Prednisona 15-30 mg24h VO

Tratamiento de hemorragia masivaSe debe considerar como una urgencia paliativa que aboca el paciente irremediablemente a la muerte por asfixia en un periodo corto de tiempo Es importante una raacutepida actuacioacuten El objetivo del tratamiento seraacute controlar la asfixia y reducir el impacto del sangrado proporcionando al paciente una sedacioacuten adecuada Se consideran que presentan mayor riesgo de hemoptisis masiva aquellos pacientes con crisis previas de hemoptisis leve o moderada en los que aparecen

bull Aumento de tosbull Siacutentomas o signos de sobreinfeccioacuten respiratoriabull Alteraciones de la coagulacioacuten concomitantes

El tratamiento seraacute la sedacioacuten preferiblemente por viacutea intravenosa con Midazolam25 mg IV o 5-10 mg SC asociados a Morfina 5-10 mg IV o SC

35-EstertoresSe denomina estertor al ruido producido por las secreciones respiratorias en el aacuterbol bronquial y que se producen en la fase de agoniacutea Es un siacutentoma que aparece con mucha frecuencia en el enfermo debilitado con enfermedad avanzada y terminal pero resulta especialmente frecuente en el paciente afecto de caacutencer de pulmoacuten A menudo se confunden con el edema agudo de pulmoacutenEl diagnoacutestico es exclusivamente cliacutenico de ahiacute la importancia de auscultar al paciente auacuten durante el periodo de agoniacutea para detectar la aparicioacuten de secreciones en los bronquios distales Generalmente suele ser un fenoacutemeno que produce mayor malestar a la familia y al equipo sanitario que al propio enfermo Es muy importante resentildear que el abordaje terapeacuteutico de los estertores se basa principalmente en su tratamiento preventivo mediante las medidas y faacutermacos adecuadosMedidas no farmacoloacutegicas

bull Colocacioacuten del paciente en decuacutebito lateral si no es posible poner de lado la cabeza y elevarlabull Cuidados de la bocabull Ajustar el aporte de liacutequidos al paciente evitando una sobrehidratacioacutenbull Utilizar sistemas de aspiracioacuten en el caso de secreciones a nivel traqueal alto Debemos tener en cuenta que la aspiracioacuten en este tipo de pacientes supone una medida agresiva y que provoca un gran disconfort en el mismo por lo que se intentaraacute utilizar soacutelo de forma puntual y nunca sin olvidar las otras medidas terapeacuteuticas

Medidas farmacoloacutegicasbull Butilbromuro de hioscina que no produce efecto sedante a dosis de 20-40 mg6-8 h (dosis techo 240 mgdiacutea) por viacutea oral subcutaacutenea o rectalbull Clorhidrato de escopolamina que atraviesa la barrera hematoencefaacutelica y produce sedacioacuten a dosis de 05-1 mg4 h subcutaacutenea bien en bolos o en infusioacuten continuacuteabull El uso de atropina no estaacute indicado por el riesgo de agitacioacuten que conlleva

4 SIacuteNTOMAS DIGESTIVOS

41 Alteraciones de la BocaEs frecuente que los pacientes en situacioacuten terminal presenten numerosas alteraciones a nivel de la cavidad oral que dificulten la alimentacioacuten interfieran la administracioacuten de los tratamientos ocasionen gran malestar y alteren la

comunicacioacuten e imagen corporal Las causas principales de estas alteraciones son principalmente deficiencias nutricionales y de hidratacioacuten procesos infecciosos y tumorales higiene deficiente faacutermacos deficiencias inmunitarias y la aplicacioacuten de radioterapia

BOCA DOLOROSACausas principales

bull Infeccionesbull Hongos Candidiasis (89)bull Bacterianas S Epidermidis Ps Aeruginosa Gram -bull Viacutericas Herpes simple

bull Otras causasbull Uacutelceras neutropeacutenicas neutroacutefilos lt100bull Estomatitis por faacutermacos citostaacuteticos

Los cuidados que deben proporcionarse fundamentalmente son mantener la humedad y limpieza sin halitosis y utilizar soluciones antiseacutepticas y anesteacutesicas tratando las infecciones

BOCA SECAAparece en el 40-100 de enfermos ocasionando intenso malestar con reduccioacuten de la ingesta

Causasbull Tratamientos faacutermacos (opioides antidepresivos neuroleacutepticos benzodiacepinas antihistamiacutenicos hioscina escopolamina O2) radioterapiabull Depresioacuten-ansiedadbull Voacutemitos diarrea deshidratacioacuten diabetes uremia

CuidadosMantener la humedad y limpieza Abundante ingesta de liacutequidos polos fruta aacutecida saliva artificial chupar trocitos de hielo vaselina en los labios chicles sin azuacutecar Considerar el empleo de sustitutos de la saliva sobretodo antes de las comidas

INFECCIONES MICOacuteTICAS DE LA BOCASon muy frecuentes generalmente causadas por tratamientos con corticoides quimioterapia radioterapia y antibioacuteticosSe manifiesta cliacutenicamente por disgeusia dolor y disfagiaSe puede presentar comobull Candidiasis pseudomembranosa placas blanquecinasbull Hipertroacutefica lesiones maacutes exuberantes y adherentesbull Atroacutefica dolor y quemazoacuten lengua roja y secabull Queilitis angular ldquoboquerasrdquo

El tratamiento puede serbull Toacutepico Nistatina 5 cc enjuagues6 h y limpieza de las proacutetesis dentariasbull Sisteacutemico por viacutea oral

bull Fluconazol 200 mgr Inicio y 100 mgr diacutea dos semanasbull Ketoconazol 200 mgr diacutea 7-14 diacuteasbull Itraconazol 200 mgr diacutea 7-14 diacuteas

42 Nauseas y VoacutemitosLas naacuteuseas se presentan hasta en el 40 de los pacientes y voacutemitos en el 30Las naacuteuseas y los voacutemitos son siacutentomas que pueden producir mucha ansiedad tanto en el paciente como en sus familiares

Causasbull Gastrointestinalesbull Eacutestasis gaacutestrico (hepatomegalia opioides)

bull Gastritis (faacutermacos)bull Obstruccioacuten intestinal y estrentildeimientobull Metaboacutelicas hipercalcemia uremia etcbull Secundaria a tratamientos

bull Faacutermacos citostaacuteticos opioides AINE antibioacuteticos hierro digoxinabull Radioterapia

bull Factores psicosomaacuteticos como ansiedad miedo

Las consecuencias fundamentales son el rechazo del tratamiento con el inadecuado control sintomaacutetico que conlleva y la aparicioacuten de complicaciones como la desnutricioacuten y la deshidratacioacuten

Para su correcta valoracioacuten es precisobull Distinguir entre voacutemitos expectoracioacuten y regurgitacioacutenbull Valorar las naacuteuseas y voacutemitos por separadobull Valorar si las naacuteuseas ceden durante un tiempo despueacutes de vomitar o si persistenbull Contenido de los voacutemitos (fecaloideos alimentos sin digerirhellip)bull Valorar la posibilidad de metaacutestasis cerebrales (fondo de ojo)bull Descartar impactacioacuten fecalbull Considerar la determinacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas de creatinina calcio albuacutemina y digoxinabull Siacutentomas asociados (cefaleas en la hipertensioacuten endocranealhellip)

En el abordaje terapeacuteutico podemos emplearbull Medidas generales Ambiente postura dietas hidratacioacuten controlar factores desencadenantes y causas reversibles (dolor intenso infeccioacuten tos ascitis a tensioacuten hipercalcemia aumento de la presioacuten intracraneal ansiedad faacutermacos que provocan voacutemitoshellip)bull Faacutermacos

bull Metroclopramida (Primperanreg) 5-10 mgr 6 h (vo sc)bull Domperidona (Motiliumreg) 5-10 mgr 6 h (vo vr)bull Haloperidol (Haloperidolreg) 25-5 mgr 24 h (vo sc)bull Clorpromazina (Largactilreg) 10-50 mgr 8 h (vo im)bull Levomepromazina 625 mg por la nochebull Antagonistas serotonina Ondansetroacuten (Zofranreg) Granisetroacuten (Kytrilreg) Tropisetroacuten (Navobanreg)bull Antihistamiacutenicos Dimenhidrinato Hidroxicina Cinaricinabull Anticolineacutergicos Escopolamina Hioscinabull Dexametasona 4-16 mgdiacutea (vo sc)

Si en un paciente las causas de los voacutemitos son muacuteltiples puede ser necesario combinar varios faacutermacos

FAacuteRMACO LUGAR DE ACCIOacuteN VIacuteA ADM ONNeuroleacutepticomiddot Clorpromazinamiddot Haloperidol

Zona gatillo quimiorreceptora Vo imVo sc

Procineacuteticosmiddot Metroclopramidamiddot Domperidona

Estoacutemago e Int ProximalZona gatillo quimiorreceptora

Vo scVo vr

AnticolineacutergicosmiddotEscopolaminamiddotHioscina

Centro del voacutemitoIntestino

Infusioacuten scVo sc

Antagonista 5HT3middot Ondansetroacutenmiddot Granisetroacutenmiddot Tropisetroacuten

Zona gatillo quimiorreceptoraIntestino

Antishistamiacutenicos Centro del voacutemito Vo vrCorticoides Efecto antiinflamatorio Vo sc im

Benzodiacepinas Corteza cerebral Vo sl vr

43 Estrentildeimiento

Lo presenta entre el 50 y el 90 de los pacientes en situacioacuten terminal

Causasbull Faacutermacos opiaacuteceos diureacuteticos inhibidores de la serotonina anaacutelogos de la somatostatina antimuscariacutenicos antidepresivos antiaacutecidos etcbull Relacionadas con la enfermedad Inmovilidad Disminucioacuten de la ingesta de alimentos Dieta pobre en residuos Alteraciones metaboacutelicas (hipercalcemia deshidratacioacuten hipokaliemia) Deplecioacuten de liacutequidos Ingesta escasa de fluidos Aumento de las peacuterdidas de liacutequidos (voacutemitos poliurias fiebre etc) Debilidad (incapacidad para aumentar la presioacuten intraabdominal) Localizacioacuten tumoral (tubo digestivo carcinomatosis peritoneal) Compresioacuten medularbull Otros dolor durante la defecacioacuten (fisuras o fiacutestulas en el ano)

ConsecuenciasLas complicaciones del estrentildeimiento son

bull Dolor coacutelico abdominal o molestia abdominal continuabull Obstruccioacuten intestinal por fecalomasbull Diarrea por rebosamiento (fecalomas)bull Incontinencia fecalbull Disfuncioacuten urinaria con retencioacuten vesical o urgencia urinariabull Confusioacuten o inquietud si es grave

Es muy importante historiar adecuadamente al paciente y realizar exploracioacuten abdominal y tacto rectal en busca de impactacioacuten fecal

Tratamientobull Medidas Generales Aumentar ingesta de liacutequidos y fibra vegetal Ejercicio fiacutesico dentro de lo posible Es muy importante anticiparse a este problema tan frecuente antes de que aparezcabull Laxantes

bull Formadores de volumen Salvado Metilcelulosa y Plantago (Cenatreg) Poco uacutetiles necesitan mucha agua y tardan en hacer efectobull Osmoacuteticos Lactulosa (Duphalacreg) Lactitol (Oponafreg) polietilenglicol (Movicolreg) Necesitan dosis altas poseen mal sabor y provocan flatulenciabull Surfactantes Docusato soacutedico Favorecen paso de agua a las hecesCuestionadosbull Lubricantes Parafina liacutequida (Hodernalreg) vo (poco utilizada) supositorios de Glicerina aceite de oliva en enemabull Estimulantes Senoacutesidos (Puntualexreg) Bisacodilo (Dulco Laxoreg) y picosulfato soacutedico (Evacuolreg) Contraindicados si existe obstruccioacuten intestinal

Iniciar laxantes profilaacutecticos cuando se inicia el tratamiento con opiaacuteceos Utilizar mejor laxantes orales mejor que medidas rectales Si es preciso usar combinaciones de un laxante estimulante con un laxante osmoacutetico o ablandador de las heces Ajustar los componentes para alcanzar la frecuencia y la consistencia oacuteptimas de las deposiciones

bull Enemas de limpiezabull iexclSiempre hacer profilaxis si toma opioides

44 DiarreasAparece hasta en el 10 de pacientes Es menos frecuente que el estrentildeimiento en los pacientes en situacioacuten terminal Se define como la presencia de 3 o maacutes deposiciones blandas en un periodo de 24 h

Causasbull Infeccionesbull Faacutermacos Antibioacuteticos (Cl Difficile) antiaacutecidos AINE preparados con hierro quimioterapiabull Desajuste del tratamiento con laxantesbull Fecalomas (pseudodiarrea)bull Obstruccioacuten intestinal incompleta en los tumores de colon o rectobull Malabsorcioacuten por Ca Paacutencreas Gastrectomiacutea Refeccioacuten ileal Colectomiacutea Infeccioacuten VIH Postradioterapia (que incluye el abdomen o la pelvis aparece en la segunda o tercera semana de tratamiento) Tumores endocrinoloacutegicos poco frecuentes que secretan hormonas que producen diarrea (tumor carcinoide)

TratamientoSe debe buscar la causa de la diarrea antes de administrar faacutermacos antidiarreicosSi el paciente tiene fiebre o heces con sangre hay que buscar el tratamiento maacutes adecuadobull Cuidados generales

bull Higiene de la pielbull Hidratacioacuten aumentar la ingesta de fluidos sorbitos constantesbull Dar confianza al paciente en el sentido de que las diarreas suelen ser autolimitadas

bull Faacutermacosbull Loperamida (Fortasecreg) 4 mgr de inicio y 2 mgr tras cada deposicioacuten Maacuteximo 16 mgrdiacuteabull Codeiacutena (Codeisanreg)10-60 mgr4-6 hbull Dihidrocodeina (Contugesicreg) 60-120 mgr12 hbull Morfina ajustar dosis seguacuten tratamiento analgeacutesicobull En la diarrea secretora por tumores gastrointestinales Octreoacutetida (ampollas de 005 y 01 mg y vial multidosis 1 mg5 ml) 005 a 15 mg8-12 h subcutaacuteneo

45 Tenesmo rectalEs una sensacioacuten dolorosa de plenitud rectal asociada a la necesidad imperiosa de defecar incluso en los casos en los que existe amputacioacuten rectal

EtiologiacuteaLa causa suele ser la tumoracioacuten rectal o muntildeoacuten rectal Puede ser un dolor de miembro fantasma o deberse a una afectacioacuten de la musculatura de suelo peacutelvico

TratamientoSe trata de un dolor mixto (somaacutetico visceral y neuropaacutetico) Su manejo requiere el empleo de la escalera analgeacutesica de la OMS y ademaacutesbull Revisar el aacuterea analbull Tratar el estrentildeimientobull Emplear coadyuvantesEmpleo de coadyuvantes

bull Anesteacutesicos locales por viacutea rectal Lubricantes uroloacutegicos lidocaiacutena viscosa

bull Corticoides y antidepresivos triciacuteclicos si la causa es neuropaacutetica con afectacioacuten de raiacuteces e plexo sacrobull Neuroleacutepticos calcioantagonistas yo anticolineacutergicos si el dolor es episoacutedico por afectacioacuten de muacutesculos del recto esfiacutenteres o suelo peacutelvicobull Crioterapia con sonda rectal en el espasmo continuadobull Radioterapia analgeacutesicabull Neuroliacutesis del plexo hipogaacutestrico o sacro bloqueo simpaacutetico lumbarcrioanalgesia del ganglio de Walter analgesia por viacutea espinal u otras teacutecnicas anesteacutesicas propias de unidades del dolor

46 Disfagia

Se define como la dificultad para tragar soacutelidos o liacutequidos con o sin dolor De los pacientes que mueren por caacutencer en general del 15-25 experimentan disfagia si la neoplasia es de cabeza y cuello alcanza el 40 y si se trata de caacutencer de esoacutefago llega al 80

Causasbull Por el caacutencer en si mismobull Obstructivas

1048706 Por una masa tumoral en boca faringe o esoacutefago1048706 Compresioacuten extriacutenseca por tumor o adenopatiacuteas1048706 Infiltracioacuten o fibrosis del tramo digestivo alto

bull No obstructivas1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica perifeacuterica1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica cerebral con extensioacuten a la base del craacuteneo con paraacutelisis de los pares craneales infiltracioacuten leptomeniacutengea1048706 Afectacioacuten cerebelar1048706 Neuropatiacutea paraneoplaacutesica1048706 Metaacutestasis cerebrales1048706 Disfuncioacuten neuromuscular

bull Patologiacuteas asociadas al caacutencer boca seca candidiasis orofaringea mucositis debilidad ansiedad infecciones fariacutengeas hipercalcemiahellipbull Secundarias al tratamiento antineoplaacutesico cirugiacutea radio o quimioterapiabull Otras causas concurrentes esofagitis por reflujo deacuteficit de hierro distoniacuteas por faacutermacos

TratamientoDe forma inicial conviene prestar atencioacuten a la hidratacioacuten y nutricioacuten y si la situacioacuten lo aconseja seriacutea posible colocar una sonda nasogaacutestrica en espera de decisiones definitivas como practicar una gastrostomiacutea En caso de obstruccioacuten completa es aconsejable la hidratacioacuten endovenosa o por hipodermoclisisbull Medidas generales

bull Dieta blanda en pequentildeas tomas y frecuentementebull Cuidados de la bocabull Suplementos dieteacuteticos

bull Tratamiento de las causas reversibles (infecciones bucales esofagitis graveCandidiasis hellip)bull Tratamiento de las causas irreversibles

bull Cirugiacutea reservada para los pacientes cuya neoplasia es potencialmente resecablebull Radioterapia reservada para los pacientes con enfermedad avanzada que no son candidatos a cirugiacuteabull Teacutecnicas endoscoacutepicas

bull Faacutermacos Dexametasona (2-4 mgr 8 h vo sc)

47 Obstruccioacuten intestinalOcurre con maacutes frecuencia en caso de carcinoma de ovario o intestinal La obstruccioacuten puede ser intramural intraluminal o extraluminal si es debida a enfermedad del peritoneo de alrededor con varias localizaciones La Rx simple de abdomen ayuda a descartar estrentildeimientoSe debe consultar con el equipo de cirugiacutea si el paciente estaacute lo suficientemente bien para valorar las ventajas y desventajas de una laparotomiacutea Hay que valorar la morbilidad y la mortalidad potenciales de la cirugiacutea en funcioacuten de la calidad de vida de un paciente cuya expectativa de vida puede ser de semanas o meses

Principales Causasbull Tumoralbull Compresioacuten extriacutensecabull Tumores parietalesbull Alteraciones de la motilidad

bull Impactacioacuten fecalbull Adherencias postquiruacutergicasbull Trombosis mesenteacutericabull Fibrosis postradioterapia

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Dolor coacutelico abdominalbull Nauseas y voacutemitosbull Distensioacuten abdominalbull Ausencia de eliminacioacuten de aire y heces

La cliacutenica depende de la localizacioacutenbull Duodeno voacutemitos intensos sin dolor ni distensioacutenbull Intestino Delgado voacutemitos moderados dolor coacutelico y distensioacuten moderadabull Intestino Grueso voacutemitos tardiacuteos dolor coacutelico y gran distensioacuten abdominal

Tratamientobull Si la obstruccioacuten es incompleta o funcional se puede resolver Puede ser uacutetil por tanto en primer lugar disminuir el edema de la pared intestinal dexametasona 8-16 mg sc por la mantildeana estimular la motilidad intestinal metroclopramida 30-120 mg24 h valorar aumento del dolor coacutelico y retirarlo si no se resuelve la obstruccioacutenbull En caso de obstruccioacuten completa o de obstruccioacuten que no se resuelve con las medidas anteriormente indicadas en 24-48 h hay que centrarse en tratar los siacutentomas maacutes que las causas

bull Tratamiento Meacutedicobull Dolor coacutelico

1048706 Suspender laxantes y procineacuteticos1048706 Hioscina (20-40 mgr8h o en ISCC)

bull Dolor continuo1048706 Morfina ajustar dosis

bull Nauseas y voacutemitos1048706 Haloperidol (25-5 mgr8 h sc) iexclde eleccioacuten1048706 Clorpromazina (50-150 mgr im)1048706 Corticoides1048706 Levomepromazina 625-25 mg24h en ISCC

bull Disminucioacuten peristaltismo y secreciones1048706 Octreotido (Sandostatinreg) 100 mcg 8 h sc

Otras medidas puede ser la valoracioacuten de colocar una SNG si los voacutemitos no ceden si son muy incoacutemodos yo fecaloideos una vez comentado con el paciente y sus cuidadores Puede aliviar las molestias en circunstancias excepcionalesEn algunos pacientes cliacutenicamente estables que se sienten molestos por los voacutemitos pero que tienen un pronoacutestico de al menos unas cuantas semanas y que no desean la ingestioacuten oral la gastrostomiacutea de descarga podriacutea ser una opcioacuten junto con la administracioacuten de liacutequidos subcutaacuteneos

48 Siacutendrome de Compresioacuten GaacutestricaEs un cuadro cliacutenico que se produce por el crecimiento de una masa que comprime el estoacutemago siendo su causa principal la hepatomegalia generada por un tumor primario o por metaacutestasis hepaacuteticas

Causasbull Hepatomegalia tumoralbull Masa abdominal

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Saciedad tempranabull Sensacioacuten de plenitud en la parte alta del abdomenbull Nauseas y voacutemitos habitualmente postprandialesbull Acidez e hipo

bull Flatulenciabull Dolor o disconfort epigaacutestrico

Tratamientobull Medidas generales alimentacioacuten en pequentildeas y frecuentes tomasbull Faacutermacos

bull Dexametasona 4-6 mgrdiacutea Pueden disminuir el edema y el efecto masa ademaacutes de mejorar el estado general del pacientebull Procineacuteticos

1048706 Cisaprida1048706 Metroclopramida1048706 Domperidona

bull Antiaacutecidos y analgeacutesicos para el dolor croacutenico moderado a severo que suelen presentar estos pacientes

49 AscitisLa ascitis neoplaacutesica constituye un 10 de todos los casos de ascitis y ocurre en alrededor de un 50 de los pacientes con caacutencer Las causas maacutes frecuentes son

Causas de ascitis neoplaacutesicabull Caacutencer de ovario primario (50 de los casos)bull Caacutencer de origen desconocido (20 de los casos)bull Caacutencer de estoacutemago colon o paacutencreas (la mayoriacutea del resto de los casos)

Causas de ascitis no neoplaacutesicabull La insuficiencia cardiaca hepaacutetica o renal es la causa de ascitis no neoplaacutesica en el 90 de los casos

Esto implica que la ascitis en los pacientes en cuidados paliativos no tiene porque ser directamente atribuida al caacutencer subyacente No obstante las opciones de tratamiento son similares independientemente si la causa es o no neoplaacutesica

TratamientoEl tratamiento del caacutencer primario generalmente con quimioterapia puede ser la medida maacutes eficaz para reducir la ascitis La analgesia y el buen control de los siacutentomas son necesarios especialmente para pacientes postrados y con un pronoacutestico a corto plazo

bull Restriccioacuten Salina ()bull Diureacuteticos (con precaucioacuten ya que pueden desencadenar un SiacutendromeHepatorrenal)

bull De asa Furosemida (20-80 mgrdiacutea)bull Distales Espirolactona (100-400 mgrdiacutea)

bull Paracentesis evacuadoras repetidas

5 SIacuteNTOMAS NEURO-PSIQUIAacuteTRICOSLas complicaciones neuroloacutegicas que aparecen en los pacientes terminales pueden ser debidas a

bull Localizaciones metastaacutesicas produciendobull Invasioacuten directabull Compresioacutenbull Afectacioacuten vascular

bull No metastaacutesicas comobull Efectos secundarios de los antineoplaacutesicosbull Alteraciones Metaboacutelicasbull Complicaciones vascularesbull Infeccionesbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

51 Metaacutestasis cerebrales

Son los tumores intracraneales maacutes frecuentes Pueden ser muacuteltiples en el 60 de los casos y uacutenicas en el 40 La causa maacutes frecuente es el caacutencer de pulmoacuten por su elevada frecuencia aunque la neoplasia que maacutes tendencia tiene a producirla es el melanoma (hasta el 65) Se encuentran en general en 10-30 de los adultos y en 6-10 de los nintildeos con caacutencer La mayoriacutea de los tumores primarios de las metaacutestasis cerebrales en adultos son carcinomas Sin embargo para la mayoriacutea de estos tumores exceptuando pulmoacuten y quizaacutes mama las metaacutestasis cerebrales no son comunes Existen tumores que casi nunca metastatizan en el cerebro carcinoma de proacutestata esoacutefago y orofaringe y tumores de la piel no melaacutenicos En los nintildeos predominan las metaacutestasis de sarcomas neuroblastomas y tumores germinales Las metaacutestasis intracraneales se generan principalmente por diseminacioacuten hematoacutegena

Localizaciones maacutes frecuentesbull Loacutebulo Frontal 25bull Cerebelo 24bull Loacutebulo occipital y parietal 15 cada uno

Los siacutentomas que con maacutes frecuencia que suelen ocasionar sonbull Cefaleas (50)bull Debilidad (40)bull Alteracioacuten de las funciones superiores (30)bull Inestabilidad (25)bull Convulsiones (20)

Signos cliacutenicosbull Hemiparesia (80)bull Deterioro intelectual (75)bull Alteraciones sensitivas (30)bull Ataxia (25)bull Papiledema (25)

Diagnoacutestico diferencialbull Tumores primarios cerebralesbull Leucoencefalopatia multifocal progresivabull Desmielinizacioacutenbull Accidente vascular cerebralbull Efectos secundarios del tratamiento como la radionecrosis

Tratamientobull Farmacoloacutegicobull Dexametasona (16-24 mgr diacutea)bull Manitol 20bull Tratamiento anticomicial si crisis convulsiva o cirugiacutea previaFenitoiacutena a dosis de 300-400 mgrdiacutea carbamazepina fenobarbital o aacutecido valproicobull Radioterapiabull Cirugiacutea si la lesioacuten es uacutenica

52 Siacutendrome de comprensioacuten medularEs la segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuentemente de origen metastaacutesico de localizacioacuten epidural Constituye una urgencia en Cuidados Paliativos definida como la compresioacuten de la meacutedula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutetico que conduce en su progresioacuten a lesiones neuroloacutegicas irreversibles Si actuamos con rapidez podremos preservar la funcionalidad y autonomiacutea del paciente

Etiologiacutea maacutes habitualbull Ca Mamabull Ca Pulmoacutenbull Ca Proacutestatabull Otros Ca Renal linfoma mieloma melanoma

Localizacioacutenbull Toraacutecica 59-70bull Lumbar 16-20bull Cervical 10-15

Manifestaciones cliacutenicasbull Dolor local o radicular 90bull Disminucioacuten de fuerza 76bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

La mejor teacutecnica diagnoacutestica es la Resonancia Nuclear Magneacutetica

TratamientoAnte la sospecha cliacutenica es necesario iniciar tratamiento (dexametasona) mientras se confirma el diagnoacutestico Es muy importante una gestioacuten del caso adecuada que coordine los servicios de Radiologiacutea (RM) Urgencias Ambulancias y Radioterapia

bull Dexametasona 12-20 mgr en bolus (iexclUrgencia) Continuar 4-6 mgr6hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

53 DeliriumSeguacuten el DSM IV se trata de un estado confusional agudo que resulta de una disfuncioacuten cerebral difusa Los principales criterios que lo definen son

bull Alteracioacuten de la conciencia y atencioacutenbull Alteracioacuten cognitiva (memoria orientacioacuten lenguaje) y de percepcioacutenbull Presentacioacuten aguda (horas o diacuteas) y curso fluctuante con intervalos de lucidezbull Evidencia de causa orgaacutenica metaboacutelica o toacutexicabull Otros rasgos caracteriacutesticosbull Alteracioacuten psicomotriz (hiper o hipoactividad o formas mixtas)bull Alteraciones del ritmo de suentildeovigiliabull Siacutentomas afectivos (labilidad emocional tristeza euforia miedo)bull Siacutentomas neuroloacutegicos (disgrafiacutea disnomia miocloniacuteas asterixis)

Tipos de deliriumDesde una perspectiva cliacutenica se pueden distinguir tres variantes de delirium

bull Hiperactivo-hiperalerta El paciente se encuentra inquieto y agitado suele ser diagnosticado de demenciabull Hipoactivo-hipoalerta Aparece letaacutergico tiende a ser diagnosticado de depresioacutenbull Mixto

Su importancia radica en varios aspectosbull Es un siacutendrome o siacutentoma difiacutecil de diagnosticar y tratar que deteriora enormemente la calidad de vida del enfermo tiene una alta incidencia en los pacientes en situacioacuten terminal y dificulta la valoracioacuten de otros siacutentomas como el dolorbull Suele ser una causa frecuente de sedacioacuten terminalbull Algunas investigaciones recientes confirman la reversibilidad del delirium en un alto porcentaje cuando la causa es diagnosticada y tratada adecuadamente

Etiologiacutea

Se considera como una respuesta inespeciacutefica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones Puede deberse a una o varias causas predisponentes o desencadenantes y las maacutes frecuentes en el caacutencer avanzado son

bull Causas parenquimatosasbull Metaacutestasis o tumores cerebralesbull Demencia previabull Edad avanzadabull Episodios previos de deliriumbull Causas toacutexico-farmacoloacutegicas 1) Quimioteraacutepicos 2) Faacutermacos anticolineacutergicos 3) Opioides y otros faacutermacos (benzodicepinas corticoides)bull Siacutendromes de abstinencia (alcohol opioides corticoides benzodiacepinas)bull Causas metaboacutelicas 1) Deshidratacioacuten 2) Encefalopatiacutea hipoacutexica 3) Uremia 4) Encefalopatiacutea hepaacutetica 5) Hipoglucemia 6) Hipercalcemiabull Causas hematoloacutegicas1) Anemia 2) Coagulacioacuten intravascular diseminadabull Causas infecciosas 1) Infecciones del sistema nervioso central 2) Infecciones extracraneales (infeccioacuten urinaria respiratoria) 3) Abscesos emboacutelicos

DiagnoacutesticoDebemos sospecharlo en fases iniciales ante siacutentomas precoces (horas o diacuteas antes del cuadro completo)bull Insomnio pesadillas ilusiones o alucinaciones El insomnio mantenido empeora el deliriumbull Irritabilidad rechazo a colaborarbull Ansiedad labilidad emocionalbull Alteraciones de la memoria recientebull Desorientacioacuten temporal (hora del diacutea en la que estamos)bull En el delirium inducido por opioides debe alertar la presencia de sudoracioacutenyo miocloniacuteasAnte estos siacutentomas precoces conviene preguntar al paciente y a la familia si ve oye o piensa cosas extrantildeas Es frecuente que no lo comenten con el profesional si no se pregunta expresamenteEl Minimental test validado en castellano por Lobo sirve para detectar el deterioro cognitivo que puede ser uno de los siacutentomas precoces del delirium

TratamientoLa neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es una causa frecuente

Empeora con el uso concomitante de otros faacutermacos (benzodiacepinas triciacuteclicicos corticoides) y circunstancias como la insuficiencia renal y deshidratacioacuten Se deben eliminar los faacutermacos no indispensables rotar opioides e hidratar Asimismo trataremos otras causas como las infecciones hipoxemia hipercalcemia

Tratamiento sintomaacutetico Haloperidol para tratar el delirium y midazolam para la sedacioacuten terminal ante un delirium no reversible

Haloperidol Se debe tener precaucioacuten con las dosis altas de haloperidol desde el principio Comenzar por dosis inferiores a los 20 mgdiacutea Lo mejor es hacer una titulacioacuten

Atencioacuten a la familia Conviene explicar a los familiaresbull Que el curso es fluctuante y puede haber intervalos luacutecidosbull Que suele empeorar por las noches (dejar instrucciones para casos de agitacioacuten nocturna)bull Que el delirium expresa un mal funcionamiento cerebral y no necesariamente malestar o sufrimiento De hecho tras los episodios de delirium los pacientes no suelen recordar nada de las crisis de agitacioacuten

5 4 Demencia

bull Enfermedad cerebral croacutenica y progresivabull Muacuteltiples funciones afectadas (memoria pensamiento orientacioacuten comprensioacuten caacutelculo lenguaje aprendizaje etc)bull Nivel de conciencia intactobull Presentacioacuten lenta y progresiva

Tratamientobull Generalidades

bull Raacutepida deteccioacuten y diagnoacutesticobull Asegurar el entornobull Revisioacuten analiacuteticabull Monitorizacioacutenbull Vigilancia estricta (familiar personal sanitario)bull Valorar sedacioacuten por faacutermacosbull Contencioacuten fiacutesica siempre que se requiera

bull Faacutermacosbull Evitar benzodiacepinas y barbituacutericos ya que aumentan la confusioacutenbull Evitar antihistamiacutenicos y anticolineacutergicos ya que exacerban el deliriobull De eleccioacuten los NEUROLEPTICOS usaacutendolos a bajas dosis (riesgo de reacciones extrapiramidales)

Haloperidol (el mejor tolerado) 05-5 mgr cada 2-12 h vo sc iv im (10 gotas=1 mgr)

Clorpromazina (maacutes sedativa) 125-50 mgr cada 4-12 h vo iv im (no por viacutea SC ya que es muy irritante)

Levomepromazina (maacutes sedativa que la anterior) 125-50 mgr cada 4-12 h vo sc im iv

Risperidona (menos extrapiramidalismo) 05-3 mgr cada12-24 h vo

55 Insomnio

Etiologiacuteabull Mal control de siacutentomas dolor disnea nauseas y voacutemitos polaquiuria fiebre prurito sudoracioacuten incontinenciabull Trastornos psiquiaacutetricos depresioacuten ansiedad delirium angustiabull Faacutermacos anfetaminas aminofilina corticoides citostaacuteticosbull Factores ambientales luz ruidos inactividad

Tratamientobull Medidas generales ambiente tranquilo y relajado evitar dormir durante el diacutea evitar bebidas estimulantes Corregir causas potencialmente tratablesbull Faacutermacos

bull Benzodiazepinas faacutermacos de eleccioacutenbull Zolpidem (hipnoacutetico no benzodiazepiacutenico)bull Neuroleacutepticos sedativos Clorpromacina Levomepromazinabull Antidepresivos sedativos Amitriptilina Trazodonabull Clormetiazol en ancianos

Principio activo Dosis y pauta Viacutea de administracioacuten

Presentacioacuten

Haloperidol 10-20 gotas nocturnas y ajustar seguacuten respuesta

Oral - Comp 10 mg- Gotas 2 mgml- Amp 5 mg

Edad avanzadaClometiazol

1oacute 2 cap por laNoche que se pueden repetirhasta seis

Oral - Caacutep 192 mg

Hidroxicina 10-25 mgnoche Oral - comp 25 mg

- Solucioacuten 10 mgmlInductores delsuentildeoZolpidemAlprazolamLormetazepam

10 mg antes deacostarse025-05-1 mgNoche 1 mg al acostarsemaacuteximo 2 mg

OralOralOral

-Zolpidem Comp 10 mg Alprazolam- Comp 025-05-1-2 MgLormetazepam- Comp 1-2 mg

ProlongadoresdelsuentildeoLormetazepamLorazepam

1-2 mg antes deacostarse1-2 mg antes dedormir

OralOral

Lormetazepam- Comp 1-2 mg Lorazepam- Comp 1 mg

FrecuentedespertarFlurazepamFlunitrazepam

05-1 mgnoche05-1 mgnoche

OralOral

Flurazepam- Caacutep 30 mg Flunitrazepam- Comp 1 mg

Insomnio +AnsiedadClorazepatoDipotaacutesicoKetazolam

5-15 mg antes de acostarse15-45 mg alAcostarse

OralIntramuscularIntravenosaOral

Clorazepato- Caacutep 5-10-15 mg- Comp 50 mg- Viales de 20-50-100 mg Ketazolam - Caacutep15-30-45 mg

InsuficienciahepaacuteticaLorazepamLormetazepam

05-1 mg noche05-1 mg noche

Sublingual (evita primerpaso hepaacutetico)

Lorazepam- Comp 1-5 mgLormetazepam- Comp 1-2 mg

InsuficienciarespiratoriaZolpiden

10 mgd Oral - Comp10 mg

56 DepresioacutenEs un cuadro de tristeza anhedonia e inhibicioacuten que aparece como respuesta adaptativa ante una peacuterdida Es un paso necesario para adaptarse a la peacuterdida y por tanto no es una enfermedad y no requiere medicacioacuten salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funcioacuten adaptativa Para abordarla es necesaria una buena formacioacuten del personal La comunicacioacuten es el elemento fundamental del que disponemos para detectar errores cognitivos que podamos reestructurar A veces es necesario utilizar antidepresivos

Causas maacutes frecuentesbull La propia enfermedad con sus miedos limitaciones etcbull Metaboacutelico-endocrinasbull Faacutermacos (esteroides AINES benzodiacepinas etc)bull Metaacutestasis cerebralesbull Radioterapia holocranealbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

Tratamientobull Tratamiento etioloacutegico si es posiblebull Mejorar el control sintomaacuteticobull Limitar el uso de faacutermacosbull Psicoterapia

Faacutermacosbull ISRS (Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram etc) buena tolerancia y menos efectos secundarios con tiempo de latencia entre 3-6 semanasInteracciones farmacoloacutegicas inducidas por metabolizacioacuten a nivel de citocromo P450 (Sertralina y Citalopram los que menos interacciones presentan)

IMPORTANTE faacutermacos que inhiben recaptacioacuten de serotonina como Dextrometorfano y Tramadol asociados a ISRS pueden desencadenar Sd Serotonineacutergico

bull Inhibidores de recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina Venlafaxina y Duloxetina (poseen accioacuten analgeacutesica adicional en dolor neuropaacutetico)

bull Antidepresivos Heterociacuteclicos (Amitriptilina Imipramina Doxepina etc) cuando ademaacutes esteacuten indicados como coadyuvantes Efectos secundarios

bull Anticolineacutergicos retraso vaciamiento gaacutestrico retencioacuten orina estrentildeimiento xerostomiacutea visioacuten borrosa y aumento presioacuten intraocular somnolencia taquicardia)

bull Bloqueo alfa-adreneacutergico hipotensioacuten ortostaacutetica mareo somnolencia

bull Otros sedacioacuten aumento de peso taquicardia alteraciones conduccioacuten cardiacabull Trazodona muy sedativo (Insomnio)bull Psicoestimulantes como Dextroanfetamina y Metilfenidato (numerosos efectos secundarios) a valorar en pacientes muy sintomaacuteticos con corta esperanza de vida que nos limita el uso de antidepresivos con tiempo de latencia elevado Mejoran capacidad de atencioacuten concentracioacuten sensacioacuten de bienestar aliviando la fatiga y debilidad

57 AnsiedadLa ansiedad es un siacutentoma habitual en el enfermo en situacioacuten terminal Al igual que el dolor es una respuesta beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir Si el dolor nos avisa de la existencia de un dantildeo permitieacutendonos atenderlo a tiempo la ansiedad es una respuesta de nuestro organismo ante una amenaza y nos prepara para la lucha o para la huiacutedaAl igual que ocurre con el dolor si es muy intensa o se prolonga demasiado tiempo deja de ser adaptativa y pasa a ser un problema que requiere tratamiento Para ello es conveniente una buena formacioacuten del personal sanitario en habilidades de comunicacioacuten relacioacuten de ayuda o counselling teacutecnicas de relajacioacuten y terapia ocupacionalLa comunicacioacuten con el enfermo evita en ocasiones la administracioacuten o aumento de la dosis de los faacutermacos ansioliacuteticos Se debe tener en cuenta igualmente que la administracioacuten habitual de ansioliacuteticos puede provocar delirium en algunos pacientesPuede manifestarse por sentimientos de inquietud con insomnio nauseas voacutemitos sudoracioacuten palpitaciones hiperventilacioacuten ataques de paacutenico irritabilidadFrecuencia 35 de pacientes

TratamientoSe debe realizar en primer lugar el diagnostico diferencial de las posibles causas que pueden producir la ansiedad tratando las reversibles cuando son identificablesbull Tratamiento sintomaacutetico no farmacoloacutegico psicoterapia de apoyo (escuchando al paciente identificando miedos resolviendo dudas acompantildeaacutendoloSon importantes las teacutecnicas de relajacioacuten que ensentildearemos tanto al paciente como a familiabull Tratamiento farmacoloacutegico El faacutermaco de eleccioacuten si el problema no se ha resuelto son las benzodiacepinas prestando siempre atencioacuten a la posible aparicioacuten de un delirium secundarioCuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones neuropsicoloacutegicasbull Neuroleacutepticos Si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresioacuten respiratoria (haloperidol o clorpromacina)bull Antidepresivos Si existe depresioacuten asociada cuando no se controla con las benzodiacepinas Diazepam 5-10 mg8 h OralSublingual Rectalbull Medidas generales control sintomaacutetico comunicacioacuten psicoterapia etc

bull Faacutermacos

bull Benzodiacepinas iexclde eleccioacuten (las de vida media corta)1048706 Alprazolam 025-1 mgr 8 h1048706 Lorazepam 05-2 mgr vo sl 8h1048706 Midazolam 25 mg cada 4h Es posible la infusioacuten subcutaacutenea

Clasificacioacuten de las Benzodiacepinasbull Accioacuten Corta

o Midazolamo Triazolamo Brotizolam

bull Accioacuten Intermediao Bromazepamo Alprazolamo Flunitrazepamo Lorazepam

bull Accioacuten Largao Diazepamo Flurazepamo Clorazepato

bull Fenotiazinas si es muy intensa yo presenta siacutentomas psicoacuteticos1048706 Levomepromazina Clorpromazina

bull Butirofenonas igual que anterior pero menos sedativa1048706 Haloperidol

bull Antidepresivos si existen alteracioacuten del estado de aacutenimo

bull Betabloqueantes Propanolol (para control de siacutentomas)

bull Opioides uacutetiles en fases finales

58 Crisis de agitacioacutenSe manifiesta como un malestar intenso con inquietud y actividad aumentada que se acompantildea de ansiedad o temor entre otros siacutentomasEtiologiacutea maacutes frecuentebull La agitacioacuten severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a un estado confusional delirium por lo que habriacutea que descartar las causas que producen esta uacuteltima entidadbull El dolor la impactacioacuten fecal o la retencioacuten urinaria entre otras causas pueden ser desencadenantes de esta situacioacuten

El tratamiento sintomaacutetico de un paciente en estas circunstancias debe ser raacutepidoAplicaremos tratamiento etioloacutegico si lo hay

59 Convulsiones

Etiologiacutea maacutes frecuentebull Metaacutestasis cerebralesbull Alteraciones metaboacutelicasbull En pacientes con sida secundarias a patologiacutea infecciosa tumores

Medidas generalesEs importante actuar con rapidez para prevenir lesiones como mordeduras roturas musculares aspiraciones explicando a la familia coacutemo evitarlas

Tratamiento farmacoloacutegico

La familia puede administrar diazepam rectal clonazepam sublingual o midazolam subcutaacuteneo mientras llega el equipo sanitario Para ello es necesario dejar instrucciones escritas en caso de que se prevea esta eventualidadDespueacutes de la crisis conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial fenitoiacutena corticoides

6 SIacuteNTOMAS GENITOURINARIOSLa presencia de siacutentomas genitourinarios en pacientes oncoloacutegicos constituye una situacioacuten muy frecuente en las que los siacutentomas son diversos y cuya incidencia viene determinada no soacutelo por el tumor sino tambieacuten por los diversos tratamientos antineoplaacutesicos o no a que son sometidos los pacientes a lo largo de su evolucioacuten y en menor medida por la existencia de patologiacutea previa no relacionada con el caacutencer

61 Incontinencia UrinariaSe define como la peacuterdida involuntaria de orina traveacutes de la uretra objetivamente demostrada que crea un problema higieacutenico y social Ha de considerarse un siacutentoma y no una enfermedad

bull Incontinencia completa por incompetencia esfinteriana En los pacientes con enfermedad oncoloacutegica avanzada (cuando hay invasioacuten tumoral del esfiacutenter estriado uretral intervencioacuten quiruacutergica o por lesiones tumorales)bull La miccioacuten por rebosamiento que aparece como resultado final de una uropatiacutea obstructiva croacutenica y en ella la miccioacuten se hace sin control la vejiga aparece distendida y usualmente palpablebull Hay una tercera situacioacuten cliacutenica relativamente frecuente en estos pacientes que es la urgencia miccional extrema en la que hay peacuterdida involuntaria de orina asociada a irritabilidad en una vejiga con musculatura intacta Las causas maacutes importantes son

bull Tumores vesicales localizados en las regiones del triacutegono y cuellobull Alteraciones inflamatorias uroteliales por agentes fiacutesicos (radioterapia)bull Agentes antineoplaacutesicos sobre todo ciclofosfamidabull Bacterias

Tipos y abordaje terapeacuteutico Es fundamental realizar una detallada historia cliacutenica que oriente hacia el tipo de disfuncioacuten miccional El manejo terapeacuteutico de estos siacutentomas contempla el uso de sonda vesical en la mujer y de colectores urinarios en el hombre en la incontinencia completa mientras en la orina por rebosamiento es uso de cateacuteteres uretrales Se lleva a cabo mientras se decide el tipo de tratamiento definitivo que estaraacute condicionado por la causa subyacente de la obstruccioacutenbull Incontinencia que se manifiesta con el esfuerzo uacutetil Imipramina 25-50 mgrnochebull Inestabilidad vesical con urgencia miccional anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos tipo oxibutinina 5 mgr8-12 h o flavoxato 100-200 mgr8-12 ho Bromuro de propantelina oral 15-30 mg4-6 hbull Incontinencia por rebosamiento sin percepcioacuten de deseo miccional asociada a retencioacuten con globo vesical por causa obstructiva que requeriraacute sondaje vesical

62 Retencioacuten urinariaEl cese completo del flujo urinario generalmente ocurre por obstruccioacuten del tracto inferior a nivel del cuello vesical uretra distal o prostaacutetica o bien en el tracto superior por obstruccioacuten de ambos ureacuteteres

bull La obstruccioacuten urinaria del tracto inferior puede estar asociada a situaciones malignas o benignas en el cuello vesical Generalmente la cliacutenica estaacute precedida por siacutentomas de obstruccioacuten progresiva tenesmo disminucioacuten del calibre urinario y sensacioacuten de no haber vaciado la vejiga de forma satisfactoria Con frecuencia se asocian a aumento de la frecuencia urinaria nicturia incontinencia e infecciones

bull Obstruccioacuten ureteral bilateral Esta situacioacuten constituye un problema comuacuten en cuidados paliativos y su causa es en la mayoriacutea de los casos un tumor maligno subyacente En el 50 de los pacientes el desarrollo de una obstruccioacuten ureteral bilateral es la manifestacioacuten inicial de un caacutencer generalmente de localizacioacuten peacutelvica en las mujeres el caacutencer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de proacutestata En el 25 de los casos la causa es benigna principalmente por secuela de tratamientos oncoloacutegicos siendo la etiologiacutea maacutes frecuente en estos casos la fibrosis retroperitonealAbordaje Terapeacuteuticobull Tratar las causas reversibles (estrentildeimiento cambio de sondaje retirada de faacutermacos)bull Descartar y tratar la infeccioacuten urinariabull Valorar sondaje transitorio o permanentebull Nefrostomiacutea

63 DisuriaSiacutentoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por muacuteltiples situaciones entre las que se encuentran

bull Los caacutelculos urinariosbull Infeccioacutenbull Retencioacuten de un coaacutegulobull Infiltracioacuten en la vejiga de alguacuten tumor subyacentebull Impacto fecalbull Presencia de sonda vesicalbull Problemas neuroloacutegicosbull Enfermedad peacutelvicabull La disuria que aparece al final de la miccioacuten sugiere un origen prostaacutetico enel hombre y en la regioacuten del triacutegono en la mujer

64 Espasmo VesicalDolor por hiperreflexia del detrusor con urgencia miccionalEntre sus causas destacan

bull Tumores intra o extravesicalesbull Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesicalbull Uso de faacutermacosbull Infeccioacuten urinaria impactacioacuten fecalbull Estados de ansiedad

Tratamientobull Tratar las causas reversibles infecciones estrentildeimiento cambio de sonda por una menor o desinflar el baloacutenbull Faacutermacos (anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos y AINES)

bull Hioscina 10-20 mgr 8 hbull Oxibutinina 25-5 mgr cada 8-12 hbull Flavoxato 100-200 mgr8-12 hbull Naproxeno 500 mgr12 hbull Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgrnoche

65 HematuriaEs un tipo de siacutentoma muy frecuente de una afeccioacuten uroloacutegica aunque la magnitud del sangrado no estaacute relacionada con la gravedad de la misma Su inicio suacutebito produce un gran estreacutes en el paciente y su familia por lo que se debe verificar

bull Siacutentomas presentes como disuria polaquiuria y urgencia miccional nos haraacuten pensar en una infeccioacuten urinariabull El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscoacutepicabull La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga ureacuteter o rintildeoacuten

bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

10 BIBLIOGRAFIacuteA1 Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M (2003) Cuidados Paliativos control de

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podemos olvidar que la disnea debida al propio caacutencer se puede aliviar en muchos pacientes mediante radioterapia o quimioterapiaPor otra parte diversos estudios han confirmado la importancia del dolor y la ansiedad como dos factores intriacutensecamente unidos a la sensacioacuten de disnea de modo que cualquiera de ellos puede provocar el desencadenamiento de la misma o perpetuar su existencia hasta el punto de que no se paliaraacute mientras no se instaure un tratamiento especiacutefico contra la ansiedad o el dolorAl ser la disnea un siacutentoma de origen multifactorial se ha de hacer un tratamiento no farmacoloacutegico y un tratamiento farmacoloacutegico

OpioidesLa morfina es el faacutermaco de eleccioacuten en pacientes con disnea yo dolor en situacioacuten de caacutencer avanzado o terminal La morfina reduce el trabajo respiratorio excesivo y reduce de forma sustancial la respuesta ventilatoria a la hipoxia y la hipercapnia Al disminuir la respiracioacuten eacutesta se hace maacutes eficaz y se reduce la sensacioacuten de disneaEl modo exacto en el que los opioides alivian la disnea se desconoceLos efectos sonbull No depresioacuten respiratoria si dosis ajustado a cada pacientebull Disminuyen percepcioacuten de falta de airebull Disminuyen la respuesta a la hipercapnia y la hipoxemia y al ejerciciobull Disminuyen el consumo de oxiacutegenobull Poder vasodilatador positivo en fracaso cardiacoTratamiento con Opioidesbull Si previamente NO estaba en tto con opioidesMorfina

-1ordm A demanda 25-5 mgvo cada 4-6h seguacuten caquexia e Insuficiencia renal-2ordm Pautado 5-10 mg4h vo Rescates 25-5 mg1h vo

bull Si previamente SI estaba en tto con opioidesMorfina

-1ordm Usar dosis a demanda 50 incremento de dosis previa de morfina1048706 Si disnea muy severa 100 de dosis 4h vo oacute subcutaacutenea1048706 Si disnea leve 25 de dosis4h vo oacute subcutaacutenea

-2ordm Pautar cada 4h seguacuten media de dosis diaria vo oacute subcutaacutenea +Rescates seguacuten dosis total diaria

AnsioliacuteticosControlan la ansiedad y ayudan en el control de la disnea Las benzodiacepinas(BZP) se utilizan en el manejo de la disnea especialmente cuando la ansiedad participa de una forma importante en su etiologiacutea Las BZP no son uacutetiles para aliviar la disnea si no va asociada a ansiedad Se puede utilizar

1048706 Diazepam 2-10 mg inmediato VO5-10 mg por noche VO2-5 mg a demanda VO

1048706 Lorazepam 2-5 mg VO o SL cada 12h o por noche1048706 Midazolam 5-10 g SC

Como previsioacuten a una posible crisis de disnea se deben dejar indicadas dosis adicionales de morfina y midazolam De igual modo si la disnea intensa fuera refractaria al tratamiento etioloacutegico y sintomaacutetico podriacutea valorarse siempre de forma individualizada la sedacioacuten del paciente

CorticoidesIndicado ante la existencia de broncoespasmo edema linfangitis carcinomatosa estridor lariacutengeo obstruccioacuten bronquial siacutendrome de vena cava superiorhellip

1048706 6 Metilprednisolona 40-250 mgdiacutea IM1048706 Dexametasona 2-8 mgdiacutea IM SC1048706 Prednisona 20-40 mgdiacutea IM

DiureacuteticosIndicado cuando la causa de la disnea es la insuficiencia cardiaca

1048706 Furosemida 20-40 mgdiacutea VO o SC

Aerosolterapia1048706 Con suero salino usar siempre que este indicado fluidificar las secreciones para ayudar a su eliminacioacuten1048706 Con broncodilatadores usar en broncoespasmo1048706 Con antibioacuteticos usar en tto y prevencioacuten de infecciones pulmonares1048706 Anesteacutesicos locales usar en tos

1048706 Lidocaiacutena 2 5ml6-8h1048706 Bupivacaina 025 5ml6-8h

1048706 Opioides usar en disnea1048706 Fentanilo 50-100ug

En cuanto a la viacutea inhalatoria el uso de la morfina inhalada no estaacute indicada para el tratamiento de la disnea ya que puede producir broncoespasmo y no parece aportar un beneficio sintomaacutetico concluyente Parece maacutes seguro el uso de fentanilo inhalado a dosis de 50 mg4 h o cuando sea necesario

BroncodilatadoresIncluso en ausencia de sibilancias puede existir un componente reversible de broncoconstriccioacuten Se puede utilizar

- Salbutamol 25-5 mg6h en aerosoles o dos aplicaciones 4diacutea - Bromuro de ipratropio 250-500 mcg6h en aerosoles o dos aplicaciones4diacutea - Aerosoles de cloruro soacutedico 09 (puede ayudar a fluidificar las secreciones maacutes espesas)

OxigenoterapiaLa utilizacioacuten de oxiacutegeno ha sido durante un tiempo controvertida en los pacientes en situacioacuten terminal En este grupo de pacientes el principal problema estriba en determinar la hipoxemia y el beneficio que pueden obtener con la administracioacuten de oxiacutegeno Se recomienda sustituir las gasometriacuteas arteriales por la pulsioximetriacutea que no es dolorosa y nos permite monitorizar la saturacioacuten del oxiacutegenoLa oxigenoterapia ha demostrado su eficacia en hipoxemias severas PaO2 80 con saturacioacuten lt oacute = 90 por lo que esta indicado su uso en

- En disnea de esfuerzo reacutegimen intermitente- En disnea de reposo flujo continuo

En hipoxemias moderadas leves PaO2 80-90 con saturacioacuten entre 90-94 el beneficio es controvertido y generalmente responden mejor a aire fresco en la caraEn todos los casos en los que se plantee un tratamiento con oxiacutegeno se debe prestar especial atencioacuten a los cuidados de la boca

CRISIS DE DISNEA1048706 Compantildeiacutea tranquilizadora1048706 Teacutecnicas de relajacioacuten y ejercicio sobre el control de respiraciones1048706 Tratamiento sintomaacutetico de raacutepida actuacioacuten

- Dosis extra de morfina SC equivalente a 50 de dosis cada 4 horas- Fentanilo transmucoso 200-600ug- Benzodiazepina sublingual o subcutaacutenea

32 TosEs un siacutentoma frecuente presente en 50 de pacientes oncoloacutegicos terminales y hasta en el 80 de pacientes con caacutencer de pulmoacuten o SIDA El tratamiento de la tos depende de la causa de la misma sea o no reversible y del estado cliacutenico del paciente En pacientes con un pronoacutestico relativamente largo las intervenciones activas como el drenaje de un derrame pleural pueden ser apropiadas sin embargo en pacientes en fase terminal el objetivo terapeacuteutico tiene que ser la comodidad y el alivio de los siacutentomasbull MEDIDAS DE SOPORTE

Explicacioacuten sencilla de las causas y mecanismos de produccioacuten de la tos asiacute como de su manejoEvitar desencadenantes cambios bruscos de temperatura olores humos)

Posicioacuten coacutemoda evitar prendas que comprimanHigiene bucal hidratacioacuten caramelosHumidificacioacuten del ambiente

bull TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICODrenaje de secreciones bronquiales drenaje de derrame pleural

bull TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOTratamiento especiacutefico seguacuten etiologiacutea de la tosTratamiento con antitusiacutegenos no especiacuteficos

bull TTO SINTOMAacuteTICO ANTITUSIacuteGENOS

Tos productivahuacutemeda a) En los pacientes que todaviacutea son capaces de producir una tos eficaz

-Aerosoles de cloruro soacutedico 09 en 25 ml 4diacutea y a demanda Los pacientes tienen que ser capaces de tragar ya que se puede desencadenar la produccioacuten de grandes cantidades de secreciones-Se puede tratar una infeccioacuten croacutenica que produce tos con aerosoles de gentamicina-Es mejor evitar los antitusivos pero se pueden utilizar por la noche para permitir el descanso-El broncoespasmo se trata con aerosoles de salbutamol

b) En aquellos pacientes que estaacuten agoacutenicos o demasiado deacutebiles para toser-Faacutermacos antimuscariacutenicos (como ipratropio en aerosoles hioscina sc)-Supresores de la tos-Corticoides vo-Aerosoles de furosemida 20 mg 4diacutea

Tos seca se puede suprimir la tos seca despueacutes de haber excluido o tratado cualquier posible causa reversible Los aerosoles de cloruro soacutedico pueden ayudar porque disminuyen la irritacioacuten de las viacuteas aeacutereas secas (por la oxigenoterapia o por respirar por la boca) y porque fluidifican las secreciones bronquiales normalesLos supresores de la tos son necesarios cuando no es posible revertir la causa de la tos o no es apropiado seguir favoreciendo la expectoracioacuten Pueden ser centrales o perifeacutericosbull Centrales

bull Opioides No estaacute demostrada la eficacia de la hidromorfona la oxicodona ni el fentanilobull No opioides

1048706 Dextrometorfano 15-30 mg4-8h1048706 Cloperastina 10-20 mg4-8h1048706 Clofedanol 25-30 mg6-8h1048706 Clobutinol 40-80 mg8h1048706 Butamirato 6-10 mg6-8h

bull Perifeacutericos1048706 Dropopicina 30 mg6-8h1048706 Oxalamina 100-200 mg4h1048706 Zipeprol 75 mg6-12h

bull Otros1048706 Tipepidina 50-100 mg8h1048706 Cromoglicato soacutedico 10mg6h inhalado1048706 Levodropropicina 75mg8h VO1048706 Baclofeno 10mg8h VO1048706 Benzonato 100-200mg8h VO1048706 Mexiletina 300mg VO

En el caso de que el paciente presente soacutelo el siacutentoma de la tos el faacutermaco de eleccioacuten es el dextrometorfano (antagonista N-metil-D-aspartato) ya que es eficaz y no produce los efectos secundarios digestivos y centrales de los opioides En casos de presentarse tos rebelde pero sin dolor algunos autores recomiendan

asociar dextrometorfano con un opioide ya que parece que se potencian al actuar en receptores diferentes Si el paciente presenta tos y dolor el faacutermaco indicado es un opioide bien deacutebil o potente seguacuten la intensidad del dolor

33 Hipo

Reflejo respiratorio patoloacutegico caracterizado por el espasmo del diafragma que produce una raacutepida inspiracioacuten seguida de cierre brusco de la glotis Su persistencia provoca alteraciones del suentildeo y de la alimentacioacuten provocaacutendose ansiedad fatiga e incluso deshidratacioacuten

TratamientoEn general suele ser autolimitado y no precisar de tratamiento o simplemente medidas caseras para provocar la estimulacioacuten fariacutengea comobull Contener la respiracioacutenbull Respirar repetidamente en una bolsa de papelbull Tomar un vaso de agua friacuteabull Comer una cucharadita de azuacutecar para masajear el paladar blando

Tratamiento farmacoloacutegicobull Reducir la distensioacuten gaacutestrica

bull Metroclopramida 10 mg6hbull Domperidona 10 mg 6h

bull Tomar comidas escasas y frecuentesbull Antiaacutecidos (dimeticona e hidroacutexido de aluminio)bull Relajar la musculatura lisa

bull Nifedipino 5 mg a demanda o regularmente tres veces al diacuteabull Baclofeno 5 mg tres veces al diacuteabull Midazolam 2mg de inicio SC gt 1-2mg3-5min

bull Suprimir el reflejo central del hipobull Clorpromazina 25 mg VO

bull Suprimir el reflejo central procedente de un tumor intracranealbull Dexametasona a dosis altas de 16 mgdbull Fenitoiacutena 200-300 mg por la noche

34 Hemoptisis

Expectoracioacuten de sangre desde aacuterbol bronquial o pulmoacuten Se considerabull Hemoptisis leve-moderada lt 200ml24hbull Hemoptisis masiva gt 200ml24h

FrecuenciaPrevalencia variable entre 50-70 de los pacientes con caacutencer

Medidas De Soportebull Mantener la calmabull Explicacioacuten sencilla adecuada a la situacioacutenbull Asegurar la presencia continuada de un profesional sanitariobull Colocar al paciente en postura adecuada y coacutemodabull Decuacutebito lateral del lado afectobull Sentadobull Utilizar ropa de cama toallas oscuras o de colorbull Valorar oxigenoterapia en aquellos casos en que alivie sintomatologiacuteabull Preparara una viacutea venosa que nos permita administracioacuten de tratamiento especialmente de sedantes en caso de hemorragia masiva

Tratamientobull ETIOLOacuteGICO

bull Sustituir AINEsbull Tratamiento de la tos con antitusiacutegenos (codeiacutena dihidrocodeina)

bull Tratamiento de las infecciones con antibioacuteticosbull Tratamiento de la BNCO broncodilatadoreshellip

bull SINTOMAacuteTICObull Nebulizaciones de Adrenalina (1 en 1000)

bull Corticoterapia1048706 Dexametasona 2-4mg24h VO o SC1048706 Prednisona 15-30 mg24h VO

Tratamiento de hemorragia masivaSe debe considerar como una urgencia paliativa que aboca el paciente irremediablemente a la muerte por asfixia en un periodo corto de tiempo Es importante una raacutepida actuacioacuten El objetivo del tratamiento seraacute controlar la asfixia y reducir el impacto del sangrado proporcionando al paciente una sedacioacuten adecuada Se consideran que presentan mayor riesgo de hemoptisis masiva aquellos pacientes con crisis previas de hemoptisis leve o moderada en los que aparecen

bull Aumento de tosbull Siacutentomas o signos de sobreinfeccioacuten respiratoriabull Alteraciones de la coagulacioacuten concomitantes

El tratamiento seraacute la sedacioacuten preferiblemente por viacutea intravenosa con Midazolam25 mg IV o 5-10 mg SC asociados a Morfina 5-10 mg IV o SC

35-EstertoresSe denomina estertor al ruido producido por las secreciones respiratorias en el aacuterbol bronquial y que se producen en la fase de agoniacutea Es un siacutentoma que aparece con mucha frecuencia en el enfermo debilitado con enfermedad avanzada y terminal pero resulta especialmente frecuente en el paciente afecto de caacutencer de pulmoacuten A menudo se confunden con el edema agudo de pulmoacutenEl diagnoacutestico es exclusivamente cliacutenico de ahiacute la importancia de auscultar al paciente auacuten durante el periodo de agoniacutea para detectar la aparicioacuten de secreciones en los bronquios distales Generalmente suele ser un fenoacutemeno que produce mayor malestar a la familia y al equipo sanitario que al propio enfermo Es muy importante resentildear que el abordaje terapeacuteutico de los estertores se basa principalmente en su tratamiento preventivo mediante las medidas y faacutermacos adecuadosMedidas no farmacoloacutegicas

bull Colocacioacuten del paciente en decuacutebito lateral si no es posible poner de lado la cabeza y elevarlabull Cuidados de la bocabull Ajustar el aporte de liacutequidos al paciente evitando una sobrehidratacioacutenbull Utilizar sistemas de aspiracioacuten en el caso de secreciones a nivel traqueal alto Debemos tener en cuenta que la aspiracioacuten en este tipo de pacientes supone una medida agresiva y que provoca un gran disconfort en el mismo por lo que se intentaraacute utilizar soacutelo de forma puntual y nunca sin olvidar las otras medidas terapeacuteuticas

Medidas farmacoloacutegicasbull Butilbromuro de hioscina que no produce efecto sedante a dosis de 20-40 mg6-8 h (dosis techo 240 mgdiacutea) por viacutea oral subcutaacutenea o rectalbull Clorhidrato de escopolamina que atraviesa la barrera hematoencefaacutelica y produce sedacioacuten a dosis de 05-1 mg4 h subcutaacutenea bien en bolos o en infusioacuten continuacuteabull El uso de atropina no estaacute indicado por el riesgo de agitacioacuten que conlleva

4 SIacuteNTOMAS DIGESTIVOS

41 Alteraciones de la BocaEs frecuente que los pacientes en situacioacuten terminal presenten numerosas alteraciones a nivel de la cavidad oral que dificulten la alimentacioacuten interfieran la administracioacuten de los tratamientos ocasionen gran malestar y alteren la

comunicacioacuten e imagen corporal Las causas principales de estas alteraciones son principalmente deficiencias nutricionales y de hidratacioacuten procesos infecciosos y tumorales higiene deficiente faacutermacos deficiencias inmunitarias y la aplicacioacuten de radioterapia

BOCA DOLOROSACausas principales

bull Infeccionesbull Hongos Candidiasis (89)bull Bacterianas S Epidermidis Ps Aeruginosa Gram -bull Viacutericas Herpes simple

bull Otras causasbull Uacutelceras neutropeacutenicas neutroacutefilos lt100bull Estomatitis por faacutermacos citostaacuteticos

Los cuidados que deben proporcionarse fundamentalmente son mantener la humedad y limpieza sin halitosis y utilizar soluciones antiseacutepticas y anesteacutesicas tratando las infecciones

BOCA SECAAparece en el 40-100 de enfermos ocasionando intenso malestar con reduccioacuten de la ingesta

Causasbull Tratamientos faacutermacos (opioides antidepresivos neuroleacutepticos benzodiacepinas antihistamiacutenicos hioscina escopolamina O2) radioterapiabull Depresioacuten-ansiedadbull Voacutemitos diarrea deshidratacioacuten diabetes uremia

CuidadosMantener la humedad y limpieza Abundante ingesta de liacutequidos polos fruta aacutecida saliva artificial chupar trocitos de hielo vaselina en los labios chicles sin azuacutecar Considerar el empleo de sustitutos de la saliva sobretodo antes de las comidas

INFECCIONES MICOacuteTICAS DE LA BOCASon muy frecuentes generalmente causadas por tratamientos con corticoides quimioterapia radioterapia y antibioacuteticosSe manifiesta cliacutenicamente por disgeusia dolor y disfagiaSe puede presentar comobull Candidiasis pseudomembranosa placas blanquecinasbull Hipertroacutefica lesiones maacutes exuberantes y adherentesbull Atroacutefica dolor y quemazoacuten lengua roja y secabull Queilitis angular ldquoboquerasrdquo

El tratamiento puede serbull Toacutepico Nistatina 5 cc enjuagues6 h y limpieza de las proacutetesis dentariasbull Sisteacutemico por viacutea oral

bull Fluconazol 200 mgr Inicio y 100 mgr diacutea dos semanasbull Ketoconazol 200 mgr diacutea 7-14 diacuteasbull Itraconazol 200 mgr diacutea 7-14 diacuteas

42 Nauseas y VoacutemitosLas naacuteuseas se presentan hasta en el 40 de los pacientes y voacutemitos en el 30Las naacuteuseas y los voacutemitos son siacutentomas que pueden producir mucha ansiedad tanto en el paciente como en sus familiares

Causasbull Gastrointestinalesbull Eacutestasis gaacutestrico (hepatomegalia opioides)

bull Gastritis (faacutermacos)bull Obstruccioacuten intestinal y estrentildeimientobull Metaboacutelicas hipercalcemia uremia etcbull Secundaria a tratamientos

bull Faacutermacos citostaacuteticos opioides AINE antibioacuteticos hierro digoxinabull Radioterapia

bull Factores psicosomaacuteticos como ansiedad miedo

Las consecuencias fundamentales son el rechazo del tratamiento con el inadecuado control sintomaacutetico que conlleva y la aparicioacuten de complicaciones como la desnutricioacuten y la deshidratacioacuten

Para su correcta valoracioacuten es precisobull Distinguir entre voacutemitos expectoracioacuten y regurgitacioacutenbull Valorar las naacuteuseas y voacutemitos por separadobull Valorar si las naacuteuseas ceden durante un tiempo despueacutes de vomitar o si persistenbull Contenido de los voacutemitos (fecaloideos alimentos sin digerirhellip)bull Valorar la posibilidad de metaacutestasis cerebrales (fondo de ojo)bull Descartar impactacioacuten fecalbull Considerar la determinacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas de creatinina calcio albuacutemina y digoxinabull Siacutentomas asociados (cefaleas en la hipertensioacuten endocranealhellip)

En el abordaje terapeacuteutico podemos emplearbull Medidas generales Ambiente postura dietas hidratacioacuten controlar factores desencadenantes y causas reversibles (dolor intenso infeccioacuten tos ascitis a tensioacuten hipercalcemia aumento de la presioacuten intracraneal ansiedad faacutermacos que provocan voacutemitoshellip)bull Faacutermacos

bull Metroclopramida (Primperanreg) 5-10 mgr 6 h (vo sc)bull Domperidona (Motiliumreg) 5-10 mgr 6 h (vo vr)bull Haloperidol (Haloperidolreg) 25-5 mgr 24 h (vo sc)bull Clorpromazina (Largactilreg) 10-50 mgr 8 h (vo im)bull Levomepromazina 625 mg por la nochebull Antagonistas serotonina Ondansetroacuten (Zofranreg) Granisetroacuten (Kytrilreg) Tropisetroacuten (Navobanreg)bull Antihistamiacutenicos Dimenhidrinato Hidroxicina Cinaricinabull Anticolineacutergicos Escopolamina Hioscinabull Dexametasona 4-16 mgdiacutea (vo sc)

Si en un paciente las causas de los voacutemitos son muacuteltiples puede ser necesario combinar varios faacutermacos

FAacuteRMACO LUGAR DE ACCIOacuteN VIacuteA ADM ONNeuroleacutepticomiddot Clorpromazinamiddot Haloperidol

Zona gatillo quimiorreceptora Vo imVo sc

Procineacuteticosmiddot Metroclopramidamiddot Domperidona

Estoacutemago e Int ProximalZona gatillo quimiorreceptora

Vo scVo vr

AnticolineacutergicosmiddotEscopolaminamiddotHioscina

Centro del voacutemitoIntestino

Infusioacuten scVo sc

Antagonista 5HT3middot Ondansetroacutenmiddot Granisetroacutenmiddot Tropisetroacuten

Zona gatillo quimiorreceptoraIntestino

Antishistamiacutenicos Centro del voacutemito Vo vrCorticoides Efecto antiinflamatorio Vo sc im

Benzodiacepinas Corteza cerebral Vo sl vr

43 Estrentildeimiento

Lo presenta entre el 50 y el 90 de los pacientes en situacioacuten terminal

Causasbull Faacutermacos opiaacuteceos diureacuteticos inhibidores de la serotonina anaacutelogos de la somatostatina antimuscariacutenicos antidepresivos antiaacutecidos etcbull Relacionadas con la enfermedad Inmovilidad Disminucioacuten de la ingesta de alimentos Dieta pobre en residuos Alteraciones metaboacutelicas (hipercalcemia deshidratacioacuten hipokaliemia) Deplecioacuten de liacutequidos Ingesta escasa de fluidos Aumento de las peacuterdidas de liacutequidos (voacutemitos poliurias fiebre etc) Debilidad (incapacidad para aumentar la presioacuten intraabdominal) Localizacioacuten tumoral (tubo digestivo carcinomatosis peritoneal) Compresioacuten medularbull Otros dolor durante la defecacioacuten (fisuras o fiacutestulas en el ano)

ConsecuenciasLas complicaciones del estrentildeimiento son

bull Dolor coacutelico abdominal o molestia abdominal continuabull Obstruccioacuten intestinal por fecalomasbull Diarrea por rebosamiento (fecalomas)bull Incontinencia fecalbull Disfuncioacuten urinaria con retencioacuten vesical o urgencia urinariabull Confusioacuten o inquietud si es grave

Es muy importante historiar adecuadamente al paciente y realizar exploracioacuten abdominal y tacto rectal en busca de impactacioacuten fecal

Tratamientobull Medidas Generales Aumentar ingesta de liacutequidos y fibra vegetal Ejercicio fiacutesico dentro de lo posible Es muy importante anticiparse a este problema tan frecuente antes de que aparezcabull Laxantes

bull Formadores de volumen Salvado Metilcelulosa y Plantago (Cenatreg) Poco uacutetiles necesitan mucha agua y tardan en hacer efectobull Osmoacuteticos Lactulosa (Duphalacreg) Lactitol (Oponafreg) polietilenglicol (Movicolreg) Necesitan dosis altas poseen mal sabor y provocan flatulenciabull Surfactantes Docusato soacutedico Favorecen paso de agua a las hecesCuestionadosbull Lubricantes Parafina liacutequida (Hodernalreg) vo (poco utilizada) supositorios de Glicerina aceite de oliva en enemabull Estimulantes Senoacutesidos (Puntualexreg) Bisacodilo (Dulco Laxoreg) y picosulfato soacutedico (Evacuolreg) Contraindicados si existe obstruccioacuten intestinal

Iniciar laxantes profilaacutecticos cuando se inicia el tratamiento con opiaacuteceos Utilizar mejor laxantes orales mejor que medidas rectales Si es preciso usar combinaciones de un laxante estimulante con un laxante osmoacutetico o ablandador de las heces Ajustar los componentes para alcanzar la frecuencia y la consistencia oacuteptimas de las deposiciones

bull Enemas de limpiezabull iexclSiempre hacer profilaxis si toma opioides

44 DiarreasAparece hasta en el 10 de pacientes Es menos frecuente que el estrentildeimiento en los pacientes en situacioacuten terminal Se define como la presencia de 3 o maacutes deposiciones blandas en un periodo de 24 h

Causasbull Infeccionesbull Faacutermacos Antibioacuteticos (Cl Difficile) antiaacutecidos AINE preparados con hierro quimioterapiabull Desajuste del tratamiento con laxantesbull Fecalomas (pseudodiarrea)bull Obstruccioacuten intestinal incompleta en los tumores de colon o rectobull Malabsorcioacuten por Ca Paacutencreas Gastrectomiacutea Refeccioacuten ileal Colectomiacutea Infeccioacuten VIH Postradioterapia (que incluye el abdomen o la pelvis aparece en la segunda o tercera semana de tratamiento) Tumores endocrinoloacutegicos poco frecuentes que secretan hormonas que producen diarrea (tumor carcinoide)

TratamientoSe debe buscar la causa de la diarrea antes de administrar faacutermacos antidiarreicosSi el paciente tiene fiebre o heces con sangre hay que buscar el tratamiento maacutes adecuadobull Cuidados generales

bull Higiene de la pielbull Hidratacioacuten aumentar la ingesta de fluidos sorbitos constantesbull Dar confianza al paciente en el sentido de que las diarreas suelen ser autolimitadas

bull Faacutermacosbull Loperamida (Fortasecreg) 4 mgr de inicio y 2 mgr tras cada deposicioacuten Maacuteximo 16 mgrdiacuteabull Codeiacutena (Codeisanreg)10-60 mgr4-6 hbull Dihidrocodeina (Contugesicreg) 60-120 mgr12 hbull Morfina ajustar dosis seguacuten tratamiento analgeacutesicobull En la diarrea secretora por tumores gastrointestinales Octreoacutetida (ampollas de 005 y 01 mg y vial multidosis 1 mg5 ml) 005 a 15 mg8-12 h subcutaacuteneo

45 Tenesmo rectalEs una sensacioacuten dolorosa de plenitud rectal asociada a la necesidad imperiosa de defecar incluso en los casos en los que existe amputacioacuten rectal

EtiologiacuteaLa causa suele ser la tumoracioacuten rectal o muntildeoacuten rectal Puede ser un dolor de miembro fantasma o deberse a una afectacioacuten de la musculatura de suelo peacutelvico

TratamientoSe trata de un dolor mixto (somaacutetico visceral y neuropaacutetico) Su manejo requiere el empleo de la escalera analgeacutesica de la OMS y ademaacutesbull Revisar el aacuterea analbull Tratar el estrentildeimientobull Emplear coadyuvantesEmpleo de coadyuvantes

bull Anesteacutesicos locales por viacutea rectal Lubricantes uroloacutegicos lidocaiacutena viscosa

bull Corticoides y antidepresivos triciacuteclicos si la causa es neuropaacutetica con afectacioacuten de raiacuteces e plexo sacrobull Neuroleacutepticos calcioantagonistas yo anticolineacutergicos si el dolor es episoacutedico por afectacioacuten de muacutesculos del recto esfiacutenteres o suelo peacutelvicobull Crioterapia con sonda rectal en el espasmo continuadobull Radioterapia analgeacutesicabull Neuroliacutesis del plexo hipogaacutestrico o sacro bloqueo simpaacutetico lumbarcrioanalgesia del ganglio de Walter analgesia por viacutea espinal u otras teacutecnicas anesteacutesicas propias de unidades del dolor

46 Disfagia

Se define como la dificultad para tragar soacutelidos o liacutequidos con o sin dolor De los pacientes que mueren por caacutencer en general del 15-25 experimentan disfagia si la neoplasia es de cabeza y cuello alcanza el 40 y si se trata de caacutencer de esoacutefago llega al 80

Causasbull Por el caacutencer en si mismobull Obstructivas

1048706 Por una masa tumoral en boca faringe o esoacutefago1048706 Compresioacuten extriacutenseca por tumor o adenopatiacuteas1048706 Infiltracioacuten o fibrosis del tramo digestivo alto

bull No obstructivas1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica perifeacuterica1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica cerebral con extensioacuten a la base del craacuteneo con paraacutelisis de los pares craneales infiltracioacuten leptomeniacutengea1048706 Afectacioacuten cerebelar1048706 Neuropatiacutea paraneoplaacutesica1048706 Metaacutestasis cerebrales1048706 Disfuncioacuten neuromuscular

bull Patologiacuteas asociadas al caacutencer boca seca candidiasis orofaringea mucositis debilidad ansiedad infecciones fariacutengeas hipercalcemiahellipbull Secundarias al tratamiento antineoplaacutesico cirugiacutea radio o quimioterapiabull Otras causas concurrentes esofagitis por reflujo deacuteficit de hierro distoniacuteas por faacutermacos

TratamientoDe forma inicial conviene prestar atencioacuten a la hidratacioacuten y nutricioacuten y si la situacioacuten lo aconseja seriacutea posible colocar una sonda nasogaacutestrica en espera de decisiones definitivas como practicar una gastrostomiacutea En caso de obstruccioacuten completa es aconsejable la hidratacioacuten endovenosa o por hipodermoclisisbull Medidas generales

bull Dieta blanda en pequentildeas tomas y frecuentementebull Cuidados de la bocabull Suplementos dieteacuteticos

bull Tratamiento de las causas reversibles (infecciones bucales esofagitis graveCandidiasis hellip)bull Tratamiento de las causas irreversibles

bull Cirugiacutea reservada para los pacientes cuya neoplasia es potencialmente resecablebull Radioterapia reservada para los pacientes con enfermedad avanzada que no son candidatos a cirugiacuteabull Teacutecnicas endoscoacutepicas

bull Faacutermacos Dexametasona (2-4 mgr 8 h vo sc)

47 Obstruccioacuten intestinalOcurre con maacutes frecuencia en caso de carcinoma de ovario o intestinal La obstruccioacuten puede ser intramural intraluminal o extraluminal si es debida a enfermedad del peritoneo de alrededor con varias localizaciones La Rx simple de abdomen ayuda a descartar estrentildeimientoSe debe consultar con el equipo de cirugiacutea si el paciente estaacute lo suficientemente bien para valorar las ventajas y desventajas de una laparotomiacutea Hay que valorar la morbilidad y la mortalidad potenciales de la cirugiacutea en funcioacuten de la calidad de vida de un paciente cuya expectativa de vida puede ser de semanas o meses

Principales Causasbull Tumoralbull Compresioacuten extriacutensecabull Tumores parietalesbull Alteraciones de la motilidad

bull Impactacioacuten fecalbull Adherencias postquiruacutergicasbull Trombosis mesenteacutericabull Fibrosis postradioterapia

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Dolor coacutelico abdominalbull Nauseas y voacutemitosbull Distensioacuten abdominalbull Ausencia de eliminacioacuten de aire y heces

La cliacutenica depende de la localizacioacutenbull Duodeno voacutemitos intensos sin dolor ni distensioacutenbull Intestino Delgado voacutemitos moderados dolor coacutelico y distensioacuten moderadabull Intestino Grueso voacutemitos tardiacuteos dolor coacutelico y gran distensioacuten abdominal

Tratamientobull Si la obstruccioacuten es incompleta o funcional se puede resolver Puede ser uacutetil por tanto en primer lugar disminuir el edema de la pared intestinal dexametasona 8-16 mg sc por la mantildeana estimular la motilidad intestinal metroclopramida 30-120 mg24 h valorar aumento del dolor coacutelico y retirarlo si no se resuelve la obstruccioacutenbull En caso de obstruccioacuten completa o de obstruccioacuten que no se resuelve con las medidas anteriormente indicadas en 24-48 h hay que centrarse en tratar los siacutentomas maacutes que las causas

bull Tratamiento Meacutedicobull Dolor coacutelico

1048706 Suspender laxantes y procineacuteticos1048706 Hioscina (20-40 mgr8h o en ISCC)

bull Dolor continuo1048706 Morfina ajustar dosis

bull Nauseas y voacutemitos1048706 Haloperidol (25-5 mgr8 h sc) iexclde eleccioacuten1048706 Clorpromazina (50-150 mgr im)1048706 Corticoides1048706 Levomepromazina 625-25 mg24h en ISCC

bull Disminucioacuten peristaltismo y secreciones1048706 Octreotido (Sandostatinreg) 100 mcg 8 h sc

Otras medidas puede ser la valoracioacuten de colocar una SNG si los voacutemitos no ceden si son muy incoacutemodos yo fecaloideos una vez comentado con el paciente y sus cuidadores Puede aliviar las molestias en circunstancias excepcionalesEn algunos pacientes cliacutenicamente estables que se sienten molestos por los voacutemitos pero que tienen un pronoacutestico de al menos unas cuantas semanas y que no desean la ingestioacuten oral la gastrostomiacutea de descarga podriacutea ser una opcioacuten junto con la administracioacuten de liacutequidos subcutaacuteneos

48 Siacutendrome de Compresioacuten GaacutestricaEs un cuadro cliacutenico que se produce por el crecimiento de una masa que comprime el estoacutemago siendo su causa principal la hepatomegalia generada por un tumor primario o por metaacutestasis hepaacuteticas

Causasbull Hepatomegalia tumoralbull Masa abdominal

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Saciedad tempranabull Sensacioacuten de plenitud en la parte alta del abdomenbull Nauseas y voacutemitos habitualmente postprandialesbull Acidez e hipo

bull Flatulenciabull Dolor o disconfort epigaacutestrico

Tratamientobull Medidas generales alimentacioacuten en pequentildeas y frecuentes tomasbull Faacutermacos

bull Dexametasona 4-6 mgrdiacutea Pueden disminuir el edema y el efecto masa ademaacutes de mejorar el estado general del pacientebull Procineacuteticos

1048706 Cisaprida1048706 Metroclopramida1048706 Domperidona

bull Antiaacutecidos y analgeacutesicos para el dolor croacutenico moderado a severo que suelen presentar estos pacientes

49 AscitisLa ascitis neoplaacutesica constituye un 10 de todos los casos de ascitis y ocurre en alrededor de un 50 de los pacientes con caacutencer Las causas maacutes frecuentes son

Causas de ascitis neoplaacutesicabull Caacutencer de ovario primario (50 de los casos)bull Caacutencer de origen desconocido (20 de los casos)bull Caacutencer de estoacutemago colon o paacutencreas (la mayoriacutea del resto de los casos)

Causas de ascitis no neoplaacutesicabull La insuficiencia cardiaca hepaacutetica o renal es la causa de ascitis no neoplaacutesica en el 90 de los casos

Esto implica que la ascitis en los pacientes en cuidados paliativos no tiene porque ser directamente atribuida al caacutencer subyacente No obstante las opciones de tratamiento son similares independientemente si la causa es o no neoplaacutesica

TratamientoEl tratamiento del caacutencer primario generalmente con quimioterapia puede ser la medida maacutes eficaz para reducir la ascitis La analgesia y el buen control de los siacutentomas son necesarios especialmente para pacientes postrados y con un pronoacutestico a corto plazo

bull Restriccioacuten Salina ()bull Diureacuteticos (con precaucioacuten ya que pueden desencadenar un SiacutendromeHepatorrenal)

bull De asa Furosemida (20-80 mgrdiacutea)bull Distales Espirolactona (100-400 mgrdiacutea)

bull Paracentesis evacuadoras repetidas

5 SIacuteNTOMAS NEURO-PSIQUIAacuteTRICOSLas complicaciones neuroloacutegicas que aparecen en los pacientes terminales pueden ser debidas a

bull Localizaciones metastaacutesicas produciendobull Invasioacuten directabull Compresioacutenbull Afectacioacuten vascular

bull No metastaacutesicas comobull Efectos secundarios de los antineoplaacutesicosbull Alteraciones Metaboacutelicasbull Complicaciones vascularesbull Infeccionesbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

51 Metaacutestasis cerebrales

Son los tumores intracraneales maacutes frecuentes Pueden ser muacuteltiples en el 60 de los casos y uacutenicas en el 40 La causa maacutes frecuente es el caacutencer de pulmoacuten por su elevada frecuencia aunque la neoplasia que maacutes tendencia tiene a producirla es el melanoma (hasta el 65) Se encuentran en general en 10-30 de los adultos y en 6-10 de los nintildeos con caacutencer La mayoriacutea de los tumores primarios de las metaacutestasis cerebrales en adultos son carcinomas Sin embargo para la mayoriacutea de estos tumores exceptuando pulmoacuten y quizaacutes mama las metaacutestasis cerebrales no son comunes Existen tumores que casi nunca metastatizan en el cerebro carcinoma de proacutestata esoacutefago y orofaringe y tumores de la piel no melaacutenicos En los nintildeos predominan las metaacutestasis de sarcomas neuroblastomas y tumores germinales Las metaacutestasis intracraneales se generan principalmente por diseminacioacuten hematoacutegena

Localizaciones maacutes frecuentesbull Loacutebulo Frontal 25bull Cerebelo 24bull Loacutebulo occipital y parietal 15 cada uno

Los siacutentomas que con maacutes frecuencia que suelen ocasionar sonbull Cefaleas (50)bull Debilidad (40)bull Alteracioacuten de las funciones superiores (30)bull Inestabilidad (25)bull Convulsiones (20)

Signos cliacutenicosbull Hemiparesia (80)bull Deterioro intelectual (75)bull Alteraciones sensitivas (30)bull Ataxia (25)bull Papiledema (25)

Diagnoacutestico diferencialbull Tumores primarios cerebralesbull Leucoencefalopatia multifocal progresivabull Desmielinizacioacutenbull Accidente vascular cerebralbull Efectos secundarios del tratamiento como la radionecrosis

Tratamientobull Farmacoloacutegicobull Dexametasona (16-24 mgr diacutea)bull Manitol 20bull Tratamiento anticomicial si crisis convulsiva o cirugiacutea previaFenitoiacutena a dosis de 300-400 mgrdiacutea carbamazepina fenobarbital o aacutecido valproicobull Radioterapiabull Cirugiacutea si la lesioacuten es uacutenica

52 Siacutendrome de comprensioacuten medularEs la segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuentemente de origen metastaacutesico de localizacioacuten epidural Constituye una urgencia en Cuidados Paliativos definida como la compresioacuten de la meacutedula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutetico que conduce en su progresioacuten a lesiones neuroloacutegicas irreversibles Si actuamos con rapidez podremos preservar la funcionalidad y autonomiacutea del paciente

Etiologiacutea maacutes habitualbull Ca Mamabull Ca Pulmoacutenbull Ca Proacutestatabull Otros Ca Renal linfoma mieloma melanoma

Localizacioacutenbull Toraacutecica 59-70bull Lumbar 16-20bull Cervical 10-15

Manifestaciones cliacutenicasbull Dolor local o radicular 90bull Disminucioacuten de fuerza 76bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

La mejor teacutecnica diagnoacutestica es la Resonancia Nuclear Magneacutetica

TratamientoAnte la sospecha cliacutenica es necesario iniciar tratamiento (dexametasona) mientras se confirma el diagnoacutestico Es muy importante una gestioacuten del caso adecuada que coordine los servicios de Radiologiacutea (RM) Urgencias Ambulancias y Radioterapia

bull Dexametasona 12-20 mgr en bolus (iexclUrgencia) Continuar 4-6 mgr6hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

53 DeliriumSeguacuten el DSM IV se trata de un estado confusional agudo que resulta de una disfuncioacuten cerebral difusa Los principales criterios que lo definen son

bull Alteracioacuten de la conciencia y atencioacutenbull Alteracioacuten cognitiva (memoria orientacioacuten lenguaje) y de percepcioacutenbull Presentacioacuten aguda (horas o diacuteas) y curso fluctuante con intervalos de lucidezbull Evidencia de causa orgaacutenica metaboacutelica o toacutexicabull Otros rasgos caracteriacutesticosbull Alteracioacuten psicomotriz (hiper o hipoactividad o formas mixtas)bull Alteraciones del ritmo de suentildeovigiliabull Siacutentomas afectivos (labilidad emocional tristeza euforia miedo)bull Siacutentomas neuroloacutegicos (disgrafiacutea disnomia miocloniacuteas asterixis)

Tipos de deliriumDesde una perspectiva cliacutenica se pueden distinguir tres variantes de delirium

bull Hiperactivo-hiperalerta El paciente se encuentra inquieto y agitado suele ser diagnosticado de demenciabull Hipoactivo-hipoalerta Aparece letaacutergico tiende a ser diagnosticado de depresioacutenbull Mixto

Su importancia radica en varios aspectosbull Es un siacutendrome o siacutentoma difiacutecil de diagnosticar y tratar que deteriora enormemente la calidad de vida del enfermo tiene una alta incidencia en los pacientes en situacioacuten terminal y dificulta la valoracioacuten de otros siacutentomas como el dolorbull Suele ser una causa frecuente de sedacioacuten terminalbull Algunas investigaciones recientes confirman la reversibilidad del delirium en un alto porcentaje cuando la causa es diagnosticada y tratada adecuadamente

Etiologiacutea

Se considera como una respuesta inespeciacutefica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones Puede deberse a una o varias causas predisponentes o desencadenantes y las maacutes frecuentes en el caacutencer avanzado son

bull Causas parenquimatosasbull Metaacutestasis o tumores cerebralesbull Demencia previabull Edad avanzadabull Episodios previos de deliriumbull Causas toacutexico-farmacoloacutegicas 1) Quimioteraacutepicos 2) Faacutermacos anticolineacutergicos 3) Opioides y otros faacutermacos (benzodicepinas corticoides)bull Siacutendromes de abstinencia (alcohol opioides corticoides benzodiacepinas)bull Causas metaboacutelicas 1) Deshidratacioacuten 2) Encefalopatiacutea hipoacutexica 3) Uremia 4) Encefalopatiacutea hepaacutetica 5) Hipoglucemia 6) Hipercalcemiabull Causas hematoloacutegicas1) Anemia 2) Coagulacioacuten intravascular diseminadabull Causas infecciosas 1) Infecciones del sistema nervioso central 2) Infecciones extracraneales (infeccioacuten urinaria respiratoria) 3) Abscesos emboacutelicos

DiagnoacutesticoDebemos sospecharlo en fases iniciales ante siacutentomas precoces (horas o diacuteas antes del cuadro completo)bull Insomnio pesadillas ilusiones o alucinaciones El insomnio mantenido empeora el deliriumbull Irritabilidad rechazo a colaborarbull Ansiedad labilidad emocionalbull Alteraciones de la memoria recientebull Desorientacioacuten temporal (hora del diacutea en la que estamos)bull En el delirium inducido por opioides debe alertar la presencia de sudoracioacutenyo miocloniacuteasAnte estos siacutentomas precoces conviene preguntar al paciente y a la familia si ve oye o piensa cosas extrantildeas Es frecuente que no lo comenten con el profesional si no se pregunta expresamenteEl Minimental test validado en castellano por Lobo sirve para detectar el deterioro cognitivo que puede ser uno de los siacutentomas precoces del delirium

TratamientoLa neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es una causa frecuente

Empeora con el uso concomitante de otros faacutermacos (benzodiacepinas triciacuteclicicos corticoides) y circunstancias como la insuficiencia renal y deshidratacioacuten Se deben eliminar los faacutermacos no indispensables rotar opioides e hidratar Asimismo trataremos otras causas como las infecciones hipoxemia hipercalcemia

Tratamiento sintomaacutetico Haloperidol para tratar el delirium y midazolam para la sedacioacuten terminal ante un delirium no reversible

Haloperidol Se debe tener precaucioacuten con las dosis altas de haloperidol desde el principio Comenzar por dosis inferiores a los 20 mgdiacutea Lo mejor es hacer una titulacioacuten

Atencioacuten a la familia Conviene explicar a los familiaresbull Que el curso es fluctuante y puede haber intervalos luacutecidosbull Que suele empeorar por las noches (dejar instrucciones para casos de agitacioacuten nocturna)bull Que el delirium expresa un mal funcionamiento cerebral y no necesariamente malestar o sufrimiento De hecho tras los episodios de delirium los pacientes no suelen recordar nada de las crisis de agitacioacuten

5 4 Demencia

bull Enfermedad cerebral croacutenica y progresivabull Muacuteltiples funciones afectadas (memoria pensamiento orientacioacuten comprensioacuten caacutelculo lenguaje aprendizaje etc)bull Nivel de conciencia intactobull Presentacioacuten lenta y progresiva

Tratamientobull Generalidades

bull Raacutepida deteccioacuten y diagnoacutesticobull Asegurar el entornobull Revisioacuten analiacuteticabull Monitorizacioacutenbull Vigilancia estricta (familiar personal sanitario)bull Valorar sedacioacuten por faacutermacosbull Contencioacuten fiacutesica siempre que se requiera

bull Faacutermacosbull Evitar benzodiacepinas y barbituacutericos ya que aumentan la confusioacutenbull Evitar antihistamiacutenicos y anticolineacutergicos ya que exacerban el deliriobull De eleccioacuten los NEUROLEPTICOS usaacutendolos a bajas dosis (riesgo de reacciones extrapiramidales)

Haloperidol (el mejor tolerado) 05-5 mgr cada 2-12 h vo sc iv im (10 gotas=1 mgr)

Clorpromazina (maacutes sedativa) 125-50 mgr cada 4-12 h vo iv im (no por viacutea SC ya que es muy irritante)

Levomepromazina (maacutes sedativa que la anterior) 125-50 mgr cada 4-12 h vo sc im iv

Risperidona (menos extrapiramidalismo) 05-3 mgr cada12-24 h vo

55 Insomnio

Etiologiacuteabull Mal control de siacutentomas dolor disnea nauseas y voacutemitos polaquiuria fiebre prurito sudoracioacuten incontinenciabull Trastornos psiquiaacutetricos depresioacuten ansiedad delirium angustiabull Faacutermacos anfetaminas aminofilina corticoides citostaacuteticosbull Factores ambientales luz ruidos inactividad

Tratamientobull Medidas generales ambiente tranquilo y relajado evitar dormir durante el diacutea evitar bebidas estimulantes Corregir causas potencialmente tratablesbull Faacutermacos

bull Benzodiazepinas faacutermacos de eleccioacutenbull Zolpidem (hipnoacutetico no benzodiazepiacutenico)bull Neuroleacutepticos sedativos Clorpromacina Levomepromazinabull Antidepresivos sedativos Amitriptilina Trazodonabull Clormetiazol en ancianos

Principio activo Dosis y pauta Viacutea de administracioacuten

Presentacioacuten

Haloperidol 10-20 gotas nocturnas y ajustar seguacuten respuesta

Oral - Comp 10 mg- Gotas 2 mgml- Amp 5 mg

Edad avanzadaClometiazol

1oacute 2 cap por laNoche que se pueden repetirhasta seis

Oral - Caacutep 192 mg

Hidroxicina 10-25 mgnoche Oral - comp 25 mg

- Solucioacuten 10 mgmlInductores delsuentildeoZolpidemAlprazolamLormetazepam

10 mg antes deacostarse025-05-1 mgNoche 1 mg al acostarsemaacuteximo 2 mg

OralOralOral

-Zolpidem Comp 10 mg Alprazolam- Comp 025-05-1-2 MgLormetazepam- Comp 1-2 mg

ProlongadoresdelsuentildeoLormetazepamLorazepam

1-2 mg antes deacostarse1-2 mg antes dedormir

OralOral

Lormetazepam- Comp 1-2 mg Lorazepam- Comp 1 mg

FrecuentedespertarFlurazepamFlunitrazepam

05-1 mgnoche05-1 mgnoche

OralOral

Flurazepam- Caacutep 30 mg Flunitrazepam- Comp 1 mg

Insomnio +AnsiedadClorazepatoDipotaacutesicoKetazolam

5-15 mg antes de acostarse15-45 mg alAcostarse

OralIntramuscularIntravenosaOral

Clorazepato- Caacutep 5-10-15 mg- Comp 50 mg- Viales de 20-50-100 mg Ketazolam - Caacutep15-30-45 mg

InsuficienciahepaacuteticaLorazepamLormetazepam

05-1 mg noche05-1 mg noche

Sublingual (evita primerpaso hepaacutetico)

Lorazepam- Comp 1-5 mgLormetazepam- Comp 1-2 mg

InsuficienciarespiratoriaZolpiden

10 mgd Oral - Comp10 mg

56 DepresioacutenEs un cuadro de tristeza anhedonia e inhibicioacuten que aparece como respuesta adaptativa ante una peacuterdida Es un paso necesario para adaptarse a la peacuterdida y por tanto no es una enfermedad y no requiere medicacioacuten salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funcioacuten adaptativa Para abordarla es necesaria una buena formacioacuten del personal La comunicacioacuten es el elemento fundamental del que disponemos para detectar errores cognitivos que podamos reestructurar A veces es necesario utilizar antidepresivos

Causas maacutes frecuentesbull La propia enfermedad con sus miedos limitaciones etcbull Metaboacutelico-endocrinasbull Faacutermacos (esteroides AINES benzodiacepinas etc)bull Metaacutestasis cerebralesbull Radioterapia holocranealbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

Tratamientobull Tratamiento etioloacutegico si es posiblebull Mejorar el control sintomaacuteticobull Limitar el uso de faacutermacosbull Psicoterapia

Faacutermacosbull ISRS (Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram etc) buena tolerancia y menos efectos secundarios con tiempo de latencia entre 3-6 semanasInteracciones farmacoloacutegicas inducidas por metabolizacioacuten a nivel de citocromo P450 (Sertralina y Citalopram los que menos interacciones presentan)

IMPORTANTE faacutermacos que inhiben recaptacioacuten de serotonina como Dextrometorfano y Tramadol asociados a ISRS pueden desencadenar Sd Serotonineacutergico

bull Inhibidores de recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina Venlafaxina y Duloxetina (poseen accioacuten analgeacutesica adicional en dolor neuropaacutetico)

bull Antidepresivos Heterociacuteclicos (Amitriptilina Imipramina Doxepina etc) cuando ademaacutes esteacuten indicados como coadyuvantes Efectos secundarios

bull Anticolineacutergicos retraso vaciamiento gaacutestrico retencioacuten orina estrentildeimiento xerostomiacutea visioacuten borrosa y aumento presioacuten intraocular somnolencia taquicardia)

bull Bloqueo alfa-adreneacutergico hipotensioacuten ortostaacutetica mareo somnolencia

bull Otros sedacioacuten aumento de peso taquicardia alteraciones conduccioacuten cardiacabull Trazodona muy sedativo (Insomnio)bull Psicoestimulantes como Dextroanfetamina y Metilfenidato (numerosos efectos secundarios) a valorar en pacientes muy sintomaacuteticos con corta esperanza de vida que nos limita el uso de antidepresivos con tiempo de latencia elevado Mejoran capacidad de atencioacuten concentracioacuten sensacioacuten de bienestar aliviando la fatiga y debilidad

57 AnsiedadLa ansiedad es un siacutentoma habitual en el enfermo en situacioacuten terminal Al igual que el dolor es una respuesta beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir Si el dolor nos avisa de la existencia de un dantildeo permitieacutendonos atenderlo a tiempo la ansiedad es una respuesta de nuestro organismo ante una amenaza y nos prepara para la lucha o para la huiacutedaAl igual que ocurre con el dolor si es muy intensa o se prolonga demasiado tiempo deja de ser adaptativa y pasa a ser un problema que requiere tratamiento Para ello es conveniente una buena formacioacuten del personal sanitario en habilidades de comunicacioacuten relacioacuten de ayuda o counselling teacutecnicas de relajacioacuten y terapia ocupacionalLa comunicacioacuten con el enfermo evita en ocasiones la administracioacuten o aumento de la dosis de los faacutermacos ansioliacuteticos Se debe tener en cuenta igualmente que la administracioacuten habitual de ansioliacuteticos puede provocar delirium en algunos pacientesPuede manifestarse por sentimientos de inquietud con insomnio nauseas voacutemitos sudoracioacuten palpitaciones hiperventilacioacuten ataques de paacutenico irritabilidadFrecuencia 35 de pacientes

TratamientoSe debe realizar en primer lugar el diagnostico diferencial de las posibles causas que pueden producir la ansiedad tratando las reversibles cuando son identificablesbull Tratamiento sintomaacutetico no farmacoloacutegico psicoterapia de apoyo (escuchando al paciente identificando miedos resolviendo dudas acompantildeaacutendoloSon importantes las teacutecnicas de relajacioacuten que ensentildearemos tanto al paciente como a familiabull Tratamiento farmacoloacutegico El faacutermaco de eleccioacuten si el problema no se ha resuelto son las benzodiacepinas prestando siempre atencioacuten a la posible aparicioacuten de un delirium secundarioCuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones neuropsicoloacutegicasbull Neuroleacutepticos Si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresioacuten respiratoria (haloperidol o clorpromacina)bull Antidepresivos Si existe depresioacuten asociada cuando no se controla con las benzodiacepinas Diazepam 5-10 mg8 h OralSublingual Rectalbull Medidas generales control sintomaacutetico comunicacioacuten psicoterapia etc

bull Faacutermacos

bull Benzodiacepinas iexclde eleccioacuten (las de vida media corta)1048706 Alprazolam 025-1 mgr 8 h1048706 Lorazepam 05-2 mgr vo sl 8h1048706 Midazolam 25 mg cada 4h Es posible la infusioacuten subcutaacutenea

Clasificacioacuten de las Benzodiacepinasbull Accioacuten Corta

o Midazolamo Triazolamo Brotizolam

bull Accioacuten Intermediao Bromazepamo Alprazolamo Flunitrazepamo Lorazepam

bull Accioacuten Largao Diazepamo Flurazepamo Clorazepato

bull Fenotiazinas si es muy intensa yo presenta siacutentomas psicoacuteticos1048706 Levomepromazina Clorpromazina

bull Butirofenonas igual que anterior pero menos sedativa1048706 Haloperidol

bull Antidepresivos si existen alteracioacuten del estado de aacutenimo

bull Betabloqueantes Propanolol (para control de siacutentomas)

bull Opioides uacutetiles en fases finales

58 Crisis de agitacioacutenSe manifiesta como un malestar intenso con inquietud y actividad aumentada que se acompantildea de ansiedad o temor entre otros siacutentomasEtiologiacutea maacutes frecuentebull La agitacioacuten severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a un estado confusional delirium por lo que habriacutea que descartar las causas que producen esta uacuteltima entidadbull El dolor la impactacioacuten fecal o la retencioacuten urinaria entre otras causas pueden ser desencadenantes de esta situacioacuten

El tratamiento sintomaacutetico de un paciente en estas circunstancias debe ser raacutepidoAplicaremos tratamiento etioloacutegico si lo hay

59 Convulsiones

Etiologiacutea maacutes frecuentebull Metaacutestasis cerebralesbull Alteraciones metaboacutelicasbull En pacientes con sida secundarias a patologiacutea infecciosa tumores

Medidas generalesEs importante actuar con rapidez para prevenir lesiones como mordeduras roturas musculares aspiraciones explicando a la familia coacutemo evitarlas

Tratamiento farmacoloacutegico

La familia puede administrar diazepam rectal clonazepam sublingual o midazolam subcutaacuteneo mientras llega el equipo sanitario Para ello es necesario dejar instrucciones escritas en caso de que se prevea esta eventualidadDespueacutes de la crisis conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial fenitoiacutena corticoides

6 SIacuteNTOMAS GENITOURINARIOSLa presencia de siacutentomas genitourinarios en pacientes oncoloacutegicos constituye una situacioacuten muy frecuente en las que los siacutentomas son diversos y cuya incidencia viene determinada no soacutelo por el tumor sino tambieacuten por los diversos tratamientos antineoplaacutesicos o no a que son sometidos los pacientes a lo largo de su evolucioacuten y en menor medida por la existencia de patologiacutea previa no relacionada con el caacutencer

61 Incontinencia UrinariaSe define como la peacuterdida involuntaria de orina traveacutes de la uretra objetivamente demostrada que crea un problema higieacutenico y social Ha de considerarse un siacutentoma y no una enfermedad

bull Incontinencia completa por incompetencia esfinteriana En los pacientes con enfermedad oncoloacutegica avanzada (cuando hay invasioacuten tumoral del esfiacutenter estriado uretral intervencioacuten quiruacutergica o por lesiones tumorales)bull La miccioacuten por rebosamiento que aparece como resultado final de una uropatiacutea obstructiva croacutenica y en ella la miccioacuten se hace sin control la vejiga aparece distendida y usualmente palpablebull Hay una tercera situacioacuten cliacutenica relativamente frecuente en estos pacientes que es la urgencia miccional extrema en la que hay peacuterdida involuntaria de orina asociada a irritabilidad en una vejiga con musculatura intacta Las causas maacutes importantes son

bull Tumores vesicales localizados en las regiones del triacutegono y cuellobull Alteraciones inflamatorias uroteliales por agentes fiacutesicos (radioterapia)bull Agentes antineoplaacutesicos sobre todo ciclofosfamidabull Bacterias

Tipos y abordaje terapeacuteutico Es fundamental realizar una detallada historia cliacutenica que oriente hacia el tipo de disfuncioacuten miccional El manejo terapeacuteutico de estos siacutentomas contempla el uso de sonda vesical en la mujer y de colectores urinarios en el hombre en la incontinencia completa mientras en la orina por rebosamiento es uso de cateacuteteres uretrales Se lleva a cabo mientras se decide el tipo de tratamiento definitivo que estaraacute condicionado por la causa subyacente de la obstruccioacutenbull Incontinencia que se manifiesta con el esfuerzo uacutetil Imipramina 25-50 mgrnochebull Inestabilidad vesical con urgencia miccional anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos tipo oxibutinina 5 mgr8-12 h o flavoxato 100-200 mgr8-12 ho Bromuro de propantelina oral 15-30 mg4-6 hbull Incontinencia por rebosamiento sin percepcioacuten de deseo miccional asociada a retencioacuten con globo vesical por causa obstructiva que requeriraacute sondaje vesical

62 Retencioacuten urinariaEl cese completo del flujo urinario generalmente ocurre por obstruccioacuten del tracto inferior a nivel del cuello vesical uretra distal o prostaacutetica o bien en el tracto superior por obstruccioacuten de ambos ureacuteteres

bull La obstruccioacuten urinaria del tracto inferior puede estar asociada a situaciones malignas o benignas en el cuello vesical Generalmente la cliacutenica estaacute precedida por siacutentomas de obstruccioacuten progresiva tenesmo disminucioacuten del calibre urinario y sensacioacuten de no haber vaciado la vejiga de forma satisfactoria Con frecuencia se asocian a aumento de la frecuencia urinaria nicturia incontinencia e infecciones

bull Obstruccioacuten ureteral bilateral Esta situacioacuten constituye un problema comuacuten en cuidados paliativos y su causa es en la mayoriacutea de los casos un tumor maligno subyacente En el 50 de los pacientes el desarrollo de una obstruccioacuten ureteral bilateral es la manifestacioacuten inicial de un caacutencer generalmente de localizacioacuten peacutelvica en las mujeres el caacutencer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de proacutestata En el 25 de los casos la causa es benigna principalmente por secuela de tratamientos oncoloacutegicos siendo la etiologiacutea maacutes frecuente en estos casos la fibrosis retroperitonealAbordaje Terapeacuteuticobull Tratar las causas reversibles (estrentildeimiento cambio de sondaje retirada de faacutermacos)bull Descartar y tratar la infeccioacuten urinariabull Valorar sondaje transitorio o permanentebull Nefrostomiacutea

63 DisuriaSiacutentoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por muacuteltiples situaciones entre las que se encuentran

bull Los caacutelculos urinariosbull Infeccioacutenbull Retencioacuten de un coaacutegulobull Infiltracioacuten en la vejiga de alguacuten tumor subyacentebull Impacto fecalbull Presencia de sonda vesicalbull Problemas neuroloacutegicosbull Enfermedad peacutelvicabull La disuria que aparece al final de la miccioacuten sugiere un origen prostaacutetico enel hombre y en la regioacuten del triacutegono en la mujer

64 Espasmo VesicalDolor por hiperreflexia del detrusor con urgencia miccionalEntre sus causas destacan

bull Tumores intra o extravesicalesbull Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesicalbull Uso de faacutermacosbull Infeccioacuten urinaria impactacioacuten fecalbull Estados de ansiedad

Tratamientobull Tratar las causas reversibles infecciones estrentildeimiento cambio de sonda por una menor o desinflar el baloacutenbull Faacutermacos (anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos y AINES)

bull Hioscina 10-20 mgr 8 hbull Oxibutinina 25-5 mgr cada 8-12 hbull Flavoxato 100-200 mgr8-12 hbull Naproxeno 500 mgr12 hbull Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgrnoche

65 HematuriaEs un tipo de siacutentoma muy frecuente de una afeccioacuten uroloacutegica aunque la magnitud del sangrado no estaacute relacionada con la gravedad de la misma Su inicio suacutebito produce un gran estreacutes en el paciente y su familia por lo que se debe verificar

bull Siacutentomas presentes como disuria polaquiuria y urgencia miccional nos haraacuten pensar en una infeccioacuten urinariabull El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscoacutepicabull La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga ureacuteter o rintildeoacuten

bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

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22 Llagostera Pagegraves Merce Cuidados de la piel Doyma ediciones 200723 SYMPTOM MANAGEMENT IN ADVANCED CANCER (RTwycross)

1048706 Furosemida 20-40 mgdiacutea VO o SC

Aerosolterapia1048706 Con suero salino usar siempre que este indicado fluidificar las secreciones para ayudar a su eliminacioacuten1048706 Con broncodilatadores usar en broncoespasmo1048706 Con antibioacuteticos usar en tto y prevencioacuten de infecciones pulmonares1048706 Anesteacutesicos locales usar en tos

1048706 Lidocaiacutena 2 5ml6-8h1048706 Bupivacaina 025 5ml6-8h

1048706 Opioides usar en disnea1048706 Fentanilo 50-100ug

En cuanto a la viacutea inhalatoria el uso de la morfina inhalada no estaacute indicada para el tratamiento de la disnea ya que puede producir broncoespasmo y no parece aportar un beneficio sintomaacutetico concluyente Parece maacutes seguro el uso de fentanilo inhalado a dosis de 50 mg4 h o cuando sea necesario

BroncodilatadoresIncluso en ausencia de sibilancias puede existir un componente reversible de broncoconstriccioacuten Se puede utilizar

- Salbutamol 25-5 mg6h en aerosoles o dos aplicaciones 4diacutea - Bromuro de ipratropio 250-500 mcg6h en aerosoles o dos aplicaciones4diacutea - Aerosoles de cloruro soacutedico 09 (puede ayudar a fluidificar las secreciones maacutes espesas)

OxigenoterapiaLa utilizacioacuten de oxiacutegeno ha sido durante un tiempo controvertida en los pacientes en situacioacuten terminal En este grupo de pacientes el principal problema estriba en determinar la hipoxemia y el beneficio que pueden obtener con la administracioacuten de oxiacutegeno Se recomienda sustituir las gasometriacuteas arteriales por la pulsioximetriacutea que no es dolorosa y nos permite monitorizar la saturacioacuten del oxiacutegenoLa oxigenoterapia ha demostrado su eficacia en hipoxemias severas PaO2 80 con saturacioacuten lt oacute = 90 por lo que esta indicado su uso en

- En disnea de esfuerzo reacutegimen intermitente- En disnea de reposo flujo continuo

En hipoxemias moderadas leves PaO2 80-90 con saturacioacuten entre 90-94 el beneficio es controvertido y generalmente responden mejor a aire fresco en la caraEn todos los casos en los que se plantee un tratamiento con oxiacutegeno se debe prestar especial atencioacuten a los cuidados de la boca

CRISIS DE DISNEA1048706 Compantildeiacutea tranquilizadora1048706 Teacutecnicas de relajacioacuten y ejercicio sobre el control de respiraciones1048706 Tratamiento sintomaacutetico de raacutepida actuacioacuten

- Dosis extra de morfina SC equivalente a 50 de dosis cada 4 horas- Fentanilo transmucoso 200-600ug- Benzodiazepina sublingual o subcutaacutenea

32 TosEs un siacutentoma frecuente presente en 50 de pacientes oncoloacutegicos terminales y hasta en el 80 de pacientes con caacutencer de pulmoacuten o SIDA El tratamiento de la tos depende de la causa de la misma sea o no reversible y del estado cliacutenico del paciente En pacientes con un pronoacutestico relativamente largo las intervenciones activas como el drenaje de un derrame pleural pueden ser apropiadas sin embargo en pacientes en fase terminal el objetivo terapeacuteutico tiene que ser la comodidad y el alivio de los siacutentomasbull MEDIDAS DE SOPORTE

Explicacioacuten sencilla de las causas y mecanismos de produccioacuten de la tos asiacute como de su manejoEvitar desencadenantes cambios bruscos de temperatura olores humos)

Posicioacuten coacutemoda evitar prendas que comprimanHigiene bucal hidratacioacuten caramelosHumidificacioacuten del ambiente

bull TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICODrenaje de secreciones bronquiales drenaje de derrame pleural

bull TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOTratamiento especiacutefico seguacuten etiologiacutea de la tosTratamiento con antitusiacutegenos no especiacuteficos

bull TTO SINTOMAacuteTICO ANTITUSIacuteGENOS

Tos productivahuacutemeda a) En los pacientes que todaviacutea son capaces de producir una tos eficaz

-Aerosoles de cloruro soacutedico 09 en 25 ml 4diacutea y a demanda Los pacientes tienen que ser capaces de tragar ya que se puede desencadenar la produccioacuten de grandes cantidades de secreciones-Se puede tratar una infeccioacuten croacutenica que produce tos con aerosoles de gentamicina-Es mejor evitar los antitusivos pero se pueden utilizar por la noche para permitir el descanso-El broncoespasmo se trata con aerosoles de salbutamol

b) En aquellos pacientes que estaacuten agoacutenicos o demasiado deacutebiles para toser-Faacutermacos antimuscariacutenicos (como ipratropio en aerosoles hioscina sc)-Supresores de la tos-Corticoides vo-Aerosoles de furosemida 20 mg 4diacutea

Tos seca se puede suprimir la tos seca despueacutes de haber excluido o tratado cualquier posible causa reversible Los aerosoles de cloruro soacutedico pueden ayudar porque disminuyen la irritacioacuten de las viacuteas aeacutereas secas (por la oxigenoterapia o por respirar por la boca) y porque fluidifican las secreciones bronquiales normalesLos supresores de la tos son necesarios cuando no es posible revertir la causa de la tos o no es apropiado seguir favoreciendo la expectoracioacuten Pueden ser centrales o perifeacutericosbull Centrales

bull Opioides No estaacute demostrada la eficacia de la hidromorfona la oxicodona ni el fentanilobull No opioides

1048706 Dextrometorfano 15-30 mg4-8h1048706 Cloperastina 10-20 mg4-8h1048706 Clofedanol 25-30 mg6-8h1048706 Clobutinol 40-80 mg8h1048706 Butamirato 6-10 mg6-8h

bull Perifeacutericos1048706 Dropopicina 30 mg6-8h1048706 Oxalamina 100-200 mg4h1048706 Zipeprol 75 mg6-12h

bull Otros1048706 Tipepidina 50-100 mg8h1048706 Cromoglicato soacutedico 10mg6h inhalado1048706 Levodropropicina 75mg8h VO1048706 Baclofeno 10mg8h VO1048706 Benzonato 100-200mg8h VO1048706 Mexiletina 300mg VO

En el caso de que el paciente presente soacutelo el siacutentoma de la tos el faacutermaco de eleccioacuten es el dextrometorfano (antagonista N-metil-D-aspartato) ya que es eficaz y no produce los efectos secundarios digestivos y centrales de los opioides En casos de presentarse tos rebelde pero sin dolor algunos autores recomiendan

asociar dextrometorfano con un opioide ya que parece que se potencian al actuar en receptores diferentes Si el paciente presenta tos y dolor el faacutermaco indicado es un opioide bien deacutebil o potente seguacuten la intensidad del dolor

33 Hipo

Reflejo respiratorio patoloacutegico caracterizado por el espasmo del diafragma que produce una raacutepida inspiracioacuten seguida de cierre brusco de la glotis Su persistencia provoca alteraciones del suentildeo y de la alimentacioacuten provocaacutendose ansiedad fatiga e incluso deshidratacioacuten

TratamientoEn general suele ser autolimitado y no precisar de tratamiento o simplemente medidas caseras para provocar la estimulacioacuten fariacutengea comobull Contener la respiracioacutenbull Respirar repetidamente en una bolsa de papelbull Tomar un vaso de agua friacuteabull Comer una cucharadita de azuacutecar para masajear el paladar blando

Tratamiento farmacoloacutegicobull Reducir la distensioacuten gaacutestrica

bull Metroclopramida 10 mg6hbull Domperidona 10 mg 6h

bull Tomar comidas escasas y frecuentesbull Antiaacutecidos (dimeticona e hidroacutexido de aluminio)bull Relajar la musculatura lisa

bull Nifedipino 5 mg a demanda o regularmente tres veces al diacuteabull Baclofeno 5 mg tres veces al diacuteabull Midazolam 2mg de inicio SC gt 1-2mg3-5min

bull Suprimir el reflejo central del hipobull Clorpromazina 25 mg VO

bull Suprimir el reflejo central procedente de un tumor intracranealbull Dexametasona a dosis altas de 16 mgdbull Fenitoiacutena 200-300 mg por la noche

34 Hemoptisis

Expectoracioacuten de sangre desde aacuterbol bronquial o pulmoacuten Se considerabull Hemoptisis leve-moderada lt 200ml24hbull Hemoptisis masiva gt 200ml24h

FrecuenciaPrevalencia variable entre 50-70 de los pacientes con caacutencer

Medidas De Soportebull Mantener la calmabull Explicacioacuten sencilla adecuada a la situacioacutenbull Asegurar la presencia continuada de un profesional sanitariobull Colocar al paciente en postura adecuada y coacutemodabull Decuacutebito lateral del lado afectobull Sentadobull Utilizar ropa de cama toallas oscuras o de colorbull Valorar oxigenoterapia en aquellos casos en que alivie sintomatologiacuteabull Preparara una viacutea venosa que nos permita administracioacuten de tratamiento especialmente de sedantes en caso de hemorragia masiva

Tratamientobull ETIOLOacuteGICO

bull Sustituir AINEsbull Tratamiento de la tos con antitusiacutegenos (codeiacutena dihidrocodeina)

bull Tratamiento de las infecciones con antibioacuteticosbull Tratamiento de la BNCO broncodilatadoreshellip

bull SINTOMAacuteTICObull Nebulizaciones de Adrenalina (1 en 1000)

bull Corticoterapia1048706 Dexametasona 2-4mg24h VO o SC1048706 Prednisona 15-30 mg24h VO

Tratamiento de hemorragia masivaSe debe considerar como una urgencia paliativa que aboca el paciente irremediablemente a la muerte por asfixia en un periodo corto de tiempo Es importante una raacutepida actuacioacuten El objetivo del tratamiento seraacute controlar la asfixia y reducir el impacto del sangrado proporcionando al paciente una sedacioacuten adecuada Se consideran que presentan mayor riesgo de hemoptisis masiva aquellos pacientes con crisis previas de hemoptisis leve o moderada en los que aparecen

bull Aumento de tosbull Siacutentomas o signos de sobreinfeccioacuten respiratoriabull Alteraciones de la coagulacioacuten concomitantes

El tratamiento seraacute la sedacioacuten preferiblemente por viacutea intravenosa con Midazolam25 mg IV o 5-10 mg SC asociados a Morfina 5-10 mg IV o SC

35-EstertoresSe denomina estertor al ruido producido por las secreciones respiratorias en el aacuterbol bronquial y que se producen en la fase de agoniacutea Es un siacutentoma que aparece con mucha frecuencia en el enfermo debilitado con enfermedad avanzada y terminal pero resulta especialmente frecuente en el paciente afecto de caacutencer de pulmoacuten A menudo se confunden con el edema agudo de pulmoacutenEl diagnoacutestico es exclusivamente cliacutenico de ahiacute la importancia de auscultar al paciente auacuten durante el periodo de agoniacutea para detectar la aparicioacuten de secreciones en los bronquios distales Generalmente suele ser un fenoacutemeno que produce mayor malestar a la familia y al equipo sanitario que al propio enfermo Es muy importante resentildear que el abordaje terapeacuteutico de los estertores se basa principalmente en su tratamiento preventivo mediante las medidas y faacutermacos adecuadosMedidas no farmacoloacutegicas

bull Colocacioacuten del paciente en decuacutebito lateral si no es posible poner de lado la cabeza y elevarlabull Cuidados de la bocabull Ajustar el aporte de liacutequidos al paciente evitando una sobrehidratacioacutenbull Utilizar sistemas de aspiracioacuten en el caso de secreciones a nivel traqueal alto Debemos tener en cuenta que la aspiracioacuten en este tipo de pacientes supone una medida agresiva y que provoca un gran disconfort en el mismo por lo que se intentaraacute utilizar soacutelo de forma puntual y nunca sin olvidar las otras medidas terapeacuteuticas

Medidas farmacoloacutegicasbull Butilbromuro de hioscina que no produce efecto sedante a dosis de 20-40 mg6-8 h (dosis techo 240 mgdiacutea) por viacutea oral subcutaacutenea o rectalbull Clorhidrato de escopolamina que atraviesa la barrera hematoencefaacutelica y produce sedacioacuten a dosis de 05-1 mg4 h subcutaacutenea bien en bolos o en infusioacuten continuacuteabull El uso de atropina no estaacute indicado por el riesgo de agitacioacuten que conlleva

4 SIacuteNTOMAS DIGESTIVOS

41 Alteraciones de la BocaEs frecuente que los pacientes en situacioacuten terminal presenten numerosas alteraciones a nivel de la cavidad oral que dificulten la alimentacioacuten interfieran la administracioacuten de los tratamientos ocasionen gran malestar y alteren la

comunicacioacuten e imagen corporal Las causas principales de estas alteraciones son principalmente deficiencias nutricionales y de hidratacioacuten procesos infecciosos y tumorales higiene deficiente faacutermacos deficiencias inmunitarias y la aplicacioacuten de radioterapia

BOCA DOLOROSACausas principales

bull Infeccionesbull Hongos Candidiasis (89)bull Bacterianas S Epidermidis Ps Aeruginosa Gram -bull Viacutericas Herpes simple

bull Otras causasbull Uacutelceras neutropeacutenicas neutroacutefilos lt100bull Estomatitis por faacutermacos citostaacuteticos

Los cuidados que deben proporcionarse fundamentalmente son mantener la humedad y limpieza sin halitosis y utilizar soluciones antiseacutepticas y anesteacutesicas tratando las infecciones

BOCA SECAAparece en el 40-100 de enfermos ocasionando intenso malestar con reduccioacuten de la ingesta

Causasbull Tratamientos faacutermacos (opioides antidepresivos neuroleacutepticos benzodiacepinas antihistamiacutenicos hioscina escopolamina O2) radioterapiabull Depresioacuten-ansiedadbull Voacutemitos diarrea deshidratacioacuten diabetes uremia

CuidadosMantener la humedad y limpieza Abundante ingesta de liacutequidos polos fruta aacutecida saliva artificial chupar trocitos de hielo vaselina en los labios chicles sin azuacutecar Considerar el empleo de sustitutos de la saliva sobretodo antes de las comidas

INFECCIONES MICOacuteTICAS DE LA BOCASon muy frecuentes generalmente causadas por tratamientos con corticoides quimioterapia radioterapia y antibioacuteticosSe manifiesta cliacutenicamente por disgeusia dolor y disfagiaSe puede presentar comobull Candidiasis pseudomembranosa placas blanquecinasbull Hipertroacutefica lesiones maacutes exuberantes y adherentesbull Atroacutefica dolor y quemazoacuten lengua roja y secabull Queilitis angular ldquoboquerasrdquo

El tratamiento puede serbull Toacutepico Nistatina 5 cc enjuagues6 h y limpieza de las proacutetesis dentariasbull Sisteacutemico por viacutea oral

bull Fluconazol 200 mgr Inicio y 100 mgr diacutea dos semanasbull Ketoconazol 200 mgr diacutea 7-14 diacuteasbull Itraconazol 200 mgr diacutea 7-14 diacuteas

42 Nauseas y VoacutemitosLas naacuteuseas se presentan hasta en el 40 de los pacientes y voacutemitos en el 30Las naacuteuseas y los voacutemitos son siacutentomas que pueden producir mucha ansiedad tanto en el paciente como en sus familiares

Causasbull Gastrointestinalesbull Eacutestasis gaacutestrico (hepatomegalia opioides)

bull Gastritis (faacutermacos)bull Obstruccioacuten intestinal y estrentildeimientobull Metaboacutelicas hipercalcemia uremia etcbull Secundaria a tratamientos

bull Faacutermacos citostaacuteticos opioides AINE antibioacuteticos hierro digoxinabull Radioterapia

bull Factores psicosomaacuteticos como ansiedad miedo

Las consecuencias fundamentales son el rechazo del tratamiento con el inadecuado control sintomaacutetico que conlleva y la aparicioacuten de complicaciones como la desnutricioacuten y la deshidratacioacuten

Para su correcta valoracioacuten es precisobull Distinguir entre voacutemitos expectoracioacuten y regurgitacioacutenbull Valorar las naacuteuseas y voacutemitos por separadobull Valorar si las naacuteuseas ceden durante un tiempo despueacutes de vomitar o si persistenbull Contenido de los voacutemitos (fecaloideos alimentos sin digerirhellip)bull Valorar la posibilidad de metaacutestasis cerebrales (fondo de ojo)bull Descartar impactacioacuten fecalbull Considerar la determinacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas de creatinina calcio albuacutemina y digoxinabull Siacutentomas asociados (cefaleas en la hipertensioacuten endocranealhellip)

En el abordaje terapeacuteutico podemos emplearbull Medidas generales Ambiente postura dietas hidratacioacuten controlar factores desencadenantes y causas reversibles (dolor intenso infeccioacuten tos ascitis a tensioacuten hipercalcemia aumento de la presioacuten intracraneal ansiedad faacutermacos que provocan voacutemitoshellip)bull Faacutermacos

bull Metroclopramida (Primperanreg) 5-10 mgr 6 h (vo sc)bull Domperidona (Motiliumreg) 5-10 mgr 6 h (vo vr)bull Haloperidol (Haloperidolreg) 25-5 mgr 24 h (vo sc)bull Clorpromazina (Largactilreg) 10-50 mgr 8 h (vo im)bull Levomepromazina 625 mg por la nochebull Antagonistas serotonina Ondansetroacuten (Zofranreg) Granisetroacuten (Kytrilreg) Tropisetroacuten (Navobanreg)bull Antihistamiacutenicos Dimenhidrinato Hidroxicina Cinaricinabull Anticolineacutergicos Escopolamina Hioscinabull Dexametasona 4-16 mgdiacutea (vo sc)

Si en un paciente las causas de los voacutemitos son muacuteltiples puede ser necesario combinar varios faacutermacos

FAacuteRMACO LUGAR DE ACCIOacuteN VIacuteA ADM ONNeuroleacutepticomiddot Clorpromazinamiddot Haloperidol

Zona gatillo quimiorreceptora Vo imVo sc

Procineacuteticosmiddot Metroclopramidamiddot Domperidona

Estoacutemago e Int ProximalZona gatillo quimiorreceptora

Vo scVo vr

AnticolineacutergicosmiddotEscopolaminamiddotHioscina

Centro del voacutemitoIntestino

Infusioacuten scVo sc

Antagonista 5HT3middot Ondansetroacutenmiddot Granisetroacutenmiddot Tropisetroacuten

Zona gatillo quimiorreceptoraIntestino

Antishistamiacutenicos Centro del voacutemito Vo vrCorticoides Efecto antiinflamatorio Vo sc im

Benzodiacepinas Corteza cerebral Vo sl vr

43 Estrentildeimiento

Lo presenta entre el 50 y el 90 de los pacientes en situacioacuten terminal

Causasbull Faacutermacos opiaacuteceos diureacuteticos inhibidores de la serotonina anaacutelogos de la somatostatina antimuscariacutenicos antidepresivos antiaacutecidos etcbull Relacionadas con la enfermedad Inmovilidad Disminucioacuten de la ingesta de alimentos Dieta pobre en residuos Alteraciones metaboacutelicas (hipercalcemia deshidratacioacuten hipokaliemia) Deplecioacuten de liacutequidos Ingesta escasa de fluidos Aumento de las peacuterdidas de liacutequidos (voacutemitos poliurias fiebre etc) Debilidad (incapacidad para aumentar la presioacuten intraabdominal) Localizacioacuten tumoral (tubo digestivo carcinomatosis peritoneal) Compresioacuten medularbull Otros dolor durante la defecacioacuten (fisuras o fiacutestulas en el ano)

ConsecuenciasLas complicaciones del estrentildeimiento son

bull Dolor coacutelico abdominal o molestia abdominal continuabull Obstruccioacuten intestinal por fecalomasbull Diarrea por rebosamiento (fecalomas)bull Incontinencia fecalbull Disfuncioacuten urinaria con retencioacuten vesical o urgencia urinariabull Confusioacuten o inquietud si es grave

Es muy importante historiar adecuadamente al paciente y realizar exploracioacuten abdominal y tacto rectal en busca de impactacioacuten fecal

Tratamientobull Medidas Generales Aumentar ingesta de liacutequidos y fibra vegetal Ejercicio fiacutesico dentro de lo posible Es muy importante anticiparse a este problema tan frecuente antes de que aparezcabull Laxantes

bull Formadores de volumen Salvado Metilcelulosa y Plantago (Cenatreg) Poco uacutetiles necesitan mucha agua y tardan en hacer efectobull Osmoacuteticos Lactulosa (Duphalacreg) Lactitol (Oponafreg) polietilenglicol (Movicolreg) Necesitan dosis altas poseen mal sabor y provocan flatulenciabull Surfactantes Docusato soacutedico Favorecen paso de agua a las hecesCuestionadosbull Lubricantes Parafina liacutequida (Hodernalreg) vo (poco utilizada) supositorios de Glicerina aceite de oliva en enemabull Estimulantes Senoacutesidos (Puntualexreg) Bisacodilo (Dulco Laxoreg) y picosulfato soacutedico (Evacuolreg) Contraindicados si existe obstruccioacuten intestinal

Iniciar laxantes profilaacutecticos cuando se inicia el tratamiento con opiaacuteceos Utilizar mejor laxantes orales mejor que medidas rectales Si es preciso usar combinaciones de un laxante estimulante con un laxante osmoacutetico o ablandador de las heces Ajustar los componentes para alcanzar la frecuencia y la consistencia oacuteptimas de las deposiciones

bull Enemas de limpiezabull iexclSiempre hacer profilaxis si toma opioides

44 DiarreasAparece hasta en el 10 de pacientes Es menos frecuente que el estrentildeimiento en los pacientes en situacioacuten terminal Se define como la presencia de 3 o maacutes deposiciones blandas en un periodo de 24 h

Causasbull Infeccionesbull Faacutermacos Antibioacuteticos (Cl Difficile) antiaacutecidos AINE preparados con hierro quimioterapiabull Desajuste del tratamiento con laxantesbull Fecalomas (pseudodiarrea)bull Obstruccioacuten intestinal incompleta en los tumores de colon o rectobull Malabsorcioacuten por Ca Paacutencreas Gastrectomiacutea Refeccioacuten ileal Colectomiacutea Infeccioacuten VIH Postradioterapia (que incluye el abdomen o la pelvis aparece en la segunda o tercera semana de tratamiento) Tumores endocrinoloacutegicos poco frecuentes que secretan hormonas que producen diarrea (tumor carcinoide)

TratamientoSe debe buscar la causa de la diarrea antes de administrar faacutermacos antidiarreicosSi el paciente tiene fiebre o heces con sangre hay que buscar el tratamiento maacutes adecuadobull Cuidados generales

bull Higiene de la pielbull Hidratacioacuten aumentar la ingesta de fluidos sorbitos constantesbull Dar confianza al paciente en el sentido de que las diarreas suelen ser autolimitadas

bull Faacutermacosbull Loperamida (Fortasecreg) 4 mgr de inicio y 2 mgr tras cada deposicioacuten Maacuteximo 16 mgrdiacuteabull Codeiacutena (Codeisanreg)10-60 mgr4-6 hbull Dihidrocodeina (Contugesicreg) 60-120 mgr12 hbull Morfina ajustar dosis seguacuten tratamiento analgeacutesicobull En la diarrea secretora por tumores gastrointestinales Octreoacutetida (ampollas de 005 y 01 mg y vial multidosis 1 mg5 ml) 005 a 15 mg8-12 h subcutaacuteneo

45 Tenesmo rectalEs una sensacioacuten dolorosa de plenitud rectal asociada a la necesidad imperiosa de defecar incluso en los casos en los que existe amputacioacuten rectal

EtiologiacuteaLa causa suele ser la tumoracioacuten rectal o muntildeoacuten rectal Puede ser un dolor de miembro fantasma o deberse a una afectacioacuten de la musculatura de suelo peacutelvico

TratamientoSe trata de un dolor mixto (somaacutetico visceral y neuropaacutetico) Su manejo requiere el empleo de la escalera analgeacutesica de la OMS y ademaacutesbull Revisar el aacuterea analbull Tratar el estrentildeimientobull Emplear coadyuvantesEmpleo de coadyuvantes

bull Anesteacutesicos locales por viacutea rectal Lubricantes uroloacutegicos lidocaiacutena viscosa

bull Corticoides y antidepresivos triciacuteclicos si la causa es neuropaacutetica con afectacioacuten de raiacuteces e plexo sacrobull Neuroleacutepticos calcioantagonistas yo anticolineacutergicos si el dolor es episoacutedico por afectacioacuten de muacutesculos del recto esfiacutenteres o suelo peacutelvicobull Crioterapia con sonda rectal en el espasmo continuadobull Radioterapia analgeacutesicabull Neuroliacutesis del plexo hipogaacutestrico o sacro bloqueo simpaacutetico lumbarcrioanalgesia del ganglio de Walter analgesia por viacutea espinal u otras teacutecnicas anesteacutesicas propias de unidades del dolor

46 Disfagia

Se define como la dificultad para tragar soacutelidos o liacutequidos con o sin dolor De los pacientes que mueren por caacutencer en general del 15-25 experimentan disfagia si la neoplasia es de cabeza y cuello alcanza el 40 y si se trata de caacutencer de esoacutefago llega al 80

Causasbull Por el caacutencer en si mismobull Obstructivas

1048706 Por una masa tumoral en boca faringe o esoacutefago1048706 Compresioacuten extriacutenseca por tumor o adenopatiacuteas1048706 Infiltracioacuten o fibrosis del tramo digestivo alto

bull No obstructivas1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica perifeacuterica1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica cerebral con extensioacuten a la base del craacuteneo con paraacutelisis de los pares craneales infiltracioacuten leptomeniacutengea1048706 Afectacioacuten cerebelar1048706 Neuropatiacutea paraneoplaacutesica1048706 Metaacutestasis cerebrales1048706 Disfuncioacuten neuromuscular

bull Patologiacuteas asociadas al caacutencer boca seca candidiasis orofaringea mucositis debilidad ansiedad infecciones fariacutengeas hipercalcemiahellipbull Secundarias al tratamiento antineoplaacutesico cirugiacutea radio o quimioterapiabull Otras causas concurrentes esofagitis por reflujo deacuteficit de hierro distoniacuteas por faacutermacos

TratamientoDe forma inicial conviene prestar atencioacuten a la hidratacioacuten y nutricioacuten y si la situacioacuten lo aconseja seriacutea posible colocar una sonda nasogaacutestrica en espera de decisiones definitivas como practicar una gastrostomiacutea En caso de obstruccioacuten completa es aconsejable la hidratacioacuten endovenosa o por hipodermoclisisbull Medidas generales

bull Dieta blanda en pequentildeas tomas y frecuentementebull Cuidados de la bocabull Suplementos dieteacuteticos

bull Tratamiento de las causas reversibles (infecciones bucales esofagitis graveCandidiasis hellip)bull Tratamiento de las causas irreversibles

bull Cirugiacutea reservada para los pacientes cuya neoplasia es potencialmente resecablebull Radioterapia reservada para los pacientes con enfermedad avanzada que no son candidatos a cirugiacuteabull Teacutecnicas endoscoacutepicas

bull Faacutermacos Dexametasona (2-4 mgr 8 h vo sc)

47 Obstruccioacuten intestinalOcurre con maacutes frecuencia en caso de carcinoma de ovario o intestinal La obstruccioacuten puede ser intramural intraluminal o extraluminal si es debida a enfermedad del peritoneo de alrededor con varias localizaciones La Rx simple de abdomen ayuda a descartar estrentildeimientoSe debe consultar con el equipo de cirugiacutea si el paciente estaacute lo suficientemente bien para valorar las ventajas y desventajas de una laparotomiacutea Hay que valorar la morbilidad y la mortalidad potenciales de la cirugiacutea en funcioacuten de la calidad de vida de un paciente cuya expectativa de vida puede ser de semanas o meses

Principales Causasbull Tumoralbull Compresioacuten extriacutensecabull Tumores parietalesbull Alteraciones de la motilidad

bull Impactacioacuten fecalbull Adherencias postquiruacutergicasbull Trombosis mesenteacutericabull Fibrosis postradioterapia

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Dolor coacutelico abdominalbull Nauseas y voacutemitosbull Distensioacuten abdominalbull Ausencia de eliminacioacuten de aire y heces

La cliacutenica depende de la localizacioacutenbull Duodeno voacutemitos intensos sin dolor ni distensioacutenbull Intestino Delgado voacutemitos moderados dolor coacutelico y distensioacuten moderadabull Intestino Grueso voacutemitos tardiacuteos dolor coacutelico y gran distensioacuten abdominal

Tratamientobull Si la obstruccioacuten es incompleta o funcional se puede resolver Puede ser uacutetil por tanto en primer lugar disminuir el edema de la pared intestinal dexametasona 8-16 mg sc por la mantildeana estimular la motilidad intestinal metroclopramida 30-120 mg24 h valorar aumento del dolor coacutelico y retirarlo si no se resuelve la obstruccioacutenbull En caso de obstruccioacuten completa o de obstruccioacuten que no se resuelve con las medidas anteriormente indicadas en 24-48 h hay que centrarse en tratar los siacutentomas maacutes que las causas

bull Tratamiento Meacutedicobull Dolor coacutelico

1048706 Suspender laxantes y procineacuteticos1048706 Hioscina (20-40 mgr8h o en ISCC)

bull Dolor continuo1048706 Morfina ajustar dosis

bull Nauseas y voacutemitos1048706 Haloperidol (25-5 mgr8 h sc) iexclde eleccioacuten1048706 Clorpromazina (50-150 mgr im)1048706 Corticoides1048706 Levomepromazina 625-25 mg24h en ISCC

bull Disminucioacuten peristaltismo y secreciones1048706 Octreotido (Sandostatinreg) 100 mcg 8 h sc

Otras medidas puede ser la valoracioacuten de colocar una SNG si los voacutemitos no ceden si son muy incoacutemodos yo fecaloideos una vez comentado con el paciente y sus cuidadores Puede aliviar las molestias en circunstancias excepcionalesEn algunos pacientes cliacutenicamente estables que se sienten molestos por los voacutemitos pero que tienen un pronoacutestico de al menos unas cuantas semanas y que no desean la ingestioacuten oral la gastrostomiacutea de descarga podriacutea ser una opcioacuten junto con la administracioacuten de liacutequidos subcutaacuteneos

48 Siacutendrome de Compresioacuten GaacutestricaEs un cuadro cliacutenico que se produce por el crecimiento de una masa que comprime el estoacutemago siendo su causa principal la hepatomegalia generada por un tumor primario o por metaacutestasis hepaacuteticas

Causasbull Hepatomegalia tumoralbull Masa abdominal

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Saciedad tempranabull Sensacioacuten de plenitud en la parte alta del abdomenbull Nauseas y voacutemitos habitualmente postprandialesbull Acidez e hipo

bull Flatulenciabull Dolor o disconfort epigaacutestrico

Tratamientobull Medidas generales alimentacioacuten en pequentildeas y frecuentes tomasbull Faacutermacos

bull Dexametasona 4-6 mgrdiacutea Pueden disminuir el edema y el efecto masa ademaacutes de mejorar el estado general del pacientebull Procineacuteticos

1048706 Cisaprida1048706 Metroclopramida1048706 Domperidona

bull Antiaacutecidos y analgeacutesicos para el dolor croacutenico moderado a severo que suelen presentar estos pacientes

49 AscitisLa ascitis neoplaacutesica constituye un 10 de todos los casos de ascitis y ocurre en alrededor de un 50 de los pacientes con caacutencer Las causas maacutes frecuentes son

Causas de ascitis neoplaacutesicabull Caacutencer de ovario primario (50 de los casos)bull Caacutencer de origen desconocido (20 de los casos)bull Caacutencer de estoacutemago colon o paacutencreas (la mayoriacutea del resto de los casos)

Causas de ascitis no neoplaacutesicabull La insuficiencia cardiaca hepaacutetica o renal es la causa de ascitis no neoplaacutesica en el 90 de los casos

Esto implica que la ascitis en los pacientes en cuidados paliativos no tiene porque ser directamente atribuida al caacutencer subyacente No obstante las opciones de tratamiento son similares independientemente si la causa es o no neoplaacutesica

TratamientoEl tratamiento del caacutencer primario generalmente con quimioterapia puede ser la medida maacutes eficaz para reducir la ascitis La analgesia y el buen control de los siacutentomas son necesarios especialmente para pacientes postrados y con un pronoacutestico a corto plazo

bull Restriccioacuten Salina ()bull Diureacuteticos (con precaucioacuten ya que pueden desencadenar un SiacutendromeHepatorrenal)

bull De asa Furosemida (20-80 mgrdiacutea)bull Distales Espirolactona (100-400 mgrdiacutea)

bull Paracentesis evacuadoras repetidas

5 SIacuteNTOMAS NEURO-PSIQUIAacuteTRICOSLas complicaciones neuroloacutegicas que aparecen en los pacientes terminales pueden ser debidas a

bull Localizaciones metastaacutesicas produciendobull Invasioacuten directabull Compresioacutenbull Afectacioacuten vascular

bull No metastaacutesicas comobull Efectos secundarios de los antineoplaacutesicosbull Alteraciones Metaboacutelicasbull Complicaciones vascularesbull Infeccionesbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

51 Metaacutestasis cerebrales

Son los tumores intracraneales maacutes frecuentes Pueden ser muacuteltiples en el 60 de los casos y uacutenicas en el 40 La causa maacutes frecuente es el caacutencer de pulmoacuten por su elevada frecuencia aunque la neoplasia que maacutes tendencia tiene a producirla es el melanoma (hasta el 65) Se encuentran en general en 10-30 de los adultos y en 6-10 de los nintildeos con caacutencer La mayoriacutea de los tumores primarios de las metaacutestasis cerebrales en adultos son carcinomas Sin embargo para la mayoriacutea de estos tumores exceptuando pulmoacuten y quizaacutes mama las metaacutestasis cerebrales no son comunes Existen tumores que casi nunca metastatizan en el cerebro carcinoma de proacutestata esoacutefago y orofaringe y tumores de la piel no melaacutenicos En los nintildeos predominan las metaacutestasis de sarcomas neuroblastomas y tumores germinales Las metaacutestasis intracraneales se generan principalmente por diseminacioacuten hematoacutegena

Localizaciones maacutes frecuentesbull Loacutebulo Frontal 25bull Cerebelo 24bull Loacutebulo occipital y parietal 15 cada uno

Los siacutentomas que con maacutes frecuencia que suelen ocasionar sonbull Cefaleas (50)bull Debilidad (40)bull Alteracioacuten de las funciones superiores (30)bull Inestabilidad (25)bull Convulsiones (20)

Signos cliacutenicosbull Hemiparesia (80)bull Deterioro intelectual (75)bull Alteraciones sensitivas (30)bull Ataxia (25)bull Papiledema (25)

Diagnoacutestico diferencialbull Tumores primarios cerebralesbull Leucoencefalopatia multifocal progresivabull Desmielinizacioacutenbull Accidente vascular cerebralbull Efectos secundarios del tratamiento como la radionecrosis

Tratamientobull Farmacoloacutegicobull Dexametasona (16-24 mgr diacutea)bull Manitol 20bull Tratamiento anticomicial si crisis convulsiva o cirugiacutea previaFenitoiacutena a dosis de 300-400 mgrdiacutea carbamazepina fenobarbital o aacutecido valproicobull Radioterapiabull Cirugiacutea si la lesioacuten es uacutenica

52 Siacutendrome de comprensioacuten medularEs la segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuentemente de origen metastaacutesico de localizacioacuten epidural Constituye una urgencia en Cuidados Paliativos definida como la compresioacuten de la meacutedula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutetico que conduce en su progresioacuten a lesiones neuroloacutegicas irreversibles Si actuamos con rapidez podremos preservar la funcionalidad y autonomiacutea del paciente

Etiologiacutea maacutes habitualbull Ca Mamabull Ca Pulmoacutenbull Ca Proacutestatabull Otros Ca Renal linfoma mieloma melanoma

Localizacioacutenbull Toraacutecica 59-70bull Lumbar 16-20bull Cervical 10-15

Manifestaciones cliacutenicasbull Dolor local o radicular 90bull Disminucioacuten de fuerza 76bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

La mejor teacutecnica diagnoacutestica es la Resonancia Nuclear Magneacutetica

TratamientoAnte la sospecha cliacutenica es necesario iniciar tratamiento (dexametasona) mientras se confirma el diagnoacutestico Es muy importante una gestioacuten del caso adecuada que coordine los servicios de Radiologiacutea (RM) Urgencias Ambulancias y Radioterapia

bull Dexametasona 12-20 mgr en bolus (iexclUrgencia) Continuar 4-6 mgr6hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

53 DeliriumSeguacuten el DSM IV se trata de un estado confusional agudo que resulta de una disfuncioacuten cerebral difusa Los principales criterios que lo definen son

bull Alteracioacuten de la conciencia y atencioacutenbull Alteracioacuten cognitiva (memoria orientacioacuten lenguaje) y de percepcioacutenbull Presentacioacuten aguda (horas o diacuteas) y curso fluctuante con intervalos de lucidezbull Evidencia de causa orgaacutenica metaboacutelica o toacutexicabull Otros rasgos caracteriacutesticosbull Alteracioacuten psicomotriz (hiper o hipoactividad o formas mixtas)bull Alteraciones del ritmo de suentildeovigiliabull Siacutentomas afectivos (labilidad emocional tristeza euforia miedo)bull Siacutentomas neuroloacutegicos (disgrafiacutea disnomia miocloniacuteas asterixis)

Tipos de deliriumDesde una perspectiva cliacutenica se pueden distinguir tres variantes de delirium

bull Hiperactivo-hiperalerta El paciente se encuentra inquieto y agitado suele ser diagnosticado de demenciabull Hipoactivo-hipoalerta Aparece letaacutergico tiende a ser diagnosticado de depresioacutenbull Mixto

Su importancia radica en varios aspectosbull Es un siacutendrome o siacutentoma difiacutecil de diagnosticar y tratar que deteriora enormemente la calidad de vida del enfermo tiene una alta incidencia en los pacientes en situacioacuten terminal y dificulta la valoracioacuten de otros siacutentomas como el dolorbull Suele ser una causa frecuente de sedacioacuten terminalbull Algunas investigaciones recientes confirman la reversibilidad del delirium en un alto porcentaje cuando la causa es diagnosticada y tratada adecuadamente

Etiologiacutea

Se considera como una respuesta inespeciacutefica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones Puede deberse a una o varias causas predisponentes o desencadenantes y las maacutes frecuentes en el caacutencer avanzado son

bull Causas parenquimatosasbull Metaacutestasis o tumores cerebralesbull Demencia previabull Edad avanzadabull Episodios previos de deliriumbull Causas toacutexico-farmacoloacutegicas 1) Quimioteraacutepicos 2) Faacutermacos anticolineacutergicos 3) Opioides y otros faacutermacos (benzodicepinas corticoides)bull Siacutendromes de abstinencia (alcohol opioides corticoides benzodiacepinas)bull Causas metaboacutelicas 1) Deshidratacioacuten 2) Encefalopatiacutea hipoacutexica 3) Uremia 4) Encefalopatiacutea hepaacutetica 5) Hipoglucemia 6) Hipercalcemiabull Causas hematoloacutegicas1) Anemia 2) Coagulacioacuten intravascular diseminadabull Causas infecciosas 1) Infecciones del sistema nervioso central 2) Infecciones extracraneales (infeccioacuten urinaria respiratoria) 3) Abscesos emboacutelicos

DiagnoacutesticoDebemos sospecharlo en fases iniciales ante siacutentomas precoces (horas o diacuteas antes del cuadro completo)bull Insomnio pesadillas ilusiones o alucinaciones El insomnio mantenido empeora el deliriumbull Irritabilidad rechazo a colaborarbull Ansiedad labilidad emocionalbull Alteraciones de la memoria recientebull Desorientacioacuten temporal (hora del diacutea en la que estamos)bull En el delirium inducido por opioides debe alertar la presencia de sudoracioacutenyo miocloniacuteasAnte estos siacutentomas precoces conviene preguntar al paciente y a la familia si ve oye o piensa cosas extrantildeas Es frecuente que no lo comenten con el profesional si no se pregunta expresamenteEl Minimental test validado en castellano por Lobo sirve para detectar el deterioro cognitivo que puede ser uno de los siacutentomas precoces del delirium

TratamientoLa neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es una causa frecuente

Empeora con el uso concomitante de otros faacutermacos (benzodiacepinas triciacuteclicicos corticoides) y circunstancias como la insuficiencia renal y deshidratacioacuten Se deben eliminar los faacutermacos no indispensables rotar opioides e hidratar Asimismo trataremos otras causas como las infecciones hipoxemia hipercalcemia

Tratamiento sintomaacutetico Haloperidol para tratar el delirium y midazolam para la sedacioacuten terminal ante un delirium no reversible

Haloperidol Se debe tener precaucioacuten con las dosis altas de haloperidol desde el principio Comenzar por dosis inferiores a los 20 mgdiacutea Lo mejor es hacer una titulacioacuten

Atencioacuten a la familia Conviene explicar a los familiaresbull Que el curso es fluctuante y puede haber intervalos luacutecidosbull Que suele empeorar por las noches (dejar instrucciones para casos de agitacioacuten nocturna)bull Que el delirium expresa un mal funcionamiento cerebral y no necesariamente malestar o sufrimiento De hecho tras los episodios de delirium los pacientes no suelen recordar nada de las crisis de agitacioacuten

5 4 Demencia

bull Enfermedad cerebral croacutenica y progresivabull Muacuteltiples funciones afectadas (memoria pensamiento orientacioacuten comprensioacuten caacutelculo lenguaje aprendizaje etc)bull Nivel de conciencia intactobull Presentacioacuten lenta y progresiva

Tratamientobull Generalidades

bull Raacutepida deteccioacuten y diagnoacutesticobull Asegurar el entornobull Revisioacuten analiacuteticabull Monitorizacioacutenbull Vigilancia estricta (familiar personal sanitario)bull Valorar sedacioacuten por faacutermacosbull Contencioacuten fiacutesica siempre que se requiera

bull Faacutermacosbull Evitar benzodiacepinas y barbituacutericos ya que aumentan la confusioacutenbull Evitar antihistamiacutenicos y anticolineacutergicos ya que exacerban el deliriobull De eleccioacuten los NEUROLEPTICOS usaacutendolos a bajas dosis (riesgo de reacciones extrapiramidales)

Haloperidol (el mejor tolerado) 05-5 mgr cada 2-12 h vo sc iv im (10 gotas=1 mgr)

Clorpromazina (maacutes sedativa) 125-50 mgr cada 4-12 h vo iv im (no por viacutea SC ya que es muy irritante)

Levomepromazina (maacutes sedativa que la anterior) 125-50 mgr cada 4-12 h vo sc im iv

Risperidona (menos extrapiramidalismo) 05-3 mgr cada12-24 h vo

55 Insomnio

Etiologiacuteabull Mal control de siacutentomas dolor disnea nauseas y voacutemitos polaquiuria fiebre prurito sudoracioacuten incontinenciabull Trastornos psiquiaacutetricos depresioacuten ansiedad delirium angustiabull Faacutermacos anfetaminas aminofilina corticoides citostaacuteticosbull Factores ambientales luz ruidos inactividad

Tratamientobull Medidas generales ambiente tranquilo y relajado evitar dormir durante el diacutea evitar bebidas estimulantes Corregir causas potencialmente tratablesbull Faacutermacos

bull Benzodiazepinas faacutermacos de eleccioacutenbull Zolpidem (hipnoacutetico no benzodiazepiacutenico)bull Neuroleacutepticos sedativos Clorpromacina Levomepromazinabull Antidepresivos sedativos Amitriptilina Trazodonabull Clormetiazol en ancianos

Principio activo Dosis y pauta Viacutea de administracioacuten

Presentacioacuten

Haloperidol 10-20 gotas nocturnas y ajustar seguacuten respuesta

Oral - Comp 10 mg- Gotas 2 mgml- Amp 5 mg

Edad avanzadaClometiazol

1oacute 2 cap por laNoche que se pueden repetirhasta seis

Oral - Caacutep 192 mg

Hidroxicina 10-25 mgnoche Oral - comp 25 mg

- Solucioacuten 10 mgmlInductores delsuentildeoZolpidemAlprazolamLormetazepam

10 mg antes deacostarse025-05-1 mgNoche 1 mg al acostarsemaacuteximo 2 mg

OralOralOral

-Zolpidem Comp 10 mg Alprazolam- Comp 025-05-1-2 MgLormetazepam- Comp 1-2 mg

ProlongadoresdelsuentildeoLormetazepamLorazepam

1-2 mg antes deacostarse1-2 mg antes dedormir

OralOral

Lormetazepam- Comp 1-2 mg Lorazepam- Comp 1 mg

FrecuentedespertarFlurazepamFlunitrazepam

05-1 mgnoche05-1 mgnoche

OralOral

Flurazepam- Caacutep 30 mg Flunitrazepam- Comp 1 mg

Insomnio +AnsiedadClorazepatoDipotaacutesicoKetazolam

5-15 mg antes de acostarse15-45 mg alAcostarse

OralIntramuscularIntravenosaOral

Clorazepato- Caacutep 5-10-15 mg- Comp 50 mg- Viales de 20-50-100 mg Ketazolam - Caacutep15-30-45 mg

InsuficienciahepaacuteticaLorazepamLormetazepam

05-1 mg noche05-1 mg noche

Sublingual (evita primerpaso hepaacutetico)

Lorazepam- Comp 1-5 mgLormetazepam- Comp 1-2 mg

InsuficienciarespiratoriaZolpiden

10 mgd Oral - Comp10 mg

56 DepresioacutenEs un cuadro de tristeza anhedonia e inhibicioacuten que aparece como respuesta adaptativa ante una peacuterdida Es un paso necesario para adaptarse a la peacuterdida y por tanto no es una enfermedad y no requiere medicacioacuten salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funcioacuten adaptativa Para abordarla es necesaria una buena formacioacuten del personal La comunicacioacuten es el elemento fundamental del que disponemos para detectar errores cognitivos que podamos reestructurar A veces es necesario utilizar antidepresivos

Causas maacutes frecuentesbull La propia enfermedad con sus miedos limitaciones etcbull Metaboacutelico-endocrinasbull Faacutermacos (esteroides AINES benzodiacepinas etc)bull Metaacutestasis cerebralesbull Radioterapia holocranealbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

Tratamientobull Tratamiento etioloacutegico si es posiblebull Mejorar el control sintomaacuteticobull Limitar el uso de faacutermacosbull Psicoterapia

Faacutermacosbull ISRS (Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram etc) buena tolerancia y menos efectos secundarios con tiempo de latencia entre 3-6 semanasInteracciones farmacoloacutegicas inducidas por metabolizacioacuten a nivel de citocromo P450 (Sertralina y Citalopram los que menos interacciones presentan)

IMPORTANTE faacutermacos que inhiben recaptacioacuten de serotonina como Dextrometorfano y Tramadol asociados a ISRS pueden desencadenar Sd Serotonineacutergico

bull Inhibidores de recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina Venlafaxina y Duloxetina (poseen accioacuten analgeacutesica adicional en dolor neuropaacutetico)

bull Antidepresivos Heterociacuteclicos (Amitriptilina Imipramina Doxepina etc) cuando ademaacutes esteacuten indicados como coadyuvantes Efectos secundarios

bull Anticolineacutergicos retraso vaciamiento gaacutestrico retencioacuten orina estrentildeimiento xerostomiacutea visioacuten borrosa y aumento presioacuten intraocular somnolencia taquicardia)

bull Bloqueo alfa-adreneacutergico hipotensioacuten ortostaacutetica mareo somnolencia

bull Otros sedacioacuten aumento de peso taquicardia alteraciones conduccioacuten cardiacabull Trazodona muy sedativo (Insomnio)bull Psicoestimulantes como Dextroanfetamina y Metilfenidato (numerosos efectos secundarios) a valorar en pacientes muy sintomaacuteticos con corta esperanza de vida que nos limita el uso de antidepresivos con tiempo de latencia elevado Mejoran capacidad de atencioacuten concentracioacuten sensacioacuten de bienestar aliviando la fatiga y debilidad

57 AnsiedadLa ansiedad es un siacutentoma habitual en el enfermo en situacioacuten terminal Al igual que el dolor es una respuesta beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir Si el dolor nos avisa de la existencia de un dantildeo permitieacutendonos atenderlo a tiempo la ansiedad es una respuesta de nuestro organismo ante una amenaza y nos prepara para la lucha o para la huiacutedaAl igual que ocurre con el dolor si es muy intensa o se prolonga demasiado tiempo deja de ser adaptativa y pasa a ser un problema que requiere tratamiento Para ello es conveniente una buena formacioacuten del personal sanitario en habilidades de comunicacioacuten relacioacuten de ayuda o counselling teacutecnicas de relajacioacuten y terapia ocupacionalLa comunicacioacuten con el enfermo evita en ocasiones la administracioacuten o aumento de la dosis de los faacutermacos ansioliacuteticos Se debe tener en cuenta igualmente que la administracioacuten habitual de ansioliacuteticos puede provocar delirium en algunos pacientesPuede manifestarse por sentimientos de inquietud con insomnio nauseas voacutemitos sudoracioacuten palpitaciones hiperventilacioacuten ataques de paacutenico irritabilidadFrecuencia 35 de pacientes

TratamientoSe debe realizar en primer lugar el diagnostico diferencial de las posibles causas que pueden producir la ansiedad tratando las reversibles cuando son identificablesbull Tratamiento sintomaacutetico no farmacoloacutegico psicoterapia de apoyo (escuchando al paciente identificando miedos resolviendo dudas acompantildeaacutendoloSon importantes las teacutecnicas de relajacioacuten que ensentildearemos tanto al paciente como a familiabull Tratamiento farmacoloacutegico El faacutermaco de eleccioacuten si el problema no se ha resuelto son las benzodiacepinas prestando siempre atencioacuten a la posible aparicioacuten de un delirium secundarioCuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones neuropsicoloacutegicasbull Neuroleacutepticos Si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresioacuten respiratoria (haloperidol o clorpromacina)bull Antidepresivos Si existe depresioacuten asociada cuando no se controla con las benzodiacepinas Diazepam 5-10 mg8 h OralSublingual Rectalbull Medidas generales control sintomaacutetico comunicacioacuten psicoterapia etc

bull Faacutermacos

bull Benzodiacepinas iexclde eleccioacuten (las de vida media corta)1048706 Alprazolam 025-1 mgr 8 h1048706 Lorazepam 05-2 mgr vo sl 8h1048706 Midazolam 25 mg cada 4h Es posible la infusioacuten subcutaacutenea

Clasificacioacuten de las Benzodiacepinasbull Accioacuten Corta

o Midazolamo Triazolamo Brotizolam

bull Accioacuten Intermediao Bromazepamo Alprazolamo Flunitrazepamo Lorazepam

bull Accioacuten Largao Diazepamo Flurazepamo Clorazepato

bull Fenotiazinas si es muy intensa yo presenta siacutentomas psicoacuteticos1048706 Levomepromazina Clorpromazina

bull Butirofenonas igual que anterior pero menos sedativa1048706 Haloperidol

bull Antidepresivos si existen alteracioacuten del estado de aacutenimo

bull Betabloqueantes Propanolol (para control de siacutentomas)

bull Opioides uacutetiles en fases finales

58 Crisis de agitacioacutenSe manifiesta como un malestar intenso con inquietud y actividad aumentada que se acompantildea de ansiedad o temor entre otros siacutentomasEtiologiacutea maacutes frecuentebull La agitacioacuten severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a un estado confusional delirium por lo que habriacutea que descartar las causas que producen esta uacuteltima entidadbull El dolor la impactacioacuten fecal o la retencioacuten urinaria entre otras causas pueden ser desencadenantes de esta situacioacuten

El tratamiento sintomaacutetico de un paciente en estas circunstancias debe ser raacutepidoAplicaremos tratamiento etioloacutegico si lo hay

59 Convulsiones

Etiologiacutea maacutes frecuentebull Metaacutestasis cerebralesbull Alteraciones metaboacutelicasbull En pacientes con sida secundarias a patologiacutea infecciosa tumores

Medidas generalesEs importante actuar con rapidez para prevenir lesiones como mordeduras roturas musculares aspiraciones explicando a la familia coacutemo evitarlas

Tratamiento farmacoloacutegico

La familia puede administrar diazepam rectal clonazepam sublingual o midazolam subcutaacuteneo mientras llega el equipo sanitario Para ello es necesario dejar instrucciones escritas en caso de que se prevea esta eventualidadDespueacutes de la crisis conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial fenitoiacutena corticoides

6 SIacuteNTOMAS GENITOURINARIOSLa presencia de siacutentomas genitourinarios en pacientes oncoloacutegicos constituye una situacioacuten muy frecuente en las que los siacutentomas son diversos y cuya incidencia viene determinada no soacutelo por el tumor sino tambieacuten por los diversos tratamientos antineoplaacutesicos o no a que son sometidos los pacientes a lo largo de su evolucioacuten y en menor medida por la existencia de patologiacutea previa no relacionada con el caacutencer

61 Incontinencia UrinariaSe define como la peacuterdida involuntaria de orina traveacutes de la uretra objetivamente demostrada que crea un problema higieacutenico y social Ha de considerarse un siacutentoma y no una enfermedad

bull Incontinencia completa por incompetencia esfinteriana En los pacientes con enfermedad oncoloacutegica avanzada (cuando hay invasioacuten tumoral del esfiacutenter estriado uretral intervencioacuten quiruacutergica o por lesiones tumorales)bull La miccioacuten por rebosamiento que aparece como resultado final de una uropatiacutea obstructiva croacutenica y en ella la miccioacuten se hace sin control la vejiga aparece distendida y usualmente palpablebull Hay una tercera situacioacuten cliacutenica relativamente frecuente en estos pacientes que es la urgencia miccional extrema en la que hay peacuterdida involuntaria de orina asociada a irritabilidad en una vejiga con musculatura intacta Las causas maacutes importantes son

bull Tumores vesicales localizados en las regiones del triacutegono y cuellobull Alteraciones inflamatorias uroteliales por agentes fiacutesicos (radioterapia)bull Agentes antineoplaacutesicos sobre todo ciclofosfamidabull Bacterias

Tipos y abordaje terapeacuteutico Es fundamental realizar una detallada historia cliacutenica que oriente hacia el tipo de disfuncioacuten miccional El manejo terapeacuteutico de estos siacutentomas contempla el uso de sonda vesical en la mujer y de colectores urinarios en el hombre en la incontinencia completa mientras en la orina por rebosamiento es uso de cateacuteteres uretrales Se lleva a cabo mientras se decide el tipo de tratamiento definitivo que estaraacute condicionado por la causa subyacente de la obstruccioacutenbull Incontinencia que se manifiesta con el esfuerzo uacutetil Imipramina 25-50 mgrnochebull Inestabilidad vesical con urgencia miccional anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos tipo oxibutinina 5 mgr8-12 h o flavoxato 100-200 mgr8-12 ho Bromuro de propantelina oral 15-30 mg4-6 hbull Incontinencia por rebosamiento sin percepcioacuten de deseo miccional asociada a retencioacuten con globo vesical por causa obstructiva que requeriraacute sondaje vesical

62 Retencioacuten urinariaEl cese completo del flujo urinario generalmente ocurre por obstruccioacuten del tracto inferior a nivel del cuello vesical uretra distal o prostaacutetica o bien en el tracto superior por obstruccioacuten de ambos ureacuteteres

bull La obstruccioacuten urinaria del tracto inferior puede estar asociada a situaciones malignas o benignas en el cuello vesical Generalmente la cliacutenica estaacute precedida por siacutentomas de obstruccioacuten progresiva tenesmo disminucioacuten del calibre urinario y sensacioacuten de no haber vaciado la vejiga de forma satisfactoria Con frecuencia se asocian a aumento de la frecuencia urinaria nicturia incontinencia e infecciones

bull Obstruccioacuten ureteral bilateral Esta situacioacuten constituye un problema comuacuten en cuidados paliativos y su causa es en la mayoriacutea de los casos un tumor maligno subyacente En el 50 de los pacientes el desarrollo de una obstruccioacuten ureteral bilateral es la manifestacioacuten inicial de un caacutencer generalmente de localizacioacuten peacutelvica en las mujeres el caacutencer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de proacutestata En el 25 de los casos la causa es benigna principalmente por secuela de tratamientos oncoloacutegicos siendo la etiologiacutea maacutes frecuente en estos casos la fibrosis retroperitonealAbordaje Terapeacuteuticobull Tratar las causas reversibles (estrentildeimiento cambio de sondaje retirada de faacutermacos)bull Descartar y tratar la infeccioacuten urinariabull Valorar sondaje transitorio o permanentebull Nefrostomiacutea

63 DisuriaSiacutentoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por muacuteltiples situaciones entre las que se encuentran

bull Los caacutelculos urinariosbull Infeccioacutenbull Retencioacuten de un coaacutegulobull Infiltracioacuten en la vejiga de alguacuten tumor subyacentebull Impacto fecalbull Presencia de sonda vesicalbull Problemas neuroloacutegicosbull Enfermedad peacutelvicabull La disuria que aparece al final de la miccioacuten sugiere un origen prostaacutetico enel hombre y en la regioacuten del triacutegono en la mujer

64 Espasmo VesicalDolor por hiperreflexia del detrusor con urgencia miccionalEntre sus causas destacan

bull Tumores intra o extravesicalesbull Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesicalbull Uso de faacutermacosbull Infeccioacuten urinaria impactacioacuten fecalbull Estados de ansiedad

Tratamientobull Tratar las causas reversibles infecciones estrentildeimiento cambio de sonda por una menor o desinflar el baloacutenbull Faacutermacos (anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos y AINES)

bull Hioscina 10-20 mgr 8 hbull Oxibutinina 25-5 mgr cada 8-12 hbull Flavoxato 100-200 mgr8-12 hbull Naproxeno 500 mgr12 hbull Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgrnoche

65 HematuriaEs un tipo de siacutentoma muy frecuente de una afeccioacuten uroloacutegica aunque la magnitud del sangrado no estaacute relacionada con la gravedad de la misma Su inicio suacutebito produce un gran estreacutes en el paciente y su familia por lo que se debe verificar

bull Siacutentomas presentes como disuria polaquiuria y urgencia miccional nos haraacuten pensar en una infeccioacuten urinariabull El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscoacutepicabull La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga ureacuteter o rintildeoacuten

bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

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Posicioacuten coacutemoda evitar prendas que comprimanHigiene bucal hidratacioacuten caramelosHumidificacioacuten del ambiente

bull TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICODrenaje de secreciones bronquiales drenaje de derrame pleural

bull TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOTratamiento especiacutefico seguacuten etiologiacutea de la tosTratamiento con antitusiacutegenos no especiacuteficos

bull TTO SINTOMAacuteTICO ANTITUSIacuteGENOS

Tos productivahuacutemeda a) En los pacientes que todaviacutea son capaces de producir una tos eficaz

-Aerosoles de cloruro soacutedico 09 en 25 ml 4diacutea y a demanda Los pacientes tienen que ser capaces de tragar ya que se puede desencadenar la produccioacuten de grandes cantidades de secreciones-Se puede tratar una infeccioacuten croacutenica que produce tos con aerosoles de gentamicina-Es mejor evitar los antitusivos pero se pueden utilizar por la noche para permitir el descanso-El broncoespasmo se trata con aerosoles de salbutamol

b) En aquellos pacientes que estaacuten agoacutenicos o demasiado deacutebiles para toser-Faacutermacos antimuscariacutenicos (como ipratropio en aerosoles hioscina sc)-Supresores de la tos-Corticoides vo-Aerosoles de furosemida 20 mg 4diacutea

Tos seca se puede suprimir la tos seca despueacutes de haber excluido o tratado cualquier posible causa reversible Los aerosoles de cloruro soacutedico pueden ayudar porque disminuyen la irritacioacuten de las viacuteas aeacutereas secas (por la oxigenoterapia o por respirar por la boca) y porque fluidifican las secreciones bronquiales normalesLos supresores de la tos son necesarios cuando no es posible revertir la causa de la tos o no es apropiado seguir favoreciendo la expectoracioacuten Pueden ser centrales o perifeacutericosbull Centrales

bull Opioides No estaacute demostrada la eficacia de la hidromorfona la oxicodona ni el fentanilobull No opioides

1048706 Dextrometorfano 15-30 mg4-8h1048706 Cloperastina 10-20 mg4-8h1048706 Clofedanol 25-30 mg6-8h1048706 Clobutinol 40-80 mg8h1048706 Butamirato 6-10 mg6-8h

bull Perifeacutericos1048706 Dropopicina 30 mg6-8h1048706 Oxalamina 100-200 mg4h1048706 Zipeprol 75 mg6-12h

bull Otros1048706 Tipepidina 50-100 mg8h1048706 Cromoglicato soacutedico 10mg6h inhalado1048706 Levodropropicina 75mg8h VO1048706 Baclofeno 10mg8h VO1048706 Benzonato 100-200mg8h VO1048706 Mexiletina 300mg VO

En el caso de que el paciente presente soacutelo el siacutentoma de la tos el faacutermaco de eleccioacuten es el dextrometorfano (antagonista N-metil-D-aspartato) ya que es eficaz y no produce los efectos secundarios digestivos y centrales de los opioides En casos de presentarse tos rebelde pero sin dolor algunos autores recomiendan

asociar dextrometorfano con un opioide ya que parece que se potencian al actuar en receptores diferentes Si el paciente presenta tos y dolor el faacutermaco indicado es un opioide bien deacutebil o potente seguacuten la intensidad del dolor

33 Hipo

Reflejo respiratorio patoloacutegico caracterizado por el espasmo del diafragma que produce una raacutepida inspiracioacuten seguida de cierre brusco de la glotis Su persistencia provoca alteraciones del suentildeo y de la alimentacioacuten provocaacutendose ansiedad fatiga e incluso deshidratacioacuten

TratamientoEn general suele ser autolimitado y no precisar de tratamiento o simplemente medidas caseras para provocar la estimulacioacuten fariacutengea comobull Contener la respiracioacutenbull Respirar repetidamente en una bolsa de papelbull Tomar un vaso de agua friacuteabull Comer una cucharadita de azuacutecar para masajear el paladar blando

Tratamiento farmacoloacutegicobull Reducir la distensioacuten gaacutestrica

bull Metroclopramida 10 mg6hbull Domperidona 10 mg 6h

bull Tomar comidas escasas y frecuentesbull Antiaacutecidos (dimeticona e hidroacutexido de aluminio)bull Relajar la musculatura lisa

bull Nifedipino 5 mg a demanda o regularmente tres veces al diacuteabull Baclofeno 5 mg tres veces al diacuteabull Midazolam 2mg de inicio SC gt 1-2mg3-5min

bull Suprimir el reflejo central del hipobull Clorpromazina 25 mg VO

bull Suprimir el reflejo central procedente de un tumor intracranealbull Dexametasona a dosis altas de 16 mgdbull Fenitoiacutena 200-300 mg por la noche

34 Hemoptisis

Expectoracioacuten de sangre desde aacuterbol bronquial o pulmoacuten Se considerabull Hemoptisis leve-moderada lt 200ml24hbull Hemoptisis masiva gt 200ml24h

FrecuenciaPrevalencia variable entre 50-70 de los pacientes con caacutencer

Medidas De Soportebull Mantener la calmabull Explicacioacuten sencilla adecuada a la situacioacutenbull Asegurar la presencia continuada de un profesional sanitariobull Colocar al paciente en postura adecuada y coacutemodabull Decuacutebito lateral del lado afectobull Sentadobull Utilizar ropa de cama toallas oscuras o de colorbull Valorar oxigenoterapia en aquellos casos en que alivie sintomatologiacuteabull Preparara una viacutea venosa que nos permita administracioacuten de tratamiento especialmente de sedantes en caso de hemorragia masiva

Tratamientobull ETIOLOacuteGICO

bull Sustituir AINEsbull Tratamiento de la tos con antitusiacutegenos (codeiacutena dihidrocodeina)

bull Tratamiento de las infecciones con antibioacuteticosbull Tratamiento de la BNCO broncodilatadoreshellip

bull SINTOMAacuteTICObull Nebulizaciones de Adrenalina (1 en 1000)

bull Corticoterapia1048706 Dexametasona 2-4mg24h VO o SC1048706 Prednisona 15-30 mg24h VO

Tratamiento de hemorragia masivaSe debe considerar como una urgencia paliativa que aboca el paciente irremediablemente a la muerte por asfixia en un periodo corto de tiempo Es importante una raacutepida actuacioacuten El objetivo del tratamiento seraacute controlar la asfixia y reducir el impacto del sangrado proporcionando al paciente una sedacioacuten adecuada Se consideran que presentan mayor riesgo de hemoptisis masiva aquellos pacientes con crisis previas de hemoptisis leve o moderada en los que aparecen

bull Aumento de tosbull Siacutentomas o signos de sobreinfeccioacuten respiratoriabull Alteraciones de la coagulacioacuten concomitantes

El tratamiento seraacute la sedacioacuten preferiblemente por viacutea intravenosa con Midazolam25 mg IV o 5-10 mg SC asociados a Morfina 5-10 mg IV o SC

35-EstertoresSe denomina estertor al ruido producido por las secreciones respiratorias en el aacuterbol bronquial y que se producen en la fase de agoniacutea Es un siacutentoma que aparece con mucha frecuencia en el enfermo debilitado con enfermedad avanzada y terminal pero resulta especialmente frecuente en el paciente afecto de caacutencer de pulmoacuten A menudo se confunden con el edema agudo de pulmoacutenEl diagnoacutestico es exclusivamente cliacutenico de ahiacute la importancia de auscultar al paciente auacuten durante el periodo de agoniacutea para detectar la aparicioacuten de secreciones en los bronquios distales Generalmente suele ser un fenoacutemeno que produce mayor malestar a la familia y al equipo sanitario que al propio enfermo Es muy importante resentildear que el abordaje terapeacuteutico de los estertores se basa principalmente en su tratamiento preventivo mediante las medidas y faacutermacos adecuadosMedidas no farmacoloacutegicas

bull Colocacioacuten del paciente en decuacutebito lateral si no es posible poner de lado la cabeza y elevarlabull Cuidados de la bocabull Ajustar el aporte de liacutequidos al paciente evitando una sobrehidratacioacutenbull Utilizar sistemas de aspiracioacuten en el caso de secreciones a nivel traqueal alto Debemos tener en cuenta que la aspiracioacuten en este tipo de pacientes supone una medida agresiva y que provoca un gran disconfort en el mismo por lo que se intentaraacute utilizar soacutelo de forma puntual y nunca sin olvidar las otras medidas terapeacuteuticas

Medidas farmacoloacutegicasbull Butilbromuro de hioscina que no produce efecto sedante a dosis de 20-40 mg6-8 h (dosis techo 240 mgdiacutea) por viacutea oral subcutaacutenea o rectalbull Clorhidrato de escopolamina que atraviesa la barrera hematoencefaacutelica y produce sedacioacuten a dosis de 05-1 mg4 h subcutaacutenea bien en bolos o en infusioacuten continuacuteabull El uso de atropina no estaacute indicado por el riesgo de agitacioacuten que conlleva

4 SIacuteNTOMAS DIGESTIVOS

41 Alteraciones de la BocaEs frecuente que los pacientes en situacioacuten terminal presenten numerosas alteraciones a nivel de la cavidad oral que dificulten la alimentacioacuten interfieran la administracioacuten de los tratamientos ocasionen gran malestar y alteren la

comunicacioacuten e imagen corporal Las causas principales de estas alteraciones son principalmente deficiencias nutricionales y de hidratacioacuten procesos infecciosos y tumorales higiene deficiente faacutermacos deficiencias inmunitarias y la aplicacioacuten de radioterapia

BOCA DOLOROSACausas principales

bull Infeccionesbull Hongos Candidiasis (89)bull Bacterianas S Epidermidis Ps Aeruginosa Gram -bull Viacutericas Herpes simple

bull Otras causasbull Uacutelceras neutropeacutenicas neutroacutefilos lt100bull Estomatitis por faacutermacos citostaacuteticos

Los cuidados que deben proporcionarse fundamentalmente son mantener la humedad y limpieza sin halitosis y utilizar soluciones antiseacutepticas y anesteacutesicas tratando las infecciones

BOCA SECAAparece en el 40-100 de enfermos ocasionando intenso malestar con reduccioacuten de la ingesta

Causasbull Tratamientos faacutermacos (opioides antidepresivos neuroleacutepticos benzodiacepinas antihistamiacutenicos hioscina escopolamina O2) radioterapiabull Depresioacuten-ansiedadbull Voacutemitos diarrea deshidratacioacuten diabetes uremia

CuidadosMantener la humedad y limpieza Abundante ingesta de liacutequidos polos fruta aacutecida saliva artificial chupar trocitos de hielo vaselina en los labios chicles sin azuacutecar Considerar el empleo de sustitutos de la saliva sobretodo antes de las comidas

INFECCIONES MICOacuteTICAS DE LA BOCASon muy frecuentes generalmente causadas por tratamientos con corticoides quimioterapia radioterapia y antibioacuteticosSe manifiesta cliacutenicamente por disgeusia dolor y disfagiaSe puede presentar comobull Candidiasis pseudomembranosa placas blanquecinasbull Hipertroacutefica lesiones maacutes exuberantes y adherentesbull Atroacutefica dolor y quemazoacuten lengua roja y secabull Queilitis angular ldquoboquerasrdquo

El tratamiento puede serbull Toacutepico Nistatina 5 cc enjuagues6 h y limpieza de las proacutetesis dentariasbull Sisteacutemico por viacutea oral

bull Fluconazol 200 mgr Inicio y 100 mgr diacutea dos semanasbull Ketoconazol 200 mgr diacutea 7-14 diacuteasbull Itraconazol 200 mgr diacutea 7-14 diacuteas

42 Nauseas y VoacutemitosLas naacuteuseas se presentan hasta en el 40 de los pacientes y voacutemitos en el 30Las naacuteuseas y los voacutemitos son siacutentomas que pueden producir mucha ansiedad tanto en el paciente como en sus familiares

Causasbull Gastrointestinalesbull Eacutestasis gaacutestrico (hepatomegalia opioides)

bull Gastritis (faacutermacos)bull Obstruccioacuten intestinal y estrentildeimientobull Metaboacutelicas hipercalcemia uremia etcbull Secundaria a tratamientos

bull Faacutermacos citostaacuteticos opioides AINE antibioacuteticos hierro digoxinabull Radioterapia

bull Factores psicosomaacuteticos como ansiedad miedo

Las consecuencias fundamentales son el rechazo del tratamiento con el inadecuado control sintomaacutetico que conlleva y la aparicioacuten de complicaciones como la desnutricioacuten y la deshidratacioacuten

Para su correcta valoracioacuten es precisobull Distinguir entre voacutemitos expectoracioacuten y regurgitacioacutenbull Valorar las naacuteuseas y voacutemitos por separadobull Valorar si las naacuteuseas ceden durante un tiempo despueacutes de vomitar o si persistenbull Contenido de los voacutemitos (fecaloideos alimentos sin digerirhellip)bull Valorar la posibilidad de metaacutestasis cerebrales (fondo de ojo)bull Descartar impactacioacuten fecalbull Considerar la determinacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas de creatinina calcio albuacutemina y digoxinabull Siacutentomas asociados (cefaleas en la hipertensioacuten endocranealhellip)

En el abordaje terapeacuteutico podemos emplearbull Medidas generales Ambiente postura dietas hidratacioacuten controlar factores desencadenantes y causas reversibles (dolor intenso infeccioacuten tos ascitis a tensioacuten hipercalcemia aumento de la presioacuten intracraneal ansiedad faacutermacos que provocan voacutemitoshellip)bull Faacutermacos

bull Metroclopramida (Primperanreg) 5-10 mgr 6 h (vo sc)bull Domperidona (Motiliumreg) 5-10 mgr 6 h (vo vr)bull Haloperidol (Haloperidolreg) 25-5 mgr 24 h (vo sc)bull Clorpromazina (Largactilreg) 10-50 mgr 8 h (vo im)bull Levomepromazina 625 mg por la nochebull Antagonistas serotonina Ondansetroacuten (Zofranreg) Granisetroacuten (Kytrilreg) Tropisetroacuten (Navobanreg)bull Antihistamiacutenicos Dimenhidrinato Hidroxicina Cinaricinabull Anticolineacutergicos Escopolamina Hioscinabull Dexametasona 4-16 mgdiacutea (vo sc)

Si en un paciente las causas de los voacutemitos son muacuteltiples puede ser necesario combinar varios faacutermacos

FAacuteRMACO LUGAR DE ACCIOacuteN VIacuteA ADM ONNeuroleacutepticomiddot Clorpromazinamiddot Haloperidol

Zona gatillo quimiorreceptora Vo imVo sc

Procineacuteticosmiddot Metroclopramidamiddot Domperidona

Estoacutemago e Int ProximalZona gatillo quimiorreceptora

Vo scVo vr

AnticolineacutergicosmiddotEscopolaminamiddotHioscina

Centro del voacutemitoIntestino

Infusioacuten scVo sc

Antagonista 5HT3middot Ondansetroacutenmiddot Granisetroacutenmiddot Tropisetroacuten

Zona gatillo quimiorreceptoraIntestino

Antishistamiacutenicos Centro del voacutemito Vo vrCorticoides Efecto antiinflamatorio Vo sc im

Benzodiacepinas Corteza cerebral Vo sl vr

43 Estrentildeimiento

Lo presenta entre el 50 y el 90 de los pacientes en situacioacuten terminal

Causasbull Faacutermacos opiaacuteceos diureacuteticos inhibidores de la serotonina anaacutelogos de la somatostatina antimuscariacutenicos antidepresivos antiaacutecidos etcbull Relacionadas con la enfermedad Inmovilidad Disminucioacuten de la ingesta de alimentos Dieta pobre en residuos Alteraciones metaboacutelicas (hipercalcemia deshidratacioacuten hipokaliemia) Deplecioacuten de liacutequidos Ingesta escasa de fluidos Aumento de las peacuterdidas de liacutequidos (voacutemitos poliurias fiebre etc) Debilidad (incapacidad para aumentar la presioacuten intraabdominal) Localizacioacuten tumoral (tubo digestivo carcinomatosis peritoneal) Compresioacuten medularbull Otros dolor durante la defecacioacuten (fisuras o fiacutestulas en el ano)

ConsecuenciasLas complicaciones del estrentildeimiento son

bull Dolor coacutelico abdominal o molestia abdominal continuabull Obstruccioacuten intestinal por fecalomasbull Diarrea por rebosamiento (fecalomas)bull Incontinencia fecalbull Disfuncioacuten urinaria con retencioacuten vesical o urgencia urinariabull Confusioacuten o inquietud si es grave

Es muy importante historiar adecuadamente al paciente y realizar exploracioacuten abdominal y tacto rectal en busca de impactacioacuten fecal

Tratamientobull Medidas Generales Aumentar ingesta de liacutequidos y fibra vegetal Ejercicio fiacutesico dentro de lo posible Es muy importante anticiparse a este problema tan frecuente antes de que aparezcabull Laxantes

bull Formadores de volumen Salvado Metilcelulosa y Plantago (Cenatreg) Poco uacutetiles necesitan mucha agua y tardan en hacer efectobull Osmoacuteticos Lactulosa (Duphalacreg) Lactitol (Oponafreg) polietilenglicol (Movicolreg) Necesitan dosis altas poseen mal sabor y provocan flatulenciabull Surfactantes Docusato soacutedico Favorecen paso de agua a las hecesCuestionadosbull Lubricantes Parafina liacutequida (Hodernalreg) vo (poco utilizada) supositorios de Glicerina aceite de oliva en enemabull Estimulantes Senoacutesidos (Puntualexreg) Bisacodilo (Dulco Laxoreg) y picosulfato soacutedico (Evacuolreg) Contraindicados si existe obstruccioacuten intestinal

Iniciar laxantes profilaacutecticos cuando se inicia el tratamiento con opiaacuteceos Utilizar mejor laxantes orales mejor que medidas rectales Si es preciso usar combinaciones de un laxante estimulante con un laxante osmoacutetico o ablandador de las heces Ajustar los componentes para alcanzar la frecuencia y la consistencia oacuteptimas de las deposiciones

bull Enemas de limpiezabull iexclSiempre hacer profilaxis si toma opioides

44 DiarreasAparece hasta en el 10 de pacientes Es menos frecuente que el estrentildeimiento en los pacientes en situacioacuten terminal Se define como la presencia de 3 o maacutes deposiciones blandas en un periodo de 24 h

Causasbull Infeccionesbull Faacutermacos Antibioacuteticos (Cl Difficile) antiaacutecidos AINE preparados con hierro quimioterapiabull Desajuste del tratamiento con laxantesbull Fecalomas (pseudodiarrea)bull Obstruccioacuten intestinal incompleta en los tumores de colon o rectobull Malabsorcioacuten por Ca Paacutencreas Gastrectomiacutea Refeccioacuten ileal Colectomiacutea Infeccioacuten VIH Postradioterapia (que incluye el abdomen o la pelvis aparece en la segunda o tercera semana de tratamiento) Tumores endocrinoloacutegicos poco frecuentes que secretan hormonas que producen diarrea (tumor carcinoide)

TratamientoSe debe buscar la causa de la diarrea antes de administrar faacutermacos antidiarreicosSi el paciente tiene fiebre o heces con sangre hay que buscar el tratamiento maacutes adecuadobull Cuidados generales

bull Higiene de la pielbull Hidratacioacuten aumentar la ingesta de fluidos sorbitos constantesbull Dar confianza al paciente en el sentido de que las diarreas suelen ser autolimitadas

bull Faacutermacosbull Loperamida (Fortasecreg) 4 mgr de inicio y 2 mgr tras cada deposicioacuten Maacuteximo 16 mgrdiacuteabull Codeiacutena (Codeisanreg)10-60 mgr4-6 hbull Dihidrocodeina (Contugesicreg) 60-120 mgr12 hbull Morfina ajustar dosis seguacuten tratamiento analgeacutesicobull En la diarrea secretora por tumores gastrointestinales Octreoacutetida (ampollas de 005 y 01 mg y vial multidosis 1 mg5 ml) 005 a 15 mg8-12 h subcutaacuteneo

45 Tenesmo rectalEs una sensacioacuten dolorosa de plenitud rectal asociada a la necesidad imperiosa de defecar incluso en los casos en los que existe amputacioacuten rectal

EtiologiacuteaLa causa suele ser la tumoracioacuten rectal o muntildeoacuten rectal Puede ser un dolor de miembro fantasma o deberse a una afectacioacuten de la musculatura de suelo peacutelvico

TratamientoSe trata de un dolor mixto (somaacutetico visceral y neuropaacutetico) Su manejo requiere el empleo de la escalera analgeacutesica de la OMS y ademaacutesbull Revisar el aacuterea analbull Tratar el estrentildeimientobull Emplear coadyuvantesEmpleo de coadyuvantes

bull Anesteacutesicos locales por viacutea rectal Lubricantes uroloacutegicos lidocaiacutena viscosa

bull Corticoides y antidepresivos triciacuteclicos si la causa es neuropaacutetica con afectacioacuten de raiacuteces e plexo sacrobull Neuroleacutepticos calcioantagonistas yo anticolineacutergicos si el dolor es episoacutedico por afectacioacuten de muacutesculos del recto esfiacutenteres o suelo peacutelvicobull Crioterapia con sonda rectal en el espasmo continuadobull Radioterapia analgeacutesicabull Neuroliacutesis del plexo hipogaacutestrico o sacro bloqueo simpaacutetico lumbarcrioanalgesia del ganglio de Walter analgesia por viacutea espinal u otras teacutecnicas anesteacutesicas propias de unidades del dolor

46 Disfagia

Se define como la dificultad para tragar soacutelidos o liacutequidos con o sin dolor De los pacientes que mueren por caacutencer en general del 15-25 experimentan disfagia si la neoplasia es de cabeza y cuello alcanza el 40 y si se trata de caacutencer de esoacutefago llega al 80

Causasbull Por el caacutencer en si mismobull Obstructivas

1048706 Por una masa tumoral en boca faringe o esoacutefago1048706 Compresioacuten extriacutenseca por tumor o adenopatiacuteas1048706 Infiltracioacuten o fibrosis del tramo digestivo alto

bull No obstructivas1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica perifeacuterica1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica cerebral con extensioacuten a la base del craacuteneo con paraacutelisis de los pares craneales infiltracioacuten leptomeniacutengea1048706 Afectacioacuten cerebelar1048706 Neuropatiacutea paraneoplaacutesica1048706 Metaacutestasis cerebrales1048706 Disfuncioacuten neuromuscular

bull Patologiacuteas asociadas al caacutencer boca seca candidiasis orofaringea mucositis debilidad ansiedad infecciones fariacutengeas hipercalcemiahellipbull Secundarias al tratamiento antineoplaacutesico cirugiacutea radio o quimioterapiabull Otras causas concurrentes esofagitis por reflujo deacuteficit de hierro distoniacuteas por faacutermacos

TratamientoDe forma inicial conviene prestar atencioacuten a la hidratacioacuten y nutricioacuten y si la situacioacuten lo aconseja seriacutea posible colocar una sonda nasogaacutestrica en espera de decisiones definitivas como practicar una gastrostomiacutea En caso de obstruccioacuten completa es aconsejable la hidratacioacuten endovenosa o por hipodermoclisisbull Medidas generales

bull Dieta blanda en pequentildeas tomas y frecuentementebull Cuidados de la bocabull Suplementos dieteacuteticos

bull Tratamiento de las causas reversibles (infecciones bucales esofagitis graveCandidiasis hellip)bull Tratamiento de las causas irreversibles

bull Cirugiacutea reservada para los pacientes cuya neoplasia es potencialmente resecablebull Radioterapia reservada para los pacientes con enfermedad avanzada que no son candidatos a cirugiacuteabull Teacutecnicas endoscoacutepicas

bull Faacutermacos Dexametasona (2-4 mgr 8 h vo sc)

47 Obstruccioacuten intestinalOcurre con maacutes frecuencia en caso de carcinoma de ovario o intestinal La obstruccioacuten puede ser intramural intraluminal o extraluminal si es debida a enfermedad del peritoneo de alrededor con varias localizaciones La Rx simple de abdomen ayuda a descartar estrentildeimientoSe debe consultar con el equipo de cirugiacutea si el paciente estaacute lo suficientemente bien para valorar las ventajas y desventajas de una laparotomiacutea Hay que valorar la morbilidad y la mortalidad potenciales de la cirugiacutea en funcioacuten de la calidad de vida de un paciente cuya expectativa de vida puede ser de semanas o meses

Principales Causasbull Tumoralbull Compresioacuten extriacutensecabull Tumores parietalesbull Alteraciones de la motilidad

bull Impactacioacuten fecalbull Adherencias postquiruacutergicasbull Trombosis mesenteacutericabull Fibrosis postradioterapia

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Dolor coacutelico abdominalbull Nauseas y voacutemitosbull Distensioacuten abdominalbull Ausencia de eliminacioacuten de aire y heces

La cliacutenica depende de la localizacioacutenbull Duodeno voacutemitos intensos sin dolor ni distensioacutenbull Intestino Delgado voacutemitos moderados dolor coacutelico y distensioacuten moderadabull Intestino Grueso voacutemitos tardiacuteos dolor coacutelico y gran distensioacuten abdominal

Tratamientobull Si la obstruccioacuten es incompleta o funcional se puede resolver Puede ser uacutetil por tanto en primer lugar disminuir el edema de la pared intestinal dexametasona 8-16 mg sc por la mantildeana estimular la motilidad intestinal metroclopramida 30-120 mg24 h valorar aumento del dolor coacutelico y retirarlo si no se resuelve la obstruccioacutenbull En caso de obstruccioacuten completa o de obstruccioacuten que no se resuelve con las medidas anteriormente indicadas en 24-48 h hay que centrarse en tratar los siacutentomas maacutes que las causas

bull Tratamiento Meacutedicobull Dolor coacutelico

1048706 Suspender laxantes y procineacuteticos1048706 Hioscina (20-40 mgr8h o en ISCC)

bull Dolor continuo1048706 Morfina ajustar dosis

bull Nauseas y voacutemitos1048706 Haloperidol (25-5 mgr8 h sc) iexclde eleccioacuten1048706 Clorpromazina (50-150 mgr im)1048706 Corticoides1048706 Levomepromazina 625-25 mg24h en ISCC

bull Disminucioacuten peristaltismo y secreciones1048706 Octreotido (Sandostatinreg) 100 mcg 8 h sc

Otras medidas puede ser la valoracioacuten de colocar una SNG si los voacutemitos no ceden si son muy incoacutemodos yo fecaloideos una vez comentado con el paciente y sus cuidadores Puede aliviar las molestias en circunstancias excepcionalesEn algunos pacientes cliacutenicamente estables que se sienten molestos por los voacutemitos pero que tienen un pronoacutestico de al menos unas cuantas semanas y que no desean la ingestioacuten oral la gastrostomiacutea de descarga podriacutea ser una opcioacuten junto con la administracioacuten de liacutequidos subcutaacuteneos

48 Siacutendrome de Compresioacuten GaacutestricaEs un cuadro cliacutenico que se produce por el crecimiento de una masa que comprime el estoacutemago siendo su causa principal la hepatomegalia generada por un tumor primario o por metaacutestasis hepaacuteticas

Causasbull Hepatomegalia tumoralbull Masa abdominal

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Saciedad tempranabull Sensacioacuten de plenitud en la parte alta del abdomenbull Nauseas y voacutemitos habitualmente postprandialesbull Acidez e hipo

bull Flatulenciabull Dolor o disconfort epigaacutestrico

Tratamientobull Medidas generales alimentacioacuten en pequentildeas y frecuentes tomasbull Faacutermacos

bull Dexametasona 4-6 mgrdiacutea Pueden disminuir el edema y el efecto masa ademaacutes de mejorar el estado general del pacientebull Procineacuteticos

1048706 Cisaprida1048706 Metroclopramida1048706 Domperidona

bull Antiaacutecidos y analgeacutesicos para el dolor croacutenico moderado a severo que suelen presentar estos pacientes

49 AscitisLa ascitis neoplaacutesica constituye un 10 de todos los casos de ascitis y ocurre en alrededor de un 50 de los pacientes con caacutencer Las causas maacutes frecuentes son

Causas de ascitis neoplaacutesicabull Caacutencer de ovario primario (50 de los casos)bull Caacutencer de origen desconocido (20 de los casos)bull Caacutencer de estoacutemago colon o paacutencreas (la mayoriacutea del resto de los casos)

Causas de ascitis no neoplaacutesicabull La insuficiencia cardiaca hepaacutetica o renal es la causa de ascitis no neoplaacutesica en el 90 de los casos

Esto implica que la ascitis en los pacientes en cuidados paliativos no tiene porque ser directamente atribuida al caacutencer subyacente No obstante las opciones de tratamiento son similares independientemente si la causa es o no neoplaacutesica

TratamientoEl tratamiento del caacutencer primario generalmente con quimioterapia puede ser la medida maacutes eficaz para reducir la ascitis La analgesia y el buen control de los siacutentomas son necesarios especialmente para pacientes postrados y con un pronoacutestico a corto plazo

bull Restriccioacuten Salina ()bull Diureacuteticos (con precaucioacuten ya que pueden desencadenar un SiacutendromeHepatorrenal)

bull De asa Furosemida (20-80 mgrdiacutea)bull Distales Espirolactona (100-400 mgrdiacutea)

bull Paracentesis evacuadoras repetidas

5 SIacuteNTOMAS NEURO-PSIQUIAacuteTRICOSLas complicaciones neuroloacutegicas que aparecen en los pacientes terminales pueden ser debidas a

bull Localizaciones metastaacutesicas produciendobull Invasioacuten directabull Compresioacutenbull Afectacioacuten vascular

bull No metastaacutesicas comobull Efectos secundarios de los antineoplaacutesicosbull Alteraciones Metaboacutelicasbull Complicaciones vascularesbull Infeccionesbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

51 Metaacutestasis cerebrales

Son los tumores intracraneales maacutes frecuentes Pueden ser muacuteltiples en el 60 de los casos y uacutenicas en el 40 La causa maacutes frecuente es el caacutencer de pulmoacuten por su elevada frecuencia aunque la neoplasia que maacutes tendencia tiene a producirla es el melanoma (hasta el 65) Se encuentran en general en 10-30 de los adultos y en 6-10 de los nintildeos con caacutencer La mayoriacutea de los tumores primarios de las metaacutestasis cerebrales en adultos son carcinomas Sin embargo para la mayoriacutea de estos tumores exceptuando pulmoacuten y quizaacutes mama las metaacutestasis cerebrales no son comunes Existen tumores que casi nunca metastatizan en el cerebro carcinoma de proacutestata esoacutefago y orofaringe y tumores de la piel no melaacutenicos En los nintildeos predominan las metaacutestasis de sarcomas neuroblastomas y tumores germinales Las metaacutestasis intracraneales se generan principalmente por diseminacioacuten hematoacutegena

Localizaciones maacutes frecuentesbull Loacutebulo Frontal 25bull Cerebelo 24bull Loacutebulo occipital y parietal 15 cada uno

Los siacutentomas que con maacutes frecuencia que suelen ocasionar sonbull Cefaleas (50)bull Debilidad (40)bull Alteracioacuten de las funciones superiores (30)bull Inestabilidad (25)bull Convulsiones (20)

Signos cliacutenicosbull Hemiparesia (80)bull Deterioro intelectual (75)bull Alteraciones sensitivas (30)bull Ataxia (25)bull Papiledema (25)

Diagnoacutestico diferencialbull Tumores primarios cerebralesbull Leucoencefalopatia multifocal progresivabull Desmielinizacioacutenbull Accidente vascular cerebralbull Efectos secundarios del tratamiento como la radionecrosis

Tratamientobull Farmacoloacutegicobull Dexametasona (16-24 mgr diacutea)bull Manitol 20bull Tratamiento anticomicial si crisis convulsiva o cirugiacutea previaFenitoiacutena a dosis de 300-400 mgrdiacutea carbamazepina fenobarbital o aacutecido valproicobull Radioterapiabull Cirugiacutea si la lesioacuten es uacutenica

52 Siacutendrome de comprensioacuten medularEs la segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuentemente de origen metastaacutesico de localizacioacuten epidural Constituye una urgencia en Cuidados Paliativos definida como la compresioacuten de la meacutedula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutetico que conduce en su progresioacuten a lesiones neuroloacutegicas irreversibles Si actuamos con rapidez podremos preservar la funcionalidad y autonomiacutea del paciente

Etiologiacutea maacutes habitualbull Ca Mamabull Ca Pulmoacutenbull Ca Proacutestatabull Otros Ca Renal linfoma mieloma melanoma

Localizacioacutenbull Toraacutecica 59-70bull Lumbar 16-20bull Cervical 10-15

Manifestaciones cliacutenicasbull Dolor local o radicular 90bull Disminucioacuten de fuerza 76bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

La mejor teacutecnica diagnoacutestica es la Resonancia Nuclear Magneacutetica

TratamientoAnte la sospecha cliacutenica es necesario iniciar tratamiento (dexametasona) mientras se confirma el diagnoacutestico Es muy importante una gestioacuten del caso adecuada que coordine los servicios de Radiologiacutea (RM) Urgencias Ambulancias y Radioterapia

bull Dexametasona 12-20 mgr en bolus (iexclUrgencia) Continuar 4-6 mgr6hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

53 DeliriumSeguacuten el DSM IV se trata de un estado confusional agudo que resulta de una disfuncioacuten cerebral difusa Los principales criterios que lo definen son

bull Alteracioacuten de la conciencia y atencioacutenbull Alteracioacuten cognitiva (memoria orientacioacuten lenguaje) y de percepcioacutenbull Presentacioacuten aguda (horas o diacuteas) y curso fluctuante con intervalos de lucidezbull Evidencia de causa orgaacutenica metaboacutelica o toacutexicabull Otros rasgos caracteriacutesticosbull Alteracioacuten psicomotriz (hiper o hipoactividad o formas mixtas)bull Alteraciones del ritmo de suentildeovigiliabull Siacutentomas afectivos (labilidad emocional tristeza euforia miedo)bull Siacutentomas neuroloacutegicos (disgrafiacutea disnomia miocloniacuteas asterixis)

Tipos de deliriumDesde una perspectiva cliacutenica se pueden distinguir tres variantes de delirium

bull Hiperactivo-hiperalerta El paciente se encuentra inquieto y agitado suele ser diagnosticado de demenciabull Hipoactivo-hipoalerta Aparece letaacutergico tiende a ser diagnosticado de depresioacutenbull Mixto

Su importancia radica en varios aspectosbull Es un siacutendrome o siacutentoma difiacutecil de diagnosticar y tratar que deteriora enormemente la calidad de vida del enfermo tiene una alta incidencia en los pacientes en situacioacuten terminal y dificulta la valoracioacuten de otros siacutentomas como el dolorbull Suele ser una causa frecuente de sedacioacuten terminalbull Algunas investigaciones recientes confirman la reversibilidad del delirium en un alto porcentaje cuando la causa es diagnosticada y tratada adecuadamente

Etiologiacutea

Se considera como una respuesta inespeciacutefica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones Puede deberse a una o varias causas predisponentes o desencadenantes y las maacutes frecuentes en el caacutencer avanzado son

bull Causas parenquimatosasbull Metaacutestasis o tumores cerebralesbull Demencia previabull Edad avanzadabull Episodios previos de deliriumbull Causas toacutexico-farmacoloacutegicas 1) Quimioteraacutepicos 2) Faacutermacos anticolineacutergicos 3) Opioides y otros faacutermacos (benzodicepinas corticoides)bull Siacutendromes de abstinencia (alcohol opioides corticoides benzodiacepinas)bull Causas metaboacutelicas 1) Deshidratacioacuten 2) Encefalopatiacutea hipoacutexica 3) Uremia 4) Encefalopatiacutea hepaacutetica 5) Hipoglucemia 6) Hipercalcemiabull Causas hematoloacutegicas1) Anemia 2) Coagulacioacuten intravascular diseminadabull Causas infecciosas 1) Infecciones del sistema nervioso central 2) Infecciones extracraneales (infeccioacuten urinaria respiratoria) 3) Abscesos emboacutelicos

DiagnoacutesticoDebemos sospecharlo en fases iniciales ante siacutentomas precoces (horas o diacuteas antes del cuadro completo)bull Insomnio pesadillas ilusiones o alucinaciones El insomnio mantenido empeora el deliriumbull Irritabilidad rechazo a colaborarbull Ansiedad labilidad emocionalbull Alteraciones de la memoria recientebull Desorientacioacuten temporal (hora del diacutea en la que estamos)bull En el delirium inducido por opioides debe alertar la presencia de sudoracioacutenyo miocloniacuteasAnte estos siacutentomas precoces conviene preguntar al paciente y a la familia si ve oye o piensa cosas extrantildeas Es frecuente que no lo comenten con el profesional si no se pregunta expresamenteEl Minimental test validado en castellano por Lobo sirve para detectar el deterioro cognitivo que puede ser uno de los siacutentomas precoces del delirium

TratamientoLa neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es una causa frecuente

Empeora con el uso concomitante de otros faacutermacos (benzodiacepinas triciacuteclicicos corticoides) y circunstancias como la insuficiencia renal y deshidratacioacuten Se deben eliminar los faacutermacos no indispensables rotar opioides e hidratar Asimismo trataremos otras causas como las infecciones hipoxemia hipercalcemia

Tratamiento sintomaacutetico Haloperidol para tratar el delirium y midazolam para la sedacioacuten terminal ante un delirium no reversible

Haloperidol Se debe tener precaucioacuten con las dosis altas de haloperidol desde el principio Comenzar por dosis inferiores a los 20 mgdiacutea Lo mejor es hacer una titulacioacuten

Atencioacuten a la familia Conviene explicar a los familiaresbull Que el curso es fluctuante y puede haber intervalos luacutecidosbull Que suele empeorar por las noches (dejar instrucciones para casos de agitacioacuten nocturna)bull Que el delirium expresa un mal funcionamiento cerebral y no necesariamente malestar o sufrimiento De hecho tras los episodios de delirium los pacientes no suelen recordar nada de las crisis de agitacioacuten

5 4 Demencia

bull Enfermedad cerebral croacutenica y progresivabull Muacuteltiples funciones afectadas (memoria pensamiento orientacioacuten comprensioacuten caacutelculo lenguaje aprendizaje etc)bull Nivel de conciencia intactobull Presentacioacuten lenta y progresiva

Tratamientobull Generalidades

bull Raacutepida deteccioacuten y diagnoacutesticobull Asegurar el entornobull Revisioacuten analiacuteticabull Monitorizacioacutenbull Vigilancia estricta (familiar personal sanitario)bull Valorar sedacioacuten por faacutermacosbull Contencioacuten fiacutesica siempre que se requiera

bull Faacutermacosbull Evitar benzodiacepinas y barbituacutericos ya que aumentan la confusioacutenbull Evitar antihistamiacutenicos y anticolineacutergicos ya que exacerban el deliriobull De eleccioacuten los NEUROLEPTICOS usaacutendolos a bajas dosis (riesgo de reacciones extrapiramidales)

Haloperidol (el mejor tolerado) 05-5 mgr cada 2-12 h vo sc iv im (10 gotas=1 mgr)

Clorpromazina (maacutes sedativa) 125-50 mgr cada 4-12 h vo iv im (no por viacutea SC ya que es muy irritante)

Levomepromazina (maacutes sedativa que la anterior) 125-50 mgr cada 4-12 h vo sc im iv

Risperidona (menos extrapiramidalismo) 05-3 mgr cada12-24 h vo

55 Insomnio

Etiologiacuteabull Mal control de siacutentomas dolor disnea nauseas y voacutemitos polaquiuria fiebre prurito sudoracioacuten incontinenciabull Trastornos psiquiaacutetricos depresioacuten ansiedad delirium angustiabull Faacutermacos anfetaminas aminofilina corticoides citostaacuteticosbull Factores ambientales luz ruidos inactividad

Tratamientobull Medidas generales ambiente tranquilo y relajado evitar dormir durante el diacutea evitar bebidas estimulantes Corregir causas potencialmente tratablesbull Faacutermacos

bull Benzodiazepinas faacutermacos de eleccioacutenbull Zolpidem (hipnoacutetico no benzodiazepiacutenico)bull Neuroleacutepticos sedativos Clorpromacina Levomepromazinabull Antidepresivos sedativos Amitriptilina Trazodonabull Clormetiazol en ancianos

Principio activo Dosis y pauta Viacutea de administracioacuten

Presentacioacuten

Haloperidol 10-20 gotas nocturnas y ajustar seguacuten respuesta

Oral - Comp 10 mg- Gotas 2 mgml- Amp 5 mg

Edad avanzadaClometiazol

1oacute 2 cap por laNoche que se pueden repetirhasta seis

Oral - Caacutep 192 mg

Hidroxicina 10-25 mgnoche Oral - comp 25 mg

- Solucioacuten 10 mgmlInductores delsuentildeoZolpidemAlprazolamLormetazepam

10 mg antes deacostarse025-05-1 mgNoche 1 mg al acostarsemaacuteximo 2 mg

OralOralOral

-Zolpidem Comp 10 mg Alprazolam- Comp 025-05-1-2 MgLormetazepam- Comp 1-2 mg

ProlongadoresdelsuentildeoLormetazepamLorazepam

1-2 mg antes deacostarse1-2 mg antes dedormir

OralOral

Lormetazepam- Comp 1-2 mg Lorazepam- Comp 1 mg

FrecuentedespertarFlurazepamFlunitrazepam

05-1 mgnoche05-1 mgnoche

OralOral

Flurazepam- Caacutep 30 mg Flunitrazepam- Comp 1 mg

Insomnio +AnsiedadClorazepatoDipotaacutesicoKetazolam

5-15 mg antes de acostarse15-45 mg alAcostarse

OralIntramuscularIntravenosaOral

Clorazepato- Caacutep 5-10-15 mg- Comp 50 mg- Viales de 20-50-100 mg Ketazolam - Caacutep15-30-45 mg

InsuficienciahepaacuteticaLorazepamLormetazepam

05-1 mg noche05-1 mg noche

Sublingual (evita primerpaso hepaacutetico)

Lorazepam- Comp 1-5 mgLormetazepam- Comp 1-2 mg

InsuficienciarespiratoriaZolpiden

10 mgd Oral - Comp10 mg

56 DepresioacutenEs un cuadro de tristeza anhedonia e inhibicioacuten que aparece como respuesta adaptativa ante una peacuterdida Es un paso necesario para adaptarse a la peacuterdida y por tanto no es una enfermedad y no requiere medicacioacuten salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funcioacuten adaptativa Para abordarla es necesaria una buena formacioacuten del personal La comunicacioacuten es el elemento fundamental del que disponemos para detectar errores cognitivos que podamos reestructurar A veces es necesario utilizar antidepresivos

Causas maacutes frecuentesbull La propia enfermedad con sus miedos limitaciones etcbull Metaboacutelico-endocrinasbull Faacutermacos (esteroides AINES benzodiacepinas etc)bull Metaacutestasis cerebralesbull Radioterapia holocranealbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

Tratamientobull Tratamiento etioloacutegico si es posiblebull Mejorar el control sintomaacuteticobull Limitar el uso de faacutermacosbull Psicoterapia

Faacutermacosbull ISRS (Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram etc) buena tolerancia y menos efectos secundarios con tiempo de latencia entre 3-6 semanasInteracciones farmacoloacutegicas inducidas por metabolizacioacuten a nivel de citocromo P450 (Sertralina y Citalopram los que menos interacciones presentan)

IMPORTANTE faacutermacos que inhiben recaptacioacuten de serotonina como Dextrometorfano y Tramadol asociados a ISRS pueden desencadenar Sd Serotonineacutergico

bull Inhibidores de recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina Venlafaxina y Duloxetina (poseen accioacuten analgeacutesica adicional en dolor neuropaacutetico)

bull Antidepresivos Heterociacuteclicos (Amitriptilina Imipramina Doxepina etc) cuando ademaacutes esteacuten indicados como coadyuvantes Efectos secundarios

bull Anticolineacutergicos retraso vaciamiento gaacutestrico retencioacuten orina estrentildeimiento xerostomiacutea visioacuten borrosa y aumento presioacuten intraocular somnolencia taquicardia)

bull Bloqueo alfa-adreneacutergico hipotensioacuten ortostaacutetica mareo somnolencia

bull Otros sedacioacuten aumento de peso taquicardia alteraciones conduccioacuten cardiacabull Trazodona muy sedativo (Insomnio)bull Psicoestimulantes como Dextroanfetamina y Metilfenidato (numerosos efectos secundarios) a valorar en pacientes muy sintomaacuteticos con corta esperanza de vida que nos limita el uso de antidepresivos con tiempo de latencia elevado Mejoran capacidad de atencioacuten concentracioacuten sensacioacuten de bienestar aliviando la fatiga y debilidad

57 AnsiedadLa ansiedad es un siacutentoma habitual en el enfermo en situacioacuten terminal Al igual que el dolor es una respuesta beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir Si el dolor nos avisa de la existencia de un dantildeo permitieacutendonos atenderlo a tiempo la ansiedad es una respuesta de nuestro organismo ante una amenaza y nos prepara para la lucha o para la huiacutedaAl igual que ocurre con el dolor si es muy intensa o se prolonga demasiado tiempo deja de ser adaptativa y pasa a ser un problema que requiere tratamiento Para ello es conveniente una buena formacioacuten del personal sanitario en habilidades de comunicacioacuten relacioacuten de ayuda o counselling teacutecnicas de relajacioacuten y terapia ocupacionalLa comunicacioacuten con el enfermo evita en ocasiones la administracioacuten o aumento de la dosis de los faacutermacos ansioliacuteticos Se debe tener en cuenta igualmente que la administracioacuten habitual de ansioliacuteticos puede provocar delirium en algunos pacientesPuede manifestarse por sentimientos de inquietud con insomnio nauseas voacutemitos sudoracioacuten palpitaciones hiperventilacioacuten ataques de paacutenico irritabilidadFrecuencia 35 de pacientes

TratamientoSe debe realizar en primer lugar el diagnostico diferencial de las posibles causas que pueden producir la ansiedad tratando las reversibles cuando son identificablesbull Tratamiento sintomaacutetico no farmacoloacutegico psicoterapia de apoyo (escuchando al paciente identificando miedos resolviendo dudas acompantildeaacutendoloSon importantes las teacutecnicas de relajacioacuten que ensentildearemos tanto al paciente como a familiabull Tratamiento farmacoloacutegico El faacutermaco de eleccioacuten si el problema no se ha resuelto son las benzodiacepinas prestando siempre atencioacuten a la posible aparicioacuten de un delirium secundarioCuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones neuropsicoloacutegicasbull Neuroleacutepticos Si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresioacuten respiratoria (haloperidol o clorpromacina)bull Antidepresivos Si existe depresioacuten asociada cuando no se controla con las benzodiacepinas Diazepam 5-10 mg8 h OralSublingual Rectalbull Medidas generales control sintomaacutetico comunicacioacuten psicoterapia etc

bull Faacutermacos

bull Benzodiacepinas iexclde eleccioacuten (las de vida media corta)1048706 Alprazolam 025-1 mgr 8 h1048706 Lorazepam 05-2 mgr vo sl 8h1048706 Midazolam 25 mg cada 4h Es posible la infusioacuten subcutaacutenea

Clasificacioacuten de las Benzodiacepinasbull Accioacuten Corta

o Midazolamo Triazolamo Brotizolam

bull Accioacuten Intermediao Bromazepamo Alprazolamo Flunitrazepamo Lorazepam

bull Accioacuten Largao Diazepamo Flurazepamo Clorazepato

bull Fenotiazinas si es muy intensa yo presenta siacutentomas psicoacuteticos1048706 Levomepromazina Clorpromazina

bull Butirofenonas igual que anterior pero menos sedativa1048706 Haloperidol

bull Antidepresivos si existen alteracioacuten del estado de aacutenimo

bull Betabloqueantes Propanolol (para control de siacutentomas)

bull Opioides uacutetiles en fases finales

58 Crisis de agitacioacutenSe manifiesta como un malestar intenso con inquietud y actividad aumentada que se acompantildea de ansiedad o temor entre otros siacutentomasEtiologiacutea maacutes frecuentebull La agitacioacuten severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a un estado confusional delirium por lo que habriacutea que descartar las causas que producen esta uacuteltima entidadbull El dolor la impactacioacuten fecal o la retencioacuten urinaria entre otras causas pueden ser desencadenantes de esta situacioacuten

El tratamiento sintomaacutetico de un paciente en estas circunstancias debe ser raacutepidoAplicaremos tratamiento etioloacutegico si lo hay

59 Convulsiones

Etiologiacutea maacutes frecuentebull Metaacutestasis cerebralesbull Alteraciones metaboacutelicasbull En pacientes con sida secundarias a patologiacutea infecciosa tumores

Medidas generalesEs importante actuar con rapidez para prevenir lesiones como mordeduras roturas musculares aspiraciones explicando a la familia coacutemo evitarlas

Tratamiento farmacoloacutegico

La familia puede administrar diazepam rectal clonazepam sublingual o midazolam subcutaacuteneo mientras llega el equipo sanitario Para ello es necesario dejar instrucciones escritas en caso de que se prevea esta eventualidadDespueacutes de la crisis conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial fenitoiacutena corticoides

6 SIacuteNTOMAS GENITOURINARIOSLa presencia de siacutentomas genitourinarios en pacientes oncoloacutegicos constituye una situacioacuten muy frecuente en las que los siacutentomas son diversos y cuya incidencia viene determinada no soacutelo por el tumor sino tambieacuten por los diversos tratamientos antineoplaacutesicos o no a que son sometidos los pacientes a lo largo de su evolucioacuten y en menor medida por la existencia de patologiacutea previa no relacionada con el caacutencer

61 Incontinencia UrinariaSe define como la peacuterdida involuntaria de orina traveacutes de la uretra objetivamente demostrada que crea un problema higieacutenico y social Ha de considerarse un siacutentoma y no una enfermedad

bull Incontinencia completa por incompetencia esfinteriana En los pacientes con enfermedad oncoloacutegica avanzada (cuando hay invasioacuten tumoral del esfiacutenter estriado uretral intervencioacuten quiruacutergica o por lesiones tumorales)bull La miccioacuten por rebosamiento que aparece como resultado final de una uropatiacutea obstructiva croacutenica y en ella la miccioacuten se hace sin control la vejiga aparece distendida y usualmente palpablebull Hay una tercera situacioacuten cliacutenica relativamente frecuente en estos pacientes que es la urgencia miccional extrema en la que hay peacuterdida involuntaria de orina asociada a irritabilidad en una vejiga con musculatura intacta Las causas maacutes importantes son

bull Tumores vesicales localizados en las regiones del triacutegono y cuellobull Alteraciones inflamatorias uroteliales por agentes fiacutesicos (radioterapia)bull Agentes antineoplaacutesicos sobre todo ciclofosfamidabull Bacterias

Tipos y abordaje terapeacuteutico Es fundamental realizar una detallada historia cliacutenica que oriente hacia el tipo de disfuncioacuten miccional El manejo terapeacuteutico de estos siacutentomas contempla el uso de sonda vesical en la mujer y de colectores urinarios en el hombre en la incontinencia completa mientras en la orina por rebosamiento es uso de cateacuteteres uretrales Se lleva a cabo mientras se decide el tipo de tratamiento definitivo que estaraacute condicionado por la causa subyacente de la obstruccioacutenbull Incontinencia que se manifiesta con el esfuerzo uacutetil Imipramina 25-50 mgrnochebull Inestabilidad vesical con urgencia miccional anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos tipo oxibutinina 5 mgr8-12 h o flavoxato 100-200 mgr8-12 ho Bromuro de propantelina oral 15-30 mg4-6 hbull Incontinencia por rebosamiento sin percepcioacuten de deseo miccional asociada a retencioacuten con globo vesical por causa obstructiva que requeriraacute sondaje vesical

62 Retencioacuten urinariaEl cese completo del flujo urinario generalmente ocurre por obstruccioacuten del tracto inferior a nivel del cuello vesical uretra distal o prostaacutetica o bien en el tracto superior por obstruccioacuten de ambos ureacuteteres

bull La obstruccioacuten urinaria del tracto inferior puede estar asociada a situaciones malignas o benignas en el cuello vesical Generalmente la cliacutenica estaacute precedida por siacutentomas de obstruccioacuten progresiva tenesmo disminucioacuten del calibre urinario y sensacioacuten de no haber vaciado la vejiga de forma satisfactoria Con frecuencia se asocian a aumento de la frecuencia urinaria nicturia incontinencia e infecciones

bull Obstruccioacuten ureteral bilateral Esta situacioacuten constituye un problema comuacuten en cuidados paliativos y su causa es en la mayoriacutea de los casos un tumor maligno subyacente En el 50 de los pacientes el desarrollo de una obstruccioacuten ureteral bilateral es la manifestacioacuten inicial de un caacutencer generalmente de localizacioacuten peacutelvica en las mujeres el caacutencer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de proacutestata En el 25 de los casos la causa es benigna principalmente por secuela de tratamientos oncoloacutegicos siendo la etiologiacutea maacutes frecuente en estos casos la fibrosis retroperitonealAbordaje Terapeacuteuticobull Tratar las causas reversibles (estrentildeimiento cambio de sondaje retirada de faacutermacos)bull Descartar y tratar la infeccioacuten urinariabull Valorar sondaje transitorio o permanentebull Nefrostomiacutea

63 DisuriaSiacutentoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por muacuteltiples situaciones entre las que se encuentran

bull Los caacutelculos urinariosbull Infeccioacutenbull Retencioacuten de un coaacutegulobull Infiltracioacuten en la vejiga de alguacuten tumor subyacentebull Impacto fecalbull Presencia de sonda vesicalbull Problemas neuroloacutegicosbull Enfermedad peacutelvicabull La disuria que aparece al final de la miccioacuten sugiere un origen prostaacutetico enel hombre y en la regioacuten del triacutegono en la mujer

64 Espasmo VesicalDolor por hiperreflexia del detrusor con urgencia miccionalEntre sus causas destacan

bull Tumores intra o extravesicalesbull Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesicalbull Uso de faacutermacosbull Infeccioacuten urinaria impactacioacuten fecalbull Estados de ansiedad

Tratamientobull Tratar las causas reversibles infecciones estrentildeimiento cambio de sonda por una menor o desinflar el baloacutenbull Faacutermacos (anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos y AINES)

bull Hioscina 10-20 mgr 8 hbull Oxibutinina 25-5 mgr cada 8-12 hbull Flavoxato 100-200 mgr8-12 hbull Naproxeno 500 mgr12 hbull Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgrnoche

65 HematuriaEs un tipo de siacutentoma muy frecuente de una afeccioacuten uroloacutegica aunque la magnitud del sangrado no estaacute relacionada con la gravedad de la misma Su inicio suacutebito produce un gran estreacutes en el paciente y su familia por lo que se debe verificar

bull Siacutentomas presentes como disuria polaquiuria y urgencia miccional nos haraacuten pensar en una infeccioacuten urinariabull El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscoacutepicabull La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga ureacuteter o rintildeoacuten

bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

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asociar dextrometorfano con un opioide ya que parece que se potencian al actuar en receptores diferentes Si el paciente presenta tos y dolor el faacutermaco indicado es un opioide bien deacutebil o potente seguacuten la intensidad del dolor

33 Hipo

Reflejo respiratorio patoloacutegico caracterizado por el espasmo del diafragma que produce una raacutepida inspiracioacuten seguida de cierre brusco de la glotis Su persistencia provoca alteraciones del suentildeo y de la alimentacioacuten provocaacutendose ansiedad fatiga e incluso deshidratacioacuten

TratamientoEn general suele ser autolimitado y no precisar de tratamiento o simplemente medidas caseras para provocar la estimulacioacuten fariacutengea comobull Contener la respiracioacutenbull Respirar repetidamente en una bolsa de papelbull Tomar un vaso de agua friacuteabull Comer una cucharadita de azuacutecar para masajear el paladar blando

Tratamiento farmacoloacutegicobull Reducir la distensioacuten gaacutestrica

bull Metroclopramida 10 mg6hbull Domperidona 10 mg 6h

bull Tomar comidas escasas y frecuentesbull Antiaacutecidos (dimeticona e hidroacutexido de aluminio)bull Relajar la musculatura lisa

bull Nifedipino 5 mg a demanda o regularmente tres veces al diacuteabull Baclofeno 5 mg tres veces al diacuteabull Midazolam 2mg de inicio SC gt 1-2mg3-5min

bull Suprimir el reflejo central del hipobull Clorpromazina 25 mg VO

bull Suprimir el reflejo central procedente de un tumor intracranealbull Dexametasona a dosis altas de 16 mgdbull Fenitoiacutena 200-300 mg por la noche

34 Hemoptisis

Expectoracioacuten de sangre desde aacuterbol bronquial o pulmoacuten Se considerabull Hemoptisis leve-moderada lt 200ml24hbull Hemoptisis masiva gt 200ml24h

FrecuenciaPrevalencia variable entre 50-70 de los pacientes con caacutencer

Medidas De Soportebull Mantener la calmabull Explicacioacuten sencilla adecuada a la situacioacutenbull Asegurar la presencia continuada de un profesional sanitariobull Colocar al paciente en postura adecuada y coacutemodabull Decuacutebito lateral del lado afectobull Sentadobull Utilizar ropa de cama toallas oscuras o de colorbull Valorar oxigenoterapia en aquellos casos en que alivie sintomatologiacuteabull Preparara una viacutea venosa que nos permita administracioacuten de tratamiento especialmente de sedantes en caso de hemorragia masiva

Tratamientobull ETIOLOacuteGICO

bull Sustituir AINEsbull Tratamiento de la tos con antitusiacutegenos (codeiacutena dihidrocodeina)

bull Tratamiento de las infecciones con antibioacuteticosbull Tratamiento de la BNCO broncodilatadoreshellip

bull SINTOMAacuteTICObull Nebulizaciones de Adrenalina (1 en 1000)

bull Corticoterapia1048706 Dexametasona 2-4mg24h VO o SC1048706 Prednisona 15-30 mg24h VO

Tratamiento de hemorragia masivaSe debe considerar como una urgencia paliativa que aboca el paciente irremediablemente a la muerte por asfixia en un periodo corto de tiempo Es importante una raacutepida actuacioacuten El objetivo del tratamiento seraacute controlar la asfixia y reducir el impacto del sangrado proporcionando al paciente una sedacioacuten adecuada Se consideran que presentan mayor riesgo de hemoptisis masiva aquellos pacientes con crisis previas de hemoptisis leve o moderada en los que aparecen

bull Aumento de tosbull Siacutentomas o signos de sobreinfeccioacuten respiratoriabull Alteraciones de la coagulacioacuten concomitantes

El tratamiento seraacute la sedacioacuten preferiblemente por viacutea intravenosa con Midazolam25 mg IV o 5-10 mg SC asociados a Morfina 5-10 mg IV o SC

35-EstertoresSe denomina estertor al ruido producido por las secreciones respiratorias en el aacuterbol bronquial y que se producen en la fase de agoniacutea Es un siacutentoma que aparece con mucha frecuencia en el enfermo debilitado con enfermedad avanzada y terminal pero resulta especialmente frecuente en el paciente afecto de caacutencer de pulmoacuten A menudo se confunden con el edema agudo de pulmoacutenEl diagnoacutestico es exclusivamente cliacutenico de ahiacute la importancia de auscultar al paciente auacuten durante el periodo de agoniacutea para detectar la aparicioacuten de secreciones en los bronquios distales Generalmente suele ser un fenoacutemeno que produce mayor malestar a la familia y al equipo sanitario que al propio enfermo Es muy importante resentildear que el abordaje terapeacuteutico de los estertores se basa principalmente en su tratamiento preventivo mediante las medidas y faacutermacos adecuadosMedidas no farmacoloacutegicas

bull Colocacioacuten del paciente en decuacutebito lateral si no es posible poner de lado la cabeza y elevarlabull Cuidados de la bocabull Ajustar el aporte de liacutequidos al paciente evitando una sobrehidratacioacutenbull Utilizar sistemas de aspiracioacuten en el caso de secreciones a nivel traqueal alto Debemos tener en cuenta que la aspiracioacuten en este tipo de pacientes supone una medida agresiva y que provoca un gran disconfort en el mismo por lo que se intentaraacute utilizar soacutelo de forma puntual y nunca sin olvidar las otras medidas terapeacuteuticas

Medidas farmacoloacutegicasbull Butilbromuro de hioscina que no produce efecto sedante a dosis de 20-40 mg6-8 h (dosis techo 240 mgdiacutea) por viacutea oral subcutaacutenea o rectalbull Clorhidrato de escopolamina que atraviesa la barrera hematoencefaacutelica y produce sedacioacuten a dosis de 05-1 mg4 h subcutaacutenea bien en bolos o en infusioacuten continuacuteabull El uso de atropina no estaacute indicado por el riesgo de agitacioacuten que conlleva

4 SIacuteNTOMAS DIGESTIVOS

41 Alteraciones de la BocaEs frecuente que los pacientes en situacioacuten terminal presenten numerosas alteraciones a nivel de la cavidad oral que dificulten la alimentacioacuten interfieran la administracioacuten de los tratamientos ocasionen gran malestar y alteren la

comunicacioacuten e imagen corporal Las causas principales de estas alteraciones son principalmente deficiencias nutricionales y de hidratacioacuten procesos infecciosos y tumorales higiene deficiente faacutermacos deficiencias inmunitarias y la aplicacioacuten de radioterapia

BOCA DOLOROSACausas principales

bull Infeccionesbull Hongos Candidiasis (89)bull Bacterianas S Epidermidis Ps Aeruginosa Gram -bull Viacutericas Herpes simple

bull Otras causasbull Uacutelceras neutropeacutenicas neutroacutefilos lt100bull Estomatitis por faacutermacos citostaacuteticos

Los cuidados que deben proporcionarse fundamentalmente son mantener la humedad y limpieza sin halitosis y utilizar soluciones antiseacutepticas y anesteacutesicas tratando las infecciones

BOCA SECAAparece en el 40-100 de enfermos ocasionando intenso malestar con reduccioacuten de la ingesta

Causasbull Tratamientos faacutermacos (opioides antidepresivos neuroleacutepticos benzodiacepinas antihistamiacutenicos hioscina escopolamina O2) radioterapiabull Depresioacuten-ansiedadbull Voacutemitos diarrea deshidratacioacuten diabetes uremia

CuidadosMantener la humedad y limpieza Abundante ingesta de liacutequidos polos fruta aacutecida saliva artificial chupar trocitos de hielo vaselina en los labios chicles sin azuacutecar Considerar el empleo de sustitutos de la saliva sobretodo antes de las comidas

INFECCIONES MICOacuteTICAS DE LA BOCASon muy frecuentes generalmente causadas por tratamientos con corticoides quimioterapia radioterapia y antibioacuteticosSe manifiesta cliacutenicamente por disgeusia dolor y disfagiaSe puede presentar comobull Candidiasis pseudomembranosa placas blanquecinasbull Hipertroacutefica lesiones maacutes exuberantes y adherentesbull Atroacutefica dolor y quemazoacuten lengua roja y secabull Queilitis angular ldquoboquerasrdquo

El tratamiento puede serbull Toacutepico Nistatina 5 cc enjuagues6 h y limpieza de las proacutetesis dentariasbull Sisteacutemico por viacutea oral

bull Fluconazol 200 mgr Inicio y 100 mgr diacutea dos semanasbull Ketoconazol 200 mgr diacutea 7-14 diacuteasbull Itraconazol 200 mgr diacutea 7-14 diacuteas

42 Nauseas y VoacutemitosLas naacuteuseas se presentan hasta en el 40 de los pacientes y voacutemitos en el 30Las naacuteuseas y los voacutemitos son siacutentomas que pueden producir mucha ansiedad tanto en el paciente como en sus familiares

Causasbull Gastrointestinalesbull Eacutestasis gaacutestrico (hepatomegalia opioides)

bull Gastritis (faacutermacos)bull Obstruccioacuten intestinal y estrentildeimientobull Metaboacutelicas hipercalcemia uremia etcbull Secundaria a tratamientos

bull Faacutermacos citostaacuteticos opioides AINE antibioacuteticos hierro digoxinabull Radioterapia

bull Factores psicosomaacuteticos como ansiedad miedo

Las consecuencias fundamentales son el rechazo del tratamiento con el inadecuado control sintomaacutetico que conlleva y la aparicioacuten de complicaciones como la desnutricioacuten y la deshidratacioacuten

Para su correcta valoracioacuten es precisobull Distinguir entre voacutemitos expectoracioacuten y regurgitacioacutenbull Valorar las naacuteuseas y voacutemitos por separadobull Valorar si las naacuteuseas ceden durante un tiempo despueacutes de vomitar o si persistenbull Contenido de los voacutemitos (fecaloideos alimentos sin digerirhellip)bull Valorar la posibilidad de metaacutestasis cerebrales (fondo de ojo)bull Descartar impactacioacuten fecalbull Considerar la determinacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas de creatinina calcio albuacutemina y digoxinabull Siacutentomas asociados (cefaleas en la hipertensioacuten endocranealhellip)

En el abordaje terapeacuteutico podemos emplearbull Medidas generales Ambiente postura dietas hidratacioacuten controlar factores desencadenantes y causas reversibles (dolor intenso infeccioacuten tos ascitis a tensioacuten hipercalcemia aumento de la presioacuten intracraneal ansiedad faacutermacos que provocan voacutemitoshellip)bull Faacutermacos

bull Metroclopramida (Primperanreg) 5-10 mgr 6 h (vo sc)bull Domperidona (Motiliumreg) 5-10 mgr 6 h (vo vr)bull Haloperidol (Haloperidolreg) 25-5 mgr 24 h (vo sc)bull Clorpromazina (Largactilreg) 10-50 mgr 8 h (vo im)bull Levomepromazina 625 mg por la nochebull Antagonistas serotonina Ondansetroacuten (Zofranreg) Granisetroacuten (Kytrilreg) Tropisetroacuten (Navobanreg)bull Antihistamiacutenicos Dimenhidrinato Hidroxicina Cinaricinabull Anticolineacutergicos Escopolamina Hioscinabull Dexametasona 4-16 mgdiacutea (vo sc)

Si en un paciente las causas de los voacutemitos son muacuteltiples puede ser necesario combinar varios faacutermacos

FAacuteRMACO LUGAR DE ACCIOacuteN VIacuteA ADM ONNeuroleacutepticomiddot Clorpromazinamiddot Haloperidol

Zona gatillo quimiorreceptora Vo imVo sc

Procineacuteticosmiddot Metroclopramidamiddot Domperidona

Estoacutemago e Int ProximalZona gatillo quimiorreceptora

Vo scVo vr

AnticolineacutergicosmiddotEscopolaminamiddotHioscina

Centro del voacutemitoIntestino

Infusioacuten scVo sc

Antagonista 5HT3middot Ondansetroacutenmiddot Granisetroacutenmiddot Tropisetroacuten

Zona gatillo quimiorreceptoraIntestino

Antishistamiacutenicos Centro del voacutemito Vo vrCorticoides Efecto antiinflamatorio Vo sc im

Benzodiacepinas Corteza cerebral Vo sl vr

43 Estrentildeimiento

Lo presenta entre el 50 y el 90 de los pacientes en situacioacuten terminal

Causasbull Faacutermacos opiaacuteceos diureacuteticos inhibidores de la serotonina anaacutelogos de la somatostatina antimuscariacutenicos antidepresivos antiaacutecidos etcbull Relacionadas con la enfermedad Inmovilidad Disminucioacuten de la ingesta de alimentos Dieta pobre en residuos Alteraciones metaboacutelicas (hipercalcemia deshidratacioacuten hipokaliemia) Deplecioacuten de liacutequidos Ingesta escasa de fluidos Aumento de las peacuterdidas de liacutequidos (voacutemitos poliurias fiebre etc) Debilidad (incapacidad para aumentar la presioacuten intraabdominal) Localizacioacuten tumoral (tubo digestivo carcinomatosis peritoneal) Compresioacuten medularbull Otros dolor durante la defecacioacuten (fisuras o fiacutestulas en el ano)

ConsecuenciasLas complicaciones del estrentildeimiento son

bull Dolor coacutelico abdominal o molestia abdominal continuabull Obstruccioacuten intestinal por fecalomasbull Diarrea por rebosamiento (fecalomas)bull Incontinencia fecalbull Disfuncioacuten urinaria con retencioacuten vesical o urgencia urinariabull Confusioacuten o inquietud si es grave

Es muy importante historiar adecuadamente al paciente y realizar exploracioacuten abdominal y tacto rectal en busca de impactacioacuten fecal

Tratamientobull Medidas Generales Aumentar ingesta de liacutequidos y fibra vegetal Ejercicio fiacutesico dentro de lo posible Es muy importante anticiparse a este problema tan frecuente antes de que aparezcabull Laxantes

bull Formadores de volumen Salvado Metilcelulosa y Plantago (Cenatreg) Poco uacutetiles necesitan mucha agua y tardan en hacer efectobull Osmoacuteticos Lactulosa (Duphalacreg) Lactitol (Oponafreg) polietilenglicol (Movicolreg) Necesitan dosis altas poseen mal sabor y provocan flatulenciabull Surfactantes Docusato soacutedico Favorecen paso de agua a las hecesCuestionadosbull Lubricantes Parafina liacutequida (Hodernalreg) vo (poco utilizada) supositorios de Glicerina aceite de oliva en enemabull Estimulantes Senoacutesidos (Puntualexreg) Bisacodilo (Dulco Laxoreg) y picosulfato soacutedico (Evacuolreg) Contraindicados si existe obstruccioacuten intestinal

Iniciar laxantes profilaacutecticos cuando se inicia el tratamiento con opiaacuteceos Utilizar mejor laxantes orales mejor que medidas rectales Si es preciso usar combinaciones de un laxante estimulante con un laxante osmoacutetico o ablandador de las heces Ajustar los componentes para alcanzar la frecuencia y la consistencia oacuteptimas de las deposiciones

bull Enemas de limpiezabull iexclSiempre hacer profilaxis si toma opioides

44 DiarreasAparece hasta en el 10 de pacientes Es menos frecuente que el estrentildeimiento en los pacientes en situacioacuten terminal Se define como la presencia de 3 o maacutes deposiciones blandas en un periodo de 24 h

Causasbull Infeccionesbull Faacutermacos Antibioacuteticos (Cl Difficile) antiaacutecidos AINE preparados con hierro quimioterapiabull Desajuste del tratamiento con laxantesbull Fecalomas (pseudodiarrea)bull Obstruccioacuten intestinal incompleta en los tumores de colon o rectobull Malabsorcioacuten por Ca Paacutencreas Gastrectomiacutea Refeccioacuten ileal Colectomiacutea Infeccioacuten VIH Postradioterapia (que incluye el abdomen o la pelvis aparece en la segunda o tercera semana de tratamiento) Tumores endocrinoloacutegicos poco frecuentes que secretan hormonas que producen diarrea (tumor carcinoide)

TratamientoSe debe buscar la causa de la diarrea antes de administrar faacutermacos antidiarreicosSi el paciente tiene fiebre o heces con sangre hay que buscar el tratamiento maacutes adecuadobull Cuidados generales

bull Higiene de la pielbull Hidratacioacuten aumentar la ingesta de fluidos sorbitos constantesbull Dar confianza al paciente en el sentido de que las diarreas suelen ser autolimitadas

bull Faacutermacosbull Loperamida (Fortasecreg) 4 mgr de inicio y 2 mgr tras cada deposicioacuten Maacuteximo 16 mgrdiacuteabull Codeiacutena (Codeisanreg)10-60 mgr4-6 hbull Dihidrocodeina (Contugesicreg) 60-120 mgr12 hbull Morfina ajustar dosis seguacuten tratamiento analgeacutesicobull En la diarrea secretora por tumores gastrointestinales Octreoacutetida (ampollas de 005 y 01 mg y vial multidosis 1 mg5 ml) 005 a 15 mg8-12 h subcutaacuteneo

45 Tenesmo rectalEs una sensacioacuten dolorosa de plenitud rectal asociada a la necesidad imperiosa de defecar incluso en los casos en los que existe amputacioacuten rectal

EtiologiacuteaLa causa suele ser la tumoracioacuten rectal o muntildeoacuten rectal Puede ser un dolor de miembro fantasma o deberse a una afectacioacuten de la musculatura de suelo peacutelvico

TratamientoSe trata de un dolor mixto (somaacutetico visceral y neuropaacutetico) Su manejo requiere el empleo de la escalera analgeacutesica de la OMS y ademaacutesbull Revisar el aacuterea analbull Tratar el estrentildeimientobull Emplear coadyuvantesEmpleo de coadyuvantes

bull Anesteacutesicos locales por viacutea rectal Lubricantes uroloacutegicos lidocaiacutena viscosa

bull Corticoides y antidepresivos triciacuteclicos si la causa es neuropaacutetica con afectacioacuten de raiacuteces e plexo sacrobull Neuroleacutepticos calcioantagonistas yo anticolineacutergicos si el dolor es episoacutedico por afectacioacuten de muacutesculos del recto esfiacutenteres o suelo peacutelvicobull Crioterapia con sonda rectal en el espasmo continuadobull Radioterapia analgeacutesicabull Neuroliacutesis del plexo hipogaacutestrico o sacro bloqueo simpaacutetico lumbarcrioanalgesia del ganglio de Walter analgesia por viacutea espinal u otras teacutecnicas anesteacutesicas propias de unidades del dolor

46 Disfagia

Se define como la dificultad para tragar soacutelidos o liacutequidos con o sin dolor De los pacientes que mueren por caacutencer en general del 15-25 experimentan disfagia si la neoplasia es de cabeza y cuello alcanza el 40 y si se trata de caacutencer de esoacutefago llega al 80

Causasbull Por el caacutencer en si mismobull Obstructivas

1048706 Por una masa tumoral en boca faringe o esoacutefago1048706 Compresioacuten extriacutenseca por tumor o adenopatiacuteas1048706 Infiltracioacuten o fibrosis del tramo digestivo alto

bull No obstructivas1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica perifeacuterica1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica cerebral con extensioacuten a la base del craacuteneo con paraacutelisis de los pares craneales infiltracioacuten leptomeniacutengea1048706 Afectacioacuten cerebelar1048706 Neuropatiacutea paraneoplaacutesica1048706 Metaacutestasis cerebrales1048706 Disfuncioacuten neuromuscular

bull Patologiacuteas asociadas al caacutencer boca seca candidiasis orofaringea mucositis debilidad ansiedad infecciones fariacutengeas hipercalcemiahellipbull Secundarias al tratamiento antineoplaacutesico cirugiacutea radio o quimioterapiabull Otras causas concurrentes esofagitis por reflujo deacuteficit de hierro distoniacuteas por faacutermacos

TratamientoDe forma inicial conviene prestar atencioacuten a la hidratacioacuten y nutricioacuten y si la situacioacuten lo aconseja seriacutea posible colocar una sonda nasogaacutestrica en espera de decisiones definitivas como practicar una gastrostomiacutea En caso de obstruccioacuten completa es aconsejable la hidratacioacuten endovenosa o por hipodermoclisisbull Medidas generales

bull Dieta blanda en pequentildeas tomas y frecuentementebull Cuidados de la bocabull Suplementos dieteacuteticos

bull Tratamiento de las causas reversibles (infecciones bucales esofagitis graveCandidiasis hellip)bull Tratamiento de las causas irreversibles

bull Cirugiacutea reservada para los pacientes cuya neoplasia es potencialmente resecablebull Radioterapia reservada para los pacientes con enfermedad avanzada que no son candidatos a cirugiacuteabull Teacutecnicas endoscoacutepicas

bull Faacutermacos Dexametasona (2-4 mgr 8 h vo sc)

47 Obstruccioacuten intestinalOcurre con maacutes frecuencia en caso de carcinoma de ovario o intestinal La obstruccioacuten puede ser intramural intraluminal o extraluminal si es debida a enfermedad del peritoneo de alrededor con varias localizaciones La Rx simple de abdomen ayuda a descartar estrentildeimientoSe debe consultar con el equipo de cirugiacutea si el paciente estaacute lo suficientemente bien para valorar las ventajas y desventajas de una laparotomiacutea Hay que valorar la morbilidad y la mortalidad potenciales de la cirugiacutea en funcioacuten de la calidad de vida de un paciente cuya expectativa de vida puede ser de semanas o meses

Principales Causasbull Tumoralbull Compresioacuten extriacutensecabull Tumores parietalesbull Alteraciones de la motilidad

bull Impactacioacuten fecalbull Adherencias postquiruacutergicasbull Trombosis mesenteacutericabull Fibrosis postradioterapia

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Dolor coacutelico abdominalbull Nauseas y voacutemitosbull Distensioacuten abdominalbull Ausencia de eliminacioacuten de aire y heces

La cliacutenica depende de la localizacioacutenbull Duodeno voacutemitos intensos sin dolor ni distensioacutenbull Intestino Delgado voacutemitos moderados dolor coacutelico y distensioacuten moderadabull Intestino Grueso voacutemitos tardiacuteos dolor coacutelico y gran distensioacuten abdominal

Tratamientobull Si la obstruccioacuten es incompleta o funcional se puede resolver Puede ser uacutetil por tanto en primer lugar disminuir el edema de la pared intestinal dexametasona 8-16 mg sc por la mantildeana estimular la motilidad intestinal metroclopramida 30-120 mg24 h valorar aumento del dolor coacutelico y retirarlo si no se resuelve la obstruccioacutenbull En caso de obstruccioacuten completa o de obstruccioacuten que no se resuelve con las medidas anteriormente indicadas en 24-48 h hay que centrarse en tratar los siacutentomas maacutes que las causas

bull Tratamiento Meacutedicobull Dolor coacutelico

1048706 Suspender laxantes y procineacuteticos1048706 Hioscina (20-40 mgr8h o en ISCC)

bull Dolor continuo1048706 Morfina ajustar dosis

bull Nauseas y voacutemitos1048706 Haloperidol (25-5 mgr8 h sc) iexclde eleccioacuten1048706 Clorpromazina (50-150 mgr im)1048706 Corticoides1048706 Levomepromazina 625-25 mg24h en ISCC

bull Disminucioacuten peristaltismo y secreciones1048706 Octreotido (Sandostatinreg) 100 mcg 8 h sc

Otras medidas puede ser la valoracioacuten de colocar una SNG si los voacutemitos no ceden si son muy incoacutemodos yo fecaloideos una vez comentado con el paciente y sus cuidadores Puede aliviar las molestias en circunstancias excepcionalesEn algunos pacientes cliacutenicamente estables que se sienten molestos por los voacutemitos pero que tienen un pronoacutestico de al menos unas cuantas semanas y que no desean la ingestioacuten oral la gastrostomiacutea de descarga podriacutea ser una opcioacuten junto con la administracioacuten de liacutequidos subcutaacuteneos

48 Siacutendrome de Compresioacuten GaacutestricaEs un cuadro cliacutenico que se produce por el crecimiento de una masa que comprime el estoacutemago siendo su causa principal la hepatomegalia generada por un tumor primario o por metaacutestasis hepaacuteticas

Causasbull Hepatomegalia tumoralbull Masa abdominal

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Saciedad tempranabull Sensacioacuten de plenitud en la parte alta del abdomenbull Nauseas y voacutemitos habitualmente postprandialesbull Acidez e hipo

bull Flatulenciabull Dolor o disconfort epigaacutestrico

Tratamientobull Medidas generales alimentacioacuten en pequentildeas y frecuentes tomasbull Faacutermacos

bull Dexametasona 4-6 mgrdiacutea Pueden disminuir el edema y el efecto masa ademaacutes de mejorar el estado general del pacientebull Procineacuteticos

1048706 Cisaprida1048706 Metroclopramida1048706 Domperidona

bull Antiaacutecidos y analgeacutesicos para el dolor croacutenico moderado a severo que suelen presentar estos pacientes

49 AscitisLa ascitis neoplaacutesica constituye un 10 de todos los casos de ascitis y ocurre en alrededor de un 50 de los pacientes con caacutencer Las causas maacutes frecuentes son

Causas de ascitis neoplaacutesicabull Caacutencer de ovario primario (50 de los casos)bull Caacutencer de origen desconocido (20 de los casos)bull Caacutencer de estoacutemago colon o paacutencreas (la mayoriacutea del resto de los casos)

Causas de ascitis no neoplaacutesicabull La insuficiencia cardiaca hepaacutetica o renal es la causa de ascitis no neoplaacutesica en el 90 de los casos

Esto implica que la ascitis en los pacientes en cuidados paliativos no tiene porque ser directamente atribuida al caacutencer subyacente No obstante las opciones de tratamiento son similares independientemente si la causa es o no neoplaacutesica

TratamientoEl tratamiento del caacutencer primario generalmente con quimioterapia puede ser la medida maacutes eficaz para reducir la ascitis La analgesia y el buen control de los siacutentomas son necesarios especialmente para pacientes postrados y con un pronoacutestico a corto plazo

bull Restriccioacuten Salina ()bull Diureacuteticos (con precaucioacuten ya que pueden desencadenar un SiacutendromeHepatorrenal)

bull De asa Furosemida (20-80 mgrdiacutea)bull Distales Espirolactona (100-400 mgrdiacutea)

bull Paracentesis evacuadoras repetidas

5 SIacuteNTOMAS NEURO-PSIQUIAacuteTRICOSLas complicaciones neuroloacutegicas que aparecen en los pacientes terminales pueden ser debidas a

bull Localizaciones metastaacutesicas produciendobull Invasioacuten directabull Compresioacutenbull Afectacioacuten vascular

bull No metastaacutesicas comobull Efectos secundarios de los antineoplaacutesicosbull Alteraciones Metaboacutelicasbull Complicaciones vascularesbull Infeccionesbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

51 Metaacutestasis cerebrales

Son los tumores intracraneales maacutes frecuentes Pueden ser muacuteltiples en el 60 de los casos y uacutenicas en el 40 La causa maacutes frecuente es el caacutencer de pulmoacuten por su elevada frecuencia aunque la neoplasia que maacutes tendencia tiene a producirla es el melanoma (hasta el 65) Se encuentran en general en 10-30 de los adultos y en 6-10 de los nintildeos con caacutencer La mayoriacutea de los tumores primarios de las metaacutestasis cerebrales en adultos son carcinomas Sin embargo para la mayoriacutea de estos tumores exceptuando pulmoacuten y quizaacutes mama las metaacutestasis cerebrales no son comunes Existen tumores que casi nunca metastatizan en el cerebro carcinoma de proacutestata esoacutefago y orofaringe y tumores de la piel no melaacutenicos En los nintildeos predominan las metaacutestasis de sarcomas neuroblastomas y tumores germinales Las metaacutestasis intracraneales se generan principalmente por diseminacioacuten hematoacutegena

Localizaciones maacutes frecuentesbull Loacutebulo Frontal 25bull Cerebelo 24bull Loacutebulo occipital y parietal 15 cada uno

Los siacutentomas que con maacutes frecuencia que suelen ocasionar sonbull Cefaleas (50)bull Debilidad (40)bull Alteracioacuten de las funciones superiores (30)bull Inestabilidad (25)bull Convulsiones (20)

Signos cliacutenicosbull Hemiparesia (80)bull Deterioro intelectual (75)bull Alteraciones sensitivas (30)bull Ataxia (25)bull Papiledema (25)

Diagnoacutestico diferencialbull Tumores primarios cerebralesbull Leucoencefalopatia multifocal progresivabull Desmielinizacioacutenbull Accidente vascular cerebralbull Efectos secundarios del tratamiento como la radionecrosis

Tratamientobull Farmacoloacutegicobull Dexametasona (16-24 mgr diacutea)bull Manitol 20bull Tratamiento anticomicial si crisis convulsiva o cirugiacutea previaFenitoiacutena a dosis de 300-400 mgrdiacutea carbamazepina fenobarbital o aacutecido valproicobull Radioterapiabull Cirugiacutea si la lesioacuten es uacutenica

52 Siacutendrome de comprensioacuten medularEs la segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuentemente de origen metastaacutesico de localizacioacuten epidural Constituye una urgencia en Cuidados Paliativos definida como la compresioacuten de la meacutedula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutetico que conduce en su progresioacuten a lesiones neuroloacutegicas irreversibles Si actuamos con rapidez podremos preservar la funcionalidad y autonomiacutea del paciente

Etiologiacutea maacutes habitualbull Ca Mamabull Ca Pulmoacutenbull Ca Proacutestatabull Otros Ca Renal linfoma mieloma melanoma

Localizacioacutenbull Toraacutecica 59-70bull Lumbar 16-20bull Cervical 10-15

Manifestaciones cliacutenicasbull Dolor local o radicular 90bull Disminucioacuten de fuerza 76bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

La mejor teacutecnica diagnoacutestica es la Resonancia Nuclear Magneacutetica

TratamientoAnte la sospecha cliacutenica es necesario iniciar tratamiento (dexametasona) mientras se confirma el diagnoacutestico Es muy importante una gestioacuten del caso adecuada que coordine los servicios de Radiologiacutea (RM) Urgencias Ambulancias y Radioterapia

bull Dexametasona 12-20 mgr en bolus (iexclUrgencia) Continuar 4-6 mgr6hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

53 DeliriumSeguacuten el DSM IV se trata de un estado confusional agudo que resulta de una disfuncioacuten cerebral difusa Los principales criterios que lo definen son

bull Alteracioacuten de la conciencia y atencioacutenbull Alteracioacuten cognitiva (memoria orientacioacuten lenguaje) y de percepcioacutenbull Presentacioacuten aguda (horas o diacuteas) y curso fluctuante con intervalos de lucidezbull Evidencia de causa orgaacutenica metaboacutelica o toacutexicabull Otros rasgos caracteriacutesticosbull Alteracioacuten psicomotriz (hiper o hipoactividad o formas mixtas)bull Alteraciones del ritmo de suentildeovigiliabull Siacutentomas afectivos (labilidad emocional tristeza euforia miedo)bull Siacutentomas neuroloacutegicos (disgrafiacutea disnomia miocloniacuteas asterixis)

Tipos de deliriumDesde una perspectiva cliacutenica se pueden distinguir tres variantes de delirium

bull Hiperactivo-hiperalerta El paciente se encuentra inquieto y agitado suele ser diagnosticado de demenciabull Hipoactivo-hipoalerta Aparece letaacutergico tiende a ser diagnosticado de depresioacutenbull Mixto

Su importancia radica en varios aspectosbull Es un siacutendrome o siacutentoma difiacutecil de diagnosticar y tratar que deteriora enormemente la calidad de vida del enfermo tiene una alta incidencia en los pacientes en situacioacuten terminal y dificulta la valoracioacuten de otros siacutentomas como el dolorbull Suele ser una causa frecuente de sedacioacuten terminalbull Algunas investigaciones recientes confirman la reversibilidad del delirium en un alto porcentaje cuando la causa es diagnosticada y tratada adecuadamente

Etiologiacutea

Se considera como una respuesta inespeciacutefica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones Puede deberse a una o varias causas predisponentes o desencadenantes y las maacutes frecuentes en el caacutencer avanzado son

bull Causas parenquimatosasbull Metaacutestasis o tumores cerebralesbull Demencia previabull Edad avanzadabull Episodios previos de deliriumbull Causas toacutexico-farmacoloacutegicas 1) Quimioteraacutepicos 2) Faacutermacos anticolineacutergicos 3) Opioides y otros faacutermacos (benzodicepinas corticoides)bull Siacutendromes de abstinencia (alcohol opioides corticoides benzodiacepinas)bull Causas metaboacutelicas 1) Deshidratacioacuten 2) Encefalopatiacutea hipoacutexica 3) Uremia 4) Encefalopatiacutea hepaacutetica 5) Hipoglucemia 6) Hipercalcemiabull Causas hematoloacutegicas1) Anemia 2) Coagulacioacuten intravascular diseminadabull Causas infecciosas 1) Infecciones del sistema nervioso central 2) Infecciones extracraneales (infeccioacuten urinaria respiratoria) 3) Abscesos emboacutelicos

DiagnoacutesticoDebemos sospecharlo en fases iniciales ante siacutentomas precoces (horas o diacuteas antes del cuadro completo)bull Insomnio pesadillas ilusiones o alucinaciones El insomnio mantenido empeora el deliriumbull Irritabilidad rechazo a colaborarbull Ansiedad labilidad emocionalbull Alteraciones de la memoria recientebull Desorientacioacuten temporal (hora del diacutea en la que estamos)bull En el delirium inducido por opioides debe alertar la presencia de sudoracioacutenyo miocloniacuteasAnte estos siacutentomas precoces conviene preguntar al paciente y a la familia si ve oye o piensa cosas extrantildeas Es frecuente que no lo comenten con el profesional si no se pregunta expresamenteEl Minimental test validado en castellano por Lobo sirve para detectar el deterioro cognitivo que puede ser uno de los siacutentomas precoces del delirium

TratamientoLa neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es una causa frecuente

Empeora con el uso concomitante de otros faacutermacos (benzodiacepinas triciacuteclicicos corticoides) y circunstancias como la insuficiencia renal y deshidratacioacuten Se deben eliminar los faacutermacos no indispensables rotar opioides e hidratar Asimismo trataremos otras causas como las infecciones hipoxemia hipercalcemia

Tratamiento sintomaacutetico Haloperidol para tratar el delirium y midazolam para la sedacioacuten terminal ante un delirium no reversible

Haloperidol Se debe tener precaucioacuten con las dosis altas de haloperidol desde el principio Comenzar por dosis inferiores a los 20 mgdiacutea Lo mejor es hacer una titulacioacuten

Atencioacuten a la familia Conviene explicar a los familiaresbull Que el curso es fluctuante y puede haber intervalos luacutecidosbull Que suele empeorar por las noches (dejar instrucciones para casos de agitacioacuten nocturna)bull Que el delirium expresa un mal funcionamiento cerebral y no necesariamente malestar o sufrimiento De hecho tras los episodios de delirium los pacientes no suelen recordar nada de las crisis de agitacioacuten

5 4 Demencia

bull Enfermedad cerebral croacutenica y progresivabull Muacuteltiples funciones afectadas (memoria pensamiento orientacioacuten comprensioacuten caacutelculo lenguaje aprendizaje etc)bull Nivel de conciencia intactobull Presentacioacuten lenta y progresiva

Tratamientobull Generalidades

bull Raacutepida deteccioacuten y diagnoacutesticobull Asegurar el entornobull Revisioacuten analiacuteticabull Monitorizacioacutenbull Vigilancia estricta (familiar personal sanitario)bull Valorar sedacioacuten por faacutermacosbull Contencioacuten fiacutesica siempre que se requiera

bull Faacutermacosbull Evitar benzodiacepinas y barbituacutericos ya que aumentan la confusioacutenbull Evitar antihistamiacutenicos y anticolineacutergicos ya que exacerban el deliriobull De eleccioacuten los NEUROLEPTICOS usaacutendolos a bajas dosis (riesgo de reacciones extrapiramidales)

Haloperidol (el mejor tolerado) 05-5 mgr cada 2-12 h vo sc iv im (10 gotas=1 mgr)

Clorpromazina (maacutes sedativa) 125-50 mgr cada 4-12 h vo iv im (no por viacutea SC ya que es muy irritante)

Levomepromazina (maacutes sedativa que la anterior) 125-50 mgr cada 4-12 h vo sc im iv

Risperidona (menos extrapiramidalismo) 05-3 mgr cada12-24 h vo

55 Insomnio

Etiologiacuteabull Mal control de siacutentomas dolor disnea nauseas y voacutemitos polaquiuria fiebre prurito sudoracioacuten incontinenciabull Trastornos psiquiaacutetricos depresioacuten ansiedad delirium angustiabull Faacutermacos anfetaminas aminofilina corticoides citostaacuteticosbull Factores ambientales luz ruidos inactividad

Tratamientobull Medidas generales ambiente tranquilo y relajado evitar dormir durante el diacutea evitar bebidas estimulantes Corregir causas potencialmente tratablesbull Faacutermacos

bull Benzodiazepinas faacutermacos de eleccioacutenbull Zolpidem (hipnoacutetico no benzodiazepiacutenico)bull Neuroleacutepticos sedativos Clorpromacina Levomepromazinabull Antidepresivos sedativos Amitriptilina Trazodonabull Clormetiazol en ancianos

Principio activo Dosis y pauta Viacutea de administracioacuten

Presentacioacuten

Haloperidol 10-20 gotas nocturnas y ajustar seguacuten respuesta

Oral - Comp 10 mg- Gotas 2 mgml- Amp 5 mg

Edad avanzadaClometiazol

1oacute 2 cap por laNoche que se pueden repetirhasta seis

Oral - Caacutep 192 mg

Hidroxicina 10-25 mgnoche Oral - comp 25 mg

- Solucioacuten 10 mgmlInductores delsuentildeoZolpidemAlprazolamLormetazepam

10 mg antes deacostarse025-05-1 mgNoche 1 mg al acostarsemaacuteximo 2 mg

OralOralOral

-Zolpidem Comp 10 mg Alprazolam- Comp 025-05-1-2 MgLormetazepam- Comp 1-2 mg

ProlongadoresdelsuentildeoLormetazepamLorazepam

1-2 mg antes deacostarse1-2 mg antes dedormir

OralOral

Lormetazepam- Comp 1-2 mg Lorazepam- Comp 1 mg

FrecuentedespertarFlurazepamFlunitrazepam

05-1 mgnoche05-1 mgnoche

OralOral

Flurazepam- Caacutep 30 mg Flunitrazepam- Comp 1 mg

Insomnio +AnsiedadClorazepatoDipotaacutesicoKetazolam

5-15 mg antes de acostarse15-45 mg alAcostarse

OralIntramuscularIntravenosaOral

Clorazepato- Caacutep 5-10-15 mg- Comp 50 mg- Viales de 20-50-100 mg Ketazolam - Caacutep15-30-45 mg

InsuficienciahepaacuteticaLorazepamLormetazepam

05-1 mg noche05-1 mg noche

Sublingual (evita primerpaso hepaacutetico)

Lorazepam- Comp 1-5 mgLormetazepam- Comp 1-2 mg

InsuficienciarespiratoriaZolpiden

10 mgd Oral - Comp10 mg

56 DepresioacutenEs un cuadro de tristeza anhedonia e inhibicioacuten que aparece como respuesta adaptativa ante una peacuterdida Es un paso necesario para adaptarse a la peacuterdida y por tanto no es una enfermedad y no requiere medicacioacuten salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funcioacuten adaptativa Para abordarla es necesaria una buena formacioacuten del personal La comunicacioacuten es el elemento fundamental del que disponemos para detectar errores cognitivos que podamos reestructurar A veces es necesario utilizar antidepresivos

Causas maacutes frecuentesbull La propia enfermedad con sus miedos limitaciones etcbull Metaboacutelico-endocrinasbull Faacutermacos (esteroides AINES benzodiacepinas etc)bull Metaacutestasis cerebralesbull Radioterapia holocranealbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

Tratamientobull Tratamiento etioloacutegico si es posiblebull Mejorar el control sintomaacuteticobull Limitar el uso de faacutermacosbull Psicoterapia

Faacutermacosbull ISRS (Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram etc) buena tolerancia y menos efectos secundarios con tiempo de latencia entre 3-6 semanasInteracciones farmacoloacutegicas inducidas por metabolizacioacuten a nivel de citocromo P450 (Sertralina y Citalopram los que menos interacciones presentan)

IMPORTANTE faacutermacos que inhiben recaptacioacuten de serotonina como Dextrometorfano y Tramadol asociados a ISRS pueden desencadenar Sd Serotonineacutergico

bull Inhibidores de recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina Venlafaxina y Duloxetina (poseen accioacuten analgeacutesica adicional en dolor neuropaacutetico)

bull Antidepresivos Heterociacuteclicos (Amitriptilina Imipramina Doxepina etc) cuando ademaacutes esteacuten indicados como coadyuvantes Efectos secundarios

bull Anticolineacutergicos retraso vaciamiento gaacutestrico retencioacuten orina estrentildeimiento xerostomiacutea visioacuten borrosa y aumento presioacuten intraocular somnolencia taquicardia)

bull Bloqueo alfa-adreneacutergico hipotensioacuten ortostaacutetica mareo somnolencia

bull Otros sedacioacuten aumento de peso taquicardia alteraciones conduccioacuten cardiacabull Trazodona muy sedativo (Insomnio)bull Psicoestimulantes como Dextroanfetamina y Metilfenidato (numerosos efectos secundarios) a valorar en pacientes muy sintomaacuteticos con corta esperanza de vida que nos limita el uso de antidepresivos con tiempo de latencia elevado Mejoran capacidad de atencioacuten concentracioacuten sensacioacuten de bienestar aliviando la fatiga y debilidad

57 AnsiedadLa ansiedad es un siacutentoma habitual en el enfermo en situacioacuten terminal Al igual que el dolor es una respuesta beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir Si el dolor nos avisa de la existencia de un dantildeo permitieacutendonos atenderlo a tiempo la ansiedad es una respuesta de nuestro organismo ante una amenaza y nos prepara para la lucha o para la huiacutedaAl igual que ocurre con el dolor si es muy intensa o se prolonga demasiado tiempo deja de ser adaptativa y pasa a ser un problema que requiere tratamiento Para ello es conveniente una buena formacioacuten del personal sanitario en habilidades de comunicacioacuten relacioacuten de ayuda o counselling teacutecnicas de relajacioacuten y terapia ocupacionalLa comunicacioacuten con el enfermo evita en ocasiones la administracioacuten o aumento de la dosis de los faacutermacos ansioliacuteticos Se debe tener en cuenta igualmente que la administracioacuten habitual de ansioliacuteticos puede provocar delirium en algunos pacientesPuede manifestarse por sentimientos de inquietud con insomnio nauseas voacutemitos sudoracioacuten palpitaciones hiperventilacioacuten ataques de paacutenico irritabilidadFrecuencia 35 de pacientes

TratamientoSe debe realizar en primer lugar el diagnostico diferencial de las posibles causas que pueden producir la ansiedad tratando las reversibles cuando son identificablesbull Tratamiento sintomaacutetico no farmacoloacutegico psicoterapia de apoyo (escuchando al paciente identificando miedos resolviendo dudas acompantildeaacutendoloSon importantes las teacutecnicas de relajacioacuten que ensentildearemos tanto al paciente como a familiabull Tratamiento farmacoloacutegico El faacutermaco de eleccioacuten si el problema no se ha resuelto son las benzodiacepinas prestando siempre atencioacuten a la posible aparicioacuten de un delirium secundarioCuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones neuropsicoloacutegicasbull Neuroleacutepticos Si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresioacuten respiratoria (haloperidol o clorpromacina)bull Antidepresivos Si existe depresioacuten asociada cuando no se controla con las benzodiacepinas Diazepam 5-10 mg8 h OralSublingual Rectalbull Medidas generales control sintomaacutetico comunicacioacuten psicoterapia etc

bull Faacutermacos

bull Benzodiacepinas iexclde eleccioacuten (las de vida media corta)1048706 Alprazolam 025-1 mgr 8 h1048706 Lorazepam 05-2 mgr vo sl 8h1048706 Midazolam 25 mg cada 4h Es posible la infusioacuten subcutaacutenea

Clasificacioacuten de las Benzodiacepinasbull Accioacuten Corta

o Midazolamo Triazolamo Brotizolam

bull Accioacuten Intermediao Bromazepamo Alprazolamo Flunitrazepamo Lorazepam

bull Accioacuten Largao Diazepamo Flurazepamo Clorazepato

bull Fenotiazinas si es muy intensa yo presenta siacutentomas psicoacuteticos1048706 Levomepromazina Clorpromazina

bull Butirofenonas igual que anterior pero menos sedativa1048706 Haloperidol

bull Antidepresivos si existen alteracioacuten del estado de aacutenimo

bull Betabloqueantes Propanolol (para control de siacutentomas)

bull Opioides uacutetiles en fases finales

58 Crisis de agitacioacutenSe manifiesta como un malestar intenso con inquietud y actividad aumentada que se acompantildea de ansiedad o temor entre otros siacutentomasEtiologiacutea maacutes frecuentebull La agitacioacuten severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a un estado confusional delirium por lo que habriacutea que descartar las causas que producen esta uacuteltima entidadbull El dolor la impactacioacuten fecal o la retencioacuten urinaria entre otras causas pueden ser desencadenantes de esta situacioacuten

El tratamiento sintomaacutetico de un paciente en estas circunstancias debe ser raacutepidoAplicaremos tratamiento etioloacutegico si lo hay

59 Convulsiones

Etiologiacutea maacutes frecuentebull Metaacutestasis cerebralesbull Alteraciones metaboacutelicasbull En pacientes con sida secundarias a patologiacutea infecciosa tumores

Medidas generalesEs importante actuar con rapidez para prevenir lesiones como mordeduras roturas musculares aspiraciones explicando a la familia coacutemo evitarlas

Tratamiento farmacoloacutegico

La familia puede administrar diazepam rectal clonazepam sublingual o midazolam subcutaacuteneo mientras llega el equipo sanitario Para ello es necesario dejar instrucciones escritas en caso de que se prevea esta eventualidadDespueacutes de la crisis conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial fenitoiacutena corticoides

6 SIacuteNTOMAS GENITOURINARIOSLa presencia de siacutentomas genitourinarios en pacientes oncoloacutegicos constituye una situacioacuten muy frecuente en las que los siacutentomas son diversos y cuya incidencia viene determinada no soacutelo por el tumor sino tambieacuten por los diversos tratamientos antineoplaacutesicos o no a que son sometidos los pacientes a lo largo de su evolucioacuten y en menor medida por la existencia de patologiacutea previa no relacionada con el caacutencer

61 Incontinencia UrinariaSe define como la peacuterdida involuntaria de orina traveacutes de la uretra objetivamente demostrada que crea un problema higieacutenico y social Ha de considerarse un siacutentoma y no una enfermedad

bull Incontinencia completa por incompetencia esfinteriana En los pacientes con enfermedad oncoloacutegica avanzada (cuando hay invasioacuten tumoral del esfiacutenter estriado uretral intervencioacuten quiruacutergica o por lesiones tumorales)bull La miccioacuten por rebosamiento que aparece como resultado final de una uropatiacutea obstructiva croacutenica y en ella la miccioacuten se hace sin control la vejiga aparece distendida y usualmente palpablebull Hay una tercera situacioacuten cliacutenica relativamente frecuente en estos pacientes que es la urgencia miccional extrema en la que hay peacuterdida involuntaria de orina asociada a irritabilidad en una vejiga con musculatura intacta Las causas maacutes importantes son

bull Tumores vesicales localizados en las regiones del triacutegono y cuellobull Alteraciones inflamatorias uroteliales por agentes fiacutesicos (radioterapia)bull Agentes antineoplaacutesicos sobre todo ciclofosfamidabull Bacterias

Tipos y abordaje terapeacuteutico Es fundamental realizar una detallada historia cliacutenica que oriente hacia el tipo de disfuncioacuten miccional El manejo terapeacuteutico de estos siacutentomas contempla el uso de sonda vesical en la mujer y de colectores urinarios en el hombre en la incontinencia completa mientras en la orina por rebosamiento es uso de cateacuteteres uretrales Se lleva a cabo mientras se decide el tipo de tratamiento definitivo que estaraacute condicionado por la causa subyacente de la obstruccioacutenbull Incontinencia que se manifiesta con el esfuerzo uacutetil Imipramina 25-50 mgrnochebull Inestabilidad vesical con urgencia miccional anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos tipo oxibutinina 5 mgr8-12 h o flavoxato 100-200 mgr8-12 ho Bromuro de propantelina oral 15-30 mg4-6 hbull Incontinencia por rebosamiento sin percepcioacuten de deseo miccional asociada a retencioacuten con globo vesical por causa obstructiva que requeriraacute sondaje vesical

62 Retencioacuten urinariaEl cese completo del flujo urinario generalmente ocurre por obstruccioacuten del tracto inferior a nivel del cuello vesical uretra distal o prostaacutetica o bien en el tracto superior por obstruccioacuten de ambos ureacuteteres

bull La obstruccioacuten urinaria del tracto inferior puede estar asociada a situaciones malignas o benignas en el cuello vesical Generalmente la cliacutenica estaacute precedida por siacutentomas de obstruccioacuten progresiva tenesmo disminucioacuten del calibre urinario y sensacioacuten de no haber vaciado la vejiga de forma satisfactoria Con frecuencia se asocian a aumento de la frecuencia urinaria nicturia incontinencia e infecciones

bull Obstruccioacuten ureteral bilateral Esta situacioacuten constituye un problema comuacuten en cuidados paliativos y su causa es en la mayoriacutea de los casos un tumor maligno subyacente En el 50 de los pacientes el desarrollo de una obstruccioacuten ureteral bilateral es la manifestacioacuten inicial de un caacutencer generalmente de localizacioacuten peacutelvica en las mujeres el caacutencer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de proacutestata En el 25 de los casos la causa es benigna principalmente por secuela de tratamientos oncoloacutegicos siendo la etiologiacutea maacutes frecuente en estos casos la fibrosis retroperitonealAbordaje Terapeacuteuticobull Tratar las causas reversibles (estrentildeimiento cambio de sondaje retirada de faacutermacos)bull Descartar y tratar la infeccioacuten urinariabull Valorar sondaje transitorio o permanentebull Nefrostomiacutea

63 DisuriaSiacutentoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por muacuteltiples situaciones entre las que se encuentran

bull Los caacutelculos urinariosbull Infeccioacutenbull Retencioacuten de un coaacutegulobull Infiltracioacuten en la vejiga de alguacuten tumor subyacentebull Impacto fecalbull Presencia de sonda vesicalbull Problemas neuroloacutegicosbull Enfermedad peacutelvicabull La disuria que aparece al final de la miccioacuten sugiere un origen prostaacutetico enel hombre y en la regioacuten del triacutegono en la mujer

64 Espasmo VesicalDolor por hiperreflexia del detrusor con urgencia miccionalEntre sus causas destacan

bull Tumores intra o extravesicalesbull Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesicalbull Uso de faacutermacosbull Infeccioacuten urinaria impactacioacuten fecalbull Estados de ansiedad

Tratamientobull Tratar las causas reversibles infecciones estrentildeimiento cambio de sonda por una menor o desinflar el baloacutenbull Faacutermacos (anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos y AINES)

bull Hioscina 10-20 mgr 8 hbull Oxibutinina 25-5 mgr cada 8-12 hbull Flavoxato 100-200 mgr8-12 hbull Naproxeno 500 mgr12 hbull Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgrnoche

65 HematuriaEs un tipo de siacutentoma muy frecuente de una afeccioacuten uroloacutegica aunque la magnitud del sangrado no estaacute relacionada con la gravedad de la misma Su inicio suacutebito produce un gran estreacutes en el paciente y su familia por lo que se debe verificar

bull Siacutentomas presentes como disuria polaquiuria y urgencia miccional nos haraacuten pensar en una infeccioacuten urinariabull El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscoacutepicabull La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga ureacuteter o rintildeoacuten

bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

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22 Llagostera Pagegraves Merce Cuidados de la piel Doyma ediciones 200723 SYMPTOM MANAGEMENT IN ADVANCED CANCER (RTwycross)

bull Tratamiento de las infecciones con antibioacuteticosbull Tratamiento de la BNCO broncodilatadoreshellip

bull SINTOMAacuteTICObull Nebulizaciones de Adrenalina (1 en 1000)

bull Corticoterapia1048706 Dexametasona 2-4mg24h VO o SC1048706 Prednisona 15-30 mg24h VO

Tratamiento de hemorragia masivaSe debe considerar como una urgencia paliativa que aboca el paciente irremediablemente a la muerte por asfixia en un periodo corto de tiempo Es importante una raacutepida actuacioacuten El objetivo del tratamiento seraacute controlar la asfixia y reducir el impacto del sangrado proporcionando al paciente una sedacioacuten adecuada Se consideran que presentan mayor riesgo de hemoptisis masiva aquellos pacientes con crisis previas de hemoptisis leve o moderada en los que aparecen

bull Aumento de tosbull Siacutentomas o signos de sobreinfeccioacuten respiratoriabull Alteraciones de la coagulacioacuten concomitantes

El tratamiento seraacute la sedacioacuten preferiblemente por viacutea intravenosa con Midazolam25 mg IV o 5-10 mg SC asociados a Morfina 5-10 mg IV o SC

35-EstertoresSe denomina estertor al ruido producido por las secreciones respiratorias en el aacuterbol bronquial y que se producen en la fase de agoniacutea Es un siacutentoma que aparece con mucha frecuencia en el enfermo debilitado con enfermedad avanzada y terminal pero resulta especialmente frecuente en el paciente afecto de caacutencer de pulmoacuten A menudo se confunden con el edema agudo de pulmoacutenEl diagnoacutestico es exclusivamente cliacutenico de ahiacute la importancia de auscultar al paciente auacuten durante el periodo de agoniacutea para detectar la aparicioacuten de secreciones en los bronquios distales Generalmente suele ser un fenoacutemeno que produce mayor malestar a la familia y al equipo sanitario que al propio enfermo Es muy importante resentildear que el abordaje terapeacuteutico de los estertores se basa principalmente en su tratamiento preventivo mediante las medidas y faacutermacos adecuadosMedidas no farmacoloacutegicas

bull Colocacioacuten del paciente en decuacutebito lateral si no es posible poner de lado la cabeza y elevarlabull Cuidados de la bocabull Ajustar el aporte de liacutequidos al paciente evitando una sobrehidratacioacutenbull Utilizar sistemas de aspiracioacuten en el caso de secreciones a nivel traqueal alto Debemos tener en cuenta que la aspiracioacuten en este tipo de pacientes supone una medida agresiva y que provoca un gran disconfort en el mismo por lo que se intentaraacute utilizar soacutelo de forma puntual y nunca sin olvidar las otras medidas terapeacuteuticas

Medidas farmacoloacutegicasbull Butilbromuro de hioscina que no produce efecto sedante a dosis de 20-40 mg6-8 h (dosis techo 240 mgdiacutea) por viacutea oral subcutaacutenea o rectalbull Clorhidrato de escopolamina que atraviesa la barrera hematoencefaacutelica y produce sedacioacuten a dosis de 05-1 mg4 h subcutaacutenea bien en bolos o en infusioacuten continuacuteabull El uso de atropina no estaacute indicado por el riesgo de agitacioacuten que conlleva

4 SIacuteNTOMAS DIGESTIVOS

41 Alteraciones de la BocaEs frecuente que los pacientes en situacioacuten terminal presenten numerosas alteraciones a nivel de la cavidad oral que dificulten la alimentacioacuten interfieran la administracioacuten de los tratamientos ocasionen gran malestar y alteren la

comunicacioacuten e imagen corporal Las causas principales de estas alteraciones son principalmente deficiencias nutricionales y de hidratacioacuten procesos infecciosos y tumorales higiene deficiente faacutermacos deficiencias inmunitarias y la aplicacioacuten de radioterapia

BOCA DOLOROSACausas principales

bull Infeccionesbull Hongos Candidiasis (89)bull Bacterianas S Epidermidis Ps Aeruginosa Gram -bull Viacutericas Herpes simple

bull Otras causasbull Uacutelceras neutropeacutenicas neutroacutefilos lt100bull Estomatitis por faacutermacos citostaacuteticos

Los cuidados que deben proporcionarse fundamentalmente son mantener la humedad y limpieza sin halitosis y utilizar soluciones antiseacutepticas y anesteacutesicas tratando las infecciones

BOCA SECAAparece en el 40-100 de enfermos ocasionando intenso malestar con reduccioacuten de la ingesta

Causasbull Tratamientos faacutermacos (opioides antidepresivos neuroleacutepticos benzodiacepinas antihistamiacutenicos hioscina escopolamina O2) radioterapiabull Depresioacuten-ansiedadbull Voacutemitos diarrea deshidratacioacuten diabetes uremia

CuidadosMantener la humedad y limpieza Abundante ingesta de liacutequidos polos fruta aacutecida saliva artificial chupar trocitos de hielo vaselina en los labios chicles sin azuacutecar Considerar el empleo de sustitutos de la saliva sobretodo antes de las comidas

INFECCIONES MICOacuteTICAS DE LA BOCASon muy frecuentes generalmente causadas por tratamientos con corticoides quimioterapia radioterapia y antibioacuteticosSe manifiesta cliacutenicamente por disgeusia dolor y disfagiaSe puede presentar comobull Candidiasis pseudomembranosa placas blanquecinasbull Hipertroacutefica lesiones maacutes exuberantes y adherentesbull Atroacutefica dolor y quemazoacuten lengua roja y secabull Queilitis angular ldquoboquerasrdquo

El tratamiento puede serbull Toacutepico Nistatina 5 cc enjuagues6 h y limpieza de las proacutetesis dentariasbull Sisteacutemico por viacutea oral

bull Fluconazol 200 mgr Inicio y 100 mgr diacutea dos semanasbull Ketoconazol 200 mgr diacutea 7-14 diacuteasbull Itraconazol 200 mgr diacutea 7-14 diacuteas

42 Nauseas y VoacutemitosLas naacuteuseas se presentan hasta en el 40 de los pacientes y voacutemitos en el 30Las naacuteuseas y los voacutemitos son siacutentomas que pueden producir mucha ansiedad tanto en el paciente como en sus familiares

Causasbull Gastrointestinalesbull Eacutestasis gaacutestrico (hepatomegalia opioides)

bull Gastritis (faacutermacos)bull Obstruccioacuten intestinal y estrentildeimientobull Metaboacutelicas hipercalcemia uremia etcbull Secundaria a tratamientos

bull Faacutermacos citostaacuteticos opioides AINE antibioacuteticos hierro digoxinabull Radioterapia

bull Factores psicosomaacuteticos como ansiedad miedo

Las consecuencias fundamentales son el rechazo del tratamiento con el inadecuado control sintomaacutetico que conlleva y la aparicioacuten de complicaciones como la desnutricioacuten y la deshidratacioacuten

Para su correcta valoracioacuten es precisobull Distinguir entre voacutemitos expectoracioacuten y regurgitacioacutenbull Valorar las naacuteuseas y voacutemitos por separadobull Valorar si las naacuteuseas ceden durante un tiempo despueacutes de vomitar o si persistenbull Contenido de los voacutemitos (fecaloideos alimentos sin digerirhellip)bull Valorar la posibilidad de metaacutestasis cerebrales (fondo de ojo)bull Descartar impactacioacuten fecalbull Considerar la determinacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas de creatinina calcio albuacutemina y digoxinabull Siacutentomas asociados (cefaleas en la hipertensioacuten endocranealhellip)

En el abordaje terapeacuteutico podemos emplearbull Medidas generales Ambiente postura dietas hidratacioacuten controlar factores desencadenantes y causas reversibles (dolor intenso infeccioacuten tos ascitis a tensioacuten hipercalcemia aumento de la presioacuten intracraneal ansiedad faacutermacos que provocan voacutemitoshellip)bull Faacutermacos

bull Metroclopramida (Primperanreg) 5-10 mgr 6 h (vo sc)bull Domperidona (Motiliumreg) 5-10 mgr 6 h (vo vr)bull Haloperidol (Haloperidolreg) 25-5 mgr 24 h (vo sc)bull Clorpromazina (Largactilreg) 10-50 mgr 8 h (vo im)bull Levomepromazina 625 mg por la nochebull Antagonistas serotonina Ondansetroacuten (Zofranreg) Granisetroacuten (Kytrilreg) Tropisetroacuten (Navobanreg)bull Antihistamiacutenicos Dimenhidrinato Hidroxicina Cinaricinabull Anticolineacutergicos Escopolamina Hioscinabull Dexametasona 4-16 mgdiacutea (vo sc)

Si en un paciente las causas de los voacutemitos son muacuteltiples puede ser necesario combinar varios faacutermacos

FAacuteRMACO LUGAR DE ACCIOacuteN VIacuteA ADM ONNeuroleacutepticomiddot Clorpromazinamiddot Haloperidol

Zona gatillo quimiorreceptora Vo imVo sc

Procineacuteticosmiddot Metroclopramidamiddot Domperidona

Estoacutemago e Int ProximalZona gatillo quimiorreceptora

Vo scVo vr

AnticolineacutergicosmiddotEscopolaminamiddotHioscina

Centro del voacutemitoIntestino

Infusioacuten scVo sc

Antagonista 5HT3middot Ondansetroacutenmiddot Granisetroacutenmiddot Tropisetroacuten

Zona gatillo quimiorreceptoraIntestino

Antishistamiacutenicos Centro del voacutemito Vo vrCorticoides Efecto antiinflamatorio Vo sc im

Benzodiacepinas Corteza cerebral Vo sl vr

43 Estrentildeimiento

Lo presenta entre el 50 y el 90 de los pacientes en situacioacuten terminal

Causasbull Faacutermacos opiaacuteceos diureacuteticos inhibidores de la serotonina anaacutelogos de la somatostatina antimuscariacutenicos antidepresivos antiaacutecidos etcbull Relacionadas con la enfermedad Inmovilidad Disminucioacuten de la ingesta de alimentos Dieta pobre en residuos Alteraciones metaboacutelicas (hipercalcemia deshidratacioacuten hipokaliemia) Deplecioacuten de liacutequidos Ingesta escasa de fluidos Aumento de las peacuterdidas de liacutequidos (voacutemitos poliurias fiebre etc) Debilidad (incapacidad para aumentar la presioacuten intraabdominal) Localizacioacuten tumoral (tubo digestivo carcinomatosis peritoneal) Compresioacuten medularbull Otros dolor durante la defecacioacuten (fisuras o fiacutestulas en el ano)

ConsecuenciasLas complicaciones del estrentildeimiento son

bull Dolor coacutelico abdominal o molestia abdominal continuabull Obstruccioacuten intestinal por fecalomasbull Diarrea por rebosamiento (fecalomas)bull Incontinencia fecalbull Disfuncioacuten urinaria con retencioacuten vesical o urgencia urinariabull Confusioacuten o inquietud si es grave

Es muy importante historiar adecuadamente al paciente y realizar exploracioacuten abdominal y tacto rectal en busca de impactacioacuten fecal

Tratamientobull Medidas Generales Aumentar ingesta de liacutequidos y fibra vegetal Ejercicio fiacutesico dentro de lo posible Es muy importante anticiparse a este problema tan frecuente antes de que aparezcabull Laxantes

bull Formadores de volumen Salvado Metilcelulosa y Plantago (Cenatreg) Poco uacutetiles necesitan mucha agua y tardan en hacer efectobull Osmoacuteticos Lactulosa (Duphalacreg) Lactitol (Oponafreg) polietilenglicol (Movicolreg) Necesitan dosis altas poseen mal sabor y provocan flatulenciabull Surfactantes Docusato soacutedico Favorecen paso de agua a las hecesCuestionadosbull Lubricantes Parafina liacutequida (Hodernalreg) vo (poco utilizada) supositorios de Glicerina aceite de oliva en enemabull Estimulantes Senoacutesidos (Puntualexreg) Bisacodilo (Dulco Laxoreg) y picosulfato soacutedico (Evacuolreg) Contraindicados si existe obstruccioacuten intestinal

Iniciar laxantes profilaacutecticos cuando se inicia el tratamiento con opiaacuteceos Utilizar mejor laxantes orales mejor que medidas rectales Si es preciso usar combinaciones de un laxante estimulante con un laxante osmoacutetico o ablandador de las heces Ajustar los componentes para alcanzar la frecuencia y la consistencia oacuteptimas de las deposiciones

bull Enemas de limpiezabull iexclSiempre hacer profilaxis si toma opioides

44 DiarreasAparece hasta en el 10 de pacientes Es menos frecuente que el estrentildeimiento en los pacientes en situacioacuten terminal Se define como la presencia de 3 o maacutes deposiciones blandas en un periodo de 24 h

Causasbull Infeccionesbull Faacutermacos Antibioacuteticos (Cl Difficile) antiaacutecidos AINE preparados con hierro quimioterapiabull Desajuste del tratamiento con laxantesbull Fecalomas (pseudodiarrea)bull Obstruccioacuten intestinal incompleta en los tumores de colon o rectobull Malabsorcioacuten por Ca Paacutencreas Gastrectomiacutea Refeccioacuten ileal Colectomiacutea Infeccioacuten VIH Postradioterapia (que incluye el abdomen o la pelvis aparece en la segunda o tercera semana de tratamiento) Tumores endocrinoloacutegicos poco frecuentes que secretan hormonas que producen diarrea (tumor carcinoide)

TratamientoSe debe buscar la causa de la diarrea antes de administrar faacutermacos antidiarreicosSi el paciente tiene fiebre o heces con sangre hay que buscar el tratamiento maacutes adecuadobull Cuidados generales

bull Higiene de la pielbull Hidratacioacuten aumentar la ingesta de fluidos sorbitos constantesbull Dar confianza al paciente en el sentido de que las diarreas suelen ser autolimitadas

bull Faacutermacosbull Loperamida (Fortasecreg) 4 mgr de inicio y 2 mgr tras cada deposicioacuten Maacuteximo 16 mgrdiacuteabull Codeiacutena (Codeisanreg)10-60 mgr4-6 hbull Dihidrocodeina (Contugesicreg) 60-120 mgr12 hbull Morfina ajustar dosis seguacuten tratamiento analgeacutesicobull En la diarrea secretora por tumores gastrointestinales Octreoacutetida (ampollas de 005 y 01 mg y vial multidosis 1 mg5 ml) 005 a 15 mg8-12 h subcutaacuteneo

45 Tenesmo rectalEs una sensacioacuten dolorosa de plenitud rectal asociada a la necesidad imperiosa de defecar incluso en los casos en los que existe amputacioacuten rectal

EtiologiacuteaLa causa suele ser la tumoracioacuten rectal o muntildeoacuten rectal Puede ser un dolor de miembro fantasma o deberse a una afectacioacuten de la musculatura de suelo peacutelvico

TratamientoSe trata de un dolor mixto (somaacutetico visceral y neuropaacutetico) Su manejo requiere el empleo de la escalera analgeacutesica de la OMS y ademaacutesbull Revisar el aacuterea analbull Tratar el estrentildeimientobull Emplear coadyuvantesEmpleo de coadyuvantes

bull Anesteacutesicos locales por viacutea rectal Lubricantes uroloacutegicos lidocaiacutena viscosa

bull Corticoides y antidepresivos triciacuteclicos si la causa es neuropaacutetica con afectacioacuten de raiacuteces e plexo sacrobull Neuroleacutepticos calcioantagonistas yo anticolineacutergicos si el dolor es episoacutedico por afectacioacuten de muacutesculos del recto esfiacutenteres o suelo peacutelvicobull Crioterapia con sonda rectal en el espasmo continuadobull Radioterapia analgeacutesicabull Neuroliacutesis del plexo hipogaacutestrico o sacro bloqueo simpaacutetico lumbarcrioanalgesia del ganglio de Walter analgesia por viacutea espinal u otras teacutecnicas anesteacutesicas propias de unidades del dolor

46 Disfagia

Se define como la dificultad para tragar soacutelidos o liacutequidos con o sin dolor De los pacientes que mueren por caacutencer en general del 15-25 experimentan disfagia si la neoplasia es de cabeza y cuello alcanza el 40 y si se trata de caacutencer de esoacutefago llega al 80

Causasbull Por el caacutencer en si mismobull Obstructivas

1048706 Por una masa tumoral en boca faringe o esoacutefago1048706 Compresioacuten extriacutenseca por tumor o adenopatiacuteas1048706 Infiltracioacuten o fibrosis del tramo digestivo alto

bull No obstructivas1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica perifeacuterica1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica cerebral con extensioacuten a la base del craacuteneo con paraacutelisis de los pares craneales infiltracioacuten leptomeniacutengea1048706 Afectacioacuten cerebelar1048706 Neuropatiacutea paraneoplaacutesica1048706 Metaacutestasis cerebrales1048706 Disfuncioacuten neuromuscular

bull Patologiacuteas asociadas al caacutencer boca seca candidiasis orofaringea mucositis debilidad ansiedad infecciones fariacutengeas hipercalcemiahellipbull Secundarias al tratamiento antineoplaacutesico cirugiacutea radio o quimioterapiabull Otras causas concurrentes esofagitis por reflujo deacuteficit de hierro distoniacuteas por faacutermacos

TratamientoDe forma inicial conviene prestar atencioacuten a la hidratacioacuten y nutricioacuten y si la situacioacuten lo aconseja seriacutea posible colocar una sonda nasogaacutestrica en espera de decisiones definitivas como practicar una gastrostomiacutea En caso de obstruccioacuten completa es aconsejable la hidratacioacuten endovenosa o por hipodermoclisisbull Medidas generales

bull Dieta blanda en pequentildeas tomas y frecuentementebull Cuidados de la bocabull Suplementos dieteacuteticos

bull Tratamiento de las causas reversibles (infecciones bucales esofagitis graveCandidiasis hellip)bull Tratamiento de las causas irreversibles

bull Cirugiacutea reservada para los pacientes cuya neoplasia es potencialmente resecablebull Radioterapia reservada para los pacientes con enfermedad avanzada que no son candidatos a cirugiacuteabull Teacutecnicas endoscoacutepicas

bull Faacutermacos Dexametasona (2-4 mgr 8 h vo sc)

47 Obstruccioacuten intestinalOcurre con maacutes frecuencia en caso de carcinoma de ovario o intestinal La obstruccioacuten puede ser intramural intraluminal o extraluminal si es debida a enfermedad del peritoneo de alrededor con varias localizaciones La Rx simple de abdomen ayuda a descartar estrentildeimientoSe debe consultar con el equipo de cirugiacutea si el paciente estaacute lo suficientemente bien para valorar las ventajas y desventajas de una laparotomiacutea Hay que valorar la morbilidad y la mortalidad potenciales de la cirugiacutea en funcioacuten de la calidad de vida de un paciente cuya expectativa de vida puede ser de semanas o meses

Principales Causasbull Tumoralbull Compresioacuten extriacutensecabull Tumores parietalesbull Alteraciones de la motilidad

bull Impactacioacuten fecalbull Adherencias postquiruacutergicasbull Trombosis mesenteacutericabull Fibrosis postradioterapia

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Dolor coacutelico abdominalbull Nauseas y voacutemitosbull Distensioacuten abdominalbull Ausencia de eliminacioacuten de aire y heces

La cliacutenica depende de la localizacioacutenbull Duodeno voacutemitos intensos sin dolor ni distensioacutenbull Intestino Delgado voacutemitos moderados dolor coacutelico y distensioacuten moderadabull Intestino Grueso voacutemitos tardiacuteos dolor coacutelico y gran distensioacuten abdominal

Tratamientobull Si la obstruccioacuten es incompleta o funcional se puede resolver Puede ser uacutetil por tanto en primer lugar disminuir el edema de la pared intestinal dexametasona 8-16 mg sc por la mantildeana estimular la motilidad intestinal metroclopramida 30-120 mg24 h valorar aumento del dolor coacutelico y retirarlo si no se resuelve la obstruccioacutenbull En caso de obstruccioacuten completa o de obstruccioacuten que no se resuelve con las medidas anteriormente indicadas en 24-48 h hay que centrarse en tratar los siacutentomas maacutes que las causas

bull Tratamiento Meacutedicobull Dolor coacutelico

1048706 Suspender laxantes y procineacuteticos1048706 Hioscina (20-40 mgr8h o en ISCC)

bull Dolor continuo1048706 Morfina ajustar dosis

bull Nauseas y voacutemitos1048706 Haloperidol (25-5 mgr8 h sc) iexclde eleccioacuten1048706 Clorpromazina (50-150 mgr im)1048706 Corticoides1048706 Levomepromazina 625-25 mg24h en ISCC

bull Disminucioacuten peristaltismo y secreciones1048706 Octreotido (Sandostatinreg) 100 mcg 8 h sc

Otras medidas puede ser la valoracioacuten de colocar una SNG si los voacutemitos no ceden si son muy incoacutemodos yo fecaloideos una vez comentado con el paciente y sus cuidadores Puede aliviar las molestias en circunstancias excepcionalesEn algunos pacientes cliacutenicamente estables que se sienten molestos por los voacutemitos pero que tienen un pronoacutestico de al menos unas cuantas semanas y que no desean la ingestioacuten oral la gastrostomiacutea de descarga podriacutea ser una opcioacuten junto con la administracioacuten de liacutequidos subcutaacuteneos

48 Siacutendrome de Compresioacuten GaacutestricaEs un cuadro cliacutenico que se produce por el crecimiento de una masa que comprime el estoacutemago siendo su causa principal la hepatomegalia generada por un tumor primario o por metaacutestasis hepaacuteticas

Causasbull Hepatomegalia tumoralbull Masa abdominal

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Saciedad tempranabull Sensacioacuten de plenitud en la parte alta del abdomenbull Nauseas y voacutemitos habitualmente postprandialesbull Acidez e hipo

bull Flatulenciabull Dolor o disconfort epigaacutestrico

Tratamientobull Medidas generales alimentacioacuten en pequentildeas y frecuentes tomasbull Faacutermacos

bull Dexametasona 4-6 mgrdiacutea Pueden disminuir el edema y el efecto masa ademaacutes de mejorar el estado general del pacientebull Procineacuteticos

1048706 Cisaprida1048706 Metroclopramida1048706 Domperidona

bull Antiaacutecidos y analgeacutesicos para el dolor croacutenico moderado a severo que suelen presentar estos pacientes

49 AscitisLa ascitis neoplaacutesica constituye un 10 de todos los casos de ascitis y ocurre en alrededor de un 50 de los pacientes con caacutencer Las causas maacutes frecuentes son

Causas de ascitis neoplaacutesicabull Caacutencer de ovario primario (50 de los casos)bull Caacutencer de origen desconocido (20 de los casos)bull Caacutencer de estoacutemago colon o paacutencreas (la mayoriacutea del resto de los casos)

Causas de ascitis no neoplaacutesicabull La insuficiencia cardiaca hepaacutetica o renal es la causa de ascitis no neoplaacutesica en el 90 de los casos

Esto implica que la ascitis en los pacientes en cuidados paliativos no tiene porque ser directamente atribuida al caacutencer subyacente No obstante las opciones de tratamiento son similares independientemente si la causa es o no neoplaacutesica

TratamientoEl tratamiento del caacutencer primario generalmente con quimioterapia puede ser la medida maacutes eficaz para reducir la ascitis La analgesia y el buen control de los siacutentomas son necesarios especialmente para pacientes postrados y con un pronoacutestico a corto plazo

bull Restriccioacuten Salina ()bull Diureacuteticos (con precaucioacuten ya que pueden desencadenar un SiacutendromeHepatorrenal)

bull De asa Furosemida (20-80 mgrdiacutea)bull Distales Espirolactona (100-400 mgrdiacutea)

bull Paracentesis evacuadoras repetidas

5 SIacuteNTOMAS NEURO-PSIQUIAacuteTRICOSLas complicaciones neuroloacutegicas que aparecen en los pacientes terminales pueden ser debidas a

bull Localizaciones metastaacutesicas produciendobull Invasioacuten directabull Compresioacutenbull Afectacioacuten vascular

bull No metastaacutesicas comobull Efectos secundarios de los antineoplaacutesicosbull Alteraciones Metaboacutelicasbull Complicaciones vascularesbull Infeccionesbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

51 Metaacutestasis cerebrales

Son los tumores intracraneales maacutes frecuentes Pueden ser muacuteltiples en el 60 de los casos y uacutenicas en el 40 La causa maacutes frecuente es el caacutencer de pulmoacuten por su elevada frecuencia aunque la neoplasia que maacutes tendencia tiene a producirla es el melanoma (hasta el 65) Se encuentran en general en 10-30 de los adultos y en 6-10 de los nintildeos con caacutencer La mayoriacutea de los tumores primarios de las metaacutestasis cerebrales en adultos son carcinomas Sin embargo para la mayoriacutea de estos tumores exceptuando pulmoacuten y quizaacutes mama las metaacutestasis cerebrales no son comunes Existen tumores que casi nunca metastatizan en el cerebro carcinoma de proacutestata esoacutefago y orofaringe y tumores de la piel no melaacutenicos En los nintildeos predominan las metaacutestasis de sarcomas neuroblastomas y tumores germinales Las metaacutestasis intracraneales se generan principalmente por diseminacioacuten hematoacutegena

Localizaciones maacutes frecuentesbull Loacutebulo Frontal 25bull Cerebelo 24bull Loacutebulo occipital y parietal 15 cada uno

Los siacutentomas que con maacutes frecuencia que suelen ocasionar sonbull Cefaleas (50)bull Debilidad (40)bull Alteracioacuten de las funciones superiores (30)bull Inestabilidad (25)bull Convulsiones (20)

Signos cliacutenicosbull Hemiparesia (80)bull Deterioro intelectual (75)bull Alteraciones sensitivas (30)bull Ataxia (25)bull Papiledema (25)

Diagnoacutestico diferencialbull Tumores primarios cerebralesbull Leucoencefalopatia multifocal progresivabull Desmielinizacioacutenbull Accidente vascular cerebralbull Efectos secundarios del tratamiento como la radionecrosis

Tratamientobull Farmacoloacutegicobull Dexametasona (16-24 mgr diacutea)bull Manitol 20bull Tratamiento anticomicial si crisis convulsiva o cirugiacutea previaFenitoiacutena a dosis de 300-400 mgrdiacutea carbamazepina fenobarbital o aacutecido valproicobull Radioterapiabull Cirugiacutea si la lesioacuten es uacutenica

52 Siacutendrome de comprensioacuten medularEs la segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuentemente de origen metastaacutesico de localizacioacuten epidural Constituye una urgencia en Cuidados Paliativos definida como la compresioacuten de la meacutedula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutetico que conduce en su progresioacuten a lesiones neuroloacutegicas irreversibles Si actuamos con rapidez podremos preservar la funcionalidad y autonomiacutea del paciente

Etiologiacutea maacutes habitualbull Ca Mamabull Ca Pulmoacutenbull Ca Proacutestatabull Otros Ca Renal linfoma mieloma melanoma

Localizacioacutenbull Toraacutecica 59-70bull Lumbar 16-20bull Cervical 10-15

Manifestaciones cliacutenicasbull Dolor local o radicular 90bull Disminucioacuten de fuerza 76bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

La mejor teacutecnica diagnoacutestica es la Resonancia Nuclear Magneacutetica

TratamientoAnte la sospecha cliacutenica es necesario iniciar tratamiento (dexametasona) mientras se confirma el diagnoacutestico Es muy importante una gestioacuten del caso adecuada que coordine los servicios de Radiologiacutea (RM) Urgencias Ambulancias y Radioterapia

bull Dexametasona 12-20 mgr en bolus (iexclUrgencia) Continuar 4-6 mgr6hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

53 DeliriumSeguacuten el DSM IV se trata de un estado confusional agudo que resulta de una disfuncioacuten cerebral difusa Los principales criterios que lo definen son

bull Alteracioacuten de la conciencia y atencioacutenbull Alteracioacuten cognitiva (memoria orientacioacuten lenguaje) y de percepcioacutenbull Presentacioacuten aguda (horas o diacuteas) y curso fluctuante con intervalos de lucidezbull Evidencia de causa orgaacutenica metaboacutelica o toacutexicabull Otros rasgos caracteriacutesticosbull Alteracioacuten psicomotriz (hiper o hipoactividad o formas mixtas)bull Alteraciones del ritmo de suentildeovigiliabull Siacutentomas afectivos (labilidad emocional tristeza euforia miedo)bull Siacutentomas neuroloacutegicos (disgrafiacutea disnomia miocloniacuteas asterixis)

Tipos de deliriumDesde una perspectiva cliacutenica se pueden distinguir tres variantes de delirium

bull Hiperactivo-hiperalerta El paciente se encuentra inquieto y agitado suele ser diagnosticado de demenciabull Hipoactivo-hipoalerta Aparece letaacutergico tiende a ser diagnosticado de depresioacutenbull Mixto

Su importancia radica en varios aspectosbull Es un siacutendrome o siacutentoma difiacutecil de diagnosticar y tratar que deteriora enormemente la calidad de vida del enfermo tiene una alta incidencia en los pacientes en situacioacuten terminal y dificulta la valoracioacuten de otros siacutentomas como el dolorbull Suele ser una causa frecuente de sedacioacuten terminalbull Algunas investigaciones recientes confirman la reversibilidad del delirium en un alto porcentaje cuando la causa es diagnosticada y tratada adecuadamente

Etiologiacutea

Se considera como una respuesta inespeciacutefica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones Puede deberse a una o varias causas predisponentes o desencadenantes y las maacutes frecuentes en el caacutencer avanzado son

bull Causas parenquimatosasbull Metaacutestasis o tumores cerebralesbull Demencia previabull Edad avanzadabull Episodios previos de deliriumbull Causas toacutexico-farmacoloacutegicas 1) Quimioteraacutepicos 2) Faacutermacos anticolineacutergicos 3) Opioides y otros faacutermacos (benzodicepinas corticoides)bull Siacutendromes de abstinencia (alcohol opioides corticoides benzodiacepinas)bull Causas metaboacutelicas 1) Deshidratacioacuten 2) Encefalopatiacutea hipoacutexica 3) Uremia 4) Encefalopatiacutea hepaacutetica 5) Hipoglucemia 6) Hipercalcemiabull Causas hematoloacutegicas1) Anemia 2) Coagulacioacuten intravascular diseminadabull Causas infecciosas 1) Infecciones del sistema nervioso central 2) Infecciones extracraneales (infeccioacuten urinaria respiratoria) 3) Abscesos emboacutelicos

DiagnoacutesticoDebemos sospecharlo en fases iniciales ante siacutentomas precoces (horas o diacuteas antes del cuadro completo)bull Insomnio pesadillas ilusiones o alucinaciones El insomnio mantenido empeora el deliriumbull Irritabilidad rechazo a colaborarbull Ansiedad labilidad emocionalbull Alteraciones de la memoria recientebull Desorientacioacuten temporal (hora del diacutea en la que estamos)bull En el delirium inducido por opioides debe alertar la presencia de sudoracioacutenyo miocloniacuteasAnte estos siacutentomas precoces conviene preguntar al paciente y a la familia si ve oye o piensa cosas extrantildeas Es frecuente que no lo comenten con el profesional si no se pregunta expresamenteEl Minimental test validado en castellano por Lobo sirve para detectar el deterioro cognitivo que puede ser uno de los siacutentomas precoces del delirium

TratamientoLa neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es una causa frecuente

Empeora con el uso concomitante de otros faacutermacos (benzodiacepinas triciacuteclicicos corticoides) y circunstancias como la insuficiencia renal y deshidratacioacuten Se deben eliminar los faacutermacos no indispensables rotar opioides e hidratar Asimismo trataremos otras causas como las infecciones hipoxemia hipercalcemia

Tratamiento sintomaacutetico Haloperidol para tratar el delirium y midazolam para la sedacioacuten terminal ante un delirium no reversible

Haloperidol Se debe tener precaucioacuten con las dosis altas de haloperidol desde el principio Comenzar por dosis inferiores a los 20 mgdiacutea Lo mejor es hacer una titulacioacuten

Atencioacuten a la familia Conviene explicar a los familiaresbull Que el curso es fluctuante y puede haber intervalos luacutecidosbull Que suele empeorar por las noches (dejar instrucciones para casos de agitacioacuten nocturna)bull Que el delirium expresa un mal funcionamiento cerebral y no necesariamente malestar o sufrimiento De hecho tras los episodios de delirium los pacientes no suelen recordar nada de las crisis de agitacioacuten

5 4 Demencia

bull Enfermedad cerebral croacutenica y progresivabull Muacuteltiples funciones afectadas (memoria pensamiento orientacioacuten comprensioacuten caacutelculo lenguaje aprendizaje etc)bull Nivel de conciencia intactobull Presentacioacuten lenta y progresiva

Tratamientobull Generalidades

bull Raacutepida deteccioacuten y diagnoacutesticobull Asegurar el entornobull Revisioacuten analiacuteticabull Monitorizacioacutenbull Vigilancia estricta (familiar personal sanitario)bull Valorar sedacioacuten por faacutermacosbull Contencioacuten fiacutesica siempre que se requiera

bull Faacutermacosbull Evitar benzodiacepinas y barbituacutericos ya que aumentan la confusioacutenbull Evitar antihistamiacutenicos y anticolineacutergicos ya que exacerban el deliriobull De eleccioacuten los NEUROLEPTICOS usaacutendolos a bajas dosis (riesgo de reacciones extrapiramidales)

Haloperidol (el mejor tolerado) 05-5 mgr cada 2-12 h vo sc iv im (10 gotas=1 mgr)

Clorpromazina (maacutes sedativa) 125-50 mgr cada 4-12 h vo iv im (no por viacutea SC ya que es muy irritante)

Levomepromazina (maacutes sedativa que la anterior) 125-50 mgr cada 4-12 h vo sc im iv

Risperidona (menos extrapiramidalismo) 05-3 mgr cada12-24 h vo

55 Insomnio

Etiologiacuteabull Mal control de siacutentomas dolor disnea nauseas y voacutemitos polaquiuria fiebre prurito sudoracioacuten incontinenciabull Trastornos psiquiaacutetricos depresioacuten ansiedad delirium angustiabull Faacutermacos anfetaminas aminofilina corticoides citostaacuteticosbull Factores ambientales luz ruidos inactividad

Tratamientobull Medidas generales ambiente tranquilo y relajado evitar dormir durante el diacutea evitar bebidas estimulantes Corregir causas potencialmente tratablesbull Faacutermacos

bull Benzodiazepinas faacutermacos de eleccioacutenbull Zolpidem (hipnoacutetico no benzodiazepiacutenico)bull Neuroleacutepticos sedativos Clorpromacina Levomepromazinabull Antidepresivos sedativos Amitriptilina Trazodonabull Clormetiazol en ancianos

Principio activo Dosis y pauta Viacutea de administracioacuten

Presentacioacuten

Haloperidol 10-20 gotas nocturnas y ajustar seguacuten respuesta

Oral - Comp 10 mg- Gotas 2 mgml- Amp 5 mg

Edad avanzadaClometiazol

1oacute 2 cap por laNoche que se pueden repetirhasta seis

Oral - Caacutep 192 mg

Hidroxicina 10-25 mgnoche Oral - comp 25 mg

- Solucioacuten 10 mgmlInductores delsuentildeoZolpidemAlprazolamLormetazepam

10 mg antes deacostarse025-05-1 mgNoche 1 mg al acostarsemaacuteximo 2 mg

OralOralOral

-Zolpidem Comp 10 mg Alprazolam- Comp 025-05-1-2 MgLormetazepam- Comp 1-2 mg

ProlongadoresdelsuentildeoLormetazepamLorazepam

1-2 mg antes deacostarse1-2 mg antes dedormir

OralOral

Lormetazepam- Comp 1-2 mg Lorazepam- Comp 1 mg

FrecuentedespertarFlurazepamFlunitrazepam

05-1 mgnoche05-1 mgnoche

OralOral

Flurazepam- Caacutep 30 mg Flunitrazepam- Comp 1 mg

Insomnio +AnsiedadClorazepatoDipotaacutesicoKetazolam

5-15 mg antes de acostarse15-45 mg alAcostarse

OralIntramuscularIntravenosaOral

Clorazepato- Caacutep 5-10-15 mg- Comp 50 mg- Viales de 20-50-100 mg Ketazolam - Caacutep15-30-45 mg

InsuficienciahepaacuteticaLorazepamLormetazepam

05-1 mg noche05-1 mg noche

Sublingual (evita primerpaso hepaacutetico)

Lorazepam- Comp 1-5 mgLormetazepam- Comp 1-2 mg

InsuficienciarespiratoriaZolpiden

10 mgd Oral - Comp10 mg

56 DepresioacutenEs un cuadro de tristeza anhedonia e inhibicioacuten que aparece como respuesta adaptativa ante una peacuterdida Es un paso necesario para adaptarse a la peacuterdida y por tanto no es una enfermedad y no requiere medicacioacuten salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funcioacuten adaptativa Para abordarla es necesaria una buena formacioacuten del personal La comunicacioacuten es el elemento fundamental del que disponemos para detectar errores cognitivos que podamos reestructurar A veces es necesario utilizar antidepresivos

Causas maacutes frecuentesbull La propia enfermedad con sus miedos limitaciones etcbull Metaboacutelico-endocrinasbull Faacutermacos (esteroides AINES benzodiacepinas etc)bull Metaacutestasis cerebralesbull Radioterapia holocranealbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

Tratamientobull Tratamiento etioloacutegico si es posiblebull Mejorar el control sintomaacuteticobull Limitar el uso de faacutermacosbull Psicoterapia

Faacutermacosbull ISRS (Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram etc) buena tolerancia y menos efectos secundarios con tiempo de latencia entre 3-6 semanasInteracciones farmacoloacutegicas inducidas por metabolizacioacuten a nivel de citocromo P450 (Sertralina y Citalopram los que menos interacciones presentan)

IMPORTANTE faacutermacos que inhiben recaptacioacuten de serotonina como Dextrometorfano y Tramadol asociados a ISRS pueden desencadenar Sd Serotonineacutergico

bull Inhibidores de recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina Venlafaxina y Duloxetina (poseen accioacuten analgeacutesica adicional en dolor neuropaacutetico)

bull Antidepresivos Heterociacuteclicos (Amitriptilina Imipramina Doxepina etc) cuando ademaacutes esteacuten indicados como coadyuvantes Efectos secundarios

bull Anticolineacutergicos retraso vaciamiento gaacutestrico retencioacuten orina estrentildeimiento xerostomiacutea visioacuten borrosa y aumento presioacuten intraocular somnolencia taquicardia)

bull Bloqueo alfa-adreneacutergico hipotensioacuten ortostaacutetica mareo somnolencia

bull Otros sedacioacuten aumento de peso taquicardia alteraciones conduccioacuten cardiacabull Trazodona muy sedativo (Insomnio)bull Psicoestimulantes como Dextroanfetamina y Metilfenidato (numerosos efectos secundarios) a valorar en pacientes muy sintomaacuteticos con corta esperanza de vida que nos limita el uso de antidepresivos con tiempo de latencia elevado Mejoran capacidad de atencioacuten concentracioacuten sensacioacuten de bienestar aliviando la fatiga y debilidad

57 AnsiedadLa ansiedad es un siacutentoma habitual en el enfermo en situacioacuten terminal Al igual que el dolor es una respuesta beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir Si el dolor nos avisa de la existencia de un dantildeo permitieacutendonos atenderlo a tiempo la ansiedad es una respuesta de nuestro organismo ante una amenaza y nos prepara para la lucha o para la huiacutedaAl igual que ocurre con el dolor si es muy intensa o se prolonga demasiado tiempo deja de ser adaptativa y pasa a ser un problema que requiere tratamiento Para ello es conveniente una buena formacioacuten del personal sanitario en habilidades de comunicacioacuten relacioacuten de ayuda o counselling teacutecnicas de relajacioacuten y terapia ocupacionalLa comunicacioacuten con el enfermo evita en ocasiones la administracioacuten o aumento de la dosis de los faacutermacos ansioliacuteticos Se debe tener en cuenta igualmente que la administracioacuten habitual de ansioliacuteticos puede provocar delirium en algunos pacientesPuede manifestarse por sentimientos de inquietud con insomnio nauseas voacutemitos sudoracioacuten palpitaciones hiperventilacioacuten ataques de paacutenico irritabilidadFrecuencia 35 de pacientes

TratamientoSe debe realizar en primer lugar el diagnostico diferencial de las posibles causas que pueden producir la ansiedad tratando las reversibles cuando son identificablesbull Tratamiento sintomaacutetico no farmacoloacutegico psicoterapia de apoyo (escuchando al paciente identificando miedos resolviendo dudas acompantildeaacutendoloSon importantes las teacutecnicas de relajacioacuten que ensentildearemos tanto al paciente como a familiabull Tratamiento farmacoloacutegico El faacutermaco de eleccioacuten si el problema no se ha resuelto son las benzodiacepinas prestando siempre atencioacuten a la posible aparicioacuten de un delirium secundarioCuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones neuropsicoloacutegicasbull Neuroleacutepticos Si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresioacuten respiratoria (haloperidol o clorpromacina)bull Antidepresivos Si existe depresioacuten asociada cuando no se controla con las benzodiacepinas Diazepam 5-10 mg8 h OralSublingual Rectalbull Medidas generales control sintomaacutetico comunicacioacuten psicoterapia etc

bull Faacutermacos

bull Benzodiacepinas iexclde eleccioacuten (las de vida media corta)1048706 Alprazolam 025-1 mgr 8 h1048706 Lorazepam 05-2 mgr vo sl 8h1048706 Midazolam 25 mg cada 4h Es posible la infusioacuten subcutaacutenea

Clasificacioacuten de las Benzodiacepinasbull Accioacuten Corta

o Midazolamo Triazolamo Brotizolam

bull Accioacuten Intermediao Bromazepamo Alprazolamo Flunitrazepamo Lorazepam

bull Accioacuten Largao Diazepamo Flurazepamo Clorazepato

bull Fenotiazinas si es muy intensa yo presenta siacutentomas psicoacuteticos1048706 Levomepromazina Clorpromazina

bull Butirofenonas igual que anterior pero menos sedativa1048706 Haloperidol

bull Antidepresivos si existen alteracioacuten del estado de aacutenimo

bull Betabloqueantes Propanolol (para control de siacutentomas)

bull Opioides uacutetiles en fases finales

58 Crisis de agitacioacutenSe manifiesta como un malestar intenso con inquietud y actividad aumentada que se acompantildea de ansiedad o temor entre otros siacutentomasEtiologiacutea maacutes frecuentebull La agitacioacuten severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a un estado confusional delirium por lo que habriacutea que descartar las causas que producen esta uacuteltima entidadbull El dolor la impactacioacuten fecal o la retencioacuten urinaria entre otras causas pueden ser desencadenantes de esta situacioacuten

El tratamiento sintomaacutetico de un paciente en estas circunstancias debe ser raacutepidoAplicaremos tratamiento etioloacutegico si lo hay

59 Convulsiones

Etiologiacutea maacutes frecuentebull Metaacutestasis cerebralesbull Alteraciones metaboacutelicasbull En pacientes con sida secundarias a patologiacutea infecciosa tumores

Medidas generalesEs importante actuar con rapidez para prevenir lesiones como mordeduras roturas musculares aspiraciones explicando a la familia coacutemo evitarlas

Tratamiento farmacoloacutegico

La familia puede administrar diazepam rectal clonazepam sublingual o midazolam subcutaacuteneo mientras llega el equipo sanitario Para ello es necesario dejar instrucciones escritas en caso de que se prevea esta eventualidadDespueacutes de la crisis conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial fenitoiacutena corticoides

6 SIacuteNTOMAS GENITOURINARIOSLa presencia de siacutentomas genitourinarios en pacientes oncoloacutegicos constituye una situacioacuten muy frecuente en las que los siacutentomas son diversos y cuya incidencia viene determinada no soacutelo por el tumor sino tambieacuten por los diversos tratamientos antineoplaacutesicos o no a que son sometidos los pacientes a lo largo de su evolucioacuten y en menor medida por la existencia de patologiacutea previa no relacionada con el caacutencer

61 Incontinencia UrinariaSe define como la peacuterdida involuntaria de orina traveacutes de la uretra objetivamente demostrada que crea un problema higieacutenico y social Ha de considerarse un siacutentoma y no una enfermedad

bull Incontinencia completa por incompetencia esfinteriana En los pacientes con enfermedad oncoloacutegica avanzada (cuando hay invasioacuten tumoral del esfiacutenter estriado uretral intervencioacuten quiruacutergica o por lesiones tumorales)bull La miccioacuten por rebosamiento que aparece como resultado final de una uropatiacutea obstructiva croacutenica y en ella la miccioacuten se hace sin control la vejiga aparece distendida y usualmente palpablebull Hay una tercera situacioacuten cliacutenica relativamente frecuente en estos pacientes que es la urgencia miccional extrema en la que hay peacuterdida involuntaria de orina asociada a irritabilidad en una vejiga con musculatura intacta Las causas maacutes importantes son

bull Tumores vesicales localizados en las regiones del triacutegono y cuellobull Alteraciones inflamatorias uroteliales por agentes fiacutesicos (radioterapia)bull Agentes antineoplaacutesicos sobre todo ciclofosfamidabull Bacterias

Tipos y abordaje terapeacuteutico Es fundamental realizar una detallada historia cliacutenica que oriente hacia el tipo de disfuncioacuten miccional El manejo terapeacuteutico de estos siacutentomas contempla el uso de sonda vesical en la mujer y de colectores urinarios en el hombre en la incontinencia completa mientras en la orina por rebosamiento es uso de cateacuteteres uretrales Se lleva a cabo mientras se decide el tipo de tratamiento definitivo que estaraacute condicionado por la causa subyacente de la obstruccioacutenbull Incontinencia que se manifiesta con el esfuerzo uacutetil Imipramina 25-50 mgrnochebull Inestabilidad vesical con urgencia miccional anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos tipo oxibutinina 5 mgr8-12 h o flavoxato 100-200 mgr8-12 ho Bromuro de propantelina oral 15-30 mg4-6 hbull Incontinencia por rebosamiento sin percepcioacuten de deseo miccional asociada a retencioacuten con globo vesical por causa obstructiva que requeriraacute sondaje vesical

62 Retencioacuten urinariaEl cese completo del flujo urinario generalmente ocurre por obstruccioacuten del tracto inferior a nivel del cuello vesical uretra distal o prostaacutetica o bien en el tracto superior por obstruccioacuten de ambos ureacuteteres

bull La obstruccioacuten urinaria del tracto inferior puede estar asociada a situaciones malignas o benignas en el cuello vesical Generalmente la cliacutenica estaacute precedida por siacutentomas de obstruccioacuten progresiva tenesmo disminucioacuten del calibre urinario y sensacioacuten de no haber vaciado la vejiga de forma satisfactoria Con frecuencia se asocian a aumento de la frecuencia urinaria nicturia incontinencia e infecciones

bull Obstruccioacuten ureteral bilateral Esta situacioacuten constituye un problema comuacuten en cuidados paliativos y su causa es en la mayoriacutea de los casos un tumor maligno subyacente En el 50 de los pacientes el desarrollo de una obstruccioacuten ureteral bilateral es la manifestacioacuten inicial de un caacutencer generalmente de localizacioacuten peacutelvica en las mujeres el caacutencer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de proacutestata En el 25 de los casos la causa es benigna principalmente por secuela de tratamientos oncoloacutegicos siendo la etiologiacutea maacutes frecuente en estos casos la fibrosis retroperitonealAbordaje Terapeacuteuticobull Tratar las causas reversibles (estrentildeimiento cambio de sondaje retirada de faacutermacos)bull Descartar y tratar la infeccioacuten urinariabull Valorar sondaje transitorio o permanentebull Nefrostomiacutea

63 DisuriaSiacutentoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por muacuteltiples situaciones entre las que se encuentran

bull Los caacutelculos urinariosbull Infeccioacutenbull Retencioacuten de un coaacutegulobull Infiltracioacuten en la vejiga de alguacuten tumor subyacentebull Impacto fecalbull Presencia de sonda vesicalbull Problemas neuroloacutegicosbull Enfermedad peacutelvicabull La disuria que aparece al final de la miccioacuten sugiere un origen prostaacutetico enel hombre y en la regioacuten del triacutegono en la mujer

64 Espasmo VesicalDolor por hiperreflexia del detrusor con urgencia miccionalEntre sus causas destacan

bull Tumores intra o extravesicalesbull Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesicalbull Uso de faacutermacosbull Infeccioacuten urinaria impactacioacuten fecalbull Estados de ansiedad

Tratamientobull Tratar las causas reversibles infecciones estrentildeimiento cambio de sonda por una menor o desinflar el baloacutenbull Faacutermacos (anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos y AINES)

bull Hioscina 10-20 mgr 8 hbull Oxibutinina 25-5 mgr cada 8-12 hbull Flavoxato 100-200 mgr8-12 hbull Naproxeno 500 mgr12 hbull Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgrnoche

65 HematuriaEs un tipo de siacutentoma muy frecuente de una afeccioacuten uroloacutegica aunque la magnitud del sangrado no estaacute relacionada con la gravedad de la misma Su inicio suacutebito produce un gran estreacutes en el paciente y su familia por lo que se debe verificar

bull Siacutentomas presentes como disuria polaquiuria y urgencia miccional nos haraacuten pensar en una infeccioacuten urinariabull El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscoacutepicabull La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga ureacuteter o rintildeoacuten

bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

10 BIBLIOGRAFIacuteA1 Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M (2003) Cuidados Paliativos control de

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22 Llagostera Pagegraves Merce Cuidados de la piel Doyma ediciones 200723 SYMPTOM MANAGEMENT IN ADVANCED CANCER (RTwycross)

comunicacioacuten e imagen corporal Las causas principales de estas alteraciones son principalmente deficiencias nutricionales y de hidratacioacuten procesos infecciosos y tumorales higiene deficiente faacutermacos deficiencias inmunitarias y la aplicacioacuten de radioterapia

BOCA DOLOROSACausas principales

bull Infeccionesbull Hongos Candidiasis (89)bull Bacterianas S Epidermidis Ps Aeruginosa Gram -bull Viacutericas Herpes simple

bull Otras causasbull Uacutelceras neutropeacutenicas neutroacutefilos lt100bull Estomatitis por faacutermacos citostaacuteticos

Los cuidados que deben proporcionarse fundamentalmente son mantener la humedad y limpieza sin halitosis y utilizar soluciones antiseacutepticas y anesteacutesicas tratando las infecciones

BOCA SECAAparece en el 40-100 de enfermos ocasionando intenso malestar con reduccioacuten de la ingesta

Causasbull Tratamientos faacutermacos (opioides antidepresivos neuroleacutepticos benzodiacepinas antihistamiacutenicos hioscina escopolamina O2) radioterapiabull Depresioacuten-ansiedadbull Voacutemitos diarrea deshidratacioacuten diabetes uremia

CuidadosMantener la humedad y limpieza Abundante ingesta de liacutequidos polos fruta aacutecida saliva artificial chupar trocitos de hielo vaselina en los labios chicles sin azuacutecar Considerar el empleo de sustitutos de la saliva sobretodo antes de las comidas

INFECCIONES MICOacuteTICAS DE LA BOCASon muy frecuentes generalmente causadas por tratamientos con corticoides quimioterapia radioterapia y antibioacuteticosSe manifiesta cliacutenicamente por disgeusia dolor y disfagiaSe puede presentar comobull Candidiasis pseudomembranosa placas blanquecinasbull Hipertroacutefica lesiones maacutes exuberantes y adherentesbull Atroacutefica dolor y quemazoacuten lengua roja y secabull Queilitis angular ldquoboquerasrdquo

El tratamiento puede serbull Toacutepico Nistatina 5 cc enjuagues6 h y limpieza de las proacutetesis dentariasbull Sisteacutemico por viacutea oral

bull Fluconazol 200 mgr Inicio y 100 mgr diacutea dos semanasbull Ketoconazol 200 mgr diacutea 7-14 diacuteasbull Itraconazol 200 mgr diacutea 7-14 diacuteas

42 Nauseas y VoacutemitosLas naacuteuseas se presentan hasta en el 40 de los pacientes y voacutemitos en el 30Las naacuteuseas y los voacutemitos son siacutentomas que pueden producir mucha ansiedad tanto en el paciente como en sus familiares

Causasbull Gastrointestinalesbull Eacutestasis gaacutestrico (hepatomegalia opioides)

bull Gastritis (faacutermacos)bull Obstruccioacuten intestinal y estrentildeimientobull Metaboacutelicas hipercalcemia uremia etcbull Secundaria a tratamientos

bull Faacutermacos citostaacuteticos opioides AINE antibioacuteticos hierro digoxinabull Radioterapia

bull Factores psicosomaacuteticos como ansiedad miedo

Las consecuencias fundamentales son el rechazo del tratamiento con el inadecuado control sintomaacutetico que conlleva y la aparicioacuten de complicaciones como la desnutricioacuten y la deshidratacioacuten

Para su correcta valoracioacuten es precisobull Distinguir entre voacutemitos expectoracioacuten y regurgitacioacutenbull Valorar las naacuteuseas y voacutemitos por separadobull Valorar si las naacuteuseas ceden durante un tiempo despueacutes de vomitar o si persistenbull Contenido de los voacutemitos (fecaloideos alimentos sin digerirhellip)bull Valorar la posibilidad de metaacutestasis cerebrales (fondo de ojo)bull Descartar impactacioacuten fecalbull Considerar la determinacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas de creatinina calcio albuacutemina y digoxinabull Siacutentomas asociados (cefaleas en la hipertensioacuten endocranealhellip)

En el abordaje terapeacuteutico podemos emplearbull Medidas generales Ambiente postura dietas hidratacioacuten controlar factores desencadenantes y causas reversibles (dolor intenso infeccioacuten tos ascitis a tensioacuten hipercalcemia aumento de la presioacuten intracraneal ansiedad faacutermacos que provocan voacutemitoshellip)bull Faacutermacos

bull Metroclopramida (Primperanreg) 5-10 mgr 6 h (vo sc)bull Domperidona (Motiliumreg) 5-10 mgr 6 h (vo vr)bull Haloperidol (Haloperidolreg) 25-5 mgr 24 h (vo sc)bull Clorpromazina (Largactilreg) 10-50 mgr 8 h (vo im)bull Levomepromazina 625 mg por la nochebull Antagonistas serotonina Ondansetroacuten (Zofranreg) Granisetroacuten (Kytrilreg) Tropisetroacuten (Navobanreg)bull Antihistamiacutenicos Dimenhidrinato Hidroxicina Cinaricinabull Anticolineacutergicos Escopolamina Hioscinabull Dexametasona 4-16 mgdiacutea (vo sc)

Si en un paciente las causas de los voacutemitos son muacuteltiples puede ser necesario combinar varios faacutermacos

FAacuteRMACO LUGAR DE ACCIOacuteN VIacuteA ADM ONNeuroleacutepticomiddot Clorpromazinamiddot Haloperidol

Zona gatillo quimiorreceptora Vo imVo sc

Procineacuteticosmiddot Metroclopramidamiddot Domperidona

Estoacutemago e Int ProximalZona gatillo quimiorreceptora

Vo scVo vr

AnticolineacutergicosmiddotEscopolaminamiddotHioscina

Centro del voacutemitoIntestino

Infusioacuten scVo sc

Antagonista 5HT3middot Ondansetroacutenmiddot Granisetroacutenmiddot Tropisetroacuten

Zona gatillo quimiorreceptoraIntestino

Antishistamiacutenicos Centro del voacutemito Vo vrCorticoides Efecto antiinflamatorio Vo sc im

Benzodiacepinas Corteza cerebral Vo sl vr

43 Estrentildeimiento

Lo presenta entre el 50 y el 90 de los pacientes en situacioacuten terminal

Causasbull Faacutermacos opiaacuteceos diureacuteticos inhibidores de la serotonina anaacutelogos de la somatostatina antimuscariacutenicos antidepresivos antiaacutecidos etcbull Relacionadas con la enfermedad Inmovilidad Disminucioacuten de la ingesta de alimentos Dieta pobre en residuos Alteraciones metaboacutelicas (hipercalcemia deshidratacioacuten hipokaliemia) Deplecioacuten de liacutequidos Ingesta escasa de fluidos Aumento de las peacuterdidas de liacutequidos (voacutemitos poliurias fiebre etc) Debilidad (incapacidad para aumentar la presioacuten intraabdominal) Localizacioacuten tumoral (tubo digestivo carcinomatosis peritoneal) Compresioacuten medularbull Otros dolor durante la defecacioacuten (fisuras o fiacutestulas en el ano)

ConsecuenciasLas complicaciones del estrentildeimiento son

bull Dolor coacutelico abdominal o molestia abdominal continuabull Obstruccioacuten intestinal por fecalomasbull Diarrea por rebosamiento (fecalomas)bull Incontinencia fecalbull Disfuncioacuten urinaria con retencioacuten vesical o urgencia urinariabull Confusioacuten o inquietud si es grave

Es muy importante historiar adecuadamente al paciente y realizar exploracioacuten abdominal y tacto rectal en busca de impactacioacuten fecal

Tratamientobull Medidas Generales Aumentar ingesta de liacutequidos y fibra vegetal Ejercicio fiacutesico dentro de lo posible Es muy importante anticiparse a este problema tan frecuente antes de que aparezcabull Laxantes

bull Formadores de volumen Salvado Metilcelulosa y Plantago (Cenatreg) Poco uacutetiles necesitan mucha agua y tardan en hacer efectobull Osmoacuteticos Lactulosa (Duphalacreg) Lactitol (Oponafreg) polietilenglicol (Movicolreg) Necesitan dosis altas poseen mal sabor y provocan flatulenciabull Surfactantes Docusato soacutedico Favorecen paso de agua a las hecesCuestionadosbull Lubricantes Parafina liacutequida (Hodernalreg) vo (poco utilizada) supositorios de Glicerina aceite de oliva en enemabull Estimulantes Senoacutesidos (Puntualexreg) Bisacodilo (Dulco Laxoreg) y picosulfato soacutedico (Evacuolreg) Contraindicados si existe obstruccioacuten intestinal

Iniciar laxantes profilaacutecticos cuando se inicia el tratamiento con opiaacuteceos Utilizar mejor laxantes orales mejor que medidas rectales Si es preciso usar combinaciones de un laxante estimulante con un laxante osmoacutetico o ablandador de las heces Ajustar los componentes para alcanzar la frecuencia y la consistencia oacuteptimas de las deposiciones

bull Enemas de limpiezabull iexclSiempre hacer profilaxis si toma opioides

44 DiarreasAparece hasta en el 10 de pacientes Es menos frecuente que el estrentildeimiento en los pacientes en situacioacuten terminal Se define como la presencia de 3 o maacutes deposiciones blandas en un periodo de 24 h

Causasbull Infeccionesbull Faacutermacos Antibioacuteticos (Cl Difficile) antiaacutecidos AINE preparados con hierro quimioterapiabull Desajuste del tratamiento con laxantesbull Fecalomas (pseudodiarrea)bull Obstruccioacuten intestinal incompleta en los tumores de colon o rectobull Malabsorcioacuten por Ca Paacutencreas Gastrectomiacutea Refeccioacuten ileal Colectomiacutea Infeccioacuten VIH Postradioterapia (que incluye el abdomen o la pelvis aparece en la segunda o tercera semana de tratamiento) Tumores endocrinoloacutegicos poco frecuentes que secretan hormonas que producen diarrea (tumor carcinoide)

TratamientoSe debe buscar la causa de la diarrea antes de administrar faacutermacos antidiarreicosSi el paciente tiene fiebre o heces con sangre hay que buscar el tratamiento maacutes adecuadobull Cuidados generales

bull Higiene de la pielbull Hidratacioacuten aumentar la ingesta de fluidos sorbitos constantesbull Dar confianza al paciente en el sentido de que las diarreas suelen ser autolimitadas

bull Faacutermacosbull Loperamida (Fortasecreg) 4 mgr de inicio y 2 mgr tras cada deposicioacuten Maacuteximo 16 mgrdiacuteabull Codeiacutena (Codeisanreg)10-60 mgr4-6 hbull Dihidrocodeina (Contugesicreg) 60-120 mgr12 hbull Morfina ajustar dosis seguacuten tratamiento analgeacutesicobull En la diarrea secretora por tumores gastrointestinales Octreoacutetida (ampollas de 005 y 01 mg y vial multidosis 1 mg5 ml) 005 a 15 mg8-12 h subcutaacuteneo

45 Tenesmo rectalEs una sensacioacuten dolorosa de plenitud rectal asociada a la necesidad imperiosa de defecar incluso en los casos en los que existe amputacioacuten rectal

EtiologiacuteaLa causa suele ser la tumoracioacuten rectal o muntildeoacuten rectal Puede ser un dolor de miembro fantasma o deberse a una afectacioacuten de la musculatura de suelo peacutelvico

TratamientoSe trata de un dolor mixto (somaacutetico visceral y neuropaacutetico) Su manejo requiere el empleo de la escalera analgeacutesica de la OMS y ademaacutesbull Revisar el aacuterea analbull Tratar el estrentildeimientobull Emplear coadyuvantesEmpleo de coadyuvantes

bull Anesteacutesicos locales por viacutea rectal Lubricantes uroloacutegicos lidocaiacutena viscosa

bull Corticoides y antidepresivos triciacuteclicos si la causa es neuropaacutetica con afectacioacuten de raiacuteces e plexo sacrobull Neuroleacutepticos calcioantagonistas yo anticolineacutergicos si el dolor es episoacutedico por afectacioacuten de muacutesculos del recto esfiacutenteres o suelo peacutelvicobull Crioterapia con sonda rectal en el espasmo continuadobull Radioterapia analgeacutesicabull Neuroliacutesis del plexo hipogaacutestrico o sacro bloqueo simpaacutetico lumbarcrioanalgesia del ganglio de Walter analgesia por viacutea espinal u otras teacutecnicas anesteacutesicas propias de unidades del dolor

46 Disfagia

Se define como la dificultad para tragar soacutelidos o liacutequidos con o sin dolor De los pacientes que mueren por caacutencer en general del 15-25 experimentan disfagia si la neoplasia es de cabeza y cuello alcanza el 40 y si se trata de caacutencer de esoacutefago llega al 80

Causasbull Por el caacutencer en si mismobull Obstructivas

1048706 Por una masa tumoral en boca faringe o esoacutefago1048706 Compresioacuten extriacutenseca por tumor o adenopatiacuteas1048706 Infiltracioacuten o fibrosis del tramo digestivo alto

bull No obstructivas1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica perifeacuterica1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica cerebral con extensioacuten a la base del craacuteneo con paraacutelisis de los pares craneales infiltracioacuten leptomeniacutengea1048706 Afectacioacuten cerebelar1048706 Neuropatiacutea paraneoplaacutesica1048706 Metaacutestasis cerebrales1048706 Disfuncioacuten neuromuscular

bull Patologiacuteas asociadas al caacutencer boca seca candidiasis orofaringea mucositis debilidad ansiedad infecciones fariacutengeas hipercalcemiahellipbull Secundarias al tratamiento antineoplaacutesico cirugiacutea radio o quimioterapiabull Otras causas concurrentes esofagitis por reflujo deacuteficit de hierro distoniacuteas por faacutermacos

TratamientoDe forma inicial conviene prestar atencioacuten a la hidratacioacuten y nutricioacuten y si la situacioacuten lo aconseja seriacutea posible colocar una sonda nasogaacutestrica en espera de decisiones definitivas como practicar una gastrostomiacutea En caso de obstruccioacuten completa es aconsejable la hidratacioacuten endovenosa o por hipodermoclisisbull Medidas generales

bull Dieta blanda en pequentildeas tomas y frecuentementebull Cuidados de la bocabull Suplementos dieteacuteticos

bull Tratamiento de las causas reversibles (infecciones bucales esofagitis graveCandidiasis hellip)bull Tratamiento de las causas irreversibles

bull Cirugiacutea reservada para los pacientes cuya neoplasia es potencialmente resecablebull Radioterapia reservada para los pacientes con enfermedad avanzada que no son candidatos a cirugiacuteabull Teacutecnicas endoscoacutepicas

bull Faacutermacos Dexametasona (2-4 mgr 8 h vo sc)

47 Obstruccioacuten intestinalOcurre con maacutes frecuencia en caso de carcinoma de ovario o intestinal La obstruccioacuten puede ser intramural intraluminal o extraluminal si es debida a enfermedad del peritoneo de alrededor con varias localizaciones La Rx simple de abdomen ayuda a descartar estrentildeimientoSe debe consultar con el equipo de cirugiacutea si el paciente estaacute lo suficientemente bien para valorar las ventajas y desventajas de una laparotomiacutea Hay que valorar la morbilidad y la mortalidad potenciales de la cirugiacutea en funcioacuten de la calidad de vida de un paciente cuya expectativa de vida puede ser de semanas o meses

Principales Causasbull Tumoralbull Compresioacuten extriacutensecabull Tumores parietalesbull Alteraciones de la motilidad

bull Impactacioacuten fecalbull Adherencias postquiruacutergicasbull Trombosis mesenteacutericabull Fibrosis postradioterapia

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Dolor coacutelico abdominalbull Nauseas y voacutemitosbull Distensioacuten abdominalbull Ausencia de eliminacioacuten de aire y heces

La cliacutenica depende de la localizacioacutenbull Duodeno voacutemitos intensos sin dolor ni distensioacutenbull Intestino Delgado voacutemitos moderados dolor coacutelico y distensioacuten moderadabull Intestino Grueso voacutemitos tardiacuteos dolor coacutelico y gran distensioacuten abdominal

Tratamientobull Si la obstruccioacuten es incompleta o funcional se puede resolver Puede ser uacutetil por tanto en primer lugar disminuir el edema de la pared intestinal dexametasona 8-16 mg sc por la mantildeana estimular la motilidad intestinal metroclopramida 30-120 mg24 h valorar aumento del dolor coacutelico y retirarlo si no se resuelve la obstruccioacutenbull En caso de obstruccioacuten completa o de obstruccioacuten que no se resuelve con las medidas anteriormente indicadas en 24-48 h hay que centrarse en tratar los siacutentomas maacutes que las causas

bull Tratamiento Meacutedicobull Dolor coacutelico

1048706 Suspender laxantes y procineacuteticos1048706 Hioscina (20-40 mgr8h o en ISCC)

bull Dolor continuo1048706 Morfina ajustar dosis

bull Nauseas y voacutemitos1048706 Haloperidol (25-5 mgr8 h sc) iexclde eleccioacuten1048706 Clorpromazina (50-150 mgr im)1048706 Corticoides1048706 Levomepromazina 625-25 mg24h en ISCC

bull Disminucioacuten peristaltismo y secreciones1048706 Octreotido (Sandostatinreg) 100 mcg 8 h sc

Otras medidas puede ser la valoracioacuten de colocar una SNG si los voacutemitos no ceden si son muy incoacutemodos yo fecaloideos una vez comentado con el paciente y sus cuidadores Puede aliviar las molestias en circunstancias excepcionalesEn algunos pacientes cliacutenicamente estables que se sienten molestos por los voacutemitos pero que tienen un pronoacutestico de al menos unas cuantas semanas y que no desean la ingestioacuten oral la gastrostomiacutea de descarga podriacutea ser una opcioacuten junto con la administracioacuten de liacutequidos subcutaacuteneos

48 Siacutendrome de Compresioacuten GaacutestricaEs un cuadro cliacutenico que se produce por el crecimiento de una masa que comprime el estoacutemago siendo su causa principal la hepatomegalia generada por un tumor primario o por metaacutestasis hepaacuteticas

Causasbull Hepatomegalia tumoralbull Masa abdominal

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Saciedad tempranabull Sensacioacuten de plenitud en la parte alta del abdomenbull Nauseas y voacutemitos habitualmente postprandialesbull Acidez e hipo

bull Flatulenciabull Dolor o disconfort epigaacutestrico

Tratamientobull Medidas generales alimentacioacuten en pequentildeas y frecuentes tomasbull Faacutermacos

bull Dexametasona 4-6 mgrdiacutea Pueden disminuir el edema y el efecto masa ademaacutes de mejorar el estado general del pacientebull Procineacuteticos

1048706 Cisaprida1048706 Metroclopramida1048706 Domperidona

bull Antiaacutecidos y analgeacutesicos para el dolor croacutenico moderado a severo que suelen presentar estos pacientes

49 AscitisLa ascitis neoplaacutesica constituye un 10 de todos los casos de ascitis y ocurre en alrededor de un 50 de los pacientes con caacutencer Las causas maacutes frecuentes son

Causas de ascitis neoplaacutesicabull Caacutencer de ovario primario (50 de los casos)bull Caacutencer de origen desconocido (20 de los casos)bull Caacutencer de estoacutemago colon o paacutencreas (la mayoriacutea del resto de los casos)

Causas de ascitis no neoplaacutesicabull La insuficiencia cardiaca hepaacutetica o renal es la causa de ascitis no neoplaacutesica en el 90 de los casos

Esto implica que la ascitis en los pacientes en cuidados paliativos no tiene porque ser directamente atribuida al caacutencer subyacente No obstante las opciones de tratamiento son similares independientemente si la causa es o no neoplaacutesica

TratamientoEl tratamiento del caacutencer primario generalmente con quimioterapia puede ser la medida maacutes eficaz para reducir la ascitis La analgesia y el buen control de los siacutentomas son necesarios especialmente para pacientes postrados y con un pronoacutestico a corto plazo

bull Restriccioacuten Salina ()bull Diureacuteticos (con precaucioacuten ya que pueden desencadenar un SiacutendromeHepatorrenal)

bull De asa Furosemida (20-80 mgrdiacutea)bull Distales Espirolactona (100-400 mgrdiacutea)

bull Paracentesis evacuadoras repetidas

5 SIacuteNTOMAS NEURO-PSIQUIAacuteTRICOSLas complicaciones neuroloacutegicas que aparecen en los pacientes terminales pueden ser debidas a

bull Localizaciones metastaacutesicas produciendobull Invasioacuten directabull Compresioacutenbull Afectacioacuten vascular

bull No metastaacutesicas comobull Efectos secundarios de los antineoplaacutesicosbull Alteraciones Metaboacutelicasbull Complicaciones vascularesbull Infeccionesbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

51 Metaacutestasis cerebrales

Son los tumores intracraneales maacutes frecuentes Pueden ser muacuteltiples en el 60 de los casos y uacutenicas en el 40 La causa maacutes frecuente es el caacutencer de pulmoacuten por su elevada frecuencia aunque la neoplasia que maacutes tendencia tiene a producirla es el melanoma (hasta el 65) Se encuentran en general en 10-30 de los adultos y en 6-10 de los nintildeos con caacutencer La mayoriacutea de los tumores primarios de las metaacutestasis cerebrales en adultos son carcinomas Sin embargo para la mayoriacutea de estos tumores exceptuando pulmoacuten y quizaacutes mama las metaacutestasis cerebrales no son comunes Existen tumores que casi nunca metastatizan en el cerebro carcinoma de proacutestata esoacutefago y orofaringe y tumores de la piel no melaacutenicos En los nintildeos predominan las metaacutestasis de sarcomas neuroblastomas y tumores germinales Las metaacutestasis intracraneales se generan principalmente por diseminacioacuten hematoacutegena

Localizaciones maacutes frecuentesbull Loacutebulo Frontal 25bull Cerebelo 24bull Loacutebulo occipital y parietal 15 cada uno

Los siacutentomas que con maacutes frecuencia que suelen ocasionar sonbull Cefaleas (50)bull Debilidad (40)bull Alteracioacuten de las funciones superiores (30)bull Inestabilidad (25)bull Convulsiones (20)

Signos cliacutenicosbull Hemiparesia (80)bull Deterioro intelectual (75)bull Alteraciones sensitivas (30)bull Ataxia (25)bull Papiledema (25)

Diagnoacutestico diferencialbull Tumores primarios cerebralesbull Leucoencefalopatia multifocal progresivabull Desmielinizacioacutenbull Accidente vascular cerebralbull Efectos secundarios del tratamiento como la radionecrosis

Tratamientobull Farmacoloacutegicobull Dexametasona (16-24 mgr diacutea)bull Manitol 20bull Tratamiento anticomicial si crisis convulsiva o cirugiacutea previaFenitoiacutena a dosis de 300-400 mgrdiacutea carbamazepina fenobarbital o aacutecido valproicobull Radioterapiabull Cirugiacutea si la lesioacuten es uacutenica

52 Siacutendrome de comprensioacuten medularEs la segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuentemente de origen metastaacutesico de localizacioacuten epidural Constituye una urgencia en Cuidados Paliativos definida como la compresioacuten de la meacutedula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutetico que conduce en su progresioacuten a lesiones neuroloacutegicas irreversibles Si actuamos con rapidez podremos preservar la funcionalidad y autonomiacutea del paciente

Etiologiacutea maacutes habitualbull Ca Mamabull Ca Pulmoacutenbull Ca Proacutestatabull Otros Ca Renal linfoma mieloma melanoma

Localizacioacutenbull Toraacutecica 59-70bull Lumbar 16-20bull Cervical 10-15

Manifestaciones cliacutenicasbull Dolor local o radicular 90bull Disminucioacuten de fuerza 76bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

La mejor teacutecnica diagnoacutestica es la Resonancia Nuclear Magneacutetica

TratamientoAnte la sospecha cliacutenica es necesario iniciar tratamiento (dexametasona) mientras se confirma el diagnoacutestico Es muy importante una gestioacuten del caso adecuada que coordine los servicios de Radiologiacutea (RM) Urgencias Ambulancias y Radioterapia

bull Dexametasona 12-20 mgr en bolus (iexclUrgencia) Continuar 4-6 mgr6hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

53 DeliriumSeguacuten el DSM IV se trata de un estado confusional agudo que resulta de una disfuncioacuten cerebral difusa Los principales criterios que lo definen son

bull Alteracioacuten de la conciencia y atencioacutenbull Alteracioacuten cognitiva (memoria orientacioacuten lenguaje) y de percepcioacutenbull Presentacioacuten aguda (horas o diacuteas) y curso fluctuante con intervalos de lucidezbull Evidencia de causa orgaacutenica metaboacutelica o toacutexicabull Otros rasgos caracteriacutesticosbull Alteracioacuten psicomotriz (hiper o hipoactividad o formas mixtas)bull Alteraciones del ritmo de suentildeovigiliabull Siacutentomas afectivos (labilidad emocional tristeza euforia miedo)bull Siacutentomas neuroloacutegicos (disgrafiacutea disnomia miocloniacuteas asterixis)

Tipos de deliriumDesde una perspectiva cliacutenica se pueden distinguir tres variantes de delirium

bull Hiperactivo-hiperalerta El paciente se encuentra inquieto y agitado suele ser diagnosticado de demenciabull Hipoactivo-hipoalerta Aparece letaacutergico tiende a ser diagnosticado de depresioacutenbull Mixto

Su importancia radica en varios aspectosbull Es un siacutendrome o siacutentoma difiacutecil de diagnosticar y tratar que deteriora enormemente la calidad de vida del enfermo tiene una alta incidencia en los pacientes en situacioacuten terminal y dificulta la valoracioacuten de otros siacutentomas como el dolorbull Suele ser una causa frecuente de sedacioacuten terminalbull Algunas investigaciones recientes confirman la reversibilidad del delirium en un alto porcentaje cuando la causa es diagnosticada y tratada adecuadamente

Etiologiacutea

Se considera como una respuesta inespeciacutefica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones Puede deberse a una o varias causas predisponentes o desencadenantes y las maacutes frecuentes en el caacutencer avanzado son

bull Causas parenquimatosasbull Metaacutestasis o tumores cerebralesbull Demencia previabull Edad avanzadabull Episodios previos de deliriumbull Causas toacutexico-farmacoloacutegicas 1) Quimioteraacutepicos 2) Faacutermacos anticolineacutergicos 3) Opioides y otros faacutermacos (benzodicepinas corticoides)bull Siacutendromes de abstinencia (alcohol opioides corticoides benzodiacepinas)bull Causas metaboacutelicas 1) Deshidratacioacuten 2) Encefalopatiacutea hipoacutexica 3) Uremia 4) Encefalopatiacutea hepaacutetica 5) Hipoglucemia 6) Hipercalcemiabull Causas hematoloacutegicas1) Anemia 2) Coagulacioacuten intravascular diseminadabull Causas infecciosas 1) Infecciones del sistema nervioso central 2) Infecciones extracraneales (infeccioacuten urinaria respiratoria) 3) Abscesos emboacutelicos

DiagnoacutesticoDebemos sospecharlo en fases iniciales ante siacutentomas precoces (horas o diacuteas antes del cuadro completo)bull Insomnio pesadillas ilusiones o alucinaciones El insomnio mantenido empeora el deliriumbull Irritabilidad rechazo a colaborarbull Ansiedad labilidad emocionalbull Alteraciones de la memoria recientebull Desorientacioacuten temporal (hora del diacutea en la que estamos)bull En el delirium inducido por opioides debe alertar la presencia de sudoracioacutenyo miocloniacuteasAnte estos siacutentomas precoces conviene preguntar al paciente y a la familia si ve oye o piensa cosas extrantildeas Es frecuente que no lo comenten con el profesional si no se pregunta expresamenteEl Minimental test validado en castellano por Lobo sirve para detectar el deterioro cognitivo que puede ser uno de los siacutentomas precoces del delirium

TratamientoLa neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es una causa frecuente

Empeora con el uso concomitante de otros faacutermacos (benzodiacepinas triciacuteclicicos corticoides) y circunstancias como la insuficiencia renal y deshidratacioacuten Se deben eliminar los faacutermacos no indispensables rotar opioides e hidratar Asimismo trataremos otras causas como las infecciones hipoxemia hipercalcemia

Tratamiento sintomaacutetico Haloperidol para tratar el delirium y midazolam para la sedacioacuten terminal ante un delirium no reversible

Haloperidol Se debe tener precaucioacuten con las dosis altas de haloperidol desde el principio Comenzar por dosis inferiores a los 20 mgdiacutea Lo mejor es hacer una titulacioacuten

Atencioacuten a la familia Conviene explicar a los familiaresbull Que el curso es fluctuante y puede haber intervalos luacutecidosbull Que suele empeorar por las noches (dejar instrucciones para casos de agitacioacuten nocturna)bull Que el delirium expresa un mal funcionamiento cerebral y no necesariamente malestar o sufrimiento De hecho tras los episodios de delirium los pacientes no suelen recordar nada de las crisis de agitacioacuten

5 4 Demencia

bull Enfermedad cerebral croacutenica y progresivabull Muacuteltiples funciones afectadas (memoria pensamiento orientacioacuten comprensioacuten caacutelculo lenguaje aprendizaje etc)bull Nivel de conciencia intactobull Presentacioacuten lenta y progresiva

Tratamientobull Generalidades

bull Raacutepida deteccioacuten y diagnoacutesticobull Asegurar el entornobull Revisioacuten analiacuteticabull Monitorizacioacutenbull Vigilancia estricta (familiar personal sanitario)bull Valorar sedacioacuten por faacutermacosbull Contencioacuten fiacutesica siempre que se requiera

bull Faacutermacosbull Evitar benzodiacepinas y barbituacutericos ya que aumentan la confusioacutenbull Evitar antihistamiacutenicos y anticolineacutergicos ya que exacerban el deliriobull De eleccioacuten los NEUROLEPTICOS usaacutendolos a bajas dosis (riesgo de reacciones extrapiramidales)

Haloperidol (el mejor tolerado) 05-5 mgr cada 2-12 h vo sc iv im (10 gotas=1 mgr)

Clorpromazina (maacutes sedativa) 125-50 mgr cada 4-12 h vo iv im (no por viacutea SC ya que es muy irritante)

Levomepromazina (maacutes sedativa que la anterior) 125-50 mgr cada 4-12 h vo sc im iv

Risperidona (menos extrapiramidalismo) 05-3 mgr cada12-24 h vo

55 Insomnio

Etiologiacuteabull Mal control de siacutentomas dolor disnea nauseas y voacutemitos polaquiuria fiebre prurito sudoracioacuten incontinenciabull Trastornos psiquiaacutetricos depresioacuten ansiedad delirium angustiabull Faacutermacos anfetaminas aminofilina corticoides citostaacuteticosbull Factores ambientales luz ruidos inactividad

Tratamientobull Medidas generales ambiente tranquilo y relajado evitar dormir durante el diacutea evitar bebidas estimulantes Corregir causas potencialmente tratablesbull Faacutermacos

bull Benzodiazepinas faacutermacos de eleccioacutenbull Zolpidem (hipnoacutetico no benzodiazepiacutenico)bull Neuroleacutepticos sedativos Clorpromacina Levomepromazinabull Antidepresivos sedativos Amitriptilina Trazodonabull Clormetiazol en ancianos

Principio activo Dosis y pauta Viacutea de administracioacuten

Presentacioacuten

Haloperidol 10-20 gotas nocturnas y ajustar seguacuten respuesta

Oral - Comp 10 mg- Gotas 2 mgml- Amp 5 mg

Edad avanzadaClometiazol

1oacute 2 cap por laNoche que se pueden repetirhasta seis

Oral - Caacutep 192 mg

Hidroxicina 10-25 mgnoche Oral - comp 25 mg

- Solucioacuten 10 mgmlInductores delsuentildeoZolpidemAlprazolamLormetazepam

10 mg antes deacostarse025-05-1 mgNoche 1 mg al acostarsemaacuteximo 2 mg

OralOralOral

-Zolpidem Comp 10 mg Alprazolam- Comp 025-05-1-2 MgLormetazepam- Comp 1-2 mg

ProlongadoresdelsuentildeoLormetazepamLorazepam

1-2 mg antes deacostarse1-2 mg antes dedormir

OralOral

Lormetazepam- Comp 1-2 mg Lorazepam- Comp 1 mg

FrecuentedespertarFlurazepamFlunitrazepam

05-1 mgnoche05-1 mgnoche

OralOral

Flurazepam- Caacutep 30 mg Flunitrazepam- Comp 1 mg

Insomnio +AnsiedadClorazepatoDipotaacutesicoKetazolam

5-15 mg antes de acostarse15-45 mg alAcostarse

OralIntramuscularIntravenosaOral

Clorazepato- Caacutep 5-10-15 mg- Comp 50 mg- Viales de 20-50-100 mg Ketazolam - Caacutep15-30-45 mg

InsuficienciahepaacuteticaLorazepamLormetazepam

05-1 mg noche05-1 mg noche

Sublingual (evita primerpaso hepaacutetico)

Lorazepam- Comp 1-5 mgLormetazepam- Comp 1-2 mg

InsuficienciarespiratoriaZolpiden

10 mgd Oral - Comp10 mg

56 DepresioacutenEs un cuadro de tristeza anhedonia e inhibicioacuten que aparece como respuesta adaptativa ante una peacuterdida Es un paso necesario para adaptarse a la peacuterdida y por tanto no es una enfermedad y no requiere medicacioacuten salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funcioacuten adaptativa Para abordarla es necesaria una buena formacioacuten del personal La comunicacioacuten es el elemento fundamental del que disponemos para detectar errores cognitivos que podamos reestructurar A veces es necesario utilizar antidepresivos

Causas maacutes frecuentesbull La propia enfermedad con sus miedos limitaciones etcbull Metaboacutelico-endocrinasbull Faacutermacos (esteroides AINES benzodiacepinas etc)bull Metaacutestasis cerebralesbull Radioterapia holocranealbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

Tratamientobull Tratamiento etioloacutegico si es posiblebull Mejorar el control sintomaacuteticobull Limitar el uso de faacutermacosbull Psicoterapia

Faacutermacosbull ISRS (Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram etc) buena tolerancia y menos efectos secundarios con tiempo de latencia entre 3-6 semanasInteracciones farmacoloacutegicas inducidas por metabolizacioacuten a nivel de citocromo P450 (Sertralina y Citalopram los que menos interacciones presentan)

IMPORTANTE faacutermacos que inhiben recaptacioacuten de serotonina como Dextrometorfano y Tramadol asociados a ISRS pueden desencadenar Sd Serotonineacutergico

bull Inhibidores de recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina Venlafaxina y Duloxetina (poseen accioacuten analgeacutesica adicional en dolor neuropaacutetico)

bull Antidepresivos Heterociacuteclicos (Amitriptilina Imipramina Doxepina etc) cuando ademaacutes esteacuten indicados como coadyuvantes Efectos secundarios

bull Anticolineacutergicos retraso vaciamiento gaacutestrico retencioacuten orina estrentildeimiento xerostomiacutea visioacuten borrosa y aumento presioacuten intraocular somnolencia taquicardia)

bull Bloqueo alfa-adreneacutergico hipotensioacuten ortostaacutetica mareo somnolencia

bull Otros sedacioacuten aumento de peso taquicardia alteraciones conduccioacuten cardiacabull Trazodona muy sedativo (Insomnio)bull Psicoestimulantes como Dextroanfetamina y Metilfenidato (numerosos efectos secundarios) a valorar en pacientes muy sintomaacuteticos con corta esperanza de vida que nos limita el uso de antidepresivos con tiempo de latencia elevado Mejoran capacidad de atencioacuten concentracioacuten sensacioacuten de bienestar aliviando la fatiga y debilidad

57 AnsiedadLa ansiedad es un siacutentoma habitual en el enfermo en situacioacuten terminal Al igual que el dolor es una respuesta beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir Si el dolor nos avisa de la existencia de un dantildeo permitieacutendonos atenderlo a tiempo la ansiedad es una respuesta de nuestro organismo ante una amenaza y nos prepara para la lucha o para la huiacutedaAl igual que ocurre con el dolor si es muy intensa o se prolonga demasiado tiempo deja de ser adaptativa y pasa a ser un problema que requiere tratamiento Para ello es conveniente una buena formacioacuten del personal sanitario en habilidades de comunicacioacuten relacioacuten de ayuda o counselling teacutecnicas de relajacioacuten y terapia ocupacionalLa comunicacioacuten con el enfermo evita en ocasiones la administracioacuten o aumento de la dosis de los faacutermacos ansioliacuteticos Se debe tener en cuenta igualmente que la administracioacuten habitual de ansioliacuteticos puede provocar delirium en algunos pacientesPuede manifestarse por sentimientos de inquietud con insomnio nauseas voacutemitos sudoracioacuten palpitaciones hiperventilacioacuten ataques de paacutenico irritabilidadFrecuencia 35 de pacientes

TratamientoSe debe realizar en primer lugar el diagnostico diferencial de las posibles causas que pueden producir la ansiedad tratando las reversibles cuando son identificablesbull Tratamiento sintomaacutetico no farmacoloacutegico psicoterapia de apoyo (escuchando al paciente identificando miedos resolviendo dudas acompantildeaacutendoloSon importantes las teacutecnicas de relajacioacuten que ensentildearemos tanto al paciente como a familiabull Tratamiento farmacoloacutegico El faacutermaco de eleccioacuten si el problema no se ha resuelto son las benzodiacepinas prestando siempre atencioacuten a la posible aparicioacuten de un delirium secundarioCuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones neuropsicoloacutegicasbull Neuroleacutepticos Si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresioacuten respiratoria (haloperidol o clorpromacina)bull Antidepresivos Si existe depresioacuten asociada cuando no se controla con las benzodiacepinas Diazepam 5-10 mg8 h OralSublingual Rectalbull Medidas generales control sintomaacutetico comunicacioacuten psicoterapia etc

bull Faacutermacos

bull Benzodiacepinas iexclde eleccioacuten (las de vida media corta)1048706 Alprazolam 025-1 mgr 8 h1048706 Lorazepam 05-2 mgr vo sl 8h1048706 Midazolam 25 mg cada 4h Es posible la infusioacuten subcutaacutenea

Clasificacioacuten de las Benzodiacepinasbull Accioacuten Corta

o Midazolamo Triazolamo Brotizolam

bull Accioacuten Intermediao Bromazepamo Alprazolamo Flunitrazepamo Lorazepam

bull Accioacuten Largao Diazepamo Flurazepamo Clorazepato

bull Fenotiazinas si es muy intensa yo presenta siacutentomas psicoacuteticos1048706 Levomepromazina Clorpromazina

bull Butirofenonas igual que anterior pero menos sedativa1048706 Haloperidol

bull Antidepresivos si existen alteracioacuten del estado de aacutenimo

bull Betabloqueantes Propanolol (para control de siacutentomas)

bull Opioides uacutetiles en fases finales

58 Crisis de agitacioacutenSe manifiesta como un malestar intenso con inquietud y actividad aumentada que se acompantildea de ansiedad o temor entre otros siacutentomasEtiologiacutea maacutes frecuentebull La agitacioacuten severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a un estado confusional delirium por lo que habriacutea que descartar las causas que producen esta uacuteltima entidadbull El dolor la impactacioacuten fecal o la retencioacuten urinaria entre otras causas pueden ser desencadenantes de esta situacioacuten

El tratamiento sintomaacutetico de un paciente en estas circunstancias debe ser raacutepidoAplicaremos tratamiento etioloacutegico si lo hay

59 Convulsiones

Etiologiacutea maacutes frecuentebull Metaacutestasis cerebralesbull Alteraciones metaboacutelicasbull En pacientes con sida secundarias a patologiacutea infecciosa tumores

Medidas generalesEs importante actuar con rapidez para prevenir lesiones como mordeduras roturas musculares aspiraciones explicando a la familia coacutemo evitarlas

Tratamiento farmacoloacutegico

La familia puede administrar diazepam rectal clonazepam sublingual o midazolam subcutaacuteneo mientras llega el equipo sanitario Para ello es necesario dejar instrucciones escritas en caso de que se prevea esta eventualidadDespueacutes de la crisis conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial fenitoiacutena corticoides

6 SIacuteNTOMAS GENITOURINARIOSLa presencia de siacutentomas genitourinarios en pacientes oncoloacutegicos constituye una situacioacuten muy frecuente en las que los siacutentomas son diversos y cuya incidencia viene determinada no soacutelo por el tumor sino tambieacuten por los diversos tratamientos antineoplaacutesicos o no a que son sometidos los pacientes a lo largo de su evolucioacuten y en menor medida por la existencia de patologiacutea previa no relacionada con el caacutencer

61 Incontinencia UrinariaSe define como la peacuterdida involuntaria de orina traveacutes de la uretra objetivamente demostrada que crea un problema higieacutenico y social Ha de considerarse un siacutentoma y no una enfermedad

bull Incontinencia completa por incompetencia esfinteriana En los pacientes con enfermedad oncoloacutegica avanzada (cuando hay invasioacuten tumoral del esfiacutenter estriado uretral intervencioacuten quiruacutergica o por lesiones tumorales)bull La miccioacuten por rebosamiento que aparece como resultado final de una uropatiacutea obstructiva croacutenica y en ella la miccioacuten se hace sin control la vejiga aparece distendida y usualmente palpablebull Hay una tercera situacioacuten cliacutenica relativamente frecuente en estos pacientes que es la urgencia miccional extrema en la que hay peacuterdida involuntaria de orina asociada a irritabilidad en una vejiga con musculatura intacta Las causas maacutes importantes son

bull Tumores vesicales localizados en las regiones del triacutegono y cuellobull Alteraciones inflamatorias uroteliales por agentes fiacutesicos (radioterapia)bull Agentes antineoplaacutesicos sobre todo ciclofosfamidabull Bacterias

Tipos y abordaje terapeacuteutico Es fundamental realizar una detallada historia cliacutenica que oriente hacia el tipo de disfuncioacuten miccional El manejo terapeacuteutico de estos siacutentomas contempla el uso de sonda vesical en la mujer y de colectores urinarios en el hombre en la incontinencia completa mientras en la orina por rebosamiento es uso de cateacuteteres uretrales Se lleva a cabo mientras se decide el tipo de tratamiento definitivo que estaraacute condicionado por la causa subyacente de la obstruccioacutenbull Incontinencia que se manifiesta con el esfuerzo uacutetil Imipramina 25-50 mgrnochebull Inestabilidad vesical con urgencia miccional anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos tipo oxibutinina 5 mgr8-12 h o flavoxato 100-200 mgr8-12 ho Bromuro de propantelina oral 15-30 mg4-6 hbull Incontinencia por rebosamiento sin percepcioacuten de deseo miccional asociada a retencioacuten con globo vesical por causa obstructiva que requeriraacute sondaje vesical

62 Retencioacuten urinariaEl cese completo del flujo urinario generalmente ocurre por obstruccioacuten del tracto inferior a nivel del cuello vesical uretra distal o prostaacutetica o bien en el tracto superior por obstruccioacuten de ambos ureacuteteres

bull La obstruccioacuten urinaria del tracto inferior puede estar asociada a situaciones malignas o benignas en el cuello vesical Generalmente la cliacutenica estaacute precedida por siacutentomas de obstruccioacuten progresiva tenesmo disminucioacuten del calibre urinario y sensacioacuten de no haber vaciado la vejiga de forma satisfactoria Con frecuencia se asocian a aumento de la frecuencia urinaria nicturia incontinencia e infecciones

bull Obstruccioacuten ureteral bilateral Esta situacioacuten constituye un problema comuacuten en cuidados paliativos y su causa es en la mayoriacutea de los casos un tumor maligno subyacente En el 50 de los pacientes el desarrollo de una obstruccioacuten ureteral bilateral es la manifestacioacuten inicial de un caacutencer generalmente de localizacioacuten peacutelvica en las mujeres el caacutencer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de proacutestata En el 25 de los casos la causa es benigna principalmente por secuela de tratamientos oncoloacutegicos siendo la etiologiacutea maacutes frecuente en estos casos la fibrosis retroperitonealAbordaje Terapeacuteuticobull Tratar las causas reversibles (estrentildeimiento cambio de sondaje retirada de faacutermacos)bull Descartar y tratar la infeccioacuten urinariabull Valorar sondaje transitorio o permanentebull Nefrostomiacutea

63 DisuriaSiacutentoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por muacuteltiples situaciones entre las que se encuentran

bull Los caacutelculos urinariosbull Infeccioacutenbull Retencioacuten de un coaacutegulobull Infiltracioacuten en la vejiga de alguacuten tumor subyacentebull Impacto fecalbull Presencia de sonda vesicalbull Problemas neuroloacutegicosbull Enfermedad peacutelvicabull La disuria que aparece al final de la miccioacuten sugiere un origen prostaacutetico enel hombre y en la regioacuten del triacutegono en la mujer

64 Espasmo VesicalDolor por hiperreflexia del detrusor con urgencia miccionalEntre sus causas destacan

bull Tumores intra o extravesicalesbull Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesicalbull Uso de faacutermacosbull Infeccioacuten urinaria impactacioacuten fecalbull Estados de ansiedad

Tratamientobull Tratar las causas reversibles infecciones estrentildeimiento cambio de sonda por una menor o desinflar el baloacutenbull Faacutermacos (anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos y AINES)

bull Hioscina 10-20 mgr 8 hbull Oxibutinina 25-5 mgr cada 8-12 hbull Flavoxato 100-200 mgr8-12 hbull Naproxeno 500 mgr12 hbull Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgrnoche

65 HematuriaEs un tipo de siacutentoma muy frecuente de una afeccioacuten uroloacutegica aunque la magnitud del sangrado no estaacute relacionada con la gravedad de la misma Su inicio suacutebito produce un gran estreacutes en el paciente y su familia por lo que se debe verificar

bull Siacutentomas presentes como disuria polaquiuria y urgencia miccional nos haraacuten pensar en una infeccioacuten urinariabull El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscoacutepicabull La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga ureacuteter o rintildeoacuten

bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

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bull Gastritis (faacutermacos)bull Obstruccioacuten intestinal y estrentildeimientobull Metaboacutelicas hipercalcemia uremia etcbull Secundaria a tratamientos

bull Faacutermacos citostaacuteticos opioides AINE antibioacuteticos hierro digoxinabull Radioterapia

bull Factores psicosomaacuteticos como ansiedad miedo

Las consecuencias fundamentales son el rechazo del tratamiento con el inadecuado control sintomaacutetico que conlleva y la aparicioacuten de complicaciones como la desnutricioacuten y la deshidratacioacuten

Para su correcta valoracioacuten es precisobull Distinguir entre voacutemitos expectoracioacuten y regurgitacioacutenbull Valorar las naacuteuseas y voacutemitos por separadobull Valorar si las naacuteuseas ceden durante un tiempo despueacutes de vomitar o si persistenbull Contenido de los voacutemitos (fecaloideos alimentos sin digerirhellip)bull Valorar la posibilidad de metaacutestasis cerebrales (fondo de ojo)bull Descartar impactacioacuten fecalbull Considerar la determinacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas de creatinina calcio albuacutemina y digoxinabull Siacutentomas asociados (cefaleas en la hipertensioacuten endocranealhellip)

En el abordaje terapeacuteutico podemos emplearbull Medidas generales Ambiente postura dietas hidratacioacuten controlar factores desencadenantes y causas reversibles (dolor intenso infeccioacuten tos ascitis a tensioacuten hipercalcemia aumento de la presioacuten intracraneal ansiedad faacutermacos que provocan voacutemitoshellip)bull Faacutermacos

bull Metroclopramida (Primperanreg) 5-10 mgr 6 h (vo sc)bull Domperidona (Motiliumreg) 5-10 mgr 6 h (vo vr)bull Haloperidol (Haloperidolreg) 25-5 mgr 24 h (vo sc)bull Clorpromazina (Largactilreg) 10-50 mgr 8 h (vo im)bull Levomepromazina 625 mg por la nochebull Antagonistas serotonina Ondansetroacuten (Zofranreg) Granisetroacuten (Kytrilreg) Tropisetroacuten (Navobanreg)bull Antihistamiacutenicos Dimenhidrinato Hidroxicina Cinaricinabull Anticolineacutergicos Escopolamina Hioscinabull Dexametasona 4-16 mgdiacutea (vo sc)

Si en un paciente las causas de los voacutemitos son muacuteltiples puede ser necesario combinar varios faacutermacos

FAacuteRMACO LUGAR DE ACCIOacuteN VIacuteA ADM ONNeuroleacutepticomiddot Clorpromazinamiddot Haloperidol

Zona gatillo quimiorreceptora Vo imVo sc

Procineacuteticosmiddot Metroclopramidamiddot Domperidona

Estoacutemago e Int ProximalZona gatillo quimiorreceptora

Vo scVo vr

AnticolineacutergicosmiddotEscopolaminamiddotHioscina

Centro del voacutemitoIntestino

Infusioacuten scVo sc

Antagonista 5HT3middot Ondansetroacutenmiddot Granisetroacutenmiddot Tropisetroacuten

Zona gatillo quimiorreceptoraIntestino

Antishistamiacutenicos Centro del voacutemito Vo vrCorticoides Efecto antiinflamatorio Vo sc im

Benzodiacepinas Corteza cerebral Vo sl vr

43 Estrentildeimiento

Lo presenta entre el 50 y el 90 de los pacientes en situacioacuten terminal

Causasbull Faacutermacos opiaacuteceos diureacuteticos inhibidores de la serotonina anaacutelogos de la somatostatina antimuscariacutenicos antidepresivos antiaacutecidos etcbull Relacionadas con la enfermedad Inmovilidad Disminucioacuten de la ingesta de alimentos Dieta pobre en residuos Alteraciones metaboacutelicas (hipercalcemia deshidratacioacuten hipokaliemia) Deplecioacuten de liacutequidos Ingesta escasa de fluidos Aumento de las peacuterdidas de liacutequidos (voacutemitos poliurias fiebre etc) Debilidad (incapacidad para aumentar la presioacuten intraabdominal) Localizacioacuten tumoral (tubo digestivo carcinomatosis peritoneal) Compresioacuten medularbull Otros dolor durante la defecacioacuten (fisuras o fiacutestulas en el ano)

ConsecuenciasLas complicaciones del estrentildeimiento son

bull Dolor coacutelico abdominal o molestia abdominal continuabull Obstruccioacuten intestinal por fecalomasbull Diarrea por rebosamiento (fecalomas)bull Incontinencia fecalbull Disfuncioacuten urinaria con retencioacuten vesical o urgencia urinariabull Confusioacuten o inquietud si es grave

Es muy importante historiar adecuadamente al paciente y realizar exploracioacuten abdominal y tacto rectal en busca de impactacioacuten fecal

Tratamientobull Medidas Generales Aumentar ingesta de liacutequidos y fibra vegetal Ejercicio fiacutesico dentro de lo posible Es muy importante anticiparse a este problema tan frecuente antes de que aparezcabull Laxantes

bull Formadores de volumen Salvado Metilcelulosa y Plantago (Cenatreg) Poco uacutetiles necesitan mucha agua y tardan en hacer efectobull Osmoacuteticos Lactulosa (Duphalacreg) Lactitol (Oponafreg) polietilenglicol (Movicolreg) Necesitan dosis altas poseen mal sabor y provocan flatulenciabull Surfactantes Docusato soacutedico Favorecen paso de agua a las hecesCuestionadosbull Lubricantes Parafina liacutequida (Hodernalreg) vo (poco utilizada) supositorios de Glicerina aceite de oliva en enemabull Estimulantes Senoacutesidos (Puntualexreg) Bisacodilo (Dulco Laxoreg) y picosulfato soacutedico (Evacuolreg) Contraindicados si existe obstruccioacuten intestinal

Iniciar laxantes profilaacutecticos cuando se inicia el tratamiento con opiaacuteceos Utilizar mejor laxantes orales mejor que medidas rectales Si es preciso usar combinaciones de un laxante estimulante con un laxante osmoacutetico o ablandador de las heces Ajustar los componentes para alcanzar la frecuencia y la consistencia oacuteptimas de las deposiciones

bull Enemas de limpiezabull iexclSiempre hacer profilaxis si toma opioides

44 DiarreasAparece hasta en el 10 de pacientes Es menos frecuente que el estrentildeimiento en los pacientes en situacioacuten terminal Se define como la presencia de 3 o maacutes deposiciones blandas en un periodo de 24 h

Causasbull Infeccionesbull Faacutermacos Antibioacuteticos (Cl Difficile) antiaacutecidos AINE preparados con hierro quimioterapiabull Desajuste del tratamiento con laxantesbull Fecalomas (pseudodiarrea)bull Obstruccioacuten intestinal incompleta en los tumores de colon o rectobull Malabsorcioacuten por Ca Paacutencreas Gastrectomiacutea Refeccioacuten ileal Colectomiacutea Infeccioacuten VIH Postradioterapia (que incluye el abdomen o la pelvis aparece en la segunda o tercera semana de tratamiento) Tumores endocrinoloacutegicos poco frecuentes que secretan hormonas que producen diarrea (tumor carcinoide)

TratamientoSe debe buscar la causa de la diarrea antes de administrar faacutermacos antidiarreicosSi el paciente tiene fiebre o heces con sangre hay que buscar el tratamiento maacutes adecuadobull Cuidados generales

bull Higiene de la pielbull Hidratacioacuten aumentar la ingesta de fluidos sorbitos constantesbull Dar confianza al paciente en el sentido de que las diarreas suelen ser autolimitadas

bull Faacutermacosbull Loperamida (Fortasecreg) 4 mgr de inicio y 2 mgr tras cada deposicioacuten Maacuteximo 16 mgrdiacuteabull Codeiacutena (Codeisanreg)10-60 mgr4-6 hbull Dihidrocodeina (Contugesicreg) 60-120 mgr12 hbull Morfina ajustar dosis seguacuten tratamiento analgeacutesicobull En la diarrea secretora por tumores gastrointestinales Octreoacutetida (ampollas de 005 y 01 mg y vial multidosis 1 mg5 ml) 005 a 15 mg8-12 h subcutaacuteneo

45 Tenesmo rectalEs una sensacioacuten dolorosa de plenitud rectal asociada a la necesidad imperiosa de defecar incluso en los casos en los que existe amputacioacuten rectal

EtiologiacuteaLa causa suele ser la tumoracioacuten rectal o muntildeoacuten rectal Puede ser un dolor de miembro fantasma o deberse a una afectacioacuten de la musculatura de suelo peacutelvico

TratamientoSe trata de un dolor mixto (somaacutetico visceral y neuropaacutetico) Su manejo requiere el empleo de la escalera analgeacutesica de la OMS y ademaacutesbull Revisar el aacuterea analbull Tratar el estrentildeimientobull Emplear coadyuvantesEmpleo de coadyuvantes

bull Anesteacutesicos locales por viacutea rectal Lubricantes uroloacutegicos lidocaiacutena viscosa

bull Corticoides y antidepresivos triciacuteclicos si la causa es neuropaacutetica con afectacioacuten de raiacuteces e plexo sacrobull Neuroleacutepticos calcioantagonistas yo anticolineacutergicos si el dolor es episoacutedico por afectacioacuten de muacutesculos del recto esfiacutenteres o suelo peacutelvicobull Crioterapia con sonda rectal en el espasmo continuadobull Radioterapia analgeacutesicabull Neuroliacutesis del plexo hipogaacutestrico o sacro bloqueo simpaacutetico lumbarcrioanalgesia del ganglio de Walter analgesia por viacutea espinal u otras teacutecnicas anesteacutesicas propias de unidades del dolor

46 Disfagia

Se define como la dificultad para tragar soacutelidos o liacutequidos con o sin dolor De los pacientes que mueren por caacutencer en general del 15-25 experimentan disfagia si la neoplasia es de cabeza y cuello alcanza el 40 y si se trata de caacutencer de esoacutefago llega al 80

Causasbull Por el caacutencer en si mismobull Obstructivas

1048706 Por una masa tumoral en boca faringe o esoacutefago1048706 Compresioacuten extriacutenseca por tumor o adenopatiacuteas1048706 Infiltracioacuten o fibrosis del tramo digestivo alto

bull No obstructivas1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica perifeacuterica1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica cerebral con extensioacuten a la base del craacuteneo con paraacutelisis de los pares craneales infiltracioacuten leptomeniacutengea1048706 Afectacioacuten cerebelar1048706 Neuropatiacutea paraneoplaacutesica1048706 Metaacutestasis cerebrales1048706 Disfuncioacuten neuromuscular

bull Patologiacuteas asociadas al caacutencer boca seca candidiasis orofaringea mucositis debilidad ansiedad infecciones fariacutengeas hipercalcemiahellipbull Secundarias al tratamiento antineoplaacutesico cirugiacutea radio o quimioterapiabull Otras causas concurrentes esofagitis por reflujo deacuteficit de hierro distoniacuteas por faacutermacos

TratamientoDe forma inicial conviene prestar atencioacuten a la hidratacioacuten y nutricioacuten y si la situacioacuten lo aconseja seriacutea posible colocar una sonda nasogaacutestrica en espera de decisiones definitivas como practicar una gastrostomiacutea En caso de obstruccioacuten completa es aconsejable la hidratacioacuten endovenosa o por hipodermoclisisbull Medidas generales

bull Dieta blanda en pequentildeas tomas y frecuentementebull Cuidados de la bocabull Suplementos dieteacuteticos

bull Tratamiento de las causas reversibles (infecciones bucales esofagitis graveCandidiasis hellip)bull Tratamiento de las causas irreversibles

bull Cirugiacutea reservada para los pacientes cuya neoplasia es potencialmente resecablebull Radioterapia reservada para los pacientes con enfermedad avanzada que no son candidatos a cirugiacuteabull Teacutecnicas endoscoacutepicas

bull Faacutermacos Dexametasona (2-4 mgr 8 h vo sc)

47 Obstruccioacuten intestinalOcurre con maacutes frecuencia en caso de carcinoma de ovario o intestinal La obstruccioacuten puede ser intramural intraluminal o extraluminal si es debida a enfermedad del peritoneo de alrededor con varias localizaciones La Rx simple de abdomen ayuda a descartar estrentildeimientoSe debe consultar con el equipo de cirugiacutea si el paciente estaacute lo suficientemente bien para valorar las ventajas y desventajas de una laparotomiacutea Hay que valorar la morbilidad y la mortalidad potenciales de la cirugiacutea en funcioacuten de la calidad de vida de un paciente cuya expectativa de vida puede ser de semanas o meses

Principales Causasbull Tumoralbull Compresioacuten extriacutensecabull Tumores parietalesbull Alteraciones de la motilidad

bull Impactacioacuten fecalbull Adherencias postquiruacutergicasbull Trombosis mesenteacutericabull Fibrosis postradioterapia

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Dolor coacutelico abdominalbull Nauseas y voacutemitosbull Distensioacuten abdominalbull Ausencia de eliminacioacuten de aire y heces

La cliacutenica depende de la localizacioacutenbull Duodeno voacutemitos intensos sin dolor ni distensioacutenbull Intestino Delgado voacutemitos moderados dolor coacutelico y distensioacuten moderadabull Intestino Grueso voacutemitos tardiacuteos dolor coacutelico y gran distensioacuten abdominal

Tratamientobull Si la obstruccioacuten es incompleta o funcional se puede resolver Puede ser uacutetil por tanto en primer lugar disminuir el edema de la pared intestinal dexametasona 8-16 mg sc por la mantildeana estimular la motilidad intestinal metroclopramida 30-120 mg24 h valorar aumento del dolor coacutelico y retirarlo si no se resuelve la obstruccioacutenbull En caso de obstruccioacuten completa o de obstruccioacuten que no se resuelve con las medidas anteriormente indicadas en 24-48 h hay que centrarse en tratar los siacutentomas maacutes que las causas

bull Tratamiento Meacutedicobull Dolor coacutelico

1048706 Suspender laxantes y procineacuteticos1048706 Hioscina (20-40 mgr8h o en ISCC)

bull Dolor continuo1048706 Morfina ajustar dosis

bull Nauseas y voacutemitos1048706 Haloperidol (25-5 mgr8 h sc) iexclde eleccioacuten1048706 Clorpromazina (50-150 mgr im)1048706 Corticoides1048706 Levomepromazina 625-25 mg24h en ISCC

bull Disminucioacuten peristaltismo y secreciones1048706 Octreotido (Sandostatinreg) 100 mcg 8 h sc

Otras medidas puede ser la valoracioacuten de colocar una SNG si los voacutemitos no ceden si son muy incoacutemodos yo fecaloideos una vez comentado con el paciente y sus cuidadores Puede aliviar las molestias en circunstancias excepcionalesEn algunos pacientes cliacutenicamente estables que se sienten molestos por los voacutemitos pero que tienen un pronoacutestico de al menos unas cuantas semanas y que no desean la ingestioacuten oral la gastrostomiacutea de descarga podriacutea ser una opcioacuten junto con la administracioacuten de liacutequidos subcutaacuteneos

48 Siacutendrome de Compresioacuten GaacutestricaEs un cuadro cliacutenico que se produce por el crecimiento de una masa que comprime el estoacutemago siendo su causa principal la hepatomegalia generada por un tumor primario o por metaacutestasis hepaacuteticas

Causasbull Hepatomegalia tumoralbull Masa abdominal

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Saciedad tempranabull Sensacioacuten de plenitud en la parte alta del abdomenbull Nauseas y voacutemitos habitualmente postprandialesbull Acidez e hipo

bull Flatulenciabull Dolor o disconfort epigaacutestrico

Tratamientobull Medidas generales alimentacioacuten en pequentildeas y frecuentes tomasbull Faacutermacos

bull Dexametasona 4-6 mgrdiacutea Pueden disminuir el edema y el efecto masa ademaacutes de mejorar el estado general del pacientebull Procineacuteticos

1048706 Cisaprida1048706 Metroclopramida1048706 Domperidona

bull Antiaacutecidos y analgeacutesicos para el dolor croacutenico moderado a severo que suelen presentar estos pacientes

49 AscitisLa ascitis neoplaacutesica constituye un 10 de todos los casos de ascitis y ocurre en alrededor de un 50 de los pacientes con caacutencer Las causas maacutes frecuentes son

Causas de ascitis neoplaacutesicabull Caacutencer de ovario primario (50 de los casos)bull Caacutencer de origen desconocido (20 de los casos)bull Caacutencer de estoacutemago colon o paacutencreas (la mayoriacutea del resto de los casos)

Causas de ascitis no neoplaacutesicabull La insuficiencia cardiaca hepaacutetica o renal es la causa de ascitis no neoplaacutesica en el 90 de los casos

Esto implica que la ascitis en los pacientes en cuidados paliativos no tiene porque ser directamente atribuida al caacutencer subyacente No obstante las opciones de tratamiento son similares independientemente si la causa es o no neoplaacutesica

TratamientoEl tratamiento del caacutencer primario generalmente con quimioterapia puede ser la medida maacutes eficaz para reducir la ascitis La analgesia y el buen control de los siacutentomas son necesarios especialmente para pacientes postrados y con un pronoacutestico a corto plazo

bull Restriccioacuten Salina ()bull Diureacuteticos (con precaucioacuten ya que pueden desencadenar un SiacutendromeHepatorrenal)

bull De asa Furosemida (20-80 mgrdiacutea)bull Distales Espirolactona (100-400 mgrdiacutea)

bull Paracentesis evacuadoras repetidas

5 SIacuteNTOMAS NEURO-PSIQUIAacuteTRICOSLas complicaciones neuroloacutegicas que aparecen en los pacientes terminales pueden ser debidas a

bull Localizaciones metastaacutesicas produciendobull Invasioacuten directabull Compresioacutenbull Afectacioacuten vascular

bull No metastaacutesicas comobull Efectos secundarios de los antineoplaacutesicosbull Alteraciones Metaboacutelicasbull Complicaciones vascularesbull Infeccionesbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

51 Metaacutestasis cerebrales

Son los tumores intracraneales maacutes frecuentes Pueden ser muacuteltiples en el 60 de los casos y uacutenicas en el 40 La causa maacutes frecuente es el caacutencer de pulmoacuten por su elevada frecuencia aunque la neoplasia que maacutes tendencia tiene a producirla es el melanoma (hasta el 65) Se encuentran en general en 10-30 de los adultos y en 6-10 de los nintildeos con caacutencer La mayoriacutea de los tumores primarios de las metaacutestasis cerebrales en adultos son carcinomas Sin embargo para la mayoriacutea de estos tumores exceptuando pulmoacuten y quizaacutes mama las metaacutestasis cerebrales no son comunes Existen tumores que casi nunca metastatizan en el cerebro carcinoma de proacutestata esoacutefago y orofaringe y tumores de la piel no melaacutenicos En los nintildeos predominan las metaacutestasis de sarcomas neuroblastomas y tumores germinales Las metaacutestasis intracraneales se generan principalmente por diseminacioacuten hematoacutegena

Localizaciones maacutes frecuentesbull Loacutebulo Frontal 25bull Cerebelo 24bull Loacutebulo occipital y parietal 15 cada uno

Los siacutentomas que con maacutes frecuencia que suelen ocasionar sonbull Cefaleas (50)bull Debilidad (40)bull Alteracioacuten de las funciones superiores (30)bull Inestabilidad (25)bull Convulsiones (20)

Signos cliacutenicosbull Hemiparesia (80)bull Deterioro intelectual (75)bull Alteraciones sensitivas (30)bull Ataxia (25)bull Papiledema (25)

Diagnoacutestico diferencialbull Tumores primarios cerebralesbull Leucoencefalopatia multifocal progresivabull Desmielinizacioacutenbull Accidente vascular cerebralbull Efectos secundarios del tratamiento como la radionecrosis

Tratamientobull Farmacoloacutegicobull Dexametasona (16-24 mgr diacutea)bull Manitol 20bull Tratamiento anticomicial si crisis convulsiva o cirugiacutea previaFenitoiacutena a dosis de 300-400 mgrdiacutea carbamazepina fenobarbital o aacutecido valproicobull Radioterapiabull Cirugiacutea si la lesioacuten es uacutenica

52 Siacutendrome de comprensioacuten medularEs la segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuentemente de origen metastaacutesico de localizacioacuten epidural Constituye una urgencia en Cuidados Paliativos definida como la compresioacuten de la meacutedula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutetico que conduce en su progresioacuten a lesiones neuroloacutegicas irreversibles Si actuamos con rapidez podremos preservar la funcionalidad y autonomiacutea del paciente

Etiologiacutea maacutes habitualbull Ca Mamabull Ca Pulmoacutenbull Ca Proacutestatabull Otros Ca Renal linfoma mieloma melanoma

Localizacioacutenbull Toraacutecica 59-70bull Lumbar 16-20bull Cervical 10-15

Manifestaciones cliacutenicasbull Dolor local o radicular 90bull Disminucioacuten de fuerza 76bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

La mejor teacutecnica diagnoacutestica es la Resonancia Nuclear Magneacutetica

TratamientoAnte la sospecha cliacutenica es necesario iniciar tratamiento (dexametasona) mientras se confirma el diagnoacutestico Es muy importante una gestioacuten del caso adecuada que coordine los servicios de Radiologiacutea (RM) Urgencias Ambulancias y Radioterapia

bull Dexametasona 12-20 mgr en bolus (iexclUrgencia) Continuar 4-6 mgr6hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

53 DeliriumSeguacuten el DSM IV se trata de un estado confusional agudo que resulta de una disfuncioacuten cerebral difusa Los principales criterios que lo definen son

bull Alteracioacuten de la conciencia y atencioacutenbull Alteracioacuten cognitiva (memoria orientacioacuten lenguaje) y de percepcioacutenbull Presentacioacuten aguda (horas o diacuteas) y curso fluctuante con intervalos de lucidezbull Evidencia de causa orgaacutenica metaboacutelica o toacutexicabull Otros rasgos caracteriacutesticosbull Alteracioacuten psicomotriz (hiper o hipoactividad o formas mixtas)bull Alteraciones del ritmo de suentildeovigiliabull Siacutentomas afectivos (labilidad emocional tristeza euforia miedo)bull Siacutentomas neuroloacutegicos (disgrafiacutea disnomia miocloniacuteas asterixis)

Tipos de deliriumDesde una perspectiva cliacutenica se pueden distinguir tres variantes de delirium

bull Hiperactivo-hiperalerta El paciente se encuentra inquieto y agitado suele ser diagnosticado de demenciabull Hipoactivo-hipoalerta Aparece letaacutergico tiende a ser diagnosticado de depresioacutenbull Mixto

Su importancia radica en varios aspectosbull Es un siacutendrome o siacutentoma difiacutecil de diagnosticar y tratar que deteriora enormemente la calidad de vida del enfermo tiene una alta incidencia en los pacientes en situacioacuten terminal y dificulta la valoracioacuten de otros siacutentomas como el dolorbull Suele ser una causa frecuente de sedacioacuten terminalbull Algunas investigaciones recientes confirman la reversibilidad del delirium en un alto porcentaje cuando la causa es diagnosticada y tratada adecuadamente

Etiologiacutea

Se considera como una respuesta inespeciacutefica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones Puede deberse a una o varias causas predisponentes o desencadenantes y las maacutes frecuentes en el caacutencer avanzado son

bull Causas parenquimatosasbull Metaacutestasis o tumores cerebralesbull Demencia previabull Edad avanzadabull Episodios previos de deliriumbull Causas toacutexico-farmacoloacutegicas 1) Quimioteraacutepicos 2) Faacutermacos anticolineacutergicos 3) Opioides y otros faacutermacos (benzodicepinas corticoides)bull Siacutendromes de abstinencia (alcohol opioides corticoides benzodiacepinas)bull Causas metaboacutelicas 1) Deshidratacioacuten 2) Encefalopatiacutea hipoacutexica 3) Uremia 4) Encefalopatiacutea hepaacutetica 5) Hipoglucemia 6) Hipercalcemiabull Causas hematoloacutegicas1) Anemia 2) Coagulacioacuten intravascular diseminadabull Causas infecciosas 1) Infecciones del sistema nervioso central 2) Infecciones extracraneales (infeccioacuten urinaria respiratoria) 3) Abscesos emboacutelicos

DiagnoacutesticoDebemos sospecharlo en fases iniciales ante siacutentomas precoces (horas o diacuteas antes del cuadro completo)bull Insomnio pesadillas ilusiones o alucinaciones El insomnio mantenido empeora el deliriumbull Irritabilidad rechazo a colaborarbull Ansiedad labilidad emocionalbull Alteraciones de la memoria recientebull Desorientacioacuten temporal (hora del diacutea en la que estamos)bull En el delirium inducido por opioides debe alertar la presencia de sudoracioacutenyo miocloniacuteasAnte estos siacutentomas precoces conviene preguntar al paciente y a la familia si ve oye o piensa cosas extrantildeas Es frecuente que no lo comenten con el profesional si no se pregunta expresamenteEl Minimental test validado en castellano por Lobo sirve para detectar el deterioro cognitivo que puede ser uno de los siacutentomas precoces del delirium

TratamientoLa neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es una causa frecuente

Empeora con el uso concomitante de otros faacutermacos (benzodiacepinas triciacuteclicicos corticoides) y circunstancias como la insuficiencia renal y deshidratacioacuten Se deben eliminar los faacutermacos no indispensables rotar opioides e hidratar Asimismo trataremos otras causas como las infecciones hipoxemia hipercalcemia

Tratamiento sintomaacutetico Haloperidol para tratar el delirium y midazolam para la sedacioacuten terminal ante un delirium no reversible

Haloperidol Se debe tener precaucioacuten con las dosis altas de haloperidol desde el principio Comenzar por dosis inferiores a los 20 mgdiacutea Lo mejor es hacer una titulacioacuten

Atencioacuten a la familia Conviene explicar a los familiaresbull Que el curso es fluctuante y puede haber intervalos luacutecidosbull Que suele empeorar por las noches (dejar instrucciones para casos de agitacioacuten nocturna)bull Que el delirium expresa un mal funcionamiento cerebral y no necesariamente malestar o sufrimiento De hecho tras los episodios de delirium los pacientes no suelen recordar nada de las crisis de agitacioacuten

5 4 Demencia

bull Enfermedad cerebral croacutenica y progresivabull Muacuteltiples funciones afectadas (memoria pensamiento orientacioacuten comprensioacuten caacutelculo lenguaje aprendizaje etc)bull Nivel de conciencia intactobull Presentacioacuten lenta y progresiva

Tratamientobull Generalidades

bull Raacutepida deteccioacuten y diagnoacutesticobull Asegurar el entornobull Revisioacuten analiacuteticabull Monitorizacioacutenbull Vigilancia estricta (familiar personal sanitario)bull Valorar sedacioacuten por faacutermacosbull Contencioacuten fiacutesica siempre que se requiera

bull Faacutermacosbull Evitar benzodiacepinas y barbituacutericos ya que aumentan la confusioacutenbull Evitar antihistamiacutenicos y anticolineacutergicos ya que exacerban el deliriobull De eleccioacuten los NEUROLEPTICOS usaacutendolos a bajas dosis (riesgo de reacciones extrapiramidales)

Haloperidol (el mejor tolerado) 05-5 mgr cada 2-12 h vo sc iv im (10 gotas=1 mgr)

Clorpromazina (maacutes sedativa) 125-50 mgr cada 4-12 h vo iv im (no por viacutea SC ya que es muy irritante)

Levomepromazina (maacutes sedativa que la anterior) 125-50 mgr cada 4-12 h vo sc im iv

Risperidona (menos extrapiramidalismo) 05-3 mgr cada12-24 h vo

55 Insomnio

Etiologiacuteabull Mal control de siacutentomas dolor disnea nauseas y voacutemitos polaquiuria fiebre prurito sudoracioacuten incontinenciabull Trastornos psiquiaacutetricos depresioacuten ansiedad delirium angustiabull Faacutermacos anfetaminas aminofilina corticoides citostaacuteticosbull Factores ambientales luz ruidos inactividad

Tratamientobull Medidas generales ambiente tranquilo y relajado evitar dormir durante el diacutea evitar bebidas estimulantes Corregir causas potencialmente tratablesbull Faacutermacos

bull Benzodiazepinas faacutermacos de eleccioacutenbull Zolpidem (hipnoacutetico no benzodiazepiacutenico)bull Neuroleacutepticos sedativos Clorpromacina Levomepromazinabull Antidepresivos sedativos Amitriptilina Trazodonabull Clormetiazol en ancianos

Principio activo Dosis y pauta Viacutea de administracioacuten

Presentacioacuten

Haloperidol 10-20 gotas nocturnas y ajustar seguacuten respuesta

Oral - Comp 10 mg- Gotas 2 mgml- Amp 5 mg

Edad avanzadaClometiazol

1oacute 2 cap por laNoche que se pueden repetirhasta seis

Oral - Caacutep 192 mg

Hidroxicina 10-25 mgnoche Oral - comp 25 mg

- Solucioacuten 10 mgmlInductores delsuentildeoZolpidemAlprazolamLormetazepam

10 mg antes deacostarse025-05-1 mgNoche 1 mg al acostarsemaacuteximo 2 mg

OralOralOral

-Zolpidem Comp 10 mg Alprazolam- Comp 025-05-1-2 MgLormetazepam- Comp 1-2 mg

ProlongadoresdelsuentildeoLormetazepamLorazepam

1-2 mg antes deacostarse1-2 mg antes dedormir

OralOral

Lormetazepam- Comp 1-2 mg Lorazepam- Comp 1 mg

FrecuentedespertarFlurazepamFlunitrazepam

05-1 mgnoche05-1 mgnoche

OralOral

Flurazepam- Caacutep 30 mg Flunitrazepam- Comp 1 mg

Insomnio +AnsiedadClorazepatoDipotaacutesicoKetazolam

5-15 mg antes de acostarse15-45 mg alAcostarse

OralIntramuscularIntravenosaOral

Clorazepato- Caacutep 5-10-15 mg- Comp 50 mg- Viales de 20-50-100 mg Ketazolam - Caacutep15-30-45 mg

InsuficienciahepaacuteticaLorazepamLormetazepam

05-1 mg noche05-1 mg noche

Sublingual (evita primerpaso hepaacutetico)

Lorazepam- Comp 1-5 mgLormetazepam- Comp 1-2 mg

InsuficienciarespiratoriaZolpiden

10 mgd Oral - Comp10 mg

56 DepresioacutenEs un cuadro de tristeza anhedonia e inhibicioacuten que aparece como respuesta adaptativa ante una peacuterdida Es un paso necesario para adaptarse a la peacuterdida y por tanto no es una enfermedad y no requiere medicacioacuten salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funcioacuten adaptativa Para abordarla es necesaria una buena formacioacuten del personal La comunicacioacuten es el elemento fundamental del que disponemos para detectar errores cognitivos que podamos reestructurar A veces es necesario utilizar antidepresivos

Causas maacutes frecuentesbull La propia enfermedad con sus miedos limitaciones etcbull Metaboacutelico-endocrinasbull Faacutermacos (esteroides AINES benzodiacepinas etc)bull Metaacutestasis cerebralesbull Radioterapia holocranealbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

Tratamientobull Tratamiento etioloacutegico si es posiblebull Mejorar el control sintomaacuteticobull Limitar el uso de faacutermacosbull Psicoterapia

Faacutermacosbull ISRS (Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram etc) buena tolerancia y menos efectos secundarios con tiempo de latencia entre 3-6 semanasInteracciones farmacoloacutegicas inducidas por metabolizacioacuten a nivel de citocromo P450 (Sertralina y Citalopram los que menos interacciones presentan)

IMPORTANTE faacutermacos que inhiben recaptacioacuten de serotonina como Dextrometorfano y Tramadol asociados a ISRS pueden desencadenar Sd Serotonineacutergico

bull Inhibidores de recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina Venlafaxina y Duloxetina (poseen accioacuten analgeacutesica adicional en dolor neuropaacutetico)

bull Antidepresivos Heterociacuteclicos (Amitriptilina Imipramina Doxepina etc) cuando ademaacutes esteacuten indicados como coadyuvantes Efectos secundarios

bull Anticolineacutergicos retraso vaciamiento gaacutestrico retencioacuten orina estrentildeimiento xerostomiacutea visioacuten borrosa y aumento presioacuten intraocular somnolencia taquicardia)

bull Bloqueo alfa-adreneacutergico hipotensioacuten ortostaacutetica mareo somnolencia

bull Otros sedacioacuten aumento de peso taquicardia alteraciones conduccioacuten cardiacabull Trazodona muy sedativo (Insomnio)bull Psicoestimulantes como Dextroanfetamina y Metilfenidato (numerosos efectos secundarios) a valorar en pacientes muy sintomaacuteticos con corta esperanza de vida que nos limita el uso de antidepresivos con tiempo de latencia elevado Mejoran capacidad de atencioacuten concentracioacuten sensacioacuten de bienestar aliviando la fatiga y debilidad

57 AnsiedadLa ansiedad es un siacutentoma habitual en el enfermo en situacioacuten terminal Al igual que el dolor es una respuesta beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir Si el dolor nos avisa de la existencia de un dantildeo permitieacutendonos atenderlo a tiempo la ansiedad es una respuesta de nuestro organismo ante una amenaza y nos prepara para la lucha o para la huiacutedaAl igual que ocurre con el dolor si es muy intensa o se prolonga demasiado tiempo deja de ser adaptativa y pasa a ser un problema que requiere tratamiento Para ello es conveniente una buena formacioacuten del personal sanitario en habilidades de comunicacioacuten relacioacuten de ayuda o counselling teacutecnicas de relajacioacuten y terapia ocupacionalLa comunicacioacuten con el enfermo evita en ocasiones la administracioacuten o aumento de la dosis de los faacutermacos ansioliacuteticos Se debe tener en cuenta igualmente que la administracioacuten habitual de ansioliacuteticos puede provocar delirium en algunos pacientesPuede manifestarse por sentimientos de inquietud con insomnio nauseas voacutemitos sudoracioacuten palpitaciones hiperventilacioacuten ataques de paacutenico irritabilidadFrecuencia 35 de pacientes

TratamientoSe debe realizar en primer lugar el diagnostico diferencial de las posibles causas que pueden producir la ansiedad tratando las reversibles cuando son identificablesbull Tratamiento sintomaacutetico no farmacoloacutegico psicoterapia de apoyo (escuchando al paciente identificando miedos resolviendo dudas acompantildeaacutendoloSon importantes las teacutecnicas de relajacioacuten que ensentildearemos tanto al paciente como a familiabull Tratamiento farmacoloacutegico El faacutermaco de eleccioacuten si el problema no se ha resuelto son las benzodiacepinas prestando siempre atencioacuten a la posible aparicioacuten de un delirium secundarioCuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones neuropsicoloacutegicasbull Neuroleacutepticos Si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresioacuten respiratoria (haloperidol o clorpromacina)bull Antidepresivos Si existe depresioacuten asociada cuando no se controla con las benzodiacepinas Diazepam 5-10 mg8 h OralSublingual Rectalbull Medidas generales control sintomaacutetico comunicacioacuten psicoterapia etc

bull Faacutermacos

bull Benzodiacepinas iexclde eleccioacuten (las de vida media corta)1048706 Alprazolam 025-1 mgr 8 h1048706 Lorazepam 05-2 mgr vo sl 8h1048706 Midazolam 25 mg cada 4h Es posible la infusioacuten subcutaacutenea

Clasificacioacuten de las Benzodiacepinasbull Accioacuten Corta

o Midazolamo Triazolamo Brotizolam

bull Accioacuten Intermediao Bromazepamo Alprazolamo Flunitrazepamo Lorazepam

bull Accioacuten Largao Diazepamo Flurazepamo Clorazepato

bull Fenotiazinas si es muy intensa yo presenta siacutentomas psicoacuteticos1048706 Levomepromazina Clorpromazina

bull Butirofenonas igual que anterior pero menos sedativa1048706 Haloperidol

bull Antidepresivos si existen alteracioacuten del estado de aacutenimo

bull Betabloqueantes Propanolol (para control de siacutentomas)

bull Opioides uacutetiles en fases finales

58 Crisis de agitacioacutenSe manifiesta como un malestar intenso con inquietud y actividad aumentada que se acompantildea de ansiedad o temor entre otros siacutentomasEtiologiacutea maacutes frecuentebull La agitacioacuten severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a un estado confusional delirium por lo que habriacutea que descartar las causas que producen esta uacuteltima entidadbull El dolor la impactacioacuten fecal o la retencioacuten urinaria entre otras causas pueden ser desencadenantes de esta situacioacuten

El tratamiento sintomaacutetico de un paciente en estas circunstancias debe ser raacutepidoAplicaremos tratamiento etioloacutegico si lo hay

59 Convulsiones

Etiologiacutea maacutes frecuentebull Metaacutestasis cerebralesbull Alteraciones metaboacutelicasbull En pacientes con sida secundarias a patologiacutea infecciosa tumores

Medidas generalesEs importante actuar con rapidez para prevenir lesiones como mordeduras roturas musculares aspiraciones explicando a la familia coacutemo evitarlas

Tratamiento farmacoloacutegico

La familia puede administrar diazepam rectal clonazepam sublingual o midazolam subcutaacuteneo mientras llega el equipo sanitario Para ello es necesario dejar instrucciones escritas en caso de que se prevea esta eventualidadDespueacutes de la crisis conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial fenitoiacutena corticoides

6 SIacuteNTOMAS GENITOURINARIOSLa presencia de siacutentomas genitourinarios en pacientes oncoloacutegicos constituye una situacioacuten muy frecuente en las que los siacutentomas son diversos y cuya incidencia viene determinada no soacutelo por el tumor sino tambieacuten por los diversos tratamientos antineoplaacutesicos o no a que son sometidos los pacientes a lo largo de su evolucioacuten y en menor medida por la existencia de patologiacutea previa no relacionada con el caacutencer

61 Incontinencia UrinariaSe define como la peacuterdida involuntaria de orina traveacutes de la uretra objetivamente demostrada que crea un problema higieacutenico y social Ha de considerarse un siacutentoma y no una enfermedad

bull Incontinencia completa por incompetencia esfinteriana En los pacientes con enfermedad oncoloacutegica avanzada (cuando hay invasioacuten tumoral del esfiacutenter estriado uretral intervencioacuten quiruacutergica o por lesiones tumorales)bull La miccioacuten por rebosamiento que aparece como resultado final de una uropatiacutea obstructiva croacutenica y en ella la miccioacuten se hace sin control la vejiga aparece distendida y usualmente palpablebull Hay una tercera situacioacuten cliacutenica relativamente frecuente en estos pacientes que es la urgencia miccional extrema en la que hay peacuterdida involuntaria de orina asociada a irritabilidad en una vejiga con musculatura intacta Las causas maacutes importantes son

bull Tumores vesicales localizados en las regiones del triacutegono y cuellobull Alteraciones inflamatorias uroteliales por agentes fiacutesicos (radioterapia)bull Agentes antineoplaacutesicos sobre todo ciclofosfamidabull Bacterias

Tipos y abordaje terapeacuteutico Es fundamental realizar una detallada historia cliacutenica que oriente hacia el tipo de disfuncioacuten miccional El manejo terapeacuteutico de estos siacutentomas contempla el uso de sonda vesical en la mujer y de colectores urinarios en el hombre en la incontinencia completa mientras en la orina por rebosamiento es uso de cateacuteteres uretrales Se lleva a cabo mientras se decide el tipo de tratamiento definitivo que estaraacute condicionado por la causa subyacente de la obstruccioacutenbull Incontinencia que se manifiesta con el esfuerzo uacutetil Imipramina 25-50 mgrnochebull Inestabilidad vesical con urgencia miccional anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos tipo oxibutinina 5 mgr8-12 h o flavoxato 100-200 mgr8-12 ho Bromuro de propantelina oral 15-30 mg4-6 hbull Incontinencia por rebosamiento sin percepcioacuten de deseo miccional asociada a retencioacuten con globo vesical por causa obstructiva que requeriraacute sondaje vesical

62 Retencioacuten urinariaEl cese completo del flujo urinario generalmente ocurre por obstruccioacuten del tracto inferior a nivel del cuello vesical uretra distal o prostaacutetica o bien en el tracto superior por obstruccioacuten de ambos ureacuteteres

bull La obstruccioacuten urinaria del tracto inferior puede estar asociada a situaciones malignas o benignas en el cuello vesical Generalmente la cliacutenica estaacute precedida por siacutentomas de obstruccioacuten progresiva tenesmo disminucioacuten del calibre urinario y sensacioacuten de no haber vaciado la vejiga de forma satisfactoria Con frecuencia se asocian a aumento de la frecuencia urinaria nicturia incontinencia e infecciones

bull Obstruccioacuten ureteral bilateral Esta situacioacuten constituye un problema comuacuten en cuidados paliativos y su causa es en la mayoriacutea de los casos un tumor maligno subyacente En el 50 de los pacientes el desarrollo de una obstruccioacuten ureteral bilateral es la manifestacioacuten inicial de un caacutencer generalmente de localizacioacuten peacutelvica en las mujeres el caacutencer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de proacutestata En el 25 de los casos la causa es benigna principalmente por secuela de tratamientos oncoloacutegicos siendo la etiologiacutea maacutes frecuente en estos casos la fibrosis retroperitonealAbordaje Terapeacuteuticobull Tratar las causas reversibles (estrentildeimiento cambio de sondaje retirada de faacutermacos)bull Descartar y tratar la infeccioacuten urinariabull Valorar sondaje transitorio o permanentebull Nefrostomiacutea

63 DisuriaSiacutentoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por muacuteltiples situaciones entre las que se encuentran

bull Los caacutelculos urinariosbull Infeccioacutenbull Retencioacuten de un coaacutegulobull Infiltracioacuten en la vejiga de alguacuten tumor subyacentebull Impacto fecalbull Presencia de sonda vesicalbull Problemas neuroloacutegicosbull Enfermedad peacutelvicabull La disuria que aparece al final de la miccioacuten sugiere un origen prostaacutetico enel hombre y en la regioacuten del triacutegono en la mujer

64 Espasmo VesicalDolor por hiperreflexia del detrusor con urgencia miccionalEntre sus causas destacan

bull Tumores intra o extravesicalesbull Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesicalbull Uso de faacutermacosbull Infeccioacuten urinaria impactacioacuten fecalbull Estados de ansiedad

Tratamientobull Tratar las causas reversibles infecciones estrentildeimiento cambio de sonda por una menor o desinflar el baloacutenbull Faacutermacos (anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos y AINES)

bull Hioscina 10-20 mgr 8 hbull Oxibutinina 25-5 mgr cada 8-12 hbull Flavoxato 100-200 mgr8-12 hbull Naproxeno 500 mgr12 hbull Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgrnoche

65 HematuriaEs un tipo de siacutentoma muy frecuente de una afeccioacuten uroloacutegica aunque la magnitud del sangrado no estaacute relacionada con la gravedad de la misma Su inicio suacutebito produce un gran estreacutes en el paciente y su familia por lo que se debe verificar

bull Siacutentomas presentes como disuria polaquiuria y urgencia miccional nos haraacuten pensar en una infeccioacuten urinariabull El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscoacutepicabull La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga ureacuteter o rintildeoacuten

bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

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Benzodiacepinas Corteza cerebral Vo sl vr

43 Estrentildeimiento

Lo presenta entre el 50 y el 90 de los pacientes en situacioacuten terminal

Causasbull Faacutermacos opiaacuteceos diureacuteticos inhibidores de la serotonina anaacutelogos de la somatostatina antimuscariacutenicos antidepresivos antiaacutecidos etcbull Relacionadas con la enfermedad Inmovilidad Disminucioacuten de la ingesta de alimentos Dieta pobre en residuos Alteraciones metaboacutelicas (hipercalcemia deshidratacioacuten hipokaliemia) Deplecioacuten de liacutequidos Ingesta escasa de fluidos Aumento de las peacuterdidas de liacutequidos (voacutemitos poliurias fiebre etc) Debilidad (incapacidad para aumentar la presioacuten intraabdominal) Localizacioacuten tumoral (tubo digestivo carcinomatosis peritoneal) Compresioacuten medularbull Otros dolor durante la defecacioacuten (fisuras o fiacutestulas en el ano)

ConsecuenciasLas complicaciones del estrentildeimiento son

bull Dolor coacutelico abdominal o molestia abdominal continuabull Obstruccioacuten intestinal por fecalomasbull Diarrea por rebosamiento (fecalomas)bull Incontinencia fecalbull Disfuncioacuten urinaria con retencioacuten vesical o urgencia urinariabull Confusioacuten o inquietud si es grave

Es muy importante historiar adecuadamente al paciente y realizar exploracioacuten abdominal y tacto rectal en busca de impactacioacuten fecal

Tratamientobull Medidas Generales Aumentar ingesta de liacutequidos y fibra vegetal Ejercicio fiacutesico dentro de lo posible Es muy importante anticiparse a este problema tan frecuente antes de que aparezcabull Laxantes

bull Formadores de volumen Salvado Metilcelulosa y Plantago (Cenatreg) Poco uacutetiles necesitan mucha agua y tardan en hacer efectobull Osmoacuteticos Lactulosa (Duphalacreg) Lactitol (Oponafreg) polietilenglicol (Movicolreg) Necesitan dosis altas poseen mal sabor y provocan flatulenciabull Surfactantes Docusato soacutedico Favorecen paso de agua a las hecesCuestionadosbull Lubricantes Parafina liacutequida (Hodernalreg) vo (poco utilizada) supositorios de Glicerina aceite de oliva en enemabull Estimulantes Senoacutesidos (Puntualexreg) Bisacodilo (Dulco Laxoreg) y picosulfato soacutedico (Evacuolreg) Contraindicados si existe obstruccioacuten intestinal

Iniciar laxantes profilaacutecticos cuando se inicia el tratamiento con opiaacuteceos Utilizar mejor laxantes orales mejor que medidas rectales Si es preciso usar combinaciones de un laxante estimulante con un laxante osmoacutetico o ablandador de las heces Ajustar los componentes para alcanzar la frecuencia y la consistencia oacuteptimas de las deposiciones

bull Enemas de limpiezabull iexclSiempre hacer profilaxis si toma opioides

44 DiarreasAparece hasta en el 10 de pacientes Es menos frecuente que el estrentildeimiento en los pacientes en situacioacuten terminal Se define como la presencia de 3 o maacutes deposiciones blandas en un periodo de 24 h

Causasbull Infeccionesbull Faacutermacos Antibioacuteticos (Cl Difficile) antiaacutecidos AINE preparados con hierro quimioterapiabull Desajuste del tratamiento con laxantesbull Fecalomas (pseudodiarrea)bull Obstruccioacuten intestinal incompleta en los tumores de colon o rectobull Malabsorcioacuten por Ca Paacutencreas Gastrectomiacutea Refeccioacuten ileal Colectomiacutea Infeccioacuten VIH Postradioterapia (que incluye el abdomen o la pelvis aparece en la segunda o tercera semana de tratamiento) Tumores endocrinoloacutegicos poco frecuentes que secretan hormonas que producen diarrea (tumor carcinoide)

TratamientoSe debe buscar la causa de la diarrea antes de administrar faacutermacos antidiarreicosSi el paciente tiene fiebre o heces con sangre hay que buscar el tratamiento maacutes adecuadobull Cuidados generales

bull Higiene de la pielbull Hidratacioacuten aumentar la ingesta de fluidos sorbitos constantesbull Dar confianza al paciente en el sentido de que las diarreas suelen ser autolimitadas

bull Faacutermacosbull Loperamida (Fortasecreg) 4 mgr de inicio y 2 mgr tras cada deposicioacuten Maacuteximo 16 mgrdiacuteabull Codeiacutena (Codeisanreg)10-60 mgr4-6 hbull Dihidrocodeina (Contugesicreg) 60-120 mgr12 hbull Morfina ajustar dosis seguacuten tratamiento analgeacutesicobull En la diarrea secretora por tumores gastrointestinales Octreoacutetida (ampollas de 005 y 01 mg y vial multidosis 1 mg5 ml) 005 a 15 mg8-12 h subcutaacuteneo

45 Tenesmo rectalEs una sensacioacuten dolorosa de plenitud rectal asociada a la necesidad imperiosa de defecar incluso en los casos en los que existe amputacioacuten rectal

EtiologiacuteaLa causa suele ser la tumoracioacuten rectal o muntildeoacuten rectal Puede ser un dolor de miembro fantasma o deberse a una afectacioacuten de la musculatura de suelo peacutelvico

TratamientoSe trata de un dolor mixto (somaacutetico visceral y neuropaacutetico) Su manejo requiere el empleo de la escalera analgeacutesica de la OMS y ademaacutesbull Revisar el aacuterea analbull Tratar el estrentildeimientobull Emplear coadyuvantesEmpleo de coadyuvantes

bull Anesteacutesicos locales por viacutea rectal Lubricantes uroloacutegicos lidocaiacutena viscosa

bull Corticoides y antidepresivos triciacuteclicos si la causa es neuropaacutetica con afectacioacuten de raiacuteces e plexo sacrobull Neuroleacutepticos calcioantagonistas yo anticolineacutergicos si el dolor es episoacutedico por afectacioacuten de muacutesculos del recto esfiacutenteres o suelo peacutelvicobull Crioterapia con sonda rectal en el espasmo continuadobull Radioterapia analgeacutesicabull Neuroliacutesis del plexo hipogaacutestrico o sacro bloqueo simpaacutetico lumbarcrioanalgesia del ganglio de Walter analgesia por viacutea espinal u otras teacutecnicas anesteacutesicas propias de unidades del dolor

46 Disfagia

Se define como la dificultad para tragar soacutelidos o liacutequidos con o sin dolor De los pacientes que mueren por caacutencer en general del 15-25 experimentan disfagia si la neoplasia es de cabeza y cuello alcanza el 40 y si se trata de caacutencer de esoacutefago llega al 80

Causasbull Por el caacutencer en si mismobull Obstructivas

1048706 Por una masa tumoral en boca faringe o esoacutefago1048706 Compresioacuten extriacutenseca por tumor o adenopatiacuteas1048706 Infiltracioacuten o fibrosis del tramo digestivo alto

bull No obstructivas1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica perifeacuterica1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica cerebral con extensioacuten a la base del craacuteneo con paraacutelisis de los pares craneales infiltracioacuten leptomeniacutengea1048706 Afectacioacuten cerebelar1048706 Neuropatiacutea paraneoplaacutesica1048706 Metaacutestasis cerebrales1048706 Disfuncioacuten neuromuscular

bull Patologiacuteas asociadas al caacutencer boca seca candidiasis orofaringea mucositis debilidad ansiedad infecciones fariacutengeas hipercalcemiahellipbull Secundarias al tratamiento antineoplaacutesico cirugiacutea radio o quimioterapiabull Otras causas concurrentes esofagitis por reflujo deacuteficit de hierro distoniacuteas por faacutermacos

TratamientoDe forma inicial conviene prestar atencioacuten a la hidratacioacuten y nutricioacuten y si la situacioacuten lo aconseja seriacutea posible colocar una sonda nasogaacutestrica en espera de decisiones definitivas como practicar una gastrostomiacutea En caso de obstruccioacuten completa es aconsejable la hidratacioacuten endovenosa o por hipodermoclisisbull Medidas generales

bull Dieta blanda en pequentildeas tomas y frecuentementebull Cuidados de la bocabull Suplementos dieteacuteticos

bull Tratamiento de las causas reversibles (infecciones bucales esofagitis graveCandidiasis hellip)bull Tratamiento de las causas irreversibles

bull Cirugiacutea reservada para los pacientes cuya neoplasia es potencialmente resecablebull Radioterapia reservada para los pacientes con enfermedad avanzada que no son candidatos a cirugiacuteabull Teacutecnicas endoscoacutepicas

bull Faacutermacos Dexametasona (2-4 mgr 8 h vo sc)

47 Obstruccioacuten intestinalOcurre con maacutes frecuencia en caso de carcinoma de ovario o intestinal La obstruccioacuten puede ser intramural intraluminal o extraluminal si es debida a enfermedad del peritoneo de alrededor con varias localizaciones La Rx simple de abdomen ayuda a descartar estrentildeimientoSe debe consultar con el equipo de cirugiacutea si el paciente estaacute lo suficientemente bien para valorar las ventajas y desventajas de una laparotomiacutea Hay que valorar la morbilidad y la mortalidad potenciales de la cirugiacutea en funcioacuten de la calidad de vida de un paciente cuya expectativa de vida puede ser de semanas o meses

Principales Causasbull Tumoralbull Compresioacuten extriacutensecabull Tumores parietalesbull Alteraciones de la motilidad

bull Impactacioacuten fecalbull Adherencias postquiruacutergicasbull Trombosis mesenteacutericabull Fibrosis postradioterapia

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Dolor coacutelico abdominalbull Nauseas y voacutemitosbull Distensioacuten abdominalbull Ausencia de eliminacioacuten de aire y heces

La cliacutenica depende de la localizacioacutenbull Duodeno voacutemitos intensos sin dolor ni distensioacutenbull Intestino Delgado voacutemitos moderados dolor coacutelico y distensioacuten moderadabull Intestino Grueso voacutemitos tardiacuteos dolor coacutelico y gran distensioacuten abdominal

Tratamientobull Si la obstruccioacuten es incompleta o funcional se puede resolver Puede ser uacutetil por tanto en primer lugar disminuir el edema de la pared intestinal dexametasona 8-16 mg sc por la mantildeana estimular la motilidad intestinal metroclopramida 30-120 mg24 h valorar aumento del dolor coacutelico y retirarlo si no se resuelve la obstruccioacutenbull En caso de obstruccioacuten completa o de obstruccioacuten que no se resuelve con las medidas anteriormente indicadas en 24-48 h hay que centrarse en tratar los siacutentomas maacutes que las causas

bull Tratamiento Meacutedicobull Dolor coacutelico

1048706 Suspender laxantes y procineacuteticos1048706 Hioscina (20-40 mgr8h o en ISCC)

bull Dolor continuo1048706 Morfina ajustar dosis

bull Nauseas y voacutemitos1048706 Haloperidol (25-5 mgr8 h sc) iexclde eleccioacuten1048706 Clorpromazina (50-150 mgr im)1048706 Corticoides1048706 Levomepromazina 625-25 mg24h en ISCC

bull Disminucioacuten peristaltismo y secreciones1048706 Octreotido (Sandostatinreg) 100 mcg 8 h sc

Otras medidas puede ser la valoracioacuten de colocar una SNG si los voacutemitos no ceden si son muy incoacutemodos yo fecaloideos una vez comentado con el paciente y sus cuidadores Puede aliviar las molestias en circunstancias excepcionalesEn algunos pacientes cliacutenicamente estables que se sienten molestos por los voacutemitos pero que tienen un pronoacutestico de al menos unas cuantas semanas y que no desean la ingestioacuten oral la gastrostomiacutea de descarga podriacutea ser una opcioacuten junto con la administracioacuten de liacutequidos subcutaacuteneos

48 Siacutendrome de Compresioacuten GaacutestricaEs un cuadro cliacutenico que se produce por el crecimiento de una masa que comprime el estoacutemago siendo su causa principal la hepatomegalia generada por un tumor primario o por metaacutestasis hepaacuteticas

Causasbull Hepatomegalia tumoralbull Masa abdominal

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Saciedad tempranabull Sensacioacuten de plenitud en la parte alta del abdomenbull Nauseas y voacutemitos habitualmente postprandialesbull Acidez e hipo

bull Flatulenciabull Dolor o disconfort epigaacutestrico

Tratamientobull Medidas generales alimentacioacuten en pequentildeas y frecuentes tomasbull Faacutermacos

bull Dexametasona 4-6 mgrdiacutea Pueden disminuir el edema y el efecto masa ademaacutes de mejorar el estado general del pacientebull Procineacuteticos

1048706 Cisaprida1048706 Metroclopramida1048706 Domperidona

bull Antiaacutecidos y analgeacutesicos para el dolor croacutenico moderado a severo que suelen presentar estos pacientes

49 AscitisLa ascitis neoplaacutesica constituye un 10 de todos los casos de ascitis y ocurre en alrededor de un 50 de los pacientes con caacutencer Las causas maacutes frecuentes son

Causas de ascitis neoplaacutesicabull Caacutencer de ovario primario (50 de los casos)bull Caacutencer de origen desconocido (20 de los casos)bull Caacutencer de estoacutemago colon o paacutencreas (la mayoriacutea del resto de los casos)

Causas de ascitis no neoplaacutesicabull La insuficiencia cardiaca hepaacutetica o renal es la causa de ascitis no neoplaacutesica en el 90 de los casos

Esto implica que la ascitis en los pacientes en cuidados paliativos no tiene porque ser directamente atribuida al caacutencer subyacente No obstante las opciones de tratamiento son similares independientemente si la causa es o no neoplaacutesica

TratamientoEl tratamiento del caacutencer primario generalmente con quimioterapia puede ser la medida maacutes eficaz para reducir la ascitis La analgesia y el buen control de los siacutentomas son necesarios especialmente para pacientes postrados y con un pronoacutestico a corto plazo

bull Restriccioacuten Salina ()bull Diureacuteticos (con precaucioacuten ya que pueden desencadenar un SiacutendromeHepatorrenal)

bull De asa Furosemida (20-80 mgrdiacutea)bull Distales Espirolactona (100-400 mgrdiacutea)

bull Paracentesis evacuadoras repetidas

5 SIacuteNTOMAS NEURO-PSIQUIAacuteTRICOSLas complicaciones neuroloacutegicas que aparecen en los pacientes terminales pueden ser debidas a

bull Localizaciones metastaacutesicas produciendobull Invasioacuten directabull Compresioacutenbull Afectacioacuten vascular

bull No metastaacutesicas comobull Efectos secundarios de los antineoplaacutesicosbull Alteraciones Metaboacutelicasbull Complicaciones vascularesbull Infeccionesbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

51 Metaacutestasis cerebrales

Son los tumores intracraneales maacutes frecuentes Pueden ser muacuteltiples en el 60 de los casos y uacutenicas en el 40 La causa maacutes frecuente es el caacutencer de pulmoacuten por su elevada frecuencia aunque la neoplasia que maacutes tendencia tiene a producirla es el melanoma (hasta el 65) Se encuentran en general en 10-30 de los adultos y en 6-10 de los nintildeos con caacutencer La mayoriacutea de los tumores primarios de las metaacutestasis cerebrales en adultos son carcinomas Sin embargo para la mayoriacutea de estos tumores exceptuando pulmoacuten y quizaacutes mama las metaacutestasis cerebrales no son comunes Existen tumores que casi nunca metastatizan en el cerebro carcinoma de proacutestata esoacutefago y orofaringe y tumores de la piel no melaacutenicos En los nintildeos predominan las metaacutestasis de sarcomas neuroblastomas y tumores germinales Las metaacutestasis intracraneales se generan principalmente por diseminacioacuten hematoacutegena

Localizaciones maacutes frecuentesbull Loacutebulo Frontal 25bull Cerebelo 24bull Loacutebulo occipital y parietal 15 cada uno

Los siacutentomas que con maacutes frecuencia que suelen ocasionar sonbull Cefaleas (50)bull Debilidad (40)bull Alteracioacuten de las funciones superiores (30)bull Inestabilidad (25)bull Convulsiones (20)

Signos cliacutenicosbull Hemiparesia (80)bull Deterioro intelectual (75)bull Alteraciones sensitivas (30)bull Ataxia (25)bull Papiledema (25)

Diagnoacutestico diferencialbull Tumores primarios cerebralesbull Leucoencefalopatia multifocal progresivabull Desmielinizacioacutenbull Accidente vascular cerebralbull Efectos secundarios del tratamiento como la radionecrosis

Tratamientobull Farmacoloacutegicobull Dexametasona (16-24 mgr diacutea)bull Manitol 20bull Tratamiento anticomicial si crisis convulsiva o cirugiacutea previaFenitoiacutena a dosis de 300-400 mgrdiacutea carbamazepina fenobarbital o aacutecido valproicobull Radioterapiabull Cirugiacutea si la lesioacuten es uacutenica

52 Siacutendrome de comprensioacuten medularEs la segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuentemente de origen metastaacutesico de localizacioacuten epidural Constituye una urgencia en Cuidados Paliativos definida como la compresioacuten de la meacutedula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutetico que conduce en su progresioacuten a lesiones neuroloacutegicas irreversibles Si actuamos con rapidez podremos preservar la funcionalidad y autonomiacutea del paciente

Etiologiacutea maacutes habitualbull Ca Mamabull Ca Pulmoacutenbull Ca Proacutestatabull Otros Ca Renal linfoma mieloma melanoma

Localizacioacutenbull Toraacutecica 59-70bull Lumbar 16-20bull Cervical 10-15

Manifestaciones cliacutenicasbull Dolor local o radicular 90bull Disminucioacuten de fuerza 76bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

La mejor teacutecnica diagnoacutestica es la Resonancia Nuclear Magneacutetica

TratamientoAnte la sospecha cliacutenica es necesario iniciar tratamiento (dexametasona) mientras se confirma el diagnoacutestico Es muy importante una gestioacuten del caso adecuada que coordine los servicios de Radiologiacutea (RM) Urgencias Ambulancias y Radioterapia

bull Dexametasona 12-20 mgr en bolus (iexclUrgencia) Continuar 4-6 mgr6hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

53 DeliriumSeguacuten el DSM IV se trata de un estado confusional agudo que resulta de una disfuncioacuten cerebral difusa Los principales criterios que lo definen son

bull Alteracioacuten de la conciencia y atencioacutenbull Alteracioacuten cognitiva (memoria orientacioacuten lenguaje) y de percepcioacutenbull Presentacioacuten aguda (horas o diacuteas) y curso fluctuante con intervalos de lucidezbull Evidencia de causa orgaacutenica metaboacutelica o toacutexicabull Otros rasgos caracteriacutesticosbull Alteracioacuten psicomotriz (hiper o hipoactividad o formas mixtas)bull Alteraciones del ritmo de suentildeovigiliabull Siacutentomas afectivos (labilidad emocional tristeza euforia miedo)bull Siacutentomas neuroloacutegicos (disgrafiacutea disnomia miocloniacuteas asterixis)

Tipos de deliriumDesde una perspectiva cliacutenica se pueden distinguir tres variantes de delirium

bull Hiperactivo-hiperalerta El paciente se encuentra inquieto y agitado suele ser diagnosticado de demenciabull Hipoactivo-hipoalerta Aparece letaacutergico tiende a ser diagnosticado de depresioacutenbull Mixto

Su importancia radica en varios aspectosbull Es un siacutendrome o siacutentoma difiacutecil de diagnosticar y tratar que deteriora enormemente la calidad de vida del enfermo tiene una alta incidencia en los pacientes en situacioacuten terminal y dificulta la valoracioacuten de otros siacutentomas como el dolorbull Suele ser una causa frecuente de sedacioacuten terminalbull Algunas investigaciones recientes confirman la reversibilidad del delirium en un alto porcentaje cuando la causa es diagnosticada y tratada adecuadamente

Etiologiacutea

Se considera como una respuesta inespeciacutefica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones Puede deberse a una o varias causas predisponentes o desencadenantes y las maacutes frecuentes en el caacutencer avanzado son

bull Causas parenquimatosasbull Metaacutestasis o tumores cerebralesbull Demencia previabull Edad avanzadabull Episodios previos de deliriumbull Causas toacutexico-farmacoloacutegicas 1) Quimioteraacutepicos 2) Faacutermacos anticolineacutergicos 3) Opioides y otros faacutermacos (benzodicepinas corticoides)bull Siacutendromes de abstinencia (alcohol opioides corticoides benzodiacepinas)bull Causas metaboacutelicas 1) Deshidratacioacuten 2) Encefalopatiacutea hipoacutexica 3) Uremia 4) Encefalopatiacutea hepaacutetica 5) Hipoglucemia 6) Hipercalcemiabull Causas hematoloacutegicas1) Anemia 2) Coagulacioacuten intravascular diseminadabull Causas infecciosas 1) Infecciones del sistema nervioso central 2) Infecciones extracraneales (infeccioacuten urinaria respiratoria) 3) Abscesos emboacutelicos

DiagnoacutesticoDebemos sospecharlo en fases iniciales ante siacutentomas precoces (horas o diacuteas antes del cuadro completo)bull Insomnio pesadillas ilusiones o alucinaciones El insomnio mantenido empeora el deliriumbull Irritabilidad rechazo a colaborarbull Ansiedad labilidad emocionalbull Alteraciones de la memoria recientebull Desorientacioacuten temporal (hora del diacutea en la que estamos)bull En el delirium inducido por opioides debe alertar la presencia de sudoracioacutenyo miocloniacuteasAnte estos siacutentomas precoces conviene preguntar al paciente y a la familia si ve oye o piensa cosas extrantildeas Es frecuente que no lo comenten con el profesional si no se pregunta expresamenteEl Minimental test validado en castellano por Lobo sirve para detectar el deterioro cognitivo que puede ser uno de los siacutentomas precoces del delirium

TratamientoLa neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es una causa frecuente

Empeora con el uso concomitante de otros faacutermacos (benzodiacepinas triciacuteclicicos corticoides) y circunstancias como la insuficiencia renal y deshidratacioacuten Se deben eliminar los faacutermacos no indispensables rotar opioides e hidratar Asimismo trataremos otras causas como las infecciones hipoxemia hipercalcemia

Tratamiento sintomaacutetico Haloperidol para tratar el delirium y midazolam para la sedacioacuten terminal ante un delirium no reversible

Haloperidol Se debe tener precaucioacuten con las dosis altas de haloperidol desde el principio Comenzar por dosis inferiores a los 20 mgdiacutea Lo mejor es hacer una titulacioacuten

Atencioacuten a la familia Conviene explicar a los familiaresbull Que el curso es fluctuante y puede haber intervalos luacutecidosbull Que suele empeorar por las noches (dejar instrucciones para casos de agitacioacuten nocturna)bull Que el delirium expresa un mal funcionamiento cerebral y no necesariamente malestar o sufrimiento De hecho tras los episodios de delirium los pacientes no suelen recordar nada de las crisis de agitacioacuten

5 4 Demencia

bull Enfermedad cerebral croacutenica y progresivabull Muacuteltiples funciones afectadas (memoria pensamiento orientacioacuten comprensioacuten caacutelculo lenguaje aprendizaje etc)bull Nivel de conciencia intactobull Presentacioacuten lenta y progresiva

Tratamientobull Generalidades

bull Raacutepida deteccioacuten y diagnoacutesticobull Asegurar el entornobull Revisioacuten analiacuteticabull Monitorizacioacutenbull Vigilancia estricta (familiar personal sanitario)bull Valorar sedacioacuten por faacutermacosbull Contencioacuten fiacutesica siempre que se requiera

bull Faacutermacosbull Evitar benzodiacepinas y barbituacutericos ya que aumentan la confusioacutenbull Evitar antihistamiacutenicos y anticolineacutergicos ya que exacerban el deliriobull De eleccioacuten los NEUROLEPTICOS usaacutendolos a bajas dosis (riesgo de reacciones extrapiramidales)

Haloperidol (el mejor tolerado) 05-5 mgr cada 2-12 h vo sc iv im (10 gotas=1 mgr)

Clorpromazina (maacutes sedativa) 125-50 mgr cada 4-12 h vo iv im (no por viacutea SC ya que es muy irritante)

Levomepromazina (maacutes sedativa que la anterior) 125-50 mgr cada 4-12 h vo sc im iv

Risperidona (menos extrapiramidalismo) 05-3 mgr cada12-24 h vo

55 Insomnio

Etiologiacuteabull Mal control de siacutentomas dolor disnea nauseas y voacutemitos polaquiuria fiebre prurito sudoracioacuten incontinenciabull Trastornos psiquiaacutetricos depresioacuten ansiedad delirium angustiabull Faacutermacos anfetaminas aminofilina corticoides citostaacuteticosbull Factores ambientales luz ruidos inactividad

Tratamientobull Medidas generales ambiente tranquilo y relajado evitar dormir durante el diacutea evitar bebidas estimulantes Corregir causas potencialmente tratablesbull Faacutermacos

bull Benzodiazepinas faacutermacos de eleccioacutenbull Zolpidem (hipnoacutetico no benzodiazepiacutenico)bull Neuroleacutepticos sedativos Clorpromacina Levomepromazinabull Antidepresivos sedativos Amitriptilina Trazodonabull Clormetiazol en ancianos

Principio activo Dosis y pauta Viacutea de administracioacuten

Presentacioacuten

Haloperidol 10-20 gotas nocturnas y ajustar seguacuten respuesta

Oral - Comp 10 mg- Gotas 2 mgml- Amp 5 mg

Edad avanzadaClometiazol

1oacute 2 cap por laNoche que se pueden repetirhasta seis

Oral - Caacutep 192 mg

Hidroxicina 10-25 mgnoche Oral - comp 25 mg

- Solucioacuten 10 mgmlInductores delsuentildeoZolpidemAlprazolamLormetazepam

10 mg antes deacostarse025-05-1 mgNoche 1 mg al acostarsemaacuteximo 2 mg

OralOralOral

-Zolpidem Comp 10 mg Alprazolam- Comp 025-05-1-2 MgLormetazepam- Comp 1-2 mg

ProlongadoresdelsuentildeoLormetazepamLorazepam

1-2 mg antes deacostarse1-2 mg antes dedormir

OralOral

Lormetazepam- Comp 1-2 mg Lorazepam- Comp 1 mg

FrecuentedespertarFlurazepamFlunitrazepam

05-1 mgnoche05-1 mgnoche

OralOral

Flurazepam- Caacutep 30 mg Flunitrazepam- Comp 1 mg

Insomnio +AnsiedadClorazepatoDipotaacutesicoKetazolam

5-15 mg antes de acostarse15-45 mg alAcostarse

OralIntramuscularIntravenosaOral

Clorazepato- Caacutep 5-10-15 mg- Comp 50 mg- Viales de 20-50-100 mg Ketazolam - Caacutep15-30-45 mg

InsuficienciahepaacuteticaLorazepamLormetazepam

05-1 mg noche05-1 mg noche

Sublingual (evita primerpaso hepaacutetico)

Lorazepam- Comp 1-5 mgLormetazepam- Comp 1-2 mg

InsuficienciarespiratoriaZolpiden

10 mgd Oral - Comp10 mg

56 DepresioacutenEs un cuadro de tristeza anhedonia e inhibicioacuten que aparece como respuesta adaptativa ante una peacuterdida Es un paso necesario para adaptarse a la peacuterdida y por tanto no es una enfermedad y no requiere medicacioacuten salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funcioacuten adaptativa Para abordarla es necesaria una buena formacioacuten del personal La comunicacioacuten es el elemento fundamental del que disponemos para detectar errores cognitivos que podamos reestructurar A veces es necesario utilizar antidepresivos

Causas maacutes frecuentesbull La propia enfermedad con sus miedos limitaciones etcbull Metaboacutelico-endocrinasbull Faacutermacos (esteroides AINES benzodiacepinas etc)bull Metaacutestasis cerebralesbull Radioterapia holocranealbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

Tratamientobull Tratamiento etioloacutegico si es posiblebull Mejorar el control sintomaacuteticobull Limitar el uso de faacutermacosbull Psicoterapia

Faacutermacosbull ISRS (Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram etc) buena tolerancia y menos efectos secundarios con tiempo de latencia entre 3-6 semanasInteracciones farmacoloacutegicas inducidas por metabolizacioacuten a nivel de citocromo P450 (Sertralina y Citalopram los que menos interacciones presentan)

IMPORTANTE faacutermacos que inhiben recaptacioacuten de serotonina como Dextrometorfano y Tramadol asociados a ISRS pueden desencadenar Sd Serotonineacutergico

bull Inhibidores de recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina Venlafaxina y Duloxetina (poseen accioacuten analgeacutesica adicional en dolor neuropaacutetico)

bull Antidepresivos Heterociacuteclicos (Amitriptilina Imipramina Doxepina etc) cuando ademaacutes esteacuten indicados como coadyuvantes Efectos secundarios

bull Anticolineacutergicos retraso vaciamiento gaacutestrico retencioacuten orina estrentildeimiento xerostomiacutea visioacuten borrosa y aumento presioacuten intraocular somnolencia taquicardia)

bull Bloqueo alfa-adreneacutergico hipotensioacuten ortostaacutetica mareo somnolencia

bull Otros sedacioacuten aumento de peso taquicardia alteraciones conduccioacuten cardiacabull Trazodona muy sedativo (Insomnio)bull Psicoestimulantes como Dextroanfetamina y Metilfenidato (numerosos efectos secundarios) a valorar en pacientes muy sintomaacuteticos con corta esperanza de vida que nos limita el uso de antidepresivos con tiempo de latencia elevado Mejoran capacidad de atencioacuten concentracioacuten sensacioacuten de bienestar aliviando la fatiga y debilidad

57 AnsiedadLa ansiedad es un siacutentoma habitual en el enfermo en situacioacuten terminal Al igual que el dolor es una respuesta beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir Si el dolor nos avisa de la existencia de un dantildeo permitieacutendonos atenderlo a tiempo la ansiedad es una respuesta de nuestro organismo ante una amenaza y nos prepara para la lucha o para la huiacutedaAl igual que ocurre con el dolor si es muy intensa o se prolonga demasiado tiempo deja de ser adaptativa y pasa a ser un problema que requiere tratamiento Para ello es conveniente una buena formacioacuten del personal sanitario en habilidades de comunicacioacuten relacioacuten de ayuda o counselling teacutecnicas de relajacioacuten y terapia ocupacionalLa comunicacioacuten con el enfermo evita en ocasiones la administracioacuten o aumento de la dosis de los faacutermacos ansioliacuteticos Se debe tener en cuenta igualmente que la administracioacuten habitual de ansioliacuteticos puede provocar delirium en algunos pacientesPuede manifestarse por sentimientos de inquietud con insomnio nauseas voacutemitos sudoracioacuten palpitaciones hiperventilacioacuten ataques de paacutenico irritabilidadFrecuencia 35 de pacientes

TratamientoSe debe realizar en primer lugar el diagnostico diferencial de las posibles causas que pueden producir la ansiedad tratando las reversibles cuando son identificablesbull Tratamiento sintomaacutetico no farmacoloacutegico psicoterapia de apoyo (escuchando al paciente identificando miedos resolviendo dudas acompantildeaacutendoloSon importantes las teacutecnicas de relajacioacuten que ensentildearemos tanto al paciente como a familiabull Tratamiento farmacoloacutegico El faacutermaco de eleccioacuten si el problema no se ha resuelto son las benzodiacepinas prestando siempre atencioacuten a la posible aparicioacuten de un delirium secundarioCuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones neuropsicoloacutegicasbull Neuroleacutepticos Si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresioacuten respiratoria (haloperidol o clorpromacina)bull Antidepresivos Si existe depresioacuten asociada cuando no se controla con las benzodiacepinas Diazepam 5-10 mg8 h OralSublingual Rectalbull Medidas generales control sintomaacutetico comunicacioacuten psicoterapia etc

bull Faacutermacos

bull Benzodiacepinas iexclde eleccioacuten (las de vida media corta)1048706 Alprazolam 025-1 mgr 8 h1048706 Lorazepam 05-2 mgr vo sl 8h1048706 Midazolam 25 mg cada 4h Es posible la infusioacuten subcutaacutenea

Clasificacioacuten de las Benzodiacepinasbull Accioacuten Corta

o Midazolamo Triazolamo Brotizolam

bull Accioacuten Intermediao Bromazepamo Alprazolamo Flunitrazepamo Lorazepam

bull Accioacuten Largao Diazepamo Flurazepamo Clorazepato

bull Fenotiazinas si es muy intensa yo presenta siacutentomas psicoacuteticos1048706 Levomepromazina Clorpromazina

bull Butirofenonas igual que anterior pero menos sedativa1048706 Haloperidol

bull Antidepresivos si existen alteracioacuten del estado de aacutenimo

bull Betabloqueantes Propanolol (para control de siacutentomas)

bull Opioides uacutetiles en fases finales

58 Crisis de agitacioacutenSe manifiesta como un malestar intenso con inquietud y actividad aumentada que se acompantildea de ansiedad o temor entre otros siacutentomasEtiologiacutea maacutes frecuentebull La agitacioacuten severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a un estado confusional delirium por lo que habriacutea que descartar las causas que producen esta uacuteltima entidadbull El dolor la impactacioacuten fecal o la retencioacuten urinaria entre otras causas pueden ser desencadenantes de esta situacioacuten

El tratamiento sintomaacutetico de un paciente en estas circunstancias debe ser raacutepidoAplicaremos tratamiento etioloacutegico si lo hay

59 Convulsiones

Etiologiacutea maacutes frecuentebull Metaacutestasis cerebralesbull Alteraciones metaboacutelicasbull En pacientes con sida secundarias a patologiacutea infecciosa tumores

Medidas generalesEs importante actuar con rapidez para prevenir lesiones como mordeduras roturas musculares aspiraciones explicando a la familia coacutemo evitarlas

Tratamiento farmacoloacutegico

La familia puede administrar diazepam rectal clonazepam sublingual o midazolam subcutaacuteneo mientras llega el equipo sanitario Para ello es necesario dejar instrucciones escritas en caso de que se prevea esta eventualidadDespueacutes de la crisis conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial fenitoiacutena corticoides

6 SIacuteNTOMAS GENITOURINARIOSLa presencia de siacutentomas genitourinarios en pacientes oncoloacutegicos constituye una situacioacuten muy frecuente en las que los siacutentomas son diversos y cuya incidencia viene determinada no soacutelo por el tumor sino tambieacuten por los diversos tratamientos antineoplaacutesicos o no a que son sometidos los pacientes a lo largo de su evolucioacuten y en menor medida por la existencia de patologiacutea previa no relacionada con el caacutencer

61 Incontinencia UrinariaSe define como la peacuterdida involuntaria de orina traveacutes de la uretra objetivamente demostrada que crea un problema higieacutenico y social Ha de considerarse un siacutentoma y no una enfermedad

bull Incontinencia completa por incompetencia esfinteriana En los pacientes con enfermedad oncoloacutegica avanzada (cuando hay invasioacuten tumoral del esfiacutenter estriado uretral intervencioacuten quiruacutergica o por lesiones tumorales)bull La miccioacuten por rebosamiento que aparece como resultado final de una uropatiacutea obstructiva croacutenica y en ella la miccioacuten se hace sin control la vejiga aparece distendida y usualmente palpablebull Hay una tercera situacioacuten cliacutenica relativamente frecuente en estos pacientes que es la urgencia miccional extrema en la que hay peacuterdida involuntaria de orina asociada a irritabilidad en una vejiga con musculatura intacta Las causas maacutes importantes son

bull Tumores vesicales localizados en las regiones del triacutegono y cuellobull Alteraciones inflamatorias uroteliales por agentes fiacutesicos (radioterapia)bull Agentes antineoplaacutesicos sobre todo ciclofosfamidabull Bacterias

Tipos y abordaje terapeacuteutico Es fundamental realizar una detallada historia cliacutenica que oriente hacia el tipo de disfuncioacuten miccional El manejo terapeacuteutico de estos siacutentomas contempla el uso de sonda vesical en la mujer y de colectores urinarios en el hombre en la incontinencia completa mientras en la orina por rebosamiento es uso de cateacuteteres uretrales Se lleva a cabo mientras se decide el tipo de tratamiento definitivo que estaraacute condicionado por la causa subyacente de la obstruccioacutenbull Incontinencia que se manifiesta con el esfuerzo uacutetil Imipramina 25-50 mgrnochebull Inestabilidad vesical con urgencia miccional anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos tipo oxibutinina 5 mgr8-12 h o flavoxato 100-200 mgr8-12 ho Bromuro de propantelina oral 15-30 mg4-6 hbull Incontinencia por rebosamiento sin percepcioacuten de deseo miccional asociada a retencioacuten con globo vesical por causa obstructiva que requeriraacute sondaje vesical

62 Retencioacuten urinariaEl cese completo del flujo urinario generalmente ocurre por obstruccioacuten del tracto inferior a nivel del cuello vesical uretra distal o prostaacutetica o bien en el tracto superior por obstruccioacuten de ambos ureacuteteres

bull La obstruccioacuten urinaria del tracto inferior puede estar asociada a situaciones malignas o benignas en el cuello vesical Generalmente la cliacutenica estaacute precedida por siacutentomas de obstruccioacuten progresiva tenesmo disminucioacuten del calibre urinario y sensacioacuten de no haber vaciado la vejiga de forma satisfactoria Con frecuencia se asocian a aumento de la frecuencia urinaria nicturia incontinencia e infecciones

bull Obstruccioacuten ureteral bilateral Esta situacioacuten constituye un problema comuacuten en cuidados paliativos y su causa es en la mayoriacutea de los casos un tumor maligno subyacente En el 50 de los pacientes el desarrollo de una obstruccioacuten ureteral bilateral es la manifestacioacuten inicial de un caacutencer generalmente de localizacioacuten peacutelvica en las mujeres el caacutencer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de proacutestata En el 25 de los casos la causa es benigna principalmente por secuela de tratamientos oncoloacutegicos siendo la etiologiacutea maacutes frecuente en estos casos la fibrosis retroperitonealAbordaje Terapeacuteuticobull Tratar las causas reversibles (estrentildeimiento cambio de sondaje retirada de faacutermacos)bull Descartar y tratar la infeccioacuten urinariabull Valorar sondaje transitorio o permanentebull Nefrostomiacutea

63 DisuriaSiacutentoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por muacuteltiples situaciones entre las que se encuentran

bull Los caacutelculos urinariosbull Infeccioacutenbull Retencioacuten de un coaacutegulobull Infiltracioacuten en la vejiga de alguacuten tumor subyacentebull Impacto fecalbull Presencia de sonda vesicalbull Problemas neuroloacutegicosbull Enfermedad peacutelvicabull La disuria que aparece al final de la miccioacuten sugiere un origen prostaacutetico enel hombre y en la regioacuten del triacutegono en la mujer

64 Espasmo VesicalDolor por hiperreflexia del detrusor con urgencia miccionalEntre sus causas destacan

bull Tumores intra o extravesicalesbull Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesicalbull Uso de faacutermacosbull Infeccioacuten urinaria impactacioacuten fecalbull Estados de ansiedad

Tratamientobull Tratar las causas reversibles infecciones estrentildeimiento cambio de sonda por una menor o desinflar el baloacutenbull Faacutermacos (anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos y AINES)

bull Hioscina 10-20 mgr 8 hbull Oxibutinina 25-5 mgr cada 8-12 hbull Flavoxato 100-200 mgr8-12 hbull Naproxeno 500 mgr12 hbull Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgrnoche

65 HematuriaEs un tipo de siacutentoma muy frecuente de una afeccioacuten uroloacutegica aunque la magnitud del sangrado no estaacute relacionada con la gravedad de la misma Su inicio suacutebito produce un gran estreacutes en el paciente y su familia por lo que se debe verificar

bull Siacutentomas presentes como disuria polaquiuria y urgencia miccional nos haraacuten pensar en una infeccioacuten urinariabull El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscoacutepicabull La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga ureacuteter o rintildeoacuten

bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

10 BIBLIOGRAFIacuteA1 Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M (2003) Cuidados Paliativos control de

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Causasbull Infeccionesbull Faacutermacos Antibioacuteticos (Cl Difficile) antiaacutecidos AINE preparados con hierro quimioterapiabull Desajuste del tratamiento con laxantesbull Fecalomas (pseudodiarrea)bull Obstruccioacuten intestinal incompleta en los tumores de colon o rectobull Malabsorcioacuten por Ca Paacutencreas Gastrectomiacutea Refeccioacuten ileal Colectomiacutea Infeccioacuten VIH Postradioterapia (que incluye el abdomen o la pelvis aparece en la segunda o tercera semana de tratamiento) Tumores endocrinoloacutegicos poco frecuentes que secretan hormonas que producen diarrea (tumor carcinoide)

TratamientoSe debe buscar la causa de la diarrea antes de administrar faacutermacos antidiarreicosSi el paciente tiene fiebre o heces con sangre hay que buscar el tratamiento maacutes adecuadobull Cuidados generales

bull Higiene de la pielbull Hidratacioacuten aumentar la ingesta de fluidos sorbitos constantesbull Dar confianza al paciente en el sentido de que las diarreas suelen ser autolimitadas

bull Faacutermacosbull Loperamida (Fortasecreg) 4 mgr de inicio y 2 mgr tras cada deposicioacuten Maacuteximo 16 mgrdiacuteabull Codeiacutena (Codeisanreg)10-60 mgr4-6 hbull Dihidrocodeina (Contugesicreg) 60-120 mgr12 hbull Morfina ajustar dosis seguacuten tratamiento analgeacutesicobull En la diarrea secretora por tumores gastrointestinales Octreoacutetida (ampollas de 005 y 01 mg y vial multidosis 1 mg5 ml) 005 a 15 mg8-12 h subcutaacuteneo

45 Tenesmo rectalEs una sensacioacuten dolorosa de plenitud rectal asociada a la necesidad imperiosa de defecar incluso en los casos en los que existe amputacioacuten rectal

EtiologiacuteaLa causa suele ser la tumoracioacuten rectal o muntildeoacuten rectal Puede ser un dolor de miembro fantasma o deberse a una afectacioacuten de la musculatura de suelo peacutelvico

TratamientoSe trata de un dolor mixto (somaacutetico visceral y neuropaacutetico) Su manejo requiere el empleo de la escalera analgeacutesica de la OMS y ademaacutesbull Revisar el aacuterea analbull Tratar el estrentildeimientobull Emplear coadyuvantesEmpleo de coadyuvantes

bull Anesteacutesicos locales por viacutea rectal Lubricantes uroloacutegicos lidocaiacutena viscosa

bull Corticoides y antidepresivos triciacuteclicos si la causa es neuropaacutetica con afectacioacuten de raiacuteces e plexo sacrobull Neuroleacutepticos calcioantagonistas yo anticolineacutergicos si el dolor es episoacutedico por afectacioacuten de muacutesculos del recto esfiacutenteres o suelo peacutelvicobull Crioterapia con sonda rectal en el espasmo continuadobull Radioterapia analgeacutesicabull Neuroliacutesis del plexo hipogaacutestrico o sacro bloqueo simpaacutetico lumbarcrioanalgesia del ganglio de Walter analgesia por viacutea espinal u otras teacutecnicas anesteacutesicas propias de unidades del dolor

46 Disfagia

Se define como la dificultad para tragar soacutelidos o liacutequidos con o sin dolor De los pacientes que mueren por caacutencer en general del 15-25 experimentan disfagia si la neoplasia es de cabeza y cuello alcanza el 40 y si se trata de caacutencer de esoacutefago llega al 80

Causasbull Por el caacutencer en si mismobull Obstructivas

1048706 Por una masa tumoral en boca faringe o esoacutefago1048706 Compresioacuten extriacutenseca por tumor o adenopatiacuteas1048706 Infiltracioacuten o fibrosis del tramo digestivo alto

bull No obstructivas1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica perifeacuterica1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica cerebral con extensioacuten a la base del craacuteneo con paraacutelisis de los pares craneales infiltracioacuten leptomeniacutengea1048706 Afectacioacuten cerebelar1048706 Neuropatiacutea paraneoplaacutesica1048706 Metaacutestasis cerebrales1048706 Disfuncioacuten neuromuscular

bull Patologiacuteas asociadas al caacutencer boca seca candidiasis orofaringea mucositis debilidad ansiedad infecciones fariacutengeas hipercalcemiahellipbull Secundarias al tratamiento antineoplaacutesico cirugiacutea radio o quimioterapiabull Otras causas concurrentes esofagitis por reflujo deacuteficit de hierro distoniacuteas por faacutermacos

TratamientoDe forma inicial conviene prestar atencioacuten a la hidratacioacuten y nutricioacuten y si la situacioacuten lo aconseja seriacutea posible colocar una sonda nasogaacutestrica en espera de decisiones definitivas como practicar una gastrostomiacutea En caso de obstruccioacuten completa es aconsejable la hidratacioacuten endovenosa o por hipodermoclisisbull Medidas generales

bull Dieta blanda en pequentildeas tomas y frecuentementebull Cuidados de la bocabull Suplementos dieteacuteticos

bull Tratamiento de las causas reversibles (infecciones bucales esofagitis graveCandidiasis hellip)bull Tratamiento de las causas irreversibles

bull Cirugiacutea reservada para los pacientes cuya neoplasia es potencialmente resecablebull Radioterapia reservada para los pacientes con enfermedad avanzada que no son candidatos a cirugiacuteabull Teacutecnicas endoscoacutepicas

bull Faacutermacos Dexametasona (2-4 mgr 8 h vo sc)

47 Obstruccioacuten intestinalOcurre con maacutes frecuencia en caso de carcinoma de ovario o intestinal La obstruccioacuten puede ser intramural intraluminal o extraluminal si es debida a enfermedad del peritoneo de alrededor con varias localizaciones La Rx simple de abdomen ayuda a descartar estrentildeimientoSe debe consultar con el equipo de cirugiacutea si el paciente estaacute lo suficientemente bien para valorar las ventajas y desventajas de una laparotomiacutea Hay que valorar la morbilidad y la mortalidad potenciales de la cirugiacutea en funcioacuten de la calidad de vida de un paciente cuya expectativa de vida puede ser de semanas o meses

Principales Causasbull Tumoralbull Compresioacuten extriacutensecabull Tumores parietalesbull Alteraciones de la motilidad

bull Impactacioacuten fecalbull Adherencias postquiruacutergicasbull Trombosis mesenteacutericabull Fibrosis postradioterapia

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Dolor coacutelico abdominalbull Nauseas y voacutemitosbull Distensioacuten abdominalbull Ausencia de eliminacioacuten de aire y heces

La cliacutenica depende de la localizacioacutenbull Duodeno voacutemitos intensos sin dolor ni distensioacutenbull Intestino Delgado voacutemitos moderados dolor coacutelico y distensioacuten moderadabull Intestino Grueso voacutemitos tardiacuteos dolor coacutelico y gran distensioacuten abdominal

Tratamientobull Si la obstruccioacuten es incompleta o funcional se puede resolver Puede ser uacutetil por tanto en primer lugar disminuir el edema de la pared intestinal dexametasona 8-16 mg sc por la mantildeana estimular la motilidad intestinal metroclopramida 30-120 mg24 h valorar aumento del dolor coacutelico y retirarlo si no se resuelve la obstruccioacutenbull En caso de obstruccioacuten completa o de obstruccioacuten que no se resuelve con las medidas anteriormente indicadas en 24-48 h hay que centrarse en tratar los siacutentomas maacutes que las causas

bull Tratamiento Meacutedicobull Dolor coacutelico

1048706 Suspender laxantes y procineacuteticos1048706 Hioscina (20-40 mgr8h o en ISCC)

bull Dolor continuo1048706 Morfina ajustar dosis

bull Nauseas y voacutemitos1048706 Haloperidol (25-5 mgr8 h sc) iexclde eleccioacuten1048706 Clorpromazina (50-150 mgr im)1048706 Corticoides1048706 Levomepromazina 625-25 mg24h en ISCC

bull Disminucioacuten peristaltismo y secreciones1048706 Octreotido (Sandostatinreg) 100 mcg 8 h sc

Otras medidas puede ser la valoracioacuten de colocar una SNG si los voacutemitos no ceden si son muy incoacutemodos yo fecaloideos una vez comentado con el paciente y sus cuidadores Puede aliviar las molestias en circunstancias excepcionalesEn algunos pacientes cliacutenicamente estables que se sienten molestos por los voacutemitos pero que tienen un pronoacutestico de al menos unas cuantas semanas y que no desean la ingestioacuten oral la gastrostomiacutea de descarga podriacutea ser una opcioacuten junto con la administracioacuten de liacutequidos subcutaacuteneos

48 Siacutendrome de Compresioacuten GaacutestricaEs un cuadro cliacutenico que se produce por el crecimiento de una masa que comprime el estoacutemago siendo su causa principal la hepatomegalia generada por un tumor primario o por metaacutestasis hepaacuteticas

Causasbull Hepatomegalia tumoralbull Masa abdominal

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Saciedad tempranabull Sensacioacuten de plenitud en la parte alta del abdomenbull Nauseas y voacutemitos habitualmente postprandialesbull Acidez e hipo

bull Flatulenciabull Dolor o disconfort epigaacutestrico

Tratamientobull Medidas generales alimentacioacuten en pequentildeas y frecuentes tomasbull Faacutermacos

bull Dexametasona 4-6 mgrdiacutea Pueden disminuir el edema y el efecto masa ademaacutes de mejorar el estado general del pacientebull Procineacuteticos

1048706 Cisaprida1048706 Metroclopramida1048706 Domperidona

bull Antiaacutecidos y analgeacutesicos para el dolor croacutenico moderado a severo que suelen presentar estos pacientes

49 AscitisLa ascitis neoplaacutesica constituye un 10 de todos los casos de ascitis y ocurre en alrededor de un 50 de los pacientes con caacutencer Las causas maacutes frecuentes son

Causas de ascitis neoplaacutesicabull Caacutencer de ovario primario (50 de los casos)bull Caacutencer de origen desconocido (20 de los casos)bull Caacutencer de estoacutemago colon o paacutencreas (la mayoriacutea del resto de los casos)

Causas de ascitis no neoplaacutesicabull La insuficiencia cardiaca hepaacutetica o renal es la causa de ascitis no neoplaacutesica en el 90 de los casos

Esto implica que la ascitis en los pacientes en cuidados paliativos no tiene porque ser directamente atribuida al caacutencer subyacente No obstante las opciones de tratamiento son similares independientemente si la causa es o no neoplaacutesica

TratamientoEl tratamiento del caacutencer primario generalmente con quimioterapia puede ser la medida maacutes eficaz para reducir la ascitis La analgesia y el buen control de los siacutentomas son necesarios especialmente para pacientes postrados y con un pronoacutestico a corto plazo

bull Restriccioacuten Salina ()bull Diureacuteticos (con precaucioacuten ya que pueden desencadenar un SiacutendromeHepatorrenal)

bull De asa Furosemida (20-80 mgrdiacutea)bull Distales Espirolactona (100-400 mgrdiacutea)

bull Paracentesis evacuadoras repetidas

5 SIacuteNTOMAS NEURO-PSIQUIAacuteTRICOSLas complicaciones neuroloacutegicas que aparecen en los pacientes terminales pueden ser debidas a

bull Localizaciones metastaacutesicas produciendobull Invasioacuten directabull Compresioacutenbull Afectacioacuten vascular

bull No metastaacutesicas comobull Efectos secundarios de los antineoplaacutesicosbull Alteraciones Metaboacutelicasbull Complicaciones vascularesbull Infeccionesbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

51 Metaacutestasis cerebrales

Son los tumores intracraneales maacutes frecuentes Pueden ser muacuteltiples en el 60 de los casos y uacutenicas en el 40 La causa maacutes frecuente es el caacutencer de pulmoacuten por su elevada frecuencia aunque la neoplasia que maacutes tendencia tiene a producirla es el melanoma (hasta el 65) Se encuentran en general en 10-30 de los adultos y en 6-10 de los nintildeos con caacutencer La mayoriacutea de los tumores primarios de las metaacutestasis cerebrales en adultos son carcinomas Sin embargo para la mayoriacutea de estos tumores exceptuando pulmoacuten y quizaacutes mama las metaacutestasis cerebrales no son comunes Existen tumores que casi nunca metastatizan en el cerebro carcinoma de proacutestata esoacutefago y orofaringe y tumores de la piel no melaacutenicos En los nintildeos predominan las metaacutestasis de sarcomas neuroblastomas y tumores germinales Las metaacutestasis intracraneales se generan principalmente por diseminacioacuten hematoacutegena

Localizaciones maacutes frecuentesbull Loacutebulo Frontal 25bull Cerebelo 24bull Loacutebulo occipital y parietal 15 cada uno

Los siacutentomas que con maacutes frecuencia que suelen ocasionar sonbull Cefaleas (50)bull Debilidad (40)bull Alteracioacuten de las funciones superiores (30)bull Inestabilidad (25)bull Convulsiones (20)

Signos cliacutenicosbull Hemiparesia (80)bull Deterioro intelectual (75)bull Alteraciones sensitivas (30)bull Ataxia (25)bull Papiledema (25)

Diagnoacutestico diferencialbull Tumores primarios cerebralesbull Leucoencefalopatia multifocal progresivabull Desmielinizacioacutenbull Accidente vascular cerebralbull Efectos secundarios del tratamiento como la radionecrosis

Tratamientobull Farmacoloacutegicobull Dexametasona (16-24 mgr diacutea)bull Manitol 20bull Tratamiento anticomicial si crisis convulsiva o cirugiacutea previaFenitoiacutena a dosis de 300-400 mgrdiacutea carbamazepina fenobarbital o aacutecido valproicobull Radioterapiabull Cirugiacutea si la lesioacuten es uacutenica

52 Siacutendrome de comprensioacuten medularEs la segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuentemente de origen metastaacutesico de localizacioacuten epidural Constituye una urgencia en Cuidados Paliativos definida como la compresioacuten de la meacutedula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutetico que conduce en su progresioacuten a lesiones neuroloacutegicas irreversibles Si actuamos con rapidez podremos preservar la funcionalidad y autonomiacutea del paciente

Etiologiacutea maacutes habitualbull Ca Mamabull Ca Pulmoacutenbull Ca Proacutestatabull Otros Ca Renal linfoma mieloma melanoma

Localizacioacutenbull Toraacutecica 59-70bull Lumbar 16-20bull Cervical 10-15

Manifestaciones cliacutenicasbull Dolor local o radicular 90bull Disminucioacuten de fuerza 76bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

La mejor teacutecnica diagnoacutestica es la Resonancia Nuclear Magneacutetica

TratamientoAnte la sospecha cliacutenica es necesario iniciar tratamiento (dexametasona) mientras se confirma el diagnoacutestico Es muy importante una gestioacuten del caso adecuada que coordine los servicios de Radiologiacutea (RM) Urgencias Ambulancias y Radioterapia

bull Dexametasona 12-20 mgr en bolus (iexclUrgencia) Continuar 4-6 mgr6hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

53 DeliriumSeguacuten el DSM IV se trata de un estado confusional agudo que resulta de una disfuncioacuten cerebral difusa Los principales criterios que lo definen son

bull Alteracioacuten de la conciencia y atencioacutenbull Alteracioacuten cognitiva (memoria orientacioacuten lenguaje) y de percepcioacutenbull Presentacioacuten aguda (horas o diacuteas) y curso fluctuante con intervalos de lucidezbull Evidencia de causa orgaacutenica metaboacutelica o toacutexicabull Otros rasgos caracteriacutesticosbull Alteracioacuten psicomotriz (hiper o hipoactividad o formas mixtas)bull Alteraciones del ritmo de suentildeovigiliabull Siacutentomas afectivos (labilidad emocional tristeza euforia miedo)bull Siacutentomas neuroloacutegicos (disgrafiacutea disnomia miocloniacuteas asterixis)

Tipos de deliriumDesde una perspectiva cliacutenica se pueden distinguir tres variantes de delirium

bull Hiperactivo-hiperalerta El paciente se encuentra inquieto y agitado suele ser diagnosticado de demenciabull Hipoactivo-hipoalerta Aparece letaacutergico tiende a ser diagnosticado de depresioacutenbull Mixto

Su importancia radica en varios aspectosbull Es un siacutendrome o siacutentoma difiacutecil de diagnosticar y tratar que deteriora enormemente la calidad de vida del enfermo tiene una alta incidencia en los pacientes en situacioacuten terminal y dificulta la valoracioacuten de otros siacutentomas como el dolorbull Suele ser una causa frecuente de sedacioacuten terminalbull Algunas investigaciones recientes confirman la reversibilidad del delirium en un alto porcentaje cuando la causa es diagnosticada y tratada adecuadamente

Etiologiacutea

Se considera como una respuesta inespeciacutefica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones Puede deberse a una o varias causas predisponentes o desencadenantes y las maacutes frecuentes en el caacutencer avanzado son

bull Causas parenquimatosasbull Metaacutestasis o tumores cerebralesbull Demencia previabull Edad avanzadabull Episodios previos de deliriumbull Causas toacutexico-farmacoloacutegicas 1) Quimioteraacutepicos 2) Faacutermacos anticolineacutergicos 3) Opioides y otros faacutermacos (benzodicepinas corticoides)bull Siacutendromes de abstinencia (alcohol opioides corticoides benzodiacepinas)bull Causas metaboacutelicas 1) Deshidratacioacuten 2) Encefalopatiacutea hipoacutexica 3) Uremia 4) Encefalopatiacutea hepaacutetica 5) Hipoglucemia 6) Hipercalcemiabull Causas hematoloacutegicas1) Anemia 2) Coagulacioacuten intravascular diseminadabull Causas infecciosas 1) Infecciones del sistema nervioso central 2) Infecciones extracraneales (infeccioacuten urinaria respiratoria) 3) Abscesos emboacutelicos

DiagnoacutesticoDebemos sospecharlo en fases iniciales ante siacutentomas precoces (horas o diacuteas antes del cuadro completo)bull Insomnio pesadillas ilusiones o alucinaciones El insomnio mantenido empeora el deliriumbull Irritabilidad rechazo a colaborarbull Ansiedad labilidad emocionalbull Alteraciones de la memoria recientebull Desorientacioacuten temporal (hora del diacutea en la que estamos)bull En el delirium inducido por opioides debe alertar la presencia de sudoracioacutenyo miocloniacuteasAnte estos siacutentomas precoces conviene preguntar al paciente y a la familia si ve oye o piensa cosas extrantildeas Es frecuente que no lo comenten con el profesional si no se pregunta expresamenteEl Minimental test validado en castellano por Lobo sirve para detectar el deterioro cognitivo que puede ser uno de los siacutentomas precoces del delirium

TratamientoLa neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es una causa frecuente

Empeora con el uso concomitante de otros faacutermacos (benzodiacepinas triciacuteclicicos corticoides) y circunstancias como la insuficiencia renal y deshidratacioacuten Se deben eliminar los faacutermacos no indispensables rotar opioides e hidratar Asimismo trataremos otras causas como las infecciones hipoxemia hipercalcemia

Tratamiento sintomaacutetico Haloperidol para tratar el delirium y midazolam para la sedacioacuten terminal ante un delirium no reversible

Haloperidol Se debe tener precaucioacuten con las dosis altas de haloperidol desde el principio Comenzar por dosis inferiores a los 20 mgdiacutea Lo mejor es hacer una titulacioacuten

Atencioacuten a la familia Conviene explicar a los familiaresbull Que el curso es fluctuante y puede haber intervalos luacutecidosbull Que suele empeorar por las noches (dejar instrucciones para casos de agitacioacuten nocturna)bull Que el delirium expresa un mal funcionamiento cerebral y no necesariamente malestar o sufrimiento De hecho tras los episodios de delirium los pacientes no suelen recordar nada de las crisis de agitacioacuten

5 4 Demencia

bull Enfermedad cerebral croacutenica y progresivabull Muacuteltiples funciones afectadas (memoria pensamiento orientacioacuten comprensioacuten caacutelculo lenguaje aprendizaje etc)bull Nivel de conciencia intactobull Presentacioacuten lenta y progresiva

Tratamientobull Generalidades

bull Raacutepida deteccioacuten y diagnoacutesticobull Asegurar el entornobull Revisioacuten analiacuteticabull Monitorizacioacutenbull Vigilancia estricta (familiar personal sanitario)bull Valorar sedacioacuten por faacutermacosbull Contencioacuten fiacutesica siempre que se requiera

bull Faacutermacosbull Evitar benzodiacepinas y barbituacutericos ya que aumentan la confusioacutenbull Evitar antihistamiacutenicos y anticolineacutergicos ya que exacerban el deliriobull De eleccioacuten los NEUROLEPTICOS usaacutendolos a bajas dosis (riesgo de reacciones extrapiramidales)

Haloperidol (el mejor tolerado) 05-5 mgr cada 2-12 h vo sc iv im (10 gotas=1 mgr)

Clorpromazina (maacutes sedativa) 125-50 mgr cada 4-12 h vo iv im (no por viacutea SC ya que es muy irritante)

Levomepromazina (maacutes sedativa que la anterior) 125-50 mgr cada 4-12 h vo sc im iv

Risperidona (menos extrapiramidalismo) 05-3 mgr cada12-24 h vo

55 Insomnio

Etiologiacuteabull Mal control de siacutentomas dolor disnea nauseas y voacutemitos polaquiuria fiebre prurito sudoracioacuten incontinenciabull Trastornos psiquiaacutetricos depresioacuten ansiedad delirium angustiabull Faacutermacos anfetaminas aminofilina corticoides citostaacuteticosbull Factores ambientales luz ruidos inactividad

Tratamientobull Medidas generales ambiente tranquilo y relajado evitar dormir durante el diacutea evitar bebidas estimulantes Corregir causas potencialmente tratablesbull Faacutermacos

bull Benzodiazepinas faacutermacos de eleccioacutenbull Zolpidem (hipnoacutetico no benzodiazepiacutenico)bull Neuroleacutepticos sedativos Clorpromacina Levomepromazinabull Antidepresivos sedativos Amitriptilina Trazodonabull Clormetiazol en ancianos

Principio activo Dosis y pauta Viacutea de administracioacuten

Presentacioacuten

Haloperidol 10-20 gotas nocturnas y ajustar seguacuten respuesta

Oral - Comp 10 mg- Gotas 2 mgml- Amp 5 mg

Edad avanzadaClometiazol

1oacute 2 cap por laNoche que se pueden repetirhasta seis

Oral - Caacutep 192 mg

Hidroxicina 10-25 mgnoche Oral - comp 25 mg

- Solucioacuten 10 mgmlInductores delsuentildeoZolpidemAlprazolamLormetazepam

10 mg antes deacostarse025-05-1 mgNoche 1 mg al acostarsemaacuteximo 2 mg

OralOralOral

-Zolpidem Comp 10 mg Alprazolam- Comp 025-05-1-2 MgLormetazepam- Comp 1-2 mg

ProlongadoresdelsuentildeoLormetazepamLorazepam

1-2 mg antes deacostarse1-2 mg antes dedormir

OralOral

Lormetazepam- Comp 1-2 mg Lorazepam- Comp 1 mg

FrecuentedespertarFlurazepamFlunitrazepam

05-1 mgnoche05-1 mgnoche

OralOral

Flurazepam- Caacutep 30 mg Flunitrazepam- Comp 1 mg

Insomnio +AnsiedadClorazepatoDipotaacutesicoKetazolam

5-15 mg antes de acostarse15-45 mg alAcostarse

OralIntramuscularIntravenosaOral

Clorazepato- Caacutep 5-10-15 mg- Comp 50 mg- Viales de 20-50-100 mg Ketazolam - Caacutep15-30-45 mg

InsuficienciahepaacuteticaLorazepamLormetazepam

05-1 mg noche05-1 mg noche

Sublingual (evita primerpaso hepaacutetico)

Lorazepam- Comp 1-5 mgLormetazepam- Comp 1-2 mg

InsuficienciarespiratoriaZolpiden

10 mgd Oral - Comp10 mg

56 DepresioacutenEs un cuadro de tristeza anhedonia e inhibicioacuten que aparece como respuesta adaptativa ante una peacuterdida Es un paso necesario para adaptarse a la peacuterdida y por tanto no es una enfermedad y no requiere medicacioacuten salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funcioacuten adaptativa Para abordarla es necesaria una buena formacioacuten del personal La comunicacioacuten es el elemento fundamental del que disponemos para detectar errores cognitivos que podamos reestructurar A veces es necesario utilizar antidepresivos

Causas maacutes frecuentesbull La propia enfermedad con sus miedos limitaciones etcbull Metaboacutelico-endocrinasbull Faacutermacos (esteroides AINES benzodiacepinas etc)bull Metaacutestasis cerebralesbull Radioterapia holocranealbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

Tratamientobull Tratamiento etioloacutegico si es posiblebull Mejorar el control sintomaacuteticobull Limitar el uso de faacutermacosbull Psicoterapia

Faacutermacosbull ISRS (Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram etc) buena tolerancia y menos efectos secundarios con tiempo de latencia entre 3-6 semanasInteracciones farmacoloacutegicas inducidas por metabolizacioacuten a nivel de citocromo P450 (Sertralina y Citalopram los que menos interacciones presentan)

IMPORTANTE faacutermacos que inhiben recaptacioacuten de serotonina como Dextrometorfano y Tramadol asociados a ISRS pueden desencadenar Sd Serotonineacutergico

bull Inhibidores de recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina Venlafaxina y Duloxetina (poseen accioacuten analgeacutesica adicional en dolor neuropaacutetico)

bull Antidepresivos Heterociacuteclicos (Amitriptilina Imipramina Doxepina etc) cuando ademaacutes esteacuten indicados como coadyuvantes Efectos secundarios

bull Anticolineacutergicos retraso vaciamiento gaacutestrico retencioacuten orina estrentildeimiento xerostomiacutea visioacuten borrosa y aumento presioacuten intraocular somnolencia taquicardia)

bull Bloqueo alfa-adreneacutergico hipotensioacuten ortostaacutetica mareo somnolencia

bull Otros sedacioacuten aumento de peso taquicardia alteraciones conduccioacuten cardiacabull Trazodona muy sedativo (Insomnio)bull Psicoestimulantes como Dextroanfetamina y Metilfenidato (numerosos efectos secundarios) a valorar en pacientes muy sintomaacuteticos con corta esperanza de vida que nos limita el uso de antidepresivos con tiempo de latencia elevado Mejoran capacidad de atencioacuten concentracioacuten sensacioacuten de bienestar aliviando la fatiga y debilidad

57 AnsiedadLa ansiedad es un siacutentoma habitual en el enfermo en situacioacuten terminal Al igual que el dolor es una respuesta beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir Si el dolor nos avisa de la existencia de un dantildeo permitieacutendonos atenderlo a tiempo la ansiedad es una respuesta de nuestro organismo ante una amenaza y nos prepara para la lucha o para la huiacutedaAl igual que ocurre con el dolor si es muy intensa o se prolonga demasiado tiempo deja de ser adaptativa y pasa a ser un problema que requiere tratamiento Para ello es conveniente una buena formacioacuten del personal sanitario en habilidades de comunicacioacuten relacioacuten de ayuda o counselling teacutecnicas de relajacioacuten y terapia ocupacionalLa comunicacioacuten con el enfermo evita en ocasiones la administracioacuten o aumento de la dosis de los faacutermacos ansioliacuteticos Se debe tener en cuenta igualmente que la administracioacuten habitual de ansioliacuteticos puede provocar delirium en algunos pacientesPuede manifestarse por sentimientos de inquietud con insomnio nauseas voacutemitos sudoracioacuten palpitaciones hiperventilacioacuten ataques de paacutenico irritabilidadFrecuencia 35 de pacientes

TratamientoSe debe realizar en primer lugar el diagnostico diferencial de las posibles causas que pueden producir la ansiedad tratando las reversibles cuando son identificablesbull Tratamiento sintomaacutetico no farmacoloacutegico psicoterapia de apoyo (escuchando al paciente identificando miedos resolviendo dudas acompantildeaacutendoloSon importantes las teacutecnicas de relajacioacuten que ensentildearemos tanto al paciente como a familiabull Tratamiento farmacoloacutegico El faacutermaco de eleccioacuten si el problema no se ha resuelto son las benzodiacepinas prestando siempre atencioacuten a la posible aparicioacuten de un delirium secundarioCuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones neuropsicoloacutegicasbull Neuroleacutepticos Si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresioacuten respiratoria (haloperidol o clorpromacina)bull Antidepresivos Si existe depresioacuten asociada cuando no se controla con las benzodiacepinas Diazepam 5-10 mg8 h OralSublingual Rectalbull Medidas generales control sintomaacutetico comunicacioacuten psicoterapia etc

bull Faacutermacos

bull Benzodiacepinas iexclde eleccioacuten (las de vida media corta)1048706 Alprazolam 025-1 mgr 8 h1048706 Lorazepam 05-2 mgr vo sl 8h1048706 Midazolam 25 mg cada 4h Es posible la infusioacuten subcutaacutenea

Clasificacioacuten de las Benzodiacepinasbull Accioacuten Corta

o Midazolamo Triazolamo Brotizolam

bull Accioacuten Intermediao Bromazepamo Alprazolamo Flunitrazepamo Lorazepam

bull Accioacuten Largao Diazepamo Flurazepamo Clorazepato

bull Fenotiazinas si es muy intensa yo presenta siacutentomas psicoacuteticos1048706 Levomepromazina Clorpromazina

bull Butirofenonas igual que anterior pero menos sedativa1048706 Haloperidol

bull Antidepresivos si existen alteracioacuten del estado de aacutenimo

bull Betabloqueantes Propanolol (para control de siacutentomas)

bull Opioides uacutetiles en fases finales

58 Crisis de agitacioacutenSe manifiesta como un malestar intenso con inquietud y actividad aumentada que se acompantildea de ansiedad o temor entre otros siacutentomasEtiologiacutea maacutes frecuentebull La agitacioacuten severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a un estado confusional delirium por lo que habriacutea que descartar las causas que producen esta uacuteltima entidadbull El dolor la impactacioacuten fecal o la retencioacuten urinaria entre otras causas pueden ser desencadenantes de esta situacioacuten

El tratamiento sintomaacutetico de un paciente en estas circunstancias debe ser raacutepidoAplicaremos tratamiento etioloacutegico si lo hay

59 Convulsiones

Etiologiacutea maacutes frecuentebull Metaacutestasis cerebralesbull Alteraciones metaboacutelicasbull En pacientes con sida secundarias a patologiacutea infecciosa tumores

Medidas generalesEs importante actuar con rapidez para prevenir lesiones como mordeduras roturas musculares aspiraciones explicando a la familia coacutemo evitarlas

Tratamiento farmacoloacutegico

La familia puede administrar diazepam rectal clonazepam sublingual o midazolam subcutaacuteneo mientras llega el equipo sanitario Para ello es necesario dejar instrucciones escritas en caso de que se prevea esta eventualidadDespueacutes de la crisis conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial fenitoiacutena corticoides

6 SIacuteNTOMAS GENITOURINARIOSLa presencia de siacutentomas genitourinarios en pacientes oncoloacutegicos constituye una situacioacuten muy frecuente en las que los siacutentomas son diversos y cuya incidencia viene determinada no soacutelo por el tumor sino tambieacuten por los diversos tratamientos antineoplaacutesicos o no a que son sometidos los pacientes a lo largo de su evolucioacuten y en menor medida por la existencia de patologiacutea previa no relacionada con el caacutencer

61 Incontinencia UrinariaSe define como la peacuterdida involuntaria de orina traveacutes de la uretra objetivamente demostrada que crea un problema higieacutenico y social Ha de considerarse un siacutentoma y no una enfermedad

bull Incontinencia completa por incompetencia esfinteriana En los pacientes con enfermedad oncoloacutegica avanzada (cuando hay invasioacuten tumoral del esfiacutenter estriado uretral intervencioacuten quiruacutergica o por lesiones tumorales)bull La miccioacuten por rebosamiento que aparece como resultado final de una uropatiacutea obstructiva croacutenica y en ella la miccioacuten se hace sin control la vejiga aparece distendida y usualmente palpablebull Hay una tercera situacioacuten cliacutenica relativamente frecuente en estos pacientes que es la urgencia miccional extrema en la que hay peacuterdida involuntaria de orina asociada a irritabilidad en una vejiga con musculatura intacta Las causas maacutes importantes son

bull Tumores vesicales localizados en las regiones del triacutegono y cuellobull Alteraciones inflamatorias uroteliales por agentes fiacutesicos (radioterapia)bull Agentes antineoplaacutesicos sobre todo ciclofosfamidabull Bacterias

Tipos y abordaje terapeacuteutico Es fundamental realizar una detallada historia cliacutenica que oriente hacia el tipo de disfuncioacuten miccional El manejo terapeacuteutico de estos siacutentomas contempla el uso de sonda vesical en la mujer y de colectores urinarios en el hombre en la incontinencia completa mientras en la orina por rebosamiento es uso de cateacuteteres uretrales Se lleva a cabo mientras se decide el tipo de tratamiento definitivo que estaraacute condicionado por la causa subyacente de la obstruccioacutenbull Incontinencia que se manifiesta con el esfuerzo uacutetil Imipramina 25-50 mgrnochebull Inestabilidad vesical con urgencia miccional anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos tipo oxibutinina 5 mgr8-12 h o flavoxato 100-200 mgr8-12 ho Bromuro de propantelina oral 15-30 mg4-6 hbull Incontinencia por rebosamiento sin percepcioacuten de deseo miccional asociada a retencioacuten con globo vesical por causa obstructiva que requeriraacute sondaje vesical

62 Retencioacuten urinariaEl cese completo del flujo urinario generalmente ocurre por obstruccioacuten del tracto inferior a nivel del cuello vesical uretra distal o prostaacutetica o bien en el tracto superior por obstruccioacuten de ambos ureacuteteres

bull La obstruccioacuten urinaria del tracto inferior puede estar asociada a situaciones malignas o benignas en el cuello vesical Generalmente la cliacutenica estaacute precedida por siacutentomas de obstruccioacuten progresiva tenesmo disminucioacuten del calibre urinario y sensacioacuten de no haber vaciado la vejiga de forma satisfactoria Con frecuencia se asocian a aumento de la frecuencia urinaria nicturia incontinencia e infecciones

bull Obstruccioacuten ureteral bilateral Esta situacioacuten constituye un problema comuacuten en cuidados paliativos y su causa es en la mayoriacutea de los casos un tumor maligno subyacente En el 50 de los pacientes el desarrollo de una obstruccioacuten ureteral bilateral es la manifestacioacuten inicial de un caacutencer generalmente de localizacioacuten peacutelvica en las mujeres el caacutencer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de proacutestata En el 25 de los casos la causa es benigna principalmente por secuela de tratamientos oncoloacutegicos siendo la etiologiacutea maacutes frecuente en estos casos la fibrosis retroperitonealAbordaje Terapeacuteuticobull Tratar las causas reversibles (estrentildeimiento cambio de sondaje retirada de faacutermacos)bull Descartar y tratar la infeccioacuten urinariabull Valorar sondaje transitorio o permanentebull Nefrostomiacutea

63 DisuriaSiacutentoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por muacuteltiples situaciones entre las que se encuentran

bull Los caacutelculos urinariosbull Infeccioacutenbull Retencioacuten de un coaacutegulobull Infiltracioacuten en la vejiga de alguacuten tumor subyacentebull Impacto fecalbull Presencia de sonda vesicalbull Problemas neuroloacutegicosbull Enfermedad peacutelvicabull La disuria que aparece al final de la miccioacuten sugiere un origen prostaacutetico enel hombre y en la regioacuten del triacutegono en la mujer

64 Espasmo VesicalDolor por hiperreflexia del detrusor con urgencia miccionalEntre sus causas destacan

bull Tumores intra o extravesicalesbull Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesicalbull Uso de faacutermacosbull Infeccioacuten urinaria impactacioacuten fecalbull Estados de ansiedad

Tratamientobull Tratar las causas reversibles infecciones estrentildeimiento cambio de sonda por una menor o desinflar el baloacutenbull Faacutermacos (anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos y AINES)

bull Hioscina 10-20 mgr 8 hbull Oxibutinina 25-5 mgr cada 8-12 hbull Flavoxato 100-200 mgr8-12 hbull Naproxeno 500 mgr12 hbull Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgrnoche

65 HematuriaEs un tipo de siacutentoma muy frecuente de una afeccioacuten uroloacutegica aunque la magnitud del sangrado no estaacute relacionada con la gravedad de la misma Su inicio suacutebito produce un gran estreacutes en el paciente y su familia por lo que se debe verificar

bull Siacutentomas presentes como disuria polaquiuria y urgencia miccional nos haraacuten pensar en una infeccioacuten urinariabull El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscoacutepicabull La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga ureacuteter o rintildeoacuten

bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

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Se define como la dificultad para tragar soacutelidos o liacutequidos con o sin dolor De los pacientes que mueren por caacutencer en general del 15-25 experimentan disfagia si la neoplasia es de cabeza y cuello alcanza el 40 y si se trata de caacutencer de esoacutefago llega al 80

Causasbull Por el caacutencer en si mismobull Obstructivas

1048706 Por una masa tumoral en boca faringe o esoacutefago1048706 Compresioacuten extriacutenseca por tumor o adenopatiacuteas1048706 Infiltracioacuten o fibrosis del tramo digestivo alto

bull No obstructivas1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica perifeacuterica1048706 Afectacioacuten neuroloacutegica cerebral con extensioacuten a la base del craacuteneo con paraacutelisis de los pares craneales infiltracioacuten leptomeniacutengea1048706 Afectacioacuten cerebelar1048706 Neuropatiacutea paraneoplaacutesica1048706 Metaacutestasis cerebrales1048706 Disfuncioacuten neuromuscular

bull Patologiacuteas asociadas al caacutencer boca seca candidiasis orofaringea mucositis debilidad ansiedad infecciones fariacutengeas hipercalcemiahellipbull Secundarias al tratamiento antineoplaacutesico cirugiacutea radio o quimioterapiabull Otras causas concurrentes esofagitis por reflujo deacuteficit de hierro distoniacuteas por faacutermacos

TratamientoDe forma inicial conviene prestar atencioacuten a la hidratacioacuten y nutricioacuten y si la situacioacuten lo aconseja seriacutea posible colocar una sonda nasogaacutestrica en espera de decisiones definitivas como practicar una gastrostomiacutea En caso de obstruccioacuten completa es aconsejable la hidratacioacuten endovenosa o por hipodermoclisisbull Medidas generales

bull Dieta blanda en pequentildeas tomas y frecuentementebull Cuidados de la bocabull Suplementos dieteacuteticos

bull Tratamiento de las causas reversibles (infecciones bucales esofagitis graveCandidiasis hellip)bull Tratamiento de las causas irreversibles

bull Cirugiacutea reservada para los pacientes cuya neoplasia es potencialmente resecablebull Radioterapia reservada para los pacientes con enfermedad avanzada que no son candidatos a cirugiacuteabull Teacutecnicas endoscoacutepicas

bull Faacutermacos Dexametasona (2-4 mgr 8 h vo sc)

47 Obstruccioacuten intestinalOcurre con maacutes frecuencia en caso de carcinoma de ovario o intestinal La obstruccioacuten puede ser intramural intraluminal o extraluminal si es debida a enfermedad del peritoneo de alrededor con varias localizaciones La Rx simple de abdomen ayuda a descartar estrentildeimientoSe debe consultar con el equipo de cirugiacutea si el paciente estaacute lo suficientemente bien para valorar las ventajas y desventajas de una laparotomiacutea Hay que valorar la morbilidad y la mortalidad potenciales de la cirugiacutea en funcioacuten de la calidad de vida de un paciente cuya expectativa de vida puede ser de semanas o meses

Principales Causasbull Tumoralbull Compresioacuten extriacutensecabull Tumores parietalesbull Alteraciones de la motilidad

bull Impactacioacuten fecalbull Adherencias postquiruacutergicasbull Trombosis mesenteacutericabull Fibrosis postradioterapia

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Dolor coacutelico abdominalbull Nauseas y voacutemitosbull Distensioacuten abdominalbull Ausencia de eliminacioacuten de aire y heces

La cliacutenica depende de la localizacioacutenbull Duodeno voacutemitos intensos sin dolor ni distensioacutenbull Intestino Delgado voacutemitos moderados dolor coacutelico y distensioacuten moderadabull Intestino Grueso voacutemitos tardiacuteos dolor coacutelico y gran distensioacuten abdominal

Tratamientobull Si la obstruccioacuten es incompleta o funcional se puede resolver Puede ser uacutetil por tanto en primer lugar disminuir el edema de la pared intestinal dexametasona 8-16 mg sc por la mantildeana estimular la motilidad intestinal metroclopramida 30-120 mg24 h valorar aumento del dolor coacutelico y retirarlo si no se resuelve la obstruccioacutenbull En caso de obstruccioacuten completa o de obstruccioacuten que no se resuelve con las medidas anteriormente indicadas en 24-48 h hay que centrarse en tratar los siacutentomas maacutes que las causas

bull Tratamiento Meacutedicobull Dolor coacutelico

1048706 Suspender laxantes y procineacuteticos1048706 Hioscina (20-40 mgr8h o en ISCC)

bull Dolor continuo1048706 Morfina ajustar dosis

bull Nauseas y voacutemitos1048706 Haloperidol (25-5 mgr8 h sc) iexclde eleccioacuten1048706 Clorpromazina (50-150 mgr im)1048706 Corticoides1048706 Levomepromazina 625-25 mg24h en ISCC

bull Disminucioacuten peristaltismo y secreciones1048706 Octreotido (Sandostatinreg) 100 mcg 8 h sc

Otras medidas puede ser la valoracioacuten de colocar una SNG si los voacutemitos no ceden si son muy incoacutemodos yo fecaloideos una vez comentado con el paciente y sus cuidadores Puede aliviar las molestias en circunstancias excepcionalesEn algunos pacientes cliacutenicamente estables que se sienten molestos por los voacutemitos pero que tienen un pronoacutestico de al menos unas cuantas semanas y que no desean la ingestioacuten oral la gastrostomiacutea de descarga podriacutea ser una opcioacuten junto con la administracioacuten de liacutequidos subcutaacuteneos

48 Siacutendrome de Compresioacuten GaacutestricaEs un cuadro cliacutenico que se produce por el crecimiento de una masa que comprime el estoacutemago siendo su causa principal la hepatomegalia generada por un tumor primario o por metaacutestasis hepaacuteticas

Causasbull Hepatomegalia tumoralbull Masa abdominal

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Saciedad tempranabull Sensacioacuten de plenitud en la parte alta del abdomenbull Nauseas y voacutemitos habitualmente postprandialesbull Acidez e hipo

bull Flatulenciabull Dolor o disconfort epigaacutestrico

Tratamientobull Medidas generales alimentacioacuten en pequentildeas y frecuentes tomasbull Faacutermacos

bull Dexametasona 4-6 mgrdiacutea Pueden disminuir el edema y el efecto masa ademaacutes de mejorar el estado general del pacientebull Procineacuteticos

1048706 Cisaprida1048706 Metroclopramida1048706 Domperidona

bull Antiaacutecidos y analgeacutesicos para el dolor croacutenico moderado a severo que suelen presentar estos pacientes

49 AscitisLa ascitis neoplaacutesica constituye un 10 de todos los casos de ascitis y ocurre en alrededor de un 50 de los pacientes con caacutencer Las causas maacutes frecuentes son

Causas de ascitis neoplaacutesicabull Caacutencer de ovario primario (50 de los casos)bull Caacutencer de origen desconocido (20 de los casos)bull Caacutencer de estoacutemago colon o paacutencreas (la mayoriacutea del resto de los casos)

Causas de ascitis no neoplaacutesicabull La insuficiencia cardiaca hepaacutetica o renal es la causa de ascitis no neoplaacutesica en el 90 de los casos

Esto implica que la ascitis en los pacientes en cuidados paliativos no tiene porque ser directamente atribuida al caacutencer subyacente No obstante las opciones de tratamiento son similares independientemente si la causa es o no neoplaacutesica

TratamientoEl tratamiento del caacutencer primario generalmente con quimioterapia puede ser la medida maacutes eficaz para reducir la ascitis La analgesia y el buen control de los siacutentomas son necesarios especialmente para pacientes postrados y con un pronoacutestico a corto plazo

bull Restriccioacuten Salina ()bull Diureacuteticos (con precaucioacuten ya que pueden desencadenar un SiacutendromeHepatorrenal)

bull De asa Furosemida (20-80 mgrdiacutea)bull Distales Espirolactona (100-400 mgrdiacutea)

bull Paracentesis evacuadoras repetidas

5 SIacuteNTOMAS NEURO-PSIQUIAacuteTRICOSLas complicaciones neuroloacutegicas que aparecen en los pacientes terminales pueden ser debidas a

bull Localizaciones metastaacutesicas produciendobull Invasioacuten directabull Compresioacutenbull Afectacioacuten vascular

bull No metastaacutesicas comobull Efectos secundarios de los antineoplaacutesicosbull Alteraciones Metaboacutelicasbull Complicaciones vascularesbull Infeccionesbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

51 Metaacutestasis cerebrales

Son los tumores intracraneales maacutes frecuentes Pueden ser muacuteltiples en el 60 de los casos y uacutenicas en el 40 La causa maacutes frecuente es el caacutencer de pulmoacuten por su elevada frecuencia aunque la neoplasia que maacutes tendencia tiene a producirla es el melanoma (hasta el 65) Se encuentran en general en 10-30 de los adultos y en 6-10 de los nintildeos con caacutencer La mayoriacutea de los tumores primarios de las metaacutestasis cerebrales en adultos son carcinomas Sin embargo para la mayoriacutea de estos tumores exceptuando pulmoacuten y quizaacutes mama las metaacutestasis cerebrales no son comunes Existen tumores que casi nunca metastatizan en el cerebro carcinoma de proacutestata esoacutefago y orofaringe y tumores de la piel no melaacutenicos En los nintildeos predominan las metaacutestasis de sarcomas neuroblastomas y tumores germinales Las metaacutestasis intracraneales se generan principalmente por diseminacioacuten hematoacutegena

Localizaciones maacutes frecuentesbull Loacutebulo Frontal 25bull Cerebelo 24bull Loacutebulo occipital y parietal 15 cada uno

Los siacutentomas que con maacutes frecuencia que suelen ocasionar sonbull Cefaleas (50)bull Debilidad (40)bull Alteracioacuten de las funciones superiores (30)bull Inestabilidad (25)bull Convulsiones (20)

Signos cliacutenicosbull Hemiparesia (80)bull Deterioro intelectual (75)bull Alteraciones sensitivas (30)bull Ataxia (25)bull Papiledema (25)

Diagnoacutestico diferencialbull Tumores primarios cerebralesbull Leucoencefalopatia multifocal progresivabull Desmielinizacioacutenbull Accidente vascular cerebralbull Efectos secundarios del tratamiento como la radionecrosis

Tratamientobull Farmacoloacutegicobull Dexametasona (16-24 mgr diacutea)bull Manitol 20bull Tratamiento anticomicial si crisis convulsiva o cirugiacutea previaFenitoiacutena a dosis de 300-400 mgrdiacutea carbamazepina fenobarbital o aacutecido valproicobull Radioterapiabull Cirugiacutea si la lesioacuten es uacutenica

52 Siacutendrome de comprensioacuten medularEs la segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuentemente de origen metastaacutesico de localizacioacuten epidural Constituye una urgencia en Cuidados Paliativos definida como la compresioacuten de la meacutedula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutetico que conduce en su progresioacuten a lesiones neuroloacutegicas irreversibles Si actuamos con rapidez podremos preservar la funcionalidad y autonomiacutea del paciente

Etiologiacutea maacutes habitualbull Ca Mamabull Ca Pulmoacutenbull Ca Proacutestatabull Otros Ca Renal linfoma mieloma melanoma

Localizacioacutenbull Toraacutecica 59-70bull Lumbar 16-20bull Cervical 10-15

Manifestaciones cliacutenicasbull Dolor local o radicular 90bull Disminucioacuten de fuerza 76bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

La mejor teacutecnica diagnoacutestica es la Resonancia Nuclear Magneacutetica

TratamientoAnte la sospecha cliacutenica es necesario iniciar tratamiento (dexametasona) mientras se confirma el diagnoacutestico Es muy importante una gestioacuten del caso adecuada que coordine los servicios de Radiologiacutea (RM) Urgencias Ambulancias y Radioterapia

bull Dexametasona 12-20 mgr en bolus (iexclUrgencia) Continuar 4-6 mgr6hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

53 DeliriumSeguacuten el DSM IV se trata de un estado confusional agudo que resulta de una disfuncioacuten cerebral difusa Los principales criterios que lo definen son

bull Alteracioacuten de la conciencia y atencioacutenbull Alteracioacuten cognitiva (memoria orientacioacuten lenguaje) y de percepcioacutenbull Presentacioacuten aguda (horas o diacuteas) y curso fluctuante con intervalos de lucidezbull Evidencia de causa orgaacutenica metaboacutelica o toacutexicabull Otros rasgos caracteriacutesticosbull Alteracioacuten psicomotriz (hiper o hipoactividad o formas mixtas)bull Alteraciones del ritmo de suentildeovigiliabull Siacutentomas afectivos (labilidad emocional tristeza euforia miedo)bull Siacutentomas neuroloacutegicos (disgrafiacutea disnomia miocloniacuteas asterixis)

Tipos de deliriumDesde una perspectiva cliacutenica se pueden distinguir tres variantes de delirium

bull Hiperactivo-hiperalerta El paciente se encuentra inquieto y agitado suele ser diagnosticado de demenciabull Hipoactivo-hipoalerta Aparece letaacutergico tiende a ser diagnosticado de depresioacutenbull Mixto

Su importancia radica en varios aspectosbull Es un siacutendrome o siacutentoma difiacutecil de diagnosticar y tratar que deteriora enormemente la calidad de vida del enfermo tiene una alta incidencia en los pacientes en situacioacuten terminal y dificulta la valoracioacuten de otros siacutentomas como el dolorbull Suele ser una causa frecuente de sedacioacuten terminalbull Algunas investigaciones recientes confirman la reversibilidad del delirium en un alto porcentaje cuando la causa es diagnosticada y tratada adecuadamente

Etiologiacutea

Se considera como una respuesta inespeciacutefica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones Puede deberse a una o varias causas predisponentes o desencadenantes y las maacutes frecuentes en el caacutencer avanzado son

bull Causas parenquimatosasbull Metaacutestasis o tumores cerebralesbull Demencia previabull Edad avanzadabull Episodios previos de deliriumbull Causas toacutexico-farmacoloacutegicas 1) Quimioteraacutepicos 2) Faacutermacos anticolineacutergicos 3) Opioides y otros faacutermacos (benzodicepinas corticoides)bull Siacutendromes de abstinencia (alcohol opioides corticoides benzodiacepinas)bull Causas metaboacutelicas 1) Deshidratacioacuten 2) Encefalopatiacutea hipoacutexica 3) Uremia 4) Encefalopatiacutea hepaacutetica 5) Hipoglucemia 6) Hipercalcemiabull Causas hematoloacutegicas1) Anemia 2) Coagulacioacuten intravascular diseminadabull Causas infecciosas 1) Infecciones del sistema nervioso central 2) Infecciones extracraneales (infeccioacuten urinaria respiratoria) 3) Abscesos emboacutelicos

DiagnoacutesticoDebemos sospecharlo en fases iniciales ante siacutentomas precoces (horas o diacuteas antes del cuadro completo)bull Insomnio pesadillas ilusiones o alucinaciones El insomnio mantenido empeora el deliriumbull Irritabilidad rechazo a colaborarbull Ansiedad labilidad emocionalbull Alteraciones de la memoria recientebull Desorientacioacuten temporal (hora del diacutea en la que estamos)bull En el delirium inducido por opioides debe alertar la presencia de sudoracioacutenyo miocloniacuteasAnte estos siacutentomas precoces conviene preguntar al paciente y a la familia si ve oye o piensa cosas extrantildeas Es frecuente que no lo comenten con el profesional si no se pregunta expresamenteEl Minimental test validado en castellano por Lobo sirve para detectar el deterioro cognitivo que puede ser uno de los siacutentomas precoces del delirium

TratamientoLa neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es una causa frecuente

Empeora con el uso concomitante de otros faacutermacos (benzodiacepinas triciacuteclicicos corticoides) y circunstancias como la insuficiencia renal y deshidratacioacuten Se deben eliminar los faacutermacos no indispensables rotar opioides e hidratar Asimismo trataremos otras causas como las infecciones hipoxemia hipercalcemia

Tratamiento sintomaacutetico Haloperidol para tratar el delirium y midazolam para la sedacioacuten terminal ante un delirium no reversible

Haloperidol Se debe tener precaucioacuten con las dosis altas de haloperidol desde el principio Comenzar por dosis inferiores a los 20 mgdiacutea Lo mejor es hacer una titulacioacuten

Atencioacuten a la familia Conviene explicar a los familiaresbull Que el curso es fluctuante y puede haber intervalos luacutecidosbull Que suele empeorar por las noches (dejar instrucciones para casos de agitacioacuten nocturna)bull Que el delirium expresa un mal funcionamiento cerebral y no necesariamente malestar o sufrimiento De hecho tras los episodios de delirium los pacientes no suelen recordar nada de las crisis de agitacioacuten

5 4 Demencia

bull Enfermedad cerebral croacutenica y progresivabull Muacuteltiples funciones afectadas (memoria pensamiento orientacioacuten comprensioacuten caacutelculo lenguaje aprendizaje etc)bull Nivel de conciencia intactobull Presentacioacuten lenta y progresiva

Tratamientobull Generalidades

bull Raacutepida deteccioacuten y diagnoacutesticobull Asegurar el entornobull Revisioacuten analiacuteticabull Monitorizacioacutenbull Vigilancia estricta (familiar personal sanitario)bull Valorar sedacioacuten por faacutermacosbull Contencioacuten fiacutesica siempre que se requiera

bull Faacutermacosbull Evitar benzodiacepinas y barbituacutericos ya que aumentan la confusioacutenbull Evitar antihistamiacutenicos y anticolineacutergicos ya que exacerban el deliriobull De eleccioacuten los NEUROLEPTICOS usaacutendolos a bajas dosis (riesgo de reacciones extrapiramidales)

Haloperidol (el mejor tolerado) 05-5 mgr cada 2-12 h vo sc iv im (10 gotas=1 mgr)

Clorpromazina (maacutes sedativa) 125-50 mgr cada 4-12 h vo iv im (no por viacutea SC ya que es muy irritante)

Levomepromazina (maacutes sedativa que la anterior) 125-50 mgr cada 4-12 h vo sc im iv

Risperidona (menos extrapiramidalismo) 05-3 mgr cada12-24 h vo

55 Insomnio

Etiologiacuteabull Mal control de siacutentomas dolor disnea nauseas y voacutemitos polaquiuria fiebre prurito sudoracioacuten incontinenciabull Trastornos psiquiaacutetricos depresioacuten ansiedad delirium angustiabull Faacutermacos anfetaminas aminofilina corticoides citostaacuteticosbull Factores ambientales luz ruidos inactividad

Tratamientobull Medidas generales ambiente tranquilo y relajado evitar dormir durante el diacutea evitar bebidas estimulantes Corregir causas potencialmente tratablesbull Faacutermacos

bull Benzodiazepinas faacutermacos de eleccioacutenbull Zolpidem (hipnoacutetico no benzodiazepiacutenico)bull Neuroleacutepticos sedativos Clorpromacina Levomepromazinabull Antidepresivos sedativos Amitriptilina Trazodonabull Clormetiazol en ancianos

Principio activo Dosis y pauta Viacutea de administracioacuten

Presentacioacuten

Haloperidol 10-20 gotas nocturnas y ajustar seguacuten respuesta

Oral - Comp 10 mg- Gotas 2 mgml- Amp 5 mg

Edad avanzadaClometiazol

1oacute 2 cap por laNoche que se pueden repetirhasta seis

Oral - Caacutep 192 mg

Hidroxicina 10-25 mgnoche Oral - comp 25 mg

- Solucioacuten 10 mgmlInductores delsuentildeoZolpidemAlprazolamLormetazepam

10 mg antes deacostarse025-05-1 mgNoche 1 mg al acostarsemaacuteximo 2 mg

OralOralOral

-Zolpidem Comp 10 mg Alprazolam- Comp 025-05-1-2 MgLormetazepam- Comp 1-2 mg

ProlongadoresdelsuentildeoLormetazepamLorazepam

1-2 mg antes deacostarse1-2 mg antes dedormir

OralOral

Lormetazepam- Comp 1-2 mg Lorazepam- Comp 1 mg

FrecuentedespertarFlurazepamFlunitrazepam

05-1 mgnoche05-1 mgnoche

OralOral

Flurazepam- Caacutep 30 mg Flunitrazepam- Comp 1 mg

Insomnio +AnsiedadClorazepatoDipotaacutesicoKetazolam

5-15 mg antes de acostarse15-45 mg alAcostarse

OralIntramuscularIntravenosaOral

Clorazepato- Caacutep 5-10-15 mg- Comp 50 mg- Viales de 20-50-100 mg Ketazolam - Caacutep15-30-45 mg

InsuficienciahepaacuteticaLorazepamLormetazepam

05-1 mg noche05-1 mg noche

Sublingual (evita primerpaso hepaacutetico)

Lorazepam- Comp 1-5 mgLormetazepam- Comp 1-2 mg

InsuficienciarespiratoriaZolpiden

10 mgd Oral - Comp10 mg

56 DepresioacutenEs un cuadro de tristeza anhedonia e inhibicioacuten que aparece como respuesta adaptativa ante una peacuterdida Es un paso necesario para adaptarse a la peacuterdida y por tanto no es una enfermedad y no requiere medicacioacuten salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funcioacuten adaptativa Para abordarla es necesaria una buena formacioacuten del personal La comunicacioacuten es el elemento fundamental del que disponemos para detectar errores cognitivos que podamos reestructurar A veces es necesario utilizar antidepresivos

Causas maacutes frecuentesbull La propia enfermedad con sus miedos limitaciones etcbull Metaboacutelico-endocrinasbull Faacutermacos (esteroides AINES benzodiacepinas etc)bull Metaacutestasis cerebralesbull Radioterapia holocranealbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

Tratamientobull Tratamiento etioloacutegico si es posiblebull Mejorar el control sintomaacuteticobull Limitar el uso de faacutermacosbull Psicoterapia

Faacutermacosbull ISRS (Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram etc) buena tolerancia y menos efectos secundarios con tiempo de latencia entre 3-6 semanasInteracciones farmacoloacutegicas inducidas por metabolizacioacuten a nivel de citocromo P450 (Sertralina y Citalopram los que menos interacciones presentan)

IMPORTANTE faacutermacos que inhiben recaptacioacuten de serotonina como Dextrometorfano y Tramadol asociados a ISRS pueden desencadenar Sd Serotonineacutergico

bull Inhibidores de recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina Venlafaxina y Duloxetina (poseen accioacuten analgeacutesica adicional en dolor neuropaacutetico)

bull Antidepresivos Heterociacuteclicos (Amitriptilina Imipramina Doxepina etc) cuando ademaacutes esteacuten indicados como coadyuvantes Efectos secundarios

bull Anticolineacutergicos retraso vaciamiento gaacutestrico retencioacuten orina estrentildeimiento xerostomiacutea visioacuten borrosa y aumento presioacuten intraocular somnolencia taquicardia)

bull Bloqueo alfa-adreneacutergico hipotensioacuten ortostaacutetica mareo somnolencia

bull Otros sedacioacuten aumento de peso taquicardia alteraciones conduccioacuten cardiacabull Trazodona muy sedativo (Insomnio)bull Psicoestimulantes como Dextroanfetamina y Metilfenidato (numerosos efectos secundarios) a valorar en pacientes muy sintomaacuteticos con corta esperanza de vida que nos limita el uso de antidepresivos con tiempo de latencia elevado Mejoran capacidad de atencioacuten concentracioacuten sensacioacuten de bienestar aliviando la fatiga y debilidad

57 AnsiedadLa ansiedad es un siacutentoma habitual en el enfermo en situacioacuten terminal Al igual que el dolor es una respuesta beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir Si el dolor nos avisa de la existencia de un dantildeo permitieacutendonos atenderlo a tiempo la ansiedad es una respuesta de nuestro organismo ante una amenaza y nos prepara para la lucha o para la huiacutedaAl igual que ocurre con el dolor si es muy intensa o se prolonga demasiado tiempo deja de ser adaptativa y pasa a ser un problema que requiere tratamiento Para ello es conveniente una buena formacioacuten del personal sanitario en habilidades de comunicacioacuten relacioacuten de ayuda o counselling teacutecnicas de relajacioacuten y terapia ocupacionalLa comunicacioacuten con el enfermo evita en ocasiones la administracioacuten o aumento de la dosis de los faacutermacos ansioliacuteticos Se debe tener en cuenta igualmente que la administracioacuten habitual de ansioliacuteticos puede provocar delirium en algunos pacientesPuede manifestarse por sentimientos de inquietud con insomnio nauseas voacutemitos sudoracioacuten palpitaciones hiperventilacioacuten ataques de paacutenico irritabilidadFrecuencia 35 de pacientes

TratamientoSe debe realizar en primer lugar el diagnostico diferencial de las posibles causas que pueden producir la ansiedad tratando las reversibles cuando son identificablesbull Tratamiento sintomaacutetico no farmacoloacutegico psicoterapia de apoyo (escuchando al paciente identificando miedos resolviendo dudas acompantildeaacutendoloSon importantes las teacutecnicas de relajacioacuten que ensentildearemos tanto al paciente como a familiabull Tratamiento farmacoloacutegico El faacutermaco de eleccioacuten si el problema no se ha resuelto son las benzodiacepinas prestando siempre atencioacuten a la posible aparicioacuten de un delirium secundarioCuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones neuropsicoloacutegicasbull Neuroleacutepticos Si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresioacuten respiratoria (haloperidol o clorpromacina)bull Antidepresivos Si existe depresioacuten asociada cuando no se controla con las benzodiacepinas Diazepam 5-10 mg8 h OralSublingual Rectalbull Medidas generales control sintomaacutetico comunicacioacuten psicoterapia etc

bull Faacutermacos

bull Benzodiacepinas iexclde eleccioacuten (las de vida media corta)1048706 Alprazolam 025-1 mgr 8 h1048706 Lorazepam 05-2 mgr vo sl 8h1048706 Midazolam 25 mg cada 4h Es posible la infusioacuten subcutaacutenea

Clasificacioacuten de las Benzodiacepinasbull Accioacuten Corta

o Midazolamo Triazolamo Brotizolam

bull Accioacuten Intermediao Bromazepamo Alprazolamo Flunitrazepamo Lorazepam

bull Accioacuten Largao Diazepamo Flurazepamo Clorazepato

bull Fenotiazinas si es muy intensa yo presenta siacutentomas psicoacuteticos1048706 Levomepromazina Clorpromazina

bull Butirofenonas igual que anterior pero menos sedativa1048706 Haloperidol

bull Antidepresivos si existen alteracioacuten del estado de aacutenimo

bull Betabloqueantes Propanolol (para control de siacutentomas)

bull Opioides uacutetiles en fases finales

58 Crisis de agitacioacutenSe manifiesta como un malestar intenso con inquietud y actividad aumentada que se acompantildea de ansiedad o temor entre otros siacutentomasEtiologiacutea maacutes frecuentebull La agitacioacuten severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a un estado confusional delirium por lo que habriacutea que descartar las causas que producen esta uacuteltima entidadbull El dolor la impactacioacuten fecal o la retencioacuten urinaria entre otras causas pueden ser desencadenantes de esta situacioacuten

El tratamiento sintomaacutetico de un paciente en estas circunstancias debe ser raacutepidoAplicaremos tratamiento etioloacutegico si lo hay

59 Convulsiones

Etiologiacutea maacutes frecuentebull Metaacutestasis cerebralesbull Alteraciones metaboacutelicasbull En pacientes con sida secundarias a patologiacutea infecciosa tumores

Medidas generalesEs importante actuar con rapidez para prevenir lesiones como mordeduras roturas musculares aspiraciones explicando a la familia coacutemo evitarlas

Tratamiento farmacoloacutegico

La familia puede administrar diazepam rectal clonazepam sublingual o midazolam subcutaacuteneo mientras llega el equipo sanitario Para ello es necesario dejar instrucciones escritas en caso de que se prevea esta eventualidadDespueacutes de la crisis conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial fenitoiacutena corticoides

6 SIacuteNTOMAS GENITOURINARIOSLa presencia de siacutentomas genitourinarios en pacientes oncoloacutegicos constituye una situacioacuten muy frecuente en las que los siacutentomas son diversos y cuya incidencia viene determinada no soacutelo por el tumor sino tambieacuten por los diversos tratamientos antineoplaacutesicos o no a que son sometidos los pacientes a lo largo de su evolucioacuten y en menor medida por la existencia de patologiacutea previa no relacionada con el caacutencer

61 Incontinencia UrinariaSe define como la peacuterdida involuntaria de orina traveacutes de la uretra objetivamente demostrada que crea un problema higieacutenico y social Ha de considerarse un siacutentoma y no una enfermedad

bull Incontinencia completa por incompetencia esfinteriana En los pacientes con enfermedad oncoloacutegica avanzada (cuando hay invasioacuten tumoral del esfiacutenter estriado uretral intervencioacuten quiruacutergica o por lesiones tumorales)bull La miccioacuten por rebosamiento que aparece como resultado final de una uropatiacutea obstructiva croacutenica y en ella la miccioacuten se hace sin control la vejiga aparece distendida y usualmente palpablebull Hay una tercera situacioacuten cliacutenica relativamente frecuente en estos pacientes que es la urgencia miccional extrema en la que hay peacuterdida involuntaria de orina asociada a irritabilidad en una vejiga con musculatura intacta Las causas maacutes importantes son

bull Tumores vesicales localizados en las regiones del triacutegono y cuellobull Alteraciones inflamatorias uroteliales por agentes fiacutesicos (radioterapia)bull Agentes antineoplaacutesicos sobre todo ciclofosfamidabull Bacterias

Tipos y abordaje terapeacuteutico Es fundamental realizar una detallada historia cliacutenica que oriente hacia el tipo de disfuncioacuten miccional El manejo terapeacuteutico de estos siacutentomas contempla el uso de sonda vesical en la mujer y de colectores urinarios en el hombre en la incontinencia completa mientras en la orina por rebosamiento es uso de cateacuteteres uretrales Se lleva a cabo mientras se decide el tipo de tratamiento definitivo que estaraacute condicionado por la causa subyacente de la obstruccioacutenbull Incontinencia que se manifiesta con el esfuerzo uacutetil Imipramina 25-50 mgrnochebull Inestabilidad vesical con urgencia miccional anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos tipo oxibutinina 5 mgr8-12 h o flavoxato 100-200 mgr8-12 ho Bromuro de propantelina oral 15-30 mg4-6 hbull Incontinencia por rebosamiento sin percepcioacuten de deseo miccional asociada a retencioacuten con globo vesical por causa obstructiva que requeriraacute sondaje vesical

62 Retencioacuten urinariaEl cese completo del flujo urinario generalmente ocurre por obstruccioacuten del tracto inferior a nivel del cuello vesical uretra distal o prostaacutetica o bien en el tracto superior por obstruccioacuten de ambos ureacuteteres

bull La obstruccioacuten urinaria del tracto inferior puede estar asociada a situaciones malignas o benignas en el cuello vesical Generalmente la cliacutenica estaacute precedida por siacutentomas de obstruccioacuten progresiva tenesmo disminucioacuten del calibre urinario y sensacioacuten de no haber vaciado la vejiga de forma satisfactoria Con frecuencia se asocian a aumento de la frecuencia urinaria nicturia incontinencia e infecciones

bull Obstruccioacuten ureteral bilateral Esta situacioacuten constituye un problema comuacuten en cuidados paliativos y su causa es en la mayoriacutea de los casos un tumor maligno subyacente En el 50 de los pacientes el desarrollo de una obstruccioacuten ureteral bilateral es la manifestacioacuten inicial de un caacutencer generalmente de localizacioacuten peacutelvica en las mujeres el caacutencer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de proacutestata En el 25 de los casos la causa es benigna principalmente por secuela de tratamientos oncoloacutegicos siendo la etiologiacutea maacutes frecuente en estos casos la fibrosis retroperitonealAbordaje Terapeacuteuticobull Tratar las causas reversibles (estrentildeimiento cambio de sondaje retirada de faacutermacos)bull Descartar y tratar la infeccioacuten urinariabull Valorar sondaje transitorio o permanentebull Nefrostomiacutea

63 DisuriaSiacutentoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por muacuteltiples situaciones entre las que se encuentran

bull Los caacutelculos urinariosbull Infeccioacutenbull Retencioacuten de un coaacutegulobull Infiltracioacuten en la vejiga de alguacuten tumor subyacentebull Impacto fecalbull Presencia de sonda vesicalbull Problemas neuroloacutegicosbull Enfermedad peacutelvicabull La disuria que aparece al final de la miccioacuten sugiere un origen prostaacutetico enel hombre y en la regioacuten del triacutegono en la mujer

64 Espasmo VesicalDolor por hiperreflexia del detrusor con urgencia miccionalEntre sus causas destacan

bull Tumores intra o extravesicalesbull Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesicalbull Uso de faacutermacosbull Infeccioacuten urinaria impactacioacuten fecalbull Estados de ansiedad

Tratamientobull Tratar las causas reversibles infecciones estrentildeimiento cambio de sonda por una menor o desinflar el baloacutenbull Faacutermacos (anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos y AINES)

bull Hioscina 10-20 mgr 8 hbull Oxibutinina 25-5 mgr cada 8-12 hbull Flavoxato 100-200 mgr8-12 hbull Naproxeno 500 mgr12 hbull Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgrnoche

65 HematuriaEs un tipo de siacutentoma muy frecuente de una afeccioacuten uroloacutegica aunque la magnitud del sangrado no estaacute relacionada con la gravedad de la misma Su inicio suacutebito produce un gran estreacutes en el paciente y su familia por lo que se debe verificar

bull Siacutentomas presentes como disuria polaquiuria y urgencia miccional nos haraacuten pensar en una infeccioacuten urinariabull El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscoacutepicabull La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga ureacuteter o rintildeoacuten

bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

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bull Impactacioacuten fecalbull Adherencias postquiruacutergicasbull Trombosis mesenteacutericabull Fibrosis postradioterapia

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Dolor coacutelico abdominalbull Nauseas y voacutemitosbull Distensioacuten abdominalbull Ausencia de eliminacioacuten de aire y heces

La cliacutenica depende de la localizacioacutenbull Duodeno voacutemitos intensos sin dolor ni distensioacutenbull Intestino Delgado voacutemitos moderados dolor coacutelico y distensioacuten moderadabull Intestino Grueso voacutemitos tardiacuteos dolor coacutelico y gran distensioacuten abdominal

Tratamientobull Si la obstruccioacuten es incompleta o funcional se puede resolver Puede ser uacutetil por tanto en primer lugar disminuir el edema de la pared intestinal dexametasona 8-16 mg sc por la mantildeana estimular la motilidad intestinal metroclopramida 30-120 mg24 h valorar aumento del dolor coacutelico y retirarlo si no se resuelve la obstruccioacutenbull En caso de obstruccioacuten completa o de obstruccioacuten que no se resuelve con las medidas anteriormente indicadas en 24-48 h hay que centrarse en tratar los siacutentomas maacutes que las causas

bull Tratamiento Meacutedicobull Dolor coacutelico

1048706 Suspender laxantes y procineacuteticos1048706 Hioscina (20-40 mgr8h o en ISCC)

bull Dolor continuo1048706 Morfina ajustar dosis

bull Nauseas y voacutemitos1048706 Haloperidol (25-5 mgr8 h sc) iexclde eleccioacuten1048706 Clorpromazina (50-150 mgr im)1048706 Corticoides1048706 Levomepromazina 625-25 mg24h en ISCC

bull Disminucioacuten peristaltismo y secreciones1048706 Octreotido (Sandostatinreg) 100 mcg 8 h sc

Otras medidas puede ser la valoracioacuten de colocar una SNG si los voacutemitos no ceden si son muy incoacutemodos yo fecaloideos una vez comentado con el paciente y sus cuidadores Puede aliviar las molestias en circunstancias excepcionalesEn algunos pacientes cliacutenicamente estables que se sienten molestos por los voacutemitos pero que tienen un pronoacutestico de al menos unas cuantas semanas y que no desean la ingestioacuten oral la gastrostomiacutea de descarga podriacutea ser una opcioacuten junto con la administracioacuten de liacutequidos subcutaacuteneos

48 Siacutendrome de Compresioacuten GaacutestricaEs un cuadro cliacutenico que se produce por el crecimiento de una masa que comprime el estoacutemago siendo su causa principal la hepatomegalia generada por un tumor primario o por metaacutestasis hepaacuteticas

Causasbull Hepatomegalia tumoralbull Masa abdominal

Se manifiesta cliacutenicamente porbull Saciedad tempranabull Sensacioacuten de plenitud en la parte alta del abdomenbull Nauseas y voacutemitos habitualmente postprandialesbull Acidez e hipo

bull Flatulenciabull Dolor o disconfort epigaacutestrico

Tratamientobull Medidas generales alimentacioacuten en pequentildeas y frecuentes tomasbull Faacutermacos

bull Dexametasona 4-6 mgrdiacutea Pueden disminuir el edema y el efecto masa ademaacutes de mejorar el estado general del pacientebull Procineacuteticos

1048706 Cisaprida1048706 Metroclopramida1048706 Domperidona

bull Antiaacutecidos y analgeacutesicos para el dolor croacutenico moderado a severo que suelen presentar estos pacientes

49 AscitisLa ascitis neoplaacutesica constituye un 10 de todos los casos de ascitis y ocurre en alrededor de un 50 de los pacientes con caacutencer Las causas maacutes frecuentes son

Causas de ascitis neoplaacutesicabull Caacutencer de ovario primario (50 de los casos)bull Caacutencer de origen desconocido (20 de los casos)bull Caacutencer de estoacutemago colon o paacutencreas (la mayoriacutea del resto de los casos)

Causas de ascitis no neoplaacutesicabull La insuficiencia cardiaca hepaacutetica o renal es la causa de ascitis no neoplaacutesica en el 90 de los casos

Esto implica que la ascitis en los pacientes en cuidados paliativos no tiene porque ser directamente atribuida al caacutencer subyacente No obstante las opciones de tratamiento son similares independientemente si la causa es o no neoplaacutesica

TratamientoEl tratamiento del caacutencer primario generalmente con quimioterapia puede ser la medida maacutes eficaz para reducir la ascitis La analgesia y el buen control de los siacutentomas son necesarios especialmente para pacientes postrados y con un pronoacutestico a corto plazo

bull Restriccioacuten Salina ()bull Diureacuteticos (con precaucioacuten ya que pueden desencadenar un SiacutendromeHepatorrenal)

bull De asa Furosemida (20-80 mgrdiacutea)bull Distales Espirolactona (100-400 mgrdiacutea)

bull Paracentesis evacuadoras repetidas

5 SIacuteNTOMAS NEURO-PSIQUIAacuteTRICOSLas complicaciones neuroloacutegicas que aparecen en los pacientes terminales pueden ser debidas a

bull Localizaciones metastaacutesicas produciendobull Invasioacuten directabull Compresioacutenbull Afectacioacuten vascular

bull No metastaacutesicas comobull Efectos secundarios de los antineoplaacutesicosbull Alteraciones Metaboacutelicasbull Complicaciones vascularesbull Infeccionesbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

51 Metaacutestasis cerebrales

Son los tumores intracraneales maacutes frecuentes Pueden ser muacuteltiples en el 60 de los casos y uacutenicas en el 40 La causa maacutes frecuente es el caacutencer de pulmoacuten por su elevada frecuencia aunque la neoplasia que maacutes tendencia tiene a producirla es el melanoma (hasta el 65) Se encuentran en general en 10-30 de los adultos y en 6-10 de los nintildeos con caacutencer La mayoriacutea de los tumores primarios de las metaacutestasis cerebrales en adultos son carcinomas Sin embargo para la mayoriacutea de estos tumores exceptuando pulmoacuten y quizaacutes mama las metaacutestasis cerebrales no son comunes Existen tumores que casi nunca metastatizan en el cerebro carcinoma de proacutestata esoacutefago y orofaringe y tumores de la piel no melaacutenicos En los nintildeos predominan las metaacutestasis de sarcomas neuroblastomas y tumores germinales Las metaacutestasis intracraneales se generan principalmente por diseminacioacuten hematoacutegena

Localizaciones maacutes frecuentesbull Loacutebulo Frontal 25bull Cerebelo 24bull Loacutebulo occipital y parietal 15 cada uno

Los siacutentomas que con maacutes frecuencia que suelen ocasionar sonbull Cefaleas (50)bull Debilidad (40)bull Alteracioacuten de las funciones superiores (30)bull Inestabilidad (25)bull Convulsiones (20)

Signos cliacutenicosbull Hemiparesia (80)bull Deterioro intelectual (75)bull Alteraciones sensitivas (30)bull Ataxia (25)bull Papiledema (25)

Diagnoacutestico diferencialbull Tumores primarios cerebralesbull Leucoencefalopatia multifocal progresivabull Desmielinizacioacutenbull Accidente vascular cerebralbull Efectos secundarios del tratamiento como la radionecrosis

Tratamientobull Farmacoloacutegicobull Dexametasona (16-24 mgr diacutea)bull Manitol 20bull Tratamiento anticomicial si crisis convulsiva o cirugiacutea previaFenitoiacutena a dosis de 300-400 mgrdiacutea carbamazepina fenobarbital o aacutecido valproicobull Radioterapiabull Cirugiacutea si la lesioacuten es uacutenica

52 Siacutendrome de comprensioacuten medularEs la segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuentemente de origen metastaacutesico de localizacioacuten epidural Constituye una urgencia en Cuidados Paliativos definida como la compresioacuten de la meacutedula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutetico que conduce en su progresioacuten a lesiones neuroloacutegicas irreversibles Si actuamos con rapidez podremos preservar la funcionalidad y autonomiacutea del paciente

Etiologiacutea maacutes habitualbull Ca Mamabull Ca Pulmoacutenbull Ca Proacutestatabull Otros Ca Renal linfoma mieloma melanoma

Localizacioacutenbull Toraacutecica 59-70bull Lumbar 16-20bull Cervical 10-15

Manifestaciones cliacutenicasbull Dolor local o radicular 90bull Disminucioacuten de fuerza 76bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

La mejor teacutecnica diagnoacutestica es la Resonancia Nuclear Magneacutetica

TratamientoAnte la sospecha cliacutenica es necesario iniciar tratamiento (dexametasona) mientras se confirma el diagnoacutestico Es muy importante una gestioacuten del caso adecuada que coordine los servicios de Radiologiacutea (RM) Urgencias Ambulancias y Radioterapia

bull Dexametasona 12-20 mgr en bolus (iexclUrgencia) Continuar 4-6 mgr6hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

53 DeliriumSeguacuten el DSM IV se trata de un estado confusional agudo que resulta de una disfuncioacuten cerebral difusa Los principales criterios que lo definen son

bull Alteracioacuten de la conciencia y atencioacutenbull Alteracioacuten cognitiva (memoria orientacioacuten lenguaje) y de percepcioacutenbull Presentacioacuten aguda (horas o diacuteas) y curso fluctuante con intervalos de lucidezbull Evidencia de causa orgaacutenica metaboacutelica o toacutexicabull Otros rasgos caracteriacutesticosbull Alteracioacuten psicomotriz (hiper o hipoactividad o formas mixtas)bull Alteraciones del ritmo de suentildeovigiliabull Siacutentomas afectivos (labilidad emocional tristeza euforia miedo)bull Siacutentomas neuroloacutegicos (disgrafiacutea disnomia miocloniacuteas asterixis)

Tipos de deliriumDesde una perspectiva cliacutenica se pueden distinguir tres variantes de delirium

bull Hiperactivo-hiperalerta El paciente se encuentra inquieto y agitado suele ser diagnosticado de demenciabull Hipoactivo-hipoalerta Aparece letaacutergico tiende a ser diagnosticado de depresioacutenbull Mixto

Su importancia radica en varios aspectosbull Es un siacutendrome o siacutentoma difiacutecil de diagnosticar y tratar que deteriora enormemente la calidad de vida del enfermo tiene una alta incidencia en los pacientes en situacioacuten terminal y dificulta la valoracioacuten de otros siacutentomas como el dolorbull Suele ser una causa frecuente de sedacioacuten terminalbull Algunas investigaciones recientes confirman la reversibilidad del delirium en un alto porcentaje cuando la causa es diagnosticada y tratada adecuadamente

Etiologiacutea

Se considera como una respuesta inespeciacutefica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones Puede deberse a una o varias causas predisponentes o desencadenantes y las maacutes frecuentes en el caacutencer avanzado son

bull Causas parenquimatosasbull Metaacutestasis o tumores cerebralesbull Demencia previabull Edad avanzadabull Episodios previos de deliriumbull Causas toacutexico-farmacoloacutegicas 1) Quimioteraacutepicos 2) Faacutermacos anticolineacutergicos 3) Opioides y otros faacutermacos (benzodicepinas corticoides)bull Siacutendromes de abstinencia (alcohol opioides corticoides benzodiacepinas)bull Causas metaboacutelicas 1) Deshidratacioacuten 2) Encefalopatiacutea hipoacutexica 3) Uremia 4) Encefalopatiacutea hepaacutetica 5) Hipoglucemia 6) Hipercalcemiabull Causas hematoloacutegicas1) Anemia 2) Coagulacioacuten intravascular diseminadabull Causas infecciosas 1) Infecciones del sistema nervioso central 2) Infecciones extracraneales (infeccioacuten urinaria respiratoria) 3) Abscesos emboacutelicos

DiagnoacutesticoDebemos sospecharlo en fases iniciales ante siacutentomas precoces (horas o diacuteas antes del cuadro completo)bull Insomnio pesadillas ilusiones o alucinaciones El insomnio mantenido empeora el deliriumbull Irritabilidad rechazo a colaborarbull Ansiedad labilidad emocionalbull Alteraciones de la memoria recientebull Desorientacioacuten temporal (hora del diacutea en la que estamos)bull En el delirium inducido por opioides debe alertar la presencia de sudoracioacutenyo miocloniacuteasAnte estos siacutentomas precoces conviene preguntar al paciente y a la familia si ve oye o piensa cosas extrantildeas Es frecuente que no lo comenten con el profesional si no se pregunta expresamenteEl Minimental test validado en castellano por Lobo sirve para detectar el deterioro cognitivo que puede ser uno de los siacutentomas precoces del delirium

TratamientoLa neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es una causa frecuente

Empeora con el uso concomitante de otros faacutermacos (benzodiacepinas triciacuteclicicos corticoides) y circunstancias como la insuficiencia renal y deshidratacioacuten Se deben eliminar los faacutermacos no indispensables rotar opioides e hidratar Asimismo trataremos otras causas como las infecciones hipoxemia hipercalcemia

Tratamiento sintomaacutetico Haloperidol para tratar el delirium y midazolam para la sedacioacuten terminal ante un delirium no reversible

Haloperidol Se debe tener precaucioacuten con las dosis altas de haloperidol desde el principio Comenzar por dosis inferiores a los 20 mgdiacutea Lo mejor es hacer una titulacioacuten

Atencioacuten a la familia Conviene explicar a los familiaresbull Que el curso es fluctuante y puede haber intervalos luacutecidosbull Que suele empeorar por las noches (dejar instrucciones para casos de agitacioacuten nocturna)bull Que el delirium expresa un mal funcionamiento cerebral y no necesariamente malestar o sufrimiento De hecho tras los episodios de delirium los pacientes no suelen recordar nada de las crisis de agitacioacuten

5 4 Demencia

bull Enfermedad cerebral croacutenica y progresivabull Muacuteltiples funciones afectadas (memoria pensamiento orientacioacuten comprensioacuten caacutelculo lenguaje aprendizaje etc)bull Nivel de conciencia intactobull Presentacioacuten lenta y progresiva

Tratamientobull Generalidades

bull Raacutepida deteccioacuten y diagnoacutesticobull Asegurar el entornobull Revisioacuten analiacuteticabull Monitorizacioacutenbull Vigilancia estricta (familiar personal sanitario)bull Valorar sedacioacuten por faacutermacosbull Contencioacuten fiacutesica siempre que se requiera

bull Faacutermacosbull Evitar benzodiacepinas y barbituacutericos ya que aumentan la confusioacutenbull Evitar antihistamiacutenicos y anticolineacutergicos ya que exacerban el deliriobull De eleccioacuten los NEUROLEPTICOS usaacutendolos a bajas dosis (riesgo de reacciones extrapiramidales)

Haloperidol (el mejor tolerado) 05-5 mgr cada 2-12 h vo sc iv im (10 gotas=1 mgr)

Clorpromazina (maacutes sedativa) 125-50 mgr cada 4-12 h vo iv im (no por viacutea SC ya que es muy irritante)

Levomepromazina (maacutes sedativa que la anterior) 125-50 mgr cada 4-12 h vo sc im iv

Risperidona (menos extrapiramidalismo) 05-3 mgr cada12-24 h vo

55 Insomnio

Etiologiacuteabull Mal control de siacutentomas dolor disnea nauseas y voacutemitos polaquiuria fiebre prurito sudoracioacuten incontinenciabull Trastornos psiquiaacutetricos depresioacuten ansiedad delirium angustiabull Faacutermacos anfetaminas aminofilina corticoides citostaacuteticosbull Factores ambientales luz ruidos inactividad

Tratamientobull Medidas generales ambiente tranquilo y relajado evitar dormir durante el diacutea evitar bebidas estimulantes Corregir causas potencialmente tratablesbull Faacutermacos

bull Benzodiazepinas faacutermacos de eleccioacutenbull Zolpidem (hipnoacutetico no benzodiazepiacutenico)bull Neuroleacutepticos sedativos Clorpromacina Levomepromazinabull Antidepresivos sedativos Amitriptilina Trazodonabull Clormetiazol en ancianos

Principio activo Dosis y pauta Viacutea de administracioacuten

Presentacioacuten

Haloperidol 10-20 gotas nocturnas y ajustar seguacuten respuesta

Oral - Comp 10 mg- Gotas 2 mgml- Amp 5 mg

Edad avanzadaClometiazol

1oacute 2 cap por laNoche que se pueden repetirhasta seis

Oral - Caacutep 192 mg

Hidroxicina 10-25 mgnoche Oral - comp 25 mg

- Solucioacuten 10 mgmlInductores delsuentildeoZolpidemAlprazolamLormetazepam

10 mg antes deacostarse025-05-1 mgNoche 1 mg al acostarsemaacuteximo 2 mg

OralOralOral

-Zolpidem Comp 10 mg Alprazolam- Comp 025-05-1-2 MgLormetazepam- Comp 1-2 mg

ProlongadoresdelsuentildeoLormetazepamLorazepam

1-2 mg antes deacostarse1-2 mg antes dedormir

OralOral

Lormetazepam- Comp 1-2 mg Lorazepam- Comp 1 mg

FrecuentedespertarFlurazepamFlunitrazepam

05-1 mgnoche05-1 mgnoche

OralOral

Flurazepam- Caacutep 30 mg Flunitrazepam- Comp 1 mg

Insomnio +AnsiedadClorazepatoDipotaacutesicoKetazolam

5-15 mg antes de acostarse15-45 mg alAcostarse

OralIntramuscularIntravenosaOral

Clorazepato- Caacutep 5-10-15 mg- Comp 50 mg- Viales de 20-50-100 mg Ketazolam - Caacutep15-30-45 mg

InsuficienciahepaacuteticaLorazepamLormetazepam

05-1 mg noche05-1 mg noche

Sublingual (evita primerpaso hepaacutetico)

Lorazepam- Comp 1-5 mgLormetazepam- Comp 1-2 mg

InsuficienciarespiratoriaZolpiden

10 mgd Oral - Comp10 mg

56 DepresioacutenEs un cuadro de tristeza anhedonia e inhibicioacuten que aparece como respuesta adaptativa ante una peacuterdida Es un paso necesario para adaptarse a la peacuterdida y por tanto no es una enfermedad y no requiere medicacioacuten salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funcioacuten adaptativa Para abordarla es necesaria una buena formacioacuten del personal La comunicacioacuten es el elemento fundamental del que disponemos para detectar errores cognitivos que podamos reestructurar A veces es necesario utilizar antidepresivos

Causas maacutes frecuentesbull La propia enfermedad con sus miedos limitaciones etcbull Metaboacutelico-endocrinasbull Faacutermacos (esteroides AINES benzodiacepinas etc)bull Metaacutestasis cerebralesbull Radioterapia holocranealbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

Tratamientobull Tratamiento etioloacutegico si es posiblebull Mejorar el control sintomaacuteticobull Limitar el uso de faacutermacosbull Psicoterapia

Faacutermacosbull ISRS (Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram etc) buena tolerancia y menos efectos secundarios con tiempo de latencia entre 3-6 semanasInteracciones farmacoloacutegicas inducidas por metabolizacioacuten a nivel de citocromo P450 (Sertralina y Citalopram los que menos interacciones presentan)

IMPORTANTE faacutermacos que inhiben recaptacioacuten de serotonina como Dextrometorfano y Tramadol asociados a ISRS pueden desencadenar Sd Serotonineacutergico

bull Inhibidores de recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina Venlafaxina y Duloxetina (poseen accioacuten analgeacutesica adicional en dolor neuropaacutetico)

bull Antidepresivos Heterociacuteclicos (Amitriptilina Imipramina Doxepina etc) cuando ademaacutes esteacuten indicados como coadyuvantes Efectos secundarios

bull Anticolineacutergicos retraso vaciamiento gaacutestrico retencioacuten orina estrentildeimiento xerostomiacutea visioacuten borrosa y aumento presioacuten intraocular somnolencia taquicardia)

bull Bloqueo alfa-adreneacutergico hipotensioacuten ortostaacutetica mareo somnolencia

bull Otros sedacioacuten aumento de peso taquicardia alteraciones conduccioacuten cardiacabull Trazodona muy sedativo (Insomnio)bull Psicoestimulantes como Dextroanfetamina y Metilfenidato (numerosos efectos secundarios) a valorar en pacientes muy sintomaacuteticos con corta esperanza de vida que nos limita el uso de antidepresivos con tiempo de latencia elevado Mejoran capacidad de atencioacuten concentracioacuten sensacioacuten de bienestar aliviando la fatiga y debilidad

57 AnsiedadLa ansiedad es un siacutentoma habitual en el enfermo en situacioacuten terminal Al igual que el dolor es una respuesta beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir Si el dolor nos avisa de la existencia de un dantildeo permitieacutendonos atenderlo a tiempo la ansiedad es una respuesta de nuestro organismo ante una amenaza y nos prepara para la lucha o para la huiacutedaAl igual que ocurre con el dolor si es muy intensa o se prolonga demasiado tiempo deja de ser adaptativa y pasa a ser un problema que requiere tratamiento Para ello es conveniente una buena formacioacuten del personal sanitario en habilidades de comunicacioacuten relacioacuten de ayuda o counselling teacutecnicas de relajacioacuten y terapia ocupacionalLa comunicacioacuten con el enfermo evita en ocasiones la administracioacuten o aumento de la dosis de los faacutermacos ansioliacuteticos Se debe tener en cuenta igualmente que la administracioacuten habitual de ansioliacuteticos puede provocar delirium en algunos pacientesPuede manifestarse por sentimientos de inquietud con insomnio nauseas voacutemitos sudoracioacuten palpitaciones hiperventilacioacuten ataques de paacutenico irritabilidadFrecuencia 35 de pacientes

TratamientoSe debe realizar en primer lugar el diagnostico diferencial de las posibles causas que pueden producir la ansiedad tratando las reversibles cuando son identificablesbull Tratamiento sintomaacutetico no farmacoloacutegico psicoterapia de apoyo (escuchando al paciente identificando miedos resolviendo dudas acompantildeaacutendoloSon importantes las teacutecnicas de relajacioacuten que ensentildearemos tanto al paciente como a familiabull Tratamiento farmacoloacutegico El faacutermaco de eleccioacuten si el problema no se ha resuelto son las benzodiacepinas prestando siempre atencioacuten a la posible aparicioacuten de un delirium secundarioCuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones neuropsicoloacutegicasbull Neuroleacutepticos Si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresioacuten respiratoria (haloperidol o clorpromacina)bull Antidepresivos Si existe depresioacuten asociada cuando no se controla con las benzodiacepinas Diazepam 5-10 mg8 h OralSublingual Rectalbull Medidas generales control sintomaacutetico comunicacioacuten psicoterapia etc

bull Faacutermacos

bull Benzodiacepinas iexclde eleccioacuten (las de vida media corta)1048706 Alprazolam 025-1 mgr 8 h1048706 Lorazepam 05-2 mgr vo sl 8h1048706 Midazolam 25 mg cada 4h Es posible la infusioacuten subcutaacutenea

Clasificacioacuten de las Benzodiacepinasbull Accioacuten Corta

o Midazolamo Triazolamo Brotizolam

bull Accioacuten Intermediao Bromazepamo Alprazolamo Flunitrazepamo Lorazepam

bull Accioacuten Largao Diazepamo Flurazepamo Clorazepato

bull Fenotiazinas si es muy intensa yo presenta siacutentomas psicoacuteticos1048706 Levomepromazina Clorpromazina

bull Butirofenonas igual que anterior pero menos sedativa1048706 Haloperidol

bull Antidepresivos si existen alteracioacuten del estado de aacutenimo

bull Betabloqueantes Propanolol (para control de siacutentomas)

bull Opioides uacutetiles en fases finales

58 Crisis de agitacioacutenSe manifiesta como un malestar intenso con inquietud y actividad aumentada que se acompantildea de ansiedad o temor entre otros siacutentomasEtiologiacutea maacutes frecuentebull La agitacioacuten severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a un estado confusional delirium por lo que habriacutea que descartar las causas que producen esta uacuteltima entidadbull El dolor la impactacioacuten fecal o la retencioacuten urinaria entre otras causas pueden ser desencadenantes de esta situacioacuten

El tratamiento sintomaacutetico de un paciente en estas circunstancias debe ser raacutepidoAplicaremos tratamiento etioloacutegico si lo hay

59 Convulsiones

Etiologiacutea maacutes frecuentebull Metaacutestasis cerebralesbull Alteraciones metaboacutelicasbull En pacientes con sida secundarias a patologiacutea infecciosa tumores

Medidas generalesEs importante actuar con rapidez para prevenir lesiones como mordeduras roturas musculares aspiraciones explicando a la familia coacutemo evitarlas

Tratamiento farmacoloacutegico

La familia puede administrar diazepam rectal clonazepam sublingual o midazolam subcutaacuteneo mientras llega el equipo sanitario Para ello es necesario dejar instrucciones escritas en caso de que se prevea esta eventualidadDespueacutes de la crisis conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial fenitoiacutena corticoides

6 SIacuteNTOMAS GENITOURINARIOSLa presencia de siacutentomas genitourinarios en pacientes oncoloacutegicos constituye una situacioacuten muy frecuente en las que los siacutentomas son diversos y cuya incidencia viene determinada no soacutelo por el tumor sino tambieacuten por los diversos tratamientos antineoplaacutesicos o no a que son sometidos los pacientes a lo largo de su evolucioacuten y en menor medida por la existencia de patologiacutea previa no relacionada con el caacutencer

61 Incontinencia UrinariaSe define como la peacuterdida involuntaria de orina traveacutes de la uretra objetivamente demostrada que crea un problema higieacutenico y social Ha de considerarse un siacutentoma y no una enfermedad

bull Incontinencia completa por incompetencia esfinteriana En los pacientes con enfermedad oncoloacutegica avanzada (cuando hay invasioacuten tumoral del esfiacutenter estriado uretral intervencioacuten quiruacutergica o por lesiones tumorales)bull La miccioacuten por rebosamiento que aparece como resultado final de una uropatiacutea obstructiva croacutenica y en ella la miccioacuten se hace sin control la vejiga aparece distendida y usualmente palpablebull Hay una tercera situacioacuten cliacutenica relativamente frecuente en estos pacientes que es la urgencia miccional extrema en la que hay peacuterdida involuntaria de orina asociada a irritabilidad en una vejiga con musculatura intacta Las causas maacutes importantes son

bull Tumores vesicales localizados en las regiones del triacutegono y cuellobull Alteraciones inflamatorias uroteliales por agentes fiacutesicos (radioterapia)bull Agentes antineoplaacutesicos sobre todo ciclofosfamidabull Bacterias

Tipos y abordaje terapeacuteutico Es fundamental realizar una detallada historia cliacutenica que oriente hacia el tipo de disfuncioacuten miccional El manejo terapeacuteutico de estos siacutentomas contempla el uso de sonda vesical en la mujer y de colectores urinarios en el hombre en la incontinencia completa mientras en la orina por rebosamiento es uso de cateacuteteres uretrales Se lleva a cabo mientras se decide el tipo de tratamiento definitivo que estaraacute condicionado por la causa subyacente de la obstruccioacutenbull Incontinencia que se manifiesta con el esfuerzo uacutetil Imipramina 25-50 mgrnochebull Inestabilidad vesical con urgencia miccional anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos tipo oxibutinina 5 mgr8-12 h o flavoxato 100-200 mgr8-12 ho Bromuro de propantelina oral 15-30 mg4-6 hbull Incontinencia por rebosamiento sin percepcioacuten de deseo miccional asociada a retencioacuten con globo vesical por causa obstructiva que requeriraacute sondaje vesical

62 Retencioacuten urinariaEl cese completo del flujo urinario generalmente ocurre por obstruccioacuten del tracto inferior a nivel del cuello vesical uretra distal o prostaacutetica o bien en el tracto superior por obstruccioacuten de ambos ureacuteteres

bull La obstruccioacuten urinaria del tracto inferior puede estar asociada a situaciones malignas o benignas en el cuello vesical Generalmente la cliacutenica estaacute precedida por siacutentomas de obstruccioacuten progresiva tenesmo disminucioacuten del calibre urinario y sensacioacuten de no haber vaciado la vejiga de forma satisfactoria Con frecuencia se asocian a aumento de la frecuencia urinaria nicturia incontinencia e infecciones

bull Obstruccioacuten ureteral bilateral Esta situacioacuten constituye un problema comuacuten en cuidados paliativos y su causa es en la mayoriacutea de los casos un tumor maligno subyacente En el 50 de los pacientes el desarrollo de una obstruccioacuten ureteral bilateral es la manifestacioacuten inicial de un caacutencer generalmente de localizacioacuten peacutelvica en las mujeres el caacutencer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de proacutestata En el 25 de los casos la causa es benigna principalmente por secuela de tratamientos oncoloacutegicos siendo la etiologiacutea maacutes frecuente en estos casos la fibrosis retroperitonealAbordaje Terapeacuteuticobull Tratar las causas reversibles (estrentildeimiento cambio de sondaje retirada de faacutermacos)bull Descartar y tratar la infeccioacuten urinariabull Valorar sondaje transitorio o permanentebull Nefrostomiacutea

63 DisuriaSiacutentoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por muacuteltiples situaciones entre las que se encuentran

bull Los caacutelculos urinariosbull Infeccioacutenbull Retencioacuten de un coaacutegulobull Infiltracioacuten en la vejiga de alguacuten tumor subyacentebull Impacto fecalbull Presencia de sonda vesicalbull Problemas neuroloacutegicosbull Enfermedad peacutelvicabull La disuria que aparece al final de la miccioacuten sugiere un origen prostaacutetico enel hombre y en la regioacuten del triacutegono en la mujer

64 Espasmo VesicalDolor por hiperreflexia del detrusor con urgencia miccionalEntre sus causas destacan

bull Tumores intra o extravesicalesbull Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesicalbull Uso de faacutermacosbull Infeccioacuten urinaria impactacioacuten fecalbull Estados de ansiedad

Tratamientobull Tratar las causas reversibles infecciones estrentildeimiento cambio de sonda por una menor o desinflar el baloacutenbull Faacutermacos (anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos y AINES)

bull Hioscina 10-20 mgr 8 hbull Oxibutinina 25-5 mgr cada 8-12 hbull Flavoxato 100-200 mgr8-12 hbull Naproxeno 500 mgr12 hbull Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgrnoche

65 HematuriaEs un tipo de siacutentoma muy frecuente de una afeccioacuten uroloacutegica aunque la magnitud del sangrado no estaacute relacionada con la gravedad de la misma Su inicio suacutebito produce un gran estreacutes en el paciente y su familia por lo que se debe verificar

bull Siacutentomas presentes como disuria polaquiuria y urgencia miccional nos haraacuten pensar en una infeccioacuten urinariabull El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscoacutepicabull La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga ureacuteter o rintildeoacuten

bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

10 BIBLIOGRAFIacuteA1 Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M (2003) Cuidados Paliativos control de

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22 Llagostera Pagegraves Merce Cuidados de la piel Doyma ediciones 200723 SYMPTOM MANAGEMENT IN ADVANCED CANCER (RTwycross)

bull Flatulenciabull Dolor o disconfort epigaacutestrico

Tratamientobull Medidas generales alimentacioacuten en pequentildeas y frecuentes tomasbull Faacutermacos

bull Dexametasona 4-6 mgrdiacutea Pueden disminuir el edema y el efecto masa ademaacutes de mejorar el estado general del pacientebull Procineacuteticos

1048706 Cisaprida1048706 Metroclopramida1048706 Domperidona

bull Antiaacutecidos y analgeacutesicos para el dolor croacutenico moderado a severo que suelen presentar estos pacientes

49 AscitisLa ascitis neoplaacutesica constituye un 10 de todos los casos de ascitis y ocurre en alrededor de un 50 de los pacientes con caacutencer Las causas maacutes frecuentes son

Causas de ascitis neoplaacutesicabull Caacutencer de ovario primario (50 de los casos)bull Caacutencer de origen desconocido (20 de los casos)bull Caacutencer de estoacutemago colon o paacutencreas (la mayoriacutea del resto de los casos)

Causas de ascitis no neoplaacutesicabull La insuficiencia cardiaca hepaacutetica o renal es la causa de ascitis no neoplaacutesica en el 90 de los casos

Esto implica que la ascitis en los pacientes en cuidados paliativos no tiene porque ser directamente atribuida al caacutencer subyacente No obstante las opciones de tratamiento son similares independientemente si la causa es o no neoplaacutesica

TratamientoEl tratamiento del caacutencer primario generalmente con quimioterapia puede ser la medida maacutes eficaz para reducir la ascitis La analgesia y el buen control de los siacutentomas son necesarios especialmente para pacientes postrados y con un pronoacutestico a corto plazo

bull Restriccioacuten Salina ()bull Diureacuteticos (con precaucioacuten ya que pueden desencadenar un SiacutendromeHepatorrenal)

bull De asa Furosemida (20-80 mgrdiacutea)bull Distales Espirolactona (100-400 mgrdiacutea)

bull Paracentesis evacuadoras repetidas

5 SIacuteNTOMAS NEURO-PSIQUIAacuteTRICOSLas complicaciones neuroloacutegicas que aparecen en los pacientes terminales pueden ser debidas a

bull Localizaciones metastaacutesicas produciendobull Invasioacuten directabull Compresioacutenbull Afectacioacuten vascular

bull No metastaacutesicas comobull Efectos secundarios de los antineoplaacutesicosbull Alteraciones Metaboacutelicasbull Complicaciones vascularesbull Infeccionesbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

51 Metaacutestasis cerebrales

Son los tumores intracraneales maacutes frecuentes Pueden ser muacuteltiples en el 60 de los casos y uacutenicas en el 40 La causa maacutes frecuente es el caacutencer de pulmoacuten por su elevada frecuencia aunque la neoplasia que maacutes tendencia tiene a producirla es el melanoma (hasta el 65) Se encuentran en general en 10-30 de los adultos y en 6-10 de los nintildeos con caacutencer La mayoriacutea de los tumores primarios de las metaacutestasis cerebrales en adultos son carcinomas Sin embargo para la mayoriacutea de estos tumores exceptuando pulmoacuten y quizaacutes mama las metaacutestasis cerebrales no son comunes Existen tumores que casi nunca metastatizan en el cerebro carcinoma de proacutestata esoacutefago y orofaringe y tumores de la piel no melaacutenicos En los nintildeos predominan las metaacutestasis de sarcomas neuroblastomas y tumores germinales Las metaacutestasis intracraneales se generan principalmente por diseminacioacuten hematoacutegena

Localizaciones maacutes frecuentesbull Loacutebulo Frontal 25bull Cerebelo 24bull Loacutebulo occipital y parietal 15 cada uno

Los siacutentomas que con maacutes frecuencia que suelen ocasionar sonbull Cefaleas (50)bull Debilidad (40)bull Alteracioacuten de las funciones superiores (30)bull Inestabilidad (25)bull Convulsiones (20)

Signos cliacutenicosbull Hemiparesia (80)bull Deterioro intelectual (75)bull Alteraciones sensitivas (30)bull Ataxia (25)bull Papiledema (25)

Diagnoacutestico diferencialbull Tumores primarios cerebralesbull Leucoencefalopatia multifocal progresivabull Desmielinizacioacutenbull Accidente vascular cerebralbull Efectos secundarios del tratamiento como la radionecrosis

Tratamientobull Farmacoloacutegicobull Dexametasona (16-24 mgr diacutea)bull Manitol 20bull Tratamiento anticomicial si crisis convulsiva o cirugiacutea previaFenitoiacutena a dosis de 300-400 mgrdiacutea carbamazepina fenobarbital o aacutecido valproicobull Radioterapiabull Cirugiacutea si la lesioacuten es uacutenica

52 Siacutendrome de comprensioacuten medularEs la segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuentemente de origen metastaacutesico de localizacioacuten epidural Constituye una urgencia en Cuidados Paliativos definida como la compresioacuten de la meacutedula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutetico que conduce en su progresioacuten a lesiones neuroloacutegicas irreversibles Si actuamos con rapidez podremos preservar la funcionalidad y autonomiacutea del paciente

Etiologiacutea maacutes habitualbull Ca Mamabull Ca Pulmoacutenbull Ca Proacutestatabull Otros Ca Renal linfoma mieloma melanoma

Localizacioacutenbull Toraacutecica 59-70bull Lumbar 16-20bull Cervical 10-15

Manifestaciones cliacutenicasbull Dolor local o radicular 90bull Disminucioacuten de fuerza 76bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

La mejor teacutecnica diagnoacutestica es la Resonancia Nuclear Magneacutetica

TratamientoAnte la sospecha cliacutenica es necesario iniciar tratamiento (dexametasona) mientras se confirma el diagnoacutestico Es muy importante una gestioacuten del caso adecuada que coordine los servicios de Radiologiacutea (RM) Urgencias Ambulancias y Radioterapia

bull Dexametasona 12-20 mgr en bolus (iexclUrgencia) Continuar 4-6 mgr6hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

53 DeliriumSeguacuten el DSM IV se trata de un estado confusional agudo que resulta de una disfuncioacuten cerebral difusa Los principales criterios que lo definen son

bull Alteracioacuten de la conciencia y atencioacutenbull Alteracioacuten cognitiva (memoria orientacioacuten lenguaje) y de percepcioacutenbull Presentacioacuten aguda (horas o diacuteas) y curso fluctuante con intervalos de lucidezbull Evidencia de causa orgaacutenica metaboacutelica o toacutexicabull Otros rasgos caracteriacutesticosbull Alteracioacuten psicomotriz (hiper o hipoactividad o formas mixtas)bull Alteraciones del ritmo de suentildeovigiliabull Siacutentomas afectivos (labilidad emocional tristeza euforia miedo)bull Siacutentomas neuroloacutegicos (disgrafiacutea disnomia miocloniacuteas asterixis)

Tipos de deliriumDesde una perspectiva cliacutenica se pueden distinguir tres variantes de delirium

bull Hiperactivo-hiperalerta El paciente se encuentra inquieto y agitado suele ser diagnosticado de demenciabull Hipoactivo-hipoalerta Aparece letaacutergico tiende a ser diagnosticado de depresioacutenbull Mixto

Su importancia radica en varios aspectosbull Es un siacutendrome o siacutentoma difiacutecil de diagnosticar y tratar que deteriora enormemente la calidad de vida del enfermo tiene una alta incidencia en los pacientes en situacioacuten terminal y dificulta la valoracioacuten de otros siacutentomas como el dolorbull Suele ser una causa frecuente de sedacioacuten terminalbull Algunas investigaciones recientes confirman la reversibilidad del delirium en un alto porcentaje cuando la causa es diagnosticada y tratada adecuadamente

Etiologiacutea

Se considera como una respuesta inespeciacutefica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones Puede deberse a una o varias causas predisponentes o desencadenantes y las maacutes frecuentes en el caacutencer avanzado son

bull Causas parenquimatosasbull Metaacutestasis o tumores cerebralesbull Demencia previabull Edad avanzadabull Episodios previos de deliriumbull Causas toacutexico-farmacoloacutegicas 1) Quimioteraacutepicos 2) Faacutermacos anticolineacutergicos 3) Opioides y otros faacutermacos (benzodicepinas corticoides)bull Siacutendromes de abstinencia (alcohol opioides corticoides benzodiacepinas)bull Causas metaboacutelicas 1) Deshidratacioacuten 2) Encefalopatiacutea hipoacutexica 3) Uremia 4) Encefalopatiacutea hepaacutetica 5) Hipoglucemia 6) Hipercalcemiabull Causas hematoloacutegicas1) Anemia 2) Coagulacioacuten intravascular diseminadabull Causas infecciosas 1) Infecciones del sistema nervioso central 2) Infecciones extracraneales (infeccioacuten urinaria respiratoria) 3) Abscesos emboacutelicos

DiagnoacutesticoDebemos sospecharlo en fases iniciales ante siacutentomas precoces (horas o diacuteas antes del cuadro completo)bull Insomnio pesadillas ilusiones o alucinaciones El insomnio mantenido empeora el deliriumbull Irritabilidad rechazo a colaborarbull Ansiedad labilidad emocionalbull Alteraciones de la memoria recientebull Desorientacioacuten temporal (hora del diacutea en la que estamos)bull En el delirium inducido por opioides debe alertar la presencia de sudoracioacutenyo miocloniacuteasAnte estos siacutentomas precoces conviene preguntar al paciente y a la familia si ve oye o piensa cosas extrantildeas Es frecuente que no lo comenten con el profesional si no se pregunta expresamenteEl Minimental test validado en castellano por Lobo sirve para detectar el deterioro cognitivo que puede ser uno de los siacutentomas precoces del delirium

TratamientoLa neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es una causa frecuente

Empeora con el uso concomitante de otros faacutermacos (benzodiacepinas triciacuteclicicos corticoides) y circunstancias como la insuficiencia renal y deshidratacioacuten Se deben eliminar los faacutermacos no indispensables rotar opioides e hidratar Asimismo trataremos otras causas como las infecciones hipoxemia hipercalcemia

Tratamiento sintomaacutetico Haloperidol para tratar el delirium y midazolam para la sedacioacuten terminal ante un delirium no reversible

Haloperidol Se debe tener precaucioacuten con las dosis altas de haloperidol desde el principio Comenzar por dosis inferiores a los 20 mgdiacutea Lo mejor es hacer una titulacioacuten

Atencioacuten a la familia Conviene explicar a los familiaresbull Que el curso es fluctuante y puede haber intervalos luacutecidosbull Que suele empeorar por las noches (dejar instrucciones para casos de agitacioacuten nocturna)bull Que el delirium expresa un mal funcionamiento cerebral y no necesariamente malestar o sufrimiento De hecho tras los episodios de delirium los pacientes no suelen recordar nada de las crisis de agitacioacuten

5 4 Demencia

bull Enfermedad cerebral croacutenica y progresivabull Muacuteltiples funciones afectadas (memoria pensamiento orientacioacuten comprensioacuten caacutelculo lenguaje aprendizaje etc)bull Nivel de conciencia intactobull Presentacioacuten lenta y progresiva

Tratamientobull Generalidades

bull Raacutepida deteccioacuten y diagnoacutesticobull Asegurar el entornobull Revisioacuten analiacuteticabull Monitorizacioacutenbull Vigilancia estricta (familiar personal sanitario)bull Valorar sedacioacuten por faacutermacosbull Contencioacuten fiacutesica siempre que se requiera

bull Faacutermacosbull Evitar benzodiacepinas y barbituacutericos ya que aumentan la confusioacutenbull Evitar antihistamiacutenicos y anticolineacutergicos ya que exacerban el deliriobull De eleccioacuten los NEUROLEPTICOS usaacutendolos a bajas dosis (riesgo de reacciones extrapiramidales)

Haloperidol (el mejor tolerado) 05-5 mgr cada 2-12 h vo sc iv im (10 gotas=1 mgr)

Clorpromazina (maacutes sedativa) 125-50 mgr cada 4-12 h vo iv im (no por viacutea SC ya que es muy irritante)

Levomepromazina (maacutes sedativa que la anterior) 125-50 mgr cada 4-12 h vo sc im iv

Risperidona (menos extrapiramidalismo) 05-3 mgr cada12-24 h vo

55 Insomnio

Etiologiacuteabull Mal control de siacutentomas dolor disnea nauseas y voacutemitos polaquiuria fiebre prurito sudoracioacuten incontinenciabull Trastornos psiquiaacutetricos depresioacuten ansiedad delirium angustiabull Faacutermacos anfetaminas aminofilina corticoides citostaacuteticosbull Factores ambientales luz ruidos inactividad

Tratamientobull Medidas generales ambiente tranquilo y relajado evitar dormir durante el diacutea evitar bebidas estimulantes Corregir causas potencialmente tratablesbull Faacutermacos

bull Benzodiazepinas faacutermacos de eleccioacutenbull Zolpidem (hipnoacutetico no benzodiazepiacutenico)bull Neuroleacutepticos sedativos Clorpromacina Levomepromazinabull Antidepresivos sedativos Amitriptilina Trazodonabull Clormetiazol en ancianos

Principio activo Dosis y pauta Viacutea de administracioacuten

Presentacioacuten

Haloperidol 10-20 gotas nocturnas y ajustar seguacuten respuesta

Oral - Comp 10 mg- Gotas 2 mgml- Amp 5 mg

Edad avanzadaClometiazol

1oacute 2 cap por laNoche que se pueden repetirhasta seis

Oral - Caacutep 192 mg

Hidroxicina 10-25 mgnoche Oral - comp 25 mg

- Solucioacuten 10 mgmlInductores delsuentildeoZolpidemAlprazolamLormetazepam

10 mg antes deacostarse025-05-1 mgNoche 1 mg al acostarsemaacuteximo 2 mg

OralOralOral

-Zolpidem Comp 10 mg Alprazolam- Comp 025-05-1-2 MgLormetazepam- Comp 1-2 mg

ProlongadoresdelsuentildeoLormetazepamLorazepam

1-2 mg antes deacostarse1-2 mg antes dedormir

OralOral

Lormetazepam- Comp 1-2 mg Lorazepam- Comp 1 mg

FrecuentedespertarFlurazepamFlunitrazepam

05-1 mgnoche05-1 mgnoche

OralOral

Flurazepam- Caacutep 30 mg Flunitrazepam- Comp 1 mg

Insomnio +AnsiedadClorazepatoDipotaacutesicoKetazolam

5-15 mg antes de acostarse15-45 mg alAcostarse

OralIntramuscularIntravenosaOral

Clorazepato- Caacutep 5-10-15 mg- Comp 50 mg- Viales de 20-50-100 mg Ketazolam - Caacutep15-30-45 mg

InsuficienciahepaacuteticaLorazepamLormetazepam

05-1 mg noche05-1 mg noche

Sublingual (evita primerpaso hepaacutetico)

Lorazepam- Comp 1-5 mgLormetazepam- Comp 1-2 mg

InsuficienciarespiratoriaZolpiden

10 mgd Oral - Comp10 mg

56 DepresioacutenEs un cuadro de tristeza anhedonia e inhibicioacuten que aparece como respuesta adaptativa ante una peacuterdida Es un paso necesario para adaptarse a la peacuterdida y por tanto no es una enfermedad y no requiere medicacioacuten salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funcioacuten adaptativa Para abordarla es necesaria una buena formacioacuten del personal La comunicacioacuten es el elemento fundamental del que disponemos para detectar errores cognitivos que podamos reestructurar A veces es necesario utilizar antidepresivos

Causas maacutes frecuentesbull La propia enfermedad con sus miedos limitaciones etcbull Metaboacutelico-endocrinasbull Faacutermacos (esteroides AINES benzodiacepinas etc)bull Metaacutestasis cerebralesbull Radioterapia holocranealbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

Tratamientobull Tratamiento etioloacutegico si es posiblebull Mejorar el control sintomaacuteticobull Limitar el uso de faacutermacosbull Psicoterapia

Faacutermacosbull ISRS (Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram etc) buena tolerancia y menos efectos secundarios con tiempo de latencia entre 3-6 semanasInteracciones farmacoloacutegicas inducidas por metabolizacioacuten a nivel de citocromo P450 (Sertralina y Citalopram los que menos interacciones presentan)

IMPORTANTE faacutermacos que inhiben recaptacioacuten de serotonina como Dextrometorfano y Tramadol asociados a ISRS pueden desencadenar Sd Serotonineacutergico

bull Inhibidores de recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina Venlafaxina y Duloxetina (poseen accioacuten analgeacutesica adicional en dolor neuropaacutetico)

bull Antidepresivos Heterociacuteclicos (Amitriptilina Imipramina Doxepina etc) cuando ademaacutes esteacuten indicados como coadyuvantes Efectos secundarios

bull Anticolineacutergicos retraso vaciamiento gaacutestrico retencioacuten orina estrentildeimiento xerostomiacutea visioacuten borrosa y aumento presioacuten intraocular somnolencia taquicardia)

bull Bloqueo alfa-adreneacutergico hipotensioacuten ortostaacutetica mareo somnolencia

bull Otros sedacioacuten aumento de peso taquicardia alteraciones conduccioacuten cardiacabull Trazodona muy sedativo (Insomnio)bull Psicoestimulantes como Dextroanfetamina y Metilfenidato (numerosos efectos secundarios) a valorar en pacientes muy sintomaacuteticos con corta esperanza de vida que nos limita el uso de antidepresivos con tiempo de latencia elevado Mejoran capacidad de atencioacuten concentracioacuten sensacioacuten de bienestar aliviando la fatiga y debilidad

57 AnsiedadLa ansiedad es un siacutentoma habitual en el enfermo en situacioacuten terminal Al igual que el dolor es una respuesta beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir Si el dolor nos avisa de la existencia de un dantildeo permitieacutendonos atenderlo a tiempo la ansiedad es una respuesta de nuestro organismo ante una amenaza y nos prepara para la lucha o para la huiacutedaAl igual que ocurre con el dolor si es muy intensa o se prolonga demasiado tiempo deja de ser adaptativa y pasa a ser un problema que requiere tratamiento Para ello es conveniente una buena formacioacuten del personal sanitario en habilidades de comunicacioacuten relacioacuten de ayuda o counselling teacutecnicas de relajacioacuten y terapia ocupacionalLa comunicacioacuten con el enfermo evita en ocasiones la administracioacuten o aumento de la dosis de los faacutermacos ansioliacuteticos Se debe tener en cuenta igualmente que la administracioacuten habitual de ansioliacuteticos puede provocar delirium en algunos pacientesPuede manifestarse por sentimientos de inquietud con insomnio nauseas voacutemitos sudoracioacuten palpitaciones hiperventilacioacuten ataques de paacutenico irritabilidadFrecuencia 35 de pacientes

TratamientoSe debe realizar en primer lugar el diagnostico diferencial de las posibles causas que pueden producir la ansiedad tratando las reversibles cuando son identificablesbull Tratamiento sintomaacutetico no farmacoloacutegico psicoterapia de apoyo (escuchando al paciente identificando miedos resolviendo dudas acompantildeaacutendoloSon importantes las teacutecnicas de relajacioacuten que ensentildearemos tanto al paciente como a familiabull Tratamiento farmacoloacutegico El faacutermaco de eleccioacuten si el problema no se ha resuelto son las benzodiacepinas prestando siempre atencioacuten a la posible aparicioacuten de un delirium secundarioCuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones neuropsicoloacutegicasbull Neuroleacutepticos Si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresioacuten respiratoria (haloperidol o clorpromacina)bull Antidepresivos Si existe depresioacuten asociada cuando no se controla con las benzodiacepinas Diazepam 5-10 mg8 h OralSublingual Rectalbull Medidas generales control sintomaacutetico comunicacioacuten psicoterapia etc

bull Faacutermacos

bull Benzodiacepinas iexclde eleccioacuten (las de vida media corta)1048706 Alprazolam 025-1 mgr 8 h1048706 Lorazepam 05-2 mgr vo sl 8h1048706 Midazolam 25 mg cada 4h Es posible la infusioacuten subcutaacutenea

Clasificacioacuten de las Benzodiacepinasbull Accioacuten Corta

o Midazolamo Triazolamo Brotizolam

bull Accioacuten Intermediao Bromazepamo Alprazolamo Flunitrazepamo Lorazepam

bull Accioacuten Largao Diazepamo Flurazepamo Clorazepato

bull Fenotiazinas si es muy intensa yo presenta siacutentomas psicoacuteticos1048706 Levomepromazina Clorpromazina

bull Butirofenonas igual que anterior pero menos sedativa1048706 Haloperidol

bull Antidepresivos si existen alteracioacuten del estado de aacutenimo

bull Betabloqueantes Propanolol (para control de siacutentomas)

bull Opioides uacutetiles en fases finales

58 Crisis de agitacioacutenSe manifiesta como un malestar intenso con inquietud y actividad aumentada que se acompantildea de ansiedad o temor entre otros siacutentomasEtiologiacutea maacutes frecuentebull La agitacioacuten severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a un estado confusional delirium por lo que habriacutea que descartar las causas que producen esta uacuteltima entidadbull El dolor la impactacioacuten fecal o la retencioacuten urinaria entre otras causas pueden ser desencadenantes de esta situacioacuten

El tratamiento sintomaacutetico de un paciente en estas circunstancias debe ser raacutepidoAplicaremos tratamiento etioloacutegico si lo hay

59 Convulsiones

Etiologiacutea maacutes frecuentebull Metaacutestasis cerebralesbull Alteraciones metaboacutelicasbull En pacientes con sida secundarias a patologiacutea infecciosa tumores

Medidas generalesEs importante actuar con rapidez para prevenir lesiones como mordeduras roturas musculares aspiraciones explicando a la familia coacutemo evitarlas

Tratamiento farmacoloacutegico

La familia puede administrar diazepam rectal clonazepam sublingual o midazolam subcutaacuteneo mientras llega el equipo sanitario Para ello es necesario dejar instrucciones escritas en caso de que se prevea esta eventualidadDespueacutes de la crisis conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial fenitoiacutena corticoides

6 SIacuteNTOMAS GENITOURINARIOSLa presencia de siacutentomas genitourinarios en pacientes oncoloacutegicos constituye una situacioacuten muy frecuente en las que los siacutentomas son diversos y cuya incidencia viene determinada no soacutelo por el tumor sino tambieacuten por los diversos tratamientos antineoplaacutesicos o no a que son sometidos los pacientes a lo largo de su evolucioacuten y en menor medida por la existencia de patologiacutea previa no relacionada con el caacutencer

61 Incontinencia UrinariaSe define como la peacuterdida involuntaria de orina traveacutes de la uretra objetivamente demostrada que crea un problema higieacutenico y social Ha de considerarse un siacutentoma y no una enfermedad

bull Incontinencia completa por incompetencia esfinteriana En los pacientes con enfermedad oncoloacutegica avanzada (cuando hay invasioacuten tumoral del esfiacutenter estriado uretral intervencioacuten quiruacutergica o por lesiones tumorales)bull La miccioacuten por rebosamiento que aparece como resultado final de una uropatiacutea obstructiva croacutenica y en ella la miccioacuten se hace sin control la vejiga aparece distendida y usualmente palpablebull Hay una tercera situacioacuten cliacutenica relativamente frecuente en estos pacientes que es la urgencia miccional extrema en la que hay peacuterdida involuntaria de orina asociada a irritabilidad en una vejiga con musculatura intacta Las causas maacutes importantes son

bull Tumores vesicales localizados en las regiones del triacutegono y cuellobull Alteraciones inflamatorias uroteliales por agentes fiacutesicos (radioterapia)bull Agentes antineoplaacutesicos sobre todo ciclofosfamidabull Bacterias

Tipos y abordaje terapeacuteutico Es fundamental realizar una detallada historia cliacutenica que oriente hacia el tipo de disfuncioacuten miccional El manejo terapeacuteutico de estos siacutentomas contempla el uso de sonda vesical en la mujer y de colectores urinarios en el hombre en la incontinencia completa mientras en la orina por rebosamiento es uso de cateacuteteres uretrales Se lleva a cabo mientras se decide el tipo de tratamiento definitivo que estaraacute condicionado por la causa subyacente de la obstruccioacutenbull Incontinencia que se manifiesta con el esfuerzo uacutetil Imipramina 25-50 mgrnochebull Inestabilidad vesical con urgencia miccional anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos tipo oxibutinina 5 mgr8-12 h o flavoxato 100-200 mgr8-12 ho Bromuro de propantelina oral 15-30 mg4-6 hbull Incontinencia por rebosamiento sin percepcioacuten de deseo miccional asociada a retencioacuten con globo vesical por causa obstructiva que requeriraacute sondaje vesical

62 Retencioacuten urinariaEl cese completo del flujo urinario generalmente ocurre por obstruccioacuten del tracto inferior a nivel del cuello vesical uretra distal o prostaacutetica o bien en el tracto superior por obstruccioacuten de ambos ureacuteteres

bull La obstruccioacuten urinaria del tracto inferior puede estar asociada a situaciones malignas o benignas en el cuello vesical Generalmente la cliacutenica estaacute precedida por siacutentomas de obstruccioacuten progresiva tenesmo disminucioacuten del calibre urinario y sensacioacuten de no haber vaciado la vejiga de forma satisfactoria Con frecuencia se asocian a aumento de la frecuencia urinaria nicturia incontinencia e infecciones

bull Obstruccioacuten ureteral bilateral Esta situacioacuten constituye un problema comuacuten en cuidados paliativos y su causa es en la mayoriacutea de los casos un tumor maligno subyacente En el 50 de los pacientes el desarrollo de una obstruccioacuten ureteral bilateral es la manifestacioacuten inicial de un caacutencer generalmente de localizacioacuten peacutelvica en las mujeres el caacutencer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de proacutestata En el 25 de los casos la causa es benigna principalmente por secuela de tratamientos oncoloacutegicos siendo la etiologiacutea maacutes frecuente en estos casos la fibrosis retroperitonealAbordaje Terapeacuteuticobull Tratar las causas reversibles (estrentildeimiento cambio de sondaje retirada de faacutermacos)bull Descartar y tratar la infeccioacuten urinariabull Valorar sondaje transitorio o permanentebull Nefrostomiacutea

63 DisuriaSiacutentoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por muacuteltiples situaciones entre las que se encuentran

bull Los caacutelculos urinariosbull Infeccioacutenbull Retencioacuten de un coaacutegulobull Infiltracioacuten en la vejiga de alguacuten tumor subyacentebull Impacto fecalbull Presencia de sonda vesicalbull Problemas neuroloacutegicosbull Enfermedad peacutelvicabull La disuria que aparece al final de la miccioacuten sugiere un origen prostaacutetico enel hombre y en la regioacuten del triacutegono en la mujer

64 Espasmo VesicalDolor por hiperreflexia del detrusor con urgencia miccionalEntre sus causas destacan

bull Tumores intra o extravesicalesbull Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesicalbull Uso de faacutermacosbull Infeccioacuten urinaria impactacioacuten fecalbull Estados de ansiedad

Tratamientobull Tratar las causas reversibles infecciones estrentildeimiento cambio de sonda por una menor o desinflar el baloacutenbull Faacutermacos (anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos y AINES)

bull Hioscina 10-20 mgr 8 hbull Oxibutinina 25-5 mgr cada 8-12 hbull Flavoxato 100-200 mgr8-12 hbull Naproxeno 500 mgr12 hbull Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgrnoche

65 HematuriaEs un tipo de siacutentoma muy frecuente de una afeccioacuten uroloacutegica aunque la magnitud del sangrado no estaacute relacionada con la gravedad de la misma Su inicio suacutebito produce un gran estreacutes en el paciente y su familia por lo que se debe verificar

bull Siacutentomas presentes como disuria polaquiuria y urgencia miccional nos haraacuten pensar en una infeccioacuten urinariabull El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscoacutepicabull La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga ureacuteter o rintildeoacuten

bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

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Son los tumores intracraneales maacutes frecuentes Pueden ser muacuteltiples en el 60 de los casos y uacutenicas en el 40 La causa maacutes frecuente es el caacutencer de pulmoacuten por su elevada frecuencia aunque la neoplasia que maacutes tendencia tiene a producirla es el melanoma (hasta el 65) Se encuentran en general en 10-30 de los adultos y en 6-10 de los nintildeos con caacutencer La mayoriacutea de los tumores primarios de las metaacutestasis cerebrales en adultos son carcinomas Sin embargo para la mayoriacutea de estos tumores exceptuando pulmoacuten y quizaacutes mama las metaacutestasis cerebrales no son comunes Existen tumores que casi nunca metastatizan en el cerebro carcinoma de proacutestata esoacutefago y orofaringe y tumores de la piel no melaacutenicos En los nintildeos predominan las metaacutestasis de sarcomas neuroblastomas y tumores germinales Las metaacutestasis intracraneales se generan principalmente por diseminacioacuten hematoacutegena

Localizaciones maacutes frecuentesbull Loacutebulo Frontal 25bull Cerebelo 24bull Loacutebulo occipital y parietal 15 cada uno

Los siacutentomas que con maacutes frecuencia que suelen ocasionar sonbull Cefaleas (50)bull Debilidad (40)bull Alteracioacuten de las funciones superiores (30)bull Inestabilidad (25)bull Convulsiones (20)

Signos cliacutenicosbull Hemiparesia (80)bull Deterioro intelectual (75)bull Alteraciones sensitivas (30)bull Ataxia (25)bull Papiledema (25)

Diagnoacutestico diferencialbull Tumores primarios cerebralesbull Leucoencefalopatia multifocal progresivabull Desmielinizacioacutenbull Accidente vascular cerebralbull Efectos secundarios del tratamiento como la radionecrosis

Tratamientobull Farmacoloacutegicobull Dexametasona (16-24 mgr diacutea)bull Manitol 20bull Tratamiento anticomicial si crisis convulsiva o cirugiacutea previaFenitoiacutena a dosis de 300-400 mgrdiacutea carbamazepina fenobarbital o aacutecido valproicobull Radioterapiabull Cirugiacutea si la lesioacuten es uacutenica

52 Siacutendrome de comprensioacuten medularEs la segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuentemente de origen metastaacutesico de localizacioacuten epidural Constituye una urgencia en Cuidados Paliativos definida como la compresioacuten de la meacutedula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutetico que conduce en su progresioacuten a lesiones neuroloacutegicas irreversibles Si actuamos con rapidez podremos preservar la funcionalidad y autonomiacutea del paciente

Etiologiacutea maacutes habitualbull Ca Mamabull Ca Pulmoacutenbull Ca Proacutestatabull Otros Ca Renal linfoma mieloma melanoma

Localizacioacutenbull Toraacutecica 59-70bull Lumbar 16-20bull Cervical 10-15

Manifestaciones cliacutenicasbull Dolor local o radicular 90bull Disminucioacuten de fuerza 76bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

La mejor teacutecnica diagnoacutestica es la Resonancia Nuclear Magneacutetica

TratamientoAnte la sospecha cliacutenica es necesario iniciar tratamiento (dexametasona) mientras se confirma el diagnoacutestico Es muy importante una gestioacuten del caso adecuada que coordine los servicios de Radiologiacutea (RM) Urgencias Ambulancias y Radioterapia

bull Dexametasona 12-20 mgr en bolus (iexclUrgencia) Continuar 4-6 mgr6hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

53 DeliriumSeguacuten el DSM IV se trata de un estado confusional agudo que resulta de una disfuncioacuten cerebral difusa Los principales criterios que lo definen son

bull Alteracioacuten de la conciencia y atencioacutenbull Alteracioacuten cognitiva (memoria orientacioacuten lenguaje) y de percepcioacutenbull Presentacioacuten aguda (horas o diacuteas) y curso fluctuante con intervalos de lucidezbull Evidencia de causa orgaacutenica metaboacutelica o toacutexicabull Otros rasgos caracteriacutesticosbull Alteracioacuten psicomotriz (hiper o hipoactividad o formas mixtas)bull Alteraciones del ritmo de suentildeovigiliabull Siacutentomas afectivos (labilidad emocional tristeza euforia miedo)bull Siacutentomas neuroloacutegicos (disgrafiacutea disnomia miocloniacuteas asterixis)

Tipos de deliriumDesde una perspectiva cliacutenica se pueden distinguir tres variantes de delirium

bull Hiperactivo-hiperalerta El paciente se encuentra inquieto y agitado suele ser diagnosticado de demenciabull Hipoactivo-hipoalerta Aparece letaacutergico tiende a ser diagnosticado de depresioacutenbull Mixto

Su importancia radica en varios aspectosbull Es un siacutendrome o siacutentoma difiacutecil de diagnosticar y tratar que deteriora enormemente la calidad de vida del enfermo tiene una alta incidencia en los pacientes en situacioacuten terminal y dificulta la valoracioacuten de otros siacutentomas como el dolorbull Suele ser una causa frecuente de sedacioacuten terminalbull Algunas investigaciones recientes confirman la reversibilidad del delirium en un alto porcentaje cuando la causa es diagnosticada y tratada adecuadamente

Etiologiacutea

Se considera como una respuesta inespeciacutefica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones Puede deberse a una o varias causas predisponentes o desencadenantes y las maacutes frecuentes en el caacutencer avanzado son

bull Causas parenquimatosasbull Metaacutestasis o tumores cerebralesbull Demencia previabull Edad avanzadabull Episodios previos de deliriumbull Causas toacutexico-farmacoloacutegicas 1) Quimioteraacutepicos 2) Faacutermacos anticolineacutergicos 3) Opioides y otros faacutermacos (benzodicepinas corticoides)bull Siacutendromes de abstinencia (alcohol opioides corticoides benzodiacepinas)bull Causas metaboacutelicas 1) Deshidratacioacuten 2) Encefalopatiacutea hipoacutexica 3) Uremia 4) Encefalopatiacutea hepaacutetica 5) Hipoglucemia 6) Hipercalcemiabull Causas hematoloacutegicas1) Anemia 2) Coagulacioacuten intravascular diseminadabull Causas infecciosas 1) Infecciones del sistema nervioso central 2) Infecciones extracraneales (infeccioacuten urinaria respiratoria) 3) Abscesos emboacutelicos

DiagnoacutesticoDebemos sospecharlo en fases iniciales ante siacutentomas precoces (horas o diacuteas antes del cuadro completo)bull Insomnio pesadillas ilusiones o alucinaciones El insomnio mantenido empeora el deliriumbull Irritabilidad rechazo a colaborarbull Ansiedad labilidad emocionalbull Alteraciones de la memoria recientebull Desorientacioacuten temporal (hora del diacutea en la que estamos)bull En el delirium inducido por opioides debe alertar la presencia de sudoracioacutenyo miocloniacuteasAnte estos siacutentomas precoces conviene preguntar al paciente y a la familia si ve oye o piensa cosas extrantildeas Es frecuente que no lo comenten con el profesional si no se pregunta expresamenteEl Minimental test validado en castellano por Lobo sirve para detectar el deterioro cognitivo que puede ser uno de los siacutentomas precoces del delirium

TratamientoLa neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es una causa frecuente

Empeora con el uso concomitante de otros faacutermacos (benzodiacepinas triciacuteclicicos corticoides) y circunstancias como la insuficiencia renal y deshidratacioacuten Se deben eliminar los faacutermacos no indispensables rotar opioides e hidratar Asimismo trataremos otras causas como las infecciones hipoxemia hipercalcemia

Tratamiento sintomaacutetico Haloperidol para tratar el delirium y midazolam para la sedacioacuten terminal ante un delirium no reversible

Haloperidol Se debe tener precaucioacuten con las dosis altas de haloperidol desde el principio Comenzar por dosis inferiores a los 20 mgdiacutea Lo mejor es hacer una titulacioacuten

Atencioacuten a la familia Conviene explicar a los familiaresbull Que el curso es fluctuante y puede haber intervalos luacutecidosbull Que suele empeorar por las noches (dejar instrucciones para casos de agitacioacuten nocturna)bull Que el delirium expresa un mal funcionamiento cerebral y no necesariamente malestar o sufrimiento De hecho tras los episodios de delirium los pacientes no suelen recordar nada de las crisis de agitacioacuten

5 4 Demencia

bull Enfermedad cerebral croacutenica y progresivabull Muacuteltiples funciones afectadas (memoria pensamiento orientacioacuten comprensioacuten caacutelculo lenguaje aprendizaje etc)bull Nivel de conciencia intactobull Presentacioacuten lenta y progresiva

Tratamientobull Generalidades

bull Raacutepida deteccioacuten y diagnoacutesticobull Asegurar el entornobull Revisioacuten analiacuteticabull Monitorizacioacutenbull Vigilancia estricta (familiar personal sanitario)bull Valorar sedacioacuten por faacutermacosbull Contencioacuten fiacutesica siempre que se requiera

bull Faacutermacosbull Evitar benzodiacepinas y barbituacutericos ya que aumentan la confusioacutenbull Evitar antihistamiacutenicos y anticolineacutergicos ya que exacerban el deliriobull De eleccioacuten los NEUROLEPTICOS usaacutendolos a bajas dosis (riesgo de reacciones extrapiramidales)

Haloperidol (el mejor tolerado) 05-5 mgr cada 2-12 h vo sc iv im (10 gotas=1 mgr)

Clorpromazina (maacutes sedativa) 125-50 mgr cada 4-12 h vo iv im (no por viacutea SC ya que es muy irritante)

Levomepromazina (maacutes sedativa que la anterior) 125-50 mgr cada 4-12 h vo sc im iv

Risperidona (menos extrapiramidalismo) 05-3 mgr cada12-24 h vo

55 Insomnio

Etiologiacuteabull Mal control de siacutentomas dolor disnea nauseas y voacutemitos polaquiuria fiebre prurito sudoracioacuten incontinenciabull Trastornos psiquiaacutetricos depresioacuten ansiedad delirium angustiabull Faacutermacos anfetaminas aminofilina corticoides citostaacuteticosbull Factores ambientales luz ruidos inactividad

Tratamientobull Medidas generales ambiente tranquilo y relajado evitar dormir durante el diacutea evitar bebidas estimulantes Corregir causas potencialmente tratablesbull Faacutermacos

bull Benzodiazepinas faacutermacos de eleccioacutenbull Zolpidem (hipnoacutetico no benzodiazepiacutenico)bull Neuroleacutepticos sedativos Clorpromacina Levomepromazinabull Antidepresivos sedativos Amitriptilina Trazodonabull Clormetiazol en ancianos

Principio activo Dosis y pauta Viacutea de administracioacuten

Presentacioacuten

Haloperidol 10-20 gotas nocturnas y ajustar seguacuten respuesta

Oral - Comp 10 mg- Gotas 2 mgml- Amp 5 mg

Edad avanzadaClometiazol

1oacute 2 cap por laNoche que se pueden repetirhasta seis

Oral - Caacutep 192 mg

Hidroxicina 10-25 mgnoche Oral - comp 25 mg

- Solucioacuten 10 mgmlInductores delsuentildeoZolpidemAlprazolamLormetazepam

10 mg antes deacostarse025-05-1 mgNoche 1 mg al acostarsemaacuteximo 2 mg

OralOralOral

-Zolpidem Comp 10 mg Alprazolam- Comp 025-05-1-2 MgLormetazepam- Comp 1-2 mg

ProlongadoresdelsuentildeoLormetazepamLorazepam

1-2 mg antes deacostarse1-2 mg antes dedormir

OralOral

Lormetazepam- Comp 1-2 mg Lorazepam- Comp 1 mg

FrecuentedespertarFlurazepamFlunitrazepam

05-1 mgnoche05-1 mgnoche

OralOral

Flurazepam- Caacutep 30 mg Flunitrazepam- Comp 1 mg

Insomnio +AnsiedadClorazepatoDipotaacutesicoKetazolam

5-15 mg antes de acostarse15-45 mg alAcostarse

OralIntramuscularIntravenosaOral

Clorazepato- Caacutep 5-10-15 mg- Comp 50 mg- Viales de 20-50-100 mg Ketazolam - Caacutep15-30-45 mg

InsuficienciahepaacuteticaLorazepamLormetazepam

05-1 mg noche05-1 mg noche

Sublingual (evita primerpaso hepaacutetico)

Lorazepam- Comp 1-5 mgLormetazepam- Comp 1-2 mg

InsuficienciarespiratoriaZolpiden

10 mgd Oral - Comp10 mg

56 DepresioacutenEs un cuadro de tristeza anhedonia e inhibicioacuten que aparece como respuesta adaptativa ante una peacuterdida Es un paso necesario para adaptarse a la peacuterdida y por tanto no es una enfermedad y no requiere medicacioacuten salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funcioacuten adaptativa Para abordarla es necesaria una buena formacioacuten del personal La comunicacioacuten es el elemento fundamental del que disponemos para detectar errores cognitivos que podamos reestructurar A veces es necesario utilizar antidepresivos

Causas maacutes frecuentesbull La propia enfermedad con sus miedos limitaciones etcbull Metaboacutelico-endocrinasbull Faacutermacos (esteroides AINES benzodiacepinas etc)bull Metaacutestasis cerebralesbull Radioterapia holocranealbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

Tratamientobull Tratamiento etioloacutegico si es posiblebull Mejorar el control sintomaacuteticobull Limitar el uso de faacutermacosbull Psicoterapia

Faacutermacosbull ISRS (Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram etc) buena tolerancia y menos efectos secundarios con tiempo de latencia entre 3-6 semanasInteracciones farmacoloacutegicas inducidas por metabolizacioacuten a nivel de citocromo P450 (Sertralina y Citalopram los que menos interacciones presentan)

IMPORTANTE faacutermacos que inhiben recaptacioacuten de serotonina como Dextrometorfano y Tramadol asociados a ISRS pueden desencadenar Sd Serotonineacutergico

bull Inhibidores de recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina Venlafaxina y Duloxetina (poseen accioacuten analgeacutesica adicional en dolor neuropaacutetico)

bull Antidepresivos Heterociacuteclicos (Amitriptilina Imipramina Doxepina etc) cuando ademaacutes esteacuten indicados como coadyuvantes Efectos secundarios

bull Anticolineacutergicos retraso vaciamiento gaacutestrico retencioacuten orina estrentildeimiento xerostomiacutea visioacuten borrosa y aumento presioacuten intraocular somnolencia taquicardia)

bull Bloqueo alfa-adreneacutergico hipotensioacuten ortostaacutetica mareo somnolencia

bull Otros sedacioacuten aumento de peso taquicardia alteraciones conduccioacuten cardiacabull Trazodona muy sedativo (Insomnio)bull Psicoestimulantes como Dextroanfetamina y Metilfenidato (numerosos efectos secundarios) a valorar en pacientes muy sintomaacuteticos con corta esperanza de vida que nos limita el uso de antidepresivos con tiempo de latencia elevado Mejoran capacidad de atencioacuten concentracioacuten sensacioacuten de bienestar aliviando la fatiga y debilidad

57 AnsiedadLa ansiedad es un siacutentoma habitual en el enfermo en situacioacuten terminal Al igual que el dolor es una respuesta beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir Si el dolor nos avisa de la existencia de un dantildeo permitieacutendonos atenderlo a tiempo la ansiedad es una respuesta de nuestro organismo ante una amenaza y nos prepara para la lucha o para la huiacutedaAl igual que ocurre con el dolor si es muy intensa o se prolonga demasiado tiempo deja de ser adaptativa y pasa a ser un problema que requiere tratamiento Para ello es conveniente una buena formacioacuten del personal sanitario en habilidades de comunicacioacuten relacioacuten de ayuda o counselling teacutecnicas de relajacioacuten y terapia ocupacionalLa comunicacioacuten con el enfermo evita en ocasiones la administracioacuten o aumento de la dosis de los faacutermacos ansioliacuteticos Se debe tener en cuenta igualmente que la administracioacuten habitual de ansioliacuteticos puede provocar delirium en algunos pacientesPuede manifestarse por sentimientos de inquietud con insomnio nauseas voacutemitos sudoracioacuten palpitaciones hiperventilacioacuten ataques de paacutenico irritabilidadFrecuencia 35 de pacientes

TratamientoSe debe realizar en primer lugar el diagnostico diferencial de las posibles causas que pueden producir la ansiedad tratando las reversibles cuando son identificablesbull Tratamiento sintomaacutetico no farmacoloacutegico psicoterapia de apoyo (escuchando al paciente identificando miedos resolviendo dudas acompantildeaacutendoloSon importantes las teacutecnicas de relajacioacuten que ensentildearemos tanto al paciente como a familiabull Tratamiento farmacoloacutegico El faacutermaco de eleccioacuten si el problema no se ha resuelto son las benzodiacepinas prestando siempre atencioacuten a la posible aparicioacuten de un delirium secundarioCuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones neuropsicoloacutegicasbull Neuroleacutepticos Si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresioacuten respiratoria (haloperidol o clorpromacina)bull Antidepresivos Si existe depresioacuten asociada cuando no se controla con las benzodiacepinas Diazepam 5-10 mg8 h OralSublingual Rectalbull Medidas generales control sintomaacutetico comunicacioacuten psicoterapia etc

bull Faacutermacos

bull Benzodiacepinas iexclde eleccioacuten (las de vida media corta)1048706 Alprazolam 025-1 mgr 8 h1048706 Lorazepam 05-2 mgr vo sl 8h1048706 Midazolam 25 mg cada 4h Es posible la infusioacuten subcutaacutenea

Clasificacioacuten de las Benzodiacepinasbull Accioacuten Corta

o Midazolamo Triazolamo Brotizolam

bull Accioacuten Intermediao Bromazepamo Alprazolamo Flunitrazepamo Lorazepam

bull Accioacuten Largao Diazepamo Flurazepamo Clorazepato

bull Fenotiazinas si es muy intensa yo presenta siacutentomas psicoacuteticos1048706 Levomepromazina Clorpromazina

bull Butirofenonas igual que anterior pero menos sedativa1048706 Haloperidol

bull Antidepresivos si existen alteracioacuten del estado de aacutenimo

bull Betabloqueantes Propanolol (para control de siacutentomas)

bull Opioides uacutetiles en fases finales

58 Crisis de agitacioacutenSe manifiesta como un malestar intenso con inquietud y actividad aumentada que se acompantildea de ansiedad o temor entre otros siacutentomasEtiologiacutea maacutes frecuentebull La agitacioacuten severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a un estado confusional delirium por lo que habriacutea que descartar las causas que producen esta uacuteltima entidadbull El dolor la impactacioacuten fecal o la retencioacuten urinaria entre otras causas pueden ser desencadenantes de esta situacioacuten

El tratamiento sintomaacutetico de un paciente en estas circunstancias debe ser raacutepidoAplicaremos tratamiento etioloacutegico si lo hay

59 Convulsiones

Etiologiacutea maacutes frecuentebull Metaacutestasis cerebralesbull Alteraciones metaboacutelicasbull En pacientes con sida secundarias a patologiacutea infecciosa tumores

Medidas generalesEs importante actuar con rapidez para prevenir lesiones como mordeduras roturas musculares aspiraciones explicando a la familia coacutemo evitarlas

Tratamiento farmacoloacutegico

La familia puede administrar diazepam rectal clonazepam sublingual o midazolam subcutaacuteneo mientras llega el equipo sanitario Para ello es necesario dejar instrucciones escritas en caso de que se prevea esta eventualidadDespueacutes de la crisis conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial fenitoiacutena corticoides

6 SIacuteNTOMAS GENITOURINARIOSLa presencia de siacutentomas genitourinarios en pacientes oncoloacutegicos constituye una situacioacuten muy frecuente en las que los siacutentomas son diversos y cuya incidencia viene determinada no soacutelo por el tumor sino tambieacuten por los diversos tratamientos antineoplaacutesicos o no a que son sometidos los pacientes a lo largo de su evolucioacuten y en menor medida por la existencia de patologiacutea previa no relacionada con el caacutencer

61 Incontinencia UrinariaSe define como la peacuterdida involuntaria de orina traveacutes de la uretra objetivamente demostrada que crea un problema higieacutenico y social Ha de considerarse un siacutentoma y no una enfermedad

bull Incontinencia completa por incompetencia esfinteriana En los pacientes con enfermedad oncoloacutegica avanzada (cuando hay invasioacuten tumoral del esfiacutenter estriado uretral intervencioacuten quiruacutergica o por lesiones tumorales)bull La miccioacuten por rebosamiento que aparece como resultado final de una uropatiacutea obstructiva croacutenica y en ella la miccioacuten se hace sin control la vejiga aparece distendida y usualmente palpablebull Hay una tercera situacioacuten cliacutenica relativamente frecuente en estos pacientes que es la urgencia miccional extrema en la que hay peacuterdida involuntaria de orina asociada a irritabilidad en una vejiga con musculatura intacta Las causas maacutes importantes son

bull Tumores vesicales localizados en las regiones del triacutegono y cuellobull Alteraciones inflamatorias uroteliales por agentes fiacutesicos (radioterapia)bull Agentes antineoplaacutesicos sobre todo ciclofosfamidabull Bacterias

Tipos y abordaje terapeacuteutico Es fundamental realizar una detallada historia cliacutenica que oriente hacia el tipo de disfuncioacuten miccional El manejo terapeacuteutico de estos siacutentomas contempla el uso de sonda vesical en la mujer y de colectores urinarios en el hombre en la incontinencia completa mientras en la orina por rebosamiento es uso de cateacuteteres uretrales Se lleva a cabo mientras se decide el tipo de tratamiento definitivo que estaraacute condicionado por la causa subyacente de la obstruccioacutenbull Incontinencia que se manifiesta con el esfuerzo uacutetil Imipramina 25-50 mgrnochebull Inestabilidad vesical con urgencia miccional anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos tipo oxibutinina 5 mgr8-12 h o flavoxato 100-200 mgr8-12 ho Bromuro de propantelina oral 15-30 mg4-6 hbull Incontinencia por rebosamiento sin percepcioacuten de deseo miccional asociada a retencioacuten con globo vesical por causa obstructiva que requeriraacute sondaje vesical

62 Retencioacuten urinariaEl cese completo del flujo urinario generalmente ocurre por obstruccioacuten del tracto inferior a nivel del cuello vesical uretra distal o prostaacutetica o bien en el tracto superior por obstruccioacuten de ambos ureacuteteres

bull La obstruccioacuten urinaria del tracto inferior puede estar asociada a situaciones malignas o benignas en el cuello vesical Generalmente la cliacutenica estaacute precedida por siacutentomas de obstruccioacuten progresiva tenesmo disminucioacuten del calibre urinario y sensacioacuten de no haber vaciado la vejiga de forma satisfactoria Con frecuencia se asocian a aumento de la frecuencia urinaria nicturia incontinencia e infecciones

bull Obstruccioacuten ureteral bilateral Esta situacioacuten constituye un problema comuacuten en cuidados paliativos y su causa es en la mayoriacutea de los casos un tumor maligno subyacente En el 50 de los pacientes el desarrollo de una obstruccioacuten ureteral bilateral es la manifestacioacuten inicial de un caacutencer generalmente de localizacioacuten peacutelvica en las mujeres el caacutencer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de proacutestata En el 25 de los casos la causa es benigna principalmente por secuela de tratamientos oncoloacutegicos siendo la etiologiacutea maacutes frecuente en estos casos la fibrosis retroperitonealAbordaje Terapeacuteuticobull Tratar las causas reversibles (estrentildeimiento cambio de sondaje retirada de faacutermacos)bull Descartar y tratar la infeccioacuten urinariabull Valorar sondaje transitorio o permanentebull Nefrostomiacutea

63 DisuriaSiacutentoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por muacuteltiples situaciones entre las que se encuentran

bull Los caacutelculos urinariosbull Infeccioacutenbull Retencioacuten de un coaacutegulobull Infiltracioacuten en la vejiga de alguacuten tumor subyacentebull Impacto fecalbull Presencia de sonda vesicalbull Problemas neuroloacutegicosbull Enfermedad peacutelvicabull La disuria que aparece al final de la miccioacuten sugiere un origen prostaacutetico enel hombre y en la regioacuten del triacutegono en la mujer

64 Espasmo VesicalDolor por hiperreflexia del detrusor con urgencia miccionalEntre sus causas destacan

bull Tumores intra o extravesicalesbull Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesicalbull Uso de faacutermacosbull Infeccioacuten urinaria impactacioacuten fecalbull Estados de ansiedad

Tratamientobull Tratar las causas reversibles infecciones estrentildeimiento cambio de sonda por una menor o desinflar el baloacutenbull Faacutermacos (anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos y AINES)

bull Hioscina 10-20 mgr 8 hbull Oxibutinina 25-5 mgr cada 8-12 hbull Flavoxato 100-200 mgr8-12 hbull Naproxeno 500 mgr12 hbull Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgrnoche

65 HematuriaEs un tipo de siacutentoma muy frecuente de una afeccioacuten uroloacutegica aunque la magnitud del sangrado no estaacute relacionada con la gravedad de la misma Su inicio suacutebito produce un gran estreacutes en el paciente y su familia por lo que se debe verificar

bull Siacutentomas presentes como disuria polaquiuria y urgencia miccional nos haraacuten pensar en una infeccioacuten urinariabull El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscoacutepicabull La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga ureacuteter o rintildeoacuten

bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

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Etiologiacutea maacutes habitualbull Ca Mamabull Ca Pulmoacutenbull Ca Proacutestatabull Otros Ca Renal linfoma mieloma melanoma

Localizacioacutenbull Toraacutecica 59-70bull Lumbar 16-20bull Cervical 10-15

Manifestaciones cliacutenicasbull Dolor local o radicular 90bull Disminucioacuten de fuerza 76bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

La mejor teacutecnica diagnoacutestica es la Resonancia Nuclear Magneacutetica

TratamientoAnte la sospecha cliacutenica es necesario iniciar tratamiento (dexametasona) mientras se confirma el diagnoacutestico Es muy importante una gestioacuten del caso adecuada que coordine los servicios de Radiologiacutea (RM) Urgencias Ambulancias y Radioterapia

bull Dexametasona 12-20 mgr en bolus (iexclUrgencia) Continuar 4-6 mgr6hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

53 DeliriumSeguacuten el DSM IV se trata de un estado confusional agudo que resulta de una disfuncioacuten cerebral difusa Los principales criterios que lo definen son

bull Alteracioacuten de la conciencia y atencioacutenbull Alteracioacuten cognitiva (memoria orientacioacuten lenguaje) y de percepcioacutenbull Presentacioacuten aguda (horas o diacuteas) y curso fluctuante con intervalos de lucidezbull Evidencia de causa orgaacutenica metaboacutelica o toacutexicabull Otros rasgos caracteriacutesticosbull Alteracioacuten psicomotriz (hiper o hipoactividad o formas mixtas)bull Alteraciones del ritmo de suentildeovigiliabull Siacutentomas afectivos (labilidad emocional tristeza euforia miedo)bull Siacutentomas neuroloacutegicos (disgrafiacutea disnomia miocloniacuteas asterixis)

Tipos de deliriumDesde una perspectiva cliacutenica se pueden distinguir tres variantes de delirium

bull Hiperactivo-hiperalerta El paciente se encuentra inquieto y agitado suele ser diagnosticado de demenciabull Hipoactivo-hipoalerta Aparece letaacutergico tiende a ser diagnosticado de depresioacutenbull Mixto

Su importancia radica en varios aspectosbull Es un siacutendrome o siacutentoma difiacutecil de diagnosticar y tratar que deteriora enormemente la calidad de vida del enfermo tiene una alta incidencia en los pacientes en situacioacuten terminal y dificulta la valoracioacuten de otros siacutentomas como el dolorbull Suele ser una causa frecuente de sedacioacuten terminalbull Algunas investigaciones recientes confirman la reversibilidad del delirium en un alto porcentaje cuando la causa es diagnosticada y tratada adecuadamente

Etiologiacutea

Se considera como una respuesta inespeciacutefica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones Puede deberse a una o varias causas predisponentes o desencadenantes y las maacutes frecuentes en el caacutencer avanzado son

bull Causas parenquimatosasbull Metaacutestasis o tumores cerebralesbull Demencia previabull Edad avanzadabull Episodios previos de deliriumbull Causas toacutexico-farmacoloacutegicas 1) Quimioteraacutepicos 2) Faacutermacos anticolineacutergicos 3) Opioides y otros faacutermacos (benzodicepinas corticoides)bull Siacutendromes de abstinencia (alcohol opioides corticoides benzodiacepinas)bull Causas metaboacutelicas 1) Deshidratacioacuten 2) Encefalopatiacutea hipoacutexica 3) Uremia 4) Encefalopatiacutea hepaacutetica 5) Hipoglucemia 6) Hipercalcemiabull Causas hematoloacutegicas1) Anemia 2) Coagulacioacuten intravascular diseminadabull Causas infecciosas 1) Infecciones del sistema nervioso central 2) Infecciones extracraneales (infeccioacuten urinaria respiratoria) 3) Abscesos emboacutelicos

DiagnoacutesticoDebemos sospecharlo en fases iniciales ante siacutentomas precoces (horas o diacuteas antes del cuadro completo)bull Insomnio pesadillas ilusiones o alucinaciones El insomnio mantenido empeora el deliriumbull Irritabilidad rechazo a colaborarbull Ansiedad labilidad emocionalbull Alteraciones de la memoria recientebull Desorientacioacuten temporal (hora del diacutea en la que estamos)bull En el delirium inducido por opioides debe alertar la presencia de sudoracioacutenyo miocloniacuteasAnte estos siacutentomas precoces conviene preguntar al paciente y a la familia si ve oye o piensa cosas extrantildeas Es frecuente que no lo comenten con el profesional si no se pregunta expresamenteEl Minimental test validado en castellano por Lobo sirve para detectar el deterioro cognitivo que puede ser uno de los siacutentomas precoces del delirium

TratamientoLa neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es una causa frecuente

Empeora con el uso concomitante de otros faacutermacos (benzodiacepinas triciacuteclicicos corticoides) y circunstancias como la insuficiencia renal y deshidratacioacuten Se deben eliminar los faacutermacos no indispensables rotar opioides e hidratar Asimismo trataremos otras causas como las infecciones hipoxemia hipercalcemia

Tratamiento sintomaacutetico Haloperidol para tratar el delirium y midazolam para la sedacioacuten terminal ante un delirium no reversible

Haloperidol Se debe tener precaucioacuten con las dosis altas de haloperidol desde el principio Comenzar por dosis inferiores a los 20 mgdiacutea Lo mejor es hacer una titulacioacuten

Atencioacuten a la familia Conviene explicar a los familiaresbull Que el curso es fluctuante y puede haber intervalos luacutecidosbull Que suele empeorar por las noches (dejar instrucciones para casos de agitacioacuten nocturna)bull Que el delirium expresa un mal funcionamiento cerebral y no necesariamente malestar o sufrimiento De hecho tras los episodios de delirium los pacientes no suelen recordar nada de las crisis de agitacioacuten

5 4 Demencia

bull Enfermedad cerebral croacutenica y progresivabull Muacuteltiples funciones afectadas (memoria pensamiento orientacioacuten comprensioacuten caacutelculo lenguaje aprendizaje etc)bull Nivel de conciencia intactobull Presentacioacuten lenta y progresiva

Tratamientobull Generalidades

bull Raacutepida deteccioacuten y diagnoacutesticobull Asegurar el entornobull Revisioacuten analiacuteticabull Monitorizacioacutenbull Vigilancia estricta (familiar personal sanitario)bull Valorar sedacioacuten por faacutermacosbull Contencioacuten fiacutesica siempre que se requiera

bull Faacutermacosbull Evitar benzodiacepinas y barbituacutericos ya que aumentan la confusioacutenbull Evitar antihistamiacutenicos y anticolineacutergicos ya que exacerban el deliriobull De eleccioacuten los NEUROLEPTICOS usaacutendolos a bajas dosis (riesgo de reacciones extrapiramidales)

Haloperidol (el mejor tolerado) 05-5 mgr cada 2-12 h vo sc iv im (10 gotas=1 mgr)

Clorpromazina (maacutes sedativa) 125-50 mgr cada 4-12 h vo iv im (no por viacutea SC ya que es muy irritante)

Levomepromazina (maacutes sedativa que la anterior) 125-50 mgr cada 4-12 h vo sc im iv

Risperidona (menos extrapiramidalismo) 05-3 mgr cada12-24 h vo

55 Insomnio

Etiologiacuteabull Mal control de siacutentomas dolor disnea nauseas y voacutemitos polaquiuria fiebre prurito sudoracioacuten incontinenciabull Trastornos psiquiaacutetricos depresioacuten ansiedad delirium angustiabull Faacutermacos anfetaminas aminofilina corticoides citostaacuteticosbull Factores ambientales luz ruidos inactividad

Tratamientobull Medidas generales ambiente tranquilo y relajado evitar dormir durante el diacutea evitar bebidas estimulantes Corregir causas potencialmente tratablesbull Faacutermacos

bull Benzodiazepinas faacutermacos de eleccioacutenbull Zolpidem (hipnoacutetico no benzodiazepiacutenico)bull Neuroleacutepticos sedativos Clorpromacina Levomepromazinabull Antidepresivos sedativos Amitriptilina Trazodonabull Clormetiazol en ancianos

Principio activo Dosis y pauta Viacutea de administracioacuten

Presentacioacuten

Haloperidol 10-20 gotas nocturnas y ajustar seguacuten respuesta

Oral - Comp 10 mg- Gotas 2 mgml- Amp 5 mg

Edad avanzadaClometiazol

1oacute 2 cap por laNoche que se pueden repetirhasta seis

Oral - Caacutep 192 mg

Hidroxicina 10-25 mgnoche Oral - comp 25 mg

- Solucioacuten 10 mgmlInductores delsuentildeoZolpidemAlprazolamLormetazepam

10 mg antes deacostarse025-05-1 mgNoche 1 mg al acostarsemaacuteximo 2 mg

OralOralOral

-Zolpidem Comp 10 mg Alprazolam- Comp 025-05-1-2 MgLormetazepam- Comp 1-2 mg

ProlongadoresdelsuentildeoLormetazepamLorazepam

1-2 mg antes deacostarse1-2 mg antes dedormir

OralOral

Lormetazepam- Comp 1-2 mg Lorazepam- Comp 1 mg

FrecuentedespertarFlurazepamFlunitrazepam

05-1 mgnoche05-1 mgnoche

OralOral

Flurazepam- Caacutep 30 mg Flunitrazepam- Comp 1 mg

Insomnio +AnsiedadClorazepatoDipotaacutesicoKetazolam

5-15 mg antes de acostarse15-45 mg alAcostarse

OralIntramuscularIntravenosaOral

Clorazepato- Caacutep 5-10-15 mg- Comp 50 mg- Viales de 20-50-100 mg Ketazolam - Caacutep15-30-45 mg

InsuficienciahepaacuteticaLorazepamLormetazepam

05-1 mg noche05-1 mg noche

Sublingual (evita primerpaso hepaacutetico)

Lorazepam- Comp 1-5 mgLormetazepam- Comp 1-2 mg

InsuficienciarespiratoriaZolpiden

10 mgd Oral - Comp10 mg

56 DepresioacutenEs un cuadro de tristeza anhedonia e inhibicioacuten que aparece como respuesta adaptativa ante una peacuterdida Es un paso necesario para adaptarse a la peacuterdida y por tanto no es una enfermedad y no requiere medicacioacuten salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funcioacuten adaptativa Para abordarla es necesaria una buena formacioacuten del personal La comunicacioacuten es el elemento fundamental del que disponemos para detectar errores cognitivos que podamos reestructurar A veces es necesario utilizar antidepresivos

Causas maacutes frecuentesbull La propia enfermedad con sus miedos limitaciones etcbull Metaboacutelico-endocrinasbull Faacutermacos (esteroides AINES benzodiacepinas etc)bull Metaacutestasis cerebralesbull Radioterapia holocranealbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

Tratamientobull Tratamiento etioloacutegico si es posiblebull Mejorar el control sintomaacuteticobull Limitar el uso de faacutermacosbull Psicoterapia

Faacutermacosbull ISRS (Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram etc) buena tolerancia y menos efectos secundarios con tiempo de latencia entre 3-6 semanasInteracciones farmacoloacutegicas inducidas por metabolizacioacuten a nivel de citocromo P450 (Sertralina y Citalopram los que menos interacciones presentan)

IMPORTANTE faacutermacos que inhiben recaptacioacuten de serotonina como Dextrometorfano y Tramadol asociados a ISRS pueden desencadenar Sd Serotonineacutergico

bull Inhibidores de recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina Venlafaxina y Duloxetina (poseen accioacuten analgeacutesica adicional en dolor neuropaacutetico)

bull Antidepresivos Heterociacuteclicos (Amitriptilina Imipramina Doxepina etc) cuando ademaacutes esteacuten indicados como coadyuvantes Efectos secundarios

bull Anticolineacutergicos retraso vaciamiento gaacutestrico retencioacuten orina estrentildeimiento xerostomiacutea visioacuten borrosa y aumento presioacuten intraocular somnolencia taquicardia)

bull Bloqueo alfa-adreneacutergico hipotensioacuten ortostaacutetica mareo somnolencia

bull Otros sedacioacuten aumento de peso taquicardia alteraciones conduccioacuten cardiacabull Trazodona muy sedativo (Insomnio)bull Psicoestimulantes como Dextroanfetamina y Metilfenidato (numerosos efectos secundarios) a valorar en pacientes muy sintomaacuteticos con corta esperanza de vida que nos limita el uso de antidepresivos con tiempo de latencia elevado Mejoran capacidad de atencioacuten concentracioacuten sensacioacuten de bienestar aliviando la fatiga y debilidad

57 AnsiedadLa ansiedad es un siacutentoma habitual en el enfermo en situacioacuten terminal Al igual que el dolor es una respuesta beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir Si el dolor nos avisa de la existencia de un dantildeo permitieacutendonos atenderlo a tiempo la ansiedad es una respuesta de nuestro organismo ante una amenaza y nos prepara para la lucha o para la huiacutedaAl igual que ocurre con el dolor si es muy intensa o se prolonga demasiado tiempo deja de ser adaptativa y pasa a ser un problema que requiere tratamiento Para ello es conveniente una buena formacioacuten del personal sanitario en habilidades de comunicacioacuten relacioacuten de ayuda o counselling teacutecnicas de relajacioacuten y terapia ocupacionalLa comunicacioacuten con el enfermo evita en ocasiones la administracioacuten o aumento de la dosis de los faacutermacos ansioliacuteticos Se debe tener en cuenta igualmente que la administracioacuten habitual de ansioliacuteticos puede provocar delirium en algunos pacientesPuede manifestarse por sentimientos de inquietud con insomnio nauseas voacutemitos sudoracioacuten palpitaciones hiperventilacioacuten ataques de paacutenico irritabilidadFrecuencia 35 de pacientes

TratamientoSe debe realizar en primer lugar el diagnostico diferencial de las posibles causas que pueden producir la ansiedad tratando las reversibles cuando son identificablesbull Tratamiento sintomaacutetico no farmacoloacutegico psicoterapia de apoyo (escuchando al paciente identificando miedos resolviendo dudas acompantildeaacutendoloSon importantes las teacutecnicas de relajacioacuten que ensentildearemos tanto al paciente como a familiabull Tratamiento farmacoloacutegico El faacutermaco de eleccioacuten si el problema no se ha resuelto son las benzodiacepinas prestando siempre atencioacuten a la posible aparicioacuten de un delirium secundarioCuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones neuropsicoloacutegicasbull Neuroleacutepticos Si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresioacuten respiratoria (haloperidol o clorpromacina)bull Antidepresivos Si existe depresioacuten asociada cuando no se controla con las benzodiacepinas Diazepam 5-10 mg8 h OralSublingual Rectalbull Medidas generales control sintomaacutetico comunicacioacuten psicoterapia etc

bull Faacutermacos

bull Benzodiacepinas iexclde eleccioacuten (las de vida media corta)1048706 Alprazolam 025-1 mgr 8 h1048706 Lorazepam 05-2 mgr vo sl 8h1048706 Midazolam 25 mg cada 4h Es posible la infusioacuten subcutaacutenea

Clasificacioacuten de las Benzodiacepinasbull Accioacuten Corta

o Midazolamo Triazolamo Brotizolam

bull Accioacuten Intermediao Bromazepamo Alprazolamo Flunitrazepamo Lorazepam

bull Accioacuten Largao Diazepamo Flurazepamo Clorazepato

bull Fenotiazinas si es muy intensa yo presenta siacutentomas psicoacuteticos1048706 Levomepromazina Clorpromazina

bull Butirofenonas igual que anterior pero menos sedativa1048706 Haloperidol

bull Antidepresivos si existen alteracioacuten del estado de aacutenimo

bull Betabloqueantes Propanolol (para control de siacutentomas)

bull Opioides uacutetiles en fases finales

58 Crisis de agitacioacutenSe manifiesta como un malestar intenso con inquietud y actividad aumentada que se acompantildea de ansiedad o temor entre otros siacutentomasEtiologiacutea maacutes frecuentebull La agitacioacuten severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a un estado confusional delirium por lo que habriacutea que descartar las causas que producen esta uacuteltima entidadbull El dolor la impactacioacuten fecal o la retencioacuten urinaria entre otras causas pueden ser desencadenantes de esta situacioacuten

El tratamiento sintomaacutetico de un paciente en estas circunstancias debe ser raacutepidoAplicaremos tratamiento etioloacutegico si lo hay

59 Convulsiones

Etiologiacutea maacutes frecuentebull Metaacutestasis cerebralesbull Alteraciones metaboacutelicasbull En pacientes con sida secundarias a patologiacutea infecciosa tumores

Medidas generalesEs importante actuar con rapidez para prevenir lesiones como mordeduras roturas musculares aspiraciones explicando a la familia coacutemo evitarlas

Tratamiento farmacoloacutegico

La familia puede administrar diazepam rectal clonazepam sublingual o midazolam subcutaacuteneo mientras llega el equipo sanitario Para ello es necesario dejar instrucciones escritas en caso de que se prevea esta eventualidadDespueacutes de la crisis conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial fenitoiacutena corticoides

6 SIacuteNTOMAS GENITOURINARIOSLa presencia de siacutentomas genitourinarios en pacientes oncoloacutegicos constituye una situacioacuten muy frecuente en las que los siacutentomas son diversos y cuya incidencia viene determinada no soacutelo por el tumor sino tambieacuten por los diversos tratamientos antineoplaacutesicos o no a que son sometidos los pacientes a lo largo de su evolucioacuten y en menor medida por la existencia de patologiacutea previa no relacionada con el caacutencer

61 Incontinencia UrinariaSe define como la peacuterdida involuntaria de orina traveacutes de la uretra objetivamente demostrada que crea un problema higieacutenico y social Ha de considerarse un siacutentoma y no una enfermedad

bull Incontinencia completa por incompetencia esfinteriana En los pacientes con enfermedad oncoloacutegica avanzada (cuando hay invasioacuten tumoral del esfiacutenter estriado uretral intervencioacuten quiruacutergica o por lesiones tumorales)bull La miccioacuten por rebosamiento que aparece como resultado final de una uropatiacutea obstructiva croacutenica y en ella la miccioacuten se hace sin control la vejiga aparece distendida y usualmente palpablebull Hay una tercera situacioacuten cliacutenica relativamente frecuente en estos pacientes que es la urgencia miccional extrema en la que hay peacuterdida involuntaria de orina asociada a irritabilidad en una vejiga con musculatura intacta Las causas maacutes importantes son

bull Tumores vesicales localizados en las regiones del triacutegono y cuellobull Alteraciones inflamatorias uroteliales por agentes fiacutesicos (radioterapia)bull Agentes antineoplaacutesicos sobre todo ciclofosfamidabull Bacterias

Tipos y abordaje terapeacuteutico Es fundamental realizar una detallada historia cliacutenica que oriente hacia el tipo de disfuncioacuten miccional El manejo terapeacuteutico de estos siacutentomas contempla el uso de sonda vesical en la mujer y de colectores urinarios en el hombre en la incontinencia completa mientras en la orina por rebosamiento es uso de cateacuteteres uretrales Se lleva a cabo mientras se decide el tipo de tratamiento definitivo que estaraacute condicionado por la causa subyacente de la obstruccioacutenbull Incontinencia que se manifiesta con el esfuerzo uacutetil Imipramina 25-50 mgrnochebull Inestabilidad vesical con urgencia miccional anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos tipo oxibutinina 5 mgr8-12 h o flavoxato 100-200 mgr8-12 ho Bromuro de propantelina oral 15-30 mg4-6 hbull Incontinencia por rebosamiento sin percepcioacuten de deseo miccional asociada a retencioacuten con globo vesical por causa obstructiva que requeriraacute sondaje vesical

62 Retencioacuten urinariaEl cese completo del flujo urinario generalmente ocurre por obstruccioacuten del tracto inferior a nivel del cuello vesical uretra distal o prostaacutetica o bien en el tracto superior por obstruccioacuten de ambos ureacuteteres

bull La obstruccioacuten urinaria del tracto inferior puede estar asociada a situaciones malignas o benignas en el cuello vesical Generalmente la cliacutenica estaacute precedida por siacutentomas de obstruccioacuten progresiva tenesmo disminucioacuten del calibre urinario y sensacioacuten de no haber vaciado la vejiga de forma satisfactoria Con frecuencia se asocian a aumento de la frecuencia urinaria nicturia incontinencia e infecciones

bull Obstruccioacuten ureteral bilateral Esta situacioacuten constituye un problema comuacuten en cuidados paliativos y su causa es en la mayoriacutea de los casos un tumor maligno subyacente En el 50 de los pacientes el desarrollo de una obstruccioacuten ureteral bilateral es la manifestacioacuten inicial de un caacutencer generalmente de localizacioacuten peacutelvica en las mujeres el caacutencer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de proacutestata En el 25 de los casos la causa es benigna principalmente por secuela de tratamientos oncoloacutegicos siendo la etiologiacutea maacutes frecuente en estos casos la fibrosis retroperitonealAbordaje Terapeacuteuticobull Tratar las causas reversibles (estrentildeimiento cambio de sondaje retirada de faacutermacos)bull Descartar y tratar la infeccioacuten urinariabull Valorar sondaje transitorio o permanentebull Nefrostomiacutea

63 DisuriaSiacutentoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por muacuteltiples situaciones entre las que se encuentran

bull Los caacutelculos urinariosbull Infeccioacutenbull Retencioacuten de un coaacutegulobull Infiltracioacuten en la vejiga de alguacuten tumor subyacentebull Impacto fecalbull Presencia de sonda vesicalbull Problemas neuroloacutegicosbull Enfermedad peacutelvicabull La disuria que aparece al final de la miccioacuten sugiere un origen prostaacutetico enel hombre y en la regioacuten del triacutegono en la mujer

64 Espasmo VesicalDolor por hiperreflexia del detrusor con urgencia miccionalEntre sus causas destacan

bull Tumores intra o extravesicalesbull Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesicalbull Uso de faacutermacosbull Infeccioacuten urinaria impactacioacuten fecalbull Estados de ansiedad

Tratamientobull Tratar las causas reversibles infecciones estrentildeimiento cambio de sonda por una menor o desinflar el baloacutenbull Faacutermacos (anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos y AINES)

bull Hioscina 10-20 mgr 8 hbull Oxibutinina 25-5 mgr cada 8-12 hbull Flavoxato 100-200 mgr8-12 hbull Naproxeno 500 mgr12 hbull Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgrnoche

65 HematuriaEs un tipo de siacutentoma muy frecuente de una afeccioacuten uroloacutegica aunque la magnitud del sangrado no estaacute relacionada con la gravedad de la misma Su inicio suacutebito produce un gran estreacutes en el paciente y su familia por lo que se debe verificar

bull Siacutentomas presentes como disuria polaquiuria y urgencia miccional nos haraacuten pensar en una infeccioacuten urinariabull El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscoacutepicabull La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga ureacuteter o rintildeoacuten

bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

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Se considera como una respuesta inespeciacutefica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones Puede deberse a una o varias causas predisponentes o desencadenantes y las maacutes frecuentes en el caacutencer avanzado son

bull Causas parenquimatosasbull Metaacutestasis o tumores cerebralesbull Demencia previabull Edad avanzadabull Episodios previos de deliriumbull Causas toacutexico-farmacoloacutegicas 1) Quimioteraacutepicos 2) Faacutermacos anticolineacutergicos 3) Opioides y otros faacutermacos (benzodicepinas corticoides)bull Siacutendromes de abstinencia (alcohol opioides corticoides benzodiacepinas)bull Causas metaboacutelicas 1) Deshidratacioacuten 2) Encefalopatiacutea hipoacutexica 3) Uremia 4) Encefalopatiacutea hepaacutetica 5) Hipoglucemia 6) Hipercalcemiabull Causas hematoloacutegicas1) Anemia 2) Coagulacioacuten intravascular diseminadabull Causas infecciosas 1) Infecciones del sistema nervioso central 2) Infecciones extracraneales (infeccioacuten urinaria respiratoria) 3) Abscesos emboacutelicos

DiagnoacutesticoDebemos sospecharlo en fases iniciales ante siacutentomas precoces (horas o diacuteas antes del cuadro completo)bull Insomnio pesadillas ilusiones o alucinaciones El insomnio mantenido empeora el deliriumbull Irritabilidad rechazo a colaborarbull Ansiedad labilidad emocionalbull Alteraciones de la memoria recientebull Desorientacioacuten temporal (hora del diacutea en la que estamos)bull En el delirium inducido por opioides debe alertar la presencia de sudoracioacutenyo miocloniacuteasAnte estos siacutentomas precoces conviene preguntar al paciente y a la familia si ve oye o piensa cosas extrantildeas Es frecuente que no lo comenten con el profesional si no se pregunta expresamenteEl Minimental test validado en castellano por Lobo sirve para detectar el deterioro cognitivo que puede ser uno de los siacutentomas precoces del delirium

TratamientoLa neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es una causa frecuente

Empeora con el uso concomitante de otros faacutermacos (benzodiacepinas triciacuteclicicos corticoides) y circunstancias como la insuficiencia renal y deshidratacioacuten Se deben eliminar los faacutermacos no indispensables rotar opioides e hidratar Asimismo trataremos otras causas como las infecciones hipoxemia hipercalcemia

Tratamiento sintomaacutetico Haloperidol para tratar el delirium y midazolam para la sedacioacuten terminal ante un delirium no reversible

Haloperidol Se debe tener precaucioacuten con las dosis altas de haloperidol desde el principio Comenzar por dosis inferiores a los 20 mgdiacutea Lo mejor es hacer una titulacioacuten

Atencioacuten a la familia Conviene explicar a los familiaresbull Que el curso es fluctuante y puede haber intervalos luacutecidosbull Que suele empeorar por las noches (dejar instrucciones para casos de agitacioacuten nocturna)bull Que el delirium expresa un mal funcionamiento cerebral y no necesariamente malestar o sufrimiento De hecho tras los episodios de delirium los pacientes no suelen recordar nada de las crisis de agitacioacuten

5 4 Demencia

bull Enfermedad cerebral croacutenica y progresivabull Muacuteltiples funciones afectadas (memoria pensamiento orientacioacuten comprensioacuten caacutelculo lenguaje aprendizaje etc)bull Nivel de conciencia intactobull Presentacioacuten lenta y progresiva

Tratamientobull Generalidades

bull Raacutepida deteccioacuten y diagnoacutesticobull Asegurar el entornobull Revisioacuten analiacuteticabull Monitorizacioacutenbull Vigilancia estricta (familiar personal sanitario)bull Valorar sedacioacuten por faacutermacosbull Contencioacuten fiacutesica siempre que se requiera

bull Faacutermacosbull Evitar benzodiacepinas y barbituacutericos ya que aumentan la confusioacutenbull Evitar antihistamiacutenicos y anticolineacutergicos ya que exacerban el deliriobull De eleccioacuten los NEUROLEPTICOS usaacutendolos a bajas dosis (riesgo de reacciones extrapiramidales)

Haloperidol (el mejor tolerado) 05-5 mgr cada 2-12 h vo sc iv im (10 gotas=1 mgr)

Clorpromazina (maacutes sedativa) 125-50 mgr cada 4-12 h vo iv im (no por viacutea SC ya que es muy irritante)

Levomepromazina (maacutes sedativa que la anterior) 125-50 mgr cada 4-12 h vo sc im iv

Risperidona (menos extrapiramidalismo) 05-3 mgr cada12-24 h vo

55 Insomnio

Etiologiacuteabull Mal control de siacutentomas dolor disnea nauseas y voacutemitos polaquiuria fiebre prurito sudoracioacuten incontinenciabull Trastornos psiquiaacutetricos depresioacuten ansiedad delirium angustiabull Faacutermacos anfetaminas aminofilina corticoides citostaacuteticosbull Factores ambientales luz ruidos inactividad

Tratamientobull Medidas generales ambiente tranquilo y relajado evitar dormir durante el diacutea evitar bebidas estimulantes Corregir causas potencialmente tratablesbull Faacutermacos

bull Benzodiazepinas faacutermacos de eleccioacutenbull Zolpidem (hipnoacutetico no benzodiazepiacutenico)bull Neuroleacutepticos sedativos Clorpromacina Levomepromazinabull Antidepresivos sedativos Amitriptilina Trazodonabull Clormetiazol en ancianos

Principio activo Dosis y pauta Viacutea de administracioacuten

Presentacioacuten

Haloperidol 10-20 gotas nocturnas y ajustar seguacuten respuesta

Oral - Comp 10 mg- Gotas 2 mgml- Amp 5 mg

Edad avanzadaClometiazol

1oacute 2 cap por laNoche que se pueden repetirhasta seis

Oral - Caacutep 192 mg

Hidroxicina 10-25 mgnoche Oral - comp 25 mg

- Solucioacuten 10 mgmlInductores delsuentildeoZolpidemAlprazolamLormetazepam

10 mg antes deacostarse025-05-1 mgNoche 1 mg al acostarsemaacuteximo 2 mg

OralOralOral

-Zolpidem Comp 10 mg Alprazolam- Comp 025-05-1-2 MgLormetazepam- Comp 1-2 mg

ProlongadoresdelsuentildeoLormetazepamLorazepam

1-2 mg antes deacostarse1-2 mg antes dedormir

OralOral

Lormetazepam- Comp 1-2 mg Lorazepam- Comp 1 mg

FrecuentedespertarFlurazepamFlunitrazepam

05-1 mgnoche05-1 mgnoche

OralOral

Flurazepam- Caacutep 30 mg Flunitrazepam- Comp 1 mg

Insomnio +AnsiedadClorazepatoDipotaacutesicoKetazolam

5-15 mg antes de acostarse15-45 mg alAcostarse

OralIntramuscularIntravenosaOral

Clorazepato- Caacutep 5-10-15 mg- Comp 50 mg- Viales de 20-50-100 mg Ketazolam - Caacutep15-30-45 mg

InsuficienciahepaacuteticaLorazepamLormetazepam

05-1 mg noche05-1 mg noche

Sublingual (evita primerpaso hepaacutetico)

Lorazepam- Comp 1-5 mgLormetazepam- Comp 1-2 mg

InsuficienciarespiratoriaZolpiden

10 mgd Oral - Comp10 mg

56 DepresioacutenEs un cuadro de tristeza anhedonia e inhibicioacuten que aparece como respuesta adaptativa ante una peacuterdida Es un paso necesario para adaptarse a la peacuterdida y por tanto no es una enfermedad y no requiere medicacioacuten salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funcioacuten adaptativa Para abordarla es necesaria una buena formacioacuten del personal La comunicacioacuten es el elemento fundamental del que disponemos para detectar errores cognitivos que podamos reestructurar A veces es necesario utilizar antidepresivos

Causas maacutes frecuentesbull La propia enfermedad con sus miedos limitaciones etcbull Metaboacutelico-endocrinasbull Faacutermacos (esteroides AINES benzodiacepinas etc)bull Metaacutestasis cerebralesbull Radioterapia holocranealbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

Tratamientobull Tratamiento etioloacutegico si es posiblebull Mejorar el control sintomaacuteticobull Limitar el uso de faacutermacosbull Psicoterapia

Faacutermacosbull ISRS (Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram etc) buena tolerancia y menos efectos secundarios con tiempo de latencia entre 3-6 semanasInteracciones farmacoloacutegicas inducidas por metabolizacioacuten a nivel de citocromo P450 (Sertralina y Citalopram los que menos interacciones presentan)

IMPORTANTE faacutermacos que inhiben recaptacioacuten de serotonina como Dextrometorfano y Tramadol asociados a ISRS pueden desencadenar Sd Serotonineacutergico

bull Inhibidores de recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina Venlafaxina y Duloxetina (poseen accioacuten analgeacutesica adicional en dolor neuropaacutetico)

bull Antidepresivos Heterociacuteclicos (Amitriptilina Imipramina Doxepina etc) cuando ademaacutes esteacuten indicados como coadyuvantes Efectos secundarios

bull Anticolineacutergicos retraso vaciamiento gaacutestrico retencioacuten orina estrentildeimiento xerostomiacutea visioacuten borrosa y aumento presioacuten intraocular somnolencia taquicardia)

bull Bloqueo alfa-adreneacutergico hipotensioacuten ortostaacutetica mareo somnolencia

bull Otros sedacioacuten aumento de peso taquicardia alteraciones conduccioacuten cardiacabull Trazodona muy sedativo (Insomnio)bull Psicoestimulantes como Dextroanfetamina y Metilfenidato (numerosos efectos secundarios) a valorar en pacientes muy sintomaacuteticos con corta esperanza de vida que nos limita el uso de antidepresivos con tiempo de latencia elevado Mejoran capacidad de atencioacuten concentracioacuten sensacioacuten de bienestar aliviando la fatiga y debilidad

57 AnsiedadLa ansiedad es un siacutentoma habitual en el enfermo en situacioacuten terminal Al igual que el dolor es una respuesta beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir Si el dolor nos avisa de la existencia de un dantildeo permitieacutendonos atenderlo a tiempo la ansiedad es una respuesta de nuestro organismo ante una amenaza y nos prepara para la lucha o para la huiacutedaAl igual que ocurre con el dolor si es muy intensa o se prolonga demasiado tiempo deja de ser adaptativa y pasa a ser un problema que requiere tratamiento Para ello es conveniente una buena formacioacuten del personal sanitario en habilidades de comunicacioacuten relacioacuten de ayuda o counselling teacutecnicas de relajacioacuten y terapia ocupacionalLa comunicacioacuten con el enfermo evita en ocasiones la administracioacuten o aumento de la dosis de los faacutermacos ansioliacuteticos Se debe tener en cuenta igualmente que la administracioacuten habitual de ansioliacuteticos puede provocar delirium en algunos pacientesPuede manifestarse por sentimientos de inquietud con insomnio nauseas voacutemitos sudoracioacuten palpitaciones hiperventilacioacuten ataques de paacutenico irritabilidadFrecuencia 35 de pacientes

TratamientoSe debe realizar en primer lugar el diagnostico diferencial de las posibles causas que pueden producir la ansiedad tratando las reversibles cuando son identificablesbull Tratamiento sintomaacutetico no farmacoloacutegico psicoterapia de apoyo (escuchando al paciente identificando miedos resolviendo dudas acompantildeaacutendoloSon importantes las teacutecnicas de relajacioacuten que ensentildearemos tanto al paciente como a familiabull Tratamiento farmacoloacutegico El faacutermaco de eleccioacuten si el problema no se ha resuelto son las benzodiacepinas prestando siempre atencioacuten a la posible aparicioacuten de un delirium secundarioCuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones neuropsicoloacutegicasbull Neuroleacutepticos Si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresioacuten respiratoria (haloperidol o clorpromacina)bull Antidepresivos Si existe depresioacuten asociada cuando no se controla con las benzodiacepinas Diazepam 5-10 mg8 h OralSublingual Rectalbull Medidas generales control sintomaacutetico comunicacioacuten psicoterapia etc

bull Faacutermacos

bull Benzodiacepinas iexclde eleccioacuten (las de vida media corta)1048706 Alprazolam 025-1 mgr 8 h1048706 Lorazepam 05-2 mgr vo sl 8h1048706 Midazolam 25 mg cada 4h Es posible la infusioacuten subcutaacutenea

Clasificacioacuten de las Benzodiacepinasbull Accioacuten Corta

o Midazolamo Triazolamo Brotizolam

bull Accioacuten Intermediao Bromazepamo Alprazolamo Flunitrazepamo Lorazepam

bull Accioacuten Largao Diazepamo Flurazepamo Clorazepato

bull Fenotiazinas si es muy intensa yo presenta siacutentomas psicoacuteticos1048706 Levomepromazina Clorpromazina

bull Butirofenonas igual que anterior pero menos sedativa1048706 Haloperidol

bull Antidepresivos si existen alteracioacuten del estado de aacutenimo

bull Betabloqueantes Propanolol (para control de siacutentomas)

bull Opioides uacutetiles en fases finales

58 Crisis de agitacioacutenSe manifiesta como un malestar intenso con inquietud y actividad aumentada que se acompantildea de ansiedad o temor entre otros siacutentomasEtiologiacutea maacutes frecuentebull La agitacioacuten severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a un estado confusional delirium por lo que habriacutea que descartar las causas que producen esta uacuteltima entidadbull El dolor la impactacioacuten fecal o la retencioacuten urinaria entre otras causas pueden ser desencadenantes de esta situacioacuten

El tratamiento sintomaacutetico de un paciente en estas circunstancias debe ser raacutepidoAplicaremos tratamiento etioloacutegico si lo hay

59 Convulsiones

Etiologiacutea maacutes frecuentebull Metaacutestasis cerebralesbull Alteraciones metaboacutelicasbull En pacientes con sida secundarias a patologiacutea infecciosa tumores

Medidas generalesEs importante actuar con rapidez para prevenir lesiones como mordeduras roturas musculares aspiraciones explicando a la familia coacutemo evitarlas

Tratamiento farmacoloacutegico

La familia puede administrar diazepam rectal clonazepam sublingual o midazolam subcutaacuteneo mientras llega el equipo sanitario Para ello es necesario dejar instrucciones escritas en caso de que se prevea esta eventualidadDespueacutes de la crisis conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial fenitoiacutena corticoides

6 SIacuteNTOMAS GENITOURINARIOSLa presencia de siacutentomas genitourinarios en pacientes oncoloacutegicos constituye una situacioacuten muy frecuente en las que los siacutentomas son diversos y cuya incidencia viene determinada no soacutelo por el tumor sino tambieacuten por los diversos tratamientos antineoplaacutesicos o no a que son sometidos los pacientes a lo largo de su evolucioacuten y en menor medida por la existencia de patologiacutea previa no relacionada con el caacutencer

61 Incontinencia UrinariaSe define como la peacuterdida involuntaria de orina traveacutes de la uretra objetivamente demostrada que crea un problema higieacutenico y social Ha de considerarse un siacutentoma y no una enfermedad

bull Incontinencia completa por incompetencia esfinteriana En los pacientes con enfermedad oncoloacutegica avanzada (cuando hay invasioacuten tumoral del esfiacutenter estriado uretral intervencioacuten quiruacutergica o por lesiones tumorales)bull La miccioacuten por rebosamiento que aparece como resultado final de una uropatiacutea obstructiva croacutenica y en ella la miccioacuten se hace sin control la vejiga aparece distendida y usualmente palpablebull Hay una tercera situacioacuten cliacutenica relativamente frecuente en estos pacientes que es la urgencia miccional extrema en la que hay peacuterdida involuntaria de orina asociada a irritabilidad en una vejiga con musculatura intacta Las causas maacutes importantes son

bull Tumores vesicales localizados en las regiones del triacutegono y cuellobull Alteraciones inflamatorias uroteliales por agentes fiacutesicos (radioterapia)bull Agentes antineoplaacutesicos sobre todo ciclofosfamidabull Bacterias

Tipos y abordaje terapeacuteutico Es fundamental realizar una detallada historia cliacutenica que oriente hacia el tipo de disfuncioacuten miccional El manejo terapeacuteutico de estos siacutentomas contempla el uso de sonda vesical en la mujer y de colectores urinarios en el hombre en la incontinencia completa mientras en la orina por rebosamiento es uso de cateacuteteres uretrales Se lleva a cabo mientras se decide el tipo de tratamiento definitivo que estaraacute condicionado por la causa subyacente de la obstruccioacutenbull Incontinencia que se manifiesta con el esfuerzo uacutetil Imipramina 25-50 mgrnochebull Inestabilidad vesical con urgencia miccional anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos tipo oxibutinina 5 mgr8-12 h o flavoxato 100-200 mgr8-12 ho Bromuro de propantelina oral 15-30 mg4-6 hbull Incontinencia por rebosamiento sin percepcioacuten de deseo miccional asociada a retencioacuten con globo vesical por causa obstructiva que requeriraacute sondaje vesical

62 Retencioacuten urinariaEl cese completo del flujo urinario generalmente ocurre por obstruccioacuten del tracto inferior a nivel del cuello vesical uretra distal o prostaacutetica o bien en el tracto superior por obstruccioacuten de ambos ureacuteteres

bull La obstruccioacuten urinaria del tracto inferior puede estar asociada a situaciones malignas o benignas en el cuello vesical Generalmente la cliacutenica estaacute precedida por siacutentomas de obstruccioacuten progresiva tenesmo disminucioacuten del calibre urinario y sensacioacuten de no haber vaciado la vejiga de forma satisfactoria Con frecuencia se asocian a aumento de la frecuencia urinaria nicturia incontinencia e infecciones

bull Obstruccioacuten ureteral bilateral Esta situacioacuten constituye un problema comuacuten en cuidados paliativos y su causa es en la mayoriacutea de los casos un tumor maligno subyacente En el 50 de los pacientes el desarrollo de una obstruccioacuten ureteral bilateral es la manifestacioacuten inicial de un caacutencer generalmente de localizacioacuten peacutelvica en las mujeres el caacutencer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de proacutestata En el 25 de los casos la causa es benigna principalmente por secuela de tratamientos oncoloacutegicos siendo la etiologiacutea maacutes frecuente en estos casos la fibrosis retroperitonealAbordaje Terapeacuteuticobull Tratar las causas reversibles (estrentildeimiento cambio de sondaje retirada de faacutermacos)bull Descartar y tratar la infeccioacuten urinariabull Valorar sondaje transitorio o permanentebull Nefrostomiacutea

63 DisuriaSiacutentoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por muacuteltiples situaciones entre las que se encuentran

bull Los caacutelculos urinariosbull Infeccioacutenbull Retencioacuten de un coaacutegulobull Infiltracioacuten en la vejiga de alguacuten tumor subyacentebull Impacto fecalbull Presencia de sonda vesicalbull Problemas neuroloacutegicosbull Enfermedad peacutelvicabull La disuria que aparece al final de la miccioacuten sugiere un origen prostaacutetico enel hombre y en la regioacuten del triacutegono en la mujer

64 Espasmo VesicalDolor por hiperreflexia del detrusor con urgencia miccionalEntre sus causas destacan

bull Tumores intra o extravesicalesbull Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesicalbull Uso de faacutermacosbull Infeccioacuten urinaria impactacioacuten fecalbull Estados de ansiedad

Tratamientobull Tratar las causas reversibles infecciones estrentildeimiento cambio de sonda por una menor o desinflar el baloacutenbull Faacutermacos (anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos y AINES)

bull Hioscina 10-20 mgr 8 hbull Oxibutinina 25-5 mgr cada 8-12 hbull Flavoxato 100-200 mgr8-12 hbull Naproxeno 500 mgr12 hbull Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgrnoche

65 HematuriaEs un tipo de siacutentoma muy frecuente de una afeccioacuten uroloacutegica aunque la magnitud del sangrado no estaacute relacionada con la gravedad de la misma Su inicio suacutebito produce un gran estreacutes en el paciente y su familia por lo que se debe verificar

bull Siacutentomas presentes como disuria polaquiuria y urgencia miccional nos haraacuten pensar en una infeccioacuten urinariabull El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscoacutepicabull La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga ureacuteter o rintildeoacuten

bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

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22 Llagostera Pagegraves Merce Cuidados de la piel Doyma ediciones 200723 SYMPTOM MANAGEMENT IN ADVANCED CANCER (RTwycross)

bull Enfermedad cerebral croacutenica y progresivabull Muacuteltiples funciones afectadas (memoria pensamiento orientacioacuten comprensioacuten caacutelculo lenguaje aprendizaje etc)bull Nivel de conciencia intactobull Presentacioacuten lenta y progresiva

Tratamientobull Generalidades

bull Raacutepida deteccioacuten y diagnoacutesticobull Asegurar el entornobull Revisioacuten analiacuteticabull Monitorizacioacutenbull Vigilancia estricta (familiar personal sanitario)bull Valorar sedacioacuten por faacutermacosbull Contencioacuten fiacutesica siempre que se requiera

bull Faacutermacosbull Evitar benzodiacepinas y barbituacutericos ya que aumentan la confusioacutenbull Evitar antihistamiacutenicos y anticolineacutergicos ya que exacerban el deliriobull De eleccioacuten los NEUROLEPTICOS usaacutendolos a bajas dosis (riesgo de reacciones extrapiramidales)

Haloperidol (el mejor tolerado) 05-5 mgr cada 2-12 h vo sc iv im (10 gotas=1 mgr)

Clorpromazina (maacutes sedativa) 125-50 mgr cada 4-12 h vo iv im (no por viacutea SC ya que es muy irritante)

Levomepromazina (maacutes sedativa que la anterior) 125-50 mgr cada 4-12 h vo sc im iv

Risperidona (menos extrapiramidalismo) 05-3 mgr cada12-24 h vo

55 Insomnio

Etiologiacuteabull Mal control de siacutentomas dolor disnea nauseas y voacutemitos polaquiuria fiebre prurito sudoracioacuten incontinenciabull Trastornos psiquiaacutetricos depresioacuten ansiedad delirium angustiabull Faacutermacos anfetaminas aminofilina corticoides citostaacuteticosbull Factores ambientales luz ruidos inactividad

Tratamientobull Medidas generales ambiente tranquilo y relajado evitar dormir durante el diacutea evitar bebidas estimulantes Corregir causas potencialmente tratablesbull Faacutermacos

bull Benzodiazepinas faacutermacos de eleccioacutenbull Zolpidem (hipnoacutetico no benzodiazepiacutenico)bull Neuroleacutepticos sedativos Clorpromacina Levomepromazinabull Antidepresivos sedativos Amitriptilina Trazodonabull Clormetiazol en ancianos

Principio activo Dosis y pauta Viacutea de administracioacuten

Presentacioacuten

Haloperidol 10-20 gotas nocturnas y ajustar seguacuten respuesta

Oral - Comp 10 mg- Gotas 2 mgml- Amp 5 mg

Edad avanzadaClometiazol

1oacute 2 cap por laNoche que se pueden repetirhasta seis

Oral - Caacutep 192 mg

Hidroxicina 10-25 mgnoche Oral - comp 25 mg

- Solucioacuten 10 mgmlInductores delsuentildeoZolpidemAlprazolamLormetazepam

10 mg antes deacostarse025-05-1 mgNoche 1 mg al acostarsemaacuteximo 2 mg

OralOralOral

-Zolpidem Comp 10 mg Alprazolam- Comp 025-05-1-2 MgLormetazepam- Comp 1-2 mg

ProlongadoresdelsuentildeoLormetazepamLorazepam

1-2 mg antes deacostarse1-2 mg antes dedormir

OralOral

Lormetazepam- Comp 1-2 mg Lorazepam- Comp 1 mg

FrecuentedespertarFlurazepamFlunitrazepam

05-1 mgnoche05-1 mgnoche

OralOral

Flurazepam- Caacutep 30 mg Flunitrazepam- Comp 1 mg

Insomnio +AnsiedadClorazepatoDipotaacutesicoKetazolam

5-15 mg antes de acostarse15-45 mg alAcostarse

OralIntramuscularIntravenosaOral

Clorazepato- Caacutep 5-10-15 mg- Comp 50 mg- Viales de 20-50-100 mg Ketazolam - Caacutep15-30-45 mg

InsuficienciahepaacuteticaLorazepamLormetazepam

05-1 mg noche05-1 mg noche

Sublingual (evita primerpaso hepaacutetico)

Lorazepam- Comp 1-5 mgLormetazepam- Comp 1-2 mg

InsuficienciarespiratoriaZolpiden

10 mgd Oral - Comp10 mg

56 DepresioacutenEs un cuadro de tristeza anhedonia e inhibicioacuten que aparece como respuesta adaptativa ante una peacuterdida Es un paso necesario para adaptarse a la peacuterdida y por tanto no es una enfermedad y no requiere medicacioacuten salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funcioacuten adaptativa Para abordarla es necesaria una buena formacioacuten del personal La comunicacioacuten es el elemento fundamental del que disponemos para detectar errores cognitivos que podamos reestructurar A veces es necesario utilizar antidepresivos

Causas maacutes frecuentesbull La propia enfermedad con sus miedos limitaciones etcbull Metaboacutelico-endocrinasbull Faacutermacos (esteroides AINES benzodiacepinas etc)bull Metaacutestasis cerebralesbull Radioterapia holocranealbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

Tratamientobull Tratamiento etioloacutegico si es posiblebull Mejorar el control sintomaacuteticobull Limitar el uso de faacutermacosbull Psicoterapia

Faacutermacosbull ISRS (Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram etc) buena tolerancia y menos efectos secundarios con tiempo de latencia entre 3-6 semanasInteracciones farmacoloacutegicas inducidas por metabolizacioacuten a nivel de citocromo P450 (Sertralina y Citalopram los que menos interacciones presentan)

IMPORTANTE faacutermacos que inhiben recaptacioacuten de serotonina como Dextrometorfano y Tramadol asociados a ISRS pueden desencadenar Sd Serotonineacutergico

bull Inhibidores de recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina Venlafaxina y Duloxetina (poseen accioacuten analgeacutesica adicional en dolor neuropaacutetico)

bull Antidepresivos Heterociacuteclicos (Amitriptilina Imipramina Doxepina etc) cuando ademaacutes esteacuten indicados como coadyuvantes Efectos secundarios

bull Anticolineacutergicos retraso vaciamiento gaacutestrico retencioacuten orina estrentildeimiento xerostomiacutea visioacuten borrosa y aumento presioacuten intraocular somnolencia taquicardia)

bull Bloqueo alfa-adreneacutergico hipotensioacuten ortostaacutetica mareo somnolencia

bull Otros sedacioacuten aumento de peso taquicardia alteraciones conduccioacuten cardiacabull Trazodona muy sedativo (Insomnio)bull Psicoestimulantes como Dextroanfetamina y Metilfenidato (numerosos efectos secundarios) a valorar en pacientes muy sintomaacuteticos con corta esperanza de vida que nos limita el uso de antidepresivos con tiempo de latencia elevado Mejoran capacidad de atencioacuten concentracioacuten sensacioacuten de bienestar aliviando la fatiga y debilidad

57 AnsiedadLa ansiedad es un siacutentoma habitual en el enfermo en situacioacuten terminal Al igual que el dolor es una respuesta beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir Si el dolor nos avisa de la existencia de un dantildeo permitieacutendonos atenderlo a tiempo la ansiedad es una respuesta de nuestro organismo ante una amenaza y nos prepara para la lucha o para la huiacutedaAl igual que ocurre con el dolor si es muy intensa o se prolonga demasiado tiempo deja de ser adaptativa y pasa a ser un problema que requiere tratamiento Para ello es conveniente una buena formacioacuten del personal sanitario en habilidades de comunicacioacuten relacioacuten de ayuda o counselling teacutecnicas de relajacioacuten y terapia ocupacionalLa comunicacioacuten con el enfermo evita en ocasiones la administracioacuten o aumento de la dosis de los faacutermacos ansioliacuteticos Se debe tener en cuenta igualmente que la administracioacuten habitual de ansioliacuteticos puede provocar delirium en algunos pacientesPuede manifestarse por sentimientos de inquietud con insomnio nauseas voacutemitos sudoracioacuten palpitaciones hiperventilacioacuten ataques de paacutenico irritabilidadFrecuencia 35 de pacientes

TratamientoSe debe realizar en primer lugar el diagnostico diferencial de las posibles causas que pueden producir la ansiedad tratando las reversibles cuando son identificablesbull Tratamiento sintomaacutetico no farmacoloacutegico psicoterapia de apoyo (escuchando al paciente identificando miedos resolviendo dudas acompantildeaacutendoloSon importantes las teacutecnicas de relajacioacuten que ensentildearemos tanto al paciente como a familiabull Tratamiento farmacoloacutegico El faacutermaco de eleccioacuten si el problema no se ha resuelto son las benzodiacepinas prestando siempre atencioacuten a la posible aparicioacuten de un delirium secundarioCuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones neuropsicoloacutegicasbull Neuroleacutepticos Si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresioacuten respiratoria (haloperidol o clorpromacina)bull Antidepresivos Si existe depresioacuten asociada cuando no se controla con las benzodiacepinas Diazepam 5-10 mg8 h OralSublingual Rectalbull Medidas generales control sintomaacutetico comunicacioacuten psicoterapia etc

bull Faacutermacos

bull Benzodiacepinas iexclde eleccioacuten (las de vida media corta)1048706 Alprazolam 025-1 mgr 8 h1048706 Lorazepam 05-2 mgr vo sl 8h1048706 Midazolam 25 mg cada 4h Es posible la infusioacuten subcutaacutenea

Clasificacioacuten de las Benzodiacepinasbull Accioacuten Corta

o Midazolamo Triazolamo Brotizolam

bull Accioacuten Intermediao Bromazepamo Alprazolamo Flunitrazepamo Lorazepam

bull Accioacuten Largao Diazepamo Flurazepamo Clorazepato

bull Fenotiazinas si es muy intensa yo presenta siacutentomas psicoacuteticos1048706 Levomepromazina Clorpromazina

bull Butirofenonas igual que anterior pero menos sedativa1048706 Haloperidol

bull Antidepresivos si existen alteracioacuten del estado de aacutenimo

bull Betabloqueantes Propanolol (para control de siacutentomas)

bull Opioides uacutetiles en fases finales

58 Crisis de agitacioacutenSe manifiesta como un malestar intenso con inquietud y actividad aumentada que se acompantildea de ansiedad o temor entre otros siacutentomasEtiologiacutea maacutes frecuentebull La agitacioacuten severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a un estado confusional delirium por lo que habriacutea que descartar las causas que producen esta uacuteltima entidadbull El dolor la impactacioacuten fecal o la retencioacuten urinaria entre otras causas pueden ser desencadenantes de esta situacioacuten

El tratamiento sintomaacutetico de un paciente en estas circunstancias debe ser raacutepidoAplicaremos tratamiento etioloacutegico si lo hay

59 Convulsiones

Etiologiacutea maacutes frecuentebull Metaacutestasis cerebralesbull Alteraciones metaboacutelicasbull En pacientes con sida secundarias a patologiacutea infecciosa tumores

Medidas generalesEs importante actuar con rapidez para prevenir lesiones como mordeduras roturas musculares aspiraciones explicando a la familia coacutemo evitarlas

Tratamiento farmacoloacutegico

La familia puede administrar diazepam rectal clonazepam sublingual o midazolam subcutaacuteneo mientras llega el equipo sanitario Para ello es necesario dejar instrucciones escritas en caso de que se prevea esta eventualidadDespueacutes de la crisis conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial fenitoiacutena corticoides

6 SIacuteNTOMAS GENITOURINARIOSLa presencia de siacutentomas genitourinarios en pacientes oncoloacutegicos constituye una situacioacuten muy frecuente en las que los siacutentomas son diversos y cuya incidencia viene determinada no soacutelo por el tumor sino tambieacuten por los diversos tratamientos antineoplaacutesicos o no a que son sometidos los pacientes a lo largo de su evolucioacuten y en menor medida por la existencia de patologiacutea previa no relacionada con el caacutencer

61 Incontinencia UrinariaSe define como la peacuterdida involuntaria de orina traveacutes de la uretra objetivamente demostrada que crea un problema higieacutenico y social Ha de considerarse un siacutentoma y no una enfermedad

bull Incontinencia completa por incompetencia esfinteriana En los pacientes con enfermedad oncoloacutegica avanzada (cuando hay invasioacuten tumoral del esfiacutenter estriado uretral intervencioacuten quiruacutergica o por lesiones tumorales)bull La miccioacuten por rebosamiento que aparece como resultado final de una uropatiacutea obstructiva croacutenica y en ella la miccioacuten se hace sin control la vejiga aparece distendida y usualmente palpablebull Hay una tercera situacioacuten cliacutenica relativamente frecuente en estos pacientes que es la urgencia miccional extrema en la que hay peacuterdida involuntaria de orina asociada a irritabilidad en una vejiga con musculatura intacta Las causas maacutes importantes son

bull Tumores vesicales localizados en las regiones del triacutegono y cuellobull Alteraciones inflamatorias uroteliales por agentes fiacutesicos (radioterapia)bull Agentes antineoplaacutesicos sobre todo ciclofosfamidabull Bacterias

Tipos y abordaje terapeacuteutico Es fundamental realizar una detallada historia cliacutenica que oriente hacia el tipo de disfuncioacuten miccional El manejo terapeacuteutico de estos siacutentomas contempla el uso de sonda vesical en la mujer y de colectores urinarios en el hombre en la incontinencia completa mientras en la orina por rebosamiento es uso de cateacuteteres uretrales Se lleva a cabo mientras se decide el tipo de tratamiento definitivo que estaraacute condicionado por la causa subyacente de la obstruccioacutenbull Incontinencia que se manifiesta con el esfuerzo uacutetil Imipramina 25-50 mgrnochebull Inestabilidad vesical con urgencia miccional anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos tipo oxibutinina 5 mgr8-12 h o flavoxato 100-200 mgr8-12 ho Bromuro de propantelina oral 15-30 mg4-6 hbull Incontinencia por rebosamiento sin percepcioacuten de deseo miccional asociada a retencioacuten con globo vesical por causa obstructiva que requeriraacute sondaje vesical

62 Retencioacuten urinariaEl cese completo del flujo urinario generalmente ocurre por obstruccioacuten del tracto inferior a nivel del cuello vesical uretra distal o prostaacutetica o bien en el tracto superior por obstruccioacuten de ambos ureacuteteres

bull La obstruccioacuten urinaria del tracto inferior puede estar asociada a situaciones malignas o benignas en el cuello vesical Generalmente la cliacutenica estaacute precedida por siacutentomas de obstruccioacuten progresiva tenesmo disminucioacuten del calibre urinario y sensacioacuten de no haber vaciado la vejiga de forma satisfactoria Con frecuencia se asocian a aumento de la frecuencia urinaria nicturia incontinencia e infecciones

bull Obstruccioacuten ureteral bilateral Esta situacioacuten constituye un problema comuacuten en cuidados paliativos y su causa es en la mayoriacutea de los casos un tumor maligno subyacente En el 50 de los pacientes el desarrollo de una obstruccioacuten ureteral bilateral es la manifestacioacuten inicial de un caacutencer generalmente de localizacioacuten peacutelvica en las mujeres el caacutencer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de proacutestata En el 25 de los casos la causa es benigna principalmente por secuela de tratamientos oncoloacutegicos siendo la etiologiacutea maacutes frecuente en estos casos la fibrosis retroperitonealAbordaje Terapeacuteuticobull Tratar las causas reversibles (estrentildeimiento cambio de sondaje retirada de faacutermacos)bull Descartar y tratar la infeccioacuten urinariabull Valorar sondaje transitorio o permanentebull Nefrostomiacutea

63 DisuriaSiacutentoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por muacuteltiples situaciones entre las que se encuentran

bull Los caacutelculos urinariosbull Infeccioacutenbull Retencioacuten de un coaacutegulobull Infiltracioacuten en la vejiga de alguacuten tumor subyacentebull Impacto fecalbull Presencia de sonda vesicalbull Problemas neuroloacutegicosbull Enfermedad peacutelvicabull La disuria que aparece al final de la miccioacuten sugiere un origen prostaacutetico enel hombre y en la regioacuten del triacutegono en la mujer

64 Espasmo VesicalDolor por hiperreflexia del detrusor con urgencia miccionalEntre sus causas destacan

bull Tumores intra o extravesicalesbull Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesicalbull Uso de faacutermacosbull Infeccioacuten urinaria impactacioacuten fecalbull Estados de ansiedad

Tratamientobull Tratar las causas reversibles infecciones estrentildeimiento cambio de sonda por una menor o desinflar el baloacutenbull Faacutermacos (anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos y AINES)

bull Hioscina 10-20 mgr 8 hbull Oxibutinina 25-5 mgr cada 8-12 hbull Flavoxato 100-200 mgr8-12 hbull Naproxeno 500 mgr12 hbull Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgrnoche

65 HematuriaEs un tipo de siacutentoma muy frecuente de una afeccioacuten uroloacutegica aunque la magnitud del sangrado no estaacute relacionada con la gravedad de la misma Su inicio suacutebito produce un gran estreacutes en el paciente y su familia por lo que se debe verificar

bull Siacutentomas presentes como disuria polaquiuria y urgencia miccional nos haraacuten pensar en una infeccioacuten urinariabull El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscoacutepicabull La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga ureacuteter o rintildeoacuten

bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

10 BIBLIOGRAFIacuteA1 Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M (2003) Cuidados Paliativos control de

siacutentomas Viatris2 Porta J Goacutemez-Batiste X y Tuca A (2004) Control de siacutentomas en

pacientes con Caacutencer Avanzado y Terminal Madrid Araacuten Ediciones SL3 Nabal M Pascual A y Llombart A Valoracioacuten general del paciente

oncoloacutegico avanzado Principios de control de siacutentomas Atencioacuten Primaria 38(Extraordinario 2) 21-28

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12 Jaime Boceta Osuna Rafael Ciacutea Ramos Carmen de la Cuadra Liro Miguel Duarte Rodriacuteguez Mariacutea Duraacuten Garciacutea Encarnacioacuten Garciacutea Fernaacutendez Carmen Marchena Rodriacuteguez Josefa Medina Barranco Pilar Rodriacuteguez Muntildeoz Cuidados paliativos domiciliarios Atencioacuten integral al paciente y su familia Consejeriacutea de Salud 2003

13 Loacutepez Martiacutenez de Pinillos R y cols Cuidados Paliativos en Atencioacuten Primaria en Formacioacuten Continuada Monograacuteficos de Enfermeriacutea Paacuteg 77-82 Ed Olalla MarzoAbril Madrid 1996

14 Goacutemez Sancho Marco Ojeda Martiacuten M Control de siacutentomas en el enfermo de caacutencer terminal Unidad de Medicina Paliativa del Hospital el Sabinal Ed Asta Meacutedica 1998

15 Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M Cuidados de la Boca en el Paciente Moribundo En Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M y cols Cuidados Paliativos Control de Siacutentomas Ed Asta Meacutedica Madrid 1999

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19 CADIME Tratamiento Local de las Uacutelceras por Presioacuten En Boletiacuten Terapeacuteutico Andaluz Antildeo 2000 Volumen 16 Nordm 5 Escuela Andaluza de Salud Puacuteblica

20 Foulkes B Cap 4 Cuidados praacutecticos de los estomas intestinales En Breckman B Enfermeriacutea del Estoma Paacuteg 76-79 Ed Interamericana McGraw Hill Madrid 1999

21 Montalvo M y cols Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la prevencioacuten y el bull tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Servicio Andaluz de Salud Consejeriacutea de Salud Junta de Andaluciacutea 2007

22 Llagostera Pagegraves Merce Cuidados de la piel Doyma ediciones 200723 SYMPTOM MANAGEMENT IN ADVANCED CANCER (RTwycross)

- Solucioacuten 10 mgmlInductores delsuentildeoZolpidemAlprazolamLormetazepam

10 mg antes deacostarse025-05-1 mgNoche 1 mg al acostarsemaacuteximo 2 mg

OralOralOral

-Zolpidem Comp 10 mg Alprazolam- Comp 025-05-1-2 MgLormetazepam- Comp 1-2 mg

ProlongadoresdelsuentildeoLormetazepamLorazepam

1-2 mg antes deacostarse1-2 mg antes dedormir

OralOral

Lormetazepam- Comp 1-2 mg Lorazepam- Comp 1 mg

FrecuentedespertarFlurazepamFlunitrazepam

05-1 mgnoche05-1 mgnoche

OralOral

Flurazepam- Caacutep 30 mg Flunitrazepam- Comp 1 mg

Insomnio +AnsiedadClorazepatoDipotaacutesicoKetazolam

5-15 mg antes de acostarse15-45 mg alAcostarse

OralIntramuscularIntravenosaOral

Clorazepato- Caacutep 5-10-15 mg- Comp 50 mg- Viales de 20-50-100 mg Ketazolam - Caacutep15-30-45 mg

InsuficienciahepaacuteticaLorazepamLormetazepam

05-1 mg noche05-1 mg noche

Sublingual (evita primerpaso hepaacutetico)

Lorazepam- Comp 1-5 mgLormetazepam- Comp 1-2 mg

InsuficienciarespiratoriaZolpiden

10 mgd Oral - Comp10 mg

56 DepresioacutenEs un cuadro de tristeza anhedonia e inhibicioacuten que aparece como respuesta adaptativa ante una peacuterdida Es un paso necesario para adaptarse a la peacuterdida y por tanto no es una enfermedad y no requiere medicacioacuten salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su funcioacuten adaptativa Para abordarla es necesaria una buena formacioacuten del personal La comunicacioacuten es el elemento fundamental del que disponemos para detectar errores cognitivos que podamos reestructurar A veces es necesario utilizar antidepresivos

Causas maacutes frecuentesbull La propia enfermedad con sus miedos limitaciones etcbull Metaboacutelico-endocrinasbull Faacutermacos (esteroides AINES benzodiacepinas etc)bull Metaacutestasis cerebralesbull Radioterapia holocranealbull Siacutendromes paraneoplaacutesicos

Tratamientobull Tratamiento etioloacutegico si es posiblebull Mejorar el control sintomaacuteticobull Limitar el uso de faacutermacosbull Psicoterapia

Faacutermacosbull ISRS (Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram etc) buena tolerancia y menos efectos secundarios con tiempo de latencia entre 3-6 semanasInteracciones farmacoloacutegicas inducidas por metabolizacioacuten a nivel de citocromo P450 (Sertralina y Citalopram los que menos interacciones presentan)

IMPORTANTE faacutermacos que inhiben recaptacioacuten de serotonina como Dextrometorfano y Tramadol asociados a ISRS pueden desencadenar Sd Serotonineacutergico

bull Inhibidores de recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina Venlafaxina y Duloxetina (poseen accioacuten analgeacutesica adicional en dolor neuropaacutetico)

bull Antidepresivos Heterociacuteclicos (Amitriptilina Imipramina Doxepina etc) cuando ademaacutes esteacuten indicados como coadyuvantes Efectos secundarios

bull Anticolineacutergicos retraso vaciamiento gaacutestrico retencioacuten orina estrentildeimiento xerostomiacutea visioacuten borrosa y aumento presioacuten intraocular somnolencia taquicardia)

bull Bloqueo alfa-adreneacutergico hipotensioacuten ortostaacutetica mareo somnolencia

bull Otros sedacioacuten aumento de peso taquicardia alteraciones conduccioacuten cardiacabull Trazodona muy sedativo (Insomnio)bull Psicoestimulantes como Dextroanfetamina y Metilfenidato (numerosos efectos secundarios) a valorar en pacientes muy sintomaacuteticos con corta esperanza de vida que nos limita el uso de antidepresivos con tiempo de latencia elevado Mejoran capacidad de atencioacuten concentracioacuten sensacioacuten de bienestar aliviando la fatiga y debilidad

57 AnsiedadLa ansiedad es un siacutentoma habitual en el enfermo en situacioacuten terminal Al igual que el dolor es una respuesta beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir Si el dolor nos avisa de la existencia de un dantildeo permitieacutendonos atenderlo a tiempo la ansiedad es una respuesta de nuestro organismo ante una amenaza y nos prepara para la lucha o para la huiacutedaAl igual que ocurre con el dolor si es muy intensa o se prolonga demasiado tiempo deja de ser adaptativa y pasa a ser un problema que requiere tratamiento Para ello es conveniente una buena formacioacuten del personal sanitario en habilidades de comunicacioacuten relacioacuten de ayuda o counselling teacutecnicas de relajacioacuten y terapia ocupacionalLa comunicacioacuten con el enfermo evita en ocasiones la administracioacuten o aumento de la dosis de los faacutermacos ansioliacuteticos Se debe tener en cuenta igualmente que la administracioacuten habitual de ansioliacuteticos puede provocar delirium en algunos pacientesPuede manifestarse por sentimientos de inquietud con insomnio nauseas voacutemitos sudoracioacuten palpitaciones hiperventilacioacuten ataques de paacutenico irritabilidadFrecuencia 35 de pacientes

TratamientoSe debe realizar en primer lugar el diagnostico diferencial de las posibles causas que pueden producir la ansiedad tratando las reversibles cuando son identificablesbull Tratamiento sintomaacutetico no farmacoloacutegico psicoterapia de apoyo (escuchando al paciente identificando miedos resolviendo dudas acompantildeaacutendoloSon importantes las teacutecnicas de relajacioacuten que ensentildearemos tanto al paciente como a familiabull Tratamiento farmacoloacutegico El faacutermaco de eleccioacuten si el problema no se ha resuelto son las benzodiacepinas prestando siempre atencioacuten a la posible aparicioacuten de un delirium secundarioCuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones neuropsicoloacutegicasbull Neuroleacutepticos Si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresioacuten respiratoria (haloperidol o clorpromacina)bull Antidepresivos Si existe depresioacuten asociada cuando no se controla con las benzodiacepinas Diazepam 5-10 mg8 h OralSublingual Rectalbull Medidas generales control sintomaacutetico comunicacioacuten psicoterapia etc

bull Faacutermacos

bull Benzodiacepinas iexclde eleccioacuten (las de vida media corta)1048706 Alprazolam 025-1 mgr 8 h1048706 Lorazepam 05-2 mgr vo sl 8h1048706 Midazolam 25 mg cada 4h Es posible la infusioacuten subcutaacutenea

Clasificacioacuten de las Benzodiacepinasbull Accioacuten Corta

o Midazolamo Triazolamo Brotizolam

bull Accioacuten Intermediao Bromazepamo Alprazolamo Flunitrazepamo Lorazepam

bull Accioacuten Largao Diazepamo Flurazepamo Clorazepato

bull Fenotiazinas si es muy intensa yo presenta siacutentomas psicoacuteticos1048706 Levomepromazina Clorpromazina

bull Butirofenonas igual que anterior pero menos sedativa1048706 Haloperidol

bull Antidepresivos si existen alteracioacuten del estado de aacutenimo

bull Betabloqueantes Propanolol (para control de siacutentomas)

bull Opioides uacutetiles en fases finales

58 Crisis de agitacioacutenSe manifiesta como un malestar intenso con inquietud y actividad aumentada que se acompantildea de ansiedad o temor entre otros siacutentomasEtiologiacutea maacutes frecuentebull La agitacioacuten severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a un estado confusional delirium por lo que habriacutea que descartar las causas que producen esta uacuteltima entidadbull El dolor la impactacioacuten fecal o la retencioacuten urinaria entre otras causas pueden ser desencadenantes de esta situacioacuten

El tratamiento sintomaacutetico de un paciente en estas circunstancias debe ser raacutepidoAplicaremos tratamiento etioloacutegico si lo hay

59 Convulsiones

Etiologiacutea maacutes frecuentebull Metaacutestasis cerebralesbull Alteraciones metaboacutelicasbull En pacientes con sida secundarias a patologiacutea infecciosa tumores

Medidas generalesEs importante actuar con rapidez para prevenir lesiones como mordeduras roturas musculares aspiraciones explicando a la familia coacutemo evitarlas

Tratamiento farmacoloacutegico

La familia puede administrar diazepam rectal clonazepam sublingual o midazolam subcutaacuteneo mientras llega el equipo sanitario Para ello es necesario dejar instrucciones escritas en caso de que se prevea esta eventualidadDespueacutes de la crisis conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial fenitoiacutena corticoides

6 SIacuteNTOMAS GENITOURINARIOSLa presencia de siacutentomas genitourinarios en pacientes oncoloacutegicos constituye una situacioacuten muy frecuente en las que los siacutentomas son diversos y cuya incidencia viene determinada no soacutelo por el tumor sino tambieacuten por los diversos tratamientos antineoplaacutesicos o no a que son sometidos los pacientes a lo largo de su evolucioacuten y en menor medida por la existencia de patologiacutea previa no relacionada con el caacutencer

61 Incontinencia UrinariaSe define como la peacuterdida involuntaria de orina traveacutes de la uretra objetivamente demostrada que crea un problema higieacutenico y social Ha de considerarse un siacutentoma y no una enfermedad

bull Incontinencia completa por incompetencia esfinteriana En los pacientes con enfermedad oncoloacutegica avanzada (cuando hay invasioacuten tumoral del esfiacutenter estriado uretral intervencioacuten quiruacutergica o por lesiones tumorales)bull La miccioacuten por rebosamiento que aparece como resultado final de una uropatiacutea obstructiva croacutenica y en ella la miccioacuten se hace sin control la vejiga aparece distendida y usualmente palpablebull Hay una tercera situacioacuten cliacutenica relativamente frecuente en estos pacientes que es la urgencia miccional extrema en la que hay peacuterdida involuntaria de orina asociada a irritabilidad en una vejiga con musculatura intacta Las causas maacutes importantes son

bull Tumores vesicales localizados en las regiones del triacutegono y cuellobull Alteraciones inflamatorias uroteliales por agentes fiacutesicos (radioterapia)bull Agentes antineoplaacutesicos sobre todo ciclofosfamidabull Bacterias

Tipos y abordaje terapeacuteutico Es fundamental realizar una detallada historia cliacutenica que oriente hacia el tipo de disfuncioacuten miccional El manejo terapeacuteutico de estos siacutentomas contempla el uso de sonda vesical en la mujer y de colectores urinarios en el hombre en la incontinencia completa mientras en la orina por rebosamiento es uso de cateacuteteres uretrales Se lleva a cabo mientras se decide el tipo de tratamiento definitivo que estaraacute condicionado por la causa subyacente de la obstruccioacutenbull Incontinencia que se manifiesta con el esfuerzo uacutetil Imipramina 25-50 mgrnochebull Inestabilidad vesical con urgencia miccional anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos tipo oxibutinina 5 mgr8-12 h o flavoxato 100-200 mgr8-12 ho Bromuro de propantelina oral 15-30 mg4-6 hbull Incontinencia por rebosamiento sin percepcioacuten de deseo miccional asociada a retencioacuten con globo vesical por causa obstructiva que requeriraacute sondaje vesical

62 Retencioacuten urinariaEl cese completo del flujo urinario generalmente ocurre por obstruccioacuten del tracto inferior a nivel del cuello vesical uretra distal o prostaacutetica o bien en el tracto superior por obstruccioacuten de ambos ureacuteteres

bull La obstruccioacuten urinaria del tracto inferior puede estar asociada a situaciones malignas o benignas en el cuello vesical Generalmente la cliacutenica estaacute precedida por siacutentomas de obstruccioacuten progresiva tenesmo disminucioacuten del calibre urinario y sensacioacuten de no haber vaciado la vejiga de forma satisfactoria Con frecuencia se asocian a aumento de la frecuencia urinaria nicturia incontinencia e infecciones

bull Obstruccioacuten ureteral bilateral Esta situacioacuten constituye un problema comuacuten en cuidados paliativos y su causa es en la mayoriacutea de los casos un tumor maligno subyacente En el 50 de los pacientes el desarrollo de una obstruccioacuten ureteral bilateral es la manifestacioacuten inicial de un caacutencer generalmente de localizacioacuten peacutelvica en las mujeres el caacutencer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de proacutestata En el 25 de los casos la causa es benigna principalmente por secuela de tratamientos oncoloacutegicos siendo la etiologiacutea maacutes frecuente en estos casos la fibrosis retroperitonealAbordaje Terapeacuteuticobull Tratar las causas reversibles (estrentildeimiento cambio de sondaje retirada de faacutermacos)bull Descartar y tratar la infeccioacuten urinariabull Valorar sondaje transitorio o permanentebull Nefrostomiacutea

63 DisuriaSiacutentoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por muacuteltiples situaciones entre las que se encuentran

bull Los caacutelculos urinariosbull Infeccioacutenbull Retencioacuten de un coaacutegulobull Infiltracioacuten en la vejiga de alguacuten tumor subyacentebull Impacto fecalbull Presencia de sonda vesicalbull Problemas neuroloacutegicosbull Enfermedad peacutelvicabull La disuria que aparece al final de la miccioacuten sugiere un origen prostaacutetico enel hombre y en la regioacuten del triacutegono en la mujer

64 Espasmo VesicalDolor por hiperreflexia del detrusor con urgencia miccionalEntre sus causas destacan

bull Tumores intra o extravesicalesbull Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesicalbull Uso de faacutermacosbull Infeccioacuten urinaria impactacioacuten fecalbull Estados de ansiedad

Tratamientobull Tratar las causas reversibles infecciones estrentildeimiento cambio de sonda por una menor o desinflar el baloacutenbull Faacutermacos (anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos y AINES)

bull Hioscina 10-20 mgr 8 hbull Oxibutinina 25-5 mgr cada 8-12 hbull Flavoxato 100-200 mgr8-12 hbull Naproxeno 500 mgr12 hbull Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgrnoche

65 HematuriaEs un tipo de siacutentoma muy frecuente de una afeccioacuten uroloacutegica aunque la magnitud del sangrado no estaacute relacionada con la gravedad de la misma Su inicio suacutebito produce un gran estreacutes en el paciente y su familia por lo que se debe verificar

bull Siacutentomas presentes como disuria polaquiuria y urgencia miccional nos haraacuten pensar en una infeccioacuten urinariabull El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscoacutepicabull La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga ureacuteter o rintildeoacuten

bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

10 BIBLIOGRAFIacuteA1 Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M (2003) Cuidados Paliativos control de

siacutentomas Viatris2 Porta J Goacutemez-Batiste X y Tuca A (2004) Control de siacutentomas en

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21 Montalvo M y cols Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la prevencioacuten y el bull tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Servicio Andaluz de Salud Consejeriacutea de Salud Junta de Andaluciacutea 2007

22 Llagostera Pagegraves Merce Cuidados de la piel Doyma ediciones 200723 SYMPTOM MANAGEMENT IN ADVANCED CANCER (RTwycross)

IMPORTANTE faacutermacos que inhiben recaptacioacuten de serotonina como Dextrometorfano y Tramadol asociados a ISRS pueden desencadenar Sd Serotonineacutergico

bull Inhibidores de recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina Venlafaxina y Duloxetina (poseen accioacuten analgeacutesica adicional en dolor neuropaacutetico)

bull Antidepresivos Heterociacuteclicos (Amitriptilina Imipramina Doxepina etc) cuando ademaacutes esteacuten indicados como coadyuvantes Efectos secundarios

bull Anticolineacutergicos retraso vaciamiento gaacutestrico retencioacuten orina estrentildeimiento xerostomiacutea visioacuten borrosa y aumento presioacuten intraocular somnolencia taquicardia)

bull Bloqueo alfa-adreneacutergico hipotensioacuten ortostaacutetica mareo somnolencia

bull Otros sedacioacuten aumento de peso taquicardia alteraciones conduccioacuten cardiacabull Trazodona muy sedativo (Insomnio)bull Psicoestimulantes como Dextroanfetamina y Metilfenidato (numerosos efectos secundarios) a valorar en pacientes muy sintomaacuteticos con corta esperanza de vida que nos limita el uso de antidepresivos con tiempo de latencia elevado Mejoran capacidad de atencioacuten concentracioacuten sensacioacuten de bienestar aliviando la fatiga y debilidad

57 AnsiedadLa ansiedad es un siacutentoma habitual en el enfermo en situacioacuten terminal Al igual que el dolor es una respuesta beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir Si el dolor nos avisa de la existencia de un dantildeo permitieacutendonos atenderlo a tiempo la ansiedad es una respuesta de nuestro organismo ante una amenaza y nos prepara para la lucha o para la huiacutedaAl igual que ocurre con el dolor si es muy intensa o se prolonga demasiado tiempo deja de ser adaptativa y pasa a ser un problema que requiere tratamiento Para ello es conveniente una buena formacioacuten del personal sanitario en habilidades de comunicacioacuten relacioacuten de ayuda o counselling teacutecnicas de relajacioacuten y terapia ocupacionalLa comunicacioacuten con el enfermo evita en ocasiones la administracioacuten o aumento de la dosis de los faacutermacos ansioliacuteticos Se debe tener en cuenta igualmente que la administracioacuten habitual de ansioliacuteticos puede provocar delirium en algunos pacientesPuede manifestarse por sentimientos de inquietud con insomnio nauseas voacutemitos sudoracioacuten palpitaciones hiperventilacioacuten ataques de paacutenico irritabilidadFrecuencia 35 de pacientes

TratamientoSe debe realizar en primer lugar el diagnostico diferencial de las posibles causas que pueden producir la ansiedad tratando las reversibles cuando son identificablesbull Tratamiento sintomaacutetico no farmacoloacutegico psicoterapia de apoyo (escuchando al paciente identificando miedos resolviendo dudas acompantildeaacutendoloSon importantes las teacutecnicas de relajacioacuten que ensentildearemos tanto al paciente como a familiabull Tratamiento farmacoloacutegico El faacutermaco de eleccioacuten si el problema no se ha resuelto son las benzodiacepinas prestando siempre atencioacuten a la posible aparicioacuten de un delirium secundarioCuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones neuropsicoloacutegicasbull Neuroleacutepticos Si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresioacuten respiratoria (haloperidol o clorpromacina)bull Antidepresivos Si existe depresioacuten asociada cuando no se controla con las benzodiacepinas Diazepam 5-10 mg8 h OralSublingual Rectalbull Medidas generales control sintomaacutetico comunicacioacuten psicoterapia etc

bull Faacutermacos

bull Benzodiacepinas iexclde eleccioacuten (las de vida media corta)1048706 Alprazolam 025-1 mgr 8 h1048706 Lorazepam 05-2 mgr vo sl 8h1048706 Midazolam 25 mg cada 4h Es posible la infusioacuten subcutaacutenea

Clasificacioacuten de las Benzodiacepinasbull Accioacuten Corta

o Midazolamo Triazolamo Brotizolam

bull Accioacuten Intermediao Bromazepamo Alprazolamo Flunitrazepamo Lorazepam

bull Accioacuten Largao Diazepamo Flurazepamo Clorazepato

bull Fenotiazinas si es muy intensa yo presenta siacutentomas psicoacuteticos1048706 Levomepromazina Clorpromazina

bull Butirofenonas igual que anterior pero menos sedativa1048706 Haloperidol

bull Antidepresivos si existen alteracioacuten del estado de aacutenimo

bull Betabloqueantes Propanolol (para control de siacutentomas)

bull Opioides uacutetiles en fases finales

58 Crisis de agitacioacutenSe manifiesta como un malestar intenso con inquietud y actividad aumentada que se acompantildea de ansiedad o temor entre otros siacutentomasEtiologiacutea maacutes frecuentebull La agitacioacuten severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a un estado confusional delirium por lo que habriacutea que descartar las causas que producen esta uacuteltima entidadbull El dolor la impactacioacuten fecal o la retencioacuten urinaria entre otras causas pueden ser desencadenantes de esta situacioacuten

El tratamiento sintomaacutetico de un paciente en estas circunstancias debe ser raacutepidoAplicaremos tratamiento etioloacutegico si lo hay

59 Convulsiones

Etiologiacutea maacutes frecuentebull Metaacutestasis cerebralesbull Alteraciones metaboacutelicasbull En pacientes con sida secundarias a patologiacutea infecciosa tumores

Medidas generalesEs importante actuar con rapidez para prevenir lesiones como mordeduras roturas musculares aspiraciones explicando a la familia coacutemo evitarlas

Tratamiento farmacoloacutegico

La familia puede administrar diazepam rectal clonazepam sublingual o midazolam subcutaacuteneo mientras llega el equipo sanitario Para ello es necesario dejar instrucciones escritas en caso de que se prevea esta eventualidadDespueacutes de la crisis conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial fenitoiacutena corticoides

6 SIacuteNTOMAS GENITOURINARIOSLa presencia de siacutentomas genitourinarios en pacientes oncoloacutegicos constituye una situacioacuten muy frecuente en las que los siacutentomas son diversos y cuya incidencia viene determinada no soacutelo por el tumor sino tambieacuten por los diversos tratamientos antineoplaacutesicos o no a que son sometidos los pacientes a lo largo de su evolucioacuten y en menor medida por la existencia de patologiacutea previa no relacionada con el caacutencer

61 Incontinencia UrinariaSe define como la peacuterdida involuntaria de orina traveacutes de la uretra objetivamente demostrada que crea un problema higieacutenico y social Ha de considerarse un siacutentoma y no una enfermedad

bull Incontinencia completa por incompetencia esfinteriana En los pacientes con enfermedad oncoloacutegica avanzada (cuando hay invasioacuten tumoral del esfiacutenter estriado uretral intervencioacuten quiruacutergica o por lesiones tumorales)bull La miccioacuten por rebosamiento que aparece como resultado final de una uropatiacutea obstructiva croacutenica y en ella la miccioacuten se hace sin control la vejiga aparece distendida y usualmente palpablebull Hay una tercera situacioacuten cliacutenica relativamente frecuente en estos pacientes que es la urgencia miccional extrema en la que hay peacuterdida involuntaria de orina asociada a irritabilidad en una vejiga con musculatura intacta Las causas maacutes importantes son

bull Tumores vesicales localizados en las regiones del triacutegono y cuellobull Alteraciones inflamatorias uroteliales por agentes fiacutesicos (radioterapia)bull Agentes antineoplaacutesicos sobre todo ciclofosfamidabull Bacterias

Tipos y abordaje terapeacuteutico Es fundamental realizar una detallada historia cliacutenica que oriente hacia el tipo de disfuncioacuten miccional El manejo terapeacuteutico de estos siacutentomas contempla el uso de sonda vesical en la mujer y de colectores urinarios en el hombre en la incontinencia completa mientras en la orina por rebosamiento es uso de cateacuteteres uretrales Se lleva a cabo mientras se decide el tipo de tratamiento definitivo que estaraacute condicionado por la causa subyacente de la obstruccioacutenbull Incontinencia que se manifiesta con el esfuerzo uacutetil Imipramina 25-50 mgrnochebull Inestabilidad vesical con urgencia miccional anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos tipo oxibutinina 5 mgr8-12 h o flavoxato 100-200 mgr8-12 ho Bromuro de propantelina oral 15-30 mg4-6 hbull Incontinencia por rebosamiento sin percepcioacuten de deseo miccional asociada a retencioacuten con globo vesical por causa obstructiva que requeriraacute sondaje vesical

62 Retencioacuten urinariaEl cese completo del flujo urinario generalmente ocurre por obstruccioacuten del tracto inferior a nivel del cuello vesical uretra distal o prostaacutetica o bien en el tracto superior por obstruccioacuten de ambos ureacuteteres

bull La obstruccioacuten urinaria del tracto inferior puede estar asociada a situaciones malignas o benignas en el cuello vesical Generalmente la cliacutenica estaacute precedida por siacutentomas de obstruccioacuten progresiva tenesmo disminucioacuten del calibre urinario y sensacioacuten de no haber vaciado la vejiga de forma satisfactoria Con frecuencia se asocian a aumento de la frecuencia urinaria nicturia incontinencia e infecciones

bull Obstruccioacuten ureteral bilateral Esta situacioacuten constituye un problema comuacuten en cuidados paliativos y su causa es en la mayoriacutea de los casos un tumor maligno subyacente En el 50 de los pacientes el desarrollo de una obstruccioacuten ureteral bilateral es la manifestacioacuten inicial de un caacutencer generalmente de localizacioacuten peacutelvica en las mujeres el caacutencer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de proacutestata En el 25 de los casos la causa es benigna principalmente por secuela de tratamientos oncoloacutegicos siendo la etiologiacutea maacutes frecuente en estos casos la fibrosis retroperitonealAbordaje Terapeacuteuticobull Tratar las causas reversibles (estrentildeimiento cambio de sondaje retirada de faacutermacos)bull Descartar y tratar la infeccioacuten urinariabull Valorar sondaje transitorio o permanentebull Nefrostomiacutea

63 DisuriaSiacutentoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por muacuteltiples situaciones entre las que se encuentran

bull Los caacutelculos urinariosbull Infeccioacutenbull Retencioacuten de un coaacutegulobull Infiltracioacuten en la vejiga de alguacuten tumor subyacentebull Impacto fecalbull Presencia de sonda vesicalbull Problemas neuroloacutegicosbull Enfermedad peacutelvicabull La disuria que aparece al final de la miccioacuten sugiere un origen prostaacutetico enel hombre y en la regioacuten del triacutegono en la mujer

64 Espasmo VesicalDolor por hiperreflexia del detrusor con urgencia miccionalEntre sus causas destacan

bull Tumores intra o extravesicalesbull Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesicalbull Uso de faacutermacosbull Infeccioacuten urinaria impactacioacuten fecalbull Estados de ansiedad

Tratamientobull Tratar las causas reversibles infecciones estrentildeimiento cambio de sonda por una menor o desinflar el baloacutenbull Faacutermacos (anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos y AINES)

bull Hioscina 10-20 mgr 8 hbull Oxibutinina 25-5 mgr cada 8-12 hbull Flavoxato 100-200 mgr8-12 hbull Naproxeno 500 mgr12 hbull Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgrnoche

65 HematuriaEs un tipo de siacutentoma muy frecuente de una afeccioacuten uroloacutegica aunque la magnitud del sangrado no estaacute relacionada con la gravedad de la misma Su inicio suacutebito produce un gran estreacutes en el paciente y su familia por lo que se debe verificar

bull Siacutentomas presentes como disuria polaquiuria y urgencia miccional nos haraacuten pensar en una infeccioacuten urinariabull El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscoacutepicabull La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga ureacuteter o rintildeoacuten

bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

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bull Faacutermacos

bull Benzodiacepinas iexclde eleccioacuten (las de vida media corta)1048706 Alprazolam 025-1 mgr 8 h1048706 Lorazepam 05-2 mgr vo sl 8h1048706 Midazolam 25 mg cada 4h Es posible la infusioacuten subcutaacutenea

Clasificacioacuten de las Benzodiacepinasbull Accioacuten Corta

o Midazolamo Triazolamo Brotizolam

bull Accioacuten Intermediao Bromazepamo Alprazolamo Flunitrazepamo Lorazepam

bull Accioacuten Largao Diazepamo Flurazepamo Clorazepato

bull Fenotiazinas si es muy intensa yo presenta siacutentomas psicoacuteticos1048706 Levomepromazina Clorpromazina

bull Butirofenonas igual que anterior pero menos sedativa1048706 Haloperidol

bull Antidepresivos si existen alteracioacuten del estado de aacutenimo

bull Betabloqueantes Propanolol (para control de siacutentomas)

bull Opioides uacutetiles en fases finales

58 Crisis de agitacioacutenSe manifiesta como un malestar intenso con inquietud y actividad aumentada que se acompantildea de ansiedad o temor entre otros siacutentomasEtiologiacutea maacutes frecuentebull La agitacioacuten severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a un estado confusional delirium por lo que habriacutea que descartar las causas que producen esta uacuteltima entidadbull El dolor la impactacioacuten fecal o la retencioacuten urinaria entre otras causas pueden ser desencadenantes de esta situacioacuten

El tratamiento sintomaacutetico de un paciente en estas circunstancias debe ser raacutepidoAplicaremos tratamiento etioloacutegico si lo hay

59 Convulsiones

Etiologiacutea maacutes frecuentebull Metaacutestasis cerebralesbull Alteraciones metaboacutelicasbull En pacientes con sida secundarias a patologiacutea infecciosa tumores

Medidas generalesEs importante actuar con rapidez para prevenir lesiones como mordeduras roturas musculares aspiraciones explicando a la familia coacutemo evitarlas

Tratamiento farmacoloacutegico

La familia puede administrar diazepam rectal clonazepam sublingual o midazolam subcutaacuteneo mientras llega el equipo sanitario Para ello es necesario dejar instrucciones escritas en caso de que se prevea esta eventualidadDespueacutes de la crisis conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial fenitoiacutena corticoides

6 SIacuteNTOMAS GENITOURINARIOSLa presencia de siacutentomas genitourinarios en pacientes oncoloacutegicos constituye una situacioacuten muy frecuente en las que los siacutentomas son diversos y cuya incidencia viene determinada no soacutelo por el tumor sino tambieacuten por los diversos tratamientos antineoplaacutesicos o no a que son sometidos los pacientes a lo largo de su evolucioacuten y en menor medida por la existencia de patologiacutea previa no relacionada con el caacutencer

61 Incontinencia UrinariaSe define como la peacuterdida involuntaria de orina traveacutes de la uretra objetivamente demostrada que crea un problema higieacutenico y social Ha de considerarse un siacutentoma y no una enfermedad

bull Incontinencia completa por incompetencia esfinteriana En los pacientes con enfermedad oncoloacutegica avanzada (cuando hay invasioacuten tumoral del esfiacutenter estriado uretral intervencioacuten quiruacutergica o por lesiones tumorales)bull La miccioacuten por rebosamiento que aparece como resultado final de una uropatiacutea obstructiva croacutenica y en ella la miccioacuten se hace sin control la vejiga aparece distendida y usualmente palpablebull Hay una tercera situacioacuten cliacutenica relativamente frecuente en estos pacientes que es la urgencia miccional extrema en la que hay peacuterdida involuntaria de orina asociada a irritabilidad en una vejiga con musculatura intacta Las causas maacutes importantes son

bull Tumores vesicales localizados en las regiones del triacutegono y cuellobull Alteraciones inflamatorias uroteliales por agentes fiacutesicos (radioterapia)bull Agentes antineoplaacutesicos sobre todo ciclofosfamidabull Bacterias

Tipos y abordaje terapeacuteutico Es fundamental realizar una detallada historia cliacutenica que oriente hacia el tipo de disfuncioacuten miccional El manejo terapeacuteutico de estos siacutentomas contempla el uso de sonda vesical en la mujer y de colectores urinarios en el hombre en la incontinencia completa mientras en la orina por rebosamiento es uso de cateacuteteres uretrales Se lleva a cabo mientras se decide el tipo de tratamiento definitivo que estaraacute condicionado por la causa subyacente de la obstruccioacutenbull Incontinencia que se manifiesta con el esfuerzo uacutetil Imipramina 25-50 mgrnochebull Inestabilidad vesical con urgencia miccional anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos tipo oxibutinina 5 mgr8-12 h o flavoxato 100-200 mgr8-12 ho Bromuro de propantelina oral 15-30 mg4-6 hbull Incontinencia por rebosamiento sin percepcioacuten de deseo miccional asociada a retencioacuten con globo vesical por causa obstructiva que requeriraacute sondaje vesical

62 Retencioacuten urinariaEl cese completo del flujo urinario generalmente ocurre por obstruccioacuten del tracto inferior a nivel del cuello vesical uretra distal o prostaacutetica o bien en el tracto superior por obstruccioacuten de ambos ureacuteteres

bull La obstruccioacuten urinaria del tracto inferior puede estar asociada a situaciones malignas o benignas en el cuello vesical Generalmente la cliacutenica estaacute precedida por siacutentomas de obstruccioacuten progresiva tenesmo disminucioacuten del calibre urinario y sensacioacuten de no haber vaciado la vejiga de forma satisfactoria Con frecuencia se asocian a aumento de la frecuencia urinaria nicturia incontinencia e infecciones

bull Obstruccioacuten ureteral bilateral Esta situacioacuten constituye un problema comuacuten en cuidados paliativos y su causa es en la mayoriacutea de los casos un tumor maligno subyacente En el 50 de los pacientes el desarrollo de una obstruccioacuten ureteral bilateral es la manifestacioacuten inicial de un caacutencer generalmente de localizacioacuten peacutelvica en las mujeres el caacutencer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de proacutestata En el 25 de los casos la causa es benigna principalmente por secuela de tratamientos oncoloacutegicos siendo la etiologiacutea maacutes frecuente en estos casos la fibrosis retroperitonealAbordaje Terapeacuteuticobull Tratar las causas reversibles (estrentildeimiento cambio de sondaje retirada de faacutermacos)bull Descartar y tratar la infeccioacuten urinariabull Valorar sondaje transitorio o permanentebull Nefrostomiacutea

63 DisuriaSiacutentoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por muacuteltiples situaciones entre las que se encuentran

bull Los caacutelculos urinariosbull Infeccioacutenbull Retencioacuten de un coaacutegulobull Infiltracioacuten en la vejiga de alguacuten tumor subyacentebull Impacto fecalbull Presencia de sonda vesicalbull Problemas neuroloacutegicosbull Enfermedad peacutelvicabull La disuria que aparece al final de la miccioacuten sugiere un origen prostaacutetico enel hombre y en la regioacuten del triacutegono en la mujer

64 Espasmo VesicalDolor por hiperreflexia del detrusor con urgencia miccionalEntre sus causas destacan

bull Tumores intra o extravesicalesbull Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesicalbull Uso de faacutermacosbull Infeccioacuten urinaria impactacioacuten fecalbull Estados de ansiedad

Tratamientobull Tratar las causas reversibles infecciones estrentildeimiento cambio de sonda por una menor o desinflar el baloacutenbull Faacutermacos (anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos y AINES)

bull Hioscina 10-20 mgr 8 hbull Oxibutinina 25-5 mgr cada 8-12 hbull Flavoxato 100-200 mgr8-12 hbull Naproxeno 500 mgr12 hbull Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgrnoche

65 HematuriaEs un tipo de siacutentoma muy frecuente de una afeccioacuten uroloacutegica aunque la magnitud del sangrado no estaacute relacionada con la gravedad de la misma Su inicio suacutebito produce un gran estreacutes en el paciente y su familia por lo que se debe verificar

bull Siacutentomas presentes como disuria polaquiuria y urgencia miccional nos haraacuten pensar en una infeccioacuten urinariabull El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscoacutepicabull La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga ureacuteter o rintildeoacuten

bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

10 BIBLIOGRAFIacuteA1 Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M (2003) Cuidados Paliativos control de

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22 Llagostera Pagegraves Merce Cuidados de la piel Doyma ediciones 200723 SYMPTOM MANAGEMENT IN ADVANCED CANCER (RTwycross)

La familia puede administrar diazepam rectal clonazepam sublingual o midazolam subcutaacuteneo mientras llega el equipo sanitario Para ello es necesario dejar instrucciones escritas en caso de que se prevea esta eventualidadDespueacutes de la crisis conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial fenitoiacutena corticoides

6 SIacuteNTOMAS GENITOURINARIOSLa presencia de siacutentomas genitourinarios en pacientes oncoloacutegicos constituye una situacioacuten muy frecuente en las que los siacutentomas son diversos y cuya incidencia viene determinada no soacutelo por el tumor sino tambieacuten por los diversos tratamientos antineoplaacutesicos o no a que son sometidos los pacientes a lo largo de su evolucioacuten y en menor medida por la existencia de patologiacutea previa no relacionada con el caacutencer

61 Incontinencia UrinariaSe define como la peacuterdida involuntaria de orina traveacutes de la uretra objetivamente demostrada que crea un problema higieacutenico y social Ha de considerarse un siacutentoma y no una enfermedad

bull Incontinencia completa por incompetencia esfinteriana En los pacientes con enfermedad oncoloacutegica avanzada (cuando hay invasioacuten tumoral del esfiacutenter estriado uretral intervencioacuten quiruacutergica o por lesiones tumorales)bull La miccioacuten por rebosamiento que aparece como resultado final de una uropatiacutea obstructiva croacutenica y en ella la miccioacuten se hace sin control la vejiga aparece distendida y usualmente palpablebull Hay una tercera situacioacuten cliacutenica relativamente frecuente en estos pacientes que es la urgencia miccional extrema en la que hay peacuterdida involuntaria de orina asociada a irritabilidad en una vejiga con musculatura intacta Las causas maacutes importantes son

bull Tumores vesicales localizados en las regiones del triacutegono y cuellobull Alteraciones inflamatorias uroteliales por agentes fiacutesicos (radioterapia)bull Agentes antineoplaacutesicos sobre todo ciclofosfamidabull Bacterias

Tipos y abordaje terapeacuteutico Es fundamental realizar una detallada historia cliacutenica que oriente hacia el tipo de disfuncioacuten miccional El manejo terapeacuteutico de estos siacutentomas contempla el uso de sonda vesical en la mujer y de colectores urinarios en el hombre en la incontinencia completa mientras en la orina por rebosamiento es uso de cateacuteteres uretrales Se lleva a cabo mientras se decide el tipo de tratamiento definitivo que estaraacute condicionado por la causa subyacente de la obstruccioacutenbull Incontinencia que se manifiesta con el esfuerzo uacutetil Imipramina 25-50 mgrnochebull Inestabilidad vesical con urgencia miccional anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos tipo oxibutinina 5 mgr8-12 h o flavoxato 100-200 mgr8-12 ho Bromuro de propantelina oral 15-30 mg4-6 hbull Incontinencia por rebosamiento sin percepcioacuten de deseo miccional asociada a retencioacuten con globo vesical por causa obstructiva que requeriraacute sondaje vesical

62 Retencioacuten urinariaEl cese completo del flujo urinario generalmente ocurre por obstruccioacuten del tracto inferior a nivel del cuello vesical uretra distal o prostaacutetica o bien en el tracto superior por obstruccioacuten de ambos ureacuteteres

bull La obstruccioacuten urinaria del tracto inferior puede estar asociada a situaciones malignas o benignas en el cuello vesical Generalmente la cliacutenica estaacute precedida por siacutentomas de obstruccioacuten progresiva tenesmo disminucioacuten del calibre urinario y sensacioacuten de no haber vaciado la vejiga de forma satisfactoria Con frecuencia se asocian a aumento de la frecuencia urinaria nicturia incontinencia e infecciones

bull Obstruccioacuten ureteral bilateral Esta situacioacuten constituye un problema comuacuten en cuidados paliativos y su causa es en la mayoriacutea de los casos un tumor maligno subyacente En el 50 de los pacientes el desarrollo de una obstruccioacuten ureteral bilateral es la manifestacioacuten inicial de un caacutencer generalmente de localizacioacuten peacutelvica en las mujeres el caacutencer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de proacutestata En el 25 de los casos la causa es benigna principalmente por secuela de tratamientos oncoloacutegicos siendo la etiologiacutea maacutes frecuente en estos casos la fibrosis retroperitonealAbordaje Terapeacuteuticobull Tratar las causas reversibles (estrentildeimiento cambio de sondaje retirada de faacutermacos)bull Descartar y tratar la infeccioacuten urinariabull Valorar sondaje transitorio o permanentebull Nefrostomiacutea

63 DisuriaSiacutentoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por muacuteltiples situaciones entre las que se encuentran

bull Los caacutelculos urinariosbull Infeccioacutenbull Retencioacuten de un coaacutegulobull Infiltracioacuten en la vejiga de alguacuten tumor subyacentebull Impacto fecalbull Presencia de sonda vesicalbull Problemas neuroloacutegicosbull Enfermedad peacutelvicabull La disuria que aparece al final de la miccioacuten sugiere un origen prostaacutetico enel hombre y en la regioacuten del triacutegono en la mujer

64 Espasmo VesicalDolor por hiperreflexia del detrusor con urgencia miccionalEntre sus causas destacan

bull Tumores intra o extravesicalesbull Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesicalbull Uso de faacutermacosbull Infeccioacuten urinaria impactacioacuten fecalbull Estados de ansiedad

Tratamientobull Tratar las causas reversibles infecciones estrentildeimiento cambio de sonda por una menor o desinflar el baloacutenbull Faacutermacos (anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos y AINES)

bull Hioscina 10-20 mgr 8 hbull Oxibutinina 25-5 mgr cada 8-12 hbull Flavoxato 100-200 mgr8-12 hbull Naproxeno 500 mgr12 hbull Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgrnoche

65 HematuriaEs un tipo de siacutentoma muy frecuente de una afeccioacuten uroloacutegica aunque la magnitud del sangrado no estaacute relacionada con la gravedad de la misma Su inicio suacutebito produce un gran estreacutes en el paciente y su familia por lo que se debe verificar

bull Siacutentomas presentes como disuria polaquiuria y urgencia miccional nos haraacuten pensar en una infeccioacuten urinariabull El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscoacutepicabull La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga ureacuteter o rintildeoacuten

bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

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bull Obstruccioacuten ureteral bilateral Esta situacioacuten constituye un problema comuacuten en cuidados paliativos y su causa es en la mayoriacutea de los casos un tumor maligno subyacente En el 50 de los pacientes el desarrollo de una obstruccioacuten ureteral bilateral es la manifestacioacuten inicial de un caacutencer generalmente de localizacioacuten peacutelvica en las mujeres el caacutencer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de proacutestata En el 25 de los casos la causa es benigna principalmente por secuela de tratamientos oncoloacutegicos siendo la etiologiacutea maacutes frecuente en estos casos la fibrosis retroperitonealAbordaje Terapeacuteuticobull Tratar las causas reversibles (estrentildeimiento cambio de sondaje retirada de faacutermacos)bull Descartar y tratar la infeccioacuten urinariabull Valorar sondaje transitorio o permanentebull Nefrostomiacutea

63 DisuriaSiacutentoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por muacuteltiples situaciones entre las que se encuentran

bull Los caacutelculos urinariosbull Infeccioacutenbull Retencioacuten de un coaacutegulobull Infiltracioacuten en la vejiga de alguacuten tumor subyacentebull Impacto fecalbull Presencia de sonda vesicalbull Problemas neuroloacutegicosbull Enfermedad peacutelvicabull La disuria que aparece al final de la miccioacuten sugiere un origen prostaacutetico enel hombre y en la regioacuten del triacutegono en la mujer

64 Espasmo VesicalDolor por hiperreflexia del detrusor con urgencia miccionalEntre sus causas destacan

bull Tumores intra o extravesicalesbull Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesicalbull Uso de faacutermacosbull Infeccioacuten urinaria impactacioacuten fecalbull Estados de ansiedad

Tratamientobull Tratar las causas reversibles infecciones estrentildeimiento cambio de sonda por una menor o desinflar el baloacutenbull Faacutermacos (anticolineacutergicos antiespasmoacutedicos y AINES)

bull Hioscina 10-20 mgr 8 hbull Oxibutinina 25-5 mgr cada 8-12 hbull Flavoxato 100-200 mgr8-12 hbull Naproxeno 500 mgr12 hbull Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgrnoche

65 HematuriaEs un tipo de siacutentoma muy frecuente de una afeccioacuten uroloacutegica aunque la magnitud del sangrado no estaacute relacionada con la gravedad de la misma Su inicio suacutebito produce un gran estreacutes en el paciente y su familia por lo que se debe verificar

bull Siacutentomas presentes como disuria polaquiuria y urgencia miccional nos haraacuten pensar en una infeccioacuten urinariabull El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscoacutepicabull La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga ureacuteter o rintildeoacuten

bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

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bull Mencioacuten especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplaacutesicos Ocurre en el 10 de los enfermos tratados con radioterapia en la zona peacutelvica y en el 30 de los tratados con ciclofosfamida

Abordaje terapeacuteuticobull Descartar y tratar la infeccioacutenbull Ante sangrado continuo sonda vesical de tres viacuteas y lavado continuo con suero friacuteobull Ante obstruccioacuten por coaacutegulos seraacute preciso retirada con jeringabull Faacutermacos antifibrinoliacuteticos

bull Ac Tranexaacutemico 500 mgr 8 h vo ivbull Ac Aminocaproico 4 gr 8 h vo iv

bull Se puede valorar radioterapia hemostaacutetica en tumores de vejiga proacutestata o ginecoloacutegicosbull Si el sangrado es recurrente se instilaraacute bajo anestesia general una solucioacuten de nitrato de plata o formalina al 1 que suele controlar hasta el80 de la hematuriabull Si fallan los meacutetodos anteriores la solucioacuten seraacute quiruacutergica

66 Infecciones de las viacuteas urinariasConstituyen un problema comuacuten en pacientes con alguacuten tipo de obstruccioacuten a cualquier nivel del tracto urinario y en aquellos que requieren sondaje vesical Las infecciones que recidivan despueacutes del tratamiento pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparicioacuten de una cepa nueva Las recidivas de una infeccioacuten por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauracioacuten del tratamiento pueden proceder de una infeccioacuten renal o prostaacutetica no resuelta o de una colonizacioacuten vaginal persistente que conduce a una raacutepida reinfeccioacuten de la vejiga La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y por regla general no se trata con antibioacuteticos

Tratamientobull Es necesario confirmar el diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de cultivo de orina y antibiogramabull Detectar y corregir si es posible factores predisponentes (caacutelculos obstruccioacuten sondaje)bull El alivio de los siacutentomas no siempre implica la desaparicioacuten de la infeccioacuten Deben desaparecer los siacutentomas y la bacteriuriabull En general las infecciones de viacuteas bajas no complicadas mejoran con dosis menores mientras que las viacuteas altas exigen tratamientos mas prolongadosbull Las recidivas pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectantebull En enfermos con infecciones de repeticioacuten y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalizacioacuten reciente deben sospecharse cepas resistentesbull El tratamiento empiacuterico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de

bull Trometroprim-sulfametoxazolbull Ampicilinabull Norfloxacino

7 LINFEDEMA

Edema producido por alteracioacuten del drenaje linfaacutetico afectando generalmente a extremidades Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza cuello toacuterax o abdomen pero los linfedemas maacutes frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteiacutenas de alto peso molecular bacterias u otros elementos que por su alto poder osmoacutetico atrapan grandes cantidades de liacutequidos

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

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Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas tambieacuten llamados ldquolinfedemas elefantiaacutesicosrdquo

Etiologiacutea del linfedema secundariobull Invasioacuten tumoralbull Extirpacioacuten ganglionar yo irradiacioacutenbull Infeccioacuten (dermolinfangitis repetidas)bull Filariasisbull Traumatismosbull Otros

En pacientes oncoloacutegicos las causas que lo desencadenan son la localizacioacuten tumoral directa o metastaacutesica y los tratamientos aplicados bien cirugiacutea o radioterapia La combinacioacuten de dos o maacutes factores de los que se indican incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes

bull Cirugiacutea axilar o inguinalbull Infeccioacuten postoperatoriabull Radioterapiabull Metaacutestasis ganglionares a nivel axilar inguinal o retroperitoneal

Valoracioacutenbull Historia cliacutenica Medicioacuten del diaacutemetro de la extremidadbull Analiacutetica general hemograma bioquiacutemica (iones funcioacuten renal proteinograma)bull Eco-Dopplerbull TAC o RNM

Cliacutenicabull Edema Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y faacutecilmente depresiblebull Pesadezbull Tensioacuten o tirantezbull Dolorbull Impotencia funcionalbull Afectacioacuten vascular o plexopatiacutea secundaria a siacutendrome de atrapamientobull Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea paquidermitis linforrea procesos inflamatorios locales ulceraciones etc)bull Alteraciones emocionales por la alteracioacuten de la imagen corporal

Abordaje Terapeacuteuticobull Medidas generales

bull Cuidados generales de la piel evitar el calor y ropa ajustada prevenir heridas hidratacioacuten y limpiezabull Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel por lo que hay que evitar las manicuras por lo menos no cortar la cutiacutecula de las untildeas evitar picaduras cortes quemaduras arantildeazos de animalesbull Evitar la exposicioacuten directa al sol calor ambiental los bantildeos calientesbull Drenaje posturalbull La ropa ha de ser holgadabull No utilizar productos cosmeacuteticos irritantes que provoquen reacciones aleacutergicasbull Ejercicio fiacutesico Natacioacuten senderismo practicados con moderacioacutenbull Evitar la sobrecarga de la extremidad afectadabull No poner inyecciones ni aplicar agujas de acupuntura ni extracciones sanguiacuteneas ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemasbull Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domeacutesticasbull Medidas compresivas masaje etcbull Dieta equilibrada pobre en caloriacuteas y sal para evitar el aumento de peso y la retencioacuten de liacutequidos

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

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22 Llagostera Pagegraves Merce Cuidados de la piel Doyma ediciones 200723 SYMPTOM MANAGEMENT IN ADVANCED CANCER (RTwycross)

bull Faacutermacosbull Analgeacutesicosbull Corticoides Dexametasona 4-8 mgrdiacuteabull Diureacuteticos en caso de insuficiencia cardiaca renal venosabull Benzopironas Su mecanismo de accioacuten es la lisis de grandes partiacuteculas a traveacutes de la estimulacioacuten de los macroacutefagosbull Antibioacuteticos en caso de dermolinfangitisbull Cirugiacutea en funcioacuten del estado general y evolucioacuten del procesobull Meacutetodos mecaacutenicosbull Elevacioacuten de la extremidad por encima del corazoacutenbull Drenaje linfaacutetico manual Efectivo para el tratamiento del linfedemaPara pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infeccioacuten activas en ese momentobull Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitacioacutenbull Medidas de compresioacuten extriacutensecas

1048706 Vendajes por capas1048706 Medias elaacutesticas1048706 Aparatos de compresioacuten neumaacutetica secuencial

8 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

En los procesos que van a requerir una atencioacuten urgente siempre hemos de valorar la situacioacuten cliacutenica del paciente y el grado de evolucioacuten de su enfermedad informando y apoyando a la familia revisando los objetivos y las pautas terapeacuteuticas de manera frecuente ofreciendo disponibilidad y accesibilidad Nuestro objetivo primordial es la mejoriacutea de la calidad de vida del enfermo y su familia evitando actuaciones terapeacuteuticas inapropiadas con el convencimiento de que ante estas situaciones ldquono todo lo posible es ya convenienterdquo

81 Hemorragia MasivaPuede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular maacutes frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y aacuterea ORLAnte estas situaciones

bull Si es previsible mantener acceso vascularbull Si existe alto riesgobull Dejar cargada medicacioacutenbull Toallas y pantildeos de color verde gris o azul para mitigar impacto del color de la sangrebull Medicacioacuten

bull Midazolam 5-10 mgrIV o SC cada 5 min hasta sedacioacuten profundabull Se puede asociar 5-10 mgrIV o SC de Cl Moacuterficobull Retirar familiares en prevencioacuten del ldquorecuerdo dolorosordquobull Presencia fiacutesica constante iexclNunca dejar soacutelo al paciente

82 HipercalcemiaEs la alteracioacuten metaboacutelica maacutes frecuente asociada al caacutencer presentaacutendose en un10-30 de pacientes con caacutencer avanzado gran parte de ellos con metaacutestasis oacuteseas y en portadores de mieloma Ca Mama (40-50) y ca de pulmoacuten (12)Se define por la elevacioacuten del calcio seacuterico por encima de 105 mgrdl que debe corregirse por la albuacutemina plasmaacutetica o proteiacutenas totales

bull Corregido por albuacuteminabull Ca corregido = Ca medido + [08 x (4-Alb mgdl)]bull Corregido por proteiacutenas totalesbull Ca (mgdl) = Ca06 + [Proteiacutenas (gdl)185]

Fisiopatologiacutea

Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

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Incremento de la reabsorcioacuten oacutesea bien por la destruccioacuten oacutesea ocasionada por el tumor o las metaacutestasis o bien por la produccioacuten por el tumor de mediadores tipoPTH-RP

Manifestaciones cliacutenicasbull Siacutentomas generales astenia anorexia polidipsia deshidratacioacuten peacuterdida de pesobull Neuromusculares debilidad muscular hiporreflexia letargia confusioacuten psicosis coma convulsionesbull Digestivas nauseas voacutemitos iacuteleo estrentildeimientobull Genitourinarios poliuria fracaso renalbull Cardiovasculares alargamiento PR y QRS acortamiento QT bradiarritmias bloqueo AV asistolia

Tratamientobull Rehidratacioacuten S Salino Iniciar con 3-4 ldiacutea hasta diuresis de 3-4lbull Diureacuteticos furosemida 20-40 mgr12 hbull Bifosfonatos pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas El zolendronato (maacutes potente) en dosis de 4 mgr ivbull Corticoides efectivos en lesiones osteoliacuteticas prednisona 40-100 mgrdiacutea (en dos dosis) dexamentasona 4-10 mgr6 hbull Calcitonina

83 Siacutendrome de Vena Cava SuperiorSe produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior por compresioacuten extriacutenseca obstruccioacuten tromboacutetica o ambas Tendraacute repercusiones hemodinaacutemicas similaresLa sangre que intenta llegar a La auriacutecula derecha sin conseguirlo por El obstaacuteculo mecaacutenico a su progresioacuten intenta abrirse camino a traveacutes de colaterales utilizando viacuteas venosas alternativas de drenaje como el sistema de vena aacutecigos Mamaria interna venas paraespinales red venosa esofaacutegica y las venas subcutaacuteneas Del cuello y regioacuten toraacutecicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma tiacutepica bajo la piel del toacuterax

Siacutentomas cliacutenicosbull Disnea en la mayoriacutea de los casosbull Cefaleasbull Trastornos visuales y auditivosbull Edema facial cervical y de extremidades superioresbull Piel sudorosa y subcianoacuteticabull Distensioacuten de las venas del cuello como expresioacuten de la hipertensioacuten venosa centralbull Circulacioacuten colateral toraacutecicabull Dependiendo de la causa se pueden antildeadir otros siacutentomas como Tos Disfagia Dolor toraacutecico Hemoptisis Afoniacutea Derrame pleuropericardico Edema cerebral y lariacutengeo

bull Se presenta con maacutes frecuencia en el carcinoma pulmonar de ceacutelulas pequentildeas seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas tumores de ceacutelulas germinales metaacutestasis mediastiacutenicas de tumores soacutelidos y fibrosis mediastiacutenica tumoralbull Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplaacutesicos de la coagulacioacuten o a La utilizacioacuten de cateacuteteres centrales de acceso vascular

Tratamientobull Medidas generales y sintomaacuteticas

bull Control del dolor utilizando cloruro moacuterfico a la dosis necesaria lo que mejoraraacute la tos y disnea asiacute como la angustia y ansiedad que crean estas situacioneshellipbull Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presioacuten intratoraacutecica (tos estrentildeimiento)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

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11 Gonzaacutelez Baroacuten et al Tratado de Medicina Paliativa y tratamiento de soporte del paciente con caacutencer Editorial meacutedica Panamericana Madrid 2ordf edicioacuten 2007

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22 Llagostera Pagegraves Merce Cuidados de la piel Doyma ediciones 200723 SYMPTOM MANAGEMENT IN ADVANCED CANCER (RTwycross)

bull Una suficiente y tranquilizadora informacioacuten al paciente sobre su situacioacuten seraacute sin duda una gran ayuda como soporte emocional

bull La necesidad de oxigenoterapia se valoraraacute en funcioacuten de los valores gasomeacutetricosbull Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo se debe personalizar la indicacioacuten de anticoagulacioacuten medida necesaria en caso de existir trombosis establecidabull La administracioacuten de corticoides puede mejorar los siacutentomas cliacutenicos en los linfomas utilizaacutendose dexametasona 1-12 mg6h IVbull Pueden utilizarse diureacuteticos para mejorar la sobrecarga circulatoria Furosemidabull El tratamiento especiacutefico depende del tipo de intencioacuten terapeacuteutica relacionado con el momento evolutivo tipo histoloacutegico del tumor y posibilidades de respuestabull La radioterapia tiene un efecto raacutepido y eficaz para solucionar la etapa criacutetica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quiruacutergicos y carcinoma de pulmoacutenbull En trombosis de VCS secundaria a cateacuteter central de causa primaria retirada del cateacuteter y posterior anticoagulacioacuten

84 Comprensioacuten MedularLa compresioacuten medular es una emergencia oncoloacutegica definida como la compresioacuten de la medula espinal por crecimiento tumoral primario o metastaacutesico que conduce en su progresioacuten al establecimiento de lesiones neuroloacutegicas irreversibles Mas del85 de estas compresiones se situacutean en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastaacutesicas de carcinomas de mama proacutestata y plumoacuten seguidas en frecuencia por los linfomas mieloma muacuteltiple y sarcomasLa segunda causa maacutes frecuente de complicacioacuten neuroloacutegica Maacutes frecuente metastaacutesicas a nivel epidural

Localizacioacutenbull Toraacutecica (59-70)bull Lumbar (16-20)bull Cervical (10-15)

Cliacutenicabull Dolor local o radicular (90)bull Disminucioacuten de fuerza (76)bull Alteracioacuten esfinterianabull Alteracioacuten sensitiva

El diagnoacutestico de una compresioacuten medular es baacutesicamente cliacutenico sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretacioacuten que llevan a largas demoras de terapeacuteuticas de fatales consecuencias (hernia discal pancreatitis colecistopatiacuteas lumbalgias)Mejor teacutecnica diagnoacutestica es la RNM

Tratamientobull Dexametasona 10-20 mgr En bolus Continuar con 4-6 mgr 6 hbull Radioterapiabull Laminectomiacutea en funcioacuten de la situacioacuten cliacutenica del paciente grado de evolucioacuten de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquiruacutergico

85 Siacutendrome de Hipertensioacuten EndocranealEl SHIC bajo el punto de vista oncoloacutegico es el resultado de la compresioacuten de espacio dentro de la cavidad craneal provocado por el crecimiento de una masa tumoral pudieacutendose considerar otros proceso expansivos no tumorales pero estrechamente relacionados con la enfermedad neuroloacutegica de base Estos uacuteltimos estaacuten representados por los accidentes hemorraacutegicos que se producen por traccioacuten y rotura arterial o venosa sangrado intratumoral tiacutepico del coriocarcinoma y melanoma coagulopatiacuteas neoclaacutesicas o trombopenia secundaria a quimioterapiaRaramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropeacutenicos e inmunodeprimidos

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

10 BIBLIOGRAFIacuteA1 Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M (2003) Cuidados Paliativos control de

siacutentomas Viatris2 Porta J Goacutemez-Batiste X y Tuca A (2004) Control de siacutentomas en

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oncoloacutegico avanzado Principios de control de siacutentomas Atencioacuten Primaria 38(Extraordinario 2) 21-28

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10 Goacutemez Sancho M et al Medicina Paliativa en la Cultura Latina Ediciones Aran Madrid 1999

11 Gonzaacutelez Baroacuten et al Tratado de Medicina Paliativa y tratamiento de soporte del paciente con caacutencer Editorial meacutedica Panamericana Madrid 2ordf edicioacuten 2007

12 Jaime Boceta Osuna Rafael Ciacutea Ramos Carmen de la Cuadra Liro Miguel Duarte Rodriacuteguez Mariacutea Duraacuten Garciacutea Encarnacioacuten Garciacutea Fernaacutendez Carmen Marchena Rodriacuteguez Josefa Medina Barranco Pilar Rodriacuteguez Muntildeoz Cuidados paliativos domiciliarios Atencioacuten integral al paciente y su familia Consejeriacutea de Salud 2003

13 Loacutepez Martiacutenez de Pinillos R y cols Cuidados Paliativos en Atencioacuten Primaria en Formacioacuten Continuada Monograacuteficos de Enfermeriacutea Paacuteg 77-82 Ed Olalla MarzoAbril Madrid 1996

14 Goacutemez Sancho Marco Ojeda Martiacuten M Control de siacutentomas en el enfermo de caacutencer terminal Unidad de Medicina Paliativa del Hospital el Sabinal Ed Asta Meacutedica 1998

15 Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M Cuidados de la Boca en el Paciente Moribundo En Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M y cols Cuidados Paliativos Control de Siacutentomas Ed Asta Meacutedica Madrid 1999

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17 Sosa RM Mendoza N Cuidados especiacuteficos de Enfermeriacutea En Goacutemez Sancho M Medicina Paliativa en la Cultura Latina Paacuteg 801-818 Ed Aran Madrid 1999

18 Bruera E De Lima L Cuidados paliativos guiacuteas para el manejo cliacutenico Organizacioacuten panamericana de salud

19 CADIME Tratamiento Local de las Uacutelceras por Presioacuten En Boletiacuten Terapeacuteutico Andaluz Antildeo 2000 Volumen 16 Nordm 5 Escuela Andaluza de Salud Puacuteblica

20 Foulkes B Cap 4 Cuidados praacutecticos de los estomas intestinales En Breckman B Enfermeriacutea del Estoma Paacuteg 76-79 Ed Interamericana McGraw Hill Madrid 1999

21 Montalvo M y cols Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la prevencioacuten y el bull tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Servicio Andaluz de Salud Consejeriacutea de Salud Junta de Andaluciacutea 2007

22 Llagostera Pagegraves Merce Cuidados de la piel Doyma ediciones 200723 SYMPTOM MANAGEMENT IN ADVANCED CANCER (RTwycross)

CliacutenicaCursa con cefalea naacuteuseas y voacutemitos (caracteriacutestico voacutemito ldquoen escopetazordquo) trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores Ante la sospecha es uacutetil explorar el fondo de ojo (edema de papila)Se trata de una situacioacuten urgente ya que la progresioacuten cliacutenica depara repercusiones neuroloacutegicas que de no ser tratadas precozmente son necesariamente letales

Tratamientobull Medidas generales posicioacuten del paciente con la cabeza reposando en un aacutengulo de 20ordm para facilitar el retorno venosobull Hiperventilacioacuten que reduce la PCO2 produciendo vasoconstricioacuten y disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo cerebral(52)bull Dexametasona iv (disminucioacuten del edema cerebral) El 60-80 responden con un efecto maacuteximo entre las 12 y 24 horas Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mgdiacutea de dexametasona seguacuten la severidad de los siacutentomas y la respuesta inicial En general 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes Si el enfermo yo su familia rechazan el ingreso o su situacioacuten cliacutenica lo desaconseja podemos emplear las mismas dosis por viacutea subcutaacutenea en domiciliobull Manitol intravenoso Tiene un efecto maacutes raacutepido pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebralbull Tratamiento de las crisis convulsivasbull Proteccioacuten gastroduodenalbull Tratamiento de las naacuteuseas y voacutemitos (metoclopramida haloperidol y si es preciso ondansetroacuten o granisetroacuten viacutea sc)

86 Crisis de PaacutenicoAparicioacuten repentina de sensacioacuten de miedo o terror con intenso malestar y sintomatologiacutea neurovegetativa con sudoracioacuten mareos palpitaciones temblor y sensacioacuten de muerte inminente

Tratamientobull Permanecer junto al paciente propiciando teacutecnicas de relajacioacuten en ambiente tranquilobull Faacutermacos

bull De eleccioacuten las benzodiazepinasbull Elegir las de vida media cortabull El faacutermaco maacutes adecuado Lorazepam 1-2 mgr sl

87 Estado Confusional AgudoPuede manifestarse como cuadro delirante con agitacioacuten psicomotriz

Causasbull Tumorales metaacutestasis cerebralesbull Metaboacutelicas insuficiencia renal insuficiencia hepaacutetica alteraciones hidroelectroliacuteticas hipercalcemia hipoxia etcbull Faacutermacos opioides benzodiacepinas diureacuteticos esteroides etcbull Otras impactacioacuten fecal retencioacuten urinaria

Abordaje terapeacuteuticobull Ambiente tranquilobull Disponibilidad del equipobull Tratamiento etioloacutegico si hemos identificado la causabull Haloperidol (antipsicoacutetico con escaso efecto sedativo) vo sc iv 25-5 mgr con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces si fuera necesariobull Levomepromazina (neuroleacuteptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo sc im iv 125-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasionesbull Si no hay respuesta a los neuroleacutepticos anteriores considerar Midazolam sc iv 5 mgr cada 10 minutos tres dosisbull Si no cede considerar sedacioacuten paliativa

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

10 BIBLIOGRAFIacuteA1 Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M (2003) Cuidados Paliativos control de

siacutentomas Viatris2 Porta J Goacutemez-Batiste X y Tuca A (2004) Control de siacutentomas en

pacientes con Caacutencer Avanzado y Terminal Madrid Araacuten Ediciones SL3 Nabal M Pascual A y Llombart A Valoracioacuten general del paciente

oncoloacutegico avanzado Principios de control de siacutentomas Atencioacuten Primaria 38(Extraordinario 2) 21-28

4 Nuacutentildeez Olarte JM Loacutepez Imedio E (2007) Guiacutea Raacutepida de Manejo Avanzado de Siacutentomas en el Paciente Terminal Madrid Editorial Meacutedica Panamericana

5 Recomendaciones SEMFYC Cuidados Paliativos (1998) Barcelona Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria

6 Astudillo W Mendinueta C Astudillo E (1995) Cuidados del enfermo en fase terminal y atencioacuten a su familia Navarra EUNSA

7 Blanco-Echevarriacutea A Manual de diagnoacutestico y terapeacuteutica medica Hospital 12 de Octubre 5ordf Edicioacuten (2003) Madrid MSD

8 Chang J C (1988) Antipyretic effect of naproxen and corticosteroids on neoplastic fever J Pain and Symptom management 3141-4

9 Doyle D Hanks G Cherny N Calman K (2004) Oxford Textbook of Palliative Medicine Oxford University Press

10 Goacutemez Sancho M et al Medicina Paliativa en la Cultura Latina Ediciones Aran Madrid 1999

11 Gonzaacutelez Baroacuten et al Tratado de Medicina Paliativa y tratamiento de soporte del paciente con caacutencer Editorial meacutedica Panamericana Madrid 2ordf edicioacuten 2007

12 Jaime Boceta Osuna Rafael Ciacutea Ramos Carmen de la Cuadra Liro Miguel Duarte Rodriacuteguez Mariacutea Duraacuten Garciacutea Encarnacioacuten Garciacutea Fernaacutendez Carmen Marchena Rodriacuteguez Josefa Medina Barranco Pilar Rodriacuteguez Muntildeoz Cuidados paliativos domiciliarios Atencioacuten integral al paciente y su familia Consejeriacutea de Salud 2003

13 Loacutepez Martiacutenez de Pinillos R y cols Cuidados Paliativos en Atencioacuten Primaria en Formacioacuten Continuada Monograacuteficos de Enfermeriacutea Paacuteg 77-82 Ed Olalla MarzoAbril Madrid 1996

14 Goacutemez Sancho Marco Ojeda Martiacuten M Control de siacutentomas en el enfermo de caacutencer terminal Unidad de Medicina Paliativa del Hospital el Sabinal Ed Asta Meacutedica 1998

15 Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M Cuidados de la Boca en el Paciente Moribundo En Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M y cols Cuidados Paliativos Control de Siacutentomas Ed Asta Meacutedica Madrid 1999

16 Arantzamendi M Marhuenda S Cuidados de las mucositis En Revista ROL de Enfermeriacutea vol 25 nordm 5 Mayo 2002

17 Sosa RM Mendoza N Cuidados especiacuteficos de Enfermeriacutea En Goacutemez Sancho M Medicina Paliativa en la Cultura Latina Paacuteg 801-818 Ed Aran Madrid 1999

18 Bruera E De Lima L Cuidados paliativos guiacuteas para el manejo cliacutenico Organizacioacuten panamericana de salud

19 CADIME Tratamiento Local de las Uacutelceras por Presioacuten En Boletiacuten Terapeacuteutico Andaluz Antildeo 2000 Volumen 16 Nordm 5 Escuela Andaluza de Salud Puacuteblica

20 Foulkes B Cap 4 Cuidados praacutecticos de los estomas intestinales En Breckman B Enfermeriacutea del Estoma Paacuteg 76-79 Ed Interamericana McGraw Hill Madrid 1999

21 Montalvo M y cols Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la prevencioacuten y el bull tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Servicio Andaluz de Salud Consejeriacutea de Salud Junta de Andaluciacutea 2007

22 Llagostera Pagegraves Merce Cuidados de la piel Doyma ediciones 200723 SYMPTOM MANAGEMENT IN ADVANCED CANCER (RTwycross)

88 Neutropenia FebrilSe aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutroacutefilos por debajo de 500ml acompantildeado de fiebre de maacutes de 38ordm en tres ocasiones en 24 horas o una sola elevacioacuten de maacutes de 385ordm El cuadro se acompantildea de afectacioacuten del estado general y presencia o no de siacutentomas en relacioacuten con el foco infeccioso Cursa frecuentemente con mucositis acompantildeante asociada a infecciones por hongos del geacutenero caacutendida

Tratamientobull La medida terapeacuteutica fundamental es la cobertura antibioacutetica que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos El tratamiento se basa en la administracioacuten combinada de antibioacuteticos que cubran los geacutermenes mas habituales y a dosis altas por viacutea IV incluyendo dos o tres faacutermacos de los siguientes grupos aminoglucosidos penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas La presencia de hongos necesita la asociacioacuten con anfotericinabull Es una urgencia meacutedica con criterio de ingreso hospitalario salvo que el paciente o su familia lo rechacen En ese caso se tratariacutea en su domicilio con una asociacioacuten de aminoglucoacutesidos y cefalosporinas de tercera generacioacuten

9 OTROS SIacuteNTOMAS BOCA PIEL ELIMINACIOacuteN ALIMENTACIOacuteNOSTOMIacuteAS Y ULCERAS TUMORALES

91 Cuidados de la bocaLa sequedad de boca (xerostomiacutea) y el dolor o molestias bucales son muy frecuentes en estos pacientes y pueden ir acompantildeadas de halitosis disminucioacuten del sabor dificultad para masticar y deglutir

Las causas maacutes frecuentes sonbull Mucositis por Quimioterapia o Radioterapiabull Faacutermacos (opioides anticolineacutergicos)bull Infecciones bucales (candidiasis herpes)bull Deshidratacioacuten

Xerostomiacutea Si es secundaria a la ingesta de faacutermacos debemos revisar la necesidad de tomarlosMedidas

bull Aumentar la salivacioacuten chupandobull Pastillas de vitamina Cbull Caramelos aacutecidos sin azuacutecarbull Trocitos de pintildea naturalbull Trocitos de hielobull Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limoacutenbull Hidratar la bocabull Aumentar la ingesta de liacutequidosbull Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limoacuten y retenerlos en la boca algunos minutosbull Utilizar saliva artificialbull Pilocarpina 5mg8 horas viacutea oral o 2 gotas de colirio al 4

Dolor y molestias bucalesAparte de las medidas para la hidratacioacuten se pueden utilizar diferentes enjuagues orales seguacuten la naturaleza del problema

bull Soluciones desbridantes Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lenguabull 34 partes de suero fisioloacutegico + una cuarta parte de agua oxigenadabull Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr)+ 3 ml de agua oxigenada

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

10 BIBLIOGRAFIacuteA1 Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M (2003) Cuidados Paliativos control de

siacutentomas Viatris2 Porta J Goacutemez-Batiste X y Tuca A (2004) Control de siacutentomas en

pacientes con Caacutencer Avanzado y Terminal Madrid Araacuten Ediciones SL3 Nabal M Pascual A y Llombart A Valoracioacuten general del paciente

oncoloacutegico avanzado Principios de control de siacutentomas Atencioacuten Primaria 38(Extraordinario 2) 21-28

4 Nuacutentildeez Olarte JM Loacutepez Imedio E (2007) Guiacutea Raacutepida de Manejo Avanzado de Siacutentomas en el Paciente Terminal Madrid Editorial Meacutedica Panamericana

5 Recomendaciones SEMFYC Cuidados Paliativos (1998) Barcelona Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria

6 Astudillo W Mendinueta C Astudillo E (1995) Cuidados del enfermo en fase terminal y atencioacuten a su familia Navarra EUNSA

7 Blanco-Echevarriacutea A Manual de diagnoacutestico y terapeacuteutica medica Hospital 12 de Octubre 5ordf Edicioacuten (2003) Madrid MSD

8 Chang J C (1988) Antipyretic effect of naproxen and corticosteroids on neoplastic fever J Pain and Symptom management 3141-4

9 Doyle D Hanks G Cherny N Calman K (2004) Oxford Textbook of Palliative Medicine Oxford University Press

10 Goacutemez Sancho M et al Medicina Paliativa en la Cultura Latina Ediciones Aran Madrid 1999

11 Gonzaacutelez Baroacuten et al Tratado de Medicina Paliativa y tratamiento de soporte del paciente con caacutencer Editorial meacutedica Panamericana Madrid 2ordf edicioacuten 2007

12 Jaime Boceta Osuna Rafael Ciacutea Ramos Carmen de la Cuadra Liro Miguel Duarte Rodriacuteguez Mariacutea Duraacuten Garciacutea Encarnacioacuten Garciacutea Fernaacutendez Carmen Marchena Rodriacuteguez Josefa Medina Barranco Pilar Rodriacuteguez Muntildeoz Cuidados paliativos domiciliarios Atencioacuten integral al paciente y su familia Consejeriacutea de Salud 2003

13 Loacutepez Martiacutenez de Pinillos R y cols Cuidados Paliativos en Atencioacuten Primaria en Formacioacuten Continuada Monograacuteficos de Enfermeriacutea Paacuteg 77-82 Ed Olalla MarzoAbril Madrid 1996

14 Goacutemez Sancho Marco Ojeda Martiacuten M Control de siacutentomas en el enfermo de caacutencer terminal Unidad de Medicina Paliativa del Hospital el Sabinal Ed Asta Meacutedica 1998

15 Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M Cuidados de la Boca en el Paciente Moribundo En Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M y cols Cuidados Paliativos Control de Siacutentomas Ed Asta Meacutedica Madrid 1999

16 Arantzamendi M Marhuenda S Cuidados de las mucositis En Revista ROL de Enfermeriacutea vol 25 nordm 5 Mayo 2002

17 Sosa RM Mendoza N Cuidados especiacuteficos de Enfermeriacutea En Goacutemez Sancho M Medicina Paliativa en la Cultura Latina Paacuteg 801-818 Ed Aran Madrid 1999

18 Bruera E De Lima L Cuidados paliativos guiacuteas para el manejo cliacutenico Organizacioacuten panamericana de salud

19 CADIME Tratamiento Local de las Uacutelceras por Presioacuten En Boletiacuten Terapeacuteutico Andaluz Antildeo 2000 Volumen 16 Nordm 5 Escuela Andaluza de Salud Puacuteblica

20 Foulkes B Cap 4 Cuidados praacutecticos de los estomas intestinales En Breckman B Enfermeriacutea del Estoma Paacuteg 76-79 Ed Interamericana McGraw Hill Madrid 1999

21 Montalvo M y cols Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la prevencioacuten y el bull tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Servicio Andaluz de Salud Consejeriacutea de Salud Junta de Andaluciacutea 2007

22 Llagostera Pagegraves Merce Cuidados de la piel Doyma ediciones 200723 SYMPTOM MANAGEMENT IN ADVANCED CANCER (RTwycross)

bull Sidra + soda al 50bull Soluciones antiseacutepticas En afecciones leves de la mucosa oral

bull Clorhexidinabull Hexetidinabull Povidona yodada

bull Solucioacuten anesteacutesica En afecciones dolorosas de la bocabull Lidocaiacutena viscosa al 2 Es conveniente utilizarla antes de las comidas Se receta como foacutermula magistralbull Solucioacuten antifuacutengica En candidiasis oralbull Solucioacuten de nistatina La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante maacutes tiempo ademaacutes de refrescarla Se puede tragarbull Aftas orales dolorosas Sucralfato usado de forma toacutepica 112 h Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboracioacuten del paciente utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solucioacuten oral que se vaya a usar

92 Cuidados de la pielEn los pacientes en situacioacuten terminal adquiere especial importancia la prevencioacuten de lesiones cutaacuteneas Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes

Piel seca Es bastante frecuente sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad

bull Usar jabones con pH neutrobull Utilizar toallas suaves para secarbull Poner compresas huacutemedas durante algunos minutos en las zonas con descamacioacutenbull Aplicar cremas emolientes e hidratantes Cuanto mayor sea la concentracioacuten grasa de la crema mayor hidratacioacuten proporcionaraacute

Piel huacutemeda Es frecuente en pliegues cutaacuteneos y regioacuten genital Se produce un enrojecimiento y maceracioacuten de la piel

bull Usar jabones con pH neutrobull Dar bantildeos de corta duracioacutenbull Secar concienzudamentebull Dejar orear la piel si la situacioacuten lo permitebull Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerradosbull Utilizar cremas protectoras son uacutetiles las que contienen oacutexido de zinc

Uacutelcera cancerosa o maligna Son lesiones neoplaacutesicas externas Nuestro objetivo es sobre todo paliar el dolor el mal olor y el sangrado que son difiacuteciles de tratarbull Alivio del dolor Se pueden emplear anesteacutesicos toacutepicos impregnando las gasas o aplicados directamentebull Lidocaiacutena en gel y crema al 2 o en pomada al 5bull Geles de opioides como analgeacutesicos toacutepicos (Ej Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)bull Alivio del mal olor Existen apoacutesitos comerciales preparados de carboacuten activado para mitigar o eliminar el olor Tambieacuten se pueden emplear anaerobicidas toacutepicos siendo de eleccioacuten el metronidazol

bull Lesiones cutaacuteneas metronidazol en gel 075 o foacutermula magistral en gel crema o pomada al 1-2bull Lesiones vulvovaginales metronidazol comprimidos vaginales o gelbull Lesiones orofaringeas metronidazol solucioacuten 5 mgml o suspensioacuten40 mgml Se utiliza en enjuagues o gaacutergaras que se pueden tragar y mitigan la halitosisbull Lesiones de viacuteas respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gaacutergaras Se puede

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

10 BIBLIOGRAFIacuteA1 Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M (2003) Cuidados Paliativos control de

siacutentomas Viatris2 Porta J Goacutemez-Batiste X y Tuca A (2004) Control de siacutentomas en

pacientes con Caacutencer Avanzado y Terminal Madrid Araacuten Ediciones SL3 Nabal M Pascual A y Llombart A Valoracioacuten general del paciente

oncoloacutegico avanzado Principios de control de siacutentomas Atencioacuten Primaria 38(Extraordinario 2) 21-28

4 Nuacutentildeez Olarte JM Loacutepez Imedio E (2007) Guiacutea Raacutepida de Manejo Avanzado de Siacutentomas en el Paciente Terminal Madrid Editorial Meacutedica Panamericana

5 Recomendaciones SEMFYC Cuidados Paliativos (1998) Barcelona Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria

6 Astudillo W Mendinueta C Astudillo E (1995) Cuidados del enfermo en fase terminal y atencioacuten a su familia Navarra EUNSA

7 Blanco-Echevarriacutea A Manual de diagnoacutestico y terapeacuteutica medica Hospital 12 de Octubre 5ordf Edicioacuten (2003) Madrid MSD

8 Chang J C (1988) Antipyretic effect of naproxen and corticosteroids on neoplastic fever J Pain and Symptom management 3141-4

9 Doyle D Hanks G Cherny N Calman K (2004) Oxford Textbook of Palliative Medicine Oxford University Press

10 Goacutemez Sancho M et al Medicina Paliativa en la Cultura Latina Ediciones Aran Madrid 1999

11 Gonzaacutelez Baroacuten et al Tratado de Medicina Paliativa y tratamiento de soporte del paciente con caacutencer Editorial meacutedica Panamericana Madrid 2ordf edicioacuten 2007

12 Jaime Boceta Osuna Rafael Ciacutea Ramos Carmen de la Cuadra Liro Miguel Duarte Rodriacuteguez Mariacutea Duraacuten Garciacutea Encarnacioacuten Garciacutea Fernaacutendez Carmen Marchena Rodriacuteguez Josefa Medina Barranco Pilar Rodriacuteguez Muntildeoz Cuidados paliativos domiciliarios Atencioacuten integral al paciente y su familia Consejeriacutea de Salud 2003

13 Loacutepez Martiacutenez de Pinillos R y cols Cuidados Paliativos en Atencioacuten Primaria en Formacioacuten Continuada Monograacuteficos de Enfermeriacutea Paacuteg 77-82 Ed Olalla MarzoAbril Madrid 1996

14 Goacutemez Sancho Marco Ojeda Martiacuten M Control de siacutentomas en el enfermo de caacutencer terminal Unidad de Medicina Paliativa del Hospital el Sabinal Ed Asta Meacutedica 1998

15 Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M Cuidados de la Boca en el Paciente Moribundo En Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M y cols Cuidados Paliativos Control de Siacutentomas Ed Asta Meacutedica Madrid 1999

16 Arantzamendi M Marhuenda S Cuidados de las mucositis En Revista ROL de Enfermeriacutea vol 25 nordm 5 Mayo 2002

17 Sosa RM Mendoza N Cuidados especiacuteficos de Enfermeriacutea En Goacutemez Sancho M Medicina Paliativa en la Cultura Latina Paacuteg 801-818 Ed Aran Madrid 1999

18 Bruera E De Lima L Cuidados paliativos guiacuteas para el manejo cliacutenico Organizacioacuten panamericana de salud

19 CADIME Tratamiento Local de las Uacutelceras por Presioacuten En Boletiacuten Terapeacuteutico Andaluz Antildeo 2000 Volumen 16 Nordm 5 Escuela Andaluza de Salud Puacuteblica

20 Foulkes B Cap 4 Cuidados praacutecticos de los estomas intestinales En Breckman B Enfermeriacutea del Estoma Paacuteg 76-79 Ed Interamericana McGraw Hill Madrid 1999

21 Montalvo M y cols Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la prevencioacuten y el bull tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Servicio Andaluz de Salud Consejeriacutea de Salud Junta de Andaluciacutea 2007

22 Llagostera Pagegraves Merce Cuidados de la piel Doyma ediciones 200723 SYMPTOM MANAGEMENT IN ADVANCED CANCER (RTwycross)

emplear en aerosolterapia metronidazol en solucioacuten iv 1cc + 1-2 cc de suero fisioloacutegico en caacutemara de aerosolterapia con aire comprimido u oxiacutegeno

bull Alivio del sangrado Pueden emplearse apoacutesitos hemostaacuteticos o gasas impregnadas en productos hemostaacuteticos habituales (aacutecidos tranexaacutemico o aminocaproico) ademaacutes del tratamiento adecuado por viacutea sisteacutemica Las medidas fiacutesicas pueden ir desde la compresioacuten o la aplicacioacuten de friacuteo hasta la radioterapia hemostaacutetica

Uacutelcera por presioacuten Estaacute demostrado que la mayoriacutea de las uacutelceras por presioacuten se pueden evitar con unas buenas medidas de prevencioacuten La valoracioacuten de la piel debe ser realizada diariamente idealmente durante el bantildeo Para determinar el riesgo de aparicioacuten de uacutelceras se pueden utilizar diferentes escalas iacutendices (Braden Emina Nortonhellip)Medidas de prevencioacuten

bull Asegure una adecuada ingesta dieteacutetica para prevenir la malnutricioacutenbull Higiene correcta evitando la humedad de la pielbull Hidratacioacuten de la pielbull Saacutebana bajera limpia y sin arrugasbull Saacutebana entremetida para cambios posturalesbull Cambios posturales cada dos horasbull Colchoacuten antiescaras si estaacute indicado ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presioacuten)bull Proteccioacuten en las zonas de presioacuten

bull Aplicacioacuten de aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparicioacuten de escarasbull Utilizar apoacutesitos de espuma de poliuretano en prominencias oacuteseas para prevenir la aparicioacuten de UPbull Debe realizarse una proteccioacuten especial de los talones Los apoacutesitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser maacutes costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen uacutelceras por decuacutebito auacuten cuando se utilizan medidas de prevencioacuten En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofiacutea de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podraacute curar una uacutelcera siacute se pueden aliviar los siacutentomas que ocasiona Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente su calidad de vida su pronoacutestico el estadiacuteo de la escara y los recursos disponibles Asiacute debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando nuestro objetivo de prevenir yo curar se iraacute transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente Los cambios posturales se iraacuten espaciando y las curas seraacuten soacutelo paliativas

93 AlimentacioacutenLa anorexia es un siacutentoma muy frecuente en el paciente en situacioacuten terminalNuestro primer objetivo seraacute tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y sobre todo en la familiaDebemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada En muchas ocasiones la anorexia del paciente estaacute relacionada con otros siacutentomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore dolor naacuteuseas estrentildeimiento disnea disfagia cuidado o higiene de la boca ansiedad depresioacuten insomnio malos oloreshellip

Consejos uacutetilesbull Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al diacutea (maacutes veces menos cantidad)bull No presionar o agobiar al paciente con la comidabull Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es precisobull Aumentar la densidad energeacutetica de la dieta

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

10 BIBLIOGRAFIacuteA1 Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M (2003) Cuidados Paliativos control de

siacutentomas Viatris2 Porta J Goacutemez-Batiste X y Tuca A (2004) Control de siacutentomas en

pacientes con Caacutencer Avanzado y Terminal Madrid Araacuten Ediciones SL3 Nabal M Pascual A y Llombart A Valoracioacuten general del paciente

oncoloacutegico avanzado Principios de control de siacutentomas Atencioacuten Primaria 38(Extraordinario 2) 21-28

4 Nuacutentildeez Olarte JM Loacutepez Imedio E (2007) Guiacutea Raacutepida de Manejo Avanzado de Siacutentomas en el Paciente Terminal Madrid Editorial Meacutedica Panamericana

5 Recomendaciones SEMFYC Cuidados Paliativos (1998) Barcelona Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria

6 Astudillo W Mendinueta C Astudillo E (1995) Cuidados del enfermo en fase terminal y atencioacuten a su familia Navarra EUNSA

7 Blanco-Echevarriacutea A Manual de diagnoacutestico y terapeacuteutica medica Hospital 12 de Octubre 5ordf Edicioacuten (2003) Madrid MSD

8 Chang J C (1988) Antipyretic effect of naproxen and corticosteroids on neoplastic fever J Pain and Symptom management 3141-4

9 Doyle D Hanks G Cherny N Calman K (2004) Oxford Textbook of Palliative Medicine Oxford University Press

10 Goacutemez Sancho M et al Medicina Paliativa en la Cultura Latina Ediciones Aran Madrid 1999

11 Gonzaacutelez Baroacuten et al Tratado de Medicina Paliativa y tratamiento de soporte del paciente con caacutencer Editorial meacutedica Panamericana Madrid 2ordf edicioacuten 2007

12 Jaime Boceta Osuna Rafael Ciacutea Ramos Carmen de la Cuadra Liro Miguel Duarte Rodriacuteguez Mariacutea Duraacuten Garciacutea Encarnacioacuten Garciacutea Fernaacutendez Carmen Marchena Rodriacuteguez Josefa Medina Barranco Pilar Rodriacuteguez Muntildeoz Cuidados paliativos domiciliarios Atencioacuten integral al paciente y su familia Consejeriacutea de Salud 2003

13 Loacutepez Martiacutenez de Pinillos R y cols Cuidados Paliativos en Atencioacuten Primaria en Formacioacuten Continuada Monograacuteficos de Enfermeriacutea Paacuteg 77-82 Ed Olalla MarzoAbril Madrid 1996

14 Goacutemez Sancho Marco Ojeda Martiacuten M Control de siacutentomas en el enfermo de caacutencer terminal Unidad de Medicina Paliativa del Hospital el Sabinal Ed Asta Meacutedica 1998

15 Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M Cuidados de la Boca en el Paciente Moribundo En Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M y cols Cuidados Paliativos Control de Siacutentomas Ed Asta Meacutedica Madrid 1999

16 Arantzamendi M Marhuenda S Cuidados de las mucositis En Revista ROL de Enfermeriacutea vol 25 nordm 5 Mayo 2002

17 Sosa RM Mendoza N Cuidados especiacuteficos de Enfermeriacutea En Goacutemez Sancho M Medicina Paliativa en la Cultura Latina Paacuteg 801-818 Ed Aran Madrid 1999

18 Bruera E De Lima L Cuidados paliativos guiacuteas para el manejo cliacutenico Organizacioacuten panamericana de salud

19 CADIME Tratamiento Local de las Uacutelceras por Presioacuten En Boletiacuten Terapeacuteutico Andaluz Antildeo 2000 Volumen 16 Nordm 5 Escuela Andaluza de Salud Puacuteblica

20 Foulkes B Cap 4 Cuidados praacutecticos de los estomas intestinales En Breckman B Enfermeriacutea del Estoma Paacuteg 76-79 Ed Interamericana McGraw Hill Madrid 1999

21 Montalvo M y cols Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la prevencioacuten y el bull tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Servicio Andaluz de Salud Consejeriacutea de Salud Junta de Andaluciacutea 2007

22 Llagostera Pagegraves Merce Cuidados de la piel Doyma ediciones 200723 SYMPTOM MANAGEMENT IN ADVANCED CANCER (RTwycross)

bull Evitar alimentos flatulentos muy condimentados con olores intensosbull Intentar adaptarse al ldquogustordquo del pacientebull Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos)bull Usar platos grandes con poca comidabull Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente Es importante mantener el rol social de las horas de comida sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta para permitir la interaccioacuten entre el paciente y los familiares

ldquoLo que quiera cuando quiera como quiera y cuanto quierardquo

94 DeshidratacioacutenLa deshidratacioacuten en la situacioacuten terminal obedece a diversas causas Se debe valorar estado de mucosas peacuterdida de turgencia y elasticidad de la piel hipotensioacuten postural taquicardia oliguria sed fallo cognitivo mioclonus fiebre constipacioacuten aumento del hematocrito yo proteiacutenas plasmaacuteticas urea creatinina sodio etc En algunas circunstancias puede requerir hidratacioacuten En pacientes portadores de sonda nasogaacutestrica utilizaremos esa viacutea En los demaacutes casos es preferible usar la viacutea subcutaacutenea cuando no sea posible la viacutea oral

En la fase agoacutenica la deshidratacioacuten puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolucioacuten de la enfermedad Conduce hacia una situacioacuten hiperosmolar y un fallecimiento en situacioacuten de coma metaboacutelico lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento fiacutesico A veces la familia del enfermo agoacutenico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratacioacuten en esta fase Podemos ayudar a la familia explicando

bull Los cuidados y humidificacioacuten de la boca que alivian la sensacioacuten de sed son mejores que una sueroterapiabull Los posibles inconvenientes de la sobrehidratacioacuten que el paciente no precisa

bull Aumento de la necesidad de orinarbull Aumento de las secreciones del tracto respiratoriobull Aumento de las secreciones gastrointestinalesbull Aumento del edema ascitis y el derrame pleural si lo hubierabull Que el paciente no tiene sensacioacuten de hambrebull Si la familia insiste o si la sensacioacuten de sed no se alivia con los cuidados de la boca puede ser necesario hidratar por viacutea subcutaacutenea en la fase agoacutenica

95 EstrentildeimientoEs un siacutentoma muy frecuente La causa maacutes comuacuten es el uso de opioides aunque existen otras etiologiacuteas Anorexia inactividad fiacutesica debilidad escasa ingesta de liacutequidos causas metaboacutelicashellipEs importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas entre otras debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecacioacuten proporcionar intimidad y utilizar la cuntildea o pantildeal solo si es estrictamente necesario La evacuacioacuten ha de ser diaria (si eacuteste era el ritmo habitual del paciente) Se trataraacute de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 diacuteas Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condicioacuten cliacutenica del paciente lo permita

bull Dar liacutequidos abundantes y frecuentesbull Favorecer la movilidad del paciente si estaacute encamado cambiaacutendolo de posicioacuten y daacutendole masajes circulares en el abdomenbull Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuacioacuten como supositorios de glicerina enemas etc Aseguraacutendose primero de la no existencia de obstruccioacuten intestinal ya que en esta situacioacuten estaacuten contraindicadasbull Detectar la presencia de fecalomas con extraccioacuten manual si fuera necesariobull Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situacioacuten terminal ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsioacuten se haga maacutes difiacutecil Por

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

10 BIBLIOGRAFIacuteA1 Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M (2003) Cuidados Paliativos control de

siacutentomas Viatris2 Porta J Goacutemez-Batiste X y Tuca A (2004) Control de siacutentomas en

pacientes con Caacutencer Avanzado y Terminal Madrid Araacuten Ediciones SL3 Nabal M Pascual A y Llombart A Valoracioacuten general del paciente

oncoloacutegico avanzado Principios de control de siacutentomas Atencioacuten Primaria 38(Extraordinario 2) 21-28

4 Nuacutentildeez Olarte JM Loacutepez Imedio E (2007) Guiacutea Raacutepida de Manejo Avanzado de Siacutentomas en el Paciente Terminal Madrid Editorial Meacutedica Panamericana

5 Recomendaciones SEMFYC Cuidados Paliativos (1998) Barcelona Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria

6 Astudillo W Mendinueta C Astudillo E (1995) Cuidados del enfermo en fase terminal y atencioacuten a su familia Navarra EUNSA

7 Blanco-Echevarriacutea A Manual de diagnoacutestico y terapeacuteutica medica Hospital 12 de Octubre 5ordf Edicioacuten (2003) Madrid MSD

8 Chang J C (1988) Antipyretic effect of naproxen and corticosteroids on neoplastic fever J Pain and Symptom management 3141-4

9 Doyle D Hanks G Cherny N Calman K (2004) Oxford Textbook of Palliative Medicine Oxford University Press

10 Goacutemez Sancho M et al Medicina Paliativa en la Cultura Latina Ediciones Aran Madrid 1999

11 Gonzaacutelez Baroacuten et al Tratado de Medicina Paliativa y tratamiento de soporte del paciente con caacutencer Editorial meacutedica Panamericana Madrid 2ordf edicioacuten 2007

12 Jaime Boceta Osuna Rafael Ciacutea Ramos Carmen de la Cuadra Liro Miguel Duarte Rodriacuteguez Mariacutea Duraacuten Garciacutea Encarnacioacuten Garciacutea Fernaacutendez Carmen Marchena Rodriacuteguez Josefa Medina Barranco Pilar Rodriacuteguez Muntildeoz Cuidados paliativos domiciliarios Atencioacuten integral al paciente y su familia Consejeriacutea de Salud 2003

13 Loacutepez Martiacutenez de Pinillos R y cols Cuidados Paliativos en Atencioacuten Primaria en Formacioacuten Continuada Monograacuteficos de Enfermeriacutea Paacuteg 77-82 Ed Olalla MarzoAbril Madrid 1996

14 Goacutemez Sancho Marco Ojeda Martiacuten M Control de siacutentomas en el enfermo de caacutencer terminal Unidad de Medicina Paliativa del Hospital el Sabinal Ed Asta Meacutedica 1998

15 Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M Cuidados de la Boca en el Paciente Moribundo En Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M y cols Cuidados Paliativos Control de Siacutentomas Ed Asta Meacutedica Madrid 1999

16 Arantzamendi M Marhuenda S Cuidados de las mucositis En Revista ROL de Enfermeriacutea vol 25 nordm 5 Mayo 2002

17 Sosa RM Mendoza N Cuidados especiacuteficos de Enfermeriacutea En Goacutemez Sancho M Medicina Paliativa en la Cultura Latina Paacuteg 801-818 Ed Aran Madrid 1999

18 Bruera E De Lima L Cuidados paliativos guiacuteas para el manejo cliacutenico Organizacioacuten panamericana de salud

19 CADIME Tratamiento Local de las Uacutelceras por Presioacuten En Boletiacuten Terapeacuteutico Andaluz Antildeo 2000 Volumen 16 Nordm 5 Escuela Andaluza de Salud Puacuteblica

20 Foulkes B Cap 4 Cuidados praacutecticos de los estomas intestinales En Breckman B Enfermeriacutea del Estoma Paacuteg 76-79 Ed Interamericana McGraw Hill Madrid 1999

21 Montalvo M y cols Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la prevencioacuten y el bull tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Servicio Andaluz de Salud Consejeriacutea de Salud Junta de Andaluciacutea 2007

22 Llagostera Pagegraves Merce Cuidados de la piel Doyma ediciones 200723 SYMPTOM MANAGEMENT IN ADVANCED CANCER (RTwycross)

ser un siacutentoma tan frecuente se debe hacer hincapieacute en la educacioacuten del paciente y la familia sobre su prevencioacuten y la sistematizacioacuten del tratamiento

96 OstomiacuteasLos pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis prolapso) Son frecuentes y alarmantes la ulceracioacuten el sangrado y la dilatacioacuten del estoma

Traqueostomiacutea Son frecuentes las ulceraciones sangrantes asiacute como los procesos infecciosos

bull Higiene correcta del estomabull Valorar la disminucioacuten de los cambios de caacutenula para reducir la frecuencia del sangradobull Aplicar apoacutesitos lubricados en zonas cutaacuteneas de riesgobull Aplicar apoacutesitos hemostaacuteticos en zonas con riesgo de sangradobull En procesos infecciosos se instauraraacute tratamiento antibioacutetico

Gastrostomiacutea Es frecuente que se produzca dilatacioacuten del estoma y salida de jugo gaacutestrico lo que provoca irritacioacuten y dolor

Para la higiene no usar productos irritantes No usar antiseacutepticos en zona irritada Mantener seco y limpio el apoacutesito Proteger la piel con pomadas de oacutexido de zinc que actuacutean de barrera

Ileostomiacutea y Colostomiacuteabull Cuidados generales de la pielbull Higiene correcta sin utilizar productos irritantesbull Dietas adecuadasbull Alimentos variadosbull Restriccioacuten de alimentos que producen meteorismo como cebolla frutas secas guisantes nueces y cocosbull El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas asiacute como los gasesbull En las colostomiacuteas tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al diacutea acompantildeando al yogur la leche o los zumos puede conseguir deposiciones formadasbull Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario teniendo la precaucioacuten de no introducir la caacutenula completa Tambieacuten pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicacioacuten del enema

Ureterostomiacuteabull Aunque los dispositivos de urostomiacutea estaacuten indicados para aplicarse directamente sobre la piel a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones aleacutergicas a estos dispositivos La pasta Karaya es probablemente la maacutes conocida La aplicacioacuten de cremas aceitosas y unguumlentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoriacutea de los apoacutesitos cutaacuteneosbull Algunos equipos utilizan sucralfato en las uacutelceras cutaacuteneas periestomalesbull La mayoriacutea de los dispositivos actuales estaacuten hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa sin embargo la orina en ocasiones puede despedir un olor fuerte pudieacutendose utilizar agentes desodorantes Los ambientadores en aerosol pueden ser uacutetiles para refrescar el ambiente despueacutes del cambio de bolsabull Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de liacutequidos El pH normal de la orina es de 65 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formacioacuten de cristales de foacutesforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivobull El aacutecido aceacutetico al 5 bien antildeadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma ayudaraacute a acidificar la orina y disolver los depoacutesitos Tambieacuten

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

10 BIBLIOGRAFIacuteA1 Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M (2003) Cuidados Paliativos control de

siacutentomas Viatris2 Porta J Goacutemez-Batiste X y Tuca A (2004) Control de siacutentomas en

pacientes con Caacutencer Avanzado y Terminal Madrid Araacuten Ediciones SL3 Nabal M Pascual A y Llombart A Valoracioacuten general del paciente

oncoloacutegico avanzado Principios de control de siacutentomas Atencioacuten Primaria 38(Extraordinario 2) 21-28

4 Nuacutentildeez Olarte JM Loacutepez Imedio E (2007) Guiacutea Raacutepida de Manejo Avanzado de Siacutentomas en el Paciente Terminal Madrid Editorial Meacutedica Panamericana

5 Recomendaciones SEMFYC Cuidados Paliativos (1998) Barcelona Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria

6 Astudillo W Mendinueta C Astudillo E (1995) Cuidados del enfermo en fase terminal y atencioacuten a su familia Navarra EUNSA

7 Blanco-Echevarriacutea A Manual de diagnoacutestico y terapeacuteutica medica Hospital 12 de Octubre 5ordf Edicioacuten (2003) Madrid MSD

8 Chang J C (1988) Antipyretic effect of naproxen and corticosteroids on neoplastic fever J Pain and Symptom management 3141-4

9 Doyle D Hanks G Cherny N Calman K (2004) Oxford Textbook of Palliative Medicine Oxford University Press

10 Goacutemez Sancho M et al Medicina Paliativa en la Cultura Latina Ediciones Aran Madrid 1999

11 Gonzaacutelez Baroacuten et al Tratado de Medicina Paliativa y tratamiento de soporte del paciente con caacutencer Editorial meacutedica Panamericana Madrid 2ordf edicioacuten 2007

12 Jaime Boceta Osuna Rafael Ciacutea Ramos Carmen de la Cuadra Liro Miguel Duarte Rodriacuteguez Mariacutea Duraacuten Garciacutea Encarnacioacuten Garciacutea Fernaacutendez Carmen Marchena Rodriacuteguez Josefa Medina Barranco Pilar Rodriacuteguez Muntildeoz Cuidados paliativos domiciliarios Atencioacuten integral al paciente y su familia Consejeriacutea de Salud 2003

13 Loacutepez Martiacutenez de Pinillos R y cols Cuidados Paliativos en Atencioacuten Primaria en Formacioacuten Continuada Monograacuteficos de Enfermeriacutea Paacuteg 77-82 Ed Olalla MarzoAbril Madrid 1996

14 Goacutemez Sancho Marco Ojeda Martiacuten M Control de siacutentomas en el enfermo de caacutencer terminal Unidad de Medicina Paliativa del Hospital el Sabinal Ed Asta Meacutedica 1998

15 Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M Cuidados de la Boca en el Paciente Moribundo En Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M y cols Cuidados Paliativos Control de Siacutentomas Ed Asta Meacutedica Madrid 1999

16 Arantzamendi M Marhuenda S Cuidados de las mucositis En Revista ROL de Enfermeriacutea vol 25 nordm 5 Mayo 2002

17 Sosa RM Mendoza N Cuidados especiacuteficos de Enfermeriacutea En Goacutemez Sancho M Medicina Paliativa en la Cultura Latina Paacuteg 801-818 Ed Aran Madrid 1999

18 Bruera E De Lima L Cuidados paliativos guiacuteas para el manejo cliacutenico Organizacioacuten panamericana de salud

19 CADIME Tratamiento Local de las Uacutelceras por Presioacuten En Boletiacuten Terapeacuteutico Andaluz Antildeo 2000 Volumen 16 Nordm 5 Escuela Andaluza de Salud Puacuteblica

20 Foulkes B Cap 4 Cuidados praacutecticos de los estomas intestinales En Breckman B Enfermeriacutea del Estoma Paacuteg 76-79 Ed Interamericana McGraw Hill Madrid 1999

21 Montalvo M y cols Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la prevencioacuten y el bull tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Servicio Andaluz de Salud Consejeriacutea de Salud Junta de Andaluciacutea 2007

22 Llagostera Pagegraves Merce Cuidados de la piel Doyma ediciones 200723 SYMPTOM MANAGEMENT IN ADVANCED CANCER (RTwycross)

podemos aplicar crema con base de aacutecido aceacutetico al 1 sobre el estoma una o dos veces al diacutea

97 Naacuteuseas y voacutemitos

bull Proporcionar una posicioacuten y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidasbull Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentosbull Buscar causas como estrentildeimiento fecalomas obstruccioacuten intestinal medicacioacuten y tomar medidas para solucionarlasbull Cuando aparezcan naacuteuseas o voacutemitos poner dieta absoluta liacutequida o blanda seguacuten procedabull Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes caldos bebidas isotoacutenicashellipbull En el momento del voacutemito conviene colocar al paciente en decuacutebito lateral tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado Explicaremos a la familia la pauta de actuacioacuten en estas situaciones

98 Disnea

bull Transmitir tranquilidad confianza y control de la situacioacuten para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familiabull Administrar el tratamiento farmacoloacutegico prescrito y la oxigenoterapia si procedebull No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disneabull Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor funcioacuten respiratoriabull Procurar un ambiente tranquilo ventilado y sin exceso de personas alrededorbull Inducir la relajacioacuten del pacientebull Ensentildear al paciente y la familia coacutemo actuar en futuras crisis de disnea

10 BIBLIOGRAFIacuteA1 Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M (2003) Cuidados Paliativos control de

siacutentomas Viatris2 Porta J Goacutemez-Batiste X y Tuca A (2004) Control de siacutentomas en

pacientes con Caacutencer Avanzado y Terminal Madrid Araacuten Ediciones SL3 Nabal M Pascual A y Llombart A Valoracioacuten general del paciente

oncoloacutegico avanzado Principios de control de siacutentomas Atencioacuten Primaria 38(Extraordinario 2) 21-28

4 Nuacutentildeez Olarte JM Loacutepez Imedio E (2007) Guiacutea Raacutepida de Manejo Avanzado de Siacutentomas en el Paciente Terminal Madrid Editorial Meacutedica Panamericana

5 Recomendaciones SEMFYC Cuidados Paliativos (1998) Barcelona Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria

6 Astudillo W Mendinueta C Astudillo E (1995) Cuidados del enfermo en fase terminal y atencioacuten a su familia Navarra EUNSA

7 Blanco-Echevarriacutea A Manual de diagnoacutestico y terapeacuteutica medica Hospital 12 de Octubre 5ordf Edicioacuten (2003) Madrid MSD

8 Chang J C (1988) Antipyretic effect of naproxen and corticosteroids on neoplastic fever J Pain and Symptom management 3141-4

9 Doyle D Hanks G Cherny N Calman K (2004) Oxford Textbook of Palliative Medicine Oxford University Press

10 Goacutemez Sancho M et al Medicina Paliativa en la Cultura Latina Ediciones Aran Madrid 1999

11 Gonzaacutelez Baroacuten et al Tratado de Medicina Paliativa y tratamiento de soporte del paciente con caacutencer Editorial meacutedica Panamericana Madrid 2ordf edicioacuten 2007

12 Jaime Boceta Osuna Rafael Ciacutea Ramos Carmen de la Cuadra Liro Miguel Duarte Rodriacuteguez Mariacutea Duraacuten Garciacutea Encarnacioacuten Garciacutea Fernaacutendez Carmen Marchena Rodriacuteguez Josefa Medina Barranco Pilar Rodriacuteguez Muntildeoz Cuidados paliativos domiciliarios Atencioacuten integral al paciente y su familia Consejeriacutea de Salud 2003

13 Loacutepez Martiacutenez de Pinillos R y cols Cuidados Paliativos en Atencioacuten Primaria en Formacioacuten Continuada Monograacuteficos de Enfermeriacutea Paacuteg 77-82 Ed Olalla MarzoAbril Madrid 1996

14 Goacutemez Sancho Marco Ojeda Martiacuten M Control de siacutentomas en el enfermo de caacutencer terminal Unidad de Medicina Paliativa del Hospital el Sabinal Ed Asta Meacutedica 1998

15 Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M Cuidados de la Boca en el Paciente Moribundo En Goacutemez Sancho M Ojeda Martiacuten M y cols Cuidados Paliativos Control de Siacutentomas Ed Asta Meacutedica Madrid 1999

16 Arantzamendi M Marhuenda S Cuidados de las mucositis En Revista ROL de Enfermeriacutea vol 25 nordm 5 Mayo 2002

17 Sosa RM Mendoza N Cuidados especiacuteficos de Enfermeriacutea En Goacutemez Sancho M Medicina Paliativa en la Cultura Latina Paacuteg 801-818 Ed Aran Madrid 1999

18 Bruera E De Lima L Cuidados paliativos guiacuteas para el manejo cliacutenico Organizacioacuten panamericana de salud

19 CADIME Tratamiento Local de las Uacutelceras por Presioacuten En Boletiacuten Terapeacuteutico Andaluz Antildeo 2000 Volumen 16 Nordm 5 Escuela Andaluza de Salud Puacuteblica

20 Foulkes B Cap 4 Cuidados praacutecticos de los estomas intestinales En Breckman B Enfermeriacutea del Estoma Paacuteg 76-79 Ed Interamericana McGraw Hill Madrid 1999

21 Montalvo M y cols Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la prevencioacuten y el bull tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Servicio Andaluz de Salud Consejeriacutea de Salud Junta de Andaluciacutea 2007

22 Llagostera Pagegraves Merce Cuidados de la piel Doyma ediciones 200723 SYMPTOM MANAGEMENT IN ADVANCED CANCER (RTwycross)

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siacutentomas Viatris2 Porta J Goacutemez-Batiste X y Tuca A (2004) Control de siacutentomas en

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20 Foulkes B Cap 4 Cuidados praacutecticos de los estomas intestinales En Breckman B Enfermeriacutea del Estoma Paacuteg 76-79 Ed Interamericana McGraw Hill Madrid 1999

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22 Llagostera Pagegraves Merce Cuidados de la piel Doyma ediciones 200723 SYMPTOM MANAGEMENT IN ADVANCED CANCER (RTwycross)