tema 5- trastornos de síntomas somáticos

7/23/2019 Tema 5- Trastornos de Síntomas Somáticos

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TEMA 5:

Trastornos de síntomassomáticos

Trastornos de síntomas somáticos

1. Trastorno de síntomas somáticos

2. Trastorno de ansiedad por enfermedad

3. Trastorno de conversión

4. Factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas

5. Trastorno facticio

6. Otro trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionadosespecificados

7. Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados no

especificados



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Ansiedad por enfermedad

Introducción

Entre el 10% y el 30% de los pacientes de médicos de atención primaria presenta quejas somáticas pese a haber sido descartada una posible patologíaorgánica.

La proporción es más elevada en las consultas de médicos especialistas. No todos reunirían los requisitos para el diagnóstico de hipocondría.

Prevalencia de la hipocondría en contextos médicos

Según el DSM-IV oscila entre el 4% y el 9%

Se realizan pocos diagnósticos de hipocondría: Realizar este diagnóstico es secundario a la labor principal del médico que consiste

en detectar la presencia de un trastorno orgánico Este diagnóstico pone en tela de juicio la conducta de atención primaria del paciente Muchos pacientes la consideran una molestia más que un trastorno Resulta difícil separarla de otros desórdenes físicos y psiquiátricos Existe poca información sobre su respuesta al tratamiento

En la década de los 90 hay un marcado interés por su estudio, especialmente, enel nivel terapéutico.

Auge de las terapias conductuales y/o cognitivo-conductuales.



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Criterios de ansiedad por enfermedad

[300.7] A. Preocupación por padecer o contraer una enfermedad grave.

B. No existen síntomas somáticos o, si están presentes, son únicamente leves. Si existe

otra afección médica o un riesgo elevado de presentar una afección médica (p. ej.,

antecedentes familiares importantes), la preocupación es claramente excesiva o

desproporcionada.

C. Existe un grado elevado de ansiedad acerca de la salud, y el individuo se alarma con

facilidad por su estado de salud.

D. El individuo tiene comportamientos excesivos relacionados conla salud (p. ej.,

comprueba repetidamente en su cuerpo si existen signos de enfermedad) o presenta

evitación por mala adaptación (p. ej., evita las visitas al clínico y al hospital).

E. La preocupación por la enfermedad ha estado presente al menos durante seis meses,

pero la enfermedad temida específica puede variar en ese período de tiempo.

F. La preocupación relacionada con la enfermedad no se explicamejor por otro trastorno

mental, como un trastorno de síntomas somáticos, un trastorno de pánico, un trastorno deansiedad generalizada, un trastorno dismórfico corporal, un trastorno obsesivo-

compulsivo o un trastorno delirante de tipo somático.

Especificar si: Tipo con solicitud de asistencia: Utilización frecuente de la asistencia médica, que incluye visitas al clínico o

pruebas y procedimientos.

Tipo con evitación de asistencia: Raramente se utiliza la asistencia médica.

MODELOS EXPLICATIVOS DE

CORTE COGNITIVO



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Amplificación somatosensorial(Barsky, 1992)

Desempeña un papel etiopatogénico.

Puede adoptar otras funciones: Característica específica asociada a diversas alteraciones psicológicas con

sintomatología física (p.ej., TP). Papel importante en procesos de somatización transitorios y no patológicos que

se derivan de las situaciones estresantes. Explicar las diferencias en sintomatología física detectadas en sujetos que

presentan la misma condición médica (p.ej., artritis reumatoide).

Los hipocondríacos amplifican una extensa variedad de síntomas somáticos y

viscerales: Las sensaciones fisiológicas y anatómicas normales (movimientos intestinales,

variaciones en tasa cardiaca). Las disfunciones benignas y enfermedades leves (zumbidos pasajeros,

contracciones nerviosas de los párpados). Los concomitantes viscerales o somáticos de un estado emocional (ansiedad,

arousal cardiovascular con ira).

Amplificación somatosensorial(Barsky, 1992) (cont.)

Aumentan sus sensaciones físicas y tienden a experimentarlas como másintensas, nocivas, amenazadoras y perturbadoras.

Su “estilo somático amplificador” se caracteriza por: Propensión a vigilar en exceso el estado del cuerpo Tendencia a seleccionar y a centrarse en determinadas sensaciones poco

frecuentes o débiles Inclinación a considerar dichas sensaciones como peligrosas e

indicadoras de enfermedad.

La amplificación puede ser: Rasgo Estado: Influido por diversos factores:

Cogniciones (p.ej., información y conocimientos, creencias). Contexto situacional (p.ej., feedback de otras personas). Atención. Estado de ánimo.



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Interpretación catastrófica de los síntomas

(Warwick y Salkovskis, 1990)

Característica más importante: interpretación errónea de los síntomasfísicos no patológicos como señal de enfermedad orgánica grave.

Una serie de factores que perpetúan la preocupación por la salud:

Las conductas de auto-inspección y búsqueda de informacióntranquilizadora, inicialmente producen un descenso de la ansiedad, pero posteriormente la incrementan:

Impiden que el sujeto aprenda que aquello que teme no le está ocurriendo. Provocan que continúe prestando atención a sus pensamientos negativos. Influyen directamente en los cambios corporales que produjeron los

pensamientos iniciales.

Modelo Cognitivo del desarrollo de la

Hipocondría (Warwick y Salkovskis, 1990)

Experiencia previa

Formación de supuestos disfuncionales

Incidente crítico

Activación de supuestos

Imágenes/pensamientos automáticos negativos

ANSIEDAD POR LA SALUD, HIPOCONDRÍA

CONDUCTUAL

AFECTIVACOGNITIVA

FISIOLÓGICA

Síntomas



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Factores de mantenimiento de laHipocondría (Salkovskis, 1989)

Desencadenante(Información, acontecimiento, enfermedad, imagen)

Percepción de amenaza

Interpretación de las sensaciones Aprensióny/o signos corporales comoindicadores de enfermedad grave

Incremento de la Conducta defocalización de Arousal comprobaciónla atención en el fisiológico y búsqueda de

cuerpo informacióntranquilizadora

Preocupación por la percepciónde alteración/anormalidad de lassensaciones/estado corporal

Evaluación Psicológica(Directrices generales siguiendo el Modelo CC de

Warwick, 1995)

Realizar un correcto diagnóstico diferencial: Prestar atención a las enfermedades orgánicas que se acompañan de quejas

somáticas que pueden confundirse con síntomas somatoformes. Descartar la presencia de otros desórdenes psicológicos, especialmente,

trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad (p.ej., TP, TAG, TOC),trastornos facticios, trastornos psicóticos.

Elaborar una explicación detallada de la psicopatología del paciente: Apropiada formulación psicológica de su problema

Establecer una adecuada relación terapéutica con el paciente: Que el paciente perciba la evaluación como satisfactoria y completa y al

terapeuta como empático y competente. Que el paciente se muestre dispuesto a acatar las estrategias terapéuticas que se

propongan.



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TRATAMIENTOS

INTRODUCCIÓN (Botella y Martínez, 1997)

Dificultad implícita en el abordaje terapéutico de la hipocondría.

Considerada como un trastorno reticente al cambio y con mal pronóstico.

Debido a (Barsky, Geringer y Wool, 1988): Los hipocondríacos suelen responder a las intervenciones médicas

desarrollando complicaciones, exacerbando los síntomas o presentandonuevas quejas.

Presentan una gran resistencia a recibir tratamiento psiquiátrico. Se muestran, por un lado, apegados y dependientes de sus médicos y, por

otro, hostiles y con tendencia a rechazar los ofrecimientos de ayuda.

El desinterés de profesionales de la salud también fomenta esta creencia.

No obstante, creciente entusiasmo por el estudio de este problema en la décadade los 90.

Diseño de estrategias terapéuticas prometedoras procedentes de los modelosteóricos de corte cognitivo.



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TRATAMIENTO HIPOCONDRÍA

TÉCNICAS CONDUCTUALES: Exposición y prevención de respuesta

Por la similitud que existe entre la hipocondría y lostrastornos de ansiedad (fobias y TOC)

Los resultados obtenidos en algunos estudios (Furst y Cooper,1970; Tearnan et al., 1985; Warwick y Marks, 1988; entreotros) parecen evidenciar su eficacia.

PROGRAMAS COGNITIVO-CONDUCTUALESESTRUCTURADOS: El tratamiento del “estilo somático amplificador” (Barsky

et al., 1988) El tratamiento de las interpretaciones catastróficas y los

supuestos disfuncionales (Warwick y Salkovkis)

El tratamiento del “estilo somático amplificador”(Barsky et al., 1988)

La terapia se presenta como un curso formativo.

Terapia grupal, 6-8 pacientes. Sesiones semanales durante mes y medio.

Analizar los factores implicados en la amplificación o atenuación de lossíntomas: Papel de la atención y uso de la relajación

Cognición y reatribución de síntomas benignos

Contexto situacional

Papel del afecto y los conflictos de dependencia

En el estudio controlado de Avia et al. (1996) se encontraron mejorías en elgrupo tratado, que se mantuvieron en los seguimientos.



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Programa de tratamiento cognitivo-conductual

(Botella y Martínez, 1997)

Estructurado a partir de las directrices sugeridas por Warwick y Salkovkis

Elementos: Obtención del compromiso del paciente

Durante 4 meses considere sus síntomas como un problema de ansiedad

Cambio de las conductas desadaptativas Autoobservación de los episodios de ansiedad por la salud

Identificación de desencadenantes, pensamientos negativos y conductas inadecuadas.

Reatribución de los síntomas

Por medio de técnicas verbales y experimentos conductuales. Modificación de las creencias disfuncionales sobre la salud/enfermedad

Estudios de caso (Warwick y Salkovkis, 1989; Martínez y Botella, 1995) yestudios controlados ( Warwick, Clark y Cobb, 1994) encuentran mejoríasen los pacientes tratados

PROTOCOLO DE SESIONES DE

EVALUACIÓN EINTERVENCIÓN



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Fase de evaluación

Sesiones I y II. Entrevista:1. Descubrir la actitud del paciente hacia el tratamiento psicológico2. Tácticas para conseguir la cooperación del paciente:

La terapia psicológica también puede ayudar con los problemas físicos Necesidad de hacerle la evaluación para poder decidir si le podemos

ayudar y si quiere recibir el tratamiento Plantearle si alguna vez ha dudado de que pudiera estar equivocado en

cuanto a tener una enfermedad

3. Breve descripción del problema4. Inicio y curso del problema5. Descripción detallada del problema

Descripción de una situación reciente: situación, síntomas físicos,cogniciones, conductas y emociones

6. Variables moduladoras7. Evitación

Evitación activa y pasiva. Pensamientos asociados.

Fase de evaluación

Sesiones I y II. Entrevista (Cont.)8. Reacción de otras personas significativas9. Historia de tratamientos anteriores10. Grado de handicap: social/laboral/ocio11. Creencias acerca del origen, causa y curso del problema12. Creencias generales sobre la naturaleza y significado de los síntomas

Determinar las creencias disfuncionales acerca de la salud y de laenfermedad13. Situación psicosocial

Historia familiar de enfermedades y actitudes hacia ellas.

Autoobservación. Diario de hipocondría: sensaciones experimentadas, gravedad, situación

contextual, atribuciones causales y grado de creencia, emociones yconductas



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Fase de evaluación

Cuestionarios de autoinforme de variables clínicasgenerales:

STAI (Spielberger, Gorush y Lushene, 1970) BDI (Beck, 1978) MMPI: Escala de Hipocondriasis Escala de Adaptación (Echeburúa, Corral y Fernández-Montalvo,

2000).

Cuestionarios específicos de hipocondría: Escalas de Actitudes hacia la enfermedad (IAS: Kellner, 1987) Cuestionario de conducta de enfermedad (IBQ: Pilowsky y Spence,

1983) Escala de amplificación somatosensorial (Barsky, Wyshak y

Klerman, 1990) Cuestionario de evaluación del estado actual: para la valoración

semanal Auto-registros: diario de hipocondría (forma simple y ampliada)

Fase de Tratamiento

Objetivos: Detectar los supuestos disfuncionales y reemplazarlos por creencias

más adaptativas Conseguir la reatribución de los síntomas Suprimir los comportamientos involucrados en el mantenimiento del

problema.

10 sesiones de 1 hora de duración y con una periodicidadsemanal

Fases: Formulación del modelo y obtención del compromiso (sesiones 1 y

2) Estrategias de intervención (sesiones 3-8) Prevención de recaídas (sesiones 9 y 10)



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Formulación del modelo y obtención del

compromiso terapéutico 1ª Sesión:

1. Plantear la hipótesis que el paciente considera que explica el problema: “trastorno orgánico”

2. Proponer una nueva hipótesis alternativa a la anterior: “problema psicológico”

No hay datos que apoyen esta hipótesis: no le han detectado ningunaenfermedad

Posibilidad de contemplarlo como un problema psicológico. Componente educativo. Presentación del modelo cognitivo-comportamental de la hipocondría de

Warwick y Salkovskis, ejemplo de “fobia cardíaca” Elaboración de un modelo similar para el caso del paciente

Si no le da credibilidad, plantearle si en algún momento ha dudado,aunque sea un 1% acerca de su hipótesis.

3. Tareas para casa: Que reflexione sobre el contenido de la sesión y haga un listado acerca

de las ideas con las que está de acuerdo y con las que no lo está.

Formulación del modelo y obtención delcompromiso terapéutico

2ª Sesión:1. Aclaración de las dudas respecto al modelo de la hipocondría2. Comparación de las dos hipótesis explicativas del problema

Evaluación de la lógica, utilidad, ventajas e inconvenientes de cada unade las hipótesis

3. Establecimiento del contrato terapéutico Que aborde su problema de acuerdo con la nueva hipótesis durante 8

semanas. Debe acumular evidencias acerca de esta hipótesis.

Si quiere realizarse una prueba médica final antes, aprovecharla paramostrarle el papel que juega en el mantenimiento de su problema.

4. La lógica del tratamiento Pretende romper el círculo vicioso que mantiene el problema.

5. Tareas para casa Que reflexione acerca de cómo cree que va a ser su tratamiento.



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Estrategias de intervención

3ª Sesión:1. Aclaración de las dudas acerca del tratamiento

2. Discusión del factor conductual en el mantenimiento del problema:

Someter a prueba su creencia de que la conducta “le mantiene asalvo de una enfermedad grave”

Determinar si las conductas que el paciente cree que alivian sussíntomas realmente lo hacen.

Que haga las conductas que evita (p.e. hacer ejercicio físico): ocurre lo

que teme? Que presione con fuerza la parte del cuerpo: repercusiones de la

autoinspección.

Resultados médicos como mantenimiento del problema: Prueba médicafinal realizada.

Frecuente lectura sobre enfermedades: que lea en sesión un artículo.


3ª Sesión (continuación):3. Lista de “autoprohibiciones”

Realizar visitas médicas innecesarias

Hablar de sus síntomas a personas allegadas

Informarse acerca de enfermedades

Observarse o tocar las zonas del cuerpo que le preocupan

4. Pautas de actuación para los familiares Cuando hable de sus síntomas, contestarle “no puedo contestar a tus

comentarios”

5. Tareas para casa Que haga una lista de lo que ha aprendido en la sesión y tareas de

afrontamiento.



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4ª Sesión:1. Aclaración de los problemas con las “autoprohibiciones”2. Cuestionamiento verbal de las interpretaciones negativas de los

síntomas (I):a) Prueba de hipótesis.

Examinando las pruebas a favor y en contra de la interpretación negativa de los síntomasy de la explicación alternativa.

b) ¿Existen, por tanto, otras interpretaciones alternativas a lo que me sucede?c) ¿Me he planteado metas poco realistas e inalcanzables?

Es imposible estar completamente seguros de que no estamos enfermosd) ¿Estoy olvidando hechos relevantes o centrándome demasiado en hechos

irrelevantes?Que no se centre exclusivamente en el malestar físico.

e) ¿Qué pensaría otra persona en mi situación?3. Tareas para casa:

Planificar un “experimento conductual”. Rellenar el Diario de hipocondría (forma ampliada). Practicar la respiración lenta y/o la relajación muscular, si se requiere.


5ª Sesión:1. Aclaración de los problemas con el cuestionamiento de las

interpretaciones negativas de los síntomas (I)

2. Cuestionamiento verbal de las interpretaciones negativas de lossíntomas (II)

Análisis de la posibilidad de sobrevalorar la probabilidad de estarenfermo. Uso de gráficas donde muestran la probabilidad de que padezca lo que

teme.

“Hora de preocuparse”: exposición imaginada a la enfermedad que teme.

3. Tareas para casa: Rellenar el cuadernillo de la “hora de preocuparse” y el diario

ampliado.



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6ª Sesión1. Aclaración de los problemas con el cuestionamiento de las

interpretaciones negativas de los síntomas (II)2. Papel de la autoatención en la percepción de las sensaciones corporales

Manipular el centro de atención durante la sesión. Al centrarse en una sensación tiene mayor conciencia de ella.

3. Efectos paliativos de la distracción4. Entrenamiento en técnicas de distracción

Centrarse en un objeto: describirlo con mucho detalle. Conciencia sensorial: que preste atención a toda la información sensorial.

Ejercicios mentales: contar de 1000 a 0 restando de 6 en 6. Actividades absorbentes. Recuerdos y fantasías agradables.

5. Tareas para casa: Rellenar el cuadernillo de la “hora de preocuparse”, el diario ampliado y

practicar las técnicas de distracción.


7ª y 8ª Sesión:Están menos estructuradas, su contenido depende de la

evolución del paciente:

1. Reestructuración de las imágenes espontáneas desagradables2. Profundizar en el concepto de creencia disfuncional

3. Identificación y discusión de las creencias disfuncionales

4. Tareas para casa



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Prevención de recaídas

9ª Sesión:1. Repaso del contenido de las sesiones anteriores

2. Repaso de la evolución del paciente a lo largo de la terapia

3. Valoración por parte del paciente de esta evolución Se examina también su estimación sobre los factores responsables de su

evolución

4. Valoración de las creencias residuales del paciente

5. Expectativas futuras del paciente respecto a la preocupación por la salud

6. Conveniencia de generalizar el contenido de la terapia a otras

sensaciones corporales7. Conveniencia de seguir practicando las técnicas aprendidas

8. Tareas para casa Responder unas cuestiones acerca de los componentes del tratamiento.

Prevención de recaídas

10ª Sesión:1. Comentario de las respuestas del paciente a las preguntas

formuladas2. Resolución de dudas finales respecto al tratamiento

3. Valoración final de la terapia4. Insistencia en la conveniencia de practicar las estrategias

aprendidas con el fin de conservar y generalizar lamejoría

5. Programación de las evaluaciones de postratamiento yseguimiento

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