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Adela Villarroya González
María Pilar García Saez
Tomás Ruiz Garces
TEMA 26
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EN SÍNTESIS:
1. Los relajantes neuromusculares o curares son fármacos que bloquean la transmisión
neuromuscular, fijándose a los receptores colinérgicos postsinápticos de la placa
motora.
2. Se dividen en dos grandes grupos: despolarizantes y no despolarizantes. Los no
despolarizantes se dividen a su vez en dos grandes grupos: las bencilisoquinolinas y los
relajantes o curares esteroideos.
3. Los esteroideos son el pancuronio, el vecuronio y el rocuronio, que carecen de efectos
histaminoliberadores. Las bencilisoquinolinas son el atracurio, el mivacurio y el
cisatracurio.
4. La succinilcolina es el único relajante muscular despolarizante en uso.
5. Los fármacos anticolinesterasicos o antagonistas de la colinesterasa aumentan la
concentración de la acetilcolina en la hendidura sináptica al bloquear la enzima que la
degrada, la colinesterasa.
6. El sugammadex es una ciclodextrina modificada con forma cilíndrica cuya cavidad
interior es muy lipofilica y su exterior es hidrófilo. Su mecanismo de acción consiste en
encapsular moléculas tanto de rocuronio como de vecuronio. Forma un complejo con
los bloqueantes neuromusculares en plasma y, por tanto, reduce la cantidad de
bloqueante neuromuscular disponible para unirse a los receptores nicotínicos en la
unión neuromuscular. Esto produce una reversión del bloqueo neuromuscular.
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ÍNDICE:
Introducción
Fisiología de la placa motora
Relajantes musculares no despolarizantes
Relajantes musculares despolarizantes
Reversión del bloqueo neuromuscular
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1. INTRODUCCIÓN:
Los relajantes neuromusculares o curares son fármacos que bloquean la transmisión
neuromuscular, fijándose a los receptores colinérgicos postsinápticos de la placa
motora.
Se empezaron a utilizar para conseguir una relajación muscular durante la anestesia
general en 1942. El primero en emplearse fue la d-tubocurarina. Después, han ido
apareciendo otros; mejorando su margen de seguridad hasta la síntesis de moléculas
con efectos secundarios reducidos o nulos.
Su empleo se limita a la anestesia y a la reanimación, siendo indispensable disponer de
todo lo necesario para la intubación y la asistencia ventilatoria antes de su
administración.
Se dividen en dos grandes grupos: despolarizantes y no despolarizantes.
El suxametonio o succinilcolina es el único relajante despolarizante que se sigue
utilizando.
Los no despolarizantes se dividen en dos grandes grupos: las bencilisoquinolinas y los
relajantes o curares esteroideos.
2. FISIOLOGÍA DE LA PLACA MOTORA:
Los curares actúan principalmente fijándose a los receptores colinérgicos nicotínicos de
la unión neuromuscular o placa motora.
El receptor nicotinico postsináptico está formado por 5 subunidades proteicas
organizadas en forma de roseta y cuyo centro se vuelve permeable. Comprende dos
subunidades alfa idénticas, una beta, una delta y otra epsilon. Cada una de estas
atraviesa la membrana de lado a lado.
La acetilcolina tiene una gran afinidad por las subunidades alfa. El receptor sólo se activa
si se unen dos moléculas de acetilcoloina simultáneamente. Esta unión modifica la
configuración de las proteínas del receptor, induciendo la apertura del centro y
permitiendo el paso de iones.
Como la concentración de iones de sodio es mucho superior en el exterior son atraídos
hacia el interior por este gradiente de concentración favorable y también debido al
potencial negativo intracelular. Esto provoca un potencial de placa que se extiende hacia
la zona periunional por la activación de un número mayor de canales de sodio.
El proceso concluye con la inactivación de los canales para el sodio y con la apertura de
los canales para el potasio, que permiten una salida muy rápida de estos iones y la
repolarización de la membrana.
El potencial de acción se propaga hacia los extremos de la fibra muscular provocando la
apertura de los canales para el calcio. Cuando éste entra en la fibra muscular inhibe a la
troponina, permitiendo así la interacción entre los filamentos de actina y miosina,
produciéndose así la contracción muscular.
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3. RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES:
3.1. EFECTOS POSTSINÁPTICOS:
Los curares no despolarizantes tienen un mecanismo de acción competitivo y se unen a
las subunidades alfa en los mismos lugares de acción que la acetilcolina. Basta que una
de las dos subunidades esté ocupada para que el receptor quede bloqueado. También
podría obstruirse el receptor abierto, ya que son moléculas que poseen una o dos cargas
positivas y son atraídas hacia el interior, pero son demasiado voluminosas. Un curare
tiene que unirse a un gran número de receptores antes de poder producir un bloqueo
neuromuscular, es lo que se conoce como margen de seguridad.
3.2. EFECTOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO:
Todos estos efectos dependen de la dosis y son aditivos. Su intensidad no disminuye al
reducir la velocidad de inyección.
El efecto gangliopléjico es secundario al bloqueo de los receptores nicotínicos
postsinápticos situados en la zona ganglionar, sobre todo con la d-tubocurarina.
La inhibición de los receptores muscarínicos M2 del nodo sinusal pueden provocar
taquicardia. El bloqueo de los receptores presinápticos muscarínicos de tipo M2 de las
terminaciones noradrenergicas podrían incrementar la liberación de noradrenalina
potenciando la taquicardia.
No se ha demostrado efectos sobre los receptores muscarínicos de tipo M3 situados en
los vasos sanguíneos implicados en los fenómenos de vasodilatación.
Se pueden encontrar otros receptores muscarínicos de tipo M2 en las interneuronas
dopaminérgicas de tipo SIF. Su bloqueo favorece la trasmisión ganglionar y la actividad
simpática.
Los relajantes neuromusculares bloquean la receptación neuronal de la noradrenalina
en el musculo cardiaco y las fibras lisas, aumentando la concentración plasmáticas de
catecolaminas.
3.3. LIBERACIÓN DE HISTAMINA:
La liberación de histamina es consecuencia de la fijación y la acción directa de los curares
sobre la superficie de los mastocitos y los basófilos. No está mediada por los anticuerpos
y aparece sin necesidad de una exposición previa. Está favorecida por la velocidad de
inyección, la dosis y la existencia de un terreno atópico. Se caracteriza por una erupción
cutánea pasajera en la cara y cuello, taquicardia e incluso un descenso transitorio de la
presión arterial. Los curares esteroideos no producen liberación de histamina.
Cualquier relajante puede provocar un accidente alérgico. Son reacciones de
hipersensibilidad inmediata (tipo I) secundarias a la producción de IgE, que se une a los
receptores de membrana específicos de los mastocitos tisulares, de los basófilos
circulantes, de las plaquetas y de los eosinófilos. Los pacientes pueden haberse
sensibilizado tras una exposición previa a un curare o a sustancias portadoras de un
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amonio cuaternario como cosméticos, desinfectantes, etc. En caso de accidente
anafiláctico los signos clínicos suelen ser completos.
3.4. PARÁMETROS DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR:
Para entender las propiedades de cada uno de los relajantes musculares hay que tener
en cuenta la definición de algunos parámetros (TABLA 1):
TABLA 1.
PARÁMETROS DEFINICIÓN
DA50 Dosis responsable de una disminución de la fuerza muscular del 50%
DA95 Dosis responsable de una disminución de la fuerza del 95%
Latencia de instauración Intervalo de tiempo que trascurre entre el final de la inyección y la aparición del bloqueo máximo.
Duración del efecto clínico Intervalo de tiempo que trascurre entre el final de la inyección y la recuperación espontanea del 25% de la fuerza muscular inicial.
Duracion total del efecto Intervalo de tiempo que trascurre entre el final de la inyección y la recuperación espontanea del 90% de la fuerza muscular inicial.
TH 25-75 Intervalo de tiempo que trascurre entre la recuperación del 25% y del 75% de la fuerza muscular inicial.
- Se entiende por dosis activa al 50% (DA50) a la dosis responsable de una disminución
de la fuerza muscular del 50%.
- La dosis activa al 95% (DA 95) es la dosis responsable de una depresión de la fuerza
muscular del 95%.
- La latencia de instauración es el intervalo de tiempo que transcurre entre el final de la
inyección y la aparición del bloqueo muscular máximo.
- La duración del efecto clínico es el intervalo de tiempo que transcurre entre el final de
la inyección y la recuperación del 25% de la fuerza muscular.
- La duración total del efecto es el intervalo de tiempo que transcurre entre el final de
la inyección y la recuperación del 90% de la fuerza muscular.
- Se conoce como índice de recuperación el intervalo de tiempo que transcurre entre la
recuperación del 25% y del 75% de la fuerza muscular inicial.
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3.5. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:
Los anestésicos halogenados potencian los efectos de los curares no despolarizantes.
De todos ellos el enfluorano es el que tiene los efectos más marcados. No se conoce
bien el mecanismo pero se ha sugerido que el incremento del flujo sanguíneo muscular
que producen, aumentaría el aporte de curare a los músculos. Además, los anestésicos
halogenados podrían tener un efecto presináptico, disminuyendo la liberación de
acetilcolina en la hendidura sináptica.
Aunque se ha podido demostrar una potenciación del efecto in vitro de los anestésicos
intravenosos, las consecuencias clínicas son despreciables en comparación con los
anestésicos halogenados.
Los anestésicos locales podrían aumentar los efectos de los curares a través del bloqueo
de los canales de sodio o incluso bloqueando a los receptores colinérgicos en posición
abierta.
Los antibióticos aminoglucósidos reducen la liberación de acetilcolina en la hendidura
sináptica potenciando el bloqueo neuromuscular, siendo la neomicina la de mayor
efecto, seguido por orden decreciente de estreptomicina, gentamicina y kanamicina.
Otros antibióticos como las polimixinas y lincosaminas también tienen efecto
potenciador.
Podría existir cierto aumento del efecto de los curares en pacientes a los que se
administran inhibidores del calcio, como el nifedipino y el verapamilo, ya que actúan en
dichos canales implicados en la contracción muscular.
Se ha demostrado una resistencia al pancuronio, vecuronio y atracurio en pacientes en
tratamiento prolongado con ciertos convulsivantes como la difenilhidanroina o la
carbamacepina.
El magnesio incrementa esta potenciación mientras que el calcio la disminuye.
La administración previa de succinilcolina aumenta la intensidad y la duración del
bloqueo no despolarizante. No se conoce todavía el mecanismo de esta potenciación.
Por el contrario, si se administra previamente una dosis reducida de curare no
despolarizante, la succinilcolina es menos potente y su efecto dura menos.
3.6. INFLUENCIA DE CIERTOS PARÁMETROS:
La velocidad de instauración de la curarización depende fundamentalmente de factores
circulatorios y de la potencia de la molécula, mientras que la duración del efecto
depende sobre todo de la velocidad de eliminación.
Existe una relación directa entre el gasto cardiaco y la latencia de instauración, así se
explicaría que los curares actúan antes en los lactantes y niños que en los adultos y
mucho más tarde en los pacientes mayores. Lo mismo ocurre con la tensión arterial, si
esta desciende la latencia de instauración será mayor.
La velocidad de instauración del bloqueo también depende del coeficiente de partición
del fármaco entre la sangre y los músculos estriados, conocido como constante de
transferencia.
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En caso de propiedades fisicoquímicas similares se sabe que los curares menos potentes
tienen la latencia de acción más breve.
Es posible disminuir la latencia administrando dosis elevadas de relajante para obtener
más rápidamente un grado de saturación de los receptores de la unión neuromuscular
que permita obtener un bloqueo completo, pero esto entraña dos problemas: el
aumento de la duración de la acción y la posible aparición de efectos secundarios
cardiovasculares.
La duración de acción depende en gran medida de la reducción de las concentraciones
plasmáticas, que a su vez depende de los procesos de redistribución, metabolización y
eliminación.
3.7. CLASIFICACIÓN:
Todos los relajantes musculares incluyen al menos un grupo amonio cuaternario,
generalmente incluyen dos. Son moléculas hidrosolubles que difunden poco fuera de la
zona hídrica extracelular.
Existen dos grandes grupos:
- Los esteroideos como son el pancuronio, el vecuronio y el rocuronio, que carecen
de efectos histaminoliberadores
- Las bencilisoquinolinas como son el atracurio, el mivacurio y el cisatracurio.
3.8. PARÁMETROS FARMACODINAMICOS:
En esta tabla se especifican los parámetros farmacodinámicos más importantes de los
principales relajantes no despolarizantes como son (TABLA 2):
TABLA 2
CURARES DA95 (microgr/kg)
DOSIS INTUBACION (microgr/kg)
LATENCIA INSTAURACION (minutos)
DURACION ACCION TOTAL (minutos)
T25-T75% (minutos)
Mivacurio 80 200 3 30 6-7 Atracurio 250 400-500 3,5 50-60 11-12
Cisatracurio 50 150 4-5 70-80 12-15
Vecuronio 40 80-100 3,5 50-60 12
Rocuronio 300 600 2 60-70 14
Pancuronio 50 70-100 3,5 120 50
- La dosis necesaria para producir una disminución de la fuerza muscular del 95%
- La dosis óptima para la intubación orotraqueal
- La latencia de instauración
- La duración del efecto para las dosis de intubación
- El índice de recuperación del 25% al 75% de la fuerza muscular
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3.9. MIVACURIO:
El mivacurio pertenece al grupo de las bencilisoquinolinas.
Como peculiaridades podemos decir que:
- Es hidrolizado en el plasma por las colinesterasas, al igual que la succinilcolina, por
ello su corta duración de acción.
- Sus dos metabolitos no tienen efectos curarizantes ni tampoco hemodinamicos.
- Su efecto clínico dura menos en el niño que en el adulto.
- En cualquier déficit de colinesterasas, tanto congénito como adquirido, se puede
apreciar curarizaciones prolongadas. En este caso se debe continuar la ventilación
controlada y la sedación.
- Es un fármaco histaminoliberador, parecido al atracurio. A mayor dosis mayor
incidencia de estos eventos. Sin embargo, se pueden reducir aumentando el tiempo
de inyección.
3.10. ATRACURIO:
El atracurio también pertenecece al grupo de las bencilisoquinolinas.
Se degrada en el plasma por la vía de Hofmann, por tanto la velocidad de degradación
dependerá de la temperatura y del pH. También puede ser hidrolizado en el hígado y
plasma por esterasas no específicas.
No se han encontrado diferencias ni farmacocinéticas ni farmacodinamias en el paciente
anciano, en la insuficiencia renal o en la insuficiencia hepática, estando indicado su uso
en estos tipos de pacientes.
Al igual que el mivacurio es un fármaco histaminoliberador, pero se puede prevenir este
efecto inyectando el producto lentamente. Aun así, se recomienda utilizar con
prudencia en caso de terreno atópico o alérgico.
3.11. CISATRACURIO:
El cisatracurio es uno de los dos isómeros del atracurio, por tanto también pertenece al
grupo de las bencilisoquinolinas y es hidrolizado en el plasma a través de la vía de
Hofmann. La vía metabólica de las esterasas tiene una participación muy limitada.
Es cuatro o cinco veces más potente que el atracurio por ello se administra en dosis
menores.
Sus características no varían con la edad.
Su mayor interés radica en su menor efecto histaminoliberador y su inyección rápida
no altera la estabilidad hemodinámica. Por todo ello es de elección en caso de accidente
cardiovascular o de shock.
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3.12. VECURONIO:
El vecuronio es un curare esteroideo cuya estructura deriva del pancuronio.
Se metaboliza en el hígado, por eso no está indicado en los casos de insuficiencia
hepática, ya que la duración de su efecto aumenta notablemente. Por el contrario, sí
estaría indicado en casos de insuficiencia renal.
La liberación de histamina es prácticamente nula y tampoco tiene efectos
ganglioplégicos ni simpaticomiméticos. Por ello, es de elección en los pacientes en
shock, con trastornos coronarios, hipertensos o en caso de terreno atópico.
Si está contraindicada la succinilcolina, se puede administrar en dosis elevadas para
anestesiar a los pacientes con el estómago lleno, teniendo en cuenta que la duración
del efecto clínico a estas dosis durara entre 90 y 120 minutos.
3.13. ROCURONIO:
El rocuronio es un relajante no despolarizante esteroideo derivado del vecuronio. Su
principal diferencia con este radica en su menor afinidad por los receptores colinérgicos
nicotínicos.
También tiene metabolismo hepático, teniendo que ser utilizado con precaución en los
pacientes con insuficiencia hepática.
Una de sus principales ventajas es su rápido inicio de acción, pudiendo ser utilizado en
los pacientes con estómago lleno cuando está contraindicada la succinilcolina.
Aunque no existan diferencias clínicas entre el anciano y el paciente adulto, su duración
si es notablemente menor en el niño.
No induce liberación de histamina y carece de efectos tanto gangliopléjicos como
simpaticomiméticos.
3.14. PANCURONIO:
El pancuronio es una molécula esteroidea de metabolismo hepático, dando un
metabolito activo cuyas propiedades relajantes son 2 veces menores que las del
pancuronio.
Los parámetros farmacocinéticos del niño son comparables a los observados en el
adulto, al igual que los del paciente anciano.
Su vida media de eliminación en los pacientes con insuficiencia renal grave es 500%
mayor que en los sujetos sanos.
Carece de actividad gangliopléjica pero incrementa la liberación de catecolaminas al
inhibir los receptores presinápticos muscarínicos de las terminaciones noradrenérgicas
y también de las neuronas dopaminérgicas, produciendo un aumento de la frecuencia
cardiaca, la presión arterial sistémica y el índice cardiaco. Por ello, está contraindicado
su uso en el feocromocitoma.
Su uso ha quedado muy limitado con la aparición de los curares de acción intermedia
dada su larga duración del efecto.
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4. RELAJANTES MUSCULARES DESPOLARIZANTES:
4.1. INTRODUCCIÓN:
La succinilcolina es el único relajante muscular despolarizante en uso. Su corta duración
y la velocidad de instauración de su efecto lo hacen inigualable a cualquier otro curare
pero sus efectos secundarios limitan mucho sus aplicaciones.
Está formado por dos moléculas de acetilcolina unidas por sus radicales cuaternarios.
Su hidrólisis se realiza por las acetilcolinesterasas, al igual que el mivacurio. Se realiza
más rápidamente en el lactante y en el niño.
Es una molécula muy sensible al calor, teniendo que ser conservada entre 4 y 10 grados
centígrados.
Se fija a las dos subunidades alfa del receptor nicotínico colinérgico postsináptico de la
placa motora induciendo una despolarización inicial de la membrana. La succinilcolina
permanece varios minutos en la hendidura sináptica manteniendo la placa motora
despolarizada y los canales inactivos e impidiendo así la contracción muscular.
4.2. POSOLOGÍA:
La dosis recomendada para el adulto es de un miligramo por kilo de peso por vía
intravenosa y algo superior para el lactante y el niño, siendo esta de un miligramo y
medio por kilo de peso.
A estas dosis se puede intubar al paciente 30 segundos después de la inyección. Siendo
su duración de acción de tres o cuatro minutos en el adulto y un minuto y media a dos
en el niño.
Aquí radican sus grandes ventajas: su breve latencia de instauración y su corta duración.
4.3. INDICACIONES:
La indicación clásica sigue siendo la anestesia de los pacientes con el estómago lleno o
cuando existe algún peligro de aspiración del contenido gástrico.
Además, sigue siendo el relajante de elección durante la anestesia general para la
cesárea y si se prevén dificultades para la intubación.
No estaría indicado para el mantenimiento de la curarización ya que la administración
de bolos repetidos y, sobre todo, su administración continua cuando la dosis supera los
tres a cinco miligramos por kg, pueden inducir un bloqueo de fase dos.
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4.4. CONTRAINDICACIONES:
Las contraindicaciones absolutas para el uso de la succinilcolina son:
- Antecedentes personales o familiares de hipertermia maligna
- Miopatias
- Enfermedad de Steiner
- Antecedentes de alergia al fármaco o de alergia cruzada a los relajantes musculares
- Déficits congénitos de seudocolinesterasas
- Hiperpotasemia o situaciones que exponen a una fuga de potasio importante como
la paraplejia o hemiplejia reciente, síndrome de denervación, quemaduras o
tétanos.
Las contraindicaciones relativas incluyen:
- Paciente con terreno atópico.
- Alteraciones del ritmo cardiaco o insuficiencia cardiaca.
- Cirugía abierta del globo ocular, sobre todo por heridas de éste.
- Miastenia gravis.
4.5. EFECTOS SECUNDARIOS FRECUENTES:
Entre los efectos secundarios habituales del uso de la succinilcolina se encuentran: los
efectos musculares, la hiperpotasemia, los efectos cardiovasculares, los efectos
gastrointestinales y los efectos oculares.
Entre los efectos musculares podemos apreciar las fasciculaciones que se pueden
prevenir administrando una dosis de curare no despolarizante 3 minutos antes de la
inyección de succinilcolina. También pueden aparecer dolores musculares en los días
posteriores a la anestesia y un espasmo en el masetero, que aparece con una frecuencia
del 1% y tiene que alertar al anestesiólogo y obligarlo a buscar otros signos de
hipertermia maligna.
Tras la inyección de la succinilcolina se observa siempre una ligera elevación de la
potasemia, que puede ser mayor en ciertas alteraciones neurológicas o musculares
como son el accidente vascular reciente, paraplejia o distrofias musculares, en la sepsis
o en traumatismos extensos. La insuficiencia renal no es una contraindicación absoluta
siempre que se controle la potasemia. En los pacientes quemados el riesgo de
hiperpotasemia dependerá de la extensión de las quemaduras, si esta es de gran tamaño
se aconseja evitar la succinilcolina hasta la cicatrización completa.
El efecto cardiovascular predominante es la bradicardia por la estimulación de los
receptores cardiacos muscarínicos, en especial los sinoauriculares. Este efecto es más
marcado en los niños. Se puede prevenir administrando atropina.
La taquicardia que puede aparecer es secundaria a la estimulación de los receptores
nicotínicos ganglionares de las vías simpáticas y al aumento de liberación de
noradrenalina y en algunos casos es secundaria a una hiperpotasemia masiva.
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Entre los efectos gastrointestinales se encuentra un aumento pasajero de la presión
intragástrica entre 7-12 cm de agua, que depende de la intensidad de las fasciculaciones,
por eso en los niños este aumento es menor. También aparece un aumento de la presión
del esfínter esofágico inferior, lo que limita el riesgo de regurgitación. La precurarización
puede evitar este efecto.
Y por último, la succinilcolina induce un aumento de la presión intraocular de 5-10 mm
de Hg. Este efecto dura entre 5 y 6 minutos. No se puede prevenir con la precurarización.
Puede provocar la expulsión del humor vítreo en caso de abertura de la cámara anterior
o de herida penetrante en el globo ocular.
4.6. EFECTOS SECUNDARIOS GRAVES:
Entre los efectos secundarios graves que puede producir la succinilcolina son los
accidentes alérgicos, la curarización prolongada y la hipertermia maligna.
La frecuencia de las reacciones anafilactoides es de un caso por cada 3500 anestesias y
la de los accidentes anafilacticos verdaderos de un caso por cada 6000 anestesias.
Aunque a veces se ha apreciado una activación inespecífica de la vía del complemento,
el mecanismo principal está mediado por IgE. Estas presentes en los basófilos y
mastocitos provocan una liberación de histamina, factor de necrosis tumoral y factor
activador plaquetario. Posteriormente se liberan postraglandinas y leucotrienos. Esto
provoca un colapso cardiovascular, que se puede acompañar de broncoespasmo,
reacciones cutáneas o edema de Quincke. Son más frecuentes en las mujeres y pueden
aparecer incluso en pacientes que no hayan sido nunca expuestos a la succinilcolina, ya
que se han podido sensibilizar por la exposición previa a cosméticos, alimentos o
productos industriales que contiene amonios cuaternarios.
La curarización prolongada se debe a un déficit congénito o adquirido de
seudocolinesterasas. Entre los déficits adquiridos destacan: la insuficiencia
hepatocelular, el shock séptico, la desnutrición, las quemaduras extensas, determinados
carcinomas y algunos fármacos como la ciclofosfamida, ecotiopato o los agentes
organofosforados. En caso de su aparición el tratamiento consiste en mantener la
ventilación controlada y sedar al paciente hasta que recupere una función muscular
normal.
La hipertermia maligna es una complicación muy poco frecuente, 1/20000-30000
anestesias. Es consecuencia de la exposición a los anestésicos halogenados asociados o
no a la succinilcolina. Está relacionada con una anomalía localizada en el cromosoma 19.
Además de la hipertermia, la acidosis y los signos cardiacos, se observa una rigidez
generalizada y una rabdomiolisis.
5. REVERSIÓN DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR:
Tal como es habitual en la práctica post-anestesia tras el bloqueo neuromuscular, se recomienda controlar al paciente en el post-operatorio inmediato para detectar efectos inesperados como la reaparición del bloqueo neuromuscular.
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Es obligatorio aplicar ventilación mecánica a los pacientes hasta que se recupere la respiración espontánea de forma adecuada tras la reversión del bloqueo neuromuscular. Incluso si la recuperación del bloqueo neuromuscular fuera completa, el resto de los medicamentos que se utilizan en el periodo peri y postoperatorio podrían deprimir la función respiratoria, por lo que puede continuar siendo necesaria la aplicación de ventilación mecánica. Ciertos factores influyen en la parálisis residual postoperatoria como se detallan en la siguiente tabla (Tabla 3):
TABLA 3
FACTORES INFLUYENTES EN LA PARALISIS RESIDUAL POSTOPERATORIA
Edad
Peso
Sexo: más en mujeres
Disfunciones de ciertos órganos: renal, hepática, cardiaca, neuromuscular
Otros fármacos: antagonistas del calcio, magnesio, litio, anestésicos locales, agentes volátiles
antibióticos aminoglucosidos, opiáceos, benzodiacepinas
Agente neuromuscular empleado
Uso de reversores del bloqueo neuromuscular
Alteraciones electrolíticas
Acidosis: metabólica o respiratoria
Hipotermia
Entre los fármacos que ayudan a revertir el bloqueo neuromuscular se encuentran los
anticolinesterasicos y el sugammadex.
5.1. ANTICOLINESTERÁSICOS:
Los fármacos anticolinesterasicos o antagonistas de la colinesterasa aumentan la
concentración de la acetilcolina en la hendidura sináptica al bloquear la enzima que la
degrada, la colinesterasa.
Son la piridostigmina, la neostigmina y el edofronio.
Al aumentar la concentración de acetilcolina también en los demás tipos de sinapsis
donde esta actúa como neurotrasmisor producen ciertos efectos secundarios, como
bradicardia, hipotensión, broncoconstricción, hipersalivación y un aumento de la
incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios. Estos se pueden atenuar usando
atropina o glicopirrolato.
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Son fármacos que son efectivos en unos 7 a 16 minutos, dependiendo de cuál de ellos
se administre, pero siempre se tienen que usar cuando cierto grado del bloqueo
neuromuscular se ha recuperado.
5.2. SUGAMMADEX:
5.2.1 INTRODUCCIÓN:
El sugammadex es una ciclodextrina modificada con forma cilíndrica cuya cavidad
interior es muy lipofílica y su exterior es hidrófilo.
Esta aprobado su uso desde julio del 2008, siendo introducido en Europa en el año
2009.
Su mecanismo de acción consiste en encapsular moléculas tanto de rocuronio como de
vecuronio. La proporción de encapsulación es de 1:1. Forma un complejo con los
bloqueantes neuromusculares rocuronio o vecuronio en plasma y, por tanto, reduce la
cantidad de bloqueante neuromuscular disponible para unirse a los receptores
nicotínicos en la unión neuromuscular. Esto produce una reversión del bloqueo
neuromuscular inducido por el rocuronio o el vecuronio.
El tratamiento con sugammadex no se debe utilizar para la reversión del bloqueo
neuromuscular inducido por bloqueantes neuromusculares esteroideos que no sean el
rocuronio o el vecuronio, ya que no se dispone de datos de eficacia y seguridad en estos
casos.
Las bencilisoquinolonas y la succinilcolina no son encapsulados por el sugammadex.
Usando las dosis recomendadas tiene efecto en 2 minutos desde su inyección.
Los complejos que forman al unirse al relajante se eliminan completamente por el riñón.
Por eso esta aprobado su uso en pacientes con insuficiencia renal leve y moderada.
5.2.2. DOSIS RECOMENDADAS:
Las dosis recomendadas dependen de la profundidad del bloqueo neuromuscular (Tabla
4).
TABLA 4
PROFUNDIDAD DEL BLOQUEO DOSIS DE SUGAMMADEX
Reversión inmediata tras inyección 16 mg/kg
1-2 cuentas postetánicas tras 5 sg de la estimulación tetánica
4mg/kg
Reaparición de la segunda cuenta tras el tren de cuatro
2mg/kg
Ratio de 0,5 del tren de cuatro 0.22 mg/kg
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Si se quiere conseguir una reversión inmediata tras la inyección reciente del relajante
será de 16mg/kg.
Cuando el paciente ya presenta 1 o 2 cuentas postetánicas la dosis será de 4mg/kg.
Tras la reaparición de la segunda respuesta al tren de cuatro (T2), entonces la dosis
recomendada es de 2mg/kg.
No es necesario adaptar la dosis, ni en el niño, ni en el paciente anciano, aunque su uso
en niños menores de dos años aún no está aprobado por falta de estudios y en niños de
2 a 17 años solo se puede usar a dosis de 2mg/kg.
En la insuficiencia renal leve y moderada (aclaramiento de creatinina ≥ 30 y < 80 ml/min)
las recomendaciones de dosis son las mismas que para los adultos sin insuficiencia renal.
Aunque los tiempos de recuperación en personas de edad avanzada tienden a ser más
lentos, deben seguirse las mismas recomendaciones posológicas que las indicadas para
adultos.
En pacientes obesos, la dosis de sugammadex debe basarse en el peso corporal real.
Se debe tener precaución cuando se considere el uso de sugammadex en pacientes con
insuficiencia hepática grave o insuficiencia hepática acompañada de coagulopatía. En la
insuficiencia hepática de leve a moderada no se requieren ajustes de dosis porque
sugammadex se elimina principalmente por vía renal.
5.2.3. CONTRAINDICACIONES:
No existen datos clínicos sobre la exposición de embarazadas a sugammadex. Se debe
actuar con precaución cuando se administre sugammadex a mujeres embarazadas. Se
desconoce si sugammadex se excreta en la leche materna humana. Sugammadex puede
utilizarse durante la lactancia. Debe ser una decisión individual del anestesiólogo.
Sus únicas contraindicaciones son la alergia al mismo y la insuficiencia renal severa, dado
que se elimina al 100% por vía renal.
Los pacientes con insuficiencia hepática grave deben tratarse con gran precaución. Se
debe tener precaución cuando se considere el uso de sugammadex en pacientes con
insuficiencia hepática grave o insuficiencia hepática acompañada de coagulopatía.
5.2.4. INTERACCIONES FARMACOLOGICAS:
Toremifeno y ácido fusídico: no se puede excluir la posibilidad de que se produzcan
interacciones por desplazamiento (no se esperan interacciones de la captura de
relevancia clínica).
Anticonceptivos hormonales: No se puede excluir la posibilidad de que se produzca una
interacción de la captura de relevancia clínica (no se esperan interacciones por
desplazamiento).
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En caso de anticonceptivos hormonales no orales, la paciente debe utilizar un
anticonceptivo adicional no hormonal durante los siguientes 7 días y seguir las
recomendaciones del prospecto del producto.
En experimentos in vitro se observó una interacción farmacodinámica (prolongación del
tiempo parcial de tromboplastina activada [aPTT] y del tiempo de protrombina [PT]) con
antagonistas de la vitamina K, heparina no fraccionada, heparinoides de bajo peso
molecular, rivaroxaban y dabigatran. En pacientes que reciben anticoagulación
profiláctica postoperatoria habitual, esta interacción farmacodinámica no es
clínicamente relevante. Se debe actuar con precaución cuando se considere la
utilización de sugammadex en pacientes que reciben tratamiento anticoagulante para
una enfermedad preexistente o concomitante.
5.2.5 REACCIONES ADVERAS:
5.2.5.1 EFECTO SOBRE LA HEMOSTASIA:
En un estudio en pacientes voluntarios, dosis de 4 mg/kg y 16 mg/kg de sugammadex
dieron lugar a prolongaciones medias máximas del tiempo parcial de tromboplastina
activada (aPTT) en un 17 y un 22%, respectivamente, y cociente internacional
normalizado del tiempo de protrombina [PT(INR)] en un 11 y 22%, respectivamente.
Estas prolongaciones medias en la aPTT y PT (INR) fueron de corta duración (≤ 30
minutos).
No puede descartarse un incremento del riesgo de hemorragias en pacientes:
- Con deficiencias hereditarias de factores de la coagulación dependientes de la vitamina
K.
- Con coagulopatías preexistentes.
- Tratados con derivados cumarínicos y con un factor INR por encima de 3,5.
- Que utilicen anticoagulantes y que reciban una dosis de 16 mg/kg de sugammadex.
Si existe necesidad médica de administrar sugammadex a estos pacientes, el
anestesiólogo decidirá si los beneficios superan el posible riesgo de complicaciones
hemorrágicas, teniendo en consideración los antecedentes de episodios hemorrágicos
de los pacientes y el tipo de cirugía programada. Se recomienda controlar la hemostasia
y los parámetros de coagulación si se administra sugammadex a estos pacientes.
5.2.5.2. ANESTESIA SUPERFICIAL:
En los casos en los que se revirtió de forma intencionada el bloqueo neuromuscular
durante la anestesia, se observaron ocasionalmente signos de anestesia superficial
(movimientos, tos, espasmos faciales y succión del tubo endotraqueal).
Si se revierte el bloqueo neuromuscular mientras se mantenga la anestesia, deben
administrarse dosis adicionales de anestésico y/o opioide en la forma que esté indicada
clínicamente.
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5.2.5.3. BRADICARDIA ACUSADA:
En casos raros, se ha observado bradicardia acusada pocos minutos después de la
administración de sugammadex para la reversión del bloqueo neuromuscular. En
ocasiones, la bradicardia puede producir una parada cardíaca. Debe monitorizarse
estrechamente a los pacientes para evitar cambios hemodinámicos durante y después
de la reversión del bloqueo neuromuscular. Si se observa bradicardia clínicamente
significativa, debe administrarse un tratamiento con anticolinérgicos, tal como atropina.
5.2.5.4. HIPERSENSIBILIDAD:
Se han producido reacciones de hipersensibilidad, incluyendo anafilaxia, en algunos
pacientes. Estas reacciones variaron de reacciones cutáneas aisladas a reacciones
sistémicas graves y han tenido lugar en pacientes sin exposición previa a sugammadex.
Los síntomas asociados a estas reacciones pueden incluir: rubefacción, urticaria,
erupción eritematosa, hipotensión (grave), taquicardia, hinchazón de lengua, hinchazón
de faringe, broncoespasmo y acontecimientos pulmonares obstructivos. Las reacciones
de hipersensibilidad graves pueden ser mortales.
5.2.6. TIEMPOS DE ESPERA RECOMENDADOS PARA LA READMINISTRACIÓN DE
RELAJANTES NEUROMUSCULARES:
Para la readministración de rocuronio o vecuronio tras la reversión de rutina (hasta 4
mg/kg sugammadex), el tiempo mínimo de espera y la dosis a administrar es de 5
minutos para 1,2 mg/kg de rocuronio y de 4 horas para 0,6 mg/kg de rocuronio o 0,1
mg/kg de vecuronio.
Después de la readministración de 1,2 mg/kg de rocuronio en 30 minutos tras la
administración de sugammadex, el inicio del bloqueo neuromuscular puede prolongarse
aproximadamente hasta 4 minutos, y la duración del bloqueo neuromuscular puede
reducirse aproximadamente hasta 15 minutos.
En base al modelo farmacocinético (PK), el tiempo de espera recomendado en pacientes
con insuficiencia renal leve o moderada para la readministración de 0,6 mg/kg de
rocuronio o 0,1 mg/kg de vecuronio tras la reversión de rutina con sugammadex, debe
de ser de 24 horas. Si se requiere un tiempo de espera más corto, la dosis de rocuronio
para un nuevo bloqueo neuromuscular debe de ser 1,2 mg/kg.
Para la readministración de rocuronio o vecuronio tras la reversión inmediata (16 mg/kg
de sugammadex), se recomienda un tiempo de espera de 24 horas. Si se necesitara
administrar un bloqueo neuromuscular antes del tiempo de espera recomendado, debe
utilizarse un bloqueante neuromuscular no esteroideo. El comienzo de un bloqueante
neuromuscular despolarizante puede ser más lento de lo esperado debido a que, una
fracción sustancial de los receptores nicotínicos postsinápticos pueden estar ocupados
todavía por el bloqueante neuromuscular.
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