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Bioquímica clínica Tema 1 2º Medicina

Edurne Ruiz Lázcoz.

Tema 1: El laboratorio clínico.

El laboratorio clínico en la asistencia sanitaria del paciente.

Un laboratorio clínico es lo que denominamos un servicio básico. Un servicio

básico es aquel que apoya a los médicos para realizar seguimientos,

diagnósticos o lo que sea.

El objetivo de un laboratorio es obtener prestaciones analíticas fiables, que

sean reproducibles y que satisfagan las necesidades del médico.

Los pasos que se llevan a cado son los siguientes:

1. Un paciente acude a consulta presentando un problema y el médico

tiene una o varias sospechas de lo que ese paciente puede tener.

2. Para corroborarlo, solicita pruebas y estas se llevan a cabo en el

laboratorio.

3. Se redacta un informe con los resultados objetivos que vuelven al

médico.

Los intereses que puede tener un médico son los siguientes:

Homeostasis: por ejemplo un estudio de la homeostasis general de un

paciente.

Diagnóstico: por ejemplo estudiar la sobrecarga de glucosa en un

paciente diabético.

Seguimiento: por ejemplo realizar el seguimiento de la troponina T

(proteína liberada por los cardiomiocitos destruidos) en un paciente

infartado.

Cribado: hemorragia oculta en heces en el cribado de CRR.

EL proceso analítico. Para cada uno de los análisis que el médico pide, se sigue un proceso

analítico. Este tiene a su vez tres fases:

1. Fase preanalítica: Es la que tiene lugar antes de hacer los análisis, las

mediciones y es la más compleja de todas porque tiene distintas

etapas:

a. Solicitud de análisis. La hace el médico, pero físicamente en el

sistema informático la puede hacer una auxiliar o una enfermera.

Por lo tanto intervienen ya varios actores.

b. Preparación del paciente: necesitamos que el paciente este bien

preparado para que el espécimen (fluido biológico que nos

informa acerca del estado del paciente) refleje bien el estado

del paciente. El paciente tiene que tener condiciones de



preparación escritas por el laboratorio para que la prueba salga

bien.

c. Obtención del espécimen (90%) sangre: El espécimen en sangre

lo obtiene la enfermera de extracciones pero hay otros muchos

tipos de especímenes que puede obtener el propio paciente o

incluso el médico. Otra vez actúan muchos actores por lo que

hay complejidad.

d. Identificación: Espécimen es el fluido o sustancia que obtengo

directamente del paciente y muestra es ese espécimen

transformado para poder hacer las determinaciones analíticas.

Una vez obtenido el primero, hay que identificarlo

correctamente. No se puede perder la identificación de las

muestras con el paciente correspondiente.

e. Transporte al laboratorio: se realiza desde los lugares en los que se

realiza la extracción y tiene que llegar en el menor tiempo posible

y en las mejores condiciones hasta el laboratorio. Hay muchos

centros periféricos de extracción, donde se extraen especímenes

pero no se estudian allí por lo que tienen que realizarse

transportes largos que deben ser realizados por empresas de

transporte específico. Este transporte tiene que estar muy bien



definido porque está comprometida la estabilidad de los

especímenes, deben ir en las condiciones adecuadas para

obtener los resultados reales y que no nos lleven a error.

f. Recepción, clarificación y preparación de muestras: tenemos

que preparar los especímenes para poder realizar los estudios

que haya que realizar sobre ellos. Por ejemplo en sangre, se

realizan los estudios sobre la parte acuosa de esta, o bien plasma

o bien suero. Por lo tanto las sangres venosas que nos llegan a

laboratorio en los tubos, tendrán que sufrir primeramente una

centrifugación. Hay muestras de orina o de LCR que también hay

que centrifugar porque por ejemplo si queremos medir la glucosa

tenemos que separar rápidamente las células para que no

consuman esta glucosa. La centrifugación es muy frecuente.

Otras veces hay que alicortar, es decir, hacer distintas porciones

porque algún estudio lo vamos a realizar en el momento pero

otras se realizan poco a poco por semanas, por eso tenemos que

tener trocitos pero todo siempre bien identificado para no perder

la identificación del paciente.

2. Fase analítica: En la que obtenemos el componente solicitado. Aquí

veremos las distintas técnicas de medida. Aquí cuantificamos la

magnitud bioquímica solicitada.

3. Fase postanalítica: entramos en esta desde que obtenemos el primer

resultado. Desde ese primer resultado primario tenemos que hacer una

serie de cálculos muy importantes para que el resultado sea entendible.

Si la medición está realizada en un autoanalizador, estos cálculos

habrán sido llevados ya a cado por la máquina. El resultado ya

definitivo tiene que sufrir al menos dos validaciones antes de emitirlo

como resultado al médico solicitante. La primera es una validación

técnica, y la tiene que hacer la persona que ha realizado la medición.

Para realizarla necesita saber que ha seguido fielmente el

procedimiento escrito para dicha medición, y por otro lado que el

control de calidad que ha seguido está dentro del rango admisible. Una

vez realizada esta validación tiene que sufrir la validación

fisiopatológica que la hace el facultativo del laboratorio y tiene que dar

por hecho que el proceso está bien realizado pero debe integrar todos

los datos climográficos y clínicos del paciente para poder emitir el

informe, le tiene que cuadrar teniendo en cuenta la situación clínica del

paciente.

Una vez realizadas las validaciones se emite el informe al médico

solicitante. Si este es de fuera del centro se le enviará mediante correo

electrónico o fax. Hay pruebas dinámicas a las que el paciente se le

pone un estímulo y se estudia su respuesta y muchas veces el clínico

solicitante pide ayuda al laboratorio para la interpretación. Debemos

conservar unos días la muestra por si el médico recibe un resultado que

no le cuadra y pide que se confirme ese parámetro. También interesa



conservarlas porque el médico al recibir los informes puede solicitar

estudiar nuevos parámetros y así evitamos solicitar más extracciones al

paciente.

La fase preanalítica, a veces, se separa en dos, una fase pre-preanalítica que

hace referencia a toda la fase preanalítica que tiene lugar fuera del

laboratorio que realmente es la compleja y otra llamada post postanalítica

que es la ayuda para la interpretación de los resultados que puede requerir el

médico solicitante.

Fase preanalítica.

Solicitud de análisis.

Para poder solicitarlo tenemos que tener conocimientos sobre las pruebas

exactas que necesitamos. Debemos saber que pruebas tenemos que pedir

porque si pedimos todas al azar es probable que algunos valores nos den

alterados sin estarlo realmente. Si hay muchos análisis para lo que quiero

estudiar, pido solo uno.

Tenemos que conocer el catálogo de pruebas ya que no podemos solicitar

pruebas para las que nuestro laboratorio no esté preparado. Si no lo está y la

prueba es importante, se la pediremos a otros laboratorios que si la tengan en

su catálogo.

Un catálogo de pruebas debe contener como mínimo todas las pruebas que

son capaces de realizarse. Estas incluyen también las analíticas que se envían

a laboratorios extraños. Un catálogo debe tener también establecidas las

condiciones previas del paciente para cada prueba, y presentar el tipo de

espécimen que hay que solicitar al paciente para cada una. Tiene también la

opción de pedir una prueba como urgencia. Incluso puede estar definido el

tiempo de respuesta.

Lo que no aparece son las características técnicas de las mediciones de

laboratorio, es decir, las técnicas utilizadas. Si el médico quiere saber qué

técnicas se han llevado a cabo, deberá ponerse en contacto con el

laboratorio y solicitar tal información.

Además del catálogo necesitamos un formulario de solicitud, que es una

plantilla en la que se pega una pegatina que identifica al paciente con

código de barras donde se incluyen los datos del paciente, del médico

solicitante y todo el catálogo de pruebas más frecuentes. El formulario puede

ser de tres tipos:



Formulario preimpreso: que es el que hay que

marcar como una hoja de respuestas.

Catálogo de pruebas electrónico: en el

ordenador hay que arrastrar las pruebas que

queremos realizar.

Catálogo manuscrito: que

realmente es un problema porque

podemos entender mal la letra del

médico y pedir pruebas erróneas.

Preparación del paciente.

Se tiene que preparar de forma adecuada para que el espécimen sea el

adecuado.

Como el 90% de las extracciones son de sangre, las recomendaciones son:

En ayunas.

A la primera hora de la mañana.

En estado basal. No sería un estado basal que fuera corriendo y

estresado por ejemplo, o que en la víspera saliera a correr. Hay que

evitar acciones que puedan modificar los resultados.

No todas las pruebas necesitan que los pacientes estén en ayunas, pero se les

pide a todos, porque los valores de referencia tomados se realizaron en

pacientes en ayunas, por lo tanto para compararlo es necesario que lo estén.

En los resultados de estas pruebas hay que tener en cuenta la variabilidad

biológica porque puede influir en la interpretación de los resultados. Hay dos

tipos de variabilidad:



Variabilidad biológica no modificable: si no la podemos cambiar,

tenemos que tener esto en cuenta al interpretar los resultados.

o Edad.

o Sexo.

o Raza.

o Embarazo.

EDAD:

Un número importante de

magnitudes biológicas tienen

diferentes intervalos de

referencia en función de la

edad. Así por ejemplo, los valores

de la fosfatasa alcalina son unas

tres veces más altos durante la

edad infantil que durante la

adulta, porque este isoenzima,

que además es el más

abundante en la sangré, está

relacionada con el crecimiento

óseo.

No obstante, hay que tener en cuenta, que en algunos individuos la

edad cronológica no coincide con la biológica.

SEXO:

Sabemos que hay hormonas cuya concentración en sangre va a

variar en hombres y en mujeres, por lo que aquí también tenemos

que estratificar estás diferencias en los datos de referencia.

El estradiol y la testosterona, por ejemplo, son muy diferentes en

hombres y mujeres.

Por lo general, la creatina-cinasa y la creatinina también son más

elevadas en hombres, porque suelen tener mayor masa muscular

que las mujeres. Estas diferencias se ponen de manifiesto a partir de

la pubertar.

RAZA:

Algunos parámetros también varían según la raza, como por

ejemplo la concentración de creatina-cinasa o del antígeno

prostático específico que presentan valores más elevados en

personas de raza negra.



EMBARAZO.

Durante el embarazo se producen importantes cambios en la

concentración de hormonas, electrolitos, hierro, proteínas, lípidos,

enzimas y factores de coagulación.

El colesterol, por ejemplo, se ve muy afectado porque a partir de él

se sintetizan muchas sustancias par al bebe, por lo que esta prueba

no tendría sentido pedirla.

Variabilidad biológica modificable: esta si tenemos que evitarla, hacerla

desaparecer o disminuirla para que nos afecte lo mínimo posible en los

resultados.

o Variaciones cíclicas: Este tipo de

variaciones, afecta sobre todo, a las

hormonas. Por ello es necesario

documentar el momento de la

extracción.

Hay dos tipos de ciclos:

Ciclos cortos como el

circadiano: algunas hormonas

que producen la hipófisis y la

glándula suprarrenal (como el

cortisol) varían a lo largo del

día. Los viajes a través de varias

franjas horarias también

afectan al ritmo circadiano y se

tarda aproximadamente una semana en volver al ritmo

normal. Estos cambios afectan no solo a las hormonas, sino

también a la glucosa o al sodio.

Otras hormonas tienen secreción pulsátil coincidiendo con

diversas actividades como pueden ser la somatotropina o

prolactina que presentan picos de secreción nocturnos

durante la fase de sueño profundo.

Ciclos largos como los mensuales o estacionales. Aquí

cabe destacar el ciclo menstrual que afecta a las

concentraciones de hormonas como las gonadotropinas y

los estrógenos.

También durante el verano aumenta la síntesis de vitamina D

porque esta es promovida por la luz solar.

o Dieta/ingesta: Le efecto de la ingesta depende de la

composición de la comida y del tiempo que transcurra entre la

ingesta y la obtención del espécimen.

La recomendación general es acudir en ayunas. La ingesta nos

afecta por distintos motivos.



El componente que va a determinarse forma parte de la

dieta: Por ejemplo si el médico me pide glucosa y vengo

desayunado tendré la glucosa alta. La ingesta nos afecta

porque tomamos alimentos que nos modifican los valores.

resultados erróneamente elevados. También ocurre sto

si tomamos una comida rica en grasas ya que los

triglicéridos pueden alcanzar un valor 10 veces superior a

su valor basal.

La ingesta causa cambios metabólicos que afectan a

parámetros que van a determinarse: si tenemos glucosa

excesiva nos va a provocar cambios metabólicos como

por ejemplo que aumentará la insulina para introducir la

glucosa en las células. Se producen cambios metabólicos

que nos alteran otros parámetros que puede ser que

queramos medir.

La grasa incorporada en la ingesta produce un espécimen

lipémico que interfiere en la técnica que se va a emplezar

en la determinación analítica.

o Actividad, ejercicio y estrés: un ejercicio intenso reciente nos

altera muchos parámetros en sangre. Las variaciones dependen

de muchos tipos de factores como el tipo de ejercicio, el tiempo

de calentamiento, factores ambientales..

Por ejemplo el ejercicio moderado aumenta la concentración de

glucosa, lo que a la vez conlleva a un aumento de insulina y de

cortisol y a una alteración del número de leucocitos.

También podemos encontrar hematíes en orina ya que con la

presión del ejercicio sobre las piernas, se rompen hematíes y

pueden aparecer en la orina o bien enteros o bien en forma de

hemoglobina.

Tenemos que intentar también que la situación sea lo más natural

y tranquila posible para que el paciente no se estrese y se alteren

muchos parámetros como el cortisol.

Un viaje transoceánico también altera muchísimo algunos

factores.

Siempre que podamos tenemos que evitar estos parámetros.

o Entorno: hay muchos factores que nos causan variabilidad. Por

ejemplo conforme aumenta la altitud se reduce la presión parcial

de oxígeno atmosférica, y el organismo se adapta

incrementando el nivel de hematocrito y la concentración de

hemoglobina.

La temperatura ambiente puede afectar al equilibrio y al

volumen de líquidos corporales. La sudoración intensa provoca

pérdida de líquidos y origina hemoconcentración, así como un



descenso de la concentración de potasio por su captación pos

las células.

o Fármacos: Hay muchos que alteran muchos parámetros. Si el

paciente la tiene que tomar con el desayuno, como viene en

ayunas puede esperarse y tomársela después. Si tiene que

tomársela a las 6 de la mañana y va a la extracción a las 8, se la

toma pero tiene que avisar para tenerlo en cuenta a la hora de

interpretar los resultados.

Obtención de muestras.

Siempre las muestras que llegan al laboratorio son de sangre venosa. Los

análisis en sangre arterial son para gasometría y se mide en la cabecera del

paciente. La sangre capilar para análisis de glucosa.

La sangre venosa que llega puede estar en:

Tubo sin anticoagulante: Centrifugamos para separar sobrenadante de

células y obtenemos el sobrenadante que en este caso es suero. Este

suero no tiene factores de coagulación porque se han empleado en

formar el coagulo. Lo que tarda en coagularse son unos 20 minutos, y

tenemos que centrifugar después de que este se forme.

Si recogemos la sangre en tubos que tienen anticoagulantes haremos el

mismo proceso pero no se va a formar coagulo y por lo tanto no

tenemos que esperar 20 minutos. El sobrenadante contiene factores de

coagulación y se llama plasma.



Si nos da igual que sea suero o plasma en un análisis usaremos tubos

anticoagulantes y obtendremos plasma porque el procedimiento es más

rápido porque no tenemos que esperar a que se forme el coágulo.

Hay diferentes tubos con anticoagulantes y cada uno tiene un color diferente

para poder diferenciarlos:

EDTA es de color lila y se usa para hormonas y pruebas de urgencias.

Heparina de litio es de color verde y sirve para medir hormonas y

electrolitos.

Fluoruro/oxalato es de color gris y sirve para medir lactato.

El citrato de sodio es de color azul y sirve para pruebas de coagulación

y para medir la velocidad de sedimentación.

Cuando no tienen anticoagulantes, el tapón es de color marrón y obtenemos

suero.

De la obtención del espécimen hay variables que tenemos que tener en

cuenta:

Postura: cuando nos incorporamos, la presión de filtración efectiva

aumenta en las EEII y el agua se moviliza desde el compartimento

intravascular hacia el intersticial por lo que se reduce el volumen

plasmático alrededor del 12 %. Las partículas sanguíneas con un

diámetro superior a 4 nm no pueden atravesar la membrana y no siguen

al agua plasmática por lo que se produce una hemoconcentración

entre el 5 y el 15 %. Por esto, es recomendable que los pacientes que

han estado de pie, permanezcan sentados unos 15 minutos antes de

realizar la extracción.

Un cambio de postura de incorporada a supina permite una

disminución en la presión de filtración y un aumento en dirección

inversa. Si disminuye el volumen plasmático, disminuye la presión

sanguínea y por tanto aumenta la secreción de renina-aldosterona,

vasopresina y catecolaminas. De esta forma, las determinaciones

basales de la actividad renina y de la concentración de aldosterona se

realizan sobre una muestra de sangre tomada con el paciente

tumbado y en reposo por lo menos, durante 1 hora.

Tiempo de aplicación del torniquete: el objetivo de este es realzar la

vena para que la extracción se realice bien. Si se utiliza una presión por

debajo de la sistólica se mantiene una presión de filtración efectiva de

los capilares, de manera que el líquido y las moléculas de pequeño

tamaño pasan desde los vasos hacia el intersticio. Las macromoléculas

y células sanguíneas no pueden atravesar la pared, de manera que su

concentración aumenta. Además se puede producir hipoxia y por tanto

acidosis. Si el tiempo de aplicación no supera 1 minuto no hay

consecuencias importantes sobre los resultados. El problema surge si se

aplica más de 5 minutos.



Lavado de una vía: si tenemos un paciente que está ingresado y tiene

una vía puesta si es posible, tenemos que usar esa misma vía y no

pincharle otra vez para sacarle sangre. Para que no haya

contaminación, antes de realizar la extracción debemos limpiar muy

bien la vía con suero, porque por ejemplo, si queremos medir el nivel de

sodio, y el fármaco que le estábamos administrando contenía sodio y

no lo limpiamos bien, los niveles se verán muy alterados. Además es

recomendable que una vez lavado desechemos un tubo de 10 ml y

empezar a aprovechar los siguientes.

Tras otras pruebas: en algunas pruebas se requieren unas preparaciones

especiales que pueden influir en la extracción de sangre.

Tras otras intervenciones: el paciente puede venir con estrés por lo que

también es mejor realizar la extracción otro día.

Variabilidad debida al espécimen.

Hay tres alteraciones que pueden afectar al resultado:

Hemolisis: La hemolisis consiste en la liberación de los constituyentes

celulares, como la hemoglobina, desde los hematíes hasta el plasma o

el suero. Puede ser consecuencia de una enfermedad, in vivo, o como

consecuencia de una extracción o un procesamiento preanalítico de la

muestra incorrecto, in vitro. Se reconoce, generalmente, por el color

rojizo que adquiere el plasma o suero tras centrifugar, aunque puede

haber una ligera hemolisis que no se aprecie

visualmente cuando la muestra se almacena a

baja temperatura sin llegar a la congelación.

Esto interfiere en los resultados, porque la

concentración de varios constituyentes es

diferente en el suero y en los hematíes, de

manera que la rotura de esos libera por ejemplo

potasio (es el más liberado porque es el principal

ión intracelular) o lactato-deshidrogenas y diluye otros (ya que los

hematíes van a verter su contenido acuoso) como el sodio, por lo que

puede alterarse el resultado de estas determinaciones analíticas.

Además, el color de la hemoglobina puede interferir en

determinaciones colorimétricas, si la hemolisis es leve, obtendremos

colores naranjas mientras que si es moderada obtendremos naranjas

intensos o incluso rojos. Si tenemos compuestos que absorben a

longitudes de onda parecidas a las que absorbe la hemoglobina, los

resultados se verán afectados. Además se ha visto que aunque la

absorción sea diferente, la hemoglobina también influye.

Lipemia: concentración elevada de lípidos en el suero o en el plasma.

Puede ser endógena por enfermedad, pero la mayor parte de las veces

ocurre porque el paciente no ha acudido en ayunas o porque ha

tenido una cena muy copiosa el día anterior. Esta lipemia puede



producirnos también interferencias en las reacciones

espectrofotométricas ya que un tubo en situación normal de lípidos

tiene un aspecto transparente, mientras que

conforme aumenta la concentración de lípidos

aumenta la turbidez de la muestra. Además

desplaza la parte acuosa de la sangre. Si

medimos sodio por ejemplo, y cogemos 100

micro litros de la muestra, en realidad no es

todo agua, es también grasa por lo que la

concentración de sodio nos dará baja, ya que

este solo se encuentra en la parte acuosa y no en las grasas.

Presencia de fibrina: la fibrina es un interferente que aparece

fundamentalmente en muestras de suero cuando no se ha

esperado lo suficiente para que coagule completamente la

muestra o bien en muestras de pacientes en tratamiento con

anticoagulantes. La fibrina, es un agente físico que puede

obstruir las pipetas de los autoanalizadores y provocar errores

en los resultados de las determinaciones analíticas ya que

maquina no cogerá el volumen adecuado, sino el que puede

que será menos. Para afrontar este problema, actualmente

muchos autoanalizadores disponen de sistemas de detección de fibrina.

Es una interferencia física, visualmente no lo podemos detectar.

Otro tipo de muestras:

Orina y heces.

Los recipientes de orina y heces tienen un volumen variable según si son de

recogida durante 24 horas o de una sola micción. El material tiene que ser de

plástico, son desechables, de un solo uso, no se lavan. A veces son opacos,

para proteger algunos componentes que se oxidan. Tienen que cerrar muy

bien las tapas porque si no en el transporte puede haber derrames. Tienen que

ser estancos, es decir, que el material plástico de los recipientes no vierta nada

a las muestras compuestos que las puedan alterar.



Líquido cefaloraquídeo.

Lo obtiene el médico y los recipientes son iguales que los de orina de una

micción. No necesitamos condiciones de esterilización, pero en microbiología

sí que lo pueden solicitar. No se necesitan recipientes estériles en bioquímica.

Los componentes en estas muestras están a menor concentración que en la

sangre por lo que hay que concentrar las muestras ya que las técnicas están

preparadas para la concentración de estos en sangre.

Identificación de especímenes.

Los especímenes deben ir acompañados de suficiente información:

1. Nombre y apellidos del paciente, fecha de nacimiento, número de

historia clínica y número de muestra.

2. Nombre del médico solicitante del análisis.

3. Nombre de la enfermera que ha realizado la extracción o recepción del

espécimen, así como el día y l ahora. También deben incluirse las

observaciones pertinentes a la hora de la obtención.

La información que va adherida al espécimen ha de permitir el resto de la

información. En muchos laboratorios se incluyen códigos de barras para la

identificación de muestras.

Lo ideal es identificar los tubos antes de la extracción. Pero antes de identificar

las muestras, es esencial la identificación correcta del paciente.

El indicador centinela que indica el error de identificación del paciente. Con

que haya un fallo de identificación, es un error tan importante que tengo que

seguirle la pista para ver que ha pasado. Objetivo de error cero.

Tenemos que identificar los especímenes de forma correcta. Tenemos que

indicar que paciente son así como que contienen. Por ejemplo si a un

paciente le extraemos dos tubos de sangre, uno de plasma y otro de suero,

tenemos que identificarlo correctamente porque si analizamos el calcio en un

tubo de EDTA por ejemplo, el valor será cero ya que el EDTA lo elimina.



Transporte de especímenes:

En general, si el laboratorio está próximo al lugar de extracción, no se plantean

problemas y las muestras comienzan a ser procesadas en menos de una hora.

Si la distancia es mayor, como cuando se incluyen centros periféricos de

extracción, las muestras de sangre se transportan en recipientes adecuados

que evitan la agitación para que no se produzca hemolisis y con los tubos en

posición vertical ya que esta acelera el proceso de coagulación.

Los recipientes tienen que ir cerraos para evitar evaporación y tienen que estar

preparados para proteger de la luz ya que altera la concentración de algunos

analitos.

El transporte se realiza a temperatura ambiente y en el menor tiempo posible.

Para algunas magnitudes biológicas es necesario mantener unas condiciones

especiales de transporte.

La sangre completa se ha de transportar a temperatura ambiento, pero debe

evitar el envío de esta porque además del riesgo de hemolisis, el metabolismo

celular puede alterar la concentración de componentes como puede ser la

glucosa.

Las principales causas de alteración de la calidad de la muestra son el

metabolismo de células sanguíneas, la evaporación de la fase acuosa, el

desarrollo de reacciones químicas y la descomposición microbiológica, la

existencia de procesos osmóticos, el efecto de la luz y la difusión gaseosa.

Para evitarlas se recomienda un transporte rápido y un corto periodo de

almacenamiento.

Preparacion de muestras:

Fase preanalitica que tiene lugar dentro del laboratorio.

Esta preparación consiste, como la mayor parte delas muestras serán sangre,

en realizar una centrifugación.



Hay algunas muestras que hay que alicuotar, es decir, hacer varias porciones

de ellas para someterlas a distintos análisis. Estas muestras tienen que estar

siempre bien identificadas.

En cuanto a la preparación de las orinas de 24 h, por ejemplo, nos conviene

apuntar el volumen de la muestra para poder realizar correctamente los

cálculos de las concentraciones.

Manipulación de muestras biológicas:

Todas las muestras del laboratorio las vamos a tratar como potencialmente

infecciosas y siempre nos protegeremos al máximo por si a caso. Esto se

encuentra en los protocolos de prevención de riesgos laborales.

Las personas que más riesgo tienen son aquellas que usan agujas de

extracción, es decir, las enfermeras en la extracción de sangre y los médicos

que realizan punciones lumbares. Nunca debemos volver a encapuchar las

agujas y siempre desechar y limpiar bien todo.

Como estemos tratando muestras como potencialmente infecciosas tenemos

que usar guantes. Llevar guantes también incluye que estos pueden

contaminar, por lo que una vez que dejamos el tubo en la gradilla nos lo

quitamos del revés y lo tiramos a la basura, tampoco podemos salir con ellos y

tocar el pomo de la puerta…etc.

Es importante la retirada del tapón de los tubos de sangre. Al abrir un tapón se

puede crear aerosoles, lo debemos

abrir hacia afuera y alejada de

cualquiera para que no nos salte a

nosotros ni a los compañeros. En la

centrifugación los tubos tienen que ir

bien tapados para evitar que se formen

aerosoles. Si realizamos una

centrifugación y al abrir vemos que se

ha roto algún tubo, lo primero que

tenemos que hacer es cerrar para que



los aerosoles se depositen y luego ya coger las muestras que estén bien,

siempre usando los guantes. Cuando ya haya realizado lo que haga fala con

las muestras tenemos que limpiar bien y desinfectar el centrifugador con lejía.

Fase analítica. Hay unas cuantas técnicas generales de medida y dentro de estas, las

espectrales son las más usadas cuyo fundamento de medida es la luz.

A su vez estas tienen una variedad enorme de subtipos, donde las más usadas

son las espectofotométricas. Estas son muy sencillas y muy fáciles de

automatizar.

Es la fase de medición de los componentes que el médico quiere consultar.

Para hacer las mediciones lo que hacemos es añadir al espécimen un reactivo

que reaccione de manera específica con el componente de la muestra que

nos interesa medir. Cuando reaccionan, se forma un compuesto que absorbe

a una determinada longitud de onda, y lo que nosotros medimos es esa

absorbancia que tendremos que transformar en una concentración. Para ello,

a la par mido una serie de parámetros o calibradores estándar que sé que

concentración de sustancia tiene. Comparando estos valores con los de la

absorbancia obtenida podremos calcular la concentración del parámetro

que debemos analizar.

Técnicas electroquímicas: se basan en

la medición de una señal eléctrica que

produce el compuesto que yo quiero

medir cuando está en una célula

electroquímica. Algo típico que se

determina con este tipo de pruebas son

los iones. Son, por lo tanto, también muy

frecuentes y muy fáciles de automatizar.

Hay otras técnicas que se usan menos y

son más difíciles de automatizar:



Cromatografica: separar componentes en una

muestra por la distinta afinidad entre dos fases

inmiscibles. Típico análisis de este tipo la

concentración de aa en sangre y en

orina.

Electroforéticas: separación de

componentes en una mezcla porque adquieren distinta velocidad

en un gel al aplicar una corriente eléctrica

a unas condiciones de pH y temperatura

dados.

Espectrometría de masas: tenemos picos de

distintas fracciones de una molécula según su

tamaño, según su peso molecular.

Técnicas de inmunoanalisis

Se basan en la reacción antígeno anticuerpo. Lo que

yo quiero medir es el antígeno y el reactivo que

usamos para ello contiene al anticuerpo específico.

Esta reacción nos tiene que dar una señal para que

lo podamos medir por eso hay varios tipos de estas técnicas porque

dependiendo del reactivo que añadamos, la señal será de una manera o de

otra.

Marcaje radioisotópico: lo que acoplo al anticuerpo yodo 125 por

ejemplo que es radiactivo, y que por tanto nos emitirá una señal. Es

decir, marcamos el anticuerpo con yodo 125 de manera que cuando

reaccionen antígeno-anticuerpo, el yodo también va a estar presente.

Entonces vamos a un contador ganma que nos va a medir la radiación

emitida de yodo125 y será proporcional a la concentración del

antígeno que queremos medir.

Marcaje con fluorescencia: cuando el anticuerpo está marcado con

una molécula que nos emite señal con fluorescencia y tenemos un

detector de esta de manera que lo puedo medir.

Marcaje de enzimas: podemos marcar al anticuerpo con enzimas y

cuando se haya producido la unión de este con el antígeno, añadirle el

sustrato propio de esa enzima de manera que midiendo la absorbancia

de este sustrato podamos conocer la concentración del antígeno.

Electroquimioluminiscencia: la molécula que le pego al Ac es una

molécula quimioluminiscente que nos dará otro tipo de señal y tenemos

que tener otro tipo de detector para realizar la medición.

Micropartículas.



Técnicas de biología molecular:

Se usaban exclusivamente en investigación, pero hace un tiempo se usan en

laboratorio, no como pruebas de rutina pero algunas de ellas como la PCR sí

que se realizan cada vez más. Para los parámetros de este año no se usan.

Análisis a la cabecera del paciente (POCT).

Se realizan junto al paciente. Tiene muchas utilidades:

Utilidad clínica:

o Disminuir el tiempo de respuesta: cuando necesitamos saber un

resultado muy rápido para que el médico actúe en

consecuencia debido a que estamos ante un paciente crítico. Se

acorta la fase preanalítica y desaparece la post.

o Mejorar la calidad asistencial: no es estrictamente necesario

debido al estado del paciente pero si mejoran su estado. Por

ejemplo en análisis de la infección de orina, no es vital pero si la

realizamos en un momento (sin esperar a que el análisis llegue del

laboratorio) el paciente puede irse con la receta del

medicamente necesario.

o Seguimiento domiciliario por el propio paciente: tampoco es

urgencia ni para agilizar la asistencia, pero es un método de

seguimiento. Por ejemplo la medición de glucosa en los

pacientes en sangre.

Limitaciones:

o Menor preparación del personal: ya que no es personal de

laboratorio. El personal de laboratorio se dedica exclusivamente

a hacer análisis, en cambio en una enfermera por ejemplo, está

realizando 100 tareas y este análisis es una de todas ellas por lo

que tiene menos experiencia. Los equipos a la cabecera del

paciente suelen ser cerrados de tal manera que si el control de

calidad no es el correcto, o el aparato no está bien calibrado, no

te deja realizar la medición.

o Dificultad de integrar los resultados en la historia clínica: de tal

manera que los podemos perder. Como actuamos a

continuación no la registramos en la historia clínica.

o Costes elevados: son técnicas muy caras, no debemos

extenderlas.

Las pruebas realizadas en la cabecera del paciente tienen que ser

controladas por personal de laboratorio a pesar de que se realice

fuera de él.

Integración en el laboratorio:

o Selección y mantenimiento de equipos.

o Calibración y control de técnicas analíticas.



o Formación del personal que realiza las pruebas.

o Validación de resultados a través del sistema informático.

Los análisis son responsabilidad del personal de laboratorio.

ANÁLISIS MÁS FRECUENTES:

Glucometría en sangre capilar.

Anormales en orina.

Gasometría en sangre arterial.

Nunca viajan al laboratorio.

Tipos de análisis.

En cuanto a sí lo hacemos manualmente o no.

Manuales: todo lo hacemos nosotros manualmente.

Semiautomatizadas: parte se hace manualmente y parte no. Por

ejemplo los Aa en sangre que se determinan por cromatografía líquida

de alta resolución, pero antes de introducir la muestra en el

cromatógrafo tengo que separar los Aa introduciendo unas moléculas

para separar y así que emitan bien la señal.

Automatizadas: el equipo en el que introducimos la muestra está

totalmente preparado para realizar el análisis sin necesidad de nuestra

intervención.

La tendencia actual es recurrir a este tipo de técnicas porque tienen

tres características importantes:

o Rapidez: si queremos medir la glucosa en sangre, lo metemos en

un autoanalizador y enseguida lo tenemos mientras que a mano

tardaríamos más de 40 minutos.

o Son muy productivos: en 10 minutos nos da una glucosa, pero en

60 minutos nos ofrece la de 150 minutos porque no espera a

terminar una para empezar la otra.

o Alta reproducibilidad: si repito la determinación de glucosa dos

veces, la precisión será muy grande, siempre mayor que si se

realiza a mano por muy buena que sea la técnico.

En laboratorio se tienden a usar las técnicas automatizadas por estas tres

características tan buenas.

También podemos clasificar los análisis en función de los resultados:

Cualitativos: el resultado puede ser sí o no por ejemplo en un test de

embarazo.

Semicuantitativos: por ejemplo la tira de orina que puede ser negativo

(cuando no hay infección) pero cuando es positiva está graduado de

menos a más.



Cuantitativos: el resultado se da como un dato. La mayoría de los

resultados son de este tipo. Se expresan con un número y con unas

unidades.

Precisión y exactitud metrológica.

Inexactitud: imaginamos que tenemos un víal, una solución que tiene

glucosa a una concentración entre 90 y 100 mg/dl. El valor diana de la

glucosa en ese control de calidad es de 95 mg/dl, lo repetimos varias

veces y nos da siempre exactamente lo mismo, pero no da en la diana.

Es inexacto porque nos da siempre el mismo valor, pero no es lo que

debería darnos. Error sistemático porque en todas las repeticiones nos

da lo mismo y no es lo que debería darnos.

Imprecisión: si introducimos distintas muestras y nos dan distintos valores.

No es exacta tampoco pero tampoco es precisa. Nos informa del error

aleatorio porque falla pero no siempre da lo mismo.

Preciso y exacto: el valor que nos da es siempre el mismo y coincide

con la diana.

El mayor error que me puedo permitir es aquel que no vaya a influir en la

asistencia clínica del paciente. El error total admisible es el error sistemático

más 1,65 por la imprecisión. Si mi técnica supera este error tenemos que

revisarla o calibrarla. Revisar si es la imprecisión y la inexactitud, o si son las

dos o incluso si tenemos que cambiar de técnica.



Sensibilidad analítica.

La sensibilidad es la capacidad que tenemos de detectar bajas

concentraciones o lo que queramos medir. Lo que llamamos límite de

detección es el valor mínimo que nos detecta una técnica. Cuanto más bajo,

mayor es la sensibilidad.

Podemos usar distintas técnicas dependiendo de la sensibilidad que

necesitemos. Por ejemplo si queremos detectar una gonadotropia coriónica

(secretada por placenta o tumores trofoblásticos) humana en un embarazo

usamos un test de embarazo que tiene un límite de detección de 25 u/L, sin

embargo si quiere medirla como marcador tumoral, sé que el valor máximo es

5, por lo que no puedo usar esta técnica que tengo 25, porque desde 5 (que

es lo normal) y 25 existe un margen en el que si tengo un tumor no lo detecto,

por eso necesito aquí una prueba más sensible.

Especificidad analítica.

Capacidad de la técnica de medida de reaccionar con la molécula que

quiero medir y no con otras que interfieran aunque sean parecidas. Por

ejemplo en técnicas que usan anticuerpos, no podemos usar anticuerpos

contra la morfina (que queremos detectar) y contra la morfina también

debido a su similitud estructural, tenemos que tener esto en cuenta si no

queremos tener falsos positivos.

Otra prueba que nos puede dar falsos positivos es la determinación de

hemorragias en heces mediante la técnica guayacol. Es así porque esta

detecta hemoglobina pero no solo la humana, sino cualquiera por lo que si en

la comida tomamos alimentos con sangre, obtendremos falsos positivos. Ahora

la técnica ha mejorado en cuanto a su especificidad.

Calibración y control de técnicas analíticas.

Calibración: calibrar una técnica de medida es realizar gráficas sobre las

cuales podamos superponer los resultados del paciente. Necesito saber que

una concentración conocida de la sustancia que quiero medir me da una

señal x hablando de técnicas espectofotométricas. Queremos saber que

concentraciones dan determinadas absorbancias.

Medimos las absorbancias a concentraciones conocidas y realizamos una

gráfica que nos sirva para poder calcular concentraciones de pacientes

superponiendo el resultado de la absorbancia.

Tenemos que asegurarnos de que la recta de calibración sea correcta, y para

ello están los controles de calidad.



Control de calidad: es una solución que contiene la molécula que quiere

medir y cuyo margen de concentración conozco. De tal manera que al

calcular la absorbancia, el valor de la concentración será el correcto teniendo

en cuenta la gráfica de calibración.

El control de calidad interno nos informa de la imprecisión de la técnica.

Confirmo que la recta de calibración está bien, y si lo confirmamos ya

podemos procesar las muestras tranquilamente. Como nos informa de

la imprecisión lo puedo expresar con el error estándar o con otros

parámetros que nos indiquen imprecisión. Mide el error aleatorio.

El control de calidad externo es compararnos con otros laboratorios. No

es obligatorio pero si muy recomendable. Nos apuntamos de forma

voluntaria, previo pago, a los programas disponibles según las moléculas

que medimos. Una vez al mes nos mandan una solución control que no

sabemos qué valor nos tiene que dar, sino que la medimos como si

fuera una muestra del paciente, obtengo los resultados, los envío y en

un mes nos dicen como es mi situación de los parámetros medidos

respecto a todos los laboratorios. También nos presentan los resultados

frente a todos los laboratorios que usan mí mismo método, y finalmente

frente a los que usan el mismo método y también el mismo instrumento.

Nos proporciona también el máximo error que nos podemos permitir, y

este control nos informa del error sistemático.

El control de calidad interno se procesa diariamente, y si los resultados no están

en los rangos que deberían se actúa inmediatamente.

Sin embargo el control de calidad externo no nos permite una actuación

inmediata porque enviar los resultados nos lleva un mes y obtener su respuesta

otro mes más o menos.

FASE POSTANALÍTICA. El primer resultado que obtenemos es el llamado resultado primario y para

poder obtener el resultado definidito se tienen que llevar a cabo una serie de

operaciones matemáticas. Luego tenemos que hacer una validación técnica

para lo que necesitamos que la técnica esté dentro del control de calidad y

que se ha seguido fielmente el proceso. Si eso es así, lo validamos y luego el

responsable de laboratorio realiza la valoración fisiopatológica teniendo en

cuenta la situación del paciente. Una vez realizado esto obtenemos el

resultado definitivo.

Una parte muy importante es conservar las muestras ya que si debido a que el

resultado obtenido no es suficiente para el médico podamos usar otra vez la

muestra para repetirlo o para medir otros parámetros. Tenemos que tener en

cuenta que no se puede comprometer la estabilidad de la muestra dando

lugar a parámetros erróneos.



Unidades de medida.

Los resultados cuantitativos tienen que llevar un número y una unidad.

Se usa en los resultados cuantitativos y son las del SI:

Interpretación de resultados analíticos. La forma adecuada de comparar el resultado de un paciente es

comparándolo con los valores de referencia. Estos son los valores obtenidos en

una población de referencia. Y una población de referencia es una población

sana relativa, no quiere decir obligatoriamente que sea una población normal

ni sana. Si queremos medir un parámetro y alguien tiene otro elevado no

importa, sí que lo podemos introducir en la población de referencia. Estos

valores de referencia no debemos de considerarlos los necesarios para que un

paciente este sano, ya que hay pacientes sanos con valores fuera de estos

rangos.

De hecho un 5% de la población sana que presenta valores fuera del rango de

crecimiento, son los llamados falsos positivos.

Como se calculan estos valores de referencia:

Selección de la población.

Informar sobre las condiciones para acudir a la extracción.

El proceso de extracción será idéntico para todos ellos de manera que

solo varíe el resultado por diferencias entre pacientes, en ningún caso

por la técnica.

Si el procesamiento puede ser el mismo día y en las mismas condiciones

mucho mejor.

Para calcular el valor de referencia tenemos que hacer la media más

menos 2 desviaciones estándar.

Por cómo se calcula este valor tengo que asumir que un 5 % de la población

sana va a tener un valor fuera de este rango de referencia. Cuanto más se

aleje del valor de referencia más probable es que el positivo sea un verdadero

positivo.



SISTEMAS DE INFORMACIÓN DEL LABORATORIO.

Son los sistemas informáticos de laboratorio que nos ofrecen fiabilidad y

estabilidad.

Nos facilitan mucho las cosas, porque sus características son:

Almacena muchísima información: a lo largo del día tenemos muchos

resultados de diferentes técnicas. Antes estos resultados se conservaban

en papel lo que ocupaba muchísimo espacio y finalmente había que

tirarlos. Sin embargo aquí ocupa, pero no físicamente, por lo que no es

necesario eliminar nada de información. Todo queda registrado en el

sistema informático.

Nos permiten controlar procesos: yo sé a primera hora de la mañana

todas las peticiones del día anterior de manera que lo podemos repartir

adecuadamente para hacerlo mejor y más rápido.

También nos permite el control de equipos: si tenemos una muestra de

un paciente con su código correspondiente y tenemos que hacerle una

prueba no tenemos que ir al lugar y decir lo que queremos hacer, sino

que lo podemos hacer todo desde los ordenadores enviando la

información.

Como no metemos a mano ni las muestras ni los resultados, se disminuye

mucho la probabilidad de error.

Si revisamos la fase analítica entera, y vemos todas las etapas en las que los

sistemas de información nos facilitan las cosas, vemos que está presente en

todas.

Los sistemas informáticos además nos permite la trazabilidad de resultados.

Tenemos todo el proceso trazado, sabemos de dónde viene todo y que

procesos ha sufrido.

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