telemedizin: gegenwart und zukunft...• telemedizin - juristische aspekte für den kardiologen und...
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Telemedizin: Gegenwart und Zukunft
Telemedizin bei Herzkreislauferkrankungen: Ergebnisse und Projekte der AG "Telemonitoring" der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung
Vortrag vor der Deutschen Gesellschaft für Telemedizin e.V., Berlin, 2.11.2006
Prof. Dr. M. Oeff
Städtisches Klinikum Brandenburg,
Brandenburg an der Havel Klinik für Innere Medizin 1,
Kardiologie, Pulmologie, Angiologie
Vorsitzender der Arbeitsgruppe "Telemonitoring"
der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung
Telekardiologische Indikationen
Chronische Herzinsuffizienz� chronisches Krankheitsbild
� langsame Progredienz
� ambulant gut zu behandeln� Prävalenz nimmt ständig zu
� aber: häufige Rezidive
� hohe gesundheitsökonomische Bedeutung
� sehr gut geeignet für telemedizinische Maßnahmen
Koronare Herzkrankheit mit Akutem Koronaren Syndrom � akutes Krankheitsbild � zuverlässige Diagnose lebensrettend
� oft sofortige Überwachung und Behandlung erforderlich
� Tele zur Interpretation des EKG's zuweilen sinnvoll
Herzrhythmusstörungen � sehr heterogene Diagnose mit höchst unterschiedlichen Konsequenzen� QT-Analyse unter Antiarrhythmika
Arbeitsgruppe "Telemonitoring" der DGK
Gründung der Arbeitsgruppe "Telemonitoring" (4/2005) der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung e.V.
z. Zt. > 130 Mitglieder
Mitglieder des NucleusProf. Oeff, Bradenburg (Vorsitzender)Prof. Neuzner, Kassel (Stellvertr. Vorsitzender)Dr. Müller, Chemnitz Prof. Pfeiffer, LeipzigPD Dr. Sack, EssenPD Dr. Schwab, BonnDr. Zugck, HeidelbergVertreter des Bundes Niedergelassener Kardiologen
Themen der Agenda der AG "Telemonitoring" der DGK - 1
Medizinisch-klinische Voraussetzungen – Indikationen und Einschlusskriterien für telemedizinisches Monitoring
– Zu überwachende Parameter– Dauer des Telemonitoring
– Kriterien des Überwachungs-Erfolgs
– Netzwerkgestaltung– Einbindung in die integrierte Versorgung
– Kommunikation und Schulung
– Definition der diagnostischen Aussagen
Technik des Telemonitoring– Technische Anforderungen an die Telemonitoring-Geräte– Qualität der Aufzeichnungen, Zuverlässigkeit der Übertragung, e.a.;
– Standards für technische Spezifikationen
– Geräte, Datenübertragung, Datenhaltung (File-Server)– Datenschutz
– Alarme
Themen der Agenda der AG "Telemonitoring" der DGK - 2
Logistische Regularien– Häufigkeit und Art der Übertragung
– Standard des Telemonitor-Zentrums– Art der Auswertung
– elektronische Patientenakte
Rechtliche Voraussetzungen– Rechtliche Situation
– Verantwortlichkeiten
Begleitende wissenschaftliche Analysen– Kontrolle der Prozess- und Ergebnis-Qualität
–Mortalität–Krankenhaus-Wiederaufnahme
–Anzahl der potenziell vermiedenen Krankenhaustage
–Lebensqualität
–Quantifizierung der ökonomischen Erfolge
WeiteresBeratung der Industrie zur Entwicklung zukünftiger e-Health-Systeme
Bisherige Themen der AG "Telemonitoring" - 1
Klinische Erfahrungen mit "Telemonitoring" und jur istische Besonderheiten
• Home-Telemonitoring vs. Nurse Telephon Support - Ergebnisse der randomisierten Studie TEN-HMS
Vergleichende randomisierte Studie mit klinischem Outcome
• Telemonitoring bei Herzkrankheiten verschiedener GeneseÜbersicht über mögliche Indikationen in der Kardiologie
• Die Bedeutung des Tele-EKG's in der NotfallversorgungStudie zur Tele-EKG-Übertragung im Notarzt-Wagen
• Telemonitoring mit implantierten Systemen
• Telemedizin - juristische Aspekte für den Kardiologen und den Hausarzt
Bisherige Themen der AG "Telemonitoring" - 2
Einsatzmöglichkeiten des Telemonitorings in der Kardi ologie
• Multiparameter - Telemonitoring bei chronischer Herzinsuffizienz: Erfahrungen in der Integrierten Versorgung
Pilot-Studie mit klinischem Follow-up und Parameter-Analyse
• Einsatz von Telemonitoring in einem Krankenhaus der Schwerpunktversorgung
• Erfahrungen mit einem Medizinischen Service-Center imTelemonitoring
Handy-EKG-Übertragung und klinische Betreuung in einem Call-Center
• Randomisierte, kontrollierte Studie zum 12-Kanal-EKG-Telemonitoring bei Patienten mit chronischer Koronarer Herzkrankheit
Erfahrungen in der Rehabilitation
Bisherige Themen der AG "Telemonitoring" - 3
Telemonitoring von Herz-Kreislauf-Erkrankungen – eine Übersicht
• Erfassung Arzneimittel-induzierter QT-Verlängerungen mittels Tele-EKG
Überwachung einer ambulanten Antiarrhythmika-Medikation
• Telemedizin in Deutschland - Ideen, Projekte und Realitäten Eine Übersicht über laufende Projekte
• Präventive MikroMedizin – 24/7 Monitoring von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Vorstellung BMBF-geförderter Projekte
Ergebnisse des Telemonitorings bei Disease Management u nd Integrierter Versorgung
Frühjahrs-Tagung Mannheim 2007
Referenten
• M. Oeff (Brandenburg)
• V. Janssen (Eschweiler)
• Ch. Zugck (Heidelberg)
• J. O. Schwab (Bonn)
• B. Lemke (Lüdenscheid)
• K. Schöne (München)
• B. Lüderitz (Bonn)
• A. Müller (Chemnitz)
• S. Sack (Essen)
• B. Schwaab (Timmendorfer Strand)
• Ch. Schindler, W. Och, J. Schweizer (Chemnitz, Dresden)
• Th. Becks (Frankfurt a. M.)
• L.F. Köhler (Berlin)
• A. Vogt (Köln)
• F.X. Kleber (Berlin)
• St. Kottmair (München)
Übersichts-Heft der H & Ezum Thema
Telekardiologische Indikationen
Chronische Herzinsuffizienz
Koronare Herzkrankheit mit Akutem Koronaren Syndrom
Herzrhythmusstörungen
Telekardiologische Indikationen
Chronische Herzinsuffizienz� chronisches Krankheitsbild� langsame Progredienz� ambulant gut zu behandeln� aber: häufige Rezidive� Prävalenz nimmt ständig zu� hohe gesundheitsökonomische Bedeutung� sehr gut geeignet für telemedizinische Maßnahmen
Telemedizinische Betreuung bei Chronischer Herzinsuffizienz
Problemstellung
� Massiver Anstieg der Zahl von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz (CHF)
– demografische Entwicklung
– wirksame Medikamente
– optimale Therapie des akuten Herzinfarktes
� Anstieg der Kosten um nahezu 100% in 10 Jahren (1,2 % auf 2,2% des NHS)
� KH-Einweisungen: ca. 70% der Kosten der CHF
� durchgehende leitliniengerechte Therapie schwierig – Patienten-Compliance
– Unterversorgung
– Medikamenten-Unterdosierung aus Furcht von Nebenwirkungen
� DRG-System unterstützt zügige KH-Entlassung
TEN - HMSTrans-European Network - Home Care Management System
426 Pat randomisiertCHF-Symptome, LV-EF <40%, Furosemid,
Usual Care (UC) n = 85Nurse Telephone System (NTS) n = 173Home Telemonitoring (HTM) n = 169
UCKontrolle alle 4 Mo
NTSUC + heart failure specialist nurse, contact 1x/MoHTMWaage, RR, 1-Kanal-EKG
Cleland, JACC 2005
Noninvasive Home Telemonitoring
426 Pat: recent admission for CHF, LVEF < 40%
HTMHome Tele Monitoring• Weight• BP• ECG
single-lead
NTSNurse Telephone SupportUCUsual Care2 : 2 : 1
Cleland, JACC 2005
Gesamt-Mortalität
p = 0.04HTMNTS
UC
WHARFWeight Monitoring in Heart Failure
208 Pat randomisiertNYHA III oder IV, LV-EF < 35%
FU-Zeit 6 Mo
Endpunkteprimär: 6-Monats-KH-Wiederaufnahmesekundär: Mortalität, CHF-Hospitalissation, QoL
AlertNetn=138 Pat: Waage, Symptome, CHF-nurse
Standard caren=142 Pat: Arzt-Kontakt bei Gewichtsanstieg
Goldberg, AHJ 2003
WHARFWeight Monitoring in Heart Failure
event free, p<0.16 survival, p<0.003
Goldberg, AHJ 2003
Heart failure case disease management program
133 Pat randomisiertNYHA II - IV, LV-EF 29 ± 7 %FU-Zeit 10 ± 6 Mo
TMSn = 67 Pat: Gewicht, RR, Hf, Symptome, "interactive voice response"4,6 ± 3,3 telephone-calls, compliance für TMS 81% UC usual caren = 66 Pat
KH-EinweisungenTMS vs UC 24 % vs 76 % (p<0.009)Tod12 Pat (n.s.)
Capomolla, EHS suppl 2004
Telemonitoring bei CHF
478 PatNYHA II - IV, LV-EF k.A.
Telemonitoringz.B. Gewicht, RR, O2-Sättigung, telephonischer Kontakt
UC
Hospitalisations-Rate-55%
Zahl der Arztkontakte-70%
Zugck, H&E 2005
Analyse
Aufzeichnung Übertragung Datenverarbeitung
Telemedizin Zentrum Brandenburg (tmzb)
Mitteilung
Methodik
Patienten90 Patienten (Alter: 64 ± 10J, (48 - 79 J))
Zugrunde liegende Herzerkrankung– 56% KHK– 42% DCM– 10% Sonstiges
Einschlussindikation– aktuelle hämodynamische Instabilität mit– zunehmender Dyspnoe (NYHA III oder IV) oder– zunehmenden peripheren Ödemen– 1 KH-Aufenthalt während der letzten 12 Mo
Oeff, H & E 2005
Methodik
Multiparameter-TelemonitoringMessungen 2 (- 3) mal täglich
30.000 Patiententageca. 55.000 Messungenca. 550.000 Einzelparameter
automatischer Daten-Transfer auf gesonderten File-ServerAnalyse im Telemonitor-Zentrum täglich mehrfache Analyse der
einkommenden Daten "Achtung" bei
Über-/Unterschreitung individuell definierter GrenzwerteAngabe subjektiver VerschlechterungAngabe von Medikamenten-ÄnderungenAngabe von Kontakt-Wunsch
Methodik -Multiparameter-Telemonitoring
Messungen
� Gewicht
� Blutdruck
� EKG– Herzfrequenz
– Herzrhythmus
� Thorax-Impedanz– Atemfrequenz
� O2-Sättigung– O2-Puls
Subjektive Angaben in Menu-Führung
� Befinden
� Medikamenteneinnahme
� Belastbarkeit
� Kontaktwunsch
Datenerfassung im Telemedizin-Zentrum 1
Darstellung der physiologischen Daten bei täglicher Übertragung
Impedanz/Atemkurve
Atemfrequenz
Herz-/Pulsfrequenz
EKG-Übersicht
EKG-Ausschnitt
Sauerstoffsättigung
GewichtskontrolleIntervention durch behandelnden Arzt
Intervention
90,0
91,0
92,0
93,0
94,0
95,0
96,0
97,0
98,0
99,0
100,0
09.12.04
16.12.04
23.12.04
30.12.04
06.01.05
13.01.05
20.01.05
27.01.05
03.02.05
Interventionkg
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
29.0
7.04
05.0
8.04
12.0
8.04
19.0
8.04
26.0
8.04
02.0
9.04
09.0
9.04
16.0
9.04
23.0
9.04
30.0
9.04
07.1
0.04
Blutdruck - Verlaufsystolisch / diastolisch
mmHg
40
60
80
100
120
140
160
01.09
.04
15.09
.04
29.09
.04
13.10
.04
27.10
.04
10.11
.04
24.11
.04
08.12
.04
22.12
.04
05.01
.05
19.01
.05
02.02
.05
Kardioversion
EKG - Kontrolle (Rhythmus und Frequenz)(Sinusrhythmus vs Vorhofflimmern)
neues Vorhofflimmern
EKG - nicht-anhaltende VT
Alarm
SR VT
Ergebnisse - Verlauf Krankenhaus-Aufenthalte
23.000 Pat-TageBeobachtungs-Dauer: > 4 Mo, < 23 Moim Mittel: 396 TgVergleich identischer Zeiträume vor und unter Telemonitoring
Vor Telemonitoring96 KH-Aufenthalte, incl. Index-Aufenthalt
mit 1374 Tagen
Unter Telemonitoring21 KH-Aufenthalte (- 80 %)
mit 207 Tagen (- 85 %)
96
21
0
20
40
60
80
100
KH-Aufenthalte
vor TelMonunter TelMon
1374
207
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
KH-Tage
vor TelMonunter TelMon
Oeff, H & E 2005
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2,5
5,3
3,1
8,2
1,2
2,4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
NYHA II NYHA III NYHA IV
Telemedizin Kontrolle
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Zugck C, Nelles M, Frankenstein L, Schultz C, Helms T, Korb H, Katus HA, Remppis A.Herzschrittmachertherapie und Elektrophysiologie, 2005, 16: 176-182.
Zugck e.a., H & E, 2005
Aktuelle Diagramme
Blutdruck mehr … Puls mehr …
Massnahmen mehr …Gewicht mehr …
Parameter EKGBlutdruckGewichtSättigungSpirometry
Datum31/03/0531/03/0531/03/05N/AN/A
Uhrzeit19:4108:1308:41
Basis
77.5
Messwerte
120/80, Puls 7971.25kg
Überblick
Diagramm
Krankheitsgeschichte
Messungen
EKG
Blutdruck
Gewicht
Sättigung
Spirometrie
Massnahmen
Massnahmen Liste
Online Fragen
Aktualisieren
Krankheitsgeschichte
Patienten Mitteilung Fragen Statistiken Notizen Neuaufnahme Abmelden
Herr Kraus Niels 1001 Männlich Alter 67 Patienten Liste…Telefon : 202/1485759
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Integrierte Versorgung von Patienten mit Herzinsuffizienz (CHF) durch IV Vertrag zwischen
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Integrierte Versorgung
� IV-Vertrag zur Versorgung von Patienten mit Chronischer Herzinsuffizienz mittels Telemonitoring
� daten- und dokumentationsgestützten Kommunikation und Information an den behandelnden Arzt
� interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung
� Stabilisierung und ggf. Besserung des Beschwerdebildes durch rechtzeitige und effektive Behandlungsansätze
� einer schnellen Progression der Herzinsuffizienz entgegenwirken
� Aspekt der Qualitätssicherung und der Wirtschaftlichkeit� Implementierung einer leitlinien-gerechten Therapie durch Qualitäts-
Zirkel, Qualitätsbericht� stationäre Krankenhausbehandlungen mit entsprechend höheren Kosten
vermieden werden
� Verbesserung der Lebensqualität der Patienten
Telekardiologische Indikationen
Chronische Herzinsuffizienz
Koronare Herzkrankheit mit Akutem Koronaren Syndrom
Herzrhythmusstörungen
Telemedizin im Gesundheitswesen
• Verfügbarkeit von Geräten zur Aufzeichnung und Übertragung von Biosignalen oder biochem. Parametern
• Bedürfnis chronisch Kranker nach mehr Flexibilität und Mobilität
• Fortschritt in der schnellen Datenübertragung
PD Dr. Sack, Essen
vitaphone 2300� 3K-EKG� Notfalltaste� GPS � Blue Tooth
vitaphone 100 IR� 1K-EKG� IR
vitaphone RR� Wrist Recorder� Blue Tooth
2003
Diagnosestellung bei Synkopen
� ätiologische Klärung mittels HOLTER-EKG nur in 10%
der Fälle
� auch nach Ausschöpfung aller diagnostischer Mittel
bleiben fast die Hälfte aller Synkopen ungeklärt
Fakten
Luxon LM et al., J Neurol Neurosurg Psychiatry (1980) 4 3: 37 - 41Ward DE et al., Biotelem Patient Monitoring (1980) 7 : 57 - 66
Medizinisches Service Center
25,9%
6,2%
27,8%2,1%
12,7%
3,6%1,8%
19,9%
KHK WS-Syndrom
Herzrhythmusstörungen Blutdruckdysregulation
Psychovegetatives Syndrom Gastrointestinale Ursachen
Sonstiges Ausschluss
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Sack et al. Herzschr Elektrophys 16:165-175 (2005)
Das starke DreieckHausarzt – Patient – 24h-MediCenter
Hausarzt
Patient 24h-MediCenter
Übertragung des registrierten EKG
Aufzeichnung einer Tachykardie und
von Extrasystolen
Telemonitoring-Projekt:
Housecall Plus Clinical EvaluationZiel: Analyse des Zeitvorteiles einer ICD-Abfrage durch
Vorstellung in der Klinik versus telemetrischer Kontrolle
System verfügt über die Möglichkeit der Übertragung eines „online“ Oberflächen-EKG als auch der endokardialen Signale
PD Dr. Schwab, Bonn
Telemetrische Kontrolle implantierter Systeme
Telekardiologische Indikationen
Chronische Herzinsuffizienz
Koronare Herzkrankheit mit Akutem Koronaren Syndrom
Herzrhythmusstörungen
Anwendungsbereiche und Indikationen
MonitoringFernbetreuung
DiagnoseTherapiekontrolle
Therapie
PersonenortungHausnotruf
HerzrisikopatientenDiabetes
Hypertonie Asthma
SchlaganfallnachsorgeRisikoschwangerschaften
Plötzlicher KindstodSchlafapnoe
Überwachung gebrechlicher SeniorenDemenzerkrankungen
schwere AngstzuständeKrebsAIDS
WundversorgungÜberwachung postoperativer
Zustände
Telemedizinisches Service-Konzept
GPS-Ortung
Sack, H&E 2005
0���##0���##0���##0���##5555/�./�./�./�. Zugck e.a., H & E, 2005
Telemedizinisches Service-Konzept
363 Pat, "Herz Handy"
5064 Patienten-KontakteKontrolle 22%Notfall 11%Outbound 53%technische Frage 13%
Notfall-EKG's mit 16% ST- oder T-VeränderungenSM, Bradykardie, Vorhofarrhythmie, VES, VT (2 Pat)
6,8% KH-Einweisung5,2% NAW-Anforderung
Sack, H&E 2005
Die AG "Telemonitoring" der DGK als Gesprächspartner und mit beratender Funktion bei innovativen Telemedizin-Projekten
Zusammenfassung
� Das Telemonitoring von Vital-Parametern bei Herz-Kreislauferkrankungen kann die klinische Situation zufriedenstellend widerspiegeln.
� Die Chronische Herzinsuffizienz sowie das paroxysmale Auftreten von Rhythmusstörungen sind für eine telemonitorische Diagnostik und Betreuung besonders gut geeignet.
� Andere Indikationen, auch unter Verwendung implantierter Devices (Schrittmacher, Defibrillatoren, CRT-D) werden derzeit untersucht.
� Eine an der klinischen Problematik ausgerichtete Forschung auch durch randomisierte Untersuchungen ist dringend erforderlich.
� Die AG "Telemonitoring" der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung betreibt und koordiniert entsprechende Aktivitäten.