teknik dokumentasi dan pelaporan...data dasar & data fokus dlm pulta data dasar: kumpulan data...
TRANSCRIPT
TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN
FIRDAWSYI NUZULA, S.Kp.,M.Kes
PRODI DIII KEPERAWATAN TAHUN AJARAN 2016/2017
Proses keperawatan
KRS
Data dasar & data fokus dlm pulta
Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil konsultasi dr medis (terapis), profesi kes lainnya (Taylor & Lilis)
Data fokus: data ttg perubahan2 / respon kx thd kesh & mx kes nya serta hal2 yg mencakup tindakan yg dilaks kpd kx.
PENGUMPULAN DATA tipe data:
Data Subyektif (DS)
Data yg didapatkan dari klien sbg suatu pendapat thdp suatu situasi dan kejadian
Data Obyektif (DO)
Data yg dpt diobservasi & diukur oleh perawat. Diperoleh melalui kepekaan perawat / senses (2SHT)
Riwayat status kesehatan sebelumnya & saat ini.
Pola koping yg pernah digunakan & yg saat ini digunakan.
Fungsi status sebelumnya & saat ini.
Respon terhadap theraphy medis & intervensi keperawatan.
Resiko utk masalah potensial.
Hal – hal yg dpt menjadi dorongan / kekuatan bagi klien.
Fokus pulta meliputi:
KARAKTERISTIK DATA
Lengkap (mengkaji lebih dalam)
• ex: klien tdk mau makan.
Akurat & nyata
• utk mcegah kesalahan dlm menafsirkan maka perawat harus berpikir scra akurat & memvalidasi data yg meragukan.
Relevan
• pendokumentasian data yg komprehensif hrs mengumpulkan byk data sehingga akan mengambil waktu yg diperlukan perawat utk mengidentifikasi data2 tsb.
Sumber data
Klien
• sumber data utama (primer).
Orang terdekat
• sumber data sekunder
Catatan klien
• sumber data dlm riwayat keperawatan.
Riwayat penyakit
• PF & catatan perkembangan.
Konsultasi
• konsultasi dg tim kesehatan spesialis.
1) Keluhan utama
2) RPS
3) Upaya yg tlh dilak
4) Thx yg tlh dilak
5) RPD
6) Riw kesh klg & Genogram
7) Pola fsi kesh
8) PF
9) Pmx diagnostik
10)thx
Form pengkajian
Keluhan utama
• Ditulis singkat & jelas, 2 atau 3 kata yg mrpk keluhan yg membuat kx meminta bantuan pelayanan kesh.
• Bkn saat MRS ttp waktu pengkajian.
Mrpk penjelasan dr permulaan kx merasakan keluhan smp dg dbawa ke RS.
Penjelasan meliputi PQRST
Riwayat penyakit sekarang
PQRST • P = provokatus –
Paliatif
• Q = quality – Quantity
• R = Region – Radiasi
• S = Skala – Severity
• T = Time
KASUS RPS.docx
Masalah-MASALAH dAlAm Pulta
Ketidakmampuan dlm mengorganisasi data dasar.
Kehilangan data yg tlh diperoleh.
Data yg diperoleh tdk relevan.
Adanya duplikasi data.
Salah mempersepsikan data.
Data yg tdk lengkap.
Adanya interpretasi data dlm mengobservasi prilaku.
Kegagalan dlm mengambil data dasar terbaru.
Diagnosis keperawatan
Diagnosis keperawatan Carpenitto,2000; s/ pernyataan yg menjelaskan respon manusia (status kes / resiko perub pola) dr individu maupun kelompok dmna perawat scr akuntabilitas dpt mengidentifikasi & memberikan intervensi scra pasti utk menjaga status kesh, menurunkan, membatasi, mencegah & mengubah.
Gordon (1976); masalah kesh aktual & potensial berdasarkan pendidikan & pengalamannya, perawat mampu & mempunyai kewenangan utk memberikan askep.
NANDA; keputusan klinik mengenai respon individu (klien/masyarakat) ttg masalah kesh aktual / potensial sbg dasar seleksi intervensi keperawatan utk mencapai 7an askep ssi dg kewenangan perawat.
Diagnosis medis?????
Diagnosis keperawata
n?????
Perbedaan diagnosis medis & diagnosis keperawatan
Dx medis
Fokus; fx2 pengobatan penyakit
Orientasi; k/ patologis
Cenderung tetap mlai sakit smp sembuh
Dx keperawatan
Fokus; rx/respon kx thd intervensi kep & tindkn medis lainnya
Orientasi; kebut dasar individu
B’ubah ssi perub respon kx
Dx medis
Mengarah pd tindakan medis yg sebag didelegasikan kpd perawat
Dx medis melengkapi dx kep
Dx kep
Mengarah pd fsi mandiri perawat dlm melak intervensi& evaluasinya
Dx kep melengkapi dx medis
Mx dmna adanya respon kx thd status kesh / penyakit
Fx2 yg menunjang / menyebabkan s/ mx
Kemampuan kx utk mencegah / menyelesaikan mx
Tujuan diagnosa keperawatan
Langkah – langkah menegakkan dx keperawatan
Klasifikasi & analisis data
Interpretasi data
Validasi data
Klasifikasi penggolongan masalah keperawatan
Respon manusia (taksonomi NANDA) 9 pola; 1) Pertukaran 2) Komunikasi 3) Berhubungan 4) Nilai-nilai 5) Pilihan 6) Bergerak 7) Penafsiran 8) Pengetahuan 9) perasaan
Pola fsi kesh (Gordon) 11 pola; 1) Persepsi kesh;pola
penatalaksanaan kesh 2) Nutrisi;pola metabolisme 3) Pola eliminasi 4) Aktivitas;pola latihan 5) Tidur;pola istirahat 6) Kognitif;pola perseptual 7) Persepsi diri;pola
konsepsi diri 8) Peran;pola hubungan 9) Seksualitas;pola
reproduktif 10) Koping;pola toleransi
stress 11) Nilai;pola keyakinan
Interpretasi data
Menentukan aspek positif klien
Menentukan masalah klien
Menentukan masalah klien yg pernah dialami (potensial)
Menentukan keputusan
POHon masalah
Tentukan masalah utama (core problem) berdasarkan identifikasi data subjektif(keluhan utama).
Identifikasi penyebab (E) dari masalah utama.
Identifikasi penyebab dari penyebab masalah utama (akar masalah).
Identifikasi penyebab dari penyebab masalah.
Merumuskan diagnosis keperawatan
Aktual Resiko
Potensial Sejahtera (Wellness)
syndrom
Diagnosa keperawatan
Aktual; syarat hrs mempunyai unsur PES
Resiko; syarat hrs mempunyai PE, penggunaan istilah resiko & resiko tinggi tgantung dr tgkt keparahan/kerentanan masalah.
Diagnosa keperawatan
Potensial; syarat hrs mempunyai unsur respon (problem) & fx yg dpt menimbulkan masalah ttp blm ditemukan.
Sejahtera/wellness; hrs tdpt 2 unsur; Ss/ yg menyenangkan pd tingkat kesejahteraan yg lbh tinggi, Adanya status & fsi yg efektif
Sindrom; dx yg tdri atas bbrp dx kep aktual & resti yg diperkirakan akan muncul krn s/ kejadian/situasi t3.
Kriteria petunjuk penulisan diagnosa keperawatan
Tulis mx/perub status kesh kx
Pastikan bahwa mx kesh kx didahului dg adanya penyebab & keduanya dihubungkan dg kata “b/d” / “related to”
Definisi karakteristik jk diikuti dg penyebab mk dihubungkan dg kata “dimanifestasikan dg”/ (as manifested by)
Tulis istilah yg umum digunakan
Kriteria petunjuk penulisan diagnosa keperawatan
Gunakan bahasa yg tdk memvonis
Pastikan bahwa pernyataan mx mencantumkan k/ yg tdk sehat dr kx / k/ kx yg diharapkan dpt diubah
Hindari penggunaan definisi karakteristik, diagnosis / ss/ yg tdk bsa diubah dlm pernyataan mx
Baca ulang dx kep utk memastikan bahwa pernyataan ini dpt dicapai & penyebabnya dpt diukur o/ perawat
Dx kep yg
salah
Diagnosis medis;
Patologi medis;
Pengobatan atau
peralatan;
Study diagnostik
Nursing care plan (intervensi)
intervensi
Perencanaan meliputi strategi desain utk mencegah, mengurangi / mengoreksi masalah2 yg tlh diidentifikasi pd dx kep.
Tahap ini dimulai stlh menentukan dx kep & menyimpulkan rencana dokumentasi.
Tujuan intervensi admnistratif
M’identifikasi fokus kep;kx / kelompok
M’bedakan tanggung jawab perawat dg prof kesh lain
Menyusun kriteria utk pengulangan askep & evaluasi keberhasilan
Menyediakan kriteria klasifikasi kx
Tujuan intervensi klinik
Mjd s/ pedoman dlm penulisan
Mengkomunikasikan askep yg akan diimplementasikan dg perawat lain
Menyusun kriteria hasil
Rencana intervensi spesifik & langsung utk melaksanakan intervensi kpd kx, indv, klga
Langkah-langkah intervensi
Prioritas masalah
Kriteria hasil
Rencana intervensi
pendokumentasian
Menentukan prioritas masalah
pengkajian
aktual potensi
al
Diagnosa keperawatan
Prioritas dx Dx penting
Kebutuhan dasar manusia
Perencanaan / intervensi
Menyusun kriteria hasil
Berfokus pd kx
Singkat & jelas
Dpt diobservasi & diukur
Mempunyai batas waktu
Realistis
Ditentukan o/ perawat & kx
Pedoman penyusunan kriteria hasil berdasarkan SMART
S
• SPECIFIC (7an hrs spesifik & tdk menimbulkan arti ganda).
M
• MEASURABLE (7an kep hrs dpt diukur, khususnya ttg prilaku kx;dpt dilihat, didengar, diraba & dibau).
A • ACHIEVABLE (7an hrs dpt dicapai).
R
• REASONABLE (7an hrs dpt dpertanggung jawabkan scra ilmiah).
T • TIME (7an hrs mempunyai batasan waktu yg jelas).
Manifestasi terhadap respon manusia
Kognitif (K) Afektif (A) Psikomotor
(P1)
Perubahan fungsi
tubuh (P2)
Kognitif (K)
Kriteria hasil disusun berdasarkan pengulangan informasi yg tlh diajarkan kpd kx. Utk menentukan apakah informasi yg tlh disampaikan dpt dimengerti, kx hrs dpt menyebutkan, menjelaskan, menyatakan, mendefinisikan / menunjukkan pemahamannya thd bbrp informasi scr nyata.
Afektif (a)
Kriteria hasil dpt ditulis dlm bentuk status emosional kx & b7an utk mengetahui bagaimana respon kx & klga thd stress yg dihadapi. Hal ini dpt berupa penyakit, mx klga / krisis maturasi. Stlh mengkaji respon emosional, perawat menyusun kriteria hasil utk mengidentifikasi respon emosional kx yg positif stlh dilaksanakan askep.
Psikomotor (p1)
Kriteria hasil dari segi psikomotor adl mengidentifikasi prilaku yg diharapkan dpt dilakukan o/ kx sbg hasil dari rencana intervensi.
Perubahan fungsi
tubuh (p2) Kriteria hasil dari segi psikomotor adl mengidentifikasi prilaku yg diharapkan dpt dilakukan o/ kx sbg hasil dari rencana intervensi.
Psikomotor (p1)
Kategori ini meliputi sejumlah manifestasi yg dpt diobservasi.
Kriteria hasil mgk disusun utk mengurangi / memperjelas gejala yg dipengaruhi o/ status kesh kx.
Rencana Asuhan Keperawatan
Desain spesifik dr intervensi yg dsusun utk membantu kx & mencapai kriteria hasil
Rencana intervensi disusun bdasarkan komponen penyebab dr dx kep.
Intervensi yg
dilakukan pd dx kep AKTUAL
ditujukan utk;
Mengurangi / membatasi fx2 penyebab & masalah.
Meningkatkan status kesh kx.
Memonitor status kesh kx.
Intervensi yg dilakukan pd dx kep RESTI
ditujukan utk;
Mengurangi / membatasi
fx resiko.
Mencegah mx yg akan
timbul.
Memonitor waktu
terjadinya.
Intervensi yg dilakukan pd dx kep KOLABORATIF ditujukan utk;
Memonitor perubahan status kesh.
Mengelola perubahan status kesh thd intervensi kep & medis.
Mengevaluasi respon kx.
Karakteristik rencana askep (ANA 1973)
Konsisten dg rencana intervensi kep
Bdasarkan prinsip2 ilmiah (rasional)
Bdasarkan kondisi kx / individu
Digunakan utk menciptakan s/ situasi yg aman &
terapeutik
Menciptakan s/ situasi pengajaran
Menggunakan sarana yg sesuai
Waktu utk mpermudah identifikasi pelaksanaan
Menggunakan kata kerja menjabarkan stiap
intervensi yg akan dilak & Fokus pd pertanyaan
5W 1 H
Modifikasi pengobatan utk membatasi penulisan intervensi yg berulang2
Tanda tangan aspek hukum yg dpt
dipertanggung jawabkan
Komponen rencana
askep
Perencanaan dg intervensi NIC &
kriteria hasil NOC
Kriteria hasil / Nursing Outcomes Classification (NOC)
Intervensi / Nursing Intervention
Clasification (NIC)
Pedoman pengisian format Rencana Tindakan Keperawatan
Tanggal / jam tulislah tanggal, bulan, tahun dan jam saat rencana tindakan keperawatan itu ditegakkan.
Diagnosis keperawatan tulislah diagnosis keperawatan / masalah kolaboratif yang sudah teridentifikasi dalam form diagnosis keperawatan.
Tulislah 7an minimal dg formulasi SPK
7an harus selalu berorientasi thd penyelesaian problem kep
Tulislah kriteria hasil yg ssi dg 7an yg ditetapkan & memenuhi kriteria SMART
Bila dlm kriteria hasil tdpt rentang batas N, mk tulislah rentang batas bawah dan batas
atas dr rentang yg dimaksud
JANGAN LUPA menuliskan satuan bila ada
Rencana tindakan
Tulislah no urut dr rencana tindakan yg ditetapkan (jgn menggunakan huruf)
Tulislah dlm kalimat intruksi
JANGAN mengulang intruksi yg sama , jadi satu intruksi dpt digunakan utk bbrp substansi perintah. Ex: lakukan observasi tiap 4 jam thdp; Tingkat kesadaran, Tekanan darah, Nadi, suhu, Frekuensi pernafasan
Pastikan bahwa rencana tindakan dpt memantau kriteria hasil yg tlh ditetapkan.
Rasional
Tulislah rasional dg bhasa yg mudah dimengerti
JANGAN menuliskan tujuan
Tulislah satu rasional utk satu rencana tindakan keperawatan
Berilah no urut tiap rasional ssi dg urutan rencana tindakan keperawatan.
Paraf tulislah paraf dan nama terang
implementasi
Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik (Iyer et al, 1996). Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan kepada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan
implementasi
Tahapan implementasi
1. Tahap persiapan
2. Tahap perencanaan
3. Tahap dokumentasi
Tahap persiapan
1. Meninjau ulang tindakan
antisipasi dr askep yg akan dilak
2. Menganalisis pengetahuan & ketrampilan kep yg diperlukan
3. Mengetahui komplikasi yg mgk timbul
4. Mempersiapkan peralatan yg diperlukan
5. Mempersiapkan lingkungan yg kondusif
6. Mengidentifikasi aspek2 hukum & kode etik thd resiko dr tindk
Review Antisipasi Tindakan
Keperawatan
Tindakan Keperawatan disusun untuk promosi,
mempertahankan dan memulihkan kesehatan klien. Ada beberapa kriteria yg harus dipenuhi:
a) Konsisten sesuai dengan rencana tindakan b) Berdasarkan prinsip ilmiah c) Ditujukan kepada individu d) Digunakan untuk menciptakan lingkungan yang
terapiuti e) Memberikan penyuluhan dan pendidikan kepada
klien f) Penggunaan sarana dan prasarana yang
memadahi
Menganalisa Pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan
Perawat harus idenfikasi pengetahuan tipe keterampilan yang diperlukan untuk tindakan keperawatan. Hal ini akan menentukan siapa orang yang tepat untuk melakukan tindakan keperawatan
Mengetahui Komplikasi
yang Mungkin Timbul
Perawat harus menyadari kemungkinan timbulnya komplikasi sehubungan dengan tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan. Dengan demikian memungkinkan perawat untuk melakukan pencegahan dan mengurangi resiko yang timbul
Mempersiapkan peralatan yang diperlukan
Dalam mempersiapkan tindakan keperawatan hal-hal yang berhubungan dengan tujuan harus di pertimbangkan. Pertimbangan tersebut meliputi:
waktu Tenaga
(personil) Alat
Mempersiapkan Lingkungan yang
Kondusif
Keberhasilan suatu tindakan keperawatan sangat ditentukan oleh perasaan klien yang aman dan nyaman. Lingkungan yang nyaman mencakup komponen fisik dan psikologis
Mengidentifikasi Aspek-aspek
Hukum dan Etik
Pelaksanaan Tindakan keperawatan harus memperhatikan unsur – unsur :
Hak dan kewajiban klien Hak dan kewajiban perawat dan dokter Kode etik keperawatan Hukum keperawatan
Tahap intervensi
1.Independen 2.Interdependen
3.dependen
Independen
Tindakan keperawatan independen adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnyan. Tindakan tersebut merupakan suatu respon dimana perawat mempunyai kewenangan untuk melakukan tindakan keperawatan secara pasti berdasarkan pendidikan dan pengalamanya
Lingkup tindakan independen keperawatan
Mengkaji terhadap klien atau keluarga
Merumuskan diagnosa keperawatan sesuai respon klien
Mengidentifikasi tindakan keperawatan
Melaksanakan rencana keperawatan
Merujuk kepada tenaga kesehatan lain jika ada indikasi
Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan dan medis
Tipe tindakan independen keperawatan dapat dikategorikan menjadi 4 :
1. Tindakan Diagnostik, tindakan
ini meliputi:
* Wawancara
* Observasi &
pemeriksaan fisik
* Melakukan pemeriksaan laboratorium
sederhana
2
•Tindakan Terapiutik •Tindakan yang ditujukan untuk nengurangi
mencegah dan mengatasi masalah klien
3
•Tindakan Edukatif •Tipe tindakan ini ditujukan untuk merubah
perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan pada klien
4
•Tindakan Merujuk •Tindakan ini lebih ditekankan kepada
kemampuan perawat dalam mengambil keputusan klinik tentang keadaan klien
Interdependen
Interdependen tindakan keperawatan menjelaskan suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya,misalnya tenaga fisioterapi,ahli gizi,dokter dan petugas kesehatan lainnya.
dependen
Tindakan dependen berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis.Tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan ~ Contoh : dokter menuliskan “Perawatan colostomy”.
Implementasi askep hrs diikuti o/ pendokumentasian yg lengkap & akurat thd s/ kejadian yg tjd dlm pro/ kep
evaluasi
evaluasi
Tindakan intelektual yang melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.
tujuan evaluasi
Untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan
Proses evaluasi terdiri dari 2 tahap :
Mengukur pencapaian tujuan klien
Mengembangkan data yang terkumpul dengan tujuan pencapaian tujuan
Proses evaluasi
Mengukur pencapaian tujuan klien
Kognitif ( Pengetahuan ) evaluasi kognitif dapat diperoleh melalui interview atau tes tertulis
Afektif ( status emosional )
Psikomotor
Perubahan fungsi tubuh dan gejala
Klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan
Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan
Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan
Penentuan keputusan pada tahap evaluasi
komponen utk mengevaluasi kualitas tindakan keperawatan
Proses ( Formatif ) Evaluasi yg dilakukan setiap selesei tindakan
Berorientasi pd etiologi Dilakukan secara terus menerus sampai 7an tercapai
Hasil ( Sumatif ) Fokus evaluasi hasil adalah perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir tindakan perawatan klien. Tipe evaluasi ini dilaksanakan pada akhir tindakan keperawatan secara paripurna.
Komponen evaluasi
Komponen evaluasi dapat dibagi menjadi 5 komponen ( PinneLL & Meneses, 1986 ) :
Menentukan kriteria, standar, dan pertanyaan evaluasi
Mengumpulkan data mengenai keadaan klien terbaru
Menganalisa dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar
Merangkum hasil dan membuat kesimpulan
Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan
S •data subyektif perawat menuliskan keluhan
pasien yg msh dirasakan stlh dilak tindk kep
O
•data obyektif data berdasarkan hasil pengukuran / observasi perawat scra langsung kpd kx & yg dirasakan kx stlh dilak tindk kep
A
•analisis intepretasi dr data subyektif & obyektif. Mrpk s/ masalah / diagnosis kep yg masih tjd / masalah yg baru tjd.
P
• planning perencanaan keperawatan yg akan dilanjutkan, dihentikan, dimodifikasi/ ditambahkan dari rencana tindakan kep sebelumnya
Komponen SOAP / SOAPIER
I
• implementasi tindakan kep yg dilakukan ssi dg instruksi yg telah teridentifikasi dlm komponen P (perencanaan)
E •evaluasi respon klien setelah dilakukan
tindakan kep
R
•reassasment pengkajian ulang yg dilakukan thd perencanaan stlh diketahui hasil evaluasi, apakah dr rencana tindakan perlu dilanjutkan, dimodifikasi atau dihentikan.
A. Menentukan kriteria, standar, dan pertanyaan evaluasi
Kriteria : digunakan sebagai pedoman observasi untuk pengumpuLan data yang terkumpuL.
Standar Praktek : standar peLayanan keperawatan dapat digunakan untuk mengevaLuasi praktek keperawatan secara Luas
EvaLuative Questions :
Pengkajian : apakah pengkajian dapat diLaksanakan pada kLien ?
Diagnosa : Apakah diagnosa disusun bersama dengan kLien ?
Perencanaan : Apakah tujuan diidentifikasi daLam perencanaan ?
PeLaksanaan : Apakah kLien diberitahu terhadap tindakan yang diberikan ?
EvaLuasi : Apakah modifikasi tindakan keperawatan diperlukan ?
B. Mengumpulkan data mengenai situasi saat sekarang
Pada tahap ini kita perLu mempertimbangkan beberapa pertanyaan. Siapa yang bertanggung jawab dalam
pengumpuLan data ? Kapan data dikumpuLkan ? ALat apa yang digunakan untuk
mengumpuLkan informasi ?
C. Menganalisa dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar
Perawat memerLukan suatu keterampiLan daLam berfikir kritis, penyeLesaian masaLah, dan keputusan kLinik
D. MERANGKUM HASIL DAN MEMBUAT KESIMPULAN
E. MELAKSANAKAN TINDAKAN YANG SESUAI BERDASARKAN KESIMPULAN