teknik dokumentasi dan pelaporan...data dasar & data fokus dlm pulta data dasar: kumpulan data...
TRANSCRIPT
![Page 1: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/1.jpg)
TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN
FIRDAWSYI NUZULA, S.Kp.,M.Kes
PRODI DIII KEPERAWATAN TAHUN AJARAN 2016/2017
![Page 2: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/2.jpg)
Proses keperawatan
KRS
![Page 3: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/3.jpg)
![Page 4: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/5.jpg)
Data dasar & data fokus dlm pulta
Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil konsultasi dr medis (terapis), profesi kes lainnya (Taylor & Lilis)
Data fokus: data ttg perubahan2 / respon kx thd kesh & mx kes nya serta hal2 yg mencakup tindakan yg dilaks kpd kx.
![Page 6: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/6.jpg)
PENGUMPULAN DATA tipe data:
Data Subyektif (DS)
Data yg didapatkan dari klien sbg suatu pendapat thdp suatu situasi dan kejadian
Data Obyektif (DO)
Data yg dpt diobservasi & diukur oleh perawat. Diperoleh melalui kepekaan perawat / senses (2SHT)
![Page 7: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/7.jpg)
Riwayat status kesehatan sebelumnya & saat ini.
Pola koping yg pernah digunakan & yg saat ini digunakan.
Fungsi status sebelumnya & saat ini.
Respon terhadap theraphy medis & intervensi keperawatan.
Resiko utk masalah potensial.
Hal – hal yg dpt menjadi dorongan / kekuatan bagi klien.
Fokus pulta meliputi:
![Page 8: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/8.jpg)
KARAKTERISTIK DATA
Lengkap (mengkaji lebih dalam)
• ex: klien tdk mau makan.
Akurat & nyata
• utk mcegah kesalahan dlm menafsirkan maka perawat harus berpikir scra akurat & memvalidasi data yg meragukan.
Relevan
• pendokumentasian data yg komprehensif hrs mengumpulkan byk data sehingga akan mengambil waktu yg diperlukan perawat utk mengidentifikasi data2 tsb.
![Page 9: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/9.jpg)
Sumber data
Klien
• sumber data utama (primer).
Orang terdekat
• sumber data sekunder
Catatan klien
• sumber data dlm riwayat keperawatan.
Riwayat penyakit
• PF & catatan perkembangan.
Konsultasi
• konsultasi dg tim kesehatan spesialis.
![Page 10: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/10.jpg)
1) Keluhan utama
2) RPS
3) Upaya yg tlh dilak
4) Thx yg tlh dilak
5) RPD
6) Riw kesh klg & Genogram
7) Pola fsi kesh
8) PF
9) Pmx diagnostik
10)thx
Form pengkajian
![Page 11: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/11.jpg)
Keluhan utama
• Ditulis singkat & jelas, 2 atau 3 kata yg mrpk keluhan yg membuat kx meminta bantuan pelayanan kesh.
• Bkn saat MRS ttp waktu pengkajian.
![Page 12: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/12.jpg)
Mrpk penjelasan dr permulaan kx merasakan keluhan smp dg dbawa ke RS.
Penjelasan meliputi PQRST
Riwayat penyakit sekarang
![Page 13: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/13.jpg)
PQRST • P = provokatus –
Paliatif
• Q = quality – Quantity
• R = Region – Radiasi
• S = Skala – Severity
• T = Time
KASUS RPS.docx
![Page 14: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/14.jpg)
Masalah-MASALAH dAlAm Pulta
Ketidakmampuan dlm mengorganisasi data dasar.
Kehilangan data yg tlh diperoleh.
Data yg diperoleh tdk relevan.
Adanya duplikasi data.
Salah mempersepsikan data.
Data yg tdk lengkap.
Adanya interpretasi data dlm mengobservasi prilaku.
Kegagalan dlm mengambil data dasar terbaru.
![Page 15: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/15.jpg)
Diagnosis keperawatan
![Page 16: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/16.jpg)
Diagnosis keperawatan Carpenitto,2000; s/ pernyataan yg menjelaskan respon manusia (status kes / resiko perub pola) dr individu maupun kelompok dmna perawat scr akuntabilitas dpt mengidentifikasi & memberikan intervensi scra pasti utk menjaga status kesh, menurunkan, membatasi, mencegah & mengubah.
Gordon (1976); masalah kesh aktual & potensial berdasarkan pendidikan & pengalamannya, perawat mampu & mempunyai kewenangan utk memberikan askep.
NANDA; keputusan klinik mengenai respon individu (klien/masyarakat) ttg masalah kesh aktual / potensial sbg dasar seleksi intervensi keperawatan utk mencapai 7an askep ssi dg kewenangan perawat.
![Page 17: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/17.jpg)
Diagnosis medis?????
Diagnosis keperawata
n?????
![Page 18: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/18.jpg)
Perbedaan diagnosis medis & diagnosis keperawatan
Dx medis
Fokus; fx2 pengobatan penyakit
Orientasi; k/ patologis
Cenderung tetap mlai sakit smp sembuh
Dx keperawatan
Fokus; rx/respon kx thd intervensi kep & tindkn medis lainnya
Orientasi; kebut dasar individu
B’ubah ssi perub respon kx
![Page 19: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/19.jpg)
Dx medis
Mengarah pd tindakan medis yg sebag didelegasikan kpd perawat
Dx medis melengkapi dx kep
Dx kep
Mengarah pd fsi mandiri perawat dlm melak intervensi& evaluasinya
Dx kep melengkapi dx medis
![Page 20: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/20.jpg)
Mx dmna adanya respon kx thd status kesh / penyakit
Fx2 yg menunjang / menyebabkan s/ mx
Kemampuan kx utk mencegah / menyelesaikan mx
Tujuan diagnosa keperawatan
![Page 21: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/21.jpg)
Langkah – langkah menegakkan dx keperawatan
Klasifikasi & analisis data
Interpretasi data
Validasi data
![Page 22: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/22.jpg)
Klasifikasi penggolongan masalah keperawatan
Respon manusia (taksonomi NANDA) 9 pola; 1) Pertukaran 2) Komunikasi 3) Berhubungan 4) Nilai-nilai 5) Pilihan 6) Bergerak 7) Penafsiran 8) Pengetahuan 9) perasaan
Pola fsi kesh (Gordon) 11 pola; 1) Persepsi kesh;pola
penatalaksanaan kesh 2) Nutrisi;pola metabolisme 3) Pola eliminasi 4) Aktivitas;pola latihan 5) Tidur;pola istirahat 6) Kognitif;pola perseptual 7) Persepsi diri;pola
konsepsi diri 8) Peran;pola hubungan 9) Seksualitas;pola
reproduktif 10) Koping;pola toleransi
stress 11) Nilai;pola keyakinan
![Page 23: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/23.jpg)
Interpretasi data
Menentukan aspek positif klien
Menentukan masalah klien
Menentukan masalah klien yg pernah dialami (potensial)
Menentukan keputusan
![Page 24: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/24.jpg)
POHon masalah
Tentukan masalah utama (core problem) berdasarkan identifikasi data subjektif(keluhan utama).
Identifikasi penyebab (E) dari masalah utama.
Identifikasi penyebab dari penyebab masalah utama (akar masalah).
Identifikasi penyebab dari penyebab masalah.
![Page 25: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/25.jpg)
Merumuskan diagnosis keperawatan
Aktual Resiko
Potensial Sejahtera (Wellness)
syndrom
![Page 26: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/26.jpg)
Diagnosa keperawatan
Aktual; syarat hrs mempunyai unsur PES
Resiko; syarat hrs mempunyai PE, penggunaan istilah resiko & resiko tinggi tgantung dr tgkt keparahan/kerentanan masalah.
![Page 27: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/27.jpg)
Diagnosa keperawatan
Potensial; syarat hrs mempunyai unsur respon (problem) & fx yg dpt menimbulkan masalah ttp blm ditemukan.
Sejahtera/wellness; hrs tdpt 2 unsur; Ss/ yg menyenangkan pd tingkat kesejahteraan yg lbh tinggi, Adanya status & fsi yg efektif
Sindrom; dx yg tdri atas bbrp dx kep aktual & resti yg diperkirakan akan muncul krn s/ kejadian/situasi t3.
![Page 28: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/28.jpg)
Kriteria petunjuk penulisan diagnosa keperawatan
Tulis mx/perub status kesh kx
Pastikan bahwa mx kesh kx didahului dg adanya penyebab & keduanya dihubungkan dg kata “b/d” / “related to”
Definisi karakteristik jk diikuti dg penyebab mk dihubungkan dg kata “dimanifestasikan dg”/ (as manifested by)
Tulis istilah yg umum digunakan
![Page 29: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/29.jpg)
Kriteria petunjuk penulisan diagnosa keperawatan
Gunakan bahasa yg tdk memvonis
Pastikan bahwa pernyataan mx mencantumkan k/ yg tdk sehat dr kx / k/ kx yg diharapkan dpt diubah
Hindari penggunaan definisi karakteristik, diagnosis / ss/ yg tdk bsa diubah dlm pernyataan mx
Baca ulang dx kep utk memastikan bahwa pernyataan ini dpt dicapai & penyebabnya dpt diukur o/ perawat
![Page 30: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/30.jpg)
Dx kep yg
salah
Diagnosis medis;
Patologi medis;
Pengobatan atau
peralatan;
Study diagnostik
![Page 31: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/31.jpg)
Nursing care plan (intervensi)
![Page 32: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/32.jpg)
intervensi
Perencanaan meliputi strategi desain utk mencegah, mengurangi / mengoreksi masalah2 yg tlh diidentifikasi pd dx kep.
Tahap ini dimulai stlh menentukan dx kep & menyimpulkan rencana dokumentasi.
![Page 33: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/33.jpg)
Tujuan intervensi admnistratif
M’identifikasi fokus kep;kx / kelompok
M’bedakan tanggung jawab perawat dg prof kesh lain
Menyusun kriteria utk pengulangan askep & evaluasi keberhasilan
Menyediakan kriteria klasifikasi kx
Tujuan intervensi klinik
Mjd s/ pedoman dlm penulisan
Mengkomunikasikan askep yg akan diimplementasikan dg perawat lain
Menyusun kriteria hasil
Rencana intervensi spesifik & langsung utk melaksanakan intervensi kpd kx, indv, klga
![Page 34: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/34.jpg)
Langkah-langkah intervensi
Prioritas masalah
Kriteria hasil
Rencana intervensi
pendokumentasian
![Page 35: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/35.jpg)
Menentukan prioritas masalah
pengkajian
aktual potensi
al
Diagnosa keperawatan
Prioritas dx Dx penting
Kebutuhan dasar manusia
Perencanaan / intervensi
![Page 36: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/36.jpg)
Menyusun kriteria hasil
Berfokus pd kx
Singkat & jelas
Dpt diobservasi & diukur
Mempunyai batas waktu
Realistis
Ditentukan o/ perawat & kx
![Page 37: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/37.jpg)
Pedoman penyusunan kriteria hasil berdasarkan SMART
S
• SPECIFIC (7an hrs spesifik & tdk menimbulkan arti ganda).
M
• MEASURABLE (7an kep hrs dpt diukur, khususnya ttg prilaku kx;dpt dilihat, didengar, diraba & dibau).
A • ACHIEVABLE (7an hrs dpt dicapai).
R
• REASONABLE (7an hrs dpt dpertanggung jawabkan scra ilmiah).
T • TIME (7an hrs mempunyai batasan waktu yg jelas).
![Page 38: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/38.jpg)
Manifestasi terhadap respon manusia
Kognitif (K) Afektif (A) Psikomotor
(P1)
Perubahan fungsi
tubuh (P2)
![Page 39: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/39.jpg)
Kognitif (K)
Kriteria hasil disusun berdasarkan pengulangan informasi yg tlh diajarkan kpd kx. Utk menentukan apakah informasi yg tlh disampaikan dpt dimengerti, kx hrs dpt menyebutkan, menjelaskan, menyatakan, mendefinisikan / menunjukkan pemahamannya thd bbrp informasi scr nyata.
![Page 40: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/40.jpg)
Afektif (a)
Kriteria hasil dpt ditulis dlm bentuk status emosional kx & b7an utk mengetahui bagaimana respon kx & klga thd stress yg dihadapi. Hal ini dpt berupa penyakit, mx klga / krisis maturasi. Stlh mengkaji respon emosional, perawat menyusun kriteria hasil utk mengidentifikasi respon emosional kx yg positif stlh dilaksanakan askep.
![Page 41: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/41.jpg)
Psikomotor (p1)
Kriteria hasil dari segi psikomotor adl mengidentifikasi prilaku yg diharapkan dpt dilakukan o/ kx sbg hasil dari rencana intervensi.
![Page 42: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/42.jpg)
Perubahan fungsi
tubuh (p2) Kriteria hasil dari segi psikomotor adl mengidentifikasi prilaku yg diharapkan dpt dilakukan o/ kx sbg hasil dari rencana intervensi.
![Page 43: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/43.jpg)
Psikomotor (p1)
Kategori ini meliputi sejumlah manifestasi yg dpt diobservasi.
Kriteria hasil mgk disusun utk mengurangi / memperjelas gejala yg dipengaruhi o/ status kesh kx.
![Page 44: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/44.jpg)
Rencana Asuhan Keperawatan
Desain spesifik dr intervensi yg dsusun utk membantu kx & mencapai kriteria hasil
Rencana intervensi disusun bdasarkan komponen penyebab dr dx kep.
![Page 45: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/45.jpg)
Intervensi yg
dilakukan pd dx kep AKTUAL
ditujukan utk;
Mengurangi / membatasi fx2 penyebab & masalah.
Meningkatkan status kesh kx.
Memonitor status kesh kx.
![Page 46: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/46.jpg)
Intervensi yg dilakukan pd dx kep RESTI
ditujukan utk;
Mengurangi / membatasi
fx resiko.
Mencegah mx yg akan
timbul.
Memonitor waktu
terjadinya.
![Page 47: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/47.jpg)
Intervensi yg dilakukan pd dx kep KOLABORATIF ditujukan utk;
Memonitor perubahan status kesh.
Mengelola perubahan status kesh thd intervensi kep & medis.
Mengevaluasi respon kx.
![Page 48: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/48.jpg)
Karakteristik rencana askep (ANA 1973)
Konsisten dg rencana intervensi kep
Bdasarkan prinsip2 ilmiah (rasional)
Bdasarkan kondisi kx / individu
Digunakan utk menciptakan s/ situasi yg aman &
terapeutik
Menciptakan s/ situasi pengajaran
Menggunakan sarana yg sesuai
![Page 49: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/49.jpg)
Waktu utk mpermudah identifikasi pelaksanaan
Menggunakan kata kerja menjabarkan stiap
intervensi yg akan dilak & Fokus pd pertanyaan
5W 1 H
Modifikasi pengobatan utk membatasi penulisan intervensi yg berulang2
Tanda tangan aspek hukum yg dpt
dipertanggung jawabkan
Komponen rencana
askep
![Page 50: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/50.jpg)
Perencanaan dg intervensi NIC &
kriteria hasil NOC
Kriteria hasil / Nursing Outcomes Classification (NOC)
Intervensi / Nursing Intervention
Clasification (NIC)
![Page 51: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/51.jpg)
Pedoman pengisian format Rencana Tindakan Keperawatan
Tanggal / jam tulislah tanggal, bulan, tahun dan jam saat rencana tindakan keperawatan itu ditegakkan.
Diagnosis keperawatan tulislah diagnosis keperawatan / masalah kolaboratif yang sudah teridentifikasi dalam form diagnosis keperawatan.
![Page 52: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/52.jpg)
Tulislah 7an minimal dg formulasi SPK
7an harus selalu berorientasi thd penyelesaian problem kep
Tulislah kriteria hasil yg ssi dg 7an yg ditetapkan & memenuhi kriteria SMART
Bila dlm kriteria hasil tdpt rentang batas N, mk tulislah rentang batas bawah dan batas
atas dr rentang yg dimaksud
JANGAN LUPA menuliskan satuan bila ada
![Page 53: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/53.jpg)
Rencana tindakan
Tulislah no urut dr rencana tindakan yg ditetapkan (jgn menggunakan huruf)
Tulislah dlm kalimat intruksi
JANGAN mengulang intruksi yg sama , jadi satu intruksi dpt digunakan utk bbrp substansi perintah. Ex: lakukan observasi tiap 4 jam thdp; Tingkat kesadaran, Tekanan darah, Nadi, suhu, Frekuensi pernafasan
Pastikan bahwa rencana tindakan dpt memantau kriteria hasil yg tlh ditetapkan.
![Page 54: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/54.jpg)
Rasional
Tulislah rasional dg bhasa yg mudah dimengerti
JANGAN menuliskan tujuan
Tulislah satu rasional utk satu rencana tindakan keperawatan
Berilah no urut tiap rasional ssi dg urutan rencana tindakan keperawatan.
Paraf tulislah paraf dan nama terang
![Page 55: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/55.jpg)
implementasi
![Page 56: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/56.jpg)
![Page 57: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/58.jpg)
![Page 59: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/59.jpg)
Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik (Iyer et al, 1996). Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan kepada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan
implementasi
![Page 60: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/60.jpg)
Tahapan implementasi
1. Tahap persiapan
2. Tahap perencanaan
3. Tahap dokumentasi
![Page 61: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/61.jpg)
Tahap persiapan
1. Meninjau ulang tindakan
antisipasi dr askep yg akan dilak
2. Menganalisis pengetahuan & ketrampilan kep yg diperlukan
3. Mengetahui komplikasi yg mgk timbul
4. Mempersiapkan peralatan yg diperlukan
5. Mempersiapkan lingkungan yg kondusif
6. Mengidentifikasi aspek2 hukum & kode etik thd resiko dr tindk
![Page 62: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/62.jpg)
Review Antisipasi Tindakan
Keperawatan
Tindakan Keperawatan disusun untuk promosi,
mempertahankan dan memulihkan kesehatan klien. Ada beberapa kriteria yg harus dipenuhi:
a) Konsisten sesuai dengan rencana tindakan b) Berdasarkan prinsip ilmiah c) Ditujukan kepada individu d) Digunakan untuk menciptakan lingkungan yang
terapiuti e) Memberikan penyuluhan dan pendidikan kepada
klien f) Penggunaan sarana dan prasarana yang
memadahi
![Page 63: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/63.jpg)
Menganalisa Pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan
Perawat harus idenfikasi pengetahuan tipe keterampilan yang diperlukan untuk tindakan keperawatan. Hal ini akan menentukan siapa orang yang tepat untuk melakukan tindakan keperawatan
![Page 64: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/64.jpg)
Mengetahui Komplikasi
yang Mungkin Timbul
Perawat harus menyadari kemungkinan timbulnya komplikasi sehubungan dengan tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan. Dengan demikian memungkinkan perawat untuk melakukan pencegahan dan mengurangi resiko yang timbul
![Page 65: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/65.jpg)
Mempersiapkan peralatan yang diperlukan
Dalam mempersiapkan tindakan keperawatan hal-hal yang berhubungan dengan tujuan harus di pertimbangkan. Pertimbangan tersebut meliputi:
waktu Tenaga
(personil) Alat
![Page 66: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/66.jpg)
Mempersiapkan Lingkungan yang
Kondusif
Keberhasilan suatu tindakan keperawatan sangat ditentukan oleh perasaan klien yang aman dan nyaman. Lingkungan yang nyaman mencakup komponen fisik dan psikologis
![Page 67: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/67.jpg)
Mengidentifikasi Aspek-aspek
Hukum dan Etik
Pelaksanaan Tindakan keperawatan harus memperhatikan unsur – unsur :
Hak dan kewajiban klien Hak dan kewajiban perawat dan dokter Kode etik keperawatan Hukum keperawatan
![Page 68: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/68.jpg)
Tahap intervensi
1.Independen 2.Interdependen
3.dependen
![Page 69: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/69.jpg)
Independen
Tindakan keperawatan independen adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnyan. Tindakan tersebut merupakan suatu respon dimana perawat mempunyai kewenangan untuk melakukan tindakan keperawatan secara pasti berdasarkan pendidikan dan pengalamanya
![Page 70: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/70.jpg)
Lingkup tindakan independen keperawatan
![Page 71: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/71.jpg)
Mengkaji terhadap klien atau keluarga
Merumuskan diagnosa keperawatan sesuai respon klien
Mengidentifikasi tindakan keperawatan
Melaksanakan rencana keperawatan
Merujuk kepada tenaga kesehatan lain jika ada indikasi
Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan dan medis
![Page 72: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/72.jpg)
Tipe tindakan independen keperawatan dapat dikategorikan menjadi 4 :
1. Tindakan Diagnostik, tindakan
ini meliputi:
* Wawancara
* Observasi &
pemeriksaan fisik
* Melakukan pemeriksaan laboratorium
sederhana
![Page 73: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/73.jpg)
2
•Tindakan Terapiutik •Tindakan yang ditujukan untuk nengurangi
mencegah dan mengatasi masalah klien
3
•Tindakan Edukatif •Tipe tindakan ini ditujukan untuk merubah
perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan pada klien
4
•Tindakan Merujuk •Tindakan ini lebih ditekankan kepada
kemampuan perawat dalam mengambil keputusan klinik tentang keadaan klien
![Page 74: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/74.jpg)
Interdependen
Interdependen tindakan keperawatan menjelaskan suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya,misalnya tenaga fisioterapi,ahli gizi,dokter dan petugas kesehatan lainnya.
![Page 75: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/75.jpg)
dependen
Tindakan dependen berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis.Tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan ~ Contoh : dokter menuliskan “Perawatan colostomy”.
![Page 76: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/76.jpg)
![Page 77: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/77.jpg)
Implementasi askep hrs diikuti o/ pendokumentasian yg lengkap & akurat thd s/ kejadian yg tjd dlm pro/ kep
![Page 78: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/78.jpg)
![Page 79: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/79.jpg)
evaluasi
![Page 80: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/80.jpg)
evaluasi
Tindakan intelektual yang melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.
![Page 81: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/81.jpg)
tujuan evaluasi
Untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan
![Page 82: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/82.jpg)
Proses evaluasi terdiri dari 2 tahap :
Mengukur pencapaian tujuan klien
Mengembangkan data yang terkumpul dengan tujuan pencapaian tujuan
Proses evaluasi
![Page 83: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/83.jpg)
Mengukur pencapaian tujuan klien
Kognitif ( Pengetahuan ) evaluasi kognitif dapat diperoleh melalui interview atau tes tertulis
Afektif ( status emosional )
Psikomotor
Perubahan fungsi tubuh dan gejala
![Page 84: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/84.jpg)
Klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan
Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan
Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan
Penentuan keputusan pada tahap evaluasi
![Page 85: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/85.jpg)
komponen utk mengevaluasi kualitas tindakan keperawatan
Proses ( Formatif ) Evaluasi yg dilakukan setiap selesei tindakan
Berorientasi pd etiologi Dilakukan secara terus menerus sampai 7an tercapai
Hasil ( Sumatif ) Fokus evaluasi hasil adalah perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir tindakan perawatan klien. Tipe evaluasi ini dilaksanakan pada akhir tindakan keperawatan secara paripurna.
![Page 86: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/86.jpg)
Komponen evaluasi
Komponen evaluasi dapat dibagi menjadi 5 komponen ( PinneLL & Meneses, 1986 ) :
Menentukan kriteria, standar, dan pertanyaan evaluasi
Mengumpulkan data mengenai keadaan klien terbaru
Menganalisa dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar
Merangkum hasil dan membuat kesimpulan
Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan
![Page 87: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/87.jpg)
S •data subyektif perawat menuliskan keluhan
pasien yg msh dirasakan stlh dilak tindk kep
O
•data obyektif data berdasarkan hasil pengukuran / observasi perawat scra langsung kpd kx & yg dirasakan kx stlh dilak tindk kep
A
•analisis intepretasi dr data subyektif & obyektif. Mrpk s/ masalah / diagnosis kep yg masih tjd / masalah yg baru tjd.
P
• planning perencanaan keperawatan yg akan dilanjutkan, dihentikan, dimodifikasi/ ditambahkan dari rencana tindakan kep sebelumnya
Komponen SOAP / SOAPIER
![Page 88: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/88.jpg)
I
• implementasi tindakan kep yg dilakukan ssi dg instruksi yg telah teridentifikasi dlm komponen P (perencanaan)
E •evaluasi respon klien setelah dilakukan
tindakan kep
R
•reassasment pengkajian ulang yg dilakukan thd perencanaan stlh diketahui hasil evaluasi, apakah dr rencana tindakan perlu dilanjutkan, dimodifikasi atau dihentikan.
![Page 89: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/89.jpg)
A. Menentukan kriteria, standar, dan pertanyaan evaluasi
Kriteria : digunakan sebagai pedoman observasi untuk pengumpuLan data yang terkumpuL.
Standar Praktek : standar peLayanan keperawatan dapat digunakan untuk mengevaLuasi praktek keperawatan secara Luas
![Page 90: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/90.jpg)
EvaLuative Questions :
Pengkajian : apakah pengkajian dapat diLaksanakan pada kLien ?
Diagnosa : Apakah diagnosa disusun bersama dengan kLien ?
Perencanaan : Apakah tujuan diidentifikasi daLam perencanaan ?
PeLaksanaan : Apakah kLien diberitahu terhadap tindakan yang diberikan ?
EvaLuasi : Apakah modifikasi tindakan keperawatan diperlukan ?
![Page 91: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/91.jpg)
B. Mengumpulkan data mengenai situasi saat sekarang
Pada tahap ini kita perLu mempertimbangkan beberapa pertanyaan. Siapa yang bertanggung jawab dalam
pengumpuLan data ? Kapan data dikumpuLkan ? ALat apa yang digunakan untuk
mengumpuLkan informasi ?
![Page 92: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/92.jpg)
C. Menganalisa dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar
Perawat memerLukan suatu keterampiLan daLam berfikir kritis, penyeLesaian masaLah, dan keputusan kLinik
![Page 93: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/93.jpg)
D. MERANGKUM HASIL DAN MEMBUAT KESIMPULAN
E. MELAKSANAKAN TINDAKAN YANG SESUAI BERDASARKAN KESIMPULAN
![Page 94: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040216/5f0e58dc7e708231d43ecdb0/html5/thumbnails/94.jpg)