NDICE

Pg. MARCO TERICO... 11. REVISIN DE LA LITERATURA... 12. MARCO TERICO.. 162.1. Quinto Dedo Pie De Garra/Martillo.. 172.2. Quinto Dedo Varo/Juanete De Sastre..... 222.3. Tratamiento...... 292.4. Estudios Anteriores..... 49BIBLIOGRAFA..... 54ANEXOS....... 60

MARCO TERICO

1. REVISIN DE LA LITERATURA

La revisin de la literatura implica detectar, consultar y obtener la bibliografa (referencias) y otros materiales que sean tiles para los propsitos del estudio, de donde se tiene que extraer y recuperar la informacin relevante y necesaria para enmarcar nuestro problema de investigacin. Esta revisin debe ser selectiva, puesto que cada ao en diversas partes del mundo publican miles de artculos en revistas acadmicas, peridicos, libros y otras clases de materiales en las diferentes reas del conocimiento.

Se ha de vigilar con que las fuentes sean fidedignas, fiables, y estn elaboradas por expertos en la materia. Tambin es importante fijarnos en si se trata de un artculo actualizado o desactualizado, pues puede que en cuestin de aos, la informacin que podamos considerar importante para la realizacin de nuestro proyecto, haya cambiado, por lo tanto, cuanto ms actualizada sea la informacin, mejor, o deberemos contrastar la informacin obtenida que sea de nuestro inters con otra ms relevante y actualizada para saber si es vlida o no.

Es recomendable comenzar la revisin de la literatura consultando a uno o varios expertos en el tema y buscando va material (libros, revistas y publicaciones) o va Internet fuentes primarias en centros o sistemas de informacin y bases de referencias y datos. Para ello, necesitamos elegir las palabras claves, descriptores o trminos de bsqueda, los cuales deben ser distintivos del problema de estudio y se extraen de la idea o tema y del planteamiento (lo que hemos considerado como palabras clave o key words).

La revisin bibliogrfica del tema se ha llevado a cabo en las bases de datos Cuiden, Cuidatge, Fisterra y PubMed, siendo las palabras clave: Ciruga (Surgery), Quinto (Fifth), Dedo (Finger), Operacin (Operation), Mtodos (Methods), Metodologa (Methodology), Medicina (Medicine).

La bibliografa que he considerado relevante para la realizacin del trabajo ha sido escogida por su actualidad, su importancia y especializacin en los temas tratados, por su preeminencia en las diferentes bases de datos (PubMed, MedLine, SciFinder, Scopus, Fisterra, etc.) y en revistas de renombre y carcter nacional e internacional, adems de pertenecer una gran parte de ella, al colectivo de Medicina, mbito de gran inters para este trabajo.

Hago una revisin de la literatura ordenada de forma alfabtica, para facilitar lo mximo posible la busqueda de una bibliografa concreta.

1. Carranza, A., Viladot, R., Maceira, E., & De Prado, M. (2013). Estado actual de la ciruga de Hallux Valgus. Sevilla.

Estos autores, realizaron una publicacin acerca del tratamiento del Hallux Valgus, en ella, nos hablan acerca de su desarrollo, de los efectos secundarios que pueden ocasionar, de los diferentes tipos de cirugas que se han ido practicando a lo largo de los aos, de la deformidad del Hallus Valgus, de su etiologa, de los diferentes tipos clnicos que existen, de su anatoma patolgica y de la evaluacin clnica.

Me he centrado en la parte en la que explica los procedimientos quirrgicos del tratamiento, ya que al comparar con otras bibliografas, se puede observar que son los mismos procedimientos, pero aplicados a distintos dedos.

Dentro de los procedimientos quirrgicos, hemos pasado por encima de aquellos sobre los tejidos blandos, centrndonos sobre todo en las osteotomas, artroplastias y la ciruga percutnea.

En esta publicacin analizan diferentes estudios que se han llevado a cabo sobre las cirugias anteriormente nombradas, analizando los resultados y obteniendo unas conclusiones.

Resulta un artculo interesante de analizar, ya que nos ofrece una revisin de varios estudios que se han llevado a cabo hasta la actualidad. Adems de que se trata de un estudio muy reciente (ao 2013).

2. Derhy, Y., Binder, J., Mitrofanoff, M., Haddad, R., & Pavy, B. (2004). Quintus varus supraductus congenital: technique chirurgicale. Annales de chirurgie plastique esthtique , 373-7.

En este artculo, los autores hablan acerca del Quinto varo supraducto, acerca de lo que es, su clnica y diagnstico.

Posteriormente, nos hablan acerca de un procedimiento quirrgico sencillo y eficiente para corregir esta malformacin. Se trata de un artculo muy descriptivo, donde explican la tcnica entera, todos los elementos importantes, sus caratersticas y el material que se precisa para poder llevarla a cabo.

Se trata de la tcnica de Butler, pero modificada. Ha sido de gran inters, para poder escribir las diferentes tcnicas que se pueden llevar a cabo para la intervencin de este tipo de deformidad y para los estudios previos que se han realizado acerca de cmo corregir este tipo de malformaciones.

Explica las observaciones que han podido realizar tras implementar esta tcnica con 20 nios que sufran este tipo de malformacin. Han observado que de 20 nios, 19 han tenido una correccin total y definitiva, y el nio que no obtuvo este resultado, mostr un resurgimiento incompleto, pero que no le supuso ningn inpedimiento funcional.

Se trata de un artculo no muy antiguo (2004), de carcer internacional y que ha sido publicado en una revista importante.

3. Galaz, E. (2004). Osteotomas metatarsales, tcnicas MIS. Ciruga Podolgica. Mileto.

Este artculo habla acerca de la tcnica MIS (Ciruga de Mnima Incisin).

Nos indica las caractersticas principales que tiene este tipo de ciruga frente a la ciruga abierta. Tambin indica el instrumental que es necesario para realizar este tipo de intervencin, y se centra en las diferentes tcnicas que se pueden realizar, segn las indicaciones, y el tipo de deformidad. Indica, para cada tipo de intervencin, el material necesario y el procedimiento a seguir.

Esta organizado segn las distintas deformidades que pueden presentarse en los dedos y cmo tratarlas quirrgicamente.

Ha sido de gran utilidad, pues se trata de un artculo muy completo y que habla bastante acerca de las deformidades que puede presentar el quinto dedo, especialmente acerca de los dedos en garra , por lo que ha sido muy til leer las diferentes tcnicas que se pueden realizar en este tipo de deformidad.

Se trata de un artculo no muy antiguo (2004) en referencia a otras bibliografas que han sido tambin de utilidad.

4. Janecki, C. (1976). Results of phalangectomy of the fifth toe for hammertoe. The Ruiz Mora Procedure. JBJS Am , 1005-7.

En este artculo se habla acerca de la deformidad del quinto dedo de pie en martillo, y de cmo corregir este tipo de deformidad de una forma muy especfica y que se ha llevado varias veces a estudio, segn el procedimiento de Ruiz-Mora.

Este procedimiento ha sido muy utilizado para corregir las deformidades de los dedos en garra y para la superposicin congnita del quinto dedo del pie. Varios estudios han demostrado su utilidad y buenos resultados en este tipo de deformidades.

Este artculo es una revisin de cuarenta y una operaciones en las que se llev a cabo esta tcnica para la correccin de dedo en martillo en el quinto dedo del pie habiendose formado ya un callo en la articulacin interfalngica proximal.

A todos los pacientes se les corrigi la deformidad, aunque a varios pacientes (23% de pacientes que tenan la cabeza del quinto metatarso promiente sufran dolor o un juanete desarrollado, y el 32% sufrieron un callo doloroso en el cuarto dedo del pie).

Todos estos problemas se han observado que surgieron al realizar un acortamiento excesivo del quinto dedo del pie. Por lo que es mejor realizar una reseccin sea menor, reseccionando de esta forma slo la cabeza y el cuello de la falange proximal, y as no se da lugar a este tipo de complicaciones.

Es una revisin antigua, pero que extrae unos resultados muy importantes que se han de tener en cuenta sobre unos de los procedimientos ms habituales e importantes.5. Lpez Gavito, E., Parra Tllez, P., Vzquez Escamilla, J., & Garca ALberto, A. (2005). Tratamiento quirrgico del quinto dedo supraducto del pie. Acta Ortopdica Mexicana , 255-258.

Se trata de un estudio donde observan los resultados que obtienen tras implementar una tcnica para el tratamiento del quinto dedo supraducto del pie.

En este estudio que dura 3 aos se trabaja con 17 pacientes, de ambos sexos, todos con deformidad del quinto dedo supraducto. Se les valora mediante diferentes escalas (Maryland, AOFAS) y obtienen como resultados que la osteotoma LP-INR para el tratamiento del quinto dedo supraducto es bueno, ya que produce una alineacin correcta del quinto dedo y esto ayuda a disminuir la carga de la cabeza del quinto metatarsiano.

Se trata de un artculo muy interesante, ya que en nuestro estudio hablamos de forma extensa acerca de este tipo de deformidad, y me ha servido de gran ayuda a la hora de hablar de los tipos de ciruga que se utilizan con pacientes que sufren este tipo de deformidad y otras similares.

Adems es un artculo no muy antiguo (2005), de carcter internacional y bastante importante, ya que en otros artculos que he consultado han hablado de este.

6. Nieto, E. (Marzo de 2008). E. Nieto, Podlogos. 5 Varo. Tcnicas MIS. Recuperado el 1 de Marzo de 2014, de www.enietopodologos.com

En este artculo se habla tambin acerca de las tcnicas de MIS (Ciruga de Mnima Incisin) sobre el quinto dedo varo.

Antes de nada nos habla un poco acerca de esta deformidad, centrndose bastante en la etiologa (las causas congnitas, adquiridas), la clnica con la que acuden los pacientes con este tipo de deformacin, el diagnstico (muy concreto, acerca de cmo diagnosticar la gravedad de la deformidad segn el ngulo Intermetatarsiano y metatarsofalngico del quinto dedo).

Posteriormente habla de la clnica, segn la gravedad (leve, moderada o severa) y cmo se decide la gravedad segn todo lo explicado anteriormente acerca de la sintomatologa que presenta el paciente y del ngulo que tiene.

A partir de aqu, se habla de las diferentes cirugas segn la gravedad de la deformidad y del instrumental que se debe usar y cmo se ha de realizar.

Tambin comenta cmo se ha de efectuar el vendaje posterior a la intervencin.

Se trata de un artculo ms o menos reciente (2005), de carcter nacional pero de importancia, ya que ha sido elaborado en una clnica podolgica.7. Nez, Samper, & Llanos, F. (2000). Biomecnica, Medicina y Ciruga del Pie. Barcelona: Masson.

En este libro se habla principalmente de forma prctica acerca de los diferentes diagnsticos del pie y de cmo remediarlos, principalmente, mediante ciruga.

En el libro se recogen diferentes aportaciones de valerosos especialistas espaoles acerca de las diferentes patologas del pie. En este libro se habla de forma actualizada acerca de las patologas del pie y de sus aspectos cuando se encuentra sano.

Se divide en varias secciones, donde se habla acerca de la biomecnica, de las nuevas tcnicas de exploracin, de los enfoques actuales que existen en la patologa congnita y adquirida y tcnicas quirrgicas.

Hablan acerca de distintos estudios realizados hasta el momento, de campos como la biomecnica, el diagnstico por imagen, el estado actual de determinados tratamientos y de las malformaciones por anomalas genticas, tcnicas de osteotomas, artrodesis y prtesis del pie, tobillo, etc.

Se trata de un libro que se ha ido actualizando con el tiempo y sacando nuevas ediciones por la importancia que ha tenido en el mundo, al tratarse de un libro muy completo y fcil de entender y utilizar.

8. Paton, R. (1990). V-Y plasty for correction of varus in the fifth toe. JPO , 248-9.

Este artculo trata de un estudio, acerca de la deformidad del quinto dedo varo del pie.

Para ello, el autor, estudia la tcnica VY plastia para la correccin de esta deformidad.

Esta tcnica de ciruga ha sido utilizada durante ms de treinta y cinco aos para corregir este tipo de deformidad, pero apenas haba estudios sobre los resultados que se obtenan tras esta ciruga.

El autor presenta un estudio de veinte operaciones, con 16 sujetos de estudio (nios).

Los resultados a corto plazo son buenos en un 70% de los casos, pero en torno a los dos aos de la operacin, se observa un deterioro, obtenindose tan slo un 30% de buenos resultados.

Tras estos resultados, el autor nos recalca que la plastia VY no es recomendable para corregir el quinto dedo varo del pie, pues aparecen demasiadas complicaciones a largo plazo.

Se trata de un estudio antiguo (1990), y que hemos de tener en cuenta de que la tcnica se ha ido modificando, pero estos resultados, de entrada, deberan de hacernos pensar en otros tipos de ciruga menos problemticas.

Es importante comparar estos resultados tan aticuados con otros ms actuales, por lo que este artculo debe ser complementado con otros que hablen de la misma tcnica, pero que sean ms nuevos.9. Ramirez, L., & Col. (2004). Instrumental en tcnicas de Ciruga de Mnima Incisin. Espaola de Podologa.

Esta gua est hecha para aquellos profesionales que quieran informarse acerca de la Ciruga de Mnima Incisin (MIS), ya que se trata de una gua bastante detallada sobre cmo realizar este tipo de ciruga. Nos habla de sus particularidades principales, de los requisitos materiales imprescindibles (en esta parte se centra bastante).

En particular, habla de cada instrumental necesario en quirfano, de sus particularidades y usos, de los tipos existentes e incluso de algunas desventajas que puedan tener. Adems, incluye fotos, para que sea ms fcil reconocer cada instrumento a la hora de aplicar esta teora a la prctica.

Ha sido de gran utilidad para saber que materiales son necesarios para realizar este tipo de ciruga, y junto a otras bibliografas, he podido completar esa informacin en el presente trabajo.

Se trata de una gua no muy antigua (2004), actualizada y de gran inters para aquellos especialistas que opten por operar mediante la Ciruga de Mnima Incisin (MIS).

Ha sido de gran reputacin, apareciendo en diferentes revistas y pginas web, donde se puede encontrar sin problemas fcilmente.

10. Valero Salas, J. (1995). Ciruga del Juanete de Sastre. Esp. Podologa.

En este libro se habla especficamente del juanete de sastre, por lo que ha resultado realmente interesante, pues una de las deformidades que trato en el trabajo, y ha sido de gran ayuda tanto en lo que respecta a su informacin (etiologa, especificidades, clnica, diagnstico) como tambin con respecto al tratamiento conservador y no conservador (ciruga).

Valero Salas nos habla acerca de los avances que han ido sucediendo a lo largo del tiempo acerca de esta deformidad, del diagnstico oportuno y cmo debe ser realizado.

Nos slo nos habla del juanete de sastre que ocurre cuando hay una deformidad en el quinto dedo, sino de su aparicin por cualquier tipo de deformidad en el pie, y las nombra y explica, mediante fotos, dibujos y radiografas.

Tiene un apartado de evaluacin radiolgica y otro tambin sobre la tcnica quirrgica que debe llevarse a cabo segn el tipo de deformidad que el paciente presente.

Se trata de un libro muy completo, antiguo, pero no por ello anticuado, aun as, es una de las bibliografas que a pesar de su gran importancia gracias a la cantidad de informacin relevante que da, debe de ser complementada y contrastada con otras bibliografas ms actuales.

11. Viladot Peric, A. (2000). Quince lecciones sobre patologa del pie. Barcelona: Springer-Verlag Iberia.

Libro muy completo acerca de las distintas patologas del pie. Se divide en quince captulos, los que me han resultado ms interesantes han sido: el primero, que habla acerca de la biomecnica y la anatoma, ya que es necesario conocer el funcionamiento de los pies, y especficamente de los dedos, que factores interactan para que este proceso funcione bien o se considere patgeno, y qu es lo que se considera un pie sano y qu lo que hace que se considere que tiene un mal funcionamiento.

El segundo captulo habla sobre las exploraciones que deben realizarse y cmo deben de hacerse, Esto tambin ha resultado de gran inters, ya que para poder diagnosticar de forma correcta un dedo deforme, hemos de tener presente en todo momento las exploraciones que sean precisas, debemos buscar todo aquello que afecte a la salud del paciente y reconocer aquellos factores que puedan perjudicarla en un futuro o entorpecer el tratamiento o la recuperacin de este.

El cuarto captulo habla sobre las deformidades de los dedos del pie. Ha sido el captulo en el que ms me he centrado, pues este trabajo trata de eso mismo. Se trata de un captulo bastante completo, donde he podido recoger informacin acerca de los juanetes de sastre, los dedos en garra, el Quintus Valgus y de cmo estos problemas deben de ser tratados y corregidos cuando presentan una clnica determinada y empiezan a causar problemas en la vida del paciente.

Se trata de un libro muy completo y fcil de encontrar lo que se busque, al estar ordenado por captulos, de carcter internacional y que a pesar de no ser muy actual, se encuentra actualizado, pues van sacando versiones nuevas, en las que en vez de quince captulos, actualmente podemos encontrarnos veinte.

12. Zwart Milego, J. (2004). Deformidad en garra de los dedos del pie. Ciruga ortopdica , 1460-5.

Se trata de un artculo centrado nicamente en los dedos en garra, pero habla de forma extensa acerca de ellos, por lo que resulta interesante para el trabajo, pues es una de las deformidades sobre las que hablo en l.

Es un artculo muy especfico, pero muy completo sobre este tipo de deformidad. En l, se habla acerca de los diferentes tipos de dedos en garra que existen segn las falanges que se encuentren comprometidas en flexin.

Nos habla tambin del diagnstico de los dedos en garra y de cmo debe de efectuarse, y de que no es necesario realizar ningn tipo de prueba diagnstica especfica para evaluar si un paciente tiene o no este tipo de deformidad, y de qu tipo de dedos en garra sufre.

A partir del diagnstico, se establecera el tratamiento, aqu, apenas habla de los tratamientos existentes, nombra el convencional y el quirrgico, y se centra ms en la recuperacin y rehabilitacin.

Por ltimo, nos habla acerca de la prevencin, por las complicaciones que podran surgir a partir del tratamiento que se haya establecido.

Se trata de un artculo bastante completo acerca de esta deformidad, pero que necesita ser complementado con otros en la parte del tratamiento. Ha sido de gran utilidad para recoger informacin acerca de los dedos en garra. Adems, no es un artculo antiguo (2004).2. MARCO TERICO

Hasta la actualidad se han realizado varias investigaciones acerca de las malformaciones del quinto dedo del pie, conocidas entre ellas el quinto dedo varo quintus varus y de los dedos en garra.

Hoy en da se sabe que el quinto dedo varo, Quinto Supraductus o Acabalgamiento sobre el 4 dedo; es un deformidad congnita, con "una fuerte diatesis familiar" (Giannestras, 1979).

Generalmente, la edad juvenil no suele presentar clnica, pero el uso del calzado puede provocar lesiones a nivel de la articulacin interfalngica proximal del quinto dedo, pero no las provoca en la articulacin metatarsofalngica "a pesar de la subluxacin que se produce en esta articulacin pocos pacientes sufren dolor" (Giannestras, 1979) .

Las deformidades congnitas digitales en el pie suelen ser difciles de tratar, y esto provoca reacciones negativas en los mdicos, ya que de no tratarlas, pueden provocar mayores dificultades y patologas ms complicadas, por eso se ha de buscar un especialista (McDaniel & Tafuri, 1996).

Dentro de las alteraciones patolgicas que afectan al pie, la deformidad de los dedos menores se considera una de las ms frecuentes con una incidencia reportada del 20% entre las cuales se consideran las ms frecuentes los dedos en martillo y en garra, considerndose esta ltima un estadio ms avanzado de la primera (Coughlin, Lesser- Toe Abnormalities, 2002).

2.1. Quinto dedo del pie en garra/dedo martillo

Extrado de Podogal, en www.podogal.es

Es una deformidad de un dedo del pie, en la cual el extremo de dicho dedo est doblado hacia abajo, metindose debajo del otro dedo y formando una estructura similar a una garra. De esta manera, la ua del dedo doblado comienza a apuntar hacia afuera, haciendo posible que apoye el peso de su cuerpo sobre el lado del dedo en lugar de apoyar sobre la base y provocando entonces callos dolor en las uas. Un quinto dedo en garra suele ser de origen hereditario, y tambin es probable que se presente en mujeres que usan zapatos que no se ajustan bien o tienen altos tacones o en nios que usan zapatillas que les quedan pequeas, por otra parte, puede deberse a un problema muscular heredado, a un largo anormal del hueso o a que el pie no es apoyado de una forma correcta. La afeccin puede estar presente al nacer o ir desarrollndose con el paso del tiempo. La causa ms comn del dedo del pie en martillo o garra es por utilizar zapatos pequeos y/o estrechos que aprieten demasiado. El dedo del pie se ve forzado a estar en una posicin flexionada, donde los msculos y los tendones del dedo se aprietan y se vuelven ms cortos.

El dedo en garra o camptodactilia es una malformacin en el plano sagital, y se presenta en una tasa del 60 al 80% en personas mayores de 70 aos.

La nica variante entre el dedo en garra o el dedo en martillo es el grado de implicacin de la articulacin metatarsofalngica (M/F) que puede acentuar la deformidad y la sintomatologa dolorosa del dedo en grado variable y ser causa de una metatarsalgia incapacitante en el paciente (Coughlin, Lesser- Toe Abnormalities, 2002) (Myerson & Shereff, 1989).

Con el tiempo, puede que el paciente llegue a dejar de poder mover el dedo y esto le resultar doloroso. Es fcil que al paciente le acabe saliendo un callo en la parte superior del dedo, y quiz, tambin en la planta del pie.

Si la afeccin se trata de manera temprana, a menudo se puede evitar la ciruga. El tratamiento reducir el dolor y la dificultad para caminar ( MedLine Plus, 2012).

Tipologa clnica (Goldher, 2001):

2.1.1. Dedo en garra proximal o en martilloDescarga retrocapital. La primera interfalngica est flexionada y la segunda, hiperextendida.

Imagen extrada de (Zwart Milego, 2004)

2.1.2. Dedo en garra distal o en mazo o cuello de cisneOcurre por llevar calzado muy pequeo o justo. La primera interfalngica se encuentra hiperextendida y la segunda interfalngica flexa. Algunos textos denominan dedo en cuello de cisne al dedo en martillo.

Imagen extrada de (Berna, 2013)

2.1.3. Dedo en garra totalDe origen plurifactorial. Ambas interfalngicas estn flexas.

Imagen extrada de (Clnica de Ortopedia y Trauma de Salutaris Medical Center, 2013)

2.1.4. Dedo en garra inversaSe encuentra la primera falange en ligera extensin y la segunda en una marcada flexin con respecto a la primera. La tercera falange se sita en extensin con respecto a la segunda.

Imagen extrada de (Zwart Milego, 2004)

Extrado de Podologie, A. Goldher, 4 edicin, Masson, Pars, 2001

Tipologa etiolgica (Zwart Milego, 2004):

2.1.5. Garra congnitaHeredada. Suele estar muy bien tolerada durante aos, pero resultar dolorosa y molesta con determinados calzados.

2.1.6. Garra secundariaSecundaria a una patologa: neurolgica, reumatolgica, traumtica, etc.

2.1.7. Garra funcionalDe origen claramente mecnico, apareciendo casi exclusivamente en personas ancianas.

2.2. Quinto dedo Varo/Juanete de Sastre

La deformidad del quinto dedo en supraducto suele ser, por norma general, congnita (la influencia hereditaria de esta deformidad no se ha definido claramente, pero parece estar ligada al cromosoma X, o a un patrn autosmico dominante) (6), por retraccin del tendn extensor, donde aparece una subluxacin de la articulacin metatarsofalngica, donde los tendones , que se encuentran desviados de su trayecto normal, se tensan a modo de cuerda de arco, deformando as al dedo, y obligndolo a desplazarse hacia una posicin plantar y elevando la falange proximal llevndolo a supraducto, en esta situacin, la afeccin es bilateral, luxando el dedo hacia el dorsal y sobreposicionndolo sobre el cuarto dedo. Esta condicin provoca callosidades sobre la articulacin interfalngica distal (Cockin, 1968). Frecuentemente tiene carcter bilateral.

Tambin puede aparecer cuando existe una sobrecarga de los metatarsianos centrales al haber un sndrome de insuficiencia del primer metatarsiano. Entonces se puede observar una desviacin en valgo del quinto dedo y una prominencia en la parte externa del pie, conocida como juanete de sastre. El quinto dedo desviado hacia el cuarto puede colocarse por encima o por debajo de este.

La situacin provoca dolor, incomodidad para el uso de calzado normal e hiperqueratosis plantar bajo la cabeza del quinto metatarsiano (Black, 1985).

Se debe evaluar la ocupacin del paciente, y tambin las actividades recreativas o deportivas en las que es partcipe, para poder establecer si el paciente ser capaz de retornar a su nivel previo de actividad.

Es importante inspeccionar el pie durante la exploracin clnica, ya que este podra presentar tumefaccin por lo zona medial, o bursitis, y podra infectarse y traer mayores complicaciones.

Esta evaluacin debe realizarse en una posicin de carga bilateral, valorando de esta forma el estado de reductibilidad del mismo, las deformidades que puedan estar asociadas del dedo lateral, la situacin de la bveda plantar (si el pie es plano o cavo), del retropi (si es varo, valgo o neutro) y si existen callosidades en las plantas de los pies como indicativo de desequilibrio en el apoyo metatarsal. Es muy recomendable valorar el rango de movilidad del tobillo, de la articulacin subastragalina, de las articulaciones y tarsianas y metatarso falngicas de los dos pies, y compararlos.

Posteriormente, el examen radiolgico deber realizarse de forma sistemtica en dos proyecciones (Viladot Peric, Quince lecciones sobre patologa del pie, 2000):

1. Proyeccin dorsoplantar en carga: Este tipo de proyeccin permite medir el ngulo de Quintus Valgus.

Imagen extrada de (Garca, Espinoza, & Pacheco, 2011)

2. Proyeccin lateral en carga: Este tipo de proyeccin proporciona informacin aadida sobre el estado de las articulaciones metatarso-falngicas y cuneo.metatarsiana, adems de que tambin podemos observar alteraciones en el medio y retropi.

A menudo es una deformidad rechazada por los mdicos, ya que si no es tratada puede llevar a una patologa digital mucho ms grave, su evolucin natural es benigna, ya que en el 50% de los pacientes no es dolorosa (Boc & Martone, 1995) (De Palma & Zanoli, 1998) (Thordarson, 2001).

Tipologa clnica (Nieto, 2008):

2.2.1. Quintus Varus Supraductus o acabalgamiento:

Deformidad del quinto dedo hacia arriba y frecuentemente montado sobre el cuarto dedo, a nivel de la articulacin metatarso falngica, comnmente luxada o con subluxacin. Congnita en la mayora de los casos, pero tambin por el uso de zapatos inadecuados con estreches del ante pie, por traumatismos o causada por procesos articulares y reumticos, los cuales producen retraccin del tendn extensor con lo que aumenta la deformidad y la subluxacin o luxacin; la cara articular distal del quinto metatarso se dirige arriba y adentro, aumentando la prominencia del cndilo lateral de la cabeza metatarsiana. Quinto dedo aplanado de aspecto poco desarrollado, en varo y frecuentemente rotado en su propio eje, pudiendo haber o no juanete de sastre, por lo que el quinto dedo parece nacer del dorso del pie.

Extrado de Ciruga articular, disponible en: www.cirugiaarticular.com

2.2.2. Quintus Varus Infraductus:

Deformidad del quinto dedo hacia abajo y frecuentemente escondido bajo el cuarto dedo. Todo esto forma una prominencia o abultamiento en la cabeza del metatarsiano y una desviacin hacia dentro del dedo.

Normalmente, los juanetes de sastre son causados por un defecto hereditario en la estructura mecnica del pie, el cual produce cambios en el marco seo del pie que derivan en el desarrollo de esta protuberancia, y a partir de esto, el quinto hueso metatarsiano empieza a proyectarse hacia afuera, mientras el dedo pequeo del pie se mueve hacia adentro, y todo esto, provoca la creacin de una protuberancia en la parte externa del pie que se irrita siempre que el calzado la oprime.

En ocasiones, un juanete de sastre es en realidad un espoln seo (un crecimiento exagerado del hueso) al costado de la cabeza del quinto metatarso.

El juanete de sastre puede provocar una serie de sntomas tales como el enrojecimiento, la hinchazn y el dolor del sitio donde se encuentra la protuberancia.

Extrado de Ortopedia Plus, disponible en www.ortopediaplus.com

2.2.3. Quintus Varus Adquirido:

2.2.3.1. Debido a causas traumticasComo procesos repetitivos de etiologa miicrotraumtica o posturas inadecuadas.

2.2.3.2. Debido a causas morfolgicasPor hipertrofia del cndilo plantar o insuficiencia del quinto radio.

2.2.3.3. Debido a mecanismos biomcnicos o patomecnicosPor pronacin de la atriculacin subastragalina, varismo no compensado, deformidad en plantarflexin o o deformidad en dorsiflexin

2.2.3.4. Debido a procesos degenerativos artrticos o artrsicos

2.3. Tratamiento

El tratamiento de las deformidades del quinto dedo del pie se han desarrollado considerablemente en los ltimos aos. Deformidades como dedos en martillo, metatarsalgia, subluxacin o luxacin de las articulaciones, Quintus valgus entre otras Estas deformidades pueden ser corregidas dependiendo del grado de deformidad, por mtodos conservadores o por ciruga.

La indicacin quirrgica primaria es el dolor. Esta intervencin quirrgica debe planificarse con el resultado de la desaparicin del dolor, evitar alteraciones de las estructuras articulares y otras patologas asociadas.

Es totalmente necesaria una instrumentacin precisa donde se incluyan micromotores y material ptimo de osteosntesis de pequeos fragmentos, adems de percatarnos de que son cirugas que precisan mucho tiempo y un ambiente estable, para poder realizar con xito las diferentes tcnicas quirrgicas que se precisen segn la deformidad.

Actualmente, la ciruga ortopdica utiliza de forma habitual tcnicas mini-invasivas o percutneas, con tal de que solucionen o reduzcan los problemas que puede traer el realizar una ciruga abierta, ya que de este modo, se disminuyen las posibles complicaciones y el proceso de recuperacin es ms corto y sencillo.

2.3.1. Tratamiento conservador:Por lo general, si la deformidad no est muy avanzada, el paciente podra ser tratado de forma conservadora, salvo que la deformidad cause dolor y en este caso este tipo de tratamiento no constituya ningn tipo de beneficio para el paciente.

Este tipo de tratamiento se inicia con la explicacin al paciente acerca de la naturaleza de su problema, hablando acerca de las causas del dolor y de cmo reducirlo o prevenirlo. El mejor tratamiento, es la prevencin, utilizando calzados adecuados y evitando los inadecuados. Una vez sea imposible prevenirlo, se pueden aplicar aparatos correctores de uso diurno o nocturno que en algunos casos poco avanzados, y con su uso contnuo, podran evitar la progresin de la deformidad.

Se recomienda tambin el uso de plantillas y calzado ortopdico realizado a medida, ya que estos problemas suelen aparecer cuando se utilizan zapatos altos de punta estrecha, y deberan evitarse y usarse zapatos de puntera ancha y alta. Algunas de las recomendaciones que hacen los profesionales acerca del calzado adecuado son: El pie puede variar de tamao, por eso se debe medir el largo y el ancho del pie. El pie se ensancha al colocarle peso, por lo tanto es importante estar de pie y parados cuando nos midan el pie. Los pies se hinchan y ensanchan durante el da, es recomendable medirse los pies al final del da. Los zapatos que se vayan a comprar deben de quedar bien cuando el pie est alargado y ensanchado, si se observa demasiado espacio en la punta del zapato, el pie se resbalar por el zapato y podran producirse ampollas y quemaduras. Las suelas de cuero son mejores ya que son ms flexibles, al contrario, se desaconsejan las de goma o plstico por ser muy rgidas. El zapato debe de quedar bien tanto en la punta como en el taln, y que este, no sobresalga por la parte trasera del zapato. Se debe de caminar con los zapatos nuevos, para asegurarse de que sean cmodos y se ajusten a la forma del pie. Hay que tener cuidado con las tallas, ya que de una marca a otra pueden variar, o al cambiar de estilo de zapato. Si el zapato est muy ajustado, no se debe de comprar, el pie puede estirar el zapato, pero provocar dolor y heridas. Si se tiene un pie ms grande que otro se pueden colocar plantillas en el zapato del pie que sea ms pequeo. La puntera debe de ser amplia, tanto de ancho como de alto, para que no comprima los dedos ni limite su movilidad. El contrafuerte del zapato no debe suponer un impedimento en el movimiento del tobillo ni ser demasiado rgido. Es preferible el uso de calzados que cubren el empeine y no lo dejan al descubierto. Si los zapatos tienen tacn, es recomendable que est por encima de los 2 cm y por debajo de los 6 cm de altura.

Los zapatos de hombre se suelen adaptar bastante a la forma del pie, pues tienen suficiente espacio horizontal y vertical en la puntera, apenas tienen tacn y sus suelas son de material duro como cuero o material suave como crepe, pero los de suela suave tienden a ser ms cmodos si se ha de estar parado durante mucho tiempo.

En los zapatos de mujer, debemos de buscar aquellos que tengan un tacn bajo, que tenga puntera ancha para acomodar bien la parte frontal del pie. Si son de tacn alto, sern incmodos, lastimarn los pies, los dedos, los tobillos, las rodillas y hasta la espalda. Normalmente, los zapatos de tacn alto suelen ser puntiagudos y esto hace que los dedos se junten, y adems distribuyen el peso de manera dispar al colocar demasiado peso en la parte delantera del pie y en los dedos, por lo que provocan dolor y deformidades.

Es importante tener en cuenta la altura de los tacones, ya que puede duplicar la presin del pie cuanto ms alto sea el tacn.

Cuando se practique deporte se debe de llevar un zapato adecuado para ello. El calzado atltico se utiliza para proteger los pies ante posibles problemas que pueda causar el practicar un determinado deporte. Tratan de dar ms traccin al deportista, y es importante buscar un calzado adecuado segn el deporte que se vaya a practicar, pues existen diversos diseos donde vara el material, el peso, el tipo de cordones, etc.

Con respecto al uso de plantillas, estas deben estar prescritas por un mdico tras haber valorado la deformidad del pie, ya que cada persona necesita unas especficas segn la estructura de su pie, ya que usar plantillas estndares puede agravar el problema. No deberan pesar ni molestar demasiado y deben de poder ser lavables.

2.3.2. Tratamiento quirrgico:

Las patologas del pie y de los dedos son frecuentes en la poblacin occidental, sobre todo, en el sexo femenino y en la tercera edad. Normalmente, slo tienen solucin quirrgica cuando se diagnostica el problema.

En la infancia y en la juventud se puede intentar llevar a cabo el tratamiento conservador mediante vendajes correctores y/o calzados especiales. Durante el crecimiento, la intervencin quirrgica que deber llevarse a cabo ser la de las partes blandas, donde se realizar una tenotoma del extensor y se cerrar la piel con plastia para evitar el varo. En adultos, en cambio, al ser la deformidad ya estructurada, se llevar a cabo una artroplastia, osteotoma y/o plastia cutnea (Lpez Gavito, Parra Tllez, Vzquez Escamilla, & Garca ALberto, 2005).

El tratamiento quirrgico se realiza cuando hay dolor. La ciruga percutnea del pie y de sus dedos es conocida como ciruga MIS (Minimal Incision Surgery), mediante este mtodo se pueden realizar intervenciones con mnimas incisiones, traumando de esta forma mnimamente los tejidos y sin exponer de forma directa los planos quirrgicos, por lo que es necesario en esta tcnica, ir controlando mediante radiologa la intervencin para poder orientarnos de lo que se est haciendo.

Esta ciruga es muy cmoda para los pacientes al realizrseles slo una pequea incisin de entre 2-3 milmetros. La tcnica es ms sencilla y menos radiactiva, ya que se utiliza el fluoroscan con los instrumentos de corte, este aparato de radioscopia permite observar los huesos cuando se est realizando la ciruga, y adems emite un 75% menos de radiacin que otros aparatos ms convencionales, adems es mucho ms cmodo de colocar y se mueve mejor.

Este tipo de ciruga no tiene lmites de edad y adems, normalmente, no se precisa de tratamiento analgsico. No requiere ingreso en clnica ni hospital, al ser pequeas incisiones las complicaciones y cicatrices se reducen, despus de la operacin el paciente puede caminar e irse a casa, y en pocos das, acudir al trabajo.

Las tcnicas que se llevan a cabo a travs de la ciruga percutnea se pueden dividir en: procedimientos sobre tejidos blandos, artroplastias, osteotomas, artrodesis y procedimientos combinados de los anteriores (Quero & Valero Salas, 1995). Estas tcnicas se realizan con anestesia local.

Antes de realizar cualquier tipo de ciruga, se debe llevar a cabo un test pre-quirrgico. Este consiste en hacer un estudio completo pre-quirrgico, donde se realiza una anamnesis, se preguntan los antecedentes personales y familiares, se realiza una exploracin en dinmica, en esttica y en bipedestacin, se analiza el calzado, se realizan radiografas para obtener con todo esto un diagnstico y un tratamiento adecuado a cada paciente (Brown, 1977). Anamnesis: Se escriben los datos principales del paciente (nombre y apellidos, telfono de contacto, n de historiaetc). Antecedentes personales: deben incluir los mdicos, los quirrgicos, los traumticos, los podolgicos (ya que son importantes para este tipo de cirugas), alergias, frmacos y tratamientos que est siguiendo, dolor. Antecedentes familiares: Aquellos relacionados con la ciruga. Exploracin dinmica: Observar al paciente caminar y valorar el comportamiento de sus pies en dinmica. Comparar las pedigrafas que se realizan en esta prueba con las que se realicen en la exploracin esttica. Exploracin esttica: Valoracin global fsica del pie, palpacin, exploracin muscular, exploracin articular, exploracin vascular, exploracin neurolgica, valoracin especfica del quinto dedo en plano frontal (para observar la separacin entre el 4 y 5 dedo y si hay rotacin de este infraductus o supraductus) Exploracin bipedestacin: Estudio general acerca de la constitucin del paciente. Estudio del calzado: Conocer los hbitos del paciente y observar el desgaste de los zapatos, con tal de poder orientarlo en un futuro. Radiologa: Se debern realizar estudios radiolgicos en tres ngulos diferentes (Galaz, 2004): ngulos generales: Se debe incluir el ngulo de Kite (medicin prono-supinacin, valoracin normal 15-25), el ngulo Moreau-Costa-Bertani (medicin pie aplanado o cavo, valor arco interno 110-120, valor arco externo 130-140), ngulo Cuneo-Metatarsal (medicin abduccin-aduccin del pie, valoracin 0-5), ngulo Merchan (indica si existe una insuficiencia del primer o quinto radio, valor 142), lneas Giannestras (evalan si es un pie cavo o plano, si convergen hacia arriba es plano, hacia abajo es cavo). ngulos especficos del quinto radio: ngulo Metatarso-Falngico del 5 radio (medicin de la desviacin lateral o medial del 5 radio), ngulo Intermetatarsiano 4 y 5 radio (indica la abduccin relativa del 5 dedo y la separacin entre el 4 y 5 dedo, valor normal 5-14), ngulo Intermetatarsiano 2 y 5 radio (mide la anchura lateral del pie, valor 14-18), ngulo de Desviacin Lateral (valora el arqueamiento lateral, valor 2,5-3), ngulo Dispersin Metatarsal (valora la apertura metatarsal del pie, valor 20-28), ngulo Cuboideo-Metatarsal (medicin de la dispersin o aduccin del 5 dedo, valor 0-5). Pruebas complementarias: Valoracin de la densidad sea, interlneas articulares y osteofitos. Diagnstico: Segn la valoracin de lo anterior, del paciente y de su clnica. Tratamiento: Provisional pre-quirrgico, tratamiento de la intervencin y vendaje, tratamiento post-quirrgico.

Indicacin quirrgica del quinto varo segn clnica presentada

Instrumental para ciruga: El instrumental que se precisa para la ciruga percutnea puede dividirse en tres tipos: Instrumental base: Bistur con hoja de tipo Beaver 96 o 96 MIS para poder realizar cortes directos y mnimos, raspas/limas y elevadores tipo DPR con diferentes anchuras y formas para poder raspar, despegar y extraer restos, pinzas de hemostasia de mosquito, tijeras y porta agujas. Bistur, hojas de bistur, lima, elevadores, imgenes extradas de (Ramirez & Col, 2004)

Instrumental motorizado: Existen muchos tipos de motores que se pueden utilizar en la ciruga percutnea, elctricos y de aire comprimido (Dremel, StrikerRotor, OsadaPedo, Riter-Ker, etc.). Todos deben tener una unidad central con un mando desde el que se pueda controlar la velocidad con el pie; constar tambin de un cable transmisor del movimiento rotatorio que debe tener un tamao pequeo y estrecho para que sea fcil de utilizar y aumente la precisin durante la ciruga. Son necesarias tambin brocas de diversas formas y longitudes, siendo las ms comunes las fresas de corte lateral (Shannon 44 larga y corta), fresas de raspado fino (Cutting, Wetge Burs) y fresas de rebajado grueso (Profy Burs). Motores, fresas, imgenes extradas de (Ramirez & Col, 2004)

Instrumental de control radiolgico: Se utilizan sistemas de rayos convencionales, tales como los intensificadores de imagen, o el Fluoroscan (de radiacin reducida y con un ngulo de giro de 360).

1. Base mvil2. Consola o software del fluoroscopio3. Brazo en C4. Brazo articuladoFluoroscopio, imagen extrada de (Ramirez & Col, 2004)

Anestesia: De tipo local. Mediante bloqueos digitales. Preparacin del dedo y del pie: Se rasurar el pie y se le aplicar la anestesia. Se realizar un lavado del pie con jabn quirrgico durante diez minutos, y se le colocarn las tallas quirrgicas estriles por el pie, alrededor del dedo o los dedos en los que se vaya a intervenir.

2.3.2.1. Procedimientos sobre tejidos blandos (exostectoma)

La exostectoma se puede realizar de dos formas principalmente, accediendo a la zona de la protuberancia por delante del cndilo en la parte lateral de la base del quinto dedo o por detrs del cndilo (esta ltima es la ms utilizada, ya que por esta zona tambin se puede realizar la osteotoma capital y as se evita hacer dos incisiones). Esta ltima tcnica, es la de Silver (Viladot Peric, Quince lecciones sobre patologa del pie, 2000).

En ella, se realiza una incisin de 2 milmetros sobre la cpsula, lateral o medial, un poco distanciada de la lesin, para poder acceder a la exostosis y separarlo mediante un elevador. Posteriormente se lleva a cabo el fresado de la lesin, hasta su desaparicin y se extraen los restos seos que hayan podido quedar. Para comprobar el xito de esta ciruga, se utiliza un fluoroscopio.

Imgenes extradas de la Clnica Eduardo Nieto Garca

2.3.2.2. Artroplastia de reseccin (condilectoma)

Condilectoma Lateral o Davies (Ramirez & Col, 2004)

Se trata de una de las tcnicas ms sencillas que se pueden realizar en el 5 dedo. Se lleva a cabo primero una incisin lateral longitudinal encima de la cabeza del quinto dedo, y posteriormente, se realiza la diseccin por planos, separando el tejido subcutneo para no daar el sistema vascular ni nervioso del quinto dedo. Una vez liberado el msculo abductor del quinto dedo, se realiza una incisin en L invertida en la cpsula articular, donde se tracciona el quinto dedo, para alinearlo y poder cortar el ligamento intracapsular. Una vez liberada la cabeza del quinto radio, se luxa y extrae, y con un osteotomo, se realiza la reseccin de la prominencia de la cabeza. Se lima en sentido al plano dorsal y se limpia con suero fisiolgico. Se sutura la cpsula, posteriormente el msculo y la piel, de una forma discontnua. Para terminar, se realiza un vendaje que deje alineado el quinto dedo.

Condilectoma Lateral con reseccin lateral de la base de la Falange proximal o Duvries (Teatino Pea, 1977) (Subir i Gom & Novel i Mart, 2001)

En este procedimiento se realiza una incisin longitudinal desde un tercio distal del metatarsiano hasta el medio de la falange proximal del quinto dedo, y una vez realizado esto, se disecciona por planos, teniendo cuidado con el sistema vascular-nervioso y separando el tejido subcutneo mediante separadores. Se lleva a cabo una incisin en la cpsula con tal de liberar el subperiostio de la cabeza del dedo de la porcin proximal de la base del quinto dedo. Se debe separar toda la musculatura corta del quinto dedo, se tracciona el dedo para poder cortar el ligamento intracapsular y luxar la cabeza, se resecciona la base de la falange proximal y la exostectoma de la cabeza. Se reduce y se alinea el quinto dedo, con los dos colgajos que hay tras la loiberacin de la cabeza, se hace una capsulorrafia a tensin. Por ltimo se sutura de forma discontnua y se venda de forma que el dedo quede alineado.

Artroplastia STOE (Valero Salas, 1995)

Este tipo de artroplastia est indicada cuando existen alteraciones en las alineaciones de los dedos menores, cuando exista una deformidad rgida o semirrgida, haya dedos en martillo, garra proximal, dedos en rotacin, clinodactlias o dedos hiperlongos.

Una vez localizada la lnea articular interfalngica proximal, se realiza una incisin de unos 4 milmetros en la cara dorsal lateral del dedo, donde se profundiza hasta tocar la cabeza de la falange y mediante un osteotomo recto de 2 milmetros, se secciona la cpsula y se resecan las partes blandas. Se reseca tambin el ligamento colateral opuesto a la incisin y se secciona. Posteriormente se realiza una osteotoma completa y transversal al eje de la falange, se libera el fragmento y se extrae con un movimiento rotatorio. Para terminar, se observar con el fluoroscopio el resultado obtenido y se pasar a la suturacin y posterior vendaje del dedo.

2.3.2.3. Osteotomas

Osteotoma capital (Mercado, 1995) (Lelievre & Lelievre, 1982)

A partir de una exostectoma, se lleva a cabo una osteotoma que se realiza en el cuello quirrgico del quinto dedo, mediante un ngulo de 45 en la parte dorsal distal a plantar proximal.

Imgenes extradas de la Clnica Eduardo Nieto Garca

Osteotoma de base (Nez, Samper, & Llanos, 2000)

Este procedimiento es tambin conocido como la tcnica Isham-Bunionette, y suele aplicarse en los casos ms complicados y severos. Esta tcnica es la combinacin de la exostectoma y la osteotoma capital, y adems, de una segunda osteotoma que se lleva a cabo en el tercio proximal del quinto metatarsiano.

Se realiza una incisin de 2 milmetros, en la zona lateral al tendn extensor, hasta que se alcance la zona cortical del quinto dedo. Con una fresa, con orientacin dorsal distal, se realiza una cua medial hasta que se cierre el ngulo intermetatarsal entre el cuarto y quinto dedo.

Imgenes extradas de la Clnica Eduardo Nieto Garca

Tcnica de Chevron

Es una tcnica modificada de la que se utiliza para tratar el Hallux Valgus. En esta tcnica, se realiza una incisin lateral sobre la cabeza del metatarsiano, y se disecciona por planos hacia la cpsula, teniendo cuidado con el sistema vascular-nervioso. Se corta el ligamento intracapsular para liberar la cabeza metatarsal y se elimina la eminencia lateral, en torno a 2-3 milmetros. Posteriormente, se ejecuta un corte medial-lateral y dorsal-plantar con 60, y despus, otro corte plantar-dorsal, separando as, con estos dos cortes, la cabeza metatarsal de la difisis del quinto dedo. Para terminar, se desplaza el fragmento 3 milmetros en sentido medial, se sutura la piel una vez se hayan retirado los restos que puedan quedar, y se realiza un vendaje en la zona que realinee el dedo.

Osteotoma dorsal distal Osteotoma dorsal proximal, 30

Retiro de fragmento dorsal +grapa

Imgenes extradas de (Lpez Gavito, Parra Tllez, Vzquez Escamilla, & Garca ALberto, 2005)

2.3.3. Posibles complicaciones

Se pueden clasificar en (Isham, 1991): Complicaciones sobre las osteotomas: Mala movilizacin del dedo, seudoartrosis. Complicaciones vasculonerviosas: Lesiones vasculares puntuales sin mayor repercusin, lesiones sobre estructuras nerviosas sin recuperacin en la mayora de los casos. Edemas, signos inflamatorios posquirrgicos, contusin nerviosa. Complicaciones por transferencia: Alteraciones biomecnicas o morfolgicas en otros dedos y estructuras vecinas como consecuencia de malos gestos quirrgicos. Complicaciones generales: Flebitis, infeccin.

2.3.4. Cuidados postoperatorios:

Se debe de realizar una valoracin postquirrgica donde anotar los datos ms importantes (Teatino Pea, 1977) (Isham, 1991): Farmacoterapia: Donde se rellenar el nombre, la dosis, posologa y accin de los frmacos Vendajes: Es una de las cosas ms importantes tras la ciruga, se debe de rellenar poniendo el tipo de vendaje que se ha realizado, la localizacin y la accin que lleva a cabo el mismo.Con la tcnica de Ciruga de Mnima Incisin, la fijacin interna no es necesaria por la gran estabilidad que presta este tipo de ciruga. De todas formas, el vendaje externo es necesario, pues ayudar a estabilizar, fijar y posicionar correctamente el quinto radio.El vendaje debe de ser colocado con ligera hipercorrecin, de compresin suave y alineacin digital mediante corbatas, para ayudar a la estabilizacin. Se encargarn de cerrar, mantener y estabilizar en la posicin adecuada las correcciones que se hayan realizado.Este vendaje deber de ser completado con la zapatilla quirrgica de tacn negativo, la cual permite una deambulacin inmediata.

Imagen extrada de (Herbitas, 2011)

El vendaje ser retirado en torno a los 15 das y se podr sustituir por dispositivos ortopdicos, que se debern de utilizar durante un mes y medio aproximadamente. Pauta de curas: En este apartado se debern anotar las observaciones y los tipos de curas que se deban realizar, adems de las complicaciones.

2.4. Estudios anteriores

Se ha investigado mucho acerca de la etiologa de las deformidades que se presentan en los pies y deben ser consideradas de origen multifactorial (Goodfellow, 1966). Por norma general, se atribuyen estos problemas al calzado, ya que sobretodo aparecen en personas que utilizan zapatos, aunque en ocasiones se observa en personas que van descalzas. Esto se comprob en el estudio realizado por Iam Fook y Hodgson, donde comprobaron que el 33% de las personas que utilizaban calzado sufran un cierto grado de deformacin en los pies, en comparacin con el 1,9% de los descalzos (Sim-Fook & Hodgson).

En 1965, se realiz otro estudio acerca de las deformidades en los pies (Shine, 1965), y al igual que Kato y Watanabe, obtuvieron los mismos resultados ya comentados, los calzados apretados favorecen la aparicin de malformaciones en los pies (Kato & Watanabe, 1981) (Frey, Thompson, Smith, Sanders, & Horstman, 1993) (Romash, Fugate, & Yanklowit, 1990).

Aunque la deformidad se puede desarrollar en pacientes sin antecedentes familiares, existen casos con caractersticas hereditarias definidas, Coughlin (Coughlin, Second metatarsophalangeal joint instability in the athlete, 1993) deformidad Hallux Valgus.

Los estudios describen diferentes tcnicas quirrgicas: amputacin del quinto dedo, liberacin de tejidos blandos y osteotomas diversas (Derhy, Congenital quintus varus supraductus: surgical procedure, 2004) (Dyal, Davis, & Thompson, Clinical evaluation of the Ruiz Mora procedure: long-term follow-up, 1997) (Janecki, Results of phalangectomy of the fifth toe for hammertoe. The Ruiz Mora Procedure, 1976) (Kelikian, 1965) (Nez, Samper, & Llanos, 2000) (Paton, 1990) .

Se habla del tratamiento quirrgico ms habitual para tratar el quinto dedo supraducto, como el tratamiento de Ruz Mora, donde se produce un acortamiento del quinto dedo con ms rigidez y posicin dorsal de la falange, lo cual provoca hiperqueratosis plantar en la cabeza del quinto dedo (Taiwil, Piliard, & Taussig, 1992). Butler produce esta misma deformidad, pero esta vez es ocasionada por la retraccin del tejido cicatricial de las incisiones de la planta y del dorso tras la plasta en VY, lo cual produce recidiva de la deformidad.

Se habla tambin de las nuevas tcnicas de osteotoma LP-INR (Lpez-Parra Instituto Nacional de Rehabilitacin) (Lpez Gavito, Parra Tllez, Vzquez Escamilla, & Garca ALberto, 2005), la cual est basada en la osteotoma de la cabeza del quinto dedo, liberando la cpsula y tenotoma del extensor, y fijando mediante grapas de memoria la deformidad del quinto dedo supraducto congnito, disminuyendo as el apoyar la cabeza del quinto dedo, descender la falange para conservar la articulacin sin reseccionar demasiado y evitar la recidiva de la deformidad y el dolor (Black, 1985) (Kelikian, 1965).

El quinto radio del pie tiene una movilidad distinta al resto, es el ms mvil y potente por la musculatura que presenta. Si la alineacin en los planos frontal, sagital y transversal no es correcta, habr un desequilibrio en el reparto de la carga (Maceira, Anlisis cinemtica y cintico de la marcha humana, 2003).

Para corregir las deformidades del quinto dedo existen diversas tcnicas quirrgicas, pudiendo hablarse de la amputacin del quinto dedo hasta la liberacin de tejidos blandos, donde se realiza una desinsercin distal del tendn extensor y se pasa a travs de un orificio.

Godwin y Swsher combinaron dos tcnicas, la de elongacin del tendn extensor con capsulotoma con una incisin dorsal en 1943. Ese mismo ao Willson, y Stam en 1948, realizaron una tenotoma del extensor liberando la tensin de la piel. En 1959, Duvries realiz esto mismo, pero adems, incluyo una capsulotoma, mediante una incisin sobre el cuarto espacio interdigital, pero no resulto de manera satisfactoria (Derhy, Binder, Mitrofanoff, Haddad, & Pavy, 2004). Tambin hay estudios acerca de la tenolisis del extensor del quinto dedo (Dyal & Davis, Thomson clinical evaluation of the Ruiz Mora procedure: long-term follow-up, 1997), y sobre la ciruga de tejidos seos, descrita por Gocht y Debrunner (1925), mediante incisin lateral, al igual que Straub (1951) (Enciclopedia Medico-Chirurgicale, 2003) (Janecki, Results of phalangectomy of the fifth toe for hammertoe, 1976).

Por otra parte, Mcfarland (1950) y Scrase (1954) llevaron a cabo una tcnica donde extrajeron la falange proximal y sindactilizaron el cuarto y quinto dedo. Hohmann (1951) realiza una osteotoma en el cuello del quinto metatarsiano con desplazamiento del fragmento distal a plantar. Kelikian (1965), realiza la sindactilacin entre el cuarto y quinto dedo y Zanoli a todo esto, le aplica una del tendn extensor al msculo abductor del quinto dedo (Kelikian, 1965).

Butler, en cambio, realiza una artroplastia mediante una incisin dorsal y otra plantar (Nez, Samper, & Llanos, 2000). Viladot realiza una de las tcnicas ms utilizadas, mediante liberacin de la cabeza metatarsiana y de la extremidad proximal, adems de resseccin de la cabeza y suturando el abductor del quinto dedo al colgajo articular superior (Paton, 1990). Mckeever (1959) realiza la reseccin del quinto metatarsiano, desplaza de proximal a medial quitando toda la parte distal (Rao & James, 1987). Zwierzchowski utiliza tcnicas combinadas de transferencia del extensor largo del quinto dedo junto a una osteotoma subcapital, este procedimiento es de Assman y Lapidus (Zwierzchowski, 1994).

Siguiendo el modelo de Hohmann, se invent una nueva tcnica denominada osteotoma LP-INR (Lpez-Parra, Instituto Nacional de Rehabilitacin), en la cual, se realiza una osteotoma de la cabeza del quinto metatarsiano y adems se libera la cpsula y se realiza una tenotoma del extensor. Se utiliza una grapa como fijador (Lpez Gavito, Parra Tllez, Vzquez Escamilla, & Garca ALberto, 2005).

J. Lelivre realiza una ciruga abierta de alargamiento del extensor del quinto dedo abriendo la articulacin y remodelando la cabeza, posteriormente realiza una plastia cutnea plantar en elipse (Maceira, Aproximacin al estudio del paciente con metatarsalgia, 2003). DuVries opta por efectuar una incisin longitudinl en el cuarto espacio, despus, una tenotoma y capsulatoma para luego colocar el dedo en flexin plantar y colocar el borde peroneo en direccin distal, y el tibial, en direccin proximal, los pliegues son cortados y se sutura en la nueva posicin.

Mercado realiza una tcnica similar a Lelivre, mediante una tenotoma del extensor y plastia en la base del dedo (Black, 1985). Muchos podlogos, esta tcnica la han realizado mediante MIS. Roven utiliza una incisin dorsal en V, secciona el flexor y la cpsula y reseca una porcin de la falange. Hernndez utiliza una plastia dorsal, cua elptica plantar y transversal debajo del dedo, adems de tenotoma del extensor largo y capsulotoma.

Tras hablar de varias tcnicas que se han realizado y han quedado expuestas mediante estudios y publicaciones, se debe hablar tambin de las complicaciones ms usuales con las que nos podemos encontrar tras la realizacin de cualquiera de estas cirugas del quinto dedo.

Estudios hablan de que las complicaciones ms temibles y usuales son infeccin y pseudoartrosis. Barouk realiz un estudio multicntrico con ms de 3000 casos, y observaron un 0,6% de infecciones y un 0,9% de fracturas, no se observ ni un caso de pseudoartrosis (Barouk, 1994). En otro estudio de 500 casos, Schwartz observ 4 fracturas, pero no haba ni pseudoartrosis ni infeccin (Schwartz, 1994).

En el Hospital Beata Mara Ana de Jess de Madrid se realiz un estudio de 450 casos, donde no se registr ni pseudoartrosis ni infecciones, pero s se observaron un 1,6% de fracturas y estrs (Carranza, Viladot, Maceira, & De Prado, 2013).

La tcnica de Ruiz Mora produce un acortamiento del quinto dedo, adems de rigidez y posicin dorsal de la falange, produciendo esto hiperqueratosis plantar. EN la tcnica de Butler, se produce la misma deformidad (Paton, 1990).

BIBLIOGRAFA

MedLine Plus. (11 de Agosto de 2012). MedLine Plus, Informacin de salud para usted. Recuperado el 28 de Febrero de 2014, de http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001235.htmBarouk, L. (1994). Review of more than 3000 scarf osteotomies: a multicentric study. Burdeos.Berna. (21 de Enero de 2013). Podo Basas. Recuperado el 15 de Marzo de 2014, de http://podobasas.blogspot.com.esBlack, G. (1985). Butler arthroplasty for correction of the adducted fifth toe:a retrospective study of 36 operations between 1968 and1982. Pediatr Orthop , 439-41.Boc, S., & Martone, J. (1995). Varus toes: a review and case report. J Foot Ankle Surg , 220-2.Brown, A. (1977). Painless Ambulatory Foot Surgery Plantar Metatarsal Head Reduction. Carranza, A., Viladot, R., Maceira, E., & De Prado, M. (2013). Estado actual de la ciruga de Hallux Valgus. Sevilla.Clnica de Ortopedia y Trauma de Salutaris Medical Center. (Enero de 2013). Salutaris Medical Center. Recuperado el 16 de Marzo de 2014, de http://salutarismedicalcenter.blogspot.com.es/2013/01/cirugia-dedos-garra-correccion-guadalajara-mexico.htmlCockin, J. (1968). Butlers operation for an over-riding fifth toe. JBJS , 78-81.Coughlin, M. (2002). Lesser- Toe Abnormalities. Bone Joint Surg Am , 1446-69.Coughlin, M. (1993). Second metatarsophalangeal joint instability in the athlete. Foot Ankle , 309-19.De Palma, L., & Zanoli, G. (1998). Zanolis procedure for overlapping fifth toe retrospective study of 18 cases followed for 4-17 years. Acta Orthop Scand , 505-7.Derhy, Y., Binder, J., Mitrofanoff, M., Haddad, R., & Pavy, B. (2004). Quintus varus supraductus congenital: technique chirurgicale. Annales de chirurgie plastique esthtique , 373-7.Dyal, C., Davis, W., & Thompson. (1997). Clinical evaluation of the Ruiz Mora procedure: long-term follow-up. Foot Ankle Int , 94-7.Enciclopedia Medico-Chirurgicale. (2003). Podologia. Frey, C., Thompson, F., Smith, J., Sanders, M., & Horstman, H. (1993). American Orthopaedic Foot and Ankle Society: Women's shoe survey. Foot and Ankle , 78-84.Galaz, E. (2004). Osteotomas metatarsales, tcnicas MIS. Ciruga Podolgica. Mileto.Giannestras, N. (1979). Trastornos del Pie . Salvat.Goldher, A. (2001). Podologie. Pars: Masson.Goodfellow, J. (1966). Aetiology of hallux rigidus. Prol Royal Soc Med , 821-4.Herbitas. (18 de Julio de 2011). Herbitas Podologa profesional. Recuperado el 17 de Marzo de 2014, de http://www.herbitas.com/darco-calzado-quirurgico-orthowedge-p-4-50-1748/Isham, S. (1991). The Rcverdin-Jsham Procedure for the Correction of Hallux Ab-ducto Valgus - A Distal Metatarsal Osteotomy Procedure. Clin Podiatr Med Sur , 81-94.Janecki, C. (1976). Results of phalangectomy of the fifth toe for hammertoe. The Ruiz Mora Procedure. JBJS Am , 1005-7.Kato, T., & Watanabe, S. (1981). Etiology of hallux valgus in Japan. Clin Orthop , 78-81.Kelikian, H. (1965). Hallux valgus allied deformities of the forefoot and metatarsalgia. Philadelphia: W Saunders Company.Lelievre, J., & Lelievre, J. (1982). Patologia del pie. Tordy-Masson.Lpez Gavito, E., Parra Tllez, P., Vzquez Escamilla, J., & Garca ALberto, A. (2005). Tratamiento quirrgico del quinto dedo supraducto del pie. Acta Ortopdica Mexicana , 255-258.Maceira, E. (2003). Anlisis cinemtica y cintico de la marcha humana. Revista del pie y tobillo , 29-37.Maceira, E. (2003). Aproximacin al estudio del paciente con metatarsalgia. Revista del Pie y Tobillo , 14-29.McDaniel, L., & Tafuri, S. (1996). Congenital digital deformities. Clin Podiatr , 327-42.Mercado, O. (1995). Atlas de Ciruga del pie. Myerson, M., & Shereff, M. (1989). The pathological anatomy of claw and Hammer Toes. J Bone Joint Surg Am , 45-9.Nieto, E. (Marzo de 2008). E. Nieto, Podlogos. 5 Varo. Tcnicas MIS. Recuperado el 1 de Marzo de 2014, de www.enietopodologos.comNez, Samper, & Llanos, F. (2000). Biomecnica, Medicina y Ciruga del Pie. Barcelona: Masson.Paton, R. (1990). V-Y plasty for correction of varus in the fifth toe. JPO , 248-9.Quero, A., & Valero Salas, J. (1995). Biomecnica y patomecnica del quinto dedo y del quinto metatarsiano. Esp. Podologa .Ramirez, L., & Col. (2004). Instrumental en tcnicas de Ciruga de Mnima Incisin. Espaola de Podologa .Rao, G., & James, J. (1987). Artificial sindactilization for congenital crossed toes. Br J Plast Surg , 502-4.Romash, M., Fugate, D., & Yanklowit, B. (1990). Passive motion of the first metatarsal cuneiform joint. Preoperative assessment. Foot Ankle Int , 293-8.Schwartz, N. (1994). Techniques of osteotomies on the forefoot :Scarf bunionectomy. Burdeos.Shine, I. (1965). Incidence of hallux valgus in a partially shoe-wearing community. Brits Med J , 1648-50.Sim-Fook, I., & Hodgson, A. (s.f.). A comparison of foot forms among the non-shoe and shoe-wearing chinesse population. J Bone Joint Surg , 1058.Subir i Gom, R., & Novel i Mart, V. (2001). Valoracin quirrgica del 5 radio. El Peu , 72 93.Taiwil, H., Piliard, D., & Taussig, G. (1992). V-Y plasty in the correction of the varus of the fifth toe. Chir Orthop Reparatrice App Mot , 107-11.Teatino Pea, J. (1977). Ciruga del 5 Radio, Tcnicas MIS. Podoscopio .Thordarson, P. (2001). Congenital fifth toe correction junction with soft tissue release and cutaneous Z-plasty. Foot Ankle Int , 511-2.Valero Salas, J. (1995). Ciruga del Juanete de Sastre. Esp. Podologa .Viladot Peric, A. (2000). Quince lecciones sobre patologa del pie. Barcelona: Springer-Verlag Iberia.Zwart Milego, J. (2004). Deformidad en garra de los dedos del pie. Ciruga ortopdica , 1460-5.Zwierzchowski, T. (1994). Evaluation of surgical treatment for congenital over-riding fifth toe. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol , 51-3.

ANEXOSExtrado de (Subir i Gom & Novel i Mart, 2001)

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