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TÉCNICA
BRAIERCODERCH
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REQUISITOS DEL T
� Hacer psicoterapia no se aprende en los libros.
� La actuación psicoterapéutica no responde a un conjunto de reglas y prescripciones
� Necesario tener experiencia a través del análisis personal.
� Supervisar los casos � Asistir a seminarios clínicos
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FASES DEL TRATAMIENTO
� INICIO � MEDIA� FINAL
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TÉCNICA
� Entrevistas preliminares: INICIO� Planificación del tratamiento: INICIO� Tratamiento: MEDIA� Cierre de tratamiento: FINAL
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I. FASE DE INICIOENTREVISTAS PRELIMINARES
� El objetivo de tales entrevistas en la PB1. Establecimiento de relación terapéutica2. Desarrollar la Historia Clínica3. Evaluación diagnóstica y pronóstica4. Devolución diagnóstica contractual5. Convenio sobre metas terapéuticas y duración
Tto.6. Explicitar el método de trabajo y fijación de
normas
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ENTREVISTAS PRELIMINARES [E.P.]
� El objetivo de la primera entrevista es informar al paciente de los fines de la E.P.
1. Conocerse mutuamente2. Realizar un estudio completo para decidir la
conducta terapéutica a seguir� El terapeuta asume un papel activo, dirigiendo
la entrevista: formula preguntas, da información, hace señalamientos e interpretaciones de ensayo.
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1.- FASE DE INICIO ESTABLECER LA RELACIÓN
TERAPÉUTICA� Crear condiciones favorables para la
instalación del vinculo terapéutico.� Desarrollar la alianza terapéutica� Mostrar interés por los problemas del
paciente� Disposición a ayudar al paciente� Confianza en su método terapéutico� Uso de lenguaje claro y explícito en la
comunicación con el pcte
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FASE DE INICIOUSO DE INTERPRETACIONES
EN LA E.P.� Para clarificar, encauzar la relación
transferencial cuando amenaza ser un obstáculo
� Efectuar una devolución diagnóstica-pronóstica
� Detectar la capacidad del paciente para una terapia del insight
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2.- HISTORIA CLINICA
� Indagación exhaustiva de los datos del paciente, para una comprensión de la naturaleza de los problemas actuales de éste:
1. Situaciones traumáticas, modos patológicos de conducta…
2. Motivo de consulta: antecedentes� Metodología: anamnesis como guia; momentos
libres para el relato del paciente y dirigida o semi-dirigida
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3.- EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Y PRONÓSTICA
1. DIAGNÓSTICO NOSOGRÁFICO-DINÁMICO: incluye las condiciones yoicas
2. EVALUACIÓN DE LA MOTIVACION AL TRATAMIENTO
3. APTITUD PARA EL INSIGHT4. DETERMINACIÓN DEL FOCO
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3.1.-DIAGNÓSTICO NOSOGRÁFICO-DINÁMICO
� Diagnóstico del episodio actual: Ttno. De ansiedad, depresión reactiva, esquizofrenia...
� Diagnóstico de la personalidad: neurosis, caracteropatía, psicosis, borderline
� Diagnóstico del tipo de grupo familiar de origen� Diagnóstico psicosociopatológico: influencia del
ambiente.� Evaluación del yo: recursos: aspectos adultos
sanos con que cuenta y las debilidades
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3.1.-Evaluación de las condiciones yoicas [para una PB de insight]
� Funciones básicas: pp, atención, memoria…� R.O.:calidad e intensidad; M/Latentes� Control de impulsos: excesivo/disminuido� Tolerancia a la ansiedad y a la frustración� Mecanismos defensivos: repertorio reducido
pronóstico desfavorable� Regulación de la autoestima� Evaluación de la potencia y plasticidad del yo
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3.2.- Evaluación del grado de motivación y capacidad de insight
para el tto. � Respuestas a las interpretaciones de
ensayo y a los señalamientos, dan la pauta de:
1. la capacidad de autoobservación2. Resistencias3. Permeabilidad ante las intervenciones T4. Conciencia de enfermedad.5. Motivación para el trabajo terapéutico
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SELECCIÓN DE LOS TEMAS DE DISCUSIÓN
� Actitudes y sentimientos conflictivos y agresivos hacia el T
� Rechazo del Tratamiento� Intentos de anular al T, desvirtuar su
función y provocar en el T respuestas inadecuadas: autoritario, sexual, agresivo, punitivo…
� Resistencias dirigidas a impedir el reconocimiento de las dificultades que pesan en el P.
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SELECCIÓN DE LOS TEMAS A DISCUTIR
� Emociones y Fantasías verbalmente expresadas
� Situaciones ambientales estresantes, con el fin de discriminar lo que es realidad de las proyecciones del P.
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3.3.-Determinación del Foco
� Precisar y delimitar el foco:1. Cuadros agudos: lo facilita2. Cuadros crónicos: lo dificulta, muchas
áreas afectadas � Incluye el Dx de Punto de Urgencia� La formulación de la Hip.Dinam.Inicial.
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4.-EVALUACIÓN PRONÓSTICA
� Del episodio o cuadro actual que motiva el tto.
� Los resultados de éste dependeran de factores que provienen del paciente, terapeuta y contexto/ámbito asistencial
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4.1.-Pronóstico favorable respecto al paciente
� Comienzo reciente y agudo del problema1. Levedad y limitación de la patología2. Condiciones favorables del medio familiar para
la labor terapéutica y los cambios3. Yo fuerte, con funciones básicas en buen
estado, plasticidad de las defensas, RO4. Alto grado de motivación para el tto.5. Capacidad de insight 6. capacidad para el duelo
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4.2.-Pronóstico favorable respecto al terapeuta y marco asistencial
� Posibilidad de determinación temprana del foco [también es un factor Pronóstico del pcte.]
� Condiciones de ejercicio terapéutico� Contratransferencia positiva� El ámbito asistencial provea las
posibilidades terapéuticas: espacio temporales/ profesionales…
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5.-DEVOLUCIÓN Dx-PRONÓSTICA
� Devolución con un lenguaje claro y sencillo impresiones generales acerca de su problemática. Dx y Pronóstico.
� Fines de la Devolución:1. Hacer sentir al paciente que se está
interesado en la comprensión de su problemática
2. Clarificar la problemática
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DEVOLUCIÓN
� Reforzar su motivación a comprender y resolver sus dificultades por medio de la PB
� Facilitar la elección de metas terapéuticas, sugiriéndole la problemática central de la cual surgirán las metas a alcanzar
� Se transmiten sólo algunas apreciaciones sobre su problemática
� La información de Dx y pronóstico provee alivio y anima al paciente a considerar que lo que padece puede ser tratado.
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CONVENIO SOBRE METAS Y DURACIÓN DEL TTO.
� Una vez hecha la devolución el terapeuta y el paciente se ponen de acuerdo sobre los posibles objetivos de la terapia a realizar.
� Establecer claramente y de común acuerdo los objetivos de la terapia.
� Los objetivos propuestos por el paciente errados o no a juicio del T deben tomarse en cuenta
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CONVENIO SOBRE METAS
� Para llegar a un acuerdo, formular preguntas al paciente tales como:
1. ¿Qué expectativas tiene acerca del tratamiento?
2. ¿En qué problemas cree usted que necesita recibir ayuda?
3. ¿En qué supone ha de consistir tal ayuda?
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EJEMPLOS DE PROPUESTAS DE TRABAJO TERAPEUTICO
� El terapeuta de forma clara y sencilla le propondrá al paciente:
1. Entre ambos podemos aclarar porque usted siente tanto miedo a exponer su trabajo, a realizar su trabajo…para que lo enfrente de forma mas adecuada
2. Que pueden procurar atender qué pasa con su relación familiar.
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OBJETIVOS
� Es conveniente que los objetivos que se propongan sean alcanzables
� Que se ajusten a las posibilidades del paciente/terapeuta y ambiente donde se realizará la terapia.
� Estos pueden clasificarse en primordiales y secundarios. Explícitos e implícitos
� Ejemplo: Que logre mayor conciencia de enfermedad y eleve la autoestima [obj. Gral]
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Qué pasa cuando no hay acuerdo de objetivos
� Aceptar los que propone el paciente y el terapeuta postergará los que él se había propuesto
� Esclarecer al paciente la conveniencia de los objetivos que propone el Terapeuta
� Si hay disidencia, no efectuar el tratamiento
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DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
� Predeterminada por modalidad institucional: responden a necesidades organizativas, (12 sesiones, 3,6,12, meses
� Situación propia del paciente: plantea una delimitación
� Por acuerdo mutuo.� Fijación del tiempo, se acuerda desde el
inicio de la terapia. A discutir:::
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OBJETIVOS
� Comprensión de los conflictos inconscientes por medio del discurso
� Eliminación de las consecuencias de los conflictos inconscientes: liberar inhibiciones
� Mayor crecimientos del self� Desarrollo del diálogo interno sin la
presencia del T.
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FASE INICIO Y MEDIA:MÉTODO DE TRABAJO
� Proporcionarle al paciente una idea de las características del tratamiento.
� Cuáles serán las funciones del paciente� Las funciones del terapeuta� Y del equipo profesional si lo hubiere
� Esto alivia las ansiedades del paciente.
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Funciones del paciente
� Explicarle la regla básica de funcionamiento a lo largo de la psicoterapia. Es decir su tarea es suministrar todo tipo de material que relacione con su padecimiento actual.
� Fiorini las llama “Asociaciones intencionalmente guiadas”, al foco
� Consigna: “aclarar que puede hablar de lo que desee, pero que en principio convendría que se refiriera preferentemente a aquello que guarda alguna relación con los problemas que se acordó abordar” Uso selectivo de la asociación libre…
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FUNCIONES DEL TERAPEUTA
� Aclararle al paciente que él tratará de ayudarle a comprender mejor su situación, aportándole un punto de vista distinto que tiene por objetivo revelarle aspectos oscuros o desconocidos de él que le están provocando o aumentando su padecer y que esta tarea la lleva a cabo por medio de interpretaciones, señalamientos…
� Advertirle al paciente que tal vez las comunicaciones del terapeuta en un principio le resultaran diferentes a lo que éste dialoga habitualmente.
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FUNCIONES DEL TERAPEUTA
� Aclararle al paciente que al estar él fuera de la situación que aqueja al paciente puede ayudarlo a comprenderla mejor gracias a sus conocimientos y experiencia
� Informarle al paciente el sentido y alcance si se van a utilizar otros recursos terapéuticos.
� Fijar las condiciones del contrato terapéutico: espacio-tiempo, horario, frecuencia.
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II. PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO
� Elaborar un proyecto de estrategia terapéutica en función a los objetivos.
� Determinar tipo de terapia: fortalecimiento del yo, apoyo, de insight.
� Selección de los conflictos a abordar� Elaborar la secuencia probable de abordaje� Decidir sobre la actitud terapéutica ante las
defensas del paciente: incisiva, abstención, reforzamiento…
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PLANIFICACIÓN
� Elaborar un cuadro organizacional secuencial que incluya lo espaciotemporal (duración, numero y periodicidad de sesiones.
� Además, incorporar la regla básica del paciente, actitud del terapeuta (cálida, directiva, cauta…).
� Intervenciones del terapeuta (señalamientos, preguntas…) y empleo de otros recursos terapéuticos: psicofármacos, terapia familiar, servicio social, terapia grupal..
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PLANIFICACIÓN
� Considerar los posibles inconvenientes terapéuticos que se podrían presentar en la marcha del tratamiento y cómo se supone se van afrontar
� Contemplar posible abordaje de conflicto subyacente.
� Un proyecto de terapia debe anticipar el cómo será el principio, el desarrollo y el final del tratamiento.
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PLANIFICACIÓN
� Contemplar un número de sesiones previas al término para trabajar la separación- el duelo.
� Contemplar que este proyecto de terapia debe incluir la información obtenida en las entrevistas iniciales, el Dx y las evaluaciones con tests. H.P.I.
� Debe ser flexible para asumir cualquier cambio que ocurra en el proceso.
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II FASE MEDIA DEL . TRATAMIENTO
� FASES MEDIA DEL PROCESO: 1. Para diferentes autores los últimos pasos
de la fase de inicio se combinan con la fase media, porque no hay una clara delimitación. Por ejemplo:
Que el terapeuta tenga un esquema mental claro, flexible y adaptado a las necesidades de cada momento del paciente.El diálogo debe ser dirigido.
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COMPONENTES DE LAFASE MEDIA
� Esquema flexible de la sesión terapéutica� Establecimiento de la relación de trabajo� Transferencia y relación de trabajo� Sesión terapéutica como unidad de
significado� La comunicación del paciente� Las intervenciones del terapeuta� Las respuestas del paciente a las
intervenciones del T.
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ESTRUCTURA Y FUNDAMENTO DE CADA
SESIÓN� Se inicia con un saludo� Esperar a que el paciente inicie el dialogo� Cada sesión esta marcada por la ansiedad
y defensa habitual del paciente.� El T. debe querer saber qué es lo que
ocurre en la mente del paciente� Su intervención (T) se orientará a
desanudar lo que impide que el paciente se exprese fluidamente
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OBJETIVO DE CADA SESIÓN
� Aumentar la comprensión del P de sí mismo y de su relación con las circunstancias de su vida
� Favorecer el proceso de comunicación intersubjetivo fomenta la toma de conciencia del P. de sentimientos, reacciones, deseos,… que hasta ahora eran imperceptibles para el P.
� La continuidad comunicacional ayuda a establecer conexiones, vincular ideas a actos
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OBJETIVOS DE CADA SESIÓN
� Integrar hechos aparentemente distantes� Atender no solo al discurso del P sino
cómo lo dice, por qué lo dice, observar su actitud, mímica, gestos
� Intervenir para centrar el discurso en torno al tema pertinente e interpretar aquello que desconoce de su si mismo para generar insight, vinculando lo arriba mencionado.
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FIN DE LA SESIÓN
� El tiempo es un factor de trabajo realizado:
� Estar atento al suceder del tiempo, con la finalidad de adecuar las interpretaciones al mismo.
� Evitar dar interpretaciones que abrirán procesos al final de la sesión.
� Evitar dar al final de la sesión el tono emocional del asunto como si hubiera concluido
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FIN DE LA SESIÓN
� P. ermitir que el P hable lo más relajadamente posible, sin apuros
� En el tiempo límite, el T, sin ser brusco, informará del fin de la sesión de hoy
� Puede acabar la sesión con una intervención breve.
� Si el P no ha terminado la idea, se le puede decir que está consciente que n ha culminado la exposición y que lo dejaran pendiente para reanudarlo
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MANTENER LA RELACIÓN DE TRABAJO Y EL OBJETIVO
� Se trabaja en desarrollar adecuadamente la relación de trabajo.
� Sólo inicia el diálogo el T cuando ocurre un silencio prolongado y para facilitar puede decir:
1. En qué está2. Qué temores siente3. Qué pensamientos le inhiben el decir…
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FASE MEDIA
� La comunicación del T debe acomodarse al lenguaje del paciente, o apegarse al sentido común. Esto facilita la comprensión.
� Mantener la relación de trabajo calibrando la susceptibilidad, deseo de conocimiento y capacidad de insight del paciente. Es decir, las interpretaciones, señalamientos, deben contemplar este objetivo.
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FASE MEDIA
� Focalizar la comunicación del paciente a los puntos relevantes u objetivos. Especialmente cuando el P., se pierde en un tema irrelevante, o da una suerte de ideas inconexas. El T. debe intervenir para centrar y dirigir la atención del paciente al tema de preocupación u objetivo.
� El T. resume lo que hasta el momento han dialogado
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ATENDER PRBLEMÁTICAS QUE SURGEN EN EL
TRABAJO� Necesidad del P de que le satisfagan la
demanda. � Atender a no engancharse por C-IP en la
conflictiva del P. y actuar algun papel del drama del P.
� Alerta a la necesidad de dependencia y sumisión del P para no asumir responsabilidad en su problemática.
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ALERTA A LAS ALIANZAS DE NO CURACIÓN DEL P.
� Evitar la necesidad de aceptación incondicional del P. El T. no aprueba ni desaprueba, busca comprender, y evita las alianzas de aliado fiel. (busca aliados)
� Evitar ser encasillado en el rol de amigo seguro, el T es un profesional que ayuda a incrementar el saber y la verdad personal.
� Trabajar las necesidades de ser una autoridad benévola, idealizada, paternal,
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RELACIÓN TRANSFERENCIA Y CONTRA-TRANSFERENCIA� La alianza de trabajo se sostiene por el yo
razonable que colabora con el T, y se identifica con el T en la tarea. Este es un yo observador de si mismo que puede contar su historia sin que el yo irracional lo perturbe con sus necesidades .
� El trabajo se centra en el mostrar la ansiedad, las defensas y de qué se defiende.
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TRABAJO EN DIRECCIÓN TRANSFERENCIAL
� La transferencia como reedición de deseos infantiles a satisfacer, se manifiesta a través de conductas regresivas, resistencias y sentimientos y emociones hacia el T. Sin embargo la alianza de trabajo que mantiene la relación de trabajo es una rama de la transferencia más especializada [preconsciente].
� El T se sirve de la transferencia para trabajar los conflictos inconscientes y para disolverla
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SESIÓN COMO UNIDAD DE SIGNIFICADO
� Cada sesión es una unidad de significado que tiene un inicio, un medio y un final.
� El P comunica un estado mental relevante, básico, y asociaciones secundarias que se subordinan al motivo central, tomando un rol de resistencia o facilitador en la comprensión.
� Atender al sentido expresado por la conjunción de todos los afectos manifiestos y buscar el eje conductor que impulsa las asociaciones en una determinada dirección.
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FASE FINAL
� Objetivos y metas alcanzados frente a la terminación [cuáles, cuándo y hasta qué pto
� Limitaciones e insuficiencias del tratamiento� Planteamiento del termino del tratamiento� Las respuestas del paciente ante el termino� Termino forzado� Problemas del paciente ante el término� Paciente y terapeuta ante el termino.
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MODELO
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FASE DE INICIO
� Una vez hecho el encuadre: Dx.� Concentrarse en el objetivo primordial:
Terapia de apoyo, insight, � Focos o situación problema � Establecer el encuentro donde el paciente
relata los concomitantes asociados al foco y el terapeuta de forma activa orienta, dirige el relato hacia la problemática:
Hace señalamientos, que ayuden a comprender al paciente su situación
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MEDIA
� AYUDA A COMPRENDER, DEVELAR Y BUSCAR SOLUCIONES
� Da una visón distinta a la problemática� Atiende a las ansiedades y defensas que
utiliza el paciente� Interpreta y cierra cada sesión haciendo
un recuento o dejando remarcado una problemática tratada y por trabajar
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MEDIA
� Impide la regresión,� La extrema dependencia� Reduce la idealización del paciente� Aclara la descalificación� O atribución de responsabilidad al
terapeuta.� Interpreta en lo actual la problemática
asociada a los afectos con su entorno
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MEDIA
� Evalúa la problemática inicial� La fortaleza del yo� La capacidad del paciente para abordar
situaciones asociadas al conflicto base� Capacidad de insight� Mejoras sintomáticas.� Labor psicoeducativa� Capacidad de aprendizaje/desaprendizaje
de situaciones dolorosas
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TERMINO
� EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS� REACCIONES: 1. DE PARTE DEL PACIENTE.2. DE PARTE DEL TERAPEUTA
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TERMINO
� EVALUAR si la problemática por lo que consultó se ha comprendido e integrado lo que redunda en mejor funcionamiento, menos ansiedad y ejemplificación de afrontamiento a situaciones nuevas sintiéndose reasegurado en su posibilidad de afrontarlas sin limitación e inhibición.
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TERMINO
� CONCIENCIA DE ENFERMEDAD� INCREMENTO DE LA AUTOESTIMA� FORTALEZA YOICA� REDUCCIÓN DE LA ANSIEDAD LIMITANTE� O DE COMPORTAMIENTO DESTRUCTIVO.� EVALUAR LAS ANSIEDADES DE
SEPARACION Y DEPENDENCIA HACIA EL TERAPEUTA.
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TERMINO
� Evaluación permanente de cumplimiento de objetivos.
� Método de registro inmediato y mediato� En la ultima sesión o inmediato a ella se
solicita la autoevaluación del paciente� Seguida de la devolución de objetivos
logrados, los no y los que medianamente se alcanzaron
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TERMINO
� REPORTE DEL PACIENTE: cambios notados, criticas y de que forma le ayudó….
� DEVOLUCIÓN DE TERAPEUTA:� Insight de la problemática focal� Resolucion de la problemática� Mejoria sintomatica� Conciendia de enfermedad� Proyectos a futuro entre otros