techniques non pharmacologiques d'épargne sanguine mathias rossignol dar-smur, lariboisière
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Techniques non Techniques non pharmacologiques d'épargne pharmacologiques d'épargne
sanguinesanguine
Mathias RossignolMathias RossignolDAR-SMUR, LariboisièreDAR-SMUR, Lariboisière
Techniques non Techniques non pharmacologiques d'épargne pharmacologiques d'épargne
sanguinesanguine
Mathias RossignolMathias RossignolDAR-SMUR, LariboisièreDAR-SMUR, Lariboisière
Réduction du saignement périopératoire : Réduction du saignement périopératoire : Quel est le but ? Quel est le but ? Réduction du saignement périopératoire : Réduction du saignement périopératoire : Quel est le but ? Quel est le but ?
• Finalités essentiellesFinalités essentielles mortalité / morbiditémortalité / morbidité durée d’hospitalisationdurée d’hospitalisation• Objectifs intermédiaires acceptablesObjectifs intermédiaires acceptables exposition à la transfusion érythrocytaireexposition à la transfusion érythrocytaire fréquence des complications hémorragiquesfréquence des complications hémorragiques• Objectifs intermédiaires douteuxObjectifs intermédiaires douteux saignementsaignement anomalies biologiquesanomalies biologiques
Réduction du saignement périopératoire : Réduction du saignement périopératoire : Quel est le but ? Quel est le but ?
• Finalité essentielle = diminuer le Finalité essentielle = diminuer le recours à la transfusion sanguinerecours à la transfusion sanguine– transmission virale (HIV, HCV, ...)transmission virale (HIV, HCV, ...)– Erreurs transfusionnelles +++Erreurs transfusionnelles +++– Immunosuppression post Immunosuppression post
transfusionnelletransfusionnelle– Récidives carcinologiquesRécidives carcinologiques– CoûtCoût– ......
Un petit rappel ...Un petit rappel ...
complication étiologie fréquenceAccident hémolytique aiguë Incompatibilité ABO (erreur
humaine dans 86% des cas)1/25 000 unités de GR
Réaction hémolytique retardée
Incompatibilité dans les groupes mineurs
1/2500 à 1/6000 unité de CG
Choc anaphylactique Anticorps anti-IgA chez le receveur
1/50 000 unités de CG ou de PFC
SDRA post-transfusionnel œdème pulmonaire lésionnel par activation du
complément
Rare(fréquence inconnue)
GVH Greffe chez le receveur de lymphocytes du donneur
Rare(fréquence inconnue)
Purpura post-transfusionnel Développemen d'Ac anti-plaquettes
Rare(fréquence inconnue)
OAP de surcharge surcharge volémique 1/100
HIV contamination 1/1000 000
HCV contamination 1/250 000
Incompatibilité ABO (erreurhumaine dans 86% des cas)
Techniques non pharmacologiquesTechniques non pharmacologiques
• Lutte contre l'hypothermieLutte contre l'hypothermie
• Maintient de l'hématocriteMaintient de l'hématocrite
• Hypotension contrôléeHypotension contrôlée
• hémodilution aiguë normovolémique hémodilution aiguë normovolémique intentionnelleintentionnelle
• ALR vs AGALR vs AG
Techniques non pharmacologiquesTechniques non pharmacologiques
Lutte contre l'hypothermieLutte contre l'hypothermie
Harper CM, McNicholas T, Gowrie-Mohan S.
HypothermieHypothermieHarper CM, Mc Nicholas T, Gowrie-Mohan S; BMJ, Harper CM, Mc Nicholas T, Gowrie-Mohan S; BMJ,
20032003
• Complications cardiovasculaires (+ Complications cardiovasculaires (+ 300%))300%))
Franck SM; JAMA; 1997Franck SM; JAMA; 1997• Infections de paroi et durée Infections de paroi et durée
d'hospitalisationd'hospitalisationKurz A; NEJM; 1996Kurz A; NEJM; 1996
• Saignement et transfusion sanguineSaignement et transfusion sanguineSchmied H, Kurz A; Lancet; 1996Schmied H, Kurz A; Lancet; 1996
HypothermieHypothermie
Reed, J Trauma, 1992- Rats at different
temperatures
(25° -> 37°)
- Coagulation tests at different temperatures
- Conclusion:- Maintaining core
temperature above 36°
- Don't believe coagulation tests
12141618202224262830
25 27 29 31 33 35 37
rats et samples hypothermic
rats 37° et samples hypothermic
rats hypothermics et samples at37°
PT (sec)
température
HypothermieHypothermie
• Plaquettes / hémostase primairePlaquettes / hémostase primaire– Thrombopénie par séquestrationThrombopénie par séquestration– Dysfonction plaquettaireDysfonction plaquettaire
• Hémostase secondaireHémostase secondaire– Inhibition enzymatiqueInhibition enzymatique
• FibrinolyseFibrinolyse– FibrinolyseFibrinolyse– CIVDCIVD
HypothermieHypothermie
• atteinte de l’hémostase primaire, de la coagulation et de la fibrinolyse
• majoration du saignement intra-
opératoire dès 35,5°C
• importance +++ du réchauffement et
surtout éviter la perte thermique au
début de l’intervention.
Maintient de l'hématocriteMaintient de l'hématocrite
Platelet adhesion and hematocrit
Ht 40 % 10 %
Adhesion decreases 5 x
V. Turitto, H. Weiss, Science, 1980, 207 : 541-3
Modèle expérimental de Modèle expérimental de thrombose (Folts) et de thrombose (Folts) et de saignement chez le lapinsaignement chez le lapin
Modèle de sténose carotidienne (60%) et de lésion endothélialeModèle de sténose carotidienne (60%) et de lésion endothélialeEtude du flux carotidienEtude du flux carotidien
Etude HémodilutionB Ouaknine et al. Anesthesiology, 1999; 90: 1454-61
24 lapins répartis en 3 groupes : – groupe contrôle
– groupe hémodilution : saignée Ht 23% + gelatine, puis restitution du sang prélevé
– groupe PRP : saignée Ht 23% + plasma riche en plaquettes (PRP)
Résultats thromboses
RCF1 RCF2 RCF3
Contrôle 4,5 (3-6) 4,0 (1-5) 3,5 (0-6)(n = 8) Ht 37±4 36±4 34±3
Hémodilution 7,0 (3-13) 0,0 (0-0)* 4,0 (2-9)**(n = 8) Ht 38±3 23±2* 31±3*
PRP 4,0 (3-10) 0,0 (0-1)* 0,0 (0-1)*(n = 8) Ht 36±3 23±2* 22±3*
* p < 0,05 vs contrôle ** p < 0,05 vs PRP
Médiane (extrêmes)
Résultats saignement
TS1 TS2 TS3 Saignement(sec) (sec) (sec) splénique (g)
Contrôle 77 ± 25 76 ± 21 73 ± 28 6 (3 - 16)(n = 8) Ht 37±4 36±4 34±3 34±3
Hémodilution 84 ± 37 127 ± 29* 114 ± 42* 13 (8 - 30)*(n = 8) Ht 38±3 23±2* 31±3* 31±3*
PRP 76 ± 24 114 ± 36* 118 ± 38* 9 (4 - 23)(n = 8) Ht 36±3 23±2* 22±3* 22±3*
Moyenne ± DS Médiane
(extrêmes)
* p < 0,05 vs contrôle
Hematocrit > 3O%
Hematocrit < 25%
Flow of blood
Flow of blood
Eberst and Berkowitz, Am J Med, 1994
Hématocrite et hémostase primaire
• Effet rhéologique de margination des plaquettes
• Rôle de l'ATP érythocytaire dans l'aggrégation plaquettaire
Blajchman et al . Br J Haematol 1994
• Contrôle érythrocytaire de la production plaquettaire d'éicosanoïdes (PGs, TX)
Santos et al. J Clin Invest 1991, Circulation 1997
aggrégation
Hte normaleHte normale
Hte basse (20%)Hte basse (20%)
Rôle de l’hématocrite : au total
• Possiblement majeur
• Mécanisme bien élucidé pour la réduction,
moins clair pour son augmentation
• Beaucoup d’arguments expérimentaux
• Encore assez peu d’arguments cliniques.
Valeurs seuil de 26-27% ?
Hypotension contrôléeHypotension contrôléeetet
hémodilution aiguë hémodilution aiguë normovolémique normovolémique
intentionnelleintentionnelle
hémodilution aiguë hémodilution aiguë normovolémique intentionnellenormovolémique intentionnelle
• idée :- Saignement à hématocrite plus bas => moins de perte de globule rouge- anémie tolérée car:
- ASA I II- AG, ventilation mécanique- normovolémie
FluidsFontana, Anesth. Analg.19958 children ASA Iintervention pour scoliosisHemodilution pré-op (7g/100mL)Isovolemic blood lost
compensation(albumine 5% - PWP)transfusion if SvO2<60%
Results:- un ST segment modification
regressive after transfusion(Hb 2g/100 mL)
- transient metabolic acidosis- Low lactates level
T 0 T 1 T 2Hb (g/100 ml) 10 ± 1,6 3 ± 0,8* 5,6 ± 1*IC (l/min/m2) 3,4 ± 0,7 4,6 ± 1* 4 ± 0,8
SvO2 (%) 90 ± 5,4 72 ± 8* 78 ± 12Extraction (%) 17 ± 6 44 ± 6* 33 ± 9*
PH 7,42 ± 0,05 7,33 ± 0,1* 7,37 ± 0,01Base excess (mmol/l) -1,1 ± 2 -5 ± 3,6* -1,8 ± 2,5
Lactates (mmol/l) 1,3 ± 0,2 1,4 ± 0,5 1,5 ± 0,5*: p<0,05 par raport à la valeur pré-op
T0: valeurs pré-opératoiresT1: valeurs au plus bas niveau d’HbT2: valeur post opératoire
hémodilution aiguë hémodilution aiguë normovolémique intentionnellenormovolémique intentionnelle
• Question :- Efficacité ?
• Doute:- Quel delta d'Hte pour économiser un flacon de sang ?- Quel effet de l'hémodilution sur le saignement ?
Does ANH Reduce Perioperative Allogeneic Transfusion ?
A meta-AnalysisGL Bryson et coll. For the International Study of Perioperative
TransfusionAnesthesia Analgesia, 1998
• ANH citée par l'ASA task force for blood component therapy:– Économique– Efficace pour réduire la transfusion
homologue
• Faiblesse méthodologique des études• 1573 publications• 24 études randomisées: 1218 patients
Et est ce que cela saigne plus ?
GL Bryson et coll. ISPT, meta-analyse,Anesthesia Analgesia, 1998
Transfuse t'on moins ?
GL Bryson et coll. ISPT, meta-analyse,Anesthesia Analgesia, 1998
GL Bryson et coll. ISPT, meta-analyse,Anesthesia Analgesia, 1998
GL Bryson et coll. ISPT, meta-analyse,Anesthesia Analgesia, 1998
Oui, mais ...Quels sont les triggers
transfusionnels ?
Oui, mais ...Qui transfusait quoi
ProtocoleTransfusionnel
?
nbre Critère testé Résultat(IC à 95%)
p
non 8 Probabilité de transfusion
0,12(0,04, 0,37)
0,045
non 6 Nombre de CG par patients
-3,01(-3,47, -2,55)
<0,001
oui 8 Probabilité de transfusion
0,64(0,31, 1,31)
0,252
oui 7 Nombre de CG par patients
-0,25(-0,6, +0,1)
0,05
GL Bryson et coll. ISPT, meta-analyse,Anesthesia Analgesia, 1998
Hémodilution préopératoireConclusions de la Méta-Analyse de l’ISPOT
(Anesth Analg 1998)
• Toutes études randomisées confondues :réduction de la probabilité de transfusion allogénique et du nombre d’unités
• Etudes randomisées avec protocole transfusionnel :pas de différence cliniquement relevante
• Hétérogénéité des résultats• Biais méthodologiques• Information incomplète sur effets adverses• Conclusion impossible
Hypotension contrôléeHypotension contrôlée
Hypotension contrôlée vs HNVBoldt J et coll, BJA, 1999
• Prostatectomie radicale sous AG• 60 patients randomisés en 3 groupes:
– Contrôle– hypoPA contrôlée (MAP 50 mmHg), Nipride®– HNV 15 mL/kgh, gélatine
• Saignement, transfusion• Troponine I, hémostase, coût...
0
500
1000
1500
2000
2500
HDN hypoPA contrôle
• Hb ns• PVC ns• Hémostase ns• Troponine I normale• PA plus basse dan le
groupe hypoPA• SvO2 ???
Hypotension contrôlée vs HNVBoldt J et coll, BJA, 1999
Saignement (mL)Saignement (mL)
**
* p < 0,05 * p < 0,05 vsvs autres groupes autres groupes
0
5
10
15
20
25
30
peropératoire J1 J6
HNV
hypoPA
contrôle
Hypotension contrôlée vs HNVBoldt J et coll, BJA, 1999
CG par patientCG par patient
**
****
§§
§§
* p<0,05 vs autres groupes, § HNV vs contrôle* p<0,05 vs autres groupes, § HNV vs contrôle
AG vs ALR ?
• Différence difficile à mettre en évidence sur les accidents cardiaques
• Méta-analyse: diminution de la mortalité
par diminution des complications
thrombo-emboliques
• Diminution du saignement etde la
transfusion (contrôle PA)
• Réchauffement +++• Hématocrite probablement• Hypotension contrôlée si possible• Hémodilution pas claire• AG vs ALR mais autre critères de
choix
Donc ...