TDAH, TICS Y SÍNDROME DE TOURETTE: IMPLICACIONES PARA EL TRATAMIENTO Astrid Morer Servei de Psiquiatria i Psicologia Infantil i Juvenil Institut de Neurociències HOSPITAL CLÍNIC

•  Generalidades clínicas •  Comorbilidad TDAH-tics (TT)-Síndrome de

Tourette (ST) •  Perfil psicopatológico •  Factores de riesgo –mediadores-

protectores •  Tratamiento

•  Trastornos del neurodesarrollo de inicio en la infancia

•  TT y TDAH son trastornos EXCESO DE MOVIMIENTO, o DIFICULTAD EN EL CONTROL INHIBITORIO: –  TDAH caracterizado por inatención, hiperactividad e

impulsividad –  TICS motores y vocales fluctúan en el tiempo,

intensidad. Espectro TT.

•  Son más frecuentes en Chicos que en chicas

Clasificación diagnóstica DSM-V

•  Trastorno por Tics provisional •  Trastorno por tics motores crónico •  Trastorno por tics vocales crónico •  Trastorno de Tourette

Diagnóstico Síndrome de Tourette

•  Tics motores y vocales. Movimientos musculares rápidos, bruscos, breves, y no ritmicos. –  MOTORES:

•  SIMPLES: parpadeo, muecas, movimientos laterales de cuello •  COMPLEJOS:Flapping, tocarse o ajustar la ropa , movimientos

complejos de tocar, saltos, llevantar el dedo. –  VOCALES:

•  SIMPLES: gruñidos, ruidos guturales, sonidos con la nariz •  COMPLEJOS: repetir partes de palabras o frases, cambios

prosódicos, hablarse a uno mismo, hacer diferentes tonos, coprolalia.

•  Durante 1 año •  Desadaptación importante (desaparece en DSMV)

COMORBILIDAD vs CO-EXISTENCIA

•  “Comorbilidad” – etiologia común a dos o más trastornos

distintos – Otros hacen referencia a cuando un trastorno

da lugar a otro. –  Otros los consideran entidades separadas

que no están ligadas ni etiologica ni secuencialmente, pero se dan a la vez

•  Trastornos “co-existentes”

Comorbilidad •  TDAH suele preceder a los tics: TDAH 2

o 3 años antes que los tics , muy pocos lo hacen después, y en otros nunca se produce

•  20% de los niños con TDAH van a desarrollar tics (Yordanova et al 1996, 2006)

•  50-60% de los niños con tics tienen historia previa de TDAH

•  TDAH temprano se considera un factor de riesgo para otros trastornos neuropsiquiátricos (Gillberg et al, 2004)

(Leckman et al 2002)

Comorbilidad es la norma en ST en la infancia: 80% tienen

alguna comorbilidad

Estudios clínicos comparando 4 grupos

TDAH  TDAH+TICS   TICS   Controls  

Roessner  et  al  2007  Sukhodolsky  et  al  2003    Gadow  et  al  20o2  Shin  et  al  2001  Spencer  et  al  1998  

•  GRUPO de pacientes TDAH+tics es el que se asocia a mayor gravedad de psicopatología y peor funcionamiento psicosocial

•  El TDAH contribuye de forma más importante a la psicopatología y al funcionamiento

•  El mayor efecto del TDAH es en el comportamiento agresivo, en la conducta negativista y en comportamientos delictivos (Roessner 2007, Sukhodolsky 2003)

•  Pacientes con TDAH+TICS tienen con más frecuencia trastornos internalizados (Roessner 2007, Hoeskstra 2004)

Los pacientes con TICS leves pueden tener tener TDAH graves. Es muy poco frecuente que los pacientes con TICS graves tengan TDAH leves

(Cardona et al 2004, Poncin et al 2007)

DETECTAR TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC):

25% de los pacientes con TT tienen TT+TDAH+TOC Los pacientes con TOC tienen más niveles de ansiedad y depresión

(Lebowitz, 2012)

"Tourette Syndrome triad“: TS-plus

TICS + TOC + TDHA

Detectar otras comorbilidades Trastorno Obsesivo-Compulsivo

Trastorno Explosivo Intermitente

Trastornos de ansiedad

Disregulación emocional y trastornos afectivos

Trastornos del aprendizaje

Trastornos del espectro autista

Trastornos de la coordinación

Alteraciones en el EEG

FACTORES DE RIESGO 1: FACTORES GENÉTICOS

•  Evidencia transmisión vertical TDAH (Biederman, Faraone 1992) y ST (Robertson 1990)

•  Genes candidatos estudiados en TDAH y STplus (Comings, 2001): Receptores de DA: RDA1, RDA2 Transportadores de Serotonina

•  Niños con TS tienen en mayor proporción que controles familiares con TDAH ( Pauls, Leckman, Cohen 2003)

2 :FACTORES AMBIENTALES (Gustafsson, 2010; Leckman 2002)

Factores prenatales: Nauseas en el embarazo, consumo de nicotina o alcohol Factores perinatales: Apgar bajo, Bajo peso Factores postnatales ST: Historia de trauma y estrés psicosocial, Infecciones estreptocócicas recurrentes

TDAH: Estilos educativos parentales, adopción

Factores mediadores 1: FACTORES NEURALES •  Grosor Cortical

•  Relación entre gravedad de TDAH y menor grosor cortical ( Shaw et al 2011)

•  Pacientes con TS tics complejos menor grosor en corteza prefrontal y premotora (Worbe et al 2010)

•  Cuerpo calloso y volumen córtex prefrontal (Baumgardner, 1996) (Plessen et al, 2004)

•  Circuito talamo-cortico-estriado (Peterson et al 2003) (Castellanos et al 2002)

2: FACTORES COGNITIVOS Habilidades perceptivas y motoras:

–  Integración visuo-motora: TDAH (Sukodholsky et al 2010)

– Habilidad y velocidad motora: TS niños (Sukodholsky et al 2010)

– >Gravedad de tics: <Vel Proces (Baym, 2008)

– WISC-III (Debes et al 2011):

•  ST peor procesamiento visuo-espacial y codificación

•  ST+TDAH peor subtest aritmética

Factores protectores

Paciente

Elevada competencia

verbal

Alta motivación

Respuesta al refuerzo

Habilidades sociales

Ambientales

Identificación precoz

Ambiente familiar

protector

Acceso a intervención terapéutica

Modelo de factores de riesgo (Murphy, Muter 2012)

TRATAMIENTO

Tratar el TDAH de forma eficaz en pacientes con TDAH+tics se relaciona dierectamente con mejor funcionamiento cognitivo, social y emocional

Los tics tienen un curso fluctuante y tienen un menor impacto en el funcionamiento de los pacientes con ambos trastornos

Fármacos más usados para tratar los síntomas TDAH son estimulantes: metilfenidato y anfetamina, seguidos por los no estimulantes (atomoxetina, antidepresivos tricíclicos y agonistas alfa2) (Wilens 2006)

En los años 70 y 80 se publicaron “case reports” y series de niños que iniciaban los tics o los empeoraban con el uso de estimulantes. Durante varias décadas los clínicos han sido reticentes a usar estimulantes para tratar el TDAH en niños con tics (Golden 1974; Lowe 1982)

Estimulantes

Bloquean la recaptación de DA y NA a la neurona presináptica y aumentan la liberación de monoaminas en el espacio extraneuronalel (Seiden 1993).

Atomoxetina

Inhibición presináptica de la NE, aumentando los niveles de NE en el espacio intersináptico (Bymaster 2002)

Agonistas alfa-2

Los agonistas-alfa 2 alteran el tono adrenérgico (Buccafusco 1992)

Robertson, 2006

Tratamiento  debe  priorizar  los  síntomas  más  desadaptativos

Formas  leves  PSICOEDUCACIÓN  puede  ser  suficiente    

¿Se han de tratar los tics farmacolgicamente?

•  Pronóstico de los tics a largo plazo es favorable incluso sin tratamiento

•  Los fármacos disponibles son solo tratamientos sintomáticos

•  Farmacos tienen efectos secundarios: la mayoría de pacientes eligen vivir sin medicación a largo plazo

TICS:Tratamiento farmacológico, ¿cuando tratar?

•  tics causan malestar subjetivo (dolor, lesiones)

•  tics causan problemas sociales para el paciente

•  tics causan problemas emocionales para el paciente

•  tics causan interferencia en el rendimiento académico

Puntos clave en el tratamiento de los TICS

•  Importancia de la evaluación. Determinar afectación del funcionamiento a causa de los tics , factores que empeoran y que los mejoran

•  Psicoeducar al paciente, padres y escuela •  Monitorizar el efecto del tratamiento con

medidas objetivas (escalas clínicas)

Psicoeducación

INFORMACIÓN •  Curso natural •  Problemas coexisitentes:

comorbilidades neuropsiquiátricas

•  Manejo diario de los tics, situaciones concretas

http://www.fundaciotourette.org/ca/publicacions/llibrets

OBJETIVOS •  Aumentar la tolerancia a

los síntomas •  Evitar de manera

intencionada situaciones que aumenten los tics

Antipsicóticos TIPICOS •  Haloperidol (A) •  Pimozide (A) •  Tiapride ( Alemania) (B) •  Sulpiride/Amisulpiride •  Flufenazina (EEUU)

ATIPICOS •  Risperidona (A) •  Olanzapina •  Quetiapina •  ARIPIPRAZOL

Aripiprazol en tics y ST •  3 Estudios abiertos

en niños (eficacia publicada en 201 casos)

•  1 estudio DC: 61 TS (Yoo et al ,2013)

•  Dosis (10-30 mg) •  Efectos secundarios

más frecuentes: acatisia, sedación.

•  Menor aumento de peso

•  Eficaz en casos refactarios

•  Mejora de síntomas obsesivos comórbidos

•  Redución de tics en 29 de 29 (100%) sujetos que completaron el estudio y episodios explosivos mejoraron en 24/25 sujetos (96%)

Noradrenérgicos (tics+TDHA)

•  Clonidina (0.025-0.5 mg/día) (B) (Leckman JF, Hardin MT, Riddle MA, Stevenson J, Ort

SI, Cohen DJ. Clonidine treatment of Gilles de la Tourette's syndrome. Arch Gen Psychiatry. 1991)

•  Guanfacina= no en España •  Atomoxetina (Spencer TJ, Sallee FR, Gilbert DL et al. Atomoxetine

treatment of ADHD in children with comorbid Tourette syndrome. J Atten Disord. 2008 )

Otros tratamientos

•  TETRABENAZINA (evidencia C) •  Toxina Botulínica (B) •  GABAERGICOS (evidencia C)

– Topiramato – Baclofen – Clonazepam

•  Estimulación cerebral profunda ( >18/25 a)

Tetrabenazina (25-100 mg/día) •  Inhibidor del

transportador tipo 2 vesicular de monoaminas

•  Eficacia en trastornos hipercinéticos

•  2 estudios de eficacia retrospectivos en ST. Mejoría en tics y funcionamiento 80% de los pacientes

•  Ef 2arios: mareo/fatiga, nauseas, depresión

•  No distonia tardía.

(Rizzo et al 2013)

Algoritmo terapéutico ST+TDAH (Rizzo et al 2013)

Tratamiento psicológico •  Comprehensive

Behavioral Intervention for Tics (CBIT):

Reversión del Hábito (Conciencia de la sensación premonitoria y entrenamiento en respuesta incompatilble)+Manejo de contingencias

Menor tiempo

(Piacentini,  Woods  et  al  ,  2010)  

Tratamiento psicológico

•  Exposición y prevención de respuesta ( Exposición a la sensación premonitoria y habituación, resistiendo al tic)

•  Más larga •  Algo más eficaz •  Trata los tics en conjunto •  Díficil en niños pequeños

(Verdelen et al, 2007)

Control de rabia, agresividad y conductas perturbadoras en ST

MUCHAS VECES EL SÍNTOMA MÁS DESADAPTATIVO

– Grupos de entrenamiento en pautas conductuales a padres, modelo Barkley (Scahill et al.2006)

– Manejo de la ira con adolescentes modelo Feindler y Ecton (Sukhodolsky et al. 2009)

TAKE HOME MESSAGE

CLíNICA

TDAH y los tics/ST son trastornos crónicos del neurodesarrollo con

comorbilidades, factores de riesgo y mediadores comunes

El TDAH condiciona el funcionamiento y adaptación

Detectar y tratar otras comorbilidades

TRATAMIENTO Metilfenidato es el fármaco que mejora

más y más rapido los síntomas TDAH y no empeora signigicativamente los tics.

Alfa-2 agonistas son la mejor opción cuando se busca mejoría en los dos tipos

de síntomas (TICS y TDAH).

Atomoxetina y Desipramina muestran eficacia basada en evidencia en el TDAH

+TICS.

Aripiprazol es el antipsicótico de elección en el tratamiento de TDAH+TICS

GRÀCIES GRACIAS

THANK YOU

amorer@clinic.ub.es