t.c Çukurova Ünİversİtesİ tip fakÜltesİÇ hastaliklari … · initial diagnosis of aplastic...
TRANSCRIPT
T.C ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANA BİLİM DALI
PAROKSİSMAL NOKTÜRNAL HEMOGLOBİNÜRİ TANISINDA YÜKSEK RİSKLİ HASTALARDA FLUORESCENT AEROLYSİN YÖNTEMİNİN
GELENEKSEL TANI YÖNTEMLERİ İLE KIYASLANMASI
Dr. Ayşe Nur GÜR UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Birol GÜVENÇ
ADANA – 2012
T.C
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
İÇ HASTALIKLARI ANA BİLİM DALI
PAROKSİSMAL NOKTÜRNAL HEMOGLOBİNÜRİ TANISINDA YÜKSEK RİSKLİ HASTALARDA FLUORESCENT AEROLYSİN YÖNTEMİNİN
GELENEKSEL TANI YÖNTEMLERİ İLE KIYASLANMASI
Dr. Ayşe Nur GÜR UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Birol GÜVENÇ
ADANA – 2012
I
TEŞEKKÜR
Tez çalışmamın her aşamasında bana özveri ile yardımcı olan bilgi ve
deneyimlerini esirgemeyen tez danışmanım Prof. Dr. Birol GÜVENÇ’e ve uzmanlık
eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerini içtenlikle paylaşan İç Hastalıklar Anabilim
Dalı Başkanı Prof. Dr. Murat SERT başta olmak üzere tüm değerli hocalarıma teşekkür
ederim.
Tez çalışmam sırasında bana yardımcı olan biyolog Hatice İrday ve teknisyen
Sibel Erkoç’a teşekkür ederim.
Varlıkları ile bana her zaman destek olan, sevgi ve şefkatini esirgemeyen canım
aileme teşekkür ederim.
Ayşe Nur GÜR
II
İÇİNDEKİLER
Sayfa No TEŞEKKÜR .............................................................................................................. I
İÇİNDEKİLER .......................................................................................................... II
TABLO LİSTESİ ....................................................................................................... III
ŞEKİL LİSTESİ ......................................................................................................... IV
KISALTMA LİSTESİ ................................................................................................ V
ÖZET ......................................................................................................................... VI
ABSTRACT ............................................................................................................ VII
1. GİRİŞ ....................................................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİLER .................................................................................................. 2
2.1. Paroksismal Noktürnal Hemoglobinüri Tanımı Ve Epidemiyolojisi .................. 2
2.2. Klinik ................................................................................................................ 6
2.2.1.Klasik PNH ............................................................................................... 7
2.2.2.Başka Bir Kemik İliği Hastalığı Zemininde Gelişen PNH.......................... 8
2.3.Tanı .................................................................................................................... 9
2.3.1Tanı İçin Gerekli Testler ......................................................................... 10
2.4.Tedavi ............................................................................................................. 15
2.5.Prognoz ........................................................................................................... 17
3. GEREÇ VE YÖNTEM .......................................................................................... 19
3.1.Hasta Seçimi .................................................................................................... 19
3.2.İstatiksel Değerlendirme .................................................................................. 19
4. BULGULAR ......................................................................................................... 21
5. TARTIŞMA .......................................................................................................... 33
6. SONUÇLAR VE ÖNERİLER ............................................................................... 38
KAYNAKLAR .......................................................................................................... 40
ÖZGEÇMİŞ ............................................................................................................... 44
III
TABLO LİSTESİ
Sayfa No Sayfa No
Tablo 1: Hastaların demografik özellikleri ve ilk tanı bilgiler .................................... 21
Tablo 2: Hastaların hemoliz parametreleri ................................................................. 22
Tablo 3: Hastaların PNH test sonuçları ...................................................................... 22
Tablo 4: Hastaların anemi ile ilgili ölçümleri ............................................................. 23
Tablo 5: Hastaların kemik iliği biyopsi sonuçları ....................................................... 24
Tablo 6: Hastaların diğer laboratuvar sonuçları.......................................................... 25
Tablo 7: Hastaların ilk tanılarına göre FLAER test sonuçları ve FLAER sonuçlarının
diğer PNH tanı testleri ile karşılaştırılması .................................................... 26
Tablo 8: Hastaların FLAER test sonuçlarına göre demografik özellikleri ................... 27
Tablo 9: Hastaların FLAER test sonuçlarına göre hemoliz parametreleri ................... 28
Tablo 10: Hastaların FLAER test sonuçlarına göre kemik iliği biyopsi sonuçları ....... 29
Tablo 11: Hastaların FLAER test sonuçlarına göre anemi parametreleri .................... 30
Tablo 12: Hastaların FLAER test sonuçlarına göre diğer laboratuvar ölçümleri .........
................................................................................................................... 31
Tablo 13: Hastaların FLAER test sonuçlarına göre PVT ve Budd chiari sonuçları .....
................................................................................................................... 32
IV
ŞEKİL LİSTESİ
Sayfa No
Şekil 1: Kompleman inhibitörleri CD55 ve CD59 ......................................................... 2
Şekil 2: C59 eksikliğinin kompleman mekanizmasına etkisi ......................................... 3
Şekil 3: PNH hastalarında hemoliz, NO tüketimi .......................................................... 5
Şekil 4: LDH, serbest hemoglobin ile anlamlı korelasyon ............................................ 5
Şekil 5: Bir FLAER görüntüsü ................................................................................... 12
Şekil 6: FLAER ile PNH klonlarının saptanması ........................................................ 14
Şekil 7: Hastaların ilk tanılarına göre FLAER test sonuçları ....................................... 26
Şekil 8: Hastaların cinsiyetine göre FLAER test sonuçları .......................................... 27
Şekil 9: Hastaların FLAER sonuçlarına göre LDH değerleri ...................................... 28
Şekil10: Hastaların idrarda hemosiderin varlığına göre FLAER test sonuçları ............ 29
V
KISALTMA LİSTESİ
PNH : Paroksismal noktürnal hemoglobinüri
DAF : Decay accelerating factor
MIRL : Membran inhibitor of reactive lysis
AA : Aplastik anemi
GPI : Glikozilfosfatidilinozitol
MDS : Miyelodisplastik sendrom
FLAER : Fluorescent aerolysin
LDH : Laktat dehidrogenaz
NO : Nitrik Oksit
MRI : Manyetik Rezonans Görüntüleme
BT : Bilgisayarlı Tomografi Görüntüleme
USG :Ultrasonografi
VI
ÖZET
Paroksismal Noktürnal Hemoglobinüri Tanısında Yüksek Riskli Hastalarda
Fluorescent Aerolysin Yönteminin Geleneksel Tanı Yöntemleri İle Kıyaslanması
Giriş ve Amaç: Klasik olarak kronik intravasküler hemoliz bulguları, kemik
iliği yetersizliği ve trombozla kendini gösteren paroksismal noktürnal hemoglobinüri,
hematopoetik kök hücrenin klonal bir hastalığıdır. Glikozilfosfatidilinozitol çapası
yardımıyla hücre zarına bağlanan bazı proteinlerin mutant hematopoetik kök hücrelerin
ürünü olan olgun hücrelerde eksikliği söz konusudur. Fluorescent aerolysin testi çok
güçlü bir sensitiviteye sahiptir. %0.01 oranındaki paroksismal noktürnal hemoglobinüri
klonlarını saptayabilir.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 24 erkek (%60), 16 kadın (%40) toplam 40 hasta
alınmıştır. Hastaların ilk tanı bilgilerine göre 4 hastada (%10) Paroksismal noktürnal
hemoglobinüri, 11 hastada (%28) Aplastik anemi, 5 hastada (%12) Hemolitik anemi, 12
hastada (%30) Miyelodisplastik sendrom ve 8 hastada (%20) Pansitopeni görülmüştür.
Bulgular: Fluorescent aerolysin testi pozitif bulunan hastaların 4’ü (%100) ilk
tanıda da paroksismal noktürnal hemoglobinüri iken, 6 hastanın (%55) ilk tanıda
Aplastik anemi, 1 hastanın (%20) Hemolitik anemi ve 1 hastanın (%12) ise Pansitopeni
olduğu görülmüştür. Fluorescent aerolysin pozitif bulunan 12 hastanın 12’sinde de
CD 55 ve CD 59 eksikliği görülürken, 12 hastanın 11’inde Asit Ham testi pozitif
olarak elde edilmiştir. CD 55 ve CD 59, paroksismal noktürnal hemoglobinüri tanısında
altın standart olarak kabul edildiğine göre Fluorescent aerolysin testi için duyarlılık ve
seçicilik değerleri her iki ölçüt için de %100 olarak elde edilmiştir
Sonuç: Fluorescent aerolysin testi, Paroksismal noktürnal hemoglobinüri
tanısında spesifik tanı yöntemleri arasında klinisyenin en güvenilir kaynaklarından
biridir.
Anahtar sözcükler: Fluorescent aerolysin, Paroksismal noktürnal
hemoglobinüri, Akım sitometri, Anemi, CD55 ve CD59
VII
ABSTRACT
The Comparison Of Fluorescent Aerolysin Method With Conventional Diagnosis
Techniques In High Risk Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria Patients
Background and Aims: Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria which is a
clonal disorder of hematopoietic stem cells manifests itself with the classic signs of
chronic intravascular hemolysis, bone marrow failure, and thrombosis. Some of the
mutant proteins in the cell membrane that connects with the help of the
glycophosphatidylinositol anchor product of hematopoietic stem cells are deficient.
Fluorescent aerolysin has an excellent sensitivity. It determines Paroxysmal nocturnal
hemoglobinuria clones with the rate of 0.01%.
Methods: We have enrolled, 24 male (60%) and 16 female (40%), a total of 40
patients in our study. According to the initial diagnosis of patients, 4 patients (10%)
have Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, 11 patients have (28%) aplastic anemia, 5
patients have (12%) hemolytic anemia, 12 patients have (30%) myelodysplastic
syndrom and 8 patients (20%) have pancytopenia.
Results: Patients, who had positive Fluorescent aerolysin test in the first
diagnosis had Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria 4 (100%), while 6 patients (55%)
initial diagnosis of aplastic anemia, 1 patient (20%) patients with initial diagnosis of
hemolytic anemia, and 1 (12%) of the initial diagnosis pancytopenia observed. All of
the 12 patients with positive Fluorescent aerolysin results had CD 55 and CD-59
deficiency, whereas in 11 of 12 patients were Ham positive. CD 55 and CD 59 has been
regarded as the gold standard for the diagnosis of Paroxysmal nocturnal
hemoglobinuria, the sensitivity and specificity of Fluorescent aerolysin test was 100%
for both criteria.
Conclusion: Fluorescent aerolysin test is the most reliable sources among of the
clinician in the diagnosis Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria of among specific
diagnostic methods.
Key words: Fluorescent aerolysin, Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, Flow
cytometry, Anemia, CD55 and CD59
1
1. GİRİŞ
Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH), intravasküler hemoliz ve venöz
tromboz ile karakterize, edinsel bir genetik hastalıktır. Totipotent hematopoetik kök
hücrelerde oluşan somatik mutasyon ile ilişkili bir bozukluktur.1 PNH ilk kez 1882
yılında ayrı bir klinik antite olarak tarif edilmiştir. Tanı için kullanılan ilk temel tanı
testi 1930'ların sonunda uygulamaya giren Ham testidir. Ham Testi kompleman
tarafından lizise uğratılmış eritrositlerin duyarlılığını ölçen bir tanı yöntemidir.1 PNH
her iki cinste de eşit sıklıkta görülür. Hastalığın her yaşta ortaya çıkabildiği
bilinmektedir. Ortalama görülme yaşı 42’dir.1 Hastalık hematopoetik kök hücrenin
edinsel, somatik bir mutasyonu sonucu oluşur ve hematopoetik sistemin üç hücre
dizisini de etkiler. GPI çapası yardımıyla hücre zarına bağlanan bazı proteinlerin mutant
hematopoetik kök hücrelerin ürünü olan olgun hücrelerde eksikliği söz konusudur.4
Amerika Birleşik Devletleri verilerine göre prevalansın 2-5/1.000.000 olduğu
düşünülmektedir. Hastalık yaşamı tehdit edici olup tanıdan sonraki 5 yıl içinde mortalite
oranı yaklaşık %35’ dir.7 Hastalık hemolitik ve hipoplastik tip olarak iki ana klinik tabloda
kendini gösterir. Hemolitik tipte kronik intravasküler hemoliz bulguları vardır. Hipoplastik tipte
ise pansitopeni saptanır; bu hastaların kemik iliği biyopsisinde hipoplastik hatta aplastik bir
tablo ile karşılaşılır. Bazen bu iki klinik durum birlikte bulunabilmektedir.7
Akım sitometrinin yaygın kullanımı ile birlikte PNH eritrositlerinde GPI’a bağlı
bulunan CD55 ve CD59’in eksikliği gösterilmiştir. Bu anomali periferik kanda
granülosit ve lenfositlerde de aynı teknikle ortaya konabilmektedir.1
Çalışmamızda Çukurova Üniversitesi Dahiliye Hematoloji Bilim Dalında takip
edilen klinik ve laboratuvar bulguları ile aplastik anemi, miyelodisplastik sendrom,
hemolitik anemi, pansitopeni ve paroksismal noktürnal hemoglobinüri tanısı konulan
hastalarda FLAER testinin, diğer laboratuvar parametreleri ile ilişkisini ve klinikte bize
göstereceği yönü incelemeye çalıştık. Amacımız; paroksismal noktürnal
hemoglobinüri tanısında akım sitometrik yöntemlerin ön plana çıkarılmasıdır. PNH
tanısı alan hastalara uygun tedavi başlanacaktır.
2
2. GENEL BİLGİLER
2.1.Paroksismal Noktürnal Hemoglobinüri Tanımı Ve Epidemiyolojisi
Paroksismal Noktürnal Hemoglobinüri (PNH) kronik intravasküler hemoliz ile
karakterize ilerleyici, yaşamı tehdit edebilen bir hastalıktır.1,8 Klasik olarak kronik
intravasküler hemoliz bulguları, kemik iliği yetersizliği ve trombozla kendini gösteren
PNH hematopoetik kök hücrenin klonal bir hastalığıdır.1,8,12,13,14 PNH son derece nadir
bir hastalık olup prevalansın 5,5/1.000.000 olduğu düşünülmektedir.58 Sıklığın Güney
Asya ve Uzak doğu ülkelerinde daha yüksek olduğu bilinmektedir.1
1866 yılında ilk vaka anemik bir tabakçıda sabah hematürisi ile Londra’da Sir
William Gull tarafından tanımlanmış.15 1882 yılında bir sendrom olarak ilk kez alman
doktor Paul Strübing tarafından tanımlanmış.16,17 1911 yılında hemolitik aneminin bu
formu karakteristik hemoglobinüri ile birlikte raporlanmış ve Strübing-Marchiafava-
Micheli sendromu olarak isimlendirilmiş.18,19
Şekil 1: Kompleman inhibitörleri CD55 ve CD59 normalde tüm sağlıklı kan hücrelerinin yüzeyinde
eksprese edilen iki GPI-çapalı proteindir1.
CD59 adı verilen ve reaktif lizisden sorumlu olan membran inhibitör defektinin
hemolizden sorumlu olduğu bildirilmiştir.1 Geçtiğimiz yıllarda PNH’ın patogenezinde
altta yatan problemin glikozilfosfatidilinozitol (GPI) molekülleri ile ilgili, N-
asetilglukozaminin fosfatidilinositole dönüşümünde sorun olduğu gösterilmiş ve bu
3
aşama için gerekli olan gen PIG-A, PNH hastalarında somatik mutasyona uğradığı
bildirilmiştir.1
Klasik olarak gece hemoglobinürisi ve kronik intravasküler hemoliz bulguları ile
kendini gösteren PNH, hematopoetik kök hücrenin klonal bir hastalığıdır . Hastalık
hematopoetik kök hücrenin edinsel, somatik bir mutasyonu sonucu oluşur ve
hematopoetik sistemin 3 hücre dizisini de etkiler. En tipik bulgu eritrositlerin,
komplemanın hemolitik etkisine karşı duyarlı hale gelmesi ve böylece düşük pH’da
intravasküler hemolizin gelişmesidir2. Hastalığın tanısında da bu özellikten
yararlanılarak asid hemoliz ve sükroz lizis testleri geliştirilmiştir. PNH’daki bozukluk,
PIG-A olarak adlandırılan ve X kromozomunun kısa kolunda lokalize olan (Xp22.1)
genin somatik mutasyonuna bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.2 Bu bozukluk sonucunda
glikozil fosfatidil inozitol (GPI) çapasının oluşumunda bir defekt kendini gösterir.2
Sonuç olarak GPI çapası yardımıyla hücre zarına bağlanan bazı proteinlerin eksikliği
söz konusudur.2
Şekil 2: C59 Eksikliğinin Kompleman Mekanizmasına Etkisi3
Son yıllarda akım sitometrinin yaygın kullanımı ile PNH eritrositleri,
granülositleri ve lenfositlerinde de GPI’ a bağlı bulunan CD55 (Decay Accelerating
Factor (DAF) ve CD59 (Membrane Inhibitor of Reactive Lysis (MIRL) un eksikliği ve
bu eksikliğin ne oranda geliştiği (klon boyutu) gösterilmiştir.31,32
4
Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH), eritrosit membran hasarına bağlı
gelişen edinsel bir hemolitik anemidir. Bu hastalıkta eritrosit membran proteinleri CD
55 (DAF; Decay accelerating factor) ve CD 59 (MIRL; Membran inhibitor of reactive
lysis) az bulunduğundan komplemanın aracılık ettiği intravasküler hemoliz olmaktadır.
Hastalık kronik hemolitik anemi ile karakterize olmasına karşın, seyrinde en önemli
komplikasyon olarak, özellikle abdominal venleri etkileyen trombotik olaylar
görülebilir. Trombotik hadiseler sıklıkla hepatik, splenik, mezenterik, renal ve portal
venlerde görülür. Paroksismal noktürnal hemoglobinüri seyrinde gelişen portal ven
trombozunun tedavisinde ve atakların önlenmesinde antikoagülan tedavinin yararlı
olduğu bildirilmektedir.33,34
Temel fizyopatolojik olay eritrositlerin yüzeyinde bulunan proteinlerin
anormalliğidir. Söz konusu yüzey protein anormalliği sadece eritrositler için değil,
lökosit ve trombositler için de söz konusudur. Hastalıktaki temel defekt hücre membran
stabilizitesini sağlayan glikozil fosfotidil inozitol (GPI) çapasının genetik bir mutasyon
sonucu instabil hale gelmesidir. Bu patolojik değişime neden olan gen ise X
kromozomu üzerinde yer alan PIG-A (fosfotidil glikan sınıf A) genidir.45,46 Bu
mutasyonun kazanılmış bir mutasyon olduğu bilinmektedir.47
Normal koşullarda membran stabilitesini sağlayan proteinler ‘decay accelerating
factor’ (DAF), homologous restriction factor (HRF) ve ‘membrane inhibitor of reactive
lysis’ (MIRL)’dir. PNH’lı hastaların hematopoetik hücre membranlarında patolojik
olarak ‘kompleman düzenleyici yüzey proteinleri’ olarak adlandırılan bu proteinler yer
almazlar.47,48 Kompleman düzenleyici yüzey proteinlerinin temel işlevi C3b, C4b ve
Membran Atak Kompleksi başta olmak üzere kompleman proteinleri ile ilişkiye girmek
ve konvertaz enzimini parçalamaktır. Bu düzenleyici proteinlerin olmadığı PNH
hastalarında kompleman sistem kontrolsüz biçimde kronik olarak aktive olmakta; hücre
membran hasarı ve intravasküler hemoliz ortaya çıkmaktadır.48,49
5
Şekil 3: PNH hastalarında hemoliz, NO tüketimine yol açar. Serbest hemoglobin, NO tüketimiyle anlamlı korelasyon gösterir. Hgb indirgenmiş durumdadır ve NO ile reaksiyona girer6.
Şekil 4: LDH, serbest hemoglobin ile anlamlı korelasyon gösterir. LDH’ın bir hemoliz biyomarkeri olduğuna işaret etmektedir6.
Hastalarda oluşan damar içi hemoliz sonrasında serbest hemoglobin açığa
çıkarak haptoglobulin ile bağlanır. Serbest hemoglobin haptoglobulinin doyurabileceği
miktarın üstünde olursa bu hemoglobin dolaşımdaki nitrik oksit (NO) ile bağlanarak
artmış NO tüketimine yol açar.50,51 NO’nun organizmadaki temel işlevlerinden biri düz
kas tonusunu düzenlemektir. NO eksikliği vazokonstriksiyona ve pulmoner
hipertansiyona eğilimi arttırır. Hastalarda görülen karın, baş, sırt ağrıları, erektil
disfonksiyon ve özofageal spazmlardan vazokonstriksiyon ve düz kas tonusundaki artış
sorumludur.50
6
Doyurulamayan serbest hemoglobinin dolaşımda artması ve renal atılımı
sonucunda tübüllerde biriken hem ve demir önce tübülonekroza ve yıllar içinde kronik
böbrek yetmezliğine neden olur. Böbrek hasarının gelişiminden renal ven trombozu da
bir ölçüde sorumludur.47 Tüm PNH hastalarının %64’ünde böbrek hastalığı
bildirilmiştir.5
PNH’da tromboz oluşumunun temel patolojisi kesin olarak bilinmemektedir.
Bununla beraber açığa çıkan serbest hemoglobin ve buna bağlı NO tüketimi sonucu
artmış trombosit aktivasyonunun tromboz gelişiminde temel rol oynadığına
inanılmaktadır.53,54 Tromboz genellikle venöz daha az sıklıkta arteriyaldir. PNH’da
izlenen tüm trombozların %39’u arteriyaldir.55 Hemolitik krizlerin belirginleştiği
dönemlerde trombotik ataklar da sıklaşabilir. Tromboz gelişim riski granülosit klon
büyüklüğünden bağımsızdır.55
PNH’nın önceki yıllarda nonklonal olduğu görüşü egemendi. Ancak son yıllarda
hastalığın klonal bir hastalık olduğu anlaşılmıştır. PNH hastalarının çevre kanında ve
kemik iliği hücrelerinde GPI çapası pozitif (normal) ve negatif hücrelerin (PIG-A
mutant) oluşturduğu mozaik bir yapı vardır. Bu mozaik yapı içinde yer alan mutant ve
normal hücrelerin oranı hastalığın seyrinde de etkili olabilir. PIG-A mutant hücrelerin
yüksek oranda olması GPI yüzey proteinlerine karşı oluşan immun yanıtın neden olduğu
kemik iliği yetmezliği durumunda hematopoezin sürdürülmesi için bir avantaj
oluşturabilir.56,47 PIG-A mutant hücreler büyük olasılıkla sağlıklı bireylerin
hematopoetik hücrelerinde de bulunmaktadır. Ancak bu hücrelerin PNH’da olduğu gibi
klonal bir ekpansiyonundan söz edilemez ve oranları düşüktür.56 Yapılan çalışmalar
PIG-A mutant hücrelerin Aplastik Anemi (AA) hastalarında %68, MDS hastalarında ise
%42’ye kadar artabileceğini ortaya koymuştur.57
2.2.Klinik
Paroksismal Noktürnal Hemoglobinüri (PNH) nadir görülen, kronik
intravasküler hemoliz ile karakterize ilerleyici, yaşamı tehdit edebilen bir hastalıktır.
“Paroksismal” olduğu söylense de aslında hemoliz süreklidir ve gündüz saatlerinde de
devam eder. Akşamları hemolizin belirgin hale gelmesi ve idrar renginin genellikle
sabahları koyu renk alması yüzünden adının başına “noktürnal” sözcüğü eklenmiştir.52
7
Öte yandan “hemoglobinüri” de tüm hastalarda görülmemekte ve ilk başvuru sırasında
hastaların sadece %26’sında bulunmaktadır8. Dolayısıyla, PNH’ın isminin bile kliniği
tam olarak yansıtmadığı söylenebilir. Paroksismal, Noktürnal ve Hemoglobinüri kliniği
olmadan da PNH semptomları gözlenebilir.5
PNH’nın bilinen tiradı aşağıdaki gibidir52:
1. Komplemana aşırı duyarlılık sonucu oluşan intrakorpuskuler hemoliz
2. Büyük venöz damarlarda ortaya çıkan trombozlar
3. Pansitopeni
Hastalık hemolitik ve hipoplastik tip olarak iki ana klinik tabloda kendini
gösterir:7
§ Hemolitik tipte kronik intravasküler hemoliz bulguları vardır.
§ Hipoplastik tipte ise pansitopeni saptanır. Bu hastaların kemik iliği biyopsisinde
hipoplastik hatta aplastik bir tablo ile karşılaşılır. Bazen bu iki klinik durum
birlikte bulunabilmektedir.7
Öte yandan aplastik anemi tanısıyla izlenen hastaların bir kısmında yıllar içinde
PNH gelişebildiği de bilinmektedir. Hastalar çoğu kez pansitopeni ve özellikle anemiye
bağlı belirti ve bulgularla hekime başvururlar. İdrar renginde ani koyulaşma diğer bir
başvuru nedenidir. Nadiren venöz sistemde ortaya çıkan trombotik olaylar ilk klinik
bulgu olabilir.7 Pansitopeni saptanan bir hastada retikülositoza laktat dehidrogenaz
(LDH) enzim yüksekliği de eşlik ediyorsa muhakkak PNH yönünden araştırılmalıdır.2
2.2.1.Klasik PNH
Hastalarının klinik belirtilerine bakıldığında; intravasküler hemoliz
(retikülositoz, anormal derecede yüksek serum laktat dehidrogenaz ve indirekt
bilirubin, buna karşın serum haptoglobulin anormal düşük konsantrasyon) ancak başka
tanımlanan kemik iliği anormalliği gözlenmez. Eritroid hiperplazi ve normal iliğe yakın
8
normal morfoloji, ancak tesadüfi olmayan karyotipik anormallikler klasik PNH ile
uyumludur.8
2.2.2.Başka Bir Kemik İliği Hastalığı Zemininde Gelişen PNH
Bu alt kategorideki hastaların klinik ve laboratuvar bulgularında hemoliz varlığı
saptanırken aynı zamanda eş zamanlı olarak, tanımlanmış kemik iliği anormalliği
bulunur. Kemik iliği analizi ve sitogenetik yöntemler PNH’ın aplastik anemi,
miyelodisplastik sendrom (MDS) ya da diğer miyelopati (örneğin, miyelofibroz) ile
birlikte olup olmadığını belirlemek için kullanılır. Kemik iliği anormalliğini saptamak
için standart kriterler kullanılır (örneğin: aplastik anemi, MDS, ya da miyelofibrozis).
Tesadüfi olmayan kromozomlarda anomali bulma, belirli bir kemik iliği anormalliği ile
ilişkili (örneğin, kromozom anormallikleri diagnostik katkıda bulunabilir 5q, 7 ve 20q)
tanıyı koymada yardımcı olmaktadır.8
PNH’ya bağlı semptomların genellikle non-spesifik olması ve hastalığın oldukça
nadir görülmesi nedeniyle tanı 1-10 yıl süreyle gecikebilir.1 Klinik bulgular
değişkendir.5
80 PNH hastasının değerlendirildiği çalışmada ilk başvuru sırasında görülen
semptom ve bulgular:8
Anemi semptomları %35
Hemoglobinüri %26
Hemorajik semptom ve bulgular %18
Aplastik anemi %13
Gastrointestinal semptomlar %10
Hemolitik anemi ve sarılık %9
Demir eksikliği anemisi %6
Tromboz veya emboli %6
İnfeksiyonlar %5
Nörolojik semptom ve bulgular %4
9
Hastalarda hemosiderin idrar sedimentinde hemen her zaman görülür ve
böbreklerde birikimi MRI veya BT taramasında da farkedilebilir. Hastalarda
hepatosplenomegali olmaksızın düşük haptoglobulin ve retikülositozis gibi hemoliz
bulgularının varlığı uyarıcıdır.59
Kemik iliği incelemesinde eritroid hiperplazi ve demir depolarının boşaldığı
izlenir. Azalmış demir depoları intravasküler hemoliz sonrası idrar yoluyla atılan demir
kaybı sonucu ortaya çıkar. Anemi retikülositoz ile beraberdir. Kemik iliği hipoplastik
olabilir ve çoğu kez morfolojik bulgular aplastik anemiye benzer. Hipoplastik kemik
iliği saptanan hastalarda nötropeni ve trombositopeni de anemiye eşlik eder.59
Trombozun neden olduğu klinik durumların en önemlilerinden biri Budd-Chiari
sendromudur. Hastalık seyri sırasında oluşan hepatik ven trombozu kimi zaman ani ve
son derece ağırdır ve ölümcül olabilir. Yavaş seyirli ve sinsi formları karaciğer
yetmezliği ile sonlanabilir. PNH’lı hastalarda abdominal ve serebral ven trombozu
açısından da her zaman dikkatli olmak gerekir. Dermal ven trombozu ağrılı, kırmızı
nodüller ile kendini belli eder. Bu hastalarda deri nekrozları nadiren ortaya çıkar.59
PNH hastalarında böbrek fonksiyon bozukluğu bir diğer önemli sorun olup
trombotik olaylardan sonra ikinci sık ölüm nedenidir. Bu hastaların %64’ünde renal
yetmezlik geliştiği, bu olguların %21’inde ise 10 yıllık takip sonucunda son dönem
böbrek yetmezliğinin ortaya çıktığı bildirilmiştir.60
Bir hastada hemoglobinüri, açıklanamayan hemoliz, makrositoz, açıklanamayan
sitopeni, açıklanamayan tromboz veya kemik iliği yetersizliği bulguları varsa hasta
mutlaka PNH açısından araştırılmalıdır.10 PNH düşünülen bir hastanın ayırıcı tanısında
Paroksismal soğuk hemoglobinürisi ve diğer hemolitik anemi yapan nedenler ile
arteriyal ve venöz oklüzyon yapan patolojiler göz önünde tutulmalıdır.59
2.3.Tanı
Hastalığın tanısının konabilmesi için öncelikle klinisyenin PNH’yı ayırıcı tanıda
aklına getirmesi gereklidir. Hemoliz, sitopeniler ve tromboz varlığı veya öyküsü hekim
için uyarıcı olmalıdır. Klasik PNH olgularında hemoliz ve artmış serum LDH düzeyleri
daima beklenen bulgulardır. Bu nedenle Coombs negatif veya daha doğru bir deyişle
sferositik olmayan hemolitik anemi varlığında şistositler veya belirgin infeksiyon
10
bulguları da yoksa hemoglobinüri eşlik etsin veya etmesin PNH’dan şüphe edilmelidir.
Böyle bir olguda bulgulara trombozun, demir eksikliğinin ve/veya sitopenilerin
eklenmesi PNH şüphesini artırmalıdır.7
Aplastik anemili (AA) olgularda daha tanı sırasında düşük de olsa bir PNH
klonu tespit edilebilmektedir. İmmunosupresif tedavi görenlerde takip sırasında bu PNH
klonu artabilmekte ve klasik PNH klinik bulguları gelişebilmektedir. Yapılan
araştırmalar PNH klonu tespit edilen AA’lı olgularda immunosupresif tedavi başarısının
daha yüksek olduğunu ortaya koymuştur. Bu nedenle AA’da tanı sırasında PNH klonu
araştırılması önemlidir. Bu hastaların takibinde de LDH ve retikülosit sayımı rutin
olarak istenmeli, şüphe halinde PNH klonu araştırılmalıdır. AA’lı hastalarda 6 ay veya 1
yıl aralarla PNH klonu varlığının düzenli olarak kontrol edilmesi önerilir.7
Miyelodisplastik sendromlu (MDS) bazı hastalarda PNH klonu varlığı
bildirilmiştir. PNH klonu gösterilen hastaların tamamı refrakter anemili olgular olması
sebebiyle sadece refrakter anemili MDS hastalarında şüphe varlığında PNH klonu
araştırılması önerilir.7
Üçüncü önemli endikasyon alışılmadık yerlerde venöz tromboz gelişen
olgulardır. Bu şekilde trombozları olan bir PNH olgusunda klinik tabloya hemen daima
hemoliz ve/veya sitopeni bulguları eşlik eder. PNH’da arteryel trombozlar görülse de
hastalık genellikle venöz sistemde trombozlarla seyreder. Bu nedenle başka klinik veya
laboratuvar bulgu olmaksızın tek başına arteryel tromboz varlığı PNH yönünden
araştırmayı gerektirmez.7
2.3.1.Tanı İçin Gerekli Testler
PNH tanısı zor hastalıklar arasındadır. PNH’nın tanısında kullanılan eski test
Asit Ham testidir. Bu testte eritrositler, asidifiye edilmiş serum ile inkübe edilir.
Böylece alternatif yolla kompleman aktivasyonu ortaya çıkar ve PNH hücreleri lizise
uğrar.49 Ancak ne yazık ki, bu test spesifik ve duyarlı olmayan bir testtir ve standardı
yoktur.5 Test manuel olarak yapılmakta, yapan kişinin tecrübesi, laboratuvar koşulları
ve uygulama tekniği gibi subjektif koşullardan direkt olarak etkilenmektedir. Ancak,
tarihi öneminden dolayı günümüzde halen bir çok hekim ve klinik tarafından
11
kullanılmaya devam edilmektedir. Testin uluslararası tanı kılavuzları tarafından
sensitivite ve spesifitesinin düşük olması nedeniyle artık önerilmediği bilinmelidir.
Günümüzde akım sitometri PNH’lı eritrosit ve granülositlerdeki anormal PNH
klonunu teşhis etmekte oldukça yararlıdır. Son yıllarda kabul gören temel görüş,
granülosit klonunu değerlendirmenin eritrosit klonunu değerlendirmekten çok daha
değerli olduğudur. Çünkü eritroid seri hücrelerde mevcut PNH klonunun
değerlendirmesi damar içi hemoliz ve eritrosit transfüzyonu gibi faktörler yüzünden
nesnel olmayabilir.10,59,61 Akım sitometrik olarak hücrelerde CD59 (MIRL), CD55
(DAF) ekspresyonunun olmadığının gösterilmesi tanı için önemlidir. Doğru
değerlendirme için CD55 ve CD59 yüzey antijenlerinin birlikte çalışılması
gerekmektedir.59,61 Akım sitometrik değerlendirmede ideal olarak çevresel kan
kullanılır.5
Akım sitometride kullanılan Floresean aerolizin (FLAER) de günümüzde
kullanılan testlerden biridir.24,59,61 Bu testin esası akım sitometrik ölçüm sırasında
FLAER’in GPI çapasına spesifik olarak bağlanmasına dayanır. FLAER’in
granülositlere bağlanmasındaki yetersizlik, PNH tanısı için çoğu zaman yeterli
olmaktadır. Ancak kliniğin AA ile beraber olduğu ve granülosit sayısının azaldığı
durumlarda değerlendirme zorlaşabilir.24
Klinik Sitometri Derneği Kılavuzlarında PNH Açısından Akım Sitometri İle
Değerlendirilmesi Önerilen Hasta Grupları:10
§ Hemoglobinüri veya artmış plazma hemoglobin kanıtı ile intravasküler hemoliz
§ Aşağıdakilerden birine eşlik eden açıklamayan hemoliz:
o Demir eksikliği,
o Karın ağrısı veya ösefagus spazmı,
o Tromboz (aşağıya bakınız),
o Granülositopeni ve/veya trombositopeni
o Diğer edinsel coombs-negatif, non-şistositik, enfeksiyöz olmayan
hemolitik anemi
o Olağandışı özellikleri olan tromboz:
o Beklenmeyen bölgelerde tromboz
12
o Hepatik venler (Budd-Chiari sendromu)
o Diğer intra-abdominal venler (portal, splenik)
o Serebral sinüsler
o Dermal venler
o Eşlik eden hemolitik anemi bulguları (yukarı bakınız)
o Açıklanamayan sitopeni
o Kemik İliği Yetmezliği Kanıtı:
o Şüpheli veya kanıtlanmış aplastik veya hipoplastik anemi
o Unilineage displazili refrakter sitopeni
o Yeterli araştırmaya rağmen sebebi açıklanamayan diğer sitopeniler
PNH hastalarında serum LDH ve retikülosit sayısında artış, haptoglobulin
değerinin kimi hastalarda 0 (sıfır) noktasına kadar azalması, hemoglobinüri ve
hemosiderinüri varlığı saptanabilir. Hastalarda lökosit alkalen fosfataz düzeyi düşüktür.
Ancak bu konvansiyonel testler PNH tanısı için spesifik olmakla beraber tanı koydurucu
olarak kabul edilmemektedir.61 PIG-A gen mutasyonunun varlığının gösterilmesi
gündelik pratik içinde genellikle pek mümkün değildir.5
Akım sitometrisinin yaygın kullanımı ile birlikte PNH’lı eritrositler üzerinde
GPİ ile membrana bağlı bulunan CD55 ve CD59’un eksikliği gösterilmiştir. PNH klonu
periferik kanda granülosit ve lenfositler üzerinde de aynı teknikle ortaya
konabilmektedir. Akım sitometri ile granülositlerdeki defekt daha erken (hemolizden de
önce) saptanabilmektedir.7
Şekil 5: Bir Akım sitometri görüntüsü
GPİ çapası yardımıyla hücre membranına bağlanan proteinlerdeki eksikliğin
akım sitometrik yöntemle ortaya konulması PNH tanısı için altın standarttır.
Eritrositlerde artmış kompleman hassasiyetini ölçen ve uzun yıllar PNH tanısında
13
kullanılmış olan asit hemoliz ve sükroz lizis gibi yöntemlerin günümüzde tanı değeri
düşüktür. Bu nedenle kullanılmalarına gerek yoktur. Son zamanlarda spesifik olarak
GPİ çapasına bağlanan FLAER (fluorescent aerolysin) kullanılarak lökositlere GPİ ile
bağlı antijenler belirlenebilmektedir.7
Akım Sitometrik İnceleme
Akım sitometride hücrenin büyüklüğü, hücrenin iç�yapısı ve hücrede incelemek
istediğimiz antijene ait işaretlediğimiz monoklonal antikorun floresansı ölçülmektedir.9
Akım sitometrik inceleme özellikle çevresel kan örneği ile yapılmalıdır. Genç
hematopoetik hücrelerde GPİ çapa proteinlerinin ekspresyonları düşük olduğundan
kemik iliği örneklerinde inceleme önerilmez. Akım sitometrik incelemede en sık
kullanılan monoklonal antikorlar anti-CD59 ve anti-CD55’tir. Nadir olan konjenital
eksiklikleri dışlayabilmek için genellikle en az iki antikorun birlikte kullanılması
önerilir. Çeşitli çalışmalarda iki farklı hücre dizisinde bu incelemenin yapılması
önerilmekle birlikte en önemli hücre dizisi nötrofillerdir. Nötrofiller, monositler ya da
eritrositler birlikte değerlendirilebilir.7 PNH’da CD55 ve CD59 ekspresyon düzeyi için
belirli bir eşik değer tanımlanmamıştır. Ancak nötrofillerde %10 un altında bir PNH
klonu varlığında belirgin hemoliz gözlenmediği bilinmektedir. Yine de klon büyüklüğü
≥ %1 olan hastaların PNH semptomları açısından takip edilmesi gerekmektedir7. Akım
sitometri ile hücrelerin eksprese ettikleri antijenlere karşı monoklonal antikorlar
kullanılarak kan ya da kemik iliği gibi karışık populasyonda belli bir hücrenin
belirlenmesi ve ayrılması yapılabilir.27
İmmünofenotiplemenin tıpta kullanım alanları: 37,38,39,40
§ Lenfoma ve lösemi immünofenotiplemesi (KLL, ALL, AML, KML)
§ Hematolojik hastalıkların belirlenmesi (ITP, nötrofil fonksiyon defektleri)
§ İmmün yetmezliklerin teşhisi
§ Kemoterapi etkinliğinin izlenmesi
§ Otoimmün hastalıkların tanısı
§ Transplantasyon öncesi ve sonrası hasta durumunun gözlemlenmesi
§ Allerjik hastalıklarda
14
Günümüzde en sık lösemi, lenfoma ve miyelom hastalarında kullanılır. Lösemi
immünofenotiplemesinde en sık kullanılan örnekler kan ve kemik iliğidir. Sağlıklı bir
insan ile lösemili bir insanın kan örnekleri arasında dramatik farklılıklar mevcuttur.
Sağlıklı insanlarda kan profili kesindir ve bilinir. Ancak lösemili hastalarda profil çok
değişkendir. Bu alanda kök hücre çalışmalarında özellikle akım sitometrik analizlerle
tedaviler yönlendirilebilmektedir.41
FLAER Tekniğinin Avantajları
Sitometrik akım tekniği, defektli hücrelerde bulunan GPI genine bağlı proteinleri
belirlemede tercih edilen yöntemdir ancak her ne kadar PNH tanısı için gerekli olsa da,
tutulmuş hücreleri tesbit etmek için kullanılan standart bir metodoloji bulunmamaktadır.
GPI antijenleri için en uygun saptama yönteminin FLAER olduğuna dair kanıtlar her
geçen gün artmaktadır.10 FLAER çok güçlü bir sensitiviteye sahiptir. %0.01 oranındaki
PNH klonlarını saptayabilir. Diğer bir avantajı defektli ve normal kan elemanları
ayırımını çok net yapması ve lizise neden olmamasından gelir.10
Şekil 6: FLAER ile PNH klonlarının saptanması11
FLAER küçük anormal granülositlerin saptanmasında CD59’dan daha hassas
belirleme özelliğine sahiptir. FLAER, PNH hastalarında GPI çapasının tesbitinde
oldukça avantajlı görünse de, FLAER PNH’daki eritrosit klonlarını değerlendirmek için
15
kullanılamaz. Çünkü eritrositlerin yüzeyinde Proaerolysin ile işlenebilecek proteolitik
enzimler bulunmaz. PNH için basit FLAER testleri yeterli olabilirken, aplastik anemi ve
miyelodisplazi gibi PNH klonlarının nadir gözlendiği durumlarda daha sofistike
yaklaşımlar geliştirilmektedir.11
PNH veya akut lösemi hastalarında, pansitopeni olabileceğini göz önüne alarak
sitometri verilerini çok dikkatli değerlendirmek gerekmektedir. İncelenen materyalde
blastların olması hatalı bir şekilde PNH tanısını düşündürebilir. FLAER analizinde,
non – PNH hematolojik anormallikler tesbit edildiğinde anormal blast varlığını
konfirme etmek için kan örneği alınıp bakılmalıdır. FLAER’in, multiparametreli akım
sitometrisi ile birlikte kombine edilmesi tanı için daha geniş imkanlar sağlamaktadır.
Aynı zamanda PNH klonlarının farklı açılardan izlenmesi şüphelenilmeyen
miyeloproliferatif hastalıkların saptanmasında yardımcı olabilir.11
2.4.Tedavi
PNH’ın klasik tedavi yöntemleri arasında folik asit, demir, eritrosit transfüzyon
desteği, kortikosteroidler, androjen hormonlar, antikoagülanlar ve eritropoezi stimule
eden ajanlar yer almaktadır. Bu tedavi yöntemleri kesin kür sağlamadığı gibi uzun süreli
kullanımda ciddi yan etki riskleri taşımaktadır.8,53,62 Ciddi ve sık hemolitik kriz öyküsü
olan hastalarda folik asit takviyesi mutlaka yapılmalıdır. Belirgin ve sabit biçimde
hemosiderinüri izlenen hastalarda demir eksikliği gelişmesi doğaldır. Genel olarak
demir replasman tedavilerinin hemolitik krizleri tetikleyebileceği düşünülse de oral
demir tedavilerinin iyi tolere edildiği ve demir eksikliğine bağlı olarak aneminin
derinleşmesini önlediği gösterilmiştir. Bu nedenle semptomatik hastalarda demir
replasman tedavisi düşünülebilir. Eritrosit transfüzyon desteği PNH hastaları için
önemlidir.59
İnfeksiyonlar kompleman aktivitesini artırdığından PNH hastalarında önemli
sorun yaratırlar. Bu hastalarda infeksiyon ile tetiklenen hemoliz hemoglobin
değerlerinde ani düşmelere neden olabilir.59 Kortikosteroid kullanımı kompleman
aktivitesinde azalmaya neden olarak hemolizi önleyebilir veya azaltabilir. Ancak steroid
tedavisi ile elde edilen yanıt genellikle tatmin edici değildir. Kortikosteroid dozunun
16
ciddi PNH olgularında belirgin biçimde artırılması gerekebilir. Ancak ciddi yan etkiler
nedeniyle yüksek doz ve uzun süreli steroid tedavi genellikle önerilmez.61
PNH’da tüm ölümlerin %40 ila 67’si tromboz nedeniyledir.53 INR değeri 2-3
arasında olacak biçimde etkin warfarin proflaksisi ile tromboz riski önemli ölçüde
azalmaktadır.63Ancak bu korumanın kanama riskini de artırabileceği akılda tutulmalıdır.
Yapılan çalışmalar aspirin proflaksisinin etkin olmadığını göstermektedir.60 PNH
hastalarında tromboz geliştiğinde uygulanacak antikoagülan tedavi klasik tedaviden
farksızdır.5
PNH’da son yılların en popüler tedavisi “eculizumab” tedavisidir. Eculizumab
etkisini kompleman C5 seviyesinde terminal kompleman blokajı yaparak gösteren
humanize bir monoklonal antikordur. Yapılan klinik çalışmalar, eculizumab
kullanımının PNH’lı hastalarda intravasküler hemolizi hızla engellediğini ortaya
koymaktadır.61,64,65 Sağlıklı kişilerle karşılaştırıldığında PNH’lı hastalarda 10-20 kat
daha yüksek olan LDH düzeyi eculizumab tedavisi sonrası ilk dozdan itibaren normal
seviyelere inmekte, intravasküler hemoliz bulguları gerilemektedir. Tedavi ile
hastalarda karın ağrısı azalır, letarjik hal hızla düzelir. Bunlara ek olarak eritrosit
transfüzyon gereksinimi de belirgin azalır veya yok olur.59,61,64,65 Eculizumab aynı
zamanda tromboz riskinde de azalmaya neden olur. Yapılan çalışmalar, riskin
eculizumab kullanan hastalarda 5-10 kat azaldığını göstermektedir.53,61 Dahası
öyküsünde tromboz olduğundan warfarin tedavisi alan ancak bu tedavi altında yine de
trombotik atak görülen hasta sayılarında da eculizumab sonrası belirgin azalma
izlenmiştir.53 Diğer taraftan eculizumab böbrek fonksiyonlarının korunmasına ve bazı
hastalarda düzelmesini sağlarken pulmoner hipertansiyona bağlı semptomları da ortadan
kaldırabilir.66,67 Dolayısıyla PNH klonu sınırda olan ve şiddetli hemolizi olan hastalarda
eculizumab önemli bir tedavi seçeneği oluşturur.53 Eculizumab tedavisi ilk 4 dozu 7±2
günde bir kez 600 mg ve 5. Haftadan itibaren 14±2 günde bir kez 900 mg olarak
uygulanır. İlaç kompleman sistemi bloke ederek etki gösterdiğinden başta Neisseria
meningitidis olmak üzere Streptococcus pneumoniae ve Haemophilus influenzae gibi
kapsüllü bakterilere bağlı enfeksiyon riskini artırabilir. Bu nedenle ilaç öncesi hastaların
tetravalan meningokok aşıları ile aşılanması gerekmektedir.10,64,65 Aşılanmış hastalarda
yıllık neisseria sepsis riski %0,5’dir.61
17
Allo-HKHN hastalığın tek küratif tedavisi olmasına karşın yüksek mortalite
riskine sahiptir.68 Uluslararası PNH Araştırma Grubu (International PNH Interest
Group)’nun çalışmaları allo-HKHN tedavisinin sonuçları ile ilişkili oldukça değerli
bilgiler sunmaktadır.66 Singeneik ikizlerden hazırlama rejimi uygulamadan yapılan 7
allo-HKHN uygulamasından 4’ü başarısız olmuştur. Deneyimler hastalarda
myeloablatif bir hazırlama rejimi kullanmanın gerektiğini göstermektedir. Tam uyumlu
vericiden yapılan allo-HKHN sonrası 5 yıllık sağ kalım %58-75 arasında değişmektedir.
Azaltılmış yoğunlukta HKHN veya mini allo-HKHN tedavisi bu oranları daha da
iyileştirebilir.64 Allo-HKHN ile elde edilen deneyimlerde morbidite ve mortalite oranları
yüksek olduğundan allo-HKHN’nin sadece seçilmiş hastalarda uygulanması hâkim
görüştür. Allo-HKHN tedavisini yaşamı tehdit edici sitopenileri olan veya eculizumab
ile kontrol edilemeyen ve engellilik yaratan hemoliz veya trombozu olan hastalara
uygulanmasını önerenler vardır.61 PNH da günümüzde kür sağlayabilen tek tedavi
yöntemi allojenik kök hücre nakli (Allo-KHN) dir. Allo-KHN’nin HLA doku grubu
uygun vericilerle yapılsa dahi nakille ilişkili ciddi morbidite ve mortalite görülmesi
nedeniyle gerçekten çok gerekli ve seçilmiş hastalarda başvurulacak bir tedavidir.1,34,36
2.5.Prognoz
Nadir görülmesi nedeniyle epidemiyolojik veriler çok net olmamakla beraber
tanıdan sonraki 5 yıllık mortalite %35 olup, ortalama yaşam süresi yaklaşık 10 yıl
olarak kabul edilmektedir.1 10 yıldan uzun süreyle sağ kalabilen hastalarda spontan
remisyon şansı %34’dür. PNH klonu küçük olan hastalarda da yaşam süresi 22 yıla
kadar yükselmektedir.1 Yakın zamanda yayımlanan ve eculizumab ile yapılan uzun
süreli sağkalım çalışması sonucu eculizumab ile tedavi edilen PNH hastalarının 8 yıl
sonunda sağkalım oranlarının yaş ve cinsiyeti aynı olan sağlıklı bireyler ile benzer;
PNH’lı hastalardan ise 7 yıl sonunda istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksek
olduğu gösterilmiştir.67
Klinik seyirleri her ne kadar farklı olsa da AA bileşeni ön planda olan PNH
hastaları ile klasik PNH hastalarının prognozları arasında önemli bir değişiklik
olduğunu söylemek pek mümkün değildir.53 PNH’da esas ölüm nedeni akut gelişen
18
trombozdur. Bununla beraber böbrek yetmezliği, pulmoner hipertansiyon, kemik iliği
yetmezliği ve enfeksiyonlar ölüme neden olabilir. Lösemik dönüşüm çok nadirdir.69
19
3.GEREÇ VE YÖNTEM
3.1. Hasta Seçimi
Bu çalışmaya Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Dahiliye Hematoloji Bilim
Dalında 2010 ve 2012 tarihleri arasında takip edilen 24’ü erkek, 16’sı kadın olmak
üzere toplam 40 hasta dahil edildi. Çalışmanın başlangıcında Çukurova Üniversitesi
Etik Kurulu’ndan onay alındı. Hastalardan yazılı onam alındı. Hastaların anamnezleri
alındı. Hastalara tam fizik muayene yapıldı.
Tüm hastalardan biyokimyasal tetkikler için venöz kan örnekleri alındı.
Çalışmaya dahil edilen tüm olgularda tam kan sayımı (lökosit, hemoglobin, hematokrit,
MCV, platelet), retikülosit, direk coombs testi, indirek coombs testi, ferritin, demir,
TIBC, folat, B12, BUN (Kan Üre Azotu), Cr (Kreatinin), AST (Aspartat Amino
Transferaz), ALT (Alanin Amino Transferaz), LDH (Laktat Dehidrogenaz), total
bilirubin, direk bilirubin düzeyleri, HbsAg, AntiHbs, AntiHCV çalışıldı.
Periferik yaymalar hematoloji bölümü tarafından değerlendirildi. Hastalara
kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi yapıldı. İdrarda hemosiderine bakıldı. Asit Ham testi
yapıldı. Akım sitometrik yöntemle CD55 ve CD59 düzeyine bakıldı. FLAER testiyle
PNH klonu araştırıldı. Çalışmamızda kullandığımız kitler tez için bağış olarak alındı.
Hastalara USG ve Portosplenik Renkli Doppler USG yapıldı.
3.2.İstatistiksel Değerlendirme
Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 19.0 paket programı kullanıldı. Kategorik
ölçümler sayı ve yüzde olarak, sayısal ölçümlerse ortalama ve standart sapma (gerekli
yerlerde ortanca ve minimum - maksimum) olarak özetlendi. Kategorik ölçümlerin
FLAER sonuçları arasında karşılaştırılmasında Ki Kare test istatistiği kullanıldı.
FLAER sonuçları arasında sayısal ölçümlerin karşılaştırılmasında varsayımların
sağlanması durumunda Bağımsız gruplarda T testi (Student’s T test), sağlanmaması
20
durumunda ise Mann Whitney U testi kullanıldı. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi
0.05 olarak alındı.
21
4.BULGULAR
Çalışmaya 24 erkek (%60), 16 kadın (%40) toplam 40 hasta alınmıştır.
Hastaların yaş ortalamaları 39±14,7 yıl olarak elde edilmiştir. Hastaların ilk tanı
bilgilerine göre 4 hastada (%10) PNH, 11 hastada (%28) Aplastik anemi, 5 hastada
(%12) Hemolitik anemi, 12 hastada (%30) MDS ve 8 hastada (%20) Pansitopeni
görülmüştür. Hastaların hastalık süresi ortalaması 62,1±74,4 ay olarak elde edilmiştir.
Tablo 1. Hastaların demografik özellikleri ve ilk tanı bilgileri
Ölçümler Özet Ölçüt*
Cinsiyet
Erkek
Kadın
24 (%60)
16 (%40)
Yaş 39±14,7
34,5 (19-87)
İlk tanı
PNH
Aplastik anemi
Hemolitik anemi
MDS
Pansitopeni
4 (%10)
11 (%28)
5 (%12)
12 (%30)
8 (%20)
Hastalık süresi 62,1±74,4
24 (1-264)
* Özet ölçüt, cinsiyet ve tanı için sayı (yüzde), yaş ve hastalık süresi için
ortalama±s.sapma, medyan (min-maks) olarak verilmiştir.
Hastaların hemoliz parametreleri incelendiğinde, retikülosit ortalaması
3,72±5,55; LDH ortalaması 788,4±1371,8; indirekt bilirubin ortalaması 1,42±1,58
olarak elde edilmiştir. Hastaların hiç birinde coombs testi pozitif değilken, 7 hastada
(%17) idrarda hemosiderin görülmüştür.
22
Tablo 2. Hastaların hemoliz parametreleri
Ölçümler Özet Ölçüt*
Retikülosit 3,72±5,55
2,1 (0,02-34)
LDH 788,4±1371,8
243 (76-7334)
Coombs testi
Negatif
40 (%100)
İdrarda hemosiderin
Negatif
Pozitif
33 (%83)
7 (%17)
İndirekt bilirubin 1,42±1,58
0,85 (0,2-7,1)
* Özet ölçüt, coombs testi ve idrarda hemosiderin için sayı (yüzde), diğer ölçümler
için ortalama±s.sapma, medyan (min-maks) olarak verilmiştir.
Tablo 3. Hastaların PNH test sonuçları
Ölçümler Sayı (%)
CD55 ve CD59 düzeyi
Normal
Eksik
28 (%70)
12 (%30)
Asit Ham Testi
Negatif
Pozitif
29 (%72,5)
11 (%27,5)
FLAER
Negatif
Pozitif
28 (%70)
12 (%30)
Hastaların takipleri sırasında tekrar edilen PNH testleri sonucunda ilk tanıda
PNH tanısı almış 4 hastaya ilave olarak toplam 12 hastada (%30) CD 55 ve CD 59
düzeyi düşük, yine aynı 12 hastanın FLAER test sonucu pozitif, 11 hastanın ise Asit
Ham testi pozitif olarak elde edilmiştir.
23
Tablo 4. Hastaların anemi ile ilgili ölçümleri
Ölçümler Ortalama±SSapma
Medyan (Minimum-Maksimum)
Hemoglobin 8,14±1,55
8,25 (3,6-11,3)
Hematokrit 24,04±4,65
24,15 (10,6-33)
Platelet 116975±101180,4
84500 (3400-410000)
MCV 87 ±12,6
86 (60-114)
Demir 117,8±69,5
107,5 (7-286)
TIBC 289,5±72,1
288 (158-538)
B12 361,6±285,2
278 (95-1380)
Folat 15,9±32,3
8,1 (2-200)
Ferritin 604,1±968,7
226,5 (1,7-3879)
Hastaların anemi ile ilgili ölçümleri yukarıdaki tabloda sunulmuştur. Beklendiği
üzere tüm hastalarda hemoglobin ve hematokrit değerleri normal değer aralıklarının
altında ölçülmüştür. Hastaların hepatit markerları incelendiğinde ise, tüm hastalarda
HbsAg ve Anti HCV negatif iken, AntiHbs pozitif olarak elde edilmiştir.
24
Tablo 5. Hastaların kemik iliği biyopsi sonuçları
Ölçümler Özet Ölçüt
Kemik iliği biyopsi
Normoselüler ilik dokusu
Hiposelüler ilik dokusu
Hiperselüler ilik dokusu
Kabul etmemiş
12 (%30)
12 (%30)
11 (%28)
5 (%12)
Hastaların kemik iliği biyopsi sonuçları incelendiğinde, 12 hastada (%30)
normoselüler ilik dokusu, 12 hastada (%30) hiposelüler ilik dokusu, 11 hastada (%28)
hiperselüler ilik dokusu elde edilmiştir. 5 hasta ise (%12) biyopsi yapılmasını kabul
etmemiştir.
Hastaların diğer laboratuvar sonuçları aşağıdaki tabloda sunulmuştur. Bu
tabloya göre 3 hastada (%7) portal ven trombozu, 2 hastada ise (%5) Buddchiari
pozitifliği görülmüştür.
25
Tablo 6. Hastaların diğer laboratuvar sonuçları
Ölçümler Özet Ölçüt
Lökosit 3548,2±2252,9
2865 (600-11700)
Total bilirubin 1,7±1,66
1,1 (0,3-7,4)
Direkt bilirubin 0,28±0,25
0,2 (0,1-1,3)
BUN 13,4±6,91
12,5 (4-37)
Kreatinin 0,67±0,26
0,6 (0,3-1,6)
AST 35,5±33,9
23 (12-188)
ALT 27,2±19
19,5 (7-85)
Portal ven trombozu
Negatif
Pozitif
37 (%93)
3 (%7)
Budd Chiari
Negatif
Pozitif
38 (%95)
2 (%5)
* Özet ölçüt, PVT ve Budd Chiari için sayı (yüzde), diğer ölçümler için
ortalama±s.sapma, medyan (min-maks) olarak verilmiştir.
FLAER testi pozitif bulunan hastaların 4’ü (%100) ilk tanıda da PNH iken, 6
hastanın (%55) ilk tanıda aplastik anemi, 1 hastanın (%20) ilk tanıda hemolitik anemi
ve 1 hastanın (%12) ise ilk tanıda pansitopeni olduğu görülmüştür. FLAER pozitif
bulunan 12 hastanın 12’sinde de CD 55 ve CD 59 eksikliği görülürken, 12 hastanın
11’inde Asit Ham testi de pozitif olarak elde edilmiştir. CD 55 ve CD 59, PNH
tanısında altın standart olarak kabul edildiğine göre FLAER testi için duyarlılık ve
seçicilik değerleri her iki ölçüt için de %100 olarak elde edilmiştir.
26
Tablo 7. Hastaların ilk tanılarına göre FLAER sonuçları ve FLAER sonuçlarının diğer PNH tanı
testleri ile karşılaştırılması
Ölçümler
FLAER
Negatif Pozitif
Sayı (%) Sayı (%)
İlk tanı
PNH
Aplastik anemi
Hemolitik anemi
MDS
Pansitopeni
0 (%0)
5 (%45)
4 (%80)
12 (%100)
7 (%88)
4 (%100)
6 (%55)
1 (%20)
0 (%0)
1 (%12)
CD55 ve CD59 düzeyi
Normal
Eksik
28 (%100)
0 (%0)
0 (%0)
12 (%100)
Asit Ham testi
Negatif
Pozitif
28 (%97)
0 (%0)
1 (%3)
11 (%100)
0%
45%
80%
100%88%
100%
55%
20%
0%12%
PNH Aplastik anemi Hemolitik anemi MDS Pansitopeni
FLAER test sonucuNegatif Pozitif
Şekil 7: Hastaların ilk tanılarına göre FLAER test sonuçları
27
Tablo 8. Hastaların FLAER test sonuçlarına göre demografik özellikleri
Ölçümler
FLAER
P Negatif Pozitif
Özet Ölçüt* Özet Ölçüt*
Cinsiyet
Erkek
Kadın
14 (%58)
14 (%88)
10 (%42)
2 (%12)
0,049
Yaş 40,3±16,4
35 (19-87)
36±9,3
34 (23-57) 0,404
Hastalık süresi 47±65,3
24 (1-264)
97,3±84,9
84 (3-228) 0,074
* Özet ölçüt, cinsiyet için sayı (yüzde), diğer ölçümler için ortalama±s.sapma, medyan (min-
maks) olarak verilmiştir.
Hastaların cinsiyetine göre FLAER test sonuçları değişkenlik göstermektedir.
Buna göre erkeklerin %42’si, kadınlarınsa %12’sinde FLAER pozitifliği görülmüştür.
Hastaların FLAER test sonucuna göre yaş ortalamaları benzerken, FLAER pozitiflerin
hastalık süresi FLAER negatiflerin hastalık sürelerine göre sınırda anlamlı olacak
şekilde daha yüksek bulunmuştur.
Şekil 8: Hastaların cinsiyetine göre FLAER test sonuçları
28
Tablo 9. Hastaların FLAER test sonuçlarına göre hemoliz parametreleri
Ölçümler
FLAER
P Negatif Pozitif
Özet Ölçüt* Özet Ölçüt*
Retikülosit 2,63±2,33
1,8 (0,1-10)
6,27±9,27
3,35 (0,02-34) 0,192
LDH 305,9±301,4
204,5 (76-1366)
1914,3±2115
1231,5 (122-7334) 0,001
İdrarda hemosiderin
Negatif
Pozitif
28 (%100)
0 (%0)
5 (%42)
7 (%58)
<0,001
İndirekt bilirubin 1,46±1,83
0,75 (0,2-7,1)
1,33±0,82
0,95 (0,5-3,3) 0,102
* Özet ölçüt, idrarda hemosiderin için sayı (yüzde), diğer ölçümler için ortalama±s.sapma,
medyan (min-maks) olarak verilmiştir.
Şekil 9: Hastaların FLAER sonuçlarına göre LDH değerleri
29
Hastaların hemoliz parametreleri incelendiğinde, FLAER test sonucuna göre
retikülosit ve indirekt bilirubin değerlerinin benzer, LDH değerlerinin istatistiksel
olarak farklı olduğu görülmüştür. Buna göre FLAER pozitif hastaların LDH seviyeleri
FLAER negatif olan hastaların LDH değerlerine göre daha yüksek bulunmuştur. Ayrıca
idrarda hemosiderin varlığına göre de FLAER test sonucu değişim göstermektedir.
Buna göre FLAER negatif hastaların hiç birinde idrarda hemosiderin pozitif
bulunmazken, FLAER pozitif hastaların ise %58’inde idrarda hemosiderin pozitif
olarak elde edilmiştir.
Şekil 10: Hastaların idrarda hemosiderin varlığına göre FLAER test sonuçları
Tablo 10. Hastaların FLAER test sonuçlarına göre kemik iliği biyopsi sonuçları
Ölçümler
FLAER
P Negatif Pozitif
Sayı (%) Sayı (%)
Kemik iliği biyopsi
Normoselüler ilik dokusu
Hiposelüler ilik dokusu
Hiperselüler ilik dokusu
Kabul etmemiş
8 (%29)
7 (%25)
9 (%32)
4 (%14)
4 (%33)
5 (%42)
2 (%17)
1 (%8)
0,770
Hastaların kemik iliği biyopsi sonuçlarına göre FLAER sonucu değişim göstermemektedir.
30
Tablo 11. Hastaların FLAER test sonuçlarına göre anemi parametreleri
Ölçümler
FLAER
P Negatif Pozitif
Orta±SSapma
Medyan (Min-Maks)
Orta±SSapma
Medyan (Min-Maks)
Hemoglobin 8,2±1,46
8,25 (4,7-11,3)
7,99±1,79
8,25 (3,6-10) 0,706
Hematokrit 24,3±4,2
24,6 (15-33)
23,4±5,7
24 (10,6-31) 0,604
Platelet 126085,7±107604,9
84500 (7200-410000)
95716,7±84684,6
73600 (3400-243000) 0,391
MCV 86,8±13,9
90,5 (60-114)
87,3±9,7
84 (77-105) 0,902
Demir 123,9±71,9
109,5 (7-286)
103,8±64,1
104,5 (29-220) 0,409
TIBC 294,3±78,9
293 (158-538)
278,3±54
270,5 (192-357) 0,525
B12 344 ±272,7
275,5 (95-1380)
402,8±321,1
320,5 (113-1297) 0,556
Folat 18,1±38,2
8 (2,7-200)
10,9±8,5
8,1 (2-31) 0,805
Ferritin 457,6±689,2
240,5 (1,7-3118)
945,9±1406,8
134,5 (12-3879) 0,919
Hastaların anemi parametrelerine göre FLAER sonucu değişim göstermemektedir.
31
Tablo 12. Hastaların FLAER test sonuçlarına göre diğer laboratuvar ölçümleri
Ölçümler
FLAER
P Negatif Pozitif
Orta±SSapma
Medyan (Min-Maks)
Orta±SSapma
Medyan (Min-Maks)
Lökosit 3806,4±2492,3
2935 (1030-11700)
2945,8±1477,7
2700 (600-5970) 0,274
Total bilirubin 1,67±1,87
0,95 (0,3-7,4)
1,76±1,08
1,25 (1-4,6) 0,052
Direkt bilirubin 0,21±0,14
0,2 (0,1-0,7)
0,42±0,38
0,25 (0,1-1,3) 0,069
BUN 13,04±7,38
11 (4-37)
14,25±5,86
13 (7-31) 0,617
Kreatinin 0,64±0,29
0,6 (0,3-1,6)
0,74±0,16
0,75 (0,5-1) 0,267
AST 23,9±11
20 (12-52)
62,6±51,2
43 (19-188) 0,024
ALT 24,6±15,2
18 (7-70)
33,1±25,6
22 (10-85) 0,201
Hastaların diğer laboratuvar ölçümlerine göre AST ölçümü dışındaki tüm
ölçümlerde FLAER test sonucu değişim göstermemektedir. AST sonucunda ise FLAER
pozitif grubunda AST ölçümü FLAER negatif grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı
olacak şekilde daha yüksek bulunmuştur.
32
Tablo 13. Hastaların FLAER test sonuçlarına göre PVT ve Buddchiari sonuçları
Ölçümler
FLAER
P Negatif Pozitif
Sayı (%) Sayı (%)
Portal ven trombozu
Negatif
Pozitif
27 (%96)
1 (%4)
10 (%83)
2 (%17)
0,150
Buddchiari
Negatif
Pozitif
27 (%96)
1 (%4)
11 (%92)
1 (%8)
0,527
FLAER sonuçlarına göre hastaların portal ven trombozu ve Buddchiari
sonuçları değişim göstermemektedir.
33
5.TARTIŞMA
Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH), intravasküler hemoliz ve venöz
tromboz ile karakterize, edinsel bir genetik hastalıktır.1 PIG-A genindeki mutasyon
sonucunda glikozilfosfatidilinozitolün (GPI) azalması veya total yokluğunun bir
sonucudur.20,21 Kronik, kontrol edilemeyen kompleman aktivasyonu ile gelişen
intravasküler hemoliz sonucu; anemi, yaşam kalitesinde azalma, transfüzyon ihtiyacı,
renal fonksiyon bozukluğu, pulmoner hipertansiyon, trombo-embolik komplikasyonlar
meydana gelmektedir.28,29,30
Tanı için kullanılan illk temel tanı testi 1930'ların sonunda uygulamaya giren
Asit Ham testidir.1 Bu testte eritrositler, asidifiye edilmiş serum ile inkübe edilir.
Böylece alternatif yolla kompleman aktivasyonu ortaya çıkar ve PNH hücreleri lizise
uğrar.49 Ancak ne yazık ki, bu test spesifik ve duyarlı olmayan bir testtir , standardı
yoktur.5 Eritrositlerde artmış kompleman hassasiyetini ölçen ve uzun yıllar PNH
tanısında kullanılmış olan asit hemoliz ve sükroz lizis gibi yöntemlerin günümüzde tanı
değeri düşüktür. Bu nedenle kullanılmalarına gerek yoktur.7
Hastalığın tanısının konabilmesi için öncelikle klinisyenin PNH’yı ayırıcı tanıda
aklına getirmesi gereklidir. Hemoliz, sitopeniler ve tromboz varlığı veya öyküsü hekim
için uyarıcı olmalıdır. Klasik PNH olgularında hemoliz ve artmış serum LDH düzeyleri
daima beklenen bulgulardır. Bu nedenle Coombs negatif veya daha doğru bir deyişle
sferositik olmayan hemolitik anemi varlığında şistositler veya belirgin infeksiyon
bulguları da yoksa hemoglobinüri eşlik etsin veya etmesin PNH’dan şüphe edilmelidir.
Böyle bir olguda bulgulara trombozun, demir eksikliğinin ve/veya sitopenilerin
eklenmesi PNH şüphesini artırmalıdır.7 Bununla birlikte klasik olmayan olgularda
hekim son derece dikkatli olmalı, hemoliz olmadan da hastalığın olabileceğini
unutmamalıdır.
PNH tanısında akım sitometrik yöntemle CD55, CD59 gibi (GPİ ile hücre
membranına bağlanan) proteinlerin düzeyinin tayini altın standarttır. Bu yöntem Asit
Ham ve sükroz lizis testinin yerini almıştır.12,22,23,24,25
Çalışmamızda akım sitometrik yöntemle eritrositlerde CD55 ve CD59
ekspresyonunu, granülositlerde FLAER/CD24 ve monositlerde FLAER/CD14
34
araştırdık. FLAER pozitif bulunan 12 hastanın 12’sinde de CD 55 ve CD 59 eksikliği
görülürken, 12 hastanın 11’inde Asit Ham testi de pozitif olarak elde edilmiştir. CD 55
ve CD 59, PNH tanısında altın standart olarak kabul edildiğine göre FLAER testi için
duyarlılık ve seçicilik değerleri her iki ölçüt için de %100 olarak elde edilmiştir.
Son yıllarda kabul gören temel görüş, granülosit klonunu değerlendirmenin
eritrosit klonunu değerlendirmekten çok daha değerli olduğudur. Çünkü eritroid seri
hücrelerde mevcut PNH klonunun değerlendirmesi damar içi hemoliz ve eritrosit
transfüzyonu gibi faktörler yüzünden nesnel olmayabilir.10,59,61 Akım sitometrik olarak
hücrelerde CD59 (MIRL), CD55 (DAF) ekspresyonunun olmadığının gösterilmesi tanı
için önemlidir.59,61 İki farklı hücre grubunda en az iki yüzey antikoru kullanılarak akım
sitometrik çalışma önerilmekte, hemolitik parametreler ve kemik iliği incelemesi ile
birlikte değerlendirilmektedir.8,26,27
Pansitopeni saptanan bir hastada retikülositoza laktat dehidrogenaz (LDH)
yüksekliği de eşlik ediyorsa muhakkak PNH yönünden araştırılmalıdır.2
Çalışmamızda FLAER pozitif hastalarda retikülosit düzeyi yüksek olmakla
birlikte istatistiksel bir fark bulunamamıştır. Ancak LDH yüksekliği istatistiksel bir fark
olarak ortaya çıkmıştır (p<0.001). Bu bulgulara rağmen hemolizin her hastada
olmayabileceği unutulmamalıdır.
Akım sitometride kullanılan Floresean aerolizin (FLAER) de günümüzde
kullanılan testlerden biridir.24,59,61 Bu testin esası Akım sitometrik ölçüm sırasında
FLAER’in GPI çapasına spesifik olarak bağlanmasına dayanır. FLAER’in
granülositlere bağlanmasındaki yetersizlik, PNH tanısı için çoğu zaman yeterli
olmaktadır. Ancak kliniğin AA ile beraber olduğu ve granülosit sayısının azaldığı
durumlarda değerlendirme zorlaşabilir.24 GPI antijenleri için en uygun saptama
yönteminin FLAER olduğuna dair kanıtlar her geçen gün artmaktadır.10 FLAER çok
güçlü bir sensitiviteye sahiptir. %0.01 oranındaki PNH klonlarını saptayabilir. Diğer bir
avantajı defektli ve normal kan elemanları ayırımını çok net yapması ve lizise neden
olmamasından gelir.10 FLAER küçük anormal granülositlerin saptanmasında CD59’dan
daha hassas belirleme özelliğine sahiptir. FLAER, PNH hastalarında GPI çapasının
tesbitinde oldukça avantajlı görünse de, PNH’daki eritrosit klonlarını değerlendirmek
için kullanılamaz. Çünkü eritrositlerin yüzeyinde Proaerolysin ile işlenebilecek
proteolitik enzimler bulunmaz.11
35
Çalışmamızda temel olarak FLAER testinin, hemoliz parametreleri (retikülosit,
indirekt bilirubin ve LDH) ile olan ilişkisini inceledik. Retikülosit ve indirekt bilirubin
için benzer bulurken, FLAER pozitif hastaların LDH ve idrarda hemosiderin değerlerini
anlamlı düzeyde yüksek tesbit ettik. PNH hastalarının %58' inde hemoglobinüri
saptandı. Bu durum PNH’sı olan her hastada hemoglobinürinin şart olmadığı yönündeki
verileri desteklemektedir. Aynı sonucu AST ölçümlerinde de gözlemledik. FLAER
pozitif grubunda AST ölçümü FLAER negatif grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı
olacak şekilde daha yüksek bulunmuştur. Aslında bulgularımızın bu alanda daha
önceden yapılmış çalışmaları destekler nitelikte olduğunu belirtmekte yarar vardır.
PNH hastalarının çevre kanında ve kemik iliği hücrelerinde GPI çapası pozitif
(normal) ve negatif hücrelerin (PIG-A mutant) oluşturduğu mozaik bir yapı vardır. Bu
mozaik yapı içinde yer alan mutant ve normal hücrelerin oranı hastalığın seyrinde de
etkili olabilir. PIG-A mutant hücrelerin yüksek oranda olması GPI yüzey proteinlerine
karşı oluşan immun yanıtın neden olduğu kemik iliği yetmezliği durumunda
hematopoezin sürdürülmesi için bir avantaj oluşturabilir.47,56 Yapılan çalışmalar PIG-A
mutant hücrelerin Aplastik Anemi (AA) hastalarında %68, MDS hastalarında ise
%42’ye kadar artabileceğini ortaya koymuştur.57 Aplastik anemili (AA) olgularda daha
tanı sırasında düşük de olsa bir PNH klonu tespit edilebilmektedir. İmmunosupresif
tedavi görenlerde takip sırasında bu PNH klonu artabilmekte ve klasik PNH klinik
bulguları gelişebilmektedir. Yapılan araştırmalar PNH klonu tespit edilen AA’lı
olgularda immunosupresif tedavi başarısının daha yüksek olduğunu ortaya koymuştur.
Bu nedenle AA’da tanı sırasında PNH klonu araştırılması önemlidir. Bu hastaların
takibinde de LDH ve retikülosit sayımı rutin olarak istenmeli, şüphe halinde PNH
klonu araştırılmalıdır. AA’lı hastalarda 6 ay veya 1 yıl aralarla PNH klonu varlığının
düzenli olarak kontrol edilmesi önerilir.7 Miyelodisplastik sendromlu (MDS) bazı
hastalarda PNH klonu varlığı bildirilmiştir. PNH klonu gösterilen hastaların tamamı
refrakter anemili olgular olması sebebiyle sadece refrakter anemili MDS hastalarında
şüphe varlığında PNH klonu araştırılması önerilir.7
Sugimori ve ark. yaptığı çalışmada70 aplastik anemi hastalarının % 57’sinde ve
MDS-RA hastaların %20’sinde küçük PNH tipi hücre popülasyonlarının belirlendiği
sonucuna varılmıştır. Bu PNH tipi hücreler hastaların 13 ünde (%17) devamlı olarak
artış gösterirken 44 ünde (%59) değişiklik gözlenmemiştir. Kalan 18’inde ise (%24)
36
kaybolmuştur. Diğer taraftan PNH tipi granülositlerin en az 6 ay süreyle kaybolmadığı
bildirilmiştir.
Çalışmamızda CD55 ve CD59 ile FLAER arasında önemli bir fark olmamasının
nedenleri arasında çalışmanın çift kör yapılmaması önemli bir rol oynayabilir. Her iki
ölçümü yapan laboratuar ve personel aynı kişilerden oluşmaktadır.
Diğer taraftan hastaların %30’unda GPI çapasında defekt gösterilmiştir. Bu oran
uluslararası çalışmalarda gösterilen rakamların (%4-6) oldukça üzerinde bulunmuştur.
Bu farkın nedenleri arasında; bu çalışmanın epidemiyolojik bir çalışma olmaması,
öntanısı PNH olabilcek hastalardan seçilmesi, merkezimizde PNH farkındalığının
yüksek olması ve çalışmanın epidemiyolojik tarama şeklinde değil, yüksek risk
açısından seçilmiş vakalarda yürütülmüş olması sayılabilir.
Çalışmamızda yapılan ileri tetkikler sonucu 2 hastaya portal ven trombozu, 1
hastaya Budd Chiari Sendromu tanısı konmuştur. Bu olgularda pansitopeni nedeniyle
çalışmaya alınmış ve daha sonra PNH tanısı konması nedeniyle hastalar araştırılmıştır.
Bu sonuç bize atipik lokalizasyonlu tromboz olgularının da PNH açısından yüksek riskli
grup olduğu bilgisini doğrulamaktadır.
Bu çalışmadaki temel amaçlarımızdan birincisi çok nadir görülen bir hastalık
olan PNH konusunda farkındalık yaratmaktır. PNH çok nadir görülmesi nedeniyle
klinisyenler tarafından gerekli ilgiyi görememektedir. Geleneksel olarak birçok hekim
PNH’ı çok iyi tanımlanmış bir hastalık olarak kabul etmekte , klasik bulgulara uymayan
olguları tetkik etmekte ihmalkar davranabilmektedir.
Klinisyenler PNH tanısı koyabilmek için klasik triadı beklemişlerdir. Ancak bu
durum son yıllarda ileri laboratuvar yöntemleri ve spesifik tedavi yöntemlerinin
geliştirilmesiyle değişmeye başlamıştır. Farkındalık arttıkça hastalığın görülme
sıklığının bilinenden daha yüksek olduğunun ortaya çıkacağı düşünülmektedir.
Çalışmamıza başlamadan önce farkındalık yaratılabilmesi için Dahiliye
Araştırma Görevlilerine konuyla ilgili bilgilendirici toplantılar planlanmış ve
uygulanmıştır.
Bu çalışmanın yapılabilmesi için Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatri
Hematoloji Bilim Dalı Akım Sitometri Laboratuvarı ile ortak çalışılmıştır. Çalışmanın
başlatılabilmesi için Pediatri Hematoloji Akım Sitometri Laboratuvarında; bölümün de
37
yakın desteğiyle öncelikle FLAER sistemi kurulmuş, ilgili personelin eğitim alması ve
yöntemin standardizasyonu için ortak çalışmalar yapılmıştır.
Çalışmaya öncelikle PNH açısından yüksek riskli olarak kabul edilen aplastik
anemi, MDS hastaları ile pansitopeni öntanısıyla başvuran hastalar dahil edilmiştir.
Pansitopenili hastalarda öncelikle temel tetkikler yapılıp, basit nedenler ekarte edilmeye
çalışılmıştır. Pansitopeni ile başvuran hastaların tetkiklerine halen devam edilmektedir.
Bu hastaların bir kısmının aplastik anemi veya MDS tanısı alacağı düşünülmektedir.
Sonuç olarak bu çalışma ile; PNH tanısında geleceğin yöntemi olarak kabul
edilen FLAER yönteminin kurumumuza kazandırılmasıyla PNH klonunun ölçülmesi
sağlanmıştır. Böylece kan transfüzyonu gibi parametrelerden etkilenmeyen, spesifitesi
yüksek bir testin rutine girmesi amaçlanmış ve yapılan çalışmayla PNH tanısının
konulmasında son derece etkili olduğu gösterilmiştir.
38
6. SONUÇLAR VE ÖNERİLER
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Dahiliye Hematoloji Bilim Dalında
yaptığımız bu çalışmaya; klinik ve laboratuvar bulguları ile aplastik anemi,
miyelodisplastik sendrom, hemolitik anemi, pansitopeni ve paroksismal noktürnal
hemoglobinüri tanısı konulan 40 hasta dahil edildi. Yakın zamanda kullanım alanımıza
girip, her geçen gün önemi daha da artan FLAER testinin, diğer laboratuvar
parametreleri ile ilişkisini ve klinikte bize göstereceği yönü incelemeye çalıştık.
Bunun sonucunda;
1. CD 55 ve CD 59, PNH tanısında altın standart olarak kabul edildiğine göre
FLAER testi için duyarlılık ve seçicilik değerlerini her iki ölçüt için de %100
olarak saptadık.
2. Beklendiği üzere tüm hastalarda hemoglobin ve hematokrit değerleri normal
değer aralıklarının altında ölçülmüştür.
3. Hastaların kemik iliği biyopsi sonuçları incelendiğinde, 12 hastada (%30)
normoselüler ilik dokusu, 12 hastada (%30) hiposelüler ilik dokusu, 11 hastada
(%28) hiperselüler ilik dokusu elde edilmiştir. Kısacası tam kan sayımı ve kemik
iliği biyopsi sonuçları birbirini doğrulamaktadır.
4. Hastaların kemik iliği biyopsi sonuçlarına göre FLAER test sonucu değişim
göstermemektedir.
5. Hastaların anemi parametrelerine göre FLAER test sonucu değişim
göstermemektedir.
6. Beklenenin aksine hastaların cinsiyetine göre FLAER test sonuçları değişkenlik
göstermektedir. Buna göre erkeklerin %42’si, kadınlarınsa %12’sinde FLAER
pozitifliği görülmüştür.
7. Hastaların FLAER test sonucuna göre yaş ortalamaları benzerken, FLAER
pozitiflerin hastalık süresi FLAER negatiflerin hastalık sürelerine göre sınırda
anlamlı olacak şekilde daha yüksek bulunmuştur.
8. Hastaların hemoliz parametreleri incelendiğinde, FLAER test sonucuna göre
retikülosit ve indirekt bilirubin değerlerinin benzer, LDH değerlerinin
istatistiksel olarak farklı olduğu görülmüştür. Buna göre, FLAER pozitif
39
hastaların LDH seviyeleri FLAER negatif olan hastaların LDH değerlerine göre
daha yüksek bulunmuştur.
9. İdrarda hemosiderin varlığına göre de FLAER test sonucu değişim
göstermektedir. Buna göre FLAER negatif hastaların hiç birinde idrarda
hemosiderin pozitif bulunmazken, FLAER pozitif hastaların ise %58’inde
idrarda hemosiderin pozitif olarak elde edilmiştir.
10. FLAER pozitif grubunda AST ölçümü FLAER negatif grubuna göre istatistiksel
olarak anlamlı olacak şekilde daha yüksek bulunmuştur.
Tüm verilerden de görüldüğü gibi FLAER pozitif hastaların parametreleri
farklılaşmaktadır. Bu grup bireylerde yapılacak alt grup analizlerinin yeni
bulgulara ışık tutacağı düşünülmektedir. Aşağıdaki sorulara yanıt verecek
şekilde FLAER testi üzerine olan araştırmaların yürütülmesinde fayda olacaktır:
1. FLAER lökositler üzerinde yer alan PNH klonlarının tesbitinde tetkikler
içerisinde en gerekli olanlar arasında mıdır?
2. Monositler üzerinde yer alan PNH klonlarının tesbitinde CD14 dışında FLAER
analizine eşlik edecek başka bir belirteç (marker) olası mıdır? CD24’ten daha iyi
granülosit belirteci tanıya eklenebilir mi?
3. Basit ama sensitivitesi daha yüksek yeni bir eritrosit tarama tekniği
geliştirilebilir mi?
Bu soruların yanıtlanması hatta bu araştırmalar sırasında yenilerinin ortaya
çıkması muhtemeldir. Ancak bu alanda hasta sayısının yetersiz olduğu düşünüldüğünde
eldeki verileri en detaylı açıdan analiz etmek de son derece yararlı olacaktır. Daha geniş
hasta tarama ve PNH klonu pozitif hastalar üzerinde çalışmaya ihtiyaç vardır. Kısacası
klinisyenin elinde başta FLAER olmak üzere kaynak sayısının gelecek yıllarda artacağı
düşünülmektedir.
40
KAYNAKLAR
1. Hillmen P, Lewis SM, Bessler M, Luzzatto L, Dacie JV. Natural Hıstory Of Paroxysmal Nocturnal
Hemoglobınurıa, The New England Journal Of Medıcıne Vol. 333 No. 19, 1995
2. Yenerel MN. Anemi Fizyopatolojisi, Klinik Gelişim Dergisi 2009 No 3;65-70
3. Walport MJ, et al. N Engl J Med 2001;344:1058-1066
4. Nakakuma H, Nagakura S, Iwamoto N, Kawaguchi T, Hidaka M, Horikawa K,Kagimoto T, Shido T, Takatsuki K. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clone in bone marrow of patients with pancytopenia. Blood 85, 5:1371-1376, 1995
5. Çetiner M. Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri, Turkiye Klinikleri J Hem Onc-Special Topics 2011;4(1):23-8
6. Hill A et al. Br J Haematol 2010;149(3):414-25
7. Türk Hematoloji Derneği. Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri Tanı ve Tedavi Kılavuzu, 2011
8. Parker C, Omine M, Richards S,Nishimura J,Bessler M, Ware P, Hillmen P, Luzzatto L, Young N, Kinoshita T,Rosse W, Socié G. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, Blood 2005 106: 3699-3709
9. Taneli F. "Flow" Sitometri Tekniği ve Klinik Laboratuvarlarda Kullanımı, Türk Klinik Biyokimya Dergisi 2007; 5(2): 75-82
10. Borowitz MJ, Craig FE, Digiuseppe JA, Illingworth AJ,Rosse W, Sutherland DR, Wittwer CT, Richards SJ. Guidelines for the diagnosis and monitoring of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and related disorders by flow cytometry. Cytometry B Clin Cytom 2010;78:211–30.
11. D. Robert Sutherland, Nancy Kuek, Jeff Davidson, David Barth, Hong Chang, Erik Yeo, Sylvia Bamford, Ian Chin-Yee, and Michael Keeney.Diagnosing PNH with FLAER and Multiparameter Flow Cytometry, Cytometry Part B (Clinical Cytometry) 72B:167–177 2007
12. De Latour RP, Mary JY, Salanoubat C, et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: natural history of disease subcategories. Blood 2008;112:3099 106.
13. Rüth A, Dührsen U. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.Dtsch Arztebl 2007;104:A192–7.
14. Rüth A, Dührsen U, Schrezenmeier H, Schubert J. Paroxysmalnocturnal hemoglobinuria (PNH). Dtsch Med Wochenschr 2009;134:404–9.
15. Gull WW. A case of intermittent haematinuria. GuysHosp Rep 1866;12:381.
16. Strübing P. Paroxysmale Haemoglobinurie. Dtsch MedWochenschr 1882;8:117.
17. Crosby WH. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria; aclassic description by Paul Strübing in 1882, and a bibliographyof the disease. Blood 1951;6:270–84
18. Marchiafava E, Nazari A. Nuovo contributo allo studiodegli itteri cronici emolitici.Policlinico Med 1911;18:241–54.
19. Micheli F. Un caso di anemia emolitica con emosiderinuriaperpetua. Accad Medica 1928;7:148.
41
20. Takeda J, Miyata T, Kawagoe K, Iida Y, Endo Y, FujitaT, Takahashi M, Kitani T, Kinoshita T. Deficiency of theGPI anchor caused by a somatic mutation of the PIGA gene in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Cell 1993;73:703–11.
21. Bessler M, Mason PJ, Hillmen P, Miyata T, Yamada N,Takeda J, Luzzatto L, Kinoshita T. Paroxysmal nocturnalhaemoglobinuria (PNH) is caused by somatic mutationsin the PIG-A gene. EMBO J 1994;13:110–7.
22. Bessler M, Fehr J. Fc III receptors (FcRIII) on granulocytes:a specific and sensitive diagnostic test for paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH). Eur J Haematol 1991;47:179–84.
23. Hall SE, Rosse WF. The use of monoclonal antibodiesand flow cytometry in the diagnosis of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 1996;87:5332–40
24. Brodsky RA, Mukhina GL, Li S, Nelson KL, ChiurazziPL, Buckley JT, Borowitz MJ. Improved detection andcharacterization of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria using fluorescent aerolysin. Am J Clin Pathol 2000;114:459–66.
25. Richards SJ, Rawstron AC, Hillmen P. Application of flow cytometry to the diagnosis of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Cytometry 2000;42:223–33.
26. Richards SJ, Barnett D. The role of flow cytometry in the diagnosis of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria in the clinical laboratory. Clin Lab Med 2007;27:577–90, vii.
27. Stetler-Stevenson M, Davis B, Wood B, Braylan R. 2006 Bethesda International Consensus Conferenceon Flow Cytometry Immunophenotyping ofHematolymphoid Neoplasia. Cytometry B Clin Cytom 2007; 72B: S3.
28. Rother RP, Bell L, Hillmen P, Gladwin MT. The clinical sequelae of intravascular hemolysis and extracellular plasma hemoglobin: a novel mechanism of human disease.JAMA 2005;293:1653–62.
29. Rosse WF, Nishimura J. Clinical manifestations of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: present state and future problems. Int J Hematol 2003;77:11320.
30. Rüth A, Dührsen U. Treatment of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria in the era of eculizumab. European Journal of Haematology 87 2011; 473–479
31. Rosse WF. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. In: Handin RI;eds. Blood: Principals and Practice of Hematology. JB Lippincot:Philadelphia; 1995:367.
32. Bennaceaur AG, Gluckman E, Scrobahaci ML, Jonveaux P, Vu T,Bazarbachi A, Carosella ED, Sigaux F, Socie G. Aplastic anemiaand paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: search for a pathogeniclink. Blood 1995;85:1354-1363.
33. H Tomizuka, K Hatake, S Kitagawa, et al: Portal vein thrombosis in paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Acta Haematol. 1999; 101:149-52.
34. Kocabay G,Karaca Ç,Demir K,Türkmen E,Tiryaki B,Çevikbaş U,Beşışık F,Çakaloğlu Y,Ökten A. Portal ven trombozunun nadir bir sebebi: Paroksismal nokturnal hemoglobinüri, Akademik Gastroloji Dergisi 2005; 4 (2): 135-138
35. Ham TH. Chronic hemolytic anemia with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: a study of the mechanism of hemolysis in relation to acid-base equilibrium. N Engl J Med 217:915, 1937
36. Rotoli B, Bessler M, Alfinito F, del Vecchio L. Membrane proteins in paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Blood Reviews 7:75, 1993
42
37. De Weck AL, Sanz ML, Gamboa PM, Aberer W,Bienvenu J, Blanca M, Demoly P, Ebo DG, MayorgaL, Monneret G, Sainte-Laudy J. Diagnostic TestsBased on Human Basophils: More Potentials andPerspectives than Pitfalls. Int Arch Allergy Immunol 2008 11; 146(3): 177-89.
38. Ocmant A, Peignois Y, Mulier S, Hanssens L, Michils A, Schanden L. Flow cytometry for basophil activation markers: the measurement of CD203cup-regulation is as reliable as CD63 expression inthe diagnosis of cat allergy. J Immunol Methods 2007; 30; 320(1-2): 40-8.
39. Georgescu D, Ferrari-Lacraz S, Villard J. Anti-HLA antibody detection and rejection in kidney transplantation: impact of the new Technologies.Rev Med Suisse 2007; 25; 3(108): 1064-9.
40. Appel JZ 3rd, Hartwig MG, Cantu E 3rd, Palmer SM,Reinsmoen NL, Davis RD. Role of flow cytometry to define unacceptable HLA antigens in lungtransplant recipients with HLA-specific antibodies.Transplantation 2006 15;81(7): 1049-57.
41. Johnson KW. Dooner M, Quesenberry PJ. Fluorescenceactivated cell sorting: a window on the stem cell. Curr Pharm Biotechnol 2007;8(3): 133-9.
42. EJ Heitzman, JS Campbell, M Stefanini. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria with hemosiderin nephrosis. Am J Clin Pathol 1953;23; 975-986.
43. B Rotoli, L Luzzatto. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Semin Hematol 1989; 26: 201-7.
44. G Socie, J Mary. A Gramont, et al: Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria: long-term follow up and prognostic factors. The Lancet 1996; 348: 573-77.
45 Bessler M, Hillmen P. Somatic mutation and clonal selection in the pathogenesis and in the control of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Semin Hematol. 1998; 35(2):149-67.
46. Nagarajan S, Brodsky RA, Young NS, Medof ME. Genetic defects underlying paroxysmal nocturnal hemoglobinuria that arises out of aplastic anemia. Blood. 1995; 86(12):4656-61
47. Ruiz-Delgado GJ, Vazquez-Garza E, Mendez-Ramirez N, Gomez-Almaguer D. Abnormalities in the expression of CD55 and CD59 surface molecules on peripheral blood cells are not specific to paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Hematology. 2009;14(1):33-7
48. Socie G, Mary JY, de Gramont A. et al. Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria: long-term follow-up and prognostic factors. French Society of Haematology. Lancet 1996;348:573-577
49. Rosse WF, Dacie JV. Immune lysis of normal human and paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) red blood cells. I. The sensitivity of PNH red cells to lysis by complement and specific antibody. J Clin Invest. 1966; 45(5):736-48.
50. Rother et al. The Clinical Sequelae of Intravascular Hemolysis and Extracellular Plasma Hemoglobin. JAMA, April 6, 2005-Vol 293, No. 13
51. Tabbara IA. Hemolytic anemias. Diagnosis and management. Med Clin North Am. 1992 May;76(3):649-68.
52. Luzzatto L. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Hematology 2000. American Society of Hematology Education Program. 2000; 28-38.
53. Hilmen P, Muus P, Duhrsen U. Efect of complemant inhibitor ecluzimab on tromboembolism in patient with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood. 2007; 110; 4123-8
54. Hill A et al. Recent developments in the understanding and management of paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. British Journal of Haematology, 2007: 137, 181–192
43
55. Lee JW et al. High prevalence and mortality associated with thromboembolism in asian patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH). Haematologica 2010; 95[suppl.2]:205, abs. 0505
56. Rosse WF, Ware RE. The molecular basis of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.Blood. 1995;86(9): 3277-86.
57. Sugimori C et al. Minor population of CD55 CD59 blood cells predicts response to immunosuppressive therapy and prognosis in patients with aplastic anemia. Blood. 2006;107:1308-1314
58. Orphanet Report Series. Rare Diseases collection. November 2010 Number 1
59. Hillmen P. Paroxysmal Nocturnal haemoglobinuria. In: Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD, Green AR, eds. Postgraduate Haematology. 6th ed. Singapore: Wiley-Blackwell; 2011.p.176-185
60. Hillmen P, Elebute P, Kelly R, Urbano-Ispizua A, Hill A, Rother RP, et al. Long-term effect of the complement inhibitor eculizumab on kidney function in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. American Journal of Hematology. 2010; 85(8):553-59
61. Brodsky RA. How I treat paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. American Society of Hematology Educational Book. 2009; 28-38.
62. Rachidi S et al. A closer look at paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Eur J Intern Med 2010;21(4):260-7
63. Hall C, Richard SJ, Hillmen P. Primary prophylaxis with warfarin prevents thrombosis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH). Blood.2003; 102:3587-91
64. Hillmen P, Hall C, Marsh JC, et al. Effect of eculizumab on hemolysis and transfusion requirements in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. N Engl J Med. 2004; 350 (6): 552-9.
65. Hill A, Hillmen P, Richards SJ, et al. Sustained response and long-term safety of eculizumab in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood. 2005; 106(7): 2559-65.
66. Hill A et al. Effect of eculizumab on haemolysis-associated nitric oxide depletion, dyspnoea, and measures of pulmonary hypertension in patients with paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Br J Haematol 2010;149(3):414-25
67. Kelly RJ et al. Long Term Treatment with Eculizumab in Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria: Sustained Efficacy and Improved Survival. Blood First Edition Paper, prepublished online April 1, 2011
68. Brodsky RA, Mukhina GL, Li S, et al. Improved detection and characterization of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria using fluorescent aerolysin. Am J Clin Pathol. 2000;114(3):459-66.
69. Latour RP, Mary JY, Salanoubat C, Terriou L, Etienne G, Mohty M,et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: natural history of disease subcategories. Blood. 2008;112:3099-3106)
70. Sugimori C et al. Br J Haematol. 2009;147:102-12
44
ÖZGEÇMİŞ
Adı Soyadı : Ayşe Nur GÜR
Doğum Tarihi ve Yeri : 04.11.1980 / ADANA
Medeni Durumu : Bekar
Adres : Ziya Paşa Mah. 67011 Sk. No:11
Seyhan/ADANA
Telefon : 0 (505) 917 82 13
E-Mail : [email protected]
Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Hacettepe Üniversitesi (2006)
Görev Yeri : Çukurova Üniversitesi
Yabancı Dil : İngilizce