documenttb

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI14033275 / 863139

Nama : Tn S

Umur : 71 tahun

Pekerjaan : -

Alamat : Jl Pasundan, Kalidoni,Palembang

Tgl masuk UGD : UGD 1-2-2015 PKL 08.30

Tanggal Masuk : Paru 2- 5-2015 PKL 12.34

KELUHAN UTAMA

Sesak hebat sejak 3 hari SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 3 minggu SMRS

Os mengeluh batuk, dahak (+), warna putih, sebanyak ½ sdm, sesak (-), nyeri dada (-)

Nafsu makan turun (+)

Demam (+), tidak terlalu tinggi, mengigil (-)

Nafsu makan menurun (+), Berat badan dirasakan menurun (-), mual (-), muntah (-)

Keringat malam hari tanpa aktivitas (+)

BAB dan BAK biasa

Os berobat ke praktek dokter, diberi obat berupa sirup, keluhan sedikit berkurang.

Setelah 3 hari os minum obat, keluhan batuk kembali.

bulan SMRS Os mengeluh mengalami BAB cair hitam lengket seperti aspal.

Frekuensi ± 10x/hari, banyaknya ¼ gelas belimbing. Muntah hitam (-). Nyeri ulu hati

(+), mual (+), demam (-), Badan lemas (+), pandangan berkunang-kunang (-), batuk

(-), sesak (-), os lalu berobat ke RSMH dan dirawat. Os pulang dengan perbaikan.

± 3 hari SMRS

Os mengeluh sesak (+), tidak dipengaruhi aktivitas dan emsoi, mengik (-), os msh

bisa tidur telentang, batuk (+), dahak (+), warna putih, sebanyak ½-1 sdm, nyeri dada

(-)

Nafsu makan turun (+)

Demam (+), tidak terlalu tinggi, mengigil (-)

Berat badan dirasakan menurun (+), sering berkeringat pada malam hari (+), mual (-),

muntah (-)

Keringat malam hari tanpa aktivitas (+)

BAB dan BAK biasa

Os lalu berobat ke RSMH.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU , RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

DAN KEBIASAAN

Riwayat kontak dengan penderita batuk lama (-)

Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat merokok (-)

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

PEMERIKSAAN ORGAN

KEADAAN UMUM

Tampak sakit sedang

Sensorium : Kompos mentis

TD : 100/60 mmHg

Nadi : 92 x/m, reguler, isi dan tekanan cukup

RR : 28 x/m, kusmaul (-)

T : 37,6 ºC

TB : 160cm

BB : 50 kg

RBW : 80% (underweight)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Spesifik

KEPALA:

• Konjungtiva palpebra pucat (+)

• Sklera ikterik (-/-)

• Atropi papil lidah (-), cheilitis angularis (-)

LEHER:

JVP (5- 2) cmH2O

Pembesaran KGB (-)

THORAX: barrel chest (-), sela iga tidak melebar, sudut

COR:

I : Iktus kordis tidak terlihat

P : Iktus kordis teraba di ICS V LMC sinistra

P : Batas atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri

dua jari LMC sinistra

A : HR 92 x/m, reguler, BJ I dan II normal murmur (-), gallop (-)

PULMO ANTERIOR:

I : Statis ,dinamis simetris kanan = kiri

P : Stemfremitus meningkat pd basal paru kanan, dan pertengahan paru kiri

P : Sonor kedua lapangan paru

A : Vesikuler meningkat pd basal paru kanan dan pertengahan paru kiri, Ronki

basah sedang (+) basal paru kanan dan pertengahan paru kiri, wheezing (-)

PULMO POSTERIOR:

I : Statis ,dinamis simetris kanan = kiri

P : Stemfremitus meningkat pd basal paru kanan, dan pertengahan paru kiri

P : Sonor kedua lapangan paru

A : Vesikuler meningkat pd basal paru kanan dan pertengahan paru kiri, Ronki

basah sedang (+) basal paru kanan dan pertengahan paru kiri, wheezing (-)

ABDOMEN:

I : Datar

P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, NT (-)

P : Timpani

A : Bising usus (+)normal

EXTREMITAS:

• Edema pretibia (-)

• Akral Pucat (+)

• Clubbing finger (-)

• Koilonikia (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG (5-2-2015)

EKG

• SR, aksis kiri, HR 97x/mnt, Gel P normal, PR interval 0,12 det, QRS kompleks

0,08 det, R/S di V1 <1, SV1+RV5/V6<35, ST-T Change (-)

• Kesan : LAD

Ro thorax PA PARU

• Kondisi foto baik

• Simetris kanan = kiri

• Trachea ditengah

• Sela iga tidak melebar

• Tulang-tulang baik

• Sudut costofrenicus kanan dan kiri tajam

• CTR < 50%

• Diafragma tenting (+)

• Parenkim : fibroinfiltrat (+) lap. Paru kiri dan basal paru kanan (honey combs

appearance +)

• Kesan : TB paru + bronchiectasis

LABORATORIUM

LAB RSMH, PEMERIKSAAN PENUNJANG 5 februari 2015

Hb : 8,3 g/dl

Ht : 23 vol%

Leuko : 11.6800 mm³

LED : 10 mm/jam

Trombo: 198.000 mm³

Diff. Count : 0/0/0/89/4/7

Ureum : 175 mg/dl

Kreatinin : 6,25 mg/dl

CCT hitung : 7,7

SGOT : 90 U/I

SGPT : 94 U/I

BSS : 104 mg/dL

Natrium : 113 mmol/l

Kalium : 6,6 mmol/l

Kalsium : 8,2 mmol/l

DAFTAR MASALAH

1. Sesak nafas

2. CKD Stage V

3. Anemia penyakit kronis

4. Hiperkalemia, Hiponatremia

PENGKAJIAN MASALAH

Sesak nafas ec kasus Baru TB paru lesi luas + Bronkhiectasis

Dari anamnesis didapatkan batuk sejak 3 minggu smrs, berdahak, keringat malam hari

(+), demam tidak tinggi, nafsu makan menurun, BB menurun, sesak (+), mengik (-),

ortopnoe (-)

Dari pemeriksaan fisik didapatkan RR 28 x/mnt, kusmaul (-), vesikular meningkat

pada basal paru kanan dan pertengahan paru kiri

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan: rontgent thorax PA TB paru +

bronkhiektasis, laboratorium leukositosis, shift to the left

Penyebab sesak pasien ini kemungkinan akibat kasus baru TB paru lesi luas +

bronkhiectasis

Rencana pemeriksaan : sputum BTA I/II/III dan kultur MO sputum 2.

AKI St 3

Dari anamnesis didapatkan adanya mual yang bertambah, muntah (+), frekuensi 2

x/hari, isi apa yang dimakan, nyeri ulu hati (+), nyeri tidak dipengaruhi makanan,

adanya riwayat kencing manis sejak + 10 tahun lalu

Dari pemeriksaan fisik didapatkan konj. Palpebra pucat (+)

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan

Hb : 8,3 g/dl

Ureum : 175 mg/dl


CCT hitung : 7,7

Kalium : 6,6

Anemia penyakit kronis

o Dari anamnesis didapatkan adanya mual yang bertambah, muntah (+),

o Dari anamnesis didapatkan badan lemas, pucat

o Dari pemeriksaan fisik didapatkan konj. Palpebra pucat, akral pucat

o Dari pemeriksaan penunjang didapatkan

o Hb 8,3 g/dl

o Penyebab anemia pd pasien ini diduga akibat penyakit kronis, di DD/ dengan

anemia defisiensi fe

Elektrolit imbalance (Hiperkalemia, Hiponatremia)

Kalium 6,6 meq/l

Natrium 113 meq/l

DIAGNOSIS SEMENTARA

Tersangka kasus Baru TB paru lesi luas + Bronkhiectasis + AKI Stg 3 + Anemia penyakit

kronis

DIAGNOSIS BANDING

Bronkhiectasis + CAP + Acute on CKD + Anemia defisiensi Fe

PENATALAKSANAAN

Nonfarmakologis :

Istirahat

Diet NB TKTP

O2 5 ltr/mnt (sungkup)

Edukasi : tentang penyakit, diagnosis, penatalaksanaan

Monitor urin output 250 cc/5 jam

Farmakologis :

IVFD NS 3 % gtt XV/menit (makro)

Inj Ceftriaxon 2x1 gr IV skin test

OBH sirup 3x1

Vit B1, B6, B12 3x1 tab

Asam folat 3x1 tab

Injeksi ca glukonas 1000mg IV diencerkan 10 cc aquades

Injeksi Insulin 10 ui + d40% 2 flsh IV pelan

R/ OAT Kat 1

RENCANA PEMERIKSAAN

• Cek ulang Na, K post koreksi

• Cek AGD

• Cek HbsAg, anti HCV, anti HIV, VDRL, TPHA

• Konsul Divisi ginjal Hipertensi

• Sputum BTA I/II/III

• Kultur dan resistensi MO sputum

Follow up 6 februari 2015

HBsAg : non reaktif

Anti HCV : negatif

Anti HIV : negatif

TPHA : positif

VDRL : negatif

Ureum : 145 mg/dl


BSS : 104 mg/dL

Natrium : 125 mmol/l

Kalium : 4,9 mmol/l

documenttb

Documents