tavŞanlarda deneysel İntraokÜler basinÇ …acikarsiv.ankara.edu.tr/browse/28517/tez (10).pdf ·...
TRANSCRIPT
TÜRKİYE CUMHURİYETİ
ANKARA ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
TAVŞANLARDA DENEYSEL İNTRAOKÜLER BASINÇ
ARTIŞININ ELEKTROFİZYOLOJİK VE
OFTALMOSKOPİK BULGULARA
ETKİSİNİN ARAŞTIRILMASI
İrem ERGİN
CERRAHİ ANABİLİM DALI
DOKTORA TEZİ
DANIŞMAN
Prof. Dr. Ömer BEŞALTI
2010- ANKARA
TÜRKİYE CUMHURİYETİ
ANKARA ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
TAVŞANLARDA DENEYSEL İNTRAOKÜLER BASINÇ
ARTIŞININ ELEKTROFİZYOLOJİK VE
OFTALMOSKOPİK BULGULARA
ETKİSİNİN ARAŞTIRILMASI
İrem ERGİN
CERRAHİ ANABİLİM DALI
DOKTORA TEZİ
DANIŞMAN
Prof. Dr. Ömer BEŞALTI
2010- ANKARA
ii
İÇİNDEKİLER
Kabul ve Onay i
İçindekiler ii
Önsöz vii
Simgeler ve Kısaltmalar viii
Şekiller x
Çizelgeler xiii
1. GİRİŞ 1
1. Göz Küresinin (Bulbus Okuli) Anatomisi 2
1.1. Göz Küresinin Kasları 3
1.2. Göz Küresinin Damarlaşması 5
1.3. Göz Küresinin Kameraları 7
1.4. Göz Küresinin Katları 7
1.4.1. Tunika Fibroza Bulbi 8
1.4.1.1. Kornea 8
1.4.1.2. Sklera 9
1.4.2. Tunika Vaskuloza Bulbi 10
4.2.1. Koroidea 10
1.4.2.2. Korpus Siliare 12
1.4.2.3. İris 15
1.4.3. Tunika İnterna Bulbi 16
1.4.3.1. Retina 16
1. Retina Katmanları 16
2. Retinal Hücreler 21
3. Retinanın Damarlaşması 23
4. Fundus’da Görülen Yapılar 26
iii
2. Göz Fizyolojisi 27
2.1. Oküler Bariyerler 27
2.2. Humor Aköz ve İntraoküler Basınç 29
2.2.1. Humor Aköz Oluşumu 29
2.2.2. Humor Aköz Drenajı 31
2.2.3. Humor Aköz Üretimindeki Değişiklikler 33
2.2.4. İntraoküler Basınç 34
2.2.4.1. İntraoküler Basıncı Etkileyen Faktörler 34
2.2.4.2. İntraoküler Basınç Artışına Neden Olan Mekanizmalar 35
2.2.4.2.1. Goniodisgenezis 35
2.2.4.2.2. İridokorneal Açının Tıkanması 35
2.2.4.2.3. Pupillar Blok 36
2.2.4.2.4. Lens Luksasyon ve Subluksasyonu 36
2.2.4.3. Artan İntraoküler Basıncın Dokular Üzerine Etkisi 36
2.2.4.4. İntraoküler Basınç Değerlendirme Yöntemleri 38
2.2.4.4.1. Oftalmoskopi 38
1. Direkt Oftalmoskopi 38
2. İndirekt Oftalmoskopi 39
2.2.4.4.2. Gonioskopi 39
2.2.4.4.3. Tonografi 40
2.2.4.4.4. Tonometri 40
2.2.4.4.5. Ultrasonografi (USG) 42
2.2.4.4.5.1. Oküler Ultrasonografi Tekniği 43
2.2.4.4.5.2. Gözün Ultrasonografik Değerlendirmesi 46
3. Görme Fizyolojisi 47
iv
3.1. Fotoreseptörlerde Meydana Gelen Kimyasal Reaksiyonlar 48
3.2. Retina Fizyolojisi 49
1. Nörotransmitter Maddeler 51
3.3. Görme Yolları 52
3.4. Görme Yollarında Meydana Gelen Hasara Bağlı
Ortaya Çıkan Görüş Kayıpları 54
3.5. Renkli Görme 56
3.6. Aydınlık ve Karanlık Adaptasyon 57
4. Görmenin Değerlendirilmesi 58
4.1. Davranışların Kontrolü 58
4.2. Nörooftalmik Testler 58
4.2.1. Tehdit Yanıt (Menace Response) 59
4.2.2. Pupillar Işık Refleksi 61
4.2.3. Dazzle Refleks 62
4.3. Floresein Anjiografi 62
4.4. Fundus Reflektometresi 63
4.5. Oküler Elektrofizyoloji 63
4.5.1. Elektrookülografi (EOG) 64
4.5.2. Elektroretinografi (ERG) 65
4.5.2.1. ERG Kayıt Ekipmanları 65
4.5.2.2. Elektroretinografinin Kaydedilmesi 66
4.5.2.3. Elektroretinografi Bileşenleri 68
4.5.2.4. Elektroretinografiyi Etkileyen Faktörler 71
4.5.2.5. Retinal Hastalıkların Tanısında ERG Kullanımı 72
4.5.3. Patern (Desen) Elektroretinografi (PERG) 73
v
4.5.4. Görsel Uyandırılmış Potansiyeller (VEP) 74
4.5.4.1. Görsel Uyandırılmış Potansiyellerin Kaydedilmesi 74
4.5.4.2. Flaş VEP Komponentleri 75
4.5.4.3. Görsel Uyandırılmış Potansiyellerin Klinik Kullanımı 77
2. GEREÇ VE YÖNTEM 79
2.1. Gereç 79
2.2. Yöntem 80
2.2.1. Anestezi ve Operasyon Protokolü 80
2.2.2. Operasyon 81
2.2.3. Gruplandırma 84
2.2.4. Postoperatif Muayene 84
2.2.4.1. Klinik Muayene 84
2.2.4.2. Tonometrik Değerlendirme (İntraoküler Basınç Ölçümü) 85
2.2.4.3. Ultrasonografik Muayene 86
2.2.4.4. Oftalmoskopik Muayene 87
2.2.4.5. Elektrofizyolojik Muayene 87
2.2.4.5.1. Elektroretinografi 87
2.2.4.5.1.1. Elektroretinografi Kayıtlarının Değerlendirilmesi 89
2.2.4.5.2. Görsel Uyandırılmış Potansiyeller 89
2.2.4.5.2.1. Görsel Uyandırılmış Potansiyel Kayıtlarının
Değerlendirilmesi 90
2.2.5. İstatistiksel Değerlendirme 91
3. BULGULAR 92
3.1. İntraoperatif Bulgular 92
3.2. Postoperatif Klinik Muayene Bulguları 92
vi
3.3. Oftalmoskopik Muayene Bulguları 93
3.4. Tonometri Bulguları 95
3.5. Ultrasonografik Muayene Bulguları 98
3.6. Elektrofizyolojik Muayene Bulguları 103
3.6.1. Elektroretinografi Bulguları 103
3.6.2. Görsel Uyandırılmış Potansiyel Bulguları 108
4. TARTIŞMA 112
5. SONUÇ VE ÖNERİLER 124
ÖZET 125
SUMMARY 127
KAYNAKLAR 129
EK-1: Etik Kurul Kararı 135
ÖZGEÇMİŞ 136
vii
ÖNSÖZ
İntraoküler basınç (İOB), humor aközün üretimi ile drenajı arasındaki dengedir.
Aköz sıvı drenajının çeşitli sebeplerle engellenmesi bu dengenin bozulmasına ve göz
içindeki basıncın artmasına neden olur. Gözde morfolojik ve fizyolojik pek çok
değişikliğe neden olan basınç artışının en fazla etkilediği yapılar retina ve optik
sinirdir. İOB artışına bağlı olarak gelişen retina ve optik sinir hasarı, görme kaybının
en yaygın nedenidir. Bu hasarın belirlenmesinde ise pekçok elektrofizyolojik yöntem
geliştirilmiştir.
İOB artışının gözdeki nörolojik yapılarda geri dönüşümsüz bir hasara neden
olmadan, klinik ve laboratuvar testleriyle önceden belirlenmesi, sağaltıma erken
dönemde başlama ve prognoz açısından oldukça önemlidir. Bu çalışmanın amacı,
deneysel olarak İOB artışı oluşturmak suretiyle, göz ve göz içi yapılarında meydana
gelen değişimlerin, zamana bağlı olarak klinik, tonometrik, ultrasonografik,
oftalmoskopik ve elektrofizyolojik değerlendirmesini yapmaktır. Bu deneysel
çalışma ile, basınç artışının farklı zaman dilimlerinde gözde meydana getirdiği
değişimler incelenecektir.
Bu tez çalışmasının hazırlanmasında ve Cerrahi Anabilim Dalı’nda doktora
yaptığım süre boyunca desteğini esirgemeyen danışmanım Prof. Dr. Ömer
BEŞALTI’ya ve değerli hocalarım Prof. Dr. Zeki ALKAN, Prof. Dr. İlksin PİŞKİN,
Prof. Dr. Perran GÖKÇE ile Prof. Dr. Eser ÖZGENCİL’e, çalışmalar sırasında
yardımlarını esirgemeyen Araş. Gör. Yusuf ŞEN, Vet. Hek. Çağrı GÜLTEKİN ve
Vet. Hek. Taylan ÖNYAY’a, çalışma bulgularının istatistik değerlendirmesinde
emeği geçen Doç. Dr. Safa GÜRCAN’a, bilgi ve destekleriyle yanımda olan Cerrahi
Anabilim Dalı öğretim üyeleri ve çalışma arkadaşlarıma, doktoram süresince her
zaman yanımda olan aileme teşekkürlerimi sunarım.
viii
SİMGELER VE KISALTMALAR
ATP Adenozin Trifosfat
Ca+2
Kalsiyum
CO2 Karbondioksit
cGMP Siklik Guanozin Monofosfat
cm Santimetre
CN Kranial sinir
dk dakika
DLGC Dorso-lateral genikulat cisimcik
EOG Elektrookülografi
ERG Elektroretinografi
g gram
fERG Flaş Elektroretinografi
GABA Gama-aminobutirik asit
GAG Glikozaminoglikanlar
H Hidrojen
HCl Hidroklorik asit
H2O Su
H2CO3 Karbonik asit
HCO3 Bikarbonat
im İntramuskuler
İOB İntraoküler Basınç
K+ Potasyum
mg/kg Miligram bölü kilogram
mHz Mega Hertz
ml Mililitre
mm Milimetre
mmHg Milimetre civa
ms Milisaniye
mV Milivolt
µV Mikrovolt
ix
n Nervus
N Negatif
Na+ Sodyum
Ops Osilatuar potansiyeller
P Pozitif
Postop. Postoperatif
pERG Patern Elektroretinografi
RPE Retina Pigment Epiteli
USG Ultrasonografi
v Vena
vb Ve Benzeri
VEP Visual Evoked Potentials (Görsel Uyandırılmış Potansiyeller)
x
ŞEKİLLER
Şekil 1.1a. Sol gözde, göz küresi kaslarının lateralden görünümü.
Şekil 1.1b. Sol gözde göz küresi kaslarının lateralden görünümü. Lateral rektus
kası ve optik sinir kesilmiştir. Göz küresi, arka kutbu ve optik sinirin
kesit yeri görelebilecek şekilde dışarı doğru çevrilmiş ve levator
palpebra superior kasının büyük kısmı kesilerek çıkarılmıştır.
Şekil 1.2. Göz küresinin damarlaşması
Şekil 1.3. Göz küresinin katları
Şekil 1.4. Göz küresinin ön kısmından geçen horizontal kesitte görünen humor
aköz filtrasyon açısı
Şekil 1.5. İridokorneal açıdan humor aközün drenajı
Şekil 1.6. Retinanın transversal kesiti üzerinde dıştan içe doğru katmanların
görünümü.
Şekil 1.7. Rod ve kon fotoreseptörlerinin şematik görünümü.
Şekil 1.8. Retina hücrelerinin şematik görünümü.
Şekil 1.9. Holangiotik retina görüntüleri.
Şekil 1.10. Merangiotik retina görüntüsü.
Şekil 1.11. Paurangiotik retina görüntüsü.
Şekil 1.12. Anangiotik retina görüntüsü.
Şekil 1.13. Tono-Pen Vet.
Şekil 1.14. Göz Kesitleri.
Şekil 1.15. A mod ultrasonda aksial uzunluk ölçümleri. D1: Kornea ile lensin
anterior yüzü arasındaki uzaklık, D2: Lensin anterior ve posterior
yüzü arasındaki uzaklık, D3: Lensin posterior yüzü ile retina
arasındaki uzaklık, D4: Kornea ile retina arasındaki uzaklık.
Şekil 1.16. Retinadan primer görme merkezine kadar uzanan görme yolları. A:
Beynin lateral kesiti; B: Beynin taban görüntüsü.
Şekil 1.16a. Görme yollarında meydana gelen hasara bağlı olarak ortaya çıkan
görüş kayıpları. (Görme alanları sağ ve sol göz şeklinde ayrılmıştır.
Görme kaybının şekillendiği alanlar koyu renkle gösterilmiştir. A,
optik sinir; B, kiazma optikum; C, optik trakt (lateral genikulat
xi
nukleus); D ve E, optik radyasyonlar; F ve G, primer görme korteksi
hasarında ortaya çıkan görüş kayıpları).
Şekil 1.16b. 1. Sağ optik sinir hasarıyla birlikte sağ gözden gelen nazal ve
temporal retina liflerinin etkilenmesi sonucu ortaya çıkan görüş kaybı.
2. Kiazma optikum hasarı sonucu her iki gözün nazal retina liflerinin
etkilenmesine bağlı görüş kaybı. 3. Sağ optik trakt hasarı sonucu sağ
göz temporal retina ve sol göz nazal retina liflerinin etkilenmesiyle
ortaya çıkan görüş kaybı.
Şekil 1.17. ERG’ de a ve b dalgasının amplitüd ve implisit zaman ölçümleri.
Şekil 1.18. Geçici ve Sabit durum yanıtlı PERG dalga örnekleri.
Şekil 1.19. fVEP ve pVEP dalga örnekleri.
Şekil 1.20. Maymundan alınan fVEP dalga örneği.
Şekil 2.1a. Operasyon mikroskobu.
Şekil 2.1b. Bipolar koter.
Şekil 2.2. Göz spekulumunun yerleştirilmesi.
Şekil 2.3a. Dorsal rektus kasının sağındaki episkleral ven.
Şekil 2.3b. Lateral rektus kasının yanında seyreden episkleral ven.
Şekil 2.4a. Superior rektus kasının altında seyreden vorteks ven.
Şekil 2.4b. Superior rektus kasının ekarte edilmesiyle ortaya çıkan vorteks ven
görüntüsü.
Şekil 2.4c. Vorteks venin koterize edildikten sonraki görüntüsü.
Şekil 2.5. Tavşanda gözün ultrasonografik muayenesi.
Şekil 2.6. Tavşanda ERG elektrotlarının yerleşimi.
Şekil 2.7. ERG’ de a ve b dalgasında amplitüd ve implisit zaman ölçümleri.
Şekil 2.8. Tavşanda VEP kayıt elektrotlarının yerleşimi.
Şekil 2.9. VEP’de N1 ve P1 dalgasında amplitüd ve implisit zaman ölçümleri.
Şekil 3.1. 1. grup, 5 no’ lu olgunun kontrol göz normal fundus görüntüsü.
Şekil 3.2. 2. grup, 2 no’ lu olgunun 1. hafta deney göz fundus görüntüsü.
Koroideal damardaki vasküler konjesyon okla gösterilmiştir.
Şekil 3.3. 3. grup, 4 no’lu olgunun 2. hafta deney göz fundus görüntüsü.
Kollateral damar ağı okla gösterilmiştir.
xii
Şekil 3.4. 3. grup, 3 no’ lu olgunun 4. hafta deney göz fundus görüntüsü.
Kollateral damarlaşma belirginleşmiş, normal göz fundusuna yakın bir
görüntü oluşmuştur.
Şekil 3.5a. 1. gruba ait tonometri ölçümlerinin zamana bağlı değişim grafiği.
Şekil 3.5b. 2. gruba ait tonometri ölçümlerinin zamana bağlı değişim grafiği.
Şekil 3.5c. 3. gruba ait tonometri ölçümlerinin zamana bağlı değişim grafiği.
Şekil 3.6. Normal gözün ultrasonografik görüntüsü, yatay ve dikey eksen ölçüm
çizgileri. 1 no’ lu çizgi vertikal çap, 2 no’ lu çizgi aksial uzunluk
ölçümünü göstermektedir.
Şekil 3.7. 1. grup, 3 no’ lu olgunun postoperatif 1. gün deney göz ultrason
görüntüsü. Retinal dekolman oklarla gösterilmiştir.
Şekil 3.8. 2. grup, 5 no’ lu olgunun postoperatif 1. gün çekilen ultrason
görüntüsü. Vitreusun homojen görüntüsü kaybolmuş, içerisindeki
hiperekoik, heterojen, düzgün sınırları olmayan bir alan dikkati
çekmektedir (bu alan oklarla gösterilmiştir).
Şekil 3.9. Kornea-anterior lens arası uzaklık ölçümlerinin gruplar arası
karşılaştırması.
Şekil 3.10. Posterior lens-retina arası uzaklık ölçümlerinin gruplar arası
karşılaştırması.
Şekil 3.11. Vertikal çap ölçümlerinin gruplar arası karşılaştırması.
Şekil 3.12. 1. grup, 6 no’ lu olgunun postoperatif 4. hafta çekilen ERG kaydı. Bir
ve 2. dalgalar kontrol göz, 3 ve 4. dalgalar deney göze ait kayıtlardır.
Şekil 3.13. a dalga amplitüd değerlerinin gruplar arası karşılaştırması.
Şekil 3.14. a dalga implisit zaman değerlerinin gruplar arası karşılaştırması.
Şekil 3.15. b dalga amplitüd değerlerinin gruplar arası karşılaştırması.
Şekil 3.16. b dalga implisit zaman değerlerinin gruplar arası karşılaştırması.
Şekil 3.17. VEP kaydında postop. 1. hafta elde edilen potansiyellerin görünümü.
Her kayıtta ilk iki dalga kontrol göz, son iki dalga deney göze ait
potansiyeldir.
xiii
ÇİZELGELER
Çizelge 1.1. Nörooftalmik testler ve gözde oluşturdukları yanıt.
Çizelge 3.1. Kontrol ve deney gözlerde zamana göre değişen intraoküler basınç
ölçümlerinin ortalama ve standart sapma değerleri.
Çizelge 3.2. Kontrol ve deney gözlerde zamana göre değişen oküler çap
ölçümlerinin ortalama ve standart sapma değerleri.
Çizelge 3.3. Gruplardaki toplam kontrol ve deney gözlerin zamana göre değişen
oküler çap ölçümlerinin ortalama ve standart sapma değerleri.
Çizelge 3.4. a dalgasının amplitüd ve implisit zaman ölçümlerinin ortalama ve
standart sapma değerleri.
Çizelge 3.5. b dalgasının amplitüd ve implisit zaman ölçümlerinin ortalama ve
standart sapma değerleri.
Çizelge 3.6. N1 dalgasının amplitüd ve implisit zaman ölçümlerinin ortalama ve
standart sapma değerleri.
Çizelge 3.7. P1 dalgasının amplitüd ve implisit zaman ölçümlerinin ortalama ve
standart sapma değerleri.
1
1. GİRİŞ
Görme fonksiyonu ile görevli ve vücudun dıĢ etkenlere karĢı en duyarlı organı olan
göz, yapısındaki hücre ve dokuların olağanüstü yerleĢimiyle cisimlerden yansıyan
ıĢınları tıpkı bir kamera gibi görüntüye çevirerek, bunların beyin tarafından
algılanmasını sağlar. Göze gelen ıĢınlar gözün kırıcı ortamlarından (kornea, humor
aköz, lens ve vitreus) geçerek retinaya ulaĢır. Retinaya gelen ıĢık uyarımı retinal
hücrelerde Ģekillenen bir seri fotokimyasal reaksiyon sonucu elektriksel uyarıma
dönüĢtürülerek sinirler aracılığıyla beyindeki görme merkezine iletilir (Miller,
2008b; Ofri, 2008).
IĢık ıĢınlarının korneadan sonra kırıldığı ortam olan humor aköz, göz içi
basıncını oluĢturan ve yapısındaki maddeler ile kornea ve lensin metabolik
gereksinimlerini karĢılayan bir sıvıdır. Göz içindeki üretimi ve drenajı arasındaki
denge bu sıvının normal bir göz içi basıncı oluĢturmasını sağlar. Bu dengenin
herhangi bir nedenle bozulması, göz ve gözü oluĢturan yapıların fizyoloji ve
morfolojisini etkiler. Göz içi basıncındaki denge en fazla humor aköz drenajının
engellendiği durumlarda bozulur. Humor aköz drenaj açılarındaki doğmasal
anomaliler, iridokorneal açının baĢta yangısal reaksiyonlar sonucu ortaya çıkan hücre
infiltrasyonları olmak üzere, çeĢitli nedenlerle tıkanması, lens luksasyonları sonucu
lensin açıyı kapatması ve daha pek çok sebep bu sıvının gözden uzaklaĢtırılmasını
engelleyerek, intraoküler basınçta (ĠOB) artıĢa sebep olur (Gum ve ark., 1999;
Slatter, 1990).
Gözdeki ĠOB artıĢı, retina ve optik sinir baĢta olmak üzere, kornea, lens, sklera
gibi göz dokularını etkiler. Basınç artıĢının zamana bağlı olarak bu dokular üzerinde
oluĢturduğu hasarın derecesi farklılık göstermektedir. Kısa süreli ĠOB artıĢları; iris
kasının paralize olması sonucu pupillar dilatasyona, korneanın endotel hücre
hasarına, retina ve optik sinir hasarı sonucunda ise görme kaybına neden olur. Uzun
süreli ve Ģiddetli basınç artıĢı ise iris kaslarında atrofiye, korneada epitel hücre hasarı
sonrası epitelyal bulla oluĢumuna, skleradaki gerilme sonucu gözde Ģekil
2
bozukluklarına, en önemlisi retinal hücreler ve optik sinirde basınç artıĢının meydana
getirdiği hasar sonucu Ģekillenen görme kaybının, kalıcı olmasına neden olur (Gelatt
ve Brooks, 1999; Gum ve ark., 1999; Kulb, 2006; Slatter, 1990c).
Göz dokularında geri dönüĢümsüz bir hasara neden olmadan, ĠOB artıĢının
akut dönemde belirlenmesi önemlidir. Bunlardan retinal hücre ve optik sinir
hasarının belirlenmesi için pek çok elektrofizyolojik yöntem geliĢtirilmiĢtir. Klinik
elektrofizyolojik testler, görme yollarının bir bütün olarak değerlendirilmesi
amacıyla, ıĢık uyarımının retinal hücrelerde elektriksel uyarıma dönüĢerek beyindeki
görme merkezine iletilmesinin dalga olarak görüntülenmesini sağlar (Helper, 1989;
Miller, 2008b; Ofri, 2008).
Elektrofizyolojik testlerden elektroretinografi (ERG), retina hücre
fonksiyonlarını incelemede, görsel uyandırılmıĢ potansiyeller (visual evoked
potentials, VEP) ise optik sinir ve görme yollarının değerlendirilmesinde kullanılır.
Retinal hücreler veya optik sinirde ĠOB artıĢından dolayı oluĢan bir hasar, bu
testlerin dalga parametrelerinde de değiĢime neden olacaktır. Elektrofizyolojik
testlerle basınç artıĢının erken dönemde belirlenmesi, hastalığın prognozu açısından
oldukça önemlidir (Gölemez, 1998; Gum ve ark., 1999; Sims, 1999; Ofri, 2002;
Slatter, 1990c).
1. Göz Küresinin (Bulbus okuli) Anatomisi
Görme organı olan göz küresi (bulbus okuli) orbita içinde yer alır. Orbita, kafatası
üzerinde gözü sınırlayan, koruyan ve bölgenin damar ve sinirlerinin organa
ulaĢmasını sağlayan yolları bünyesinde barındıran kemik boĢluktur. TavĢanların
orbitası kafatasının her iki yanında orta hatta 85 derecelik açı ile yerleĢmiĢ olup,
lateral ve hafif derecede yukarı doğru giden bir görüĢ ekseni sağlamaktadır (Davis,
1929).
3
Hayvan türlerine göre farklı Ģekil ve boyutlarda olan göz küresinin
tavĢanlardaki antero posterior çapı 6-19 mm, vertikal çapı 17-18 mm, horizontal çapı
18-20 mm, ekvatoryal çapı ise yaklaĢık 18 mm olarak belirlenmiĢtir (Adams, 1988;
Tsonis, 2008).
1.1. Göz Küresinin Kasları
TavĢanlarda göz hareketlerini sağlayan kaslar ilk kez Krause ve Motais tarafından
belirlenmiĢtir. Göz küresinin hareketini sağlayan toplam 9 adet ekstra-oküler kas
vardır. Bunlar; levator palpebra superior kası, depresor palpebra inferior kası, lateral,
medial, superior (dorsal) ve inferior (ventral) rektus kasları, superior ve inferior oblik
kas ve retraktör bulbi kasıdır (Adams, 1988) (ġekil 1.1a ve 1b).
Levator palpebra superior kası, ince ve yassı bir kastır. Üst göz kapağını yukarı
kaldırarak rima palpebrarumun açılmasını sağlayan bu kas, okulomotor sinir (C III)
tarafından innerve edilir. Aynı zamanda üçüncü göz kapağının üst kenarına oldukça
güçlü bir Ģekilde bağlanmıĢtır. Depresor palpebra inferior kası, zigomatik arktan
köken alarak alt göz kapağına bağlanır (Davis, 1929).
Lateral, medial, superior ve inferior rektus kasları göz küresinin üzerindeki
konumlarına göre isimlendirilmiĢlerdir ve foramen optikumun çevresinden çıkarak,
sklera üzerinde sonlanırlar. Ġsimlerine uygun Ģekilde göz küresinin dorsal, ventral,
medial ve laterale hareket etmesini sağlarlar. Superior, inferior ve medial rektus
kasları okulomotor sinir; lateral rektus kası ise n. abdusens tarafından innerve edilir
(Samuelson, 1999).
4
Şekil 1.1a. Sol gözde, göz küresinin kaslarının lateralden görünüĢü (Ferner ve ark., 1973).
Şekil 1.1b. Sol gözde göz küresinin kaslarının lateralden görünüĢü. Lateral rektus kası ve optik
sinir kesilmiĢtir. Göz küresi, arka kutbu ve optik sinirin kesit yeri görelebilecek Ģekilde dıĢarı
doğru çevrilmiĢ ve levator palpebra superior kasının büyük kısmı kesilerek çıkarılmıĢtır (Ferner
ve ark., 1973).
Superior (dorsal) oblik kas foramen optikumun biraz üstünden çıkar; göz iç
açısına doğru seyrederek orbitanın dorsaline yönelir ve burada trochlea adı verilen
küçük bir kıkırdak makara üzerinden geçer. Daha sonra superior rektus kasının
altından sklera üzerine yapıĢarak sonlanır. Superior oblik kas, göz küresinin aĢağı ve
içe hareketinden sorumludur. N. trochlearis tarafından innerve edilir. Ġnferior
5
(ventral) oblik kas os palatinumun antero-lateral kenarından çıkarak, superior oblik
kasın sonlandığı yere çok yakın olarak gelir ve sklera üzerinde sonlanır. Göz küresini
yukarı ve içe doğru hareket ettirir. Okulomotor sinir tarafından innerve edilir (Davis,
1929; Samuelson, 1999).
Retraktör bulbi kası tavĢanlarda oldukça aktiftir. Orbitanın apeksinden,
foramen optikum yakınından çıkarak optik sinir hizasında seyreder. Göz küresinin
orbita içine çekilmesinden sorumlu olan bu kasın innervasyonu n. abdusens
tarafından sağlanır (Tsonis, 2008).
1.2. Göz Küresinin Damarlaşması
TavĢanlarda gözün primer kanlanmasından sorumlu damarlar, a. karotis eksternadan
köken alan a. oftalmika eksternadan ayrılır. A. oftalmika eksterna, optik sinirin
arkasında yukarı doğru geçerek kıvrılır ve a. oftalmika internanın bir kolu ile
anastomoz yapar. Buradan tüm göz kasları ve Harder bezinin kanlanmasını sağlar. A
oftalmika eksterna dallanarak Aa. siliares posteriores longa ve a. sentralis retinayı
oluĢturur (Davis, 1929).
Yapılan çalıĢmalar sonucu göz küresinin anterior kısmını oluĢturan iris, korpus
siliare ve proc. siliarisin medial kısımlarının a. siliares posteriores longa medialis
tarafından, lateral kısımlarının ise a. siliares posteriores longa lateralis tarafından
beslendiği belirlenmiĢtir. Koroidea ve retinanın damarlaĢmasını, optik disk (diskus
nervus optisi) kısmı hariç olmak üzere, Aa. siliares posteriores longa üzerinden
ayrılan Aa. siliares posteriores brevesin sağladığı tespit edilmiĢtir. Retina, optik disk
ve optik sinirin, skleraya bağlandığı bölgenin damarlaĢmasını ise, a. sentralis retina
tarafından oluĢturulan sirkulus arteriosus n. optisinin sağladığı belirlenmiĢtir (Orhan
ve ark., 2009) (ġekil 1.2). TavĢanlarda a. karotis interna gözün kanlanmasına oldukça
küçük bir katkı sağlarken, bu damar bazı hayvanlarda retinal arterin tek kaynağıdır.
6
TavĢanlarda özellikle aköz venler olarak da adlandırılan bir diğer damar ağı
limbal damarlardır. Limbal damarlar göz küresinin alt ve üst kutuplarında olacak
Ģekilde iki bölgede yoğunlaĢır. Bu damarlar, superior ve inferior rektus kaslarının
limbusa yakın bağlantı yerlerinde bulunur. Kendi aralarında da birleĢen bu küçük
damarlar, bulundukları bölgede bir damar ağı meydana getirirler. Bu küçük
damarların bir kısmı limbusa doğru uzanarak limbal bölgenin süperfisial arterial
kanlanmasını sağlar. Yapılan incelemeler sonucu bu damarların bir kısmının da
özellikle üst nazal kadranda, berrak bir sıvı içerdiği görülmüĢtür (Greaves ve Perkins,
1951).
Şekil 1.2. Göz küresinin damarlaĢması (Ferner ve ark., 1973).
7
1.3. Göz küresinin Kameraları
Göz küresi içinde kamera anterior bulbi, kamera posterior bulbi ve kamera vitrea
bulbi adı verilen odalar bulunur. Kamera anterior bulbi ve posterior bulbide humor
aköz, kamera vitrea bulbide ise vitreus bulunur (Miller, 2008a; Samuelson, 1999).
Kamera Anterior Bulbi: Kornea ve iris arasındaki boĢluktur. Bu boĢluğu kornea,
korpus siliare ve iris sınırlandırır. Kornea ile irisin birleĢim yerine iridokorneal açı
adı verilir. Bu açının dıĢ duvarında sinus venozus sklera (Schlemm kanalı) bulunur.
Kamera Posterior Bulbi: Ġris ve lens arasındaki boĢluktur. Bu boĢluğun içinden
zonular lifler (fibra zonulares) geçer.
Kamera Vitrea Bulbi: Retina, korpus siliare, lens arasında kalan ve göz küresi
boĢluğunun 4/5‟ ini oluĢturan boĢluktur.
1.4. Göz Küresinin Katları
Göz küresi üç kattan oluĢur (ġekil 1.3).
Tunika Fibroza Bulbi (Kornea ve Sklera)
Tunika Vaskuloza Bulbi (Koroidea, Korpus siliare ve Ġris)
Tunika Ġnterna Bulbi (Retina)
8
Şekil 1.3. Göz küresinin katları (Davis, 1929).
1.4.1. Tunika Fibroza Bulbi
1.4.1.1. Kornea
Kornea, sklera ile birlikte göz küresinin dıĢ fibröz katını (Tunika fibroza bulbi)
oluĢturur. Kornea bu katta anterior bir yerleĢim sergilerken, skleranın konumu
posteriordur. Bu iki yapı, görüĢ için önemli olan diğer göz içi yapılarını korur ve göz
küresinin küresel Ģeklinin devamlılığını sağlar (Samuelson, 1999; Adams, 1988).
Saydam ve avasküler yapısıyla kornea, göze gelen ıĢık ıĢınlarının görme merkezine
iletilmesini sağlar. Serbest sinir uçlarından zengin olduğu için son derece duyarlı bir
yapıdır (Samuelson, 1999).
Gece avlanan hayvanlarda ıĢığın daha fazla oranda retinaya geçmesini
sağlamak için kornea, göz küresine oranla daha büyüktür. Kedi ve tavĢan gibi gece
ve gündüz beslenen hayvanlarda ise göz küresinin %30‟ unu oluĢturur. Kornea
genelde eliptik Ģekilde olup horizontal çapı vertikal çapından daha büyüktür. Kedi,
köpek ve tavĢanlarda bu çaplar arasındaki fark az olduğundan dolayı korneaları
yuvarlağa yakındır (Samuelson, 1999). TavĢanlarda kornea öne doğru biraz daha
çıkık olup, ıĢığı kıran dıĢ bükeylik eğiminin yarıçapı 7-7,5 mm‟ dir (Adams, 1988).
9
Hayvanlarda kornea beĢ katmandan oluĢur. DıĢtan içe doğru bu katmanlar
(Slatter, 1990a):
1-) Epitelyum anterioris kornea (anterior epitel, kornea epiteli)
2-) Lamina limitans anterior (bazal lamina)
3-) Substantia propria kornea (stroma)
4-) Lamina limitans posterior (desement membranı)
5-) Endotelyum kamera anterioris (endotel)
1.4.1.2. Sklera
Tunika fibroza bulbinin en büyük kısmını oluĢturan sklera, histolojik yapı olarak
korneaya benzer. Sklera; episklera, sklera proper ve lamina fuska olmak üzere üç
kısımdan oluĢur (Slatter, 1990a).
Episklera: Skleranın en dıĢ sınırını oluĢturan bu ince kollagen tabaka, limbus ve
ekstraoküler kaslar arasına yerleĢmiĢ olup, Tenon kapsülü ile birleĢir. Episkleradaki
venöz sistem humor aközün drenajını sağlayan bölgelerden biridir. Öyle ki,
episkleral venöz sistemin akımını engelleyen pek çok neden intraoküler basınç artıĢı
ile sonuçlanır (Slatter, 1990a).
Sklera proper: Skleranın en büyük kısmını oluĢturan sklera proper, yapısında elastik
ve kollagen lifler ile, bunların arasına yerleĢmiĢ olan melanosit ve fibrositleri
bulundurur (Samuelson, 1999). Bu liflerin düzensiz yerleĢimi, lif çaplarının farklı
olması, su ve mukopolisakkarit miktarının korneadan fazla olması nedeniyle, korneal
dokunun tersine sklera opak bir görünümdedir. Skleranın yapısal olarak daha sert
olması göz içi sıvı basıncına direnci sağlar (Slatter, 1990a).
10
Lamina fuska: Skleranın en iç kısmında bulunan, koroideanın dıĢ katı ile sklera
arasındaki geçiĢ katıdır. Yapısındaki suprakoroidal pigmentten dolayı kahverengi
görünümdedir (Slatter, 1990a).
Skleranın en dıĢ tabakası boyunca, birçok venin birleĢerek ağsal bir yapı
oluĢturduğu intraskleral pleksus bulunur. Angular aköz pleksustan bölgedeki venlere
drene olan humor aközü alan bu damar ağı, koroideal venöz sistem (vorteks sistem)
ile bağlantı halindedir. Ġntraskleral pleksusun sklera içindeki derinliği ve büyüklüğü,
hayvan türlerine göre değiĢiklik gösterir. TavĢanlarda bu yapı skleranın daha iç
kısımlarındaki küçük damarlar tarafından oluĢturulur. Optik sinir, göz küresi içine
posteriordan, sklerayı geçerek giriĢ yapar. Skleraya giriĢ yaptığı yere özel olarak
lamina kriprosa adı verilir (Samuelson, 1999; Özdamar, 2006).
1.4.2. Tunika Vaskuloza Bulbi
Uvea olarak da adlandırılan tunika vaskuloza bulbi, oküler fizyolojide oldukça
önemli bir yere sahiptir. Koroidea, korpus siliare ve iris olmak üzere üç yapıdan
oluĢur. Tunika fibroza bulbinin aksine, oldukça damarlı ve pigmentli bir tabakadır
(Barnet, 2006).
1.4.2.1. Koroidea
Uveanın posterior kısmını oluĢturan koroidea, ön kısımda korpus siliare ile birleĢmiĢ
olup, arka kısımda retina ve sklera arasında uzanır. Koroidea ve korpus siliare
arasındaki geçiĢ bölgesine oro serrata adı verilir (Davis, 1929).
Kan damarlarından oldukça zengin olan koroideadaki kan akımı vücuttaki çoğu
dokudakinden yüksektir (600-2000 ml/dk/100g). Retinal damarlaĢması zayıf olan
hayvan türlerinde (tavĢan vb) retinanın neredeyse tamamı koroidal damarlar
11
tarafından beslenir (Kiel ve Shepherd, 1992). Koroideanın beslenmesi ise baĢlıca üç
ana arter grubu tarafından gerçekleĢir (Miller, 2008a).
1. Kısa posterior siliar arterler; optik sinir yakınından skleraya girerek
koroideaya ulaĢırlar. Özellikle skleranın kanlanmasından sorumludurlar.
2. Uzun posterior siliar arterler; kısa posterior siliar arterler gibi optik sinir
yakınından skleraya girerler. Oro siliaris retina yakınında dallanarak göz çevresi
boyunca yatay bir geçiĢ yapıp koroideadan korpus siliareye geçerler.
3. Anterior siliar arterler; bu damarlar vortex venleri ile birlikte korpus siliarenin
bulunduğu bölge üzerinden, yani göz küresinin anterior kısmından skleraya
girerler. Buradan tekrar geriye dönüp koroidea içine dallanırlar.
Koroidea dıĢtan içe doğru dört katmandan oluĢur (Samuelson, 1999; Slatter, 1990a).
1. Suprakoroidea: Suprakoroidea, koroidea ile sklera arasında geçiĢ oluĢturan,
elastik, pigmentli konnektiv bir dokudur. Pigmentli tavĢanlarda koroidal melanositler
büyük oranda bu bölgede bulunur. Suprakoroidea, humor aközün uveadan skleraya
geçiĢinde görev almakla birlikte, uzun siliar sinirler ve posterior arterler gözün
anterior kısmına bu yapı boyunca uzanarak geçer.
2. Stroma (büyük damarları içeren kısım): Koroidea stromasının bu kısmı,
oldukça büyük venalar ve dağınık arterler tarafından oluĢturulur. Büyük venalar, göz
küresinin horizontal ve vertikal çapı arasında oblik bir Ģekilde yerleĢmiĢ olan dört
veya daha fazla sayıdaki vorteks ven ile merkezde birleĢir. Bu damarlar çoğunlukla
birbirlerine kol vermekle birlikte, anterior siliar venler, intraskleral venöz pleksus ve
iridal venler aracılığı ile de gözün anterior kısmıyla iliĢkili haldedirler. Sayıları çok
daha azı bulan büyük arterler ise; retina, optik sinir ve koroideayı besleyen ve göz
küresine optik sinirin yakınından giren kısa posterior siliar arterlerin kollarıdır.
12
3. Stroma (orta büyüklükteki damarların ve tapetumun bulunduğu kısım):
Koroideanın bu tabakasında orta büyüklükte kan damarları ile özellikle arterlerin
çevresinde çok sayıda melanosit ve fibrositler bulunur. Aynı zamanda bölgedeki
damar sistemi, myelinli olmayan sinir lifleri ile iliĢki halindedir. Optik sinirin
çevresinde, kısa siliar sinirler olarak bulunan bu lifler, kısa posterior siliar arter
kollarını izleyerek bu damarların kaslarında sonlanır.
Koroideanın stromasının bu kısmında bulunan bir diğer yapı ise tapetum
lusidum adı verilen reflektiv dokudur. Bu alan fundus muayenesinde, üçgen Ģeklinde
ve ıĢığı çeĢitli renklerde yansıtan bir yapı olarak görülür. Tapetal tabaka,
herbivorlarda kollagen lifler (Tapetum Fibrosum); karnivorlarda ise yansıtıcı
kristalleri içeren iridositler (Tapetum Sellulosum) tarafından oluĢturulur.
4. Koriokapillar Tabaka: Koriokapillar tabaka, koroideanın en içteki damar
tabakasıdır. Aynı zamanda bu ince damar tabaka, koroideayı retinadan ayıran ve
Bruch membranı da denilen bir membranın yapısına katılır. BeĢ katman tarafından
oluĢturulan bu membran; koriokapillar tabaka, dıĢ kollagen bölge, elastik katman, iç
kollagen bölge ve retina pigment epitel tabakası olmak üzere beĢ katman tarafından
oluĢturulur (Samuelson, 1999; Slatter, 1990a).
1.4.2.2. Korpus Siliare
Korpus siliare, koroideanın gözün anterior kısmına olan devamıdır ve irisle birleĢir.
Ġrisle birlikte anterior uvea olarak da isimlendirilebilir. Korpus siliare, anterior kısmı
pars plikata ve posterior kısmı pars plana olarak ikiye ayrılır. Pars plikatada proc.
siliaris (siliar prosesler) olarak bilinen büyük (major), küçük (minor) çok sayıda
kıvrım ĢekillenmiĢtir. Bu kıvrımlar göz içi basıncı oluĢturan humor aközün
üretiminde rol oynamakla birlikte, kıvrımlardan çıkan ıĢınsal tarzdaki lifler (zonular
lifler) ise lense yapıĢarak uzak-yakın mesafe uyumunu (lens akomodasyonu) sağlar.
Pars plana, korpus siliarenin geriye, retinaya doğru uzanmıĢ kısmıdır (Samuelson,
1999).
13
Korpus siliarenin damarlaĢması, iki uzun posterior siliar arter ve anterior siliar
arterler tarafından sağlanır. Uzun posterior siliar arterler, suprakoroidal bölgeye
girdikleri yerde çok sayıda kol verir. Bu kollar korpus siliarenin anteriorunda veya
irisin tabanında anterior siliar arterlerin kollarıyla anastomoz yaparak, ana arteriyel
bir damar yapısı oluĢtururlar. Oftalmik arterin kolları tarafından oluĢturulan anterior
siliar arterler ise rektus kaslarının göz küresine birleĢtiği yerde göz içine girerler ve
siliar kasların kanlanmasında rol oynarlar. Proc. siliarislerin damarlaĢması ise baĢlıca
ana arteriyel damar yapısı tarafından sağlanır. TavĢanlarda ve primatlarda proc.
siliarislerin kıvrımlarına gelen damarlar herbiri ayrı arteriol ve venüllere sahip üç
farklı bölgeye ayrılır. Birinci vasküler bölge damarlarının her biri, büyük (major)
kıvrımların ön kısmına yerleĢmiĢ olup, diğer iki bölgenin venöz sisteminden
bağımsız bir Ģekilde geriye doğru drene olur. TavĢanlarda bu bölge irisin arka yüzü
boyunca uzanır. Büyük kıvrımların diğer kısmı ve tüm küçük kıvrımların
damarlaĢmasını sağlayan ikinci ve üçüncü bölge damarları, kıvrımların kenarındaki
venüller tarafından drene olur. ÇeĢitli nedenlerden dolayı bir vazokonstruksiyon
Ģekillendiği zaman öncelikli ve daha güçlü olarak birinci bölge damarları etkilenir.
Bunu ikinci, daha sonrasında üçüncü bölge damarları izler. Korpus siliarenin
kıvrımları içindeki bu üç farklı damar bölgesi, humor aköz oluĢumu ve drenajında da
farklılık gösterebilir (Samuelson, 1999).
Korpus siliare; epitel, bağdokusu ve düz kas liflerinden (m. siliaris) oluĢmuĢ
bir yapıdır. Bu yapı içindeki düz kas lifleri özellikle akomodasyonda aktif rol
oynaması bakımından önemlidir. M. siliarelerin kasılması sonucu zonular liflerin
gevĢemesi, lensin Ģeklinin yakın görüĢe uyum sağlamasına ve humor aközün
drenajının artmasına olanak sağlar (Slatter, 1990b). Ayrıca, önemli miktarlarda
katalaz, superoksit dismutaz ve glutasyon peroksidaz tip1 ve tip 2‟ den oluĢan
antioksidan sistemleri yönünden zengindir. Buna ek olarak, pek çok ilacı katalizleyen
sitokrom P 450 proteinlerini içeren mikrozomları ile gözün ana ilaç detoksifikasyon
merkezidir (Samuelson, 1999).
14
Şekil 1.4. Göz küresinin ön kısmından geçen horizontal kesitte görülen humor aköz filtrasyon
açısı (Ferner, 1973).
Korpus siliarenin anteriorunda filtrasyon açısı (anterior chamber angle)
bulunur. Filtrasyon açısı; korneoskleral birleĢim yeri, irisin tabanı ve korpus
siliarenin, silioskleral sinus (Fontana Bölgesi) da denilen bölgedeki uzantısı
tarafından oluĢturulmuĢtur. Bu bölgede, korneoskleral birleĢim yerinden irise doğru
ligamentum pektinatiler uzanır (ġekil 1.4). Bu yapıların arkasında ve silioskleral
sinusların içerisinde gevĢek doku lifleri tarafından oluĢturulmuĢ bir matriks vardır.
Filtrasyon açısında trabeküler ağ (trabecular meshwork) adı verilen ve silioskleral
sinus içinde, sanki korpus siliare kaslarının öne doğru bir uzantısı gibi görünen bir
yapı bulunur. Bu yapı, humor aköz akıĢının ve intraoküler basıncın dengelenmesinde
anahtar rol oynar. Bu bölgede trabeküler ağa bitiĢik bir halde humor aközü toplayan
kanallar vardır. Bu kanallar aköz sıvıyı intraskleral venöz pleksusa ve sonra da
vorteks venlere boĢaltırlar. Böylece, vorteks ven dolaĢımındaki bozulmalar, koroidal
dolaĢımda doğrudan hasara neden olur (Miller, 2008a; Samuelson, 1999; Sheppard,
1959) (ġekil 1.5).
15
Şekil 1.5. Ġridokorneal açıdan humor aközün drenajı (Miller, 2008b).
Trabeküler ağ, bir çeĢit hücre dıĢı matriks materyalinden yapılmıĢ, lamellalarla
sınırlandırılmıĢ, ıĢınsal tarzda yapılar tarafından oluĢturulur. Trabeküler hücre dıĢı
matriks materyallerin arasında tavĢan, maymun ve insan gözlerinde
glikozaminoglikanlar (GAG) (hyaluronik asit, keratan sülfat, heparan sülfat vb)
belirlenmiĢtir. Trabeküler GAG sıvı akıĢında meydana gelen bir dirençte ve
glokomda düzenli yapılarını kaybederek birbiri içine geçerler. Özellikle glokomlu
hasta gözlerinde yapılan histolojik ve elektron mikroskopik incelemelerde, trabeküler
ağ içinde oldukça fazla miktarda hücre dıĢı matriks materyal birikimi gözlenmiĢtir
(Benozzi, 2002; Moreno, 2005).
1.4.2.3. İris
Ġris, korpus siliareden gözün ön kısmına doğru uzanan ve kamera anterior bulbiyi
ikiye bölen kassel bir yapıdır. Lensin ön yüzünü kapatarak merkezde pupilla adı
verilen bir açıklık oluĢturur. Bu açıklığı daraltıp geniĢletmek suretiyle gelen ıĢığın
göze giriĢini kontrol eder. Bu iĢlemi yapısında bulunan iki çeĢit kas grubuyla
gerçekleĢtirir. M. konstriktör pupilla; pupilla etrafında sirküler bir band oluĢturan bu
kas grubu, parasempatik sinirler tarafından innerve edilir. M. dilatatör pupilla; irisin
korpus siliare ile birleĢtiği kısımdan pupillaya doğru ıĢınsal tarzda uzanan
fibrillerden oluĢan bu kas grubu, sempatik sinirler tarafından innerve edilir. Ġrise
korpus siliare ile olan birleĢim yerinden temporal ve nazal uzun siliar arterler girer ve
16
bu bölgede tüm irisi çepeçevre saran ana arteriyel bir halka oluĢtururlar (Miller,
2008a).
1.4.3. Tunika İnterna Bulbi
1.4.3.1. Retina
Embriyonik dönemde beynin prosensefalon kısmından oluĢan retina, göz küresinin
en içteki tabakası olup görme sisteminin periferal kısmını oluĢturur. Optik sinir
aracılığıyla beyindeki görme korteksiyle iliĢkili halde olan retina, dıĢta Bruch
membranı ve koriokapillar tabaka, içte ise vitreus ile komĢudur (Slatter, 1990c).
Beslenmesi büyük oranda retinal ve koroidal kapillarlardan, daha az oranda ise
vitreustan gerçekleĢir. Retina, vücuttaki en yüksek metabolik aktiviteye sahip
dokulardan biridir. Herhangi bir nedenden dolayı beslenmesindeki aksaklık, çok
çabuk bir Ģekilde iskemi oluĢmasına, bu ise retinal hücrelerde fonksiyon kaybına
neden olur (Samuelson, 1999). TavĢanlarda retinal dolaĢım zayıf olduğundan,
retinanın metabolik gereksinimlerini karĢılaması bakımından koroideal damarlar
oldukça önemlidir. Bu damarlar retinanın iç tabakalarının gereksinimini diffüzyon
yolu ile sağlar (Kiel ve Shepherd, 1992).
1. Retina Katmanları
Retinanın histolojik yapısı incelendiğinde birbirleriyle iliĢkili on katman olduğu
görülmüĢtür (Dunn, 1973). DıĢtan içe doğru bu katmanlar Ģekil 1.6‟da gösterilmiĢtir.
17
Şekil 1.6. Retinanın transversal kesiti üzerinde dıĢtan içe doğru katmanların görünümü (ıĢığın
girdiği yer retinanın en içteki katmanıdır) (Martin, 2003).
I. Retina Pigment Epiteli (RPE): Retinanın en dıĢ tabakasını oluĢturan RPE, tek
sıralı 4-6 milyon hücreden oluĢmuĢtur. Bu hücrelerin yapısında bulunan melanin
granülleri (organizmada ilk ortaya çıkan pigment maddesi), bu tabakanın fundusta
kahverengi görünmesine neden olur. RPE, optik diskten ora serrataya kadar
uzanarak, önde silier epitelin pigmentli katı olarak devam eder. Koroideaya Bruch
18
membranı ile yapıĢır. Altta fotoreseptör hücre katı ile komĢu olmasına rağmen bu
katman ile herhangi bir anatomik bağlantısı yoktur. RPE retinada rod dıĢ segment
disklerinin yenilenme sürecinde yıpranan veya ölen hücrelerin uzaklaĢtırılmasında
görev alan, fagositik role sahip bir katmandır. Retinal hastalıklarda (retinitis
pigmentosa) bu fagositik iĢlev bozulur. Çünkü retina, RPE‟ye sıkı bir Ģekilde
yapıĢmaz ve bu durum bölgede ayrılmalara neden olur (retina dekolmanı). Bu durum
ise görme kaybıyla sonuçlanır (Dunn, 1973; Martin, 2003; Selim, 2005).
II. Fotoreseptör hücre katı (Rod ve Kon tabakası): Fotoreseptör hücre katı, rod ve
kon hücrelerinden oluĢan, yaklaĢık 125 milyon hücrenin bir arada olduğu bir
tabakadır. Hücre gövdeleriyle dıĢ çekirdek katını oluĢturan fotoreseptör hücreler,
aksonal uzantılarıyla da dıĢ sinaptik tabakada bipolar ve horizontal hücrelerle sinaps
yaparlar. Bu hücreler dıĢ ve iç olmak üzere iki segmentten oluĢmuĢtur (ġekil 1.7).
DıĢ segmentinde disklerin içinde, görme pigmenti olan rodopsin bulunur. Ġç
segmentinde ise metabolik aktivitelerini gerçekleĢtirmelerini sağlayan hücre
organelleri yerleĢmiĢtir. Bu iki segmenti birbirine ince siliumlar bağlar (Slatter,
1990c).
Şekil 1.7. Rod ve kon fotoreseptörlerinin Ģematik görünümü (Smith, 2006).
IĢığa duyarlı fotopigmentleri yapısında bulunduran rod ve konlar, farklı
fonksiyonlara sahip fotoreseptör hücrelerdir. Rodlar, düĢük ıĢığa duyarlı olup gece
(skotopik) görüĢten sorumludur. Daha çok retinanın çevre kısımlarında bulunurlar.
19
Rodlara göre daha az duyarlı olan konlar, Ģiddetli ıĢıkta fonksiyon gösterdikleri için
gündüz (fotopik) görüĢten sorumludur. Retinanın merkezinde, optik diskin
temporalinde yoğunlaĢtıkları görülür. Konlar, rodlara göre daha iyi görüntü ayrımı
yaparlar. Rod ve konlar ıĢık uyarımının sebep olduğu sinirsel biyoelektrik uyarıları
sinaps yaptıkları bipolar hücrelere iletirler (Slatter, 1990c).
Çevresel farklılıklar, yaĢam Ģekilleri, hayvan türlerinde zamanla gözün ve
retinal hücrelerin değiĢmesine neden olmuĢtur. Balık, kurbağa, kaplumbağa ve kuĢ
gibi daha çok gün ıĢığında hareket eden hayvan türlerinin retinasında zamanla parlak
ıĢığa duyarlı kon fotoreseptörü baskın olmuĢ ve bu durum hayvanların iyi bir renkli
görüĢe sahip olmalarını sağlamıĢtır. Aynı Ģekilde rat ve fare gibi daha çok gece aktif
ve az ıĢıkla hareket eden türlerde ise, retinada rod fotoreseptörlerinin baskın olduğu
görülmüĢtür (Kolb, 2006).
Pekçok memeli ve avian türlerde retina, area centralis veya fovea olarak da
adlandırılan ve yüksek oranda konlardan oluĢan özel alanlar içerir. Fovea, diğer
bölgelere göre yaklaĢık 100 kat daha yoğun reseptör içerir ve keskin, ayrıntılı
görmenin gerçekleĢtiği yerdir. Diurnal türlerde fovea sadece konlardan oluĢur.
Nokturnal türlerde ise area centraliste bile rodlar konlara göre daha fazla sayıda
bulunarak, yüksek bir skotopik duyarlılık sağlar (Gum ve ark., 1990; Selim, 2005).
Rod ve konlar arasındaki görüntü ayrımına iliĢkin duyarlılık, ganglion hücre
aksonlarının son kısımlarında bulunan fotoreseptörlerin, optik diske bağlı olduğu
sayıya göre değiĢir. Örneğin, kedilerin retinasında yaklaĢık olarak 130 milyon
fotoreseptör bulunur. Ancak bunlardan yalnız 1 milyonunun aksonu optik sinir
içindedir. Bazı aksonlar kendilerine bağlanan birden fazla fotoreseptör içerir. Ġyi bir
görüntü ayrımı, bipolar bir hücre üzerinde, belirli bir alanda, çok sayıda
fotoreseptörün hücreye birleĢmesiyle ve bir ganglion hücresi üzerinde birkaç bipolar
hücrenin birleĢmesi ile oluĢur (Slatter, 1990c).
20
III. Dış Membran (Membrana Limitans Eksterna): Rod, kon ve Müller
hücrelerinin dıĢ uzantılarının birleĢim yerlerinden oluĢur. Fotoreseptör katını dıĢ
çekirdek katından ayıran bu katman, daha çok bir bariyerdir.
IV. Dış Çekirdek Katı: Bu katman, rod ve konların hücre çekirdeklerini, bu
hücrelerin bağlantı liflerini, aksonlarını ve Müller hücrelerini içerir. Fotoreseptör
hücrelerin aksonları dıĢ pleksiform katına uzanarak, horizontal ve bipolar hücreler ile
sinaps yapar. DıĢ çekirdek katı, rod ve konların miktarındaki düĢüĢe bağlı olarak,
retinanın çevre kısımlarında incelir (Samuelson, 1999).
V. Dış Pleksiform Katı: Fotoreseptör hücre aksonlarının horizontal ve bipolar
hücrelerin dendritleriyle sinaps yaptığı katmandır. Bu katmandaki fotoreseptör
hücreler Müller hücrelerinin stoplazmaları tarafından sarılmıĢtır (Ofri, 2008).
VI. İç Çekirdek Katı: Hayvan türlerine göre değiĢmekle birlikte retinanın iç
çekirdek katında 1-4 tip horizontal hücre, 11 tip bipolar hücre ve 22-30 tip amakrin
hücre bulunur. Bipolar hücreler, Müller hücreleri, horizontal hücreler ve amakrin
hücrelerin çekirdeklerinin bulunduğu bu katta, bipolar hücreler, dıĢ pleksiform
katındaki fotoreseptör hücrelerle bağlantı halindedir (Dunn, 1973; Samuelson, 1999;
Slatter, 1990c).
VII. İç Pleksiform Katı: Bipolar, horizontal ve amakrin hücrelerin aksonları ve
ganglion hücrelerinin dendritlerini içerir. Bu katta, lateral olarak horizontal ve
amakrin hücreleri arasındaki bağlantılar gibi, bipolar ve ganglion hücreleri arasında
da birçok sinaps bulunur. Bu lateral bağlantılar retinal fonksiyonların bütünlüğünü
sağlar (Samuelson, 1999).
VIII. Optik Ganglion Hücre Katı: Bu katta, iç pleksiform katındaki bipolar
hücrelerin aksonları ile temas halinde olan ganglion hücrelerinin dendritleri bulunur.
Ganglion hücre çekirdeklerinin yoğunlukları retina çevresine yaklaĢtıkça azalır. Bu
katta, hayvan türlerine göre değiĢen 20 tip ganglion hücre bulunur. Bu hücreler gelen
21
uyarıları bir milyon optik sinir lifi üzerinden beyne gönderir (Martin, 2003; Ofri,
2008).
IX. Optik Sinir Lifleri Katı: Bu kat ganglion hücresi aksonları tarafından
oluĢturulur. Bu ganglion hücreleri retinal yüzeye, optik diske ve lamina kribrosaya
paralel olarak geçer. Hücreler, bu geçiĢ noktasında optik sinir liflerini oluĢturmak
için miyelinize olurlar. Normalde aksonlar retinada miyelinsizdir. Çünkü
embriyogenez sırasında optik sinir miyelinizasyonu lamina kribrosada sonlanır.
Burada ayrıca retina arter ve venleri, mikroglial hücreler ile oligodendrositler de
bulunur. Retinanın beslenmesinde rol alan astrosit, mikrogliya ve oligodendrositler
retinanın arter, ven ve kapillarları çevresinde kümeleĢirler (Martin, 2003; Samuelson,
1999; Slatter, 1990c; Smith, 2006; Ofri, 2008).
X. İç Membran (Membrana Limitans İnterna): Müller hücrelerinin uçları
tarafından oluĢturulan iç membran katı, vitreus ile temas halindedir (Slatter, 1990c;
Smith, 2006; Ofri, 2008).
2. Retinal Hücreler
1. Bipolar Hücre Tipi: Retinanın iç çekirdek katında bulunan bipolar hücreler,
dendritlerini kullanarak, fotoreseptörlerle ve dıĢ pleksiform katındaki horizontal
hücrelerle sinaps oluĢtururlar. Hücre aksonları ise, amakrin ve ganglion hücreleri ile
sinaps oluĢturacak Ģekilde iç pleksiform katında sonlanır. Bipolar hücreler iki temel
sınıfa ayrılır. Rod bipolar hücreler, rodlarla bağlantılı olup her biri 1-4 adet rod
hücresi ile sinaps yapar. Kon bipolar hücreler, konlarla bağlantılı olup, her biri 1 adet
kon hücresi ile sinaps yapar (ġekil 1.8).
2. Horizontal Hücre Tipi: Horizontal hücreler iç çekirdek katının dıĢ kısmında
bulunur. Bu hücreler ıĢık uyarısının iletiminde rol oynarlar. Horizontal hücrelerin iki
tipi bulunur. Luminöz tipi (L-tipi) hücreler ıĢık uyarısı sonucunda hiperpolarize
olarak, rodlarla ya da tek tip kon hücreleri ile sinaps oluĢtururlar. Horizontal
22
hücrelerin kolor tipi (C-tipi) birden fazla kon hücre tipi ile sinaps oluĢturup, algılanan
ıĢığın dalga boyuna göre hiperpolarize veya depolarize olur. Horizontal hücrelerin
görme iĢlevindeki rolü çok fazla anlaĢılamamıĢtır; fakat fotoreseptörlerin yanıtını
tamamlayıp, normal ve renkli ıĢık değiĢikliklerine karĢı duyarlılığının artmasına
yardımcı oldukları tahmin edilmektedir (Martin, 2003; Samuelson, 1999).
3. Amakrin Hücre Tipi: Amakrin hücre gövdeleri, iç çekirdek katının iç kısmının
büyük bir bölümünü oluĢturur. Bu hücrelerin uzantıları, ganglion ve bipolar
hücrelerle sinaps yapar. Çoğu amakrin hücre retinal sinaptik aktiviteyi karanlık
ortama adapte etmeyi sağlayan dopamin içerir. Uyarıyı amakrin hücrelerden alarak
dıĢ retinal katmanlardaki horizontal hücrelere taĢıyan bir diğer retinal hücre tipi de
interpleksiform hücrelerdir (Dunn, 1973).
4. Ganglion Hücre Tipi: Ganglion hücrelerinin aksonları, sinir lifleri katını
oluĢturur. Sinir lifleri, optik disk üzerinde birleĢerek sinir lifleri demetlerini
oluĢturur. Daha sonra bunlar optik siniri oluĢtururlar. Ganglion hücre aksonları retina
içindeyken miyelinsizdir. Bu durum fotoreseptör tabakaya ıĢığın rahat geçiĢini
sağlar. Hücreler optik sinire giriĢ yerinde ise miyelinli hale gelirler (Selim, 2005;
Samuelson, 1999).
5. Müller Hücre Tipi: Müller hücreleri retinadaki en büyük nöroglial hücrelerdir.
Çekirdekleri iç çekirdek katında yerleĢmiĢtir. Bu hücrelerin iç ve dıĢ retinaya
ilerleyen uzantıları bal peteği görünümünde bir retinal çatı oluĢturarak, en içte
retinanın bazal membranı olan iç membran katında sonlanır. Müller hücreleri,
fotoreseptör hücrelerin etrafını sararak aralarını izole ederler ve tek hizada tutmaya
çalıĢırlar. Aynı zamanda, diğer hücreler tarafından iĢgal edilmediği sürece,
nöroretinadaki tüm boĢlukları doldururlar. Retinanın iskeleti olarak kabul edilen bu
hücreler, sistemik glikoz düzeyindeki dalgalanmalardan retinayı korumak için
glikojen depolarlar. Fotoreseptörlerden salınan K+‟
yı arttırarak retinadaki anyonik
dengeyi sağlarlar ve aynı Ģekilde retinadaki K+
fazlalığını uzaklaĢtırırlar. Ayrıca
Müller hücreleri nörotransmitter maddelerin metabolizmasında ve retinanın
23
yıkımlanma sonrası rejenerasyonunda aktif rol alırlar (Dunn, 1973; Martin, 2003;
Selim, 2005; Samuelson, 1999).
Şekil 1.8. Retina hücrelerinin Ģematik görünümü (Martin, 2003).
3. Retinanın Damarlaşması
Retina vücutta en fazla metabolik aktivitenin gerçekleĢtiği dokudur. Bu nedenle pek
çok türde iki ayrı yolla damarlaĢmasını sağlanır. Fotoreseptör hücrelerin de içinde
bulunduğu dıĢ katmanların kanlanmasını koroidea; orta ve iç katmanlarınkini ise
oftalmoskopta da görülebilen iç retinal damarlar sağlar. Buna bağlı olarak kan-retina
bariyeri iki komponent tarafından oluĢturulmuĢtur. Bunlardan biri koroideadan
retinayı ayıran RPE, diğeri ise iç retinal kapillarların endotelyal hücreleridir. Bu iki
bariyer retinaya madde giriĢini kontrol eder. Retinal damarlar, fundustaki yerleĢim
Ģekline ve sahip olduğu yapısal değiĢikliklere göre sınıflandırılır (Ofri, 2008).
24
Holangiotik Retina: BaĢta kedi ve köpekler olmak üzere sığır, koyun gibi
pekçok memeli türünde fundusun vasküler yapısı holangiotik olarak sınıflandırılır.
Köpeklerde retinal damarlar, retinanın anterior yüzeyine yerleĢmiĢ pek çok arteriol
ve venüllerden oluĢmuĢtur. Sayısı 15-20‟yi bulan arterioller optik diskin çevresine
yakın yerden ıĢınsal tarzda dağılım gösterirler. Damarların çapı optik diskten
uzaklaĢtıkça daralır. Arterioller venüllere göre daha açık renkte ve daha kıvrımlı
seyrederler. Ana venler (3-4 tane) çoğunlukla daha geniĢ ve daha koyu renklidir
(ġekil 1.9).
Şekil 1.9. Holangiotik retina görüntüleri (Liebich ve König, 2004).
Merangiotik Retina: Merangiotik damar sınıfı tavĢanlarda görülür.
Fundustaki retinal damarlar, optik diskin her iki yanından, medial ve lateral olarak
yatay bir bant halinde dağılır (ġekil 1.10). Bu yatay bant içinde dört kapillar bölge
bulunur. Bunlar; yüzeysel kapillarlar, sinir lifleri tabakasının derin kapillarları,
periferal kapillarlar ve peripapillar kapillarlardır (Ofri, 2008; Williams, 1999).
Şekil 1.10. Merangiotik retina görüntüsü.
25
Paurangiotik Retina: Atlarda görülen bu damar yapısında optik disk
çevresinden yaklaĢık olarak 30 arter, arteriol ve 30 ven, venül çıkar. Oftalmoskop ile
bakıldığında birbirinden ayırt edilemeyen, yatay 6mm, vertikal 3-4 mm uzunluğunda
bir damar ağı görülür. Arterler bir kapillar ağ oluĢturmaksızın doğrudan venül içine
geçerler (ġekil 1.11) (Maggs, 2008).
Şekil 1.11. Paurangiotik retina görüntüsü (Maggs, 2008).
Anangiotik Retina: KuĢlarda ve reptillerde görülen anangiotik retinada
damarlar, pekten denilen bir yapı ile sınırlandırılmıĢtır. Fundus görüntüsünde hiç kan
damarı görülmez (Ofri, 2008; Williams, 1999) (ġekil 1.12).
Şekil 1.12. Anangiotik retina görüntüsü (Ofri, 2008).
26
4. Fundusta Görülen Yapılar
Fundusa (göz dibi) oftalmoskop ile bakıldığında retinal damarların yanısıra üç farklı
alan daha görülür.
Tapetum
RPE‟de, pigment içermeyen bir alan ile tapetum lusidumun birleĢimi, tapetumu
oluĢturur. Tapetum göz dibinin dorsal yarımında, horizontal tabanlı bir üçgen
Ģeklindedir. Alan her zaman parlak renklidir ve parıldama verir. Fakat hiçbir zaman
metalik parıltı Ģeklinde olmamalıdır. GeniĢliği büyük ölçüde değiĢkendir. Bazen
optik siniri çevrelemiĢ durumdadır. Özellikle küçük ırk köpeklerde çok zayıf
geliĢmiĢtir ve optik sinirin temporal ve dorsal bölgesinde çok küçük bir alanı kaplar.
Retinal kan damarları oftalmoskopik muayenede daha çok tapetumda görülür.
Tapetum, koyu ve mat bir alan olan nontapetumu çevreler. Merle tüy rengine sahip
olan hayvanlarda (Koli çoban köpeklerinde) tapetum yoktur. Bazen diğer ırklarda da
olmayabilir. Bu durumda tüm fundus koyu, mat ve nonreflektif olarak görülür.
Tapetum lusidum olmadığında ve pigment epitelinde pigment eksikliği söz konusu
olduğunda bölgede, altta yer alan koroidal damarlardan yansıyan kırmızı kahverengi
bir görüntü elde edilir. Bu durum açık sarı renkli irise sahip Beagle ırkı köpeklerde
açıkça görülür (Samuelson, 1999).
Retina kalınlığının azalmasına yol açan patolojik durumlar (Progresif Retinal
Atrofi vb), tapetum üzerindeki hücre sayısının azalmasına neden olur. Bu olgularda
tapetal reflektivite artmıĢtır ve retinal atrofinin ileri aĢamalarında tapetumdan metalik
bir parıldama görülür. Eğer bu alan üzerindeki doku normalden daha fazla ıĢık
emerse, bölge gri veya kahverengi tonda ve daha az parıldama verecek Ģekilde
görülür. Tapetumu olmayan veya az geliĢmiĢ köpeklerde, retinanın kalınlığını ve
damarlaĢmasını etkileyen patolojik bir tanının konması daha güç olur. 5-7 haftalık
köpek yavrularında, alanın rengi açık veya koyu mavidir. Hayvan büyüdükçe eriĢkin
gözüne benzer bir durum alır (Samuelson, 1999).
27
Nontapetum
Göz dibinin oldukça geniĢ bir kısmını kaplayan nontapetum, karakteristik koyu
görünümünü altındaki RPE‟nden alır. RPE‟nin sahip olduğu pigment miktarındaki
değiĢiklik nontapetal bölgenin boz kahverengiden siyah renge değiĢen renklerde
olmasına neden olur. RPE‟de pigment olmadığı durumlarda bu bölgeye bakıldığında
koroidea ve sklera görülebilmektedir (Ofri, 2008).
Optik Disk (Optik Sinir Başı veya Optik Papilla)
Optik sinirin retinaya giriĢ kısmındaki optik disk, farklı tür ve ırklara göre değiĢen
büyüklüklerde fundusun merkezinde, tapetal veya nontapetal alanda bulunur.
Büyüklüğü ve Ģekli, optik sinir liflerinin miyelinasyon derecesine bağlıdır.
Köpeklerde dört aylığa kadar miyelinasyon henüz tamamlanmadığı için, bu yaĢ
grubunda optik disk daha küçük görülür. Kedilerde, optik sinir liflerinin
miyelinasyonu diskin posteriorundan baĢladığı için disk koyu renkli görülür. Diskin
Ģekli oval, yuvarlak, üçgen tarzında, poligonal ve bazen de kenarı çentikli olabilir
(Ofri, 2008; Samuelson, 1999).
2. Göz Fizyolojisi
2.1. Oküler Bariyerler
Oküler-kan bariyerleri endotelyal ve epitelyal birleĢim noktaları sayesinde, düĢük
molekül ağırlıklı çözeltilerin bir kompartmandan diğerine geçiĢine izin veren
yapılardır. Gözde iki temel bariyer bulunur. Bunlar, kan-retina bariyeri ve kan-humor
aköz bariyeridir (Gum ve ark., 1999).
28
Kan-retina bariyeri; endotelyal kısmı retinal kapillarların endoteli tarafından
oluĢturulur. Epitelyal kısmı ise retinal pigment epitelyumudur. Bu bariyer, plazmaya
benzeyen koroidal doku sıvısını retinal doku sıvısından ayırır. Kan-retina bariyerinin
en geçirgen kısmı optik sinir ucudur. Burada koroideadan gelen temel maddeler
sinire geçebilir. Unutulmaması gereken bir nokta da retinanın hücre dıĢı sıvılarıyla,
vitreus arasında difüzyonal bir bariyerin olmadığıdır (Cunha-Vaz, 2004; Gum ve
ark., 1999).
Koroideal kapillarlar yüksek geçirgenliğe sahiptir ve tüm düĢük molekül
ağırlıklı bileĢenlerin geçiĢine izin verirler. Böylece koroideal kandan gelen besin
maddeleri retinal pigment epiteline geçer. Koroideal damarların bu yüksek protein
geçirgenliği aynı zamanda onkotik basıncı da arttırır ki, bu da retinanın sıvı
gereksinimini sağlar. Retinal pigment epiteli büyük olasılıkla retinal sıvı akıĢını
sağlayan aktif transport mekanizmasına katkıda bulunur (Gum ve ark., 1999).
Kan-Humor Aköz Bariyeri; pigmentsiz korpus siliare epitelyumu arasındaki
sıkı bağlara dayanır. Bu bariyer, anterior uveal damarlardan retinaya madde geçiĢinin
kontrolundan sorumludur. Siliar damarlar, koroideal damarlara benzer ve yüksek
protein geçirme kapasitesine sahiptir. Korpus siliarenin kan damarları aĢırı geçirgen
bir yapıya sahip olup, plazmanın çoğunu stromaya geçirirler. Bunun yanında kan-
humor aköz bariyerinin epitelyal kısmı, içte bulunan pigmentsiz siliar epitelyumudur
ki, bu da sıvının posterior kameraya geçiĢini kontrol eder. Bu bariyer, retinal
epitelyal bariyer kadar etkili değildir. Çünkü protein humor aköz içine anterior
uveadaki açıklık arasından ve/veya pinositoz yoluyla geçer (Gum ve ark., 1999).
Humor aköz ve vitreus arasında bir bariyer yoktur. Bu nedenle posterior
aközden vitreusa ya da anterior uveadan skleraya diffüzyon mümkündür. Endotelyal
kısımda sağlam bağlantılar vardır ve bunlar iris damarlarındaki kan-humor aköz
bariyerine katkıda bulunurlar (Freddo ve Wilner, 1989). Ġrisin ön kısmında sürekli bir
hücre tabakası olmadığından, bu bölgenin ekstrasellüler boĢluğu humor aközle iliĢki
halindedir. Kan-humor aköz bariyeri bazı maddelerin humor aközden çevre dokulara
ve kan akımına serbest geçiĢine izin verir. Bu bariyerin bozulması sonucu anterior
29
uveitiste olduğu gibi aköz flare oluĢabilir ya da anterior kamera parasentezindeki gibi
humor aköz kaybını takiben plazmoid Ģekillenebilir (Gum ve ark., 1999).
2.2. Humor Aköz ve İntraoküler Basınç (İOB)
2.2.1. Humor Aköz Oluşumu
Humor aköz kamera anterior bulbi ve kamera posterior bulbiyi dolduran, 1,335 olan
kırılma indeksi ile yoğunluğu sudan biraz daha büyük olan saydam bir sıvıdır. Proc.
siliare tarafından oluĢturulan humor aköz, kamera posterior bulbiye salınır.
Pupilladan geçerek kamera anterior bulbiye akar. Buradaki kornea-skleral trabeküller
ve uvea-skleral drenaj yolu ile gözü terk eder. Humor aközün bu devamlı akıĢı
avasküler yapıya sahip kornea ve lensin beslenmesini ve metabolik artıklarının
uzaklaĢtırılmasını sağlar. Humor aköz oluĢum hızı, drenaj hızı ile eĢittir. Böylece göz
içi basıncı sabit bir seviyede tutulur ve gözün kırıcı yüzeyleri normal pozisyonlarını
korurlar (Gum ve ark., 1999).
Humor aköz 3 temel mekanizma ile oluĢturulur. Bunlar:
1.Diffüzyon (pasif sekresyon)
2.Ultrafiltrasyon (pasif sekresyon)
3.Pigmentsiz siliar epitel tarafından yapılan aktif sekresyon
Yağda çözünen maddeler siliar epitel hücrelerin membranlarından humor
aköze diffüzyon yolu ile geçer. Bu maddelerin diffüzyonu yüksek yoğunluktan düĢük
yoğunluğa doğru gerçekleĢir. Ultrafiltrasyon, su ve suda çözünen maddelerin
hidrostatik basınç artıĢı ile hücre zarından geçiĢi sonucunda gerçekleĢir. Bu durum
korpus siliare kapillarlarındaki basınç ile ĠOB arasındaki farklılıklardan kaynaklanır.
DolaĢımdaki pekçok maddenin siliar kapillarlardan siliar proseslere geçiĢi bu yolla
sağlanır. Aktif taşıma bir yoğunluk gradyanına karĢı materyal salgılamak için
30
enerjiye (genellikle ATP) gereksinim duyar. Bazı çözünenlerin aktif taĢınması (siliar
epitel tarafından), humor aköz oluĢumu açısından oldukça önemli bir faktördür.
Kandan humor aköze aktif taĢınan en önemli katyon sodyum iyonudur. Pigmentsiz
siliar epitelyumda bulunan bir enzim kompleksi olan Na+, K
+ - ATPase, aktif bir
taĢıma sistemidir. Bu kompleksteki değiĢiklikler humor aköz oluĢumunda önemli
derecede düĢmeye neden olur (Gum ve ark., 1999).
Humor aköz karbonik anhidraz enzimiyle oluĢturulur. Karbonik anhidraz,
karbondioksit ve suyun birleĢerek karbonik asit oluĢturmasını katalizleyen bir
enzimdir. Daha sonra karbonik asit çözülerek humor aköze geçecek olan negatif
yüklü bikarbonat iyonlarının ortaya çıkmasını sağlar (Miller, 2008b).
CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ HCO3- + H
-
Kamera posterior bulbiye negatif yüklü bikarbonat iyonlarının girmesiyle
birlikte bölgeye pozitif yüklü sodyum iyonları ve su geçiĢ yapar. Topikal veya
sistemik karbonik anhidraz inhibitörlerinin uygulanması bu reaksiyonu yavaĢlatır.
Böylece humor aközün oluĢumu azalarak göz içi basıncı düĢer (Miller, 2008b).
Humor aközün kimyasal bileĢenleri; proteinler, immunglobulinler, enzimler ve
lipidlerdir. Yoğunlukları, plazmada olduğundan çok daha düĢüktür. Bunun nedeni
yapısındaki elektrolit ve diğer inorganik bileĢiklerin yanı sıra, kan-humor aköz
bariyeridir. Karbonhidratlar, üre ve aminoasitler de çeĢitli yoğunluklarda humor
aközde bulunurlar. Karbonhidrat ve üre yoğunluğu plazmadakinin yaklaĢık %80‟i
kadardır (Gum ve ark., 1999). Çoğu memeli türünde aminoasit yoğunluğu
plazmadakinden daha yüksektir. Bu durum, silier epiteldeki sekresyon oluĢumu
kapsamında aminoasitlerin aktif taĢınmasına iĢaret eder. Buna karĢın köpekte humor
aközdeki aminoasit yoğunluğu plazmadakinden düĢüktür (Pamuk, 2003).
Humor aközdeki ana katyonlar; sodyum (total katyon yoğunluğunun %95ini
oluĢturur), potasyum, kalsiyum ve mağnezyumdur. Sodyum, humor aköze aktif
31
taĢınma mekanizması sayesinde, kamera anterior bulbiye su akıĢıyla girer. Humor
aközdeki ana anyonlar; klor, bikarbonat, fosfat, askorbat ve laktattır. Klor ve
bikarbonat giriĢi sodyumla birlikte olur, ancak yoğunlukları türler arasında farklılık
gösterir. Kamera anterior bulbide humor aközdeki laktat yoğunluğunun plazmadan
çok yüksek olduğu bulunmuĢtur. Kamera posterior bulbide ise bu düzey plazmadan
daha yüksek değildir (Gum ve ark., 1999).
Humor aközdeki askorbat yoğunluğu, bir aktif taĢınma mekanizması nedeniyle
plazmadaki yoğunluğunu geçer. Askorbatın, iriste kateĢolaminlerin depolanmasında
rol oynadığı, ultraviyole radyasyonu kısmen absorbe ettiği, antioksidan olarak görev
aldığı ve trabeküler ağda GAG‟ın (glikozaminoglikan) üretiminde düzenleyici bir
rolü olduğu öne sürülür. Humor aközdeki askorbat yoğunluğunun diurnal
hayvanlarda nokturnal hayvanlardan daha yüksek olması, ıĢık etkisiyle meydana
gelebilecek bir hasara karĢı gözü korumada etkili olabileceğini düĢündürür (Gum ve
ark., 1999).
Humor aköz, proc. siliarislerde üretildikten sonra kamera anterior bulbiye
pupilla yolu ile geçer. Bu geçiĢte, kornea (daha düĢük ısı) ve iris (daha yüksek ısı)
arasındaki sıcaklık farkı rol oynamaktadır. Termal sirkülasyon olarak adlandırılan bu
olay, humor aközün korneanın dorsaline doğru akıĢına neden olur. Bu dolaĢım,
hücresel materyalin ve keratik presipitatların korneal endotelde dik bir çizgi halinde
depolanmasına da yol açar (Miller, 2008b).
2.2.2. Humor Aköz Drenajı
Humor aköz gözü iki temel yolla terkeder. Konvensiyonel drenaj, humor aközün
pupilladan geçerek kamera anterior bulbiye geldikten sonra, doğrudan kornea-skleral
trabeküler ağlardan drene olmasıdır. Trabeküler ağın endotelyal hücre
membranlarına geçen aköz sıvı, transsellüler porlar, geniĢ vakuoller veya pinositik
damarlar tarafından angular pleksusa geçer. Buradan skleral venöz pleksustaki
(intraskleral pleksus) damarlara geçen humor aköz, ya ön kısımdan episkleral ve
32
konjunktival damarlar yoluyla; ya da gözün arka tarafında vorteks venler ve sistemik
venöz dolaĢımla gözden uzaklaĢtırılır. Humor aköz pekçok türde (atlarda %50,
köpeklerde %85, kedilerde %97‟lik bir oranla) bu yolla drene olur. Konvansiyonel
drenajda humor aköze karĢı primer direnç, iç interskleral pleksus duvarı ve dıĢ
trabeküler ağlardan gelir. Genelde dikkate alınmayan geri basınç, konvansiyonel
venöz kısım veya Schlemm kanalında, intraskleral pleksus tarafından oluĢturulur
(Fowlks and Havener, 1964; Miller, 2008b; Gum ve ark., 1999).
Nonkonvensiyonel drenaj ise sıvının uvea-skleral yolla gözü terketmesidir.
Humor aköz, irisin baĢlangıç kısmında bulunan suprasiliar bölge (korpus siliare ve
sklera arasında) veya suprakoroidal bölgeye (koroidea ve sklera arasında) geçer.
Buradan skleradaki küçük deliklerden giren damarlara, oradan ise kan dolaĢımına
giriĢ yapar. Uvea-skleral drenaj, korpus siliarenin durumundan ve kamera anterior
bulbi ile suprakoroidal boĢluk arasındaki hidrostatik basınç farkından
etkilenebilmektedir. Korpus siliare kaslarının kontraksiyonu nonkonvansiyonel
drenajı azaltır. Bunu ekstrasellüler boĢlukları azaltarak gerçekleĢtirir. Kasların
gevĢemesi bu yolla drenajı arttırır (Miller, 2008b; Gum ve ark., 1999).
Basınca duyarlı humor aköz akıĢında direnç, trabeküler ağsı hücreler ve
bunların ekstrasellüler matriksiyle iliĢkilidir. Ekstrasellüler matriks, değiĢik
glikoproteinler ve proteoglikanlardan oluĢur. Her ikisi de ekstrasellüler matrikse
bağlanarak bunu organize eder ve hücre yüzeyine yapıĢır. Ağlardaki önemli
proteinler; interstisyel kollagenler, tip IV bazal membran kollagen, tip V ve VI
kollagen ve elastindir. Humor aköz akıĢ yolundaki glikozaminoglikanların (GAG)
fizyolojik olarak önemli görevleri vardır. Bunlar; yapısal bütünlüğün devamı, hücre
matriksi geçiĢi, bağlanma, büyüme faktörlerinin sekestrasyonu, hücreler arası sıvı
akıĢının düzenlenmesidir. Bunlar oldukça visköz ve elastik kıvamlı jel solusyonlar
oluĢtururlar. Bu jel, filtrasyon olarak görev yapar ve humor aköz akıĢına dirençte
önemli rol oynar (Gum ve ark., 1999).
33
2.2.3. Humor Aköz Üretimindeki Değişiklikler
1. Korpus siliarenin kanlanmasını değiştirmek: Bu Ģekilde hidrostatik
basınç azaltılabilir ve humor aköz sekresyonu da azalabilir. Örneğin karotis arterinin
ligatüre edilmesi, sempatik servikal uyarım verilmesi veya konjunktivaya adrenalin
damlatılması gibi (Gum ve ark., 1999; Pamuk, 2003).
2. Kan ozmolaritesini değiştirmek: Üre ve mannitol gibi hiperozmotik
ajanlar, damar içindeki kanın ozmolaritesini yükselterek humor aközün salgılanma
debisini azaltır (Gum ve ark., 1999; Pamuk, 2003).
3. Karbonik anhidraz aktivitesini etkilemek: Bu durum humor aköz
sekresyonunun aktif transport bölümünü etkiler (Gum ve ark., 1999; Pamuk, 2003).
Humor aközün yapısı çeĢitli nedenlerden dolayı değiĢebilir. Bunlardan biri,
kan-humor aköz bariyerinin yıkımlanmasıdır. Bu durumda protein ve
prostoglandinlerin katılımı ile klinikte aköz flare adı verilen yapı değiĢkliği ortaya
çıkar. Proteinlerin katılımı ile humor aközün yapısı plazmanınkine yakınlaĢır ve buna
plazmoid humor aköz denir. Yüksek fibrinojen seviyesi nedeniyle evcil hayvanlarda
plazmoid aköz hemen pıhtılaĢır. Farmakolojik olarak sağaltılmazsa bu pıhtılaĢma
intraoküler cerrahide pek çok komplikasyona yol açabilir. Kornea ve lensin
metabolik gereksinimleri humor aközün kompozisyonunu değiĢtiren bir diğer
faktördür. Bu durumda içeriğindeki bazı maddeler ön ve arka kamerada değiĢiklik
gösterir. Maddelerin kan düzeylerindeki değiĢiklikleri, aynı maddelerin humor
aközdeki düzeylerini de etkiler. Ayrıca proc. siliareden geçen kan akıĢ hızı ve korpus
siliarenin pigmentsiz epitelindeki sekretorik aktivitedeki değiĢimler de humor aközün
yapısını değiĢtirmektedir (Gum ve ark., 1999). TavĢanlarda yapılan bir çalıĢma,
rektus kaslarının gözdeki bağlantı yerlerinden kopmasının, humor aközün
yapısındaki glukoz, laktat ve elektrolit yoğunluğunda önemli değiĢikliklere neden
olduğunu ortaya koymuĢtur (Simon ve Abraham, 2004).
34
2.2.4. İntraoküler Basınç (İOB)
Ġntraoküler basınç, humor aközün üretimi ile drenajı arasındaki dengedir. Humor
aköz drenajındaki bir bozulma ĠOB‟nin artmasına neden olur. Genellikle göz böyle
bir durumla karĢılaĢtığında diffüzyon ve ultrafiltrasyonu (pasif sekresyon) azaltma
yoluna gider. Ancak aktif sekresyon normal Ģekilde devam eder. Bunun nedeni,
metabolik gereksinimlerini humor aközden sağlayan avasküler dokuların, sıvı
üretiminin tamamen durması sonucunda bu gereksinimlerini karĢılayamayacak
olmasıdır. Ġntraoküler basıncı etkileyen birçok faktör bulunur (Miller, 2008b).
2.2.4.1. İntraoküler Basıncı Etkileyen Faktörler
Ġntraoküler basınç, gün içindeki farklılıklar, yaĢ, kan basıncı, ilaçlar ve oküler
yangılardan etkilenebilmektedir.
Gün İçindeki Farklılıklar: Gündüz ölçülen intraoküler basıncın geceye oranla daha
yüksek olduğu tespit edilmekle birlikte, bu mekanizmanın varlığı kesin olarak
bilinememektedir. Ancak bu durumun hormonal metabolik, hormonal ve sinirsel
etkilere bağlı olduğu düĢünülmektedir (Slatter, 1990c).
Yaş: Ġnsan ve hayvanlarda yaĢa bağlı olarak humor aköz drenajı azalmaktadır. Buna
bağlı olarak intraoküler basınç düĢer (Slatter, 1990c).
Irk: Tüm köpek ırklarında intraoküler basınç artıĢına bağlı ortaya çıkan glakomun
oldukça sık gözlendiği kaydedilir. Safkan ırklarda glakomun tek taraflı seyrettiği,
diğer gözde ise birkaç gün veya birkaç hafta sonra hastalığın baĢlayabileceği
kaydedilir (Slatter, 1990c).
Kan Basıncı: Dehidrasyon, hipovolemik ve kardiyojenik Ģok, hiperadrenokortisizm
gibi arteriyel basıncın düĢtüğü durumlarda ĠOB‟de düĢmektedir (Slatter, 1990c).
35
İlaçlar: Karbonik anhidraz inhibitörleri, maksimum etkili dozda kullanıldığında
humor aköz üretimini %50 oranında azaltır. Epinefrinin topikal yolla uygulanması
köpeklerde humor aköz salınımını azaltmaktadır (Slatter, 1990c).
Oküler yangı: Hem cerrahi müdahaleye bağlı olarak, hem de kendiliğinden
Ģekillenen yangısal reaksiyonlar, humor aköz üretiminde azalmaya ve sonuç olarak
ĠOB‟de düĢmeye neden olur (Slatter, 1990c).
2.2.4.2. İntraoküler Basınç Artışına Neden Olan Mekanizmalar
2.2.4.2.1. Goniodisgenezis
Goniodisgenezis, Basset haund, Amerikan ve Ġngiliz Cocker Spaniel, Siberian husky,
Dashund, Miniature poodle ve Chihuahua ırklarında kalıtsal defekt olarak görülür.
Konjenital olarak humor aköz filtrasyon açılarında bir tıkanma olabilir. Ancak ĠOB
ilerleyen yaĢa kadar artmaz. Ġlerleyen yaĢla birlikte pektinant ligamentteki kollajen
çekirdekleriyle, silier doku incelir. Bu incelme aynı zamanda gözün diğer kollajen
dokularında da görülür. Mezodermal katmanda Ģekillenen tıkanmanın derecesi
türlere göre farklılık gösterir (Akın ve Samsar, 2001; Gelatt ve Brooks, 1999).
2.2.4.2.2. İridokorneal Açının Tıkanması
Ġridokorneal açı, doku katmanları tarafından tıkanabildiği gibi; melanositler,
neoplastik hücreler, kapsül rupturundan sonra lens proteinlerinin göz içine
yayılmasıyla birlikte reaksiyon olarak ortaya çıkan makrofajlar ve yangısal hücreler
tarafından da tıkanabilir. Ġleri dönemlerde pupillar blok ve periferal iris açı
kapanması oluĢabilir.
36
2.2.4.2.3. Pupillar Blok
Pupillar blokta, humor aközün arka kamaradan ön kamaraya olan akıĢında bir direnç
söz konusudur. Ön kamaraya geçemeyen sıvının arka kamarada toplanmasıyla irisin
kök kısmı ileriye doğru itilir. Bu durum, drenaj kanallarının kapanmasına neden olur.
Daralan ön kamara, iris ve lens arasında temas artıĢına neden olur. Bu durum ise
irisin arka yüzeyiyle lens arasında yapıĢmalara neden olabilir. Pupillar blok ve açı
kapanması evcil hayvanlarda, özellikle köpeklerde glokomun en önemli nedenidir
(Slatter, 1990c).
2.2.4.2.4. Lens Luksasyon ve Subluksasyonu
Lens luksasyon ve subluksasyonu, Wire haired ve Smooth fox terrierler, Miniature
schnauzer ve Miniature poodlelarda kronik ĠOB artıĢına neden olur. Bu durumdan
resesif genlerin sorumlu olduğu düĢünülmektedir. Özellikle köpeklerde 12 aydan
sonra lens zonülünün kırılması, küçük çaptaki travmalarda bile lensin lukse olmasına
neden olur. Kedilerde ön kamaranın derinliğinden dolayı pupillar blok ve açı
kapanmasına nadiren rastlanır. Lukse olmuĢ lensler cerrahi müdahale ile
uzaklaĢtırılır (Gelatt ve Brooks, 1999; Slatter, 1990c).
2.2.4.3. Artan İntraoküler Basıncın Dokular Üzerine Etkisi
Ġntraoküler basınç artıĢında pek çok göz dokusu etkilenir. Bu dokular içinde optik
sinir ve retina baĢta olmak üzere; uvea, lens, kornea ve sklera gelmektedir (Slatter,
1990c).
Artan ĠOB‟nin retina ve optik sinirde oluĢturduğu hasar iki farklı hipotezle
açıklanmaktadır. Mekanik baskı hipotezine göre, basınç artıĢı ile ortaya çıkan
mekanik baskı, optik sinir aksonlarında deformasyonlara neden olur. Vasküler
hipoteze göre, artan basınç doğrudan retina ve optik sinirin beslenmesini sağlayan
37
damarlar üzerine baskı yapar. Bu baskı, göz içindeki kan akımının yavaĢlamasına ve
uzun süreli olgularda iskemiye sebep olur. Yapılan bir çalıĢmada, kedi gözlerinde
kısa süreli ĠOB artıĢı oluĢturularak göz içindeki perfüzyon değerlendirilmiĢtir. Basınç
artıĢıyla birlikte perfüzyon basıncında da düĢme olduğu görülmüĢtür (Siliprandi ve
ark, 1988).
Optik sinir: Ġntraoküler basınç artıĢlarında optik sinir geri dönüĢümsüz olarak
etkilenebilmektedir. Basınç artıĢı, optik sinirde hücreler arasındaki aksoplazmik
akımı engeller. Aksoplazmik akım normalde retinadaki ganglion hücrelerinden
lateral genikulat cisimciğe doğru Ģekillenir. Basınç Ģiddetine paralel olarak optik sinir
liflerinde giderek atrofi Ģekillenmekte, optik sinirden çıkan liflerde de dejenerasyon
meydana gelmektedir (Gelatt ve Brooks, 1999; Slatter, 1990c).
Retina: ĠOB artıĢıyla birlikte retinal hücre hasarı baĢlar. Basınç artıĢının uzun süreli
ve Ģiddetli olduğu zamanlarda bu hasar retinanın iç çekirdek tabakasındaki hücrelerin
akson ve dendritlerinde atrofiye neden olur. Ġlerleyen olgularda iç çekirdek tabakası
incelerek dıĢ çekirdek tabakasıyla kaynaĢır (Gelatt ve Brooks, 1999; Slatter, 1990c).
Uvea: ĠOB‟deki akut artıĢlar, pupillanın konstriktör kasını paralize eder ve bu da
pupillar dilatasyona yol açar. Uzun süreli Ģekillenen kronik artıĢlarda ise pupillanın
konstriktör kasında, iris stromasında ve korpus siliarede atrofi oluĢur (Slatter, 1990c).
Lens: Kronik ĠOB artıĢlarında lens luksasyonu veya subluksasyonuna bağlı olarak
katarakt Ģekillenebilmektedir. Basınç artıĢı ve lens luksasyonunun birlikte seyrettiği
durumlarda, luksasyonun basınç artıĢından mı kaynaklandığı, yoksa basınç artıĢına
neden mi olduğu mutlaka değerlendirilmelidir (Slatter, 1990c).
1. Yalnız tek gözde lens luksasyonu ve her iki gözde kronik basınç artıĢı varsa,
primer olarak ĠOB artıĢı, sekonder olarak luksasyon ĢekillenmiĢ demektir.
38
2. Yalnız tek gözde kronik basınç artıĢı ve her iki gözde de lens luksasyonu varsa,
primer olarak lens luksasyonu, sekonder olarak da basınç artıĢı ĢekillenmiĢ
demektir.
3. Her iki gözde lens luksasyonu ve basınç artıĢı varsa, ırk faktörü göz önünde
bulundurulmalıdır (Gelatt ve Brooks, 1999; Slatter, 1990c).
Kornea: ĠOB artıĢı, korneada endotel hücre hasarına, hidrasyon ve dehidrasyon
arasındaki dengenin bozulmasına neden olur. Bunun sonucunda ise kornea ödemi
Ģekillenir. Kronik basınç artıĢlarında ise korneada epitelyal ödem de Ģekillenmekte ve
epitelyal bulla oluĢumu meydana gelebilmektedir.
Sklera: Kronik ĠOB artıĢlarında sklerada gerilme sonucu buftalmus Ģekillenir. Bu
gerilme geri dönüĢümsüz olup, ĠOB azaldığında bile normale dönmez.
2.2.4.4. İntraoküler Basınç Değerlendirme Yöntemleri
2.2.4.4.1. Oftalmoskopi
Oftalmoskopi, oftalmoskop adı verilen araçlarla gözün muayene edilmesi iĢlemidir
(Akın ve Samsar, 2001).
1. Direkt Oftalmoskopi
Direkt oftalmoskop, bir sap ve bunun üzerine yerleĢtirilmiĢ reosta adı verilen, ıĢık
ayarının yapıldığı baĢ kısmından oluĢur. BaĢ kısmındaki yeĢil filtre ile damarlar,
kırmızı filtre ile pigment epiteli düzeyindeki kanamalar, mavi kobalt filtresi ile
fundustaki oluĢumların çapları belirlenmektedir. Döner çarkta (Rekoss diski) (-20) ve
(+20) dioptrilik mercekler vardır. Oftalmoskop hasta gözünden yaklaĢık 25-30
cm‟lik uzaklıktan tutulur. Daha sonra Rekoss diski ayarlanmak suretiyle gözün iç
39
yapılarının muayenesi yapılır. Daha çok fundusun merkezini, özellikle de optik siniri
muayene etmek için kullanılan direkt oftalmoskop, periferal fundusun muayenesinde
yetersizdir (Akın ve Samsar, 2001; Maggs, 2008).
2. İndirekt Oftalmoskopi
Direkt oftalmoskopinin tamamlayıcısı olarak kabul edilen indirekt oftalmoskopinin
pek çok avantajı bulunmaktadır. Muayene yapanın iki elinin de serbest kalması
hayvana istenilen pozisyonun verilmesinde önemlidir. Büyütme, fundusta daha
büyük bir alanın muayene edilmesine olanak sağlar. Binoküler bir görünüm
sayesinde papiller ödem, koloboma ve retinal dekolman vb. lezyonların
değerlendirilmesi kolaylaĢır. Retina çevresinin gözlenme olanağını sağlar (nontapetal
alanda progresif bir retinal atrofi gibi). Fundusu kısmi olarak gizleyen, oküler
yapılara ait opasite varlığında (katarakt) muayeneyi kolaylaĢtırır. Unutulmaması
gereken nokta, indirekt muayenede görüntünün ters olduğudur (Maggs, 2008).
2.2.4.4.2. Gonioskopi
Humor aközün drenaj yeri olan iridokorneal açının belirlenmesinde, iridokorneal
açıda Ģekillenen tıkanıklığın (goniodisgenezis) derecesinin saptanmasında, göz içinde
Ģekillenen tümöral oluĢumların ve yabancı cisimlerin tanısı ile uygulanacak sağaltım
yönteminin belirlenmesinde baĢvurulan bir tanı yöntemidir (Gelatt ve Brooks, 1999;
Slatter, 1990c).
Uygulama, kornea üzerine yerleĢtirilen direkt goniolens ve indirekt slit lamp
biyomikroskop aracılığı ile yapılır. Uygulamaya baĢlamadan önce göze pupillayı
etkilemeyecek lokal bir anestezik madde damlatılır. Ayrıca goniolens ile kornea
arasındaki boĢluğu doldurmak amacıyla %1‟lik metilselüloz kullanılabilir. Hayvan
yatar pozisyona getirilerek kornea üzerine yerleĢtirilen goniolens ıĢığı kırarak kornea
ve skleranın birleĢim yerine geçmesini ve böylece bölgenin görüntülenmesini sağlar.
Anterior açının tam ölçümü için elle manüpile edilen slit lampa ihtiyaç duyulur. Slit-
40
lampın ıĢığı aynadan yansıyarak ölçüme olanak sağlar (Akın ve Samsar, 2001; Gelatt
ve Brooks, 1999; Slatter, 1990c).
2.2.4.4.3. Tonografi
Humor aközün dıĢa akıĢ (outflow) yeteneğini ölçmeye yarayan bir yöntemdir. Göz
küresi üzerine ağırlık yerleĢtirilerek 2-4 dk. içinde göz içi basınçtaki azalma ölçülür.
Bu teknik, kullanılan ekipmanların pahalı olması, hasta ile iĢbirliği içinde
çalıĢılamaması gibi nedenlerden dolayı veteriner oftalmolojide nadiren kullanılmakta
ve bu yöntem üzerinde çalıĢmalar devam etmektedir (Slatter, 1990c).
2.2.4.4.4. Tonometri
Göz küresi, humor aközün devamlı sirkülasyonunun olduğu kapalı bir kompartman
olarak düĢünülebilir. Bu sıvı, göz içindeki basıncın düzenli olmasını sağlar.
Tonometri göz içindeki bu basıncın ölçülmesidir. Bu amaçla kullanılan alete ise
tonometre adı verilir. Ġdeal bir tonometre; ayarlanması en basit, değiĢmez,
standardizasyonu en kolay, muhafaza problemi en az, klinik kullanımda uygulaması
en rahat, hastaya en az rahatsızlığı veren niteliklerde olmalıdır (Vaughan ve ark.,
1989).
1. İndentasyon Tonometresi: Tonometrenin kornea üzerine yerleĢmesi ve ona
yapacağı basınç, ölçme iĢleminde esastır. Bu alanda en çok schiotz tonometresi
kullanılır (Helper, 1989).
Schiotz Tonometresi
Schiotz tonometresi, konkav metal ayak tabanındaki bir delikten içeri kayan metal
bir pistondan, pistona bağlı bir iğneden ve bu iğnenin ucuna bağlı bir okuma
skalasından oluĢmuĢtur. Uygulama öncesi göze lokal bir anestezik damlatılır.
Hayvan oturur pozisyona getirilir. Hayvanın burun ucu yakalanarak baĢ mümkün
41
olduğunca yukarı doğru kaldırılır ve göz küresinin paralel bir pozisyonda olması
sağlanır. Hayvan bu pozisyonda iken Schiotz tonometresi vertikal konumda kornea
üzerine yerleĢtirilir. Bu iĢlemler sırasında üçüncü göz kapağının kornea üzerine
gelmemesine dikkat edilmelidir. Ölçme iĢlemi birkaç kez yinelenerek tam bir ölçüm
almaya çalıĢılır. Ölçüm sırasında ilgili aletin ağırlığına (5.0) ilaveten ilgili ağırlıklar
(7.5-10.0) konur ve aletin üzerinde yer alan derecelendirmeli kadrandaki 5 ve 10
rakamları arasındaki değerler okunur. Elde edilen bu ölçümlerin mmHg basıncına
eĢdeğer olması için konversiyon cetveli kullanılır (Helper, 1989; Vaughan ve ark.,
1989).
Schiotz tonometresi özellikle küçük hayvanlarda uygulaması oldukça zor bir
tonometredir. Ekstraoküler göz kaslarının kontraksiyonları ve göz kapaklarına olan
etkileri nedeniyle intraoküler basınç sürekli değiĢime uğrar. Bu ise normal bir
intraoküler basınç ölçümünün yapılamamasına neden olur. Aletin kornea üzerine
oturan ayağı insan korneasına göre 15 mm‟lik bir eğime göre ayarlanmıĢtır. Evcil
hayvanlarda ise korneal eğim geniĢ bir alanda yayılım gösterir. Bu nedenle aletin her
zaman için merkezlenmesi olası değildir (Helper, 1989; Vaughan ve ark., 1989).
Hayvanlarda oküler rijidite gözden göze değiĢiklik gösterir. Büyük ırklarda
ĠOB küçük ırklara oranla normalin altında, küçük ırklarda ise normalin üzerinde
değerler verir. Dolayısıyla bu değerin belirgin olarak dıĢına çıkan gözler, ĠOB
ölçümlerini hatalı verecektir (Maggs, 2008).
2. Applanasyon Tonometresi: Gözün, korneayı yassılaĢtıran bir güce maruz
kalması ile ĠOB ölçülür. Bu alanda Goldmann, Draeger, Perkins, Maklakoff,
Mackay-Marg, Tonopen ve Pneumatonograph tonometreler geliĢtirilmiĢtir. Sabit alan
applanasyon tonometresinde, düzleĢtirilen kornea alanı sabit tutulur ve değiĢebilir
güç uygulanır. Sabit güç applanasyon tonometresinde ise korneaya uygulanan güç
sabit tutulur ve düzleĢtirilen alan değiĢir (Pamuk, 2003).
42
Tonopen
Aplanasyon tonometrelerinin pek çok çeĢidi olmasına rağmen, veteriner pratikte en
yaygın kullanılan çeĢidi tonopendir. TaĢınabilir ve kolay uygulanabilirliği ile oldukça
avantajlıdır. Uygulama sırasında hayvanın baĢı normal pozisyonda tutulur. Göze
topikal anestezik damlatıldıktan sonra prop ucu, koruyucu bir lateks baĢlık
geçirilerek, korneanın merkezine, yüzeyi hafif bir Ģekilde çökertecek Ģekilde kısa
aralıklarla dokundurulur. Tonopen, ucu korneaya dokunduğu zaman aktive
olmaktadır. Kabul edilebilir bir ölçüm yapıldığında tonometre sinyal verir. ĠOB‟yi
elektronik olarak saptar ve ölçümlerin ortalaması quartz kristal dijital göstergede
mmHg değeri ile gösterilir. Basıncın doğrudan mmHg birimiyle gösterilmesi skalaya
gerek kalmadan değerlendirmenin yapılmasını sağlar. (Lim, 2005; Maggs, 2008;
Moore, 1993) (ġekil 1.13).
Şekil 1.13. Tono-Pen Vet.
2.2.4.4.5. Ultrasonografi (USG)
Oküler ultrasonografi ilk kez 1956 yılında insanlarda kullanılmıĢtır. Veteriner oküler
USG ise 1968 yılında tanımlanmıĢtır. Ġlk araĢtırma raporlarına göre oküler
hastalıkların tanısında önce A mod USG kullanılmıĢtır. 1980 yılından itibaren ise
gerçek zamanlı, iki boyutlu (2-D) B mod USG yöntemi kullanılmaya baĢlanmıĢtır.
Veteriner oküler hastalıkların B mod USG ile tanısı ise ilk kez 1985 yılında
konmuĢtur (Nyland and Mattoon, 1995).
43
USG göz hastalıklarında, özellikle kornea ve lensin opaklaĢarak direkt klinik
ve oftalmoskopik muayeneyi engellediği durumlarda kullanılan oldukça önemli bir
tekniktir (Paunksnis ve ark., 2001).
1. Kornea veya lensin opaklaĢtığı durumlarda katarakt operasyonlarından önce
operasyon tekniğine karar verilmesi açısından,
2. Retinal dekolmanların belirlenmesinde,
3. Göz içindeki tümör veya yabancı cisimlerin saptanmasında,
4. Retrobulbar hastalıkların değerlendirilmesinde,
5. Oküler biyometri, lens implantasyonu ve gözün enokulasyonunu takiben
uygulanacak göz küresi büyüklüğünün belirlenmesi için kullanılır (Erdem, 2003;
Nyland ve Mattoon, 1995).
2.2.4.4.5.1. Oküler Ultrasonografi Tekniği
Gözde ultrasonografik muayene yapmadan önce konjunktiva ve korneaya
proparakain-HCl ile topikal uygulama yapılarak gözün anestezisi sağlanır. Pek çok
küçük hayvan sedasyon yapılmadan muayene edilebilmesine rağmen, ağrılı ve
huysuz olanlarda sedasyona ihtiyaç duyulabilir. Ancak genel anestezide üçüncü göz
kapağı protrüzyonu, gözün nazal ve inferior rotasyonu söz konusu olabileceğinden,
uygulamada problem yaĢanabilir. Hayvan otururken, ayaktayken ya da göğüs üstü
yatarken baĢı bir yardımcı tarafından sabit tutulur (Nautrup ve Tobias, 2001).
Veteriner oftalmolojide B mod ve A mod ultrason Ģeklinde iki tip ultrason
kullanılır (Erdem, 2003; Nautrup ve Tobias, 2001; Nyland ve Mattoon, 1995).
1. Gerçek Zamanlı (Real Time) B mod Ultrason
Elde edilen iki boyutlu (2D) görüntüyle anatomik yapıların daha kolay anlaĢılmasını
sağlayan B mod, veteriner oftalmolojide en fazla kullanılan ultrason tipi olmuĢtur.
44
Son yıllarda insan hekimliğinde üç boyutlu ultrasonografi kullanımı artsa da, henüz
veteriner pratikteki kullanımı yaygınlaĢmamıĢtır (Vosough, 2008). Ġki boyutlu B mod
ultrasonda intraoküler yapıların değerlendirmesinde 7,5 mHz ve 10 mHz frekansa
sahip proplar kullanılır. Gözün derin dokuları ve retrobulbar yapıların
incelenmesinde 5 mHz‟lik proplardan da yararlanılabilir. Uygulamada, korneal
teknik ve gözkapağı tekniği olmak üzere iki temel teknik vardır (Nyland ve Mattoon,
1995).
Korneal Teknik: Göze önceden bir topikal anestezik damlatıldıktan sonra prop
temizlenerek doğrudan korne üzerine yerleĢtirilir. Bu teknikte görüntü kalitesi
yüksektir ve prop göze zarar vermez. Kamera anterior bulbinin incelenmesinde prop
ve göz arasına su torbası yerleĢtirilir. Bu teknikte vitreoretinal ve retrobulbar
yapıların iyi Ģekilde görüntülenmesi sağlanır.
Göz Kapağı Tekniği: Probun göz kapağına direkt yerleĢtirildiği bu teknikte, kamera
vitrea bulbi, retina ve derin orbital yapıların değerlendirilmesi sağlanır. Lens
değerlendirilebilir, ancak kamera anterior bulbi su yastığı kullanılsa bile
değerlendirilemez. Korneal teknikle karĢılaĢtırıldığında uygulaması daha kolay olup
görüntü kalitesi ise daha düĢüktür.
Göz baĢta vertikal (dikey) ve horizontal (yatay) olmak üzere, çeĢitli kesitlerde
incelenebilir (ġekil 1.14). Standart bir görüntü elde edebilmek için prop optik eksene
yerleĢtirilmelidir. B modda bakılan yapının anterior kısmı ekranın üst kısmında,
posterioru ise alt kısmında incelenir. Nazal ve temporal yapıların görüntülenmesinde
prop sağa ve sola yerleĢtirilir. Retrobulbar yapılar ise gözün dorsolateraline
yerleĢtirildiğinde daha net bir Ģekilde görüntülenebilir (Nyland ve Mattoon, 1995).
45
Şekil 1.14. Göz Kesitleri (Slatter, 1990).
2. A Mod Ultrason
A mod, göz içindeki küçük lezyonların belirlenmesinde B moddan daha hassas bir
ultrason tipidir (Paunksnis ve ark., 2001). Kornea üzerine su yastığı yerleĢtirildikten
sonra ultrason dalgaları optik eksene yönlendirildiğinde yüzeyler arasında dört büyük
yansıma tanımlanır. Bunlar; kornea, anterior lens kapsülü, posterior lens kapsülü ve
posterior oküler duvardır (retina, koroidea, sklera, retrobulbar yapılar) (Nautrup ve
Tobias, 2001; Nyland ve Mattoon, 1995).
A modda yapılan ölçümlerde kornea ve lens arası uzaklık D1, anterior ve
posterior lens kapsülü arasındaki uzaklık D2, posterior lens kapsülü ile retina
arasındaki uzaklık D3, ve korneadan retinaya toplam göz ölçümü D4 olarak gösterilir.
Posterior korneal yüzey ve anterior lens yüzeyi arasındaki uzaklık anterior kamera
derinliğini; anterior ve posterior lens yüzeyleri arasındaki uzaklık lens kalınlığını;
posterior lens yüzeyi ve retina yüzeyi arasındaki uzaklık da vitreal kamera derinliğini
gösterir. Aksial uzunluk ise, anterior kamera derinliği, lens kalınlığı ve vitreal
kamera derinliğinin toplamıdır (Nautrup ve Tobias, 2001; Nyland ve Mattoon, 1995)
(ġekil 1.15).
46
Şekil 1.15. A mod ultrasonda aksial uzunluk ölçümleri. D1: Kornea ile lensin anterior yüzü
arasındaki uzaklık, D2: Lensin anterior ve posterior yüzü arasındaki uzaklık, D3: Lensin
posterior yüzü ile retina arasındaki uzaklık, D4: Kornea ile retina arasındaki uzaklık (Nyland ve
Mattoon, 1995).
2.2.4.4.5.2. Gözün Ultrasonografik Değerlendirmesi
Kornea: Eğri çizgi Ģeklinde eko veren korneanın iyi bir Ģekilde görüntülenmesi için
su yastığına ihtiyaç vardır. Bu Ģekilde uygun koĢullar sağlandığında, kornea iki ekoik
çizgi Ģeklinde görülür. Korneal ödeme bağlı, epitelyum veya endotel tabakasındaki
kalınlaĢma A mod ultrason kullanılarak da ölçülebilir. Yapılan çalıĢmalarda hayvan
türlerine göre değiĢen kornea kalınlığının aynı zamanda merkez ve periferde de
farklılık gösterdiği belirlenmiĢtir (Nautrup ve Tobias, 2001; Paunksnis ve ark.,
2001).
Kamera Anterior Bulbi: Kornea arkasında bulunan kamera anterior bulbi anekoik
görünür. Kamera çapı, korneanın ön yüzeyinden baĢlayarak lensin ön kapsülüne
kadar olan uzaklık göz önünde bulundurularak, A mod USG ile ölçülür. Bu uzaklık
hayvan türlerine göre değiĢmekle birlikte, lensin bombeleĢtiği durumlarda
(intumesent katarakt) azalır; glakomda artar. Bu bölgede kan toplanması durumunda
bölge ekojenitesinde artıĢ görülür (Nautrup ve Tobias, 2001).
İris ve Korpus Siliare: Ġrisin görüntülenmesi oldukça zordur. Ancak su yastığı ve
yüksek frekanslı prop ile uygun koĢullar sağlandığında anterior lens kapsülüne bağlı
olarak görülebilir. Ġris ve korpus siliarenin normal anatomik yapısından daha büyük
47
olması, bölgesel bir travma, yangı veya neoplaziden Ģüphelendirir. Korneanın
opaklaĢtığı durumlarda pupillanın geniĢliği ve Ģeklinin değerlendirilmesi, hastalık
prognozu açısından oldukça önemlidir (Nyland ve Mattoon, 1995).
Lens: Normal bir lensin anterior yüzü anekoik görünür. Posterior yüzü ise konkav
çizgi Ģeklinde eko verir. Lensin normalden fazla su tutması sonucu ortaya çıkan
kataraktın immatür formunda lens boyutunda meydana gelen artıĢ USG ile
belirlenebilmekte, lensin eksen uzunluğu ölçülebilmektedir. Hipermatür kataraktta ve
konjenital mikrofakide (lensin doğuĢtan normal boyutlarından küçük Ģekillenmesi)
lens boyutlarında azalma belirlenebilir. Lensin tamamıyla opaklaĢtığı durumlarda ise
(incipiens katarakt) USG‟de lens tüm yüzeyleriyle ekojen görünür. Aynı zamanda
lens dislokasyonlarında (lens luksasyonu, lens çıkığı) USG ile belirlenebilir (Nyland
ve Mattoon, 1995).
Kamera Vitrea Bulbi: Kamera vitrea bulbi, lensin posteriorunda anekoik bir
bölgedir. Gözün arka duvarının parlak eğri Ģeklinde bir eko verdiği görülür. Normal
Ģartlarda üç göz katmanı ayrı ayrı incelenemez. Optik disk genellikle posterior duvar
çevresinden daha ekoik, yüzeyde hafif bir çökme olarak gözlenir. N.optikus
genellikle optik disk ekosunun hemen posteriorunda, hiperekoikten anekoik duruma
kadar eko veren, hafif huni Ģeklinde, çevresinde hiperekoik retrobulbar yağ dokusu
bulunduran bir yapı olarak izlenir. Bulbar deformiteler, kamera vitrea bulbi
infiltratları, asteroid hyalosis, posterior vitreal ayrılmalar, vitreal kanamalar, uveitis,
göz içi yabancı cisimler, retinal ayrılmalar, çevre dokuların tümörleri USG ile
belirlenebilir (Nautrup ve Tobias, 2001; Nyland ve Mattoon, 1995).
3. Görme Fizyolojisi
Görme, retinaya gelen ıĢık uyarımının fotoreseptör hücrelerde sinirsel yanıta
dönüĢtürülmesiyle baĢlar. Bu olaya fototransdüksiyon denir (Smith, 2006).
48
3.1. Fotoreseptörlerde Meydana Gelen Kimyasal Reaksiyonlar
Fotoreseptör hücrelerin dıĢ segmentinde bulunan rodopsin pigmenti, ıĢığa karĢı
oldukça hassas bir proteindir. Opsin ve bir A vitamini derivesi olan retinalden (11-cis
retinaldehit) oluĢur. Skotopik görüĢten sorumlu rodlarda rodopsin pigmentinin opsini
skotopsin; fotopik görüĢ sağlayan konlarda bulunan pigmentin opsini ise fotopsindir
(Gum ve ark., 1999).
Fototransdüksiyon, rodopsin pigmenti tarafından baĢlatılır. Fotoreseptörler
ıĢığa maruz kalınca rodopsin parçalanarak aktive olur. Uyarım gelmeden önce,
retinalin 11-cis formunda bulunan rodopsin pigmenti, ıĢığın etkisiyle cis formundan
trans formuna çevrilir. Aktif rodopsin daha sonra guanin nukleotid bağlayıcı bir
protein olan transdusini (G proteini) aktive eder. Aktive olan transdusin ise çok
sayıda fosfodiesteraz molekülünü uyarır. Fosfodiesteraz, siklik guanozin monofosfat
(cGMP) molekülünü parçalar. cGMP, fotoreseptör hücre membranında karanlıkta
yüksek oranda bulunan ve sodyum (Na+) kanal proteinine bağlanarak kanalın açık
durumda kalmasını sağlayan bir moleküldür. cGMP‟nin parçalanmasıyla hücre içi
cGMP miktarındaki azalma, fotoreseptör hücrelerin dıĢ segmentindeki iyon
kanallarının kapanmasına neden olur. Bu kanallardan Na+ iyonunun hücre içine
giriĢinin azalmasıyla birlikte hücre hiperpolarize olur. Bu durum bir hücreden
diğerine, sinir impulsu Ģeklinde retinadaki nöral katmanlardan beyindeki görme
korteksine kadar iletimin geçmesini sağlar (Smith, 2006).
Karanlıkta fotoreseptör hücre membranları Na+ ve K
+ iyonlarına karĢı eĢit
derecede geçirgendir. Bu durum – 40 mV civarında bir istirahat potansiyeline neden
olur. Bu durum karanlık akımı olarak adlandırılır (Gölemez, 2008; Gum ve ark.,
1999; Slatter, 1990e).
Rod hücreleri çok duyarlıdır ve tek bir fotonun oluĢturacağı izomerizasyonu
bile sinyale dönüĢtürebilir. Her rod ortalama 109 rodopsin molekülü içerir, bu da
fotoreseptör dıĢ segmentinden geçen her fotonun emilebileceği anlamına gelir. Bu da
alacakaranlıkta rod hücrelerinin duyarlılığının artmasını sağlar. Sabit bir ıĢık altında
49
rod hücrelerinin duyarlılığı azalır ve fotonlara yanıt vermezler. ġiddetli ve parlak
ıĢıkta doygun hale gelirler ve daha fazla sinyal üretemezler. Floresan ile aydınlatılan
oda ıĢığı rodları daha doygun hale getirmek için yeterlidir (Gum ve ark., 1999;
Gölemez, 2008).
Konlar eĢ zamanlı olarak birçok fotonun etkisi altında aktive olur ve bu durum
fotonla uyarılabilen rodlardan farklı bir özelliktir. Duyarlı olunan en düĢük ıĢık
seviyesi skotopik olarak adlandırılır ve görüntünün rodlar tarafından sağlandığını
gösterir. Parlak ıĢık altında ise rodlar doymuĢ durumdadır ve daha fazla ıĢığa yanıt
vermezler ve kon sirkülasyonu fotopik Ģartlarda baĢlamıĢ olur. Mesopik Ģartlar ise
alacakaranlık ve aydınlığın çakıĢtığı Ģartlardır ve skotopik rod görüntüsü ile fotopik
kon görüntüsü arasında geçiĢ dönemidir. Mesopik koĢullarda hem rod hem konlar
yanıt oluĢturur. Retinal hastalığı olanlarda en kötü görüntü mezopik Ģartlarda ortaya
çıkar (Gum ve ark., 1999; Gölemez, 2008).
3.2. Retina Fizyolojisi
IĢık uyarımının fotoreseptör hücrelerden ganglion hücre aksonlarına iletiminde rol
alan pek çok yol ve hücre tipi vardır. Ġleti çoğu kez rod ve kon yolu olmak üzere iki
temel yol ile sağlanır. Kon yolu uzun ve geniĢ olmasından dolayı pedikül; rod yolu
ise kısa ve dar olduğundan sferül olarak da adlandırılabilir. Bir kon hücresi, iki
bipolar hücre ile sinaps yapar ve uyarıyı ganglion hücresine gönderir. Sinaps yaptığı
hücrelerden biri hiperpolarize, diğeri depolarizedir. Rodlar ise kon pediküllerine ve
rod bipolar hücrelerine bağlanırlar. Bağlandıkları bipolar hücreler depolarizedir.
Rodlar uyarıyı doğrudan ganglion hücrelerine iletemezler. Önce amakrin hücrelerine
gönderirler, buradan ganglion hücrelerine iletim gerçekleĢir (Gum ve ark., 1999;
Miyake, 2006).
Fotoreseptör hücrelerinden baĢlayıp ganglion hücrelerine kadar gerçekleĢen
iletim elektronik niteliktedir. Yani, dıĢ segmentte ıĢığa reaksiyon olarak bir
hiperpolarizasyon olduğunda, hiperpolarizasyon aynı derecede direkt elektrik akımı
50
yoluyla iletilir. Aksiyon potansiyeli meydana gelmez. Böylece hiperpolarizasyonun
Ģiddeti aydınlanma Ģiddeti ile iliĢkili olur. Aksiyon potansiyelinde olduğu gibi hep ya
da hiç Ģeklinde değildir (Miyake, 2006; Selim, 2005).
Rod ve konların fotonlar tarafından uyarılmasına bağlı olarak ortaya çıkan
elektriksel potansiyeller, doğrudan bipolar hücrelere veya horizontal hücreler
aracılığı ile yine bipolar hücrelere gönderilirler. Bipolar hücre reseptif alanı
(hücrenin uyarıma yanıt verdiği bölge), sinaps yaptığı fotoreseptörlerin reseptif
alanlarının toplamıdır. Rod bipolar hücresi, rodlardan bilgi alarak daha geniĢ reseptif
alana sahip, birbirine yaklaĢan bir yol oluĢturur. Bu tür bir yol skotopik görmeyi
arttırmak için kullanılır. Çünkü reseptif alandan tek bir fotonun absorbsiyonu bile rod
bipolar yolunun uyarılması için yeterlidir. Diğer yandan konlar, birbirlerinden
uzaklaĢan bir yol izler. Bir kon hücresi, uyarıyı iki veya daha fazla bipolar hücresine
gönderir. Her kon bipolar hücresi sadece bir fotoreseptörden bilgi aldığı için, çok
küçük bir reseptif alan yaratır. Bu özellik, reseptif alanların antagonistik etkisiyle
kombine edilince daha yüksek bir görme keskinliği sağlar ki, bu da kon sistemi için
karakteristiktir. Bipolar hücrelere gelen uyarı ya direkt ganglion hücresine ya da
amakrin hücreler üzerinden yine ganglion hücresine iletilir. Uyarının retinal
nöronlardaki bu ilerleme sürecinde aksiyon potansiyeli ilk kez ganglion hücrelerinde
ortaya çıkar (Gum ve ark., 1999; Selim, 2005).
Bipolar hücreler belirgin bir alanda ıĢık uyarısına verdikleri yanıta göre iki
gruba ayrılmıĢtır. Merkezdeki hücreler bu kısım ıĢıkla uyarıldığı zaman depolarize
olurken, merkezin dıĢında kalan bipolar hücreler hiperpolarize olur. Retinanın
çevresi karanlık bir etki ile uyarıldığında, merkezde bulunan bipolar hücre aynı
Ģekilde depolarize olur. Bu yüzden sentral ve periferal uyaranlar arasında yüksek
derecede bir kontrast varlığı, bipolar hücrelerin artan yanıtına neden olacaktır. Bu
durum, görme keskinliği için olası bir mekanizmadır. Buna karĢın her iki bölgenin,
yani hem sentral hem de periferal bipolar hücrelerin ıĢıkla uyarılması, hücrenin
azalmıĢ yanıtına neden olur. Çünkü periferin yanıtı sentraldekini inhibe edecektir
(Gum ve ark., 1999; Selim, 2005).
51
1. Nörotransmitter Maddeler
Horizontal, bipolar ve fotoreseptör hücrelerin terminal kısımlarında, veziküller içinde
bulunan glutamat, retinadaki temel nörotransmitter maddedir. Glutamat, gelen
uyarıyı fotoreseptör hücrelerden bipolar hücrelere ve ganglion hücrelerine ileten bir
nörotransmitterdir. Hücrelerden glutamat salınımı hücre membran potansiyeli
tarafından kontrol edilir. Fotoreseptör hücreler, ıĢık uyarımına hiperpolarizasyonla
yanıt verir. Hiperpolarizasyonla, uyarım horizontal ve bipolar hücrelere geçer. Daha
sonra hiperpolarizasyon horizontal ve bipolar hücrelerin membran potansiyelini
değiĢtirerek; transmitter madde salınımını azaltır. Hemen hemen tüm sinapslarda,
transmitter madde salınımı hücre içi Ca+2
seviyesiyle de iliĢkilidir. Glutamatın sinaps
yaptığı hücrede depolarizasyon oluĢturması ve aynı hücrede hücre içi Ca+2
seviyesinin artması bu iliĢkiyi doğrulamaktadır. Rod ve konlar karanlıkta nispeten
depolarizedir (membran potansiyeli:<40 mV). Retinada, merkezi sinir sisteminden
farklı olarak, glutamat ıĢık uyarımı olsun ya da olmasın ortamda her zaman bulunur
(Falk ve Shiells, 2006).
Retinada rastlanan diğer bir transmitter madde Amakrin hücreler tarafından
salınan asetilkolindir (Ach). Amakrin hücreleri aksona sahip olmadığı için, Ach
salınımı hücrenin dendritik kısmından yapılır. Uyarı, reseptif alan üzerinden
geçtiğinde dendritlerden asetilkolin salınımı baĢlar (Daw, 1989; Falk ve Shiells,
2006).
Retinadaki temel inhibitorik transmitter madde gama-aminobutirik asit
(GABA) ve glisindir. Bu iki madde reseptörleri, Cl kanallarını açarak, katyon
kanallarında hareket eden transmitter maddelerin etkisini azaltır. GABA bazı türlerde
horizontal hücrelerde biriktirilir. Dopamin ve serotonin, amakrin hücrelerinde
rastlanan diğer iki transmitter maddedir ve uyarının geçiĢinde önemli rol oynadığı
düĢünülmektedir. Dopamin, rod bipolar hücrelerin ve b dalgasının ıĢığa karĢı yanıtını
azaltır (Daw, 1989; Falk ve Shiells, 2006; Gum ve ark., 1999).
52
3.3. Görme Yolları
Her iki gözün retinası, kendilerine ulaĢan ıĢınların geliĢ yönü bakımından; buruna
yakın ve uzak olmak üzere fonksiyonel olarak ikiye ayrılmıĢtır. Bu bölgelerden
buruna yakın olan kısım nazal, buruna uzak olan kısım ise temporal retina olarak
adlandırılır. Nazal retina, görme alanının lateralinden gelen ıĢınları algılarken,
temporal retina ise, görme alanının medialinden gelen ıĢınları algılar. Retinadaki
ganglion hücre aksonları tarafından oluĢturulan pek çok optik sinir lifi optik siniri
oluĢturduktan sonra nazal ve temporal retina yolu olarak kiazma optikuma gelir
(Martin, 2003).
Kiazma optikuma gelen bu liflerden, nazal kökenli olanların tamamı karĢı
tarafa geçer. Nazal retina lifleri geçtiği tarafta bulunan temporal retina lifleri ile
birleĢerek optik traktusları maydana getirirler. Optik traktusların ilk uğrak yeri olan
dorsal talamusta lateral genikulat nukleus, aynı zamanda ilk sinaptik bağlantı
noktasıdır. Lateral genikulat nukleus altı tabakadan oluĢur ve bu tabakaların yarısı
uyarımı retinanın temporal bölgesinden, diğer yarısı ise nazal bölgeden alır ve
uyarımın görme korteksine geçiĢini kontrol eder. Görme yolları buradan itibaren
visual kortekse kadar bir yelpaze gibi açılarak seyrettiğinden, lateral genikulat
nukleustan çıkan lifler optik radyasyonlar Ģeklinde de tanımlanır. Optik radyasyonlar
oksipital lobun kalkarin bölgesinde primer görme korteksine ulaĢırlar (ġekil 1.16).
Görme korteksinde retinal uyarımlar için özelleĢmiĢ üç bölge vardır. Retinanın fovea
kısmından gelen uyarımlar korteksin kaudaline, perimakular ve çevresel
kısmındakiler ise rostraline gelir. Sol taraftaki görme alanı sağ görme korteksinde;
sağ taraftaki görme alanı ise sol görme korteksinde değerlendirilir (Martin, 2003).
Kiazma optikumda çaprazlaĢan liflerin oranı, her iki gözün görme alanlarının
kesiĢim bölgesinin geniĢliğiyle ters orantılı olarak, canlıdan canlıya değiĢiklik
gösterir. Ġnsanda sağ ve sol gözlerin görme alanlarının kesiĢim bölgesinin geniĢliğine
bağlı olarak optik sinirlerdeki liflerin neredeyse yarısı (nazal retina kaynaklı lifler)
kiazma optikumda çaprazlaĢırken; gözleri lateralde olan ve dolayısıyla sağ ve sol
53
gözün görme alanları arasındaki kesiĢme bölgesi dar olan canlılarda, kiazma
optikumda çaprazlamaya uğrayan liflerin oranı da artar (Martin, 2003).
Şekil 1.16. Retinadan primer görme merkezine kadar uzanan görme yolları. A: Beynin lateral
kesiti; B: Beynin taban görüntüsü (Martin, 2003).
54
3.4. Görme Yollarında Meydana Gelen Hasara Bağlı Ortaya Çıkan Görüş
Kayıpları
Görme yollarında meydana gelen bir hasar, görüĢün karakteristik olarak değiĢimine
neden olur (ġekil 1.16a ve 1.16b). Optik sinirin tamamen hasar görmesi, aynı
taraftaki gözde tek taraflı olarak körlüğe neden olur (ġekil 1.16a-A). Kısmi hasarında
ise küçük bir nokta Ģeklinde görüĢ kaybı (skotoma) ortaya çıkar. Optik sinir hasarı
sonucu ganglion hücre aksonlarında dejenerasyon Ģekilleneceği için optik diskin
görünümünde de karakteristik değiĢiklikler ortaya çıkar (Martin, 2003).
Kiazma optikumda çaprazlaĢan ve retinanın nazal yarımından gelen ganglion
hücre aksonları görüntüyü temporal görüĢ alanından almakla görevlidirler. Bu
nedenle kiazma optikumda meydana gelen bir hasar sonucu çift taraflı temporal
görüĢ kaybı Ģekillenir (ġekil 1.16a-B). Görme kaybı periferal kısımda Ģekillendiği
için hasta çoğu zaman bunu fark etmeden yaĢar. Optik trakt veya lateral genikulat
nukleusta oluĢan bir hasar diğer gözün karĢı tarafında aynı Ģekilde bir görüĢ kaybına
neden olur (ġekil 1.16a-C). Temporal loptaki optik radyasyonların hasarında karĢı
gözle birlikte görme alanı üst çeyrek kısımda kaybolur (ġekil 1.16a-D). Parietal ve
oksipital loptaki optik radyasyonların hasar görmesinde ise optik trakt hasarı sonucu
ortaya çıkan görüĢ kaybı gibi bir görme alanı ortaya çıkar (ġekil 1.16a-E). Primer
görme korteksinin zarar gördüğü durumlarda ya korteksteki foveal bölgenin
etkilendiği bir görme alanı kaybı oluĢur (ġekil 1.16a-F); ya da her iki gözün karĢı
taraflarında foveal bölgenin etkilenmediği bir alan kaybı ortaya çıkar (ġekil 1.16a-G)
(Martin, 2003).
55
Şekil 1.16a. Görme yollarında meydana gelen hasara bağlı olarak ortaya çıkan görüĢ kayıpları.
(Görme alanları sağ ve sol göz Ģeklinde ayrılmıĢtır. Görme kaybının Ģekillendiği alanlar koyu
renkle gösterilmiĢtir. A, optik sinir; B, kiazma optikum; C, optik trakt (lateral genikulat
nukleus); D ve E, optik radyasyonlar; F ve G, primer görme korteksi hasarında ortaya çıkan
görüĢ kayıpları) (Martin, 2003).
Şekil 1.16b. 1. Sağ optik sinir hasarıyla birlikte sağ gözden gelen nazal ve temporal retina
liflerinin etkilenmesi sonucu ortaya çıkan görüĢ kaybı. 2. Kiazma optikum hasarı sonucu her iki
gözün nazal retina liflerinin etkilenmesine bağlı görüĢ kaybı. 3. Sağ optik trakt hasarı sonucu
sağ göz temporal retina ve sol göz nazal retina liflerinin etkilenmesiyle ortaya çıkan görüĢ
kaybı (Martin, 2003).
56
3.5. Renkli Görme
Renkli görmenin konların özelliği olduğu düĢünülmektedir. Bu teoriye dayanarak,
fotopigment molekülünün maksimum düzeyde absorbe olduğu dalga boyu,
fotoreseptörü uyaracak en iyi rengi belirler. Konları yalnız bir tip fotopigment içeren
hayvan türlerine monokromatik denir. Farklı absorbsiyon eğrisine sahip iki grup kon
hücresi içerenler dikromatik; üç grup kon hücresi olanlar ise trikromatik olarak
adlandırılır (Selim, 2005).
Renklerin algılanması ıĢık kaynağının parlaklığına bağlıdır. Renkler en iyi
Ģekilde parlak ıĢıkta, yani fotopik sistem aktif olduğunda algılanır. IĢığın parlaklığı
azaldığında renklerin algılanması da azalmaktadır. DüĢük ıĢıkta, yani sadece rod
sistemi aktif olduğunda hayvan yalnızca gri ve tonlarını fark edebilir. Bunun nedeni
rodopsinin absorbsiyon eğrisinin birçok türde hemen hemen sabit (495-500 nm)
olmasıdır. Bazı nokturnal türlerde, renkli görme özelliği geliĢmemiĢtir ve
monokromatik olarak kalmıĢlardır. Pekçok memeli türünde (primat olmayan),
insanlarınkine oranla renkli görmenin daha zayıf olduğu ve nedeninin de daha az
sayıda konlara ve kon Gruplarına sahip olmaları gösterilmiĢtir. Bundan dolayı birçok
tür sadece bir veya iki tonu ve gri rengi fark edebilir. Bu türler bir objeyi, uyaranın
parlaklığı gibi diğer biyolojik ipuçlarına dayanarak belirler (Selim, 2005).
Renkli görme sadece fotopigment ve stimulus ile sağlanmaz. Bunun yanı sıra
dorso lateral genikulat cisimcik (DLGC) ve görme merkezinin yapısı da çok
önemlidir. Her iki alan opponent adındaki renklere duyarlı hücrelerle donatılmıĢtır.
Bu hücreler gördükleri cismin rengi ile aktive olup, diğer bir rengin algılanması ile
inhibe olurlar. Örneğin sarı-mavi hücreler sarı ıĢığa yanıt verirken, mavi ıĢıkla inhibe
olurlar. Diğer hücreler kırmızı ıĢıkla uyarılabilir, yeĢil ıĢıkla da inhibe edilirler. Ġkili
opponent hücreler spasiyal ve spektral uyarılara antagonistik etki gösterirler. Yani
retinanın merkezindeki bazı hücreler kırmızıya yanıt verirken, periferdekiler yeĢile
yanıt verirler; ya da merkezdekiler maviye, periferdekiler sarıya yanıt verirler. Bu
ikili opponent hücre tiplerinin sayısı çok geniĢ olup, kon gruplarının sayısına bağlıdır
(Selim, 2005).
57
3.6. Aydınlık ve Karanlık Adaptasyonu
Göz, ıĢık Ģiddetindeki değiĢikliklere duyarlılığını azaltıp çoğaltarak yanıt verir. IĢık
Ģiddetinin azalması ile gözün duyarlılığı artarak rod sistemi aktive edilir. Dolayısıyla
rodların sorumlu olduğu skotopik görme oluĢur. IĢık Ģiddetinin hafif artmasıyla rod
ve kon sistemlerinin her ikisi birden aktive olur ve mezopik görme oluĢur. IĢık
Ģiddetinin giderek artmasıyla ıĢığa adaptasyon sağlanarak fotopik görmeye geçilir.
Fotopik görmede sadece kon sistemi aktif olup, gözün duyarlılığı (sensitivite)
azalmaktadır. Retinal ve A vitamini arasındaki karĢılıklı dönüĢüm, farklı ıĢık
Ģiddetlerine retinanın uzun süreli adaptasyonunda önemlidir (Selim, 2005).
IĢık Ģiddetinde oluĢan değiĢiklikler sayesinde görme duyarlılığının artması
veya azalmasından birçok mekanizma sorumludur. Bunlar arasında dıĢ
segmentlerdeki fotopigment miktarındaki değiĢim en ön sırada yer alır. Canlı uzun
süreli parlak ıĢığa maruz kaldığında rod ve kon hücrelerindeki fotopigment maddeler
retinal (A vitamini derivesi) ve opsine geri dönüĢmüĢ olur. Retinalin çoğu A
vitaminine dönüĢür. Var olan fotopigmentin tüketilmesi sonucu görme eĢiği artar ve
duyarlılık azalır. Buna aydınlık adaptasyonu denir. Karanlıkta ise fotoreseptör
hücrelerdeki opsin ve retinal yeniden ıĢığa duyarlı pigmentlere dönüĢür. A vitamini
de retinale dönüĢtürülür. Buna karanlık adaptasyonu denir. Duyarlılıktaki artıĢ,
varolan fotopigment yoğunluğu ile doğru orantılıdır (Selim, 2005).
Gözün aydınlık veya karanlık adaptasyonunu sağlayan bu fotokimyasal
reaksiyonlar çok yavaĢ çalıĢmaktadır. Köpeklerde kon sistemleri karanlığa 5 dakika
içinde adapte olabilir. Fakat, karanlığa tam bir adaptasyon (rod sistemleri dahil) 30
dakikada Ģekillenir. Adaptasyon, aynı zamanda retinadaki nöronların sinaptik ve
lateral aktivitesi ile ilgilidir. Adaptasyon reaksiyonunun bu kısmı, ganglion ve
bipolar hücrelerdeki reseptif alanların santral ve periferinde antagonistik etki
göstermesi ile oluĢur. Reseptif alanın periferine düĢen sabit bir ıĢık, santral görme
alanında yanıtın azalmasına neden olacaktır. Bunun aksine karanlık bir odada ani bir
ıĢık verilmesiyle daha Ģiddetli bir yanıt alınır (Selim, 2005).
58
4. Görmenin Değerlendirilmesi
4.1. Davranışların Kontrolü
Hasta sahibinden hayvanın görmesiyle ilgili bir anamnez alınması, veteriner hekim
için çok önemli bir ipucu olabilir; fakat alınan bilgilerin hepsi doğru olmayabilir.
Ayrıca hayvanların alıĢık oldukları ev ortamında diğer duyularıyla hareket etmeleri
nedeniyle, görüĢ bozukluklarını hasta sahiplerinin fark etmesi zordur. Bu yüzden
hastanın alıĢık olmadığı ortamlarda muayene edilmesi gerekir (Akın ve Samsar,
2001; Ofri, 2008).
Görmenin değerlendirilmesi için davranıĢ testleri yapılabilir. Bu amaçla ya
hayvanın önüne engeller konarak davranıĢları izlenir, ya da pamuk testi ile hayvanın
küçük pamuk parçalarını takip edip etmediğine bakılır. DavranıĢ testi, optik sinir ve
görme korteksinin değerlendirilmesinde kullanılan bir testtir (Akın ve Samsar, 2001;
Ofri, 2008; Slatter, 1990d ).
4.2. Nörooftalmik Testler
Merkezi Sinir Sistemi, görmenin değerlendirilmesi ve oküler kontrolde oldukça
önemli bir role sahiptir. Oküler fonksiyonla ilgili kranial sinirler:
Optik sinir (CN II), görme sinyallerini retinadan merkezi sinir sistemine iletir.
Okulomotor sinir (CN III), parasempatik innervasyon sağlayarak ekstraoküler kasları
ve levator palpebral kası innerve eder, iris sfinkterine parasempatik innervasyon
sağlar.
Troklear sinir (CN IV), dorsal oblik kası innerve eder.
Trigeminal sinir (CN V), göz ve aksesör organlarına (kornea, konjunktiva, lakrimal
gland, perioküler deri) sensoriyal innervasyon sağlar.
Abdusens sinir (CN VI), lateral rektus ve retraktör bulbi kasını innerve eder.
59
Fasial sinir (CN VII), göz kırpmayı kontrol eden çeĢitli kasları innerve eder (Martin,
2003).
Temel nörooftalmik testler; oküler fonksiyonu (CN II ve CN VII), sentral
görme yolları ve görme korteksini içine alan kranial sinirlerin değerlendirilmesini
kapsar. Bu amaçla pek çok basit test uygulanabilir. Tehdit cevabı, davranıĢsal görme
testi, direkt ve indirekt pupillar ıĢık refleksi, palpebral ve korneal refleksler, Dazzle
refleks testleri bunlardan bazılarıdır (Çizelge 1.1).
4.2.1. Tehdit Yanıt (Menace Response)
Tehdit yanıt, görme kaybından Ģüphelenilen göze, uzaktan el ile vuruyormuĢ gibi
yapılarak göz kapaklarındaki kırpmanın izlendiği bir reflekstir. Yanıtın oluĢumunda
optik sinir, optik kiazma, optik trakt, lateral genikulat nukleus ve optik radyasyon
görevlidir. Bu yolu izleyerek oksipital lobdaki görme korteksine gelen uyarım, motor
kortekse taĢınır. Buradan ise fasial sinir aracılığı ile göz kapaklarındaki kaslara gider.
Oldukça karmaĢık olan bu iletim sonucu göz kırpmanın basit bir refleks değil,
öğrenilmiĢ bir yanıt olduğu sonucuna varılmıĢtır. Bu yanıt 10-12 haftalığa kadar olan
hayvanlarda olmayabilir. Bu durum ise gözle ilgili herhangi bir sorunu olmayan genç
hayvanların tehdit cevaba negatif yanıt vermesine neden olabilir. Tehdit cevabı
değerlendirilirken, göz kırpmanın olmadığı durumlarda mutlaka fasial paraliz
yönünden de hayvanın değerlendirmesi yapılmalıdır. Bu amaçla göz kapaklarının
lateral veya medial kantusuna dokunmak suretiyle palpebral refleks alınır. Tehdit
cevabı henüz öğrenmemiĢ olan genç hayvanlarda görmenin değerlendirilmesi için
davranıĢ testi yapılabilir (Ofri, 2008).
60
II: Optik sinir, III: Okulomotor sinir, V: Trigeminal sinir, VII: Fasial sinir.
Çizelge1.1. Nörooftalmik testler ve gözde oluĢturdukları yanıt (Maggs, 2008).
Refleks Uyarım Reseptör Afferent
Nöron İnternöron
Efferent
Nöron Efektör Yanıt
Pupillar Işık Refleksi IĢık Fotoreseptörler II Subkortikal III Ġris sfinkteri Myozis
Tehdit Yanıt El hareketi Fotoreseptörler II
Kortikal
VII
M. orbikularis okuli Göz kırpma
Serebellar M. retraktor bulbi Göz küresinin geriye
çekilmesi
Dazzle Refleks Parlak ıĢık Fotoreseptörler II Subkortikal VII M. orbikularis okuli Göz kırpma
Palpebral Refleks Göz
kapaklarına
dokunma
Deri reseptörleri V Subkortikal VII M. orbikularis okuli Göz kırpma
Korneal Refleks Korneaya
dokunma
Kornea
reseptörleri V Subkortikal VII M. retraktor bulbi
Göz küresinin geriye
çekilmesi
61
4.2.2. Pupillar Işık Refleksi
Hayvan türlerine göre değiĢmekle birlikte, pupilla normal Ģeklini iki zıt güç
arasındaki denge sayesinde korur. Bunlardan biri, retinaya gelen ıĢık uyarımı
sonucunda pupillayı daraltan okulomotor nöronların etkisi (CN III yoluyla
parasempatik innervasyon); diğeri ise korku, sinir, heyecan gibi hisler sonucu
pupillanın geniĢlemesine neden olan sempatik sinir sistemidir. Normal durumdaki bir
pupillada hem dilatör (sempatik), hem de sfinkter (parasempatik) kasları aktif
durumdadır. Pupillanın daralması ve pupillar ıĢık refleksi parasempatik sistem
tarafından kontrol edilir. Pupillar refleksin Ģekillenme mekanizmasında görev alan
reseptör hücreler retinadaki fotoreseptörlerdir. Afferent yolu ise optik sinir tarafından
oluĢturulur. Uyarılar optik sinir yoluyla optik kiazma ve optik trakta görme sinyalleri
ile birlikte gelir. Daha sonra talamus ve rostral kollikulus arasındaki pretectal
bölgeye gelen pupillar ıĢık refleksinin afferent yolu, mesensefalondaki pretektal
nukleide çaprazlaĢarak parasempatik nukleusa gelir. Parasempatik aksonlar
mezensefalonu, dolayısıyla beyni okulomotor sinirlerin motor aksonlarıyla terk
ederek orbitaya girer. Okulomotor sinirlerin son kısımlarında siliar ganglionlar
bulunur. Burada okulomotor sinirlerin preganglionik parasempatik aksonları,
postganglionik aksonların hücre gövdeleriyle sinaps yapar. Postganglionik aksonlar,
kısa siliar sinirler vasıtasıyla optik sinire oldukça yakın bir Ģekilde göz küresine
girerek korpus siliare ve pupillanın konstriktör kaslarını innerve ederler (Ofri, 2008).
Pupillar ıĢık refleksinin değerlendirmesi için göze doğrudan ıĢık tutulur. Görme
sinirlerinin kiazma optikumda çaprazlaĢmasından dolayı bir gözün retinasının
uyarımı sonucu her iki gözün pupillasında daralma görülür. Direkt pupillar ıĢık
refleksinde ıĢık kaynağının tutulduğu gözdeki pupilla daralır. Ġndirekt pupillar ıĢık
refleksinde ise uyarının verildiği göz değil, diğer gözdeki pupillanın daraldığı
görülür. Retina veya optik sinirde bir hasar oluĢtuğu zaman aynı gözün midriatik
olduğu ve direkt pupillar ıĢık refleksinin kısmen veya tamamen ortadan kalktığı
görülür. Ancak indirekt pupillar ıĢık refleksinin olduğu dikkati çeker (Ofri, 2008).
62
Pupillar ıĢık refleksinin afferent yolu ile görme uyarımlarının birlikte seyrettiği
bu ortak yol üzerinde meydana gelen küçük çaptaki hasarlar (erken retinal
dejenerasyon vb) görme kaybına neden olsa da, pupillar ıĢık refleksi bundan
etkilenmez. Pupillar ıĢık refleksini oluĢturan sinirler, afferent yola giriĢ yaptıkları
kısımda bu tür hasarlara karĢı oldukça dayanıklıdır. Bu nedenle, eğer bu yol üzerinde
pupillada anormalliğe sebep olabilecek bir lezyon varsa, bu tabloya körlük de eĢlik
eder Ayrıca ürkek ve duyarlı hastalarda artan sempatik tonus nedeniyle normal bir
gözde refleksin kısmen inhibe olabileceği unutulmamalıdır (Ofri, 2008).
4.2.3. Dazzle Refleks
Pupillar ıĢık refleksinin değerlendirilemediği durumlarda optik sinir, okulomotor
sinir ve görme yollarını değerlendirmek amacıyla dazzle reflekse bakılır. Subkortikal
bir refleks olan dazzle reflekste, göze parlak bir ıĢık tutmak suretiyle hayvanın bu
ıĢığa olan tepkisi izlenir. Göz kırpma, kafayı geri çekme gibi reaksiyonlar normal
yanıtlardır. Bu refleksin alınamadığı durumlarda retina ve/veya görme korteksinde
bir hasarın olduğu düĢünülür (Ofri, 2008).
4.3. Floresein Anjiografi
Retina hastalıklarının tanısında yardımcı olmaktadır. Özellikle vasküler anomalileri,
posterior segment neoplazileri, hipertansiyon, retinal ayrılmalar, yangılar, diabetik
retinopati ve dejeneratif olayların değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Floresein
Na solusyonu 10 mg/kg dozda vena cephalicaya enjekte edilmektedir. Bu yöntemde
standart kamera bağlanarak fundusun doku ve damar yapısı siyah-beyaz ve renkli
filmlere aktarılabilir. Anjiografide bütün aĢamalar (koroidal, retinal, arteriyal ve
venöz) 15 sn içinde görüntülenebilir (Selim, 2005).
63
4.4. Fundus Reflektometresi
Bu yöntem ile göze uygulanan değiĢik kromatik test ıĢınlarından sonra fundustan ne
kadar ıĢığın yansıdığı ölçülmektedir. Karanlık ve aydınlık ortamlarda fundustan ıĢın
dağılım değiĢimleri radiometrik olarak karĢılaĢtırılmaktadır. Buna göre, reseptörlerde
ne kadar çok görme pigmenti bulunuyorsa o kadar fazla test ıĢığı absorbe edilmekte,
daha az ıĢık reflekte olmaktadır. Fundus reflektometresi retinal hastalıklarda
fotoreseptörlerin rodopsin miktarını analiz etmek ve elektrofizyolojik test
sonuçlarıyla karĢılaĢtırmak için yapılmaktadır (Selim, 2005).
4.5. Oküler Elektrofizyoloji
Oftalmolojide elektrofizyolojinin temelleri ilk kez 1849 yılında, Dubois-
Reymond‟un korneada 6 mV‟luk bir elektriksel potansiyelin varlığını ortaya
koymasıyla atılmıĢtır. Holmgren, 1865 yılında kurbağa gözünde bir elektriksel
yanıtın oluĢtuğunu ve bu yanıtın retina kaynaklı olduğunu belirlemiĢtir. Dewar ve
Mckendrick ise ıĢık uyarımının retinal hücrelerde bir aksiyon potansiyeli
oluĢturduğunu ortaya koymuĢtur (De Rouck, 2006).
Görme fonksiyonunu sağlayan sinir dokusu her an için elektriksel olarak
aktiftir ve bu aktivite uyarılarla değiĢir. Retina, ıĢık enerjisini elektriksel
potansiyellere çevirme yeteneğine sahip rod ve kon hücrelerini bulundurmasıyla
eĢsiz bir organdır. Fotoreseptörler yardımı ile oluĢan potansiyeller, bipolar hücrelere,
oradan da ganglion hücrelerine iletilir ve sinir impulsları Ģeklinde optik sinir lifleri
ile gözü terkeder (Haytoğlu, 2001).
Elektrofizyolojik Testlerin Kullanım Alanları:
1. Nörolojik ve oftalmolojik hastalıklarda tanıyı desteklemek amacıyla (retinal
dejenerasyonlar, glokom, retina dekolmanı, multipl skleroz, retinal iskemiyle
giden vasküler hastalıklar vb)
64
2. Açıklanamayan görme kayıplarında (posttravmatik görme bozuklukları, gece
görme zorlukları)
3. Görme yollarını ilgilendiren metabolik, herediter ve nörolojik hastalıklarda,
görsel geliĢimin takibinde
4. Gözde medial opasitelerin varlığında retinanın ve optik sinirin
fonksiyonlarının değerlendirilmesinde (kornea, lens ve vitreus opasitesi
varlığında)
5. Retinotoksik ve nörotoksik ilaç kullanan hastaların takibinde
6. Retinal pigmentoza, konjenital gece körlükleri gibi genetik göz hastalıklarının
tanısında
7. Göz hastalıklarının progresyonunu izlemede (uveit, orbital ve intrakranial
cerrahi öncesinde ve sonrasında optik sinir fonksiyonlarını değerlendirmede,
retinal vasküler hastalıkların takibinde)
8. Travma sonrası retina ve optik sinir fonksiyonlarını değerlendirmede
9. AraĢtırma amaçlı kullanılan testlerdir.
Oftalmolojide en sık uygulama alanı bulan elektrofizyolojik yöntemler;
elektrookulografi (EOG), elektroretinografi (ERG), patern elektroretinografi (pERG)
ve görsel uyandırılmıĢ potansiyellerdir (Visual Evoked Potentials, VEP) (Gölemez,
1998; Gündoğan, 2005; Haytoğlu, 2001).
4.5.1. Elektrookülografi (EOG)
Retinadaki elektriksel güç, fotoreseptörler ile RPE arasında oluĢur. Ortaya çıkan bu
sabit doğru akım potansiyeline retinanın istirahat potansiyeli adı verilir. EOG, bu
potansiyeli kaydetmek için kullanılan bir yöntemdir. Bu yöntemde, gözün iç ve dıĢ
kantusları ile alın üzerine konulan elektrotlar aracılığıyla, gözlerin horizontal olarak
karĢıdaki fiksasyon ıĢıklarını izlemesi sonucu oluĢan yanıtlar değerlendirilir.
Aydınlık ve karanlık adaptasyonu kullanılır. EOG yanıtının normal olabilmesi için,
rodların ve RPE‟nin sağlam olması, nöral retina ile pigment epitelinin temas halinde
olması ve koroideadan yeterli kan dolaĢımının sağlanması gerekir (Gölemez, 2008).
65
4.5.2. Elektroretinografi (ERG)
Elektroretinografi (ERG), gelen ıĢık uyarımına yanıt olarak retina hücrelerinde
meydana gelen aksiyon potansiyelinin kornea yüzeyine iletilmesiyle birlikte,
doğrudan kornea yüzeyinden veya göz kapaklarından kaydedilmesidir (Nusinowitz
ve Heckenlively, 2006). ERG pek çok durumda kullanılan bir kayıt sistemidir (Sims,
1999):
1. Preoperatif olarak, katarakt operasyonundan önce, kataraktla aynı anda seyreden
progressif retinal dejenerasyon ve progressif retinal atrofiyi belirlemek amacıyla
retinal fonksiyonun değerlendirilmesinde ve böylelikle operasyon öncesinde
retinanın fonksiyon görüp görmediğinin anlaĢılmasında,
2. Oftalmoskopik muayenede patolojik bir durum göstermeyen, erken progressif
retinal dejenerasyon, hemerolopi vb. retinal bozuklukların tanısında,
3. Fotoreseptör patolojilerinin tanısında,
4. Kornea, lens ve vitreus opasitesinde retinanın fonksiyonunun
değerlendirilmesinde kullanılır (Sims, 1999).
4.5.2.1. Elektroretinografi Kayıt Ekipmanları
Hayvanlarda çevre uyaranlar (gürültü, hareket) oldukça etkili olduğu için, belli bir
noktaya hareketsiz olarak odaklanma mümkün olmamaktadır. ERG kaydı hareket
artefaktını ortadan kaldırmak, hasta stresini azaltmak ve hastayı ıĢık kaynağına
sabitlemek için genel anestezi altında yapılır. Tipik bir ERG kaydı için dört temel
komponentin sağlanması gerekir (Marmor, 2009; Nusinowitz ve Heckenlively, 2006;
Sims, 1999):
Elektrotlar: IĢık uyarımı verilmeden önce retinanın uyarana vereceği cevabı
almak üzere üç elektrot göz ve çevresine yerleĢtirilir. Retinanın elektriksel cevabının
intraretinal elektrot ile doğrudan kaydı mümkün değildir. Bu nedenle ERG kaydı,
doğrudan kornea üzerine veya korneaya en yakın bölgedeki bulbar konjunktivaya
66
yerleĢtirilen bir aktif elektrot (asıl kayıt elektrodu) ile temporal bölgelere konulan
referens elektrotlarla yapılır. Korneal elektrotların değiĢik tipleri olmakla birlikte en
fazla kontakt lens veya altın kaplamalı elektrotlar kullanılmaktadır. Ayrıca korneaya
yakın bölgede deri altı gümüĢ iğne elektrotlar, konjunktival elektrotlar ve gümüĢ
fiber elektrotlar da (TDL) kullanılabilmektedir. Toprak görevi yapan nötr elektrot ise
genellikle baĢ kısmında frontal veya kulak bölgesine yerleĢtirilir.
Stimülatör: Retinal uyarı bir fotostimülatör aracılığı ile sağlanır. Klinik
uygulamalarda en fazla kullanılan fotostimülatörler, kısa aralıklarla ıĢık veren ve
kullanımı oldukça kolay olan strobelardır. Bunun dıĢında tungsten/halojen ıĢık
kaynağı ve Ganzfeld stimülatörler de kullanılabilir.
Amplifikatör: Retinal potansiyel oldukça küçük (genellikle <1 mV)
olduğundan dalganın görünür bir hale gelebilmesi için bir preamplifikatör ve
amplifikatör sistemine ihtiyaç vardır. Amacı retinadan gelen sinyalleri büyütmek
olan amplifikatöre üç giriĢ bağlanmaktadır (pozitif, negatif, toprak).
Preamplifikatörün bandpassı 0.3-300 Hz, impedans giriĢi en az 10 mΩ, flaĢ ıĢığın
Ģiddeti 1.5-3.0 cds/m2 olmalıdır.
Sinyal düzenleyici (signal averager): Retinadan gelen sinyallerin düzenli ve
devamlı bir Ģekilde kaydedilmesini sağlar. ERG‟de bu görevi bilgisayar
gerçekleĢtirmektedir.
4.5.2.2. Elektroretinografinin Kaydedilmesi
Milisaniyelik zaman boyutu içerisinde mikrovolt gibi küçük elektriksel potansiyel
kayıtlarının yapıldığı elektrofizyolojik araĢtırmalarda hastaya, ortama, cihaza ve
uygulama farklılıklarına bağlı olarak değiĢik sonuçlar gözlenebilir. Bu nedenle her
elektrofizyoloji laboratuvarının kendi normal değerlerini tanımlaması gerekir. Rutin
uygulamada sıklıkla baĢvurulan yöntemlerden flaĢ ERG (fERG) ile ıĢık uyarımları
sonucunda, tüm retina alanının uyarımına ait elektriksel kayıtlar alınabilir. Ġnsan
67
hekimliğinde bu kayıtların alınmasında Uluslararası Oküler Klinik Elektrofizyoloji
Topluluğu‟nun (ISCEV) ortaya koyduğu standartlar uygulanmaktadır (Gündoğan,
2006). OluĢturulan bu standartta, ERG kaydı sırasında minimum beĢ farklı yanıt
ortaya çıkar (Marmor, 2009):
1. Rod Yanıtı (Karanlık adaptasyon 0.01 ERG); hasta en az 20 dakika süre ile
karanlık ortamda tutulduktan sonra ilk ıĢık uyarımı gönderilerek alınan yanıttır. Bu
amaçla kullanılan mat beyaz ıĢık 2 sn zaman aralığı ile göze gönderilir.
2. Maksimal veya Standart Kombine Rod-Kon Yanıtı (Karanlık adaptasyon 3.0
ERG); karanlık adaptasyonu sonrası, standart flaĢ ıĢık 10 sn zaman aralığında
gönderilerek alınan retinal yanıttır.
3. Osilatuar Potansiyel (Karanlık adaptasyon 3.0 osilatuar potansiyel); standart flaĢ
kullanılır. Bandpass filtre yeniden ayarlanır (75-300 Hz). FlaĢ intervali 15 sn
olmalıdır.
4. Tek FlaĢ Kon Yanıtı (Aydınlık adaptasyon 3.0 ERG); 10 dklık aydınlık
adaptasyonu sonrası standart flaĢ ile çekilir. IĢık 3 cd/m. 2
lik bir uyarımla 0,5 sn
zaman aralığında verilir.
5. 30 Hz Fliker Yanıtı (Aydınlık adaptasyon 3.0 fliker yanıtı); standart flaĢ ıĢık 3.0
cd/m2
lik bir uyarımla, saniyede 30 uyarı (30 Hz) olacak Ģekilde verilir (Marmor,
2009).
Veteriner oftalmolojide ise, retinal hastalıkların tanısı için ECVO (The
European College of Veterinary Ophthalmology) bir standart belirlemiĢtir. Bu
standartlara göre sırasıyla dört farklı yanıt elde edilir (Maehara, 2005).
1. Karanlık adaptasyondaki göze verilen standart flaĢ ıĢık uyarımı ile alınan rod
yanıtı
68
2. Standart flaĢ ıĢık uyarımına rod ve konların birlikte verdiği yanıt
3. Aydınlık adaptasyonda tek flaĢ ıĢık uyarımı ile alınan kon yanıtı
4. Tekrarlayan hızlı ıĢık uyarımı (fliker) ile alınan kon yanıtı (Maehara, 2005).
4.5.2.3. Elektroretinografinin Bileşenleri
Retina ıĢık ile uyarıldığında fotoreseptörlerden itibaren elektriksel bir akım oluĢmaya
baĢlar. Farklı hücreler tarafından üretilen akımların toplamı ERG dalgasını oluĢturur.
Belirli tip hücrelerde farklı isimlerle ifade edilen bu potansiyeller, ERG‟deki çıkıĢ
sırasına göre Ģu Ģekildedir (Maehara, 2005; Marmor, 2009).
Erken Reseptör Potansiyeli (ERP) : Kon fotoreseptörlerinden kaynaklanan bu
potansiyel, ERG‟de hemen a dalgasından önce görünür. ġiddetli ıĢık stimulusu ile
ortaya çıkar.
a dalgası : Fotoreseptörler tarafından oluĢturulan, ERG dalgasındaki ilk negatif
komponenttir. Geç reseptör potansiyeli (GRP) olarak adlandırılır.
Osilatuar Potansiyeller (Ops): Ġnterpleksiform veya amakrin hücrelerden
kaynaklanır. ERG‟de b dalgasının çıkan kolunda küçük, hızlı, ritmik osilasyonlar
Ģeklinde ortaya çıkar. Postsinaptik iç retinal fonksiyonu incelemede önemlidir.
b dalgası : Retinanın iç tabakasındaki bipolar hücreler ve Müller hücrelerinden
alınan potansiyeldir ve ERG‟de pozitif dalga Ģeklinde görülür. Ġyi tanımlanmıĢ (+)
potansiyel olarak da adlandırılır.
c dalgası: Retina pigment epiteli ve fotoreseptör sinapsları tarafından oluĢturulur. b
dalgasını takip eden pozitif dalga olarak ortaya çıkar.
69
d dalgası: Uyarım bittiğinde kapanma yanıtıdır.
Retinal yanıtın tipik bir ERG dalgasında oluĢturduğu temel komponentler; ilk
negatif korneal bir potansiyel olan a dalgası ve ilk pozitif korneal potansiyel olan b
dalgasıdır (Nusinowitz ve Heckenlively, 2006). Hayvanlarda ERG kaydı sırasında
ortaya çıkan dalga analizi, iki ana parametrenin, a ve b dalgalarının, amplitüd ve
latansları değerlendirilerek yapılır (ġekil 1.17) (Ofri, 2008; Sims, 1999).
ERG‟de a dalgası, parlak bir ıĢık uyarımına yanıt olarak retinanın fotoreseptör
hücrelerinin (rod ve konların) yapı ve fonksiyonunun değerlendirilmesinde kullanılır.
Karanlığa adapte olmuĢ bir gözde, rod fotoreseptör aktivitesi yüksek olduğundan,
karanlık adaptasyonda ilk flaĢ ıĢık ile alınan yanıt rod yanıtı olarak ortaya çıkar. IĢık
uyarımı devam ettikçe bu durum rod kaynaklı ERG yanıtında düĢmeye neden olur ve
konlar devreye girer. Böylece, a dalgası rod ve konların kombine yanıtı olarak
Ģekillenir (Breton ve ark., 1995; Frishman, 2006; Nusinowitz ve Heckenlively,
2006).
ERG‟de a dalgasından sonra ortaya çıkan b dalgası, bipolar hücreler ve Müller
hücrelerinin potansiyelleri tarafından oluĢturulur. Uyarımın gelmesiyle, depolarize
bipolar hücreler aktive olur ve bu aktiviteye bağlı olarak potasyum (K+) hücre dıĢına
salınır. Hücre dıĢında K+
miktarının artması, bu kez Müller hücrelerini aktive eder.
K+‟
nın bu artıĢı bir sonraki adımda, bu tabakalardaki Müller hücreleri içine potasyum
giriĢini destekler. K+ giriĢi, hücrelerin depolarize olmasını ve hücre içinde radial bir
akım oluĢmasını sağlar. Bir sonraki aĢamada ise K+ Müller hücrelerinden tekrar
çıkar. b dalgası, K+‟
nın hücre içi ve dıĢına olan bu hareketlerine bağlı olarak ortaya
çıkan potansiyelin kombine bir yanıtıdır. K+‟
nın son aĢamada Müller hücrelerinden
tekrar çıkıĢı, b dalgasının büyük bir kısmını oluĢturur. Bu nedenle b dalgası doğrudan
Müller hücre aktivitesi ile dolaylı olarak ise bipolar hücre aktivitesi ile iliĢkilidir. b
dalgasının a dalgasından sonra çıkmasının nedeni ise K+‟
nın hücre içi ve dıĢı
hareketinin fotoreseptör hücrelerindekinden daha yavaĢ Ģekillenmesidir (Frishman,
2006; Nusinowitz ve Heckenlively, 2006; Ofri, 2008; Sims, 1999).
70
ERG‟de b dalgasını, retinal pigment epitel hücrelerinin potansiyelleri
tarafından oluĢturulan, pozitif c dalgası izler. c dalga kaydı, veteriner oftalmolojide
retinal hastalıkların tanısında göz ardı edilen bir dalgadır. Ancak son yıllarda fareler
üzerinde yapılan deneyler, c dalgasıyla alınan potansiyellerin retina fonksiyonunu
değerlendirmede oldukça yararlı sonuçlar ortaya koyduğunu göstermektedir. IĢık
uyarımını takiben birkaç saniye içinde Ģekillenen c dalgası, retinal pigment
epitellerinde uyarıyla birlikte hücre içi K+‟
daki düĢmeye bağlı olarak ortaya çıkan
potansiyelin ERG‟deki yansımasıdır. Dalganın pozitif potansiyeli, RPE membranının
hiperpolarizasyonu sonucu, negatif potansiyeli ise Müller hücre kaynaklı ortaya
çıkar. Halen araĢtırılmakla birlikte, dalganın pik yaptığı kısmın RPE‟nin bazal
membranının depolarizasyonu ile ortaya çıktığı düĢünülür. Fotoreseptör hücreler ve
koroidal damarlar arasındaki madde geçiĢinin aksadığı durumlarda RPE hücrelerinde
fonksiyon kaybı Ģekilleneceğinden, bu durum c dalgasının değiĢmesine neden olur
(Wu ve ark., 2004).
Şekil 1.17. ERG‟de a ve b dalgasının amplitüd ve implisit zaman ölçümleri (Ofri, 2008).
Latans: Uyarı verildiği andan a dalgasının oluĢmaya baĢladığı ana kadar geçen
zamandır.
İmplisit zamanı: Uyarı baĢlangıcından dalgaların pik yaptığı ana kadar geçen
zamandır.
a dalgasının amplitüdü: Ġzoelektrik hat ile ilk negatif dalganın tepe noktası
arasındaki değerdir.
b dalgasının amplitüdü: a dalgasının negatif tepe noktasından pozitif dalga olan b
dalgasının tepe noktasına kadar olan yüksekliktir.
71
Amplitüdler mikrovolt (µV) olarak, süreler milisaniye (ms) olarak kaydedilir.
ERG retinanın kitlesel bir cevabıdır. Retinanın geniĢ bir yüzeyini etkisi altına
alan bir retinopatide, dalga amplitüdünde düĢme, latansında ise uzama görülür.
Ancak küçük bir retina alanını etkileyen bozukluklarda bazen dalga amplitüdünde
düĢme olurken, latansta herhangi bir değiĢme olmayabilir (Sims, 1999).
4.5.2.4. Elektroretinografiyi Etkileyen Faktörler
ERG kayıtları, fizyolojik ve cihaz kaynaklı pek çok faktörden etkilenir. Fizyolojik
faktörler arasında ırk, yaĢ, bireysel farklılıklar, yaĢam döngüsü ve vücut sıcaklığı
gelir. Bununla birlikte ERG kaydını etkileyen fizyolojik faktörler olarak, kayıt
sırasında kullanılan anestezik ajanlar, anestezinin derinliği, çevresel faktörler
(gürültü, ıĢık), pupillar dilatasyonun derecesi ve gözün kayıt öncesinde parlak ıĢığa
maruz kalması sayılabilir. Ayrıca verilen ıĢık uyarımının ve kullanılan elektrotların
farklı olması ERG dalgalarının amplitüd ve latans değerlerinde değiĢime neden olur.
Öyle ki, elektrot yerleĢimindeki farklılıkların dalga amplitüdlerinde %30-40 arasında
bir değiĢime neden olduğu belirlenmiĢtir (Frishman, 2006; Mentzer, 2005;
Nusinowitz ve Heckenlively, 2006).
4.5.2.5. Retinal Hastalıkların Tanısında Elektroretinografinin Kullanımı
1. Fotoreseptör distrofi ve disfonksiyonları (rod ve kon distrofileri, a dalga amplitüdü
düĢer, latansı uzar.)
2. Nonprogressif gece körlüğü bozuklukları (konjenital gece körlüğü, b dalga
amplitüdünde düĢme görülür)
3. Pigment epitelinin primer distrofileri
5. Bruch membran bozukluğu (ileri olgularda ERG‟de anormal yanıt alınır.)
6. Yangısal durumlar (Toksoplazma, Histoplazma ve Rubella [Normal ERG],
Birdshot korioretinopati [Amplitüdde düĢme implisit zamanı Ops‟de düĢme])
72
7. DolaĢım bozuklukları (Özellikle Ops‟de azalmalar görülür veya bunlar ortadan
kalkmıĢtır, dalga amplitüdlerinde düĢme görülür.
Toksik retinopatiler (Doz ve süre önemlidir. BaĢlangıçta kon ERG‟si etkilenme
eğilimindedir. Ġleri olgularda dalga amplitüdleri düĢer.
Vitamin A yetmezliği (Skotopik yanıtlar subnormalden kaydedilemeyecek
düzeyde olabilir. Erken evrelerde Vitamin A tedavisi sonrası ERG normale döner.
BaĢlangıçta a dalgası, ileri evrelerde b dalgasının amplitüdünde belirgin düĢme olur
Opak lens ve vitreus hemorajisi (Bunlarda parlak fERG yapılarak postoperatif
görmenin sağlanıp sağlanmamasıyla ilgili önfikir edinilebilir. Retinada siderotik
değiĢikliklerin oluĢtuğu uzun süreli hemorajilerde belirgin olarak dalga amplitüdleri
düĢer. Lens opasitelerinde a ve b amplitüdü düĢer.
Diabetik retinopati (En çok b dalga amplitüdünde düĢme ve Ops‟de azalma ya da
ortadan kaybolma Ģeklinde yanıtlar oluĢur. Amplitüdde azalma iç retinal iskemi ve
hipoksiden kaynaklanır. Hafif retinopatide veya henüz retinopati geliĢmemiĢken
Ops‟in implisit zamanında gecikme erken fonksiyonel anormalliğe iĢaret eder. Bu
bulgu diabetteki en erken ERG bulgusudur. Bu sırada henüz a ve b dalga
amplitüdünde düĢme yoktur.)
12.Retina dekolmanı (Dekolmanın derecesine bağlı minimal yanıt alınır veya hiç
yanıt alınamaz.)
13. Tiroid ve bazı metabolik bozukluklar (KuĢing hastalığı, ekzojen steroid alımı)
14. Taurin yetmezliği
15. Albinizmin değerlendirilmesinde ERG güvenle kullanılan bir testtir.
Sonuç olarak ERG, retinanın iç tabakalarının hastalıklarının, dıĢ tabakalarının
hastalıklarından ayırtedilmesinde önemli bir yere sahiptir. Ayrıca, kataraktlı ve
vitreus hemorajili hastalarda retinal fotoreseptörlerden bipolar hücrelere kadar retina
tabakalarının fonksiyonunu araĢtırmak ve çoğu kez bu hastaları opere etmeden önce
retinanın fonksiyonunu değerlendirmek için kullanılan tek objektif yöntemdir
(Haytoğlu, 2001).
73
4.5.3. Patern (Desen) Elektroretinografi (PERG)
PERG‟de ıĢık uyarımı bir televizyon ekranından dama tahtası veya çubuklar Ģeklinde
ortaya çıkan bir görüntü sayesinde verilir. Ganglion hücreleri, fovea etrafında
oldukça yaygın bir Ģekilde bulunur. Görme alanının 16-22 derecelik bir bölümünü
uyaran bir televizyon ekranı ile ganglion hücrelerinin %90‟ının fonksiyonu
değerlendirilebilir. Dama tahtası Ģeklinde aydınlık ve karanlık alanların değiĢimi,
ganglion hücrelerinin özel olarak uyarılmasını sağlar. PERG retina ganglion
hücrelerinin fonksiyonel durumunu gösterdiğinden ön görme yollarının
değerlendirilmesinde giderek artan bir Ģekilde kullanılmaktadır (Öner, 2004).
Normal PERG yanıtı üç dalga içerir. Ġlk negatif dalga en geç 35. saniyede
oluĢur ve N35 olarak adlandırılır. Ġkinci dalga büyük pozitif bir dalgadır. P50 olarak
adlandırılır ve 50. saniyede oluĢur. Üçüncü dalga büyük negatif bir dalgadır, en geç
100. saniyede oluĢur ve N95 olarak adlandırılır. Uyarı sıklığı saniyede 6 veya daha
az ise geçici (transient) PERG, saniyede 10 veya daha fazla ise sabit durum (steady
state) PERG adını alır (Öner, 2004) (ġekil 1.18).
Şekil 1.18. Geçici ve Sabit durum yanıtlı PERG dalga örnekleri (Haytoğlu, 2001).
PERG özellikle insanlarda retinal iskemi, makular hastalıklar, optik sinir
hasarı, glokom, diabetik retinopati, Alzheimer hastalığı ve multipl sklerozun klinik
teĢhisinde oldukça yararlı bir tanı yöntemidir.
74
4.5.4. Görsel Uyandırılmış Potansiyeller (Visual Evoked Potentials, VEP)
Normal bir retinada, ıĢık uyarımı retinal hücrelerde bir dizi kimyasal reaksiyondan
geçtikten sonra sinir uyarımına dönüĢerek; optik sinir, kiazma optikum, optik trakt,
lateral genikulat nukleus ve optik radyasyon yolu ile primer görme korteksine kadar
gelir. Retina ve optik sinir prekiazmal; optik trakt, lateral genikulat nukleus, optik
radyasyon ve görme korteksi retrokiazmal bölümü oluĢturur. IĢık uyarımının retinada
elektriksel uyarıma dönüĢtükten sonra optik sinir üzerinden görme yollarını takip
ederek, görme korteksine gelmesiyle birlikte, oksipital bölgede elektrotlar üzerinden
kaydedilen elektriksel potansiyeller, görsel uyandırılmıĢ potansiyeller olarak
adlandırılır (Gözke, 2003; Ridder, 2006).
VEP, pekçok hayvan türünde görme yollarının değerlendirilmesi için
kullanılan bir testtir. Son otuz yılda yapılan çalıĢmalarla fare, rat (Goto ve ark, 2001),
kobay, kaplumbağa, balık, kuĢ, tavĢan (Okuno, 2002), kedi, köpek, kuğu, koyun,
inek ve maymundan VEP kayıtları baĢarılı bir Ģekilde alınabilmiĢtir. Türler arasında
görme korteksinin beyindeki yerleĢimi ve kortikal hücre sayılarının farklı olması,
VEP kayıtlarının farklı Ģekillerde ortaya çıkmasına neden olmuĢtur (Ridder, 2006).
4.5.4.1. Görsel Uyandırılmış Potansiyellerin Kaydedilmesi
Uyaranın Ģekline göre flaĢ VEP (FVEP) ve patern (desen) VEP (PVEP) olmak üzere
iki tip VEP kaydı vardır (ġekil 1.19) (Gözke, 2003; Öner, 2004; Sims, 1999).
1. Flaş VEP (FVEP): Görme keskinliği çok düĢük olan hastalarda görme
korteksinin herhangi bir retinal mesajı alıp almadığını anlamak için Ģiddetli flaĢ
uyarımı kullanılarak kaydedilen VEP tipidir. FVEP ile elde edilen bilgi kantitatiften
çok kalitatif önem taĢır. FlaĢ stimulus stroboskopik stimulatörlerle, floresan lamba ile
LED (Light Emitting Diods) ile yapılabilir (Gözke, 2003; Öner, 2004).
75
2. Patern VEP (PVEP): Merkezil retina fonksiyonunun normal olduğu ERG ile
gösterildikten sonra, görmesi düĢük olan bir hastada daha üst görme yollarındaki bir
lezyonu ortaya çıkarmak için kullanılır. PVEP‟de duyarlılık çok daha yüksektir ve
uyarılar kiazmal ve retrokiazmal lezyonların ayrımında yardımcı olur. Görme
korteksi nöronları çizgi ve köĢelere flaĢ uyarımdan daha duyarlıdır. Bu nedenle
PVEP‟de dama tahtası Ģeklindeki uyaranlar kullanılır. Ġncelemede aydınlanma kadar
kontrast da önemlidir. Kontrast siyah ve beyaz karelerin luminans farkının toplam
luminansa bölünerek elde edilen sonuç 100 ile çarpılarak hesaplanır. Kontrasttaki
azalma latans uzaması ve amplitüd düĢmesine neden olur (Gözke, 2003; Öner, 2004;
Sims, 1999).
FVEP dalgası PVEP dalgası
Şekil 1.19. FVEP ve PVEP dalga örnekleri (Gündoğan, 2005).
VEP kaydı yapılırken pupillaların dilatasyonuna gerek yoktur. Elektrot
yerleĢimi farklılık göstermekle birlikte aktif elektrot her zaman protüberensia
oksipitalis eksternanın 2-3 cm yukarısına orta hatta deri altına yerleĢtirilir. Toprak
elektrot frontal bölgeye orta hatta, referens elektrot ise aktif ve toprak elektrotları
birleĢtiren hattın ortasına yerleĢtirilir. Her iki göz sırasıyla ayrı ayrı çekilir. Bir göz
çekimi sırasında diğer göz hiç ıĢık almayacak Ģekilde kapatılır (Öner, 2004; Sims,
1999).
4.5.4.2. Flaş VEP Bileşenleri
Bir flaĢ ıĢık uyarımına yanıt olarak FVEP‟de birbirini takip eden pekçok negatif ve
pozitif dalga ortaya çıkar. Bu dalgalar pekçok araĢtırmacı tarafından farklı Ģekilde
76
isimlendirilmiĢlerdir. Genel olarak pozitif dalgalar P, negatif dalgalar N harfi ile
gösterilir. ÇıkıĢ sırasına göre numaralandırılırlar. Örneğin ilk çıkan pozitif dalga
kısaca P1, negatif dalga N1 olarak ifade edilir. VEP dalga formları hayvan türlerine
göre değiĢiklik gösterir. Örneğin maymunlarda 40 ms‟de negatif bir dalga (N40), 65
ms‟de pozitif bir dalga (P65) ve 95 ms‟de ikinci bir negatif dalga (N95) ortaya
çıkarken; farelerde VEP dalgası yaklaĢık olarak 54 ms‟de pozitif bir dalga (P54) ile
baĢlar, 75 ms‟de negatif bir dalga (N75) ile devam ederek 96 ms‟de ikinci bir pozitif
dalga (P96) ile devam eder. FVEP‟in Ģekillenen ilk negatif ve ilk pozitif dalgası
primer görme korteksinden (striate cortex,V1) gelen uyarılardır. FVEP‟in geç
Ģekillenen dalgaları ise primer görme korteksinin çevresinden (extrastriate cortex,
V2, V3, V4) gelen uyarılardır (Ridder, 2006) (ġekil 1.20).
Şekil 1.20. Maymundan alınan fVEP dalga örneği (Ridder, 2006).
FlaĢ VEP implisit zamanı uyarının verildiği an ile dalganın maksimum
defleksiyona ulaĢtığı zaman arasında geçen süreyi ifade eder. Amplitüdü ise, bir
dalganın tepe noktası ile kendisinden önce gelen dalganın dip noktası arasındaki
voltaj farkıdır. Dalga morfolojisi ise tipik bir fVEP ya da pVEP dalgasının Ģeklini
ifade eder ki amplitüd ve latans değerlerinin anlam kazanabilmesi için iyi bir dalga
morfolojisinin olması gerekir (Gözke, 2003; Öner, 2004).
VEP anormallikleri özel değildir ve bir dizi oftalmolojik ve nörolojik
problemde ortaya çıkabilir. Yorumlama her iki göz ölçümü yapıldıktan sonra, normal
değerler de esas alınarak yapılır. Tek taraflı patolojilerde diğer göz VEP‟i ile ve daha
önceki kayıtlar ile karĢılaĢtırılarak yapılmalıdır. Yanıttaki anormalliğin tipi
77
tanımlanmalı ve klinik veriler ile diğer elektrofizyolojik testlerin sonuçları birlikte
değerlendirilmelidir (Gözke, 2003; Öner, 2004).
4.5.4.3. Görsel Uyandırılmış Potansiyellerin Klinik Kullanımı
FlaĢ VEP, çocuklarda intraventriküler hemoraji ve hidrosefali olgularında, oküler
media opasitelerinde, travmalarda, vitreus hemorajileri ile toksik ve nutrisyonel göz
hastalıklarında güvenle kullanılan bir testtir. Patern VEP ise, açıklanamayan görme
kayıpları, optik sinir hastalıkları, çeĢitli nörolojik hastalıklar, vasküler hastalıklar ve
Ģüpheli intrakranial lezyonlarda baĢvurulan bir elektrofizyolojik yöntemdir (Öner,
2004).
Optik sinirin tamamını etkileyen bir lezyon, aynı taraftaki VEP yanıtının kaybı
ile sonuçlanır. Parsiyel lezyonlar latans uzaması ve amplitüd düĢmesine yol açarlar.
Retinanın yalnız nazal ya da temporal tarafını tutan lezyonlar, o gözün karĢı yarı alan
uyarımında anormal VEP yanıtına neden olurlar. Prekiazmal patolojilerde eğer
lezyon oküler ise VEP dalgasında daha çok amplitüd düĢmeleri; lezyon optik sinirde
ise belirgin latans gecikmeleri; tümör ve iskemide ise amplitüd düĢmeleri görülür
(Gözke, 2003).
Travmalar, lens luksasyonları, tümöral kitleler, yangısal reaksiyonlar sonucu
ortaya çıkan hücre infiltrasyonları ve daha pekçok sebep, uvea-korneal ve irido-
skleral açıların tıkanarak, humor aközün drenajının engellenmesine ve sonuç olarak
intraoküler basınçta artıĢa neden olur. ĠOB artıĢı gözde morfolojik ve fizyolojik
pekçok değiĢiklik meydana getirir. Ancak bu artıĢın en fazla etkilediği yapılar retina
ve optik sinirdir. Veteriner oftalmolojide son yıllarda sık kullanılan elektrofizyolojik
uygulamalar, intraoküler basınç artıĢlarının retina ve optik sinirde meydana
getirebileceği değiĢikliklerin değerlendirilmesinde önem kazanmıĢtır.
Bu çalıĢmada, ĠOB artıĢı oluĢması halinde, normal bir gözün elektrofizyolojik
parametrelerinde ne gibi değiĢikliklerin olabileceğinin belirlenmesinin yanında, bu
değiĢimlerin klinik, ultrasonografik ve oftalmoskopik olarak değerlendirilmesi
78
amaçlanmıĢtır. Böylelikle ĠOB artıĢından Ģüphelenilen klinik olgularda, bu artıĢın
Ģekillenmesi ile tanı konulması ve sağaltıma baĢlanması arasında geçen sürenin,
hastalığın prognozunu ne ölçüde etkilediği belirlenebilecektir.
79
2.GEREÇ VE YÖNTEM
2.1. Gereç
ÇalıĢma materyalini, Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Etik Kurul Komisyon
BaĢkanlığının 04/07/2006 tarih ve 2006/35 sayılı kararı ile bireysel kafeslerinde
bakılan, tüm sağlık kontrolleri yapılmıĢ, 2-2,5 kg ağırlığında olan, yaĢları 2-2,5 yaĢ
arasında değiĢen 18 yetiĢkin Albino Yeni Zelanda tavĢanı oluĢturdu.
ÇalıĢmada; Tagaki OM 5 operasyon mikroskobu (ġekil 2.1a), oftalmik
mikrocerrahi seti, göz spekülumu, eğri uçlu hemostatikler, episkleral ve vorteks
venlerin koterizasyonu için bipolar koter (Petkot 600 (PetaĢ), koagulasyon gücü 25
Watt olacak Ģekilde) (ġekil 2.1b), operasyon öncesi ve sonrası dönemde göz içi
basıncını ölçmek amacıyla Tono-pen Vet (Reichert Ophthalmic Instruments, USA)
kullanıldı.
Operasyon sonrasında kontrol ve deney gözlerin ultrasonografisi Esaote
Biomedica AU5 marka ultrasonografi cihazı, B modda, lineer ve sektör proplar
kullanılarak gerçekleĢtirildi. Elektrofizyolojik kayıtlar Medelec/Synergy Oxford 5
kanallı EMG-EP cihazı ile alındı. Kayıt iĢleminde 0,30 mm çapında, paslanmaz çelik
subdermal iğneler kullanıldı. Fundusun görüntülenmesinde ise endoskop cihazından
yararlanıldı. Endoskop uygulamalarında; SONY marka PVM-1443 MD model
trinitron kolor video monitör, MGB marka MS-V model kamera kontrol ünitesi,
MGB marka DISTO II model dijital video kaydedici, Vet-Vu marka fleksibl
endoskop ve hava/su insuflasyonlu Eickemayer marka halojen ıĢık kaynağı
kullanıldı.
80
Şekil 2.1a. Operasyon mikroskobu.
Şekil 2.1b. Bipolar koter.
2.2. Yöntem
2.2.1. Anestezi ve Operasyon Protokolü
Genel anestezi ve operasyon öncesinde deneklerin kontrol ve deney gözlerine topikal
anestezik olarak “proparacaine HCl” (Alcaine® % 0. 5; Alcon) damla damlatılıp,
tonopen ile intraoküler basınçları ölçüldü. Daha sonra tavĢanlar 5 mg/kg dozunda
ksilazin hidroklorür (Alfazyne® %2; Alfasan) ve 35 mg/kg dozunda ketamin
hidroklorür (Ketasol® %10; Richter pharma ag) karıĢımının ĠM yolla
uygulanmasıyla genel anesteziye alındı (Flecknell ve ark., 2007). Anestezi altındaki
tavĢanlar operasyon mikroskopunun altına, sol göz üste gelecek Ģekilde yan
taraflarına yatırıldı. Operasyona baĢlamadan önce uygulamanın daha kolay
yapılabilmesi açısından göz spekulumu yerleĢtirildi (ġekil 2.2).
81
Şekil 2.2. Göz spekulumunun yerleĢtirilmesi.
2.2.2. Operasyon
Operasyonda episkleral ven ve vorteks ven koterizasyonu yapıldı. Bu amaçla, opere
edilecek göz dorsal (superior), ventral (inferior), medial (nazal) ve lateral (temporal)
olmak üzere dört kadrana (çeyreklik) ayrıldı. Sırasıyla dorsal, lateral ve ventral
kadranlarda limbusun yaklaĢık 2 mm gerisinden konjunktiva ve Tenon kapsülü
üzerine, limbusa dik olacak Ģekilde 5 mm‟lik ensizyonlar yapıldı. Ensizyon hattının
sağına ve soluna, buna dik olacak Ģekilde birer ensizyon daha yapılarak,
mikroforsepsler yardımıyla rektus kaslarına ulaĢıldı.
Episkleral ven koterizasyonu: Dorsal kadranda dorsal rektus kasının yaklaĢık
1 mm sağında (ġekil 2.3a), lateral kadranda lateral rektus kasının hemen sağında
(ġekil 2.3b), ventral kadranda ise ventral rektus kası ile oblik kas arasında bulunan
episkleral venlere ulaĢıldı. Episkleral damarlar, konjunktiva ve skleraya zarar
vermeden bipolar koterin koagulasyon gücü 25 Watt olacak Ģekilde ayarlanarak
koterize edildi (Grozdanic, 2003; Ederra ve Verkmann, 2006; Yu, 2006).
82
Şekil 2.3a. Dorsal rektus kasının sağındaki episkleral ven.
Şekil 2.3b. Lateral rektus kasının yanında seyreden episkleral ven.
Vorteks ven koterizasyonu: Dorsal kadranda saat 12 yönünde seyreden Y
Ģeklindeki vorteks ven (ġekil 2.4a), superior rektus kası sola doğru ekarte edilerek
ortaya çıkarıldı (ġekil 2.4b). Bu damar, yan kollarıyla birlikte bipolar koterin
koagulasyon gücü 25 Watt olacak Ģekilde ayarlanarak koterize edildi (ġekil 2.4c).
Aynı iĢlem, lateral kadranda saat 3 yönünde, ventral kadranda ise saat 6 yönünde
seyreden vorteks venlere de uygulandı.
Koterizasyon iĢlemi sırasında çevredeki kas dokuya ve skleraya zarar
vermemeye özen gösterildi. ĠĢlem bittikten sonra ensizyon hatlarına herhangi bir
dikiĢ uygulamadan konjunktiv doku kasın üzerine kapatıldı.
83
Şekil 2.4a. Superior rektus kasının altında seyreden vorteks ven.
Şekil 2.4b. Superior rektus kasının ekarte edilmesiyle ortaya çıkan vorteks ven görüntüsü.
Şekil 2.4c. Vorteks venin koterize edildikten sonraki görüntüsü.
84
Operasyon sırasında korneanın kurumaması için % 0,9 NaCl solusyonu belirli
aralıklarla kornea üzerine damlatıldı. Postoperatif dönemde beĢ gün süreyle kontrol
ve deney gözlere topikal olarak Oksitetrasiklin HCL - Polimiksin B sülfat
(Terramycin® göz merhemi; Pfizer Inc.) günde iki kez olacak Ģekilde uygulandı.
2.2.3. Gruplandırma
Operasyon sonrasında tavĢanlar grup içi ve gruplarla birlikte, zaman ekseninde
istatistiksel olarak anlamlı olacak Ģekilde, üç gruba (1., 2. ve 3. grup) ayrıldı. Her
grup için belirlenen süre boyunca deney grubunu operasyon yapılan göz (sol göz),
kontrol grubunu ise aynı hayvana ait diğer göz (sağ göz) oluĢturdu. 1. grubun (n=6),
postoperatif 1. gün ve 1. hafta; 2. grubun (n=6), postoperatif 1. gün, 1 ve 2. hafta; 3.
grubun (n=6) ise postoperatif 1. gün, 1, 2 ve 4. hafta sonunda ultrasonografik ve
elektroretinografik; postoperatif 1. gün, 1 ve 4. haftalarda ise VEP değerlendirmeleri
yapıldı. Üç grubun belirlenen süre boyunca klinik muayenesi ve intraoküler basınç
ölçümleri günlük olarak yapıldı. Aynı zamanda ĠOB‟nin zamana bağlı değiĢimini
değerlendirmek amacıyla, her süre sonunda toplam deney ve kontrol göz parametre
ölçümlerinin ortalama ve standart sapma değerleri hesaplandı. Böylece postoperatif
1. gün ve 1. hafta sonunda toplam 18 olgu, postoperatif 2. hafta sonunda 12 olgu,
postoperatif 4. hafta sonunda ise 6 olgunun deney ve kontrol göz parametre
ölçümlerinin ortalama ve standart sapma değerleri hesaplandı.
2.2.4. Postoperatif Muayene
2.2.4.1. Klinik Muayene
Postoperatif 1. günden itibaren, çalıĢma süresinin bitimine kadar her gün deney ve
kontrol gözlerinde, görmenin değerlendirilmesi için klinik muayene yapıldı. Bu
amaçla kontrol ve deney gözlerine pamuk testi, pupillar ıĢık refleksi ve Dazzle
85
refleks belirleme testi uygulandı. Bu testler sonucunda ortaya çıkan yanıtlar
„azalmıĢ‟, „var‟, „yok‟ Ģeklinde değerlendirildi.
Pamuk testi: Pamuk testi her hayvan için günde bir kez uygulandı. YaklaĢık 15-20
cm‟lik uzaklıktan, hayvana temas etmeyecek Ģekilde, küçük pamuk parçaları atılarak,
hayvanın bunu izleyip izlemediğine bakıldı. Atılan pamuk parçasının diğer göz
tarafından takibini engellemek için, iĢlem sırasında test edilen göz tarafında duruldu.
Pupillar Işık Refleksi: Her gün, günde iki kez olmak üzere, tavĢan gözlerinde direkt
pupillar ıĢık refleksine bakıldı. Testin yapılacağı göz kapakları 15-20 sn kapalı
tutulduktan sonra ıĢık, hayvanın önce sağ (kontrol göz) gözüne, daha sonra ise sol
(deney göz) gözüne tutularak, pupillanın ıĢığa verdiği yanıt değerlendirildi.
Dazzle Refleks: Her grup için belirlenen süre boyunca, günde iki kez uygulanan
Dazzle refleks testinde, kontrol ve deney gözlerine parlak beyaz ıĢık tutulmak
suretiyle hayvandan alınan yanıt (irkilme, göz kapaklarını kapatma, kafasını çevirme)
değerlendirildi.
2.2.4.2. Tonometrik Değerlendirme (İntraoküler Basınç Ölçümü)
TavĢanların kontrol ve deney gözlerinin intraoküler basınçları, postoperatif 1. günden
baĢlamak üzere, her gün belirli saatlerde (saat 9, 12, 15 ve 18‟de) olacak Ģekilde
tonopenle ölçüldü. Günlük ölçümlerden önce cihazın her günbaĢında
kalibrasyonunun yapılmasına özen gösterildi. Ölçüm sırasında hareketten
doğabilecek hata payını ortadan kaldırmak için tavĢanların her iki gözüne
Proparacaine HCl topikal anestezik madde damlatıldı. Kalibrasyonu tamamlanan
tonopen, kalem Ģeklinde yere paralel tutularak, ucu korneanın merkezinde olacak
Ģekilde, bir saniyeye yakın süren kısa aralıklarla korneaya temas ettirildi. Uygulama
sırasında üçüncü göz kapağının kornea üzerini kapatmamasına ve korneaya fazla güç
uygulanmamasına dikkat edildi. ĠĢlem, cihazdan uyarı gelinceye kadar sürdürüldü.
86
Ölçüm sırasında oluĢabilecek hata payını en aza indirmek amacıyla bu iĢlem her göz
için en az üç kez tekrar edilerek, ölçümlerin aritmetik ortalaması alındı.
2.2.4.3. Ultrasonografik Muayene
Her grubun belirlenen süreler sonunda yapılan ultrasonografik muayenesi, tavĢanlar
genel anesteziye alınmadan, gözlerine yalnız topikal anestezik damlatılarak
gerçekleĢtirildi. Damladan sonra birkaç dakika bekletilen hayvanların iĢlem
yapılacak gözü, rima palpebrarumu tamamen açık olacak Ģekilde sabit tutuldu.
Önceden antiseptik solusyonla temizlenmiĢ ve ultrason jeli sürülmüĢ olan 2,5
mHz‟lik sektör prop, doğrudan korneanın üzerine konuldu. Prop tüm gözlerde yatay
bir Ģekilde, yere paralel tutularak yerleĢtirildi (ġekil 2.5). Sektör propla gözlerin
genel bir değerlendirmesi yapıldıktan sonra göz çaplarının ölçümü için 7,5 mHz‟lik
lineer proba geçildi. Lineer prop ile ortaya çıkan göz küresi görüntüsü üzerinde
horizontal çap ve aksial uzunluk ölçümleri (kornea-lensin ön yüzü, lensin arka yüzü-
retina arası uzaklık) yapıldı. ĠĢlem sırasında kamera anterior bulbinin derinlik
ölçümünü etkilememesi açısından probun kornea üzerine mümkün olduğunca az
baskı yapması sağlandı. Ultrasonografi iĢlemi her hayvanın hem kontrol, hem deney
gözüne yapılarak elde edilen ölçümler değerlendirildi.
Şekil 2.5. TavĢanda gözün ultrasonografik muayenesi.
87
2.2.4.4. Oftalmoskopik Muayene
Oftalmoskopik muayene için direkt oftalmoskop kullanıldı. Fundus muayenesinden
önce hayvanların kontrol ve deney gözlerine pupillanın geniĢlemesini sağlamak için
% 1‟lik Tropikamid damla (Tropikamid®, Roche) damlatıldı. Bu Ģekilde deneklerin
her iki gözünün de retina, bölgedeki damar ağı ve optik sinir muayenesi
karĢılaĢtırmalı olarak gerçekleĢtirildi. Daha sonra genel anesteziye alınan hayvanların
her iki gözünde, rijid endoskobun ıĢık kaynağı geniĢlemiĢ pupilladan içeri tutulmak
suretiyle, fundusun görüntülenmesi ve fotoğraflanması sağlandı.
2.2.4.5. Elektrofizyolojik Muayene
Tüm tavĢan gözlerinde elektrofizyolojik değerlendirmeler genel anestezi altında, ıĢık
yalıtımı olan özel bir laboratuvarda gerçekleĢtirildi. Her hayvanda, koterizasyon
iĢlemi yapılmayan sağ gözden kaydedilen elektrofizyolojik değerler referans kabul
edildi.
2.2.4.5.1. Elektroretinografi
BeĢ dakika süreyle karanlıkta bekletilmesi gereken hayvanlara ERG için elektrotlar
önceden yerleĢtirildi. Uyarı için aktif elektrot, ölçümü yapılacak gözün alt göz
kapağına, orta hatta (saat 6 hizasında), uç kısmı palpebral konjunktivaya değecek,
ancak konjunktiv dokudan çıkmayacak Ģekilde yerleĢtirildi. Referans elektrot aynı
gözün lateral göz açısının 1 cm gerisine, paralel bir Ģekilde, yine deri altına
yerleĢtirildi. Toprak elektrot ise skapulanın hemen önüne, deri altına yerleĢtirildi
(ġekil 2.6.).
88
Şekil 2.6. TavĢanda ERG elektrotlarının yerleĢimi.
ERG testi için Medelec/ Synergy Oxford 5 kanallı EMG-EP cihazının kombine
VEP/ERG programı kullanıldı. ERG kaydı için retinaya ıĢık uyarımı goggle olarak
bilinen, ortasına yüksek aydınlatmalı kırmızı LED (light-emitting diodes)
yerleĢtirilmiĢ konik bir reflektör ile sağlandı. Retina 2 Hz frekansında, 2 cds/m2 ıĢık
Ģiddetinde uyartıldı. Uyarı tekrarlama zamanı saniyede 2 flash ıĢık, amplifier aralığı
ise 2,5 µV olarak düzenlendi. Filtre tüm kayıtlar için 1 Hz-100 Hz aralığında,
sensitivite ise monitör 20 µV Ģeklinde ayarlandı. Her olgu için 100 kayıt iĢleminin
ortalaması alındı ve bu iĢlem iki kez tekrarlanarak birbirlerine uyan, tekrarlanan
traseler elde edildi.
Ölçüme baĢlanmadan önce göz kapaklarının kornea üzerine kapanmasını
engellemek amacıyla her iki göz kapağı bantlarla sabitlenip, rima palpebrarumun
açık kalması sağlandı. ĠĢlemler sırasında korneanın kurumasını engellemek için %0,9
NaCl solusyonu belli aralıklarla göze damlatıldı. Hazırlıklar tamamlandıktan sonra
LED-Goggle‟lar hayvanın önce sağ gözüne yerleĢtirildi. Goggle‟ların orbital boĢluğu
hiç ıĢık sızmayacak Ģekilde kapatması sayesinde gözlerden birine uygulanan ıĢığın
diğer gözü etkileme riski de ortadan kalkmıĢ oldu. Yine de sol gözün kapalı
tutulması sağlandı.
89
2.2.4.5.1.1. Elektroretinografi Kayıtlarının Değerlendirilmesi
ÇalıĢmada ERG‟ de ortaya çıkan dalgalar önce morfolojik olarak değerlendirildi.
Daha sonra ise a ve b dalgalarının amplitüd (µV) ve implisit zaman (ms) ölçümleri
yapıldı. a dalgasının amplitüd ölçümü izoelektrik çizgi ile ilk negatif pik aralığı
alınarak yapıldı. b dalgasının amplitüdü, a dalgasının pik yaptığı nokta ile ondan
sonra Ģekillenen pozitif dalganın pik yaptığı nokta arası alınarak ölçüldü (pik-pik)
(Chauhan ve ark., 2002; Danias ve ark., 2006; Moreno ve ark., 2005). Uyarı
baĢlangıcından itibaren ilk negatif dalganın pik yaptığı aralık, a dalga implisit
zamanı; uyarı baĢlangıcından itibaren ilk pozitif dalganın pik yaptığı aralık ise b
dalga implisit zamanı olarak ölçüldü (Bayer, 2001; Yu, 2007) (ġekil 2.7).
Şekil 2.7. ERG‟ de a ve b dalgasında amplitüd ve implisit zaman ölçümleri.
2.2.4.5.2. Görsel Uyandırılmış Potansiyeller (VEP)
VEP kaydı için tavĢanlara elektrotlar yeniden yerleĢtirildi. Aktif elektrot
protuberensia oksipitalis eksternanın 2 cm rostraline, orta hatta, deri altına
yerleĢtirildi. Toprak elektrot yine orta hatta frontal bölgeye, gözlerin 3-4 cm gerisine;
referans elektrot ise bu iki elektrottan eĢit uzaklıkta olacak Ģekilde, yine orta hatta
yerleĢtirildi (ġekil 2.8). Elektrotlar yerleĢtirildikten sonra hayvanların karanlık
adaptasyonuna gerek olmadığı için doğrudan kayıt iĢlemine baĢlandı. Öncelikle
kontrol gözlerin kaydı alındı. Kayıt iĢlemi tamamlandıktan sonra bu kez deney
gözlerin kaydı yapıldı.
90
Şekil 2.8. TavĢanda VEP kayıt elektrotlarının yerleĢimi.
2.2.4.5.2.1. Görsel Uyandırılmış Potansiyel Kayıtlarının Değerlendirilmesi
VEP‟de ortaya çıkan dalgalar önce morfolojik olarak değerlendirildi. Kontrol
gözlerden alınan VEP kayıtlarında birden fazla negatif ve pozitif defleksiyon olduğu
görüldü. Primer korteksi değerlendirme açısından yalnız ilk negatif (N1) ve ilk
pozitif (P1) defleksiyonlar değerlendirmeye alındı. Bu amaçla N1 ve P1 dalgalarının
amplitüd (µV) ve implisit zaman (ms) ölçümleri, ERG‟ deki gibi pik-pik olacak
Ģekilde yapıldı (ġekil 2.9).
Şekil 2.9. VEP‟ de N1 ve P1 dalgasında amplitüd ve implisit zaman ölçümleri.
91
2.2.5. İstatistiksel Değerlendirme
Tonopen ile günlük olarak alınan intraoküler basınç ölçüm değerlerinin; 1. grup için
postoperatif 1. gün ve 1. hafta sonunda; 2. grup için postoperatif 1. gün, 1 ve 2. hafta
sonunda, 3. grup içinse postoperatif 1. gün, 1, 2 ve 4. hafta sonundaki ortalama ve
standart sapma değerleri hesaplandı. Kontrol ve deney gözlerindeki zamana göre
farklılık Friedmann Test kullanılarak değerlendirildi.
Ultrasonografik değerlendirme sonucu ortaya çıkan aksial uzunluk ve
horizontal çap ölçümlerinin deney gözlerindeki zamana göre farklılığı Friedmann
Test kullanılarak değerlendirildi. Belirlenen zamanlarda göz çaplarındaki
değiĢimlerin gruplar arası değerlendirmeleri; üç grup arasında postoperatif 1. gün ve
1. hafta sonunda Kruskal Wallis Testi ile, 2. ve 3. grup arasında postoperatif 1. gün, 1
ve 2. hafta sonunda ise Mann Whitney Test ile yapıldı.
Elektrofizyolojik incelemede ERG ve VEP‟ deki amplitüd ve implisit zaman
ölçümlerinin zamana göre değerlendirmesi Friedmann testi ile yapıldı.
ÇalıĢmada elde edilen parametrelerin zamana göre değiĢiminin ve gruplar arası
farklılığın önem testlerinde hata olasılığı P<0,05 olarak belirlendi. Ayrıca, USG çap
ölçümlerinde ortaya çıkan farklar, Friedmann testinde; *** (P<0,001), ** (P<0,01)
ve * (P<0,05) Ģeklinde derecelendirildi.
92
3. BULGULAR
ÇalıĢmada elde edilen bulgular; intraoperatif bulgular, postoperatif klinik muayene
bulguları, tonometrik, oftalmoskopik, ultrasonografik ve elektrofizyolojik bulgular
olarak irdelendi.
3.1. İntraoperatif Bulgular
Operasyonlar sırasında tavĢanlarda göz küresi kaslarının oldukça zayıf olduğu
görüldü. Konjunktival damarların ince ve az sayıda olması nedeniyle önemsiz
düzeyde kanama ile karĢılaĢıldı. Uygulama sırasında çalıĢılan kadrandaki rektus kası
rehber olarak kullanıldı. Limbusun hemen gerisinden optik sinire doğru uzanan
yaklaĢık 6 mm geniĢliğindeki rektus kasının, üzerinde bulunduğu skleraya gevĢek bir
Ģekilde bağlanmıĢ olduğu dikkati çekti. Bu durum, kasın hemen altında seyreden
vorteks venlere daha rahat ulaĢmayı sağladı. Vorteks venlerin dorsal, ventral ve
lateral kadrandaki rektus kaslarının hemen altında birer tane olmak üzere, Y Ģeklinde
ve episkleral damarlara göre daha kısa ve kalın olduğu dikkati çekti.
3.2. Postoperatif Klinik Muayene Bulguları
Pamuk Testi: Muayene sonucunda hayvanların sağlam gözleriyle bile pamuk testine
herhangi bir tepki vermedikleri görüldü. Bu durum, tüm deney gözleri için pamuk
testine yanıt yok Ģeklinde değerlendirildi.
Pupillar Işık Refleksi: Postoperatif 1. gün kontrol gözlerin tamamında direkt
pupillar ıĢık refleksi varken; deney gözlerinde azalmıĢ olduğu görüldü. Refleks
değerlendirmeleri kontrol ve deney gözlerden alınan yanıtlar birbirleriyle
karĢılaĢtırılarak yapıldı. Subjektif değerlendirme sonunda, postoperatif 1. haftaya
kadar deney gözlerindeki pupillar ıĢık refleksinin azalmıĢ olduğu görüldü.
93
Postoperatif 2. haftanın sonunda ise deney gözlerinden alınan refleks yanıtın, kontrol
gözlerden alınanla yaklaĢık aynı düzeyde olduğu gözlendi.
Dazzle refleks: Yapılan Dazzle refleks testinde, kontrol gözlere parlak beyaz ıĢık
tutulan tüm tavĢanlarda Dazzle refleksin olduğu ve irkilme ya da göz kapaklarını
kısma Ģeklinde bir yanıt alındığı görülürken; deney gözlerinde postoperatif 1. günden
baĢlamak üzere, 6. güne kadar deneklerin Dazzle refleksinin azalmıĢ olduğu
belirlendi. Subjektif olarak değerlendirilen kontrol ve deney gözleri arasındaki
refleks farkı, postoperatif 1. hafta sonunda ortadan kalktı.
Postoperatif 1. gün, 2. gruptaki 5 no‟ lu olguda anterior ve posterior uveitis
Ģekillendi. Bu komplikasyon gerekli müdahaleler yapılarak 1. hafta ortadan
kaldırıldı. Ancak günlük olarak tonometri ölçümü yapılamadığı için ve uveitis göz içi
basıncında ciddi değiĢiklikler meydana getirebileceğinden, bu denek çalıĢmadan
çıkarılarak baĢka bir tavĢan çalıĢmaya eklendi.
3.3. Oftalmoskopik Muayene Bulguları
Deneklerin belirlenen sürelerde her iki gözünün de direkt oftalmoskop ile muayenesi
yapıldığında, kontrol gözlerde, normal tavĢan gözündeki merangiotik fundus yapısı
görüldü. ÇalıĢma materyali olarak albino tavĢanlar kullanıldığı için, fundusa
bakıldığında, optik diskin sağından ve solundan çıkan retinal damarların yanı sıra,
albino tavĢanların yapısal bir özelliği olan koroideanın ağ Ģeklindeki damarları da
retinanın hemen altında rahatlıkla görülebildi (ġekil 3.1).
94
Şekil 3.1: 1. grup, 5 no‟ lu olgunun kontrol göz normal fundus görüntüsü.
Koterizasyon iĢleminden sonra fundus muayenesi yapıldığında, optik disk ve
çevresinde belirgin bir değiĢikliğin olmadığı, optik diske giren damarların yapısında
herhangi bir anormallik bulunmadığı belirlendi. Bununla birlikte koter uygulanan
bölgeler damarsız alanlar olarak karĢımıza çıktı. Bazı olgularda koter uygulanan
alanlardaki koroideal damarlarda vasküler konjesyon Ģekillendiği görüldü (ġekil 3.2).
Şekil 3.2. 2. grup, 2 no‟ lu olgunun 1. hafta deney göz fundus görüntüsü. Koroideal damardaki
vasküler konjesyon okla gösterilmiĢtir.
TavĢanların postoperatif 1. hafta oftalmoskop ile yapılan fundus
muayenelerinde, koter uygulanan bölgelerdeki damarsız alanlar belirgin Ģekilde
görülmeye devam etti (ġekil 3.2). ÇalıĢmanın 2. hafta fundus değerlendirmelerinde
ise, damarsız alanların bazı kısımlarında kollateral damarların oluĢtuğu gözlendi
(ġekil 3.3). Postoperatif 4. haftanın sonunda, 3. grubun deney gözlerinin fundus
muayenesinde, bölgedeki vasküler ağın daha da geniĢlediği, deney gözün fundus
95
görüntüsünün kontrol göz fundus görüntüsüne benzer bir hale geldiği belirlendi
(ġekil 3.4).
Şekil 3.3. 3. grup, 4 no‟ lu olgunun 2. hafta deney göz fundus görüntüsü. Kollateral damar ağı
okla gösterilmiĢtir.
Şekil 3.4. 3. grup, 3 no‟ lu olgunun 4. hafta deney göz fundus görüntüsü. Kollateral
damarlaĢma belirginleĢmiĢ, normal göz fundusuna yakın bir görüntü oluĢmuĢtur.
3.4. Tonometri Bulguları
Deney gözlerin postoperatif 1. gün tüm gruplarda intraoküler basınç (ĠOB) ölçüm
değerleri, kontrol göz ölçümleriyle karĢılaĢtırıldığında, anlamlı bir artıĢ (P<0,05)
olduğu gözlendi. ĠOB‟ deki bu artıĢın en fazla postoperatif 1. gün ortaya çıktığı
görüldü. Tüm gruplarda postoperatif 1. hafta sonu deney gözlerindeki basınç
değerleri, kontrol grubuna göre yüksek (P<0,05) çıktı. Ancak postoperatif 1. günle
karĢılaĢtırıldığında gruplardaki deney göz ĠOB değerlerinde düĢme olduğu görüldü.
96
Postoperatif 2. hafta sonunda 2. ve 3. gruptaki deney gözlerin ĠOB ölçüm
değerlerinin postoperatif 1. gün ve 1. hafta sonuna göre azaldığı dikkati çekti. ĠOB
değerlerinin kontrol gözlerden farklı olduğu görülse de, bu fark anlamlı bulunmadı.
Postoperatif 3 ve 4. haftalarda 3. grubun deney göz basınç ölçümlerinin önceki
haftalara göre düĢtüğü belirlendi. Özellikle postoperatif 1. gün ve 1. haftaya göre bu
düĢmenin belirgin (P<0,05) olduğu görüldü. Ancak postoperatif 2. haftaya göre
anlamlı bir değiĢim yoktu. Dördüncü hafta sonunda 3. grup deney göz ölçüm
değerleri kontrol grubundan halen yüksek olsa da, bu artıĢ anlamlı bulunmadı
(P>0,05) (Çizelge 3.1).
Postoperatif 1. gün değerlendirmeye alınan üç gruptaki toplam 18 olgunun
kontrol ve deney göz ĠOB ölçümlerinin ortalama ve standart sapma değeri; kontrol
göz için 12,17±0,68 mmHg, deney göz için 25,77±1,21 mmHg olarak belirlendi.
Postoperatif 1. hafta değerlendirilen 18 olguda deney göz ĠOB ölçüm ortalaması
20,38±1,37 mmHg; postoperatif 2. hafta değerlendirmeye alınan toplam 12 olguda
16,66±0,77 mmHg, postoperatif 4. hafta değerlendirilen 6 olguda ise deney göz
basınç ölçüm ortalaması 16,65±2,40 mmHg olarak belirlendi.
Çizelge 3.1. Kontrol ve deney gözlerde zamana göre değiĢen intraoküler basınç ölçümlerinin
ortalama ve standart sapma değerleri.
Gr Kontrol Postop.
1.gün
Postop.
1. hafta Postop.
2. hafta Postop.
3. hafta
Postop.
4. hafta
IOB
Ölçüm
Değeri (mmHg)
1 12,00±0,63a 26,33±1,03b 21,66±1,5c - - -
2 12,16±0,75a 25,5±1,04b 21,16±0,4c 16,50±0,63d - -
3 12,83±0,4a 25,50±1,5b 19,33±0,81c 16,83±0,98d 16,80±0,89d 16,65±2,4d
a,b,c,d: Aynı satırda farklı harfleri taĢıyan gruplar farklıdır.
Üç grubun zamana bağlı tonometri ölçümlerindeki değiĢim ayrı olarak
grafiklerde gösterilmiĢtir (Grafik 3.5a, 3.5b, 3.5c).
97
0
5
10
15
20
25
30
1 2 3 4 5 6 7
Zaman (gün)
İntr
aokü
ler
Bas
ınç
(mm
Hg)
deney
kontrol
Şekil 3.5a. 1. gruba ait tonometri ölçümlerinin zamana bağlı değiĢim grafiği.
0
5
10
15
20
25
30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14
Zaman (gün)
İntr
aokü
ler
Bas
ınç
(mm
Hg)
deney
kontrol
Şekil 3.5b. 2. gruba ait tonometri ölçümlerinin zamana bağlı değiĢim grafiği.
0
5
10
15
20
25
30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 21 28
Zaman (gün)
İntr
aokü
ler
bas
ınç
(mm
Hg)
deney
kontrol
Şekil 3.5c. 3. gruba ait tonometri ölçümlerinin zamana bağlı değiĢim grafiği.
98
3.5. Ultrasonografik Muayene Bulguları
Deneklerin kontrol gözlerinin ultrasonografik incelemesinde kornea ekoik bir çizgi
Ģeklinde görüldü. Korneanın hemen arkasında bulunan ve anekoik görülen kısım
kamera anterior bulbi ve kamera posterior bulbi olarak belirlendi. Konkav bir çizgi
Ģeklinde eko veren kısmın posterior lens kapsülü olduğu izlendi. Ancak korneal
teknikle normal gözlerde anterior lens kapsülü görülemedi. Lensin korteksi ve
çekirdek kısmı ise anekoik bir görüntü verdi. Posterior lensin arkasında kalan
anekoik bölge kamera vitrea bulbi olarak izlendi. Gözün arka duvarı (retina ve
koroidea) parlak eğri Ģeklinde bir eko verdi. Optik disk gözün arka duvarından daha
ekoik ve optik sinir, optik disk ekosunun hemen posteriorunda hiperekoikten
anekoiğe değiĢen ekojenitede hafif huni Ģeklinde, çevresinde hiperekoik retrobulbar
yağ dokusu bulunduran bir yapı olarak izlendi. Göz yapıları ultrasonografik olarak
belirlendikten sonra göz küresinin çap ölçümleri yapıldı (ġekil 3.6).
Şekil 3.6. Normal gözün ultrasonografik görüntüsü, yatay ve dikey eksen ölçüm çizgileri. 1
no‟lu çizgi horizontal çap, 2 no‟ lu çizgi aksial uzunluk ölçümünü göstermektedir.
1. grubun postoperatif 1. gün yapılan ultrasonografilerinde, 3 no‟ lu olguda
retinal dekolman Ģekillendiği görüldü (ġekil 3.7). 2. grubun postoperatif 1. gün
yapılan ultrasonografilerinde ise, 5 no‟ lu olguda vitreus homojenitesinin kaybolduğu
gözlendi (ġekil 3.8).
99
Şekil 3.7. 1. grup, 3 no‟ lu olgunun postoperatif 1. gün deney göz ultrasonografik görüntüsü.
Retinal dekolman oklarla gösterilmiĢtir.
Şekil 3.8. 2. grup, 5 no‟ lu olgunun postoperatif 1. gün alınan ultrasonografik görüntüsü.
Vitreusun homojen görüntüsü kaybolmuĢ, içerisindeki hiperekoik, heterojen, düzgün sınırları
olmayan bir alan dikkati çekmektedir (bu alan oklarla gösterilmiĢtir).
100
Çizelge 3.2. Kontrol ve deney gözlerde zamana göre değiĢen oküler çap ölçümlerinin ortalama
ve standart sapma değerleri.
Grup Kontrol Postop.
1.gün
Postop.
1. hafta
Postop.
2. hafta
Postop.
4. hafta Ç
ap
lar
(mm
)
Kornea-
Anterior Lens
1 5,54±0,09a 5,61±0,19b 5,78±0,05c - -
2 5,55±0,13a 5,7±0,08b 5,83±0,09c 5,74±0,11b -
3 5,41±0,16a 5,70±0,26b 5,92±0,05d 5,73±0,03b 5,57±0,11c
Posterior
Lens-Retina
1 5,33±0,18a 5,12±0,18b 4,75±0,28c - -
2 5,40±0,15a 5,23±0,06b 4,74±0,25c 4,70±0,37c -
3 5,74±0,24a 5,48±0,16b 5,23±0,15c 5,20±0,25c 4,98±0,27d
Horizontal çap
1 13,86±0,16a 13,96±0,21b 14,11±0,11b - -
2 13,98±0,57a 14,35±0,75b 14,43±0,77b 13,73±0,48a -
3 14,2±0,63a 14,88±0,9b 15,05±0,77b 13,76±0,43c 13,6±0,07c
a, b, c, d: Aynı satırda farklı harfleri taĢıyan gruplar farklıdır.
Postoperatif 1. gün, her üç grubun deney gözlerindeki kornea-lensin anterior
yüzü arası uzaklığın kontrol grubuyla yapılan karĢılaĢtırmasında, değerlerin belirgin
(P<0.001) Ģekilde yüksek çıktığı görüldü. Ġstatistiksel olarak önemli olan bu farklılık
postoperatif 1. haftanın sonunda da devam etti (1. grup için P<0.01, 2. grup için
P<0.001, 3. grup için P<0.001). 2. ve 3. gruptaki tavĢanların postoperatif 2. haftanın
sonunda yapılan kornea-anterior lens arası uzaklık ölçümlerinin, 1. hafta sonuna göre
daha düĢük çıktığı görüldü. Postoperatif 2. hafta sonu ölçümleriyle postoperatif 1.
gün ölçümleri arasındaki farkın ise anlamsız (P>0,05) olduğu belirlendi. Buna
rağmen, her iki grupta da deney göz ölçümlerindeki artıĢ kontrol grubuna göre
anlamlı (P<0.01) bulundu. Postoperatif 4. haftanın sonunda 3. gruptaki deney göz
çap ölçümleri kontrol göz ölçümlerine yakın çıksa da, aradaki fark istatistiksel olarak
anlamlıdır (P<0,001) Ģeklinde değerlendirildi. Tüm gruplarda koterizasyon iĢlemi
uygulanan gözlerin kornea ile anterior lensleri arasındaki uzaklık ölçümlerinin
çalıĢmanın bitimine kadar yüksek çıktığı dikkati çekti. Üç gruba ait kornea-anterior
lens arası uzaklık ölçümleri grafik üzerinde gösterilmiĢtir (ġekil 3.9).
Postoperatif 1. gün, 1, 2 ve 4. hafta tonometri ölçüm sonuçları ile kornea
anterior lens arası uzaklık ölçümleri karĢılaĢtırıldığında; her dört zaman diliminde de
101
deney gözdeki ĠOB‟nin kontrol göze göre yüksek çıktığı, ancak 4. haftadaki sonuçlar
ile kontrol göz sonuçları arasında anlamlı bir farkın olmadığı görüldü. Buna karĢın,
4. haftada kornea-anterior lens arası uzaklığın anlamlı olması dikkat çekiciydi.
Şekil 3.9. Kornea-anterior lens arası uzaklık ölçümlerinin gruplar arası karĢılaĢtırması.
(*** P<0,001, ** P<0,001, * P<0,05).
Postoperatif 1. günde her üç grubun deney gözlerinin posterior lens-retina arası
uzaklık ölçümlerinin kontrol göz ölçümlerine göre düĢük (P<0.01) olduğu belirlendi.
Postoperatif 1. haftanın sonunda, deney gözlerindeki uzaklık ölçümlerinin düĢmeye
(P<0.001) devam ettiği görüldü. Postoperatif 2. haftanın sonunda ise deney
gözlerinin lens-retina arası uzaklık ölçümlerindeki düĢüĢün devam ettiği ve 1.
haftanın sonunda yapılan ölçüm değerlerine yakın seyrettiği görüldü. Dördüncü
haftanın sonunda 3. gruptaki deney gözleri değerlendirildiğinde, bu ölçümlerin biraz
daha düĢtüğü, kontrol grubuyla yapılan karĢılaĢtırmasında bu düĢmenin anlamlı
(P<0.001) olduğu belirlendi (ġekil 3.10).
***
***
** ***
***
***
***
***
**
102
Şekil 3.10. Posterior lens-retina arası uzaklık ölçümlerinin gruplar arası karĢılaĢtırması
(*** P<0,001, ** P<0,001, * P<0,05).
Postoperatif 1. gün, üç grubun deney gözlerinin horizontal çap ölçümlerinde
belirgin bir yükselme (P<0.01) olduğu görüldü. Bu yükselmenin postoperatif 1. hafta
sonunda da artmaya devam ettiği belirlendi. Ġkinci haftadan itibaren deney gözlerin
horizontal çap ölçümlerinde düĢme olduğu, bu düĢmenin 4. hafta sonuna kadar
sürdüğü gözlendi (ġekil 3.11).
Şekil 3.11. Horizontal çap ölçümlerinin gruplar arası karĢılaĢtırması (*** P<0,001, **
P<0,001, * P<0,05).
**
** *
*
** ** *
*
*
*
**
103
Çap ölçümlerinde zamana bağlı olarak meydana gelen değiĢimin
değerlendirilmesi amacıyla, postoperatif 1. gün ve 1. hafta değerlendirilen toplam 18
olgunun, postoperatif 2. hafta değerlendirilen 12 olgunun ve postoperatif 4. hafta
değerlendirilen 6 olgunun kontrol ve deney göz çap ölçümlerinin de ortalama ve
standart sapma değerleri hesaplandı (Çizelge 3.3).
Çizelge 3.3. Gruplardaki toplam kontrol ve deney gözlerin zamana göre değiĢen oküler çap
ölçümlerinin ortalama ve standart sapma değerleri.
Kontrol Postop.
1.gün
Postop.
1. hafta Postop.
2. hafta Postop.
4. hafta
Ça
pla
r (m
m) Kornea-
Anterior Lens 5,50±0,14 5,67±0,18 5,83±0,09 5,74±0,07 5,59±0,11
Posterior
Lens-Retina 5,49±0,26 5,28±0,20 4,91±0,32 5,10±0,32 5,01±0,25
Horizontal çap 14,02±0,49 14,40±0,75 14,50±0,71 13,75±0,44 13,50±0.07
3.6. Elektrofizyolojik Muayene Bulguları
3.5.1. Elektroretinografi Bulguları
Kontrol gözlerden alınan ERG kayıtlarında uyarıyla birlikte ortaya çıkan küçük
negatif defleksiyonu (a dalgası), oldukça büyük bir pozitif defleksiyonun izlediği (b
dalgası), daha sonra ise ikinci ve daha geniĢ bir pozitif defleksiyonun Ģekillendiği (c
dalgası) görüldü (ġekil 3.12).
Şekil 3.12. 1. grup, 6 no‟ lu olgunun postoperatif 4. hafta çekilen ERG kaydı. Bir ve 2. dalgalar
kontrol göz, 3 ve 4. dalgalar deney göze ait kayıtlardır.
104
Belirlenen zaman dilimlerinde deney gözlerden alınan kayıtlarda, dalga
morfolojilerinde anlamlı bir değiĢim görülmedi (ġekil 3.12). Değerlendirmeler,
kontrol ve deney gözler için ayrı olacak Ģekilde, a ve b dalgalarının amplitüd ve
implisit zaman ölçümlerinin ortalama ve standart sapma değerleri alınarak yapıldı.
Ġlk olarak, her üç grup için a dalgasının zamana bağlı amplitüd ve implisit zaman
ölçümleri değerlendirildi (Çizelge 3.4).
Çizelge 3.4. a dalgasının amplitüd ve implisit zaman ölçümlerinin ortalama ve standart sapma
değerleri.
a d
alg
ası
Gru
p Postop. 1. gün Postop. 1. hafta Postop. 2. hafta Postop. 4. hafta
Kontrol Deney Kontrol Deney Kontrol Deney Kontrol Deney
Am
pli
tüd
(µV
)
1 1,04±0,38A 0,85±0,12aB 1,11±0,48A 0,80±0,24bB - - - -
2 0,98±0,31A 0,37±0,18aB 1,15±0,44A 0,69±0,38bB 1,11±0,39A 0,93±0,45cB - -
3 1,39±0,55A 0,41±0,17aB 1,45±0,44A 0,69±0,31bB 1,22±0,44A 0,9±0,39cB 0,98±0,51A 0,86±0,57cA
İmp
lisi
t za
ma
nı
(ms)
1 14,6±3,49A 17,25±4,0aB 16,95±1,48A 19,8±1,31bB - - - -
2 15,4±2,04A 17,9±3,27aB 14,95±3,77A 22,1±2,57bB 16,26±5,17A 22,3±3,24bB - -
3 15,5±3,38A 19,3±3,56aB 13,96±2,91A 16,8±2,45bB 15,20±3,72A 18,15±2,9aB 12,24±4,49A 19,7±2,15aB
a, b, c, d: Aynı satırda farklı harfleri taĢıyan gruplar farklıdır.
A, B: Aynı satırda zamana göre kontrol ve deney gruplarında farklı harfleri taĢıyan gruplar farklıdır.
Üç gruptaki deney grubunun kontrol grubuyla yapılan değerlendirmelerinde, a
dalga amplitüdündeki düĢmenin postoperatif 1. gün ve 1. hafta sonunda anlamlı
(P<0,05) olduğu görüldü. Postoperatif 2. hafta sonunda ise, 3. gruptaki dalga
amplitüdünde kontrol grubuna göre anlamlı (P<0,05) bir düĢme görülürken, bu
düĢmenin 2. grupta anlamlı olmadığı (P>0,05) belirlendi. Dördüncü hafta sonunda 3.
grupta a dalgasının amplitüdü kontrol grubundan daha düĢük çıktığı halde, bu fark
anlamlı bulunmadı (P>0,05) (ġekil 3.13).
105
Şekil 3.13. a dalga amplitüd değerlerinin gruplar arası karĢılaĢtırması.
Postoperatif 1. gün, 1, 2 ve 4. hafta sonunda yapılan değerlendirmelerde, üç
gruptaki deney gözlerin a dalga implisit zamanındaki uzamanın kontrol gözlere göre
anlamlı (P<0,05) olduğu görüldü (ġekil 3.14).
Şekil 3.14. a dalga implisit zaman değerlerinin gruplar arası karĢılaĢtırması.
ÇalıĢmada deney ve kontrol gözlerin b dalgasının da amplitüd ve implisit
zaman ölçümlerinin ortalama ve standart sapma değerleri alındı (Çizelge 3.5).
* *
* *
*
*
*
*
*
*
*
* *
106
Çizelge 3.5. b dalgasının amplitüd ve implisit zaman ölçümlerinin ortalama ve standart sapma
değerleri.
b d
alg
ası
Gru
p Postop. 1. gün Postop. 1. hafta Postop. 2. hafta Postop. 4. hafta
Kontrol Deney Kontrol Deney Kontrol Deney Kontrol Deney
Am
pli
tüd
(µV
)
1 19,15±12,8A 8,41±3,72aB 22,8±8,45A 12,7±5,52bB - - - -
2 17,13±6,88A 9,80±4,91aB 18,2±11,8A 13,1±4,21bB 18,1±4,61A 15,5±10,2cB - -
3 23,31±7,36A 15,86±6,18aB 23,1±5,60A 18,7±9,24bB 21,3±10,43A 20,1±9,18cA 22,96±5,85A 22,08±6,4dA
İmp
lisi
t za
man
ı
(ms)
1 25,78±5,33A 27,33±5,49aB 25,66±3,5A 26,35±3,5aA - - - -
2 25,26±2,69A 27,38±2,72aB 26,33±2,7A 28,71±3,6bB 25,43±3,38A 31,21±6,5cB - -
3 23,05±4,34A 29,03±7,0aB 23,15±5,2A 26,0±2,39bB 23,55±2,06A 30,15±8,0cB 22,86±2,05A 25,9±1,06bB
a, b, c, d: Aynı satırda farklı harfleri taĢıyan gruplar farklıdır.
A, B: Aynı satırda zamana göre kontrol ve deney gruplarında farklı harfleri taĢıyan gruplar farklıdır.
Üç gruptaki deney grubunun b dalga amplitüdü kontrol grubu ile
kıyaslandığında, postoperatif 1. gün anlamlı (P<0,05) bir düĢme olduğu görüldü.
Amplitüd değerlerindeki bu farklılığın postoperatif 1. hafta sonunda da devam ettiği
gözlendi. ÇalıĢmanın 2. hafta sonuçlarında deney gözlerdeki b dalga amplitüdündeki
düĢmenin yalnız 2. grupta anlamlı (P<0,05) olduğu görüldü. 3. grubun kendi içinde
değerlendirildiği 4. hafta sonunda ise, b dalgasının amplitüdü kontrol gözlere göre
düĢük çıktığı halde, bu farklılık anlamlı değildi (P>0,05) (ġekil 3.15).
Şekil 3.15. b dalga amplitüd değerlerinin gruplar arası karĢılaĢtırması.
* *
*
*
*
*
*
107
Şekil 3.16. b dalga implisit zaman değerlerinin gruplar arası karĢılaĢtırması.
Postoperatif 1. gün üç grubun deney gözlerinin b dalga implisit zamanlarındaki
uzamanın anlamlı (P<0,05) olduğu görüldü. Birinci hafta sonunda yapılan
değerlendirmelerde, b dalga implisit zamanlarındaki uzama 2. ve 3 grupta belirgindi
(P<0,05). Postoperatif 2. hafta sonunda 2. ve 3. grup için, 4. hafta sonunda ise 3.
grup için, b dalga implisit zamanının anlamlı (P<0,05) Ģekilde uzadığı görüldü (ġekil
3.16).
ÇalıĢmada postoperatif 1. gün değerlendirilen guplardaki toplam 18 olgunun a
dalga amplitüd ortalama ve standart sapma değeri kontrol göz için 1,15±0,40 µV,
deney göz için 0,53±0,25 µV olarak ölçüldü. Deney göz a dalga amplitüdünün
ortalama ve standart sapma değerleri ise, postoperatif 1. hafta 18 olgu için 0,70±0,29
µV, postoperatif 2. hafta takip edilen 12 olgu için 0,91±0,40 µV, postoperatif 4. hafta
takip edilen 6 olgu içinse 0,83±0,51 µV‟ dir.
a dalga implisit zaman ölçümlerine bakıldığında, postoperatif 1. gün 18
olgunun kontrol göz ölçümlerinin ortalama ve standart sapma değeri 15,1±2,89 µV,
deney göz ise 18,1±3,53 µV‟ dir. Postoperatif 1. hafta 18 olgunun deney göz ölçüm
değerleri 19,6±3,03 µV, postoperatif 2. hafta 12 olgu için 20,2±3,65 µV, postoperatif
4. hafta içinse 20,1±2,13 µV‟ dir.
* * *
*
*
*
*
*
108
ÇalıĢmada postoperatif 1. gün değerlendirilen gruplardaki toplam 18 olgunun b
dalga amplitüd ortalama ve standart sapma değeri kontrol göz için 19,8±8,52 µV,
deney göz için 13,4±7,27 µV olarak ölçüldü. Deney göz b dalga amplitüdünün
ortalama ve standart sapma değerleri ise 18 olgu için postoperatif 1. hafta 19,09±6,31
µV, postoperatif 2. hafta takip edilen 12 olgu için 20,5±6,88 µV, postoperatif 4. hafta
takip edilen 6 olgu içinse 19,6±8,3 µV‟ dir.
b dalga implisit zaman ölçümlerine bakıldığında, postoperatif 1. gün 18
olgunun kontrol göz ölçümlerinin ortalama ve standart sapma değeri 24,7±4,18 µV,
deney göz ise 28,9±5,11 µV‟dir. Postoperatif 1. hafta 18 olgunun deney göz ölçüm
değerleri 27,03±3,27 µV, postoperatif 2. hafta 12 olgu için 27,68±6,99 µV,
postoperatif 4. hafta içinse 26,58±1,92 µV‟ dir.
3.6.2. Görsel Uyandırılmış Potansiyel Bulguları
Deney gözlerinden alınan kayıtlarda zamana bağlı olarak ortaya çıkan dalga
morfolojisindeki değiĢim, üç grup için de standart değildi. Değerlendirmeler, kontrol
ve deney gözler için ayrı olacak Ģekilde, N1 ve P1 dalgalarının amplitüd ve implisit
zaman ölçümlerinin ortalama ve standart sapma değerleri alınarak yapıldı (ġekil
3.17a ve 3.17b).
N1 dalgasının zamana bağlı amplitüd ölçümleri değerlendirildiğinde, üç
gruptaki deney gözlerin tamamında postoperatif 1. gün düĢme olduğu görüldü
(Çizelge 3.6). Bu düĢme 3. grup için anlamlıydı (P<0,05). Postoperatif 1. hafta
sonunda üç grupta da N1 dalgasının amplitüd değerleri anlamlı Ģekilde düĢük
(P<0,05) çıktı.
Dördüncü haftanın sonunda VEP kaydı alınan 3. grubun deney grubunun N1
dalga amplitüdündeki azalmanın anlamlı olmadığı (P>0,05) görüldü.
109
Şekil 3.17. VEP kaydında postop. 1. hafta elde edilen potansiyellerin görünümü. Her kayıtta
ilk iki dalga kontrol göz, son iki dalga deney göze ait potansiyeldir.
Postoperatif 1. gün VEP kayıtlarına bakıldığında, N1 dalgasının implisit
zamanında uzama olduğu görüldü. Bu uzama yalnız 2. grupta anlamlıydı (P<0,05).
Birinci hafta sonunda ise 1. ve 2. grubun deney göz implisit zamanında uzama
görülürken, bu değiĢim anlamlı kabul edilmedi. Dördüncü hafta değerlerinde,
implisit zamanında uzama ortaya çıksa da anlamlı olmadığı görüldü.
110
Çizelge 3.6. N1 dalgasının amplitüd ve implisit zaman ölçümlerinin ortalama ve standart
sapma değerleri.
N1
dalg
ası
Gru
p Postoperatif 1.gün Postoperatif 1. hafta Postoperatif 4. hafta
Kontrol Deney Kontrol Deney Kontrol Deney
Am
pli
tüd
(µv
)
1 1,65±0,72A 1,10±0,78aB 1,55±0,58A 0,60±0,76bB - -
2 1,48±0,5A 0,90±0,35aB 1,40±0,50A 0,29±0,08bB - -
3 3,12±2,71A 1,92±0,61aB 2,74±2,56A 0,72±0,21bB 1,63±0,83A 1,50±0,0cB
İmp
lisi
t
zam
an
(ms)
1 23,50±5,21A 24,06±10,59aA 21,55±6,28A 25,47±4,89abB - -
2 21,86±11,59A 23,87±4,02aB 21,60±5,94A 25,35±5,29bB - -
3 24,10±8,74A 25,00±9,49aA 24,20±6,94A 26,01±3,20bB 23,26±8,72A 24,00±6,27acA
a, b, c, d: Aynı satırda farklı harfleri taĢıyan gruplar farklıdır.
A, B: Aynı satırda zamana göre kontrol ve deney gruplarında farklı harfleri taĢıyan gruplar farklıdır.
ÇalıĢmada VEP değerlendirmesi aynı zamanda ilk pozitif pik dalga olan P1
dalgasının amplitüd ve implisit zaman ölçümlerine bakılarak da yapıldı (Çizelge 3.7).
Ölçümlerin ortalama ve standart sapma değerlerine bakıldığında, postoperatif 1. gün
P1 dalga amplitüdündeki düĢme yalnız 1. grupta anlamlı bulundu (P<0,05).
Postoperatif 1. hafta sonunda üç grubun deney göz amplitüdlerinde düĢme görülse
de, bu fark anlamlı kabul edilmedi.
Postoperatif dördüncü haftanın sonunda ise, deney gözlerin b dalga amplitüdü
düĢük çıksa da, bu değiĢim önemsiz kabul edildi.
P1 dalga amplitüd ölçümleriyle birlikte implisit zaman ölçümleri de yapılan üç
grubun implisit zamanlarında bir uzama görülse de, bu durum anlamlı değildi.
Postoperatif 1. hafta sonunda ise üç gruptaki deney gözlerin implisit zamanlarında
anlamlı olmayan bir uzama görüldü.
Postoperatif 4. haftanın sonunda değerlendirilen 3. grubun anlamlı olmamakla
birlikte, P1 dalga implisit zamanında uzama (P>0,05) olduğu belirlendi.
111
Çizelge 3.7: P1 dalgasının amplitüd ve implisit zaman ölçümlerinin ortalama ve standart
sapma değerleri.
P1
da
lga
sı
Gru
p Postoperatif 1.gün Postoperatif 1. hafta Postoperatif 4. hafta
Kontrol Deney Kontrol Deney Kontrol Deney
Am
pli
tüd
(µV
)
1 9,88±3,61A 5,51±3,68aB 8,38±3,15A 7,08±4,59bB - -
2 7,74±8,25A 5,20±3,73aB 8,17±8,65A 6,9±6,13bB - -
3 8,02±3,51A 6,16±3,78aB 6,78±1,62A 5,63±3,24bB 6,76±2,04A 4,5±2,82bB
İmp
lisi
t
zam
an
(ms)
1 11,56±7,29A 13,00±3,18aA 12,88±1,48A 13,55±2,73abA - -
2 10,82±2,66A 12,97±9,56aB 11,07±12,8A 13,70±5,27bB - -
3 13,00±2,78A 14,94±7,92aB 12,41±4,14A 14,82±4,12bB 13,46±6,38A 15,3±6,36bB
112
4. TARTIŞMA
Ġntraoküler basınç (ĠOB) artıĢına bağlı olarak geliĢen retina ve optik sinir hasarı,
görme kaybının en yaygın nedenidir (Ederra ve Verkman, 2006). Gözün nörolojik
yapılarında basınç artıĢına bağlı olarak geri dönüĢümsüz hasarın oluĢması, basınç
artıĢının erken dönemde belirlenmesinin önemini ortaya koymaktadır. Ġnsan
hekimliğinde olduğu gibi, veteriner hekimlikte de intraoküler basınç artıĢından
kaynaklanan görme kayıplarıyla oldukça sık karĢılaĢılır. Ġntraoküler basınç oluĢum
mekanizmasının daha iyi anlaĢılması, basınç artıĢının gözde meydana getirdiği
değiĢimlerin ayrıntılı olarak değerlendirilmesi, retinal hücreler ve optik sinirdeki
hasarın incelenmesi amacıyla, deneysel çalıĢmalarda pek çok hayvan modeli
kullanılmaktadır (Danias ve ark, 2006; Urcola ve ark, 2006).
Bu çalıĢmada, episkleral ven ve vorteks ven koterizasyon modeli kullanılarak
humor aköz drenajı bozulmuĢ, bu Ģekilde ĠOB artıĢı sağlanmıĢtır. Artan basıncın,
zamana bağlı olacak Ģekilde gözde meydana getirdiği değiĢimler; klinik, tonometrik,
oftalmoskopik, ultrasonografik ve elektrofizyolojik (ERG ve VEP) olarak
değerlendirilmiĢtir. Değerlendirme sonucunda; basınç artıĢıyla birlikte tonometri
ölçümlerinde görülen değiĢiklikler, göz küresi çaplarında ortaya çıkan farklılıklar, bu
artıĢla birlikte gözün sinirsel iletiminde meydana gelen hasarın klinik ve
elektrofizyolojik parametrelere olan yansıması karĢılaĢtırıldı.
Deneysel çalıĢmalarda ĠOB‟yi arttırmak için pek çok yöntem kullanılır (Aihara,
2003; Gelatt, 1977; Urcola, 2006). Kullanılan yöntemlerde hedef, humor aköz
drenajının engellenmesidir. Bu amaçla Yu ve ark. (2006) 10/0 naylon (Alcon) cerrahi
iplik kullanarak episkleral venleri bağlama yoluna gitmiĢ, Gross ve ark. (2003) ise,
bu damarlara lazer uygulayarak dolaĢımı engellemiĢtir. Humor aköz drenajını
engellemek için en fazla kullanılan model, episkleral ven koterizasyon modelidir
(Danias ve ark, 2006; Shareef, 1995). Morrison ve ark. (1997) ise ratlarda bu
damarlara hipertonik tuz solusyonu enjekte etmiĢtir. ĠOB artıĢı sadece gözün
vasküler sistemine yapılan manipulasyonlarla değil; aynı zamanda trabeküler ağın
lazerle yakılmasıyla (Ueda, 1998) veya kamera anterior bulbiye hipertonik
113
solusyonlar ya da viskoelastik madde verilerek humor aközün Schlemm kanalından
drenajının engellenmesiyle de sağlanır (Benozzi, 2002; Benson, 1983; Manni, 1996;
Törngren, 2000; Urcola, 2006).
Ġntraoküler basınç artıĢı oluĢturmak için kullanılan her modelin farklı avantaj
ve dezavantajları bulunur. Kamera anterior bulbiye hipertonik tuz solusyonunun
enjekte edilmesi, humor aközün Schlemm kanalından drene olmasını engeller; ancak
deneysel çalıĢmalarda ĠOB artıĢının bireyler arasında çok fazla farklılık göstermesi,
zamana bağlı ĠOB artıĢlarının düzensiz olması ve gözde meydana gelebilecek
yangısal reaksiyonlar, çoğu zaman bu modeli çekici kılmamıĢtır. Son zamanlarda
oldukça sık kullanılan lazer uygulamalarında ise bölgesel yapıĢmalar bir sorun haline
gelmektedir. Episkleral ven koterizasyonu ise (Shareef-Sharma modeli) teknik olarak
diğer iki modelden kolay olup, deneysel çalıĢmalarda ĠOB artıĢlarında daha tutarlı
sonuçlar elde edilmesi bakımından da avantajlıdır. Bu yöntemin dezavantajı ise
koterizasyon sonucu oluĢabilecek vasküler konjesyonlardır (Mittag ve ark., 2000).
Yapılan çalıĢmada, ĠOB artıĢının sağlanması için Shareef‟in (1995) tanımladığı
episkleral ven ve vorteks ven koterizasyon modeli kullanıldı. Koterizasyon iĢlemi
sonrasında hayvanların postoperatif 1. gün yapılan fundus muayenelerinde yalnız üç
olguda vasküler konjesyon belirgin bir Ģekilde görülürken, bu olguların klinik,
tonometrik, ultrasonografik ve/veya elektrofizyolojik değerlendirmelerinde diğer
olgulardan farklı herhangi bir değiĢiklikle karĢılaĢılmadı. ÇalıĢmada, postoperatif 1.
gün ölçülen intraoküler basınç değerlerinin kontrol gözlerin yaklaĢık iki katı olduğu
ve bu belirgin artıĢın 1. hafta sonuna kadar devam ettiği gözlendi. Bu sonuç
uygulama yönteminin tutarlı ve tekrarlanabilirliğine yorumlandı.
Ven koterizasyon çalıĢmalarına bakıldığında daha çok rat ve farelerin materyal
olarak kullanıldığı görülür. Ederra ve Verkman (2006) fareler üzerinde yaptıkları
çalıĢmalar sonucunda; hayvanların gözlerinin küçük olmasının, ĠOB ölçüm hatalarına
ve koterizasyon iĢlemi sırasında skleraya hasar verilmesinden dolayı
komplikasyonlara neden olduğunu bildirmiĢtir. ÇalıĢmada materyal olarak albino
tavĢan kullanıldı. TavĢanlarda göz küresinin büyük olması, basınç ölçümlerinin ve
114
operasyonların kolay yapılmasını sağladı. Manipulasyondan dolayı sadece bir
olgunun gözünde komplikasyon Ģekillenmesi, uygulama baĢarısı bakımından önemli
kabul edildi. Ayrıca, koroideanın ağ Ģeklindeki damarlarının, albino tavĢanların
yapısal bir özelliği olarak retinanın hemen altında görülmesi, fundus muayenesinde
koterizasyon yapılan bölgelerdeki koroideal damarların izlenmesini kolaylaĢtırdı.
Yapılan çalıĢmalarda, genel anestezinin intraoküler basınçta değiĢimlere sebep
olabileceği belirlenmiĢtir (Krupin ve ark, 1980). Ġntraoküler basınç artıĢı sağlanan
hayvan modellerinde, uygulamalar sırasında kullanılan anestezik maddelerin basınç
üzerine olan etkisini araĢtırmak için ratlar üzerinde bir çalıĢma yapılmıĢ, üç ayrı grup
üzerinde isofluran, ketamin ve bir anestezik madde karıĢımı (Ketamin 100 mg/ml,
Ksilazin 20 mg/ml, Asepromazin 10 mg/ml ve 1,5 ml distile su) kullanılarak
deneklerin ĠOB ölçümleri değerlendirilmiĢtir. ÇalıĢma sonunda üç gruptaki deney
gözlerinde de basıncın önemli derecede düĢtüğü, ancak anestezi süresine bağlı
geliĢen bu düĢmenin en az ketamin anestezisinde ortaya çıktığı görülmüĢtür (Jia ve
ark., 2000).
Yapılan çalıĢmada denekler Ksilazin hidroklorür ve Ketamin hidroklorür
karıĢımı ile genel anesteziye alınarak, anestezi idamesi Ketamin hidroklorür ile
sağlandı. Operasyon sonrasında, farklı anestezi derinliğindeki bireylerin tonometri
ölçümlerinin bir örnekliliği bozmasını engellemek amacıyla, ölçümler anesteziklerin
etkisi ortadan kalktıktan sonra 24. saatte yapıldı.
Ġntraoküler basınç gün içinde farklı saatlerde değiĢim gösterebilir (Miller,
2008b). Krishna ve ark. (2005), bu değiĢimin hayvanların günün farklı saatlerindeki
metabolik aktivitelerinden kaynaklandığını ortaya koymuĢtur. ÇalıĢmada da günün
farklı saatlerinde yapılan ĠOB ölçümlerinin farklılık gösterdiği, öğle saatlerinde
alınan ölçümlerin daha yüksek çıktığı görüldü. Krishna ve ark.ın (2005) yaptığı
çalıĢma da göz önünde bulundurularak, ĠOB ölçümlerinin gün içinde aynı saatlerde
yapılmasıyla, saat farklılığı sonucu oluĢan basınç değiĢimlerinden doğabilecek hata
payı ortadan kaldırıldı.
115
Melena ve ark. (1997), 85 albino Yeni Zelanda tavĢanında yaptıkları bir
çalıĢmada, belirledikleri süre boyunca steroid uygulanan gözlerde ĠOB‟nin arttığını
belirlemiĢtir. ÇalıĢma olgularında, koterizasyon iĢlemlerinden sonra yangısal
reaksiyonları baskılama amaçlı steroid kullanımından özellikle kaçınıldı. Steroid
kullanılmadığı halde, olguların büyük çoğunluğunda yangısal bir reaksiyonun klinik
bulgulara yansımadığı görüldü. Sadece 2. gruptaki 5 nolu olguda postoperatif 1. gün
uveitis Ģekillendi. Bu komplikasyon gerekli müdahaleler yapılarak birinci hafta
sonunda ortadan kaldırıldı. Ancak uveitis, ĠOB‟de ciddi değiĢimler meydana
getirebileceğinden, tonometri ölçümlerinde hata olmaması için bu denek çalıĢmadan
çıkarıldı.
Ven koterizasyon modelinde amaç, göz içindeki venöz dolaĢımın
engellenmesiyle humor aközün Schlemm kanalından drenajının azaltılması ve
böylelikle ĠOB‟nin artmasını sağlamaktır (Bayer ve ark., 2001). Farklı hayvan türleri
üzerinde ven koterizasyon modeli kullanılarak yapılan çalıĢmalarda, ĠOB‟deki artıĢın
farklı zaman dilimlerinde belirgin Ģekilde devam ettiği ve daha sonra azalmaya
baĢladığı görülmüĢtür (Grozdanic ve ark., 2003a; Mittag ve ark., 2000; Ederra ve
Verkman, 2006). Ederra ve Verkman (2006), fareler üzerinde yaptıkları bir
çalıĢmada, ĠOB‟nin postoperatif 2-9 gün içinde en yüksek değerine ulaĢtığını, daha
sonraki günlerde oldukça hızlı bir düĢmenin Ģekillendiğini, 24-33. postoperatif
günden sonra ise deney gözlerindeki basınç değerinin, kontrol gözlerdekine yakın bir
değere ulaĢtığını bildirmiĢtir.
TavĢanlarda yapılan bu çalıĢmada; üç gruptaki ĠOB‟nin postoperatif 1. günde
en yüksek değerine ulaĢarak, kontrol göz ölçümlerinin iki katından fazla olduğu
görüldü. Deney göz basınçlarındaki belirgin artıĢın postoperatif 1. hafta sonuna kadar
sürdüğü dikkati çekti. Ġkinci hafta sonunda yapılan değerlendirmelerde, deney
gözlerindeki basınç artıĢının önemli derecede düĢtüğü, çalıĢma sonunda (postoperatif
4. hafta sonunda) değerlendirilen deney gözlerin ĠOB ortalama değerlerinin kontrol
gözlere yakın çıktığı belirlendi. Operasyon sonrası iki katına çıkan ĠOB‟deki bu
düĢmenin önemli olduğu sonucuna varıldı.
116
Ven koterizasyon modelinin kullanıldığı çalıĢmalarda, koterize edilen
damarların yerinde tekrar bir damarlaĢmanın ortaya çıktığı görülmüĢtür. OluĢturulan
ĠOB‟nin bir süre sonra azalmaya baĢlaması, bölgede yeniden Ģekillenen kollateral
damarlara bağlanmıĢtır (Mittag ve ark., 2000; Yu ve ark., 2006). ĠOB‟nin belirgin
Ģekilde arttığı postoperatif 1. gün ve 1. hafta sonunda yapılan fundus
değerlendirmelerinde, koterize edilen bölgelerdeki koroidal damarlarda ciddi bir
hasar olduğu gözlendi. Bu hasar, bölgede damarsız alanlar olarak karĢımıza çıktı.
Deney gözlerinde basıncın düĢmeye baĢladığı 2. haftanın sonunda ise hasarlı
bölgelerde kollateral damarların oluĢmaya baĢladığı görüldü. ĠOB değerlerinin
kontrol gözlere yakın seyrettiği 4. hafta sonunda ise bozulan koroidal damar ağının,
bölgedeki kollateral damarlarla yeniden Ģekillendiği ve fundusun kontrol gözlere
benzer bir görünüm sergilediği gözlendi. Hasarlı bölgede yeniden Ģekillenen damar
ağıyla birlikte, humor aköz drenajındaki artıĢa bağlı olarak basıncın düĢmesi,
ĠOB‟deki azalma nedeninin Ģekillenen kollateral damarlar olduğu düĢüncesini
destekledi.
Ġntraoküler basınç artıĢı, yaptığı mekanik baskı nedeniyle retinal ve koroideal
damarlardaki kan akımında düĢmeye sebep olur. Basınç artıĢının devam ettiği
durumlarda, fundusta retinal damarların kısmen veya tamamen ortadan kaybolduğu
görülür (Dollery ve ark., 1968). Sawada ve Neufeld (1999), ratlarda episkleral ven
koterizasyon modeli kullanarak, deney gözlerinde kontrol göz ölçümlerinden
(11,6±0,7 mmHg) 6-7 mmHg fazla olacak Ģekilde ĠOB artıĢı oluĢturmuĢtur.
Basınçtaki bu artıĢı altı ay süre ile devam ettirdikleri deney gözlerinde, fundus
değerlendirmesi yapmıĢlardır. Değerlendirme sonunda, optik diskin merkezinden
çıkan retinal damarların oldukça inceldiğini ve/veya büyük oranda ortadan kalktığını
görmüĢlerdir.
ÇalıĢmada, ĠOB artıĢının belirgin olduğu postoperatif 1. gün ve 1. hafta sonu
ile basınçtaki artıĢın devam ettiği 4. hafta sonunda fundusa bakıldığında; optik
diskten çıkan sağlı sollu retinal damarlarda herhangi bir değiĢimin olmadığı görüldü.
Sawada ve Neufeld‟in (1999) gözlemleriyle çeliĢen bu durum, çalıĢmada oluĢturulan
basınç artıĢının daha kısa süreli olmasına veya farklı tür kullanılmasına bağlandı.
117
ĠOB artıĢı retina ve optik siniri etkilemesinin yanı sıra kamera anterior bulbide
yapısal pek çok değiĢikliğe neden olan bir durumdur. Son yıllarda rat ve fareler
üzerinde ĠOB artıĢının ön kamerada meydana getirdiği değiĢimlerle ilgili çeĢitli
ultrasonografik (USG) çalıĢmalar yapılmaktadır (Nissirios ve ark., 2008). Nissirios
ve ark. (2008) ratlarda episkleral ven koterizasyonu ile basınç artıĢı oluĢturdukları
çalıĢmalarında, kamera anterior bulbideki derinlik değiĢimlerini ve bölgedeki yapıları
ultrasonografi ile değerlendirmiĢtir. BeĢ hafta süreyle oluĢturdukları belirgin
(P<0,01) basınç artıĢı sonrasında, kamera derinliğinde önemli bir değiĢim
olmadığını görmüĢlerdir.
Bu çalıĢmada, tonopen ile yapılan intraoküler basınç ölçüm sonuçları ile
ultrasonografik olarak belirlenen kornea-anterior lens arası mesafe ölçümlerinin aynı
paralellikte olduğu izlendi. Postoperatif 2 ve 4. haftada ultrasonografik kornea-
anterior lens arası mesafe ölçümünün kontrol değerlerine göre anlamlı olması, ancak
ĠOB artıĢının anlamlı dereceye ulaĢmaması ölçüm hataları ile iliĢkili olma olasılığını
düĢündürmektedir. Tonometrik ölçümlerin birçok değiĢkene bağlı olduğu göz önüne
alındığında, ultrasonografik ölçümlerin ön planda tutulması uygun görülmektedir.
Tonometrik ve ultrasonografik kornea-anterior lens arası mesafe ölçümünün ortaya
koyduğu bir diğer sonuç da; her iki yöntemde de kontrol değerleriyle
karĢılaĢtırıldığında 4. haftaya kadar değerlerin yüksek olmasıdır. Aralarındaki fark
ĠOB artıĢına bağlı olarak lensin geriye doğru hareket etmesi ile açıklanabilir. Böylece
ĠOB düĢmüĢ olacaktır. Tekrar yerine gelmemesi ise vitreustaki değiĢimlerle
açıklanabilir.
Bu çalıĢmada tüm zaman dilimlerinde posterior lens-retina mesafesinin
azalması iki Ģekilde yorumlanabilir. Birincisi intraoküler basınç artıĢına bağlı olarak
lens geriye doğru hareket ettiğinden dolayı nispi bir azalma söz konusudur. Ġkincisi
ise vortekslerin yakılması sırasında koroideada oluĢan yangı ve buna bağlı doku
kalınlaĢması nedeniyle ortaya çıkabilecek yanlıĢ ölçümlerdir. Bu çalıĢmada ikinci
seçenek göz ardı edilemez bir bulgu olmakla birlikte birinci seçeneğin dominant
olduğu düĢünüldü. Tonometrik bulgular da bu düĢünceyi destekler niteliktedir.
118
ÇalıĢmada postoperatif klinik muayene amacıyla yapılan pamuk testinde,
hayvanların sağlam gözleriyle bile herhangi bir tepki vermedikleri görüldü. Bu
nedenle pamuk testinin tavĢanlarda güvenilir bir yöntem olmadığı sonucuna varıldı.
ĠOB artıĢıyla birlikte hasar gören retina ve optik sinirin değerlendirilmesinde
en fazla kullanılan klinik testlerden biri pupillar ıĢık refleks testidir. Bu refleksin
oluĢumunda görev alan afferent yollar (optik sinir, kiazma optikum ve optik trakt),
uyarıyı ıĢık uyarımı olarak, retinadaki fotoreseptörlerden alır. Böylece pupillanın
ıĢığa verdiği yanıt, retinal hasarın düzeyiyle veya refleksin afferent yollarıyla ilgili
fikir sahibi olunmasını sağlar (Grozdanic ve ark., 2003b; Ofri, 2008). Pupillar
refleksin değerlendirilmesi subjektif olarak yapılabildiği gibi, bu amaçla bilgisayarlı
pupillometrelerden de yararlanılabilir. Pupillanın ıĢık uyarımına verdiği yanıtla
ortaya çıkan dalga komponentlerinin amplitüd, latans ve hız parametreleri
belirlenerek retinadaki afferent aktivite, optik sinirdeki uyarı geçiĢi ve pupillomotor
sistem değerlendirilir (Grozdanic ve ark., 2003b; Grozdanic ve ark., 2004).
Ratlarda ven koterizasyon modeli kullanılarak yapılan bir çalıĢmada, ĠOB artıĢı
ile birlikte pupillar ıĢık refleksinin azaldığı görülmüĢtür. Refleksteki bu azalma
pupillometre ile yapılan ölçümler sonucu elde edilen parametrelerin düĢmesi ile de
ortaya konulmuĢtur. Ölçümlerle de desteklenen pupillar ıĢık refleksindeki azalma
ĠOB artıĢının devam ettiği postoperatif 4. haftaya kadar sürmüĢtür (Grozdanic ve
ark., 2003a). TavĢanlarda aynı modeli kullandığımız bu çalıĢmada; ĠOB‟nin belirgin
Ģekilde artmasıyla birlikte, Grozdanic ve ark.ın (2003a) çalıĢmasına benzer Ģekilde
pupillar refleksin postoperatif 1. günden itibaren azaldığı gözlendi. Ancak subjektif
olarak yapılan değerlendirmede refleksteki azalmanın, bu araĢtırmacıların
çalıĢmasından farklı olarak 2. hafta sonunda tamamen ortadan kalktığı görüldü. Bu
çalıĢmada kontrol ve deney gözler arasında kaydedilen farklılıklar bu testlerin pamuk
testinden daha güvenilir olduğunu göstermektedir.
Pupillar refleks reseptörlerinin retinanın dıĢ tabakasında olması
(fotoreseptörler), refleksin afferent yolunu da ganglion hücre aksonlarının meydana
getirdiği optik sinirin oluĢturması nedeniyle; pupillar ıĢık refleksinin tek baĢına
119
değerlendirilmesiyle retinal hasarın fotoreseptör hücrelerinden mi, yoksa optik siniri
oluĢturan ganglion hücrelerinden mi köken aldığı konusunda bir sonuca varılamaz
(Grozdanic ve ark., 2004).
Retinal hücre ve optik sinir hasarının değerlendirilmesinde kullanılan klinik
testlerden biri de Dazzle reflekstir. Dazzle reflekste uyarım, pupillar ıĢık refleksinden
farklı olarak çok daha yoğun, parlak ıĢıkla yapılır (Maggs, 2008). Her iki refleks
uyarımının da aynı reseptörler tarafından algılanarak, aynı yolu izlemesi, pupillar
refleksi etkileyen durumlarda Dazzle reflekste de değiĢimin olabileceğini gösterir.
ÇalıĢmada pupillar ıĢık refleksindeki azalmayla birlikte Dazzle refleksin de azaldığı
görüldü. Ancak refleksteki azalma postoperatif 6. günden itibaren ortadan kalktı.
Dazzle refleksin, pupillar ıĢık refleksinden daha önce normale dönmesinin nedeni,
basınç azalmaya baĢladıktan sonra fotoreseptör hücrelerin Ģiddetli ıĢık uyarımına
normal yanıt vermeye baĢlaması olarak düĢünüldü.
Klinik ve laboratuvar çalıĢmalarında oldukça sık kullanılan elektrofizyolojik
yöntemlerden biri, retinal fonksiyon testi olan ERG‟dir. ERG, gelen ıĢık uyarımına
yanıt olarak, retina hücrelerinde meydana gelen aksiyon potansiyelinin
kaydedilmesidir (Slatter, 1990c). Elektroretinogram hücre dıĢı bir yanıttır ve hücre
membranlarında uyarıyla meydana gelen hiperpolarizasyon veya depolarizasyon,
yani retinal aktivite olduğu sürece ortaya çıkar. ERG‟de a dalgası fotoreseptör
hücrelerin, b dalgası ise bipolar hücreler ve Müller hücrelerinin aktivitesini gösterir.
Retinal hücrelerin elektrofizyolojilerini etkileyen herhangi bir patolojik olay, ERG
komponentlerinin amplitüd, latans ve implisit zaman değerlerinde de değiĢime neden
olur. Ġntraoküler basınç artıĢlarında ise bu değiĢim, dalgaların amplitüd değerlerinde
azalma; latans ve implisit zamanlarında ise uzama Ģeklinde ortaya çıkar. Bu nedenle
retinal hücre patolojilerinin belirlenmesinde ERG sıklıkla tercih edilir (Chauhan ve
ark., 2002; Grozdanic, 2003b; Moreno ve ark., 2005).
Grozdanic ve ark. (2003a), sekiz hafta süreyle ratlarda ĠOB artıĢı oluĢturdukları
çalıĢmalarında 4. ve 8. haftalarda ERG ile retinal hücre yanıtını değerlendirmiĢ ve
basınçtaki artıĢa bağlı olarak postoperatif 4. hafta ERG‟nin a ve b dalga
120
amplitüdlerinde belirgin bir düĢüĢün ortaya çıktığını görmüĢtür. Ancak postoperatif
8. hafta sonunda ĠOB‟deki artıĢın ortadan kalkmasıyla birlikte, a ve b dalga
amplitüdlerindeki düĢmenin de ortadan kalktığını belirlemiĢlerdir. a ve b dalga pik
latanslarında ise postoperatif 4. ve 8. haftalarda anlamlı bir değiĢim olmadığını
görmüĢlerdir.
Yapılan çalıĢmada, retinal hücre fonksiyonlarını değerlendirmek amacıyla flaĢ
ERG kullanıldı. Ġntraoküler basıncın tüm gruplarda belirgin Ģekilde arttığı
postoperatif 1. gün ve 1. hafta sonunda, ERG parametrelerinde de değiĢim olduğu
görüldü. Basınçtaki artıĢla birlikte, deney gözlerin a ve b dalga amplitüdlerindeki
düĢme, Grozdanic ve ark.ın (2003a) yaptıkları çalıĢmayla paralellik gösterdi. Ancak
bu çalıĢma sonucundan farklı olarak, yaptığımız çalıĢmada basınç artıĢıyla birlikte a
ve b dalga implisit zamanlarında da belirgin bir uzamanın olduğu görüldü. ERG‟de a
ve b dalga amplitüdlerinde meydana gelen bu değiĢim, Grozdanic ve ark.ın (2003a)
belirttiği gibi, oluĢturulan basınç artıĢının retinanın hem dıĢ (fotoreseptör hücreler),
hem de iç tabakalarındaki hücreleri (bipolar ve Müller hücreleri) etkilediği Ģeklinde
yorumlandı. Ġmplisit zamanındaki uzamanın ise baĢta fotoreseptör hücrelerdeki
fototransdüksiyon olayları olmak üzere, hücrelerdeki kimyasal reaksiyonlarda
meydana gelen değiĢimle birlikte, diğer hücrelere uyarı iletimindeki gecikmeyle
ortaya çıktığı düĢünüldü.
ERG sonuçları bütünüyle değerlendirildiğinde a dalgasının implisit zamanının
tüm zaman dilimlerinde uzaması ve amplitüdünün düĢmesi (2 ve 4. haftalarda
anlamsız), kornea-anterior lens mesafesinin uzamasına paralellik göstermektedir. Bir
baĢka söylemle, a dalgası yalnız 4. haftada kontrol gözün değerine göre anlamlı
derecede uzamamıĢtır. b dalgasının implisit zaman ve amplitüd değerleri
incelendiğinde tüm zaman dilimlerinde implisit zamanın uzadığı görülmektedir.
Jeneratörleri farklı olan bu iki dalganın implisit zamanındaki uzama veya bu
jeneratörlerde geç oluĢan yanıt, bu bölgelerde patolojik değiĢimlere iĢaret etmektedir.
Ġmplisit zaman, tonometri ve kornea-anterior lens mesafe sonuçlarının aynı
paralellikte olduğu görülmektedir.
121
TavĢanlarda retinal dolaĢım oldukça zayıftır. Bu durum, retinanın metabolik
gereksinimini karĢılayan koroidal damarları oldukça önemli kılmıĢtır (Kiel ve
Shepherd, 1992). Ġntraoküler basınç artıĢı oluĢturmak için en fazla kullanılan model
olan ven koterizasyon modelinde, koroideal dolaĢımda ciddi hasarlar
oluĢabilmektedir. Bu durum, baĢta fotoreseptör hücreler olmak üzere, retinal
hücrelerin fonksiyonunu olumsuz yönde etkiler.
Yapılan bazı çalıĢmalar, a ve b dalgalarındaki parametre değiĢimlerinin,
koroideal dolaĢımdaki hasara bağlı olarak, retinal hücrelerdeki fonksiyon kaybı
sonucu ortaya çıktığı yönündedir (Goldblum ve Mittag, 2002; Mittag ve ark., 2000).
Bazı çalıĢmalar ise ven koterizasyon modeli koroideal dolaĢımda hasara neden olsa
bile, bu durumun ERG kayıtlarını tamamıyle etkilemeyeceği görüĢündedir
(Grozdanic ve ark., 2003a).
ÇalıĢmamızda; ERG parametrelerindeki değiĢimin, ĠOB‟nin belirgin olarak
arttığı zamanlarda ortaya çıkması ve basıncın azalmaya baĢlamasıyla bu
parametrelerin kontrol göz değerlerine benzerlik göstermesi, Mittag ve ark.ın (2000)
öne sürdüğü görüĢle farklılık gösterdi. Nitekim adı geçen araĢtırıcıların öne sürmüĢ
olduğu gibi; koterizasyon sırasında koroideal damarların zarar görmesi sonucu
fotoreseptör hücrelerde ĠOB artıĢından bağımsız olarak doğrudan bir hasar meydana
gelmiĢ olsaydı, ĠOB‟nin azalmasıyla birlikte ERG parametrelerinde değiĢim
gözlenmemesi gerekirdi. Ayrıca, Grozdanic ve ark.ın (2003a) yaptıkları çalıĢmada
ven koterizasyonu sonrası basınç artıĢı oluĢturulamayan olgularda, aynı zamanda
pupillar ıĢık refleksinde ve ERG parametrelerinde de değiĢim olmaması bu
görüĢümüzü destekledi.
Optik sinir ve görme yollarındaki hasarı belirlemede kullanılan bir diğer
elektrofizyolojik yöntem, Görsel UyandırılmıĢ Potansiyellerdir (Visual Evoked
Potentials, VEP). VEP, retinadan çıkan elektriksel uyarımların, optik sinirden
itibaren beyindeki görme yollarını takip ederek, oksipital bölgedeki görme korteksine
gelmesiyle birlikte, bu bölgeye yerleĢtirilen elektrotlarla kaydedilmesidir. FlaĢ
VEP‟te (fVEP), bir flaĢ ıĢık uyarımına yanıt olarak birbirini takip eden pek çok
122
negatif ve pozitif dalga ortaya çıkar. VEP yanıtı türlere göre farklı olmakla birlikte,
ırklar arasında da değiĢiklik gösterebilir. Optik sinir ve görme yollarında meydana
gelen bir hasar, VEP parametrelerine yani amplitüd ve latans değerlerine yansır
(Ridder, 2006).
Okuno ve ark. (2002), albino tavĢanlar üzerinde yaptıkları çalıĢmalarında;
kamera anterior bulbiye dengeli tuz solusyonu veya Ringer solusyonu vererek basınç
artıĢı oluĢturmuĢ, daha sonra bu hayvanlarda VEP kaydı almıĢlardır. Ġntraoküler
basıncın 50 mmHg‟ya kadar yükseldiği gözlerde 1 saat içinde yapılan VEP
kayıtlarında yalnız ilk negatif dalgayı (N1) değerlendirdiklerinde, dalga
amplitüdünde bir düĢmenin, latansında ise uzamanın olduğunu görmüĢtür.
Yapılan çalıĢmada, VEP‟in ilk negatif (N1) ve ilk pozitif dalga (P1)
parametrelerine bakıldı. Ġntraoküler basınçtaki artıĢın belirgin olduğu (P<0,05)
postoperatif 1. gün (1. grup için 25,5±1,51 mmHg; 2. grup için 26,6±1,21 mmHg; 3.
grup için 26,1±1,16 mmHg) VEP kayıtlarına bakıldığında, Okuno ve ark.ın (2002)
yaptıkları çalıĢma sonucuna benzer Ģekilde, N1 dalga amplitüdünde düĢme, implisit
zamanında ise uzama olduğu görüldü. Ayrıca çalıĢmamızda değerlendirilen P1 dalga
parametrelerinde de değiĢimler olduğu belirlendi. Bu değiĢim aynı Ģekilde P1 dalga
amplitüdünde düĢme, implisit zamanında ise uzama olarak karĢımıza çıktı.
Parametrelerdeki değiĢimin ĠOB artıĢının belirgin olduğu zaman dilimlerinde
ortaya çıkmasına, retinal hücrelerdeki basınç artıĢı sonucu meydana gelen hasar
nedeniyle, elektriksel uyarımın ganglion hücrelerine normal bir Ģekilde
iletilememesinin neden olduğu düĢünüldü. Ganglion hücrelerine gelen uyarımın
normal olmaması, bu durumun optik sinir üzerinden primer kortekse gelen iletimde
de aksaklıklara sebep olacağını düĢündürdü.
ÇalıĢmada, ĠOB artıĢının postoperatif 1. haftaya kadar belirgin Ģekilde
artmasıyla, USG, ERG ve VEP parametrelerinde ortaya çıkan değiĢimler paralellik
gösterdi. Bu zaman dilimi içinde, tavĢanlarda göz muayenesinin kedi ve köpeklere
oranla güç olmasına rağmen, klinik bulguların da diğer parametre değiĢimlerini
123
destekler nitelikte olduğu görüldü. Postoperatif 2. hafta sonunda ĠOB‟ deki artıĢ
anlamlı düzeyde olmasa da halen yüksekliğini korudu. USG ve ERG
parametrelerindeki anlamlı değiĢimin devam ettiği görüldü.
124
5. SONUÇ ve ÖNERİLER
Bu çalıĢmanın sonucunda;
1. Episkleral ve vorteks venlerin koterizasyonunun tavĢanlarda tekrarlanabilir,
güvenilir ve kronik intraoküler basınç artıĢı için önerilebilir bir metot olduğu,
2. TavĢanlarda görmenin test edilmesinde pamuk testinin güvenilir olmadığı,
3. Ġntraoküler basınç oluĢturulduktan sonraki 1 günlük, 1, 2 ve 4 haftalık gözlemlerde
basıncın 1. hafta pik noktaya vardığı ancak 4. hafta sonunda da normal değerlere
ulaĢmadığı,
4. Ġntraoküler basınç takibinde, tonopen ve ultrasonun birlikte kullanılmasının daha
güvenilir olacağı,
5. Ġntraoküler basınç artıĢına bağlı olarak, elektroretinografide a ve b dalgalarının
amplitüd ve implisit zamanlarında postoperatif 1. günde değiĢimin olduğu,
6. Elektroretinografideki değiĢimin 4. haftada da devam ettiği,
7. Görsel uyandırılmıĢ potansiyel bulgularının elektroretinografiye eĢlik ettiği
gözlendi.
Bu çalıĢmadan sonra yapılacak öneriler;
1. Kronik intraoküler basınç artıĢının elektroretinografi, görsel uyandırılmıĢ
potansiyeller ve ultrasonografi bulgularında oluĢturduğu değiĢimin ne kadar süreyle
devam ettiği,
2. Farklı zaman dilimlerinde ultrastrukturel düzeyde retina ve optik sinirde oluĢan
değiĢimler ve akıbetlerinin aydınlatılmasıdır.
125
ÖZET
Tavşanlarda Deneysel İntraoküler Basınç Artışının Elektrofizyolojik ve
Oftalmoskopik Bulgulara Etkisinin Araştırılması
Bu çalıĢmada, deneysel ĠOB artıĢı oluĢturmak suretiyle, gözde zamana bağlı olarak
ortaya çıkan değiĢimlerin klinik, tonometrik, ultrasonografik ve elektrofizyolojik
değerlendirmelerin yapılması amaçlandı.
ÇalıĢmada değiĢik yaĢ ve cinsiyette, 18 Yeni Zelanda ırkı albino tavĢan
kullanıldı. Genel anestezi altında deneklerin sol gözlerinin dorsal, ventral ve lateral
kadranlarındaki üç büyük episkleral ven ve üç vorteks venlerine koterizasyon iĢlemi
uygulandı. Ven koterizasyonuyla humor aköz drenajı engellenerek, intraoküler
basıncın artması sağlandı Tüm deneklerde sağ göz kontrol grubunu oluĢturdu
TavĢanlar operasyondan sonra takip süresi açısından üç gruba ayrıldı. 1. grup bir
hafta, 2. grup iki hafta ve 3. grup dört hafta süreyle değerlendirildi. Belirlenen süreler
boyunca tüm gruplarda deney ve kontrol gözlerin her gün klinik ve oftalmoskopik
muayeneleri yapılarak, tonometre ile ĠOB‟leri ölçüldü. Ayrıca 1. grubun postoperatif
1. gün ve 1. hafta, 2. grubun postoperatif 1. gün, 1 ve 2. hafta, 3. grubun postoperatif
1. gün, 1, 2 ve 4. hafta sonunda ultrasonografik ve elektrofizyolojik
değerlendirmeleri yapıldı.
ÇalıĢmada, postoperatif 1. gün ölçülen ĠOB değerlerinin kontrol gözlerin
neredeyse iki katı olduğu ve bu belirgin artıĢın 1. hafta sonuna kadar devam ettiği
gözlendi. Aynı zaman dilimlerinde ultrasonografik olarak belirlenen kornea-anterior
lens mesafesindeki artıĢ ile, posterior lens-retina mesafesindeki azalmanın anlamlı
olduğu görüldü. ERG‟de a dalgasının implisit zamanının uzaması ve amplitüdünün
düĢmesi, belirtilen USG bulgularıyla paralellik gösterdi. ERG‟deki b dalgasının
amplitüd ve implisit zaman değerleri incelendiğinde ise implisit zamanının uzadığı
görüldü. Postoperatif 1. haftaya kadar ĠOB‟ nin artmasıyla, USG, ERG ve VEP
parametre değiĢimlerindeki paralellik, klinik bulgularda ortaya çıkan pupillar ıĢık ve
Dazzle refleksin azalmasıyla da desteklendi.
126
ÇalıĢmada postoperatif 2. hafta sonunda ĠOB‟deki artıĢın anlamlı düzeyde
olmasa da, halen yüksekliğini koruduğu görüldü. Pupillar ıĢık ve Dazzle refleksler
normale dönerken, USG ve ERG parametrelerindeki anlamlı değiĢimin devam ettiği
belirlendi. ÇalıĢmanın son haftasında deney gözdeki ĠOB, kontrol göze göre yüksek
olmasına rağmen, anlamlı bir fark yoktu. Buna rağmen, kornea-anterior lens
mesafesinin anlamlı olması dikkat çekiciydi. Bu zaman diliminde, ERG ve VEP
bulgularındaki değiĢimin devam ettiği, bu değiĢimin yalnız ERG‟ deki a ve b dalga
implisit zamanlarında anlamlı olduğu belirlendi.
Sonuç olarak, episkleral ve vorteks ven koterizasyon modeli kullanılarak
ĠOB‟nin bir hafta süreyle neredeyse iki kat olacak Ģekilde artması sağlandı. ĠOB‟nin
artmasıyla birlikte, klinik, oftalmoskopik, ultrasonografik ve elektrofizyolojik
parametre değiĢimlerinin paralellik gösterdiği görüldü. Deney göz ĠOB artıĢının
çalıĢmanın sonuna kadar devam etmesi koterizasyon modeli kullanılarak kronik
basınç artıĢı oluĢturulabileceğini gösterdi. Tonometri ölçüm değerlerinin 2 ve 4. hafta
sonunda anlamlı olmadığı halde, ultrasonografik kornea-anterior lens arası mesafe
artıĢının anlamlı olması, ĠOB değerlendirmelerinde tonopenle ultrasonun birlikte
kullanılmasının daha güvenli sonuç vereceğini gösterdi. Basınçtaki değiĢimin devam
ettiği çalıĢmanın sonuna kadar ERG ve VEP bulgularındaki değiĢimin de devam
ettiği görüldü.
Anahtar Sözcükler: Elektrofizyoloji, Ġntraoküler Basınç, TavĢan, Tonometri, Ven
Koterizasyonu.
127
SUMMARY
Investigation of the Effects of Electrophysiologic and Ophthalmoscopic Findings
of Experimentally Induced Intraocular Pressure Increase in Rabbits
The aim of this study is to determine the clinical, tonometrical, ultrasonographical
and electrophysiological outcomes that occur in time after experimentally induced
intraocular pressure increase.
Eighteen new Zealand albino rabbits that had different genders and ages were
utilized in this study. Three big episcleral veins and vortex veins that are located in
the dorsal ventral and lateral quadrants of the eye were cauterized under general
anaesthesia. Intraocular pressure was increased, inhibiting the humor aqueus
drainage by cauterizing these veins. The control group was comprised by right eyes
of the subjects. After the operation, the rabbits were divided into three groups in
terms of post operative time. Group 1 was evaluated for 4 weeks, group 2 was
evaluated for 2 weeks and group 3 was evaluated for 1 week. In these time periods,
both the experiment and control eyes were evaluated using clinical and
ophtalmological means and using tonometry to check the intraocular pressure. Also
electrophysiological (ERG and VEP) and ultrasonographical evaluation was carried
out in each group after the postoperative 1st day and after 1 week, after 2 weeks in
groups 1 and 2 and after 4 weeks in group 1 and the control group.
In this study, it was observed that IOP measured on the first postoperative day
was almost two fold that of control eyes and such remarkable elevation continued
until the end of the first week. The increase in the distance between cornea and
anterior lens and decrease in the distance between lens and retina determined via
ultrasonography performed on the same time zones were found to be significant. The
increased implicit time of the a wave and decrease of the amplitude in the ERG were
paralel to established USG findings. When amplitude and implicit time values of b
wave are examined in ERG, implicit time seemed to be prolonged. The increase in
IOP in the first postoperative week together with analogies in USG, ERG and VEP
128
parameters were supported with clinically observed pupillary light and decrease in
Dazzle reflex.
On the second postoperative week, the elevation in the IOP persisted if not
considered significant. Pupillary light reflex and Dazzle reflex returned to normal
while significant changes in USG and ERG parameters continued. Although the IOP
in the experimented eye was higher than the control eye on the last week of the
study, there were no significant differences. Even so, the significance of the distance
between cornea and anterior lens was conspicious. In this time zone, the changes in
ERG and VEP findings persisted however, this change was only significant in
implicit times of a and b waves in the ERG.
Consequently, almost a two fold increase in IOP for a week was provided by
employing episcleral and vortex vein cauterization model. Together with the
increased IOP, changes in clinical, ophthalmoscopic, ultrasonographic and
electrophysiologic parameters occured paralelly. The elevated IOP levels in the
experimented eye persisted until the end of the study which showed that it was
possible to produce chronical increase in the intraocular pressure by cauterisation
model. Tonometric measurement values were not significant on the second and
fourth week however the increase in the distance between cornea and lens was
significant which indicated that using tonopen together with ultrasound revealed
more accurate and precise results. As the pressure persisted until the end of the study,
changes in ERG and VEP also persisted.
Keywords: Electrophysiology, Intraocular Pressure, Rabbit, Tonometry, Vein
Cauterization.
129
KAYNAKLAR
ADAMS, R.J. (1988). Ophthalmic system. In.: Experimental Surgery and
Physiology: Induced Animal Models of Human Disease, Ed.: M.M. Swindle,
R.J. Adams, Philadelphia: Williams &Wilkins, p.: 125-153.
AIHARA, M., LINDSEY J.D., WEINREB, R.N. (2003). Experimental mouse ocular
hypertension: establishment of the model. Invest.Ophthalmol.Vis.Sci., 44:
4314-4320.
AKIN, F., SAMSAR, E. (2001). Muayene yöntemleri: Göz Hastalıkları, Ankara:
Medipres. p.: 45-52.
BARNET, K. (2006). Uveal tract. In: Diagnostic Atlas of Veterinary Ophthalmology,
Philadelphia: Mosby, Elsevier, 2nd Ed., Chapter 7.
BAYER, A.U., DANIAS, J., BRODIE, S., MAAG, K.P., CHEN, B., SHEN, F.,
PODOS, S.M., MITTAG, T.W. (2001). Electroretinographic abnormalities in a
rat glaucoma model with chronic elevated intraocular pressure. Experimental
Eye Research, 72: 667-677.
BENOZZI, J., NAHUM, L.P., CAMPANELLI, J.L., ROSENSTEIN, R.E. (2002).
Effect of hyaluronic acid on intraocular pressure in rats. Invest. Ophthalmol.
Vis. Sci, 43 (7): 2196-2200.
BRETON, M. E., QUINN, G. E., SCHUELLER, A. W. (1995). Development of
electroretinogram and rod phototransduction response in human infants. Invest.
Ophthalmol. Vis. Sci., 36 (8): 1588-1602
CHAUHAN, B.C., PAN J., ARCHIBALD, M.L., LEVATTE, T.L., KELLY,
M.E.M., TREMBLAY, F. (2002). Effect of intraocular pressure on optic disc
topography, electroretinography, and axonal loss in a chronic pressure-induced
rat model of optic nerve damage. İnvest. Ophthalmol. Vis. Sci., 43 (9): 2969-76.
CUNHA-VAZ, J.G. (2004). The blood-retina barriers system. Basic concepts and
clinical evalution. Experimental Eye Research, 78: 715-721.
DANIAS, J., SHEN, F., KAVALARAKIS, M., CHEN, B., GOLDBLUM, D., LEE,
K., ZAMORA, M.F., SU, Y.L., PODOS, S.M., MITTAG, T. (2006).
Characterization of retinal damage in the episcleral vein cauterization rat
glaucoma model. Experimental Eye Research, 82: 219-228.
DAVIS, F.A. (1929). The anatomy and histology of the eye and orbit of the rabbit.
Trans. Am. Ophthalmol. Soc., 27: 402-441.
DAW, N.W. (1989). The function of synaptic transmitters in the retina. Annu Rev
Neurosci, 12: 205-215.
DE ROUCK, A. F. (2006). History of the Electroretinogram. In: Principles and
Practice of Clinical Electrophysiology of Vision, Ed.: J.R. Heckenlively, G.B.
Arden, Cambridge, London: MIT Press, p.: 3-10.
DOLLERY, C.T., HENKIND, P., KOHNER, E.M., PATERSON, J.W. (1968).
Effect of raised intraocular pressure on the retinal and choroidal circulation.
Investigative Ophthalmology, 7 (2): 191-197.
DUNN, R.F. (1973). The Ultrastructure of the Vertebrate Retina. In: The
Ultrastructure of Sensory Organ, Ed.: I. Friedmann, Amsterdam, London:
North-Holland Publishing Company., p:153-213.
130
EDERRA, J.R., VERKMAN, A.S. (2006). Mouse model of sustained elevation in
intraocular pressure produced by episcleral vein occlusion. Experimental Eye
Research, 82: 879-884.
ERDEM, V. (2003). Köpek Göz Hastalıklarında Klinik, Oftalmoskopik ve
Ultrasonografik Bulguların Değerlendirilmesi. Doktora tezi, Ankara
Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü.
FALK, G., SHIELLS, R. (2006). Synaptic Transmission: Sensitivity Control
Mechanisms. In: Principles and Practice of Clinical Electrophysiology of
Vision, Ed.: J.R. Heckenlively, G.B. Arden, Cambridge, London: MIT Press,
p.: 79-92.
FEGHALĠ, J.G., JIN, J., ODOM, J.V. (1991). Effect of short-term intraocular
pressure elevation on the rabbit electroretinogram. Invest.Ophthalmol.Vis.Sci,
32 (8): 2184-2189.
FERNER, H., STAUBESAND, J., ARINCI, K. (1973). Duyu Organları ve Deri:
Sabotta/Becher İnsan Anatomisi Atlası, Münih-Berlin: Urban&Schwarzenberg,
17th Ed., p:133-157.
FLECKNELL, P.A., RICHARDSON, C.A., POPOVIC, A. (2007). Anesthesia,
Analgesia and Immobilization of Selected Species and Classes of Animals. In:
Lamb&Jones Veterinary Anesthesia and Analgesia, Ed.: W.J. Tranquilli, J.C.
Thurman, K.A. Grimm. USA: Blackwell Publishing, 4th Ed., p: 765-785.
FOWLKS, W.L., HAVENER, V.R. (1964). Aqueous flow into the perivascular
space of the rabbit ciliary body. Invest. Ophthalmol., 3 (4): 374-383.
FREDDO, T.F.; WILNER, R.S. (1989). Interendothelial junctions of the rabbit iris
vasculature in anterior uveitis. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 30 (6): 1104-1111.
FRISHMAN, L. J. (2006). Orgins of the Electroretinogram. In: Principles and
Practice of Clinical Electrophysiology of Vision, Ed.: J.R. Heckenlively, G.B.
Arden, Cambridge, London: MIT Press, p.: 139-184.
GELATT, K.N. (1977). Animal models for glaucoma. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.,
16: 592-596.
GELATT, K.N., BROOKS, D.E. (1999). The Canine Glaucomas. In: Veterinary
Ophthalmology, Ed.: D.L. Williams, Philadelphia: Lippincott
Williams&Wilkins. 3th Ed., Chapter 21.
GÖLEMEZ, H. (2008). Glokom Hastalıklarının Tanı ve Takibinde Multifokal
Elektroretinografinin Görme Alanı ve Skanning Laser Oftalmoskopi ile
KarĢılaĢtırılması. Doktora tezi, EskiĢehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göz Hastalıkları Anabilim Dalı.
GÖZKE, E. (2003). Görsel UyandırılmıĢ Potansiyeller. In: Elektrodiagnoz, Ed.: G.
Akyüz, N. Özaras, H. Gündüz, D. Ofluoğlu, Ankara: GüneĢ Kitabevi Ltd. ġti.
p.: 379-393.
GREAVES, D.P., PERKINS, E.S. (1951). Aqueous veins in rabbits. Br. J.
Ophthalmol., 35: 119-123.
GROSS, R.L., JI, J., CHANG, P., PENNESI, M.E., YANG, Z., ZHANG, J., WU,
S.M. (2003). A mouse model of elevated intraocular pressure: retina and optic
nerve findings. Trans. Am. Ophthalmol. Soc., 101: 163-169.
GROZDANIC, S.D., BETTS, D.M., SAKAGUCHĠ, D.S., KWON, Y.H., KARDON,
R.H., SONEA, I.M. (2003a). Temporary elevation of the intraocular pressure
by cauterization of vortex and episcleral veins in rats causes functional deficits
in the retina and optic nevre. Experimental Eye Research, 77: 27-33.
131
GROZDANIC, S.D., BETTS, D.M., ALLBAUGH, R.A., SAKAGUCHĠ, D.S.,
KWON, Y.H., KARDON, R.H., SONEA, I.M. (2003b). Characterization of the
pupil light reflex, electroretinogram and tonometric parameters in healthy
mouse eyes. Current Eye Research, 26 (6): 371-378.
GROZDANIC, S.D., KWON, Y.H., SAKAGUCHI, D.S., KARDON, R.H., SONEA,
I.M. (2004). Functional evaluation of retina and optic nevre in the rat model of
chronic ocular hypertension. Experimental Eye Research, 79: 75-83.
GUM, G.G., GELATT, K.N., OFRI,R. (1999). Physiology of the Eye. In: Veterinary
Ophthalmology, Ed.: K. N. Gelatt, Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins.
3th Ed., p.: 151-183.
GÜNDOĞAN, F.Ç. (2005). Fonksiyonel görme keskinliği kayıplarında desen görsel
uyarana kortikal yanıt testi ile objektif görme keskinliği tayini. Doktora tezi,
GATA Göz Hastalıkları ABD Uzmanlık Tezi.
GÜNDOĞAN, F.Ç., ERDEM, Ü., HAMURCU, M. ġ., SOBACI, G.,
BAYRAKTAR, M. Z. (2006). FlaĢ elektroretinogram (FERG) normal
değerlerimiz. Gülhane Tıp Dergisi, 48: 14-18
HAYTOĞLU, T. (2001). Oküler Klinik Elektrofizyoloji. EriĢim:
[http://tip.erciyes.edu.tr/Anabilim/Cerrahi/Web/Goz_Hastaliklari/ergmetin.htm]
. EriĢim tarihi: 15.12.2009.
HELPER, L.C. (1989). Diseases and surgery of the uveal tract. In: Magranes Canine
Ophthalmology, Philadelphia: Lea & Febiger. 4th Ed., Chapter 7.
JIA, L., CEPURNA, W.O., JOHNSON, E.C., MORRISON, J.C. (2000). Effect of
general anesthetics on IOP in rats with experimental aqueous outflow
obstruction. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 41 (11): 3415-3419.
KIEL, J.W., SHEPHERD, A.P. (1992). Autoregulation of choroidal blood flow in the
rabbit. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 33 (8): 2399-2410.
KOLB, H. (2006). Functional Organization of the Retina. In: Principles and Practice
of Clinical Electrophysiology of Vision, Ed.: 2. J.R. Heckenlively, G.B. Arden,
Cambridge, London: MIT Press, p.: 47-64.
KRUPIN, T., FEITL, M., ROSHE, R., LEE, S., BECKER, B. (1980). Halothane
anesthesia and aqueous humor dynamics in laboratory animals. Invest.
Ophthalmol. Vis. Sci., 19 (5): 518-521.
LIEBICH, H.G., KÖNIG, H.E. (2004). Eye (Organum Visus). In: Veterinary
Anatomy of Domestic Mammals, Textbook and Colour Atlas, Ed: H.E.König,
H.G.Liebich. Stuttgart, Newyork: Schattauer, Chapter 16.
LIM, K.S., WICKREMASINGHE, S.S., CORDEIRO, M.F., BUNCE, C., KHAW,
P.T. (2005). Accuracy of intraocular pressure measurements in New Zealand
white rabbits. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 46: 2419-2423.
MAEHARA, S., ITOH, N., WAKAIKI, S., TSUZUKI, K., SENO, T., KUSHIRO,
T., YAMASHITA, K., IZUMISAWA, Y., KOTANI, T. (2005).
Electroretinography using contact lens electrode with built-in light source in
dogs. J. Vet. Med. Sci., 67 (5): 509-514.
MAGGS, D.J. (2008). Basic Diagnostic Techniques. In: Slatters Fundamentals of
Veterinary Ophthalmology, Ed.: D.J. Maggs, P.E. Miller, R. Ofri. Philadelphia:
Saunders, Elsevier. 4th Ed., p.: 81-106..
MANNI, G., LAMBIASE, A., CENTOFANTI, M., MATTEI, E., GREGORIO, A.,
ALOE, L., FEO, G. (1996). Histopathological evaluation of retinal damage
132
during intraocular hypertension in rabbit: involvement of ganglion cells and
nevre fiber layer. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol., 234: 209-213.
MARMOR, M.F., FULTON, A.B., HOLDER, G.E., MIYAKE, Y., BRIGELL, M.,
BACH, M. (2009). ISCEV Standard for full-field clinical electroretinography
(2008 update). Doc. Ophthalmol., 118: 69-77.
MARTIN, J.H. (2003). The Visual System. In: Neuroanatomy Text and Atlas,
Newyork: McGraw-Hill Companies, Inc. 3rd Ed., Chapter 7.
MELENA, J., SANTAFE, J., SEGARRA, J. (1997). Bethamethasone-induced ocular
hypertension in rabbits. Methods Find Exp. Clin. Pharmacol., 19(8): 553-8.
MENTZER, A.E., EIFLER, D.M., FERREIRA, F.M., TUNTIVANICH, N.,
FORCIER, J.Q., JONES, S.M.P. (2005). Influence of recoding electrode type
and reference electrode position on the canine electroretinogram. Documenta
Ophthalmologica, 111: 95-106.
MILLER, P.E. (2008a). Uvea. In: Slatters Fundamentals of Veterinary
Ophthalmology, Ed.: D.J. Maggs, P.E. Miller, R. Ofri. Philadelphia: Saunders,
Elsevier. 4th Ed., p.: 203-229.
MILLER, P.E. (2008b). The Glaucomas. In: Slatters Fundamentals of Veterinary
Ophthalmology, Ed.: D.J. Maggs, P.E. Miller, R. Ofri. Philadelphia: Saunders,
Elsevier. 4th Ed., p.: 230-257.
MITTAG, T.W., DANIAS, J., POHORENEC, G., YUAN, H.M., BURAKGAZĠ, E.,
REDMAN, R.C., PODOS, S.M., TATON, W.G. (2000). Retinal damage after 3
to 4 months of elevated intraocular pressure in a rat model of glaucoma. Invest.
Ophthalmol. Vis. Sci., 41 (11): 3451-9.
MIYAKE, Y. (2006). Principles and Methods. In: Electrodiagnosis of Retinal
Diseases, Japan: Springer, p.: 1-42
MOORE, C.G., MILNE, S.T., MORRISON, J.C. (1993). Noninvasive measurement
of rat intraocular pressure with the tono-pen. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 34
(2): 363-369.
MORENO, M.C., MARCOS, H.J.A., CROXATTO, J.O., SANDE, P.H.,
CAMPANELLI, J., JALIFFA, C.O., BENOZZI, J, ROSENSTEIN, R.E.
(2005). A new experimental model of glaucoma in rats through intracameral
injections of hyaluronic acid. Experimental Eye Research, 81: 71-80.
MORRISON, J.C., MOORE, C.G., DEPPMEIER, L.M., GOLD, B.G., MESHUL,
C.K., JOHNSON, E.C. (1997). A rat model of chronic pressure-induced optic
nerve damage. Exp. Eye Res., 64 (1): 85-96.
NARFSTRÖM, K., EKESTEN, B., ROSOLEN, S.G., SPIESS, B.M., PERCICOT,
C.L., OFRI, R. (2002). Guidelines for clinical electroretinography in the dog.
Documenta Ophthalmologica, 105: 83-92.
NAUTRUP, C.P., TOBIAS, R. (2001). Clinical ultrasonographic diagnosis. In: An
Atlas and Textbook of Diagnostic Ultrasonography of the Dog and Cat, Ed:
Cartee, R.E. Germany: Manson Publishing Ltd. 2nd
Ed.,Chapter 6.
NISSIRIOS, N., CHANIS, R., JOHNSON, E., MORRISON, J., CEPURNA, W. O.,
JIA, L., MITTAG, T., DANIAS, J. (2008). Comparison of anterior segment
structures in two rat glaucoma models: an ultrasaund biomicroscopic study.
Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 49 (6): 2478-2482.
NUSINOWITZ, S., HECKENLIVELY, J. R. (2006). Evaluating Retinal Function in
the Mouse Retina with the Electroretinogram. In: Principles and Practice of
133
Clinical Electrophysiology of Vision, Ed.: 2. J.R. Heckenlively, G.B. Arden,
Cambridge, London: MIT Press, p.: 899-910.
NYLAND, T.G., MATTOON, J.S. (1995). Ocular ultrasonography. In:Veterinary
Diagnostic Ultrasound, Philadelphia: W.B. Sounders Company Ltd. 1st Ed., p.:
178-197..
OFRI, R. (2002). Clinical electrophysiology in veterinary ophthalmology – the past,
present and future. Documenta Ophthalmologica, 104: 5-16.
OFRI, R. (2008). Retina. In: Slatters Fundamentals of Veterinary Ophthalmology,
Ed.: D.J. Maggs, P.E. Miller, R. Ofri. Philadelphia: Saunders, Elsevier. 4th Ed.,
p.: 285-317
OKUNO, T., OKU, H., SUGIYAMA, T., YANG, Y., IKEDA, T. (2002). Evidence
that nitric oxide is involved in autoregulation in optic nerve head of rabbits.
Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 43 (3): 784-789
ORHAN, Ġ.Ö., KARAKURUM, E., OTO, Ç., EKĠM, O. (2009). Yeni Zelanda
TavĢanında (Oryctolagus cuniculus) bulbus oculinin vaskularizasyonu. Ankara
Üniv. Vet. Fak. Derg., 56: 91-94.
ÖZDAMAR, Y., BĠÇER, T., BATMAN, C., KARAKAYA, J., ZĠLELĠOĞLU, O.
(2006). Vitreoretinal cerrahi uygulanan gözlerde episkleral koterizasyonun ve
silikon yağı tamponadının göz içi basıncı üzerindeki etkisi. Ret.-Vit., 14: 197-
200.
ÖNER, A.Ö. (2004). Oküler klinik elektrofizyoloji. Erciyes Tıp Dergisi, 26 (1): 33-
38.
PAMUK, K. (2003). Köpeklerde Halotan ve Ġzofloran Anestezisinin Ġntraoküler
Basınca Etkisinin KarĢılaĢtırılması. Doktora tezi, Ankara Üniversitesi Sağlık
Bilimleri Enstitüsü.
PAUNKSNIS, A., SVALDENIENE, E., PAUNKSNIENE, M., BABRAUSKIENE,
V. (2001). Ultrasonographic evaluation of the eye parameters in dogs of
different age. Ultragarsas, 2 (39): 1-4.
RIDDER, W. (2006). Visual Evoked Potentials in Animals. In: Principles and
Practice of Clinical Electrophysiology of Vision, Ed.: 2. J.R. Heckenlively,
G.B. Arden, Cambridge, London: MIT Press, p.: 935-948.
SAMUELSON, D.A. (1999). Ophthalmic Anatomy. In: Veterinary Ophthalmology,
Ed.: Gelatt, K.N., Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins. 3th Ed., p.: 45-
150.
SAWADA, A., NEUFELD, A.H. (1999). Confirmation of the rat model of chronic,
moderately elevated intraocular pressure. Experimental Eye Research, 69: 525-
531.
SELĠM, N. (2005). Kangal Irkı Köpeklerde Retinal Dejenerasyonların Ġnsidansının
Klinik Yönden AraĢtırılması. Doktora tezi, Ankara Üniversitesi Sağlık
Bilimleri Enstitüsü.
SHAREEF, S.R., VALENZUELA, E.G., SALIERNO, A., WALSH, J., SHARMA,
S.C. (1995). Chronic ocular hypertension following episcleral venous occlusion
in rats. Experimental Eye Research, 61: 379-382.
SHEPPARD, L.B. (1959). Intrascleral drainage channels of the normal rabbit eye.
Tr. Am. Ophth. Soc, 57: 99-108.
SILIPRANDI, R., BUCCI, M. G., CANELLA, R., CARMIGNOTO, C. (1988).
Flash and pattern electroretinograms during and after acute intraocular pressure
elevation in cats. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 29 (4): 558-565
134
SIMON, G.J.B., ABRAHAM S. (2004). Effect of disinsertion of rectus eye muscles
on aqueous humor composition in rabbits. Ophthalmic Surgery, Lasers and
Imaging, 35 (1): 31-36.
SIMS, M. H. (1999). Electrodiagnostic Evaluation of Vision. In: Veterinary
Ophthalmology, Ed.: K. N. Gelatt, Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins.
3th Ed., p.: 483-507.
SLATTER, D. (1990a ). Cornea and Sclera. In: Fundamentals of Veterinary
Ophthalmology. Ed: D. Slatter, Philadelphia: W.B. Saunders Company. 2nd
Ed., p.: 257-303.
SLATTER, D. (1990b). Uvea. In: Fundamentals of Veterinary Ophthalmology. Ed:
D. Slatter Philadelphia: W.B. Saunders Company. 2nd Ed., Chapter 12.
SLATTER, D. (1990c ). Glaucoma. In: Fundamentals of Veterinary Ophthalmology.
Ed: D. Slatter, Philadelphia: W.B. Saunders Company. 2nd Ed., Chapter 13.
SLATTER, D. (1990d ). Retina. In: Fundamentals of Veterinary Ophthalmology. Ed:
D. Slatter, Philadelphia: W.B. Saunders Company. 2nd Ed., Chapter 16.
SLATTER, D. (1990e ). Neuro-Ophthalmology. In: Fundamentals of Veterinary
Ophthalmology. Ed: D. Slatter, Philadelphia: W.B. Saunders Company. 2nd
Ed., Chapter 17.
SMITH, W. C. (2006). Phototransduction and Photoreceptor Physiology. In:
Principles and Practice of Clinical Electrophysiology of Vision, Ed.: 2. J.R.
Heckenlively, G.B. Arden, Cambridge, London: MIT Press, p.: 65-78.
TSONIS, P.A. (2008). The Rabbit in Cataract/IOL Surgery. In: Animal Models in
Eye Research. Ed: Gwon, A. Oxford, UK: Elsevier Ltd. 1st Ed., Chapter 13.
URCOLA, J.H., HERNANDEZ, M., VECINO, E. (2006). Three experimental
glaucoma models in rats: Comparison of the effects of intraocular pressure
elevation on retinal ganglion cell size and death. Experimental Eye Research,
83: 429-437.
VAUGHAN, D., ASBURY, T., TABBARA, K.F. (1989). Ophthalmologic
examination. In: General Ophthalmology.Ed.: Chang, D.F. San Mateo, CA:
Appleton&Lange. 12th Ed, Chapter 2.
VOSOUGH, D., MASOUDIFARD, M., VAJHI, A., MOLAZEM, M., VESHKINI,
A. (2008). Use of three-dimensional ultrasonography of the eye and
measurement of optical long axis in dog. Iranian J. Vet. Res., 9 (1): 92-94.
WILLIAMS, D.L. (1999). Laboratory Animal Ophthalmology. In: Veterinary
Ophthalmology, Ed.: K. N. Gelatt, Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins.
3th Ed., p.: 1209-1236.
WU, J., PEACHEY, N. S., MARMORSTEIN, A. D. (2004). Light-evoked responses
of the mouse retinal pigment epithelium. J. Neurophysiol., 91: 1134-1142
YU, H.A., JEONG, M.B., PARK, S.A., KIM, W.T., KIM, S.E., CHAE, J.M., YI,
N.Y., SEO, K.M. (2007). The determination of dark adaptation time using
electroretinography in conscious Miniature Schnauzer dogs. J. Vet. Sci., 8 (4):
409-414.
YU, S., TANABE, T., YOSHIMURA, N. (2006). A rat model of glaucoma induced
by episcleral vein ligation. Experimental Eye Research, 83: 758-770.
135
Ek 1:
136
ÖZGEÇMİŞ
I. Bireysel Bilgiler
Adı : Ġrem
Soyadı:Ergin
Doğum Yeri ve Tarihi: Ankara, 30.04.1980
Uyruğu: Türkiye Cumhuriyeti
Medeni Durumu: Bekar
İletişim Adresi ve Telefonu: Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi
Anabilim Dalı DıĢkapı / Ankara 0(312) 3170315-331
II. Eğitimi
Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı Doktora (2004-)
Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi (1998-2003)
Ankara KurtuluĢ Lisesi Yabancı Dil Ağırlıklı Bölüm (1994-1998)
Cebeci Ortaokulu (1991-1994)
AbidinpaĢa Ġlkokulu (1986-1991)
Yabancı dili: Ġngilizce
III. Ünvanları
Veteriner Hekim (2003)
IV. Bilimsel İlgi Alanları
Ulusal ya da Uluslar arası Makaleler
1. BeĢaltı, Ö., ġirin, Y.S., Ergin, Ġ., Önyay, T., Ünlü, E. (2007) The contribution
of electrostimulation on nerve regeneration in rabbits with experimentally
induced sciatic nerve injury. Journal of Animal and Veterinary Advances, 6(2):
206-209.
2. BeĢaltı, Ö., Ergin, Ġ., Ünlü, E., Pekcan, Z., Koskan, Ö. (2007) The contribution
of thiamine, pyridoxine and cyanocobalamine combination on nerve
137
regeneration in rats with experimentally induced sciatic injury. Journal of
Animal and Veterinary Advances, 6(2): 210-214.
3. Pekcan, Z., ġirin, Y.S., Ergin, Ġ., BeĢaltı, Ö. (2009) Üç köpekte insulinoma.
Veteriner Cerrahi Dergisi, (Basımda).
Sözlü Bildiriler
1. Ergin, Ġ., Vural, S., ġirin, Y.S., Pekcan, Z., KeleĢ, H., BeĢaltı, Ö. Perianal
neoplasia in dogs: 33 cases. Voorjaarsdagen European Veterinary Conference,
Amsterdam 2007, Sözlü Bildiri
2. BeĢaltı, Ö., Ünlü, E., ġirin, Y.S., Ergin, Ġ., Önyay, T. The contribution of
electrostimulation on nerve regeneration in rabbits with experimentally induced
crush injury. 18th Annual Meeting European Society and College of Veterinary
Neurology, Sözlü Bildiri.
3. BeĢaltı, Ö., Pekcan, Z., Ergin, Ġ., Ünlü, E. Thiamine, pyridoxine and
cyanocobalamine combination on nerve regeneration in rats with
experimentally induced crush injury. 18th Annual Meeting European Society
and College of Veterinary Neurology, Sözlü Bildiri.
Poster Bildiriler
1. Gökçe, P., Güleryüzlü, Z., Pekcan, Z., Ergin, Ġ. Bir yeĢil iguanada karĢılaĢılan
barsak obstrüksiyonu. IX. Ulusal Veteriner Cerrahi Kongresi, Poster Bildiri
2. Pekcan, Z., ġirin, Y.S., Ergin, Ġ., BeĢaltı, Ö. Üç köpekte insulinoma. III. Ulusal
Küçük Hayvan Hekimliği Kongresi, Poster Bildiri.
3. Alçığır, M.E., Bozkurt, M.F., Özkul, Ġ.A., Ergin, Ġ., ġen, Y. Pathomorphologic
and immunohistologic findings cutaneous histiocytoma in dog. International
Science Conference, Stara Zagora, Poster Bildiri.
4. Haydardedeoğlu, A.E., Ergin, Ġ., Alihosseini, H., Çolakoğlu, E.Ç., Baydın, A.
Bir köpekte benign adneks tümörü (trikoblastoma) olgusu. VIII. Ulusal
Veteriner Ġç Hastalıkları Kongresi, Poster Bildiri.
138
V- Diğer Bilgiler (Katıldığı Kongre ve Seminerler)
2003 International Wildlife Rehabilitation Council, Wildlife Rehabilitation
Symposium.
2004 IX. Ulusal Veteriner Cerrahi Kongresi, Antalya.(poster bildiri)
2004 Iams Gastrointestinal Diagnostics – Mide ve Bağırsak Hastalıkları TeĢhis ve
Tanı Semineri, Ankara.
2005 World Small Animal Veterinary Association Continuing Education Meeting
in Ophthalmology, Ġstanbul.
2006 III. Ulusal Küçük Hayvan Hekimliği Kongresi, Bursa (poster bildiri)
2006 II. Veteriner Jinekoloji Kongresi, Antalya.
2007 Voorjaarsdagen European Veterinary Conference, Amsterdam. (sözlü bildiri)
Proje ve Benzeri Çalışmalar
2002 Hellenic Wildlife Rehabilitation Centre, Aegna, Yunanistan. (veteriner hekim
olarak görevli) (4 hafta)
2003 Ankara Üniversitesi Küçük Hayvan Klinikleri‟nde pratik. (4 hafta)
* * *