tatalaksana trombosisdan gangguankoagulasi pada covid-19

TatalaksanaTrombosis dan Gangguan Koagulasipada COVID-19 & KardiovaskularDR. dr. Dafsah Arifa Juzar, SpJPFIHA, FAsCC, FAPSIC, FESC, FSCAIPJN Harapan Kita, JakartaDepartemen Kardiologi & Kedokteran Vaskular, FKUI

Patofisiologi Thrombosis dan koagulasi COVID-19

• Penyakit sistim respirasi & manifestasiektra-pulmonal akibat respon inflamasiberlebihan

• Target • Endotel respirator melalui reseptor

ACE-2• Reseptor ACE-2 terdapat endotel

jantung, pembuluh darah, renal, serebri

• Downregulasi reseptor ACE-2• Meningkatkan efek Angiotensin II

stress oksidatif & inflamasi• Mekanisme

• Jalur ACE-2, keruskan endoteldengan thrombo inflamasi dan kerusakan jaringan langsung

Ortega, et al.J Am Heart Assoc. 2021;10:e019650Chandra A, et al. Postgrad Med J 2021;0:1–8.

Severitas COVID-19

Sedang Berat Kritis

gejala tanda klinis pneumonia (demam, batuk, sesak, napas cepat)

tanpa salah satu

1. FP > 30 x/menit, 2. distres pernapasan berat, 3. SpO2 < 93% pada udara

ruangan.

tanda klinis pneumonia(demam, batuk, sesak, napas cepat)

ditambah satu dari:


ruangan.

(a) ARDS Sepsis & Syok sepsis

antikoagulan Enoxaparin 1x0.4 cc SC atau UFH 2x5000 IUFondaparinux 2,5 mg

Enoxaparin 2x0.4 cc SC ataufondaparinux 2,5 mg

low-intensity heparin infusion

KMK RI No. HK.01.07/MENKES/5671/2021

Penggunaan antikoagulan pada pasien kritis


Algoritma tatalaksana koagulasi pada COVID 19 berdasarkan marker laboratorium sederhana

Tromboemboli vena (VTE)

• Prevalensi terkait derajat keparahan dan umum terjadi pada derajatkritis, 17-47% pada pasien ICU• Faktor risiko utama: imobilisasi, acute inflammatory state, hipoksia,

dan kerusakan/aktivasi sel endotel• Emboli paru dapat ditemukan tanpa adanya DVT• Stratifikasi risiko dengan skor Padua, International Medical Prevention

Registry on Venous Thromboembolism [IMPROVE], dan Caprini.

Ortega, et al.J Am Heart Assoc. 2021;10:e019650

Laki laki 43 tahun –Covid-19 – Kritikal, ARDS berat (P/F ratio = 87.5)• DOE (+) OP (-) demam & batuk• Covid terkonfirmasi• FRKV : HT, dislipidemia, perokok• Presentasi klinis (CM)

• Oksigenasi : SaO2 76% PaO2/Fi02 8,5 room air

• Sirkulasi : BP 138/88 mmHg, HR 96bpm, RR 22xpm, akral hangat, As. Laktat 1,1

• Inflamasi : T 37.40C, CRP 206, PCT 0,87, NLR 6.91, Leu 10170/Segmenabs 8217

• Koagulasi : D-dimer 970, Tr 191, fibrinogen Bilateral vesicular, coarse ronchi +/+, no wheezing

PCT procalcitonin, Tr trombosit

Thromboprofilaksis - COVID-19

Sedang Berat Kritis

gejala tanda klinis pneumonia (demam, batuk, sesak, napas cepat)

tanpa salah satu


ruangan.

tanda klinis pneumonia(demam, batuk, sesak, napas

cepat)

ditambah satu dari:


ruangan.

(a) ARDS Sepsis & Syok sepsis

antikoagulan Enoxaparin 1x0.4 cc SC atau UFH 2x5000 IUFondaparinux dosis standard

Enoxaparin 2x0.4 cc SC atau

low-intensity heparin infusion


Risiko thombosis vs perdarahanLaki laki 43 tahun – Covid-19 – Kritikal, ARDS berat (P/F ratio = 87.5)

Padua – score 7 IMPROVE - score 7

Nilai > 4 risiko tinggiNilai < 4 risiko rendah

Acute Cardiac Injury dan STEMI pada COVID 19

Hari Ke 14 setelah symptom ventilasi mekanik

• Psn tiba2 desaturasi ke SaO2 75%• FN meningakt 140x/min, BP• TD turun 80/40 mmHg

• Perlu vasopressor

• DIC Score – 3

EKG saat admisi

RAD, S1Q3

Ekg saat penurunan saturasi tiba2

Echo: new RA-RV dilatation (eyeballing), TAPSE 2,4 -> 1,5 mm. LVEF 56%, McConnell sign (+),

Akinesia mid freewal dan Normokinetik di apeks

A – ArteriV – Vena

Duplex Sonography tungkai

Thrombus

Duplex sonography Femoralis dextra

1. Thrombus menempel di pinggirsheath vena dalam tungkai kanan.2. DVT negatif tungkai kiri.3. Flow ke dua arteri normal

Dilatasi MPA RPA LPATidak terlihat thrombus central massif submasif di MPA RPA LPAPeripheral pulmonary emboli cabangarterial paru kanan kiriCabang segmental & subsegmentalparu atas – bawah bilateral >> PEperipfer

MSCT angio pulmonal Echocardiogram

Miro, et al. European Heart Journal (2021) 00, 1–16

Komplikasi Jantung Pada COVID-19Trombosis – Gangguan Koagulasi (Trombofilaksis DVT)

• LMWH• Tidak diperlukan monitoring

laboratorium pada pemberianLMWH kecuali pada kondisikhusus seperti gangguan ginjal, obesitas, kehamilan, diperlukanmonitoring dengan pemeriksaananti-Xa.

• Durasi selama 3 – 6 bulan. • emboli pulmonal• Deep Vein thrombosis

Smythe MA et al. Journal of thrombosis and thrombolysis, 41(1), 165–186.

Komplikasi Jantung Pada COVID-19Trombosis – Gangguan Koagulasi (Tatalaksana TIM)

DVTEMBOLI Pulmonal

StrokeACSDIC

Intensivist, SpPD atau dokter SpPD-KHOM, dokter jantung dan pembuluh darah (SpJP/SpPD-KKV)

Tim Manajemen

Komplikasi Jantung Pada COVID-19Cakupan Komplikasi Jantung

Trombosis danGangguan Koagulasi

Cidera Miokardium

Hipertensi

Gagal Jantung

Komplikasi Jantung Pada COVID-19

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/07/27/09/25/heart-failure-biomarkers-in-covid-19

Risk MonitoringPerlu

Komplikasi Jantung Pada COVID-19Cedera Miokardium – Mekanisme dan Efeknya

Mekanisme Cedera MiokardiumPada COVID-19 Akibat (Impact)

Meningkatkan angka mortalitas

Meningkatkan kebutuhan ICU

Meningkatkan biaya perawatan

Kunci: DETEKSI DINISantoso A et al. Am J Emer Med. 2020. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2020.04.052

Acute Cardiac Injury dan STEMI pada COVID 19

Pemantauan Cidera miokard

tatalaksana Cidera miokard

Komplikasi Jantung Pada COVID-19Cedera Miokardium – Perbandingan dengan IMA

Infark Miokard Akut (IMA) Miokarditis

Klinis Nyeri dada tipikal Angina Nyeri dada tidak khas atau asimpomatik

Cardiac enzyme Peningkatan marker kerusakanmiokardium (Troponin, CKMB) di awalkedatangan ke RS

Peningkatan marker kerusakan miokardium (Troponin, CKMB) di rata-rata hari ke-5 perawatanRS

Natriuretic peptide Meningkat

D - dimer Meningkat Meningkat

Elektrokardiografi Umumnya ST depresi, ST elevasi, atau T inversi regional

ST depresi atau ST elevasi difus

Echo Regional Wall Motion Abnormalities Global Hipokinetik

Giustino G et al. J Am Coll Cardiol. 2020 Nov 3;76(18):2043–55.

Komplikasi Jantung PadaCOVID-19Cedera Miokardium – Penemuan Echocardiography

Cidera Miokardium Pada COVID-19non – Sindroma koroner akut

• Terapi antiviral: Remdesivir dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan infeksiCOVID-19 yang berat.1

• Ace-inhibitor: Menurunkan angka mortalitas dan kebutuhan akan ventilasimekanik pada pasien non-severe acute respiratory syndrome (SARS).2

• Tatalaksana cytokine storm: anti-syok, simtomatik dan suportif, serta pemberiansteroid. Perlu diperhatikan, pemberian steroid dosis tinggi dapat berakibat pada pemanjangan waktu bersihan virus.1

• Kolkisin (Colchicine): Penggunaan kolkisin sebagai anti- inflamasi terbukti efektifpada pasien dengan perikarditis. Hingga saat ini kolkisin sebagai terapi cederamiokardium masih diteliti dalam COLHEART-19 trial.3

1. Peng W et al. Life Sci. 2020 Dec 1;262:118496.2. Mortensen EM et al. Eur Respir J. 2008 Mar;31(3):611–7.3. Rabbani AB et al. JAMA Netw Open. 2020 Jun 1;3(6):e2013556–e2013556.

Cidera Miokardium Pada COVID-19Sindroma koroner akut

• ST elevasi – revaskularisasi segera.• Non ST elevasi – sesuai risk stratifikasinya

PSN 1 - Laki-laki 39 thnFRKV : DM smoker

Belum Vaksinasi COVID-19

PSN 2 - Laki laki 50 tahunFRKV : DM , Ht, PJK

Belum Vaksinasi COVID

Ilustrasi kasus

Risiko thombosis vs perdarahanPadua –Psn 1 score 8 Psn 2 score IMPROVE - Psn score 6; Psn 7

Nilai > 4 risiko tinggiNilai < 4 risiko rendah

Thromboprofilaksis - COVID-19Psn 1 – STEMI Killip II COVIDEpisode Henti Jantung

Berat

gejala tanda klinis pneumonia(demam, batuk, sesak, napas cepat)

ditambah satu dari:

1. FP > 30 x/menit, 2. distres pernapasan berat,

3. SpO2 < 93% pada udara ruangan.

antikoagulanEnoxaparin 1x0.4 cc SC atau UFH

2x5000 IUFondaparinux dosis standard

Psn 2 Pneumonia Berat


Berat

gejala (a) ARDS Sepsis & Syok sepsis

antikoagulanEnoxaparin 2x0.4 cc SC atau

Fondaparinux 2,5 mg UFH

CASE DESCRIPTION: Follow upPASIEN 1 PASIEN 2

IGD PJNHK à Cath lab àCVC isolasi à Ventilator 24 jam

CVC Isolasi à Ektubasi

Echo evaluasi: MAP 108 HR 108xEDD 47 ESD 28 EF 70%, TAPSE 22RWMA : hipokinetik di inferoseptalKatup : MR mild

CVC Isolasi

Echo evaluasi: TD 112/71 (81) HR 80EDD 53 ESD 38, EF 42%, TAPSE 13, RWMA : hipokinetik di inferior, inferolateralKatup : MR mildEfusi perikard 0,5 cm di apex

H.10 darionset COVID




Cath lab à CVC isolasi à Cath lab

CASE DESCRIPTION:PCIPASIEN 1 PASIEN 2

Primary PCI Primary PCI

Aspirasi thrombus + dilatasi + GP IIb/IIIa inhibitor intra-koronerEvaluasi: TIMI flow 2. Diseksi (-), residual thrombus grade IV (+)à GP IIb/ IIIa inhibitor, Heparinisasi dg LMWH

• RCA : Dominan, trombus grade IV di proksimal dan distal, TIMI Flow 1

• RCA : Dominan. Total oklusi di mid RCA. Thrombus grade V. TIMI flow 0.

Aspirasi thrombus + dilatasi + GP IIb/IIIa inhibitor NTG intra-koronerEvaluasi: TIMI flow 1. Diseksi (-), residual thrombus grade IV (+)à GP IIb/ IIIa inhibitor, Heparinisasi dg LMWH



Rangkuman ilustrasi kasusParameter

Severitas COVID 19

Faktor risiko dan risikoMACE

Presentasi STEMI dan komplikasi

Cardiac Enzyme

Marker inflamasi

Coagulation

Renal Function

Patient 1

Ringan (isolasi mandiri)

DMT2, smoker

H.10 dari onset COVIDSTEMI Inferior + RV Infark VT/VF

hsTropT 32

CRP 46 / PCT 0.33

D Dimer 1750 Fibrinogen 383

Ur 18 / Cr 0,9 / GFR 107

Patient 2

Berat (dirawat di R. Isolasi CVC)

HT, DM, CAD

H.14 dari onset COVID, H.7 dari admisiSTEMI inferior + TAVB à 1st AVB

hsTropT 1121

CRP 97 / PCT 1.08

D Dimer 850 à 1950Fibrinogen 663 à 817

Ur 39.50 / Cr 1.37 / eGFR 55

Rangkuman ilustrasi kasusParameter

Angiografi Diagnostik

Prosedur Intervensi

Post prosedur

Konversi COVID-19

Lama Perawatan

Keluaran klinis

Pasien 1

RCA : 1 VDTThrombus grade V. Total oklusi di mid RCA. TIMI flow 0.

Aspirasi thrombus + dilatasi + GP IIb/IIIa inhibitor NTG intra-koroner

GP IIb/ IIIa inhibitor, Heparinisasi dg LMWH

20

16 hari

Survive, LVEF 70%

Pasien 2

RCA : 1 VDTrombus grade IV di proksimal dan distal, TIMI Flow 1

Aspirasi thrombus + dilatasi + GP IIb/IIIa inhibitor NTG intra-koroner

GP IIb/ IIIa inhibitor, Heparinisasi dg LMWH

23 hari

21 hari

Survive, LVEF 40%

STEMI COVID vs non COVIDApril – Desember 2020

Baseline Patient CharacteristicsNon-COVID-19 (n = 444) COVID-19 (n = 40) p Value

Age, yrs 55.28±11.010 56.5±11.038 0.501

Male 387 (87.2) 33 (82.5) 0.404

BMI, kg/m2 25 (16-47) 25 (18-25) 0.059

Past medical history

• Hypertension 265 (59.7) 20 (50) 0.233

• Hypercholesterolemia 120 (27) 3 (7.5) 0.007

• Diabetes Mellitus 154 (34.7) 24 (60) 0.001

• Smoking History 189 (42.6) 13 (32.5) 0.216

• Previous MI 38 (8.6) 7 (17.5) 0.065

• Previous PCI 33 (7.4) 6 (15) 0.090

Harapan Kita, April-Desember 2020

Baseline Patient CharacteristicsNon-COVID-19 (n = 444) COVID-19 (n = 40) p Value

STEMI Presentation

• Time chest pain to reperfusion, h

8 (2-167) 8 (3-17) 0.561

• ECG Presentation 0.076

• Anterior/LBBB 218 (49) 23 (57.5) -

• Inferior 177 (39.8) 20 (50) -

• Lateral 38 (8.6) 0 (0) -

• Posterior 93 (20.9) 9 (22.5) -

Cardiac Arrest 31 (7) 10 (25) 0.001

Cardiogenic Shock 36 (8.1) 9 (22.5) 0.007

Laboratory Value

• Hs Troponin T 584 (5-33,070) 1,179 (21-14,932) 0.567

• White cell count, 109/L 12.7 (4-31.7) 12.7 (7-25.1) 0.823Harapan Kita, April-Desember 2020

Procedural Characteristics – STEMI Non-COVID-19 (n = 444) COVID-19 (n = 40) p Value

Coronary Intervention 323 (72.7) 25 (62.5) 0.167

Door-to-balloon time, min 98 (32-4,056) 123 (50-385) 0.237

Culprit vessel 0.167

• LM 13 (2.9) 1 (2.5) -

• LAD 270 (60.8) 23 (57.5) -

• LCX 150 (34.1) 14 (35) -

• RCA 201 (45.7) 14 (35) -

Stent thrombosis 2 (0.5) 0 (0.0) 0.841

Procedural success

• Post-PCI TIMI flow grade 3 277 (62.4) 20 (50) 0.294

Mortality rate 40 (9) 8 (20) 0.033

Harapan Kita, April-Desember 2020

RANGKUMAN • THROMBOSIS MERUPAKAN BAGIAN DARI MANIFESTASI

COVID-19• Thrombosis MEMPERBERAT KOMPLIKASI DAN MORTALITAS

• DVT • EMBOLI PULMONAL AKUT• CIDERA MIOKARD

• INFARK MIOKARD ISKEMIA• INFARK MIOKARD NON ISKEMIA • PENINGKATAN KRONIS

• TATALAKSANA antikoagulan• PREVENSI

• ANTIKOAGULANT PROPILKASIS SESUAI INDIKASI • Risiko thrombosis dan perdarahan• TATALAKSANA FAKTOR RISIKO KARDIOVASKULAR SECARA OPTIMAL

• TERAPEUTIK• TVD THROMBOSIS VENA DALAM • EPA EMBOLI PULMONAL AKUT • IMA INFARK MIOKARD AKUT

• Sepengetahuan kami belum ada RCT atau studiobservational yang besar & dependable no single RCT or a large dependable observational study has neither been completed nor published highlighting the timing, dosage, choice and duration of anticoagulation in patients with COVID-19.

• All RCTs are ongoing.49 The guidelines, published internationally until, are based on consensus statements and expert opinions only.

• clinical judgement is necessary on case to case basis.

Atas perhatiannyaTerima Kasih

http://www.inaheart.org/guidelines

tatalaksana trombosisdan gangguankoagulasi pada covid-19

Documents