tatalaksana idiopathic pulmonary fibrosis

7/23/2019 Tatalaksana Idiopathic Pulmonary Fibrosis

http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-idiopathic-pulmonary-fibrosis 1/9

Tatalaksana

Sebelum memulai tatalaksana pasien yang didiagnosa menderita IPF,

staging penyakit, faktor prognostik dan komorbiditas harus selalu dinilai. Batasan

pengobatan yaitu: (a) mempertimbangkan pengobatan antifibrotik yang saat ini

tersedia, (b) menghindari faktor yang memperberat penyakit (G!, infeksi

pernapasan, hipertensi pulmonal, merokok), (") mengobati ge#ala, terutama batuk

dan sesak napas, (d) memungkinkan dilakukannya transplantasi paru bila

memenuhi kriteria, dan (e) terapi paliatif lain pada tahap akhir dari penyakit.

Skema $. %lur &atalaksana IPF$

%. &erapi Farmakologis

Pendekatan terapeutik IPF mulai berubah karena adanya hipotesis baru mengenai

patofisiologi dari penyakit ini, yaitu perkembangan dari penyakit ini disebabkan

oleh abnormalitas reparasi epitelial'mesenkimal yang dapat ter#adi tanpa inflamasi

sebelumnya dan karena pengobatan antiinflamasi dan antimodulator tidak

menun#ukkan perbaikan dari penyakit ini.

&%B $ !ekomendasi Evidence-based Guidelines untuk tatalaksana

farmakologis IPF



Sumber: $

$. '%"etyl"ysteine

'%"etyl"ysteine (%*) meningkatkan sintesis dari glutation, yang merupakan

mediator antioksidan poten, dan menurunkan respons fibrotik pada model he+an

dengan fibrosis paru. IFIGI% study, menun#ukkan pasien yang mendapat %*

mengalami gangguan fungsional yang rendah$.

. Pirfenidone

-odel eksperimental dari IPF menghasilkan pirfenidone, ikatan baru yang

merupakan kombinasi dengan efek antiinflamasi, antioksidan, dan antifibrotik.

bat ini menghambat proliferasi dan sintesis protein profibrogenik dan sitokin.

/asil dari *%P%*I&0 study menun#ukkan bah+a pirfenidone dosis 123mg41

#am, menurunkan progresi5itas penyakit 326 dan menurnkan penurunan F7*

326. 8ontraindikasi penggunaan pirfenidone adalah hipersensiti5itas obat,

penggunaan bersama flu5o9amine, penyakit hati berat atau nefropati, dan

kehamilan. fek samping utama adalah pusing, fotosensitif, ketidaknyamanan

abdomen, dan abnormalitas fungsi hati$.

3. &yrosin'kinase inhibitor

Imatinib mesylate menghambat akti5itas tiroisn kinase, PGF!, discoidindomain receptors, "'kit, dan "'%bl. %kti5itas proliferatif dari PGF! dan tirosin

kinase lain dalam patogenesis IPF dalam in5estigasi in5i5o dan in5itro

menghasilkan imatinib yang berpotensi dalam menghambat IPF.

intedanib adalah penghambat tirosin kinase poten yang berperan pada

reseptor 7GF, PGF, dan FGF. Pemberian nintedanib $;2 mg4$ #am

menun#ukkan hasil positif yang mengarah kepada berkurangnya penurunan F7*

dan eksaserbasi penyakit, perbaikan kualitas hidup$.

1. Penghambat Pospodiesterase



Sildenafil, inhibitor pospodiesterase';, menyebabkan 5asodilatasi pulmonal

dengan menstabilkan cyclic guanosine monophosphate ("G-P), yang merupkan

second messenger dari nitrit oksida. ifuga bah+a sildenafil melalui mekanisme

5asodilatasi pulmonal akan memperbaiki 5entilasi'perfusi dan pertukaran gas

pada pasien IPF.

;. 8olkisin

8olkisin menun#ukkan akti5itas penghambatan proliferasi fibroblas dan sintesis

kolagen in5itro. amun, Evidence-based guidelines merekomendasikan pasien

dengan IPF tidak perlu diterapi dengan kolkisin karena pada u#i klinis prospektif

menun#ukkan tidak ada perbedaan dengan regimen pengobatan lain.

<. %ntikoagulan

8oagulasi merupakan kaskade penting dalam IPF. Penelitian untuk menilai

hipotesis mengenai +arfarin, dengan target I! '3 pada pasien IPF

menun#ukkan penuruna mortalitas, tingkat ra+atan rumah sakit, dan penurunan

F7*.

=. 8ortikosteroid

Seperti telah disebutkan sebelumnya bah+a kortikosteroid belum die5aluasi

mengenai manfaatnya untuk mengobati pasien dengan IPF. Evidence-based

guidelines sendiri tidak menyarankan pasien IPF mendapat terapi kortikosteroid

tunggal$.

Prednison dimetabolisme di hati membentuk bentuk aktifnya,

prednisolone. 8ortikosteroid men"egah atau menekan inflamasi dan respon imun

ketika diberikan pada dosis farmakologis. Pada le5el molekuler, kortikosteroid

bebas siap untuk menembus membran sel dan berikatan dengan afinitas tinggi

terhadap reseptor sitoplasmik spesifik. Ikatan ini menyebabkan respons dengan

mempengaruhi transkripsi, dan lebih lagi sintesis protein, untuk men"apai aksi

steroid yang diharapkan. %ksi lainnya misalnya menghambat infiltrasi leukosit ke

lokasi inglamasi, mengganggu fungsi mediator respon inflamasi, dan menekan

respon imun humoral.

Pengobatan 8omplikasi dan 8omorbiditas



8omplikasi IPF dan adanya komorbid berperan dalam menentukan

perburukan dari penyakit, oleh sebab itu sangat penting untuk deteksi dini dan

ditatalaksana. 8ondisi yang paling rele5an karena keparahannya dan implikasi

prognsotik adalah eksaserbasi akut, hipertensi pulmonal dan refluks

gastroesofageal$.

$. ksaserbasi %kut

Pengobatan yang sering sigunakan saat eksaserbasi adalah bolus

kortikosteroid dosis tinggi (methylprednisolone ;22>$222 mg4hari) selama 3

hari pengobatan, diikuti dengan prednison dosis tinggi (2.; mg4kg4hari), yang

diturunkan bertahap, dikonbinasikan atau tidak dikombinan dengan

imunosupresan seperti a?atioprin, siklopospamid atau siklosporin. Beberapa

penelitian menyatakan bah+a 5entilasi mekanis pada pasien dengan IPF dan

gagal napas tidak efektif pada banyak kasus3.

. /ipertensi Pulmonal

Penggunaan sildenafil telah die5aluasi pada dua penelitian dan menun#ukkan

perbaikan pada kapasitas latihan pada pasien dengan hipertensi pulmonal yang

berhubungan dengan IPF. Sehingga, rekomendasi terkini pada pasien dengan

hipetensi pulmonal sedang'berat (yang ditun#ukkan dengan kateterisasi kanan

P%Pm@3;mm/g) merupakan kandidat terapi dengan obat'obat 5asomodulator

seperti sildenafil1.

3. !efluks Gastroesofageal

!efluks asam gastoesofageal merupakan faktor risiko aspirasi, yang

merupakan penyebab pneumonitis, sehingga hal itu berperan dalam inflamasi

kronis saluran napas dan #uga fibrosis. irekomendasikan penggunaan proten

pump-inhibitor pada pasien IPF yang terbukti mengalami refluks

gastoresofageal$.

B. &erapi on'Farmakologis

$. /ome 9ygen &herapy

Suatu u#i retrospektif mengindikasikan bah+a penggunaan terapi oksigen

rumah dapat memperbaki hasil dari <-A& (<'minutes walking test ) pada



pasien dengan IPF. 8arena kurangnya data spesifik, terapi oksigen rumah

#angka pan#ang direkomendasikan untuk diberikan bila ada bukti

hipoksemia signifikan saat istirahat atau <-A& (SaCC6);.

. &ransplantasi Paru

&ransplantasi paru merupakan satu'satunya penatalaksanaan pada pasien IPF

berat yang menghasilkan perbaikan fungsional utama dan meningkatkan

survival $, ;, dan $2 tahun men#adi =;6, 1;6, dan 6. &ransplantasi paru

merupakan alternatif terapi terbaik, melebihi hasil dari terapi farmakologis

terbaik yang ada. Sehingga, pasien IPF dengan penyakit yang progresif harus

die5aluasi pada unit transplantasi paru, tanpa melihat #enis terapi medis yang

diterimanya, dan tidak ada kontraindikasi untuk prosedur bedah$.

3. !ehabilitasi Pernapasan

!ehabilitasi aman dilakukan pada pasien dengan I (#uga pasien dengan

IPF) dalam meningkatkan #arak yang dapat ditempuh pada <-A& dan

kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan. amun, efek positif

rehabilitasi untuk daya tahan #angka pan#ang belum #elas. %kan bermanfaa bila

menyarankan pasien IPF mengikuti program rehabilitasi sebelum penyakitnya

men"apai tahap akhir $.

1. &erapi Sel dan Gen

Sampai saat ini, terapi sel dan gen pada IP masih dalam fase penelitian,

sehingga kita masih harus menunggu beberapa +aktu untuk mempela#ari

efekti5itasnya sebagai terapi alternatif atau dikombinasikan dengan terapi

farmakologis. IPF ditandai dengan kematian sel epitel al5eolus, yang

digantikan dengan fibroblas. Sehingga, pendekatan terapi berdasarkan terapisel berperan untuk menggantikan sel a5eolus melalui peran regenerasi epitel

al5eolus. Selama dekade terakhir, transplantasi sel pun"a ( stem "ells) yang

memiliki kemampuan untuk berproliferasi dan berdiferensiasi men#adi sel

a5eolus telah diusulkan sebagai strategi terapi. Stem cells mesenkimal (-S*)

merupakan sel yang paling luas digunakan dan dipela#ari, untuk menggunakan

kemampuannya berdiferensiasi men#adi berbagai #enis sel yang berbeda. /asil

yang diperoleh dari pemberian -S* bertentangan. Satu sisi, telah diteliti



bah+a sel tersebut mampu mengadopsi fenotip sel al5eolus, tetapi disisi lain

dilaporkan #uga bah+a -S* tersebut dapat men#adi fibroblas, yang #ustru

meningkatkan fibrosis, bukan menurunkannya. Sehingga terapi pemberian

-S* ini masih meragukan pada pasien IPF$.

Sekarang ini, pilihan terbaik yang diusulkan sebagai terapi sel adalah

pemberian sel al5eolus tipe II, yang berperan dalam mela+an proses

fibrogenesis pada model he+an dengan fibrosis paru. /asil ini menun#ukkan

bah+a pemberian sel al5eolus tipe II dapat men#adi terapi IPF<. Aalaupun IPF

bukan penyakit genetik, ada beberapa penelitian yang menun#ukkan beberapa

polimorfisme genetik yang berhubungan dengan ke"enderungan mengalami

IPF. Seperti terapi sel, terapi gen #uga masih dalam tahap penelitian, dengan

dasarnya adalah menghambat atau memberikan mi"o!%s lain untuk

mengatur ekspresi gen'gen yang berbeda yang berhubungan dengan IPF.

;. &erapi Paliatif

Pengobatan batuk (terutama batuk malam hari yang membuat sulit tidur) dan

sesak napas merupakan faktor yang dapat menentukan kualitas hidup pasien

IPF. *odein dan opiat lain dan glukokortikoid dosis rendah (prednison ;'$2

mg4hari) menun#ukkan efikasi untuk mengontrol batuk. Pada u#i klinis,

thalidomid #uga memperbaiki batuk dan kualitas pernapasan. -orfin dosis

rendah dapat memperbaiki baik ge#ala sesak napas dan batuk persisten pada

pasien dengan penyakit berat$.

&erapi paliatif harus ditu#ukan untuk memperbaiki kualitas hidup pasien dan

keluarganya dalam menghadap masalah perkembangan dan masalah bah+a

sampai ini penyakit ini masih belum bisa disembuhkan. Sehingga, identifikasi

a+al, penilaian dan pengobatan ge#ala seperti nyeri, sesak napas, dan batuk

tidak terkontrol, dan berbagai ge#ala lain yang berbungan dengan

perkembangan penyakit, merupakan hal yang penting$.

Prognosis

IPF merupkan penyakit dengan klinis ber5ariasi, sehingga penting untuk

mengidentifikasi faktor yang membantu menilai prognosis pasien. Faktor yang

berhubungan dengan perkembangan yang buruk adalah:

' Dsia @=2 tahun$

' 8omorbid: hipertensi pulmonal, emfisema, dan karsinoma bronkogenik =



' era#at sesak napas dan peningkatannya sepan#ang +aktu (dengan -!*

dyspnea measurement scale)$

' * E126 saat diagnosis$

' Penurunan F7* $26 in the F7* dan l"o $;6 dalam <'$ bulan.

Penurunan F7* merupakan penilaian fungsi paru yang paling baik dalam

meramalkan mortalitas$.

- esaturasi dalam <-A&@ baik saturasi oksigen perifer (Sp)CC6 dan

#arak yang dapat ditempuh merupakan prediktor mortalitas pada pasien

IPF. Penurunan @;2 m #arak yang ditempuh dalam 1 minggu

berhubungan dengan peningkatkan 19 lipat kematian dalam $ tahun$.

Pada IPF, beberapa gamabran dasar penyakit berguna untuk menilai

staging penyakit, termasuk usia, tingkat sesak napas, kapasitas 5ital paksa (87P),kapasitas difusi paru untuk karbon monoksida (*), desaturasi selama <-A&,

extent honeycombing pada /!*&, atau mun"ulnya hipertensi pulmonal atau

emfisema. Faktor longitudinal seperti peningkatan dera#at sesak napas, penurunan

87P sepan#ang +aktu, penurunan * atau perburukan fibrosis pada /!*& #uga

direkomendasikan. engan adanya sistem skoring untuk staging penyakit, maka

diharapkan persentase kemungkinan mortalitas dapat diramalkan=.

Beberapa grup telah menyusun suatu model multi5ariat untuk pendekatan

staging IPF. -enggunakan populasi u#i klinis yang besar, u Bois et al.,

mengembangkan sistem skoring IPF dengan menggunakan 1 prediktor yaitu usia,

ri+ayat ra+atan rumah sakit karena sakit pernapasan, baseline F7* dan

perubahan F7* 1 minggu. Seperti ditun#ukkan tabel $, pen#umlahan skor indi5idual dari 1 parameter tersebut digunakan sebagai skor untuk memprediksi

risiko kematian dalam $ tahun (tabel ).

&%B $ Sistem Skoring -ortalitas untuk pasien IPF

Risk Factor Score

Age Years

=2

<2'<

E<2

C

1

2

Recent respiratory hospitalisation

0es

o

$1

2

Baseline FVC % predicted

;2

;$'<;

<<'=

C2

$C

$3

C

2

24-eek change is FVC % predicted

'$2

'; to '2,

$

$2



@'1, 2

Sumber: C

&%B Probabilitas kematian dalam $ tahun pada pasien IPF

Total Risk Score !"pected #-year pro$a$ility death %

2'1

C'$1

$<'$

'

32'33

31'3=

3C'121$'13

11'1;

1='1

@;2

E

';

;'$2

$2'2

2'32

32'12

12';2;2'<2

<2'=2

=2'C2

@C2

Sumber: C

Penelitian terbaru dengan mengembangkan model prediksi risiko multidimensi,

e5 at al., mengembangkan skoring model G%P yang mengandung 1 5ariabel

dasar: #enis kelamin (gender4G), usia (age4%), dan 5ariabel fisiologi paru (F7*

dan *4P). 3 stage penyakit, yaitu I, II, dan III, diiendetifikasi berdasarkan

indeks G%P dengan mortalitas $ tahun sebesar <6, $<6, dan 36=.

&%B 3 Indeks G%P (Gender, %ge, Physiology)

Predictor Points

ender

Female

-ale

2

$

A Age years

<2

<$'<;@<;

2

$

P Physiology

F7* 6 predi"ted

' @=;

' ;2'=;

' E;2

* 6 predi"ted

' @;;

' 3<';;

' 3;

2

$

2

$



' *annot perform 3

Sumber: =

&%B 1 Indeks G%P, Staging dan prediksi mortalitas

Stage & && &&&

Points 2'3 1'; <'C

'ortality years

$

3

;,<

$2,

$<,3

$<,

,

1,$

3,

<,$

=<,C

Sumber: =

REFERENCE

$. Haubet %, %n"o"hea , Bollo , et. al., 2$3. !e"ommendations of SP%!

Guidelines for the iagnosis and &reatment of Idiopathi" Pulmonary

Fibrosis. Arch Bronconeumol , 1(C):313>3;3.

. Godfrey %-8, 2$1. Idiopathic Pulmonary ibrosis! %5ailable from:

http:44emedi"ine.meds"ape."om4arti"le432$<'treatment J"ited at "tober,

; 2$1K.

3. -olli"a *, Paone G, *onti 7, *e""arelli , S"hmid G, -attia P, et al.,

2$2. -e"hani"al 5entilation in patients +ith end'stage idiopathi" pulmonary fibrosis. "espiration# =:2>$;.

1. *ollard /!, %nstrom 8, S"h+ar? -I, Lisman %, 22=. Sildefanil

impro5es +alk distan"e in idiopathi" pulmonary fibrosis. $hest# $3$:C=>

C.

;. /ook , %r"osoy S-, Lemmel , Bartels -, 8a+ut S-, ederer ,

2$. &itrated o9ygen reMuirement and prognosti"ation in idiopathi"

pulmonary fibrosis. Eur "espir % , 3:3;>3<;.

<. Serrano'-ollar %, a"her -, Gay'ordi G, *losa , Haubet %, Bulbena

, 22=. Intratra"heal transplantation of al5eolar type II "ells re5erses

bleomy"in'indu"ed lung fibrosis. Am % "espir $rit $are &ed# $=<:$<$>

$<C.=. 8olb -, *ollard /!, 2$1. !e5ie+: Staging of idiopathi" pulmonary

fibrosis: past, present and future. Eur "espir "ev, 3: 2>1.

C. u Bois !-, Aey"ker , %lbera *, et al., 2$$. %s"ertainment of

indi5idual risk of mortality for patients +ith idiopathi" pulmonary fibrosis.

Am % "espir $rit $are &ed , $C1: 1;>1<<.

http://emedicine.medscape.com/article/301226-treatment



tatalaksana idiopathic pulmonary fibrosis

Documents