tatalaksana gangguan cemas
TRANSCRIPT
TATALAKSANA GANGGUAN CEMAS
DR IRA SAVITRI TANJUNG,SPKJ (K)
RS MM, BOGORPIT IDI BOGOR , 31 OKTOBER 2015
PENDAHULUANo Simtom ansietas menjadi bagian dari kehidupan manusia
o Gambaran utama ansietas adalah rasa takut (fear) dan khawatir (worry) semuaspektrum subtipe gangguan ansietas.
o Rasa takut (fear) dan ansietas sering tertukar
o Rasa takut adalah respons emosi normal terhadap ancaman yang nyata (harimau)
o Ansietas adalah antisipasi terhadap ancaman yang akan datang (tak jelas)
o Rasa takut dikaitkan dengan keterjagaan otonom penting untuk fight/flight, pikiran tentang bahaya yang mengancam dan perilaku melarikan diri (menyelamatkan diri)
o Ansietas dikaitkan dengan ketegangan otot, kewaspadaan terhadap bahaya yang akan datang dan perilaku menghindar
Pendahuluan.o Ada beberapa keadaan keberadaan ansietas maladaptif dan merupakan
gangguan psikiatri
o Dinyatakan gangguan bila ketakutan dan kekawatiran sangat berlebihan. Individu dengan gangguan ansietas estimasinya berlebihan terhadap bahaya yang mereka takutkan
o Adakalanya derajat ketakutan atau ansietas berkurang karena perilaku menghindar pervasif
o Amigdala berperan dalam respons rasa takut sedangkan cortico-striato-thalamo-cortical (CSTC) berperanan dalam simtom khawatir
o Berbagai neurotransmiter terlibat dalam mengatur sirkit yang mendasarigangguan ansietas tersebut
4
Amigdala Pusat Pengolahan Rasa TakutAmigdala pusat pengolahan rasa takut. Ia
terletak dalam sistem limbik, di dasar
lobus temporal di masing-masing sisi
otak.
Berkembang sempurna pada bulan ke-8
gestasi (sebelum lahir). Amigdala
merupakan korteks pertama kita,
memainkan peranan penting dalam
jaringan yang terlibat dalam pembelajaran
emosi.
Ia berfungsi dalam menilai bahaya, keamanan,
kebiasaan dan penghindaran terhadap
situasi tertentu.
Seseorang dapat mengalami perubahan
fisiologik yang intens akibat ketakutanElliot R, dkk. European Journal of Neuroscience 2008; 77: 2213-2218
Pendahuluan..oMasing-masing gangguan ansietas bertumpang tindih dengan simtom gangguan ansietas lainnya
oGangguan ansietas berkmorbid dengan gangguan ansietas lainnya (dua atau tiga gangguan ansietas bersamaan)
oGangguan ansietas berkomorbid dengan gangguan jiwa lainnya, misalnya penyalahgunaan zat, ADHD, gangguan nyeri, gangguan tidur
oGangguan ansietas memiliki simtom yang tumpang tindih dengan depresi(gangguan tidur, gangguan konsentrasi, fatig, simtom keterjagaan/psikomtor)
oPenggunaan pelayanan kesehatan
oKronik kematian akibat penyakit kardiovaskular
oKomorbiditaskeluaran klinis dan prognosis buruk
oHendaya psikologik dan sosial
EpidemiologioDitemui pada 9% populasi AS (Reggie et al, 1988)
oPada wanita 19.5% dan pada laki-laki 8% (Robins et al, 1984)
oSekitar 20%–65% pasien dengan gangguan cemas depresi
oSekitar 95% penderita depresi memiliki paling sedikit satu simtomcemas; 29% mengalami serangan panik dan 42% gejala somatikgangguan cemas
oGangguan cemas yang paling sering disertai depresi yaitu gangguanpanik, gangguan cemas menyeluruh dan gangguan cemas sosial(Fawcett and Kravitz, 1993)
DIAGNOSIS GANGGUAN ANSIETAS (DSM VTM)
o Gangguan Ansietas Perpisahan
o Mutisme Selektif
o Fobia Spesifik
o Gangguan Ansietas Sosial
o Gangguan Panik
o Agorafobia
American Psychiatric Association, DSM-5TM:189-234
o Gangguan Ansietas menyeluruh
o Gangguan Ansietas Diinduksi Zat atau medikasi (obat)
o Gangguan Ansietas Akibat Kondisi Medik Lain
o Gangguan Ansietas Spesifik Lain
o Gangguan Ansietas Tak Spesifik
Spectrum Of Anxiety Disorders (DSM IV)
Specific Phobia
Social Anxiety Disorder
OCD PTSDGADPanic Disorder
Panic Disorder with
Agoraphobia
Panic Disorder without
Agoraphobia
Agoraphobia without Panic
Disorder
Substance-induced Anxiety Disorder
Anxiety Disorder not
otherwise specified
Anxiety Disorder due
to general medical
condition
Acute Stress
SIMPTOM GANGGUAN ANSIETAS
ANSIETAS (TAKUT /
FEAR)KHAWATIR
FATIG
Ketegangan / Psikomotor
TIDUR
SERANGAN PANIK
KONSENTRASI
PENGHINDARAN FOBIK
KOMPULSI
KETEGANGAN OTOT
Gg Ansietas yg berkomorbit dg Gg
Ansietas lain
11
Fatig
Psiko
motor
Rasa bersalah
/tak berguna
selera/ berat badan
Bunuh diri
Tidur
Konsentrasi
FatigKeterjag
aan
Serangan panik
penghindaran fobik
kompulsi
Ketegangan otot
tidur
konsentrasi
GAM
GPFS
GOK
PTSD
2 atau 3 Gangguan Ansietas
Koen N, dkk. Dialogues Clin Neurosci. 2011; 13 (4):423-437
Gangguan Ansietas Berkomorbid Dengan Gangguan Jiwa
Lainnya
12
Fatig
Psiko
motor
Rasa bersalah
/tak berguna
selera/ berat badan
Bunuh diri
Tidur
Konsentrasi
FatigKeterjag
aan
Serangan panik
penghindaran fobik
kompulsi
Ketegangan otot
tidur
konsentrasi
ADHD
GBGangguan ansietas
Gangguan Depresi
Penyalahgunaan
Zat
Memperberat Gangguan Ansietas
Koen N, dkk. Dialogues Clin Neurosci. 2011; 13 (4):423-437
Gangguan nyeri
Komorbiditas Depresi Mayor dan Gangguan Ansietas
Kondisi Medik Umum/Obat Dikaitkan
dengan Gangguan Cemas Menyeluruh
Endokrin• Hipertiroid
• Hiperparatiroid
• Hipoparatiroid
• Hipoglikemia
• Sinrom Cushing
Obat-obatan• Agonis adrenergik
• Kafein: toksik/putus zat
• Bronkodilator
• Kortikosteroid
• Suplemen tiroid
• Antihipertensi
• Digoksin
• SSRIs (terutama fluoksetin)
• Alkohol dan putus sedatif
Neurologi
• Kejang parsial
kompleks
• Tumor intrakranial
• Stroke
• Iskemia serebri
Peran NeurotransmiteroNoradrenergik berperan pada gangguan cemas
oSSRI merupakan antipanik potensial serotonin berperan dalamgangguan cemas
oSerotonin mempengaruhi sistem GABA rafe nukleus dan media di batang otak, serotonin dan noradrenergik memiliki interkoneksikompleks di LC. Fakta ini, efikasi SSRI pada gangguan cemasmendukung hipotesis bahwa disfungsi serotonin merupkananpatologi utama pada gangguan cemas (Bell and Nutt, 1998).
16 Jakarta, 03 Mai 2008
Ketidakseimbangan Biogenik Amin
TERAPI ANSIETAS Terapi Suportif
Relaksasi
Psikoedukasi
Cognitive Behavioral Therapy
Psikofarmaka
18 Jakarta, 03 Mai 2008
Prinsip UmumTerapi Farmakologik
◦ Ketidakseimbangan neurokimia dapat diperbaiki dengan obat-obat yang mempengaruhi neurokimia tsb
◦ Karena simtom, sirkit, neurotransmiter yang terkait dengan gangguan ansietas bertumpang tindih dengan GDM obat antidepresan terbukti efektif untuk GA
◦ Obat perlu agar pasien dapat berpartisipasi dalam psikoterapi(farmakoterapi + psikoterapi efekterapeutik )
◦ Penggunaan obat beberapa efek samping dapat terlihat◦ Hati-hati pada kondisi medik◦ Pertimbangkan pada kehamilan
19 Jakarta, 03 Mai 2008
BenzodiazepinObat psikiatri paling banyak diresepkan
Alprazolam (XANAX®) BZ pertama disetujui FDA (AS) untukgangguan panik (GP) 1981
Alprazolam 31 juta resep di AS, tahun 2001
Tahun 1990 tempatnya digantikan oleh SSRIs
BZ efektif untuk pengobatan cemas
BZBZ menyebakan;• Sedasi
• Mengganggu atensi, psikomotor, kognitif, memori
• Dikaitkan dengan agresi
• Tidak mengobati komorbiditas (depresi)
Penggunaan jangka panjang menyebabkan:
• Ketergantungan fisik
• Eskalasi dosis
• Adanya gejala putus zat
Tingginya angka kekambuhan pada enam bulan setelah diskotinu
Berpotensi disalahgunakan (rekreasi)
21 Jakarta, 03 Mai 2008
SSRIsSSRIs pilihan pertama untuk gangguan cemas
SSRIs lebih aman dan ditoleransi lebih baik : TCA
efektif untuk berbagai gangguan cemas (GP, GCM, GOK, PTSD)
Tidak ada efek ketergantungan, putus obat, interaksi alkohol, kecenderungandisalahgunakan
Penggunaan BZ berkurang dari 11,1% -8,3%
BZ sering digunakan sebagai terapi tambahan pada SSRIs
Efektif pada berbagai gangguan cemas
22 Jakarta, 03 Mai 2008
SSRI
Meningkatkan serotonin
Serotonin proyeksi ke amigdala (cemas)
Menghentikannya lebih mudah
Fluoxetine, sertraline , paroxetine, fluvoxamine, dll
Dapat digabung dengan BZ
Jenis – Jenis SSRI
MOIs
• Effexor XR®
(venlafaxine)
• Cymbalta®
(duloxetine)
Lain-lainSSRIs:TCAs
Zoloft Product Training
Jenis SSRI Dosis (mg/hari) Nama Dagang
Fluoksetin 5-60 Prozac
Sertralin 25-100 Zoloft®
Paroksetin 20-40 Xeroxat®
Fluvoksamin 50-300 Luvox
Escitalopram 10-20 Cipralex®
11/6/2015 23
Gangguan PanikNON FARMAKOTERAPI
Diam ditempat sampaiserangan panic berlalu
Rileks, latihan pernafasan
Identifikasi rasa takutselama serangan
Diskusikan cara menghadapirasa takut “saya tidakmengalami serangan jantung, hanya panic , akan berlalu”
FARMAKOTERAPI
◦ Alprazolam (kisaran dosis 1-10 mg/hari)
◦ Perbaikan terlihat pada minggu I (serangan panik, ketakutan danpenghindaran fobik, cemas antisipatori, disabilitas)
◦ Kedudukannya diganti oleh SSRIs◦ Awali dengan kedua obat (SSRI dan BZ),
setelah 6 minggu hentikan BZ SSRI monoterapi
◦ BZ klonazepam & alprazolam
GANGGUAN CEMAS MENYELURUHNON FARMAKOTERAPI
CBT
Relaksasi
FARMAKOTERAPI
Antidepresan terbukti efektif untuk mengatasi GCM
Antidepresannya yaitu SSRI dan SNRI
Pada RCT dilaporkan beberapa BDZ efektif pada GAM:
Diazepam ,Klorazepat , Klobazam ,Alprazolam , Lorazepam Cepat, aman pada dosis besar dan memerbaiki tidur dengan cepat
• Beberapa penelitian menunjukkan bahwa antidepresan efektifitasnya sebanding dengan atau lebih baik dari BDZ
FOBIA SOSIALNON FARMAKOTERAPI
CBT: memodifikasi bias daripemrosesan informasi dan beliefs yang disfungsi
‘Self-soothing techniques’: Self affirmation: belajar berkata padadiri sendiri untuk menenangkan diriakan sangat efektif
Baik untuk sesekali di luar zonanyaman kita. Akan memberi bahanbakar dalam kehidupan kita
Mau mengambil risiko untukmelakukan hal-hal baru
FARMAKOTERAPI
◦ Penelitian 12 minggu: 69% fenelzin, 38% alprazolam, 20% plaseboberespons
◦ Efikasi alprazolam terbatas◦ Pada minggu 10, 78% klonazepam &
20% plasebo berespons (dosis 2-4 mg/hari)
◦ Kebanyakan klinikus menggunakanSSRIs sebagai pilihan utama
GANGGUAN OBSESIF KOMPULSIFNON FARMAKOTERAPI
RELAKSASI
TERAPI PERILAKU
FARMAKOTERAPI
◦ BZ tidak efektif (klonazepam ?)
◦ Klomipramin, fluvoxamine, fluoxetine, paroxetine, and sertraline efektif
◦ Dosis harus besar (klomipramin 250 mg; fluvoxamine 300 mg; fluoxetine 80 mg; paroxetine 60 mg; sertralinee 200 mg atau>>)
◦ Kombinasi SSRI dengan dosis rendahantipsikotika lebih baik
Posttraumatic Stress Disorder (PTSD)NON FARMAKOTERAPI
Memberikan dukungan, doronganuntuk mendiskusikan pristiwa tsb
Psikoedukasi
Relaksasi
Terapi perilaku
FARMAKOTERAPI
◦ SSRI efektivitasnya
◦ Imipramine efektif untuk pikiran intrusif
◦ Alprazolam mempunyai efek sedang terhadapcemas
◦ Fluvoxamine and sertraline mengurangiketerjagaan , intrusi, dan explosiveness
◦ Propranolol dapat digunakan sebagai tambahanpada SSRI dengan mimpi buruk dan flashback
◦ SSRI sebagai terapi lini pertama
06/11/2015 29
• Tekniknya bervariasi• latihan relaksasi,
restrukturisasi kognitif• Terapi keterpajanan• Formatnya terstruktur, 12-16
sesi
PR di antara sesi
• Membaca materi edukasi• Mencatat dan memantau
pikiran dan perilakunya• Latihan relaksasi
Latihan relaksasi Nafas di perut, lambat, ritmik,
8-10x/menit
• simtom keterjagaan fisiologi
• ansietas antisipatori dan
perilaku menghindar
• memperbaiki kebiasaan
terhadap ansietas selama
keterpaparan
• Meningkatkan kemampuan
pengolahan informasi
Hiperventilasi SP (50%-80%).
Cognitive Behavioral Treatment
30 Jakarta, 03 Mai 2008
SimpulanGangguan jiwa yang sering ditemui
Ditemui pada sekitar 9% populasi AS (Reggie et al, 1988)
19.5% pada wanita dan 8% pada laki-laki (Robins et al, 1984)
Depresi sering bersamaan dengan gangguan cemas
20%–65% penderita gangguan cemas depresi
Pemberian farmakoterapi dan psikoterapi efek terapeutik
SSRIs pilihan pertama untuk gangguan cemas
Hati-hati dalam penggunaan golongan BZ