Target glicemici e del colesterolo nel

paziente con Diabete

Carlo Maria Rotella

Firenze 6 Dicembre 2013

Giornate Mediche Fiorentine 2013

Unità di Endocrinologia, Dipartimento di Scienze Biomediche Sperimentali e Cliniche,

Università degli Studi di Firenze

• HbA1C < 7 (v.n. 4-6%)

• PA<130/80 mmHg

• LDL<100 mg/dl senza CVD

• LDL<70 mg/dl con CVD

• Glicemia a digiuno 70-130 mg/dl

• Glicemia postprandiale < 180 mg/dl

La maggior parte dei pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 rimane molto al di sopra degli obiettivi glicemici

Il 64,2% dei pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 ha un’HbA1C > 7,2% 1*

Il 10,1% ha un’HbA1C > 10% 4

Il 20,2% ha un’HbA1C > 9% 1

Il 37,2% ha un’HbA1C > 8% 1

Target ADA (< 7%) 2

Target AACE /ACE (≤ 6,5%) 3

10,0

9,0

8,0

7,0

6,0

HbA1C

1. Saydah SH, et al. JAMA. 2004;291:335-342; 1*. Adattato da Saydah SH, et al. JAMA. 2004;291:335-342; 2. ADA. Diabetes Care January 2011 34:S4-S10; 3. AACE/ACE. Endocr Prac. 2009;15:540-59; 4. Oluwatowoju I, et al. Diabetic Medicine. 2010;27:354–359

Gestione personalizzata dell’obiettivo glicemico Position statement ADA/EASD 2012

Peso corporeo e Automonitoraggio

Simva 20 mg

Rosuvastatina 20 mg

Rosuvastatina 40 mg

-20 -25 -30 -35 -40 -45 -50 -55 -60

Atorvastatina 10 mg

Rosuvastatina 10 mg

Simva 40 mg

Atorvastatina 20 mg

Atorvastatina 40 mg

Simva + Eze 40 mg/10 mg

Simva + Eze 20 mg/10 mg

Seconda linea

Prima linea

Simva 10 mg

Che percentuale di riduzione del C-LDL è necessaria per raggiungere il target?

Atorvastatina 80 mg

A. Catapano e A. Poli 2007

Annali AMD 2012

HbA1c BMI

Annali AMD 2012

HbA1c ≤ 7% HbA1c > 8%

Annali AMD 2012

Colesterolo totale Colesterolo LDL

Annali AMD 2012

Colesterolo LDL < 100 Colesterolo LDL ≥ 130

Novità dagli ultimi

mega-trials?

UKPDS: Monitoraggio Post-Trial

880

Standard

2,118Sulfonilurea/Insulina

279 Metformina

1997 2002

Clinica

Clinica

Clinica

Questionario

Questionario

Questionario

2007

379 Standard

1,010Sulfonilurea/Insulina

136 Metformina

P

P

Persi al follow-up 3.5% (146) Età media62±8 anni

Follow-up medio di 8.5 anni

Endpoint aggregati 1997 2007

Endpoint diabete-correlati RRR: 12% 9% P: 0.029 0.040

Complicanze microvascolari RRR: 25% 24% P: 0.0099 0.001

IMA RRR: 16% 15% P: 0.052 0.014

Mortalità per tutte le cause RRR: 6% 13% P: 0.44 0.007

RRR = Relative Risk Reduction

“Legacy Effect” di un precoce controllo glicemico

Endpoint aggregati 1997 2007

Endpoint diabete-correlati RRR: 32% 21% P: 0.0023 0.013

Complicanze microvascolari RRR: 29% 16% P: 0.19 0.31

IMA RRR: 39% 33% P: 0.010 0.005

Mortalità per tutte le cause RRR: 36% 27% P: 0.011 0.002

RRR = Relative Risk Reduction

“Legacy Effect” di un precoce controllo glicemico con metformina

UKPDS ADVANCE ACCORD VADT

d DM (aa) 0 8 10 11.5

FPG (mmol/l)

8 8.5 9.7 11.4

HbA1c (%) 7.1 7.5 8.3 9.4

Trattamento intensivo del diabete : i grandi trial

.

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-53ACCORD Study Group, NEJM 2008, 358:2545-2559.ADVANCE Collaborative Group, NEJM 2008, 358:2560-2572.Duckworth W et al; the VADT Study Investigators. NEJM. 2009;360(2):129-139

obes

ità

obes

ità

100 %100 %

00

Fun

zion

e be

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%F

unzi

one

beta

cel

lula

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IGT

/IF

GIG

T/I

FG

Anni dalla diagnosiAnni dalla diagnosi

Iper

glic

emia

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dial

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Dia

b et e

me l

lito

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2D

iab e

te m

e ll i

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p o 2

-12 -10 -6 –2 -12 -10 -6 –2 00 2 6 10 14 2 6 10 14

Dia

bete

me l

lito

D

iab e

te m

e ll i

to

tipo

2ti

p o 2 Diabete mellito Diabete mellito

tipo 2tipo 2

Storia naturale Storia naturale del DMT2del DMT2

Caratteristiche finali degli studi ACCORD/ADVANCE/VADT

ADVANCE ACCORD VADT

Intensivo vs Standard

•HbA1C finale (%) 6.5 vs 7.2 6.4 vs 7.5 6.9 vs 8.4•Durata media dello studio (aa) 5.0 3.4 5.6•Trattamento a fine studio (%) Insulina 41 vs 24 77 vs 55 90 vs 74 Metformina 74 vs 67 95 vs 87 75 vs 71 Secretagoghi (sulfonilurea o glinide) 94 vs 62 87 vs 74 55 vs 45 TZD 17 vs 11 92 vs 58 85 vs 78 Incretine Not reported 18 vs 5 Not reported

Statina 46 vs 48 88 vs 88 86 vs 83 Antipertensivi 89 vs 88 91 vs 92 Not reported

ACE inibitori Not reported 70 vs 72 Not reported

Aspirina 57 vs 55 76 vs 76 94 vs 91ACCORD Study Group, NEJM 2008, 358:2545-2559.ADVANCE Collaborative Group, NEJM 2008, 358:2560-2572.Duckworth W et al; the VADT Study Investigators. NEJM. 2009;360(2):129-139

UKPDS ADVANCE ACCORD VADT

d DM (aa) 0 8 10 11.5

FPG (mmol/l)

8 8.5 9.7 11.4

Hba1c (%) 7.1 7.5 8.3 9.4

Complicanze microvasc.

? =

Complicanze macrovasc.

= =

Trattamento intensivo del diabete & complicanze micro e macrovascolari

ADVANCE ACCORD

Outcome (intensivo vs standard)

•HbA1C a fine studio (%) 6.5 vs 7.2* 6.4 vs 7.5*

•Mortalità totale (%) 8.9 vs 9.6 5.0 vs 4.0*

•Morte per eventi CV (%) 4.5 vs 5.2 2.6 vs 1.8*

•IM non fatale (%) 2.7 vs 2.8 3.6 vs 4.6*

•Stroke non fatale(%) 3.8 vs 3.8 1.3 vs 1.2

•Ipoglicemie maggiori/severe (%/aa) 0.7 vs 0.4 3.1 vs 1.0*

•Incremento ponderale (kg) 0.0 vs -1.0* 3.5 vs 0.4

•Abitudine tabagica (%) 8 vs 8 10 vs 10

Risultati degli studi ACCORD/ADVANCE

Eventi avversiIntensivo vs Std ADVANCE ACCORD VADT

Ipoglicemia severa(% /aa)

0.7 vs 0.4 3.1 vs 1.0 -

Ipoglicemia con bisogno di assistenza (% /aa)

1.8 vs 0.6 4.6 vs 1.5 2.3 vs 1.1

Incremento ponderale > 10Kg (%)

0.0 vs -1.0 27.8 vs 14.1 -

Incremento ponderale (Kg) medio nel gruppo intensivo

0.7 3.5 4.0

Decremento HbA1C %

Metformina 1.5

TZDs 0.8-1.0

Sulfaniluree 1.5

Glinidi 1-1.5Inibitori α-glucosidasi 0.5-0.8Analoghi del GLP-1 1

Inibitori DPPIV 0.6-1

Insulina 1.5-2.5

Terapia antidiabetica, efficacia & rischio ipoglicemie

CRITERI DI FENOTIPIZZAZIONE

• Età

• Durata della malattia

• Peso corporeo

• Glicemie domiciliari

• HbA1c

• Terapia già iniziata

• Presenza di complicanze

• Patologie concomitanti

Target di HbA1c dopo la fenotipizazione

• ≤ 7 % Target standard per la maggior partedei pazienti.

• ≤ 6,5 % Target per pazienti con più recente

insorgenza della malattia, non a

rischio di ipoglicemie ed assenza di complicanze.

• ≤ 7,5 % Target per pazienti con più lunga

durata della malattia, a rischio di

ipoglicemie frequenti e/o gravi,

e con presenza di più complicanze.

Take-home messages

• Personalizzare l’obiettivo terapeutico.

• Personalizzare l’approccio terapeutico.

• Raggiungere gli obiettivi terapeutici.