taquicardias superventriculares y ventriculares

TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES Y

VENTRICULARES.

Nombre: Valeria Patricia sosa HernándezGrupo:3020

TAQUICARDIASUPRAVENTICULAR

Bajo la denominación de taquicardia supraventricular (TSV) se incluyen todas las taquicardias, frecuencias cardiacas superiores a la normalidad para una determinada edad, que son el resultado de un mecanismo anormal, y se originan por encima de la bifurcación del haz de Has. La definición de la TSV como la taquicardia debida a un mecanismo anormal excluye la taquicardia sinusal.

Guía, T; Escudero, F; Espín, J. Tratamiento Medico de las Taquicardias Supraventriculares. Hosp. Un. 2015; 37: 521-535.

EPIDEMIOLOGIALa incidencia en la

población general sin cardiopatía estructural de aproximadamente

36/100,000 y una prevalencia de 3/1,000

personas.

Puede aparecer en pacientes de

distintas edades con o sin

cardiopatía base. La edad promedio de estas personas fue 57 años y el

sexo femenino fue mas frecuente.

Cada uno de los tipos de TSV tiene diferentes picos de incidencia etaria, por ejemplo en la taquicardia por

reentrada auriculoventricular es a los 36 años; la

taquicardia por reentrada nodal a los 48 años y en la taquicardia atrial a

los 50 años.

GPC: Tratamiento de la taquicardia supra ventricular 2012

ES NECESARIO ENTENDER QUE…

El automatismo cardiaco se encuentra regulado por el sistema nervioso

autónomo.

Es susceptible a condiciones metabólicas

o medicamentosas

Cualquier parte del corazón puede asumir funciones de marcapaso dependiendo de la frecuencia de descarga de la misma y su relación con respecto a las demás.

Las células cardiacas auriculares, ventriculares y otros tejidos diferentes a nodo sinusal pueden asumir automatismo en situaciones de un aumento del potencial.

Mora, G; Peña, O; Gándara, J; Santander, D. Taquicardias Supraventriculares: Estado del Arte. UNAL. 2014; 6-30.

La conducción del impulso cardiaco

iniciado normalmente en el

nodo sinusal continúa

propagándose hasta activar todo el

corazón a través del sistema de

conducción cardiaco.

La aparición anormal de zonas de conducción lenta,

permite que zonas que normalmente no lo harían

se encuentren dispuestas a despolarizarse; así se

generan los denominados circuitos de reentrada con una propagación repetitiva de la onda de activación que vuelve a su lugar de

origen para volver a activar la zona ya activada.

Mora, G; Peña, O; Gándara, J; Santander, D. Taquicardias Supraventriculares: Estado del Arte. UNAL. 2014; 6-30.

Propagación de un impulso a través del tejido ya activado

por el mismo impulso.

Suelen empezar y terminar de forma súbita, alcanzando

desde el principio la máxima frecuencia de la taquicardia.

Se inician habitualmente por un latido ectópico y suelen terminar con una onda P, debido a bloqueo

en el nodo atrioventricular.

FISIOPATOLOGÍASe pueden producir por:

1. Un mecanismo de reentrada (90% de los casos):Implica una doble vía con bloqueo unidireccional en

una de ellas.

Tiene lugar una reentrada por la vía

bloqueada, en dirección contraria.

Las maniobras y fármacos que enlentecen la conducción del

nodo atrio ventricular y pueden finalizar la taquicardia,

y suelen responder a la cardioversión eléctrica.

Guía, T; Escudero, F; Espín, J. Tratamiento Medico de las taquicardias supraventriculares. Hosp. Un. 2015; 37: 521-535.

Impulsos espontáneos que se originan en tejidos que no poseen

normalmente esta capacidad.

Muestran variabilidad en la frecuencia cardiaca, con aumento y disminución paulatinos de la frecuencia cardiaca

en lugar de empezar de forma súbita.

La frecuencia cardiaca suele ser menor que en las TSV por reentrada.

Las maniobras y los fármacos no son eficaces

en su tratamiento.

2. Por automatismo anormal (alrededor del 10%)


En la mayoría de los casos en el lactante y en

el niño, resulta de un mecanismo de reentrada por una vía accesoria.

Es el más común en la taquicardia fetal, en esta

etapa parecen más frecuentes debido a

aumento del automatismo.

En el adolescente y el adulto es más

habitual la reentrada a nivel del nodo

aurículo-ventricular.

DIAGNOSTICOECG de 12

derivaciones nos permitirá

hacer el diagnóstico

de la alteración del ritmo.

También está indicado el registro ECG-Holter de 24

horas, en pacientes con crisis

frecuentes, transitorias, en

busca de episodios que no han podido registrarse y/o para conocer su origen.

Ante una primera crisis, considerar

una ecocardiografía bidimensional

Doppler-color en busca de una CC asociada; en las

taquicardias mantenidas para

valorar el tamaño y la función ventricular

y descartar una miocardiopatía

dilatada secundaria.

En el dx diferencial de la TSV y la taquicardia sinusal, los criterios a favor de esta última son: la frecuencia cardiaca suele ser inferior, en la inmensa mayoría de los pacientes hay ondas P visibles y con eje normal y suele haber una causa extracardiaca subyacente (fi ebre, fármacos, infecciones, deshidratación, etc.).


Las taquicardias de la unión pueden no tener ondas P visibles o las

ondas P pueden seguir a cada QRS (reentrada

por una conexión accesoria).

TSV con complejos QRS anchos puede ser debido a

bloqueo de rama preexistente o a conducción

por la vía accesoria y la activación auricular

retrógrada por el nodo atrioventricular.


Las TSV suelen ser de complejo QRS estrecho.

La taquicardia con complejos QRS anchos suele identificarse con

la taquicardia ventricular.

La morfología y el eje de la onda P ayudan a

diferenciar las taquicardias

auriculares primarias de las taquicardias de

la unión aurículo-ventricular.

Una morfología anormal indica un

foco distinto al nodo sinusal. Tres o más morfologías definen

el ritmo auricular multifocal o caótico.

Las ondas P positivas en las

derivaciones inferiores indican una taquicardia

auricular.

.Mora, G; Peña, O; Gándara, J; Santander, D. Taquicardias Supraventriculares: Estado del Arte. UNAL. 2014; 6-30.

TIPOS ESPECÍFICOS DE TSV 2.-Taquicardias de la unión atrioventricular.

•Taquicardia por Reentrada nodal•Taquicardia ortodrómica por reentrada por vía accesoria

•Taquicardia antidrómica por reentrada por vía accesoria

•Taquicardia reciprocante permanente de la unión atrioventricular

•Taquicardia por reentrada por fibras de Mahaim•Taquicardia ectópica de la unión.

Mora, G; Peña, O; Gándara, J; Santander, D. Taquicardias Supraventriculares: Estado del Arte. UNAL. 2014; 6-30

1.- Taquicardias auriculares.

• Taquicardia auricular ectópica• Taquicardia auricular multifocal o

caótica• Taquicardia por Reentrada sinusal• Flutter Auricular• Taquicardia por reentrada

intraauricular• Fibrilación auricular.

TAQUICARDIAS AURICULARES

TAQUICARDIA AURICULAR ECTÓPICA. Aumento del automatismo de un foco único no sinoauricular. Se identifica sólo una morfología de onda P antes del QRS, morfológicamente variable según su lugar de origen, y diferente de la onda P sinusal. Frecuentemente incesantes, presenta fenómenos de calentamiento y enfriamiento, es decir de aumento y descenso progresivos de la frecuencia cardíaca.

El PR es > a 0,11 segEn este caso la FC es de 140x’ y el PR de 0,16seg.


TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL O CAÓTICA. Taquicardia auricular multifocal o caótica. Existen múltiples focos auriculares con automatismo aumentado, con ondas P de al menos tres morfologías distintas. Los intervalos P-P suelen ser irregulares, la respuesta ventricular variable y los intervalos PP, PR y RR también lo son. Habitualmente es una TSV incesante.


TAQUICARDIA POR REENTRADA SINUSAL. Mecanismo de reentrada confinado al nodo sinusal. Poco frecuente. Paroxística, es decir, de comienzo y terminación brusca. Onda P sinusal, frecuencia cardíaca fija.


FLUTTER AURICULAR Está producido por un mecanismo de reentrada a través de un circuito localizado habitualmente en la aurícula derecha. En el ECG vemos la linea basal en dientes de sierra (ondas F) a un frecuencia variable y con conducción aurículo-ventricular también variable, aunque es bastante frecuente la conducción 2:1. La frecuencia auricular suele ser de 330-500, y la ventricular, de 190-240.

Ondas f multiformes en lugar de las ondas P en la fibrilación auricular. B — ondas F monomorfas bifásicas en lugar de las ondas P en el flutter auricular


TAQUICARDIA POR REENTRADA INTRAAURICULAR Se produce también por reentrada a nivel del músculo auricular.

Puede ser paroxística o permanente. La onda P suele tener eje anormal, y la frecuencia ventricular dependerá de la respuesta del sistema de conducción


FIBRILACIÓN AURICULAR Múltiples circuitos de reentrada, pequeños y continuamente cambiantes, en una o ambas aurículas. Recientemente se ha demostrado que, al menos en algún grupo de pacientes, un foco rá- pido automático auricular puede ser responsable de la fibrilación. En el ECG hay ausencia de ondas P, sustituidas por pequeñas ondulaciones (ondas f) irregulares que se aprecian mejor en V1 y V2 , con ritmo rápido y respuesta ventricular “irregularmente irregular”, debido a conducción aurículo-ventricular variable. Muy poco frecuente en niños.


TAQUICARDIAS DE LA UNION ATRIOVENTRICULAR

TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL.

Típicas y Atípicas. Típica Ocurre una actividad atrial y ventricular prácticamente simultanea, resultando una onda P dentro del complejo QRS, la podemos identificar en el electrocardiograma con las siguientes características:

1. Pseudo S en DII-IIIAVF. 2. Pseudo R en V1. 3. Intervalo desde el inicio de R hasta inicio de P cuando identificable menor que 70ms.

4. RP menor que intervalo PR

Rodriguez, C. Mejias, J. Labarca. Taquicardias Supraventriculares.SIAC.2015;3: 5-7

En ECG de superficie presenta: 1. Ondas P negativas en derivaciones inferiores. En la variedad atípica hay que

hacer el diagnostico diferencial con taquicardias atriales, por fortuna la variedad atípica es poco frecuente.

2. Los pacientes con estas taquicardias tienen 2 vías llamadas alfa y beta. La vía alfa tiene propiedades de conducción lenta y periodo refractario corto. La vía beta conducción rápida y periodo refractario largo.

3. Cuando ocurre una extrasístole atrial esta se conduce al ventrículo por la vía lenta y retorna a la aurícula por la vía rápida, perpetuándose de esta manera la taquicardia y originándose la rentrada nodal común.

4. Cuando la taquicardia se origina por una extrasístole ventricular que retorna al atrio por la vía lenta y se conduce al ventrículo por la vía rápida perpetuándose el ciclo ocurre la forma atípica.

Atípica:

Rodriguez, C. Mejias, J. Labarca. Taquicardias Supraventriculares.SIAC.2015;3: 5-7

TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL Producida por la existencia de 2 vías de conducción diferentes en el nodo. Taquicardia paroxística de complejo estrecho, en la que la despolarización auricular y ventricular se producen al mismo tiempo por lo que no se ven ondas P en el ECG, aunque puede haber una muesca al final del QRS. No se da en niños menores de 2 años.


TAQUICARDIA ORTODRÓMICA POR REENTRADA POR VÍA ACCESORIA Se refiere a que la activación anterógrada se produce normalmente a través del nodo atrioventricular, y la activación retrógrada por la vía accesoria. Es paroxística. Es una taquicardia regular de QRS estrecho. Suele haber ondas P retrógradas siguiendo al QRS, y el intervalo RP es > 70 ms.


TAQUICARDIA RECIPROCANTE PERMANENTE DE LA UNIÓN ATRIOVENTRICULAR. La vía accesoria está localizada en la región posteroseptal del corazón, QRS estrecho con conducción lenta resultando en una TSV de frecuencia más baja y variable.

Las ondas P retrógradas invertidas en derivaciones II, III y aVF, el intervalo RP es largo (usualmente mayor de 150 milisegundos, PR < RP). La taquicardia es habitualmente incesante.


TAQUICARDIA POR REENTRADA POR FIBRAS DE MAHAIM Las fibras de Mahaim conectan el

nodo o haz de Hiss al ventrículo derecho.

En ritmo sinusal puede presentar patrón de preexcitación alternando con patrón normal. En la taquicardia, QRS ancho con morfología de bloqueo de rama izquierda.

Puede existir disociación aurículoventricular, ya que la aurícula no forma parte del circuito (indistinguible de la taquicardia ventricular)


TAQUICARDIA ECTÓPICA DE LA UNIÓN. Aumento del automatismo en un foco situado en el nodo. Puede ser

congénita e incesante y en niños mayores puede ser paroxística. Lo más habitual es tras cirugía cardíaca. Puede haber disociación aurículoventricular con frecuencia ventricular > auricular, o con conducción auricular retrógrada con onda P superpuesta al QRS.


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS TSV

En el manejo agudo:

La falta de respuesta a la adenosina puede ser debida

a dosis inadecuada o a administración lenta, porque se trate de una taquicardia auricular o flutter o porque

sea una TV.

Betabloqueantes, procainamida o amiodarona, y también, en pacientes > 1 año se pueden emplear los bloqueantes de los canales

del calcio, como el verapamil.

Guía, J. Escudero, F. Espín, J. Tratamiento médico de las taquicardias supraventriculares. SCP.37: 521-535 Guía de Practica Clínica Tratamiento de la taquicardia supra

ventricular 2012

RESPECTO AL TRATAMIENTO PREVENTIVO DE ALGUNOS TIPOS ESPECÍFICOS DE TSV

1. En la taquicardia por reentrada nodal:•La digoxina combinada con un betabloqueante o los bloqueantes de los canales del calcio como el verapamil (en pacientes > 1 año) constituyen el tratamiento de elección.

• La amiodarona también es efectiva.

2. En la TSV incesante:• La propafenona, la flecainida y el sotalol pueden

ser efectivas. • La amiodarona también puede utilizarse en

casos refractarios, a menudo asociada a betabloqueantes


ventricular 2012

3. En la taquicardia ectópica de la unión postoperatoria:

Amiodarona. En las raras formas congénitas: propafenona, flecainida o amiodarona, aunque son usualmente resistentes.

4. El flutter o la taquicardia por reentrada auricular secundarios a cirugía recurren fácilmente y suelen precisar tratamiento crónico. El sotalol y la amiodarona son efectivas en el 70-80% de los casos, así como la propafenona o flecainida, asociadas a digoxina o betabloqueantes.


ventricular 2012

TAQUICARDIA VENTRICULAR

TAQUICARDIA VENTRICULAR A tres o más impulsos ectópicos que se originan por debajo de la bifurcación del haz de His a una frecuencia mayor de 120 latidos por minuto.T. Ventricular Sostenida: Cuando tarda por lo menos 30 segundos o el ritmo conlleva a un colapso hemodinámico que requiere cardioversión eléctrica.T. Ventricular no sostenida: Cuando termina en forma espontánea antes de 30 segundos y no colapsa el paciente.

Matiz, H; Gutiérrez, O; Duque, M; Gómez, A. Arritmias Ventriculares. ASCOFAME. 1991; 22-31

ASPECTOS CLÍNICOS

La gran mayoría se presenta en pacientes con cardiopatías estructurales significativas.

Su pronóstico es mejor cuando se presenta en las

primeras 24 horas que después de 72 horas.

Un 10% de pacientes con taquicardia ventricular recurrente

tienen corazones estructuralmente normales. En este grupo se

incluyen taquiarritmias inducidas por fármacos o trastornos

metabólicos (hipoxemia, acidosis, hipocalemia e hipomagnesemia), o

taquicardias ventriculares idiopáticas.


RECONOCIMIENTO ELECTROCARDIOGRÁFICO 1. Frecuencia ventricular: 140-220/latidos por minuto. 2. Intervalos RR regulares. 3. Disociación aurículoventricular (75%). 4. Complejos de captura ventricular y de fusión (signos de disociación AV)


5. Complejos QRS anchos (casi siempre mayor de 140 milisegundos).

6. Eje del QRS diferente a aquel mostrado por el paciente en ritmo sinusal.

7. En caso de que los complejos QRS muestren forma de bloqueo de rama derecha del haz de His: • V1 y V2: Patrón monofásico o bifásico (muy rara vez trifásico izquierdo). • En V6 patrón RS (R<S) o tipo QS.

8. En caso de que los complejos QRS muestren forma de bloqueo de rama izquierda de haz de His:

V1: onda r(o R) inicial mayor de 30 milisegundos, sobre la rama descendente de la onda S y del inicio del complejo al nadir mayor de 70 milisegundos • V6: Patrones tipo QR o QS (figura 2e)


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TAQUICARDIA DE COMPLEJOS QRS ANCHOS

Las taquicardias más comunes en la práctica clínica que se pueden presentar con complejos QRS anchos, son:

1. Taquicardia ventricular monomórfica. 2. Taquicardia supraventricular con bloqueo de rama del haz de His de tipo funcional dependiente de frecuencia cardíaca rápida o con bloqueo de rama preexistente.

3. Taquicardia de movimiento circular ortodrómica con bloqueo de rama del haz de His de tipo funcional o preexistente o taquicardia antidrómica. 4. Taquicardia supraventricular con conducción preferencial sobre conexión AV accesorias (preexcitadas)

TRATAMIENTO AGUDO DE LA TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA

En estos casos se le aplica un impulso desfibrilatorio con

200 joules. A excepción de

extrema urgencia y paciente

inconsciente, se debe realizar

sedación previa.

En pacientes hemodinámicam

ente estables puede ser

manejada con fármacos.

Recomendaciones: Cuando la taquiarritmia precipita hipotensión arterial, angina, falla cardíaca o síntomas de hipoperfusión cerebral, la cardioversión eléctrica sincronizada debe hacerse lo más pronto.


Asociada al infarto agudo del miocardio se puede

realizar uno de los siguientes tratamientos:

Procainamida: 10 - 15 mg/k administrados IV 20 - 30 mg/min., seguido por una infusión de uno a cuatro

mg/minuto.

Tosilato de bretilio 5 mg x kg peso e infusión de 1-3

mg/minuto. E. Cardioversión eléctrica sincronizada si falla el manejo farmacológico


TIPOS ESPECÍFICOS DE TAQUICARDIA

VENTRICULAR


Cardiomiopatía dilatada: La reentrada entre las ramas del haz de His puede producir taquicardia ventricular.

Tratamiento: La implantación de cardiovectordesfibrilador.

Cardiomiopatía hipertrófica: El riesgo de muerte súbita está aumentado en estos pacientes. El estudio electrofisiológico es útil, como también el empleo de la amiodarona.

Taquicardia ventricular idiopática: La evaluación cardiovascular es normal. Matiz, H; Gutiérrez, O; Duque, M; Gómez, A. Arritmias Ventriculares.

ASCOFAME. 1991; 22-31

• Taquicardías del tracto de salida del ventrículo derecho:

Tiene patrón de bloqueo de rama izquierda y eje inferior en el plano frontal.

Responde al estímulo vagal, adenosina, betabloqueador y verapamilo. Puede ser precipitada por el esfuerzo. La ablación con radiofrecuencia es altamente efectiva para curar la taquicardia.

• Taquicardia ventricular septal izquierda:

Tiene morfología de bloqueo de rama derecha con eje QRS izquierdo.

El verapamilo es efectivo en esta taquicardia; también es curable con la ablación por radiofrecuencia.


TAQUICARDIA VENTRICULAR EN TORSION DE PUNTAS Se caracteriza por repolarización ventricular prolongada con intervalos QT mayor de 450/ msg. y episodios de taquicardia ventricular con complejos QRS con amplitud variable, pero dando la impresión de girar alrededor de una linea isoeléctrica imaginaria.

Tratamiento: El sulfato de magnesio intravenoso es el tratamiento inicial en torsión de puntas debido a una causa adquirida y la colocación de un marcapaso cardíaco temporal. La causa del QT largo debe averiguarse y corregirse, si es posible. Los pacientes con torsión de puntas debido a QT largo congénito se tratan con betabloqueadores.Matiz, H; Gutiérrez, O; Duque, M; Gómez, A. Arritmias Ventriculares.

ASCOFAME. 1991; 22-31

FLUTTER VENTRICULAR Cuando la frecuencia cardíaca es muy rápida (mayor de 200 lat./min.) y el electrocardiograma registra un patrón continuo, regular en zig-zag, sin una clara definición de los complejos QRS ni las ondas T. Es un estado de emergencia eléctrica intermedia entre la taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular. El tratamiento es similar a la fibrilación ventricular.


FIBRILACION VENTRICULARExpresión eléctrica que resulta de una despolarización ventricular caótica y sin ningún tipo de coordinación. Es sinónimo de «paro cardíaco clínico».En pacientes reanimados de paro cardíaco el 75% tienen fibrilación ventricular y el resto bradicardia y asistolia. El fluter y la fibrilación ventricular llevan a la pérdida del conocimiento, convulsión, apnea y muerte, si no se toman medidas enérgicas para restaurar el ritmo cardíaco. En pacientes no hospitalizados la causa más frecuente de fibrilación ventricular es la cardiopatía isquémica; incluso puede ser la única y última manifestación de la enfermedad, constituyéndose en uno de los tres síndromes de insuficiencia coronaria aguda (junto a la angina inestable y al infarto agudo del miocardio).


Desfibrilación eléctrica con un choque de corriente directa NOSINCRONIZADO, usando 200 a 360 joules es la terapia

obligada en todos los casos.

No se debe perder tiempo con otras maniobras de reanimación cardiopulmonar

si la desfibrilación eléctrica puede realizarse prontamente. Tampoco se debe perder

tiempo tomando un electrocardiograma.

Hay que estudiar las causas de la arritmia y corregirla si es factible.

Prevenir la recurrencia. Puede hacerse con lidocaína, bretilio, procainamida o amiodarona.

Tratamiento agudo:


taquicardias superventriculares y ventriculares

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