tani karmaŞasina rasyonel bakiŞ€¦ · neelakandan r, et al. j clin diag res, 2014;8:oc12-oc14....

GESTASYONEL DİYABET:

TANI KARMAŞASINA

RASYONEL BAKIŞ

Prof. Dr. İlhan SATMAN

İstanbul Üniv. İstanbul Tıp Fak.

Endokrinoloji-Metabolizma Hast BD

Çıkar Çatışması

• Bu sunum kapsamında çıkar çatışması

oluşturabilecek herhangi bir durumum

yoktur.

Konuşma Planı

• Tanım ve tarihçe

• GDM’yi tedavi etmenin yararları

• GDM ne zaman araştırılmalı

• GDM tarama ve tanı testleri

• Eski ve yeni tanı testleri

Gestasyonel Diabetes Mellitus (GDM)

• GDM, gebeliğin ikinci trimesterinden sonra

• insülin direnci ve

• beta hücre disfonksiyonu ile ortaya çıkan

• hafif diyabet

• (prediyabet)

• %20-50’sinde T2DM 0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

Gebeliköncesi

Erkengebelik

Geç gebelik

İnsü

lin d

uya

rlılı

ğı

Kontrol

GDM

* *

*

Kontrol: NGT, Erken gebelik: 1.2-14. hf, Geç gebelik: 34.-36. hf, *p=0.03, zamana göre p<0.001.

Catalano et al. 1999.

Tarihçe

• 1964 - O’Sullivan & Mahan

Gebelikte OGTT Kriterleri

• 1979 – NDDG Diyabet & Glukoz

İntoleransı Tanı ve Sınıflama

• 1980 – WHO Expert Committee on

Diabetes Mellitus

• 1985 – Second IWC: 50 g GTT

• 1986 – ACOG Önerileri (≥30 yaş 50

g GTT, <30 yaş + risk faktörü)

• 1987 – OGTT’de 1 değer yüksekse

GDM’ye benzer sonuç

• 2008 – HAPO Çalışması

• 2010 – IADPSG GDM Tanı Kriterleri

Diabetes 1964;13:278-85.

Yıl

Mat

ern

al d

iyab

et r

iski

Test I: 1SD, Test II: 2SD, Test III: 3SD

Gebelikte OGTT

NDDG ve Carpenter & Coustan Kriterleri (O’Sullivan & Mahan Kriterlerinin Dönüşümü)

NDDG (Otoanalizör)

Carpenter & Coustan (Enzimatik)

• Açlık plazma glukoz 105 mg/dL 95 mg/dL

• 1.st plazma glukoz 190 mg/dL 180 mg/dL



GDM: ≥2 değer tanı koydurur.

Gestasyonel Diyabet Artıyor

Makrozomi, LGA Doğum hasarı (omuz

distosisi) Erken doğum

Hipoksi, asidoz, RDS Hipoglisemi

Hiperbilirubinemi

Çocuk obezitesi Glukoz inteoleransı

Metabolik/vasküler sorunlar Nörokognitif - Otizm, IQ (?)

Astım bronşiyal

Preeklampsi Gestasyonel hipertansiyon

Seksiyo

Tip 2 diyabet Kardiyovasküler hastalık

Hipertansiyon Metabolik sendrom

KISA DÖNEM UZUN DÖNEM

GDM ile İlgili Sağlık Sorunları

ÇOCUK

ANNE

Horvath K et al. BMJ 2010;340:c1935

GDM’li Kadınlarda Tedavinin Etkinliği

A Systematic Review and Meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes

of Health Office of Medical Applications of Research

Ann Intern Med. 2013;159(2):123-9.

GDM’li Kadınlarda Tedavinin Etkileri: Preeklampsi

GDM: Gestasyonel diabetes mellitus; Mantel–Haenszel; RCT



Ann Intern Med. 2013;159:123-9.

GDM’li Kadınlarda Tedavinin Etkileri: Maternal Kilo Alımı




Ann Intern Med. 2013;159:123-9.

GDM’li Kadınlarda Tedavinin Etkileri: Sezaryen Seksiyö




Ann Intern Med. 2013;159:123-9.

GDM’li Anne Bebeklerinde Tedavinin Etkileri: Omuz distozisi,

Neonatal hipoglisemi ve Makrozomi (DT: >4000 g)




Ann Intern Med. 2013;159:123-9.

GDM’li Anne Bebeklerinde Tedavinin Etkileri: Bebek Yoğun Bakım

Ünitesinde (NICU) Tedavi


GDM Tedavi Edilmeli mi?

• Crowther1 ve Landon2: – İki RKÇ’da hafif GDM’li

kadınlar tedavi edilmiş.

• Tüm gebelere – 75 veya 100 g glukozlu

OGTT

• Tedavi: – 30-34. hf, – TBT, az sayıda hastaya

insülin

• İzlem: – SMBG

Yarar: • Hem zayıf hem de obez

hastalarda • Annede kilo artışı, HT ve

postpartum depresyon; fetusta makrozomi azalmış.

Zarar: • Annede indüksiyonlu doğum

artmış. • Seksiyo ve anne

anksiyetesinde; bebekte SGA artış yok.

Maliyet etkinlik: ?

1Crowther CA et al. NEJM 2005;352:2477-86; 2Landon MB et al. NEJM 2009;361:1139-48.

GDM Taraması

GDM Tanısı

GDM Tedavisi

Maternal & Neonatal Sonuçlarda İyileşme

Gestasyonel Diabetes Mellitus (GDM)

GDM Tarama-Tanı Testleri ile ilgili Sorunlar

• Ne zaman test yapalım? – 24.-28. hf?, ilk trimester?

• Hangi gebelere yapalım? – Hepsi? Riskli grup?

• Önce tarama testi gerekli mi? – 1.st glukoz kesim noktası: 140?, 135?, 130?

• Tarama testi olarak APG yetmez mi? – Kesim noktası?

• Doğrudan tanı testi yapılabilir mi? – 75 g OGTT?, 100 g OGTT? – 2 st’lik?, 3 st’lik? – Kesim noktaları? – Kaç değer pozitif olmalı?

Universal Erken Dönemde GDM Taraması

Neelakandan R, et al. J Clin Diag Res, 2014;8:OC12-OC14.

GDM tanısı sırasında gebelik haftası

• Hindistan’da Şubat 2012- Ocak 2013 arasında başvuran 1106 gebe kadına ilk

antenatal vizitte 50 g glukozlu tarama testinde

• 1.st glukoz >130 mg/dL ise

• 75 g glukozlu 2 st’lik OGTT yapılmış.

• IADPSG kriterleri ile GDM tanısı %23.3

• Kadınların %31’i, 19. gebelik haftasından önce GDM tanısı almış.

GDM (%)

Ann Intern Med 2014;160(6):414-20.

GDM Risk Faktörleri

• Gebelik öncesi obezite (BKİ ≥30 kg/m2)

• Anne yaşının ileri (≥35) olması

• Beyaz ırk dışında etnik gruplar

• GDM öyküsü

• Makrozomi öyküsü

• Mevcut gebelik seyrinde fetal LGA veya fetal hidramnios

• Birinici derece akrabalarda diyabet

• PKOS

• Akantozis nigrikans

• Sigara (anne, baba)

• Kortikosteroid kullanımı

GDM Taraması

Erken Dönem

(Riskli gebe:

İlk antenatal vizit)

APG ≥126 mg/dL / A1C ≥%6.5 / RPG ≥200 mg/dL+DM

semptom

Pregestasyonel DM

DM testi negatif

NORMAL

24-28.hf GDM taraması

Geç Dönem

(NonDM tüm gebeler

24-28. hf)

İki aşamalı test

veya

Bir aşamalı test

GDM Taraması Ne Zaman Yapılmalı?

HAPO Protokolü

75 g OGTT

24-32. hf, Açlık, 1.st, 2.st PG

(n= 25,505, 9 merkez)

OGTT APG >105 ve/veya 2.stPG >200 veya 36. hf RPG ≥160 veya <45 mg/dL ise

Standard bakım, kordon kanında glukoz ve C-peptid, ilk 1-2 st neonatal glukoz, ilk 72 st antropometrik (boy, kilo, baş çevresi,

deri kıvrım kalınlığı) ölçümler (n=23,316)

%5.7 (n=1,443) verileri eksik %2.9 (n=746) tedaviye kör değil

Metzger BE, et al. NEJM 2008;358(19):1991-2002.

HAPO Çalışması: Gebelikte Anne ve Bebekle İlgili

Olumsuz Sorun İnsidensi Glisemi Yükseldikçe Artar


Düşük ve Yüksek Doğum Tartısı Maternal Glukoz ve Gebelik Sonuçları

Belirli OR’lara uyan Eşik Glukoz Değerlerinde GDM Prevalansı

Glukoz eşik değeri* (mg/dL)

Odds Oranı (OR)

1.5 1.75 2.0

APG 90 92 95

1.stPG 167 180 191

2.stPG 142 153 162

GDM prevalansı %27.1 %17.8 %10.5

*Doğum tartısı, kordon kanı C-peptid, Vücut yağ yüzdesi >90. persantili için eşik glukoz değeri


HAPO Çalışması: Gebelikte Olumsuz Sorunlar

için Glisemi Kategorileri

Metzger BE, et al. HAPO. NEJM 2008;358(19):1991-2002.

OR: 1.75 OR: 2.0

HAPO Çalışmasında Glisemi Değerlerine göre GDM Tanı Oranları

51,6

35,4

13

0

10

20

30

40

50

60

APG 1.stPG 2.stPG

GD

M T

anıs

ı (%

)

GDM Tanı Dağılımı

HAPO Çalışmasında GDM Prevalansı (%)

APG 8.3

1.stPG 5.7

2.stPG 2.1

Toplam 16.1*

*Erken dönem tanı alanlarla birlikte GDM prevalansı: %17.8


GDM Tarama Testi olarak APG kullanılabilir mi?

• GDM tarama testi olarak APG ile 50 g glukoz sonrası 1.stPG, prospektif populasyon-temelli (bir üniversite hastanesii polikliniği) çalışma

• n= 520 gebe (%63 beyaz, %19 Asya, %6 Afrika, %12 diğer kökenli, ort. yaş 28.4 (SD 0.2; range 17-45)

• Hepsine 24.-28. gebelik hf 50 g glukoz tarama testi ve ardından 1 hf içinde 100 g glukozlu 3 st’lik OGTT yapılmış.

• ROC eğrileri ile incelenmiş.

Perucchini D, et al. BMJ 1999;319(7213):812-5

PG kesim noktası

Sensitivite Spesifisite 100 g OGTT gereksinimi

APG 87 mg/dL %81 %76 %30

50 g/1.stPG 140 mg/dL %59 %91 %14

Tek başına APG kullanılırsa 87 mg/dL’lik kesim noktasının üzerinde gebelerin %70’ine OGTT yapılması gerekmez.

HAPO Çalışması: GDM, Obezite* ve Doğum Sorunları

>90.p Doğum tartısı

Omuz distozisi/Doğum

hasarı

Preeklampsi

GDM (-), Obezite (-) 1.00 1.00 1.00

GDM (+), Obezite (-) 2.19 (1.93-2.47) 1.14 (0.81-1.62) 1.74 (1.43-2.11)

GDM (-), Obezite (+) 1.73 (1.50-2.00) 1.03 (0.70-1.53) 3.91 (3.31-4.62)

GDM (+), Obezite (+) 3.62 (3.04-4.32) 1.84 (1.19-2.86) 5.98 (4.81-7.42)

*30.hf’ya kadar kilo artışına göre ayarlanmış OR (%95 GA)

Catalano PM, et al. Diabetes Care 2012;35;780-6.

Black MH, et al. Diabetes Care 2013;36;56-62.

Gebelik öncesi BKİ, Kilo artışı ve GDM

Normal kilolu (n=3984)

Fazla kilolu (n=3116)

Obez (n=2735)

Tedavi edilmemiş GDM (IADPSG)

%11.3 %20.0 %30.0

Aşırı kilo artışı GDM vs. Kontrol

%41 vs. %36.2 %56.0 vs. %61.3 %57.9 vs. %52.4

LGA GDM vs. Kontrol

%13.6 vs. %7.7 %16.4 vs. %10.8 %22.3 vs. %12.7

2005-2010, n=10.459 Kadın, 75 g Glukoz OGTT; %70 Latin

IADPSG Kriterleri ile GDM Prevalansı (Taramasız 20-28.hf Tanı Testi)

Araştırıcı, Yıl Yer n GDM Yorum

O’Sullivan, 2011 Batı İrlanda 5500 %12.4 Tedavisiz LGA %27 vs. %16, PET %7 vs. %4, Seksiyö %35 vs. %25, NICU %17 vs. %9

Kalter, 2012 İsrail 3207 %8.6 LGA %16, PET %1.8

Sacks, 2012 Bellflower, CA 1981 %25.5 APG %73, 1.stPG %21, 2.stPG %6

Tran, 2013 Ho Chi Min, VN

2772 %20.4 GDM risk öngörüsü

Corrado, 2014 Messina, İtalya

1015 %11.1 Çeşitli risk faktörleri

Yang, 2014 Tianjin, Çin 19847 %7.3 RKÇ, n=361 Rutin bakım, n=339 Tedavi, Makrozomi %17.5 vs. %11.2, ad RR: 0.64

Trujillo, 2015 Brezilya, 1991-1995

4926 %18.0 vs. WHO: LGA +%36, PET +%11

Hung, 2015 Chang Gung Hosp, Taiwan

3056 (2009-10) 3641 (2012-13)

%4.6 %12.4

Total LGA %7.8, Seksiyö %34.6, NICU %2.6 Total LGA %6.3, Seksiyö %36, NICU %2.6

Retrospektif Analiz: IADPSG Kriterleri Kullanılmış Olsaydı, Kaç GDM Eklenirdi?

Yazar, Ülke, Yıl, Test İlave GDM vakası Sonlanım

Lapolla, İtalya, 2011, 100 g OGTT

n=112,%5.2 GDM, tüm gebelerin %2.8’i

Seksiyö ve Ponderal indeks daha yüksek vs. Kontrol

Bodmer-Roy, Montreal, 2012, 75 g OGTT*

n=219,%27 GDM, tüm gebelerin %4’ü

Sonlanım farkı yok vs. Kontrol

Benhalina, Belçika, 2013, 100 g OGTT*

n=160,%42 GDM, tüm gebelerin %2.4’ü

Seksiyö ve omuz distozisi daha fazla vs. Kontrol

Capula, İtalya, 2013, 75 g OGTT**

n=171,%25 GDM, tüm gebelerin %7’si

Daha fazla Seksiyö, diğer sorunlar riskli GDM’ye eşit, Kontrolden fazla

Ethridge, Cleveland, OH, 2014, 100 g OGTT*

n=281, %45 GDM, tüm gebelerin %3.35’i

Ponderal indeks, LGA ve Seksiyö daha fazla vs. Kontrol

Ekeroma Güney Okland, NZ, 2015, 75 g OGTT*

n=238, %38 GDM, tüm gebelerin %10.4’ü

Makrozomi (DT >4 kg) daha fazla, Vaginal doğum daha az vs. Kontrol

Mayo, Toronto, Kanada, 2015, 75 g OGTT*

n=155, %29 GDM, tüm gebelerin %2.95’i

LGA, Seksiyö ve NICU daha fazla vs. Kontrol (p=0.07)

*Önce GDM taraması, ** Tedavi edilmiş

IADPSG vs. Diğer Tanı Kriterleri ile GDM Tanı ve Tedavisi (Taramasız, 24-28. hf Tanı Testi)

Yazar, Yer, Yıl Sayı GDM Yorum

Oriot, Belçika, 2014

1409 CC, 2009-10 1188 IADPSG, 2011-12

%8 %23

LGA %11.2 vs. %8.8, Seksiyö %27 vs. %26

Duran, İspanya, 2014

1750 CC, 2011-12 1526 IADPSG, 2012-13

%10.6 %35.5

LGA %4.6 vs. %3.7*, Seksiyö %25.9 vs. %19.7*, NICU %8.2 vs. %6.2**

Yumei & Wei, Beiijing, Çin

18836 NDDG 6838 IADPSG (retrosp)

%8.4 (2023 tedavili, 1175 tedavisiz) %18.9 (792 tedavili)

Makrozomi %8.1 vs. %14.8, Seksiyö %57.5 vs. %62.3 Makrozomi %6.7 vs. %6.7, Seksiyö %51.4 vs. %49.4

Kong, Br Colombia, Kanada, 2015

23211 CC, 2010 22397 IADPSG, 2010

%7.9 %94.

LGA %12.2 vs. %12.1, Seksiyö %29.7 vs. %30.9

Hung, Tapei, Taiwan, 2015

3056 CC, 2009-2010 3641 IADPSG, 2012-13

%4.6 %12.4

LGA %7.8 vs. %6.3, Seksiyö %34.6 vs. %36.4, NICU %2.6 vs. %2.6

Liu, Şanghay; Çin ikizler, 2015

818 CC, 2007-11 643 IADPSG, 2012-13

%7 %20.4

PET %17.1 vs. %11.5, NICU %39.8 vs. %33.9

Gestasyonel Diyabet Tanı ve Tarama Testleri

NDDG 1979

Carpenter &Coustan

1982

IADPSG 2010

WHO 2013

CDA* 2013

NICE 2015

Tarama Testi 50 g

Glukoz 50 g

Glukoz Yok Yok

50 g Glukoz

Yok

1.st PG (mg/dL) ≥140 ≥140 - - ≥140 -

OGTT 100 g

Glukoz 100 g

Glukoz 75 g

Glukoz 75 g

Glukoz 75 g

Glukoz 75 g

Glukoz

FPG (mg/dL) ≥105 ≥95 ≥92 92-125 ≥95 ≥100

1.st PG (mg/dL) ≥190 ≥180 ≥180 ≥180 ≥191 -

2.st PG (mg/dL) ≥165 ≥155 ≥153 153-199 ≥160 ≥140

3.st PG (mg/dL) ≥145 ≥140 - - - -

Pozitif Test ≥2 değer ≥2 değer ≥1 değer ≥1 değer ≥1 değer ≥1 değer

*Alternatif olarak tek aşamalı test önerilir.

IADPSG Önerilerini Benimseyen/Benimsemeyen Kurumlar

• Benimseyenler

– ADA*, Endocrine Society

– WHO

– ADIPS, IDF

– JSDPG

– CDA*

– TEMD*

– Diğerleri

• Reddedenler

– USPSTF – NIH

– NIH Consensus Conference

– ACOG

– NICE

– Diğerleri

*Hem bir hem de iki basamaklı tanı yaklaşımını önermektedir.

IADPSG Önerilerinin Lehinde Olanlar

• Eşik değerler maternal, fetal ve neonatal sonuçlara

dayanmaktadır.

• 75 g glukoz kullanılması, hem gebelerde hem de gebe

olmayan yetişkinlerde süreklilik sağlar

• Çok merkezli, çok uluslu verilere dayanması,

çalışmanın Dünya çapında kabul görmesini sağlıyor.

• GDM tanısının standardizasyonu için uzun süredir

(>40 yıldır) bekleyişe son vermiştir.

IADPSG Önerilerinin Aleyhinde Olanlar

• IADPSG Kriterlerinin kullanılması GDM prevalansını 2-3 kat artıracaktır.

• Sağlık giderlerini artıracaktır (TBT, SMBG, Yaşam tarzı müdahalesi).

• GDM tanısı almış gebelerde seksiyö veya indüksiyonlu doğum olasılığı artacaktır (yüksek operasyon maliyeti eklenecektir).

• GDM’li gebelerde glisemi (açlık ve tokluk) hedeflerinin yeniden belirlenmesi gerekebilir.

Gebeliğin 24.-28. haftasında tüm gebeler taramaya alınmalı

(GDM risk faktörleri varsa I. trimesterde tarama yapılmalı, normal ise diğer tirmesterlerde de yeniden incelenmeli)

50 g glukoz ile ön tarama testi

(günün herhangi bir saatinde yapılabilir)

1.st PG =

140-180 mg/dl

1.st PG

≥180 mg/dl

1.st PG

<140 mg/dl

100 g glukozlu,

3 st’lik OGTT

APG ≥95 mg/dl

1.st PG ≥180 mg/dl


3.st ≥140 mg/dl

≥2 değer

yüksek ise

1 değer

yüksek ise

Gebelikte

IGT

GDM Normal(*)

ŞEKİL 1.2: TEMD iki aşamalı ve tek aşamalı gestasyonel diyabet taraması ve tanısı

(*)GDM risk faktörleri varsa 3. trimesterde yeniden incelenmeli. GDM: Gestasyonel diabetes mellitus, PG: Plazma glukoz, OGTT: Oral glukoz

tolerans testi, APG: Açlık plazma glukoz, IGT: Bozulmuş glukoz toleransı.

İki aşamalı yaklaşım Tek aşamalı yaklaşım

75 g glukozlu, 2 st’lik OGTT

APG ≥92 mg/dl, 1.st PG ≥180 mg/dl,


1 değer

yüksek ise

Normal(*)

Sonuç

Herhangi bir yöntemle GDM tanısı alan tüm gebeler:

• Yaşam tarzı değişimi ve gerektiğinde insülin ile tedavi edilmeli,

• Gebeliğin anne ve bebek üzerindeki kısa ve uzun dönem olumsuz sonuçları bakımından izlenmelidir.

İlginiz ve Sabrınız için Teşekkür Ederim.

tani karmaŞasina rasyonel bakiŞ€¦ · neelakandan r, et al. j clin diag res, 2014;8:oc12-oc14....

Documents