...................... رقم طلب نموذج ) (مادة إقامة دخول سمة

الداخلية وزارة العامة االدارة

لمحافظة) (

خدمة مركز) (

صورة4 × 6

االقامة لصاحب الدخول سمة أو

بيانات صاحب سمة- الدخول اإلقامة

الرقمالمدني

رق مالمرجع

االس مبالكامل

العائلةالرابعالثالثالثانياألول

Full namefamilyfourththird second

fiالجنسيةrst

محل الجنس الميالد

تاريخالميالد

الحالةاالجتماعي

ة

المؤه ل

صلةالمهنةالقرابة

جواز رقمالسفر

نوعالجواز

جنسية الجواز

تاريخمصدوره

تاريخاالنتهاء

عددالمرافق

سمةعمل عملبالحكومةالتحاقبعائلللزيارةالحكوميةالمرورةةة ةةةةةةةةةةةةةة ةةةةةةةةةةةة دخول

ةةةةةةةة ةةةةةة عملخدمللعالجللزيارةالتجاريةسائقةةة ةةةةةةةةةةةةةةةة أهليللدراسةللزيارةالعائليةعودةةةةة

ةة شاحنة عملنشاطتجاريللسياحةللسفارةالغاءةةة ةة

معلومات اقامة نقل الغاء تجديد مرة كفالة أول نقل بيانات تعديل حذف اضافة

كاناالصدار

ين

الديانةفص يلةالدم

عنوانالسكن

المبنى جادةشارع الدورنوع

الدخول المنزلنقالتاريخ الشقةهاتف

بيانات صاحب– العمل

العائلالراتب

الرقمالمدني

رق مالمرجع

اال سمبالكامل

الثالثالثانياألولالراب

عالعائلة

thirdsecondfirstfull namefamily

اسم الجهة

الحكومي/ ة

fالشركةourth

جنسيةالكفيل

المهنةالراتبالهاتف

عنوانالسكن

محافظةمنطق

ة

رق مالقطعة

شارع

الرمز

نوعااليميلالبريدي

المبنى

الشقةالدور

الرسمي بريد لالستعمال التأشيرة صندوق رقم

الرسمي لالستعمال

عام مدير المدقق/ اسمللهجرة العامه اإلدارة

dependent المرافقين بيانات

الجناالسممس

صلةالقرا

بة

سنةالجناالسممالميالد

س

صلةالقرابة

الميالد سنة

11

22

33

44

55

Undertaking & Statement وتعهد إقرارصحيحة - الطلب بهذا المدرجة البيانات ان

. القانون بأحكام جاء ما وبتنفيذ- / مدة أثناء عنه ومسئول لدي يعمل أنه

للهجرة العامه االدارة واخطار اقامته. بياناته أو اقامته محل عن تغيير بأي

نفقتي - على االصلي بلده الى أعيده ان. اقامته / انهاء انتهاء عند

واذا - السوابق من وخال مطلوب غير انهالئق غير او ذلك غير دخوله بعد ثبتالى نفقتي على بإعادته التزم صحيا

بلده.من - وسلوك سير حسن شهادة يحضر أن

. فيه المقيم البلد او بلده خاتم االقامة طالب توقيع

العمل صاحب

........................

/ العائل العمل صاحب توقيع

...................................

- That the listed statement in this application is correct & to execute what is stated in the rules of law.

- The he works to / is responsible for him during his stay & to notify Gen. Dep. Of immigration of any change of his place of residence or his data.

- To return him back to his original country upon my expense once his residency expires or terminates.

- That he is not wanted & has no precedents, if approved other than that after his entry or being unfit, I am obliged to return him back at my expense.

- To submit a certificate of Good behavior & conduct from his country or from wherein he resides.

Sign. of employer/supporter Sign. Of applicant

…………………………. ………………………….

Previous Employer/Sponsor Approval For Work السابق العمل صاحب تنازلDemission

الرقمالمدني

الموحد الرقم

االسم االسم

التجاريمادة من التحويل حالة في العمل انتهاء القطاع ...../..../..........18تاريخ خارج الى

توقيع وختم صاحب العملالسابق

official use الرسمي لالستعمال

االقامة منمدة/ /تاريخ

الى/ /تاريخ

حسن شهادة رقمالشهادة / /تاريخهاالسلوك رقم

الطبية تاريخ/ /ها

كتاب او التصريح رقمالتصريح / /تاريخه الوزارة نوع

الصحي الضمان االصدار المدة رقم تاريخ/ /تاريخ/ /االنتهاء

المختص الموظف

موافقة ) ...........................( عدم موافقة

/ التاريخ

/ التوقيع

يناير ) ( رقم نموذج خلفه2010