1. BAB A9 TAKAFUL PERUBATAN & KESIHATAN

2. ISI KANDUNGAN 1PENGENALAN2PRINSIP DAN AMALAN3PERUNDANGAN DAN PERATURAN4HAD BAYARAN TUNTUTAN5FAKTOR RISIKO6 7KAEDAH PEMBENDUNGAN KOS KEMASUKAN HOSPITAL TANPA DEPOSIT 3. PENGENALAN Membantu mengurangkan beban kos rawatan; melalui pengumpulan sumbersumber kewangan para peserta lain dan dikumpulkan dalam dana Takaful. Melindungi risiko kewangan 4. PRINSIP DAN AMALAN TAKAFUL PrinsipKepentingan boleh lindung Penuh percaya mutlak Sebab terhampir Amalan Indemniti Perkongsian sama rata Melibatkan proses :Subrogasi Pengunderaitan Tabarru Urus tabdir tuntutan Waranti 5. PERUNDANGAN & PERATURAN3Garis Panduan Amalan Tidak Adil dalam Perniagaan Takaful JPI/GPI 28 6. Garis Panduan Perniagaan Takaful Perubatan dan Kesihatan Diperkenalkan oleh Bank Negara Malaysia Berkuatkuasa untuk semua sijil Takaful Perubatan & Kesihatan yang dipasarkan @ diperbaharui pada / selepas 2 Januari 2008 7. Garis Panduan Perniagaan Takaful Perubatan dan KesihatanObjektif Kekalkan kewibawaan dan kepercayaan orang ramai Pastikan industri ini berkembang pesat dan teratur Wujudkan pasaran Takaful kesihatan swasta yang cekap dan berkesan 8. Garis Panduan Perniagaan Takaful Perubatan dan Kesihatan Penuhi keperluan individu agar mempunyai akses kepada penjagaan kesihatan swastaPastikan perniagaan yang mampan melalui pengunderaitan yang munasabah dan dasar harga yang berpatutanMatlamatTetapkan tahap perlindungan yang sesuaiGalakkan persaingan sihat dalam industri - bolehkan orang ramai mempunyai akses kepada pelbagai pilihan perlindungan kesihatan yang mampu dimiliki 9. Garis Panduan Perniagaan Takaful Perubatan dan Kesihatan Skop Garis Panduan : Meliputi syarat-syarat dan pengenduraitan sijil, penetapan had manfaat, penetapan harga dan rezab atas sijil, pemberitahuan kepada pengguna dan keperluan untuk memasarkan Pelan tanpa jejaskan kepentingan Takaful Dibaca bersama-sama : Seksyen 25, 26,27, 28, 35 dan 36 Akta Takaful 1984 Garis Panduan Piawaian Minimum mengenai Pemberitahuan Produk dan Ketelusan dalam Memasarkan Pelan Takaful Perubatan dan Kesihatan Garis Panduan mengenai Larangan terhadap Amalan yang Tidak Adil dalam Perniagaan Takaful 10. Garis Panduan Perniagaan Takaful Perubatan dan Kesihatan Penggunaan Semua jenis produk Takaful Perubatan dan Kesihatan, tidak terhad kepada :-Perbelanjaan Perubatan / Hospital dan Takaful Pembedahan Penyakit Kritikal / Takaful Penyakit Merbahaya Takaful Penjagaan Jangka Panjang Takaful Pendapatan Hospital Takaful Pergigian 11. Piawaian Minimum mengenai Pemberitahuan Produk dan Ketelusan dalam Memasarkan Pelan Surat Pekeliling = piawai minimum bagi pendedahan produk dan ketelusan dalam pemasaran Pelan TakafulPenggunaan Semua jenis pelan takaful Perubatan & Kesihatan, termasuk rider dalam pelan-pelan takaful individu Semua saluran yang digunakan untuk memasarkan pelan 12. Piawaian Minimum mengenai Pemberitahuan Produk dan Ketelusan dalam Memasarkan Pelan Objektif 1 Pastikan peserta diberi maklumat yang lengkap dan jelas tentang produk - Boleh membuat keputusan mengikut keperluan2 Bantu secara konsisten dalam pendedahan maklumat penting perniagaan ini3 Minimumkan kemungkinan berlakunya kesilapan pemasaran pelan 13. Keperluan Pendedahan Khusus Perkara 8 Garis Panduan Piawai Minimum : aspek-aspek pelan dan ciri pelan di dalam sijil mestilah lengkap dan jelas Bahan pemasaran : bahan promosi yang digunakan dalam proses penjualan pelan 14. Bahan pemasaran hendaklah mengandungi maklumat minimum berikut :Maklumat Pengendali Takaful Keterangan Produk ManfaatPengecualian dan Batasan Manfaat- Nama dan alamat yang lengkap dan terkini-Keterangan ringkas, objektif dan tujuan produk pelan - Bentuk dan amaun manfaat yang dibayar - Keterangan lanjut yang membolehkan manfaat dibayar - Pengecualian dan had batasan manfaat - Pra-syarat sedia ada dan penyakit yang dinyatakan, dan tempoh kelayakan - Tempoh menunggu, deduktibel, pembayaran balik takaful bersama, pemaustautin tunggal di luar negara, rawatan luar negeri - Contoh mudah menggambarkan keadaan berkenaan 15. Maklumat SumbanganLain - Lain-Jumlah, kekerapan dan tempoh sumbangan -Jadual kadar sumbangan (semua peringkat umur kemasukan) - Keaadan yang mungkin membawa kepada senario pembaharuan sijil -Sijil diperbaarui dgn sumbangan paras (level) -Sijil diperbaharui dgn sumbangan meningkat -Sijil tidak boleh diperbaharui - Sebab permohonan pembaharuan ditolak :-Sumbangan paras / berbeza semasa pembaharuan - Pengendali berhak mengkaji semula kadar sumbangan ketika pembaharuan -Implikasi sekiranya sumbangan tidak dibayar -Maklumat kelayakan potongan cukai pendapatan yang tidak benar-Tempoh bebas melihat/tempoh bertenang : 15 hari dari tarikh menerima sijil untuk peserta mengkaji semula kesesuaian dan berhak kembalikan sijil - peserta menukar pelan perlindungan dari pengendali lain, tiada bayaran penuh 16. Senarai Semak Pengesahan bahawa pengantara memberi keterangan pelan yang jelas kepada bakal pesertaMelapor ke Bank Negara Malaysia Melapor kepada BNM sekurang-kurangkan 30 hari sebelum pelan / produk digunakan untuk pemasaran 17. 3. Garis Panduan Amalan Tidak Adil dalam Perniagaan Takaful JPI/GPI 28 Lanjutan dari Cadangan 4.27 Pelan Induk Sektor Kewangan Tujuan : Mengukuhkan peraturan tingkah laku pasaran bagi menggalakkan layanan yang adil dan saksama kepada pengguna Menggalakkan standard ketelusan, profesionalisma dan akauntabiliti 18. HAD BAYARAN TUNTUTAN Had setiap hilang upaya (per disability limit)Had tahunan keseluruhan (overall annual limit)Had sepanjang hayat (lifetime limit)Apabila berlaku Kematian, sijil perlindungan berhenti secara automatik 19. FAKTOR RISIKO Pelan ini melibatkan morbiditi (kebarangkalian hilang upaya akibat kemalangan atau penyakit) Risiko meningkat seiring peningkatan usia Faktor mempengaruhi risikoUsiaAlam Persekitaran- Risiko meningkatseiring peningkatan usiaPekerjaan 20. KAEDAH MEMBENDUNG KOS Kaedah membendung kos & penyalahgunaan yang timbul daripada tuntutan yg melambung1. Had kawalan dalaman 2. Jadual prosedur pembedahan 3. Tempoh maksimum pampasan 4. Tempoh masa pembayaran kos perbelanjaan 5. Pembayaran bersama (naik taraf bilik) 6. Deduktibel 7. Panel hospital 21. KEMASUKAN KE HOSPITAL TANPA BAYARAN DEPOSIT Dengan adanya surat jaminan, Tanpa bayaran tunai/deposit (cashless) 22. Perkhidmatan Tanpa Tunai bil rawatan kemasukan hospital dibayar langsung Penyelesaian TuntutanMenyelenggara Pengkalan Data keluarkan kad keahlianFungsi Tugas Pentadbir Pihak Ketiga (Third Party Administrator) = Wakil pengendali Takaful 23. BAB A10 JENIS-JENIS TAKAFUL PERUBATAN & KESIHATAN 24. ISI KANDUNGAN 1 2ASAS PERLINDUNGAN TAKAFULJENIS - JENIS PELAN PERUBATAN & KESIHATAN3SKOP PERLINDUNGAN4ISTILAH ISTILAH PENTING 25. ASAS PERLINDUNGAN TAKAFUL Melindungi jumlah sebenar yang dikenakan oleh pihak hospital Had sekatan ke atas manfaat : had bagi setiap hilang upaya (per disability limit), had tahunan keseluruhan (annual limit) dan had sepanjang hayat keseluruhan (lifetime limit). 26. Jenis Pelan Perlindungan Pelan Individu- Sumbangan mengikut umur dan akan meningkat seiring usiaPelan Berkumpulan- Sumbangan berdasarkan ciri kumpulan keseluruhan seperti umur purata dan tahap bahaya pekerja 2 jenis pelan berasaskanSumbangan (Contributory)- pekerja perlu mencarum sebahagian sumbangan. - memerlukan sekurang-kurangnya 75% penyertaan pekerja yang layakTanpa Sumbangan (Non- Contributory)- majikan menanggung sepenuhnya - memerlukan 100% penyertaan pekerja yang layak 27. JENIS JENIS PELAN 1. Takaful Perbelanjaan Perubatan o omelindungi Takaful Penghospitalan & Pembedahan dan Takaful Perbelanjaan Perubatan Utama. Terdapat pengendali Takaful yang melindungi Perbelanjaan Klinikal (rawatan pesakit luar), dan Perbelanjaan Pergigian dan Perbelanjaan Bersalin1. Takaful Faedah Tunai Penghospitalan 2. Takaful Penyakit Kritikal 3. Takaful Pendapatan Hilang Upaya 28. SKOP PERLINDUNGAN 1. Perbelanjaan Perubatan 1. Perbelanjaan Perubatan (Medical Expenses) (Medical Expenses)2. Penghospitalan & Pembedahan 2. Penghospitalan & Pembedahan (Hospitalization & Surgical) (Hospitalization & Surgical)3. Perbelanjaan Perubatan Utama 3. Perbelanjaan Perubatan Utama (Major Medical Expenses) (Major Medical Expenses)Perbelanjaan Perubatan Utama Tambahan Perbelanjaan Perubatan Utama Tambahan Perbelanjaan Perubatan Utama komprehensif Perbelanjaan Perubatan Utama komprehensif Perbelanjaan Perubatan Utama Lebihan Perbelanjaan Perubatan Utama Lebihan4. Manfaat Tunai Penghospitalan 4. Manfaat Tunai Penghospitalan 5. Takaful Penyakit Kritikal 5. Takaful Penyakit Kritikal 6. Takaful Pendapatan Hilang Upaya 6. Takaful Pendapatan Hilang Upaya 29. Perbelanjaan Perubatan (Medical Expenses) Biayai kos rawatan penyakit dan kecederaan, tertakluk kepada had dan syarat di dalam sijil Melindungi amaun yang melebihi amaun deduktibelPenghospitalan & Pembedahan (Hospitalization & Surgical) Biayai kos kemasukan hospital pembedahan dan penginapan Manfaat faedah mengikut pelan sijil 30. MANFAAT UTAMA Bilik dan penyediaan makanan (Room & Board) Unit rawatan rapi Perkhidmatan dan bekalan hospital Yuran pakar bius Yuran pakar bedah Bayaran bilik bedah Lawatan doktor pakar di hospital 31. MANFAAT UTAMA Ujian diagnosis sebelum kemasukan ke hospital Khidmat pakar runding sebelum kemasukan ke hospital Rawatan selepas kemasukan ke hospital Rawatan pesakit luar kecemasan/kemalangan Bayaran khidmat ambulans 32. MANFAAT LAIN-LAIN Elaun tunai hospital Rawatan kanser pesakit luar Rawatan dialisis buah pinggang pesakit luar Pemindahan organ UTAMA Tiada tuntutan 33. Perbelanjaan Perubatan Utama (Major Medical Expenses) Perlindungan lebih meluas perbelanjaan semasa masuk ke hospital sehingga selepas keluar dari hospital Manfaat individu yang lebih tinggi dan had maksimum sijil. 3 perlindungan :a) Perbelanjaan Perubatan Utama Tambahan b) Perbelanjaan Perubatan Utama Komprehensif c) Perbelanjaan Perubatan Utama Lebihan 34. Perbelanjaan Perubatan Utama Tambahan o Sebagai sokongan dan memperkukuhkan pelan asas o Menampung perbelanjaan tersebut apabila bayaran manfaat pelan asas telah mencapai had maksimum dan peserta perlu menanggung amaun deduktibel o Pengendali meletakkan had stop-loss dan had manfaat sepanjang hayat maksimumPerbelanjaan Perubatan Utama Komprehensif o Melindungi kebanyakan jenis perbelanjaan perubatan o Sama seperti Pelan Penghospitalan & Pembedahan, tapi pelan ini mengenakan amaun deduktibel o Konsep takaful bersama : perkongsian di antara pengendali Takaful dan peserta membayar perbelanjaan yang melebihi amaun deduktibel. Contohnya pengendali Takaful membayar 75% dan peserta membayar 25%Perbelanjaan Perubatan Utama Lebihan o Sebagai amaun tambahan nilai (top-up) kepada pelan perubatan utama o Berfungsi apabila amaun tuntutan melebihi had pelan asas 35. Faedah Tunai Penghospitalan Manfaat tunai harian sekiranya peserta dimasukkan ke hospital Tertakluk kepada syarat dan terma rider Ditawarkan sebagai pelan perlindungan asas (stand-alone) atau pelan sampingan (rider)Takaful Penyakit Kritikal Perlindungan terhadap penyakit kritikal / berbahaya yang tersenarai di dalam sijil Ditawarkan sebagai pelan asas atau rider Bayaran manfaat dibayar sekali gus setelah peserta didiagnosa penyakit kritikal tersebut 36. Takaful Pendapatan Hilang Upaya Melindungi pendapatan dari risiko ketidakupayaan Antara manfaat : cuti sakit bergaji (MC), manfaat hilang upaya jangka pendek dan jangka panjang 37. ISTILAH ISTILAH PENTING TERMINOLOGI DIDALAM TAKAFUL PERUBATAN & HOSPITAL 38. ISTILAH ISTILAH PENTING 39. TERMINOLOGI DIDALAM TAKAFUL PERUBATAN & HOSPITALISTILAH ISTILAH PENTING 40. TERMINOLOGI DIDALAM TAKAFUL PERUBATAN & HOSPITALISTILAH ISTILAH PENTING 41. TERMINOLOGI DIDALAM TAKAFUL PERUBATAN & HOSPITAL 42. TERMINOLOGI DIDALAM TAKAFUL PERUBATAN & HOSPITALISTILAH ISTILAH PENTING 43. TERMINOLOGI DIDALAM TAKAFUL PERUBATAN & HOSPITALISTILAH ISTILAH PENTING 44. TERMINOLOGI DIDALAM TAKAFUL PERUBATAN & HOSPITALISTILAH ISTILAH PENTING 45. TERMINOLOGI DIDALAM TAKAFUL PERUBATAN & HOSPITAL ISTILAH ISTILAH PENTING 46. BAB A11PENGUNDERAITAN TAKAFUL PERUBATAN & KESIHATAN 47. ISI KANDUNGAN 1 2PENGUNDERAITAN TAKAFUL BORANG CADANGAN8 KECUKUPAN SUMBANGAN 9PENGELUARAN SIJIL3ANTI-PEMILIHAN10BAYARAN SUMBANGAN4PROSES PEMILIHAN RISIKO11PENAMATAN SIJIL5 6 7PENGUNDERAITAN PERUBATAN SUMBER MAKLUMAT PENGUNDERAITAN KEPUTUSAN PENGUNDERAITAN 48. PENGUNDERAITAN TAKAFUL Suatu proses pemilihan risiko meliputi proses pengkelasan, pengkadaran dan pemilihan risiko Proses Pengkelasan : menilai maklumat dan sumber untuk menentukan pengklasifikasi individu Proses Pengkadaran : penetapan kadar sumbangan yag perlu dibayar oleh pemohon 49. Tujuan Pengunderaitan Menganalisis risiko, menilai jenis pendedahan risiko yang akan ditanggung pengendali Takaful12Mewujudkan dana sumbangan (dana Tabarru) tampung risiko & bayar pampasan3Dapat merangka program Takaful yang memenuhi keperluan pengguna 50. Tujuan Pengunderaitan Bagi memastikan baki dana sumbangan mencukupi, pengunderait perlu Melindungi / berhati-hati dengan proses anti-pemilihan1 v 2Mengenakan kadar sumbangan yang sepadan dengan risiko yang ditanggung 51. BORANG CADANGAN / PERMOHONAN Menentukan risiko boleh diterima atau tidak dan berapa kadar sumbangan yang sepatutnya dikenakan Sebagai kontrak di antara pengendali Takaful dan peserta Tujuan : mengumpul maklumat asas diri pencadang / orang dilindungi -nama, umur, alamat, taraf pendidikan, butir pekerjaan, sejarah perubatan diri dan keluarga, sumber pendapatan, tabiat penggunaan tembakau & minuman keras dan tandatangan Maklumat sejarah perubatan : menentukan kadar sumbangan yang akan dikenakan Maklumat sumber pendapatan : menilai keupayaan membayar sumbangan 52. ANTI-PEMILIHAN Keadaan di mana permintaan individu untuk takaful mempunyai kaitan yang positif dengan risiko kerugian dan pengendali Takaful tidak membenarkan korelasi ini dalam penentukan kadar sumbangan Kecenderungan pengguna berisiko tinggi berminat menyertai pelan Takaful berbanding pengguna berisiko rendah Pengendali Takaful perlu meneliti maklumat (tabiat, status, rekod kesihatan, dll) bagi menentukan kadar sumbangan yang bersesuaian Secara amnya, individu bukan merokok berkemungkinan akan hidup lebih lama berbanding perokok. Sekiranya pengendali Takaful tidak membezakan kadar sumbangan pelan takaful keluarga mengikut tabiat/status, pengendali Takaful dilihat seolah-olah menggalakkan perokok menyertai pelan Takaful. 53. PROSES PEMILIHAN RISIKO 2 kemungkinan jika risiko itu adalah baik untuk pelan Takaful : Pengendali Takaful yakin dengan cadangan risiko itu Memperoleh pulangan ke atas pelaburan di masa akan datang Amnya, faktor-faktor dalam proses pemilihan risiko untuk takaful perubatan : Kesihatan semasa dan masa lampau Kewangan Pekerjaan Umur dan jantina 54. PROSES PEMILIHAN RISIKO Kesihatan Semasa & Masa Lampau- Penyakit sedia ada, simptomUmur & Jantina-Umur meningkat, kecendurangan masalah kesihatan tinggi - Jantina : kadar kematian (kemortalan) rendah tetapi kadar penyakit (kemorbidan) tinggi - Pelan Takaful : kadar sumbangan wanita rendah (kematian rendah)Faktor Pemilihan Risiko Pekerjaaan-tahap risiko bahaya setiap pekerjaan berbeza - Kelas 3 (kerja kilang) risiko tinggi drpd Kelas 1 & 2 (kerja pejabat)Kewangan-menentukan kadar sumbagan yang mampu/sesuai dan tahap perlindungan yang diperlukan 55. PENGUNDERAITAN PERUBATAN Proses menyemak semula rekod perubatan dan kesihatan untuk menentukan risikonya. Keputusan yang berkait rapat : Samada untuk menawarkan atau menaikkan perlindungan; dan Berapakah kadar sumbangan yang perlu ditetapkan Kecenderungan ini dipanggil pemilihan bertentangan atau antipemilihan iaitu sistem yang menarik minat pengguna berisiko tinggi menyertai takaful tetapi tidak menggalakkan pengguna berisiko rendah menyertainya Kesan : Sumbangan takaful perubatan individu berada di tahap serendah yang mungkin dan munasabah 56. Faktor / Kriteria pengunderaitan perubatan :1) Keadaan Fizikal Semasa diisi dalam borang permohonan bagi dinilai dengan teliti bagi menentukan kadar sumbangan 2) Sejarah Perubatan Menilai rekod sejarah lampau perubatan; berkait dengan peningkatan risiko kematian awal. Kos pelan takaful diselaraskan dengan risiko untuk mengimbangi liabiliti kewangan yang lebih tinggi Sekiranya ada keraguan, siasatan lanjutan terhadap rekod rawatan itu akan dijalankan 57. Tujuan semakan semula sejarah perubatan ialah : Kemungkinan ia berulang Kesan dan pengaruh sejarah perubatan silam terhadap kesihatan am pada masa kini Komplikasi atau kerumitan yang mungkin akan timbul pada masa hadapan Perkembangan normal berkaitan sebarang kelainan / penyakit yang mungkin dianggap sebagai petunjuk kepada kemungkinan besar berlaku perubatan kesihatan pada masa hadapan. Contohnya, obesiti3) Sejarah Keluarga Perkembangan genetik keluarga kemungkinan petunjuk risiko yang dihadapi peserta sendiri Sejarah keluarga mertua, ibubapa dan adik-beradik angkat tidak perlu dimasukkan di dalam borang 58. 4) Kewangan Mengkaji keadaan kewangan peserta untuk menentukan jumlah yang sesuai dan tahap perlindungan yang diperlukan5) Pekerjaan dan Hobi Tahap bahaya kerja berbeza mengikut pekerjaan : kestabilan pekerjaan dan masa pemulihan daripada ketidakupayaan melakukan kerja juga berbeza Amnya, semakin bahaya pekerjaan semakin tinggi kadar sumbangan 59. 6)Umur & Jantina Umur - faktor utama tentukan kadar sumbangan Kadar sumbangan meningkat seiring usia Peserta berusia : tempoh perlindungan pendek, perlu jalani ujian perubatan sebelum permohonan dipertimbangkan Jantina berkait dengan kadar kemorbidan (penyakit) Kadar sumbangan wanita lebih tinggi (mudah mendapat penyakit) 60. SUMBER MAKLUMAT PENGUNDERAITANBorang Permohonan Takaful KeluargaRekod Perubatan Hospital- Sebahagian daripada kontrak - Mengandungi maklumat am diri (Bhgn I), perubatan & kesihatan (Bhgn II), Kenyataan ejen (Bhgn III), tandatangan (Bhgn IV)- Dengan menandatangani borang, pengendali berhak mendapat dan mengkaji rekod perubatan sebelum & selepas peserta menyertai pelanKenyataan Doktor yang merawat (APS)Sumber Maklumat- Bukti risiko kemortalan pesertaKenyataan EjenLaporan Perubatan- Maklumat tambahan perubatan sebelum permohonan dipertimbangkan - Kemungkinan menjalani pemeriksaan perubatan (x-ray, ujian tekanan dll)- Maklumat hubungan ejen dan peserta 61. KEPUTUSAN PENGUNDERAITAN StandardPermohonan dipersetujui mengikut apa yang dipohon Risiko rendah/normal Kadar sumbangan standard tanpa pengecualian / pengurangan manfaatSub-Standard (diubahsuai)Permohonan dipersetujui bersertakan syarat Risiko mengatasi risiko standard. Contoh : penghidap darah tinggi Kadar sumbangan tinggi dengan pengecualian rider/pengurangan manfaat /tambahan kadar sumbanganDitolakPermohonan tidak diterima Risiko paling tinggi. Contoh : penghidap penyakit merbahaya/ aktiviti hobi bahaya 62. PENGELUARAN SIJIL Endorsemen Pengecualian Memberi perlindungan kepada individu (di mana permohonannya ditolak) dengan pengecualian pada risiko berkaitan (contoh penyakit darah tinggi)Manfaat yang Diubahsuai Memberi perlindungan kepada individu (di mana permohonannya ditolak) dengan pengecualian pada risiko berkaitan (contoh penyakit darah tinggi) 63. Sumbangan Tambahan (Loading) Amaun tambahan kepada sumbangan asas untuk menampung perbelanjaan operasi perniagaan 2 bentuk : Berdasarkan risiko berkait dgn sejarah perubatan yang kurang baik, tabiat merokok, hobi berbahaya Berdasarkan hubungan dengan pengalaman tuntutan apabila memperbaharui sijil dan terdapat tuntutan pada tahun sebelumnya, kadar sumbangan dikaji dan diselaraskan semula 64. Pembaharuan Pelan Pembaharuan Tidak Boleh Batal & Dijamin Jaminan pembaharuan di mana amaun perlindungan lebih besar. 2 jaminan : Kadar sumbangan tidak dinaikkan Permohonan pembaharuan tidak akan ditolakPembaharuan Dijamin Pengendali berhak menaikkan kadar sumbangan (untuk semua peserta dalam kumpulan umur yang sama) Pilihan Boleh Diperbaharui Kadar sumbangan mungkin dinaikkan dan manfaat diubahsuai berdasarkan kelas Pengendali boleh batalkan sijil individu 4 pilihan Pembaharuan Bersyarat Hak bersyarat peserta perbaharui sijil, tetapi pengendali berhak menolak permohonan itu atau mungkin menaikkan kadar sumbangan Ditawarkan pada pekerjaan yang berisiko tinggi 65. BAYARAN SUMBANGAN Bergantung kepada jenis sijil Sijil takaful : dikeluarkan berdasarkan tunai sebelum lindung (cash before cover) Sijil Am (general insurance) : berkuatkuasa tetapi berdasarkan waranti sumbangan 60 hari Tempoh Tenggang dibenarkan untuk menyediakan kemudahan untuk membuat bayaran sumbangan, tetapi tuntutan tidak akan dibayar semasa tempoh tenggang 66. PENAMATAN PERLINDUNGAN Sijil perlindungan akan tamat secara automatik apabila :1Kematian2Mencapai tempoh matang3 1Jumlah manfaat yang dibayar melebihi had maksimum yang ditetapkan 67. BAB A12PENTADBIRAN SIJIL TAKAFUL PERUBATAN DAN KESIHATAN 68. ISI KANDUNGAN 1PENGENALAN2DOKUMEN SIJIL 69. PENGENALANdan pengeluaran Pentadbiran sijil melibatkan pertukaran dokumen sebagai bukti kewujudan kontrak takaful yang sah. Dokumen berkenaan termasuk perkara-perkara ini :1. Borang Cadangan4. Notis Pembaharuan2. Sijil / Polisi3. Endorsemen5. Bukti Bayaran untuk tujuan Pelepasan Cukai Seksyen 27 Akta Takaful 1984 : kawalan dan penghantaran borang cadangan, sijil dan risalah pengendali takaful kepada Bank Negara Malaysia 70. DOKUMEN SIJIL 1. Borang Cadangan Diisi dan ditandatangani oleh peserta - mengesahkan maklumat adalah benar dan betul Dikepilkan di dalam sijil -> sebahagian dari kontrak takaful Tujuan membantu mengumpul maklumat bagi proses pengunderaitan untuk menilai risiko dengan tepat 71. Kandungan Borang Seksyen 11 Garis Panduan Perniagaan Takaful Perubatan & Kesihatan :11(a) : memasukkan soalan yang direka untuk mendapatkan maklumat untuk menilai risiko, kadar sumbangan dan syarat yang dikenakan 11(b) : secara jelas meminta peserta mendedahkan keadaan lain yang penting, tanpa mengira pengendali takaful merangka soalan khusus di bawah perenggan 11(a) di atas 72. Struktur Borang a)Kenyataan pemberitahuan Seksyen 28 Akta Takaful 1984 : peserta perlu dedahkan fakta secukupnyab)Maklumat am diri (bahagian I) butir peribadi : nama, alamat, pekerjaan, nama majikan, alamat majikan, maklumat insurans yang dimiliki sekarang & terdahuluc) Maklumat / soalan perubatan kesihatan (bahagian II) sejarah perubatan kesihatan diri & keluarga, tabiat merokok, hobi/aktiviti berbahaya 73. d) Kenyataan ejen & pengisytiharan (bahagian III) Dibawah Seksyen 13 : kenyataan pengistiharan perlu ada maklumat minimum berikut : Aqad (kontrak) yang mengikat peserta Aqad (kontrak) yang mengikat peserta dan pengendali Peruntukan keuntungan dan surplus pelaburan Peruntukan keuntungan, surplus dan yuran kepada pengendali takaful 74. Sijil / Polisi Bukti bertulis kontrak TakafulStruktur Sijil TajukNama penuh dan alamat pengendali takaful dicetak di muka surat hadapanPendahuluan / Klausa Kuatkuasa- Menyebut pihat yang terlibat (peserta & pengendali) - Menyatakan peserta bersetuju membayar sumbanganKlausa OperasiKandungan penting peril yang dilindungi dan keadaan menyebabkan pengendali membuat bayaran atau seumpamanya kepada pesertaPengecualianHad perlindungan / peril yang tidak dapat dilindungi di bawah sijil 75. Jadual ManfaatKlausa Penyaksian (attestation) / Tandatangan-Pada muka surat berasingan -Antara maklumat : nama & alamat peserta, tarikh lahir, sumbangan, nombor sijil, tarikh dikeluarkan, tempoh perlindungan, agensi, jenis & amaun manfaat Pengendali takaful menyatakan tanggungjawabnya ditandatangan oleh pegawai pengendali-2 bentuk : nyata/tersurat (dicetak dalam sijil) dan tidak nyata/tersirat (tertakluk bila syarat nyata tak dinyatakan dalam sijil) - syarat tersirat : Syarat-Syarat- tanggungjawab penuh percaya mutlak (ulmost good faith) -Kepentingan boleh lindung (insurable interest) -Kewujudan perkara pokok produk takaful -Kenalpasti perkara pokok produk 76. Syarat-Syarat- 3 syarat kontrak :-Syarat sebelum kontrak : syarat yang perlu dipenuhi sebelum kontrak menjadi sah seperti penuh percaya mutlak dan kepentingan boleh insurans - Syarat semasa kontrak : syarat yang perlu dipenuhi untuk pastikan kontrak kekal sah selepas dikeluarkan -Syarat sebelum liabiliti : syarat yang perlu dipenuhi sebelum pengendali bertanggungjawab terhadap sebrang tuntutan. Contoh syarat pemberitahuan dalam takaful kebakaranDaftar Sijil- Seksyen 15 Akta Takaful 1984 : pengendali Takaful dikehendaki kendali dan kemaskini daftar semua sijil yang telah dikeluarkan lejer / kad / cetakan komputer 77. Endorsemen Endorsemen / memorandum dikepil pada sijil sekiranya timbul pindaan terma dan syarat sijil Antara pindaan : Perubahan amaun manfaat dan tempoh manfaat maksimum Perluasan perlindungan Perubahan risiko pekerjaan Pembatalan takaful Pertukaran nama dan alamat 78. Notis Pembaharuan Untuk mengingatkan peserta tentang sijil akan tamat tempoh Dikeluarkan 1 @ 2 bulan lebih awal dari tarikh tamat tempoh Antara butiran : nama, nombor sijil, tarikh tamat, amaun sumbangan, pindaan syarat (jika berkenaan) Notis Peringatan Sumbangan : notis jika terdapat bayaran tunggakan (di mana sumbangan tak dibayar 2 @ 3 minggu selepas tarikh jatuh bayaran) 79. Bukti Bayaran untuk tujuan Pelepasan Cukai Bukti bayaran sumbangan tahunan bagi melayakkan mendapat kemudahan potongan cukai resit bayaran Takaful Pendidikan & Takaful Perubatan : had maksimum RM 3,000 potongan cukai Sijil Takaful & Skim Persaraan : had maksimum RM6,000 potongan cukai Skim Anuiti : had maksimum RM 1,000 potongan cukai 80. BAB A13TUNTUTAN TAKAFUL PERUBATAN & KESIHATAN 81. ISI KANDUNGAN 1 2PENGENALAN PROSEDUR TUNTUTAN 82. PENGENALAN Penamatan sijil berlaku sekiranya penyelesaian tuntutan dibuat Tuntutan timbul dalam situasi berikut : Kematian Sijil matang Tuntutan faedah hilang upaya / sakit 83. PROSEDUR TUNTUTAN Pemberitahuan Tuntutan (Notification) Borang Bukti Tuntutan (Proof of Claim) Pemeriksaan Perlindungan (Verification) Penyiasatan Tuntutan (Investigation) Penyelesaian Tuntutan (Solution & Result) Penerimaan (Accepted)Penafian (Rejection/Deny) Pertikaian (Argument) 84. A) PEMBERITAHUAN KERUGIAN (Notification) Memberitahu kepada pengendali Takaful tentang kerugian/tuntutan secara bertulis dalam tempoh 14 30 hari dari tarikh berlakunya kerugian Tujuan : Memudahkan pengendali Takaful memeriksa dan menyiasat Memudahkan pengendali Takaful membuat peruntukan untuk menampung tuntutan Butiran : nama & nombor kad pengenalan pemegang sijil, nombor polisi, jenis tuntutan, tarikh berlakunya kerugian 85. B) BORANG & BUKTI TUNTUTAN (Proof of Claim) Mengemukakan bukti bertulis tentang tuntutan/kerugian Borang tuntutan : mengandungi kenyataan penuntut dan kenyataan doktor ketahui maklumat untuk tentukan liabiliti pengendali Bukti tuntutan : dokumen pengenalan diri penuntut, dokumen mengaitkan hubungan penuntut dan pemegang sijil, bil hospital, sijil kematian dll 86. C) PEMERIKSAAN PERLINDUNGAN (Verification of Coverage) Pengendali Takaful membuat pemeriksaan awal setelah menerima pemberitahuan tuntutan Tujuan : Memastikan kesahihan tuntutan Memastikan sijil berkuatkuasa, sumbangan dibayar, kerugian disebabkan peril/keadaan yang dilindungi Tuntutan didaftar dalam Buku Daftar Tuntutan sebagai rekod rasmi 87. D) PENYIASATAN TUNTUTAN (Investigation) Jabatan tuntutan akan menyiasat bagi memastikan : Wujudnya kerugian Kerugian disebabkan pelan dilindungi Kerugian tidak termasuk dalm skop pengecualian Penuntut adalah orang yang berhak menuntut Borang dan bukti tuntutan diperlukan untuk menilai kesahihan tuntutan Antara bukti tuntutan : sijil kematian, laporan doktor/koroner 88. E) PENYELESAIAN TUNTUTAN (Solution & Result)2 kemungkinanTanpa PrasangkaKeraguan Tuntutan akan dibayar Tuntutan ditolak / penafian liabiliti tuntutan 89. F) PENAFIAN TUNTUTAN(Rejection) Pengendali Takaful menolak liabiliti tuntutan Sebab-sebab penafian :1. Penipuan : Kerugian tidak wujud2. Disebabkan peril tidak dilindungi contoh : kematian di bawah pengaruh alkohol/dadah 3. Disebabkan peril pengecualian (exclusion) contoh : penyakit sedia ada 4. Sijil diisytiharkan batal kerana telah melanggar syarat sijil Pemberitahuan tentang penolakan secara :1. Pengeluaran surat kepada pemilik sijil 2. Pengeluaran surat kepada ejen (ejen perlu memberitahu penuntut) 90. G) PERTIKAIAN (Argument) Pertikaian berlaku antara penuntut dan pengendali Takaful apabila : Persoalan samada pengendali boleh dipertanggungjawabkan Jumlah kerugian (jika berkenaan) Rundingan dan Bertolak AnsurPerantaraan Saluran penyelesaian TimbangtaraPerundangan 91. SALURAN PENYELESAIAN Rundingan & Bertolak Ansur - Perjumpaan dan perbincangan antara 2 pihak. - Keputusan kebiasaan : pengendali membayar lebih dari amaun tawaran asal dan penuntut menerima bayaran yang kurang dari amaun tuntutan asal 92. SALURAN PENYELESAIAN Timbangtara -Biasanya melibatkan tuntutan sijil takaful am -Kaedah yand sering digunakan -Diselesaikan di luar mahkamah dimana keduadua pihak melantik orang tengah yang bersikap adil (penimbangtara) -Mengemukakan hujah, bukti dan saksiPerantaraan -Biro Perantaraan Kewangan (FMB) : badan bebas, bantu selesaikan pertikaian antara pelanggan dengan penyedia perkhidmatan kewangan yang dikawal oleh BNM (pengendali Takaful) - Sebagai pusat resolusi; percuma, cepat, cekap dan mudah - Had maksimum yang dikendalikan :Takaful motor & Kebakaran : RM200,00 Lain-lain Sijil Takaful : RM100,000 Tuntutan dari pihak ketiga : RM5,000- Keputusan FMB : pengendali kena patuhi, pengadu tidak puas hati boleh rujuk kes ke mahkamah