TAI BIẾN MỌC RĂNGTAI BIẾN MỌC RĂNG

BS Lê Hà Thuỳ Nhung

Quá trình mọc răng có hai thời kỳ: * Thời kỳ mọc răng sữa: từ 6 - 26 tháng,

với 20 R. * Thời kỳ mọc răng vĩnh viễn: chia làm 4

giai đoạn: - Khoảng 6 tuổi mọc 4 R6. - Khoảng 6 - 12 tuổi, R sữa rụng và thay

bằng 20 RVV. - Khoảng 12 tuổi, R7 mọc kế R6. - Khoảng 18-25 tuổi, bắt đầu mọc 4 R8.

TRÌNH TỰ PHÁT TRIỂN VÀ MỌC RĂNG

BỘ RĂNG SỮA (2 THÁNG – 26 THÁNG)

Lúc mới sinh, niêm mạc miệng phủ trên xor dày lên để hình thành nướu hàm trên + dưới. Hàm trên và dưới hiếm khi ăn khớp: khoảng hở tăng lên ở vùng R trước; nướu hàm trên phủ hàm dưới phía môi má.Xương hàm dưới ptriển ra trước, xuống dưới để ăn khớp với hàm trên.Năm đầu, nướu pt nhanh (sang bên) để cung cấp khoảng hở cho R đang phát triển.XOR hàm trên và dưới ko pt tốt sau sinh. R sơ sinh

BỘ RĂNG SỮA TỪ 6 THÁNG - 2 TUỔI

BỘ RĂNG SỮA LÚC 3 TUỔI

R cửa trục thẳng đứng-Độ cắn phủ lớn-Khe hở R cửa, phía gần Rnanh trên, phía xa R nanh dưới

BỘ RĂNG HỖN HỢP (6 TUỔI – 11 TUỔI)

BỘ RĂNG VĨNH VIỄN (12 TUỔI – 25 TUỔI)

1. Bất thường trong lúc mọc răng 1.1.Răng mọc sớm 1 1.1. Răng sữa mọc sớm* Răng mọc sớm thật sự Hình dáng đầy đủ, R cứng mọc trên nướu lành mạnh, tồn tại đến lúc rụng. Nguyên nhân: - Mầm R có sớm và nảy nở bình thường. - Mầm R có đúng ngày nhưng nảy nở nhanh bất thường. - Mầm R ở vị trí gần màng nhầy.

* Răng mọc sớm giả tạo - Nguyên nhân: chấn thương khi

sinh, V.miệng ở trẻ sơ sinh,viêm nang R.

- Lâm sàng: R có khi mới sinh /rất sớm, dính cứng vào hàm và bị lung lay khi trẻ bú. Hình dáng R bất thường hoặc không có chân.

Thường gặp R cửa dưới/ R cửa trên (KH môi vòm miệng

- Chẩn đoán phân biệt: . R mọc thật sự. . R mọc giả tạo mọc rất nhanh ,

R lung lay, nướu xung quanh viêm

- Điều trị: nhổ .

1.1.2. Răng vĩnh viễn mọc sớm - Chỉ có một R mọc lên sớm. - Khó có kết luận bệnh lý về RVV sớm. - YTNC:

+ Trẻ em gầy yếu+ Răng sữa mất sớm (sâu răng / bệnh thiếu

phosphatase làm cho cement cấu tạo chưa đầy đủ)

+ Rối loạn nội tiết (cường tuyến yên / tuyến giáp)

1.2. Răng mọc trễ 1.2.1. Răng sữa mọc trễ Xảy ra trên những đứa trẻ có thể lực yếu. Chẩn đoán: Trẻ 10 tháng tuổi mà răng

cửa dưới chưa mọc hoặc sau 3 năm hàm răng sữa chưa đủ.

Nguyên nhân: do những RL chung khó xác định như bệnh giang mai, còi xương, thiếu D.D, thiếu sinh tố, RL tiêu hoá.

1.2.2 Răng vĩnh viễn mọc trễ * NN: (1)NN toàn thân:- Bệnh rối loạn quá trình tăng trưởng xươnghàm và quá trình mọc răng (loạn sản xương,Giang mai, SDD) x.hàm kém pt- Trong quá trình mọc răng, sốt cao sai lệchtuổi mọc răng- KS Tetracycline ah hình thành mầm R (2) Tại chỗ: - R sữa tồn tại lâu / mất sớm - Do thiếu chỗ (R5, R8) (xương hàm không còn tăng trưởng

+ độ cứng cao/ mất R sớm không nhai 1 bên x.hàm kém pt)

- Do những chướng ngại ngăn chặn sự mọc răng (niêm mạc + mô mềm phủ trên xương dày) .

* Thường gặp ở: - R cửa hàm trên: R dư / u răng /

nướu xơ hoá- R8 hàm dưới / trên: R lệch /

ngầm- R3 hàm trên: Thiếu chỗ / R sữa

tồn tại lâu / R vv mọc sai chỗ- R cối lớn: R sữa bị cứng khớp / R

bị vùi lại trong xương (chấn thương / viêm nhiễm)

Khiếm khuyết di truyền (bất thường mọc răng nguyên phát)

Tỷ lệ: 50% Ảnh hưởng chủ yếu R sau vv Không thể tự mọc lên và không đáp ứng với Chỉnh

hình.

a. Răng cửa mọc trễ:

* NN: - R sữa mất sớm sừng hoá bề mặt nướu- R dư

* ĐT: - R cửa nằm nông rạch mô mềm bộc lộ R- R nằm sâu hơn: bộc lộ thân răng- Trễ: PT bộc lộ thân răng + Chỉnh hình

RĂNG NANH NGẦM

b. Răng cối lớn thứ nhất hàm trên mọc trễ

(1) R6 mọc sai vị trí (XHT nhỏ, lùi sau + R cối vv có kích thước lớn, mọc nghiêng):LS: không đau; phát hiện nhờ X quangBC: mất R cối sữa mất khoảng Rvv mọc nghiêng gần.ĐT: - Tiêu R cối sữa nhẹ: R tự điều chỉnh.

- Rvv kẹt, không mọc được (6 tháng) / R cối sữa tiếp tục tiêu: di chuyển Rvv = chỉnh hình

(2) R sữa cứng khớp / R sữa vùi lại trong xor:BC: Rvv mọc trễ hoặc mọc lệch lạcĐT: nhổ R sữa + đặt bộ phận giữ khoảng sau khi đã điều chỉnh khớp cắn + dựng lại Rvv nghiêng.

(3) R sữa tồn tại lâu trên cung hàm:LS: R sữa tồn tại khi chân răng vv tương ứng đã thành lập > ¾ chiều dài.BC: gây lệch lạc hoặc cắn chéo RvvĐT: nhổ R sữa + bộ phận giữ khoảng+ Rvv tự mọc đúng vị trí (vị trí / hướng mọc thích hợp) / tự điều chỉnh bằng cân bằng môi má lưỡi (lệch ngoài / trong nhẹ) / PT bộc lộ R và kéo vào cung hàm = CH

RĂNG VÙI LẠI TRONG XƯƠNG

c. Răng cối lớn thứ ba

*NN: - Xu hướng mất cân đối kích thước giữa răng và xương hàm Rvv mọc sau có nguy cơ kẹt và ngầm do thiếu chỗ.

- Các R khôn mọc khoảng từ 18-25 tuổi, R mọc sau cùng trên cung hàm / xương hàm không còn tăng trưởng và xương trưởng thành có độ cứng cao

- Hiện diện R dư phía xa R8 (hàm trên)

2. Tai biến mọc răng số 8 Hay gặp R8 dưới với tỷ lệ 20/1 của tai biến mọc

R8.

* Phôi học:- R được sinh ra sau khi đã có mầm R7.- Mầm R6,7,8 hàm dưới có cùng thừng liên

bào; R6,7 mọc trước kéo thân R8 nghiêng về phía R7, trong khi chân R dễ nghiêng về phía góc hàm do tác động của cơ chế tăng trưởng xương hàm.

- R8 nghiêng bởi độ nghiêng khởi thuỷ của lá R + nghiêng thêm do sự nảy nở ra phía sau của góc hàm → R8 mọc nghiêng từ dưới lên trên và từ sau ra trước.

- Đủ điều kiện, R sẽ mọc bình thường. Ngược lại nếu độ nghiêng khởi thuỷ quá lớn và không đủ chỗ, R sẽ đụng vào mặt xa của R7.

* Giải phẫu: Xương hàm gồm có 2 phần, phần xương thật sự và phần XOR.- Trong thời gian R8 thành hình và vôi hoá, xương hàm dưới đồng thời tăng trưởng = tiêu xương mặt trong và đắp xương mặt ngoài góc hàm dưới được nảy nở và hàm dưới phát triển xuống dưới và ra trước.- Khi phát triển ra phía sau, hàm kéo theo mầm R8 đang hình thành, làm thân hay lệch phía gần và chân R lệch phía xa,

- XOR chỉ nảy nở khi có R, XOR thay đổi thể tích, kích thước nhiều trong lúc R không thay đổi. Khoảng 1000 năm gần đây xương hàm con người ngày càng nhỏ trong lúc đó R vẫn giữ nguyên kích thước gây nên sự mất cân đối giữa xương hàm và R. R8 mọc sau cùng không đủ chỗ, R8 trên mọc lệch ra phía ngoài, R8 dưới khó kiếm đủ chỗ và thường gây tai biến.

Cách bố trí màng nhầy xung quanh túi quanh răng:

Màng nhầy khi R mọc có thể ở 1 trong 2 vị trí sau: - Khoảng giữa R7 và nhánh lên XHD rộng thì R8 đủ chỗ

mọc: khi mọc lên mặt nhai bị che bởi 1 phần của túi quanh răng và một lớp mỏng màng nhầy.

- Khoảng giữa R7 và nhánh lên XHD hẹp, không đủ chỗ mọc, R8 nằm 1 phần trong nhánh lên của XHD. Khi đó mặt nhai bị che bởi một lớp dày màng nhầy của cột trước màng hầu → tồn tại một phần túi quanh R→ nhiễm trùng.

2.1. Biến chứng 2.1.1. Bệnh nha chu - Trong khi mọc, R8 có thể chạm vào mặt xa của R7, túi quanh R8 có thể ăn thông với vùng dây chằng của R7. Nếu vùng này bị nhiễm độc do sâu R hoặc bệnh nha chu thì túi quanh R8 sẽ bị nhiễm độc và gây tai biến. - R7 cũng có thể thông với túi quanh R8 và với bên ngoài cho nên dễ bị nhiễm trùng.

- R8 dưới lệch:R8 làm giảm lượng xương phía xa R7 kế cận

+ khó giữ VS ở mặt xa R7 VK gây viêm nướu xâm nhập vào mặt chân R VNC

- R8 trên:Túi nha chu mở rộng về phía chóp BNC

tiến triển nhanh và trầm trọng (Vùng chẽ R7 trên) ĐT BNC tại chỗ xung quanh R7 trên khó vì liên quan vùng chẽ phía xa

- Nhổ sớm R8 ngăn ngừa BNC, xương lắp kín vùng thân R lệch chiếm chỗ trước đó.

Ng.nhân chính cuả tai biến mọc R8

là sự tập trung của VK gây nhiễm trùng,

những ng. nhân khác như R nghiêng,

hàm hẹp chỉ là phụ.

2.1.2. Sâu răng- R lệch tựa vào răng kế bên nhồi

nhét thức ăn + khó làm sạch VK sâu răng xâm nhập vào mặt R kế cận sâu răng lệch + R kế bên.

- Thường gặp ở R8 dưới lệch phía gần

2.1.3. Tiêu chân răngR lệch và ngầm gây áp lực lên chân răng kế cận đủ gây

tiêu chân răng.Quá trình tiêu chân răng chưa xác định rõ, = quá trình

tiêu chân răng sữa khi có Rvv thay thế2.1.4. Gãy xương hàmR8 ngầm trong XHD chiếm mất phần xương hàm bình

thường do xương lấp đầy XHD yếu và dễ bị tổn thương.

2.1.5. Răng chen chúc ở hàm dướiNhổ R8 chưa mọc trước khi chỉnh hình giảm nguy cơ

chen chúc răng ở BN C’Hình và không C’hình’Không nên PT lấy mầm R8 lúc 7-9 tuổi

2.1.6. U và nang- R ngầm trong xương hàm, bao R tồn tại với

kích thước ban đầu / thoái hoá thành nang thân răng hoặc nang sừng.

Nếu khoảng bao mầm răng quanh thân R > 3mm chẩn đoán là nang răng

- U răng phát sinh từ biểu mô trong bao răng.

Thường gặp là u men

U nguyên bào men: U gây biến dạng mặt Răng đối diện cắn cham gây in dấu trên u

2.1.7. Viêm quanh thân răng (Viêm lợi trùm)

- Là nhiễm trùng của mô mềm xung quanh thân răng của R ngầm 1 phần và do VK thường trú trong miệng gây ra.

- NN: Thứ phát do chấn thương từ R8 trên: mô mềm bao phủ mặt nhai R8 dưới chấn thương + sưng.Do nhồi nhét thức ăn bên dưới mô mềm bao

phủ mặt nhai + khó làm sạch VK xâm nhập

* Viêm quanh thân răng cấp / Viêm xuất huyết: - ∆+: vạt lợi phủ thân răng và tổ chức lân cận, triệu chứng hạch

lân cận, nhiễm trùng toàn thân - Triệu chứng chủ quan: đau tại chỗ ở phía xa răng 7, lan lên

tai, sàn miệng, thành họng,đau tăng khi nhai- T/c kquan: Nướu vùng R8 sưng đỏ đôi khi có dấu của R trên

chạm, có thể nhìn thấy múi răng lú ra, đè vào nướu có dịch vàng hoặc máu rỉ ra. Ngoài mặt: sưng góc hàm.

- Toàn thân: có thể sốt, mệt mỏi, tăng bạch cầu.- Biện chứng: Áp xe quanh thân răng khôn/ Viêm mô tế bào

vùng mặt ngoài xương hàm dưới, viêm hầu họng / Viêm Amidan / Viêm tấy lan tỏa*

- Không điều trị bệnh sẽ nặng thêm, dẫn đến viêm mủ quanh thân răng, khi lành vẫn có thể tái phát.

* Viêm mủ quanh thân răng: - T/c chủ quan: Đau liên tục, đau lan lên tai

mắt thái dương →mất ngủ; Cứng khít hàm, nhiễm trùng lan đến amydan, vùng trước của màng hầu → nhai nuốt đều đau .

- T/c kquan: Sờ bờ xương hàm dưới ở ngoài và trong vẫn bình thường; Đè lên nướu có mủ chảy; Viêm hạch.

- Toàn thân: sốt, vẻ mặt nhiễm trùng.

- ĐT: tại chỗ + thuốc KS-GĐ; cắt lợi trùm/ nhổ R lệch/ ĐT tuỷ R7.

- Tình trạng chung bị ảnh hưởng trong vài ngày, có thể tái phát, chỉ hết hẳn khi mặt nhai R8 đã được loại bỏ mô mềm

* Viêm quanh thân răng mạn tính: Do mủ chảy không hết → viêm mạn

tính với những đợt kịch phát. Đau nhẹ hơn viêm mủ, BN ê răng khó

chịu tại chỗ, há miệng khó nhưng không đau.

2.2. Biến chứng của viêm quanh thân răng

2.2.1. Biến chứng màng nhầy +Viêm loét mạc miệng kèm sưng hạch góc

hàm, dưới cằm và những dấu hiệu toàn thân.

+ Cần chẩn đoán phân biệt: - Viêm loét mạc miệng do mọc R: lở loét

màng nhầy, có một lớp trắng phủ lên răng nguyên nhân, bớt dần ở răng cửa và chấm dứt ở răng số 3 đối diện. Má và lưỡi đối diện răng nguyên nhân có thể bị loét.

- V. do nhiễm độc, nhiễm trùng lan tràn toàn miệng.

2.2.2. Biến chứng về u, nang VQTR mạn tính làm tăng sản những

mô của túi răng còn sót lại, tạo u hạt / u nang bên R.

2.2.3. Biến chứng tế bào - Gây một áp xe nhỏ giữa thân răng và màng nhầy, - Viêm tấy khu trú/ lan toả vùng Amidan/ bên yết

hầu - Mủ lan ra sau lên trên, vào trong, ra ngoài ta có: Áp xe thái dương: Khi mủ lan ra sau lên trên. Áp xe vùng cơ nhai: Khi mủ lan ra sau và ra trước, áp xe có đặc điểm

cứng khít hàm nặng và mặt ngoài nhánh lên XHD sưng lớn.

Viêm tấy sàn miệng: Mủ lan vào trong và xuống sàn miệng →viêm tấy lan

toả rộng bệnh nhân có thể chết. Áp xe má hàm: Mủ lan ra trước và phía ngoài áp xe di chuyển, với

dấu hiệu áp xe đỏ mềm đối diện với vùng RCN, áp xe có thể dò ra vùng màng nhầy ngách hành lang hoặc ngoài da

2.2.4. Biến chứng xương - Ít . - Thường xảy ra khi tuỷ răng chết và nhiễm

trùng. - Trường hợp R8 mọc lệch chạm vào mặt xa

R7, gây tiêu xương ổ. Tiêu xương + R7chết tuỷ → R lung lay, BN không đau ở R8 mà đau ở R7.

- Viêm quanh thân răng có mủ lan rộng vào xương → viêm màng xương. Tiến triển chậm, ít có dấu hiệu đặc biệt và tan chậm sau khi nhổ răng nguyên nhân. Mủ có thể vào tuỷ xương gây viêm tuỷ xương.

2.2.6. Biến chứng liên quan đến tĩnh mạch

Viêm tĩnh mạch huyết khối xoang hang 2.2.7. Biến chứng thần kinh - Khi R8 mọc có đau tại chỗ rồi lan toả ra

chung quanh - Có thể có hiện tượng đồng thống, co khít

hàm nhẹ/ nặng 2.2.8. Biến chứng liên quan đến tổng

trạng chung Sốt nhẹ/ cao tùy nhiễm trùng nhẹ/ nặng,

sức khoẻ suy yếu.2.2.5. Biến chứng viêm hạch Viêm hạch góc hàm /dưới hàm

2.3. Tai biến về cơ năng - Sức ép của R8 vào cổ R7 (sâu ngà,

viêm tuỷ). - Sức ép của R8 tác động ở xa gây

nên sâu răng ở những răng phía trước nhất là ở mặt xa và gần của RCN.

- R8 nằm nghiêng khi mọc có thể làm xê dịch từ R nanh đến R cửa, R nanh thường mọc lệch ngoài, R cửa xoay gây những rối loạn về khớp cắn và viêm nướu.

2.4. Điều trị * Viêm quanh thân răng chưa có mủ - Rửa sạch vùng bị viêm bằng nước Hypochloride sodium - Súc miệng thường xuyên bằng nước muối loãng và ấm. - Điều trị kháng sinh, kháng viêm và giảm đau - Múi răng nhú lên chấm axit tricloroacetic (AT) đậm đặc. - Múi răng chưa nhú lên dùng dao mổ cắt quanh mặt răng.

* Viêm quanh thân răng có mủ - Điều trị tại chỗ như trên - Điều trị kháng sinh, kháng viêm và giảm

đau - Nếu mủ không hết cắt lợi trùm. - Trường hợp múi răng nhú lên còn ít màng

niêm chấm AT. - Răng mọc lệch nhổ răng. - Răng số 7 viêm tuỷ do R8: đặt thuốc

diệt tuỷ răng số 7, nhổ R8 sau đó điều trị tuỷ răng số 7.

3. Tai biến mọc răng sữa3.1. Tại chỗ * Nhẹ. - Nướu quanh thân răng viêm đỏ. - Trẻ thường cho tay vào miệng ngay nơi răng mọc. - Bỏ ăn, bỏ bú, nước miếng chảy nhiều và khó chịu. * Nặng - Viêm quanh thân răng có mủ, trẻ mất ngủ, nướu

sưng đỏ, đè vào nướu có nước vàng chảy hoặc có mủ.3.2. Tai biến chung - Nước miếng nhiều, mặt đỏ bên răng mọc. - Sốt 38- 40 ºc có thể có co giật, rối loạn tiêu hoá,

rối loạn hô hấp Điều trị: tại chỗ hoặc cho uống thuốc ho