table ronde 2 - haute autorité de santé · 2013-11-15 · joëlle andré-vert chef de projet ......
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Table ronde 2 : Les femmes et leur santé
Modération
Christine Roullière-Le Lidec, Présidente, Dauphine EcoSanté Social
Entente et Idées Nouvelles
• Les femmes et leur santé 2
Stéphanie Barré
Chef de projet,
service évaluation économique et santé publique,
HAS
3• Les femmes et leur santé
4• Les femmes et leur santé
Les recommandations
de santé publique sur
le dépistage des
cancers féminins
Recommandations en Santé Publique
Enjeux et méthode
Saisine du décideur public
Programme/dispositifs de santé publique, de prévention
Approche collective
Evaluation multidisciplinaire
Aide à la décision publique
mais recommandations à destination des patient(e)s et prof. de santé
Cancers féminins
Dépistage du cancer du col de l’utérus
Dépistage du cancer du sein
5• Les femmes et leur santé
Dépistage du cancer du col de l’utérus
Etat des lieux et recommandations de santé publique
Quelle stratégie de dépistage du CCU?
Recommandations d’organisation du dépistage
Enjeux d’inégalités territoriales d’accès, d’inégalités sociales
Enjeux de rationalisation des moyens
Nombreux freins au dépistage
Patientes
Accès aux soins, professionnels
Organiser le dépistage
Équité et égalité d’accès à la prévention de toutes les femmes
Améliorer la qualité, l’efficacité et l’efficience du dépistage
Actions complémentaires ciblées
Femmes peu ou pas participantes, femmes de plus de 50 ans, information renforcée, etc.
6• Les femmes et leur santé
Dépistage du cancer du sein
La participation au dépistage des femmes de 50 à 74 ans
Des réalités contrastées en fonction des populations et des territoires
Des clarifications et évolutions nécessaires
Place et rôle des diff. professionnels, pilotage et évaluation du dépistage organisé
Indications dépistage individuel, haut risque, suivi des actes (codage Ass. Maladie)
Orientation souhaitable des femmes vers le dépistage organisé
Actions ciblées
Principales recommandations HAS
L’information des femmes : « C’est aux femmes de décider par elles-mêmes de se
faire dépister ou non » (pour cela, elles doivent avoir les moyens de décider
conditions du libre choix des femmes)
L’orientation vers le programme de dépistage organisé par les professionnels de santé
de toutes les femmes souhaitant se faire dépister
7• Les femmes et leur santé
Cancers féminins… cancers des femmes
Spécificité des cancers féminins (sein, utérus, ovaires)
Près de la moitié des cancers qui touchent les femmes (2011) ;
Organes liés au système sexuel et reproductif ;
Par rapport à d’autres cancers, affectent l’identité mêmes des femmes
Féminité, image de soi , +/- intimité
Potentiellement leurs vie affective, sexuelle, reproductive
Au-delà des cancers féminins, pistes de réflexion :
les femmes dans le dépistage et la prise en charge des cancers
Facteurs d’adhésion ou de non participation aux dépistages et genre
ex. dépistage du cancer colo-rectal
8• Les femmes et leur santé
Cancers féminins… cancers des femmes
9• Les femmes et leur santé
les cancers pour lesquels les tendances H/F sont différentes
évolution de l’incidence / mortalité
par exemple, cancer du poumon
Vers une intégration de la perspective
du genre
… dans l’évaluation des programmes de santé publique
et les recommandations de la HAS ?
Tenir compte du genre dans l’évaluation des politiques et programmes
de prévention
Le genre comme un des déterminants clé de la santé
Documenter les enjeux et les inégalités spécifiques au genre
Développer des indicateurs d’évaluation sensibles au genre
Intégrer les besoins particuliers des femmes ou des hommes
(évaluation et réponse/recommandations)
Tenir compte du genre dans la surveillance des dispositifs de santé
publique (indicateurs spécifiques) /manque de données
Evaluer les obstacles au recours au soin et/ou programme de santé
publique lié au genre
10• Les femmes et leur santé
Joëlle André-Vert
Chef de projet
service bonnes pratiques professionnelles,
HAS
11• Les femmes et leur santé
12• Les femmes et leur santé
Décision médicale partagée
et prise en compte du genre
Groupes thématiques autour
de la contraception
Décider avec les professionnels de santé
13
Temps
1/ Partage,
communication,
délibération
Temps de délibération patient/praticien avant la prise de
décision
Patient Praticien
Décision médicale partagée
Malade
Internet
Croyances
Expérience
Préférences
Expérience professionnelle
Valeur de la société
IncitationDonnées de la science
2/ Décision
acceptée
mutuellement
Action à mettre en
œuvre
• Les femmes et leur santé
Usager
en bonne
santé
État des pratiques en France
Des différences possibles
selon le genre
14
0% 20% 40% 60% 80% 100%
HommesCancer de la prostate
FemmesCancer du sein
Proportion de personnes impliquées
impliquées non impliquéeset souhaitant l'être plus
non impliquéeset satisfaites
* p < 0,05
54 %
71 % 10 %
30 %16 %
20 %
Perception différente entre
patients et professionnels 0% 20% 40% 60% 80% 100%
d'après médecin
d'après patient
Qui a pris la décision ?
décision du patient décision partagée décision du médecin
Étude Entred, diabète
n = 2065
INPES 2011
Étude DREES Inserm, cancer
n = 4270
Bouhnik 2008
• Les femmes et leur santé
Choix d’une contraception
Proposer un document d’aide à la décision partagée
Identifier et expliciter la décision à prendre
Aider la personne à hiérarchiser les options disponibles en
fonctions des bénéfices et risques qui ont de l’importance pour elle
Recueillir l’avis des personnes concernées
La contraception, une affaire de femmes ?
Inviter ensemble ou séparément
les hommes, malgré le discours dominant
les femmes, dans leur diversité
les professionnel(le)s
15• Les femmes et leur santé
Une richesse de contenu spécifique
16
Vraiment difficile
sa demande, trop
jeune pour une
contraception
définitive
Votre contraception
n’est plus adaptée à
votre santé.
Il va falloir changer
Lui dire de faire
le test VIH, ce
serait mieux
sans préservatif
Contraception
d’urgence, la
prendre ou pas ?
J’ai rien décidé.
Enfin, si : l’accompagner chez le médecin, il était plutôt surpris.
Il n’a parlé que de pilule, comme au lycée.
Oser
parler
Décider de
changer
(de médecin)
• Les femmes et leur santé
Réflexions et propositions
Différence de « sexe » et/ou de « genre » ?
sensibiliser les rédacteurs et membres des commissions
sexe : différence biologique ou physiologique entre êtres vivants
genre : différence sociétale entre hommes et femmes
Importance d’une participation équilibrée
inciter les parties prenantes à proposer des experts respectant la
diversité de genre et non seulement des disciplines et lieux d’exercice
s’interroger sur la représentation des expertes
présidence des groupes de travail
expertes interviewées
Rapport IGAS – Les expertes : bilan d’un an d’autorégulation 2011
17
Manuel utile pour un usage non sexiste de la langue
Circulaire du 11 mars 1986
Guide d’aide à la féminisation des noms de métiers 1999
• Les femmes et leur santé
Claudie Locquet
Chef de projet
service bonnes pratiques professionnelles,
HAS
18• Les femmes et leur santé
19• Les femmes et leur santé
L’établissement d’un certificat
médical pour les victimes
de violence
Document d’information des patients
20• Les femmes et leur santé
21• Les femmes et leur santé
22
Le message est-il clair ? (texte libre)
1. Après avoir lu le document, pouvez-vous me dire avec vos propres mots de quoi il parle ?
Le document est-il attractif ?
2. Appréciez-vous les illustrations ? Pas du tout Plutôt non Plutôt oui Oui, tout à fait
3. Les illustrations permettent-elles de mieux comprendre le texte ?
Pas du tout Plutôt non Plutôt oui Oui, tout à fait
4. La présentation en dépliant - 6 volets donne-t-elle envie de lire le document ? Pas du tout Plutôt non Plutôt oui Oui, tout à fait
Points positifs ou négatifs (texte libre)
5. Vous aimez bien :
6. Vous n’aimez pas :
Améliorations à apporter (texte libre)
7. Y a-t-il autre chose qui manque et que vous souhaitez ajouter ?
Par qui et quand a été élaborée ce document ?
8. Faites-vous confiance aux sources et aux références ?
Pas du tout Plutôt non Plutôt oui Oui, tout à fait
9. Faites-vous confiance au mode de financement ? Pas du tout Plutôt non Plutôt oui Oui, tout à fait
10. La date d’élaboration apparaît-elle ? OUI NON
Conclusion
11. Avez-vous envie de parler de ce document d’information patient autour de vous ? Pas du tout Plutôt non Plutôt oui Oui, tout à fait
Texte libre :
Questionnaire individuel, anonyme, document « thème», destiné aux patients et membres des associations effectuant le test ou aux futurs diffuseurs.
Anonymisation : BLE-P (ou A)-01
3ères lettres ville - P(patient) ou A (association) - 01
Il concerne la compréhension et la présentation d’un document d’information patient « thème » à partir d’une recommandation de bonne pratique.
Trois modalités de réponse :
texte libre,
oui/non
ou appréciation en 4 niveaux :Pas du tout ; Plutôt non ;
Plutôt oui ; Oui-tout à fait
Questionnaire du test : Patient et association
• Les femmes et leur santé
Pistes de réflexion concernant le genre dans les documents d’information public - patient
Veiller à interpeller dans le message principal toute la population
concernée par le document, en employant des mots de genre
approprié ou neutre (personne, victime)
Utiliser dans tout le document un langage approprié, clair, neutre
ou sexué selon le thème
Veiller dans les infographies à intégrer aussi l’ensemble des
populations concernées, tant au niveau des professionnels de santé
que de la population concernée.
Au cours du test auprès de la population concernée se poser
la question de l’intérêt d’avoir ou non l’information concernant le sexe
de la personne qui répond au questionnaire et de l’interprétation
de cette information.
23• Les femmes et leur santé
Valérie Ertel-Pau
Chef de projet
service bonnes pratiques professionnelles,
HAS
24• Les femmes et leur santé
25• Les femmes et leur santé
Stratégie médicamenteuse
du contrôle glycémique
du diabète de type 2
Recommandation de bonne pratique
Diabète de type 2 - Contexte
Affection métabolique chronique
Facteurs de risque : surpoids et obésité
Prévalence de la maladie 4,4% soit 2,9 millions
Femmes moins touchées que hommes sauf départements d’outre-mer
Augmentation continue depuis les années 2000
Montant des remboursements (ALD 8)
12,5 milliards d’euros en 2007
• Les femmes et leur santé 26
Méthodes RBP : RPC, RCF
Méthode
Rigoureuse
Transparente
Indépendante
Durée : 18 mois
• Les femmes et leur santé 27
Validation et diffusion
Groupe de TravailAnalyse et discussion des avis du GL
Finalisation des textes
Phase de revue systématiquede la littérature
Phase de rédaction
Phase de lecture
Phase de finalisation
Groupe de LectureCotations et commentaires
PromoteurHAS ou Organisation de professionnels de santé
Groupe de Travail Position des experts et discussion de
l’argumentaire scientifiqueRédaction de la version initiale des
recommandations
Cadrage
⇨ note de cadrage
Internet, revues
congrès
Recommandation DT2
Cadrage du thème
Professionnels de santé : augmentation du nombre de femmes qui
sont atteintes de DT2 et qui souhaitent avoir des enfants
Différences liées au sexe / état physiologique
Phase d’élaboration
Analyse de la littérature sur les objectifs glycémiques cibles et la
stratégie médicamenteuse dans le sous groupe femme enceinte
Avis des professionnels de santé sur la prise en charge des patientes
Élaboration de recommandations spécifiques
• Les femmes et leur santé 28
Outil existant
Outil développé par une équipe néerlandaise pour
prendre en compte les différences liées au sexe
Composition du groupe de travail
Analyse de l’hétérogénéité des pratiques
Recherche bibliographique spécifique
Analyse de la littérature
Formulation des conclusions et des recommandations
• Les femmes et leur santé 29
Propositions ou pistes de réflexion
Phase de cadrage
Identifier les différences liées au sexe/genre dans les études
épidémiologiques ou enquêtes de pratique
Phase d’élaboration
Confronter analyse de la littérature et expérience des professionnels
S’il existe des différences, discuter et décider s’il y a lieu d’écrire des
recommandations spécifiques
Risques
Négliger les différences liées au sexe ne pas améliorer la prise en
charge des patientes et ne pas changer les pratiques
Souligner les différences maintenir la hiérarchie
Omettre d’autres facteurs de confusion (revenu, CSP)
• Les femmes et leur santé 30
Michel Varroud-Vial
Chef de service
maladies chroniques et dispositifs
d’accompagnement des maladies,
HAS
31• Les femmes et leur santé
32• Les femmes et leur santé
Application des
recommandations concernant
la fibrillation atriale :
différente selon le genre?
Elaboration du guide parcours de santé
fibrillation atriale
Fondé sur les recommandations et les référentiels
existants
Elaboré avec professionnels et usagers (groupe de
travail et de lecture)
Avis de la Commission HAS Parcours de Soins et
Maladies Chroniques
Validation Collège de la HAS
33• Les femmes et leur santé
Le plus fréquent des troubles du rythme
cardiaque
La prévalence de la FA augmente avec l’âge :
les 2/3 des patients avec FA ont un âge >75 ans,
prévalence >10% après 80 ans
Elle est plus élevée chez les hommes que chez les femmes, mais
en raison de la plus grande espérance de vie des femmes le
nombre de cas chez les femmes est au moins équivalent
Le risque majeur est la survenue d’un AVC: il est plus élevé chez
les femmes.
Le seul traitement préventif efficace est la prescription d’un
traitement par anticoagulants (ACO)
• Les femmes et leur santé 34
Un traitement par ACO est recommandé
en cas de score CHA2DS2-VASc 2
Facteurs de risque d’AVCPatient sans FA valvulaire (IM, RM prothèse…)
Risque Score
IC congestive / dysfonction ventriculaire gauche Significatif 1
HTA Significatif 1
Âge > 75 ans
= 65 - 74 ans
Majeur
Significatif
2
1
Diabète Significatif 1
AVC/AIT Majeur 2
Atteinte vasculaire (infarctus du myocarde,
artériopathie périphérique)Significatif 1
Sexe féminin Significatif 1
• Les femmes et leur santé 35
80 % des patients ont un score ≥2
A risque égal d’AVC les femmes sont moins
souvent traitées par ACO que les hommes
Traitement ACO Hommes Femmes
Etude Sabouret 2013 (F)1 52,6% 48,1%
Registre Garfield 2012 (Int)2 62,0% 57,0%
Etude Friberg 2013 (SUE)3 ACO moins fréquent chez les femmes
Mais pas toujours
Etude Hart 2012 (Can)4 58,2% 60,1%
Etude Bosch 2013 (A)5 Pas de différence
• Les femmes et leur santé 36
1 14 000 patients, patients avec CHA2DS2-VASC ≥2 et >65 ans - 2 10 537 patients dans 19
pays, patients avec CHA2DS2-VASC ≥2 - 3 307 476 patients dans le registre national suédois - 4
Cohorte de 39 398 hommes et 44 115 femmes - 5 2 742 patients consultant un cardiologue
• Les femmes et leur santé
Conséquences pour la HAS
37
• Alerter les usagers et les professionnels
sur un risque d’application différente
des recommandations en fonction du genre
Grille de lecture HAS (projet)pour la prise en compte des différences femmes/hommes
Etape 1 : Sélection Q1.1 : L’équilibre femmes/hommes est-il respecté dans les choix des sujets ?
Q1.2 : Le choix de sujet répond-il à des préoccupations prioritaires de santé publique ?
Etape 2 : Cadrage Q2.1 : La pertinence des critères de différenciation femmes/hommes (biologiques ou non)
a-t-elle été établie, notamment en matière de besoins, préférences et impacts ?
Q2.2 : Les groupes de travail sont-ils équilibrés et représentatifs ?
Etape 3 : Réalisation Q3.1 : La collecte de données qualitatives et quantitatives et le recueil d’information
bibliographique permettent-ils de tracer des différences femmes/hommes ?
Q3.2 : Les conclusions de ce travail ont-elles des conséquences différenciées ?
Q3.3 : Vont-elles modifier les rapports thérapeutiques, voire les rapports sociaux ?
Etape 4 : Diffusion Q4.1 : La présentation des conclusions permet-elle de respecter une différenciation ou au
contraire assurer une neutralité entre femmes et hommes ?
Q4.2 : La stratégie de diffusion prend-elle en compte d’éventuelles différences
femmes/hommes ?
Q4.3 : Les perspectives de recherche sur les différences femmes/hommes sont-elles
documentées ?
39• Les femmes et leur santé