UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE ODONTOLOGA

Departamento de Estomatologa III (Medicina y Ciruga Bucofacial)

TESIS DOCTORAL

Eficacia del acetnido de triamcinolona intralesional en el control del postoperatorio tras la ciruga del tercer molar inferior

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR

PRESENTADA POR

Pedro Luis Ruiz Senz

Directores

Jos M Martnez Gonzlez Cristina Barona Dorado

Jorge Corts-Bretn Brinkmann

Madrid, 2012 Pedro Luis Ruiz Senz, 2012

EEFFIICCAACCIIAA DDEELL AACCEETTNNIIDDOO DDEE TTRRIIAAMMCCIINNOOLLOONNAA IINNTTRRAALLEESSIIOONNAALL EENN EELL CCOONNTTRROOLL DDEELL PPOOSSTTOOPPEERRAATTOORRIIOO TTRRAASS LLAA CCIIRRUUGGAA DDEELL TTRREECCEERR MMOOLLAARR IINNFFEERRIIOORR

ndice _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

NDICE I. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIN. II. HIPTESIS DE TRABAJO. OBJETIVOS III. INTRODUCCIN. III.1 Postoperatorio de la ciruga de los terceros molares inferiores.

a) Dificultad de la tcnica quirrgica..

b) Inflamacin.

Crioterapia.. Acupuntura

Lser...

c) Dolor

d) Trismo.. III.2 Control farmacolgico de la inflamacin..

a) Antiinflamatorios no esteroideos..

b) Antiinflamatorios esteroideos.. III.3 Corticoterapia. IV. MATERIALES Y METODOLOGA. IV.1 Materiales. IV.2 Metodologa.. V. ANLISIS DE RESULTADOS. V.1 Datos estadsticos descriptivos V.2 Medicin del dolor, inflamacin, consumo de analgsicos y trismo V.3 Complicaciones Postoperatorias.. VI. DISCUSIN..

1 - 8 9 - 13 14 - 55 15 17 19 21 24 26 32 34 36 36 44 53 56 - 69 57 Pg. 61 Pg. 70 - 109 Pg. 71 Pg. 93 109 110 - 127

ndice _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VII. CONCLUSIONES. VIII. BIBLIOGRAFA IX. ANEXOS.

128 129 - 155 156 - 187 Pg.

I. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIN

Antecedentes y justificacin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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El hombre desde sus orgenes siempre ha tenido la necesidad de luchar por su

supervivencia, lo cul muchas veces esto se ha relacionado con la bsqueda de la salud,

convirtindose sta, en una prioridad indispensable.

En esta bsqueda constante de la salud y del bienestar fsico y mental, el

hombre primitivo ya usaba para sus curaciones plantas silvestres y pcimas de diversa

ndole, pues durante mucho tiempo su pensamiento en relacin con la salud lo

fundamentaba en un origen mgico-religioso (1).

La farmacologa tal como la conocemos hoy en da (estudio de los efectos de

las sustancias qumicas sobre las funciones de los organismos vivos) naci como

ciencia a mediados del siglo XIX, una ms de las muchas surgidas en ese periodo tan

notable y que se basaban en los principios de la experimentacin y no en dogmas

preestablecidos (1).

sta adquiri un mayor impulso cuando los mdicos observaron que necesitaban

mejorar los resultados de sus intervenciones teraputicas, hecho que fue plasmado en

1868 por el Dr. Oliver Wendell Holmes en su obra The autcrat of the breakfast-

table (2).

La comprensin de lo que los frmacos podan y no podan hacer encontr su

motivacin en la prctica clnica, obtenindose los cimientos fisiolgicos,

anatomopatolgicos y qumicos slidos que hoy en da siguen vigentes gracias a la

teora celular de Virchow (1958). Esta teora es una parte fundamental de la Biologia

que explica la constitucin de la materia viva a base de clulas y el papel que stas

tienen en la constitucin de la vida; cuyo segundo principio fundamental es que toda

clula se ha originado a partir de otra clula, por divisin de sta (biparticin) (3, 4).

Antecedentes y justificacin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- 3 -

En sus comienzos, antes de la aparicin de la qumica orgnica sinttica, la

farmacologa se dedicaba exclusivamente al estudio de los efectos de las sustancias

naturales, especialmente de plantas. Inmediatamente despus se fueron obteniendo

otras sustancias mediante la purificacin de los extractos iniciales que eran los

responsables de los efectos que acontecan en los organismos vivos. Podramos decir

que el inicio de la produccin qumica de elementos y sustancias data desde 1868, en

donde por primera vez se us una frmula estructural para describir un compuesto

qumico (1).

Por poner uno de los ejemplos ms notables que existen, el cido acetil

saliclico ha resultado ser el frmaco ms utilizado en toda la historia y fue sintetizado

por primera vez en 1853, sin intencin de aplicarlo con fines farmacolgicos.

No fue hasta 1897 cuando los laboratorios Bayer (Alemania) lo redescubrieron

en su bsqueda de un derivado menos txico que el cido saliclico, sta vez s,

buscando una utilidad farmacolgica (1,5).

Al comenzar el siglo XX, los nuevos aires de la qumica sinttica empezaron a

revolucionar la industria farmacutica y, con ella, la ciencia de la farmacologa. As

pues, creemos importante distinguir entre dos conceptos: medicamento y frmaco.

Generalmente se suele confundir la palabra frmaco como sinnimo de medicamento,

ya que el principio activo de un medicamento es el frmaco (5).

Segn la Real Academia de la Lengua Espaola, un medicamento es un

frmaco, principio activo o conjunto de ellos, integrado en una forma farmacutica y

destinado para su utilizacin en las personas o en los animales, dotado de propiedades

para prevenir, diagnosticar, tratar, aliviar o curar enfermedades, sntomas o estados

patolgicos.

Antecedentes y justificacin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Segn la Organizacin Mundial de la Salud, un frmaco es una sustancia que se

utiliza con fines teraputicos, diagnsticos o preventivos. Por influencia anglosajona, se

utiliza en muchos textos mdicos la palabra droga, asumiendo el concepto de droga

como cualquier sustancia activa que ocasiona un cambio en la accin biolgica del

organismo, a travs de sus acciones qumicas, modificando la actividad celular.

La palabra frmaco procede etimolgicamente del griego phrmakon, y tena

multitud de significados entre los que se incluyen: remedio, cura, veneno, antdoto,

droga, receta, colorante artificial y pintura, entre otros. En el campo de la medicina se

utilizaba para nombrar tanto a las drogas como a los medicamentos.

Los frmacos pueden ser sustancias idnticas a las producidas por el organismo

como por ejemplo las hormonas (la insulina) obtenidas por ingeniera gentica o ser

sustancias qumicas de sntesis (corticoesteroides) que no existen en la naturaleza, pero

que producen un cambio en la actividad celular (1).

En el caso de las sustancias qumicas de sntesis, y dentro del grupo de los

corticoesteroides, nos vamos a centrar en la familia de los glucocorticoides por sus

acciones antiinflamatorias, que a su vez se ven reflejadas en un control del dolor.

Estas sustancias empezaron a estudiarse ya desde 1855 cuando el Dr. Thomas

Addison empez a interesarse por las cortezas suprarrenales, y la secrecin de

hormonas naturales por el ser humano (6).

Sin embargo, no es hasta 1920 cuando se empieza a valorar la vital importancia

de la corteza suprarrenal, y a partir de ese momento comenzaron los intentos de

sintetizar primero y fabricar despus corticoides que se adaptaran mejor a las diversas

patologas, en donde era evidente su gran eficacia (1, 5, 6).

Antecedentes y justificacin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- 5 -

Cervera y cols (7) cita a Serret, que tras veinte aos consigui aislar la cortisona

a partir del cido desoxiclico obtenido de la bilis de buey (compuesto derivado de la

molcula de colesterol). En 1948 se consigue fabricar suficiente cantidad de cortisona

para poder emplearla en un ensayo clnico, aunque dos aos ms tarde se descubri que

la molcula era biolgicamente inerte y que la hormona activa que se encontraba de

forma natural en el organismo era la hidrocortisona o cortisol, que en sus inicios fue

denominada como compuesto F por Sulzberg y Witten, como mencionan Ordoez y

cols (6) y Cervera y cols (7).

Sin embargo, algunos de los efectos adversos que presentaba dicha sustancia

impedan emplearla a dosis elevadas o durante periodos prolongados de tiempo, lo cul

motiv la bsqueda de nuevos compuestos sintticos modificando la estructura

principal de los corticoides de 21 tomos de carbono distribuidos en 3 anillos hexanos y

1 anillo pentano (5, 6).

La potencia de los diferentes corticoides depender de los radicales que presente

entre los que se pueden distinguir grupos amino, carboxilo y fosfato entre otros.

En 1953 se coloca un doble enlace entre los carbonos 1 y 2 obtenindose un nuevo

compuesto, la prednisolona. En 1955 se sintetizan glucocorticoides halogenados, como

la fluorohidrocortisona, mediante la adicin del radical 9 alfa fluorado (7).

No es hasta 1958 cuando Ross R y White CP realizan el primer estudio in

vivo de aplicacin de hidrocortisona tras una intervencin de ciruga bucal,

obtenindose excelentes resultados en el control del dolor y la inflamacin

posquirrgicas (8).

Se siguieron sintetizando los diferentes glucocorticoides que hoy en da

utilizamos: fluorometalona (1959), acetnido de triamcinolona (1960),

Antecedentes y justificacin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- 6 -

fluoroandrenolona (1961), dexametasona (1962). En 1969 se sintetiz un corticoide

cuya potencia era 1000 veces la de la cortisona, se trataba del clobetasol.

En la dcada de los 70-80 se comenzaron a sintetizar los denominado esteroides

blandos (soft steroids) de aplicacin tpica, precisamente para prevenir los efectos

secundarios de los corticoides ms potentes (6, 7, 8).

Dentro del mbito de la Ciruga Bucal y de la Ciruga Maxilofacial, la

extraccin quirrgica del tercer molar inferior ha sido usada como modelo ideal para

evaluar y comparar la eficacia de diferentes frmacos del grupo de los

antiinflamatorios, tanto esteroideos como no esteroideos (7, 9- 17).

En la revisin bibliogrfica realizada hemos encontrado innumerables estudios

tanto individuales como comparativos de uno o varios antiinflamatorios de ambas

familias. Estudios como el de Amin y Laskin (10) sentaron las bases en 1983 para

realizar mediciones tanto de la inflamacin como el trismo, ambas variables objetivas,

que sirven para evaluar la eficacia de los diferentes frmacos empleados para el control

del postoperatorio tras la extraccin quirrgica de terceros molares inferiores.

Tambin hemos podido comprobar como se han ido utilizando diferentes vas en

la administracin de frmacos, y en estudios recientes como los de Vegas BE y cols

(18) en 2008 o Kim K y cols (19) en 2009 se consigui una mayor eficacia de la

corticoterapia tras la utilizacin de la va intralesional o local, a dosis de entre 30 mg y

40 mg en una nica dosis.

Sin embargo en el estudio de Graziani y cols (20) en 2006 no se encontr

diferencias estadsticamente significativas en el control del dolor e inflamacin del

postoperatorio al comparar dosis ms pequeas (4 mg y 10 mg) por va local, tanto

submucosa como intra-alveolar.

Antecedentes y justificacin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- 7 -

En la mayora de los estudios se han usado corticoides de potencia intermedia

(prednisona, prednisolona y metilprednisolona) o potencia elevada (betametasona y

dexametasona), y aunque su uso sigue suscitando algo de controversia por sus posibles

efectos colaterales (supresin adrenal, retraso en la cicatrizacin o aparicin de

infecciones, entre otros), se ha demostrado su eficacia en la reduccin de la

inflamacin, y del dolor (18-51).

No tenemos constancia en la literatura del uso del Acetnido de Triamcinolona

aplicado como nica inyeccin intralesional tras la ciruga de terceros molares

inferiores.

Sin embargo, se trata de un glucocorticoide de potencia intermedia con

excelentes resultados a nivel de la mucosa oral en forma tpica como demuestra

Llamas-Martnez y cols (52) en 2003, Xia y cols (53) en 2006, Femiano y cols (54) en

2007, Alberti y cols (55) y Malhotra y cols (56) en 2008. A nivel de laringe/faringe

tambin obtuvieron excelentes resultados Newton y cols (57) en 2000, Laeijendecker y

cols (58) y Heymann (59) en 2006, as como Campagnolo y cols (60) en 2008,

Mignogna y cols (61) en 2010 y Fortuna y cols (62) en 2011.

Adems existen estudios como los de Von Arx y col (63) en 1989, Barron y cols

(64) en 2004, Queral-Godoy y cols (65) en 2005, Romundstad y col (66) en 2007, en

donde han sido aplicados intralesional/intramuscularmente diferentes corticoides para

ayudar a la recuperacin de lesiones nerviosas del territorio bucal aunque los datos

obtenidos no han sido concluyentes puesto que la recuperacin de la conduccin

nerviosa tambin se produca espontneamente en los casos de estiramiento o

aplastamiento del nervio dentario inferior tras las maniobras de exodoncia.

Antecedentes y justificacin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- 8 -

Otro dato interesante a tener en cuenta de este glucocorticoide es que no

provoca retencin de sodio, con la consiguiente disminucin del riesgo sobre la presin

arterial tanto a nivel sistmico como a nivel de la presin intraocular.

A pesar de los numerosos estudios existentes sobre el uso de corticoides en

ciruga bucal, el acetnido de triamcinolona particularmente, slo ha sido usado en la

patologa de la mucosa oral y en la recuperacin de lesiones nerviosas tras ciruga bucal

y para tratar lesiones tumorales como en los estudios de Rajeevan y col (67), Adornato

y col (68), y Kurtz y col (69). Recientemente se est estudiando sobre los efectos de la

triamcinolona intralesional en el tratamiento del granuloma central de clulas gigantes,

donde estudios como los de Mohanty y col (70), Esen y cols (71) y Nogueira y col (72)

consiguen reducir el tamao de dichas lesiones tumorales hasta un 70% facilitando su

posterior exresis.

Por otro lado existe mucha disparidad de opiniones sobre la dosis empleada, y el

momento de la administracin (preoperatorio, preoperatorio o postoperatorio) de los

diferentes compuestos esteroideos, como discuten los autores ms destacados en el

tema (18-20, 30-51, 73-75).

Por lo tanto, consideramos que queda justificada en el momento actual la

realizacin de un estudio como el nuestro puesto que actualmente se precisa de

mtodos ms efectivos que contrarresten la sintomatologa que se origina tras la

extraccin quirrgica de terceros molares inferiores (dolor, inflamacin y trismo),

minimizando los efectos adversos de los frmacos utilizados.

II. HIPTESIS Y OBJETIVOS

Hiptesis de trabajo. Objetivos. _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- 10 -

Como es sabido, la extraccin quirrgica de los terceros molares inferiores no

est exenta de una sintomatologa que en ocasiones es incapacitante para el paciente

llegando a ser consecuencia de absentismo laboral. Por este motivo se han ido

investigando numerosas terapias para intentar reducir dicha sintomatologa del

postoperatorio. Desde que se descubrieron los corticoesteroides y se empezaron a

aplicar en el mbito de la ciruga bucal (8), se han realizado numerosos estudios

intentando encontrar cual sera la mejor opcin.

As pues, al revisar la literatura nos encontramos estudios donde se contempla la

posibilidad de administrar conjuntamente un AINE y un glucocorticoide, generalmente

mediante una nica dosis para minimizar al mximo los posibles efectos indeseables

propios de la corticoterapia.

En el estudio de Salerno y cols (39) se corrobor la eficacia de dichos frmacos

para el control del dolor postoperatorio, y coincidi con los resultados de Schmelzeisen

y cols (14), Prieto y cols (33) y Chukwuneke y cols (74), en una reduccin del dolor y

de la inflamacin en el postoperatorio de los terceros molares inferiores extrados

quirrgicamente.

Sin embargo, otros autores slo demostraron una reduccin significativa de la

inflamacin postoperatoria, mientras que en el dolor las diferencias no eran

estadsticamente significativas al compararlo con un AINE (35, 37, 40, 76-78).

Se han estudiado todas las posibles vas de administracin: oral, intravenosa e

intramuscular/intralesional, y en donde la mayora de los autores coinciden es al

afirmar que la mejor va tanto para la reduccin del dolor y de la inflamacin, como

para reducir los efectos indeseables, es la va intramuscular/intralesional (18, 21-27, 31-

34, 41, 43, 49, 51, 60-73).

Hiptesis de trabajo. Objetivos. _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- 11 -

La inmensa mayora de los estudios utilizan glucocorticoides de potencia

elevada o intermedia, precisamente para disminuir las dosis y por tanto los efectos

adversos. Aunque autores de renombre como stun y cols (32) y Ordulu y cols (42)

utilizan una dosis previa a la intervencin y otra dosis inmediatamente tras la ciruga,

obteniendo resultados muy similares al resto de autores que deciden utilizar una nica

dosis.

Cuando la va utilizada es la va oral, los resultados no son tan alentadores pues

las diferencias en el control de la inflamacin y el dolor no son estadsticamente

significativas, tanto en dosis nica como en dosis repetidas (44-48, 50, 73-77).

Debido a los excelentes resultados obtenidos con el Acetnido de

Triamcinolona en los tratamientos de las lesiones de la mucosa oral por su potencia

intermedia, y a la disminucin de los efectos adversos obtenidos mediante la tcnica de

inyeccin monodsis en los casos de brotes agudos en artritis reumatoide, se propone

como pauta de administracin del frmaco para aliviar o disminuir al mximo las

complicaciones (inflamacin, dolor y trismo) derivadas del postoperatorio tras la

extraccin quirrgica de los terceros molares inferiores en los servicios de ciruga

bucal.

Adems, puesto que nos encontramos cada vez con ms problemas derivados

del consumo abusivo de AINES en la poblacin general adulta (79-84), sobre todo

gastrointestinal, creemos que sera positivo poder contar con un estudio que

comprobase si se consigue disminuir en gran medida el consumo de AINES, sin que

aumentase la morbilidad del postoperatorio de dichos tratamientos.

Para la realizacin de nuestro estudio hemos elegido como antiinflamatorio no

esteroideo el diclofenaco sdico por haberse usado durante aos en este tipo de

Hiptesis de trabajo. Objetivos. _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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intervencin y estar respaldada su eficacia por numerosos estudios de investigacin

(37, 78, 82-93).

Como corticoide hemos utilizado la triamcinolona en su forma de acetnido por

poder ser usado fcilmente por va intralesional y ser de accin intermedia suprimiendo

en menor medida el eje hipotlamo-hipofisario, pero con la suficiente potencia para

producir el efecto deseado.

Se plantea as la siguiente hiptesis: Sera capaz de mejorar el postoperatorio y

la recuperacin del paciente una nica inyeccin intralesional de Acetnido de

Triamcinolona aplicada tras la extraccin quirrgica de terceros molares inferiores?

Y a su vez, Se conseguiran evitar o reducir los efectos indeseables producidos

por los corticoides administrados por va sistmica a mayores dosis, as como el abuso

en el consumo de los AINES y su repercusin en el aparato digestivo?

Hiptesis de trabajo. Objetivos. _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Para comprobar nuestra hiptesis, los objetivos que nos propusimos alcanzar

con el desarrollo de este trabajo de investigacin fueron:

1. Valorar la efectividad del Acetnido de Triamcinolona intralesional en el

control del dolor, la inflamacin y el trismo del postoperatorio en la ciruga del

tercer molar inferior.

2. Verificar si el Acetnido de Triamcinolona intralesional disminuye la ingesta

de analgsicos en el postoperatorio tras la extraccin quirrgica de los terceros

molares inferiores.

3. Demostrar si los resultados obtenidos con el Acetnido de Triamcinolona son

equiparables a los logrados con el Diclofenaco, como demuestra la extensa

bibliografa existente.

4. Comprobar que el uso de una sola inyeccin de Acetnido de Triamcinolona

intralesional no produce complicaciones en el postoperatorio de la ciruga del

tercer molar inferior.

III. INTRODUCCIN

Introduccin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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III.1 POSTOPERATORIO TRAS LA CIRUGA DE LOS 3OS M. INFERIORES. El tercer molar inferior retenido representa uno de los captulos ms importantes

de la Ciruga Bucal. Esto es debido a la elevada incidencia con la que aparece en la

poblacin actual, a las complicaciones que puede originar en su retencin o intento de

erupcin, y al elevado coste econmico que supone su tratamiento, debiendo ser ste

quirrgico en la mayor parte de las ocasiones. Dependiendo de las caractersticas de la

poblacin estudiada, la incidencia de cordales retenidos en edades comprendidas entre

20 y 30 aos vara del 22,3% al 66,6% (94-97).

Con frecuencia estos terceros molares retenidos no evolucionan hacia una

situacin correcta en la arcada dentaria como consecuencia de la posicin relativa de

los dientes adyacentes y de la falta de espacio para su erupcin, lo que provoca

anomalas de localizacin y de direccin. Esto obliga al cirujano bucal, en la mayora

de los casos, a plantear una actitud intervencionista realizando la exodoncia quirrgica.

Como ya hemos mencionado anteriormente, la extraccin quirrgica de los

terceros molares inferiores se lleva usando como modelo para evaluar la eficacia de

diferentes frmacos usados frecuentemente en el control del dolor y de los procesos

inflamatorios agudos (7, 9- 17).

Esto se debe por un lado a que el cuadro tpico de dolor, inflamacin y trismo

que acontece tras realizar la exodoncia de los terceros molares inferiores incluidos es

muy tpico y se ajusta al modelo de dolor inflamatorio agudo para el cul se suelen

disear los ensayos clnicos de evaluacin de frmacos antiinflamatorios y analgsicos;

Por otro lado, se trata de una intervencin muy frecuente por su incidencia y sus

posibles repercusiones tanto individuales como sociales (8, 10-20, 23, 26-30, 41-51,

73-78, 85, 94-107).

Introduccin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- 16 -

Para algunos autores estos efectos secundarios (dolor, inflamacin y trismo)

aparecen en mayor medida en pacientes de mayor edad, as como una mayor

repercusin del trismo y del dolor en el caso del sexo femenino (108-117).

Es muy importante realizar un estudio detallado previo a la intervencin

valorando variables que han demostrado tener gran relevancia a la hora de realizar la

tcnica quirrgica y que a su vez influyen en mayor o menor medida en el

postoperatorio. Pudindose predecir de manera aproximada como de traumtico para el

paciente ser el periodo postoperatorio.

Introduccin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- 17 -

Se han descrito escalas de valoracin de la dificultad quirrgica para la

extraccin de los terceros molares mandibulares incluidos, en funcin de diferentes

parmetros y basadas en los artculos originales de Pell y Gregory (118) en 1933, y de

la clasificacin realizada por Winter en 1926 (119).

Actualmente se siguen elaborando escalas numricas basadas en evidencias

radiolgicas que sumadas a la experiencia del cirujano y a las caractersticas del propio

paciente determinan un pronstico para el postoperatorio.

Dicho esto, son muchos los autores que han confirmado la importancia de

determinar el grado de dificultad quirrgico de una extraccin de tercer molar

mandibular incluido, para poder planificar la intervencin. Se han descrito parmetros

prequirrgicos, radiogrficos orientativos de la dificultad de la extraccin, tales como:

las distancias Winter, la profundidad de la impactacin, la relacin con la rama

ascendente mandibular, la inclinacin axial y lateral del cordal en relacin con el

segundo molar, la presencia del saco pericoronario, el tamao de la corona y el tamao,

forma y nmero de las races del tercer molar (120-136).

Tambin hemos mencionado anteriormente la importancia que existe en

relacin al sexo y la edad del paciente, la experiencia del cirujano y la duracin de la

intervencin que guarda relacin con la morfologa y situacin del tercer molar inferior

(109, 111-117, 120, 122, 124-130).

En una revisin realizada por Almendros-Marqus y cols en 2008 (137) se

identificaron como variables ms importantes la edad del paciente, la profundidad de

impactacin y el nmero y forma de las races. Sin embargo Olmedo y cols (138) y

Introduccin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Atchinson y cols (139) tambin demostraron que la experiencia del cirujano y la

manipulacin cuidadosa de los tejidos eran mucho ms importantes.

Aunque anteriormente describieron la fisonoma del sexo femenino como el que

menor complicacin supona a la hora de intervenir por sus caractersticas anatmicas

relacionadas con la densidad sea y el tamao dentario, recientemente se ha

comprobado que no existen diferencias estadsticamente significativas en cuanto al

sexo en lo referente a la dificultad quirrgica (109, 113-117).

Desde el punto de vista teraputico debemos tener presente que, en la mayora

de los casos, tras la extraccin quirrgica del tercer molar inferior, van a aparecer, en

menor o mayor cuanta, tres sntomas postoperatorios esenciales como son la

inflamacin, el dolor y el trismo, produciendo un malestar al paciente que, a veces,

puede llegar a ser muy acusado. Para intentar solucionar tales problemas se han

realizado mltiples esfuerzos en el intento de proporcionar un perodo postoperatorio

ms cmodo para el paciente.

Por lo tanto, y como hemos ido describiendo, todos las variables analizadas

pueden influir positiva o negativamente a la hora de realizar la extraccin quirrgica de

los terceros molares inferiores, provocando la aparicin de la trada que caracteriza a

dicho acto quirrgico. Todos ellos, fenmenos fisiopatolgicos que son los que

intentaremos desarrollar a continuacin para establecer la sistemtica empleada en el

desarrollo de nuestro estudio.

Introduccin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- 19 -

Cuando tiene lugar en el organismo una agresin tisular, tiene lugar un

sobrecogedor arsenal de respuestas defensivas, cuyo despliegue constituye la reaccin

inflamatoria aguda. Un amplio grupo de mediadores liberados por distintos tipos

celulares desencadena y regula estas respuestas defensivas que influirn en el modo

de aplicacin de frmacos que interacten con ellas ayudando as al individuo a

recuperarse del dao tisular sufrido.

El trmino reaccin inflamatoria aguda tiene lugar en los tejidos en respuesta

a una agresin sufrida bien por un patgeno, bien por una sustancia nociva, o como en

nuestro caso, por una actuacin o tratamiento quirrgico.

Esta reaccin normalmente tiene dos componentes: una respuesta innata no adaptativa

y una respuesta inmunitaria adaptativa o adquirida.

Ambas reacciones son de carcter protector, pero si se manifiestan de manera

inapropiada o incontrolada pueden llegar a ser perjudiciales para el paciente.

El resultado normal de la respuesta inflamatoria aguda es la curacin con o sin

cicatrizacin, llegando a producirse la inflamacin crnica si el dao tisular contina.

La respuesta innata o inmunitaria no adaptativa se activa inmediatamente

despus de sufrir la agresin o lesin. De forma automtica se pone en marcha una

serie de mecanismos de defensa, envindose la seal de alarma a la respuesta

inmunitaria adaptativa (140, 141).

Ya desde la poca de Paracelso, se definieron las caractersticas de cualquier

reaccin inflamatoria a nivel local (enrojecimiento, edema, calor y rubor), que es la

que tiene mayor inters para introducir nuestro estudio (141).

Introduccin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- 20 -

Ms adelante se descubri tambin que la reaccin inflamatoria provocaba una

impotencia funcional como mtodo protector del tejido lesionado (140).

Los cambios que acontecen en los tejidos durante la respuesta inflamatoria se

dividen en fenmenos celulares y fenmenos vasculares, y son regulados y modificados

por los mediadores generados en el plasma sanguneo y ciertos tipos celulares.

Los fenmenos vasculares consisten en una dilatacin inicial de las arteriolas

pequeas, que origina un aumento del flujo sanguneo, seguida de una ralentizacin y,

posteriormente, de un estasis sanguneo con el consiguiente aumento de la

permeabilidad de las vnulas postcapilares, con exudacin de lquido (140).

Dicha vasodilatacin es llevada a cabo por diversos mediadores tales como

histamina, prostaglandinas (PGE2) y prostaciclina (PGI2) producidos por la agresin

sufrida en el tejido. Este exudado vascular contiene los componentes de las cascadas

enzimticas proteolticas: el sistema del complemento, el sistema de la coagulacin, el

sistema fibrinoltico y el sistema de las cininas (140).

Los componentes de estas cascadas son proteasas inactivas en su forma natural,

que son activadas unas a otras cuando ocurre la lesin tisular. El exudado vascular es

transportado por los vasos linfticos hasta los ganglios locales en donde comienza la

respuesta inflamatoria.

Las cuatro cascadas enzimticas que se activan, cuando sale el plasma hacia los

tejidos como resultado de la propia lesin hstica, y la permeabilidad vascular

producida en la zona de inicio de la reaccin inflamatoria, se resumen en: cascada del

complemento, cascada de la coagulacin, cascada fibrinoltica y cascada de las cininas

(140).

Introduccin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- 21 -

Para el control de la inflamacin podemos utilizar tanto agentes fsicos, como

agentes farmacolgicos, los cuales iremos describindolos a continuacin. Antes de

nada realizaremos una breve introduccin a los agentes fsicos ms utilizados en la

medicina, y sobre todo en el control del postoperatorio postquirrgico.

Se puede definir como agente fsico teraputico a aquel elemento fsico natural

o artificial que puede ser utilizado en el tratamiento de un determinado proceso

patolgico o enfermedad. Cada agente fsico acta mediante uno o varios tipos de

enrega que aporta al organismo influyendo de este modo sobre los procesos biolgicos

Como describen Schedler, Basford y col y Hter-Becker y cols, se ha producido una

evolucin de la utilizacin por el hombre de agentes fsicos a lo largo de la historia

(141, 143).

Crioterapia.

Entre los agentes y medios fsicos que forman parte de la medicina fsica

teraputica o fisioterapia, se encuentra la energa trmica, la cual, si bien tiene sus

mximas aplicaciones en el calor, tambin desde la antigedad se ha utilizado el fro

como agente teraputico. El uso de agentes trmicos para controlar el proceso

inflamatorio se lleva usando desde hace muchos aos, y se denomina termoterapia a la

aplicacin de calor o fro, con el objetivo de mejorar la salud. La crioterapia es la

aplicacin de fro sobre la superficie corporal, lo que produce una destruccin local de

tejido de forma eficaz y controlada, constituyendo un mtodo muy eficaz de defensa

frente al dao hstico agudo (142).

A nivel celular provoca ruptura de la membrana celular, desnaturalizacin de las

lipoprotenas y alteraciones metablicas. A nivel vascular produce vasoconstriccin

Introduccin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- 22 -

seguida de vasodilatacin, alteraciones endoteliales, aumento de la permeabilidad

capilar y formacin de trombos, isquemia y necrosis tisular (142-144).

Podemos definir la crioterapia como el conjunto de procedimientos que utilizan

el fro en la teraputica mdica; emplea muy diversos sistemas y tiene como objetivo la

reduccin de la temperatura del organismo, ya que esta reduccin lleva consigo una

serie de efectos fisiolgicos beneficiosos y de gran inters en diversas patologas.

La crioterapia forma parte de las teraputicas pasivas, es decir, de las que no

requieren la participacin del paciente y en las que, por ese motivo, hay que ser muy

cautos en su aplicacin, a fin de evitar posibles abusos y efectos secundarios.

Los sistemas de aplicacin del fro como agente teraputico han ido

evolucionando a lo largo de la historia; en un principio se limitaban a la utilizacin del

agua fra, de la nieve o del hielo. A mediados del siglo pasado fueron descubrindose

agentes refrigerantes, como el bromuro de etilo, el cloruro de etilo y el sulfuro de

carbono. Hoy se dispone de sistemas de mayor eficacia en la produccin de una

mxima disminucin de temperatura en el rea que hay que tratar en un tiempo breve;

son los siguientes: paquetes fros (cold-packs), bolsas de hielo, bloques o cubos de

hielo (con los que se practica masaje sobre la zona que hay que tratar), toallas o paos

humedecidos e impregnados en hielo triturado, baos fros y aerosoles refrigerantes por

vaporizacin, etc (143).

El grado de enfriamiento conseguido depender del medio utilizado, del tiempo

durante el cual se ha aplicado, de la temperatura inicial, de la tcnica empleada, de la

localizacin de la zona concreta en la que se busca el efecto teraputico y de otros

factores individuales.

Introduccin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- 23 -

La crioterapia en el mbito deportivo es muy utilizada con diversas finalidades

y con resultados cualitativos positivos. Existen efectos en la disminucin del dolor,

metabolismo, edema, inflamacin, espasmo muscular y facilita el proceso de

recuperacin tras una lesin, permitiendo una rpida recuperacin de los tejidos

lesionados y de la actividad normal. Existen controversias en los diferentes mtodos,

tcnicas, y frecuencias de aplicacin. Los medios que se emplean en crioterapia pueden

producir su efecto refrigerante por tres fenmenos fsicos bien distintos: conduccin,

conveccin y evaporacin (142,143, 144).

Cuando el medio empleado se pone en contacto directo con la zona que hay que

tratar, la transferencia de energa se produce por conduccin; esto sucede cuando se

utilizan bolsas de hielo, cubos o bloques de hielo y toallas humedecidas y refrigeradas.

En estos casos la transferencia de calor se produce por interaccin directa de las

molculas del rea caliente con las del rea fra (143, 144).

El fro, como todos los agentes que se utilizan en terapia, no est exento de

riesgos. Por ello, para su correcta aplicacin, es necesario conocer a fondo el mtodo de

aplicacin del agente refrigerante que estemos utilizando, las sensaciones que notar el

enfermo durante su aplicacin, las reacciones esperadas y aquellas que pueden

producirse de forma inesperada y que, por su anormalidad, obligarn en ocasiones a la

interrupcin del tratamiento (143, 144).

A fin de evitar estas reacciones anmalas, deber efectuarse un test de

hipersensibilidad en una pequea zona cutnea antes del comienzo del tratamiento. Uno

de los mtodos ms simples consiste en realizar un masaje con un cubito de hielo

durante 3 minutos. Tras la aplicacin del masaje, a los 5 minutos aparece un eritema en

la zona, que dura otros 5 minutos, para volver la piel a la normalidad (144, 145).

Introduccin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- 24 -

Segn hemos comentado anteriormente, el fro disminuye el umbral del dolor al

actuar de forma directa sobre los receptores y fibras que lo conducen, y de forma

indirecta, al reducir la tumefaccin dolorosa que acompaa al trauma y producir

tambin una reduccin en los espasmos musculares y en la espasticidad (145).

En el mbito de la ciruga de terceros molares inferiores ha resultado ser eficaz

tambin en el control de la inflamacin, aunque no as en el control del dolor y del

trismo segn el estudio de Mesgarzadeh y cols (146).

Otros autores como Laureano-Filho y cols (147), Forouzanfar y cols (148) y

Villafaa-Tello y cols (149) consiguen demostrar diferencias estadsticamente

significativas en el control del dolor y la inflamacin en un 57% de los casos tras usar

crioterapia. Sin embargo no existen diferencias significativas con relacin al trismo.

En el territorio mxilofacial, y ms especficamente en el control del

postoperatorio, el resto de agentes fsicos no han sido estudiados en profundidad salvo

el Lser, apartado que desarrollaremos y describiremos ms adelante por su gran inters

en la actualidad.

Acupuntura.

Pese a que antiguamente no se confiaba demasiado en esta tcnica ancestral

china, hoy en da se estn realizando estudios en donde los resultados son alentadores

en segn qu casos. As, Luengas-Milln y cols en 2007 realizaron acupuntura a 20

pacientes a los que se les realiz la extraccin quirrgica de los terceros molares

inferiores y los compar con 20 pacientes tratados con 250 mgr de Naproxeno por va

oral. Obtuvo resultados muy parecidos aunque especifica la importancia de la

predisposicin del paciente y sus factores psicolgicos frente al dolor (150).

Introduccin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- 25 -

Por otro lado, Prez-Arredondo en 2009 (151) realiz un estudio de aplicacin

de electroacupuntura sobre 50 pacientes intervenidos de la extraccin quirrgica del

tercer molar mandibular obtenindose resultados similares al compararlos con AINES

en el caso del dolor e inflamacin leve. No obtuvo los mismos resultados en el caso del

trismo leve, siendo mejor el AINE frente a la acupuntura.

En la mayora de los estudios realizados sobre acupuntura tras extraccin

quirrgica de terceros molares inferiores se hace hincapi en el estado psicolgico del

paciente frente al dolor, as como se deja constancia que dicha tcnica debe usarse tras

analizar como se desarroll la intervencin y el tipo de inclusin del cordal (150-155).

Por lo tanto conviene ser cautos en el uso de la tcnica de acupuntura y debemos

esperar a obtener ms estudios sobre esta tcnica, pero parece ser que los resultados

preliminares son alentadores, sobre todo al utilizarse como tcnica adyuvante al

tratamiento farmacolgico, en lo que se refiere a la rapidez de recuperacin del

postoperatorio (155).

Aunque no debemos dejar de tener prudencia, pues se trata de una tcnica que no est

exenta de riesgos y efectos adversos, tales como infeccin de la zona de insercin de

las agujas, o incluso parestesias definitivas sensoriales (156).

Introduccin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Lser.

La palabra LSER no es ms que la sigla de la expresin en ingls Light

Amplification by Stimulated Emission of Radiation, que en idioma espaol se traduce

como Amplificacin de la luz por emisin estimulada de radiaciones.

Desde el punto de vista prctico, un lser puede ser considerado como un

equipo que proporciona un haz estrecho de una radiacin especial de luz

monocromtica y coherente en el rango visible, infrarrojo o ultravioleta del espectro de

las radiaciones electromagnticas.

Est basado en la amplificacin de la luz por emisin estimulada de radiaciones

(157, 158).

Requiere de una sustancia como medio activo con un esquema de niveles

energticos tales que favorezcan por algn tipo de bombeo la ocurrencia entre dos de

ellos de la inversin de la poblacin. El medio activo debe estar colocado en una

cavidad resonante apropiada para lograr que la amplificacin en la direccin del eje de

sta de lugar al haz de radiacin (157-160).

La luz lser tiene ciertas caractersticas muy particulares, que la diferencian del

resto, y de las cuales depende su efecto teraputico como son la monocromaticidad: el

lser no tiene diferentes longitudes de onda, sino una sola longitud de onda de la cual

depender su color (color puro); la coherencia: las ondas fsicas son armnicas y

proporcionales, siempre se mantienen en fase, los fotones en el mismo tiempo y

espacio. El resultado es un efecto de amplificacin en la intensidad luminosa emitida;

la direccionalidad o paralelismo: la luz viaja en forma muy rectilnea con escasa

divergencia y se emite en forma pulsada o continua y la brillantez: la luz es muy

brillante, que tiende al rojo por la gran densidad fotnica que posee. Puede concentrar

un elevado nmero de fotones en fase en reas muy pequeas (157-160).

Introduccin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Existen numerosas clasificaciones de los lseres, pero la ms adecuada desde el

punto de vista mdico es la que presentamos a continuacin:

1- Segn su potencia de salida:

_ Baja potencia: menores de 2 Mw.

_ Media potencia: entre 5 y 200 Mw. (lseres teraputicos).

_ Alta potencia: muchos mayores de 1 W (lseres quirrgicos).

2- Segn su medio activo:

_ Slidos: El medio activo es un slido no conductor, un material cristalino o un vidrio

dopado con una especie capaz de emitir. Se exceptan los semiconductores.

_ Semiconductores: La inversin de la poblacin se logra por recombinacin de

portadores de carga en una unin p-n. Ej.: diodos lser de AsGa (arseniuro de galio).

_ Lquidos: El medio activo es un colorante orgnico fluorescente disuelto en un

solvente lquido.

_ Gaseosos: Gas o mezcla de gases. Ej.: lser de HeNe (Helio-Nen).

3- Segn su tipo de emisin (rgimen de trabajo):

_ Continuos: lseres gaseosos de HeNe, diodos lser de AsGa.

_ Pulsados: diodos lser de AsGa.

De acuerdo con la Norma Europea (EN 60825) la duracin mnima de la emisin lser

para ser considerada continua es de 0,25 seg.; que no es ms que la duracin del reflejo

palpebral.

4- Segn su longitud de onda:

_ Visibles: entre 380 nm y 780 nm.

_ Invisibles: por encima de 780 nm.

Los lseres de baja potencia ms usados en la historia de la Medicina con fines

teraputicos son:

Introduccin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- 28 -

_ Lser de Helio-nen (HeNe):

Este fue el primer lser de gas que se construy. Es un lser atmico, puede

generar varias longitudes de ondas, pero la ms usada es la 632,8 nm (rojo). Est

compuesto por dos gases nobles con predominio del He (90%) frente al Ne (10%). Su

excitacin se produce por una descarga elctrica. Sus principales aplicaciones se

presentan en el campo de la metrologa, la holografa y la interferometra hologrfica.

Por ejemplo, en la realizacin de pruebas mecnicas no destructivas para verificar el

estado de fatiga de tanques de alta presin, estructuras mecnicas y llantas de avin.

Los lseres de He-Ne han sido utilizados tambin con gran xito en aplicaciones

mdicas; en dermatologa para el tratamiento de lesiones en la piel, o para estimular la

regeneracin en tejidos daados, en acupuntura y en alivio de dolores, pero ya est

siendo reemplazado en muchos de estos tratamientos por diodos lseres visibles (159).

_ Lser semiconductor:

Son aquellas sustancias que sin ser aislantes poseen una conductividad menor a

los metales. El diodo ms utilizado en la actualidad es el de arseniuro de galio (AsGa),

que puede presentarse en el mercado con diferentes longitudes de onda.

AsGa con l= 780 , 830 y 904 nm (lseres infrarrojos).

AsGa con l= 630 , 633 , 650 y 670 nm (lseres rojos).

El medio activo es una unin p-n en la cual mediante el paso de una corriente

superior a un umbral dado se produce la inversin de la poblacin a travs de una

recombinacin de portadores de carga liberndose energa en la unin en forma de

fotones, los cuales son reflejados en las caras pulidas de nuevo hacia la unin

provocando la retro-alimentacin ptica necesaria para sostener la emisin (158, 160).

Pueden funcionar en modo CW (Continuous way o rgimen contnuo) con una

eficiencia muy superior al 50%.

Introduccin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- 29 -

Son los lseres ms eficientes, baratos y pequeos que son posibles obtener en

la actualidad. Desde su invencin en 1962 se han mantenido como lderes en muchas

aplicaciones cientfico-tecnolgicas.

Los lseres de baja potencia, tambin conocidos como "lseres teraputicos" son

aquellos que tienen una potencia de emisin del orden de los miliwatts, o sea que,

contrariamente a lo que sucede con los "lseres quirrgicos", stos respetan y mejoran

los niveles de la vida celular. Esta terapia est indicada en enfermedades de cualquier

sistema de nuestra economa que cursen con inflamacin, dolor o trastornos de la

reparacin tisular (159, 160).

Todo proceder teraputico por muy inocuo que siempre sea tendr sus

contraindicaciones, las cuales pueden dividirse en absolutas y relativas debido a los

distintos criterios que encontramos en las diferentes escuelas. Se recomienda no usarlo

en procesos spticos generalizados. En el embarazo: parece improbable que pueda

afectar al feto, pero nunca debemos irradiar el vientre grvido y no usar puntos de

acupuntura abortivos.

No tratamos con lser teraputico directamente los rganos internos, slo rganos que

tengan cavidades externas o mediante puntos de acupuntura relacionados con estos

rganos. Se puede aplicar en forma intracavitaria mediante el uso de la fibra ptica de

un lser rojo.

Hoy se sabe que con estos aparatos podemos alcanzar efectos analgsicos, anti -

inflamatorios y boestimulantes en todos los campos de la medicina y con tcnicas no

invasivas (157-160).

Podemos realizar la siguiente diferenciacin en los lseres de baja potencia:

visibles e infrarrojos, segn su longitud de onda.

Introduccin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- 30 -

Tanto los lseres visibles como los infrarrojos (GaAs, GaAlAs, etc.) tienen

alcances y funciones bien diferentes entre s, por cuanto los visibles actuarn en

superficie y tendrn efecto boestimulante, mientras que los infrarrojos tienen la

capacidad de penetrar en profundidad y conseguir analgesia al ser absorbido por clulas

excitables como las neuronas induciendo a la despolarizacin de su membrana y

bloqueando temporalmente la conduccin de los estmulos nerviosos. El creciente auge

de modernos equipos emisores de lser de baja potencia encuentra un sinnmero de

aplicaciones en la prctica diaria odontolgica por sus efectos analgsicos y

boestimulantes que coadyuvan en los tratamientos de las distintas especialidades (161).

Muchsimos estudios se han realizado y publicado en todo el mundo con el

objeto de analizar y explicar el fenmeno de fotoestimulacin. En un estudio de

Gngrm y cols (162) sobre 93 pacientes que precisaron tratamiento quirrgico por

inclusin del tercer molar inferior. La muestra total se subdividi en 3 grupos: un

primer grupo constituido por 31 pacientes a los que se les administro lser de forma

extraoral. Un segundo grupo, de idntico numero que el anterior, a quienes la

irradiacin les fue administrada de forma intraoral y un tercer grupo a los que se les

irradio de forma simulada, constituyendo el grupo control. La valoracin de parametros

clnicos como el caso del dolor, nos sugiere que las intensidades registradas durante los

primeros das denotan la presencia de dolor en ms de las tres cuartas partes de los

pacientes y a medida que nos alejamos del postoperatorio, la sensacin dolorosa va

desapareciendo. Cuando se realiza el estudio estadstico descriptivo y comparativo no

encontramos diferencias significativas entre el comportamiento de los tres grupos. La

valoracin clnica del trismo aporta unos resultados similares a los hallados en el dolor,

por lo que el efecto beneficioso del lser no ha podido ser constatado.

Introduccin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- 31 -

Resultados opuestos a los anteriores han sido los encontrados en la valoracin

anatomopatolgica de un estudio realizado sobre perros Beagle por Ozen y cols (163)

dado que, las piezas correspondientes a los especmenes tratados con lser presentaban

una mayor proliferacin vascular, fibroblastos intercapilares y polimorfonucleares, en

comparacin a las piezas del grupo control. Tras analizar estadsticamente este aspecto

se concluye evidenciando un estimulo de la reparacin mesenquimal en fase de

cicatrizacin ocasionada directamente por la irradiacin lser.

Tratamiento farmacolgico.

Son muchos los frmacos que se han investigado y todava, hoy en da

continan investigndose para poder controlar el postoperatorio minimizando al

mximo los efectos negativos de sus compuestos. Este apartado merece toda nuestra

atencin, y debido a la extensin del tema realizaremos el desarrollo del mismo en un

apartado diferente unas pginas ms adelante.

Introduccin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- 32 -

El dolor se puede definir como una sensacin desagradable creada por estmulos

nociceptivos perifricos a partir de las terminaciones nerviosas libres, y transmitido por

ciertas vas de conduccin hasta el sistema nervioso central donde va a ser interpretado

como tal (31).

El dolor que se presenta tras una exodoncia quirrgica, puede ser catalogado de

inflamatorio, debido al trauma producido, siendo de carcter localizado y de intensidad

variada.

Esta sensacin va a tener una duracin en el tiempo, no superando, por lo

general, una semana y decayendo con el paso de los das hasta su desaparicin. Es

complicada su medicin cuantitativa, puesto que el umbral es distinto para cada

paciente.

El dolor posee una dimensin psicolgica interpretativa que depende de la

historia individual de cada persona en el contexto cultural en que sta se desenvuelve.

La destruccin celular producida durante el acto quirrgico al realizar la exodoncia del

tercer molar inferior retenido tiene como resultado la liberacin y produccin de

mediadores amnicos, tambin implicados en la produccin de la inflamacin, ya que

ambos procesos no se pueden separar bioquimicamente de un modo real (31).

Como mediadores ms importantes podemos mencionar la histamina,

bradicinina y prostaglandinas. Las dos primeras, que tienen una vida corta y juegan un

papel importante en las primeras etapas postraumticas, sensibilizan las terminaciones

nerviosas a la vez que estn implicadas en la formacin del edema (140).

Introduccin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- 33 -

Por el contrario, los perodos de dolor ms prolongados parecen relacionarse

con la funcin de ciertas prostaglandinas, fundamentalmente las de la serie E, que

sensibilizan los receptores del dolor a un estmulo mecnico y qumico.

No existen unos receptores especficos para el dolor, sino que los receptores del

mismo son las terminaciones nerviosas libres amielincas presentes en los diversos

tejidos. Estas terminaciones recogen, adems de las sensaciones alggenas, los

estmulos trmicos, tctiles y de presin (140).

Las fibras que van a llevar a los centros nerviosos superiores las sensaciones

alggenas son de dos tipos: las fibras escasamente mielinizadas, y las fibras C,

amielnicas. Las primeras son las que conducen el dolor agudo, punzante, localizado y

codo. Las segundas, por el contrario, van a transmitir el dolor urente, difuso y

persistente que supera en tiempo a la duracin del estmulo.

En la regin bucofacial se encuentra la mayor densidad de inervaciones de todo

el organismo por lo que un estimulo nociceptivo provoca un dolor de mayor intensidad

que en otra zona del cuerpo humano (140, 141).

El estmulo nociceptivo, recogido por las terminaciones nerviosas, es procesado

en los ncleos basales cerebrales, fundamentalmente el tlamo, y llega a las zonas

sensoriales de la corteza cerebral (140).

Diversos autores llegaron a la conclusin de que el dolor es ms severo en las

primeras 12 horas tras la exodoncia quirrgica del cordal inferior (10, 12, 14, 40, 99-

102) alcanzando su mxima intensidad en las 6-8 horas posteriores a la intervencin.

La agudizacin del dolor postoperatorio o permanencia del mismo tras las primeras 48-

72 horas son, generalmente, ndices de la existencia de una infeccin que trastorna el

proceso de curacin.

Introduccin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Como hemos comentado al principio, el tercer sntoma importante dentro de la

trada de complicaciones postciruga del tercer molar inferior es el trismo, es decir, la

abolicin ms o menos completa de los movimientos de apertura y cierre mandibulares,

que como consecuencia produce una imposibilidad transitoria de apertura bucal

mxima.

Los procesos que pueden desencadenar esta constriccin mandibular temporal

son variados y suelen ser agrupados en causas generales y locales. Entre las generales

encontramos entidades como el ttanos, rabia, encefalitis, alteraciones cerebrales de

tipo neoplsco o degenerativo e intoxicaciones alimentadas. A veces puede aparecer

como nico sntoma en enfermedades de pronstico infausto como el carcinoma de

nasofaringe (80).

Entre las causas locales del trismo tenemos los traumatismos, infecciones y

tumores a nivel de la A.T.M. o su vecindad, adems de su aparicin, prcticamente

constante en el postoperatorio de la exodoncia quirrgica del tercer molar inferior

(164).

Segn Poulsen y cols (165), su patognesis no se ha podido establecer de forma

definitiva, pero en parte podra ser explicado por el arco reflejo que, a travs de fibras

sensoriales de los nervios trigmino y glosofarngeo, afectara al ncleo mesenceflico

sensitivo del trigmino conectado con el ncleo motor de este V par craneal, que por

medio de una de sus ramas, el nervio mandibular, estimula los msculos masticadores.

Kreton y cols (166) y Brocal y cols (167), sealan que no debemos olvidar la

existencia de conexiones numerosas desde los ncleos motor y sensorial del V par con

centros nerviosos superiores, as como con otros nervios craneales.

Introduccin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Pedersen y cols (168) sostiene la existencia de una gran interrelacin entre dolor

y trismo postoperatorios tras la exodoncia de terceros molares incluidos. Esto indicara

que el dolor es una causa importante en la aparicin del trismo tras este tipo de ciruga.

La inflamacin, sin embargo, no se correspondera ni con el trismo ni con el

dolor postoperatorio. A conclusiones parecidas llega Szmyd y cols (169), que

recomienda la utilizacin de analgsicos para controlar el dolor postoperatorio con lo

que aliviara tambin el trismo.

Estas opiniones confirmaran los estudios de Arabshahi y cols (170) para el que

los movimientos mandibulares restringidos tras la ciruga reflejaran un acto voluntario

para evitar la aparicin de dolor, conclusin a la que llega tras realizar estudios

electromiogrficos.

Hay autores como Berge y cols (171) que relacionan el trismo, a la vez, con

dolor e inflamacin. Por otro lado, un tercer grupo de autores, entre los que se hallan

Linenberg y cols (172), y Ten-Bosch y cols (173) va a relacionar el trismo con la

inflamacin, opinando que es difcil explicarse que la disminucin de apertura bucal

sea consecuencia de un puro reflejo para disminuir el dolor.

Introduccin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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III. 2 CONTROL FARMACOLGICO DE LA INFLAMACIN.

Los Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) tambin denominados frmacos

semejantes al cido acetilsaliclico, se encuentran entre los frmacos ms ampliamente

utilizados. En la actualidad se comercializan ms de 50 AINES diferentes, y estos

frmacos ofrecen un alivio sintomtico del dolor y la inflamacin en artropatas

crnicas, como la artrosis y la artritis reumatoide, as como en entidades inflamatorias

ms agudas. Del mismo modo alivian el dolor postoperatorio, odontolgico y

menstrual, as como el producido por cefaleas y migraas (140).

Existen numerosas formulaciones diferentes (comprimidos, inyecciones y

geles). Casi todos los AINES, sobre todo los clsicos, producen efectos secundarios

significativos, especialmente en ancianos. Los frmacos ms modernos presentan un

menor nmero de reacciones adversas, aunque varan en funcin del tipo de paciente

(140).

Las acciones desarrolladas por este grupo de frmacos son muy similares a las

producidas por el cido acetilsaliclico, considerado como prototipo de AINE, y que fue

sintetizado por primera vez por Charles Frdric Gerhardt en 1853 y luego en forma

de sal por Hermann Kolbe en 1859 (140).

Hubo que esperar hasta 1897 para que el qumico alemn Flix Hoffmann, de la

casa Bayer, consiguiera sintetizar al cido saliclico con gran pureza. Sus propiedades

teraputicas como analgsico y antiinflamatorio fueron descritas en 1899 por el

farmaclogo alemn Heinrich Dreser, lo que permiti su comercializacin (140).

Posteriormente, en 1971, el farmaclogo britnico John Robert Vane, entonces

empleado del Royal College of Surgeons de Londres, pudo demostrar que el AAS

Introduccin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- 37 -

suprime la produccin de prostaglandinas y tromboxanos, como afirma Giraldo y

cols (174) en su revisin. En la actualidad, su uso como antiinflamatorio de eleccin

haya sido desplazado por otros AINE ms eficaces y seguros.

Los tres tipos principales de efectos teraputicos de los AINES son los siguientes:

1. Un efecto antiinflamatorio: Muchos mediadores actan coordinando diversas

reacciones inflamatorias y alrgicas, y cada aspecto de la respuesta puede ser inducido

a travs de mecanismos independientes.

Los AINES reducen principalmente aquellos componentes de las respuestas

inflamatoria e inmunitaria en las que las prostaglandinas, sintetizadas en su mayora por

la cicloxigenasa-2 (COX-2) desempean una funcin destacada. Entre ellas figuran:

Vasodilatacin.

Edema (a travs de una accin indirecta: la vasodilatacin facilita y favorece

la accin de algunos mediadores como la histamina, que aumentan la

permeabilidad de las vnulas poscapilares).

Dolor, lo que potencia de nuevo la liberacin de otros mediadores, como la

bradicinina.

Los AINES suprimen el dolor, la inflamacin y el aumento de la irrigacin

asociados a la inflamacin, aunque apenas inciden en la evolucin real de la

enfermedad crnica de base. Como grupo, en general carecen de efectos en otros

aspectos de la inflamacin como la migracin de leucocitos, la liberacin de enzimas y

la produccin de radicales libres que intervienen en mayor medida en trastornos

inflamatorios crnicos (artritis reumatoide, vasculitis, etc) (140, 141).

Introduccin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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2. Un efecto analgsico: Los AINES son eficaces frente al dolor leve o moderado,

en particular el asociado a la inflamacin o al dao tisular. Se han identificado dos

lugares de accin: En primer lugar, en tejidos perifricos producen una disminucin de

la sntesis de prostaglandinas que sensibilizan a los nociceptores frente a los

mediadores proinflamatorios, como la bradicinina, por lo que sern eficaces en el

caso de artritis, bursitis, dolores de origen muscular y vascular, odontalgias,

dismenorrea, dolores del puerperio y dolor por metstasis seas (todos ellos procesos

asociados a una mayor sntesis de prostaglandinas); En combinacin con los opiceos,

reducen los dolores postoperatorios. En segundo lugar, llevan a cabo una accin central

peor conocida, posiblemente en la mdula espinal. Las lesiones inflamatorias inducen

la liberacin de prostaglandinas en la mdula facilitando la transmisin de las fibras

aferentes del dolor (fibras C y fibras A) hacia neuronas de recambio en el asta dorsal

(140).

3. Un efecto antipirtico. La temperatura corporal normal est regulada por un

centro localizado en el hipotlamo que garantiza un equilibrio entre la prdida y la

produccin de calor.

La fiebre aparece cuando hay un desequilibrio de este termostato hipotalmico, lo

que nos conduce a una elevacin de la temperatura corporal. Los AINES ayudan a

regular dicho desajuste en este termostato. Mientras que la temperatura normal no se ve

afectada por los efectos de los AINES (140).

Se piensa que los AINES tienen este efecto antipirtico debido en gran medida a

la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas en el hipotlamo. Durante una reaccin

inflamatoria, se produce la liberacin de un pirgeno a partir de los macrfagos

(Interleuquina-1), que estimula la generacin de prostaglandinas del tipo E (PGE) en

el hipotlamo, causando la elevacin del punto de ajuste para la temperatura.

Introduccin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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La COX-2 desempea aqu una funcin, ya que es inducida por la

Interleuquina-1 (IL-1) en el endotelio vascular del hipotlamo (140).

Aunque los distintos compuestos difieren entre s, se cree que todos estos

efectos estn relacionados con la accin principal de los frmacos, inhibicin de la

enzima COX de cidos grasos, y por lo tanto, la inhibicin de prostaglandinas y

tromboxanos (140).

Se conocen tres isoformas de dicha enzima (COX-1, COX-2, COX-3) aunque

todava se ignora si la COX-3 existe en una isoforma funcional en el ser humano, pero

a pesar de que las otras dos presentan una estrecha relacin (identidad de secuencia >

60%) y catalizan la misma reaccin, se sabe que existen diferencias notables entre la

expresin y la funcin de ambas isoformas:

1. COX-1 es una enzima constitutiva que se expresa en la mayora de los tejidos,

incluidas las plaquetas. Tiene una funcin de mantenimiento en el organismo, puesto

que participa en la homeostasis tisular, y se ocupa de la sntesis de las prostaglandinas

implicadas en la citoproteccin gstrica, la agregacin plaquetaria, la autorregulacin

de la hemodinmica renal y el comienzo del parto (140, 141).

2. Por el contrario la COX-2 se induce en la clulas inflamatorias cuando se

activan, aspecto en el que destacan las principales citocinas infamatorias: interleucina

(IL-1) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-). Por lo tanto es responsable de la

produccin de los mediadores prostanoides responsables de la inflamacin (141).

La mayora de los AINES tradicionales son inhibidores de ambas

isoenzimas, aunque inhiben en distinto grado cada isoforma. Se piensa que la accin

antiinflamatoria de estos frmacos (y posiblemente tambin la mayora de sus acciones

analgsicas) est relacionada con su inhibicin de la COX-2, mientras que sus efectos

Introduccin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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adversos (sobre todo los gstricos) se deben en su mayor parte a la inhibicin de la

COX-1.

Actualmente se estn usando en la prctica clnica, algunos compuestos con

accin inhibitoria selectiva sobre la COX-2, si bien la esperanza de una posible

transformacin del abordaje teraputico de los trastornos y enfermedades inflamatorias

ha sufrido un serio revs como consecuencia del aumento del riesgo cardiovascular. Se

espera que estos frmacos de nueva generacin puedan cambiar la forma de abordar el

tratamiento de dichas entidades clnico-patolgicas (141).

Como hemos mencionado anteriormente, en el ao 1971 se determinaron que

las principales acciones de los AINES se desarrollaban a travs de la inhibicin de la

oxidacin del cido araquidnico por las enzimas cicloxigenasa de cidos grasos

(COX). Estas enzimas son bifuncionales, de modo que presentan dos actividades

catalticas diferentes:

En la primera de ellas, la actividad dioxigenasa incorpora dos molculas de

oxgeno a la cadena de cido araquidnico (u otro cido graso que funcione como

sustrato) en los carbonos C11 y C15, lo que da lugar al endoproxido (PGG2), muy

inestable que porta un grupo hidroperxido en el carbono 15.

Una segunda actividad peroxidasa de la enzima convierte a dicho intermediario

en PGH2, con un grupo hidroxilo en el carbono C15, y que posteriormente ser

transformado bien por una isomerasa, una reductasa o bien una sintasa de manera

especfica para cada tipo celular en otros prostanoides.

Tanto COX-1 como COX-2 contienen grupos hemo (contenido en hierro)

formando hemodmeros en las membranas intracelulares. Desde el punto de vista

estructural, ambas isoformas son semejantes, ya que poseen un gran canal hidrfobo al

Introduccin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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que se anclan el cido araquidnico y otros cidos grasos para comenzar la reaccin de

oxigenacin.

La mayora de los AINES inhiben solamente la reaccin inicial de

dioxigenacin, normalmente actan como inhibidores competitivos reversibles,

aunque el desarrollo cronolgico de su accin presenta diferencias (140).

Por lo general estos frmacos inhiben rpidamente a la enzima COX-1, mientras

que la inhibicin de la COX-2 depende en mayor medida del tiempo y, a menudo, es

irreversible. Para inhibir a estas enzimas los AINES entran en el canal hidrfobo y

forman enlaces de hidrgeno con un residuo de arginina en la posicin 120, lo que

impide el acceso de los cidos grasos que recordemos que actuaban como sustratos en

el dominio cataltico (141).

Sin embargo un solo cambio aminoacdico en la estructura de acceso del canal

de la COX-2 crea un bolsillo lateral voluminoso que no existe en la COX-1. Esta

diferencia es importante para comprender por qu algunos frmacos, en especial los

portadores de grupos laterales voluminosos, presentan una selecividad mayor por la

isoforma COX-2.

Sin embargo el cido acetil saliclico es una excepcin a lo expuesto

anteriormente ya que provoca una inactivacin irreversible de la COX-1, lo cual

explica los efectos prolongados de dicho AINE en las plaquetas (140).

Las prostaglandinas participan en la citoproteccin gstrica, la agregacin

plaquetaria, la autorregulacin vascular renal y la induccin al parto, entre otros

efectos, por lo que cabe esperar que los AINES compartan, de cierto modo, un perfil

semejante de reacciones adversas relacionadas con estos mecanismos (140).

Introduccin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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De manera global, la carga que suponen estos efectos adversos (sobre todo

gastrointestinales) es muy alta. Se cree que solamente los efectos gastrointestinales

graves (perforaciones, lceras y hemorragias) son responsables del ingreso de ms de

100.000 personas al ao en EE.UU. Un 15% de estos pacientes puede fallecer debido a

algn trastorno iatrognico (175).

La administracin de los AINES clsicos se asocia a una elevada incidencia de

efectos secundarios, particularmente en el aparato digestivo, pero tambin en hgado,

riones, bazo y sangre. Algunos autores (176- 180) han verificado dichos resultados

cuando se administran AINES a dosis altas, y periodos prolongados; Sin embargo

Gmez-Moreno y cols (181) encontraron los mismos efectos indeseables cuando los

AINES se utilizaban durante un periodo de tiempo relativamente corto (7-14 das), o

por haber estado en contacto con dichos frmacos anteriormente.

Los nuevos frmacos con selectividad por la isoforma COX-2 presentan una

toxicidad gastrointestinal menor. An as, podran aparecer alteraciones

gastrointestinales asociadas a estos compuestos, posiblemente debido a la implicacin

de COX-2 en la cicatrizacin de lceras preexistentes, por lo que su inhibicin podra

retrasar la recuperacin de lesiones anteriores.

En la actualidad existen tres coxibs, frmacos selectivos para COX-2, de uso

clnico en el Reino Unido (Celecoxib, Etoricoxib y Parecoxib. Varios frmacos

pertenecientes a este grupo se han retirado del mercado y la situacin general de las

autorizaciones es cambiante (182, 183).

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