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UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANAB

FACULTAD DE ESPECIALIDADES TECNOLOGICAS EN EL AREA DE LA SALUD ESCUELA DE RADIOLOGIA E IMAGENOLOGIA

TESIS DE GRADO

Previa a la obtencin del Ttulo de:

LICENCIADO EN RADIOLOGIA E

IMAGENOLOGA

Tema:

Evaluacin radiolgica a travs de tomografa axial computarizada del parnquima cerebral para determinar la incidencia de Traumas Craneoenceflicos (TCE) en personas con edades comprendidas entre 20 a 80 aos atendidos en el departamento de Imagenologa de la Clnica Hospital del Sol de la Ciudad de Manta; durante el periodo de Mayo a Noviembre del 2008.

Autores:

Catagua Moreira Mara

Holgun Santana Ximena

Delgado Bailn Liliana

Director de Tesis:

Lcda. Josefa Galarza

MANTA ECUADOR

2008 - 2009

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CERTIFICACIN DEL DIRECTOR DE TESIS

Sr. Dr. Hernn Rodrguez B. Decano de la Facultad de Especialidades Tecnolgicas en el rea de la salud E.S.D.

De mis consideraciones:

Reciba un cordial saludo de quien suscribe y a travs del presente llevo a su conocimiento y por ende al Honorable Consejo Acadmico de la Escuela, a la vez se esta entregando adjunto los documentos de tesis (a limpio) previa la investidura de Licenciados en la Carrera de Radiologa e Imagenologa, los mismos que han cumplido con el reglamento de titulacin de la Unidad Acadmica en concordancia con el estatuto de la ULEAM, y con el diseo metodolgico de investigacin cientfica aplicado al reglamento de titulacin precisado por la Escuela; Cuyo tema es:

Evaluacin radiolgica a travs de tomografa axial computarizada del parnquima cerebral para determinar la incidencia de Traumas Craneoenceflicos (TCE) en personas con edades comprendidas entre 20 a 80 aos atendidos en el departamento de Imagenologa de la Clnica Hospital del Sol de la Ciudad de Manta; durante el periodo de Mayo a Noviembre del 2008.

Certifico: Que el presente trabajo de Graduacin realizado por los Srtas. Catagua Mara, Holgun Ximena y Delgado Liliana, Egresadas de la Facultad de Especialidades Tecnolgicas en reas de la salud, en la carrera de Radiologa e Imagenologa. Ha sido efectuado con responsabilidad dedicacin permanente y con la orientacin de quien suscribe.

Por lo tanto en calidad de directora de tesis, doy mi aprobacin al haber culminado el desarrollo del Proyecto de tesis, el mismo que se ha sujetado al tema y temario propuesto. En este nivel el trabajo de titulacin esta apto para ser sometido al anlisis y aval del tribunal que bien amerite.

Sin otro particular y con la seguridad de una respuesta apropiada y oportuna a nuestra peticin, nos es grato suscribimos de usted.

Atentamente,

Lcda. Josefa del Carmen Galarza Mendoza DIRECTORA DE TESIS

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DECLARACIN DE AUTORA

Quienes suscriben

WALTER R. CASTILLO PALACIOS, FRANCISCO M. MERO ACOSTA, CRISTIAN P. REYES REYES. Egresados en la especialidad de Radiologa e Imagenologa, manifestamos que somos legtimos autores del presente estudio de tesis con el tema: Importancia de la Valoracin Radiolgica en Patologas Articulares de Rodilla detectadas a travs de los Rayos X Convencionales en personas de 35 a 80 aos, que se atienden en el Centro Ecogrfico Radiogrfico y Tomogrfico Mosquera (CERTAM), de la ciudad de Portoviejo, durante el periodo de Enero a Octubre del 2008. Siendo el mismo un trabajo indito y que fue realizado bajo nuestra responsabilidad de ideas, doctrinas, resultados y propuestas expuestas en el presente trabajo de investigacin.

Manta, Septiembre 4 del 2008

Lcdo. Walter R. Castillo Palacios Lcdo. Francisco M. Mero Acosta

Lcdo. Cristian P. Reyes Reyes

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Manta, Septiembre del 2008

Sra. Lcda. Josefa del Carmen Galarza Mendoza Decano de la Facultad de Especialidades Tecnolgicas en el rea de la Salud.

Presente De mi consideracin:

Por medio del presente informo a usted que una vez revisado y analizado el proyecto de tesis cuyo tema es: Importancia de la Valoracin Radiolgica en Patologas Articulares de Rodilla detectadas a travs de los Rayos X Convencionales en personas de 35 a 80 aos, que se atienden en el Centro Ecogrfico Radiogrfico y Tomogrfico Mosquera (CERTAM), de la ciudad de Portoviejo, durante el periodo de Enero a Octubre del 2008.

Elaborado por los seores, WALTER R. CASTILLO PALACIOS, FRANCISCO M. MERO ACOSTA, CRISTIAN P. REYES REYES. Sometido a consideracin de la Facultad de Especialidades Tecnolgicas en el rea de la Salud de la Universidad Laica "Eloy Alfaro" de Manab, como miembro y con el aval del tribunal, como requerimiento previo a la obtencin del Ttulo de Licenciados en la especialidad de Radiologa e Imagenologa, aprobado por el Tribunal, considero que este trabajo est sustentado dentro de los lineamientos cientficos establecidos para un titulo del tercer nivel por lo que otorgo la siguiente calificacin:

NOTA ESCRITA: NOTA ORAL:

Atentamente,

Lcda. Josefa del Carmen Galarza Mendoza DIRECTORA DE TESIS

TRIBUNAL EXAMINADOR

Lcda. Josefa Galarza Dr. Hernn Rodrguez Miembro del Tribunal Examinador Miembro del Tribunal Examinador

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NDICE

CARATULA

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO

CERTIFICACION

DECLARATORIA

INFORME

TEMA

INDICE GENERAL DE CONTENIDO TEMATICO

INTRODUCCIN.....1

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA......5

JUSTIFICACIN..7

OBJETIVO GENERAL.....9

OBJETIVOS ESPECIFICOS....10

ESQUEMA DEL CONTENIDO DEL MARCO TERICO....12

MARCO TERICO CONCEPTUAL...16

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CAPITULO 1

1 CLINICA DEL SOL.........16 1.1 DEPARTAMENTO DE IMAGENOLOGIA...............................16

1.1.1 DESCRIPCIN.................................................................................16 1.1.2 MISIN.............................................................................................16 1.1.3 VISIN.............................................................................................16 1.1.4 OBJETIVOS.....................................................................................17

1.1.5 ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL................................................17

CAPITULO 2

2. ESTUDIO RADIOLOGICO.......................................................19 2.1 INTRODUCCIN Y CONCEPTO.........................................................19 2.2 TECNICAS DE IMAGEN.......................................................................20

2.2.1 RADIOGRAFIA CONVENCIONAL DE CRANEO.........................20

2.2.2 ECOGRAFIA O ANGIOGRAFIA CONVENCIONAL......................22

2.2.3 TOMOGRAFIA CONVENCIONAL................................................22

2.2.4 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA..............................................23

2.2.4.1 TECNICA DE TC..............................................................25

2.2.4.2 ESTUDIOS SIN CONTRASTE.........................................25

2.2.5 RESONANCIA MAGNETICA......................................................27

2.3 RESUMEN............................................................................................27

2.4 CONTROLES EVOLUTIVOS................................................................28

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CAPITULO 3

3. ANATOMA 3.1 ANATOMIA DEL CEREBRO........................................................................29

3.1.1 DURAMADRE Y ESTRUCTURAS SUPERFICIALES........................29

3.1.2 VETRICULOS.....................................................................................29

3.1.2.2 TERCER VENTRICULO............................................................30

3.1.2.3 CUARTO VENTRICULO...........................................................30

3.1.3 HEMISFERIOS CEREBRALES.........................................................31

3.1.4 SUSTANCIA BLANCA HEMISFERICA..............................................32

3.1.5 FOSA POSTERIOR............................................................................33

3.1.6 VASCULARIZACIN..........................................................................35

3.1.7 CALCIFICACIONES NORMALES......................................................35

3.1.7.1 PLEXO COROIDEO..................................................................36

3.1.7.2 GANGLIOS BASALES..............................................................36

3.1.7.3 GLNDULA PINEAL.................................................................36

3.1.7.4 CALCIFICACIN DE LA HOZ DEL CEREBRO........................36

3.2 ANATOMIA OSTEOLOGICA DEL CEREBRO............................................37

3.2.1 HUESOS DEL NEUROCRANEO ....................................................37

3.2.2 HUESOS SUTURALES......................................................................37

3.2.3 HUESOS DE LA CARA......................................................................38

3.2.4 HUESOS DE LA CABEZA..................................................................39

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3.2.4.1 CALVARIA.................................................................................40

3.2.4.2 BASE DEL CRANEO.................................................................41

3.2.4.2.1 BASE EXTERNA...............................................................41

3.2.4.2.2 BASE INTERNA.................................................................42

3.2.4.3 ESQUELETO FACIAL...............................................................44

3.2.4.3.1 DESCRIPCIN..................................................................45

3.2.4.3.2 CAVIDADES......................................................................46

3.2.5 ARTICULACIONES DE LA CABEZA.................................................47

3.2.5.1 DEL CRANEO ENTRE SI..........................................................47

3.2.5.2 DE LA CARA ENTRE SI Y CRANEO........................................47

3.3 ANATOMIA ANTROPOLOGICA..................................................................48

3.3.1 PUNTOS CRANEOMTRICOS.........................................................48

3.3.2 NDICE DEL CRANEO.......................................................................49

3.3.3 DETERMINACIN DE LA EDAD.......................................................50

3.3.4 DETERMINACION DEL SEXO..........................................................50

3.3.5 DESARROLLO DE LA CABEZA........................................................51

3.3.6 DESARROLLO DE LA BASE DEL CRNEO.....................................51

3.3.7 DESARROLLO DE LA CALVARIA.....................................................51 3.3.8 DESARROLLO DE LA CARA............................................................52

3.4 ANATOMIA RADIOLOGICA........................................................................53

3.4.1 TOMOGRAFIAS POR CORTES........................................................54

3.4.1.1 TC AXIAL..................................................................................54

3.4.1.2 CORTES DE LA FOSA POSTERIOR.......................................54

3.4.1.3 CORTES SUPRATENTORIALES.............................................55

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3.5 ANATOMIA PATOLGICA.........................................................................57

3.5.1 LESIONES INDUCIDAS POR TRAUMA............................................57

3.5.2 LESIONES VASCULARES...............................................................57

3.5.3 CLASIFICACIN DE LESIONES MICROSCOPICAS.......................57

3.5.3.1 PRIMER GRUPO....................................................................58

3.5.3.2 SEGUNDO GRUPO.................................................................59

3.5.3.3 TERCER GRUPO....................................................................59

CAPITULO 4

4.TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS..................................................60

4.1 DEFINICIN.................................................................................................61

4.2 EPIDEMIOLOGA.........................................................................................62

4.3 CLASIFICACIN..........................................................................................61

4.3.1 MECANISMOS DE PRODUCCIN...................................................65

4.4 DIAGNOSTICO............................................................................................67

4.4.1 LESIONES DE TEJIDOS EPICRANEALES.......................................67

4.4.2 TRAUMATISMOS: FRACTURAS......................................................67

4.4.3 INTRODUCCION: BIOMECANICA....................................................67

4.4.4 PATIOGENIA.....................................................................................68

4.4.5 CUADRO CLNICO............................................................................68

4.4.6 INTERS MDICO-LEGAL...............................................................69

4.5 FUNCIN DEL DIAGNOSTICO...................................................................69

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4.5.1 TCNICAS DE EXPLORACIN........................................................69

4.5.2 SEMIOLOGA RADIOLGICA..........................................................70

4.5.3 TRAUMATISMOS DE LA BASE........................................................72

4.5.3.1 FRACTURAS DEL ESFENOIDES BASIOCCIPITAL...............72

4.5.3.2 FRACTURAS DEL TEMPORAL..............................................72

4.6 COMPLICACIONES HEMORRAGICAS......................................................75

4.6.1 HEMATOMA EPIDURAL...................................................................76

4.6.1.1 FRECUENCIA.......................................................................76

4.6.1.2 PATOGENIA.........................................................................76

4.7 MANIFESTACIONES VASCULARES..........................................................77

4.8 TRAUMA CRANEAL....................................................................................77

4.9 EDEMA CEREBRAL....................................................................................80

4.10 CONTUSIN Y HEMATOMA CEREBRAL................................................81

4.11 HEMATOMA EPIDURAL............................................................................82

4.12 HEMATOMA SUBDURAL..........................................................................84

4.13 HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO................................................85

4.14 FRACTURAS.............................................................................................86

4.14.1 FRACTURAS DE LA BASE DEL CRANEO.......................................87

4.14.2 FRACTURAS LINEAL........................................................................87

4.14.3 FRACTURAS DEPRIMIDA................................................................87

4.14.4 FRACTURAS BASILAR.....................................................................88

4.14.5 FRACTURAS DEL SENO FRONTAL................................................88

4.14.6 FRACTURAS PROGRESIVAS..........................................................88

4.15 NEUMOENCEFALIA..................................................................................89

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4.16 HERNIAS ENCEFLICAS.........................................................................90

4.16.1 HERNIAS SUBFACIAL......................................................................90

4.16.2 HERNIAS TRANSTENTORIAL..........................................................90

4.16.3 HERNIA AMIGDALINA.......................................................................91

4.16.4 HERNIA TRANSTENTORIAL DESCENDENTE.................................91

4.16.5 HERNIA TRANSTENTORIAL ASCENDENTE...................................91

4.16.6 HERNIA EXTERNAS.........................................................................91

4.17 MUERTE CEREBRAL...............................................................................92

4.17.1 HALLAZGOS RADIOLGICOS..........................................................92

4.17.2 CARACTERISTICAS CLNICAS.........................................................93

4.18 DATOS CLNICOS....................................................................................93

4.18.1 ANAMNESIS......................................................................................93

4.18.2 EXPLORACIN.................................................................................94

4.19 OTROS HALLAZGOS...............................................................................95

4.19.1 TAMAO Y REACCIONES PUPILARES..........................................95

CAPITULO 5

5.TRATAMIENTO URGENTE DEL TCE ..........................96

CAPITULO 6

6.SECUELAS POST TRAUMATICAS..............................99

6.1 LESIONES..................................................................................................99

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6.2 ENCEFALOMALACIA.................................................................................99

6.3 DEGENERACION WALLERIANA..............................................................100

6.4 ATROFIA POSTRAUMATICA....................................................................101

6.5 HIDROCEFALIA.........................................................................................101

6.6 COMPLICACIONES VASCULARES TARDIAS.........................................102

6.7 FSTULAS DEL LCR..................................................................................102

6.8 ENCEFALOMALACIA................................................................................102

HIPOTESIS..........................................................................................................103

HIPOTESIS ALTERNATIVA.................................................................................104

DEFINICION DE VARIABLES..............................................................................105

COSNTRUCCION DE LAS VARIABLES.............................................................106

CONCEPTUALIZACION DE LAS VARIABLES...................................................108

METODOLOGIA DE CAMPO..............................................................................114

INTERPRETACION BIOESTADISTICA Y GRFICA DE LOS RESULTADOS

TABLA GENERAL DE DATOS............................................................................124

GRFICO # 1.......................................................................................................125

GRFICO # 2.......................................................................................................126

GRFICO # 3.......................................................................................................127

GRFICO # 4.......................................................................................................128

GRFICO # 5.......................................................................................................129

GRFICO # 6.......................................................................................................130

GRFICO # 7.......................................................................................................131

GRFICO # 8.......................................................................................................132

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GRFICO # 9.......................................................................................................133

GRFICO # 10.....................................................................................................134

GRFICO # 11.....................................................................................................135

GRFICO # 12.....................................................................................................136

GRFICO # 13.....................................................................................................137

GRFICO # 14.....................................................................................................138

GRFICO # 15.....................................................................................................139

GRFICO # 16.....................................................................................................140

GRFICO # 17.....................................................................................................141

GRFICO # 18.....................................................................................................142

GRFICO # 19.....................................................................................................143

GRFICO # 120...................................................................................................144

ANALISIS DE LOS RESULTADOS.....................................................................145

COMPROBACIN DE HIPOTESIS.....................................................................147

VERIFICACIN DE OBJETIVOS Y VARIABLES................................................148

RESUMEN EJECUTIVO......................................................................................150

CONCLUSIONES................................................................................................152

SUGERENCIAS...................................................................................................154

PROPUESTA.......................................................................................................155

BIBLIOGRAFIA....................................................................................................163

INDICE.................................................................................................................164

ANEXOS

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INTRODUCCIN El presente trabajo de tesis se fundament en una evaluacin minuciosa de los traumatismos craneoenceflicos en los individuos que acudieron al rea de Imagenologa de la Clnica Hospital del Sol de la ciudad de Manta, con la pertinente evaluacin del especializado y las tomas por tomografas, haciendo el concerniente rastreo clnico del estadio de la dolencia, desde que ingres con el problema hasta la resolucin de la patologa revalidadas en las evaluaciones posteriores al tratamiento en la evolucin con el apoyo teraputico. El mayor ndice de afeccin a nivel del parnquima cerebral por traumas craneoenceflicos fue del 43%. De la poblacin predominante fue la masculina con el 80 %, sin que esto indique que el sexo femenino este exento del problema, con edades comprendidas entre 20 a 80 aos y de mayor incidencia para la localidad urbana con el 70 % que para la rural con el 30 %. Con los nuevos avances tecnolgicos y la mayor experiencia clnica, las indicaciones de la TAC cerebral simple de crneo se han expandido cuantiosamente en los ltimos aos. Las caractersticas bsicas de la imagen que hacen posible la mayor garanta diagnstica de la TAC son:

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1.- La disminucin del problema de la superposicin de estructuras anatmicas propias de los mtodos de imagen convencionales, como las radiografas, mediante el uso de estudios transaxiales y cortes de imagen tan finos como se demande.

2.- La mayor capacidad de segregacin de densidades radiogrficas de la TAC respecto a los mtodos de radiologa convencional, conservando una resolucin espacial lo competentemente alta.

3.- La capacidad de generar series de datos en 3D que puedan manipularse para adquirir reconstrucciones de todo el parnquima cerebral de estructuras especficas de forma interactiva con el usuario.

Debido a stas caractersticas, la interpretacin diagnstica en la TAC es habitualmente ms factible y menos dependiente del observador que con otros mtodos de imagen, el problema permanece en el coste del examen.

Es por eso que en este trabajo se resalt la importancia de la TAC en los procesos por traumas craneoenceflicos, recomendndonos que sta propiedad de imagen es la base de todo diagnstico como reflejo del papel sobresaliente que ha venido a desempear dicha modalidad de imagen en el mbito hospitalario en la

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prctica de la neurologa cerebral. A menudo la apreciacin mdica sugiere anormalidad pero no es la nica prueba que sugiera enfermedad cerebral, pero cuando existen signos y sntomas anormales descritos al cerebro sea o no sea especfico es necesario valorarlo con la modalidad de imagen por TAC, la experiencia manifiesta que suele ser ms sospechoso tomar la anormalidad en la revisin clnica como punto de partida para planear la investigacin diagnstica.

Se han alcanzado variados progresos al perfeccionarse constantemente las tcnicas y al aumentar nuestros conocimientos en el campo de la anatoma radiolgica normal y patolgica, pero an as los problemas de interpretacin para el diagnstico de cualquiera de las enfermedades del parnquima cerebral aun establecen un desafo. En general el proceso diagnstico entraa 4 etapas consecutivas:

1.-Se Identific el o los problemas que requieren investigacin.

2.-Se consider las enfermedades o sndromes capaces de causar el problema especfico.

3.-Se formul e inici una estrategia en la cual se emplearon pruebas o maniobras diagnsticas en forma

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secuencial y sistemtica para esclarecer la etiologa especfica del problema y reducir a un mnimo las dilaciones, gastos, dolores y riesgos; y

4.-Se valoraron los datos acumulados para determinar si se ha arribado al diagnstico.

En la generalidad de los casos de enfermedades cerebrales conviene adquirir una base preliminar de datos que comprenden antecedentes como examen fsico antes de elegir el o los problemas que habrn de servir de punto de referencia para investigaciones subsiguientes. Pero aunque haya sntomas, se cree que la estrategia ms fructfera suele residir en elegir la importancia respecto al problema en cuestin como punto focal para desenvolver la investigacin diagnstica. Por ello se parte de la deduccin hipottica cimentada en los conocimientos empricos y estudios lgicos de la patologa mencionada en la hiptesis general y alternativas, defendiendo cada una de las variables que condujeron hacia las respuestas con el fin de dilucidar las interrogantes hechas en el planteamiento del problema. La metodologa aplicada en este trabajo de titulacin requiri anlisis inductivo lgico, utilizando la observacin como mtodo de recoleccin de datos.

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Los traumatismos que inciden sobre la cabeza son un problema significativo para la salud pblica como lo manifiestan las cifras que se manejan en los estudios epidemiolgicos. Estas lesiones exceden los lmites de la medicina al necesitar, para su prevalencia, medidas que afectan al conjunto social. En este tenor, el papel de la Imagenologa es vital, al haberse convertido en una de las piezas cardinales del diagnstico, contribuyendo, mediantes tcnicas como la Tomografa axial Computarizada, al tratamiento efectivo de estos pacientes. La trascendencia del Traumatismo Craneoenceflico (TCE), desde el punto vista epidemiolgico, viene dada por su gran frecuencia establecindose en la primera causa de muerte e incapacidad de sujetos de edad inferior a los 40 aos en las sociedades occidentales. Ms del 50% de los fallecidos por politraumatismo sufren un Traumatismo Craneoenceflico (TCE). Un 60% de las muertes ocurridas en accidentes de transito se deben a un Traumatismo Craneoenceflicos (TCE). Personifican el 5% de los ingresos de las urgencias hospitalarias y un 30% de los pacientes atendidos por los servicios de neurociruga y el 2% para el servicio de psiconeurologa. La mortalidad global de estos pacientes se emplaza entre el 15 y el 20%.

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En un sondeo realizado en la sala de Imagenologa de la Clnica Hospital del Sol de la Ciudad de Manta se adquirieron los siguientes datos que estn grabados en la memoria del tomgrafo:

Datos Estadsticos

Personas por accidentes o traumas en Traumas Craneoenceflicos (TCE) es del 30% de los casos. Por ende la Tomografa Axial Computarizada es la tcnica de eleccin para el diagnstico y la orientacin del paciente con traumatismo moderado o grave, que ingresa en el hospital durante su evaluacin inicial. Cada una de las distintas patologas cerebrales por Traumas Craneoenceflicos (TCE) pueden producir preferentemente un tipo de patrn en la imagen obtenida por Tomografa Axial Computarizada (TAC), entonces Cules son los objetivos bsicos del anlisis de la imagen de la anatoma craneoenceflica en una persona que se sospecha clnicamente de Traumatismo Craneoenceflico (TCE)?, Cul es la localizacin y extensin de la enfermedad?, Tendr complicaciones en los estudios sucesivos postratamiento?, La patologa craneoenceflica encontrada en la imagen ser subjetiva de un proceso por Trauma Craneoenceflico (TCE)?

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JUSTIFICACIN

El actual trabajo de investigacin pone en evidencia la utilidad y la importancia de la Tomografa Axial Computarizada (TAC) como herramienta bsica para la evaluacin y determinacin diagnstica de la prevalencia de los traumas craneoenceflicos (TCE). Situando de manifiesto esta gnosis se consider estudiar el cerebro en los procesos traumticos por TCE de acuerdo a las estadsticas propuestas en el planteamiento del problema antepuesto a un sondeo global y en la zona de campo a indagar en este caso el rea de Imagenologa la Clnica Hospital del Sol de la Ciudad de Manta.

El proyecto general es demostrar y revalidar cada uno de los datos estadsticos investigados y acreditar para dejar clara constancia que la TAC como instrumento bsico de eleccin en las salas de urgencias para cada tipo de paciente de acuerdo a su compromiso traumtico.

Al referir con este arquetipo de examen radiolgico se puede confirmar de forma categrica la extensin y las complicaciones que estas patologas previamente mencionadas originan en el parnquima cerebral y que da la oportunidad de perfeccionar criterios vlidos para el

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mdico quien se apoya en estos instrumentos y convalida los resultados obtenidos en una indagacin clnica y radiodiagnstica.

El propsito y la base de este proyecto fue ofrecer una alternativa confiable al usuario y en concreto al mdico tratante y as se plasmaran las exigencias de esta sociedad que avanza en el camino y evolucin mdico-tecnolgica promoviendo confiabilidad profesional mdico-usuario en una apropiada y eficaz exploracin diagnstica, y as se manifiesta una mejor atencin y un excelente tratamiento que favorecer con la recuperacin del grupo humano en estudio.

Se plantea el cumplimiento de este estudio al esbozar un instrumento de recoleccin de datos, el mismo que almacen las principales variables del estudio a investigar que fueron: edad, sexo, diagnstico clnico, tipo de lesin y resultados de la tomografa.

La meta de esta obra fue puntualizar cada caso sealado de la forma ms clara y familiar los datos que se compendiaron en esta investigacin con nfasis a un beneficio familiar social hacia la recuperacin total de la persona afectada, con independencia y productividad.

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OBJETIVO GENERAL:

Establecer el singular aporte que demanda la Tomografa Axial Computarizada en la evaluacin radiodiagnstica del parnquima cerebral para determinar la prevalencia en los Traumas Craneoenceflicos (TCE) en las personas que acuden al area de Imagenologa de la Clnica Hospital del Sol de la Ciudad de Manta durante el periodo de Mayo a Noviembre del 2008, y de este modo formar parte del equipo multidisciplinario que asiste a la salud integral del ser biosicosocial con total independencia para la familia y la sociedad, con nfasis a la prevencin.

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OBJETIVOS ESPECFICOS:

Determinar mediante Tomografa Axial Computarizada (TAC) la periodicidad del Trauma Craneoenceflico (TCE), con respecto a la edad.

Precisar mediante Tomografa Axial Computarizada (TAC) la asiduidad de Trauma Craneoenceflico (TCE), con respecto al sexo.

Conocer el grado de afeccin y evolucin del parnquima cerebral, segn el tipo de afeccin del Trauma Craneoenceflico (TCE), segn el sexo.

Considerar el grado de afeccin y evolucin del parnquima cerebral, segn el tipo de Trauma Craneoenceflico (TCE), segn la edad.

Correlacionar con los datos clnicos y determinar el tipo de accidente en cada persona

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con: la edad. Sexo, estado civil, instruccin ocupacional, ingresos econmicos, situacin cultural (hbitos, vicios, deporte, recreacin, etc.).

Precisar el rgimen alimentario del grupo en estudio.

Conocer signos y sntomas concernientes con el Trauma Craneoenceflico (TCE) y sus complicaciones.

Determinar la validez del estudio para diagnstico, pronstico y tratamiento del Trauma Craneoenceflico (TCE).

Priorizar las causas y las consecuencias del Traumas Craneoenceflicos (TCE).

Formular un plan de seguimiento en personas con TCE con nfasis a notificar la patologa a travs de educacin y conferencia permanente.

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ESQUEMA DE CONTENIDO DEL MARCO TEORICO

CAPITULO 1

1. CLINICA DEL SOL

1.1 DEPARTAMENTO DE IMAGENOLOGIA

1.1.1 DESCRIPCIN

1.1.2 MISIN

1.1.3 VISIN

1.1.4 OBJETIVOS

1.1.5 ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL

CAPITULO 2

2. ESTUDIO RADIOLOGICO

2.1 INTRODUCCIN Y CONCEPTO

2.2 TCNICAS DE IMAGEN

2.2.1 RADIOGRAFIA CONVENCIONAL DE CRANEO

2.2.2 ECOGRAFIA O ANGIOGRAFIA CONVENCIONAL

2.2.3 TOMOGRAFIA CONVENCIONAL

2.2.4 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

2.2.4.1 TECNICA DE TC

2.2.4.2 ESTUDIOS SIN CONTRASTE

2.2.5 RESONANCIA MAGNETICA

2.3 RESUMEN

2.4 CONTROL EVOLUTIVO

CAPITULO 3

3. ANATOMIA

3.1 ANATOMIA DEL CEREBRO

3.1.1 DURAMADRE Y ESTRUCTURA SUPERFICIALES

3.1.2 VENTRICULOS

3.1.2.1 VENTRICULOS LATERALES

3.1.2.2 TERCER VENTRICULO

3.1.2.3 CUARTO VENTRICULO

3.1.3 HEMISFERIOS CEREBRALES

3.1.4 SUSTANCIA BLANCA HEMISFERICA

3.1.5 FOSA POSTERIOR

3.1.6 VASCULARIZACION

3.1.7 CALCIFICACIONES NORMALES

3.1.7.2 PLEXOS COROIDEOS

3.1.7.3 GLANDULA PINEAL Y HABNULA

3.1.7.4 CALCIFICACIN DE LA HOZ DEL CEREBRO

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3.2 ANATOMIA OSTEOLOGICA DEL CEREBRO

3.2.1 HUESOS DEL NEUROCRANEO

3.2.2 HUESOS SUTURALES

3.2.3 HUESOS DE LA CARA

3.2.4 ESQUELETO DE LA CABEZA EN GENERAL

3.2.4.1 CALOTA

3.2.4.2 BASE DEL CRANEO

3.2.4.2.1 BASE DEL CRANEO EXTERNA

3.2.4.2.2 BASE DEL CRANEO INTERNA

3.2.4.3 ESQUELETO FACIAL

3.2.4.3.1 DESCRIPCIN

3.2.4.3.2 CAVIDADES DE LA CARA

3.2.5 ARTICULACIONES DE LA CABEZA

3.2.5.1 ARTICULACIONES DEL HUESOS DEL CRANEO ENTRE SI

3.2.5.2 ARTICULACIONES DE HUESOS FACIALES Y DEL CRANEO

3.3 ANATOMIA ANTROPOLOGICA

3.3.1 PUNTOS CRANEOMETRICOS

3.3.2 INDICE GENERAL

3.3.3 DETERMINACION DE LA EDAD

3.3.4 DETERMINACION DEL SEXO

3.3.5 DESARROLLO DE LA CABEZA OSEA

3.4 ANATOMIA RADIOLOGICA

3.4.1 TOMOGRAFIA POOR CORTES

3.4.1.1 ANATOMIA NORMAL EN TC

3.4.1.2 CORTES DE LA FOSA POSTERIOR

3.4.1.3 CORTES SUPRATENTORIALES

3.5 ANATOMIA PATOLOGICA

3.5.1 LESIONES ENCEFALICAS INDUCIDAS POR TRAUMATISMO

3.5.2 LESIONES VASCULARES

3.5.3 CLASIFICACION DE LESIONES MACROSCOPICAS

3.5.3.1 PRIMER GRUPO

3.5.3.2 SEGUNDO GRUPO

3.5.3.3 TERCER GRUPO

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CAPITULO 4

4. TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS

4.1 DEFINICION

4.2 EPIDEMIOLOGIA

4.3 CLASIFICACION

4.4 DIAGNOSTICO DE LESIONES PRIMARIAS

4.4.1 LESIONES DE LOS TEJIDOS EPICRANEALES

4.4.2 TRAUMATISMOS CRANEALES

4.4.3 INTRODUCCIN BIOMECANICA

4.4.4 PATOGENIA

4.4.5 CUADRO CLNICO

4.4.6 INTERS MEDICO- LEGAL

4.5 FUNCION DEL DIAGNOSTICO REDAIOLOGICO

4.5.1 TECNICA DE EXPLORACION

4.5.2 SEMIOLOGIA RADIOLOGICA

4.5.3 TRAUMATISMO DE LA BASE

4.5.3.1 FRACTURAS DE ESFENOIDES BASOCCIPITAL

4.5.3.2 FRACTURAS DEL TEMPORAL

4.6 COMPLICACIONES HEMORRAGICAS DE LOS TCE

4.6.1 HEMATOMA EPIDURAL

4.6.1.1 FRECUENCIA

4.6.1.2 PATIOGENIA

4.7 MANIFESTACIONES VASCULARES EN EL TRAUMA DE CABEZA Y CUELLO

4.8 TRAUMA CRANEAL

4.9 EDEMA CEREBRAL

4.10 CONTUSIN Y HEMATOMA CEREBRAL

4.11 HEMATOMA EPIDURAL

4.12 HEMATOMA SUBDURAL

4.13 HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO

4.14 FRACTURAS

4.14.1 FRACTURAS DE LA BASE DEL CRANEO

4.14.2 FRACTURA LINEAL

4.14.3 FRACTURA DEPRIMIDA

4.14.4 FRACTURA BASILAR DEL CRANEO

4.14.5 FRACTURA DEL SEO FRONTAL

4.14.6 FRACTURAS PROGRESIVAS

4.15 NEUMOENCEFALIA

4.16 HERNIACIONES

4.16.1 HERNIA SUBFACIAL

4.16.2 HERNIA TRANSTENTORIAL

4.16.3 HERNIA AMIGDALINA

4.16.4 HERNIA TENTORIAL DESCENDENTE

4.16.5 HERNIA TENTORIAL ASCENDENTE

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4.16.6 HERNIAS EXTERNAS

4.17 MUERTE CEREBRAL

4.18 DATOS CLINICOS MAS SIGNIFICATIVOS

4.18.1 ANAMNESIS

4.18.2 EXPLORACIN FSICA

4.19 OTROS HALLAZGOS NEUROLGICOS

4.19.1 TAMAO Y REACCIONES

5. TRATAMIENTO URGENTE DEL TRAUMA CRANEOENCEFALICO

6. SECUELAS POST TRAUIMATICAS 6.1 LESIONES DE LA FASE TARDA

6.2 ENCEFALOGRAMA POST TRAUMATICA

6.3 DEGENERACION WALLERIANA

6.4 ATROFIA POST TRAUMATICA

6.5 HIDROCEFALIA

6.6 COMPLICACIONES VASCULARES TARDAS

6.7 FSTULAS DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEA

6.8 INCAPACIDADES RESULATANTES ACAUSA DEL TRAUMA CRANEAL.

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MARCO TEORICO CONCEPTUAL

ANTECEDENTES

1. CLINICA DEL SOL 1.1 DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA 1.1.1DESCRIPCIN.

El departamento de radiologa de la Clnica del Sol, brinda sus servicios en de la ciudad de Manta, basndose en las normas establecidas y reglamentos internos que rigen a esta institucin, cubriendo las demandas del servicio de manera oportuna, con calidad y diligencia.

Est ubicado junto al Hospital Rodrguez Zambrano, en el sureste de la ciudad de Manta, en la calle 18, entre la avenida 38 y 39. El horario de atencin es de 8: 00 a 17:00 de lunes a viernes, y los das sbados en horas de la maana, la atencin al pblico es servicial y acuden pacientes de distintos estratos sociales.

En el rea de Radiologa labora el personal de salud destinado a esta funcin. En observaciones realizadas dentro de este departamento nos hemos percatado que existe un porcentaje significativo de pacientes que requieren un estudio tomogrfico debindose este a Traumatismo craneoenceflico.

1.1.2 MISIN

Brindar atencin de salud en los niveles primarios y secundarios, a toda la poblacin de afluencia e influencia, con personal capacitado, tecnologas al alcance de todo presupuesto, brindando atencin con calidad y calidez.

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1.1.3 VISIN

Con la finalidad de precisar las expectativas emergentes que requiere una comunidad catica en sus sistemas de desarrollo que asegure condiciones optimas de bienestar social, la clnica El Sol, garantiza a servicios de salud oportunos y accesibles a los diferentes niveles sociales.

La clnica El Sol, ofrecer acceso directo para satisfacer las necesidades de la poblacin que lo requiere, contando con recursos humanos especializados y conscientes de la realidad nacional, con una infraestructura funcional acorde con las necesidades de la institucin con suficiente material y equipo, con un sistema de logstica gerencial, logrando de manera efectiva y participativa, con calidad y bajo criterios de altruismo para ejercer la atencin clnica a la comunidad.

1.1.4 OBJETIVOS

Proporcionar al equipo mdico un instrumento que evidencia las condiciones de salud, factores de riesgo, problemas o necesidades del rea de inters y poder plantear estrategias de trabajo para disminuir la morbo-mortalidad de los grupos de riesgo y poblacin en general.

Identificar los cuidados mdicos primarios en los grupos afectados. Incentivar a la comunidad en los programas y actividades para promover la

participacin social.

1.1.5 ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL

A. DIRECTOR DE LA CLINICA.

Planificar los programas tcnicos y administrativos de la clnica. Organizar, dirigir, y coordinar los programas de trabajo. Formular requerimientos necesarios de recursos humanos, materiales y

financieros. Autorizar permisos, vacaciones y licencias de acuerdo a las disposiciones

vigentes. Investigacin.

- Supervisin, control y evaluacin.

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B. Enfermera jefe Clnica

- Administracin y planificacin local.

- Supervisin control y evaluacin del personal.

- Atencin directa.

C. Auxiliar de enfermera.

- Administracin del usuario.

- Atencin directa del usuario.

D. Personal auxiliar administrativo

- Mantener limpia la clnica.

- Retirar el material de bodega.

E. Mdico tratante

- Atencin directa al paciente.

- Solicitar exmenes complementarios que requiera el paciente.

- Atender o solicitar interconsultas de la especialidad o de otra especialidad.

- Cumplir con normas de la institucin.

F. Secretaria

- Organizar y mantener el sistema de archivo de la documentacin de la clnica.

- Recibir y clasificar la correspondencia.

- Redactar y Digitar la correspondencia dispuesta de la direccin.

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2. ESTUDIO RADIOLOGICO

2.1 INTRODUCCION Y CONCEPTO

Los rayos x fueron descubiertos de modo accidental durante las dcadas de 1870 y 1880 al investigar la conduccin de rayos catdicos, a travs de tubos de vidrio al vacio llamados tubos de Crookes. Wilhelm Conrand Roentgen, el 8 de Noviembre de 1895 usando incidentalmente material de laboratorio radiogrfico y sustancias fluorescentes y el tubo de Crookes logro tomar la primera radiografa de la mano de su esposa en beneficio de la medicina.

Se tiene registro de descubridores de Rayos x pero que jams supieron que haban hecho tal descubrimiento. Por lo que se seala a Wilhelm Roentgen como el descubridor oficial.

Tal descubrimiento despert el inters de diferentes investigadores quienes a partir de ese momento dieron con las posibles pistas que le conduciran a perfeccionar sus propias invenciones. Como es el caso de Becquerel, Poincare, entre otros.

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En un periodo de casi 15 aos a partir del descubrimiento y con el perfeccionamiento de las invenciones aportadas por los investigadores empieza la utilizacin de los rayos X dentro de la medicina, as como su utilizacin en algunos hospitales.

De la Radiologa convencional nace prematuramente en 1915 el principio tomografico, en diferentes pases por diferentes cientficos, no fue hasta 1950 que se creo el primer patente funcional tomografico, lo que constituyo el avance mas significativo de la ciencia de la poca.

La ampliacin de la imagen utilizando amplificadores fue un avance revolucionario para su tiempo. La aparicin de la placa radiogrfica tal como la conocemos en la actualidad tuvo lugar aproximadamente en 1900, con una base de nitrato de celulosa, que eran altamente inflamables y produjeron incendios en diversos centros de salud, por lo que el perfeccionamiento vino con la utilizacin con bases de acetatos.

El esa misma poca aparece el primer procesador automtico, que si bien era primitivo dio las bases que tienen en la actualidad.

Es en ese momento que se empieza a estudiar al ser humano en relacin a la aplicacin de rayos X , permitiendo indicar la situacin clnica y diagnostica de los pacientes basndose en una imagen del interior del organismo sin tener que recurrir a la diseccin para observar, es decir al estudio in vivo.

El diagnostico por imagen actual, en los ltimos decenios se ha visto aparecer nuevas tcnicas que de manera oportuna han venido a complementar los medios diagnsticos a nuestro alcance, como es el uso de los ultrasonidos, la tomografa computarizada, la resonancia magntica y la medicina nuclear.

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2.2 TCNICAS DE IMAGEN

2.2.1 RADIOGRAFA CONVENCIONAL DEL CRNEO

Imprescindible en el pasado, puede ayudar en la evaluacin de algunas fracturas conminutas, difciles de explorar en la TC (en el sndrome del nio maltratado). Volveremos sobre ello al comentar las fracturas craneales. Al estar desprovista de valor predictivo en las lesiones del parnquima enceflico, carece de utilidad clnica real. En la fase aguda quedan algunas indicaciones en el paciente estable con lesiones en la cara.

En la fase inicial, la nica radiologa convencional necesaria es la indicada para el estudio del Trax y la columna cervical, de las lesiones seas de los miembros, que son parte de la evaluacin urgente inicial del politraumatizado. Comienzan a imponerse protocolos de exploracin con TC de las diferentes regiones del cuerpo (trax abdomen) de pacientes politraumatizados de alto riesgo.

En la fase crnica, las ostetis se evalan mejor con imagen convencional que con TC.

El estudio radiolgico del crneo. No est indicado en la fase aguda y tiene poco valor en el tratamiento clnico iniciadle un TCE.

Se puede utilizar su utilizacin:

En el paciente con TCE leve antes de ser dado de alta. En aquellos casos donde existan dudas acerca del origen Traumtico de la

lesin.

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En circunstancias de las que se puedan derivar problemas legales (accidente de trfico o agresin, vase el estudio radiolgico del crneo en los traumatismos).

2.2.2 ECOGRAFA O ANGIOGRAFA CONVENCIONAL

En algunas ocasiones, durante la fase aguda, estn indicadas la ecografa o la angiografa convencional como tcnicas de confirmacin y complemento de la semiologa aportada por la ARM o la angiografa-TC, de forma particular en el estudio de lesiones vasculares como diseccin traumtica o heridas de vasos del cuello y cara.

Igualmente se deben conocer estos datos siempre que se plantee la posibilidad de heridas penetrantes, con proyectil incluso o no, si se prevn trayectorias cuya lesin interese a un vaso.

En la fase subaguda o crnica, vuelve a plantearse la misma metdica en el diagnstico y posible tratamiento de aneurismas o fstulas arteriovenosas de origen traumtico.

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2.2.3 TOMOGRAFA CONVENCIONAL

La imagen radiogrfica es una representacin bidimensional de una estructura tridimensional. En una radiografa simple las imgenes se superponen unas sobre otros, con lo que se presentan diversos problemas al momentos de plantear un diagnostico, con el fin de descartar esta desventaja se creo la tomografa donde aparte de estudiar las dos dimensiones conocidas aportara una mas, la de profundidad, no solo eso sino que permitiese visualizar en cortes, donde la vsceras y otros elementos representasen su ubicacin normal. Se creo en 1930, y a partir de entonces ha pasado por procesos de sistematizacin eficaces con el fin de mejorar todos los detalles de su patente que padeciesen dificultad.

La imagen se consigue por un mecanismo especial que mueve el tubo emisor de Rayos X y placa simultneamente y en direcciones opuestas por medio de una palanca conectada con el tubo de rayos x y el transportador de la pelcula. Esta tcnica ya casi no es utilizada ya que en la actualidad se usa la tomografa computarizada.

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2.2.4 TOMOGRAFA COMPUTARIZADA

La utilizacin de ordenadores en la radiologa convencional ha permitido el desarrollo de mtodos mejorados como la radiografa digital, la densitometra sea, tomografa computarizada, y resonancia magntica, cuyas bases radican en los estudios previos de la radiacin y sus mtodos diagnsticos.

En esta parte nos interesa hacer referencia a la tomografa computarizada.

En 1972 Hounsfield, un ingeniero de laboratorios de la EMI, empresa dedicada a la produccin de discos musicales y aparatos smiles, especulaba sobre la posibilidad de construir la densidad radiolgica de un determinado nmero de medidas de la transmisin de un fino haz de rayos X. Concluy que poda alcanzarse con dosis moderadas de radiacin y que poda conseguirse una exactitud del 0,5 %, muy superior a la de los procedimientos radiolgicos convencionales.

De esa observacin de la capacidad de un ordenador de calcular la distancia de un cuadro cuando se dispone de un solo haz, permiti la implicacin de ms emisores en

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diferentes angulaciones, con lo que pudo descifrar la cantidad de cuadros que conforman una matriz, de esa manera nace la tomografa moderna.

A travs del tiempo ha pasado por tcnicas de perfeccionamiento conocidas como generaciones cuyo objetivo principal era cubrir la deficiencias que aun tenia, de esa forma llegamos al aparato moderno, con una resolucin detallada, completa y capaz de ejercer un diagnostico preciso.

No existe campo de la medicina que no se hay visto beneficiado por el uso de la tomografa computarizada, evitando exploraciones molestas, dolorosas y peligrosas han sido abandonadas por una tcnica mas segura que es ofrecida por este tipo de instrumento.

Es altamente utilizada en el estudio del SNC (Sistema nervioso central), constituyendo un estudio de rigor para problemas de este tipo. En ocasiones es permisible utilizar contraste para mejorar la identificacin de las partes as como su fisiologa.

Es la tcnica de eleccin para el diagnstico y la orientacin del paciente con un traumatismo moderado o grave, que ingresa en el hospital, durante su evaluacin inicial. Es el medio adecuado para la deteccin de las lesiones inmediatamente quirrgicas, por su sensibilidad y seguridad en el diagnstico de la hemorragia quirrgicamente importante, situada en cualquier compartimiento anatmico. El examen de tejido seo del crneo y de la cara, con la demostracin de posibles fracturas, se realiza tambin de forma adecuada. Supera, por su accesibilidad, a la RM, ya que esta tcnica es demasiado compleja instrumentalmente para el estudio del paciente agudo, habitualmente inestable.

Este planteamiento se ha confirmado en la mayora de los estudios. Sin embargo, la sensibilidad de la TC es superada por la de la RM en el diagnstico de las pequeas colecciones hemorrgicas intraparenquimatosas o del dao parenquimatoso directo. En el caso del hematoma subdural es de pequeo tamao solo se diagnosticaron con TC el 58 % de las lesiones encontradas con RM. La sensibilidad general de estas pruebas es desigual: 63,4 % para la TC frente al 96.4 % para la RM. Por tanto, en caso de disparidad clnica/imagen de TC se puede recurrir a la RM con fines diagnsticos.

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Los traumatismos craneoenceflicos leves representan una situacin clnicamente incmoda, puesto que, por una parte, su enorme frecuencia hace econmicamente inviable la realizacin sistemtica de estudios complejos de imagen en todos ellos y la radiologa convencional no aporta datos significativos. En estos casos es necesario insistir en la necesidad de una buena anamnesis. Si no hay prdida de conocimiento inicial, el riesgo es mnimo y no se requiere control radiolgico o vigilancia hospitalaria. El seguimiento de este dato clnico (nivel de conciencia) es definitivo para que, en caso de que este alterada, utilizar los mtodos, diagnsticos apropiados.

2.2.4.1 TCNICA DE TC La TC craneal de rutina se realiza en el eje axial con una angulacin de 15 a 20 del gantry respecto a la lnea cantomeatal. Esta angulacin disminuye la irradiacin a los ojos. Recientemente, existe una tendencia en los estudios de TC a reducir este ngulo paralelo a la lnea cantomeatal para poder compararlos con los cortes de RM. Esta ltima tcnica es preferible para el estudio axial de las rbitas y la regin selar. El grosor del corte vara entre los diversos escneres y puede ajustarse en funcin del rea de inters. En los estudios de rutina se usan cortes de 8 a 10 mm. En la evaluacin de las rbitas, la hipfisis, las regiones supraselar y paraselar y el ACP se necesitan grosores de cortes de 1,5 a 3 mm. En estas situaciones tambin resulta fundamentales los estudios de TC coronales. La utilizacin de algoritmo seo es muy importante para la revisin de los detalles seos en la evaluacin de los pacientes traumatizados con enfermedades de los huesos faciales y de porcin petrosa del temporal.

2.2.4.2 ESTUDIOS CON CONTRASTE

Excepto en los traumatismos agudos, excluyendo la hemorragia en el ictus agudo, la hidrocefalia y el seguimiento de pacientes traumatizados, el uso de medios de contrastes intravenosos es rutinario. Debe administrarse al menos 100 ml, preferiblemente 150 ml, de agente de contraste yodado al 60% para conseguir unos resultados ptimos. En la evaluacin de las malformaciones arteriovenosas, las neoplasias (primarias o metastsicas), la hipfisis y la regin selar, el uso de contraste

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es esencial a menos que este contraindicado por la existencia de enfermedad renal o antecedentes de sensibilidad al medio de contraste.

En los estudios poscontraste, las siguientes estructuras se realzan fisiolgicamente sin rotura de la barrera hematoenceflica:

1. La hipfisis y su tallo se realzan de forma homognea. La heterogeneidad es un signo de procesos patolgicos.

2. Estructuras durales como la hoz del cerebro, la hoz del cerebelo, la tienda del cerebelo a lo largo del seno cavernoso y la escotadura tentorial.

3. Estructuras arteriales de la regin supraselar, como el polgono de Willis y las porciones proximales de las ateras cerebrales anterior, media y posterior. Las estructuras venosas profundas, como la vena cerebral interna, la vena de Galeno y los senos durales, muestran realce.

4. El plexo coroideo de los ventrculos laterales tercero y cuarto. Debe tenerse cuidado de no confundir el realce nodular del cuarto ventrculo o un realce en forma de coma dentro de las astas inferiores, conectando con el resto del plexo en la encrucijada ventricular, con la masa de realce.

El uso intratecal de medios de contraste ha quedado prcticamente obsoleto en la evaluacin de las enfermedades intracraneales. Esta tcnica se utilizaba habitualmente para la evaluacin de masas en el ACP y en la regin selar y del sndrome de la silla vaca.

2.2.5 RESONANCIA MAGNTICA Dentro de la primera semana o en controles posteriores, con el paciente estabilizado, el dao parenquimatoso se debe evaluar con RM, con un objetivo pronstico fundamental, pues estas imgenes son el medio de eleccin para el estudio de las posibles secuelas tardas.

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Esta pauta permite el diagnstico precoz y la deteccin de colecciones hemorrgicas relacionadas con la presencia del dao axonal difuso y focos corticales de contusin que cursen con trastornos tanto graves como leves del nivel de consciencia.

La sensibilidad para demostrar dao parenquimatoso por TC/RM es 60/98 durante los primeros tres das. Su aportacin es decisiva en el diagnstico de las secuelas tardas: encefalomalacia poscontusiva, hidrocefalia, etc.

La RM es el complemento eficaz para la determinacin del dao cerebral de los nios maltratados.

La angiografa-RM se aplica para la delimitacin de anomalas vasculares como oclusin arterial, fstulas arteriovenosas, aneurismas disecantes o venopata oclusiva.

2.3 RESUMEN

Tomografa computarizada. La neuroimagen en la fase aguda est centrada siempre en las aportaciones de la TC como tcnica de eleccin. En funcin del cuadro clnico se puede dudar entre su realizacin inmediata o diferida, solicitando la realizacin del resto de las tcnicas como apoyo. Como pauta general puede solicitarse su apoyo diagnstico en pacientes con:

Puntuacin < 11 en la escala de Glasgow. Las puntuaciones 12 13, que se asocian a una mortalidad muy baja,

no estn exentas de complicaciones, que deben ser diagnosticadas y tratadas.

Deterioro neurolgico progresivo. Puntuacin alta en la escala de Glasgow, pero con signos focales u

otros indicios de lesin.

Los objetivos del diagnstico en las primeras etapas son la demostracin de hematomas (epidural, subdural o intraparenquimatosos), hemorragia subaracnoidea,

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edema, dao parenquimatoso, hundimientos, hidrocefalia, signos de anoxia o reas de infarto y neumoencfalo.

La TC inicial puede ser normal. Al menos un 30 % de los traumatizados graves tienen una TC inicial normal e incluso otras posteriores negativas. Pueden seguir siendo normales a pesar de una evolucin clnica grave.

Resonancia magntica. Se realiza dentro de la primera semana o posteriormente, con el paciente estabilizado, si existe una discordancia entre la clnica y la imagen en la TC. El dao parenquimatoso, principal causa de esta discordancia, se examina con RM. Los objetivos son fundamentalmente pronsticos, por lo que es el mtodo de eleccin para el estudio de las posibles secuelas tardas.

2.4 CONTROLES EVOLUTIVOS.

El agente traumtico, aunque de accin instantnea, pone en marcha un mecanismo complejo con una dinmica propia, que propicia la aparicin de lesiones secundarias que es preciso diagnosticar y tratar.

Indicaciones de la neuroimagen de control a las 24/48/72 horas (TC).

Evolucin clnica desfavorable. Imposibilidad de obtener datos clnicos de un enfermo sedado. Control de lesiones conocidas clnicamente importantes, hematomas tratados

de forma conservadora. El objetivo del diagnstico es controlar la aparicin de las posibles complicaciones de la fase subaguda precoz (hematoma subdural o intraparenquimatosos)

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3. ANATOMA 3.1 ANATOMA DEL CEREBRO

3.1.1 DURAMADRE Y ESTRUCTURAS SUPERFICIALES

La sustancia cerebral est recubierta por lquido cefalorraqudeo (LCR) para permitir que el encfalo flote en la cavidad intracraneal. El encfalo est separado del crneo por la piamadre, la aracnoides y la duramadre. La piamadre sigue todas las circunvoluciones y est separada de la aracnoides por el LCR. La capa mas externa de la duramadre est unida al periostio del crneo. La duramadre se encuentra separada de la aracnoides por un espacio subdural potencial. Los senos durales son estructuras venosas formadas entre las reflexiones durales y sus bordes confluyentes, formando as los senos longitudinales superior e inferior, transverso, sigmoideo, cavernoso y recto. Estos senos drenan en el sistema venoso yugular.

3.1.2 VENTRCULOS

Existen cuatro ventrculos en el encfalo que contienen plexos coroideos productores de LCR.

3.1.2.1 VENTRICULOS LATERALES

Tradicionalmente, el ventrculo lateral izquierdo se denomina primer ventrculo y el ventrculo lateral derecho segundo ventrculo. Los dos ventrculos laterales comunican con el tercer ventrculo a travs del agujero interventricular o de Monro, situado en la lnea media. Los ventrculos laterales son cavidades abiertas con forma de C que se extiende en sentido anteroposterior dentro del tejido cerebral profundo. Estn revestidos por una capa de clulas ependimarias, formando las paredes internas.

Las prolongaciones anteriores dentro de los lbulos frontales se denominan astas anteriores (frontales). stas estn separadas entre s en la lnea media por el septum pellucidum. A veces existe una cavidad entre las dos capas del septum, la denominada cavidad del septum pellucidum o quinto ventrculo, que se ve principalmente en los primeros aos de vida. La prolongacin posterior de esta cavidad entre los dos ventrculos laterales forma el ventrculo de Verga, que une los

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espacios subaracnoideos por detrs de la regin pineal. Las astas anteriores estn limitadas lateralmente por la cabeza de los ncleos caudados, y en direccin anterior por la rodilla del cuerpo calloso.

El Cuerpo de los ventrculos laterales se extiende en sentido posterior sobre el cuerpo calloso y est limitado por el cuerpo de los ncleos caudados. La prolongacin posterior del cuerpo de los ventrculos laterales forma las astas posteriores (occipitales).

En direccin media, las astas posteriores estn limitadas por el rodete del cuerpo calloso, responsable de la peculiar forma de las astas posteriores. Las astas inferiores (temporales) son la prolongacin de los ventrculos laterales en los lbulos temporales. El rea donde confluyen las astas anteriores y posteriores y el cuerpo de los ventrculos laterales recibe el nombre de atrium o encrucijada ventricular, siendo la parte ms dilatada de los ventrculos laterales. La mayor parte del plexo coroideo est localizada en la encrucijada ventricular, mientras que en algunas partes del plexo se extienden en las astas inferiores y posteriores.

3.1.2.2 TERCER VENTCULO

El tercer ventrculo es una estructura media situada entre los dos tlamos. En sentido anterior, el suelo del tercer ventrculo est formado por el tuber cinereum, y en sentido posterior est limitado por los pednculos cerebrales. El techo del tercer ventrculo est formado por la tela coroidea superior o del tercer ventrculo (velum interpositum). En ocasiones existe una cavidad entre las dos capas de la tela coroidea, que forman la cavidad de la tela coroidea.

3.1.2.3 CUARTO VENTRCULO

El cuarto ventrculo est situado en la fosa posterior, entre la protuberancia anular y el cerebelo. Comunica con el tercer ventrculo a travs del acueducto de Silvio o acueducto cerebral. El LCR, secretado por la coroides, fluye desde los ventrculos laterales hasta el tercer ventrculo y de ah al cuarto ventrculo desde donde drena (a travs de tres agujeros: el agujero de Magendie en la lnea media y los agujeros de Luschka en los lados del cuarto ventrculo) en la cisterna magna o bulbocerebelosa.

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3.1.3 HEMISFERIOS CEREBRALES

Los dos hemisferios cerebrales estn separados por las cisuras interhemisfricas y por la hoz del cerebro. Las cisuras profundas separan los lbulos y los surcos separan circunvoluciones adyacentes. En la superficie lateral del cerebro la cisura de Silvio se inicia a nivel anteroinferior, separando los lbulos frontal y temporal al extenderse en direccin posterosuperior.

La cisura de Rolando (o central) se inicia en la zona media de la parte superior del hemisferio y se extiende en direccin anteroinferior separando los lbulos frontal y parietal, finalizando a nivel de la unin de los tercios anteriores y medio de la cisura de Silvio sobre la superficie lateral del cerebro. No existe ningn punto de referencia anatmico para separar los lbulos occipital y parietal. Tres surcos situados sobre la superficie lateral del lbulo frontal lo dividen en las circunvoluciones superior (o primera), media (o segunda) e inferior (o tercera). Dos pequeos surcos dividen la circunvolucin frontal inferior en una porcin anterior o cabeza (porcin orbitaria), una porcin media o cabo (porcin triangular) y una porcin posterior o pie (porcin opercular).

Dos surcos transversales dividen el lbulo temporal en las circunvoluciones superior (o primera), media (o segunda) e inferior (o tercera). La circunvolucin de Heschl o circunvolucin temporal transversa est localizada anterolateral sobre la circunvolucin temporal superior, e inferior a la cisura de Silvio. El surco poscentral separa la circunvolucin parietal ascendente o poscentral del resto del lbulo parietal. El surco precentral separa la circunvolucin frontal ascendente o precentral del resto del lbulo frontal. El surco intraparietal divide el lbulo parietal en las circunvoluciones parietales superior (primera) e inferior (segunda).

En la cara interna, los dos hemisferios estn conectados por el cuerpo calloso. El surco del cuerpo calloso separa el cuerpo calloso de la circunvolucin del mismo nombre, que a su vez est separada del lbulo frontal por la cisura callosomarginal. En su cara medial el lbulo frontal presenta varios surcos que separan las circunvoluciones orbitofrontal, frontal polar, frontal anteroinferior, frontal internomedial y frontal posteroinferior. En el lbulo parietal el surco marginal separa el lobulillo paracentral de la circunvolucin parietal superior. En la cara interna el lbulo occipital est separado del lbulo parietal por la cisura perpendicular interna (o parietooccipital).

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La circunvolucin del hipocampo est situada entre la cara interna del lbulo temporal y la cara externa del mesencfalo, y se encuentra separada de la circunvolucin dentada por el surco del hipocampo. Estas dos circunvoluciones forman el gancho del lbulo temporal.

3.1.4 SUSTANCIA BLANCA HEMISFRICA

Los axones de las neuronas de la corteza cerebral y los ganglios basales forman la sustancia blanca. Algunas fibras de la sustancia blanca conectan lbulos adyacentes y otras los dos hemisferios.

Las comisuras interhemisfricas son las siguientes:

1. Comisura anterior, que conecta los lbulos temporales. 2. Comisura posterior, que conecta los ncleos rostrales del mesencfalo,

localizados por detrs del tercer ventrculo. 3. Cuerpo calloso, una gran comisura que conecta los dos hemisferios, localizada

sobre los ventrculos laterales y que se extiende en direccin anteroposterior desde el trgono cerebral, la rodilla, el cuerpo y el rodete.

Las comisuras intrahemisfricas son las siguientes:

1. Las radiaciones pticas, que conectan los cuerpos geniculados externos con los lbulos occipitales.

2. El fascculo longitudinal superior, que conecta los lbulos occipitales con los lbulos parietales y frontales.

3. El fascculo arciforme, que conecta el lbulo temporal con el fascculo longitudinal superior.

4. Las fibras del cuerpo calloso, que conectan la circunvolucin del cuerpo calloso con la circunvolucin temporal media.

5. El trgono cerebral, que conecta el hipocampo con el tubrculo mamilar homolateral.

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3.1.5 FOSA POSTERIOR

La fosa posterior contiene el cerebelo, el tronco del encfalo, la protuberancia anular o puente de Varolio y el bulbo raqudeo, y est limitada por el clivus, la porcin petrosa del temporal y el occipital. El lmite superior de esta fosa est formado por la tienda del cerebelo, que se abre en la escotadura tentorial permitiendo la comunicacin de las estructuras infratentoriales y supratentoriales. La fosa posterior est divida en dos compartimientos por el cuarto ventrculo. En sentido anterior, el tronco del encfalo ocupa cerca de un tercio de la fosa, y en sentido posterior el cerebelo ocupa cerca de un tercio de lo fosa, y en sentido posterior el cerebelo ocupa los dos tercios posteriores de la fosa posterior.

El tronco del encfalo tiene tres componentes anatmicamente identificables: 1) el mesencfalo, 2) la protuberancia anular y 3) el bulbo raqudeo.

El mesencfalo est formado por los pednculos cerebrales en sentido anterior y por los tubrculos cuadrigminos en sentido posterior. Los pednculos cerebrales estn separados entre s por la fosa interpeduncular, un espacio que contiene LCR que se comunica con la cisterna supraselar. La arteria basilar discurre por esta fosa. En la cara dorsal de los pednculos cerebrales se encuentran los cuatros tubrculos cuadrigminos, limitados por la cisterna cuadrigmina. Esta cisterna se extiende en direccin anterior y lateral para unirse a la cisterna perimesenceflica. En direccin superior este espacio est limitado por la tienda del cerebelo y la gran vena de Galeno. En direccin anterior, este espacio esta conectado con la tela coroidea superior sobre el techo del tercer ventrculo. Este espacio as como la fosa interpeduncular, debe ser visible casi siempre en los estudios axiales de TC o RM. Cualquier asimetra de la cisterna cuadrigmina indica la existencia de un efecto de masa.

La protuberancia anular presenta una protrusin anterior causada por los pednculos cerebelosos medios y las conexiones pontocerebelosas. Lateralmente la protuberancia anular descansa sobre la cara posteromedial del la porcin petrosa del temporal. Existe un espacio que contiene LCR entre la cara lateral de la protuberancia anular y la cara anterior del cerebelo (flculos) que recibe el nombre de ngulo cerebelopontino (ACP). Los nervios craneales VII y VIII cruzan este espacio para entrar en el conducto auditivo interno. En su parte ms caudal este espacio es atravesado por los nervios craneales IX y X; en la porcin superior es cruzado por V nervio craneal.

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El bulbo raqudeo es la porcin ms caudal del troco del encfalo y conecta con la mdula cervical a nivel del agujero occipital. El bulbo est separado de la protuberancia anular por el surco bulboprotuberancial. Las pirmides y otros fascculos longitudinales causan una prominencia anterior mnima a lo largo del eje longitudinal de la superficie anterior del bulbo, diferenciando as su aspecto del de la protuberancia anular. Los pednculos cerebelosos inferiores son responsables de la protrusin superior de la cara lateral del bulbo.

Los dos hemisferios cerebelosos estn unidos por la estructura media del vermis. El cerebelo se encuentra recorrido por numerosos surcos transversales que lo dividen en lbulos y lminas (circunvoluciones). El surco anterosuperior o primario divide el cerebelo en los lbulos anterior y posterior. El lbulo posterior se encuentra dividido por otro surco principal (surco posterolateral) en los lbulos floculonodular y nodular.

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3.1.6 VASCULARIZACIN

El encfalo obtiene su vascularizacin a partir de dos arterias cartidas y dos arterias vertebrales. La arteria cartida interna, despus de dar la rama oftlmica y las arterias comunicante posterior y coroidea anterior en la porcin supraclinoidea, se divide en las arterias cerebrales anterior y media. La arteria cerebral anterior vasculariza principalmente el lbulo frontal medial y mediolateralmente, con cierta irrigacin de la zona parasagital del lbulo parietal. Las arterias lenticuloestriadas que nacen de la porcin horizontal de la arteria cerebral anterior irriga los ganglios basales mediales y parte de de la cpsula interna.

El rea entre la porcin anterior de la cisura interhemisfrica y una lnea a lo largo de la pared anterolateral del ventrculo lateral es el territorio de la arteria cerebral anterior. El rea entre la porcin posterior de la cisura interhemisfrica y una lnea a lo largo de la pared posterolateral del ventrculo lateral constituye el territorio de la arteria cerebral posterior. El rea entre las lneas a lo largo de la pared del ventrculo lateral es el territorio de la arteria cerebral media. En los cortes de gran convexidad en niveles supraventriculares casi todas las reas parasagitales de los lbulos frontal y parietal estn vascularizadas por ramas de la arteria cerebral anterior, con una pequea porcin en el rea posteromedial irrigada por ramas de la cerebral posterior.

El rea mal definida anterior entre las arterias cerebrales anteriores y media se denomina rea divisoria anterior. El rea divisoria posterior se encuentra entre los territorios de las arterias cerebrales media y posterior. Estas dos reas son ms susceptibles de sufrir infartos hipotensivos que las dems reas del encfalo. En la fosa posterior, el vermis inferior, los hemisferios cerebelos y el plexo coroideo del cuarto ventrculo estn vascularizados por la arteria cerebelosa posteroinferior y sus ramas, que se originan en la arteria vertebral antes o a nivel del agujero occipital.

3.1.7 CALCIFICACIONES NORMALES

Se consideran normales las siguientes calcificaciones observadas en los estudios de TC y RM del encfalo.

3.1.7.1 Plexo coroideo

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La calcificacin se produce principalmente en el glomo coroideo localizado en la encrucijada de los ventrculos laterales. La calcificacin del plexo coroideo en el tercer y cuarto ventrculos es poco frecuente. En los ventrculos laterales la calcificacin es rara por debajo de los 3 aos de edad. Al avanzar la edad la incidencia se eleva, alcanzando un75 % en la quinta dcada de la vida.

3.1.7.2 Ganglios basales

Antes de los 9 aos de edad la calcificacin en los ganglios basales es poco frecuente pero su incidencia aumenta despus de los 40 aos. Esta calcificacin suele ser mnima. Si el grado de calcificacin es masivo y se asocia a calcificacin de los ncleos dentados debe descartarse la posibilidad de la enfermedad de Far.

3.1.7.3 Glndula pineal y habnula

Despus de los 30 aos el 15 % de las imgenes de TC muestra calcificacin de la habnula. Sin embargo, la calcificacin de glndula pineal es frecuente, con una incidencia superior al 83 % en los pacientes de ms de 30 aos. Si la calcificacin de la glndula pineal es mayor de 12 mm x 12mm x 12 mm debe considerarse la posibilidad de un tumor en la regin de la glndula pineal.

3.1.7.4 Calcificacin de la hoz del cerebro

En los adultos es frecuente ver una calcificacin de la hoz del cerebro en la porcin posterior de la cisura interhemisfrica. Si la atenuacin aumentada de la hoz de cerebro se extiende a los surcos mediales debe descartarse la posibilidad de una hemorragia subaracnoidea.

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3.2 ANATOMA OSTEOLOGICA DEL CRANEO La cabeza, articulada hacia abajo con la primera vrtebra cervical, est constituida por dos partes. El neurocrneo (crneo), caja sea que contiene y protege al encfalo, y el viscerocrneo o esqueleto facial (cara), que aloja la mayor parte de los rganos de la masticacin. Estas dos porciones estn compuestas por veintids huesos, donde slo uno de ello, la mandbula, hueso del viscerocrneo, es mvil.

3.2.1 HUESOS DEL NEUROCRNEO

El neurocrneo est formado por ocho huesos, de los cuales cuatro son impares: el frontal, el etmoides, el esfenoides y el occipital, y cuatro son pares: los parietales y los temporales. Se describirn en el orden en que se presentan: de adelante hacia atrs para la calvaria (bveda craneal) e inversamente, de atrs hacia delante para la base de crneo.

Estos huesos se denominan huesos planos. Estn cubiertos por fuera por un periostio delgado y tapizados por dentro por la duramadre (membrana menngea). Estn formados por dos lminas de tejido seo compacto denominadas tablas externa e interna, entre las que se encuentra una capa de tejido esponjoso, de espesor variable, llamada diploe.

3.2.2 HUESOS SUTURALES

El crneo presenta a veces, pequeos huesos supernumerarios llamados huesos suturales (wormianos).

Se distinguen.

A. Los verdaderos huesos suturales, cuando derivan de uno o de varios puntos de osificacin complementarios; son piezas supernumerarias desarrolladas en el borde de los huesos de crneo.

B. Los falsos huesos suturales resultan de puntos de osificacin que, en lugar de soldarse a los huesos que deben generar, permanecen independientes. Se distinguen:

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- Huesos suturales: el hueso sagital, entre los dos parietales; los huesos desarrollados en las suturas lambdoidea, coronal, esfenoparietal y occipitomastoidea.

- Huesos fontanelares: es posible encontrarlos en todas las fontanelas normales o anormales de la calvaria del crneo. Se los denomina segn la fontanela que los aloja: hueso bregmtico, lambdoideo.

- Huesos insulares: intracraneales, encastrados en la tabla interna de determinados huesos, lejos de las suturas y de las fontanelas.

3.2.3 HUESOS DE LA CARA

El macizo seo de la cara se halla situado en la parte anterior e inferior de la cabeza. Est dividido en dos porciones llamadas esqueleto facial o viscerocrneo y mandbula. El macizo facial est compuesto por 13 huesos agrupados en torno a un elemento principal: el maxilar. De estos 13 huesos, uno es nico y medio: el vmer, situado en el interior de las cavidades nasales. Los otros huesos son pares y dispuestos en forma simtrica a los lados de la lnea mediana: el maxilar, el cigomtico, el cornete nasal inferior, el nasal y el palatino. Un solo hueso constituye la parte inferior: la mandbula, unido por una articulacin mvil a la base del crneo.

En tanto que las piezas que forman el esqueleto facial estn soldadas entre s, la mandbula es mvil y participa en forma activa en la masticacin.

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3.2.4 ESQUELETO DE LA CABEZA EN GENERAL

El esqueleto del crneo y de la cara protege al encfalo y sus anexos, aloja a los rganos de los sentidos, as como al comienzo de los sistemas respiratorio y digestivo.

Deben estudiarse distinguiendo tres porciones: la calvaria, la base del crneo y el esqueleto facial.

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3.2.4.1 CALVARIA (CALOTA) Est limitada, abajo, por un plano que pasa por delante y algo por encima de los arcos superciliares, lateralmente por el arco cigomtico, y termina hacia atrs en la protuberancia occipital externa.

Configuracin externa

Fuertemente convexa, regular y lisa, en ella se observan:

- Atrs, la protuberancia occipital externa. - Adelante, las eminencias frontales. - Lateralmente, las eminencias parietales. - En su parte media e inferior, al nivel de la fosa temporal, es plana.

La calvaria se encuentra perforada por algunos orificios destinados a las venas emisarias.

Los huesos que participan en la formacin de la calota son: adelante, la escama del frontal; atrs, la escama del occipital; entre ambas, y a uno y otro lado, los dos parietales, la parte escamosa de los dos temporales y las alas mayores del esfenoides. Estos huesos se encuentran unidos: en la lnea mediana por la sutura sagital; lateralmente, y de adelante hacia atrs, por la sutura coronal (entre frontal y parietal) y por la sutura lambdoidea (entre parietal y occipital). En el fondo de la fosa temporal se halla la reunin del ala mayor del esfenoides con el frontal, el parietal y la parte escamosa del temporal. El conjunto de estas suturas presenta la forma de una H.

Configuracin interna

La superficie endocraneal de la calota presenta

- En la lnea mediana, y de adelante hacia atrs, la parte superior de la cresta frontal, donde se inserta la hoz del cerebro, y luego el surco del seno sagital superior, que se extiende desde la regin frontal hacia la protuberancia occipital interna.

- Lateralmente, la calota presenta una serie de fosas que corresponden a las eminencias descritas en la cara externa. Se encuentran en ellas las mismas lneas de suturas y las irregularidades que corresponden a las

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fositas granulares que alojan las granulaciones aracnoideas anexas al seno venoso sagital superior.

3.2.4.2 BASE DEL CRNEO

Presenta dos caras: la superficie externa, que es la cara de la base del crneo sin relacin con el encfalo (exocrneo) y la superficie interna, cara de la base del crneo en relacin con el encfalo (endocrneo). La primera es profunda y oculta casi por completo, la segunda est en contacto con la base del encfalo en el interior del crneo.

3.2.4.2.1 Base del crneo externa

Para facilitar su estudio, se la divide mediante dos lneas transversales: la lnea bicigomtica, que va desde un tubrculo articular al otro y la lnea bimastoidea, que une los extremos de ambas apfisis mastoideas. Estas dos lneas paralelas delimitan tres zonas: una zona anterior o facial, una zona media o yugular, y una posterior u occipital.

Zona anterior: est constituida por el frontal, el etmoides y el esfenoides. Para observarla, debe efectuarse la remocin de todos los huesos de la cara.

Zona media: en esta zona se observan. - En la lnea mediana: la porcin basilar del occipital con el tubrculo

farngeo, por delante del cual se encuentra la fosa navicular. - A ambos lados de la lnea mediana: se describen, tanto a la derecha

como a la izquierda, dos superficies cuadrilteras limitadas lateralmente por el tubrculo articular y la apfisis mastoides, y en sentido medial, por el cndilo del occipital y las apfisis pterigoides. Esta superficie esta ocupada por la porcin escamosa del temporal, el ala mayor del esfenoides, la parte anterior del occipital y la cara inferior de la porcin petrosa del temporal. Una lnea trazada desde la apfisis mastoides hasta la apfisis pterigoides, que pase por la apfisis estiloides, por la espina del esfenoides y por la lmina medial de la apfisis pterigoides, subdivide a esta superficie en dos tringulos: el tringulo anterolateral,

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que contiene: el conducto auditivo externo, la fosa mandibular, el tubrculo articular del temporal, la fisura petrotimpnica y los formenes e3spinoso y oval. En el tringulo posteromedial se encuentra el foramen estilomastoideo, el foramen yugular, la fosa yugular y el orificio externo del conducto carotdeo; tambin se observan aqu los formenes ya descritos a propsito de la porcin petrosa del temporal y del ala mayor del esfenoides: el conductillo timpnico, el conductillo coclear, el conducto musculotubario y, por delante del cndilo del occipital, el canal del nervio hipogloso. Dentro de este tringulo y medialmente, se encuentran el foramen posterior del conducto pterigoideo y el foramen lacerum. En el ser vivo, el foramen lacerum est ocupado por fibrocartlago.

- Zona posterior: esta zona esta centrada en el foramen magno y pertenece casi por completo al hueso occipital. Hacia delante y lateralmente, se encuentra la apfisis mastoides, con la incisura mastoidea.

3.2.4.2.2 Base del crneo interna

sta presenta: en el centro de la silla turca, hacia la cual convergen cuatro relieves seos: dos anteriores, las dos alas menores del esfenoides, y dos posteriores, los bordes superiores de la parte petrosa del temporal. As, quedan delimitadas tres fosas: las fosas craneales anterior, media y posterior.

A. Fosa craneal anterior: est limitada por detrs por el surco prequiasmtico y por el borde posterior de las alas menores del esfenoides. En ella se observan:

- En la lnea mediana: de adelante hacia atrs, el foramen ciego, la crista galli, la lmina cribosa del etmoides y el yugo esfenoidal, con el surco prequiasmtico que termina a los lados en ambos conductos pticos en la base del ala menor del esfenoides.

- A ambos lados de la lnea mediana: por delante de las alas menores del esfenoides, las convexidades de las bvedas orbitarias.

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B. Fosa craneal media: est comprendida entre las alas menores del esfenoides y el borde superior de la parte petrosa del temporal. En ella se observan:

- En la lnea mediana: la silla turca demarcada por las cuatros apfisis clinoides.

- A ambos lados de la lnea mediana: las fosas temporales; estn constituidas atrs y medialmente por la cara anterior de la porcin petrosa del temporal y adelante, por el ala mayor del esfenoides. Se hallan aqu la impresin trigeminal, el foramen espinoso para la arteria menngea media, el foramen oval para el nervio mandibular y la arteria menngea accesoria, el foramen redondo para el nervio maxilar, la fisura orbitaria superior para la vena oftlmica, para los nervios motores del ojo y para el nervio oftlmico. Por detrs y medial, se abre el foramen lacerum, con la llegada del conducto carotdeo.

C. Fosa craneal posterior: se la observa por detrs del borde superior de la porcin petrosa del temporal, de las apfisis clinoides posteriores y de la lmina cuadriltera del esfenoides. Es ms profunda que la fosa craneal media y presenta:

- En la lnea mediana: el clivus, extendido hacia el foramen magno por donde pasan el bulbo raqudeo y las meninges, las arterias vertebrales y las races espinales de los nervios accesorios. Por detrs, hacia la protuberancia occipital interna, se observa la cresta occipital interna, donde se inserta la hoz del cerebelo.

- A ambos lados de la lnea mediana: se encuentran las fosas cerebelosas, bordeadas por surcos que contienen los senos venosos: el seno petroso superior en el borde superior de la parte petrosa del temporal, el seno petroso inferior lateral al clivus, el seno venoso transverso y el sigmoideo, extendidos desde la protuberancia occipital interna hasta el borde posterior de la porcin petrosa del temporal. La parte anterior de la fosa cerebelosa est constituida por el muro vertical de la cara posterior de la porcin petrosa del temporal, donde se encuentra la abertura del conducto auditivo interno. Por l penetran los nervios vestibulococleares, facial e intermediario y la arteria laberntica. Hacia abajo, se encuentra el foramen yugular para la vena yugular interna, los nervios vagos, el nervio glosofarngeo y el nervio accesorio.

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Las fosas se hallan en tres niveles, que van descendiendo desde la fosa anterior hasta la posterior. En cada una de estas fosas reposan diferentes partes del encfalo, rodeadas por las meninges y los espacios subaracnoideos.

3.2.4.3 ESQUELETO FACIAL

Es un bloque de forma irregular, al cual numerosas y fuertes suturas le confieren en el adulto una perfecta homogeneidad, el macizo facial.

Unin craneofacial

El macizo facial se halla unido al crneo por medio de seis pilares, tres a la derecha y tres a la izquierda. Estos delimitan regiones o cavidades que contienen a los rganos de los sentidos. La articulacin temporomandibular, a derecha e izquierda, constituye la nica conexin mvil entre el crneo y el macizo facial.

Pilares medianos y mediales: estn formados por la unin de las apfisis frontales de los huesos maxilares con la incisura etmoidal del frontal. El frontal se articula con los huesos nasales, mientras que el maxilar lo hace con el etmoides. Ms profundamente, la unin de las apfisis piramidales del palatino y las apfisis pterigoides, as como el vmer y la lmina vertical del etmoides, contribuyen a consolidar este conjunto medio.

Pilares laterales: estn representados por la articulacin del hueso cigomtico con la apfisis cigomtica del frontal y el ala mayor del esfenoides.

Pilares posteriores u horizontales: estn formados por la articulacin del hueso cigomtico con la apfisis cigomtica del frontal, y constituyen los pilares cigomticos, unidos en cada lado al hueso cigomtico.

Articulacin temporomandibular: une al cndilo de la mandbula con la parte escamosa del temporal. Transmite las fuerzas provenientes de la mandbula a la fosa media de la base interna del crneo por intermedio del cuello de la mandbula.

3.2.4.3.1 DESCRIPCIN DEL ESQUELETO FACIAL

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El co