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Système de gestion de la sécurité: Le facteur humain de l’aviation à la SST.
Williams Tarlotin (SIM)
Un avion décolle toutes les secondes environ dans le monde soit entre 29 et 33 millions de vols par an (selon les organismes).
Prévision de 200 millions de vols commerciaux par an en 2020.
SGS: Le facteur humain de l’aviation à la SST
Près de 3 milliards de passagers par an.
14 000 aéroports
dans le monde.
Aéroport d’Atlanta:
101 millions de passagers en 2015
SGS: Le facteur humain de l’aviation à la SST
Source : IATA
Soit environ 2 morts pour 10 millions de voyages
SGS: Le facteur humain de l’aviation à la SST
Mise en place au sein de l’aviation d’un Système de Gestion de la Sécurité.
Implantation d’une culture de la sécurité.
Prise en compte des facteurs humains et organisationnels
SGS: Le facteur humain de l’aviation à la SST
« Nous avons passé plus de cinquante ans à nous occuper du matériel, qui est
maintenant assez fiable ; il est temps à présent de nous occuper des gens ».
l’amiral Donald Engen, ancien administrateur de la Federal
Aviation Administration (F.A.A.)
SGS: Le facteur humain de l’aviation à la SST
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1903 Aujourd’hui
Erreur machine
Erreur humaine
SGS: Le facteur humain de l’aviation à la SST
Le transport aérien ne serait
pas le plus sûr sans le retour
d’expérience !
SGS: Le facteur humain de l’aviation à la SST
LOFT
Entraînement type vol de ligne
Gestion des ressources du poste de pilotage
CRM
Gestion du poste de pilotage
United Airlines, vol 173
Portland (Oregon)
28 décembre 1978
Erreur de pilotage. Focalisation sur un problème
d’indication de train. Manque de Kéroséne.
SGS: Le facteur humain de l’aviation à la SST
PCEME
Principe de coordination entre
les membres d'équipage
Aloha Airlines, vol 243
Maui (Hawaii)
28 avril 1988
Arrachement en vol d’une partie
du fuselage.
FHMA
Facteurs humains en maintenance d'aéronefs
Air Ontario, vol 1363
Dryden (Ontario)
10 mars 1989
Pas moins de 191 maillons dans la
chaîne d’événements détectés.
Problème d’APU.
SGS: Le facteur humain de l’aviation à la SST
Tenerife, accident impliquant 2 B747 (KLM et Pan Am). 583 victimes. Causes de l’accident: - Mauvaise
communication - Stress (pilotes et tour) - Pression (retard) - Brouillard - Pas de radar de pistes
En 2014:
• 3 754 690 travailleurs couverts au Québec.
• Environ 7 509 380 000 heures travaillées.
• 57 décès par accident de travail.
• 240 travailleurs se blessent par jour. Source: CNESST
SGS: Le facteur humain de l’aviation à la SST
La plupart des entreprises ont
pour objectif le zéro accident.
Mais…..
SGS: Le facteur humain de l’aviation à la SST
• Mise en place d’une culture de la sécurité positive.
• Faire la distinction entre l’erreur et la violation.
• Déclarer les OUFS !!
• Lors des enquêtes et analyses d’accidents, tenir compte des facteurs humains et organisationnels.
Comment y arriver?
1. Le manque de communication
2. Le laisser-aller /Complaisance
3. Le manque de connaissances
4. La distraction
5. L’absence de travail d’équipe
6. La fatigue
7. Le manque de ressources
8. La pression
9. Le manque d’affirmation de soi
10. Le stress
11. Le manque d’attention
12. Les normes
Les Facteurs humains incluent les concepts suivants :
SURVEILLANCE ORGANISATIONNELLE PSYCHOLOGIE EXPÉRIENCE/CONNAISSANCES ENVIRONNEMENT/ CONCEPTION DU SYSTÈME PHYSIQUE/SENS PROCÉDURES/ACCOMPLISSEMENT DE TÂCHES
Environnement/Conception du Système
Environnement d’exploitation, environnement physique, conditions environnementales, conception
Expérience/Connaissances Formation, connaissances, expérience,
Surveillance organisationnelle Politiques, cultures, formation
Physique/sens Caractéristiques, capacité, incapacité, santé, fatigue
Procédures/Accomplissement de tâches
Inspection, communication, planification
Psychologie Attention, distraction, prise de décision, attitude, état mental
La prise en compte des facteurs
humains:
Pourquoi est-ce important ?
SGS: Le facteur humain de l’aviation à la SST
Facteurs
Organisationnel
Supervision
dangereuse
Preconditions
Actes Dangereux
Condition Latente
Condition Latente
Condition Latente
Défaut Actif Actes
Dangereux
Défaut ou
Defenses Absentes
Accident
Modèle de REASON
“fromage suisse”
Question à se poser lors de l’enquête:
Qu’est-ce qui a amené ce travailleur à
avoir cet accident ou a commettre cette
erreur?
SGS: Le facteur humain de l’aviation à la SST
Lors de l’enquête, prendre en compte les
facteurs humains et organisationnels
peut amener l’entreprise à une
introspection (ce qui n’est pas souvent
une vérité bonne à entendre!).
SGS: Le facteur humain de l’aviation à la SST
Le stress, la fatigue, la pression (et la
distraction qui en découle) sont les
principales causes d’accidents!
SGS: Le facteur humain de l’aviation à la SST
Le stress, la fatigue, la pression sont souvent liés
(entre autres) à:
- Une mauvaise planification des travaux ;
- De mauvaises relations de travail;
- Horaires de travail incompatibles avec la vie de
famille ou des horaires atypiques;
- Objectifs de production surréalistes;
SGS: Le facteur humain de l’aviation à la SST
Il existe des « Filets de sécurité » qui permettent de réduire
l’influence des « douze maux » par exemple:
- Programme de santé et mieux-être au travail;
- Surveillance des heures travaillées et du temps
supplémentaire (spécialement avec les quarts de 12h);
- Mise en place de garderie en milieu de travail;
- Micro-siestes;
- Salle de sport dans l’entreprise;
SGS: Le facteur humain de l’aviation à la SST
SGS: Le facteur humain de l’aviation à la SST
Même si nous entendons parler très souvent
d’une « erreur humaine » lors d’accidents et que
nous pensons que l’être humain est le maillon
faible, celui-ci n’en demeure pas moins le
maillon principal. Et c’est grâce à ce « Facteur
Humain » que des grandes réalisations voient le
jour et que des secteurs à haut risques sont
fiables.