systematische ereignis- und unfallanalyse · 2019-02-09 · 10 dr. grimmeiß seite 19 ursachenbaum...
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Dr. Grimmeiß
Systematische
Ereignis- und Unfallanalyse
Grundlagen
Methoden
Praktische Beispiele
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Grundsatz
Jedes Ereignis kann vermieden werden
- durch Kontrolle seiner Ursachen- mit vertretbarem Aufwand
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Ereignis: Sturz auf der Treppe
Handlauf nicht benutzt
Hektik
Stufen durch Akten nicht sichtbar
Kein Aufzug
Schuhe nicht rutschfest
Aktentransport nicht geregelt
... weitere Ursachen
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Grundsätze
• Ein Ereignis hat in der Regelmehrere Ursachen
• Die Ursachen hängen zusammen
• Es genügt, eine Ursacheauszuschalten, damit das Ereigniswahrscheinlich nicht eintritt
� Alle Ereignisse sind vermeidbarmit vertretbarem Aufwand
Voraussetzung: Analyse der Ursachen
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Ursachen für Ereignisse, Verluste
Organisation, Verhalten Technische Mängel
90 %
10 %
unklare Verantwortung
keine Einbindung von Mitarbeitern
schlechte Prozessplanung
ineffiziente Kontrolle ...
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Ungenügende / fehlende ...
• Planung, Beschaffung
• Bewertung von Risiken für Mitarbeiter und Unternehmen
• Verhaltensregeln,Führungsgrundsätze
• Festlegung konkreter Aufgaben
• Kontrolle der Führungskräfte
• Leistungsbeurteilung
Versäumnisse
In der betrieblichen Organisation häufig nicht ausreichend berücksichtigte Aspekte
���� Auswirkung auf Sicherheit und Gesundheit im Betrieb
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Ereignisanalyse - Beteiligte
Auswahl aus folgenden Personen:
• Betroffene
• Zeugen
• Vorgesetzter des Betroffenen
• Sicherheitsfachkraft
• Sicherheitsbeauftragter
• Betriebsleitung / Mitglied der Geschäftsleitung
• in der Ursachenanalyse geschulte Personen (Team)
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Ereignisanalyse
Anlässe:
• Ereignisse
• Unfälle
• Unsichere Handlungen und Bedingungen(bei erhöhtem Risiko)
Prinzipien:
• Ausgehend vom Ereigniswerden die Ursachen untersucht.
• Kausalzusammenhänge werdenrekonstruiert.
• Es werden ausschließlich sachlicheFakten analysiert.
Daher können ungerechtfertigte Schuldzuweisungen nicht erfolgen.
• Angewendet wird eine festgelegtesystematische Methode.
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Untersuchungstiefe
• Einfache Ursachenanalyse
• Systematische Ursachenanalyse(höherer Aufwand)
� Auswahl entsprechend des Risikos
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Risikobewertung
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Ereignisanalyse - Methoden
Checkliste Entscheidungsbaum(Flussdiagramm mit Unfallfaktoren)
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Kategorisierende Methoden
MethodeUmgebungMensch
EinrichtungMaschine Material
Ereignis
erleichtert sich die Arbeit
improvisiert
nicht unterwiesen
Temperatur ...
Platz
Beleuchtung
Zeitdruck ...
Ablauf
Flexibilität
Sicherheitseinrichtung
Energie ...
Steuerung
Stoffe
Werkstück
Oberfläche ...
Armaturen
Leitungen
Beschriftung ...
Verhalten+
Organisation
Technik+
Organisation
Fischgräten-Diagramm (Ishikawa)
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Ursachenbaum
Root Cause Analysis
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Ursachenbaum - Verbindungsarten
Verkettung
Verzweigung (eine Ursache - mehrere Effekte)
Verknüpfung (mehrere Ursachen - ein Effekt)
ausrutschen hinfallen
Licht aus
EDV fällt aus
Auto rollt wegabschüssig
Bremse defekt
Stromausfall
Ursache Effekt
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Ursachenbaum
Offensichtliche Ursachen
Tiefer liegende Ursachen
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Beispiel Titanic
Bauzeit 3 Jahre Belfast 02.04.1912Auslaufen Southampton 10.04.1912
Nordatlantik 14.04.1912 Eisberg 23.40 Uhr Untergang < 3 Stunden
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Ursachenbaum
1500Tote
Effekt
Ursache
an Eisberggestoßen
Titanicgesunken
tiefer liegendeUrsachen
? ?zu wenig Rettungsboote
Schiffverloren
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Ursachenbaum
1500Tote
Effekt
Ursache
Wasser flutet das Schiff
Titanicgesunken
Schiffverloren
zu wenigRettungsboote
6 Lecks in der Hülle
Schotten nicht geschlossen
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Ursachenbaum
6 Lecks in der Hülle
Eisbergvorhanden
an Eisberggestoßen
Stahl u. Nieten zu schwach
Schiff imNordatlantik
zu langsamausgewichen
kleinesRuder
schnelle Fahrt(18 Knoten)
Eisberg zu spät gesehen
Ausguck ohne Ferngläser
Hülle zu schwach
weitere Ursachen / Fakten (große Ereignisse haben oft über 100 Ursachen / Fakten)
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Ursachenbaum - Arbeitsunfall
Zusammen-drücken Reste
Behälterfast voll
keineHandschuhe
Dose imBehälter?
entleert zu Schichtende
Reste in den Behälter
Daumenverletzt
Unfallbericht: Herr M. warf Kunststoffreste in einen Behälter der erst zu Schichtende entleert wird. Da der Behälter fast voll war, drückte er die Reste darin zusammen. Dabei verletzte er seinen Daumen an einer Dose aus dem Automaten im Pausenraum. Er trug keine Handschuhe. Der unachtsame Kollege M. wurde zu mehr Vorsicht ermahnt.
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Auswahl von Maßnahmen
Zusammen-drücken Reste
Behälterfast voll
keineHandschuhe
Dose imBehälter?
entleert zu Schichtende
Reste in den Behälter
Daumenverletzt
Maßnahmen
Maßnahmen gegen tiefer liegende Ursachen (z.B. Führung, Organisation, Abläufe, Verhalten)vermeiden auch andere mögliche Ereignisse ���� Optimierung
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Einfache Ereignisanalyse
Was sind die Ursachen?
Wer ist zuständig?
Was ist geregelt, was nicht?
Fragetechnik:Warum?Warum?Warum?
Was ist hier schief gelaufen?
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Erkenntnis
Was der Vorgesetzte duldet wird zur Norm!