systemaattiset katsaukset

JYVÄSKYLÄN YLIOPISTO

Sjögren Tuulikki, TtT1, Rintala Aki, TtM1,

Hakala Sanna, TtM 1, Heinonen Ari, LitT1,

Immonen Jaakko LuK2, Karvanen Juha, TkT2

Jyväskylän yliopisto, Liikuntatieteellinen

tiedekunta, Matematiikan ja tilastotieteen laitos

Jyväskylän yliopisto

Miten tutkia kuntoutusta – voiko näytön

pyramidia avata?

Systemaattiset katsaukset


Sisältö

Millaisia katsauksia?

Esimerkkinä: Etäteknologian vaikuttavuus liikunnallisessa kuntoutuksessa– Jyväskylän yliopisto ja Kela

– 2014-16, julkaisu 2017 (Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 145)

Määrällisen analyysin kehittyminen– Vote- countigista meta-analyysiin ja metaregressioon

Katsauksen vahvuudet ja heikkoudet

Tulevaisuuden osaaminen kuntoutuksessa

Kysymyksiä ja keskustelua


Pyramidi: Näytön aste

JYVÄSKYLÄN YLIOPISTOKatsauksen määritelmiä ja

kirjallisuuskatsauksen vaiheet

Katsaus

– tiivistelmä lääketieteellisestä kirjallisuudesta.

– perinteiset, ns. narratiiviset katsaukset eivät ole toistettavissa eivätkä päivitettävissä, koska tiedonhakua ja mukaan otettujen julkaisujen valintakriteerejä ei kuvata

Järjestelmällinen (systemoitu, systemaattinen) katsaus

– kuvataan, miten kirjallisuus haettiin ja kuvataan kriteerit, joiden perusteella julkaisut valittiin katsaukseen

– valittujen julkaisujen menetelmällinen laatu (pätevyys) arvioidaan ja kuvataan yksityiskohtaisesti kussakin alkuperäistutkimuksessa

– yksittäisten tutkimusten tulokset yhdistetään laadullisesti tai määrällisesti

Järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi

– yksittäisten tutkimusten tulokset yhdistetään määrällisesti

– on mahdollinen silloin, kun käytettävissä on tutkimuksia, joissa potilasryhmät, interventiot (tai muut syytekijät) ja tulosmuuttujat ovat riittävän yhtenevät

– tutkimusten tulisi myös olla menetelmällisesti laadukkaita ja tutkimusten tuottamien (vaikuttavuus) estimaattien välillä ei saisi olla tilastollisesti merkitsevää heterogeenisyyttä, jotta tulos olisi uskottava

Järjestelmällinen katsaus ja määrällinen meta-analyysi ja metaregressio

Järjestelmällinen katsaus ja laadullinen metasynteesi ja metayhteenveto

– metasynteesi on tulkitsevampi ja kuvailevampi analyysin muoto

– meta-yhteenvedossa korostuu matemaattisempi ja määrällisempi ote

Lähde: Käypä hoito –hoitosuositusryhmien käsikirja http://www.terveysportti.fi/dtk/khk/koti ; Salminen 2011; Sjögren ym.2017

Lähde: Salminen 2011, 11, mukaillen. Kirjassa etäteknologian vaikuttavuus

liikunnallisessa kuntoutuksessa. Järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus ja

meta-analysi 2017 (toim. Rintala, Hakala ja Sjögren)

http://www.terveysportti.fi/dtk/khk/koti


Esimerkkinä

etäteknologian vaikuttavuus liikunnallisessa kuntoutuksessa

(2009-2017)

Etäteknologian vaikuttavuus

liikunnallisessa kuntoutuksessa -

Järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus

ja meta-analyysi (2014-16)

– Jyväskylän yliopisto ja Kela

• Rintala, Hakala ja Sjögren

2017

– Haasteita:

• tutkimusmäärän vähäisyys

• kliininen ja tilastollinen

heterogeenisyys

• kustannustehokkuuteen

liittyvä tarkastelun

puuttuminen

• asiakkaan/kuntoutujan

näkökulman puuttuminen

Arjen mobiilipalvelut -hanke / Kuntoutus (2009– 2012)

– Jyväskylän yliopisto (Agora Center)• Kankaanranta, Neittaanmäki ja

Nousiainen – Sjögren ym. 2011; Sjögren ym.

2013 Teknologian käyttö ja vaikuttavuus liikuntaan liittyvissä interventiotutkimuksissa –järjestelmällinen katsaus.

– Haasteita:• tutkimusmäärän vähäisyys

• tutkimukset eivät kohdistuneet kuntoutukseen

• laadukkaiden määrällisen analyysimenetelmien käyttö (Vote-counting)

Tutkimuksien määrä ja kohdistuminen

kuntoutukseen , laadukkaammat

analyysimenetelmät

Kirjallisuushaku (2000–2014)

CENTRAL, Embase, Ovid MEDLINE,

CINAHL, PsycINFO, OT-Seeker, PEDro ja

WOS. Tutkimuksia n=45, 11602 tutkittavaa


Päätulokset:

Etäteknologian vaikuttavuus liikunnallisessa

kuntoutuksessa (1/2)

Etäteknologiaa hyödyntävä liikunnallinen kuntoutus oli vaikuttavampaa kuin perinteinen kuntoutus lisäämällä– Fyysistä aktiivisuutta

– Painonpudotusta

– Koettua elämänlaatua

– Sydänkuntoutujien ja MS-kuntoutujien fyysistä aktiivisuutta

Etäteknologian vaikuttavuuden näytönaste jäi joko kohtalaiseksi tai heikoksi

JYVÄSKYLÄN YLIOPISTO Päätulokset:

Etäteknologian vaikuttavuus

liikunnallisessa kuntoutuksessa (2/2)

Vertailuryhmä– Oli useimmiten tavanomainen kuntoutus ilman

etäteknologiaa

Tulokset ovat suuntaa-antavia– Katsauksessa havaittiin osittain sekä tilastollista että

kliinistä heterogeenisyyttä

Lisätutkimusta tarvitaan– Etenkin laadukkaita satunnaistettuja kontrolloituja

tutkimuksia etäkuntoutuksen vaikutuksen arviointiin

– Kustannusvaikuttavuutta ei ole tutkittu


Päätulosten tarkempi analyysi:

Fyysinen aktiivisuus

Fyysinen aktiivisuus lisääntyi 12%-25%– Mihin verrattiin?

– 12% kontrollissa jossa suositus fyysiseen aktiivisuuteen tai samanlaiset interventiot (n=25) • 25% Kuntoutuksellisissa

interventioissa (dg.)

• Ei eroa ennaltaehkäisevissä interventioissa

– 19 % kontrollissa vain suositus fyysiseen aktiivisuuteen (kuva; n=15)

– Ei eroa, jos samanlainen taustainterventio (n=8)

Lähteet: Hakala ym. 2017a; Hakala ym. 2017b; Hakala ym. 2017c

Metsäkuvio

Keskiarvojen osamäärän tulkinnassa tulos

Ilmaistaan osamääränä, osamäärän käänteislukuna

tai näistä johdettuina prosentteina.

JYVÄSKYLÄN YLIOPISTOPäätulosten tarkempi analyysi:

Painonhallinta (1/2)

Lähteet: Lahtio ym. 2017; Lahtio ym. Pro gradu, Jyväskylän yliopisto, 2017;

Keskiarvojen erotus (Mean difference): Ympärysmitta pienentyi 2,5 cm,

rasvaprosentti 1,4%, paino 1,7 kg interventioissa, joissa käytettiin

etäteknologiaa verrattuna tavanomaiseen hoitoon.

n=22

JYVÄSKYLÄN YLIOPISTO Päätulosten tarkempi analyysi:

Painonhallinta (1/2)

Standardoitu keskiarvojen erotus (Standard mean difference) 0,43:

Ryhmien eron voimakkuus (effect size) suuri >0,5; kohtalainen 0,5-0,3;

pieni (0,3-0,1) (Cohen 1988).

n=30

Lähteet: Lahtio ym. käsikirjoitus


Metaregressio – kovariaatit (1/2)

Metaregressio – Tutkitaan muiden

muuttujien (kovariaattien) yhteyttä tuloksiin

Tutkimuskysymys– selittääkö jokin kovariaatti

tutkimusten heterogeenisyyttä?

Fyysisen aktiivisuuden kovariaatit– terveydentila

– intervention kesto

– etäteknologian mahdollistama vuorovaikutus

– käytetty mittari

– tutkimusten laatu

Painon hallinnan kovariaatit– Ikä

– Itseraportointi/omaseuranta

– tutkimusten laatu

– määritelty tavoite

– sukupuoli

– intervention kesto

– palautteen määrä

– preventio-kuntoutus

-> Kovariaatit selittävät vain vähän tutkimusten heterogeenisyyttä (?)


Painonhallinta: Mikään ei tue sitä, että kovariaattit selittäisivät heterogeenisyyttä

3) Pylväskuvio kovariaattien tärkeydestä

Metaregressio – kovariaatit (2/2)

2) Painotettu regressiokerroin

1) Informaatiokriteerien käyttö, mikään yhden kovariaatin malli ei ole toistaan parempi


Julkaisuharha: Painonhallinta

Suppilokuvio: Havainnollistaa sekä julkaisuharhaa että heterogeenisyyttä

Järjestyskorrelaatiotesti testaa julkaisuharhaa

-> Merkitsevää julkaisuharhaa ei ole

JYVÄSKYLÄN YLIOPISTOPäätulosten tarkempi tarkastelu:

Elämänlaatu

Rintala A. ym. 2017

(effect size) suuri >0,5

75-100% merkittävää

heterogeenisyyttä

JYVÄSKYLÄN YLIOPISTOJärjestelmällisen katsauksen

vahvuuksia ja haasteita

Vahvuuksia (tässä tutkimuksessa / yleensä)

– usean tutkimuksen yhdistäminen

– heterogeenisyyden syiden selvittäminen• alaryhmäanalyysi

• metaregressiot

– tutkimusasetelmat vastasivat todellista hoitotilannetta (kuitenkin lähes kaikki kansainvälisiä tutkimuksia)

– tulosten yleistettävyys

-> vaikutus kuntoutuskäytäntöihin

– Jatkumo:

– 1) vaikuttavuustiedon siirtyminen tavanomaiseen toimintaan

• Kelan standardit

• Kelan tutkimukset (EtSy)

• Kelan kehittämistoiminta (Inno)

– 2) CRT: EtSyn: tulokset tukevat katsauksen tuloksia

– 3) Inno: huomioidaan myös kustannusvaikuttavuus ja toiminnan merkityksellisyys (laadullinen metasynteesi)

Haasteita ( tässä tutkimuksessa / yleensä) – katsauksen laatu -> johtopäätösten oikeellisuus

– tutkimusten heterogeenisyys• erilaiset tutkimukset yhdistetty (PICOS)

– julkaisuharha• tilastollisesti merkitsevät tulokset julkaistaan

todennäköisemmin kuin ei-merkitsevät tulokset

• julkaisematon tieto harvoin mukana

– tutkimusten laatu• satunnaistaminen

• vastemuuttujan arvion sokkouttaminen

• tutkimuksesta poispudonneiden huomioiminen analyysissa

– tutkimusasetelmat eivät vastaa todellista hoitotilannetta /kuntoutustilannetta

– vaikuttavuustiedon siirtyminen tavanomaiseen toimintaan

• ei saada tieteellisen näytön osoittamaa vaikuttavaa hoitoa

– kustannusvaikuttavuutta ei ole huomioitu

– vielä on vähän julkaistu järjestelmällisiä katsauksia laadullisella metasynteesillä


Kuntoutuksen osaaminen

Kuntoutuksen osaaminen tutkimusprojekti (2014–15) / JY ja OKM (Piirainen ja Sjögren)

1) Näyttöön perustuvasta kuntoutuksesta yhteiskunnalliseen arkivaikuttavuuteen

2) Näyttöön perustuvasta opetuksesta näyttöön perustuviin kuntoutuskäytäntöihin

3) Kuntoutusalojen yhteisen tietoperustan löytäminen ja professioiden ydinosaamisen

tutkimiseen

4) Yhteistyön ja eettisyyden korostuminen


Fysioterapeutin ydinosaaminen tutkimus- ja

kehitysprojekti 2013-16

Lähde: http://www.suomenfysioterapeutit.fi/ydinosaaminen/FysioterapeutinYdinosaaminen.pdf

Fysioterapeuttien ydinosaaminen (2014-15) kyselytutkimus (Jyväskylän yliopisto, AMK:t, Suomen Fysioterapeutit)

http://www.suomenfysioterapeutit.fi/ydinosaaminen/FysioterapeutinYdinosaaminen.pdf

JYVÄSKYLÄN YLIOPISTOJYVÄSKYLÄN YLIOPISTO

KIITOS!

Kysymyksiä

Kommentteja

Keskustelua

Yleistiedot:

Tuulikki Sjögren yliopistonlehtori (TtT, LitM, aikuiskouluttaja, ft)

Liikuntatieteellinen tiedekunta

[email protected]

puh: 040 1696841

mailto:[email protected]

JYVÄSKYLÄN YLIOPISTO Keskeiset lähteet

Fysioterapeuttien ydinosaaminen– http://www.suomenfysioterapeutit.fi/ydinosaaminen/FysioterapeutinYdinosaaminen.pdf

Hakala S, Rintala A, Immonen J, Karvanen J, Heinonen A & Sjögren T. – Effectiveness of technology-based distance interventions promoting physical activity: Systematic review, meta-analysis and meta-regression. J Rehabil Med

2017a; 49: 97-105.

Hakala S, Rintala A, Immonen J, Karvanen J, Heinonen A & Sjögren T. – Effectiveness of physical activity-promoting technology-based distance interventions compared to usual care. Systematic review, meta-anaysis and meta-

regression. Eur J Phys Rehabil Med 2017b

Piirainen A ja Sjögren T.2016. Laaja-alainen ja monikerroksinen kuntoutuksen osaaminen– https://jyx.jyu.fi/dspace/bitstream/handle/123456789/55160/978-951-39-6760-4.pdf?sequence=1

Rintala A, Hakala S ja Sjögren T (toim.) – Etäteknologian vaikuttavuus liikunnallisessa kuntoutuksessa. Järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus ja meta-analyysi. Kela, tutkimuksia 145, 2017.

– Mm. Hakala ym. c

Rintala A, Hakala S, Paltamaa J, Heinonen A, Karvanen J, Sjögren T. Effectiveness of technology-based distance physical rehabilitationinterventions on physical activity and walking in multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.– Disability and Rehabilitation. Published online: 15 Dec 2016 http://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/09638288.2016.1260649?needAccess=true&

Salminen A. Mikä kirjallisuuskatsaus? Johdatus kirjallisuuskatsauksen tyyppeihin ja hallintotieteellisiin sovelluksiin. Vaasan yliopiston julkaisuja. Opetusjulkaisuja 62, Julkisjohtaminen 4 http://www.uva.fi/materiaali/pdf/isbn_978-952-476-349-3.pdf

Sjögren T, Nousiainen T, Varsaluoma J, Heinonen A, Häkkinen A, Kankaanranta M, Neittaanmäki P. Use of mobile technology in healthcare interventions among children, adolescents or adults, a systematic review. 4th International Hyvite Symposium on WellbeingTechnology. Tampere, Finland. 9.2010. p. 19.

Sjögren T, Haapakoski M, Heinonen A. Teknologian käyttö ja vaikuttavuus liikuntaan liittyvissä interventiotutkimuksissa –järjestelmällinen katsaus.– Liikunta ja Tiede 2013;50(1), 40-49. In English: Sjögren T., Haapakoski M., Kosonen S., Heinonen A. 2013. Use of technologies and their effectiveness as

depicted in intervention studies concerning physical activity of adults: A systematic review of RCT studies. Liikunta & Tiede 50 (1), 75–85.

– http://www.lts.fi/sites/default/files/page_attachment/lt113_abstract_sjogren.pdf

Sjögren T, Rintala A, Hakala S, Karvanen J, Immonen J, Heinonen A– Etäteknologian vaikuttavuus liikunnallisessa kuntoutuksessa, Fysioterapia 1/2007

http://www.suomenfysioterapeutit.fi/ydinosaaminen/FysioterapeutinYdinosaaminen.pdf

https://jyx.jyu.fi/dspace/bitstream/handle/123456789/55160/978-951-39-6760-4.pdf?sequence=1

http://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/09638288.2016.1260649?needAccess=true&

http://www.uva.fi/materiaali/pdf/isbn_978-952-476-349-3.pdf

http://www.lts.fi/sites/default/files/page_attachment/lt113_abstract_sjogren.pdf


Katsausartikkelien arvoiti

Lähde Käypä hoitosuositusryhmien käsikirja http://www.terveysportti.fi/dtk/khk/koti

systemaattiset katsaukset

Government & Nonprofit