München, 22.-23. Oktober 2011

Synkopen: Vermeiden von Überdiagnostik

Professor Dr. Stefan Sack, FESCKlinik für Kardiologie, Pneumologie und Internistische Intensivmedizin

Zentrale Notaufnahme, Sektion Innere MedizinStädtische Klinikum München GmbH –

Klinikum Schwabing

Akut- und Notfälle in der Inneren Medizin

Guidelines - Leitlinien

www.dgk.orghttp://leitlinien.dgk.org/ Kardiologe 2011;5:5-12

Guidelines - Leitlinien

www.escardio.orgEur Heart J 30:2631-2671 (2009)

40 Seiten

Guidelines - Leitlinien

www.dgk.orghttp://leitlinien.dgk.org/ Kardiologe 2010

Definition:Leitlinien sind systematisch entwickelte Feststellungen ("statements"), um die Entscheidungen von Klinikern und Patienten über angemessene Gesundheitsversorgung für spezifische klinische Umstände ("situations") zu unterstützen.

Unterscheidung zwischen Richtlinien und Leitlinien

Richtlinie

ist die Regelung des Handelns oder Unterlassens, die von einer rechtlich legitimierten Institution konsensiert, schriftlich fixiert und veröffentlicht wurde, für den Rechtsraum dieser Institution verbindlich ist und deren Nichtbeachtung definierte Sanktionen nach sich zieht.

Leitlinie

ist eine systematisch entwickelte Entscheidungshilfe über die angemessene ärztliche (pflegerische) Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen, sie ist eine wissenschaftlich begründete und praxisorientierte Handlungsempfehlung und Orientierungshilfe im Sinne von Handlungs-

und Entscheidungskriterien, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss.

Leitlinien (Guidelines)

Leitlinien (Guidelines)

Deutsche Gesellschaft für Kardiologie –Herz-und Kreislaufforschung

Evidence based Medicine

Empfehlungsgrad (Experten)

I IIa IIb

Evidenzgrad

AV >>> N V >> N V > = N

BV >>> N V >> N V > = N

CV >>> N V >> N V > = N

V = Vorteil, N = Nachteil

Definition

Synkope (T-LOC = transient loss of consciousness)ist keine Erkrankungist ein Symptom vielschichtiger Ursachenist ein vorübergehender Bewußtseinsverlust infolge einer zerebralen Minderperfusion

Plötzlich einsetzendKurze DauerSpontan reversiblerVollständige Erholung

Pathophysiologie der Synkope

Eine Synkope tritt ca. 6-8 Sekunden nach Unterschreiten eines zerebralen Perfusiondrucks von 60-70 mm Hg auf.

BP = CO x TPVR: CO und/oder TPVR Synkope

Konditionen, die fälschlicherweise als Synkope diagnostiziert werden

Beschwerden mit partieller oder vollständiger LOC aber ohne zerebrale Hypoperfusion:

Epilepsie

Metabolische Entgleisungen (Hypoglykämie Hypoxie, Hyperventilation mit Hypocapnie)

Intoxikation

Vetrebrobasilärer TIA (transient ischemic attack)

Konditionen, die fälschlicherweise als Synkope diagnostiziert werden

Beschwerden ohne Beeinträchtigung des Bewußtseins:

Catalepsie

Drop attacks

Funktionell (psychogene Pseudosynkope)

TIA (infolge Karotisstenose)

Synkope im Kontext einer T-LOC

Klassifikation der SynkopenAutonom nerval vermittelte Synkope (Reflexsynkope)

Othostatische Synkope Kardiogene Synkope(Kardiovaskuläre oder Rhythmogene Synkope)

Vasovagale Synkope (Neurokardiogene Synkope)-

Emotionaler Stress: Angst, Schmerz, Anblick, Geräuch, Geruch

- nach längerem Stehen unter Anspannung

Primär autonome Dysregulation -

Parkinson Erkrankung, Multisystematrophie, Demenz)

Bradykardie-

Sinusknotensyndrom

(Brady-Tachy-Syndrom)

- AV-Knoten- Devicedysfunktion

Situationssynkope- Husten, Niesen-

Gastrointestinale Stimulation

(Schlucken, Stuhlgang, Viszeralschmerz)

- Miktion (post mictionem)- nach Belastung- postprandial- Andere (Lachen. Blasinstrumente)

Sekundäre autonome Dysregulation-

Diabetes, Amyloidose, Urämie, Rückenmaksverletzung

Tachykardie- Supraventrikular-

Ventrikulär (idiopathisch, sekundär bei struktureller Herzerkrankung oder Ionenkanalerkrankung, z.B. Brugada-Syndrom, Long-QT-

Syndrom)

Karotissinus-Syndrom Drogen/Medikamenten-induzierte orthostatische Hypotension-

Alkohol, Vasodilatanzien, Diuretika,

Phenothiazine, Antidepressiva

Drogen/Medikamenten-induzierte Proarrhythmie

Volumenmangel-

Hämorrhagie, Diarrhoe, Erbrechen, M. Addison)

Strukurelle HerzerkrankungHerz: Klappenfehler (AS), AMI, HOCM, Myxom, PerikardtamponadeAndere: Embolie, Aortendissektion, PAH

www.escardio.org/guidelines

Klassifikation und PathophysiologiePathophysiologische Grundlagen

ANF = autonomic nervous failureANS = autonomic nervous systemBP = blood pressureOH = orthostatic hypotension

www.escardio.org/guidelines

www.escardio.org/guidelines

EpidemiologieAltersverteilung und Häufigkeit

Erfassen von SynkopenNotaufnahme – Allgemeinarzt -Bevölkerung

ED = Emergency Department

Häufigkeit von Synkopen verschiedener Genese und Bezug zum Ater

Basisdiagnostik

Anamnese

Körperliche Untersuchung

EKG

RR-Messung im Stehen und im Liegen

Basisdiagnostik

Ziel der Basisdiagnostik:

Überlebensprognose und Rezidivwahrscheinlichkeit abschätzen

1. Ist der Bewusstseinsverlust tatsächlich auf eine Synkope zurückzuführen?

2. Liegt eine organische Herzerkrankung vor?

3. Gibt es anamnestische oder klinische Zeichen, die eine bestimmte Diagnose sehr wahrscheinlich machen?

Wesentliche Fragen und Befunde bei plötzlicher Bewusstlosigkeit

Anamnese

Vasovagale Synkope ist diagnostiziert, wenn der Synkope Ereignisse wie Angst, starke Schmerzen, emotionale Bedrängung, Eingriff (Venenpunktion) oder längeres Stehen sowie typische Prodromi vorausgingen.Situationssynkope ist diagnostiziert, wenn die Synkope während oder unmittelbar nach Miktion, Defäkation, Husten oder Erbrechen auftrat.Orthostatische Synkope ist diagnostiziert, wenn eine dokumentierte orthostatische Hypotension in Verbindung mit eine Synkope oder Präsynkope auftrat.Kardiale, ischämie-getriggerte Synkope ist diagnostiziert, wenn die Synkope zusammen mit EKG Veränderungen als Hinweis für eine akute Myokardischämie mit oder ohne Myokardinfarkt auftrat.Arrhythmie-induzierte Synkope ist diagnostiziert bei folg. EKG-Veränderungen:

−

Sinusbradykardie < 40 bpm, SA-Block oder Sinuspausen > 3s−

AV-Block II°

Mobitz II, AV-Block III°−

Alternierender LSB oder RSB−

Schnelle paroxysmale SVT oder VT−

HSM oder ICD-DysfunktionKardiovaskuäre Synkope ist diagnostiziert, wenn die Synkope im Zusammhang mit Myoxom, AS, PAH, Lungenembolie oder Aortendissektion auftrat.

Ergebnisse der Basisdiagnostik sind ausreichend für Ursache der Synkope:

Diagnostischer Algorithmus bei Patienten mit transientem Bewusstseinsverlust

Von Scheidt W. et al Kardiologe 2010* Evtl . Laboruntersuchungen, **ernsthafte Ereignisse

Weiterführende Diagnostik

ine Reihe oft veranlasster Untersuchungen ist nur selten indiziert:

1. aborchemische Untersuchungen nur bei Diabetikern und Patienten mit Verdacht auf Hypovolämie

2. achärztliche-neurologische Untersuchung nur bei eigen- oder fremdanamnestsich berichteter neurolog. Symptomatik

3. sychiatrische Abklärung nur bei Verdacht auf psychogene

Weiterführende Diagnostik

eiterführende Untersuchungen wie Doppler- bzw. Duplexsonographie der Halsgefäße, Computertomographie oder MR-Tomographie des Gehirns sind nur in begründeten Ausnahmefällen gerechtfertigt

Seidl K. et al Z Kardiol 94:592-612 (2005)

EmpfehlungenStehversuch (Schellong-Test)

Indikation (Basisdiagnostik)−

Vor Stehversuch min. 5 min liegen, Messung mit Blutdruckmessgerät nach (1 oder) 3 min

−

Kontinuierliche Schlag-zu-Schlag Messung kann in Zweifelsfällen hilfreich sein

Diagnostischer Stellenwert−

Stehversuch ist positiv, bei symptomatischem oder asymptomatischem Abfall von SBP ≥

20 mmHg oder

DBP ≥

10 mm Hg oder Abnahme des SBP auf < 90 mmHg

EmpfehlungenKarotissinusmassage (CSM)

Indikation−

CSM ist indiziert bei Patienten > 40 Jahre mit Synkopen unklarer Ursache ohne wegweisenden Befund nach Basisdiagnostik

−

CSM sollte nicht bei TIA, Schlaganfall und Strömungsgeräusch durchgeführt werden

Diagnostischer Stellenwert−

CSM ist positiv, wenn Synkope mit Asystolie > 3 s oder RR- Abfall ≥

50

mm Hg auftritt

EmpfehlungenEchokardiographie

Indikation−

Echokardiographische Untersuchung wird empfohlen, wenn der Verdacht auf eine strukturelle Herzerkrankung besteht.

Diagnostischer Stellenwert−

Echokardiographie ist nützlich bei kardialem Substrat: Aortenklappenstenose, hypertroph obstruktive Kardiomyopathie (HOCM). Vorhofmyxom, Perikardtamponade, Lungenembolie, Aortendissektion, kongenitale Anomalie der Koronargefässe

EmpfehlungenBelastungsergometrie

Indikation−

Belastungsergometrie ist indiziert, wenn die Synkope während oder kurz nach körperlicher Belastung auftritt

Diagnostischer Stellenwert−

Belastungsergometrie dient zur Reproduktion von Synkopen, die unter oder während der Belastung mit EKG Veränderungen oder Hypotension einhergehen.

−

Belastungsergometrie diagnostiziert belastungsabhängiges Auftreten von AV-Blockierungen (AV Block II°, Mobitz II oder AVB III°)

EmpfehlungenEKG-Monitoring: Langzeit-EKG

Indikation−

Verdacht auf arrhythmogene Synkope

Diagnostischer Stellenwert−

Symptom-Rhythmus-Korrelation im Holter > 12h nur 19%

−

Detektion von Indikatorarrhythmien im 24h-Holter 15%, im 48h Holter 26%, im 72h-Holter 30%

EmpfehlungenEKG-Monitoring:

Externer Ereignis-Rekorder

Indikation−

Verdacht auf arrhythmogene Synkope bei häufiger Symptomatik (Rezidivintervall 2 bis 4 Wochen), motivierter Patient

Diagnostischer Stellenwert−

Dokumentationszeitraum von etwa 4 Wochen

−

Symptom-Rhythmus-Korrelation zwischen 20 und 47%

EmpfehlungenEKG-Monitoring:

Implantierbare Ereignis Rekoder (ILR)

Indikation−

Dringender Verdacht auf arrhythmogene Synkope, seltene rezidivierende Synkopen

Diagnostischer Stellenwert−

Symptom-Rhythmus-Korrelation zwischen 59 und 88%

−

Nachteile: operativer Eingriff mit 3% Blutungs- und Infektionsrisiko, kosmetische Beeinträchtigung, Kosten

Fallbericht:Externer 3K-Loop-Rekorder

Fall−

58jähriger Architekt, herzgesund, schlank, keine Vorerkrankungen

Anamnese−

Rezidivierende Synkopen von ca. 30 Sekunden Dauer

−

Normales EKG

−

LZ-EKG, Bel.-EKG, Carotis-Doppler o.B.

−

Vorstellung zu 3K-Loop-Rekorder über 1 -2 Wochen

Patient remote control

Externer 3K-Loop-Rekorder

Episode 1nach 56 h

Externer 3K-Loop-Rekorder

Episode 2nach 72 h

EmpfehlungenKipptisch (Tilt Testing)

Indikation−

Abklärung von vasovagalen Synkopen (Reflexsynkopen) bei Hochrisikobedingungen (Verletzungsrisiko bei Synkopen, Berufsrisiko)

Diagnostischer Stellenwert−

Exakte Durchführung des Kipptisch-Protokolls, Isoproterenol, Nitrogylyerin

−

Positiver Test bei Auslösen einer Synkope, Bradykardie < 40/min über 3 Min., totaler AV-Block, Asystolie > 3 Sek., SBP < 90 mmHg

EmpfehlungenElektrophysiologisch Untersuchung

(EPU)

Indikation−

Hochgradiger Verdacht auf arrhythmogene Synkope (Keine Indikation bei herzgesunden Pat mit normalem EKG ohne Palpitationen)

Diagnostischer Stellenwert−

Sinusbradykardie/ verlängert korrigierte Sinusknotenerholungszeit

−

Bifaszikulärer Block und höhergradiger infrahisärer Block

−

Induktion monomorpher VT (HF gilt als unspezifisch bei Post-MI)

−

Polymorphe VT bei Brugada Syndrom oder ARVD

Kostenträgerrechnung als Element zur Krankenhaussteuerung

Prozessorientierte KostenträgerrechnungK. Emmerich, Leiter Controlling, KK LK Amberg-Sulzbach

Schlussfolgerung

Synkope ist eine vorübergehende Bewusstlosigkeit mit

plötzlichem Beginn, kurzer Dauer und vollständiger

Erholung

Die Leitlinien empfehlen eine Basisdiagnostik, mit der

in der Mehrzahl die Diagnose gesichert werden kann

Keine Schrottschussdiagnostik

Weiterführende Diagnostik ist nur in bestimmten Fällen

erforderlich

30% aller Synkopen bleiben ungeklärt