Sylwia Małgorzewicz Katedra Żywienia Klinicznego

Gdański Uniwersytet Medyczny

Żywienie w OIT

Jaki rodzaj żywienia?

żywienie parenteralne (PN) - 67%

żywienie enteralne (EN) - 92%

dojelitowe EN -16%

Heyland DK JPEN 2003;27:74-83

Wskazania do żywienia dojelitowego w OIT

Zalecenia ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and

Metabolism) „Aby zapobiec niedożywieniu i związanym z nim niekorzystnym

następstwom, wszyscy pacjenci przebywający na OIT, co do których nie oczekuje się, aby powrócili do pełnej diety doustnej w ciągu trzech dni, powinni otrzymać EN”

Wczesne żywienie – poniżej 24 godzin

Wytyczne amerykańskie oraz kanadyjskie zalecają rozpoczęcie żywienia dojelitowego, u wentylowanych, hemodynamicznie stabilnych pacjentów, ze sprawnym przewodem pokarmowym, po 24-48 godzinach od przyjęcia do OIT

Żywienie enteralne (EN) w OIT zalety

mniej komplikacji związanym z dostępem do żywienia

niskie ryzyko infekcji

mniej zaburzeń metabolicznych

bardziej fizjologiczne

zachowuje integralność przewodu pokarmowego

poprawia odpowiedź immunologiczną

wpływ na SIRS

Wczesne vs późne żywienie enteralne Kobayashi K et al.Is early enteral nutrition better for postoperative course in esophageal cancer patients?

Nutrients.2013

I Khalid Am Jof Critic Care 2010;19:261-8

Żywienie enteralne w OIT

54 ośrodków (OIT) EN - rutynowo 7/54 (13%) - okazjonalnie 39/54 (72%) -nigdy 8/54 (15%)

EN i PN - rutynowo 18% - okazjonalnie 44%

Czemu nie? -problemy techniczne 38/54 (72%) - brak wsparcia/wiedzy lekarzy 25/54 (41%)

Greenwood et al, NCP, 2004

Żywienie enteralne (litry/pacjenta/rok)

Żywienie enteralne /żywienie parenteralne

Żywienie w OIT

Żywienie pozajelitowe Czy stosować zamiast EN? Czy i Kiedy dodawać do EN?

Podaż energii a śmiertelność w grupie krytycznie chorych

C. 2009) 35:1728–1737

Alberda Intensive Care Med (2009) 35:1728–1737

ESPEN Guidelines

Żywienie pozajelitowe w intensywnej terapii

Żywienie pozajelitowe (PN) należy rozpocząć w przeciągu 24-48 godzin u wszystkich pacjentów poddanych intensywnej terapii, u których nie planuje się wprowadzenia pełnej diety doustnej w ciągu 3 dni, gdy żywienie dojelitowe jest przeciwwskazane lub nie tolerowane (C).

Centralny dostęp żylny jest często konieczny do podawania mieszaniny ŻP o wysokiej osmolarności, której celem jest całkowite pokrycie zapotrzebowania na składniki odżywcze (C)

Obwodowy dostęp żylny można rozważyć w przypadku mieszanin o niskiej osmolarności (<850 m0smol/l), których zadaniem jest pokrycie części zapotrzebowania na składniki odżywcze i zmniejszenie negatywnego bilansu energetycznego (C)

W przypadku braku pośredniej kalorymetrii, pacjentom poddanym intensywnej terapii należy podać 25 kcal/kg/dobę, a następnie zwiększać do wartości docelowej przez kolejne 2-3 dni (C)

Wszyscy pacjenci otrzymujący niewystarczającą ilość żywienia drogą żywienia dojelitowego powinni po 2 dniach otrzymać dodatkowo żywienie pozajelitowe (C)

w przypadku PN w OIT – zalecana dawka glutaminy wynosi 0,2-0,4 g/kg/d (w formie dipeptydu 0,3-0,6 g/kg/d) (A)

ESPEN Guidelines Żywienie pozajelitowe w intensywnej terapii

Glukoza Minimalna ilość wymaganych węglowodanów wynosi około 2g/kg glukozy na dobę (B). Hiperglikemia (glukoza >10 mmol/l) przyczynia się do śmierci pacjentów krytycznie chorych; należy jej również unikać w celu zapobiegania zakaźnym powikłaniom (B) Lipidy Zapotrzebowanie typowego pacjenta poddanego intensywnej terapii na kwas linolowy i kwas alfa-linolowy wynosi odpowiednio, 9-12 g/d i 1-3 g/d

Emulsje tłuszczowe podawane w dawce 1-2 g/kg/dobę są bezpieczne i dobrze tolerowane i dostarczają wymaganą energię

Tolerancja na mieszane emulsje tłuszczowe LCT/MCT w standardowym zastosowaniu jest dobrze udokumentowana

Dodanie EPA i DHA do emulsji tłuszczowych ma wyraźny wpływ na błony komórkowe i procesy zapalne (B) Aminokwasy

Zrównoważoną mieszaninę aminokwasów należy podawać we wlewie w dawce około 1,3-1,5 g/kg należnej masy ciała na dobę w połączeniu z odpowiednią podażą energii (B). Kiedy należy rozpocząć żywienie dojelitowe (EN)? • Należy stosować ŻD u wszystkich pacjentów OIT, w przypadku których można oczekiwać, że nie będą przyjmować pełnego żywienia doustnego w okresie 3 dni. (C) • Należy rozpocząć EN w ciągu pierwszych 24 godz. u stabilnych hemodynamicznie, krytycznie chorych pacjentów z funkcjonującym przewodem pokarmowym (C). • Jeżeli nie zostały osiągnięte docelowe ilości składników pokarmowych, należy zastosować żywienie pozajelitowe (C) • Jeżeli potrzeby żywieniowe nie mogą być zaspokojone wyłącznie za pomocą żywienia dojelitowego, wskazane jest zastosowanie połączenia żywienia dojelitowego i pozajelitowego

Wczesne vs późne żywienie pozajelitowe

Casaer MPet al.Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. NEngl J Med.2011

Casaer MPet al. Impact of early parenteral nutrition completing enteral nutrition in adult critically ill patients (EPaNIC trial): a study protocol and statistical analysis plan for a randomized controlled trial. Trials.2011

wczesne PN <48 godz; późne PN >8 dni

Optymalne żywienie w OIT

P Singer TICACOS (tight calorie control) study ICM 2011 (130 pacjentów) inderect calorimetry group vs 25 kcal/kg /d hospital mortality 32.3% vs 47.7% Arabi YM Permissive underfeeding vs target feeding Am J Clin Nutr 2011 (240

pacjentów) hospital mortality 30.0% vs 42.5%

P Caesar EPaNIC study Early vs Late PN NEJM 2011 (4640 pt) no difference in mortality

W Rice Low volume trophic EN vs full EN CCM 2011 (200 pt) no difference in mortality

C Heidegger Supplemental PN vs EN Lancet 2013 (305 pt) no difference in mortality

Otyły pacjent w OIT

Niewydolność wielonarządowa

Niewydolność OUN

Niewydolność oddechowa

Niewydolność krążenia

Niewydolność nerek

Niewydolność wątroby

Uszkodzenie trzustki

Niewydolność układu pokarmowego

Wyniszczenie

Otyły pacjent w OIT

Wentylacja

Krążenie

Rana operacyjna

Szansa zakażenia

Dostęp naczyniowy

Pielęgnacja

Rehabilitacja

METABOLIZM Cukrzyca

Hiperlipidemia

Zaburzenia elektrolitowe

Otyły pacjent w OIT rokowanie

Akinnusi ME et al. Effect of obesity on intensive care morbidity and mortality: a meta-analysis. Crit

Care Med. 2008

CONCLUSION: Obesity in critically ill patients is not associated with excess mortality but is significantly related to prolonged duration of mechanical ventilation and intensive care unit length of stay.

Problemy

hiperalimentacja w początkowej fazie,podczas ciężkiego SIRS lub sepsy (stress hyperglycemia)

hipoalimentacja później – wyczerpanie puli białka

niedożywienie w trakcie przedłużającego się SIRS lub sepsy

Żywienie otyłego pacjenta w OIT cel żywienia Zapobieganie wyniszczeniu

Katabolizm

Unieruchomienie !

ZAŁOŻENIA TEORETYCZNE POSTĘPOWANIA W OTYŁOŚCI Dieta

Niskoenergetyczna

Normo/wysokobiałkowa

Elektrolity, witaminy, pierwiastki śladowe

Woda

Wysiłek fizyczny

ZAŁOŻENIA TEORETYCZNE POSTĘPOWANIA W CIĘŻKIEJ CHOROBIE

Pełne pokrycie zapotrzebowania na białko

Pokrycie zapotrzebowania energetycznego

Tolerancja?

Pokrycie zapotrzebowania na elektrolity, witaminy, pierwiastki śladowe

Żywienie otyłego pacjenta w OIT

Kiedy żywić?

Jakie jest zapotrzebowanie na energię?

Kiedy zastosować żywienie parenteralne?

Czy stosować żywienie enteralne i parenteralne łącznie?

Żywienie otyłego pacjenta w OIT zapotrzebowanie na energię

IBW/ABW LBM (beztłuszczowa masa ciała)

Kalorymetria bezpośrednia

Harris-Benedict: REE = 13.7(W) + 5(H)–6.76(A) + 66.47 [Men] REE = 9.56(W) + 1.85(H)–4.67(A) + 655 [Women]

Cunningham: REE = 370 + 21.6(FFM)

Diabetic: REE = 71.761–2.337(A) + 257.293 + 9.996(W) +4.132(H) + 145.959 (DM) [Men] REE = 71.761–2.337(A) + 9.996(W) + 4.132(H) +145.959 (DM) [Women] Injury Factor = 1.2 (20%)

Żywienie otyłego pacjenta w OIT

Żywienie otyłego pacjenta w OIT zapotrzebowanie na energię

20-30 kcal/kg IBW/d

Cutts et al. IBW+(ABW-IBWx 0.25)

IBW (ideal body weight)

M: IBW = 48.2 kg for first 1.54 m+2.7 kg per additional 2.54 cm;

F: IBW = 45.4 kg for first 1.54 m+2.3 kg per additional 2.54 cm

ABW (actual body weigh)

Żywienie otyłego pacjenta w OIT zapotrzebowanie na białko

0,25 g N/kg/d

0,2-0,25 g/kg/d (1,3-1,5 białka /kg ABW/d)

20 kcal/kg IBW/d + 2g białka/kg IBW/d

Dickerson RN et al: Hypocaloric enteral tube feeding in critically ill obese patients. Nutrition 2002, 18:241–246.

Polskie rekomendacje (Sepsis 2012): BMI >30 - białko 2- 2,5 g/kg IBW/d; kalorie 11-14 ABW (22-25 kg IBW/d)

Żywienie enteralne

wczesne EN 6 godz po operacji lub w pierwszej dobie po przyjęciu w okresie

stabilizacji (10 ml/godz)

na początku standardowa dieta polimeryczna

gdy ≥ 30mL/godz - standardowa dieta polimeryczna + błonnik

EN – żywienie za pomocą pompy! 24 godz/d

Glukoza < 6 – 7mmol/L u metabolicznie stabilnych pacjentów i < 8mmol/L u krytycznie chorych (ścisła kontrola glikemii) (wg. G Kekstas)

Żywienie parenteralne PN od 5doby, nie ≥ 20 kcal/kg/d łącznie z EN

białko > 1.5 g/kg/d

w ostrej fazie choroby, jeśli pacjent toleruje co najmniej 30ml/h EN, zatrzymanie podaży PN

Dipeptiven 0.4– 0.6 g/kg/d parenteralnie

Lipidy 20%, nie > 0,7g/kg/d

All-in-one system

(wg. G Kekstas)

PN/EN w OIT

PN/EN w OIT

WNIOSKI

W stanie krytycznym u otyłego pacjenta

Żywienie dojelitowe pokrywa ułamek zapotrzebowania

Żywienie pozajelitowe nie odwraca katabolizmu

Żadne postępowanie nie uruchamia energii z tłuszczu pacjenta

Żywienie pozajelitowe/dojelitowe/mieszane pozwala przez długi czas podejmować inne leczenie

Wentylację

Dializy

Operacje

Podsumowanie Żywienie dojelitowe stanowi postępowanie z wyboru

Gdy żywienie dojelitowe jest niewystarczające - należy podjąć decyzję o włączeniu dodatkowego żywienia pozajelitowego

Leczenie żywieniowe powinno się wdrążać stopniowo

co powoduje zmniejszenie liczby powikłań

Monitorowanie

Dziękuję za uwagę

Reliable tools for gut perfusion

Stabilization of vital signs

↓ or not ↑ vasopressors or inotrops

↓ fluid and blood requirements

Normalization or ↓ lactate

↓ or not ↑ Intraabdominal P

↓ dose of insulin

Restoration of diuresis