Sykepleie til pasienter med alvorlig og svært alvorlig grad av

KOLS

Kristiansand Kommune15. November 2011

Lungesykepleier Anne DovlandLungeseksjonen

Sørlandet Sykehus, Kristiansand

Stadiuminndeling av KOLS

• Stadium 1: Mild KOLS• FEV1 ≥ 80%

• Stadium 2: Moderat KOLS• FEV1 mellom 50-80%

• Stadium 3: Alvorlig KOLS• FEV1 mellom 30-50%

• Stadium 4: Svært alvorlig KOLS• FEV1 < 30%

Sugerør & dorull

Obstruksjon = innsnevring

Symptomer ved terminal KOLS

• Dyspne• Hoste med eller uten ekspektorat• Tretthet• Sønvløshet• Anoreksi• Angst og depresjon• Smerter• Tørr munn og tørste

Behandling av KOLS• Finnes ingen kurativ behandling• Behandlingsmål:

• Røykeslutt• Hindre utvikling av sykdommen• Lindre symptomer• Bedre arbeidskapasitet og kondisjon• Bedre livskvalitet• Forebygge og behandling komplikasjoner• Forebygge og behandle akutte forverrelser• Minske dødeligheten• Forebygge eller minimere bivirkninger av behandlingen

LINDRE?

PALLIASJON?

DØENDE?

BEHANDLE?

REHABILITERE?

HVOR SYK?

PASIENTENS

ØNSKER?

Behandle/lindre dyspne• Dyspne - opplevelsen av å ikke få luft • Ved KOLS blir pusten gradvis verre ettersom

sykdommen utvikler seg– Aktivitet– Anstrengelser– Hvile– Søvn– Tale /måltid

• Svært mange pasienter med KOLS oppgir dyspnoe som det mest fremtredende symptomet

Medikamentell behandling

• Bronkodilatatorer– Beta 2 agonist• Kortidsvirkende (Airomir, Bricanyl og Ventolin)• Langtidsvirkende (Onbrez, Oxis og Serevent)

– Antikolinergika Antikolinergika• Kortidsvirkende (Atrovent)• Langtidsvirkende (Spiriva)

• Steroider (gis oftest i kombinasjonspreparater)• Steroider kombinert med langtidsvirkende

bronkodilatorer (Seretide og Symbicort)

Medikamentell behandling forts.

• Steroider pr. os (Prednisolon)• Antibiotika • (Slimløsende)• Opiater – kun hos veldig dårlige pasienter med KOLS

All medisinering skal forordnes av lege!

Berolige/Støtte til mestring av dyspne

• Tilstedeværelse• Rolig og trygt personale• Løs på stramt tøy• Opptre rolig og sikkert• Frisk luft• Kald klut

Berolige/Støtte til mestring av dyspne

• Vær konkret i informasjonen• Ikke still spørsmål som krever lange svar• Dialog og lydhørhet for pasientens behov–Overta funksjoner for pasienten – Energisparing–Hva ønsker pasienten?

Berolige/Støtte til mestring av dyspne

• Riktig hvilestilling, slik at pasienten får utnyttet hjelpemuskler

• Avspenning/foroverbøyd stilling – oppnå en viss grad av kontroll over egen situasjon

• Leppepust–Dypt innpust gjennom nesen og deretter

puste langsomt ut over noen sekunder gjennom spissede lepper

Viktig med gode hvilestillinger I seng: Thoraxleie

SITTENDE HVILE STILLINGER

STÅENDE HVILE STILLINGER

Stående hvilestillinger

Slimmobilisering• God utgangsstilling• Dype pust: gir luft bak slimet• Støteteknikker/hoste• Mini-PEP/C-PAP• Aktivitet• Væskeinntak• Evt. Inhalasjon av slimløsende medikamenter før slimmobilisering• Mål for pasienten med KOLS: få opp slimet uten at det krever for mye energi

Mini-PEP (10 pust)

Pause med hvilepust

2-3 støt

3

Mini-PEP og støteteknikker

Støteteknikker:- Erstatter hosting- Mindre energikrevende- Munn og strupe er åpen,

samtidig som luften presses raskt ut (dugg på brilleglass)

- Munn formes som en ”O”- Langt støt (slim dreneres

fra nedre deler av lungene)- Kort støt (slim dreneres fra

øvre deler)

Oksygen• Medisinsk behandling som må ordineres av lege• Bedrer overlevelsen hos hypoksiske pasienter – og skal brukes

over 15 timer pr. døgn• Lite dokumentert effekt av oksygen som lindrende behandling• Ved lindring må pasienten selv evt. evaluere effekten av

oksygen – evt. kan man bruke VAS-skala

• Krever opplæring før behandlingen tas i bruk– Må være røykfri– Det er brannfare forbundet med bruk av oksygen– Skal kun bruke den oksygendosering lege har forordnet

Oksygen

• Virkning– Pasienten opplever at

det letter respirasjonsarbeidet

– Bedrer arbeidskapasiteten

– Mer oksygen ut til resterende organer

– Trygghet

• Bivirkning– Fare for CO2 opphopning

i kroppen

Respirasjonssenteret• Respirasjonen styres fra et respirasjonssenter i hjernestammen

• Hos friske og hos pasienter med respirasjonssvikt type 1

– Respirasjonssenteret styres av CO2– Høy C02 øker respirasjon– Lav CO2 reduserer respirasjon

• Ved respirasjonssvikt type 2 (lav O2 og høy CO2)– Respirasjonssenteret styres av O2– Lav O2 vil øker respirasjonen– NB ! Høy O2 vil redusere respirasjonen

Hvor mye oksygen?

• Riktig oksygenmengde krever blodgass

• Ved dødsleie er man mer liberale med å gi mer oksygen for å prøve å lindre plager

Viktige observasjoner hos dårlige pasienter med KOLS

• Sykdomsbilde kan virke lite dramatisk når CO2 stiger– Pasienten puster roligere– Slutter å klage over tungpust– Ser ut til å finne etterlengtet ro/hvile

• Viktige kliniske sykepleieobservasjoner ved mistanke om CO2 stigning– Bevisstheten blir nedsatt– Respirasjonsfrekvensen avtar– Mindre bevegelse i brystkassen da pasienten puster mer overflatisk

Ventilasjonsstøtte

• BiPAP/V-PAP tilbys hovedsakelig i akuttsituasjoner på sykehuset

• Noen pasienter med alvorlig og svært alvorlig grad av KOLS har dette allerede hjemme

• Ved en forverring av KOLS kan det være aktuelt å intensivere bruken av denne enten for å hjelpe de over en eventuell forverring eller for å lette respirasjonsarbeidet/lindre symptomer

Ernæring• 25-40% av pasienter med alvorlig KOLS er underernærte• Pasienter med tungpust har et økt energibehov og trenger

derfor økt tilførsel av kalorier og proteiner for å hindre vekttap

- Hjelp til å lage mat- Små energirike måltid for å øke energiinntak og motvirke

stinnhet- Fordele maten ut over dagen – unngå tap av matlyst- Enkel og lekker

KOLS medfører ikke bare fysiske plager slik som pustebesvær, slim, hoste og tretthet, sykdommen har også psykiske og sosiale konsekvenser

• En stor britisk undersøkelse som sammenlignet pasienter med KOLS og pasienter med lungekreft, viser at 90 % av pasientene med KOLS hadde angst eller depresjoner, mens 52 % av lungekreftpasientene hadde det. Dette kan skyldes at pasienter med lungekreft i motsetning til pasienter med KOLS har gode palliative tilbud på slutten av livet

• Gore, JM., Brophy, CJ. , Greenstone, MA. (2000) How well do we care for patients with end stage chronic obstructive pulmonary disease (COPD)? A comparison of palliative care and quality of life in COPD and lung cancer. Thorax, 55(12):1000-1006

Førsteamanuensis Randi Andenæs – Høgskolen i Oslo – disputerte med en avhandling om livskvalitet hos pasienter med KOLS. Hun har funnet ut at lav livskvalitet , angst og depresjon er hverdagen for mange av pasientene.

DYSPNE ANGST

–”Å ha KOLS er som å puste i bomull”

–Følelsen av at noen sitter oppå skuldrene dine og du er under vann,

- jeg føler at jeg vil drukne..”

Ref: Andenaes, R, Kalfoss M.H., & Wahl, A.K. (2006) Coping and Psychological distress in hospitalized patients with chronic obstructive pulmonary disease. Heart & Lung,

”Vente og se” ”Er jeg syk nok”?

”Til slutt orket jeg ikke mer, det ble bare verre og verre, og jeg ringte113 og sa jeg trengte hjelp. Jeg hadde vondt for å puste og kjente hvordan det låste seg. Jeg var redd og det eneste som sto i hodet på meg var å få puste”

Ref: Andenaes, R, Kalfoss M.H., & Wahl, A.K. (2006) Coping and Psychological distress in hospitalized patients with chronic obstructive pulmonary disease. Heart & Lung,

Angst• Angst knyttet til det å ikke få luft• Dødsangst• Angst for å ikke å få hjelp• Angst for at sykdommen skal forverres• Angst for angsten • +++++

Håndtere angst hjemme• Viktig med samtale:

– Sette ord på hva som utløser angsten:• Dødsangst• Kvelning er en vond måte å dø på• Hjemme alene og ikke har pust til å ringe etter hjelp

– Snakke gjennom tidligere anfall• Hva konkret som hjelp (indirekte blir pasienten påminnet om overlevelse)

– Lære å iverksette konkrete tiltak selv• Inhalasjonsmedisin/forstøver• Pusteteknikk• Hvilestilling

– Trygghetsalarm– Ferdig lagrede nummer på telefon

Håndtering av angst på institusjon

• Rolig• Trygg inne hos pasient– Vet hvilke tiltak som skal iverksettes

• Røm nære vaktrom• Lage avtaler om tilsyn• Dør åpen

Depresjon• Depresjon kan vise seg på mange ulike måter:

• Nedstemthet • Trøtthet• Manglende initiativ • Manglende lyst• Redusert matlyst• Dårlig søvn• Skyldfølelse og selvbebreidelse• Redusert selvtillit

• Mange anvender antidepressiva, men mange er uten tilbud

Respirasjonsdempende medisiner

• Beroligende– Vival– sobril

• Sovemedisin• Smertestillende– Morfin– Oksycontin

Alt dette kan virke negativt inn på pusten da deter respirasjonshemmende. Pasienter med KOLSkan da vippe over i en CO2-retensjon/narkose

Personlig hygiene

• Pasienter med alvorlig grad av KOLS har ofte behov for hjelp til personlig hygiene helt eller delvis– Stelle senere på dagen– Inhalasjoner før stell– Oksygen under stell– Utføres etappevis– Sitte godt ventilert rom

Symptomer på forverringer

• Dyspne• Økende hoste• Slim – endret utseende og konsistens• Feber• Redusert almenntilstand• Tretthet• Søvnløshet• Nedsatt bevissthet

Beslutningen om at pasienten

er døende må være tatt isamråd med lege!

Hva skal jeg gjøre nå?

Søren Kierkegaard:

Det betyr ikke så meget hvordan man er født, men det har uendelig meget å si hvordan man dør

Følgende prinsipp bør følges

• Seponer all unødig medikamentell behandling som ikke er til nytte for pasienten

• Seponer alle unødige omsorgstiltak• Fokuser på spesifikk behandling av pasientens

plager tilpasset de individuelle behov• Bruk subcutan nål (butterfly) når pasienten

har problemer med å svelge

Opiater

• Morfin er førstevalget i Norge• Doseringen av morfin er lavere enn ved smerter• Startdose: – Morfin 2,5-5 mg sc– Morfin 5-10 mg po (doseres x 4 pga. kort halvveringstid)– Øker evt. dosen inntil lindring oppnås– Deretter konverterer man til Dolcontin– Ved stabil situasjon kan man starte med Dolcontin 10-20

mg x 2 po

Dødsralling

Støyende respirasjon. Hyppigste symptom de siste timeneSug uheldig, kan øke produksjon av slim og

evt. blødningSkopolaminMunnstellSnus ofte, sideleie er braNB! Gi informasjon til pårørende

Ernæring / væskebehandling

Jo lenger ut i det terminale forløpet, jo mindre hensikt å gi væske / ernæring

• Væske havner i lunger, ødemer, økt sekretproduksjon• Kroppen klarer ikke å ta opp næringselementene• En fordel å dø tørr (gir mindre plager)• Peroral væsketilførsel så lenge pasienten klarer å

svelge, men godt munnstell er viktigst

Pårørende• Vis de pårørende at dere har og tar ansvaret og at de er en

ressurs!• Husk å SE de pårørende og deres situasjon (og deres redsel

for situasjonen)• Evt. hjelp de pårørende til å klare å gjøre noen praktiske ting

– det kan være med på å gi en følelse av en viss kontroll– Inhalasjonsmedisiner/forstøver– Tekniske hjelpemiddel– Hvordan hjelpe under et dyspneanfall– Hvor kontakte hjelp– O.s.v.