Sydänkuntoutusta iästä riippumatta?

Markus HalminenLT, geriatrian erikoislääkäri

Kuntoutuksen erityispätevyys

Aivotkaan eivät toimi ilman sydäntä, sydän toimii usein aivokuolleellakin

Ikääntyvän yhteiskunnan haasteena on toimintakyvyn ylläpitäminen, jotta ihmiset pärjäävät kotonaan mahdollisimman pitkään

Suomalaisen Sydänohjelman tavoitteena on ihmisten terveiden ja toimintakykyisten elinvuosien lisääntyminen ja sairastuneiden pysyminen toimintakykyisinä mahdollisimman pitkään

Sydän – toimintakyvyn keskus

Sydänpotilailla on pelko seuraavasta kohtauksesta, hengenahdistus usein varoittava oire

Pelko / hengenahdistus estää liikkumasta Seuraa noidankehä:

rasitushengenahdistus johtaa liikunnallisen aktiivisuuden vähentämiseen sydänlihaksen ja yleiskunnon heikentyminen sydänoireiden pahentuminen päivittäistoimista selviytyminen heikentyy

Sydän – toimintakyvyn keskus

American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation antanut suosituksen Lista päivitetty 2010 [Hamm LF ym J

Cardiopulm Rehabil Prev 2011 Jan-Feb;31(1):2-10]

Perusteellinen kardiovaskulaarinen tilannearvio: RR, lipidit, diabetes?, tupakoinnin lopetus, paino

Psyykkisen tilanteen arvio Fyysinen harjoittelu Ohjaus ravitsemuksen, fyysisen aktiivisuuden ja

psykososiaalisten asioiden osalta

Sydänkuntoutuksen ydinosiot?

Suomen Sydänliitto julkaisi vuonna 2007 laajan selvityksen ”Sepelvaltimotautipotilaiden kuntoutus julkisessa terveydenhuollossa” Ensitiedon-, kuntoutumis- tai

sopeutumisvalmennuskursseille pääsee arviolta 7-8% sairaalasta kotiutuneista CHD-potilaista. Luku on Euroopan pienimpiä.

Runsaalla 50% sairaaloista akuutin CHD-potilaan hoitoket-juohjeistus, mutta näistä vain 1/3 osalla ohjeistukseen sisältyi kuntoutus

Kaikki CHD-potilaat saivat ravitsemusterapeutin ohjausta vain 2%:ssa sairaaloista ja 1% terveyskeskuksista

Fysioterapeutin ohjausta saivat kaikki CHD-potilaat vajaassa puolessa sairaaloista, mutta vain 7% terveyskeskuksista

Sydänkuntoutus – alikäytetty hoitomuoto

Eurooppalaisen Sydänkuntoutus –kyselytutkimuksen tuloksia (Bjarnason-Wehrens B ym Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010 Aug;17(4):410-8) Alle puolet kuntoutuskelpoisista sydänpotilaista

saa sydänkuntoutusta Euroopassa Puutteita on lainsäädännön, rahoituksen,

ammatillisten ohjeistusten ja tiedonvälittämisen alueilla

Sydänkuntoutus – alikäytetty hoitomuoto

Amerikassakin alikäytettyä, vaikka on osoitettu sydänkuntoutusohjelmien parantavan elämänlaatua ja vähentävän kuolleisuutta (Stephens MB Am Fam Physician 2009;80(9):955-959, 960).

1997-1999 sydänkuntoutukseen ohjattiin ¼ AMI/CABG-potilaista, n. 7% aloitti! (Roblin-D ym J Cardiopulm Rehabil 2004;24(3):157-64)

Sydänkuntoutukseen osallistujien määrä on noussut 2000-luvun puolivälissä (vv. 2005-2007): 64% kuntoutukseen ohjatuista aloitti! (Weingarten N ym J Cardiopulm Rehabil Prev 2011 Feb 11 epublished)

Sydänkuntoutus – alikäytetty hoitomuoto

Ohjeistus rutiinisti annettavasta sydänkuntou-tuslähetteestä sairaalasta kotiutuessa ja yhteydenotto sydänkuntoutusta antavaan yksikköön on tehokkaampaa kuin kumpikaan yksinään käytettynä (Gravely-Witte S ym Nat Rev Cardiol 2010 Feb;7(2):87-96, Grace SL ym Arch Intern Med 2011 Feb 14;171(3):235-241) 85.8%:lle lähete, 73.5% aloitti kuntoutuksen jos ohjeistuksessa vain toinen em. toimenpiteistä,

vastaavat luvut 59-70% ja 51-60% (Grace SL ym ) normaali hoitokäytäntö ilman ohjeistuksia: 32% ja

29%.

Miten osallistumista voisi lisätä?

Sydämen vajaatoiminnassa kuntoutus ei lisää kuolleisuutta, mutta on ilmeisimmin parantamassa elämänlaatua ja vähentämässä sairaalan joutumisia (Davies EJ ym Cochrane Database Syst Rev 2010 Apr 14;4, Piña IL Curr Cardiol Rep 2010 May;12(3):223-9, Dalal H ym BMJ 2010 Aug 14;341:c4286)

National Institute for Health and Clinical Excellence (www.nice.org.uk) suosittelee stabiilia sydämen vajaatoimintaa sairastaville ohjattua ryhmäkuntoutusta (fyysistä harjoittelua) (Cowie MR Practitioner 2010 Nov;254(1734):29-32)

Kirjallisuuskatsaus

Sydänkuntoutuksessa saatu psykologinen tuki parantaa henkistä hyvinvointia, joka taas korreloi myönteisesti esimerkiksi painonpudotukseen 4 viikon aikana (Manzoni GM ym Psychol Health Med 2011 Mar;16(2):178-89).

Elämänlaatu paranee 6 kk aikana sydänkuntoutuksessa, jatkaminen pidempään ei enää paranna tilannetta (Leung YW ym Popul Health Manag 2011 Jan 17 epublished)

Kirjallisuuskatsaus

Sydänkuntoutus vähentää uusien CV-tapahtumien määrää enemmän ohitusleikatuilla kuin PCI-hoi-detuilla, vaikka kuolleisuus väheni kummassakin ryhmässä (Hansen D ym Acta Cardiol 2009 Oct;64(5):639-44).

Fyysistä harjoittelua sisältävä sydänkuntoutus lisää parasympaattista tonusta (Laing ST ym J Cardiopulm Rehabil Prev 2010 Sep 21 epublished)

Onko tällä yhteyttä FA insidenssin pienentymiseen pidemmällä aikavälillä? Stressi, ahdistuneisuus ja masennus lisäävät FA riskiä heti sydänleikkauksen jälkeen (Tully PJ ym Heart Lung 2011 Jan-Feb;40(1):4-11)

Kirjallisuuskatsaus

Kotoa käsin toteutettava ohjattu sydänkuntoutus on yhtä turvallista ja tehokasta kuin laitoksessa annettu kuntoutus (Taylor RS ym Cochrane Database Syst Rev 2010 Jan;20(1), Thompson DR Evid Based Med 2010 Apr;15(2):38)

Koskee myöskin iäkkäitä sepelvaltimotauti-potilaita (Oerkild B ym Age Ageing 2011 Jan;40(1):78-85)

Kirjallisuuskatsaus

sydänkirurgian tai akuutin vajaatoiminnan jälkeisen akuuttivaiheen kuntoutuksessa iäkkäillä ristiriitaisia viestejä: on enemmän komplikaatioita ja

kuolleisuutta (Giallauria F ym J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2010 Dec;65(12):1353-61)

yksilöllinen, räätälöity fysioterapia sydänoperaation jälkeen on turvallista, tehokasta ja tykättyä (Opasich C ym Eur J Cardiovascular Prev Rehabil. 2010 Oct;17(5):582-7.

Fyysisen harjoittelun lisääminen standardiin, akuuttivaiheen sydänkuntoutukseen sydänleikkauksen jälkeen parantaa merkittävästi rasituksensietoa (Eder B ym J Cardiopulm Rehabil Prev 2010 Mar-Apr;30(2):85-92)

Kirjallisuuskatsaus

Iäkkäät sydänpotilaat hyötyvät sydänkuntoutuksesta yhtä hyvin kuin nuoremmat (Pasquali ym Am Heart J 2001 Nov;142(5):748-55, Ferrara N ym Am J Geriatr Cardiol 2006 Jan-Feb;15(1):22-7)

Kuolleisuutta ennustaa kaikissa ikäryhmissä komorbiditeetti (Frengley JD ym J Cardiopulm Rehabil Prev 2011 Feb 11 epublished)

Iäkkäiden sydänpotilaiden kyky hoitaa yleisiä kotitalousaskareita paranee fyysistä harjoittelua sisältävän sydänkuntoutuksen myötä (Johnston M ym J Cardiopulm Rehabil Prev 2010 Sep 21 epublished)

Kirjallisuuskatsaus

Iäkkäiden diastolista vajaatoimintaa (preserved left ventricular ejection fraction) sairastavien suorituskykyä voidaan turvallisesti parantaa fyysisellä harjoittelulla (Kitzman DW ym Circ Heart Fail 2010 Nov 1; 3(6):659-67)

Iäkkäillä systolista vajaatoimintaa sairastavilla ei päästä yhtä hyviin tuloksiin fyysisellä harjoittelulla kuin nuoremmilla (Prescott E ym Scand Cardiovascular J 2009 Aug;43(4):249-55

Vielä 75+ vuotiailla sydäninfarktipotilailla voidaan tehokkaasti estää uusintatapahtumia sydänkuntoutuksella (Williams MA ym Circulation 2002;105:1735-1743)

Kirjallisuuskatsaus

METABOLINEN OIREYHTYMÄ JA TYÖNANTAJAN MENETYKSET

Ylipaino, liikkumattomuus, verenpaineen nousu, sokerinsiedon heikentyminen ja rasva-aineenvaihdunnan häiriöt keskittyvät usein samoihin yksilöihin (metabolinen oireyhtymä)

Sydän- ja verisuonisairauksien riski ja jopa kuolleisuus lisääntyy tässä ryhmässä

Sairauslomat ovat tässä joukossa lisääntyneet, työn tuottavuus heikentynyt!!

Metabolinen oireyhtymä ja kustannukset

Vaikka sosiodemografiset tekijät huomioitiin, metabolista oireyhtymää (MetO) potevat olivat 179% enemmän sairauslomalla tämän lisäksi viettivät 147% enemmän

päiviä leväten vuoteessa (ei työaikana) aiheuttivat 17.3 mrd USD vuosittaisen

tuottavuuden menetyksen USA:ssa MetO:n takia (Sullivan ym. 2007 Value Health)

Metabolinen oireyhtymä ja kustannukset

Schulzt ja Edington 2010 Value Health 3285 teollisuusyrityksen työntekijää

USA:ssa kahden vuoden (2004 ja 2006) välein

arvio MetO:n vallitsevuudesta ja työntekijöiden oma selonteko vallitsevista sairauksista

Metabolinen oireyhtymä ja kustannukset

Tulokset: MetO:n vallitsevuus vuosina 2004-2006 MetO -ryhmä raportoi enemmän niveltulehduksia,

kroonista kipua, sokeritautia, rintakipuja, sepelvaltimotautia ja aivoverenkiertohäiriöitä vuonna 2004

Vuonna 2004 MetO-ryhmään kuuluvat sairastuivat merkittävästi enemmän em. sairauksiin vuoteen 2006 mennessä

Terveydenhoito-, lääke- ja työstäpoissaolon aiheuttamat kustannukset 3.66-kertaisia niillä, joilla on sekä MetO että siihen liittyvä raportoitu sairaus

Metabolinen oireyhtymä ja kustannukset

Mikäli korkean MetO-riskin työntekijöitä onnistutaan kannustamaan riskitekijöiden hoitamiseen ja samalla matalan riskin työntekijöitä säilyttämään matalan MetO-riskin, voidaan elinvoimaisuuden ja terveyden kohentumisen kautta parantaa tuottavuutta ja vähentää menoja! (Schultz ja Edington 2009 J Occup Environ Med)

Metabolinen oireyhtymä ja kustannukset

Iäkkäät sydänkuntoutujat: ennuste

n= 70040 matched paria, joista 65-74 v 45681, 75-84 v 22925, 85+ v 1434

Suaya et al JACC Vol. 54, No. 1(June 30), 2009:25–33

RYHMÄ Sydänkuntoutus+

Ei kuntoutusta

Ero

Miehet (kaikki) 18.1% 25.2% 7.1%

65-74 v 14.2% 19.9% 5.7%

75-84 v 24.9% 34.7% 9.8%

85+ v 47.3% 61.8% 14.5%

Naiset (kaikki) 14.2% 24.5% 10.4%

65-74 v 11.5% 19.7% 8.2%

75-84 v 17.2% 30.7% 13.4%

85+ v 34.4% 53.9% 19.5%

Iäkkäät sydänkuntoutujat – hyötyvät jopa enemmän

Suaya et al JACC Vol. 54, No. 1(June 30), 2009:25–33

Yksilöllinen, monitoroitu ja sykeohjattu harjoittelu

Yhdistetään kestävyys- ja voimaharjoittelu

Ravitsemusterapeutin antama neuvonta

CORUSCARDIO™

Ennen harjoittelua lääkärintarkastus ja maksimaalinen oirerajoitteinen rasituskoe Yksilöllinen teho, turvallisuus ja

tehokkuus harjoitteluun Ohjattu harjoittelu yksilöllisillä

tehoilla pienryhmässä Harjoittelu 2 krt/vko, 60 min/kerta Ohjelmaan sitoutuminen 3-6 kk Seuranta

CORUSCARDIO™

CORUSCARDIO™

Aerobinen harjoittelu intervallityyppisesti ja omilla tehoilla 50-85 % HRR

Lihasvoimaharjoittelu50-75% 1RM

CorusFit WiEKG T30

CorusFit WiEKG T30

Vehkaoja A ym Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2008:4832-5

CorusFit CEA

Sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden liikuntatutkimuksen tuloksia Perhonen et al, EuroPrevent 2009 RCT n=23

CorusFit

Base-line

Week 12

Week 21

15

20

25

30

35Maks. hapenot-

tokyky

TrainingControlV

O2

ma

xm

l/kg

/min

Base-line

Week 12

Week 21

2

3

4

5 Kokonaiskoles-

teroli

Training

Control

fS-K

ol

mm

ol/

l

Base-line

Week 12

Week 21

0

1

2

3

Triglyseridit

Training

Control

fS-T

rig

lm

mo

l/l

Base-line

Week 12

Week 21

3

4

5

6

7

Paastoglukoosi

Training

Control

fP-G

luc

mm

ol/

l

Baseline Week 12 Week 21300

450

600

750

Polven ojennusvoima

TrainingControl

Str

en

gth

N

Baseline Week 12 Week 2150

55

60

65

70

75

Quadriceps Femoris-lihaksen rasva-ton poikkipinta-ala

TrainingControl

LC

SA

of

QF

cm

2

Uusi liikuntasali valmistuu kesäkuussa 2011 19.5. klo 18 on koulutustilaisuus alueen

lääkäreille Pihlajasalissa Henkilökunta koulutetaan elokuun 2011 aikana

(sh, ft ohjaajina), lääkäri talossa virka-aikaan! Syyskuussa 2011 otetaan ensimmäisiä

asiakkaita Ajatus hankkia oma rasitusergometrialaitteisto

Kuka tekee rasituskokeet? Schillerin Cardiovit CS200 ehdolla, RR-

monitorointilaite tarpeen?

CORUSCARDIO™ Diakonialaitoksella

Sydän- ja verenkiertoelimistön fysiologia Sydämen liikuntafysiologia Sepelvaltimotauti –hoitolinjat, riskitekijät, liikunta Fyysisen suorituskyvyn mittaaminen Ensiapu EKG-koulutus WiEKG-luento ja asennus, sekä laitteiston käyttöönotto CorusCardio – harjoittelu teoriassa Demonstraatiot CorusCardio-harjoittelusta kuntosalilla ja

maksimaalisesta rasituskokeesta Ravitsemus sydänkuntoutuksen tukena

Henkilökunnan koulutuksen sisältöä

KELA korvaa diagnooseilla I50.x ja I25.x avokuntoutusta Jyväskylässä SV3FM fysioterapeuttinen hoito: koodit 300

Yksilöllinen terapeuttinen harjoittelu, 335 Ryhmässä annettava liikuntahoito ja mahdollisesti koodi 337 Ergometri- tai muu laiteharjoitus

Perustelu ja tavoitteet kirjattava Marketta Vepsäläinen KELA Lounais-Suomi ei

osannut antaa korvausperusteista ”mustaa valkoisella” 22.2.11. Selvittää asiaa ja toimittaa lisätietoja myöhemmin

Hinnat 13 e/kerta preventioryhmä, 18 e/kerta omavastuuosuus CHD/IC-potilailla (KELA-korvaus huomioitu)

CORUSCARDIO™ Diakonialaitoksella

Näyttö on niin vahvaa, että työikäisten sydänkuntoutusta olisi syytä lisätä Suomessa

Näyttö puoltaa myöskin iäkkäiden sydänkuntoutusta voimakkaasti

Kuka maksaa rasituskokeet ja kuntoutuksen?

Isompia kliinisiä tutkimuksia Corusfitin käytöstä ei ole tehty, mutta pitäisi tehdä.

Löytyykö väitöskirjan tekijöitä ja ohjaajia?

Lopuksi