swartz - tratado de semiologia mÉdica

MARK H. SWARTZ

TRADUÇÃO DA 7 a EDIÇÃO

TRATADO DE

Semiologia MédicaHISTÓRIA E EX AME CLÍNICO

TR

ATA

DO

DE

Semiologia M

édicaSem

iologia Médica

Semiologia M

édicaH

IST

ÓR

IA E

EX

AM

E C

LÍNIC

O

7a EDIÇÃO

Mark H. Swartz, MD, FACP

“O principal objetivo deste tratado é fornecer um quadro para o exame clínico do paciente de forma humanística.” — Mark Swartz, MD, do Prefácio da 1ª Edição.

Retire o máximo de informações de diagnóstico a partir de entrevistas e exames ao paciente com esta obra recentemente atualizada. Utilizando uma abordagem compassiva e humana, o doutor Swartz explica como as diferenças culturais podem infl uenciar a comunicação, a alimentação, as relações familiares e as crenças e práticas de saúde, demonstrando que o seu conhecimento interpessoal é tão importante no diagnóstico clínico quanto o seu nível de conhecimentos técnicos. Várias imagens coloridas de alta qualidade, um layout de fácil utilização e a descrição minuciosa de técnicas de exame fazem deste um manual essencial para médicos, enfermeiros e assistentes da área da saúde.

• Aprenda a proporcionar o melhor cuidado médico por meio da arte da entrevista e do exame físico com a mais recente cobertura de normas e testes de diagnóstico clínico relevantes, bem como discussões detalhadas sobre os principais procedimentos de exame.

• Veja técnicas de exame e quadros clínicos com a ajuda de imagens coloridas de alta resolução, mais de 900 fotografi as e gráfi cos que complementam a informação do texto.

7a EDIÇÃO

SWARTZ

TR ATADO DE

Semiologia Médica EDIÇÃO

HISTÓRIA E EX AME CLÍNICO

Classifi cação de Arquivo RecomendadaSemiologia

Exame Físico

www.elsevier.com.br/medicina

A MANEIRA INTELIGENTEDE ESTUDAR ONLINE

Este livro tem conteúdoextra e gratuito no sitewww.studentconsult.com.br.

Registre o código que está no verso da capa dentro deste livro e conheça uma nova maneira de aprender com:

– Vídeos de Semiologia– Capítulos e apêndices extras– Referências

A aquisição desta obra habilita o acesso ao site www.studentconsult.com.br. até o lançamento da próxima edição em português, ou até que esta edição em português não esteja mais disponível para venda pela Elsevier, o que ocorrer primeiro.

CAPA_SWARTZ_traducao.indd 1 03/02/15 17:51

Tratado de Semiologia Médica

C0130.indd iC0130.indd i 28/01/15 11:59 AM28/01/15 11:59 AM

C0130.indd iiC0130.indd ii 28/01/15 11:59 AM28/01/15 11:59 AM

Tratado de Semiologia Médica:HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO

SÉTIMA EDIÇÃO

Mark H. Swartz, MD, FACPProfessor of MedicineState University of New York (SUNY)Downstate College of MedicineBrooklyn, New York

Adjunct Professor of MedicineNew York Medical CollegeValhalla, New York

Professor of Medical SciencesNew York College of Podiatric MedicineNew York, New York

DirectorC3NY—Clinical Competence Center of New YorkNew York, New York

C0130.indd iiiC0130.indd iii 06/02/15 1:43 AM06/02/15 1:43 AM

© 2015 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-8161-3

ISBN (versão eletrônica): 978-85-352- 8304-4

Copyright ©2014, 2010, 2006, 2002, 1998, 1994, 1989 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

This edition of Textbook of Physical Diagnosis: history and examination , 7 th edition by Mark H. Swartz is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-03-232-2148-1

Capa Studio Creamcrackers

Editoração Eletrônica Thomsom Digital

Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras

Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ

Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP

Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 [email protected]

Consulte nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTA Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profi ssionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profi ssional.

Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especifi cado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certifi car-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas.

Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

S977t7. ed.

Swartz, Mark H.Tratado de semiologia médica : história e exame clínico / Mark H. Swartz ;

[organização Marina Politi Okoshi] ; tradução GEA Consultoria Editorial. - 7. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2015.

il. ;28 cm.

Tradução de: Textbook of physical diagnosis : history and examinationInclui bibliografi a e índiceISBN 978-85-352-8161-3

1. Semiologia (Medicina). I. Título.

15-19467 CDD: 616.047 CDU: 616-07

C0135.indd ivC0135.indd iv 29/01/15 8:29 AM29/01/15 8:29 AM

v

REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO

REVISÃO CIENTÍFICA

Marina Politi Okoshi

Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ) Residência Médica em Clínica Médica Geral na Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (UNESP) Mestrado e Doutorado no Programa de Pós-Graduação Fisiopatologia em Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP Professora do Curso de Pós-Graduação Fisiopatologia em Clínica Médica da Faculdade de Medi-cina de Botucatu, UNESP

TRADUÇÃO Gea Consultoría Editorial

Empresa especializada em traduções médicas

C0150.indd vC0150.indd v 28/01/15 1:35 PM28/01/15 1:35 PM

C0150.indd viC0150.indd vi 28/01/15 1:36 PM28/01/15 1:36 PM

Para Vivian Hirshaut, MD, minha esposa, companheira de vida e melhor amiga, pelo seu amor,

paciência, apoio e compreensão;

Para Talia H. Swartz, MD, PhD, minha amada e brilhante fi lha, por seu apoio e constante devoção;

Para Ofer Nagar, meu genro maravilhoso, que ajudou a produzir duas das mais deliciosas

netas que alguém poderia desejar;

Para Yael Julia e Karen Eve, minhas netas, por proporcionarem tantas alegrias em minha vida;

À memória de meus pais Hilda e Philip;

e

Para meus estudantes, com os quais estou sempre aprendendo.

C0145.indd viiC0145.indd vii 28/01/15 1:21 PM28/01/15 1:21 PM

C0145.indd viiiC0145.indd viii 28/01/15 1:21 PM28/01/15 1:21 PM

Uma das qualidades essenciais do clínico é o interesse pela humanidade,

o segredo no cuidado do paciente é a preocupação com o paciente.

Francis Weld Peabody (1881-1927)

C0140.indd ixC0140.indd ix 28/01/15 1:16 PM28/01/15 1:16 PM

C0140.indd xC0140.indd x 28/01/15 1:16 PM28/01/15 1:16 PM

xi

Esta é a sétima edição do Tratado de Semiologia Médica: História e Exame Clínico, que, como seus antecessores, foi escrito para estudantes da área da saúde que estão aprendendo a se comunicar de forma efi caz com seus pacientes, a examiná-los e a abordar seus problemas médicos. Apesar de terem se passado 25 anos desde a publicação da primeira edição, este texto ainda oferece uma abordagem única e abrangente (porém concisa) do exame físico. Ao discutir a fi siopatologia da doença e enfatizar o elemento humanístico da assistência médica, tento mostrar a importância da abordagem médica antiquada ao paciente. “O principal objetivo deste tratado”, como exposto no prefácio da primeira edição, “é fornecer um quadro para o exame clínico do paciente de forma humanística ”. O livro, antes e agora, tem como foco o paciente: suas necessidades, problemas e preocupações.

A história e o exame clínico não devem ser vistos como procedimentos realizados por um robô, mas sim como um processo que requer conhecimento interpessoal e habilidade técnica. Nesta era de avanços extraordinários nas modalidades diagnósticas, houve ênfase nos procedimentos e exames, enquanto a importância da história e do exame clínico diminuiu. Entretanto, é bastante conhecido que entre as avaliações médicas de maior valor e de menor custo estão a história e o exame clínico. O foco deste livro é oferecer os melhores cuidados médicos por meio da arte de uma entrevista e exame físico efetivos.

A sétima edição representa uma grande revisão baseada em uma revisão completa no campo do diagnóstico clínico. Os capítulos foram revistos e modifi cados quando necessário. Mudanças extensas foram feitas a vários capítulos. Com o passar dos tempos, também mudam os padrões do exame clínico. Vários dos testes indicados nas edições anteriores foram modifi cados ou retirados.

Ao tentar acompanhar a necessidade dos leitores e reconhecendo que muitos deles têm como prioridade livros portáteis e com fácil acessibilidade, esta edição introduz diversas mudanças. O livro impresso tornou-se muito menor do que a edição anterior ao mover material selecionado para a versão on-line do texto, disponível no site www.studentconsult.com.br . Todos os capítulos sobre colheita da história e exame clínico continuam na versão impressa desta edição, mas os capítulos sobre história e exame clínico direcionados ( Cap. 26 ), diversidade cultural ( Cap. 27 ), medicina alternativa e complementar ( Cap. 28 ), nutrição ( Cap. 29 ), o epílogo e todos os apêndices são encontrados exclusivamente em Student Consult em português.

O DVD que previamente acompanhava este livro também foi eliminado, e o conteúdo agora pode ser visto diretamente no site www.studentconsult.com.br . Esses vídeos de alta qualidade contêm demonstrações passo a passo de exames clínicos. Essa fonte on-line , juntamente com o livro impresso, fornece uma referência clínica abrangente para a compreensão da organização e fl uidez da avaliação completa do paciente.

As referências no fi m de cada capítulo foram todas atualizadas e fornecem informações para posterior estudo. Para reduzir o tamanho do livro impresso, todas as referências foram removidas do mesmo e agora podem ser acessadas através do Student Consult em português. Desta forma, o leitor será capaz de acessar imediatamente informações atualizadas em um smartphone, iPod ou iPad!

Ilustrações fazem parte de um tratado de semiologia médica. Elas ajudam o leitor a compreen-der melhor os processos patológicos. Como nas edições anteriores, o livro é ricamente ilustrado, com mais de 950 fotografi as e desenhos. Mais de 80% das fotografi as de condições patológicas são originais; elas não foram reimpressas a partir de outros livros didáticos. Nesta nova edição, a maior parte das imagens em preto e branco originais, demonstrando as técnicas de exame, foi substituída por imagens a quatro cores.

APRESENTAÇÃO

C0155.indd xiC0155.indd xi 28/01/15 1:43 PM28/01/15 1:43 PM

xii ■ Apresentação

Qualquer prestador de cuidados de saúde hoje em dia deve ser capaz de combinar fi siopatologia básica com cuidados médicos humanísticos. Como a profi ssão médica continua sob grande escru-tínio, devemos enfatizar a abordagem ao cuidado do paciente com compaixão, reconhecendo seus valores culturais e usando tecnologia moderna para melhorar nossa avaliação clínica, não para substituí-la. Devemos sempre lembrar que o paciente é uma pessoa que está sofrendo com alguma doença, e não um veículo para uma doença!

Espero que você considere esta sétima edição do Tratado de Semiologia Médica: História e Exame Clínico de leitura fácil e abrangente e uma aquisição importante para sua biblioteca.


C0155.indd xiiC0155.indd xii 28/01/15 1:43 PM28/01/15 1:43 PM

xiii

AGRADECIMENTOS

Gostaria de agradecer a todos os meus colegas de profi ssão e amigos que me ajudaram e guiaram na execução desta 7ª edição. Expresso meu profundo agradecimento às pessoas a seguir, sem as quais eu não poderia ter tornado este livro uma realidade:

A todos os meus professores, alunos e pacientes que me ensinaram muito sobre medicina. Agradecimentos especiais às seguintes pessoas que ajudaram na revisão de capítulos nesta

edição:

Jerry A. Colliver , PhD Former Director of Statistics and Research Consulting and Professor of Medical Education (1981–2007) Southern Illinois University School of Medicine Springfi eld, Illinois

Siobhan M. Dolan , MD, MPH Associate Professor of Obstetrics &

Gynecology and Women’s Health Department of Obstetrics & Gynecology and

Women’s Health Albert Einstein College of Medicine &

Montefi ore Medical Center Bronx, New York

Margaret Clark Golden , MD Clinical Associate Professor of Pediatrics Department of Pediatrics State University of New York (SUNY) Downstate College of Medicine Brooklyn, New York

Vivian Hirshaut , MD Attending Physician of Ophthalmology Department of Ophthalmology Mount Sinai Medical Center New York, New York Department of Ophthalmology Albert Einstein College of Medicine Bronx, New York

Mark A. Kosinski , DPM Professor, Division of Medical Sciences New York College of Podiatric Medicine New York, New York Instructor of Surgery New York Medical College Valhalla, New York

Robert Kushne , MD Professor of Medicine Department of Internal Medicine Northwestern University Feinberg School

of Medicine Chicago, Illinois

Ellen Landsberger , MD Associate Professor of Obstetrics

& Gynecology and Women’s Health Department of Obstetrics & Gynecology and

Women’s Health Albert Einstein College of Medicine &

Montefi ore Medical Center Bronx, New York

Robert W. Marion , MD Professor of Pediatrics and Obstetrics and

Gynecology Ruth L. Gottesman Professor of Child

Development Director of the Children’s Evaluation

and Rehabilitation Center Co-Director, Medical Student Education Department of Pediatrics Albert Einstein College of Medicine Co-Chief, Section of Genetics Director, Center for Congenital Disorders Children’s Hospital at Montefi ore Bronx, New York

Mimi McEvoy , RN, CPNP Assistant Professor of Pediatrics Department of Pediatrics Albert Einstein College of Medicine Bronx, New York

C0160.indd xiiiC0160.indd xiii 28/01/15 1:48 PM28/01/15 1:48 PM

xiv ■ Agradecimentos

Talia H. Swartz Instructor in Internal Medicine Department of Internal Medicine Mount Sinai Medical Center New York, New York

E às seguintes pessoas que ajudaram nas edições anteriores:

James R. Bonner , MD University of Alabama School of Medicine Birmingham, Alabama

Dennis W. Boulware , MD University of Alabama School of Medicine Birmingham, Alabama

Gabriele Chryssanthou , CO New York, New York

Tracie L. DeMack University of Chicago School of Medicine

Chicago, Illinois

Ethan D. Fried , MD Columbia University College of Physicians

and Surgeons New York, New York

Sheldon Jacobson , MD Mount Sinai School of Medicine New York, New York

Peter B. Liebert , MD Mount Sinai School of Medicine New York, New York

Meryl H. Mendelson , MD Mount Sinai School of Medicine New York, New York

Joanna F. Schulman , MD Mount Sinai School of Medicine New York, New York

E, fi nalmente, agradecimentos especiais: Para Wendy Beth Jackelow, que ilustrou de maneira artística todas as edições deste livro. Para Frederick S. Bobrow, por seus esforços incansáveis para produzir de maneira especializada

as apresentações em vídeo para este livro. Para Margaret Clark Golden, MD, por todo o seu tempo e ajuda em preparar as partes

pediátrica e de adolescentes da apresentação em vídeo, e por sua ajuda para escrever o capítulo pediátrico. A doutora Golden gostaria de reconhecer com agradecimentos o doutor Robert Louis Gatson, que lhe ensinou o que signifi ca ser pediatra.

Para Ella-Jean L. Richards-François, MD, por preparar a parte da anamnese do adoles-cente na apresentação em vídeo.

Para Joan Kendall, Meg Anderson, Lily Burd, Tom Pennacchini, Sandra Parris e Lane Binkley, que foram os atores formidáveis que representaram os pacientes na apresentação em vídeo.

Para os vários funcionários da Elsevier pela sua assistência especializada e cooperação. Em especial, eu gostaria de reconhecer a ajuda de James Merritt, meu editor, e o time de pro-dução de Julia Rose Roberts, Kate Mannix, Louis Forgione, Michael Carcel e Abigail Swartz, cujos esforços foram de suma importância no planejamento, produção, projeto, mídia e marketing desta edição.

E, fi nalmente, à minha mulher, Vivian Hirshaut, MD, por seu amor, apoio pessoal, paciên-cia infi nita e compreensão. Sem o seu afeto ilimitado, ajuda infatigável, devoção constante e encorajamento nenhuma das edições deste livro teria se tornado realidade.

Mark H. Swartz , MD

C0160.indd xivC0160.indd xiv 28/01/15 1:48 PM28/01/15 1:48 PM

xv

CRÉDITOS DAS FOTOGRAFIAS

Uma fotografi a torna um conceito ou uma doença mais compreensível e fácil de ser reconhecida. Como diz o provérbio conhecido, “Uma imagem vale por mil palavras.” Gostaria de reconhecer com profunda gratidão os seguintes colegas que autorizaram graciosamente que eu usasse fotografi as de suas próprias coleções de ensino para ajudar a ilustrar esta sétima edição. Meus agradecimentos vão para:

Christina Ryu, MD Alexis Cullen, CRA Henry Ford Health System Detroit, Michigan 7-22A 7-22B 7-84C

Christina Ryu, MD Steve Oglivy, CRA Henry Ford Health System Detroit, Michigan 7-24 7-129A 7-129B

Christina Ryu, MD Bradley Stern, CRA Henry Ford Health System Detroit, Michigan 7-30A 7-30B 7-130

Christina Ryu, MD Jim Thomas, CRA Henry Ford Health System Detroit, Michigan 7-84B

Beth Snodgrass, CRA Byers Eye Institute at Stanford Palo Alto, California 7-116B 7-118B

Tracey Troszak, CRA Henry Ford Health System Detroit, Michigan

As seguintes pessoas foram muito gentis contribuindo com suas imagens nas edições anteriores:

J. Daniel Arbour, MD Marc Blouin, DEC, OA Andrew H. Eichenfi eld, MD Stephen A. Estes, MD Neil A. Fenske, MD Raul Fleischmajer, MD Peter T. Fontaine, CRA, EMT Howard Fox, DPM Alan Friedman, MD Bechara Y. Ghorayeb, MD Alejandra Gurtman, MD Michael Hawke, MD Donald E. Hazelrigg, MD

Gregory C. Hoffmeyer Anthony Iorio, DPM, MPH Brian M. Kabcenell, D.M.D. Michael P. Kelly Karen Ann Klima, BA, CRA, COMT Mark A. Kosinski, DPM William Lawson, MD Alan B. Levine, DC Thomas P. Link, CRA Harry Lumerman, DDS Bryan C. Markinson, DPM Michael A. Rothschild, MD Donald Rudikoff, MD

C0165.indd xvC0165.indd xv 28/01/15 1:55 PM28/01/15 1:55 PM

xvi ■ Créditos das Fotografi as

Ben Serar, M.A., CRA Deborah L. Shapiro, MD Michael Stanley Arthur Steinhart, DPM

Phillip A. Wackym, MD Joseph B. Walsh, MD Katherine Ward, DPM

Gostaria de agradecer aos autores e editores dos seguintes livros por permitirem reproduzir as fi guras de seus textos:

E28-7: Redesenhado de Wensel LO (ed): Acu-puncture in Medical Practice . Reston, Virginia, Reston Publishing Co., Appleton & Lange, 1980.

E29-2, E29-5, E29-7, E29-8A, E29-10AB, E29-11AB, E29-12AB: De Morgan SL, Weinsier RL: Fundamentals of Clinical Nutrition, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1998.

E29-8B, E29-9, 5-6B, 5-8, 5-16AB, 5-26B, 5-29, 5-45, 5-50, 5-60, 5-61, 5-63, 5-70B, 5-71, 5-76, 5-77, 5-79, 5-81, 5-84, 5-87, 5-88, 5-93, 5-94, 5-96, 5-111, 5-114, 5-116, 5-118, 5-120B, 5-123, 9-13, 9-50, 11-15, 12-3, 15-8, 15-9, 15-10, 15-14A, 15-15, 15-17, 15-34, 16-15, 16-34, 5-129A, 5-126, 21-27, 21-48, 21-49, 21-50, 21-53, 21-55: De Callen JP, Paller AS, Greer KE, et al: Color Atlas of Dermatology, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 2000.

5-6A, 5-28, 5-33, 5-36, 5-46, 5-53, 5-62, 5-78, 5-80, 5-97, 5-110, 5-113, 5-115, 5-117, 5-120A, 8-20, 9-25, 11-13, 12-19, 13-5, 13-13, 15-16, 15-36, 15-37, 21-52: From Callen JP, Greer KE, Hood AF, et al: Color Atlas of Dermatology. Philadelphia, WB Saunders, 1993.

5-9, 5-10, 5-40, 5-41, 5-65, 5-66, 5-67, 16-6, 16-7, 16-8: De Hordinsky MK, Sawaya ME, Scher RK: Atlas of Hair and Nails. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000.

5-73, 5-99, 5-100B a E, 5-101AB, 5-112, 7-31: De Friedman-Kien AE, Cockerell CJ (eds): Color Atlas of AIDS, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1996.

5-92, 5-122, 11-14, 14-5, 17-61: De Lebwohl MG (ed): Atlas of the Skin and Systemic Disease. New York, Churchill Livingstone, 1995.

5-119: De Jordon RE: Atlas of Bullous Disease. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000.

5-132, 5-133: Fotografi as cedidas por Centers for Disease Control (CDC).

5-134: Fotografi a cedida por Public Health Ima-ge Library (PHIL) ID #3. Source: CDC/Cheryl Tyron.

5-135: Fotografi a cedida por Public Health Ima-ge Library (PHIL) ID #284. Source: CDC/James.

6-14: De Wallace C, Siminoski K: The Pember-ton sign. Ann Intern Med 125:568, 1996.

7-19, 7-20, 7-28, 7-34, 7-35, 7-46, 7-51, 7-58, 7-63, 7-69B, 7-96, 7-98, 7-106, 7-126, 7-128, 7-142: De Kanski JJ, Nischal KK: Ophthalmolo-gy: Clinical Signs and Differential Diagnosis. St. Louis, Mosby, 2000.

7-32, 7-47A, 7-52, 7-53, 7-60, 7-67, 7-72B, 10-7, 10-8, 14-14: De Mir MA: Atlas of Clinical Diag-nosis. London, WB Saunders, 1995.

7-36, 7-37, 7-59: De Kanski JJ, Nischal KK: Ophthalmology: Clinical Signs and Differential Diagnosis. London, Mosby, 2002.

9-3, 9-4, 9-18, 9-34, 9-37A, 9-43, 9-47, 9-48, 9-49, 9-57, 21-40: De Eisen D, Lynch DP: The Mouth: Diagnosis and Treatment. St. Louis, Mos-by, 1998.

9-12, 21-7, 21-11, 21-25, 21-29, 21-51: De Cohen BA: Atlas of Pediatric Dermatology. Lon-don, Wolfe Publishing, 1993.

9-27, 9-58: De Silverman S: Color Atlas of Oral Manifestations of AIDS, 2nd ed. St. Louis, Mos-by-Year Book, 1996.

15-7, 16-32, 16-33: De Korting GW: Practical Dermatology of the Genital Region. Philadelphia, WB Saunders, 1980.

15-11, 15-12, 15-41, 16-9, 16-10, 16-11, 16-13, 21-9: De Leibowitch M, Staughton R, Neill S, et al: An Atlas of Vulval Disease: A Combined Dermatological, Gynecological and Venereological Approach, 2nd ed. London, Mosby, 1997.

15-40: De Bolognia JK, Jorizzo JL, Rapini RP: Dermatology. London, Mosby, 2003.

17-23: De Baran R, Dawber RPR, Tosti A, Hane-ke E: A Text Atlas of Nail Disorders: Diagnosis and Treatment. St. Louis, Mosby, 1996.

5-129B: De Nzuzi SM: Common nail disorders. Clin Podiatr Med Surg 6:273, 1989.

C0165.indd xviC0165.indd xvi 28/01/15 1:56 PM28/01/15 1:56 PM

Créditos das Fotografi as ■ xvii

5-108: De Kosinski MA, Stewart D: Nail changes associated with systemic disease and vascular insuffi ciency. Clin Podiatr Med Surg 6:295, 1989.

21-6, 21-12, 21-13, 21-14, 21-17, 21-19, 21-20, 21-21, 21-24, 21-25, 21-27, 21-29, 21-31, 21-38: De Shah BR, Laude TA: Atlas of Pediatric Clinical Diagnosis. Philadelphia, WB Saunders, 2000.

21-40B: De Zitelli B, Davis H: Atlas of Pediatric Physical Diagnosis, 4th ed. Philadelphia, Mosby, 2002.

24-3: Redesenhado de Fagan TJ: Nomogram for Bayes’ theorem. N Engl J Med 293:257, 1975. Copyright 1975 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

24-5, 24-6: Redesenhado de Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, et al (eds): Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical Medicine, 2nd ed. New York, Little, Brown & Co., 1991.

C0165.indd xviiC0165.indd xvii 28/01/15 1:56 PM28/01/15 1:56 PM

C0165.indd xviiiC0165.indd xviii 28/01/15 1:56 PM28/01/15 1:56 PM

xix

SUMÁRIO

SEÇÃO 1 A Arte da Entrevista

CAPÍTULO 1 As Questões da Anamnese 3Princípios Básicos 3Usando um Intérprete 4Conceitos Importantes da Entrevista 5Sinais e Sintomas 10Condução da Entrevista 10Técnicas Básicas de Entrevista 13Formatação da História 20Tomando Notas 37Conclusões 38

CAPÍTULO 2 Respostas dos Pacientes 40Respostas às Doenças 40Respostas para o Entrevistador 45Infl uência da Idade e do Conhecimento Prévio na Resposta do Paciente 49Infl uência da Doença na Resposta do Paciente 53

CAPÍTULO 3 Compilando a História 59Entrevista do Senhor J. 59Redação da História do Senhor J. 68

SEÇÃO 2 Ciência do Exame Físico

CAPÍTULO 4 Exame Físico 73Procedimentos Básicos 73Preparação para o Exame 75Práticas de Controle de Infecção Hospitalar 76Objetivo do Exame Físico 77

CAPÍTULO 5 Pele 81Considerações Gerais 81Estrutura e Características Fisiológicas 82Revisão dos Sintomas Específi cos 84Efeito da Doença de Pele no Paciente 87

C0170.indd xixC0170.indd xix 29/01/15 12:42 PM29/01/15 12:42 PM

xx ■ Sumário

Exame Físico 87Descrição das Lesões 93Correlações Clinicopatológicas 94

CAPÍTULO 6 Cabeça e Pescoço 145Considerações Gerais 145Estrutura e Fisiologia 146Efeito da Doença de Cabeça e Pescoço no Paciente 150Exame Físico 150Correlações Clinicopatológicas 155

CAPÍTULO 7 Olho 161Considerações Históricas 161Estrutura e Fisiologia 161Revisão dos Sintomas Específi cos 168Efeito da Cegueira no Paciente 171Exame Físico 173Correlações Clinicopatológicas 214

CAPÍTULO 8 Orelha e Nariz 249Considerações Gerais 249Estrutura e Fisiologia 249Revisão dos Sintomas Específi cos 255Efeito da Surdez no Paciente 259Exame Físico 261Correlações Clinicopatológicas 271

CAPÍTULO 9 Cavidade Oral e Faringe 278Considerações Gerais 278Estrutura e Características Fisiológicas 280Faringe 283Revisão dos Sintomas Específi cos 285Efeito dos Distúrbios Vocais no Paciente 289Exame Físico 289Correlações Clinicopatológicas 303

CAPÍTULO 10 Tórax 315Considerações Gerais 315Estrutura e Fisiologia 316Revisão dos Sintomas Específi cos 319Efeito da Doença Pulmonar no Paciente 326Exame Físico 327Correlações Clinicopatológicas 338

CAPÍTULO 11 Coração 343Considerações Gerais 343Estrutura e Fisiologia 345Revisão dos Sintomas Específi cos 353Efeito da Doença Cardíaca no Paciente 360Exame Físico 361Correlações Clinicopatológicas 380

CAPÍTULO 12 Sistema Vascular Periférico 390Considerações Gerais 390Estrutura e Fisiologia 392Revisão dos Sintomas Específi cos 392

C0170.indd xxC0170.indd xx 29/01/15 12:42 PM29/01/15 12:42 PM

Sumário ■ xxi

Efeito da Doença Vascular no Paciente 395Exame Físico 395Correlações Clinicopatológicas 405

CAPÍTULO 13 Mama 409Considerações Gerais 409Estrutura e Fisiologia 410Revisão dos Sintomas Específi cos 413Impacto da Doença da Mama na Mulher 416Exame Físico 417Mama Masculina 425Correlações Clinicopatológicas 426

CAPÍTULO 14 Abdome 429Considerações Gerais 429Estrutura e Fisiologia 430Revisão dos Sintomas Específi cos 432Impacto da Doença Infl amatória Intestinal no Paciente 439Exame Físico 440Correlações Clinicopatológicas 463

CAPÍTULO 15 Genitália Masculina e Hérnias 468Considerações Gerais 468Estruturas e Características Fisiológicas 470Revisão dos Sintomas Específi cos 474Impacto da Disfunção Erétil sobre o Homem 482Exame Físico 483Correlações Clinicopatológicas 492

CAPÍTULO 16 Genitália Feminina 500Considerações Gerais 500Estrutura e Características Fisiológicas 502Revisão dos Sintomas Específi cos 506Efeito da Infertilidade sobre a Mulher 513Exame Físico 514Preparo para o Exame 515Correlações Clinicopatológicas 527

CAPÍTULO 17 Sistema Musculoesquelético 533Considerações Gerais 533Estrutura e Fisiologia 535Revisão dos Sintomas Específi cos 550Efeito da Doença Musculoesquelética sobre o Paciente 552Exame Físico 552Correlações Clinicopatológicas 571

CAPÍTULO 18 Sistema Nervoso 583Considerações Gerais 583Estrutura e Características Fisiológicas 584Revisão dos Sintomas Específi cos 591Efeito de Doença Neurológica Crônica Sobre o Paciente 598Exame Físico 599Correlações Clinicopatológicas 631

CAPÍTULO 19 Compilando o Exame Físico 637Técnicas 637Redação do Exame Físico 643

C0170.indd xxiC0170.indd xxi 29/01/15 12:42 PM29/01/15 12:42 PM

xxii ■ Sumário

SEÇÃO 3 Avaliação de Pacientes Específi cos

CAPÍTULO 20 Gestante 651Considerações Gerais 651Estrutura e Características Fisiológicas 652Revisão dos Sintomas Específi cos 655Avaliação do Risco Obstétrico 660Cálculo da Data do Parto 662Efeito da Gravidez na Paciente 662Exame Físico 662Correlações Clinicopatológicas 666

CAPÍTULO 21 O Paciente Pediátrico 671Considerações Gerais 671A História Pediátrica 672Exame do Recém-nascido 687Exame Físico do Lactente 709Revisão de Sistemas e Exame da Criança Pequena 719Revisão por Sistemas e Exame das Crianças mais Velhas 728Revisão por Sistemas e Avaliação do Adolescente 734Correlações Clinicopatológicas 736

CAPÍTULO 22 O Paciente Geriátrico 743Considerações Gerais 743Estrutura e Características Fisiológicas 744Princípios Básicos da Medicina Geriátrica 748História Geriátrica 749Efeito do Envelhecimento no Paciente 752Exame Físico 752Correlações Clinicopatológicas 754

CAPÍTULO 23 O Paciente Agudamente Enfermo ou Lesionado 758Segurança Pessoal 758Recomendações Atuais de Ressuscitação Cardiopulmonar 759C-A-B 760Rastreamento de Ressuscitação Cardiopulmonar 760Sumário das Recomendações da RCP para Adultos, Crianças e Lactentes 761Avaliação do Paciente Agudamente Enfermo ou Lesionado 762A Emergência Pediátrica 769

SEÇÃO 4 Compilando os Dados para Trabalhar

CAPÍTULO 24 Racionalizando o Diagnóstico no Exame Físico 773Arte, Ciência e Observação 773Racionalizando o Diagnóstico a partir dos Sinais e Sintomas 775

CAPÍTULO 25 Registro Clínico 786Compilando a História e o Exame Físico 786A Dimensão Humana 792

Índice 793

C0170.indd xxiiC0170.indd xxii 29/01/15 12:42 PM29/01/15 12:42 PM

SEÇÃO 2

Ciência do Exame Físico

C0020.indd 71C0020.indd 71 27/01/15 9:02 PM27/01/15 9:02 PM

73

CAPÍTULO 4

Exame Físico Não toque o paciente — comece primeiro pelo que você vê; cultive seus poderes de observação.

Sir William Osler (1849-1919)

Procedimentos Básicos

Nos capítulos anteriores foram discutidas as regras gerais para se dominar a arte de colher a história. As habilidades específi cas necessárias para se realizar um exame físico adequado são discutidas neste capítulo. Os quatro princípios do exame físico são os seguintes:

• Inspeção • Palpação • Percussão • Ausculta

Para atingir competência nesses procedimentos o estudante deve, nas palavras de Sir William Osler, “ensinar o olho a ver, o dedo a sentir e a orelha a escutar.” A habilidade para coordenar todos esses sentidos implica aprender com o tempo e a prática.

Mesmo que os examinadores não usem todas as técnicas em cada sistema orgânico, eles devem pensar nessas quatro técnicas antes de iniciar o exame do próximo sistema a ser avaliado.

Inspeção

A inspeção pode proporcionar uma enorme quantidade de informações. A técnica adequada requer mais do que uma olhada. Os examinadores devem treinar a si próprios para observar o corpo usando uma abordagem sistemática. É muito frequente o examinador novato apressar-se para usar o oftalmoscópio, o estetoscópio ou o otoscópio antes de serem usados olhos nus para a inspeção.

Um exemplo do que signifi ca “ensinar o olho a ver” pode ser demonstrado no exercício a seguir. Leia a frase na caixa. Então conte quantos “f” existem nela.

Finished files are the result of years of scientifi c study combined with the experience of years.

Quantos você contou? A resposta está no rodapé ao fi nal deste capítulo. Este exemplo mostra claramente que os olhos têm de ser treinados para ver. 1

1 Este teste tem circulado largamente na comunidade médica. O autor é desconhecido.

C0020.indd 73C0020.indd 73 27/01/15 9:02 PM27/01/15 9:02 PM

74 Seção 2 ■ Ciência do Exame Físico

Enquanto colhe a história, o examinador deve observar os seguintes aspectos do paciente:

• Aparência geral • Estado nutricional • Hábitos corporais • Simetria • Postura e marcha • Fala

A aparência geral inclui o nível de consciência e cuidados pessoais. O paciente está bem ou doente? Ele está confortável na cama ou parece incomodado? Ele está alerta ou sonolento? Ele está doente agudamente ou cronicamente? A resposta para esta última questão é, às vezes, difícil de determinar pela inspeção, mas existem muitos sinais úteis para auxiliar o examinador. Má nutrição, olhos afundados, perda temporal e pele frouxa estão associados à doença crônica. O paciente tem aparência limpa? Apesar de o paciente estar doente, ele não tem uma aparência descuidada. Seu cabelo está penteado? Ele rói as unhas? As respostas para essas questões podem fornecer informação útil sobre a autoestima do paciente e seu estado mental.

A inspeção pode avaliar o estado nutricional . O paciente parece magro ou fraco? O paciente está obeso? A maioria dos pacientes com doença crônica não tem sobrepeso; eles são caquéticos. Doenças muito antigas, como câncer, hipertireoidismo ou doença cardíaca, fazem com que o paciente aparente um estado consumptivo. Ver Capítulo 29 disponível somente on-line em www.studentconsult.com.br .

O hábito corporal é útil para observar por que determinados estados de doença são mais comuns em diferentes constituições corporais. O astênico ou ectomórfi co é magro, com pobre desenvol-vimento muscular e estrutura óssea estreita e aparenta má nutrição. O estênico ou mesomórfi co é o tipo atlético, com excelente desenvolvimento dos músculos e uma estrutura óssea larga. O hiperestênico ou endomórfi co é o paciente baixo, um indivíduo redondo com bom desenvolvimento muscular, porém frequentemente tem problema de peso.

Como a aparência exterior do corpo é simétrica, qualquer assimetria deve ser notada. Muitas doenças sistêmicas proporcionam pistas que podem ser descobertas na inspeção. Por exemplo, um óbvio edema supraclavicular unilateral ou uma das pupilas mais miótica é uma pista que pode ajudar o examinador na realização do diagnóstico fi nal. Edema supraclavicular à esquerda em um homem com 61 anos de idade pode representar um linfonodo supraclavicular ingurgitado, e pode ser o único sinal de carcinoma gástrico. Pupila miótica em uma mulher com 43 anos de idade pode ser uma manifestação de interrupção da cadeia simpática cervical por um tumor de ápice pulmonar. O início recente de varicocele à esquerda em um homem com 46 anos de idade pode ser relacionado com um hipernefroma à esquerda.

O paciente geralmente está acamado quando chega para o examinador. Se chegar caminhando, o examinador pode aproveitar essa oportunidade para observar a postura e a marcha do paciente. A habilidade de deambular normalmente envolve coordenação dos sistemas nervoso e muscular. O paciente arrasta um pé? Existe marcha arrastada? O paciente manca? Os passos são normais?

O examinador pode aprender muito sobre o paciente através de seu padrão de fala . A fala tem pronúncia indistinta? O paciente usa as palavras apropriadamente? O paciente é rouco? A voz tem um tom anormalmente alto ou baixo? O paciente está movendo seu rosto normalmente enquanto fala? Se não, isso pode fornecer pistas para alguns problemas nos nervos cranianos.

O paciente está orientado em relação a si próprio, ao tempo e espaço? Isso pode facilmente ser avaliado perguntando-se ao paciente: “Quem é você?” “Onde você está?” “Que dia é hoje, estação ou mês?” e “Qual o nome da presidente do Brasil?” Essas questões certamente não têm de ser respondidas no começo, porém elas devem ser respondidas durante a anamnese e o exame. Essas questões proporcionam uma percepção do estado mental do paciente. O exame do estado mental é discutido, adicionalmente, no Capítulo 18 .

O examinador deve ser capaz de reconhecer os sinais cardinais de infl amação: edema, calor, eritema, dor e distúrbio da função. O edema resulta da congestão tecidual local. O calor resulta do aumento do suprimento sanguíneo na área envolvida. A vermelhidão também é uma mani-festação do aumento do suprimento sanguíneo. A dor normalmente resulta do edema, o qual exerce aumento da pressão nas fi bras nervosas. Em virtude da dor e do edema, pode ocorrer um distúrbio da função.

Palpação

A palpação é o uso do toque para determinar as características de uma área do corpo, como eleva-ção ou depressão da pele, calor, sensibilidade, pulsos, crepitação e tamanho dos órgãos ou massas.

C0020.indd 74C0020.indd 74 27/01/15 9:02 PM27/01/15 9:02 PM

Capítulo 4 ■ Exame Físico 75

2Por exemplo, um impulso anormal pode ser palpado no lado direito do tórax e relacionado com um aneurisma da aorta ascendente. Massa pulsátil palpada no abdome pode ser um aneurisma abdominal. Massa agudamente dolorosa palpada no quadrante direito superior do abdome, que desce com a inspiração provavelmente é uma vesícula biliar infl amada.

Percussão

A percussão relaciona a sensação tátil e o som produzido quando um toque forte é dado na área que está sendo examinada. Com um dedo dê um toque forte no dedo da outra mão. Isso fornece informação valiosa sobre a estrutura do órgão ou tecido subjacente. Uma diferença na sensibilidade normal pode estar relacionada com fl uido em uma área que normalmente não contém fl uido. O colapso pulmonar altera a percussão, como uma massa sólida no abdome. A percussão que produz uma nota apagada na linha média do abdome inferior em um homem provavelmente representa bexiga distendida.

Ausculta

A ausculta envolve a escuta de sons produzidos pelos órgãos internos. Esta técnica fornece informação sobre processos orgânicos de doença. O examinador é convencido a aprender as outras possíveis técnicas antes de usar o estetoscópio. Esse instrumento deve confi rmar os sinais que foram sugeridos por outras técnicas. Para examinar o coração, o tórax e o abdome deve ser usada a ausculta, não isolada, mas combinada com a inspeção, a percussão e a palpação. Auscultar sopros em artérias carótidas, oftálmicas e renais pode proporcionar informações para salvar a vida. A ausência de ruído intestinal normal pode indicar uma emergência cirúrgica.

Preparação para o Exame

O exame físico geralmente começa após a história ter sido documentada. O examinador deve ter uma maleta designada para guardar todos os equipamentos necessários, os quais incluem os itens listados na Tabela 4-1 .

Coloque o equipamento na mesa de cabeceira ou no suporte da cama do paciente. Ao expor todas as ferramentas é menos provável que você esqueça de fazer algum exame específi co. Ajuste a luz; boa iluminação é importante para uma boa inspeção! É preferível usar a luz do dia como iluminação, se possível, porque alterações na cor da pele podem ser mascaradas pela luz artifi cial. As cortinas do paciente devem estar fechadas para sua privacidade desde o começo da entrevista. Finalmente, ajuste a cama para uma altura conveniente. Se você tiver elevado a cama, confi rme que a abaixou após o fi m do exame.

Antes de examinar o paciente lave suas mãos, preferivelmente enquanto o paciente está atento. A lavagem com sabão e água é um caminho efetivo para reduzir a transmissão de doença.

Tabela 4-1 . Equipamento para Exame Físico

Necessário OpcionalAcessível em Muitos Serviços de Atendimento dos Pacientes

Estetoscópio Iluminador nasal † Esfi gmomanômetro

Otoscópio e oftalmoscópio Espéculo nasal Abaixadores de língua

Lanterna Diapasão: 512 Hz Bastões aplicadores

Martelo para refl exo Compressas de gaze

Diapasão: 128 Hz Luvas

Alfi netes de segurança * Gel lubrifi cante

Fita métrica Cartão de guáiaco para sangue oculto

Cartão de bolso para acuidade visual Espéculo vaginal

* Deve ser usado um novo alfi nete para cada paciente em razão da contínua precaução com a transmissão dos vírus da imunodefi ciência humana e da hepatite. Como uma alternativa, use um bastão aplicador de madeira quebrado. † Acoplado ao cabo do otoscópio.

C0020.indd 75C0020.indd 75 27/01/15 9:02 PM27/01/15 9:02 PM

249

CAPÍTULO 8

Orelha e Nariz Não me era possível dizer às pessoas: “Fale mais alto, grite, pois estou surdo.”… Ora! Como poderia admitir fraqueza do sentido que deveria ser mais aguçado em mim do que nos outros — aquele que antes eu possuía com a mais alta perfeição, uma perfeição da qual poucos colegas de profi ssão dispunham ou jamais haviam experimentado?

Ludwig van Beethoven (1770-1827)

Considerações Gerais

A maioria das pessoas tem a felicidade de poder ouvir os sons de música, ruídos e, acima de tudo, da fala. Algumas vezes o “silêncio é precioso”, mas isso só pode ser assim quando temos a escolha de não ouvir.

Apesar de as crianças normais nascerem dotadas de todo o aparato necessário para falar, elas não nascem falando. As orelhas e o cérebro integram e processam os sons, permitindo à criança imitá-los. Se os sons não puderem ser ouvidos, não poderão ser imitados. Assim, os sons não se transformarão em palavras; as palavras não virarão sentenças; as sentenças não serão fala; a fala não se tornará linguagem.

A audição é um processo perceptual. Usaremos o zumbido para ilustrar esse conceito. O zumbido, denominação de uma sensação sonora em uma ou ambas as orelhas, é comumente encontrado em casos de surdez. Quando está presente, quase invariavelmente há algum grau de perda auditiva associada. Em contrapartida, quando não há perda auditiva signifi cativa, raramente existirá um zumbido. No entanto, crianças que nascem surdas não relatam zumbidos.

Estrutura e Fisiologia

Orelha

A orelha pode ser subdividida em quatro partes, a saber:

1. Orelha externa 2. Orelha média 3. Orelha interna 4. Inervação

A Figura 8-1 mostra um corte transversal da orelha. A orelha externa é constituída pelo pavilhão auricular e pelo conduto auditivo externo . O pavilhão

auricular é formado por uma cartilagem elástica recoberta por pele. A Figura 8-2 ilustra as partes do pavilhão auricular.

C0040.indd 249C0040.indd 249 28/01/15 12:00 AM28/01/15 12:00 AM


Hélice

Anti-hélice

Trago

Antitrago

Lóbulo

Meatoacústicoexterno

Figura 8-2 . Pontos de referência do pavilhão auricular.

Conduto auditivo externo

Células aeradas do mastoide

Osso temporal

Tuba auditiva

Membrana timpânica

Estribo

ORELHAEXTERNA

ORELHAMÉDIA

ORELHAINTERNA

Cóclea

Nervo cocleovestibular

Canais semicircularesBigorna

Martelo

Figura 8-1 . Corte transversal através da orelha.

C0040.indd 250C0040.indd 250 28/01/15 12:00 AM28/01/15 12:00 AM

Capítulo 8 ■ Orelha e Nariz 251

2

O conduto auditivo externo mede cerca de 1,5 cm de comprimento. O seu terço externo é cartilaginoso e os dois terços internos são compostos por osso. Em sua porção cartilaginosa, há folículos pilosos, glândulas pilossebáceas e ceruminosas, ou glândulas produtoras de cerume. A “cera do ouvido” é formada pelas secreções das glândulas ceruminosas, debris e queratina descamada. As glândulas secretam seu produto em volta da base dos pelos, como demonstrado na Figura 8-3 . A Figura 8-4 mostra a presença de cerume no conduto auditivo externo. A cor e a consistência da cera do ouvido dependem do tipo de cerume secretado, da quantidade de queratina e da presença de debris. O tipo macio e marrom aqui ilustrado é o mais comumente encontrado. A porção cartilaginosa do conduto auditivo externo é contínua com o pavilhão auricular. O conduto auditivo se curva levemente para a frente e para baixo. A inervação da maior parte do conduto auditivo externo é dada pelo nervo trigêmeo ou quinto par craniano. A parte mais interna do conduto auditivo externo é inervada pelo vago ou décimo par craniano. 1

A orelha média, ou cavidade timpânica, é formada pela junção do antro do mastoide e suas células aeradas e, através da tuba auditiva, também se conecta com a nasofaringe. A função da tuba auditiva é fornecer a passagem de ar da nasofaringe para dentro da orelha média, per-mitindo equalização das pressões de ambos os lados da membrana timpânica. A tuba auditiva normalmente fi ca fechada e abre-se durante a deglutição e ao bocejar.

A membrana timpânica forma o limite lateral da orelha média. O limite medial é formado pela cóclea . A membrana timpânica é acinzentada e possui vasos em sua periferia. Ela é composta de duas partes: a pars fl acida e a pars tensa . A pars fl acida forma a porção mais superior e menor da membrana timpânica. A pars tensa constitui o restante da membrana. O cabo do martelo é um reparo anatômico proeminente que divide a pars tensa em duas porções, uma anterior e outra pos-terior . A membrana timpânica inclina-se suavemente contra o conduto auditivo externo, sendo sua porção inferior mais medial do que sua porção superior. A Figura 8-5 ilustra a membrana timpânica esquerda.

O som é conduzido a partir da membrana timpânica para a orelha interna através de três ossículos auditivos: o martelo, a bigorna e o estribo . O martelo é o maior dos três ossículos. Em seu extremo superior está o processo curto, que parece uma pequena maçaneta. O cabo (processo longo) do martelo, ou manúbrio, estende-se para baixo até sua ponta, que é chamada de bossa . O processo curto e o cabo do martelo conectam-se diretamente à membrana timpânica. Na outra extremidade do martelo, está sua cabeça, que se articula com a bigorna. A bigorna, por sua vez, articula-se com a cabeça do estribo, cuja base está conectada à janela oval da orelha interna.

A orelha média também possui dois músculos: o tensor do tímpano e o músculo estapédio . O músculo tensor do tímpano conecta-se ao martelo, e o estapédio ao colo do estribo. O mús-culo tensor do tímpano é inervado pelo nervo trigêmeo, e o músculo estapédio é inervado pelo nervo facial ou sétimo par craniano. Esses dois músculos contraem em resposta a sons de alta intensidade.

Figura 8-3 . Cerume na base dos pelos. Figura 8-4 . Cerume no conduto auditivo externo.

1 Ocasionalmente, quando o conduto auditivo externo é limpo, pode ocorrer tosse. Esse refl exo de tosse é mediado pelo nervo vago.

C0040.indd 251C0040.indd 251 28/01/15 12:00 AM28/01/15 12:00 AM


2

Revisão dos Sintomas Específi cos

Orelha

Os principais sintomas das doenças da orelha são os seguintes:

• Perda auditiva • Vertigem • Zumbidos • Otorreia • Otalgia • Prurido

Perda Auditiva A perda auditiva pode ser uni ou bilateral, podendo-se desenvolver lentamente ou ter instalação súbita. Quando perante um paciente com perda auditiva, faça as seguintes perguntas:

“A perda da audição é somente em um dos ouvidos?”

“Há quanto tempo percebeu essa perda da audição?”

“A perda foi súbita?”

“Você tem história familiar de perda da audição?”

“Que tipo de profi ssão exerce?” “Que outro trabalho você tem feito?”

“Que tipos de hobby você tem?”

“Você percebeu se consegue ouvir melhor em ambientes ruidosos?”

“De que tipos de medicações vem fazendo uso?”

“Você sabe dizer se já tomou um antibiótico chamado estreptomicina ou gentamicina?”

É extremamente importante obter uma história ocupacional. Pacientes com otosclerose 3 podem, com frequência, ouvir melhor em ambientes ruidosos. Medicamentos podem causar perda súbita bilateral da audição. Salicilatos e diuréticos, como a furosemida e o ácido etacrínico, podem causar perda auditiva transitória quando ingeridos em altas doses. Os antibióticos amino-glicosídeos, como a estreptomicina e a gentamicina, podem destruir as células ciliadas do órgão de Corti e causar perda auditiva permanente. A cisplatina, uma medicação anticâncer, também é reconhecida como causadora de ototoxicidade grave.

Seio maxilar

Seio etmoidal

Seio frontal

Figura 8-9 . Seios paranasais.

3 A otosclerose é a neoformação óssea no labirinto, causando fi xação progressiva da platina do estribo na janela oval.

C0040.indd 255C0040.indd 255 28/01/15 12:00 AM28/01/15 12:00 AM


indivíduos, 7,2 milhões, tem problemas auditivos bilaterais. Apesar de os indivíduos com mais de 70 anos representarem 30% de todos os surdos, há mais de 250.000 crianças de menos de 3 anos com defi ciência auditiva. Desde o fi nal dos anos 1970, a taxa de prevalência tem aumentado substancialmente.

A fi m de compreender o efeito da surdez em um indivíduo torna-se necessário considerar a idade de sua instalação, a gravidade da perda, a rapidez da perda e se existe qualquer audição residual . Pessoas com perda auditiva insidiosa ou súbita costumam sentir pesar e depressão. Con-sidere, por exemplo, o pesar expresso na frase de Beethoven exposta no início deste capítulo.

Os efeitos psicológicos da surdez incluem paranoia, depressão, isolamento, irritabilidade e ansiedade . Apesar de não ter sido provado, parece que as pessoas surdas têm uma tendência à paranoia. A maioria dos indivíduos com defi ciência auditiva suspeita das conversas das outras pessoas.

As respostas mais dramáticas à defi ciência auditiva são a depressão e o isolamento. A seguinte frase de Beethoven dramatiza essas reações:

“Ó, aqueles que pensam que sou malévolo, teimoso e misantropo; como estão fortemente enganados. Eles desconhecem a causa secreta que me faz parecer assim… Para mim não pode haver nenhum relaxamento com meus colegas, nenhuma conversação refi nada, nenhuma troca mútua de ideias. Eu devo viver só, como um banido… Que humilhação

Tabela 8-2 . Localização da Dor Associada à Sinusopatia

Seio Acometido Local da Dor Dor Referida

Maxilar Atrás dos olhos Bochecha Nariz Dentes superiores Lábio superior

Dentes Retrobulbar

Etmoidal Periorbitário Retronasal Retrobulbar

Occipital Cervical superior

Frontal Supraorbital Frontal

Cefaleia bitemporal e occipital

Tabela 8-3 . Sinais e Sintomas Clínicos da Sinusopatia

Seio Acometido Sinais e Sintomas

Maxilar Alterações oculares Diplopia Proptose Epífora (lacrimejamento) Obstrução nasal e rinorreia Epistaxe Perda dos dentes

Etmoidal Edema orbital Obstrução nasal e rinorreia purulenta Alterações oculares Proptose Diplopia Dor à palpação da região do canto interno do olho

Frontal Obstrução nasal e rinorreia Dor à palpação da região do seio frontal Pus no meato médio Sinais de meningite

C0040.indd 260C0040.indd 260 28/01/15 12:00 AM28/01/15 12:00 AM


2 Teste de Rinne O teste de Rinne compara a condução aérea com a condução óssea. Cada orelha é testada separadamente. O examinador deve bater o diapasão de 512 Hz contra a palma da mão e, em seguida, colocar a ponta da haste contra a ponta do mastoide próximo ao meato acústico externo. Daí deve perguntar ao paciente se ele ouve o som, e pede para avisar quando deixar de ouvi-lo. Quando o paciente não consegue mais ouvir o som, o diapasão é posicionado com os braços na frente do conduto auditivo externo da mesma orelha, perguntando-se novamente se o paciente ainda consegue ouvir o som. Os braços do diapasão em vibração não devem tocar sequer um fi o de cabelo, pois o paciente pode ter perda auditiva, mas ser capaz de sentir a vibração. O teste de Rinne é demonstrado na Figura 8-12 .

Normalmente, a CA é melhor do que a CO e os pacientes ouvem o diapasão melhor quando ele é posicionado na frente do meato acústico externo, após não poder mais ser ouvido na ponta do mastoide. Isso é denominado teste de Rinne positivo (CA > CO). No entanto, pacientes com perda auditiva condutiva têm a CO melhor do que a CA: teste de Rinne negativo (CO > CA). Pacientes com perdas auditivas sensorioneurais têm CO e CA acometidas, mas mantêm uma resposta normal (CA > CO). A orelha média amplifi ca o som das duas posições.

Se houver perda auditiva completa em uma orelha, o paciente poderá ouvir o diapasão mesmo quando ele é posicionado na ponta do mastoide do lado surdo. Isso se deve à transmissão das vibrações pelo osso através do crânio até o lado oposto, onde é percebido pela orelha saudável. Esse resultado é denominado Rinne falso-negativo .

Observe que as palavras positivo e negativo são usadas de maneira diferente em relação a outros testes médicos. Positivo ou negativo signifi ca que um certo parâmetro que foi avaliado estava presente ou não. Nesse caso, o parâmetro refere-se a se CA é melhor do que CO. Assim, um resultado “positivo” indica um estado saudável, em comparação com muitos outros testes médicos. Então, quando for apresentar seus achados, a fi m de evitar confusão, é melhor evitar usar os termos positivo ou negativo e somente relatar os achados.

A

B

Figura 8-12 . Teste de Rinne. A, Primeiro o diapasão de 512 Hz é colocado no processo mastoide. B, Quando o som não puder mais ser ouvido, o diapasão é colocado na frente do meato acústico externo. Normalmente, a condução aérea (CA) é melhor do que a condução óssea (CO); isto é, CA > CO.

C0040.indd 263C0040.indd 263 28/01/15 12:00 AM28/01/15 12:00 AM


Teste de Weber O teste de Weber compara a CO de ambas as orelhas e determina se a perda monoaural é de origem neural ou condutiva. Fique em pé na frente do paciente e posicione fi rmemente o diapasão de 512 Hz vibrando no meio da fronte do paciente. Peça para ele indicar se ouve ou sente o som na orelha direita, esquerda ou no meio da testa. A resposta normal é ouvir o som ou sentir a vibração no meio da testa. Se o som não for ouvido no meio ou se lateralizar, considera-se que há perda auditiva. Na surdez condutiva, o som lateraliza para o lado afetado . Tente em você mesmo. Tampe a orelha direita e coloque o diapasão vibrando no centro da cabeça. Onde você ouve o som? Do lado direito . Você criou uma perda auditiva condutiva na orelha direita ao tampar o conduto auditivo; assim, o som lateralizou para a direita. O teste de Weber é ilustrado na Figura 8-13 .

A explicação para o efeito do teste de Weber é baseada no efeito de mascaramento do ruído de fundo. Em condições normais, existe uma quantidade considerável de ruído de fundo, que atinge a membrana timpânica através da CA. Isso tende a mascarar o som do diapasão ouvido pela CO. Em uma orelha com perda auditiva condutiva, a CA está reduzida e, com ela, o efeito de mascaramento do ruído de fundo. Assim, a orelha afetada ouve e sente o diapasão em vibração melhor do que a orelha normal.

Em pacientes com defi ciência auditiva sensorioneural unilateral, o som não é ouvido no lado afetado, mas é ouvido ou localizado pela orelha não afetada .

A fi m de testar a confi abilidade das respostas do paciente, ocasionalmente, podem-se fazer os dois testes com o diapasão sem vibração, ou seja, silente. Bate-se o diapasão contra a palma da mão da maneira habitual, mas, em seguida, se segura seus braços durante alguns segundos para silenciá-lo. Prossegue-se à realização dos testes de Rinne e de Weber da mesma maneira descrita anteriormente. Isso serve como um bom controle.

X XA B

Figura 8-13 . Teste de Weber. Quando o diapasão de 512 Hz em vibração é colocado no centro da testa, a resposta normal é que o som seja ouvido no centro, sem lateralização para qualquer lado. A, Na presença de perda auditiva condutiva, o som é ouvido do lado da perda condutiva. B, Na presença de perda sensorioneural, o som é ouvido melhor no lado oposto (não afetado).

C0040.indd 264C0040.indd 264 28/01/15 12:00 AM28/01/15 12:00 AM


2 Resumindo, consideremos os dois exemplos a seguir:

Exemplo 1

Rinne : Orelha direita: CA > CO (Rinne positivo— normal ); orelha esquerda: CA > CO (Rinne negativo— normal )

Weber: Lateralização para a orelha esquerda

Diagnóstico: Perda auditiva sensorioneural esquerda

Exemplo 2

Rinne: Orelha direita: CA > CO (Rinne positivo— normal ); orelha esquerda: CO > CA (Rinne positivo— não normal )

Weber: Lateralização para a orelha direita

Diagnóstico: Perda auditiva condutiva esquerda

Weber sem lateralização

Weber com laterização à esquerda

Weber com laterização à direita

Rinne Ambos os ouvidos CA > CO

Normal SS à direita SS à esquerda

Rinne Esquerdo CO > CA

SC à esquerda SSC à esquerda

Rinne Direito CO > CA

SSC à direita SC à direita

Rinne Ambos os ouvidos CO > CA

Ambos os ouvidos SC

SC à esquerda SSC à direita

SC à direita SSC à esquerda

SC, surdez de condução; SSC, perda combinada (sensorioneural e de condução); SS, surdez sensorioneural. É importante lembrar que tanto o teste de Rinne quanto o de Weber são testes de triagem e não substituem os testes formais de audiometria.

Exame Otoscópico O restante do exame da orelha é feito com o otoscópio. O otoscópio incorpora uma fonte de luz halógena e distribuição circunferencial da luz por fi bras ópticas. Ele oferece um anel de fi bras condutoras de luz de 360° dentro da estrutura do otoscópio através da qual o examinador enxerga as estruturas internas da orelha. A maioria dos otoscópios é iluminada por uma lâmpada brilhante de quartzo halógena, que requer fornecimento de energia de 3,5 V. Espéculos de polipropileno reaproveitáveis ou descartáveis especialmente projetados são colocados na ponta do instrumento. A maioria das cabeças de otoscópio pode ser usada com uma pera para otoscopia pneumática (descrita mais adiante neste capítulo). Devem-se tomar certos cuidados ao fazer uso do otoscópio. A melhor visualização das estruturas não requer que o espéculo seja aprofundado no conduto auditivo externo. Seja delicado para conseguir atingir a melhor visualização da anatomia.

Escolha o tamanho adequado do espéculo: pequeno o sufi ciente para evitar desconforto do paciente e grande o sufi ciente para fornecer iluminação adequada. Normalmente, uma ponta de 4 a 6 mm de diâmetro pode ser usada nos adultos, 3 a 4 mm nas crianças e 2 mm nos bebês.

Técnicas Para examinar a orelha direita do paciente, o examinador segura o otoscópio na mão direita. O conduto auditivo externo é retifi cado com a mão esquerda do examinador, que puxa o pavilhão auricular para cima, para fora e para trás. Quanto mais reto o canal, melhor será a visualização e mais confortável será o exame para o paciente.

Na criança, o canal deve ser retifi cado puxando-se o pavilhão auricular para baixo e para trás. Pede-se ao paciente que incline sua cabeça levemente para o lado para facilitar o exame,

tornando-o mais confortável. O otoscópio pode ser segurado em duas posições distintas. Na primeira e preferida, o otoscópio é segurado como um lápis, entre o polegar e o indicador, voltado para baixo e com a face ulnar da mão do examinador colocada ao longo da face do paciente. Essa posição protege contra movimentos súbitos do paciente. Segurando a ponta do cabo do

C0040.indd 265C0040.indd 265 28/01/15 12:00 AM28/01/15 12:00 AM


otoscópio, o examinador angula o espéculo dentro do conduto auditivo externo do paciente. Esta técnica, inicialmente, pode parecer mais complicada do que a técnica alternativa, mas é mais segura, principalmente para as crianças. Está ilustrada na Figura 8-14 .

Na segunda posição, o otoscópio é segurado voltado para cima, à medida que o espéculo é intro-duzido no conduto auditivo externo. Esta técnica parece mais confortável, mas qualquer movimento súbito por parte do paciente pode causar dor ou lesão. Esta técnica é ilustrada na Figura 8-15 .

Inspeção do Conduto Auditivo Externo Insira o espéculo delicadamente inspecionando o conduto auditivo externo. O conduto auditivo externo tem 24 mm de comprimento no adulto e é o único canal em fundo-cego recoberto de pele do corpo. O conduto auditivo externo segue um curso sinuoso desde o meato acústico externo até a membrana timpânica. As técnicas previamente descritas são usadas para retifi car o conduto auditivo externo. Não deve haver qualquer sinal de hiperemia, inchaço ou dor, pois indicam infl amação. As paredes do conduto auditivo externo devem estar livres de corpos estra-nhos, descamações epiteliais e secreção. Caso seja visualizado um corpo estranho, deve-se prestar atenção redobrada ao inspecionar o outro conduto auditivo externo, bem como as fossas nasais e outros orifícios corpóreos acessíveis.

Qualquer cerume deve ser deixado como está, a não ser que interfi ra na visualização do res-tante do conduto auditivo externo e da membrana timpânica. A remoção do cerume é mais bem feita por um profi ssional experiente, pois qualquer manipulação pode causar escoriações ou traumatismos. A Figura 8-16 mostra um grande hematoma causado por uso agressivo de cotonoide. Observe a membrana timpânica ao fundo.

Se houver secreção, busque identifi car o local de sua origem.

Figura 8-14 . Técnica para exame otoscópico. Observe que a orelha é puxada para cima, para fora e para trás.

Figura 8-15 . Técnica alternativa de exame otoscópico. A orelha é puxada para cima, para fora e para trás.

Figura 8-16 . Conduto auditivo externo com grande hematoma.

C0040.indd 266C0040.indd 266 28/01/15 12:00 AM28/01/15 12:00 AM


Inpecione o tamanho, a coloração e as condições da mucosa que recobre as conchas nasais médias. Existem pólipos? A maioria dos pólipos encontra-se no meato médio.

Uso do Iluminador Nasal Caso seja usado um iluminador nasal, o examinador deve colocar seu polegar esquerdo na ponta do nariz do paciente enquanto a palma de sua mão repousa fi rmemente na testa dele. O pescoço do paciente deve ser discretamente estendido à medida que se introduz a ponta do espéculo do iluminador na narina. Após avaliar uma das narinas, o iluminador é transferido para a outra narina. A técnica para usar o iluminador nasal é demonstrada na Figura 8-22 .

Uso do Espéculo Nasal Se o espéculo nasal for usado, ele deve ser segurado na mão esquerda do examinador e intro-duzido na narina do paciente em posição vertical (com as lâminas voltadas para cima e para baixo). O espéculo não deve repousar no septo nasal. As lâminas são inseridas cerca de 1 cm para dentro do vestíbulo, e o pescoço do paciente deve ser levemente estendido. O dedo indi-cador esquerdo do examinador é colocado sobre a asa do nariz do paciente a fi m de ancorar a lâmina superior do espéculo, enquanto a mão direita fi rma a cabeça do paciente. A mão direita é usada para mudar a posição da cabeça do paciente a fi m de melhor visualizar as estruturas internas do nariz. Após o exame de uma das narinas, o espéculo nasal, ainda na mão esquerda do examinador, é introduzido na outra narina. A Figura 8-23 mostra um paciente com pólipos nasais, vistos através de espéculo nasal.

Transiluminação dos Seios Paranasais Se um paciente tem sintomas sugestivos de sinusopatia, deve-se proceder à transiluminação dos seios. Esse exame é feito em uma sala escurecida, usando-se uma fonte de luz brilhante colocada dentro da boca do paciente de um dos lados do palato duro. A luz é transmitida através do seio maxilar, sendo vista como um brilho opaco em forma de lua crescente embaixo do olho. Depois, o outro lado é examinado da mesma maneira. Normalmente, o brilho dos dois lados é igual. Se uma das cavidades paranasais contém líquido, uma massa, ou espessamento da mucosa, haverá redução no brilho, indicando perda de aeração daquele lado. Outro método alternativo de examinar o seio maxilar é direcionar a luz para baixo a partir da face medial inferior do olho. Pede-se para o paciente abrir a boca e observa-se o brilho no palato duro. Essa técnica é ilustrada na Figura 8-24 . O seio frontal pode ser examinado de forma similar, direcionando-se a luz para cima a partir do canto interno do olho abaixo da sobrancelha e observando-se o brilho acima do olho.

Os seios etmoidais e esfenoidais não podem ser examinados por transiluminação. A variabilidade da transiluminação das cavidades paranasais entre os pacientes é enorme. Na

ausência de sintomas sinusais, essas diferenças da transiluminação são inespecífi cas.

Figura 8-21 . Inspeção das estruturas internas do nariz.

Figura 8-22 . Uso de um iluminador nasal para inspecionar as estruturas internas do nariz.

C0040.indd 270C0040.indd 270 28/01/15 12:01 AM28/01/15 12:01 AM


2

Correlações Clinicopatológicas

Doenças infecciosas, infl amatórias, traumáticas e neoplásicas são comuns nos órgãos da orelha e do nariz. Algumas das infecções da orelha mais comuns são discutidas nesta seção.

A otite externa aguda é uma condição infl amatória comum do conduto auditivo externo, cau-sada frequentemente por Pseudomonas aeruginosa . O sintoma prevalente é dor de ouvido (otalgia) de intensidade acentuada pela manipulação do pavilhão auricular e especialmente por pressão contra o trago. Sinais característicos dessa infecção são o edema e eritema do conduto auditivo externo e a presença de secreção amarelo-esverdeada. Com frequência, o conduto auditivo externo está tão sensível e edemaciado que não é possível sua completa visualização, nem tampouco da membrana timpânica. A “orelha do nadador” é uma forma de otite externa em que há perda da proteção ceruminosa e irritação crônica com maceração da pele causada pela água e bactérias. A coceira precede a otalgia com frequência. A Figura 8-25 mostra o conduto auditivo externo de um paciente com otite externa aguda. Observe a aparência folicular do conduto auditivo externo causada pelo edema do epitélio. À medida que o processo progride, a luz pode-se ocluir causando surdez condutiva.

A miringite bolhosa é uma forma localizada de otite externa, comumente associada à infecção viral aguda do trato respiratório superior. Cursa com otalgia intensa causada pelas bolhas frequentemente hemorrágicas, lesões da pele no terço distal do conduto auditivo externo e na membrana timpânica. Pode ocorrer uma secreção sanguinolenta. Felizmente, trata-se de uma doença autolimitada. A Figura 8-26 mostra a membrana timpânica de um paciente com miringite bolhosa. Observe a bolha preenchida por sangue na membrana. A Figura 8-27 mostra a orelha externa de outro paciente com miringite bolhosa. Observe a enorme bolha cheia de líquido serossanguinolento surgindo a partir do assoalho do conduto auditivo externo ósseo. A bolha é tão grande que tampa a visão da membrana timpânica.

A otite média aguda é uma infecção bacteriana da orelha média mais comumente encontrada em crianças. Cerca de 50% das crianças têm, pelo menos, uma crise de otite média aguda antes de 1 ano de idade, e 75% das crianças são atingidas antes dos 2 anos de idade. Após os 5 anos, a incidência declina rapidamente. Os pacientes acometidos apresentam dor intensa na orelha e sintomas sistêmicos, como febre e mal-estar geral. Com frequência, esses sintomas surgem acompanhados de distúrbios gastrointestinais e de perda auditiva condutiva. Ao contrário da otite externa aguda, em que o paciente refere dor intensa à manipulação do trago e do pavilhão

Figura 8-23 . Pólipos nasais.

Figura 8-24 . Transiluminação do seio maxilar. Observe o brilho avermelhado no palato duro.

C0040.indd 271C0040.indd 271 28/01/15 12:01 AM28/01/15 12:01 AM


auricular, os pacientes com otite média aguda não têm sintomas álgicos defl agrados por essas manobras. A membrana timpânica encontra-se congesta, apresentando coloração vermelho-viva em toda a sua superfície. Um exsudato mucopurulento dentro da orelha média causa abaulamento da membrana timpânica. Na maioria dos casos, a antibioticoterapia resolve o quadro e restitui a audição. A Figura 8-28 mostra a membrana timpânica de uma pequena criança apresentando as características clássicas de otite média aguda. Observe o eritema causado pela infl amação aguda e a opacifi cação com abaulamento da membrana timpânica causados pelo exsudato na orelha média.

Ruptura espontânea da membrana timpânica pode ocorrer pelo aumento na pressão, levando à formação de exsudato mucopurulento no conduto auditivo externo. Quando isso ocorre, con-sidera-se que a otite média aguda está avançada . A Figura 8-29 mostra uma membrana timpânica com perfuração decorrente de otite média.

As perfurações podem ser centrais ou marginais, resultantes de otite média ou de traumatismo. A perfuração central não envolve a margem ou o anel fi broso da membrana timpânica. A per-furação marginal acomete a margem da membrana timpânica. As perfurações marginais tendem a ter maior gravidade por predisporem o paciente ao desenvolvimento de um colesteatoma, que é uma doença crônica da orelha média. A perfuração marginal permite que o epitélio escamoso das paredes do conduto auditivo externo cresçam para dentro da orelha média. Conforme essas

Figura 8-25 . Otite externa aguda. Figura 8-26 . Miringite bolhosa.

Figura 8-27 . Miringite bolhosa. Figura 8-28 . Otite média aguda.

C0040.indd 272C0040.indd 272 28/01/15 12:01 AM28/01/15 12:01 AM


Vocabulário Útil

Estão listadas a seguir as raízes específi cas importantes para entender a terminologia relacionada com as doenças da orelha e do nariz.

Raiz Pertinente a Exemplo Defi nição

audio- ouvir audiô metro Aparelho que mede a audição

aur- orelha aur ícula Porção da orelha externa não contida dentro da cabeça

-cusia audição presbia cusia Perda progressiva da audição associada ao envelheci-mento

-lalia fala eco lalia Repetição sem sentido de palavras para si próprio

miringo- membrana timpânica

miringo tomia Incisão cirúrgica da mem-brana timpânica

ot(o)- orelha ot ite Infl amação da orelha

fon- som; o som da voz fon astenia Fraqueza na voz

rino- nariz rino plastia Cirurgia plástica do nariz

timpano- orelha média timpano tomia Punção cirúrgica da mem-brana timpânica

Tabela 8-6 . Diferenciação entre a Otite Externa Aguda e a Otite Média Aguda

Sinais e Sintomas Otite Externa Aguda * Otite Média Aguda †

Pressão no trago Dolorosa Indolor

Linfadenopatia Frequente Ausente

Conduto auditivo externo Edemaciado Normal

Estação do ano Verão Inverno

Membrana timpânica Normal Líquido atrás da membrana timpânica (possivelmente per-furada)

Febre Sim Sim

Perda Auditiva Discreta ou normal Diminuída

* Ver Figura 8-25 . † Ver Figura 8-28 .

C0040.indd 276C0040.indd 276 28/01/15 12:02 AM28/01/15 12:02 AM


2

Descrição do Exame Físico

Estão relacionados a seguir exemplos da descrição para exames de orelha e nariz.

• O conduto auditivo externo apresenta-se com aspecto normal, sem evidências de infl amação ou lesões. O paciente não apresenta difi culdades em ouvir a palavra sussurrada. O teste de Weber mostrou-se centralizado. Resultado do teste de Rinne: CA > CO. Os canais externos estão normais, bem como as membranas timpânicas. Não há congestão dos condutos auditivos externos ou das membranas timpânicas. Não se observou secreção.

• Observa-se a presença de uma massa arredondada indolor e endurecida medindo 1 cm no pavilhão auricular direito. O paciente não tem queixas auditivas. O teste de Weber não mostra lateralizações. Os condutos auditivos externos e as membranas timpânicas estão normais.

• As estruturas externas das orelhas estão dentro dos limites de normalidade. Há perda auditiva na orelha esquerda. O resultado do teste de Weber lateraliza para a orelha esquerda. A membrana timpânica esquerda está opacifi cada. Os ossículos não podem ser visualizados à esquerda. A membrana timpânica direita está normal. Os ossículos estão aparentemente normais no lado direito.

• O nariz não está desviado. Ausência de edemas. O septo anterior está róseo sem secreção ou congestão vascular. O septo está centrado. Ausência de dor nos seios. O nariz está desviado para a direita.

• A mucosa nasal apresenta-se úmida e com coloração vermelho-brilhante. Uma secreção branco-amarelada está presente no lado direito, onde também se observa um desvio de septo para esse mesmo lado. As cavidades paranasais não estão dolorosas.

C0040.indd 277C0040.indd 277 28/01/15 12:02 AM28/01/15 12:02 AM

MARK H. SWARTZ

TRADUÇÃO DA 7 a EDIÇÃO

TRATADO DE

Semiologia MédicaHISTÓRIA E EX AME CLÍNICO

TR

ATA

DO

DE

Semiologia M

édicaSem

iologia Médica

Semiologia M

édicaH

IST

ÓR

IA E

EX

AM

E C

LÍNIC

O

7a EDIÇÃO


“O principal objetivo deste tratado é fornecer um quadro para o exame clínico do paciente de forma humanística.” — Mark Swartz, MD, do Prefácio da 1ª Edição.

Retire o máximo de informações de diagnóstico a partir de entrevistas e exames ao paciente com esta obra recentemente atualizada. Utilizando uma abordagem compassiva e humana, o doutor Swartz explica como as diferenças culturais podem infl uenciar a comunicação, a alimentação, as relações familiares e as crenças e práticas de saúde, demonstrando que o seu conhecimento interpessoal é tão importante no diagnóstico clínico quanto o seu nível de conhecimentos técnicos. Várias imagens coloridas de alta qualidade, um layout de fácil utilização e a descrição minuciosa de técnicas de exame fazem deste um manual essencial para médicos, enfermeiros e assistentes da área da saúde.

• Aprenda a proporcionar o melhor cuidado médico por meio da arte da entrevista e do exame físico com a mais recente cobertura de normas e testes de diagnóstico clínico relevantes, bem como discussões detalhadas sobre os principais procedimentos de exame.

• Veja técnicas de exame e quadros clínicos com a ajuda de imagens coloridas de alta resolução, mais de 900 fotografi as e gráfi cos que complementam a informação do texto.

7a EDIÇÃO

SWARTZ

TR ATADO DE

Semiologia Médica EDIÇÃO

HISTÓRIA E EX AME CLÍNICO

Classifi cação de Arquivo RecomendadaSemiologia

Exame Físico

www.elsevier.com.br/medicina

A MANEIRA INTELIGENTEDE ESTUDAR ONLINE

Este livro tem conteúdoextra e gratuito no sitewww.studentconsult.com.br.

Registre o código que está no verso da capa dentro deste livro e conheça uma nova maneira de aprender com:

– Vídeos de Semiologia– Capítulos e apêndices extras– Referências

A aquisição desta obra habilita o acesso ao site www.studentconsult.com.br. até o lançamento da próxima edição em português, ou até que esta edição em português não esteja mais disponível para venda pela Elsevier, o que ocorrer primeiro.

CAPA_SWARTZ_traducao.indd 1 03/02/15 17:51

swartz - tratado de semiologia mÉdica

Documents