susanne)hernes,)ph.d,)cand.med.) haraldsplass)diakonale...

Pneumonier hos eldre

Susanne Hernes, Ph.d, Cand.med. Haraldsplass Diakonale Sykehus Sørlandet Sykehus Arendal

Dødelighet pneumoni

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

Alder <10 10-‐19 20-‐29 30-‐39 40-‐49 50-‐59 60-‐69 70-‐79 >80

KummulaJvt antall døde av pneumoni i Norge 2004-‐2013

Antall døde

www.ssb.no

InterrelaJonship of risk factors, acute illness and outcomes in CAP

Sligl. Curr Opin Infect Dis. 2011 Apr;24(2):142-‐7

FIT INTERMEDIATE

FRAIL

FYSISK

FUNKSJON

KOMORBIDITET

ERNÆRINGS-‐

STATUS

KOGNITIV FUNKSJON

MEDIKAMENTER

Kristjansson. Crit Rev Oncol Hematol. 2010;76: 208-‐217.

Andre faktorer

AnJpsykoJka

Protonpumpe inhibitorer ?

KorJkosteroider (tabl/inhalasjon)

ACE-‐ hemmere

StaJner

Myles.Pharmacoepidem Drug Safety 2009 Vol 18 (4) 269–275 Knop. JAGS 2008 56 (4) 661–666

Munnhulen

•  Plakk •  Periodontale lommer.

•  Tannproteser under søvn.

Intervensjon!

www.mouthville.com

Pace. Dysphagia 2010, 25 (4) 307-‐322 Linuma. JDR October 7, 2014 (epub)

Goronzy, JJ. Front. Immunol., 04 June 2013

‘in old age, pneumonia may be latent, coming on without chill, the cough and expectoraJon are slight, the physical signs ill-‐defined and changeable, and the consJtuJonal symptoms out of all proporJon. Importantly, fever may be absent’

Sir W. Osler, The Principles and PracJce of Medicine. 1893.

Radiologisk diagnosJkk av pneumoni hos eldre

–  Forsinket infiltrat? Ingen skikkelige studier.

–  Tilbakegang av infiltrat oppJl 2-‐4 ganger senere enn hos yngre.

El Solh. JAGS 2004. 52 (2), 224–229

Mikrobiologiske agens

•  Pneumokokker •  Hemophilus Influenzae •  Staphylococcus Aureus •  Virus

•  Gram negaJve species •  Atypiske mikrober •  Tuberculose

RuJnediagnosJkk ved pneumoni gir eJologisk agens hos 20 % av sykehusinnlagte pasienter.

File TM2011 Clin Chest Med 32 (3):417-‐430

Mikrobiologiske prøver fra lumveiene

•  Øvre respirasjonstraktus –  Penselprøver fra nese –  Penselprøver fra hals –  Aspirasjon fra nese

•  Nedre respirasjonstraktus –  Bronchoalveolar lavage –  Protected brush –  Sputum

•  Urin anJgen test •  Blodkultur •  Parret serumprøver

•  HurJgtester for influenza og RS kan ikke brukes hos eldre!

Gullstandard ved eJologisk diagnosJkk av pneumoni?

Kan vi seqe likhetstegn?

David, Michelangelo

Transthorakal finnålsaspirasjon

•  Aspirasjon av prøvemateriale direkte fra lungebetennelsen.

•  Røntgengjennomlysning ved prøvetagning.

•  EJologisk diagnose hos 70 % av de inkluderte.

Patient Blood culture

Sputum culture

Urinary antigen

Paired sera Oropharynx PCR

TFNA

1 - S.aur, H.inf

- M.pneumonia - S.aureus

2 S.pneumoniae Not repr S.pneumoniae - - S.pneumoniae 3 - No sample - M.pneumonia - - 4 - - - - - S.pneumoniae 5 - No sample - - - S.pneumoniae 6 - - - M.pneumonia M.pneumonia M.pneumonia

PI4 9 - M.cat - - - - 11 - Not repr S.pneumoniae - CorOC43 - 12 - - - - Rhinov - 13 - Not repr - - - S.pneumoniae

H.influenzae 15 - - - InflA1 - H.influenzae 16 - No sample S.pneumoniae - - S.pneumoniae 17 - - - M.pneumonia M.pneumonia M.pn.

H.inf 18 - - S.pneumoniae - - S.pn,

H.inf 20 - No sample - - - H.inf

Transthorakal finnålaspirasjon

Hernes, SS. Clin Microbiol Infect 2010

The Human Microbiome

Nature, June 14. 2012

•  KonJnuerlig flora i hele respirasjonstraktus? Charlson ES Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011;184(8):957-‐63

•  Dynamisk utveksling mellom patogener og kolonister, ubalanse gir infeksjon?

Dickson. Lancet 2014;384(9944):691–702

•  Nye angrepspunkter for behandling i fremJden?

Dødelighet

•  Barn: – RS virus 1.2-‐5% –  Influensa: <1%-‐5%

•  Eldre: –  Influensa 2-‐20 % – RS virus 2-‐9 % (50%?)

Falsey AR, Walsh EE (2000) Clin Microbiol Rev 13 (3):371-384

Lee N et al. (2013) Clin Infect Dis 57 (8):1069-1077 Ellis SE et al JAGS 51(6), 761-767

Szabo SM et al(2013) Paediatric respiratory reviews 13 Suppl 2:S1-8

RS-‐virus vs influensa Variable RSV

(N=607) Influenza (N=547)

p-value

Age, y, mean (SD) 75.1 (16.4) 74.7 (16.6) .650

Major systemic comorbidity 74.0 65.8 .003

Chronic lung disease 35.6 24.1 <.001

Pneumonia 42.3 36.7 0.006

Lower respiratory tract complications

71.9 55.6 <.001

Supplimentary oxygen therapy 67.9 59.0 .002

Ventilation, noninvasive/invasive 11.1 6.2 .003

30 day mortality 9.1 8.0 .538

Omarbeidet fra Lee N et al. (2013) Clin Infect Dis 57 (8):1069-1077

Sykehusinnlagte pasienter i Kina. Immunofluorescence analyser. 91.2% av influensapasientene fikk oseltamivir.

Lee N et al. (2013) Clin Infect Dis 57 (8):1069-1077

Kaplan-Meier survival curves of 607 adults hospitalized for respiratory syncytial virus (RSV) infection.

Overlevelse RS virus

Hvem bør testes for lumveisvirus?

•  Betydelig lumveisinfeksjon hos små barn, eldre og personer med nedsaq immunforsvar.

•  Ved pneumoni i alle aldre. •  Ved spørsmål om epidemi.

•  Ved akuq funksjonssvikt hos eldre i RS/influensa-‐sesongen.

Samdal (2004) Virale luftveisinfeksjoner, anbefalinger og sammendrag av forelesninger

Det meste i livet dreier seg om timing

Hvor skal prøven tas?

Gjennomsniqlig CT verdier for penselprøver fra hals og nese. En høy gjennomsniqlig CT verdi Jl svarer en lavere relaJv virusmenge i prøven. CT= Cycle treshold.

Hernes SS et al.(2011). Eur J Clin Microbiol Infect Dis 30 (2):159-165

Påvises virus lengre i nedre lumveier?

Mulrennan S. et al. PLoSONE 5 (9):e12849

Nedre lumveier

Øvre lumveier

PreanalyJske kjede

LAB

PRØVE-TAKING

HVEM ER SYK ?

FUNN AV VIRUS???

Sputum fremfor swabs??

Jeong, J Med Virol, epub May 6. 2014

Mixed infecJons

•  Bakterie-‐bakterie

•  Bakterie-‐virus

•  Vanlig?? Avhengig av hvilke kriterier som legges Jl grunn…..

©Velica

Gir virusdiagnosen noen konsekvenser?

•  Kortere liggeJd?

•  Mindre bruk av anJbioJka?

•  583 pasienter fordelt i enten intervensjon eller kontrollgruppe.

•  Real Jme PCR for 17 lumveispatogener.

•  Informasjon Jl behandler i intervensjonsgruppen i løpet av 36 Jmer, i kontrollgruppen eqer 4 uker.

•  Virus funnet hos 82% av pasientene. Wishaupt JO et (2011) Pediatrics 128 (5):e1113-1120

Liggetid og antibiotikabruk hos barn

LiggeJd og anJbioJkabruk hos barn

Wishaupt JO et (2011) Pediatrics 128 (5):e1113-1120

Intervention Group (N=298)

Control Group (N=285)

P

Hospital admissions, n (%) 223 (74.8) 211 (74) .825a

Time in hospital, mean ± SD(range), d

3.68 ± 2.68 (1-18)

3.96 ± 2.67 (1-15)

.170b

Antibiotic therapy initiated, n (%)

124 (41.6) 78 (27.4) .000a

Duration of antibiotic therapy if inititated, mean ± SD (range), d

6.52 ± 2.15 (1-14)

6.97 ± 2.86 (2-21)

.490b

Behovet for sykehusinnleggelse skyldes kliniske parametre som sykdommens alvorlighetsgrad, behov for oksygen og forstøverbehandling og ikke om pasienten har fåq påvist eq virus eller ikke.

LiggeJd og anJbioJkabruk hos barn

Wishaupt JO et (2011) Pediatrics 128 (5):e1113-1120

Kostnader ved sykehusinnleggelse og diagnosJkk hos voksne

•  107 voksne pasienter randomisert Jl en intervensjons-‐ eller kontrollgruppe

•  Begge gruppene analysert med real Jme PCR, men kun i intervensjonsgruppen ble resultatet opplyst.

•  Pasienter på intensivavdeling utelaq fra analysen.

•  ”Treatment as usual”.

Oosterheert J J et al. Clin Infect Dis. 2005;41:1438-1444

•  EJologisk diagnosJkk økte fra 21% Jl 43 %

•  AnJbioJsk behandling avsluqet hos 6 (11%) av pasientene.

•  Ingen forskjell i medisinsk behandling mellom de to gruppene


Kostnader ved sykehusinnleggelse og diagnostikk


Intervensjon ved CAP

•  Tidlig mobilisering : 1.1 dager redusert liggeJd.

Mundy. Chest. 2003;124(3):883-‐889.

•  Blåseflaske? Bjorqvist.Scand J Infect dis. 1997; 29 1):77-‐82

•  Ernæring? Lindhardt. Danish Medical Journal [2013, 60(2):A4572]

•  IdenJfikasjon av sykt individ kan være vanskelig.

•  OpJmalisering av behandling også hos eldre.

•  Tidlig mobilisering!

Takk for meg

susanne)hernes,)ph.d,)cand.med.) haraldsplass)diakonale...

Documents