surgical management of acute respiratory distress in ...thaists.org/news_files/news_file_499.pdf ·...
TRANSCRIPT
![Page 1: Surgical Management of acute respiratory distress in ...thaists.org/news_files/news_file_499.pdf · 136 สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทย](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070711/5ec8bf230bac800987485244/html5/thumbnails/1.jpg)
136
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
Surgical Management of acute respiratory distress in neonate and children
ปยะ สมานคตวฒนรามาธบด
บทนำ
การหายใจลมเหลวในผปวยเดกพบไดไมบอย โดยทวไปปญหาทพบมกเกดจากปญหาทปอดหรออวยวะในชองอกโดยทวไปรกษาไดดวยการใชยาแตมผปวยกลมหนงทจำเปนตองการรกษาดวยการผาตดทงนเนองจากพยาธสภาพทเกดขนเปนความผดปกตทางกายวภาคหรอเกดจากความผดปกตตงแตกำเนดของการอวยวะภายในทรวงอกในบทความนจะไดกลาวถงความผดปกตดงกลาวรวมทงสรปแนวทางการรกษา
คำจำกดความและพยาธสภาพ
respiratory distress เปนอาการแสดงทางภายนอกของภาวะทมการหายใจลำบากอยางรนแรงหรอมการใชกำลงในการหายใจมาก ซงพยาธสภาพททำใหเกดการหายใจลำบากดงกลาวมผลตอการแลกเปลยนกาซและventilation
พยาธสภาพททำใหเกดภาวะการหายใจลำบาก 1. พยาธสภาพของทางเดนหายใจสวนบน 2. พยาธสภาพของทางเดนหายใจสวนลาง 3. พยาธสภาพของปอด 4. พยาธสภาพของอวยวะอนในชองอก
อาการและอาการแสดงของการหายใจลำบากมดงน 1. หายใจเรวหรอหายใจชาผดปกต 2. จมกบาน(flaringofthenostrilswithbreaths)
![Page 2: Surgical Management of acute respiratory distress in ...thaists.org/news_files/news_file_499.pdf · 136 สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทย](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070711/5ec8bf230bac800987485244/html5/thumbnails/2.jpg)
137
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
3. อาศยกลามเนอของการหายใจมากและทำใหชองซโครงหวำลง ไป(retractions) 4. กลนหายใจ(gruntingwhenbreathingout) 5. รมฝปากและผวหนงซดลงหรอมวงคลำ
พยาธสภาพของทางเดนหายใจสวนบน
การตบแคบของทอลมแตกำเนด (congenital tracheal stenosis)
ม2ลกษณะทพบไดบอยคอ
1.trachealwebหรอdiaphragmเปนการตบแคบของทอ ลมทเปนเฉพาะจดและมกพบทระดบใตกระดกออน cricoid(subcricoid) 2.longsegmenttrachealstenosisแบงเปน3ประเภท ยอยคอ
1) generalisedhypoplasiaหลอดลมแขนงจะดปกต 2) funnel-likenarrowingหลอดลมแขนงจะมขนาดไม แนนอนอาจจะปกตหรอแคบได 3) segmentalstenosisพบวาหลอดลมแขนงมความผด ปกตไดเปนจำนวนมาก
3.Congenitalatresiaพบไดนอยมากและผปวยมกเสย ชวตในเวลาอนรวดเรวพบวารอยละ50ของผปวยทม pulmonaryslingจะมทอลมสวนลางตบรวมดวย
การวนจฉย
1. เมอพบผปวยทเปนทารกแรกคลอดหรอภายในอายไมเกนหนงขวบทมเสยงหายใจเขาและออกดง(inspiratoryและexpiratorystridor)หรอมอาการหายใจลำบาก
![Page 3: Surgical Management of acute respiratory distress in ...thaists.org/news_files/news_file_499.pdf · 136 สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทย](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070711/5ec8bf230bac800987485244/html5/thumbnails/3.jpg)
138
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
2. ตรวจรางกายพบเสยงหวด(wheezing)ในขณะหายใจหรอมการหดตวของกลามเนอชวยในการหายใจทผนงทรวงอกดดนมไมดหรอเลยงไมโต
การรกษา
1. การผาตดในทารกมความเสยงสงเนองจากการบวมของทอลมหรอหลอดลมภายหลงการผาตดจะทำใหเกดการตบของรอยตอของทอลมและการใชเครองชวยหายใจอาจทำใหรอยตอเกดการฉกขาดได 2. การรกษาแบบอนรกษเปนทางเลอกหนงทดในกรณทสามารถทำได เนองจากทอลมของทารกสามารถตดออกไดไมเกนกวาหนงในสามของความยาวทงหมด 3. ในกรณของwebอาจจะใชการขยายหรอตดออกดวยการสองกลองหรอเปนขอบงชของการใชเลเซอรได 4. ในขณะทlongsegmentstenosisไมควรรกษาดวยการถางขยายเพราะจะทำใหเกดการฉกขาด ทำใหเกดแผลเปนและพงผดซงจะตามมาดวยการกลบเปนซำไดงาย 5. ผปวยบางรายตองการการเจาะคอเพอบรรเทาอาการและรอใหสวนททำการซอมแซมมากอนมเวลาไดเจรญเตบโต
พยาธสภาพของทอลมสวนลาง
Pulmonary artery sling และ vascular ring
พยาธสภาพทพบไดถงแมวาจะไมบอยแตเปนปญหาทสำคญเพราะมความซบซอนในดานการรกษาดวยการผาตด
pulmonary artery sling เปนภาวะทเกดจากการทหลอดเลอดพลโมนารขางซายเปนแขนงออกมาจากหลอดเลอดพลโมนารขางขวาและวางตวออมไปทางดานหลงของทอลมและอยระหวางทอลมและหลอดอาหารทำใหเกดเปนลกษณะเหมอนบวงบาศกเหนยวทอลมสวนลางบรเวณเหนอcarinaเอาไวทำใหการเจรญเตบโตของทอลมบรเวณนผดปกตโดยลกษณะ
![Page 4: Surgical Management of acute respiratory distress in ...thaists.org/news_files/news_file_499.pdf · 136 สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทย](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070711/5ec8bf230bac800987485244/html5/thumbnails/4.jpg)
139
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
ทพบมากคอการททอลมสวนนจะไมมmembranouspartเรยกลกษณะทผดปกตเชนนวา complete tracheal ring ทำใหเกดลกษณะการตบแคบของทอลมทเรยกวา concentric stenosis สวนใหญพบวาเปน longsegmentstenosisผปวยมาดวยอาการหายใจลำบากมเสยงหายใจดง
vascular ring เปนความผดปกตแตกำเนดของหลอดเลอดแดงใหญ ททำใหเกดลกษณะวงแหวนทครบวง (complete vascular ring)ชนดทพบมากทสดคอdoubleaorticarch
การรกษา สำหรบการรกษากลม vascular ringและpulmonaryarterysling เปนโรคทตองการการผาตด ซง vascular ring ทพบบอยทสดคอdoubleaorticarchโดยdominantarchมกจะเปนขางขวาสวนขางซาย(left aortic arch) มกเปนขางทตองทำการตดแยกออกจากกน สวนpulmonaryarteryslingมปญหาทซบซอนมากกวาทงนเนองจากเหตผลดงตอไปน
1. pulmonaryarteryslingมความผดปกตของหลอดลมรวม ดวยอยางนอยรอยละ50ของผปวยทงหมด 2. ความผดปกตของหลอดลมทเกดรวมกนตองการการแกไข ดวยการผาตดเปนสวนใหญ 3. อาจพบความผดปกตแตกำเนดของหวใจรวมดวยไดเชน TetralogyofFallotซงแนะนำวาควรทำการผาตดแกไขไป ในครงเดยวกนเลย
พยาธสภาพของปอด
ความผดปกตแตกำเนดของปอดททำใหเกดการหายใจลำบากและสามารถรกษาไดดวยการผาตดม3ประเภทคอ 1. congenitallobaremphysema 2. congenitallungcyst 3. congenitalcysticadenomatoidmalformation
![Page 5: Surgical Management of acute respiratory distress in ...thaists.org/news_files/news_file_499.pdf · 136 สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทย](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070711/5ec8bf230bac800987485244/html5/thumbnails/5.jpg)
140
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
Congenital Lobar Emphysema (CLE)
เปนความผดปกตทมการขยายขนาดของปอดกลบใดกลบหนงมากกวาปกตทำใหมการกดเบยดตอปอดกลบอนๆและทำใหมการเคลอนของประจนอก (mediastinum) CLE เปนพยาธสภาพทพบบอยทสดคอประมาณรอยละ50ของผปวยทมความผดปกตแตกำเนดของปอดสาเหตทสำคญคอสาเหตภายในทเกดภาวะหลอดลมแฟบทเกดจากกระดกออนของหลอดลมผดปกต หรอจากการทมเสมหะอดตนในหลอดลม อาจจะเปนจากการบดตวของหลอดลม นอกจากนสาเหตภายนอกททำใหเกดการอดกนของหลอดลมคอการกดเบยดจากภายนอกเชน pulmonary arteryslingหรอหลอดเลอดใหญโปงพอง
พยาธสภาพ
สงทจะพบไดคอการทมหลอดลมออนตวและแฟบไดงายทำใหถงลมฝอยมลมคงและเกดการโปงพองมากขน แตมลกษณะทเรยกวา pulmonaryhypoplasia คอถงลมฝอยมจำนวนลดลง ในบางรายอาจพบวามจำนวนของถงลมมากขน(alveolarhyperplasia)ไดเชนกนตำแหนงทพบบอยคอกลบซายบน(leftupperlobe,LUL)กลบขวาบน(rightupperlobe,RUL)และกลบขวากลาง(rightmiddlelobe,RML)
อาการและอาการแสดง
รอยละ 50 ของผปวยจะแสดงอาการหายใจลำบากโดยเฉพาะในชวงอายหนงสปดาหแรก และกลมผปวยเดกสวนใหญจะแสดงอาการภายในอาย6 เดอนอาการทสำคญคอหายใจเรว ไอมากอาจพบอาการเขยว(cyanosis) และหายใจขด ในกลบทมพยาธสภาพกมกจะมการตดเชอซำๆไดบอย ลกษณะทตรวจพบจากการตรวจรางกายคอเสยงหายใจเบากวาขางทปกตและเคาะไดโปรงกวา สงตรวจพบจากภาพถายรงสทรวงอกคอ hyperlucency ในขางทเปนรวมกบมการเคลอนของประจนอกไปยงฝงตรงกนขาม และถาทำ airbronchographyกจะพบการแฟบของผนงหลอดลม
![Page 6: Surgical Management of acute respiratory distress in ...thaists.org/news_files/news_file_499.pdf · 136 สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทย](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070711/5ec8bf230bac800987485244/html5/thumbnails/6.jpg)
141
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
การรกษา
เปนโรคทตองรกษาดวยการผาตดซงมขอบงชคอมภาวะคกคามตอชตจากการกดเบยดปอดทปกตหลกการทสำคญคอจะตองอนรกษเนอปอดสวนทเหลออยรอบๆพยาธสภาพไวใหไดมากทสด แตในกรณทจำเปนอาจจะตองทำการตดออกทงกลบ ซงผลการรกษาโดยทวไปด และสมรรถภาพปอดจะคอนขางปกต
Pulmonary cyst
คำนยามของภาวะนคอถงนำทอยในเนอปอด (pulmonaryparenchyma) ซงถงนำทเกดขนมแหลงกำเนดทแตกตางกนขนกบเนอเยอตนกำเนดโดยทราบจากการตรวจทางพยาธวทยาของผนงของถงนำ เชน เกดจากตอมทเยอบหลอดลม (bronchial gland) กระดกออนของหลอดลมหรอแมกระทงเยอบถงลม(alveolarepithelium)
พยาธสภาพ
ถงนำมลกษณะเปนถงเดยวและมกเปนเฉพาะทในกลบใดกลบหนง ทพบบอยคอกลบลางของทง 2ขาง ถงนำนสามารถหายไดเอง แตถาเปนอยนานตดตอกนเกนหนงปพบวามโอกาสทถงนำจะหายไปไดดวยตนเองนอยมาก
ในกรณของถงนำหลายตำแหนงมโอกาสเกดจากความผดปกตแตกำเนดนอยมากซงมกจะเกดจากการตดเชอมากขนโดยเฉพาะในภาวะปอดอกเสบทเกดจากเชอStaphylococcus และcystic fibrosis
อาการและอาการแสดง
อาการทเกดจากถงนำขนาดใหญหรอมการขยายขนาดอยางรวดเรวจะทำใหเกดอาการหายใจลำบาก แตถามการตดเชอผปวยจะมอาการไขไอหอบเหนอยและมการตดเชอในกระแสเลอดการตรวจดวยภาพถายรงสทรวงอกเพยงอยางเดยวกเพยงพอทจะใหการวนจฉยได
![Page 7: Surgical Management of acute respiratory distress in ...thaists.org/news_files/news_file_499.pdf · 136 สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทย](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070711/5ec8bf230bac800987485244/html5/thumbnails/7.jpg)
142
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
การรกษา
ตองอาศยการผาตดเทานนเพอทำการตดถงนำออก ในบางกรณเชนถงนำถงเดยวทเปนทงกลบกมความจำเปนทจะตองทำการตดออกทงกลบ เลย(lung resection) แตถามการตดเชอมากอนควรทำผาตดหลงจากทใหยาปฏชวนะมากอนจนกระทงผปวยอาการสงบลงแลว
ในกรณของถงนำหลายใบการรกษาคอการรกษาโรคพ นฐานเดมทมอย สวนโอกาสทตองผาตดมนอยมาก และโดยเฉพาะการทมpneumatocoeleถอเปนขอหามของการผาตด
ไมแนะนำการใสทอระบายทรวงอกหรอการเจาะดดหนองในถงนำทมแรงดนภายในเนองจากจะมโอกาสทำใหเกดempyemathoracis
Congenital Cystic Adenomatoid Malformation (CCAM)
เปนภาวะทเนอเยอปกตของปอดทเรยกวา hamartoma ทหลอดลมฝอยและถงลมมการเจรญเตบโตเกนกวาปกตในหลายๆ ระดบ ดงนนลกษณะของCCAMจงเปนไปไดตงแตเปนถงนำจนถงเปนกอนแขงอยางไรกตามจะไมพบกระดกออนในโรคน
พยาธสภาพ
ลกษณะทพบบอยคอพยาธสภาพทเกดขนจะอยในกลบใดกลบหนงมการคงของอากาศมากขนเรอยๆในบรเวณทมถงลมทำใหเกดการขยายขนาดของกลบปอดมากขนเรอยๆ
ลกษณะทางพยาธวทยาของCCAMแบงเปน3ประเภทดงทแสดงไวในตารางท1ชนดท2เปนชนดทพบรวมความผดปกตแตกำเนดชนดอนไดมากทสดและมรโอกาสเสยชวตมากทสดอกดวย
![Page 8: Surgical Management of acute respiratory distress in ...thaists.org/news_files/news_file_499.pdf · 136 สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทย](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070711/5ec8bf230bac800987485244/html5/thumbnails/8.jpg)
143
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
ตารางท1แสดงCCAMทง3ประเภท
อาการและอาการแสดง
ผปวยจะมอาการหายใจลำบากมากขนเรอยๆตงแตชวงแรกคลอดอาจพบวาหายใจเรว มการใชกลามเนอชวยในการหายใจ หนาอกหวำ มปากเขยว ปลายมอปลายเทาเขยว แตถาผปวยเปนเดกโตมกพบวามปญหาเกยวกบการตดเชอในปอดเรอรง
การวนจฉยแยกโรคคอcongenitaldiaphragmaticherniaตองอาศยการกลนสารทบแสงBariumswallowing
การรกษา
CCAM โดยโรคแลวเปนขอบงชของการผาตดไมวาจะมหรอไมมอาการกตาม ซงการผาตดรกษาโดยมาตรฐานแลวคอการตดกลบปอดออกทงกลบ(lobectomy)แตการทำsegmentectomyไมเปนทแนะนำใหปฏบตเนองจากมความเสยงตอการเกดลมรวไดนานและมภาวะแทรกซอนเกดขนไดมากกวาในขณะทการรกษาโดยวธLobectomyไดผลด
![Page 9: Surgical Management of acute respiratory distress in ...thaists.org/news_files/news_file_499.pdf · 136 สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทย](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070711/5ec8bf230bac800987485244/html5/thumbnails/9.jpg)
144
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
Bronchogenic cyst
ภาวะนเปนถงนำทเกดจากการเตบโตทผดปกตของเซลปฐมภมของทางเดนหายใจและหลอดลม(tracheobronchialtree)ถงนำนประกอบไปดวยเนอเยอพงผด(fibroustissue)สลบกบสวนของหลอดลมทปกต
พยาธสภาพ
ตำแหนงของbronchialcystทพบมากคอในเนอปอดพบไดถงรอยละ70ในขณะทอกรอยละ30พบในประจนอก(mediastinum)ซงบรเวณทพบมากทสดคอขางทอลม(paratracheal)บรเวณcarinaบรเวณขวปอดและขางหลอดอาหาร
รปรางและลกษณะมกจะเปนถงนำทรงกลม ทพบมกเปนถงเดยวสวนใหญไมตดตอกบทางเดนหายใจ อาจพบวามลกษณะคลาย lobaremphysemaเพราะจะสงเกตไดวามลมตกคางสะสมอยในปอดในปรมาณทมากจากการอดกนของหลอดลมสงตรวจพบทางกลองจลทศนคอเซลเยอบเปนciliatedcolumnarepithelium
อาการและอาการแสดง
มอาการหายใจลำบากอาการจะเปนมากขนเรอยๆรวมกบมเสยงหวดในขณะทหายใจรวมกบเสยงstridorและมอาการปากปลายมอปลายเทาเปนสมวงคลำ (cyanosis) อาการของการอดกนทางเดนหายใจมกพบกอนอายประมาณ1ปตำแหนงของถงนำเปนปจจยทบอกถงอาการทแสดงออกมาเชนถงนำทอยในบรเวณparatracheal,carinaและขวปอดมกจะไมแสดงอาการ แตถามการตดตอกบทางเดนหายใจจะมาดวยการตดเชอซำทปอดหรอไอเปนเลอด
การตรวจทางรงสวทยา ภาพถายรงสทรวงอกจะพบถงนำทเหนขอบเขตชดเจน ถามทางตดตอกบทางเดนหายใจจะพบวาม air-fluid level ดงนนการตรวจดวยเอกซเรยคอมพวเตอรทรวงอกจงเปนการตรวจทมาตรฐานทสดในการวนจฉยและบงบอกตำแหนงของถงนำชนดน
![Page 10: Surgical Management of acute respiratory distress in ...thaists.org/news_files/news_file_499.pdf · 136 สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทย](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070711/5ec8bf230bac800987485244/html5/thumbnails/10.jpg)
145
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
การรกษา
การรกษาหลกคอการผาตด ซงมขอบงชคอ ถงนำขนาดใหญหรอทมการขยายขนาดขน ม air-fluid level มอาการทเกดจากถงนำและถงนำทเกดทใต carina สวนถงนำขนาดเลกทไมกอใหเกดอาการอาจจะรกษาแบบอนรกษไปกอนได การผาตดทเลอกคอการตดถงนำออกกเพยงพอควรรกษาเนอปอดทอยรอบๆไวใหไดมากทสด
Pulmonary Sequestration
การทsegmentใดsegmentหนงของเนอปอดทอยในเยอหมปอดทปกตเดยวกนหรอไมกตามทไมมการตดตอกบทางเดนหายใจและไดรบเลอดมาจากระบบไหลเวยนโลหตsystemiccirculationมาเลยงเรยกวาpulmonarysequestration
พยาธสภาพ
มลกษณะเปนถงนำแบบถงเดยวหรอหลายถงในเนอปอดพบรวมกบการทมพงผดในวงกวางและมvascularsclerosisหลอดเลอดทมาเลยงโดยทวไปมตนกำเนดมาจากเอออรตาสวนอก(พบไดถงรอยละ75)ลำดบถดไปมาจากเอออรตาสวนทองซงพบไดรอยละ20ในขณะทเลอดไหลกลบสหวใจทางหลอดเลอดแดงพลโมนาร(pulmonaryvein)
แบงชนดของpulmonarysequestrationเปน2ประเภทคอ 1.intralobar(อยภายในเนอปอดอาจจะ....)พบมากกวาชนดท 2มากพยาธสภาพของชนดนคอจะอยในเยอหมปอดชนเดยว กนชนดนพบบอยทางดานขวา
2. extralobarพยาธสภาพทเปนอยนอกชนเยอหมปอดของเนอ ปอดสวนอนทปกตหรออธบายใหงายขนกคอชนดนมเยอหม ปอดของมนเองและไมไดใชเยอหมปอดรวมกบเนอปอด สวนอนสวนทางหลอดเลอดดำจะระบายไปยงazygos หรอhemiazygosveinสวนใหญพบขางซายมากกวาขาง
![Page 11: Surgical Management of acute respiratory distress in ...thaists.org/news_files/news_file_499.pdf · 136 สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทย](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070711/5ec8bf230bac800987485244/html5/thumbnails/11.jpg)
146
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
ขวาและมกพบระหวางปอดกลบลางและกะบงลม
มการศกษาในผลตรวจทางพยาธวทยาของpulmonarysequestrationในผปวย 26 รายแตไมพบวามลกษณะทาง malignancy หรอpremalignancyเลย
อาการและอาการแสดง
ชนดintralobarมกจะไมมอาการในชวงทารกแรกเกดแตมาพบแพทยดวยเรองการตดเชอซำๆในผปวยเดกโตในขณะทextralobarทำใหเกดอาการตงแตยงเปนทารกแรกเกดโดยเปนสาเหตททำใหเกดrespiratorydistressได
การวนจฉย
เรมจากการตรวจทางรงสวทยาชนดภาพถายทรวงอกกพอจะใหการวนจฉยได ซงจะแสดงใหเหนวามสงผดปกตเหมอนถงนำทอาจมหรอไมมair-fluid level กได เอกซเรยคอมพวเตอรของทรวงอกยงคงเปนการสบคนหลกของการวนจฉย
การรกษา
การคนพบรอยโรคนบวาเปนขอบงชในการผาตดของโรคนโดยการตดกลบปอดทมพยาธสภาพออกไป ขอทตองระวงในการผาตดโรคนคอการคนหาหลอดเลอดทมาเลยงปอดสวนทเปน sequestration เพราะมาจากsystemic circulation ตองระมดระวงในขณะทกำลงเลาะหาและการผกหลอดเลอดควรทำการเยบปดปลายหลอดเลอดทตดออกไปดวยเพราะการผกแตเพยงอยางเดยวอาจหลดในภายหลงและทำใหเสยเลอดอยางรนแรงได
![Page 12: Surgical Management of acute respiratory distress in ...thaists.org/news_files/news_file_499.pdf · 136 สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทย](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070711/5ec8bf230bac800987485244/html5/thumbnails/12.jpg)
147
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
ตารางเปรยบเทยบระหวาง intralobar และ extralobar pulmonarysequestration
(ดดแปลงจากSabistonandSpencerSurgeryoftheChest)
พยาธสภาพของอวยวะอนในทรวงอก
Congenital Diaphragmatic Hernia (CDH)
เปนโรคทเกดจากความผดปกตของสรางกะบงลม ทำใหเกดชองวางขนและเปนจดททำใหอวยวะภายในชองทองเชนกระเพาะอาหารลำไสตบ หรอแมกระทงมามเคลอนเขามาอยในทรวงอก การยายทของอวยวะภายในชองทองมกเกดขนตงแตทารกอยในครรภมารดาดงนนจงเปนสาเหตทขดขวางการเจรญเตบโตของปอดขางนนทำใหเกด pulmonary hypoplasiaดวย
พยาธวทยา
ในปจจบนพสจนแลววาความผดปกตของการสรางกะบงลมเกดขนตงแตในชวงแรกของอายครรภ ทำใหอวยะวภายในชองทองเจรญเตบโตอยในทรวงอก เกดการขดขวางการเจรญเตบโตของปอดซงมผลกระทบตอปอดทงสองขางและทำใหความดนเลอดในปอดสง(persistentpulmonary
![Page 13: Surgical Management of acute respiratory distress in ...thaists.org/news_files/news_file_499.pdf · 136 สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทย](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070711/5ec8bf230bac800987485244/html5/thumbnails/13.jpg)
148
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
hypertension) ซงเปนผลจากการทมความตานทานในการไหลของเลอดในปอดสงขน(increasedpulmonaryvascularresistance)ตงแตแรกเกดผลกระทบทเกดขนตามมากคอเกดการลดวงจรของเลอดจากขวาไปซาย(right-to-left shunt) ผปวยทมอาการรนแรงตงแตแรกเกดจะมคาออกซเจนในเลอดตำคารบอนไดออกไซดในกระแสเลอดสงขนและผปวยมคาความเปนกรดในกระแสเลอดทำใหผปวยเสยชวตไดในเวลาอนรวดเรว
อาการและอาการแสดง
ผปวยทมอาการรนแรงตงแตแรกคลอดจะมอาการหายใจลำบากและหายใจเรวจากการท มขนาดของปอดเลกและมคาความเปนกรดในกระแสเลอดการตรวจทองจะพบวาหนาทองของทารกแฟบเนองจากอวยวะทางชองทองเคลอนตวเขาไปอยในชองอก รวมกบไดยนเสยงหวใจอยทางดานขวาทำใหมโอกาสทจะเปนภาวะนไดสงการวนจฉยทำไดโดยการตรวจภาพถายรงสทรวงอก แตตองวนจฉยแยกโรคกบโรคกะบงลมหยอนตงแตกำเนด(congenitaleventrationofthediaphragm)
การรกษา
ในปจจบนการรกษาทางศลยกรรมไมไดเปนการรกษาเบ องตนเพราะปญหาทเกดกบผปวยในระยะแรกคลอดคอปญหาทเกดจากการทม pulmonary vascular resistance สง และปญหาของ pulmonaryhypoplasiaดงนนการรกษาในระยะแรกคอการประคบประคองใหผปวยมความเสถยรของการหายใจ ระบบไหลเวยนโลหตและคาความเปนกรดดางในกระแสเลอดดขนกอนและมงเนนไปทการลดความตานทานการไหลของกระแสเลอดในปอด ในบางรายตองใชวธการประคบประคองทใชการแลกเปลยนออกซเจนภายนอกรางกายทเรยกวา extracorporeal membraneoxygenation (ECMO) จนกวาคา pulmonary vascular resistanceจะลดระดบลง
เวลาทเหมาะสมของการผาตดคอเมอใดทความดนของเลอดและความตานทานการไหลของเลอดในปอดลดลงแลวหรอมความคงทในระดบ
![Page 14: Surgical Management of acute respiratory distress in ...thaists.org/news_files/news_file_499.pdf · 136 สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทย](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070711/5ec8bf230bac800987485244/html5/thumbnails/14.jpg)
149
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
หนง โดยประเมนจากการเฝาระวงคารอยละของออกซเจนในกระแสเลอด(oxygensaturationmonitoring)การเปลยนแปลงของlungcomplianceโดยประเมนจากคา minute ventilation ทดขน จงจะนำผปวยไปทำการผาตดเพอยายอวยวะของชองทองทอยในทรวงอกกลบสชองทองและปดชองโหวทกะบงลมได
อยางไรกตามผปวยบางรายทอาการของภาวะการหายใจลำบากไมมาก อาจทำใหการวนจฉยลาชาได แตขอบงชของการผาตดจะเปนการปองกนไมใหเกดstrangulationและincarceration พยาธสภาพทตองการใช ECMO
ภาวะสำลกขเทา (Meconium aspiration)
เปนภาวะฉกเฉนของทารกแรกเกดทพบไดมากพอสมควร ทำใหผปวยเกดการหายใจลำบาก แตไมใชภาวะทตองรกษาดวยการผาตดโดยตรงแตการรกษาทางศลยกรรมมบทบาททสำคญคอการทำ ECMO เพอใหการประคบประคองผปวยใหพนจากภาวะวกฤตดวยการแลกเปลยนกาซออกซเจนภายนอกรางกายโดยใชเครองหวใจและปอดเทยมชวคราว เปนการยดเวลาใหกบผปวยมเวลาทจะกำจดขเทาออกจากปอดไดหมด โดยเฉพาะในรายทมอาการรนแรงจากการทมภาวะการหายใจลมเหลว (respiratory failure)โดยพจารณาจากคาดชนออกซเจน(oxygenindex,OI)มากกวา40
ภาวะความตานทานการไหลของกระแสเลอดในปอดของทารกแรกเกด สงตลอดเวลา
(persistent pulmonary hypertension in the newborn, PPHN)
โดยปกตความตานทานการไหลของเลอดในปอดในทารกแรกเกดจะลดลงเปนระยะจนกระทงเปนปกตใชเวลาประมาณ1เดอนแตในผปวยบางรายการลดลงของความตานทานเปนไปอยางชาๆ และทำใหในระยะแรกเกดมปญหาระดบออกซเจนในกระแสเลอดตำทเกดจากความตานทาน
![Page 15: Surgical Management of acute respiratory distress in ...thaists.org/news_files/news_file_499.pdf · 136 สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทย](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070711/5ec8bf230bac800987485244/html5/thumbnails/15.jpg)
150
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
การไหลของเลอดทสง เกดการลดวงจรของเลอดจากขวาไปซายผานทางforamen ovale ผปวยจะมปญหาเรองการพรองออกซเจนและความเปนกรดในกระแสเลอดตองไดรบการประคบประคองดวยECMO
เอกสารอางอง
1. Gomez-CaroA, MorcilloA,Wins R,Molins L,GalanG,TarrazonaV.doi:10.1510/mmcts.2010.004945.
2.HraskaV,PhotiadisJ,HaunC,SchindlerE,SchneiderM,MurinP,AsfourB.doi:10.1510/mmcts.2008.003343
3. Jonas A. Comprehensive Surgical Management ofCongenitalHeartDisease.Arnold.London.2004.497-709
4.SellkeF,SwansonS,delNidoP.Sabiston&SpencerSurgeryoftheChest.8ed,Saunders,Philadelphia,2009.