suprema faculdade de ciências médicas e da saúde de juiz de fora cirurgia do diabetes melito ana...

SUPREMASUPREMAFaculdade de Ciências Médicas e da Faculdade de Ciências Médicas e da

Saúde de Juiz de ForaSaúde de Juiz de Fora

Cirurgia do Diabetes Cirurgia do Diabetes

MelitoMelitoAna Paula Teixeira de AbreuAna Paula Teixeira de Abreu

Layce A. C. TeixeiraLayce A. C. TeixeiraNayara MartinsNayara Martins

INTRODUÇÃO

Anatomia

Cirurgia Diabetes Melito

http://manualdovocalista.blogspot.com/2010/12/pulmoes.html

INTRODUÇÃO

(Guyton AC et al., 2006)

Fisiologia do Pâncreas


• Células alfa (60%):

glucagon

• Células beta (25%):

insulina e amilina

• Células delta (10%):

somatostatina

• Célula PP:

polipeptídeo pancreático


INTRODUÇÃO

(Guyton AC et al., 2006)


Insulina Glucagon

AmilinaSomatostatina

Controle de secreção de hormônios


INTRODUÇÃO


Insulina

Capta aa

Proteínas


INTRODUÇÃO

Metabolismo dos Carboidratos



INTRODUÇÃO


Armazenamento de glicogênio


INTRODUÇÃO


• Não necessitam de intermediação da insulina

• Normalmente apenas glicose como fonte de energia

• Glicose entre 20 e 50 mg/100 mL : choque glicêmico (irritabilidade nervosa progressiva, que leva a perda de consciência, convulsões e até ao coma.(Guyton AC et al., 2006)


DESENVOLVIMENTO


DIABETES TIPO 1DIABETES TIPO 1

• Doença auto-imune;

• Destruição das células beta;

• < 35 anos;

• Insulina;

• Transplante de cels beta/ Células tronco?

(SBD, 2011)


DESENVOLVIMENTO




DESENVOLVIMENTO


DIABETES TIPO 2DIABETES TIPO 2• Fator hereditário;

• Obesidade e sedentarismo;

• Incidência é maior após os 40 anos;

• Contínua produção de insulina pelo pâncreas;

• Resistência Insulínica;

• Hábitos de vida, Hipoglicemiantes orais/ Insulina;

•Cirurgia (SBD, 2011)


DESENVOLVIMENTO



• Infecções freqüentes;

• Alteração visual;

• Dificuldade na cicatrização de feridas;

• Neuropatia nos pés;

• Assintomático.

(SBD, 2011)


• 50% dos pacientes diabéticos têm chance de serem submetidos a alguma cirurgia

• 1,5 vezes maior risco de mortalidade

DESENVOLVIMENTO


CIRURGIA DMCIRURGIA DM

DESENVOLVIMENTO


CIRURGIA DMCIRURGIA DM

DESENVOLVIMENTO


Complicações: (TABELA 1)

Cetose e cetoacidose Desequilíbrio hidroeletrolítico HipoglicemiaDiabetes mal controlado aumenta o risco de

sangramento e prejudica cicatrizaçãoArritmias, hipotensão e depressão respiratória,

IAM, EAP

DESENVOLVIMENTO


Cuidados Pré-operatóriosAvaliação funções:

renal cardiovascular

neurológica respiratória

hepática

DESENVOLVIMENTO


Avaliação da função renal

Nefropatia diabética está presente em grande número de pacientes diabéticos, quer sejam tipo 1 ou 2

Dosagem de uréia, creatinina e eletrólitos (Na, K, Mg), além da urinálise

DESENVOLVIMENTO


Avaliação da função cardiovascular

A doença cardiovascular (DCV) é comumente encontrada em pacientes diabéticos

Recomenda-se avaliação detalhada (Tabela 2).

DESENVOLVIMENTO


DESENVOLVIMENTO


• Avaliação neurológica

Tem como objetivo principal detectar a presença de neuropatia

DESENVOLVIMENTO


Cuidados Pré-operatórios:Insulinização venosa instituída atenção ao potássio.

Avaliação da calemia a cada 2-4h

Alimentação restabelecida por via oral a infusão de insulina deve ser interrompida. A interrupção deve ser precedida pela aplicação de pequena dose de insulina regular e seguida do restabelecimento do tratamento prévio. (Tabela 3).

DESENVOLVIMENTO


DESENVOLVIMENTO


Cirurgia Eletivas:

1- Diabéticos insulinodependentes :

Para procedimentos de pequena duração ou que não necessitem de anestesia geral, usar 1/3 ou 1/2 da dose habitual da insulina de depósito utilizada

Monitorar glicemia capilar a cada 2-4h com reposição de insulina regular subcutânea (SC) ou análogo ultra-rápido segundo o esquema:

DESENVOLVIMENTO


Diabéticos tipo 2:

Suspender hipoglicemiante oral, qualquer que seja, 1 a 2 dias antes da cirurgia.

Manter dieta com rigor e monitorar a glicemia capilar. Se necessário, fazer insulina de depósito e/ou insulina regular.

No dia da cirurgia poderá ser feito 1/3 ou 1/2 da dose da insulina de depósito, caso tenha sido utilizada previamente.

No pós-operatório se recomenda a monitorização da glicemia a cada 3-4h com reposição de insulina regular ou análogo ultra-rápido segundo o esquema:

DESENVOLVIMENTO


Glicemia Insulina< 120 Não aplicar120 a 160 1 unidade161 a 200 2 unidades201 a 250 4 unidades251 a 300 6 unidades301 R.N.I.V.

Glicemia Insulina< 120 Não aplicar120 a 160 2 unidades161 a 200 4 unidades201 a 250 6 unidades251 a 300 8 unidades > 300 R.N.I.V.

Rever necessidade de insulinização venosa = R.N.I.V.

DESENVOLVIMENTO


Cirurgias de Emergência:

A qualquer momento pacientes diabéticos podem necessitar de cirurgia de emergência. Nessa circunstância, algumas

medidas práticas e rápidas, devem ser tomadas. (TABELA 5)

Obesidade, infecção intensa com sepses, uso de corticosteróides, transplantes, necessitam de altas doses de insulina.

DESENVOLVIMENTO


DESENVOLVIMENTO


CIRURGIA DIABETES TIPO 2CIRURGIA DIABETES TIPO 2

• Resolução clínica do DMT2: independência de todas medicações anti-diabéticas;

• 48% dos pacientes submetidos à banda gástrica ajustável;

• 84% após bypass gástrico em Y de Roux;

• 98% após derivação bílio-pancreática.

(Cohen R et al., 2010)


DESENVOLVIMENTO


CIRURGIA DIABETES TIPO 2CIRURGIA DIABETES TIPO 2


DESENVOLVIMENTO


Banda Gástrica ajustável - Lap Band Banda Gástrica ajustável - Lap Band ®®


O tratamento da Banda Ajustável é eficiente para perda e manutenção de peso. Um ano após a colocação da Banda Ajustável é possível observar melhoria nos níveis de glicemia e insulina de jejum mesmo em pacientes diabéticos. A sensibilidade à insulina a e função da célula beta melhoram substancialmente com a perda de peso provocada com a Banda Gástrica Ajustável. Com isso, é possível a redução no uso de medicação hipoglicemiante oral.


DESENVOLVIMENTO


Banda Gástrica ajustável - Lap Banda Gástrica ajustável - Lap Band ®Band ®


DESENVOLVIMENTO


Bypass gástrico em Y de RouxBypass gástrico em Y de Roux


DESENVOLVIMENTO



A exclusão do duodeno e do jejuno proximal do trânsito alimentar poderia inibir a secreção de um possível sinal que promove a resistência insulínica, levando ao controle do DMT2. Uma proposta alternativa, o mecanismo do intestino distal, justifica a remissão do DMT2 como resultante de um contato rápido do bolo alimentar com o intestino distal, aumentando um sinal fisiológico que melhora o metabolismo glicídico. O potencial candidato a mediador desse efeito é o GLP-1 e/ou peptídeos do intestino distal. (Cohen R et al., 2010)

Mecanismos do intestino proximal e distal


DESENVOLVIMENTO


Rearranjo da anatomia do intestino proximal leva a um efeito benéfico na ingestão alimentar e na homeostase da glicose envolvendo a neoglicogênese intestinal, independente dos níveis de GLP1 ou alteração no peso.

(Troy S et al., 2008)

Neoglicogênese intestinal



DESENVOLVIMENTO


Alterações de mecanismos transportadores de glicose

Em setembro de 2009, em trabalho experimental, foi demonstrado que a exclusão duodenal reduz significantemente a estrutura celular intestinal e o transporte de glicose, com diminuição da capacidade absortiva após a reconstrução em Y de Roux.

(Stearns A et al., 2009)


DESENVOLVIMENTO


Derivação Bilio-pancreática com duodenal Derivação Bilio-pancreática com duodenal switch switch

Alça bílio-pancreática de 100 cm e alimentar de 150 cm.

DESENVOLVIMENTO



Grelina

Alguns autores, principalmente de áreas da ciência básica, descreveram em diabéticos que a grelina tem a capacidade bioquímica de diminuir a produção pancreática de insulina. Dessa forma, a remoção da maior parte do local de produção da grelina – o fundo gástrico – consegue-se diminuir o esvaziamento gástrico, diminuindo o aporte de glicose no intestino, além de retirar um possível bloqueador da produção de insulina. (Cohen R et al., 2010)

DESENVOLVIMENTO



Piloro

Ressecando apenas o fundo e parte do corpo gástrico e preservando o piloro também parece ser uma etapa chave na diminuição dos picos de glicemia após a ingestão alimentar, levando à melhor resposta de primeira fase da insulina e melhores resultados glicêmicos.


DESENVOLVIMENTO


RESULTADOS


Cura, controle ou remissão? Cura, controle ou remissão?

(ADA, 2009)

Remissão é definida como a obtenção de glicemia abaixo da faixa para diabetes na ausência de terapia farmacológica adequada, grande esforço na mudança do estilo de vida, história de operação bariátrica/metabólica ou procedimentos em desenvolvimento.

CONCLUSÃO


• Procedimentos convencionais para o tratamento da obesidade mórbida demonstraram melhora importante do DMT2;

• Retorno à euglicemia de jejum, níveis normais de glicemia pós-prandial e níveis regulares da insulina em dias ou semanas após a operação;

• Retirada dos medicamentos e da insulina tem que ser balanceada e lenta.

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