superbugs, la amenaza de las bacterias …

SUPERBUGS, LA AMENAZA DE LAS BACTERIAS MULTIRRESISTENTES• Sesión interdepartamental 27 de abril de 2017

Miriam Torrecillas Muelas

Begoña Fuster Escrivá

Juan Antonio Monzó Carcel

R2 Servicio de Microbiología

R1 Servicio de Microbiología

R5 Servicio de Medicina Interna-UEI

Os presento a nuestro paciente…Varón. 82 años.

A. PersonalesHTA. DM2.FA paroxística anticoagulada.ADC de próstata tratado con RT.IQx de fractura pertrocantérea izqda.Institucionalizado. Dependencia parcial para las ABVD.Sin deterioro cognitivo.Tratamiento: enalapril 20mg/día, apixaban 2.5mg/12h., vildagliptina/metformina 50/1000mg/24h., I. glargina 35 UI/De

Motivo de consulta

Decaimiento, somnolencia

+

Pico febril (38.5 ºC)

Exploración y pruebas complementarias

E. Física

Estado general afectado.PA 113/56 mmHg, FC 92 ppm, Tª 35.6 ºC, SpO2 96 % (aa)Abdomen: doloroso en hipogastrio, sin peritonismo.Resto normal.

P. Complementarias

- Analítica: Leucocitos 27.700 (N 85’6 %), Cr 1’36, Urea 80’8, PCR 20’4.

- Orina: proteínas ++, Hb ++. Sdto: 50-60 hematíes/campo. 80-100 leucos/campo.

Ingresa en M. Interna

SEPSIS DE FOCO URINARIO

FRACASO RENAL AGUDO

Ceftriaxona 2g/24h.

Cronograma

INGRESO

SEPSIS URINARIA

Ingresos previos

· Neumonía comunitaria

· Insuficiencia renal

Sondaje vesical (RAO)

Retirado al alta

Cr 3.4 mg/dl → 0.98 mg/dl.

ATB al alta:

Amoxi.-clav. 875/125mg/8h.

· Fracaso renal agudo

· Hematuria recidivante

Sondaje vesical.

Cr 2.2 mg/dl → 1.06 mg/dl.

ATB al alta:

Cefuroxima 500mg/12h.x 5 días

20 días antes… 11 días antes…

Cronograma

INGRESO

SEPSIS URINARIA

· Cambio S.V.

2º INGRESOH. LA FE

INGRESOH. LA FE

NEUMONÍA COMUNITARIA

· Sondaje (RAO)Retirado al alta

I. RENAL AGUDA

· Sondaje

PIPER-TAZO 4/0.5 G/8H

Cronograma

INGRESO

SEPSIS URINARIA

· Cambio S.V.

2º INGRESOH. LA FE

INGRESOH. LA FE



I. RENAL AGUDA

· Sondaje

HC (x2): BGN

DÍA +1


Cronograma

INGRESO

SEPSIS URINARIA

· Cambio S.V.

HC (x2): BGN

DÍA +12º

INGRESOH. LA FE

INGRESOH. LA FE



I. RENAL AGUDA

· Sondaje

DÍA +2

HC (x2) y UC:K. pneumoniae ESBL


HEMOCULTIVO

ESTUDIO DE

SENSIBILIDAD

18-24 h

ESTUDIO DE

PORTADORES

18-24 h

URINOCULTIVO

<1 h

18-24 h

18-24 h

TPP = 15,58 h < 1 h

Disminución tiempo identificación

TIPOS DE BETALACTAMASAS

Multi-drug-resistant Gram-negative bacteria. Sidjabat H, Kamolvit W, et al. 2013

DETECCIÓN DE CARBAPENEMASAS EN EL

LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA

DISCOS DE ATB CON

INHIBIDORES/TIRAS GRADIENTE

MÉTODOS ENZIMÁTICOS

MÉTODOS

INMUNOCROMATOGRÁFICOS

Rosco Diagnostica®

β CARBA test BIO-RAD®

MÉTODOS MOLECULARES

Eazyplex® SuperBug CRE Xpert® Carba-R. GeneXpert

TÉCNICAS MOLECULARES DE TIPIFICACIÓN PARA ESTUDIOS

EPIDEMIOLÓGICOS Y CONTROL DE BROTES

ELECTROFORESIS EN CAMPO PULSANTE (PFGE) MULTILOCUS SEQUENCE TYPING (MLST)

CARBAPENEMS TIGECICLINA COLISTINA FOSFOMICINA

Tratamientos “clásicos”

AMINOGLUCÓSIDOS

CarbapenémicosSu efecto bactericida es tiempo dependiente.

Por tanto, el objetivo es estar el mayor tiempo posible por encima de la CMI.

Para ello hay que usar carbapenémicos al altas dosis en perfusión prolongada.

Dosis habitual Dosis alternativa

Meropenem 1g/8 h. 2g/8 h. en 4 horas

Doripenem 500 mg/8h. 1-2g/8h. en 4 horas

CarbapenémicosAunque su eficacia depende de la CMI:

En tratamiento combinado con otros antibióticos es muestran más efectivos.

La combinado con dos carbapenémicos puede ser una opción en infecciones por ERC pan-resistentes.

· La enzima KPC tiene mayor afinidad por ertapenem, lo que mejora la acción del carbapenémico concomitante.

CMI ≤ 4 μg/ml : 69 %CMI 8 μg/ml: 60 %CMI > 8 μg/ml: 29 %

ERC: enterobacterias resistentes a carbapenémicos

Tigeciclina

Mayor efectividad a altas dosis (100 mg/12-24h.) o en tratamiento combinado.

No debe usarse en ITU, puesto que la concentración en orina es baja.

A pesar de la susceptibilidad in vitro pueden aparecer resistencias durante el tratamiento.

ColistinaEs el agente in vitro más activo frente a ERC.

Se administra como profármaco, el colistimetato de sodio (CMS), que es inactivo. Sólo una pequeña fracción es convertida a colistina, siendo la mayoría eliminado vía renal.

Esto hace que se alcancen altas concentraciones de fármaco activo en orina, siendo una buena opción para el tratamiento de infecciones urinarias.

El desarrollo de resistencias durante el tratamiento hace considerar su uso en combinación con otros antibióticos.

Fosfomicina

En orina alcanza altas concentraciones durante periodos prolongados.

Tiene actividad frente a K. pneumoniae KPC y enterobacterias productoras de NMD-1.

Tanto oral con intravenosa, también alcanza altas concentraciones en tejidos como hueso, pulmón, LCR y válvulas cardiacas, pero se desconoce cual es la dosis óptima en estos tejidos.

Por tanto, la fosfomicina es efectiva en infecciones del tracto urinario, pero no debería ser usada como tratamiento de infecciones por ERC fuera del tracto urinario.

Aunque la fosfomicina en tratamiento combinado puede ser efectiva para infecciones por ERC de diferentes orígenes.

En monoterapia para infecciones sistémicas: riesgo de resistencias durante el tratamiento.

Aminoglucósidos

Para optimizar el tratamiento y minimizar el riesgo de toxicidad se deben administar una vez al día y el menor tiempo posible.

El tratamiento deben individualizarse a través de la monitorización de los niveles plasmáticos de los aminoglucósidos.

Los aminoglucósidos pueden ser el componente más apropiado en el tratamiento combinado para las infecciones por ERC, especialmente infecciones urinarias.

Tratamientos emergentes

¿Cúal es la mejor opción?

OPTIMIZAR LAS DOSIS Y COMBINAR TRATAMIENTOS

SIEMPRE EN BASE AL ANTIBIOGRAMA

Cronograma

INGRESO

SEPSIS URINARIA

· Cambio S.V.

HC (x2): BGN

DÍA +1 DÍA +2


FOSFOMICINA 4 G/6H

AMIKACINA 1 G/DÍA


Cronograma

INGRESO

SEPSIS URINARIA

· Cambio S.V.

HC (x2): BGN

DÍA +1 DÍA +2


FOSFOMICINA 4 G/6H

AMIKACINA 1 G/DÍA

DÍA +3

· Retiro S.V.


Cronograma

INGRESO

SEPSIS URINARIA

· Cambio S.V.

HC (x2): BGN

DÍA +1 DÍA +2


FOSFOMICINA 4 G/6H

AMIKACINA 1 G/DÍA

DÍA +3

· Retiro S.V.

27.700 (86%) 17.500 (90%)

1’36 mg/dl 1’3 mg/dl

5.600 (58%)

0’76 mg/dl


Cronograma

INGRESO

HC (x2): BGN

DÍA +1 DÍA +2


FOSFOMICINA 4 G/6H

AMIKACINA 1 G/DÍA

DÍA +3

· Retiro S.V.

17.500 (90%)

1’3 mg/dl

5.600 (58%)

0’76 mg/dl

DÍA +15

7.600 (54%)

0’75 mg/dl

ALTA


MEDIDAS PARA EVITAR LA TRANSMISIÓN: AISLAMIENTO DE CONTACTO

• Requiere habitación individual

• Lavado de manos con solución hidroalcohólica

• Uso de guantes antes del contacto del paciente o con el ambiente del paciente.

• Elementos de uso exclusivo para el paciente.

• Restricción de las visitas.

AISLAMIENTO DE CONTACTO

Rotavirus

Adenovirus

Campylobacter

Salmonella

Shigella..etc

Úlceras

Quemaduras

Heridas abiertas

Diarrea por Clostridiumdifficile

Colonización o infección por agentes MR:

Klebsiella, PseudomonasMR, Acinetobacter, E.coli

BLEE, MRSA

Varicela o Herpes-Zoster

Herpes Simple

Virus Respiratorio Sincitial(Pediatría)

MEDIDAS DE PREVENCIÓN: LAVADO DE MANOS

MEDIDAS DE PREVENCIÓN

VIGILANCIA ACTIVA DE MICROORGANIMOS MULTIRESISTENTES

• Principal reservorio: aparato digestivo


• La identificación de pacientes colonizados permite poner en marcha

medidas de control de infección: AISLAMIENTO DE CONTACTO

• Muestras requeridas en torunda con medio de transporte:

• Exudado axilo-rectal

• Exudado faríngeo

Primera siembra en placa

Acinetobacter

Tras 6 horas de incubación en

medios de enriquecimiento…


• Informe definitivo a las 24 horas en caso de cultivo negativo.

• Informe definitivo en caso de positivo: 48-72 horas en función del

estudio de resistencias a realizar.

ESTRATEGIAS PARA COMBATIR LA

RESISTENCIA ANTIMICROBIANA

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