suivi de - centre intégré de santé et de services ... · mme rinfret • 69 ans, htaet de...
TRANSCRIPT
Suivi de l’insuffisance modérée à sévère
en première ligne
Paul René de Cotret,Néphrologue
CHU de Québec-UL.
Professeur titulaire,Chef de la Division néphrologie,
Faculté de Médecine,Université Laval.
Objectifs pédagogiques
À l’issue de cette activité, les participantes seront en mesure de:
1. Déterminer la fonction rénale.
2. Réaliser un suivi clinique adéquat en fonction de l’évolution de l’IR.
3. Déterminer quand et quels patients référer en néphrologie.
4. Optimiser le Rx pharmacologique et non pharmacologique chez le pt en IR modérée.
Maladie rénale chronique
Stades
< 15 (ou dialyse)(< 0,3)
Insuffisance rénale terminale (IR terminale)5
15-29(0,3-0,5)
sévère DFG (IR sévère)4
30-59(0,5-1,0)
modérée DFG (IR modérée)3
60-89(1,0-1,5)
légère DFG (IR légère)2
> 90(> 1,5)
Lésions rénales avec DFG normale ou FG1
DescriptionStade
D’après Am J Kidney Dis 2000; 39 (2 Suppl. 1): S46-S75
Filtration glomérulaireen mL/min/1,73 m2
(mL/sec/1,73 m2)
DFG
•Cockcroft
•Inuline
Clearance = U X V(mais danger de collecte incomplète)
P
•Créatinine• mais sécrétion tubulaire
chez l’IR (~ 20%) surestime le DFG
• estime Cl Cr
•MDRD ou CKD-EPI= DFGe
• estime le DFG
C = (140 – age) X Poids
49 X Créat
mesuré estimé
• meilleur que Cockcroft
•Radio-isotopes
Objectifs pédagogiques
À l’issue de cette activité, les participantes seront en mesure de:
1. Déterminer la fonction rénale.
2. Réaliser un suivi clinique adéquat en fonction de l’évolution de l’IR.
3. Déterminer quand et quels patients référer en néphrologie.
4. Optimiser le Rx pharmacologique et non pharmacologique chez le pt en IR modérée
Le traitement optimal de l’insuffisant rénal
Rx de la maladie primaire
Rx des facteurs
aggravants (accélérants)
Rx des
complications
• Pré-rénale• Vasculaire• Glomérulaire• Tubulaire• Interstitielle• Obstructive
• Néphrotoxiques• Tabac• HTA• Protéinurie• Infection urinaire• Dyslipidémie
• Surcharge (oédème)
• Hyperkaliémie• Acidose• Anémie• Axe phospho-calcique• Dyslipidémie
Lipides
LDL ≤ 2,0K+
< 6,0
Axe Ca-P-PTH
PO4≤ 1,5
PTH 100 -300
TA 140
130 (diab)
120 (SPRINT)
Acidose
HCO3 ≥ 22
Protéinurie
< 0,5 g/d
AnémieHb 90 - 110
Maladie
primitiveFacteurs
Aggravants
Rx, infections, tabac
NaCl + H2O
Mme Rinfret • 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans• Fumeuse.• TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg.• Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ • Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id,
bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80.
Labo: Hb 103 g/LCréatinine 170 μmol/L – 190 – 160 Cholestérol-T 5,1DFGe 26 ml/min/1,73 m2 LDL 3,2K+ 5,7 mEq/L HDL 1,0Glycémie à jeun 7,5 mmol/L TG 1,5HbAIC 0,08 SMU Ptn +++CO2 total 18 mmol/l % saturation 25% Up 3 g/dFerritine 350 Ca 2,0 – PO4 2,1 – PTH 450
Maladie
primitive
Mme Rinfret • 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans• Fumeuse.• TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg.• Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ • Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id,
bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80.
Labo: Hb 103 g/L
Créatinine 170 μmol/L – 190 – 160 Cholestérol-T 5,1DFGe 26 ml/min/1,73 m2 LDL 3,2K+ 5,7 mEq/L HDL 1,0Glycémie à jeun 7,5 mmol/L TG 1,5
HbAIC 0,08 SMU Ptn +++CO2 total 18 mmol/l % saturation 25% Up 3 g/dFerritine 350 Ca 2,0 – PO4 2,1 – PTH 450
L’insuffisant rénal chronique
En externe – Semaine:
1 2 3 4 5
160 178 144 190 165
75 7881 74 76Ti-Pierrenormal
Ti-PaulIRC
Artériole afférente
Artériole efférente
Capillaires
glomérulaires
0
50
100
150
200 Domaine d’autorégulation
0 50 100 150 200
DFGmL/min
Pression artérielle (mm Hg)
DFG
0
50
100
150
200
Domaine d’autorégulation
0 50 100 150 200
DFGmL/min
Pression artérielle (mm Hg)
DFG
de jadis
Maladie
primitiveFacteurs
Aggravants
Rx, infections, tabac
Mme Rinfret • 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans
• Fumeuse.• TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg.• Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ • Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id,
bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80.
Labo: Hb 103 g/LCréatinine 170 μmol/L – 190 – 160 Cholestérol-T 5,1DFGe 26 ml/min/1,73 m2 LDL 3,2K+ 5,7 mEq/L HDL 1,0Glycémie à jeun 7,5 mmol/L TG 1,5HbAIC 0,08 SMU Gluc + Ptn +++CO2 total 18 mmol/l
% saturation 25% Up 3 g/dFerritine 350 Ca 2,0 – PO4 2,1 – PTH 450
Maladie
primitiveFacteurs
Aggravants
Rx, infections, tabac
TA 140
130 (diab)
120 (SPRINT)
Mme Rinfret • 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans• Fumeuse.• TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg.
• Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ • Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id,
bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80.
Labo: Hb 103 g/LCréatinine 170 μmol/L – 190 – 160 Cholestérol-T 5,1DFGe 26 ml/min/1,73 m2 LDL 3,2K+ 5,7 mEq/L HDL 1,0Glycémie à jeun 7,5 mmol/L TG 1,5HbAIC 0,08 SMU Ptn +++CO2 total 18 mmol/l % saturation 25% Up 3 g/dFerritine 350 Ca 2,0 – PO4 2,1 – PTH 450
HTA - IR: principes généraux
1. Ne pas oublier les modifications du style de vie
2. Éliminer les Rx néphrotoxiques et hypertensifs ( eg AINS…)
HTA - IR: principes généraux
1. Ne pas oublier les modifications du style de vie
3. Utiliser des Rx ayant une élimination extra-rénale
4. Éliminer la surcharge volémique mais ne pas déshydraterle patient
2. Éliminer les Rx néphrotoxiques et hypertensifs ( eg AINS…)
Excès de sel
21
Facteurs reliés à la
prise de la tension
A
Facteurs reliés au
patient
B
Facteurs
médicaux
C
Quel est votre diagnostic différentiel de l’hypertension réfractaire?
HTA - IR: principes généraux
1. Ne pas oublier les modifications du style de vie
3. Utiliser des Rx ayant une élimination extra-rénale
5. Interruption du système RAA : IECA ou ARA (pleines doses, par étapes)
4. Éliminer la surcharge volémique mais ne pas déshydraterle patient
2. Éliminer les Rx néphrotoxiques et hypertensifs ( eg AINS…)
6. Utiliser un nombre suffisant d’antihypertenseurs
Principaux critères d’inclusion
► ≥ 50 ans
► Tension artérielle systolique : 130 à 180 mmHg (traitée ou
non)
► Risque de maladie CV supplémentaire :
– Maladie CV clinique ou subclinique (à l’exclusion de l’AVC)
– Insuffisance rénale chronique, caractérisée par un DFGe
de 20 à < 60 ml/min/1,73 m2
– Score du risque CV à 10 ans à l’échelle du risque de Framingham
≥ 15 %
– ≥ 75 ans
Au moinsun facteur
The SPRINT Research Group, NEJM, 9 novembre 201524
TA systolique pendant le suivi
TAS moyenne :Standard : 134,6 mmHgIntensif : 121,5 mmHg
The SPRINT Research Group, NEJM, 9 novembre 2015
26
Standard
Intensif
Année 1TAS moyenne136,2 mmHg
TAS moyenne121,4 mmHg
TA
systo
liq
ue
(m
mH
g)
Années
Nbre moyen d’antihypertenseurs
}
*
Paramètre d’évaluation principal
Suivi médian : 3,26 ansNST : 61
The SPRINT Research Group, NEJM, 9 novembre 2015
27
Standard(319 événements)
Intensif(243 événements)
Rapport de risques instantanés : 0,75 (IC à 95 % : 0,64 à 0,89)
Ris
qu
es in
sta
nta
né
s c
um
ula
tifs
0,0
00
,02
0,0
40
,06
0,0
80
,10
Std 4 683 4 437 4 228 2 829 721Int. 4 678 4 436 4 256 2 900 779
IM, SCA, AVC, Insuffisance cardiaque ou décès CV
25%
Paramètres d’évaluation principaux dans 6 sous-
groupes visés prédéterminés
The SPRINT Research Group, NEJM, 9 novembre 2015
28
Sous-groupe RRI p*
Ensemble 0,75 (0,64 à 0,89)
Non atteints d’IRC au préalable 0,70 (0,56 à 0,87) 0,36
IRC au préalable 0,82 (0,63 à 1,07)
< 75 ans 0,80 (0,64 à 1,00) 0,32
≥ 75 ans 0,67 (0,51 à 0,86)
Femmes 0,84 (0,62 à 1,14) 0,45
Hommes 0,72 (0,59 à 0,88)
Afro-américains 0,77 (0,55 à 1,06) 0,83
Non Afro-américains 0,74 (0,61 à 0,90)
Non atteints de maladie CV au préalable 0,71 (0,57 à 0,88) 0,39
Maladie CV au préalable 0,83 (0,62 à 1,09)
TAS ≤ 132 0,70 (0,51 à 0,95) 0,77
132 < TAS < 145 0,77 (0,57 à 1,03)
TAS ≥ 145 0,83 (0,63 à 1,09)
* Interaction du traitement pas sous-groupe * Non ajusté pour les calculs répétés
0,50 0,75 1,0 1,2
Rapport de risques instantanés
Favorise120
Favorise140
*
Tensiomètre régulier de la CE
Appareil oscillométrique de la clinique Externe
La vraie méthodeque l’on n’utilise
(presque) jamais…
DATE Matin 1 Matin 2 Soir 1 Soir 2 Notes
7 nov 2016
8 nov 2016
9 nov 2016
10 nov 2016
11 nov 2016
12 nov 2016
13 nov 2016
136 1328082
Début losartan
5 déc 2016
6 déc 2016
7 déc 2016
8 déc 2016
9 déc 2016
10 déc 2016
11 déc 2016
Où est la cible de
ma moyenne de la semaine ?
150
140
130
120
110
100
90
80
70
Maximum
Protéinurie
< 0,5 g/d
Maladie
primitiveFacteurs
Aggravants
Rx, infections, tabac
TA 140
130 (diab)
120 (SPRINT)
Mme Rinfret • 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans• Fumeuse.• TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg.• Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ • Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id,
bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80.
Labo: Hb 103 g/LCréatinine 170 μmol/L – 190 – 160 Cholestérol-T 5,1DFGe 26 ml/min/1,73 m2 LDL 3,2K+ 5,7 mEq/L HDL 1,0Glycémie à jeun 7,5 mmol/L TG 1,5HbAIC 0,08 SMU Ptn +++CO2 total 18 mmol/l
% saturation 25% Up 3 g/dFerritine 350 Ca 2,0 – PO4 2,1 – PTH 450
La protéinurie est néphrotoxique !
FIBROSE RÉNALE
Remuzzi G., KI 1997; 51:2
Lipides
LDL ≤ 2,0
Protéinurie
< 0,5 g/d
Maladie
primitiveFacteurs
Aggravants
Rx, infections, tabac
TA 140
130 (diab)
120 (SPRINT)
Mme Rinfret • 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans• Fumeuse.• TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg.• Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ • Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id,
bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80.
Labo: Hb 103 g/LCréatinine 170 μmol/L – 190 – 160 Cholestérol-T 5,1
DFGe 26 ml/min/1,73 m2 LDL 3,2K+ 5,7 mEq/L HDL 1,0Glycémie à jeun 7,5 mmol/L TG 1,5HbAIC 0,08 SMU Ptn +++CO2 total 18 mmol/l % saturation 25% Up 3 g/dFerritine 350 Ca 2,0 – PO4 2,1 – PTH 450
Lipides
LDL ≤ 2,0
Protéinurie
< 0,5 g/d
Maladie
primitiveFacteurs
Aggravants
Rx, infections, tabac
NaCl + H2O
TA 140
130 (diab)
120 (SPRINT)
Mme Rinfret • 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans• Fumeuse.• TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg.
• Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ • Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id,
bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80.
Labo: Hb 103 g/L
Créatinine 170 μmol/L – 190 – 160 Cholestérol-T 5,1DFGe 26 ml/min/1,73 m2 LDL 3,2K+ 5,7 mEq/L HDL 1,0Glycémie à jeun 5,5 mmol/L TG 1,5HbAIC 0,06 SMU Ptn +++CO2 total 18 mmol/l % saturation 25% Up 3 g/dFerritine 350 Ca 2,0 – PO4 2,1 – PTH 450
Comment mesurer l’efficacité d’un anti-hypertenseur?
Comment mesurer l’efficacité d’un diurétique?
Lipides
LDL ≤ 2,0K+
< 6,0
Protéinurie
< 0,5 g/d
Maladie
primitiveFacteurs
Aggravants
Rx, infections, tabac
NaCl + H2O
TA 140
130 (diab)
120 (SPRINT)
Mme Rinfret • 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans• Fumeuse.• TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg.• Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ • Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id,
bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80.
Labo: Hb 103 g/LCréatinine 170 μmol/L – 190 – 160 Cholestérol-T 5,1DFGe 26 ml/min/1,73 m2 LDL 3,2
K+ 5,7 mEq/L HDL 1,0Glycémie à jeun 7,5 mmol/L TG 1,5HbAIC 0,08 SMU Ptn +++CO2 total 18 mmol/l % saturation 25% Up 3 g/dFerritine 350 Ca 2,0 – PO4 2,1 – PTH 450
À quel K dois-je arrêterun IECA/ARA lors du Rx chronique ?
K < 5 mM : diguidou
K > 6 mM : Whoa les moteurs
K 5 – 6 mM : les petits trucs du néphrologuepour pouvoir continuer l’IECA ou l’ARA
Les petits trucs du néphrologue pourpouvoir continuer l’IECA ou l’ARA
1. Rx hyperkaliémiants ( diurétiques épargneurs de K, AINS … ) ?
2. Vérifier diète ( apport de K )
3. Diurétiques
4. Corriger l’acidose métabolique
5. Diminuer la dose d’IECA ou de l’ARA
6. Kayexalate
7. Arrêt de l’IECA ou de l’ARA
Lipides
LDL ≤ 2,0K+
< 6,0
Acidose
HCO3 ≥ 22
Protéinurie
< 0,5 g/d
Maladie
primitiveFacteurs
Aggravants
Rx, infections, tabac
NaCl + H2O
TA 140
130 (diab)
120 (SPRINT)
Mme Rinfret • 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans• Fumeuse.• TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg.• Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ • Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id,
bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80.
Labo: Hb 103 g/LCréatinine 170 μmol/L – 190 – 160 Cholestérol-T 5,1DFGe 26 ml/min/1,73 m2 LDL 3,2K+ 5,7 mEq/L HDL 1,0Glycémie à jeun 7,5 mmol/L TG 1,5HbAIC 0,08 SMU Ptn +++
CO2 total 18 mmol/l % saturation 25% Up 3 g/dFerritine 350 Ca 2,0 – PO4 2,1 – PTH 450
Lipides
LDL ≤ 2,0K+
< 6,0
Acidose
HCO3 ≥ 22
Protéinurie
< 0,5 g/d
Maladie
primitiveFacteurs
Aggravants
Rx, infections, tabac
NaCl + H2O
½ c-à-t id ou bidde NaHCO3
TA 140
130 (diab)
120 (SPRINT)
Lipides
LDL ≤ 2,0K+
< 6,0
Acidose
HCO3 ≥ 22
Protéinurie
< 0,5 g/d
AnémieHb 90 - 110
Maladie
primitiveFacteurs
Aggravants
Rx, infections, tabac
NaCl + H2O
TA 140
130 (diab)
120 (SPRINT)
Mme Rinfret • 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans• Fumeuse.• TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg.• Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ • Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id,
bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80.
Labo: Hb 103 g/LCréatinine 170 μmol/L – 190 – 160 Cholestérol-T 5,1DFGe 26 ml/min/1,73 m2 LDL 3,2K+ 5,7 mEq/L HDL 1,0Glycémie à jeun 7,5 mmol/L TG 1,5HbAIC 0,08 SMU Ptn +++CO2 total 18 mmol/l
% saturation 25% Up 3 g/d
Ferritine 350 Ca 2,0 – PO4 2,1 – PTH 450
Cible et traitement
Hb cible = 90 –110 g/L
Rx 1. Vérifier co-facteurs (B12, folate, bilan martial)On doit garder % de saturation > 20 % (fer po ou IV)et ferritine ≥ 100 (MINIMUM).
2. Commencer FeSO4 600mg qhs
3. Commencer érythropoétine (Eprex) sc 5000 u 1 fois/semou darbépoétine (Aranesp) sc 20 – 30 μg q1semlorsque Hb < 90 g/L ou lorsque symptomatique.
4. Ne pas ajuster ces doses plus souvent qu’aux 2-3 sem.
Lipides
LDL ≤ 2,0K+
< 6,0
Axe Ca-P-PTH
PO4≤ 1,5
PTH 100 -300
Acidose
HCO3 ≥ 22
Protéinurie
< 0,5 g/d
AnémieHb 90 - 110
Maladie
primitiveFacteurs
Aggravants
Rx, infections, tabac
NaCl + H2O
TA 140
130 (diab)
120 (SPRINT)
Mme Rinfret • 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans• Fumeuse.• TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg.• Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ • Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id,
bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80.
Labo: Hb 103 g/LCréatinine 170 μmol/L – 190 – 160 Cholestérol-T 5,1DFGe 26 ml/min/1,73 m2 LDL 3,2K+ 5,7 mEq/L HDL 1,0Glycémie à jeun 7,5 mmol/L TG 1,5HbAIC 0,08 SMU Ptn +++CO2 total 18 mmol/l % saturation 25% Up 3 g/d
Ferritine 350 Ca 2,0 – PO4 2,1 – PTH 450
Axe phospho-calcique
• important pour les os
• important pour le système cardio-vasculaire
• première cible: PO4 ≤ 1,5 mEq/L
• deuxième cible: PTH 100 – 300 pg/mL
•Diète•Chélateurs du phosphore(calcium, Rena(gel)(vela),
Fosrenol aux repas)
Vitamine D activée(Rocaltrol, One-alpha)
Objectifs pédagogiques
À l’issue de cette activité, les participantes seront en mesure de:
1. Déterminer la fonction rénale.
2. Réaliser un suivi clinique adéquat en fonction de l’évolution de l’IR.
3. Déterminer quand et quels patients référer en néphrologie.
4. Optimiser le Rx pharmacologique et non pharmacologique chez le pt en IR modérée
Quels patients IR référer en néphrologie, quand et comment??
1. Quand on ne sait pas pourquoi il y a une perte de DFG (confirmée)
2. Quand on ne parvient pas à atteindre les cibles
3. Stade 4 ou 5 (≤ 30 ml/min)• Complications métaboliques fréquentes• Nécessité d’une équipe interdisciplinaire• Préparation à la suppléance rénale
Objectifs pédagogiques
À l’issue de cette activité, les participantes seront en mesure de:
1. Déterminer la fonction rénale.
2. Réaliser un suivi clinique adéquat en fonction de l’évolution de l’IR.
3. Déterminer quand et quels patients référer en néphrologie.
4. Optimiser le Rx pharmacologique et non pharmacologique chez le pt en IR modérée
Les médicaments dangeureux en IR
Ceux qui sontnéphrotoxiques(même sans s’accumuler)
Ceux qui s’accumulentcar ils sont normalement
éliminés par les reins
Ceux qui deviennent toxiques systémiquement
en s’accumulant
Ceux qui deviennentnéphrotoxiquesen s’accumulant
Conclusion
Objectifs pédagogiques
À l’issue de cette activité, les participantes seront en mesure de:
1. Déterminer la fonction rénale.
2. Réaliser un suivi clinique adéquat en fonction de l’évolution de l’IR.
3. Déterminer quand et quels patients référer en néphrologie.
4. Optimiser le Rx pharmacologique et non pharmacologique chez le pt en IR modérée
Merci de votre
attention