“Suferinţa fetală în sarcină şi travaliu”

Suferinţa fetală poate fi:

CronicăEste o stare ce ameninţă viaţa, sănătatea, dezvoltarea funcţională şi psihomotorie a fătului, determinată de un deficit de aport al substanţelor necesare dezvoltării fătului

AcutăAnsamblul stărilor de hipoxie fetală acută ce antrenează un risc major şi foarte rapid al sechelelor nervoase ireversibile

Cel mai frecvent survine în cursul travaliului

Fiziopatologie

Există o stare de hipoxie relativă intrauterină a fătului

Fătul suportă bine această stare prin:Metabolismul energetic scăzut

Lipsa de maturitate a centrilor săi nervoşi care suportă mai bine hipoxia

Fiziopatologie Mecanismul ce compensează starea de hipoxie intrauterină:

Creşterea vitezei de circulaţie sanguină la nivelul placentei

Reacţiile motorii generalizate ale fătului, încercările respiratorii atrag o creştere a presiunii sanguine şi creşterea vitezei de circulaţie a sângelui fetal

Sângele fetal are o afinitate mai mare pentru oxigen

Sistemul circulator placentar asigură o perioadă de contact prelungită între sângele fetal şi cel matern

Dispariţia stratului citotrofoblastic spre sfârşitul sarcinii, măreşte mult permeabilitatea placentară

Creşterea volemiei materne în tot timpul sarcinii şi redistribuirea circulatorie, realizând o “circulaţie preferenţială pentru uterul gravid”

În travaliu, hemostaza la nivelul placentei se ameliorează printr-o circulaţie mai activă la nivelul spaţiilor interviloase – consecinţă a contracţiilor uterine

În expulzie, concentraţia oxigenului în sângele matern scade din cauza deficienţelor respiratorii materne în eforturile expulzive – în cazurile normale, aceasta nu afectează starea fătului

Mecanismele compensatorii sunt uşor de depăşit de condiţii ce realizează o scădere a oxigenării sângelui fetal şi accentuarea hipoxiei duce la realizarea sindromului de suferinţă fetală intrauterină, frecvent manifest în timpul travaliului

Fiziopatologie

Etiologie: cauze directe

MaterneDe origine maternă generală

Insuficienţe ale hematozei pulmonare: pneumopatii grave cu IR (TBC gravă, pneumonii, pleurezii, stenoze laringotraheale); anemii grave, infecţii şi intoxicaţii hemolitice cu insuficienţa vectorului hematicInsuficienţe circulatorii: cardiovasculare, cardiopatii decompensate; tensionale, rahianestezie, şoc, scăderea bruscă a tensiunii arteriale

De origine obstetricalăRuptura uterului cu dezlipirea completă a placenteiEclampsia gravă, apoplexia utero-placentară, tetania uterină

FetoplacentareDezlipirea placentei normal inserate, placenta praeviaInfarcte placentare întinseCirculare strânse de cordonProlabare de cordon cu compresiune severă, prelungităCordon scurt întins, cu ruperea vaselor ombilicaleRuptura vaselor ombilicale cu inserţie velamentoasă, anemie fetală acută (sindrom Benckiser)Compresiunea incompletă a cordonului prolabatInfecţia intrauterină

IatrogeneIntervenţii obstetricale şi chirurgicale traumatizante, brutaleAdministrare de medicaţie anestezic-analgezică în doze mari

Etiologie: cauze directe

Etiologie: cauze favorizante

MaterneGenerale:

Afecţiuni cardiovasculare şi pulmonare

Anemie

Infecţii şi intoxicaţii acute şi cronice

Diabet

Obstetricale:Disgravidii angiospastice

Travaliu prelungit

Travaliu rapid

Distociile dinamice prin exces de contracţie uterină

Etiologie: cauze favorizante

FetoplacentareImaturitatea, supramaturaţiaMalformaţii congenitale ale fătuluiMaladia hemolitică prin izoimunizareCordon scurt, circulare de cordon, prolabare de cordon, cu compresiunea relativă a vaselor ombilicale

Sunt 4 cauze majore care determină suferinţa fetală:Sindromul hipertoniei uterineSindromul de cordon scurtSindromul dezlipirii extinse de placentăSindromul compresiunii cordonului prolabat

Clasificarea fiziopatologică a hipoxiei fetale

Hipoxia anoxică (scăderea aportului de oxigen de la mamă la făt)Hipoxia de stază sau circulatorie (aportul de oxigen este normal, dar transportul său viciat către ţesuturi)Hipoxia citotoxică (utilizarea oxigenului la nivelul ţesuturilor este defectuoasă din cauza unor leziuni celulare

Anatomie patologică

Leziunile anatomo-patologice cauzate de anoxie:

Creierul – congestie şi edem până la hemoragie; EEG apar undele deltaFicatul – congestie, stază centrolobulară, leziuni celulare centrolobulare, cu clarificare citoplasmatică, necrozăRinichiul – mai rezistent la hipoxie, leziunile sunt mai rar întâlniteSuprarenalele şi hipofiza – în unele cazuri leziuni vasculare şi hemoragii mari cu decese prin insuficienţă suprarenală (sindromul Waterhouus-Friederiksen)Cordul – vacuolizarea fibrelor cu edem interfibrilar, focare de necroză de coagulare

Simptomatologia clinică: semne directe (fetale)

Modificări stetacustice ale BCF – semne patognomonice pentru suferinţa fetală; electrofono-cardiografia cordului fetal e cea mai precisă

Tahicardia fetală >160/m – suferinţă fetală (hipoxie) de gradul I; este semnificativă dacă e persistentă, asociată cu un puls matern normal şi, mai ales, dacă e urmată de bradicardie şi aritmie ulterioarăBradicardia fetală < 100/m – suferinţă fetală de gradul II (hipoxie mai avansată); poate fi fiziologică, pasageră, în timpul contracţiei uterineAritmia BCF – suferinţă fetală de gradul III; la început cu creşterea tonalităţii BCF apoi cu asurzirea lorModificările de tonalitate a BCF au importanţă când se constată modificările lor în timpul evoluţiei travaliuluiPrezenţa unui suflu funicular poate semnifica o compresiune a cordonului

Simptomatologia clinică: semne directe (fetale)

Caracterele lichidului amnioticColorarea LA consecutivă eliminării intrauterine de meconiu este semn de suferinţă fetalăPoate să reflecte o suferinţă trecută, în antecedentele fătuluiUrmărirea în dinamică a modificărilor LA; când vedem că este murdar, de aspect de “piure de mazăre” şi asociat cu modificări ale BCF, sunt indicii de suferinţă fetală severă

Intensificarea mişcărilor fetale ca reacţie la hipoxie

Apariţia de mişcări cu caracter convulsiv = suferinţă fetală gravă

Simptomatologia clinică: semne indirecte (materne)

Semnele indirecte = minore, nespecifice, precoceModificări ale TA, pulsului, respiraţiei şi temperaturiiApariţia cianozei periorale şi acrocianozei perifericeModificări ale oxigenării sângelui matern (oximetrie)Modificări ale fiziologiei capilareNumărătoarea hematiilor şi dozarea Hb materne

Metode paracliniceCardiotocografia – sunt mai multe tipuri de modificări ale ritmului cardiac fetal:

Oscilaţii rapide ale frecvenţei cardiace de origine vagală, neinfluenţate de contracţia uterină, fără importanţă patologicăModificările ritmului de bază al cordonului fetal – prelungiteAccelerările tranzitorii şi lente ale frecvenţei BCF – de origine vagală, independente de contracţia uterină; variaţia este de 20băt/min, durata 20-30’’Accelerările tranzitorii şi rapide ale frecvenţei BCF = Spikes, nu au legătură cu contracţia, mecanism de producere vagal; variaţia este de 18-19 băt/min, durata 8-12’’Încetinirile tranzitorii ale frecvenţei BCF în raport cu contracţia uterină = DIPS

Metode paraclinice

CardiotocografiaDIPS de tip I

Pot fi decalate în raport cu vârful contracţiei uterine cu mai puţin de 18’’Acest decalaj este în medie de 2’’, în general între 12’’ şi +18’’ (înainte sau după vârful contracţiei)

DIPS de tip IIAu un decalaj mai mare şi survin după contracţia uterină, în medie la 41’’ (între 18 şi 64’’)

Metode paraclinice

Situaţii în care apar DIPSTip I

Apar în cursul travaliului, când capul este puternic comprimat în canalul pelvin de către contracţiile uterine, mai ales în expulzie.

Nu au semnificaţie patologică

Tip IIApar cel mai adesea în condiţii patologice

– Excesul de dinamică uterină

– Complicaţii ale cordonului

Apar în expulzie sub efectul contracţiilor normale şi se accentuează în caz de hipoxie preexistentă

Metode paraclinice

AmnioscopiaEste o metodă simplă, dar relativă pentru că nu decelează uşor momentul suferinţei şi există suferinţe fetale grave fără emisiune de meconiu

Modificările descrise sunt:Lichidul galben, colorat de bilirubină, în incompatibilităţile sanguine

Lichidul roşiatic, în moartea intrauterină a fătului

Lichidul verde, traducând emisiunea de meconiu ca urmare a unei suferinţe fetale

Metode paraclinice

Studiul echilibrului acido-bazic al fătului intrauterin

Orice suferinţă fetală legată de o hipoxie sau anoxie antrenează o stare de acidoză decelabilă prin determinarea pH sanguinValoarea pH actual

7,25-7,40 începutul travaliului7,20-7,45 mijlocul perioadei de dilataţie7,15-7,45 sfârşitul expulziei

Metode paraclinice

Acidoza rezultând din anoxie, poate fi:Metabolică = prin aport insuficient de O2 (mai defavorabilă, denotă o suferinţă mai veche)Gazoasă sau respiratorie = printr-un obstacol în eliminarea CO2

Valori admise:pH>7,5 – nu există suferinţă fetalăpH=7,20-7,25 – implică o nouă determinare pentru urmărirea evoluţieipH=7,15-7,20 – acidoză relativă, atrage atenţia asupra unei posibile extracţii fetalepH=7,10-7,15 – suferinţă fetală, implică o extracţie urgentăpH=7,5-7,10 – suferinţă fetală gravăpH<7,05 – chiar şi cu o extracţie imediată, nu exclude sechele grave şi definitivepH<7 – apropierea decesului fetal sau neonatal

Metode paraclinice

Biometria ecografică a fătuluiApreciază ritmul de creştere al acestuia

Testul non-stressApreciază ritmul cardiac fetal prin determinări repetate la diferite ore, în activitate şi repaus a gravidei

Reactiv = există variaţii semnificative ale ritmuluiAreactiv = lipsa variaţiilor – risc de moarte fetală în uter

Metode paraclinice

Testul stressSe bazează pe efectele contracţiei uterine asupra circulaţiei fetoplacentare

Se utilizează pentru inducerea unor contracţii uterine:

Perfuzia cu oxitocină

Stimularea mecanică a mameloanelor

Se studiază cardiotocografic comportamentul fetal

Metode paraclinice

Scorul biofizic ManningAsociază testul non-stress cu explorarea ecografică a 4 elemente:

Mişcările active fetaleMişcările respiratorii in uteroTonusul fetalVolumul lichidului amniotic (normal bandă lată de 4 cm în zona gâtului fetal)

Se apreciază 2 puncte pentru fiecare element, scorul biofizic optim fiind 8

Metode paraclinice

Velocimetria (fluxmetria) DopplerApreciază ecografic viteza de deplasare a fluxului hematiilor în diverse vase (uteroplacentare, ombilicale, carotida fetală) în timpul revoluţiei cardiace, sub formă de unde sistolice şi diastolice

ElectrocardiografiaEste dificil de realizat şi de interpretat

Conduită Suferinţa fetală cronică, subclinică

Tratarea HTAIS şi a preeclampsiei, a anemiilor materneRelaxante uterine:

Antispastice (progestative, scobutil)Beta-mimetice (isoxsuprina, ritordina)Blocante ale canalelor de calciu (nifedipina)

Vasodilatatoare (teofilina, eufilina)Decubit lateral stângOxigen, perfuzii cu glucoză, vitamine, eventual aminoaciziLipsa de răspuns la aceste metode terapeutice şi agravarea indicilor de suferinţă fetală duc la terminarea sarcinii, de obicei, prin operaţie cezariană

Conduită

Suferinţa fetală acutăNecesită, de cele mai multe ori, extragerea rapidă a fătului prin:

Operaţie cezariană

Pe cale vaginală (forceps, vidextracţie, versiuni, extracţii pelvine)