4.1 CAZUL CLINIC NR. 1

1. Culegera datelor:Bolnavul A. S. n vrst de 38 de ani a fost internat de urgen la Spitalul Judeean Sibiu, secia Chirurgie pe data de 15.07.2012 datorit urmtoarelor simptome: Dureri epigastrice Greuri, vrsturi Scaune negre (melenice)A fost internat pe secia Chirurgie pentru diagnostic i tratament de specialitate. Pacientul este domiciliat n judeul Sibiu; locuiete mpreun cu familia sa ntr-un apartament cu dou camere.Provine dintr-o familie srac cu doi copii. Ceea ce a nvat de la prinii si a fost s lupe ntotdeauna pentru ceva mai mult, ceea ce l-a ajutat n via.A.S. lucreaz ca muncitor calificat la o fabric de utilaje din Sibiu. Condiiile de via i munc: fumeaz 10 igri/zi, consum buturi alcoolice ocazional, mnnc echilibrat, mici excepii (mai condimentat). Antecedente heredo-colaterale: mama cardiopatie ischemic form dureroas Antecedente personale: - boli infecioase ale copilriei Motivele internrii: dureri epigastrice greuri, vrsturi scaune negre (melenice) Diagnosticul medical la internare: ulcer duodenal hemoragic La examenul clinic general se constat: esut celular subcutanat normal reprezentat Sistem ganglionar superficial nepalpabil Sistem osteoarticular integru mobil Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonar normal, respiraie superficial Aparat cardiovascular: - zona precardial normal - oc apexian n spaiul vic - pulsul: 60 bti/min - TA: 120/60 mmHg Aparat digestiv: - abdomen normal conformat - greutate: 70 kg - nlime: 1.67 m Aparat renal: - rinichi nepalpabili - miciuni fiziologice Sistemul nervos: - orientat temporo-spaialIstoricul bolii: pacient fr antecedente digestive, prezint de 2 sptmni dureri epigastrice, greuri, vrsturi, inapeten, scaune nchise la culoare.Examinri preoperatorii: E.K.G. Gastrofibroscopie: esofag normal, stomac fr modificri, bulb deformat cu ni mare profund, pe faa posterioar a bulbului, cu eritem al mucoasei din jur, fr sngerare actual, fr alte modificri Examenul de laborator: examen de urin, hemoleucogram, VSH, HT, TGO, TGP, TQ, TH, fibrinogen, glicemie, uree, creatinin

FELUL ANALIZEIMODUL DE PRELEVAREVALORI OBINUTEVALORI NORMALE

HEMOLEUCOGRAMA neparea pulpei degetuluiEritrocite- 4.1 mil/m3Reticulocite 13.5 %Hemoglobina 14.7 g/100 mlLeucocite 6900 mm34.5-5.5 mil/m310-15%15+/-2 g/100 ml4200-8000 mm3

VSH Puncie venoas (2 mm snge pe heparin)14 mm/k1-10 mm/k7-5 mm/2k

HEMATOCRIT Puncie venoas (2 mm snge pe heparin)48%46+/-5%

TGP Puncie venoas (5-10 mm snge)26 U/L8-35 U/L

TQ 4.5 ml snge + 0.5 ml oxalat de sodiu13"13-15"

TH 4.5 ml snge + 0.5 ml oxalat de sodiu101"60-120"

FIBRINOGEN 0.5 ml citrat de sodiu 3.8% + 4.5 ml snge9.2 g/dl

GLICEMIE 5 ml snge venos120 mg/dl70-105 mg/dl

UREE Puncie venoas 5-10 ml snge35 mg %20-40 mg%

CREATININ 6.8 ml snge + 0.4 ml citrat de sodiu2.6 mg %0.6-1.3 mg%

Tabel 4.1.1Examen urin: - culoare citrin - aspect clar - reacie acid - densitate 10/2 - puroi absent - glucoz absent - urobilinogen absent - pigmeni biliari abseniGrupa sanguin: A IIFactorul Rh: pozitiv

Evaluarea gradului de dependen n funcie de cele 14 nevoi fundamentale- la internare-

1. Nevoia de a respira, a avea o bun circulaie:La examenul clinic efectuat de medic s-a constatat: pulsul: 60 bti/min (tahicardie) VN: 60-80 bti/min TA: 120/60 mmHg VN: 140/90 mmHg respiraie de tip costal inferior; frecven respiratorie de 16 respiraii/min bolnavul fumeaz aproximativ 10 igri/zi

2. Nevoia de a se alimenta/hidrata: greutate: 70 kg nlime: 1.67 m pacientul nu prezint leziuni ale cavitii bucale, dentiie ngrijit, nu prezint halena inger o cantitate de lichide de aproximativ 2 l/zi abdomen elastic, sensibil la palpare n epigastru ficat, splin nepalpabile consum alcool ocazional, nu bea cafea prezint vrsturi

3. Nevoia de a elimina: loji renale libere miciuni spontane nedureroase, nu utilizeaz diuretice prezint scaune melenice prezint vrsturi

4. Nevoia de a se mica, a avea o bun postur: pacientul prezint sistem osteo-articular integru, mobil cnd apreau durerile pacientul se ntindea n pat i i punea minile pe abdomen se deplaseaz cu dificultate, necesit ajutor

5. Nevoia de a dormi, a se odihni: nainte de debutul bolii, pacientul adormea cu uurin i se trezea odihnit n prezent prezint insomnie (cauza fiind durerea) nu utilizeaz somnifere pacientul nu are i nu a avut tabieturi nainte de a dormi

6. Nevoia de a se mbrca/dezbrca: se mbrac/dezbrac singur, mbrcmintea este adecvat vrstei i sezonului manifest interes pentru o inut curat pe timpul spitalizrii poart pijama

7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale: la internare bolnavul nu prezint febr, temperatura msurat n axil la internare este de 36.8 C; VN: 37C

8. Nevoia de a fi curat, a-i proteja tegumentele i mucoasele: igiena corporal este efectuat de pacient zilnic pacientul se spal i se piaptn singur lenjeria de corp i de pat este curat unghiile sunt curate, tiate nu prezint leziuni la nivelul tegumentelor i mucoaselor bolnavul cunoate importana igienei i meninerea strii de sntate

9. Nevoia de a evita pericolele: pacientul este orientat temporo-spaial i senzorial, are discernmnt, cunoate metodele de prevenire a accidentelor la domiciliu i n spital n spital cunoate modul de administrare a medicamentelor, nu creeaz probleme la efectuarea tehnicilor, investigaiilor stare mental fr modificri patologice evidente, nu prezint labilitate psihic locuina este bine iluminat i meninut n stare de curenie perfect locuiete mpreun cu soia i cu biatul de 12 ani n momentul cnd a fost adus la spital, de urgen, prezenta o stare de anxietate sever

10. Nevoia de a comunica: vorbete i scrie romnete are studii medii vorbete la telefon cu rudele (n special cu familia) comunic bine cu echipa de ngrijire, colegii de salon

11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia: orientare religioas ortodox, fr a fi un practicant cunoscut a dogmei religioase nu are restricii impuse de dogmele religioase care s nu ne permit efectuarea tratamentului, investigaiilor i interveniei chirurgicale

12. Nevoia de a fi util, a se realiza: este mulumit de realizrile sale i spune de fiecare dat i lui i familiei sale c fiecare om a fost lsat pe pmnt cu un rol pe care trebuie s-l joace pn la sfritul vieii

13. Nevoia de a se recrea: toate mijloacele de relaxare ale pacientului sunt pasive i limitate datorit frecvenei curelor dureroase se recreaz vizionnd programe TV, citind ziare de actualitate, jucnd table sau cri duminica, dac nu merge la biseric cu familia, se plimb prin parc sau merge la un film la cinematograf

14. Nevoia de a nva: are cunotin medie despre boal, dar nu cunoate semnificaia tuturor termenilor folosii n medicin pune ntrebri despre starea sa, evoluia bolii prezint o stare de anxietate legat de necunoaterea complicaiilor postoperatorii, legat de operaia la care va fi supus

Analiza i interpretarea datelor: Diagnostice de nursing:

1. Nevoia alterat: nevoia de a se alimenta, de a se hidrata:Diagnostic de nursing: deshidratare legat de pierderi lichidiene (vrsturi) Obiectiv: pacientul s fie echilibrat hidroelectroliticIntervenii: am discutat cu pacientul timp de 10 minute am ntrerupt alimentaia i hidratarea pe cale oral i-am montat o perfuzie cu Glucoz 5%, avnd n vedere c reface temporar volemia n condiii de deshidartare i efect anticetogen n acidoza organic am fcut bilanul hidric am explicat pacientului necesitatea consumrii a ct mai multe lichide n timpul vrsturilor am aezat pacientul n poziie eznd am protejat lenjeria cu muama i alez am schimbat lenjeria patului ori de cte ori a fost nevoie am ajutat pacientul pe timpul vrsturilor sprijinindu-l i oferindu-i tvia renal, un pahar cu ap pentru cltirea gurii dup vrstur i un prosop n cazul n care tehnicile de mai sus nu au nici un efect, am s administrez pacientului, la indicaia medicului, Metroclopramid fiola I cnd vrsturile nceteaz am s rencep hidratarea pacientului treptat cu cantiti mici de lichide reci administrarte cu linguriaEvaluare: starea pacientului se restabilete din punct de vedere hidroelectrolitic

2. Nevoia alterat: Nevoia de a elimina:Diagnostic de nursing: eliminare intestinal inadecvat: melena legat de prezena hemoragiei intestinale interneObiectiv: pacientul s prezinte o eliminare adecvatIntervenii: ofer pacientului bazinetul la pat pentru a evita orice micare ce agraveaz simptomatologia urmresc aspectul scaunelor, le notez n foaia de temperatur i informez medicul

3. Nevoia alterat: Nevoia de a se mica i a avea o bun postur: Diagnosticul de nursing: dificultate la deplasare legat de durereObiectiv: pacientul s se poate deplasa fr a mai prezenta dureriIntervenii: la indicaia medicului, i-am administrat Algocalmin II fiole intra muscular pentru calmarea durerii am sftuit pacientul ca n perioada dureroas s adopte poziie antalgicEvaluare: pacientul se deplaseaz cu ajutor

4. Nevoia alterat: Nevoia de a dormi i a se odihni:Disgnostic de nursing: insomnie legat de durereObiectiv: pacientul s beneficieze de somn corespunztor att cantitativ ct i calitativIntervenii: am aezat pacientul n salon, ncercnd s creez condiii optime de confort i microclimat, linite, calm am informat pacientul asupra efectului benefic al odihnei, mai ales cnd urmeaz s fie supus unei intervenii chirurgicale am administrat la indicaia medicului pentru calmarea durerii Algocalmin II f.i.m. i pentru a se putea odihni Fenobarbital f.i.Evaluare: pacientul a prezentat un somn bun din punct de vedere calitativ i cantitativ

5. Nevoi alterate: Nevoia de a evita pericolele:Disgnostic de nursing: anxietate n legtur cu evoluia i consecinele afeciuniiObiectiv: pacientul s resimt diminuarea strii de anxietate Intervenii: am discutat cu pacientul timp de 20 minute am ncurajat pacientul s-i exprime temerile i s pun ntrebri referitoare la ceea ce-l macin i-l face s sufere am explicat pacientului c trebuie s aib ncredere n echipa de ngrijire, deoarece aceasta va face tot ceea ce-i st n putin, pentru rezultate deosebite n cazul fiecrui pacient am explicat pacientului necesitatea respectrii regimului igieno-dietetic i a tratamentului medicamentos pre- i postoperator am ajutat pacientul n identificarea factorilor stresani pentru a putea lua mai trziu msuri specifice n eliminarea acestora Evaluare: pacientul resimte diminuarea strii de anxietate, este mult mai linitit din punctul de vedere al evoluiei bolii

6. Nevoi alterate: Nevoia de a nva:Disgnostic de nursing: cunotiine insuficiente despre evoluia bolii, legate de lipsa accesului la informaie Obiectiv: pacientul s acumuleze cunotiine suficiente despre evoluia bolii Intervenii: am discutat cu pacientul timp de 30 minute am am explicat pacientului termenii medicali necunoscui am procedat n acest fel deoarece cunotiinele achiziionate n perioada preoperatorie, permit pacientului s accepte mai uor operaia, prevenind totodat incidentele din timpul interveniei i din perioada postoperatorie am adus la cunotiin pacientului c dup dispariia efectului anesteziei, va fi aezat n poziia Fowler, deoarece aceast poziie favorizeaz drenajul gastric i relaxarea musculaturii abdominale am explicat pacientului de ce este necesar mobilizarea ct mai precoce postoperator, i anume pentru c previne staza venoas i tromboflebita Evaluare: pacientul a acumulat cunotiine referitoare la intervenia chirurgical i derularea perioadei postoperatorii Pregtirea preoperatorieScop: pregtirea pacientului naintea interveniei chirurgicale este un element major de prevenire a infeciilor postoperatorii, de ea depinde reuita operaiei i evoluia postoperatorie reducerea posibilitilor de contaminare a pielii prin utilizarea de antiseptice depistarea i semnalarea unor leziuni cutanate, infecii ORL sau urinare recente ori vindecate, posibiliti de alergieAsistenta medical are obligaia ca prin comportamentul i atitudinea ei s nlture starea de anxietate n care se gsete pacientul nainte de operaie: s-l ajute pe bolnav s-i exprime gndurile, grijile, teama s-i insufle ncredere n echipa operatorie s-i explice ce se va ntmpla cu el n timpul transportului i n sala de preanestezie, cum va fi aezat pe masa de operaiePregtirea general: Asistenta trebuie s culeag date din diferite surse: foaia de observaie, foaia de temperatur, familia pacientului, ceilali membrii ai echipei de ngrijirePregtirea psihic: am discutat cu bolnavul pe ton ncurajator am asigurat pacientul c echipa medical va face totul pentru ca intervenia s se desfoare n bune condiii nu i-am dat detalii asupra duratei operaiei, dar i-am explicat ce urmeaz a i se face n sala de operaie, respectiv: instalarea pe masa de operaie imobilizarea adormirea faptul c se va trezi n salonul de terapie intensiv am ajutat pacientul s i exprime orice stare de nelinite

Pregtirea din preziua operaiei 16.07.2009

Asigurarea repausului fizic i psihic: am aezat pacientul n salon, am asigurat un microclimat corespunztor am informat pacientul asupra efectelor benefice ale odihnei seara, am administrat, la indicaia medicului, Fenobarbital I f Asigurarea alimentaiei: masa de prnz i cina au fost compuse din lichide (sup, compot, ceai) Evacuarea intestinului: seara, la indicaia medicului, i-am efectuat bolnavului clism evacuatoare Msurarea i notarea funciilor vitale: am msurat i notat funciile vitale n foaia de temperatur TA: 130/80 mmHg VN: 140/90 mm Hg P: 70 bti/min VN: 60-80 bti/min R: 16 respiraii/min VN: 16-18 respiraii/min T: 36.8 C VN: 37 C Asigurarea igienei personale: am sftuit pacientul n efectuarea ngrijirilor de igienizare (baie, du) Pregtirea cmpului operator: dup degresarea tegumentelor, am ndeprtat pilozitile cu grij pentru a nu-i produce tieturi (aceste tieturi sunt pori de intrare pentru infecie i sunt dureroase la dezinfecia cu tinctur de iod) am dezinfectat pielea cu un antiseptic (tinctur de iod) i am acoperit-o cu un cmp steril

Pregtirea n ziua operaiei 17.07.2012

am ntrerupt alimentaia, am msurat i notat n foaia de temperatur funciile vitale am efectuat bolnavului clisma evacuatoare nainte de a merge n sala de operaie, am rugat pacientul s urineze am ntocmit foaia de observaie la care am adugat rezultatele analizelor i examinrilor efectuate pacientul a fost transportat n sala de operaie cu patul rulant de ctre brancardiern sala de preanestezie: se verific starea de curenie: regiunea inghinal, ombilicul, axilele, spaiile interdigitale, unghiile se verific prezena branulei se instaleaz sonda urinar

Operaia: 17.07.2012

S-a efectuat: - vagotomie troncular - bulbantrectomie larg - anastomoz gastroduodenal

ngrijiri postoperatorii:

ngrijiri acordate pn la instalarea pacientului n pat: am pregtit camera (am schimbat lejeria de pat, am protejat patul cu muama i alez, am asigurat o temperatur optim) am pregtit materialele i instrumentele necesare reanimrii postoperatorii (sursa de oxigen, materialele pentru perfuzii, medicaia de urgen etc.) am pregtit materialele pentru supravegherea pacientului (termometru, ceas cu secundar, aparat de tensiune, recipiente pentru msurarea diurezei) transportul pacientului se face cu cruciorul pregtit, n poziie Fowler, am supravegheat perfuzia, transfuzia i culoarea tegumentelor am instalat pacientul n pat (n poziia Fowler), am fixat flaconul transfuziei, perfuziei, am racordat tubul de dren la recipientul colector, sonda vezical la punga colectoare

Supravegherea operatului:

am supravegheat faciesul (apariia paloarei nsoit de transpiraii reci i rcirea extremitilor indic starea de oc, apariia cianozei indic insuficien respiratorie sau circulatorie) am supravegheat comportamentul pacientului am supravegheat respiraia, R=17 resp/min, VN=16-18 resp/min am meninut pipa Guedel pn la trezirea complet a bolnavului am supravegheat pulsul (pulsul e regulat, bine btut, puin accelerat, dar se rrete n mod progresiv), P=70 bti/min, VN=60-80 bti/min am supravegheat tensiunea arterial, TA=130/80 mmHg, VN=140/90 mmHg am supravegheat pansamentul (pansamentul este curat, am examinat secreiile de pe tubul de dren) am ngrijit mucoasa bucal prin tergerea cu tampoane umezite, buzele, gingiile, limba prevenirea escarelor: am avut grij ca lenjeria de pat i de corp s fie uscat, bine ntins, am ndeprtat firimiturile din pat, n regiunile expuse am aplicat inele de vat am supravegheat evacuarea urinar (am observat permanent diureza pentru a nu scdea sub 50 ml) am asigurat odihna (am creat condiii optime de microclimat)

Plan de ngrijire pe perioada 17.07.2012-21.07.2012

I. Culegerea datelor: Nevoi alterate:1. Nevoia de a evita pericolele2. Nevoia de a se alomenta3. Nevoia de a elimina4. Nevoia de a se mica5. Nevoia de a dormi, de a se odihni6. Nevoia de a fi curat, ngrijit7. Nevoia de a nva

II. Analiza i interpretarea datelor: Diagnostice de nursing:1. Anxietate postoperatorie legat de posibile complicaii. Risc de infecie datorat inciziei chirurgicale2. Dificultatea de a se alimenta, legat de intervenia chirurgical, manifestat prin restricie alimentar 6 ore dup intervenie3. Tranzit intestinal absent datorat interveniei chirurgicale. Disconfort legat de prezena sondei vezicale4. Diminuarea mobilitii legat de intervenia chirurgical5. Perturbri ale somnului datorate durerii6. Dificultatea de a-i efectua igiena personal, datorit mobilitii reduse7. Lipsa de cunotiine despre evoluia postoperatorie, legat de lipsa accesului la informaie

III. PlanificareObiective: pacientul s prezinte o diminuare a strii de anxietate pacientul s nu prezinte infecii la nivelul plgii chirurgicale pacientul s se alimenteze conform regimului alimentar postoperator prescris pacientul s i reia tranzitul intestinal bolnavul s neleag necesitatea sondei Foley pacientul sfie mobilizat ct mai precoce pacientul s beneficieze de somn corespunztor din punct de vedere cantitativ i calitativ pacientul s-i poat efectua ngrijirile igienice pacientul s acumuleze cunotiine suficiente despre evoluia postoperatorie

IV. Intervenii:Cu rol propriu: zilnic supraveghez pacientul, ncerc prin discuii cu acesta s evaluez nivelul de cunotiin prin orientare n timp i spaiu ncerc s menin condiii de microclimat optime, mediu nestresant, linite, fr muli vizitatori, fr conversaii zgomotoase asigur suportul psihic al pacientului, l ncurajez n toate progresele fcute (mobilizare, efectuarea igienei personale, regim), pstrez legtura cu familia am asigurat confortul plasndu-i bine perna, verificnd de mai multe ori pe zi ca cearceaful s nu aib cute, am ndreptat bine aternutul seara, nainte de culcare, i-am curat cavitatea bucal, meninnd-o umed n permanen, am ajutat n efectuarea ngrijirilor igienice (am pregtit materialele necesare, am asigurat o temperatur corespunztoare, efectuez toaleta pe segmente anatomice)Cu rol delegat: la indicaia medicului, msor funciile vitale i le notez n foaia de temperatur, TA: 130/80 mmHgVN: 140/90 mmHgP: 76 bti/minVN: 60-80 bti/minR: 17 resp/min VN: 16-18 resp/minT: 36.6 C VN: 37 C i-am administrat la indicaia medicului Glucoz 5 % 1000 ml la ora 9 n ritm de 60 picturi/min, la 12:30 NaCl 500 ml n ritm de 60 picturi/min, Fenobarbital f. I, Quamatel 20 mg f. II, Algocalmin f. II i.m., Ampicilin 4 g/zi am efectuat toaleta plgii operatorii (am dezinfectat cu tinctur de iod pe o suprafa de 6-7 cm n jurul plgii, am dezinfectat plaga printr-o singur tergere cu un tampon mbibat n iod, dup care am acoperit plaga cu o compres steril pe care am fixat-o cu benzi de leucoplast pe margini) am explicat pacientului c n timpul unui strnut sau tuse s exercite o uoar compresiune cu ajutorul membrelor superioare la nivelul plgii operatorii pentru combaterea anxietii am convins pacientul s se ncread n echipa de ngrijire, s neleag evoluia postoperatorie i faptul c vindecarea va fi fr complicii i sechele, am adus n salon pacientul cu aceeai intervenie chirurgical i i-am lsat mpreun cu pacientul pentru a discuta am vorbit cu pacientul despre regimul alimentar postoperator pe care va trebui s-l respecte am explicat pacientului n ce const acest meniu, i anume: n primele dou zile va fi alimentat pe cale parental, a treia zi va avea regim hidric (o linguri de ceai la 1-2 ore), a patra zi se va mri cantitatea de ceai, se adaug supa strecurat de zarzavat, n a cincia zi se introduce iaurtul, brnza de vaci, oul fiert moale, pinea am discutat cu pacientul i i s-a adus la cunotiin c doar dup o sptmn va avea alimentaie conform regimului alimentar pentru cei operai de ulcer am explicat pacientului rolul important al alimentaiei, pe care-l are aceasta asupra organizmului, n felul acesta nici nu slbete n greutate, nici nu va ajunge s fie subnutrit sau deshidratat i va prinde for pentru a tri mai departe am explicat pacientului c din cauza anesteziei, a fost necesar instalarea sondey Foley i c n cteva zile i se va scoate am explicat bolnavului c pentru reluarea tranzitului intestinal trbuie s consume alimente uor digerabile, multe lichide, s fac micare i se explic bolnavului ct de important este s asculte sfaturile cadrelor medicale i s nu se mite cel puin 6 ore, dup care trepatat l-am ncurajat s se mite n pat, s se ntoarc de pe oparte pe alta, s-i mite picioarele i minile, s se ridice n poziie semieznd am susinut bolnavul n efectuarea micrilor de flexie i extensie ale degetelor de la picioare, flexia i extensia genunchilor, micri de pedalare n pat, iar din a doua zi am ajutat pacientul s se ridice din pat pentru a efectua civa pai. nainte de a se ridica din pat am verificat dac nu prezint edeme ale membrelor inferioare, am msurat TA culcat i apoi n ortostatism am explicat pacientului efectele imobilizrii la pat, i anume: am explicat ce nseamn staz venoas i cum poate fi prevenit am adus la cunotiin pacientului c mobilizarea precoce poate preveni complicaiile pulmonare i cele de decubit am verificat toaleta plgii i permeabilitatea tubului de dren ridicarea s-a fcut treptat: nti la marginea patului i balanseaz gambele, a fcut un pic de gimnastic respiratorie (braele ridicate n inspiraie i coborte n expiraie) iar dup ce a fcut civa pai l-am ajuatat s se aeze n pat am discutat cu pacientul despre rolul benefic pe care-l are somnul asupra organismului, l-am ajutat s nlture factorii stresani ce i-ar putea conturba somnul, la indicaia medicului i-am administrat Fenobarbital f I la ora 23 i.m. am explorat nevoile de cunoatere ale pacientului, am explicat termenii medicali necunoscui

V. Evaluare: pacientul nu mai prezint alterat confortul su fizic sau psihic prezint o diminuare a anxietii nu prezint risc de infecie la nivelul plgii chirurgicale prezint o frecven respiratorie de 18 resp/min, puls de amplitudine medie 76 bti/min, temperatur corporala TD=36.6 C, TS=36.8 C, aport hidric de aproximativ 2 l compus din perfuzii cu Glucoz 5 % NaCl, ceai, hidratarea este corespunztoare, absolut necesar pentru meninerea balanei hidroelectronice pacientul i-a reluat tranzitul intestinal ncepnd cu a patra zi dup operaie bolnavul a neles necesitatea sondei vezicale Foley pacientul se deplaseaz cu ajutor pacientul prezint un somn calitativ i cantitativ bun i poate efectua singur ngrijirile igienice, ne mai necesitnd ajutor pacientul a acumulat cunotiine referitoare la evoluia postoperatorie

Intervenii acordate nevoilor cu potenial de alterare(perioada 17.07-21.07.2012)

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: am explorat deprinderile pacientului am nvat bolnavul s fac exerciii respiratorii, exerciii de mers i de relaxare am nvat pacientul s aib posturi adecvate, care s favorizeze respiraia l-am nvat s nltur obiceiurile duntoare (mbrcmintea strmt, tabagism, mese copioase) am nvat pacientul s i menin tegumentele curate, integre am educat bolnavul s aib o alimentaie echilibrat, fr excese de grsimi i de clorur de sodiu am nvat pacientul s evite sedentarismul

2. Nevoia de a se mbrca/dezbrca: am nvat bolnavul s i aleag mbrcaminte corespunztoare climei, temperaturii, activitii i vrstei am explorat gusturile i semnificaia vemintelor pacientului am ncurajat pacientul n alegerea fr ajutor a mbrcminii, ornamentelor i accesorilor dorite

3. Nevoia de a menine temperatura corpului n limitele normale: am respectat respectat regulile de aseptie n timpul efectuarii pansamentului pentru a evita o infecie am msurat TD=36.6 C, TS=36.8 C, VN=37 C

4. Nevoia de a comunica: am explorat mpreun cu pacientul mijloacele de comunicare am nvat pacientul s i menin legturi cu persoanele apropiate

5. Nevoia de a practica religia: am determinat bolnavul s-i exprime propriile convingeri i valori am planificat mpreun cu pacientul activiti religioase am informat pacientul despre serviciile oferite de comunitate

6. Nevoia de a fi util, de a se realiza: am ajutat bolnavul s-i fac zilnic un plan am orientat pacientul spre acele activiti specifice vrstei i capacitii sale am ncurajat pacientul spre orice activitate care-l intereseaz am stimulat pacientul i l-am susinut pentru a obine performana dorit

7. Nevoia de a se recrea: am explorat gusturile i interesul pacientului pentru activiti recreative am planificat activiti recreative mpreun cu pacientul am asigurat condiii necesare pentru desfurarea acestora am antrenat i stimulat bolnavul n aceste activiti

Plan de ngrijire pe perioada22.07-25.07.2012

I. Nevoi alterate:1. Nevoia de a evita pericolele2. Nevoia de a se alimenta, a se hidrata3. Nevoia de a se mica, a avea o bun postur

II. Analiza i interpretarea datelor: Potenial de accidentare legat de vertij Disconfort legat de plaga operatorie Risc de infecie la nivelul plgii operatorii, legat de incizia chirurgical Anxietate legat de mediul spitalicesc Alimentaia inadecvat legat de scderea apetitului Micri limitate legate de intervenia chirurgical

III. Planificare:Obiective: pacientul s nu mai prezinte ameeli pacientul s nu mai prezinte disconfort bolnavul s nu mai prezinte risc de infecie la nivelul plgii operatorii pacientul s prezinte o ameliorare a anxietii bolnavul s se alimenteze n mod corespunztor, s accepte regimul impus pacientul s se deplaseze fr ajutor

IV. Intervenii:Cu rol propriu: ncerc s menin condiii optime de microclimat, mediu nestresant, linite, calm, fr muli vizitatori, fr conversaii zgomotoase (exces de stimuli) supraveghez pacientul zilnic, ncerc prin discuii cu acesta s evaluez nivelul de contien prin determinare n timp i spaiu asigur suportul fizic al bolnavului, l ncurajez n toate progresele fcute (mobilizare, regim), pstreaz legtura cu familia am ncurajat familia s-i acorde suportul fizic de care are nevoie efectuez educaie sanitar cu pacientul zilnic, insist asupra regimului alimentar, reluarea progresiv a efortului fizicCu rol delegat: la indicaia medicului msor funciile vitale i le notez n foaia de temperatur:TA=130/80 mmHg VN=140/90 mmHgP=74 bti/min VN=60-80 bti/minR=19 resp/min VN=16-18 resp/minT=36.6 C VN=37 C i-am administrat pacientului, Algocalmin f II i.m., Multiglutin f. III/zi am efectuat toaleta plgii operatorii respectnd regulile de aseptie (am dezinfectat pe o suprafa de 6-7 cm n jurul plgii, am dezinfectat plaga printr-o singur tergere cu un tampon mbibat n tinctur de iod, dup care am acoperit plaga cu o compres steril pe care am fixat-o cu benzi de leuciplast pe margini) am explicat pacientului c n timpul unui strnut sau tuse s exercite o uoar compresiune cu ajutorul membrelor superioare la nivelul plgii operatorii am sftuit pacientul c pentru a nu mai prezenta ameeli mobilizarea trebuie fcut treptat (poziie eznd, s pun un picior jos apoi cellalt) pentru combaterea anxietii am convins pacientul s se ncread n echipa de ngrijire, s neleag evoluia postoperatorie i faptul c vindecarea va fi fr complicii i sechele am explicat pacientului rolul important al alimentaiei, pe care-l are aceasta asupra organismului, n felul acesta nici nu slbete n greutate, nici nu va ajunge s fie subnutrit sau deshidratat i va prinde for pentru a tri mai departe am verificat ca alimentele ce ajung la pacient s fie proaspete i s aib un aspect plcut am planificat mpreun cu pacientul un program de exerciii moderate, l-am ajutat la deplasare

V. Evaluare: pacientul nu mai prezint ameeli prezint o frecven respiratorie de 19 resp/min, puls de amplitudine medie 74 bti/min, temperatur corporala TD=36.6 C, TS=36.8 C pansamentul este curat, plaga cu evoluie favorabil, fr semne de infecie pacientul resimte diminuarea strii de anxietate, este mult mai linitit, are ncredere n echipa de sntate pacientul se deplaseaz fr ajutor

Intervenii acordate nevoilor cu potenial de alterare(perioada 22.07-25.07.2012)

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: am explorat deprinderile pacientului am nvat bolnavul s fac exerciii respiratorii, exerciii de mers i de relaxare am nvat pacientul s aib posturi adecvate, care s favorizeze respiraia am nvat pacientul s i menin tegumentele curate, integre am educat bolnavul s aib o alimentaie echilibrat, fr excese de grsimi i de clorur de sodiu am nvat pacientul s evite sedentarismul

2. Nevoia de a se mbrca/dezbrca: am nvat bolnavul s i aleag mbrcaminte corespunztoare climei, temperaturii, activitii i vrstei am explorat gusturile i semnificaia vemintelor pacientului am ncurajat pacientul n alegerea fr ajutor a mbrcminii, ornamentelor i accesorilor dorite

3. Nevoia de a menine temperatura corpului n limitele normale:Cnd temperatura mediului ambiant este crescut, am nvat pacientul s: reduc din alimentaie alimentele cu valoare caloric mare consume lichide i alimente reci s aib o bun ventilaie n ncpere s aib o mbrcminte lejer, ampl, de culoare deschisCnd temperatura mediului ambiant este sczut, am nvat pacientul s: creasc raportul de calorii din alimentaie ingere lichide i alimente calde aib n ncpere temperatura de 18-25 C

4. Nevoia de a comunica: am explorat mpreun cu pacientul mijloacele de comunicare am nvat pacientul s i menin legturi cu persoanele apropiate am nvat pacientul s utilizeze mijloacele specifice de exprimare a sentimentelor i s aib o atitudine receptiv i de ncredere n alte persoane

5. Nevoia de a practica religia: am determinat bolnavul s-i exprime propriile convingeri i valori am planificat mpreun cu pacientul activiti religioase am informat pacientul despre serviciile oferite de comunitate

6. Nevoia de a fi util, de a se realiza: am ajutat bolnavul s-i fac zilnic un plan am orientat pacientul spre acele activiti specifice vrstei i capacitii sale am ncurajat pacientul spre orice activitate care-l intereseaz

7. Nevoia de a se recrea: am explorat gusturile i interesul pacientului pentru activiti recreative am planificat activiti recreative mpreun cu pacientul am planificat accesul la biblioteci, reviste, ziare am antrenat i stimulat bolnavul n aceste activiti

8. Nevoia de a elimina: am cercetat deprinderile de eliminare ale pacientului am planificat programul de eliminare am planificat exerciii fizice am recomandat consumarea alimentelor i lichidelor ce favorizeaz eliminarea

9. Nevoia de a dormi, a se odihni: am creat o atmosfer optim pentru ca pacientul s poat dormi am nlturat orice lucru sau persoan care i-ar fi creat o proast dispoziie, fapt ce l-ar fi ajutat pe pacient am aerisit camera am umidificat aerul din ncpere am informat pacientul asupra efectului benefic al odihnei

10. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a-i proteja tegumentele: am explorat obiceiurile pacientului am planificat un program de igien cu pacientul, n funcie de activitile sale l-am nvat msuri de igien corporal

11. Nevoia de a nva: am explorat nevoile de cunoatere ale pacientului am organizat activiti de educaie pentru sntate: cursuri, filme, conferine, demonstraii publice am prezentat materiale cu subiecte interesante, atractive cu mijloace i procedee adecvate nivelului de cultur i gardului de nelegere al pacientului

Evaluarea gradului de dependen n funcie de cele 14 nevoi fundamentale- la externare 1. Nevoia de a respira, a avea o bun circulaie: pulsul: 70 bti/min VN: 60-80 bti/min TA: 140/90 mmHg VN: 140/90 mmHg respiraie de tip costal superiorde amplitudine medie, ambele hemitorace participa simetric la micrile respiratorii, frecven respiratorie de 16 respiraii/min murmur vezicular normal bilateral freamt pretoracal prezent

2. Nevoia de a se alimenta/hidrata: greutate: 70 kg nlime: 1.67 m pacientul nu prezint leziuni ale cavitii bucale respect regimul alimentar impus de medic (fr prjeli, condimente, murturi, conserve, ciocolat, sifon, cafea, tutun) inger o cantitate de lichide de aproximativ 2 l/zi (supe, ceaiuri, sucuri, compoturi) cunoate echilibrul ntre proteine, glucide, lipide nu mai prezint vrsturi

3. Nevoia de a elimina: loji renale libere, rinichi nepalpabili miciuni spontane nedureroase, nu utilizeaz diuretice, nu prezint glob vezical tranzit intestinal prezent, un scaun la dou zile nu mai prezint vrsturi, melen

4. Nevoia de a se mica, a avea o bun postur: pacientul prezint sistem osteo-articular integru, mobil se deplaseaz singur, nu necesit ajutor

5. Nevoia de a dormi, a se odihni: nu prezint insomnie nu utilizeaz somnifere pacientul doarme aproximativ 6-7 ore pe noapte

6. Nevoia de a se mbrca/dezbrca: se mbrac/dezbrac singur, mbrcmintea este adecvat vrstei i sezonului manifest interes pentru o inut curat, modern pe timpul spitalizrii poart pijama

7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale: pacientul este afebril, temperatura msurat n axil la externare este de 36.8 C; VN: 37C

8. Nevoia de a fi curat, a-i proteja tegumentele i mucoasele: pacientul cunoate importana igienei n meninerea strii de sntate i efectueaz singur toaleta corporal pansamentul este curat, plaga cu evoluie favorabil, fr semne de infecie

9. Nevoia de a evita pericolele: pacientul este orientat temporo-spaial i senzorial, are discernmnt n spital cunoate modul de administrare a medicamentelor, nu a creat probleme la efectuarea tehnicilor, investigaiilor stare mental fr modificri patologice evidente, nu prezint labilitate psihic locuina este bine iluminat i meninut n stare de curenie perfect starea de anxietate s-a diminuat 10. Nevoia de a comunica: vorbete i scrie romnete expresia feei i gesturile sunt n concordan cu mesajul verbal are studii medii vorbete la telefon cu rudele (n special cu familia) comunic bine cu echipa de ngrijire, colegii de salon

11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia: orientare religioas ortodox, fr a fi un practicant cunoscut a dogmei religioase nu are restricii impuse de dogmele religioase care s nu ne permit efectuarea tratamentului, regimului alimentar

12. Nevoia de a fi util, a se realiza: este mulumit de realizrile sale i spune de fiecare dat i lui i colegilor de salon c fiecare om a fost lsat pe pmnt cu un rol pe care trebuie s-l joace pn la sfritul vieii

13. Nevoia de a se recrea: se recreaz vizionnd programe TV, citind ziare de actualitate, jucnd table sau cri duminica, dac nu merge la biseric cu familia, se plimb prin parc sau merge la un film la cinematograf

14. Nevoia de a nva: nivelul de cunotiine ale bolnavului n legtur cu boala este major a neles necesitatea respectrii regimului alimentar impus de medic, este cooperant la educaia sanitar

Externare: 25.07.2012

dimineaa msor funciile vitale i le notez n foaia de temperatur:TA=140/80 mmHg VN=140/90 mmHgP=74 bti/min VN=60-80 bti/minR= 18 resp/min VN=16-18 resp/minT=36.6 C VN=37 C am efectuat toaleta plgii operatorii, i explic pacientului s-i fac tialeta zilnic la locul operaieiPacientul A.S. n vrst de 38 ani cu diagnosticul la internare ulcer duodenal hemoragic, se externeaz cu stare general bun, afebril, funcii vitale n limite normale, plaga operatorie cu evoluie favorabil, n data de 25.07.2009 cu recomandrile: evitarea eforturilor fizice mari regim alimentar adecvat control n Policlinic la 7 zile continuarea tratamentului prescris de medic urmrirea strii generale prin medicul de familie

Nr.crt.Medicatia1234567891011

1. Glucoz 5%X-XXXXX----

2. MetroclopramidX----------

3. AlgocalminX-XXXXXXXXX

4. FenobarbitalXXXXXXX----

5. NaCl--XXXXX----

6. Quamatel--XXXXX----

7. Ampicilin--XXXXX----

8. Multiglutin--XXXXX----

Tabel 4.1.2