STROKE I BAKRE CIRKULATIONEN

KATARINA JOOD, MD, PHD

Inst. för neurovetenskap och fysiologi/ Sektionen för klinisk

neurovetenskap, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet

NO DISCLOSURES

Stroke i bakre cirkulationen

1/5 av alla stroke

Sämre kunskapsläge jämfört med stroke i främre cirkulationen

Diagnostiska svårigheter

• Klinisk bild ospecifik och variabel

• DT hjärna låg sensitivitet

• Dopplerundersökning mindre informativ i bakre cirkulationen

Kärlanatomi

• Unilateral hypolasi

vertebralis ca 25%,

• P1 segmentet saknas

hos ca 10%

• Hypoplasi intrakraniella

vertebralis, änd-pica

• Percherons artär

Bakomliggande etiologi posterior stroke • Ischemisk 85-90%,

• Hemorrhagisk 10-15%

• Ischemisk – Kardiell emboli

– Kärl-till kärl emboli eller hypoperfusion pga

aterosklerotiska plack

– Småkärlssjuka

– Vertebralisdissektion

Bakomliggande etiologi posterior stroke • Ischemisk 85-90%,

• Hemorrhagisk 10-15%

• Ischemisk – Kardiell emboli

– Kärl-till kärl emboli eller hypoperfusion pga

aterosklerotiska plack

– Småkärlssjuka

– Vertebralisdissektion

Bakomliggande etiologi posterior stroke • Ischemisk 85-90%,

• Hemorrhagisk 10-15%

• Ischemisk – Kardiell emboli

– Kärl-till kärl emboli eller hypoperfusion pga

aterosklerotiska plack

– Småkärlssjuka

– Vertebralisdissektion

Bakomliggande etiologi posterior stroke • Ischemisk 85-90%,

• Hemorrhagisk 10-15%

• Ischemisk – Kardiell emboli

– Kärl-till kärl emboli eller hypoperfusion pga

aterosklerotiska plack

– Småkärlssjuka

– Vertebralisdissektion

Bakomliggande etiologi posterior stroke • Ischemisk 85-90%,

• Hemorrhagisk 10-15%

• Ischemisk – Kardiell emboli

– Kärl-till kärl emboli eller hypoperfusion pga

aterosklerotiska plack

– Småkärlssjuka

– Vertebralisdissektion

Ovanliga etiologier mer specifika för bakre cirkulationen

• Subclavian steal syndrome

• Dolichoectasier

• Rotationsocklusionssyndrom

• Temporalisarterit

• Fabry

• MELAS

Subclavian steal

Dolichoectasi Ocklusion vid rotation

Typiska symtom som lokaliserar till bakre cirkulationen

• Vertigo i kombination med andra symtom/tecken

talande för central yrsel

• Ataxi

• Isolerat synfältbortfall

• Diplopi

• Bilaterala och korsade syndrom

• Vakenhetsänkning

New England Medical

posterior circulation

registry:

• 407 med patienter

stroke/TIA i bakre

cirkulationen

• De vanligaste

symtomen relativt

ospecifika

Searls et al. Arch Neurol 2012

Symtom vid insjuknandet

Klinisk diagnos kärlområde

• 130 konsekutiva patienter med TIA/minor stroke som

hade DWI lesion på MR

• 3 oberoende brittiska neurologer bedömde vilket

kärlområde som var drabbat baserat på en

standardiserad genomgång av den klinisk bilden

• Överenstämmelse med DWI hyfsad (kappa 0.48-0.54)

• Sensitivitet för vertebrobasilarisområdet 54-71%,

specificitet 84-90%

Flossmann 2008

Kameleonter i den bakre cirkulationen

• Bilaterala thalamus

infarkter – sänkt

medvetande, global

amnesi

• Bilaterala occipitala stroke

(PCA) – konfusion

• Mediala vermis (PICA-

gren) - Vertigo

Posterior stroke mimics

• Akut vestibulärt bortfall av perifer genes

• Basilaris migrän

• Metabila och toxiska tillstånd: läkemedel,

hypolglykemi, central pontin myelinolys, Wernicke,

• Autoimmuna sjukdomar : tex Miller Fisher

• PRES

• Sarciodos

• Behcet’s sjukdom

Symtomdebuten ofta stegvis i bakre cirkulationen

Klassiska hjärnstamsyndrom

Mesen

cep

halo

n

Po

ns

Med

ulla o

blo

ng

ata

308 konsekutiva patienter

med hjärnstamsinfarkt vid

ett single center under 3 år

Syndrome Number Total n=308

Wallenberg 14

Babinski-Nagotte 2

Raymond-Cestan 2

Weber 1

Claude 1

Wallenbergsyndromet- PICA

Yrsel, nystagmus

Kräkningar, hicka

Heshet/svalgpares

Ipsilat. dystaxi, fall

Korsat spino-

thalamicussyndrom

Ipsilat. Hornersyndrom

God prognos på sikt, i akutskedet risk för död med risk plötsligt

hjärtstopp, andningsuppehåll, malign cerebellär infarkt

Icke -TIA transitorisk neurologiska attacker (TNA) –kan det vara TIA från bakre cirkulationen?

Attacker med övergående neurologiska symtom som inte uppfyller

NINDS kriterier för TIA

Övergående symtom med

• isolerad vertigo

• isolerad diplopi

• generell muskelssvaghet

• synstörning bilateralt

• isolerad dysartri

• konfusion

Bakre cirkulationen n=275 Främre cirkulationen n=759

TIA och TNA 90 dagar innan stroke i Oxford vascular study , 1034 incidenta stroke

Paul et al. Lancet Neurol 2013

TNA posterior stroke: 45/275= 16,3%

TNA anterior stroke:10/ 759= 1,3% p<0,001

Svårare att känna igen även prehospitalt

• 40% posterior stroke

negativt akuttest

• 10% anterior stroke negativt

akuttest

• Posterior stroke har

– Lägre NIHSS poäng

– Längre insjuknande-till-dörr tid

och dörr-till-nål tid för

Gulli et al 2012, Sommer et al 2017

Neuroimaging

• Infarkt:

–DT 16% sensitivitet, 77% specificitet

–MR (DWI) 83% sensitivitet 96% specificitet

–Falskt neg DWI vid vanligare

hjärnstamsinfarkt !

• Blödning:

–DT och MR god sensitivitet och specificitet

• Halskärl och intrakraniella kärl

–Kontrastförstärkt MRA el DTA

Chalela et al Lancet 2007

Akut behandling

• iv trombolys standardbehandling i främre

och bakre cirkulationen

• Observationsstudier talar för lägre risk för

blödningskomplikation i bakre

• Resultat från randomiserade studier för

trombektomi i bakre cirkulationen saknas

• Observationstudier talar för hög

rekanaliseringsgrad och låg risk för blödning

Gory et al 2016, Tong et al 2016, Sarikaya et al 2011, Dornak et al 2015

Malign stroke i bakre cirkulationen

Sekundärprofylax

• Högre risk återfall jmf med främre cirkulationen

• ABCD2 predicerar sämre än i främre cirkulationen

• Storkärlsaterosleros högst risk

• Etablerade endovaskulära interventioner som sekundärprofylax saknas, annars samma som främre cirkulationen

Gulli et al 2013 ny stroke 90 agar efter stroke/TIA bakre cirkulationen n=359

Konklusion

• I stort samma riksfaktorer och etiologier som stroke i främre

cirkulationen

• Klinisk diagnostik svår – vanligt med ospecifika symtom, symtom

överlappar med främre cirkulationen och med stroke mimics

• TNA= hjärnstams TIA?

• MR (DWI) bästa diagnostiska metoden i akutskedet – dock ej

nödvändigt för att utesluta blödning (krävs ej

trombolys/trombektomibeslut) och kan vara falskt negativ i ca

10% av fallen

• Akutbehandling i stort samma som främre cirkulationen men

med sämre evidens

• Hög risk för ny stroke särskilt vid storkärlsaterosklerosis i VB