Slide 1

RESPONSI STROKE non hemoragik PEMBIMBING :dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S.

OLEH :Moh Ismil RidwandiGibrael JirehGusti Ayu ArlinaDera Yuniarti Putri1IDENTITAS PENDERITA

Nama: Ny. ArmyatunUmur : 70 tahunAlamat : Desa Ampel, WuluhanPekerjaan: Ibu rumah tanggaSuku: JawaAgama : IslamNo. RM: 04.77.86Tanggal MRS: 7 Oktober 2014Tanggal Pemeriksaan: 7 Oktober 2014

2ANAMNESAKeluhan Utama :Kaki dan tangan sebelah kiri sulit digerakan.Riwayat Penyakit SekarangSeorang perempuan berusia 70 tahun mengeluh pusing dan lemas pada kaki dan tangan sebelah kiri, gejala muncul sejak 2 hari yang lalu pada saat bangun pagi, kemudian pasien di bawa ke mantri lalu dirujuk ke RSD dr Soebandi. Pasien mengaku sulit menelan, pada saat makan pasien terbatuk lalu muntah. Pasien mengaku sulit berbicara/ pelo dan suara terdengar serak /parau. Saat ini pasien mengalami kesulitan duduk dan berdiri. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami seperti ini.3ANAMNESARiwayat Penyakit Dahulu :Hipertensi (+), DM (-)Pasien belum pernah mengalami seperti ini sebelumnyaRiwayat Pengobatan : Mengkonsumsi obat anti hipertensi pada saat mengalami serangan saja selama 10 tahun.Riwayat Keracunan :Rirawat keracunan di sangkalRiwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa4STATUS INTERNA SINGKATKEADAAN UMUM Kesadaran: Composmentis Tensi: 180/90 mmHg Nadi: 88 x/menit regular RR: 24 x/menit reguler Suhu: 36,5 0 C5KEPALABentuk: NormocephalMataSklera: Ikterus (-/-)Konjungtiva: Anemis (-/-)Telinga/Hidung: Sekret (-), perdarahan (-)Mulut: Sianosis (-)Lain-lain: dbN

LEHERStruma: (-)Bendungan vena: (-)Lain-lain: dbN

6THORAKSJantungInspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis tidak terabaPerkusi: RedupAuskultasi: S1S2 tunggalParu-paruInspeksi: Simetris, Retraksi -/-, Ketinggalan gerak -/-Palpasi: Fremitus raba N/NPerkusi: Sonor +/+Auskultasi: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-Lain-lain: dbN

7ABDOMENInspeksi: cembungAuskultasi: bising usus (+) NormalPerkusi: timpaniPalpasi: Hepar dan limpa tidak teraba

EKSTREMITASSuperior: Akral hangat +/+ ; Oedem -/-Inferior: Akral hangat +/+ ; Oedem -/-8STATUS PSIKIATRI SINGKATEmosi dan Afek: DatarProses berfikirBentuk: RealistisArus: KoherenIsi: waham (-)Kecerdasan: DBNPencerapan: DBNKemauan: DBNPsikomotor: MenurunIngatan: DBN

9STATUS NEUROLOGIKEADAAN UMUMKesadaran Kwalitatif: ComposmentisKuantitatif: GCS : 4-5-6PembicaraanDisartria: (-)Monoton: (-)Scanning: (-)Afasia: Motorik: (-) Sensorik: (-) Amnestik/anomik: (-)

10KepalaAsimetri: (-)Sikap Paksa: (-)Tortikolis: (-)Lain-lain: dbN

MukaMask: (-)Myopatik: (-)Full Moon: (-)Lain-lain: dbN11B. PEMERIKSAAN KHUSUS

A. RANGSANGAN SELAPUT OTAKKaku kuduk: (-)Kernig: (-)Brudzinski I: (-)Brudzinski II: (-)

B. LASEQUE TEST: (-)2. SARAF OTAK N. IkanankiriHypo/Anosmia: sdeParosmia: sdeHalusinasi: sde

N. IIkanankiriVisus: 1/601/60Yojana Penglihatan : dbNdbNMelihat warna: dbNdbNFunduskopi: TDLTDL N. III, N. IV, N. VIkanankiriKedudukan bola mata:sentralsentralPergerakan bola mataKe nasal: (+)(+)Ke temporal atas: (+)(+)Ke bawah: (+)(+)Ke atas: (+)(+)Ke temporal bawah: (+)(+)Eksopthalmus: (-) (-)Celah mata (Ptosis): (-)(-)PupilkanankiriBentuk:reguler regulerLebar: 3 mm 3mmPerbedaan lebar: (-) (-)Refleks cahaya langsung: (+) (+)Refleks cahaya konsensual: (+) (+) N. V kanan kiriCabang motorikOtot masseter :dbN dbNOtot temporal : dbN dbNOtot Pterygoideus int/ext : dbN dbNCabang sensorik: I : dbN dbN II : dbN dbN III : dbN dbNRefleks kornea langsung : dbN dbNRefleks kornea konsensual :dbN dbN

N. VIIWaktu diamKerutan dahi: Kerutan tampak simetris di kedua sisi Tinggi alis: Simetris di kedua sisiSudut mata: Simetris di kedua sisiLipatan nasolabial: Berkurang ( dextra )Waktu gerakMengerutkan dahi: Kerutan tampak simetris di kedua sisiMenutup mata: Kedua mata bisa tertutupMencucu bersiul: Lebih Tinggi ( sinistra )Memperlihatkan gigi: sudut mulut tertarik ke arah yang sehat ( dextra )Pengecapan 2/3 depan lidah: TDLHyperakusis: (- ) Sekresi air mata: TDLReflek Kornea Langsung: (+/+)Reflek Kornea konsensual: (+/+) N. VIIIVestibularkanan kiriVertigo:(-)(-)Nystagmus ke: (-)(-)Tinitus aureum: (-)(-)Test Kalori: TDLTDL

KochlearkanankiriWeber: Lateralisasi (-)Rhinne: (+ )(+)Schwabach: sama dengan pemeriksaTuli konduktif: (-)(-)Tuli perseptif: (-)(-) N. IX, N. XBagian motorikSuara biasa/parau/tak bersuara : ParauKedudukan arcus pharynx : Tertarik Ke KananKedudukan uvula : Tertarik Ke KananPergerakan arcus pharynx/uvula : Tertarik Ke KananDetak Jantung : 80x / menit ( Normal )Menelan : (-)Bising Usus : (+) Normal

Bagian Sensorik (pengecapan 1/3 bag belakang lidah) : TDL

Refleks :Refleks oculo-cardiac: 80 76 x/ menitRefleks carotico-cardiac: 80 74 x/ menitRefleks muntah: (+)Refleks palatum molle: (+)

N. XI kanan kiriMengangkat bahu: dbN dbNMemalingkan kepala: dbN dbN

N. XIIKedudukan lidahWaktu istirahat: simetrisWaktu gerak: Deviasi ( sinistra )Atrofi: (-) (-)Fasikulasi/tremor: (-) (-)Kekuatan lidah pada bagiandalam pipi: sde

3. EKSTREMITASEKSTREMITAS SUPERIOR

Inspeksi: Odema (-) , atrofi (-), hipetrofi (-), deformitas (- )Palpasi : nyeri telan (-), konsistensi kenyalPerkusi: pekak, miotonik (-/-), mioedema (-/-) MotorikKekuatan OtotLengan kanankiriM. Deltoid (abduksi lengan atas): 53 M. Biceps (fleksi lengan bawah): 53M. Triceps (ekstensi lengan bawah): 53Fleksi sendi pergelangan tangan: 53Ekstensi sendi pergelangan tangan: 53Membuka jari jari tangan: 53Menutup jari - jari tangan: 53

Tonus Otot: NormalMenurunRefleks Fisiologis: BPR: (+) N(+) N TPR: (+) N(+) NRefleks Patologis: Hofman: (-)(-) Tromner: (-)(-) SensibilitaskanankiriEksteroseptikRasa nyeri (superficial) : (+) (+) Rasa suhu (panas/dingin) :(+) (+) Rasa raba ringan :(+) (+)

PropioseptikRasa getar : (+) (+) Rasa tekan : (+) (+) Rasa nyeri tekan : (+) (+) Rasa gerak dan posisi : (+) (+) EnteroseptikRefered pain : (+) Rasa KombinasiStereognosis : (+) Barognosis : (+) Graphestesia : (+) Sensory extinction : (+) Loss of body image : ( -) Two Point Tactile Discrimination : (+) B. EKSTREMITAS INFERIOR

Inspeksi: Odema (-) , atrofi (-), hipetrofi (-), deformitas (- )Palpasi : nyeri telan (-), konsistensi kenyalPerkusi: pekak, miotonik (-/-),mioedema (-/-)

MotorikKekuatan OtotTungkai kanan kiriFleksi articulatio. Coxae (tungkai atas): 53 Extensi articulatio. Coxae (tungkai atas): 53Fleksi sendi lutut (tungkai bawah): 53Fleksi plantar kaki: 53Ekstensi dorsal kaki: 53Gerakan jari jari: 53Tonus Otot: normal menurunRefleks Fisiologis : KPR: (+) N (-) N APR: (+) N (-)NRefleks Patologis : Babinsky: (-) (-)Chaddok: (-) (-)Openheim: (-) (-)Gordon: (-) (-)Gonda: (-) (-)Schaeffer: (-) (-)

Sensibilitas kanan kiriEksteroseptikRasa nyeri superficial:(+) (+) Rasa suhu (panas/dingin) :TDLTDLRasa raba ringan:(+) (+) ProprioseptikRasa getar:(+) (+) Rasa tekan:(+) (+) Rasa nyeri tekan:(+) (+) Rasa gerak dan posisi:(+) (+) EnteroseptikReferred pain :(-)Rasa kombinasiStereognosis: (+) Barognosis: (+) Graphestesia: (+) Sensory extinction: (+) Loss of body image: (-) Two point tactile discrimination: (+) 4. BADAN Inspeksi: simetris, atrofi (-), skoliosis (-), hipertrofi (-), deformitas ( - ) PalpasiOtot perut: nyeri tekan ( -), konsistensi kenyalOtot pinggang: nyeri tekan ( -), konsistensi kenyalKedudukan diafragma: Gerak : simetris Istirahat : simetris Perkusi: tympani Auskultasi: Bising Usus normal MotorikGerakan cervical vertebraeFleksi: Dapat dilakukanEkstensi: Dapat dilakukanRotasi: Dapat dilakukanLateral deviation: Dapat dilakukan

Gerakan dari tubuhMembungkuk: TDLEkstensi: TDLLateral deviation: TDL

Refleks refleksRefleks dinding abdomen: (+)Refleks interscapula: (+)Refleks gluteal: TDLRefleks cremaster: TDLRefleks anal: TDL

5. GAIT DAN KESEIMBANGANJari tangan-jari tangan: Dapat dilakukanJari tangan-hidung: Dapat dilakukanIbu jari kaki-jari tangan: Dapat dilakukanTapping dengan jari-jari tangan: Dapat dilakukanTapping dengan jari-jari kaki: TDLJalan di atas tumit: TDLJalan di atas jari kaki: TDLTandem walking: TDLJalan lurus lalu putar: TDLJalan mundur: TDLHopping: TDLBerdiri dengan satu kaki: TDLRomber test, jatuh ke: TDL286.FUNGSI LUHURApraksia: (-) Alexia: (-)Agraphia: (-)Acalculia: (-)Fingeragnosia: (-)Membedakan kanan & kiri : (+)

297.REFLEKS PRIMITIFGraps refleks: (-)Snout refleks: (-)Sucking refleks: (-)Palmo mental refleks: (-)

30Sistem VegetatifMiksi (+) kateter, urgency (- ), inkontinensia (-), retensi urin (-)Sekresi keringat (+) normalDefekasi : dbN

KESIMPULANPasien perempuan usia 70 tahun datang ke IGD dengan keluhan pusing dan lemas pada kaki dan tangan kiri. Gejala muncul sejak 2 hari yang lalu saat bangun tidur pagi hari . Pasien mengaku sulit menelan pada saat makan pasien terbatuk lalu muntah. Pasien mempunyai riwayat hipertensi, . Pasien mengkonsumsi obat anti hipertensi selama 10 tahun.

Status Interna Tekanan darah 180/90 mmHgNadi 88x/menitRR 24x/menitSuhu 36.5 C

Status Psikiatri : dalam batas normal

Status NeurologiGCS 4-5-6MS : KK(sde), K(-), L(-), B1(-), B2(-)NC : III : diameter 3 mm, reflek cahaya +/+ VII : deviasi ( sinistra ) XII : deviasi ( sinistra )

32Motorik

KO:555 333RP: H - -555 333 T - - B - -TO: NN C - - NN O - - G - - G - -RF: B N N S - - T N N K N N A N N

Sensorik : (+)/(-), (+)/(-)Autonom : Miksi (+ ) Normal, Defekasi (+) Normal

DIAGNOSA BANDINGStroke InfarkStroke HemoragikPEMERIKSAAN PENUNJANGCT ScanMRIDarah lengkapWaktu ProtrombinAPTTKadar FibrinogenD-dimerINRVisikositas PlasmaECG

35DiagnosisDiagnosis NeurologisDiagnosa Klinis: Hemiparese Sinistra,parese Nervus VII (sinistra) + Nervus XII (sinistra ) Diagnosa Topis: Hemisfer (dextra),nervus VII (sinistra),Nervus XII (sinistra) Diagnosa Etiologis: Suspect stroke non hemoragic (stroke infark)36Tata LaksanaUmumInfus PZ 20 tpmO2 masker B. KhususInjeksi. Piracetam IV 3x3grInjeksi. Ranitidine IV 2x1 ampulInjeksi. Metoclopramid IV 3x1 ampulInjeksi. Antrain IV 3x1 ampul

37Prognosis Ad fungtionam: Dubia et bonamAd vitam: Dubia et bonamAd sanationam : Dubia et bonam38