Što joŠ moŽemo uČiniti za sprjeČavanje anti-d imunizacije ?
DESCRIPTION
ŠTO JOŠ MOŽEMO UČINITI ZA SPRJEČAVANJE ANTI-D IMUNIZACIJE ?. Branka Golubić Ćepulić Klinički zavod za transfuzijsku medicinu i transplantacijsku biologiju Klinički bolnički centar Zagreb. Učestalost protutijela u HDFN nakon uvođenje RhD profilakse, N1133. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
ŠTO JOŠ MOŽEMO UČINITI ZA SPRJEČAVANJE ANTI-D
IMUNIZACIJE ?
Branka Golubić Ćepulić
Klinički zavod za transfuzijsku medicinu i transplantacijsku biologiju
Klinički bolnički centar Zagreb
Učestalost protutijela u HDFN nakon uvođenje RhD profilakse, N1133
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Anti-E Anti-K Anti-D Anti-c Anti-C anti-Fya
Anti-Cw
Anti-S anti-Jka
van der Schoot i sur. Transfus. Med. Rev 2003;17:31-44
Učestalost protutijela u HDFN u KBC Zagreb, N 199 (2003.-2010.)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Anti-D Anti-C Anti-K Anti-E Anti-c Anti-S Anti-s Anti-M Anti-Jka
Anti-Fya
Anti-Jra
Povijest RhD profilakse
• 1969. postpartalno
• 1976. pobačaji
• 1981. mogući imunizacijski događaji u trudnoći
• 1998. rutinska antenatalna RhD profilaksa (RAADP)
Indikacije za primjenu RhDIg
• Postnatalna profilaksa• Imunizacijski događaji u trudnoći• Pobačaji• Rutinska antenatalna RhD profilaksa (RAADP)• Transfuzija RhD poz. trombocita u žena u
generativnoj dobi• Transfuzija RhD poz. eritrocita u žena u
generativnoj dobi• Kronična ITP (samo i.v. pripravak!)
Imunizacijski događaji u trudnoći kod kojih je RhD profilaksa obavezna
• Invazivne prenatalne procedure
• Spontani pobačaji nakon 12 tjedna
• Ektopične trudnoće
• Krvarenja u trugnoći
• Trauma abdomena
• Intrauterina smrt ploda
Učinak RhD profilakse na pojavu anti-D imunizacije nakon prve ABO podudarne trudnoće
17%
1,50%0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
prije RhD Ig nakon RhDIg
Rezidualna RhD imunizacija u Hrvatskoj oko 100 žena
Uzroci rezidualne anti-D imunizacije
• Pogreške u primjeni anti-D IgG
• Neodgovarajuća doza anti-D (veliko FMK)
• “Tiho” FMK koje se većinom događa u posljednjih 12 tjedana trudnoće (procjenjuje se da uzrokuje imunizacija u 50% slučajeva)
Pogreške u primjeni RhD Ig
Pogreške u primjeni anti-RhD imunoglobulina (izvještaj SHOT 2007.) (N 16)
Human Failures identified in Anti-D errors
Failure to adhere to policies/procedures, 6,
37%
Co-ordination/Communica
tion, 4, 24%
Verification, 2, 13%
Knowledge, 2, 13%Slip, 2, 13%
Knowledge Co-ordination/Communication Verification Failure to adhere to policies/procedures Slip
Incidencija pogrešno primijenjenih krvnih pripravaka u KBC Zagreb (2001.-2010.)
1,010,36
1,05
7,82
0
1
2
3
4
5
6
7
8
x10.
000
do
za
KE KT SSP RhDIg
Preporuke za poboljšanja (SHOT)
• Jasne Bolničke preporuke• Ponovno određivanje RhD antigena kod
prijema u rodilište• Ponovno određivanje RhD kod primjene
RhD Ig• Narukvice za RhD neg. žene• Informacije za bolesnike
– Informativni leci– Izdavanje “Rh negativnih” kartica
PREPORUKE ZA PRIMJENU RHD IMUNOGLOBULINA ZA PROFILAKSU
RHD IMUNIZACIJE U TRUDNOĆI, 2001. Hrvatsko društvo za hematologiju i transfuzijsku medicinu
Hrvatsko društvo za ginekologiju i porodiljstvoHrvatsko društvo za perinatalnu medicinu
1. Antenatalna profilaksa (50 g?)• 28-32 tjedan
2. Profilaksa tijekom trudnoće i poroda ( 250 - 300 g)
• nakon poroda: < 72h nakon poroda• tijekom trudnoće: nakon imunizacijskih događaja• pri prekidu trudnoće
Mjerenje fetomaternalnog krvarenja (FMK)
Značaj mjerenja FMK
• Ovisi o dozi RhD Ig (<1250 i.j.) (UK i Australija)• Samo kod rizika velikog FMK
– Trauma abdomena u trećem trimestru– Neočekivani hydrops foetalis– Abrupcija posteljice– Kordocenteza– Porod višestrukih trudnoća– Intrauterina smrt– Asistirani porod i carski rez– Manualno ljuštenje posteljice
Feto-maternalno krvarenje
• do 3. mjeseca 3%• do 6. mjeseca 12%• do poroda 45%• nakon poroda 64%• ukupno 76%
– u <1% slučajeva >5 mL krvi– u <0,25% slučajeva >30 mL krvi
2-3 žene na 1000 RhD negativnih će biti imunizirane oko 25 žena/godinu u Hrvatskoj
Bowman, 1994
Ispitivanje fetomaternalnog krvarenja
• Kleinhauer -Betke kisela elucija: – otpornost fetalnog hemoglobina na eluciju u kiselom mediju
• otkrivanje RhD pozitivnih eritrocita u Rh negativnoj krvi– kvalitativni: - filtracija u gelu
-test stvaranja rozete
– kvantitativni: - ELISA- protočna citometrija
Rutinska antenatalna RhD profilaksa (RAADP)
Učinak rutinske antenatalne RhD profilakse na učestalost RhD imunizacija
1,50%
0,20%
0,00%
0,20%
0,40%
0,60%
0,80%
1,00%
1,20%
1,40%
1,60%
prije RAADP nakon RAADP
RAADP
• Treba biti ponuđena svim neimuniziranim RhD neg. trudnicama Primjena– Jedna doza:
• u 28 tjednu
– Dvije doze:• prva doza u 28. jednu• druga doza u 32 tjednu
RAADP
• Dileme:– Žena je sigurna da više neće imati djece (?!)– Otac RhD neg.– Sterilizacija nakon poroda
• IPAK PREPORUČITI PRIMJENU RhD Ig!
• Dodatnu dozu RhD Ig obavezno primijeniti kod svakog imunizacijskog događaja i poroda bez obzira na RAADP
• uzorke za prvo testiranje treba uzeti prije primjene RhD Ig!
• ako u serumu trudnica nema protutijelo druge specifičnosti do kraja trudnoće nisu potrebne imunohematološke kontrole
• Transfuzijska služba mora biti obaviještena o RAADP (anti-D u serumu detektabilan >3 mjeseca)
RAADP – imunohematološko testiranje
Djelotvornost RAADP
Prva trudnoća
Ostale trudnoće
Annual Cost of Scenarios 1 and 2 for Different NIPD Unit Test Costs vs. Cost of Current RAADP Policy.
Transfuzijsko liječenje u trudnoćiTransfuzijski prag
PREPORUKE ZA LIJEČENJE ERITROCITNIM PRIPRAVCIMA, 2001. Hrvatsko društvo za hematologiju i transfuzijsku medicinu
Planirani carski rez• ako je hemoglobin između 80 i 100 g/L treba odrediti krvnu grupu i
serum pohraniti u transfuzijskoj službi za križnu reakciju u slučaju potrebe
• ako je hemoglobin < 80 g/L treba pripremiti 2 doze krvi
Akutni gubitak krvi • provodi se prema principima liječenja hemoragičnog šoka
Postpartalna anemija• samo ako ima simptome: rijetko se javljaju ako je razina
hemoglobina > 65 g/L.• ako se započne transfuzijsko liječenje, treba primijeniti samo onoliko
doza eritrocita koliko je potrebno za uklanjanje simptoma. Stoga može biti dovoljna i transfuzija samo jedne doze eritrocita!!!
Sažetak – što treba učiniti za sprječavanje anti-D imunizacija u Hrvatskoj
• Revizija preporuka za RhD profilaksu• Uvođenje obvezne RAADP
– najmanje za prvu trudnoću
• Uvođenje mjerenja FMK– najmanje Kleinhauer -Betke kisele elucije
• Primjena dodatne doze kada postoji rizik povećanog FMK
• Pridržavanje indikacija za transfuzijsko liječenje